Historia de Salud del Estudiante 2017/2018 Nombre________________________________________ Fecha de nacimiento ___________________
Grado_________ □ M □ F
Ponga una contraseña a lo siquiente referente a las condiciones de salud que pertenecen al estudiante: ADD/ADHD
□ Sí
□ No
Medicamento_________________________________________ □ en casa
□ en la escuela
Alergias
□ Sí
□ No
Lista (drogas, comida, polen):______________________________________________________ ¿En el pasado, ha requerido acción de emergencia su alergia? □ Sí □ No Commentarios___________________________________________________________________
Asma
□ Sí
□ No
Provocado por __________________________________________________________________ Diagnosed por el doctor____________________________________ Fecha_________________ Medicamento _________________________________________
□ en casa
□ en la escuela
Alergia a Piquete de Abeja
□ Sí
□ No
Describa la reacción ______________________________________________________________ Difficultad para respirar □ Sí □ No Necesita medicamento de emergencia □ Sí □ No
Describa cualquier limitación fisica _________________________________________________ Hijo/a requier: □ una silla de ruedas □ anadera □ Ninguna de las dos
Diabetes
□ Sí
□ No
Diagnosed by doctor ______________________________________ Fecha _________________ Usa insulina □ Sí □ No
Ataques de Epilepsia
□ Sí
□ No
Describa el ataque _______________________________________________________________ Fecha del ultimo ataque _________________ Medicamento _____________________________ Está el estudiante actualmente bajo cuidado médico para ataques □ Sí □ No
Condición del Corazon
□ Sí
□ No
Describa _______________________________________________________________________ Tiene alguna restricción fisica____________________________________________________ Medicamento ____________________________________________ □ en casa
□ en la escuela
Alta presción de la sangre
□ Sí
□ No
Diagnosticado por el doctor ___________________________________ Fecha_______________ Medicamento ___________________________________________ □ en casa □ en la escuela
Espina Bifida
□ Sí
□ No
Hijo/a requier: □ una silla de ruedas □ Cambio de pañal □ Caterización □ Otra _________________________________________________________________________
Escoliosis
□ Sí
□ No
Diagnosticado por el doctor __________________________________ Fecha _______________ Haga un lista de cualquier limitación fisica____________________________________________
Conmoción Cerebral/ Concusión/Herida de la Cabeza
□ Sí □ No
Diagnosticado por el doctor __________________________________ Fecha _______________ Haga un lista de cualquier limitación fisica____________________________________________
Ponga una contraseña a lo siguiente referente a asuntos de preocupaciónes que pertenecen al estudiante: Ojos: □ Lentes □ Lentes de contacto □ Lectura □ Dificultad para ver □ Bizcos □ Se le va el ojo □ Distancia Oídos: □ Tubos □ Aparato para oir: □ Derecho □ Izquierdo □ Lo usa en la escuela □ Dificultad para oir Por favor explique:________________________________________________________________________ Otros problemas de salud: □ Le sale sangre de la nariz □ Para comer □ Para dormir □ De la vejiga □ Evacuación intestinal □ Orinarse en la cama Neurológico □ Delores de cabeza □ Pulmonares □ Fobias □ Dental □ De la piel □ Menstruacíon □ Desorden de la sangre Haga una lista de cualquier lesión o cirugía grave_______________________________________________________________________ Haga una lista de cualquier condición que impide la participación en educación fisica___________________________________________ Educación Especial: □ Habla/Lenguaje
□ Recurso
□ Día Especial
□ Severamente Trastornado Emocionalmente
□ El estudiante requiere cuidado especial de salud, por favor explique. _____________________________________________________ Firma de padres _____________________________________________________________ Fecha___________________________
9 dic. 2016 - puesta al dia del historial de salud completado y firmado por el padre/guardian del estudiante ... Fecha de Nacimiento Escuela Fecha del ultimo examen fisico ... Ha sido aconsejado medicamente no participar en un deporte?
Girl Scouts of Greater Los Angeles • 801 S. Grand Ave., Ste 300 • Los Angeles, CA 90017 • (213) 213-0123 • www.girlscoutsLA.org. HEALTH HISTORY ... of Greater Los Angeles, its officers, leaders and agents will not be held liable for any first aid tre
Annual Student Medical Health Information. Dear Parent/Legal Guardian: In order to be able to assist in a MEDICAL EMERGENCY situation concerning your ...
Introducción a la política comparada (POL S 204). SPRING 2013 .... Introducción a la literatura comparada: literatura y cultura (C LIT 250). El mundo antiguo ...
R is required fo r child care atten d ance and preschool entry. ;. 2 doses are required fo. r k in d erg a rten. -g ra d e 4. , g ra d e 7. -1. 1. , fu ll-tim. e u n d erg ra d u.
Bajo los estatutos del Departamento de Salud Pública de Massachusetts y los requisitos de Fay School, se requiere .... Dental/Oral______________________.
Jan. 2. No School--Staff Dev. Jan. 19. End First Semester. Jan. 22. Begin 3rd Quarter. Feb. 15 School in Session- P/T Conf. Feb. 19 No School-President's Day.
Indemnización y eximición de responsabilidad. Por el presente el Participante acepta indemnizar, defender y eximir de responsabilidad a Stanford por cualquier ...
children). Name of Caretaker/Day Care: Address & Phone: ... of student's first day of instruction of this year. The request to .... n. Picking pecans o. Honey bees p.
Las ausencias justificadas están definidas como ausencias por enfermedad, lesiones, citas ...... fútbol soccer femenino, voleibol, baloncesto, lucha, tenis, pista, softbol, béisbol y fútbol ...... pudieran estar a lo largo de la ciudad, el país, o el
3. Trato de gobernar Geneva con un estilo reformado de liderazgo. 4. Promovio la soberania de Dios. 5. El Calvinismo se expandio por Escocia, Holanda y ...
de manualidades, juegos, y recreación. Siempre ... er con el miembro de la familia, o diver- tirse con otros niños ... fermería realiza una entrevista a cada familia.
Las partes de este Convenio son. (Participante),. (padres o tutor legal del. Participante, si el Participante es menor de 18 años, todos mencionados de aquí en ...
DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN / SALUD DEL ESTADO DE ARKANSAS. HISTORIA DE LA SALUD. DESARROLLADO POR UN COMITÉ DEL CONSEJO DE ACCESO DE CUIDADO DE LA SALUD DE ARKANSAS. NOTA: Para ser completado por el padre / tutor del estudiante de Kínder antes de la e
Tiene alguna preocupación acerca de la salud en general ( hábitos de comer. Y dormir, intestinal o de la vejiga, la postura, los dientes, la piel, el peso, etc.)? Sí.
Su M Tu W Th. F Sa. Su M Tu W Th. F Sa. Su M Tu W Th. F Sa. Su M Tu W Th. F. Sa. 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 1. 2. 3. 4. 6. 7. 8. 9 10 11 12. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
of origin, residences, military service, and community ..... percentage of Spanish, Indian, or African blood in ... Nometoques = Parts of many, including African.
hace 5 días - militares e instituciones de educación superior forma, si decide que ...... que la fabricación o el intento de fabricar una sustancia controlada y ...
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