Oficina de Salud REGISTRO DE SALUD DEL ALUMNO ! 508.490.8228 • [email protected] !

Padres: Por favor enumerar Alergias: _______________ _______________________ _______________________ Restricciones alimenticias: ____ _______________________!

Por favor llenar el formulario en forma completa. Este formulario incluye una declaración de permiso que DEBERÁ SER ser firmada por el padre o encargado. De acuerdo con la ley de Massachusetts, a los alumnos no se les permitirá asistir a la escuela mientras no se haya actualizado y llenado el formulario de salud y los registros de inmunizaciones. El formulario completo deberá ser entregado a la Oficina de Salud para el 31 de mayo. Este formulario deberá ser completado en inglés. Grado al que ingresa :________________ Nombre del alumno____________________________________________________________ Fecha de nacimiento_____________________ Apellido Nombre Segundo nombre Domicilio__________________________________________________________________________________________________________ Número y calle Ciudad Estado o provincia Código postal El alumno vive con

☐ ambos padres

☐ el padre

☐ la madre ☐ otro________________________________________

Número de teléfono (_______)____________________ Nombre completo del padre/encargado_____________________________________________

Tel. Casa (_________)___________________

Dirección_____________________________________________________________

Tel. Móvil (_________)___________________

Correo electrónico_______________________________________________________ Tel. Trabajo (_______)___________________ Fax

(_______)___________________

Nombre completo del padre/encargado______________________________________________ Tel. Casa (_________)___________________ Dirección_____________________________________________________________

Tel. Móvil (_________)___________________

Correo electrónico_______________________________________________________ Tel. Trabajo (_______)___________________ Fax (_______)___________________ Otra persona alternativa que sea responsable (no un padre) a quien se pueda contactar en caso de emergencia en caso de no poder contactar al padre o encargado: ________________________________________________________________________

Tel. Casa (_______)____________________

Dirección_____________________________________________________________

Tel. Móvil

(_______)___________________

SEGURO: REQUERIDO PARA LA MATRICULA Si cuenta con seguro médico para su hijo(a), por favor provea: Nombre y dirección del plan de seguro______________________________________________________________________________________ #Número de póliza o grupo_______________________________________________________________________________________________ Nombre de la compañía aseguradora_______________________________________________________________________________________ Nombre del suscrito_____________________________________________________________________________________________________

RETURN ALL FORMS to Fay School Health Office • 48 Main Street • Southborough, MA 01772 email [email protected] • tel 508.490.8228 • fax 508.485.0163 With these forms, you must also include an updated physical exam and immunization record.!

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Oficina de Salud PERMISO PARA DAR TRATAMIENTO

AUTORIZACIÓN PARA DAR & REVELAR INFORMACIÓN DE SALUD 508.490.8228 • [email protected]

Por favor lea y firme los permisos enumerados abajo. De acuerdo con la ley de Massachusetts, a los alumnos no se les permitirá asistir a la escuela mientras no se haya actualizado y completado el formulario de salud y los registros de inmunizaciones. El formulario completo deberá ser entregado a la Oficina de Salud para el 31 de mayo.

Nombre del alumno____________________________________________________________ Apellido Nombre Segundo nombre

Grado al que ingresa :________________ Fecha de nacimiento_____________________

PERMISO DEL PADRE/ PERMISO PARA DAR TRATAMIENTO Yo doy mi consentimiento para que la Oficina de Salud de Fay School o los proveedores de salud designados para que realicen procedimientos aceptables para el diagnóstico y tratamiento de condiciones médicas, lesiones atléticas, daños dentales, servicios de consejería y administración de medicamentos para mi hijo(a), ___________________________________(nombre del alumno). Además, comprendo que el intercambio de información medica, psicológica así como información del seguro médico será necesaria cuando se provea asistencia por medio de un proveedor o centro médico externo. El personal docente u otro miembro de la escuela será informado de cualquier alergia que atenta con la vida, condiciones médicas u otras cuestiones psicológicas que pudieran requerir tratamiento médico según sea determinado por el personal de la Oficina de Salud y Bienestar. Firma del Padre/ Encargado___________________________________________ Fecha_________________ Si usted entrega este formulario en forma electrónica: Por favor escriba su nombre completo al firmarlo: Luego verifique aquí indicando que esto califica como su firma en forma electrónica: USO/ REVELACIÓN DE INFORMACIÓN Este formulario autoriza al personal de la Oficina de Salud de Fay School, a los miembros del Servicio de consejería y a los proveedores de salud de la comunicad a quienes el alumno(a) es referido para recibir cuidados médicos, para usar la información de salud del alumno(a) y revelar la información de salud del alumno(a) con cada uno con los siguientes propósitos: • Para evaluar si las provisiones de la escuela son recomendables o necesarias para tratar la condición médica del alumno(a). • Para proveer la información médica del alumno(a) a la administración de la escuela o el Director general de la escuela en la medida que sea necesario para poder hacer la recomendación antes mencionada. La Ley de Responsabilidad y Portabilidad del Seguro Médico 1996 (Por sus siglas en inglés HIPPA) requiere que usted sea informado que al firmar este formulario, usted autoriza que usemos/revelemos la información médica de los alumnos como se describe arriba. Esta autorización entrará en vigor en forma inmediata y permanecerá en efecto por el año hasta el último día de asistencia a la escuela.. Usted tiene el derecho de revocar esta autorización en cualquier momento. La revocación debe ser hecha por escrito, firmada por el padre/encargado y entregada a la Oficina de Salud. Yo comprendo que Fay School protegerá la información de salud del alumno tal como se prescribe por la Ley del Derecho a la Privacidad de la Familia y la Educación (Por sus siglas en inglés FERPA) y la información formará parte del registro de salud del alumno. La información será compartida con individuos que trabajan en o con Fay School con el propósito de proveer servicios de salud apropiados y seguros.

Firma del Padre/ Engargado___________________________________________ Fecha_________________ Si usted entrega este formulario en forma electrónica: Por favor escriba su nombre completo al firmarlo: Luego verifique aquí indicando que esto califica como su firma en forma electrónica:

RETURN ALL FORMS to Fay School Health Office • 48 Main Street • Southborough, MA 01772 email [email protected] • tel 508.490.8228 • fax 508.485.0163 With these forms, you must also include an updated physical exam and immunization record.!

Oficina de Salud POLÍTICAS DE SALUD Y BIENESTAR 508.490.8228 • [email protected] Por favor lea y firme que usted ha leído las políticas enumeradas abajo. De acuerdo con la ley de Massachusetts, a los alumnos no se les permitirá asistir a la escuela mientras no se haya actualizado y completado el formulario de salud y los registros de inmunizaciones. El formulario completo deberá ser entregado a la Oficina de Salud para el 31 de mayo.

Grado al que ingresa :________________ Fecha de nacimiento_______________ Nombre del alumno________________________________________________________________________ Apellido Nombre Segundo nombre POLÍTICA MÉDICA DE INSCRIPCIÓN Anualmente actualizado los formularios de registro, incluyendo el permiso para dar tratamiento, son requeridos antes de permitir que los alumnos se inscriban, asistan a clases, o participen en eventos atléticos. Los registros son confidenciales y está prohibido darlos a conocer a menos que se de permiso específico por escrito para ello. Los padres deberán informar lo más pronto posible de algún cambio o nuevo tratamiento médico en casa durante el año académico, particularmente si tal tratamiento incluye la receta de medicamentos.

POLÍTICA DE INMUNIZACIÓN Bajo los estatutos del Departamento de Salud Pública de Massachusetts y los requisitos de Fay School, se requiere que todos los alumnos hayan completado un registro de inmunizaciones contra enfermedades prevenibles por vacunas y esta es una condición para su matricula. Si la documentación no está disponible, se requerirá la reinmunizacion o un análisis que muestre los niveles de inmunidad en la sangre. Esto será responsabilidad del padre. Los alumnos no podrán inscribirse, asistir a clases o participar en programas escolares a menos que la inmunizaciones estén completas.

POLÍTICA DEL SEGURO MÉDICO Todos los alumnos deberán tener seguro médico mientras se encuentren asistiendo a Fay School. Una copia del seguro médico actual, y si se aplica, tarjeta de prescripciones deberán ser mantenida en el registro in la Oficina de Salud. Cambios en el seguro médico deberán ser actualizados de inmediato contactando la Oficina de Salud al 508-490-8228 o por medio de una notificación por escrito al fax 508-485-0163.

POLÍTICA DE MEDICAMENTOS Fay no da medicamentos sin una receta firmada por un doctor y el consentimiento de los padres. Las recetas del doctor, por lo tanto, deberán ser entregadas (en inglés) toda vez que se comienza un medicamento, se cambia la dosis o se termina de tomar el medicamento. Los medicamentos a la venta sin prescripción pueden ser dados de forma apropiada sólo si los padres o encargados han firmado y presentado un formulario de consentimiento para dar los medicamentos a la venta sin prescripción. Las enfermeras de la escuela supervisarán que estén guardadas y la administración de todos los medicamentos y seguirán las directrices del Departamento de Salud Pública de Massachusetts al delegar la administración de medicamentos a personal que no sea enfermero (Por ejemplo: personal administrativo, docente, entrenadores y padres del dormitorio). Los padres o encargados serán responsables de estar al tanto cuando los medicamentos necesitan reabastecerse o ser enviados. Las enfermeras de la escuela podrán hacer llamadas de cortesía en algunos casos, pero estas llamadas no serán rutinarias. He leído y comprendo las políticas especificadas arriba.

Firma del Padre/ Encargado___________________________________________ Fecha_________________ Si usted entrega este formulario en forma electrónica: Por favor escriba su nombre completo al firmarlo: Luego verifique aquí indicando que esto califica como su firma en forma electrónica: RETURN ALL FORMS to Fay School Health Office • 48 Main Street • Southborough, MA 01772 email [email protected] • tel 508.490.8228 • fax 508.485.0163 With these forms, you must also include an updated physical exam and immunization record.!

Oficina de Salud CERTIFICADO DE INMUNIZACIÓN (1 DE 2) 508.490.8228 • [email protected] Este formulario deberá ser completado en inglés. Nombre del alumno_____________________________________________________________________________________________________ Apellido

primer nombre

segundo nombre

Fecha de nacimiento_______________/_________/_________________________________________ mes

día

Sexo

❏ femenino ❏ masculino

año

Si una combinación es administrad, favor indicar el tipo de vacuna (Por ejem. DTaP-Hib, etc.) Vacuna

Fecha/tipo de vacuna

Hepatitis B

1

(Por ejem. HepB, HepBHib, DTaP-HepB-IPV)

2 3

Difteria, Tétano, Pertusis (Por ejem. DTaP, DT, DTaP-Hib, DTaP-HepB-IPV, Td)

2 3

5 6 7 1

(e.g. IPV, DTaP-HepB-IPV)

Neumococo Conjugado (PCV7)

Influenza hemofilos tipo b (Por ejem. Hib, HepB-Hib, DTaP-Hib)

1

4

Polio

Vacuna

Fecha/tipo de vacuna 1 2 3 4

Sarampión, Paperas, Rubéola (MMR)

1

Varicela

1

(Var)

Hepatitis A (HepA)

2

2 1 2

Polisacárido neumococo (PPV23)

1

3

Influenza

1

4

Inactivada (Intramuscular) o viva (Intranasal)

2

2

1 2

2

3 Otro:

3 4

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Oficina de Salud CERTIFICADO DE INMUNIZACION (2 DE 2) 508.490.8228 • [email protected]

Prueba inmunidad serológica serológica Prueba(si fue Fecha de la realizada) prueba Sarampión

/

/

Paperas

/

/

Rubéola

/

/

Varicela*

/

/

Hepatitis B

/

/

Marcar uno Positiva

Negativa

Historial del varicela

❏ Marcar esta casilla si tiene un historial confiable de varicela cerificado por un médico Un historial confiable puede ser basado en: • La interpreatación del médico de la descripción de varicela dada por un padre • diágnostico físico de la varicela • prueba serológica de inmunidad

* Debe marcar la casilla del historial de varicela

Yo certifico que esta información de inmunización fue transferida del registro médico del individuo arriba mencionado. Nombre del doctor o la enfermera Firma

Fecha:

/

/

_________________________________________________________________________________________________

Nombre del centro médico______________________________________________________________________________________________

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Massachusetts Registro de Salud Escolar INFORMACIÓN DEL PROVEEDOR DE SALUD (1 DE 2) 508.490.8228 • [email protected] Nombre del alumno(a)____________________________________________________ ❏ femenino ❏ masculino fecha de nacimiento:____ apellido

nombre

segundo nombre

Historial médico Anafilaxis _______________________________________________________________________________________________________ Historial familiar pertinente______________________________________________________________________________________________ Problemas médicos al presente Y N ❏ ❏ Alergias: Favor de enumerar: Medicamentos____________ Comida ___________________ Otros _______________________ Historia de anafilaxia a ____________________________ EpiPen: ❏ sí ❏ no (Favor de adjuntar) ❏ ❏ Asma: plan de acción para el asma ❏ sí ❏ no (Favor de adjuntar) ❏ ❏ Diabetes: ❏ Tipo I ❏ Tipo II ❏ ❏ Desorden de convulsiones: _______________________________________________________________________________________ ❏ ❏ Otro (favor especificar): ____________________________________________________________________________________ Medicamentos actuales (Si son relevantes para la salud y seguridad del alumno) Favor de encerrar en cículos los medicamentos que se administran en la escuela; un formulario de orden de medicamentos por separado será requerido para cada medicamento administrado en la escuela. _____________________________________________________________________________________________________________________ Examen físico Fecha del examen ____________________________ Altura_____________ (______%) Peso _____________ (______%) BMI _____________ (______%) BP____________ (Marcar = Normal/Si es anormal, favor describir) ❏ General_________________________ ❏ Pulmones___________________________ ❏ Extremidades___________________ ❏ Piel____________________________ ❏ Corazón___________________________ ❏ Neurológica____________________ ❏ HEENT_________________________ ❏ Abdomen________________________ ❏ Otro________________________ ❏ Dental/Oral______________________ ❏ Genitales_________________________ Pasa No pasa

Examen

Vision: Ojo derecho ❏ ❏ ❏ ❏ Ojo izquierdo Estereopsis ❏ ❏

Pasa No pasa

Oído: Oído derecho ❏ ❏ Oído izquierdo❏

Pasa No pasa

Examen de postura: ❏ ❏ ❏ (Escoliosis/Cifosis/Lordosis)

Resultados del laboratorio ❏ Conducido por__________________ Fecha ____________________________ ❏ Otro ___________________________ El examen completo fue normal

❏

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Massachusetts Registro de Salud Escolar INFORMACIÓN DEL PROVEEDOR DE SALUD (2 DE 2) 508.490.8228 • [email protected]

❏ De mediano a alto riesgo (exposición a la TB; nació, vivió, viajó a países endémicos con TB; factores de Prueba dirigida de TB en la piel riesgo médico): Fecha del PPD ________; Resultadoss _________mm Referido para evaluación a____________________________________________________________ ❏ Bajo riesgo (no se hizo el PPD) Este alumno(a) tiene los siguientes problemas que pueden impactar su experiencia educativa: ❏ Visión ❏ Oído ❏ Habla/lenguaje ❏ Deficiencia de motricidad fina o gruesa ❏ Emocional/Social ❏ Conducta ❏ Otro Comentarios/ Recomendaciones_________________________________________________________________________________________

❏ Si ❏ No

Este alumno(a) ha participado en forma completa en el programa escolar, incluyendo educación física y deportes competitivos. Sí no, favor de enumerar restricciones:

❏ Si ❏ No

las inmunnizaciones están completas: Si no, dar la razón: favor de adjuntar la Información del sistema de inmunización de Massachusetts Certificado u otra forma de registro de inmunización.

Firma del examinador_______________________________________ Escribir en molde el nombre del examinador_______________________ Grupo Médico _____________________________________________ Teléfono _________________________________________________ Calle_____________________________________________________ Ciudad _________________ Estado ____________ Código postal_______ Favor de adjuntar la información adicional que sea necesaria para la salud y la seguridad del alumno.

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Oficina de Salud PERMISO PARA ADMINISTRAR MEDICAMENTOS QUE SE VENDEN ENEL MOSTRADOR 508.490.8228 • [email protected] Debido a las directrices emanadas del Departamento de Salud Pública de Massachusetts, ningún medicamento de venta en el mostrador podrá ser administrado en la escuela sin el consentimiento de los padres. Por favor complete el formulario y devuelvalo a la Oficina de Salud. Grado al que ingresa :________________ Nombre del alumno____________________________________________________________ Fecha de nacimiento_____________________ Apellido

Nombre

Segundo nombre

Favor de indicar todos los medicamentos que la enfermera puede administrar: ❏ Acetaminofen (Tylenol) ❏ Loratadina (Claritin/ Zyrtec) ❏ Antimicótico tópico (Lotrimin/Lamisil) ❏ Medicina para el resfrío y la tos ❏ Bacitracina pomada ❏ Antiácidos (Tums/Mylanta) ❏ Miralax/ Imodium/ PeptoBismol

❏ Ibuprofeno (Advil/Motrin) ❏ 1% Crema hidrocortisona ❏ Difenhidramamina (Benadryl) ❏ Pastillas para la tos/ Gotas ❏ Loción de calamina ❏ Polisporin/ Neosporin pomada ❏ Multi Vitaminas/ Minerales

Alergias a medicamentos__________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________ Firma del padre/ encargado_______________________________________________ Fecha_________________

Si usted entrega este formulario en forma electrónica: Por favor escriba su nombre completo al firmarlo: Luego verifique aquí indicando que esto califica como su firma en forma electrónica: O: Yo NO deseo que ________________________________ reciba medicamentos a la venta en el mostrador. Nombre del alumno(a) en molde

Padre/ encargado_______________________________________________ Fecha_________________

Si usted entrega este formulario en forma electrónica: Por favor escriba su nombre completo al firmarlo: Luego verifique aquí indicando que esto califica como su firma en forma electrónica:

PARA LOS ALUMNOS INTERNOS SOLAMENTE: ¿Desea que su hijo(a) reciba la vacuna de la Influenza? ❏ Si ❏ No

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Oficina de Salud ORDEN DE MEDICAMENTOS 508.490.8228 • [email protected] Todos los medicamentos deben ser revisados por la Oficina de Salud de Fay School. Fay School no permite que los alumnos tengan ningún tipo de medicina, incluyendo vitaminas u otros suplementos en el dormitorio. Un padre, encargado u otro adulto responsable deberá entregar a la enfermera de la escuela todo el medicamento con receta o medicamento a la venta en el mostrador. La medicina recetada deberá estar en un recipiente hecho y con viñeta de la farmacia (105. CMR 210.008) y deberá estar en inglés. Además, los siguientes documentos deberán estar en archivo en la Oficina de Salud antes de que podamos administrar algún medicamento a su hijo(a) (105.CMR: Departamento de Salud Pública de Massachusetts): • Orden de medicamentos (Este formulario; para cualquier alumno(a) que toma medicina recetada) • Permiso para administrar medicinas de venta en el mostrador/Suplementos (Deberá ser presentada por TODOS los alumnos) Este formulario deberá ser completado si su hijo(a) está tomando cualquier medicamento recetado y TIENE QUE ser completado por un prescriptor con licencia, enfermero practicante o cualquier otra persona autorizada por las Leyes Generales de Massachusetts, Capítulo 94C.

Grado al que ingresa :________________ Nombre del alumno____________________________________________________________ Fecha de nacimiento_____________________ Apellido

Nombre

Segundo nombre

Nombre del prescriptor con licencia_________________________________________________________________________________________ Dirección del prescriptor_________________________________________________________________________________________________ Teléfono _________________________________________

Fax ___________________________________________________

Firma ______________________________________________

Fecha_________________________________________________

Medicamento_____________________________________________ Dosis _________________ intensidad_______________

Frecuencia _________________

Medicamento_____________________________________________ Dosis _________________ intensidad_______________

Fecha de la orden_______________________________ Vía __________________

Fecha de la orden_______________________________

Frecuencia _________________

Vía __________________

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Oficina de Salud INFORMACION ACERCA DE LA VACUNA PARA LA ENFERMEDAD DEL MENINGOCOCO EXENCIÓN PARA ALUMNOS RESIDENTES DE ESCUELAS Y UNIVERSIDADES

Para ser completado SÓLO por alumnos internos La legislatura revisada en Massachusetts ahora requiere que todos los alumnos nuevos matriculados a tiempo completo que asisten a escuelas secundarias (Por ejemplo, internados) o instituciones post-secundarias (Por ejemplo, universidades) quienes vivirán en un dormitorio u otra vivienda grupal con licencia o aprobación de una escuela secundaria, o una institución que hagan lo siguiente 1. Recibir la vacuna meningococo , o 2. Que se encuentre bajo una de las exenciones de la ley, las cuales se discuten al reverso de esta hoja. La ley provee una exención para los alumnos que al firmar la exención que describe los peligros de la enfermedad meningococo e indica que la vacuna ha sido declinada. Para calificar para las exenciones, se requiere que usted revise la información abajo y firme la exención al final del documento. Por favor, note que si el alumno es menor de 18 años, al padre o encargado deberá dársela una copia de este documento y deberá firmar la exención.

¿Qué es la enfermedad meningococo? La enfermedad meningococo es causada por una bacteria llamada Neisseria meningitis. Esta bacteria puede afectar el tejido que rodea el cerebro y la médula espinal “los meníngeos” y pueden causar la meningitis, o pueden infectar la sangre u otros órganos del cuerpo. En Los Estados Unidos, cerca de 1,000-3,000 personas adquieren la enfermedad meningococo cada año y 10-15% mueren a pesar de recibir un tratamiento con antibióticos. De los que sobreviven, otro 11-19% pierden los brazos o las piernas, pierden el oído, tienen problemas con el sistema nervioso, pueden tener retrazo mental, o sufrir de convulsiones o derrames cerebrales.

¿Cómo se propaga la enfermedad meningococo? Esta bacteria es transmitida de persona a persona por medio de la saliva (esputo). Usted deberá estar en contacto cercano con la saliva de la persona infectada para que la bacteria se propague. Contacto cercano incluye actividades tales como besarse, compartir botellas de agua, compartir, comer, beber usando los mismos utensilios o compartir cigarrillos con alguien que ha sido infectado; o estar de 3-6 pies de distancia de alguien que ha sido Infectado y está tosiendo o estornudando.

¿Quién tiene más alto riesgo de adquirir la enfermedad meningococo? Las personas que viajan a ciertas partes del mundo donde la enfermedad es muy común están en riesgo, así como los reclutas militares que viven en proximidad. Los niños y adultos a quienes se les ha removido o tienen dañado el bazo o que han heredado un desorden llamado "deficiencia del componente de complemento Terminal" tienen alto riesgo. Las personas que viven en tales instalaciones como los dormitorios en las universidades tienen también un alto riesgo a esta infección.

¿Hay algunos alumnos universitarios o de escuelas secundarias que están en riesgo de adquirir la enfermedad meningococo? Los alumnos de primer año de universidad que viven en residencias o dormitorios están a un mayor riesgo de la enfermedad meningococo en comparación con los individuos de su misma edad que no asisten a la universidad. El lugar en combinación con las conductas de riesgo (tales como el consumo de alcohol, exposición al humo de cigarrillo, compartir comidas y bebidas, actividades que involucran el intercambio de la saliva), puede ser lo que hace que los alumnos universitarios tengan mayor riesgo de una infección. No hay suficiente información sobre si alumnos nuevos en otras residencias o formas de congregación (por ejemplo, escuelas residenciales) pueden están también en riesgo de adquirir la enfermedad meningococo. Pero, similarmente en sus instalaciones y algunas conductas pueden incrementar el riesgo. El riesgo de la enfermedad meningococo para los alumnos universitarios, en particular en el caso de alumnos mayores y alumnos que no viven en congregados grupales, no ha aumentado. Sin embargo, la vacuna meningococo es una forma segura y eficaz de reducir el riesgo de contraer la enfermedad.

¿Hay una vacuna contra la enfermedad meningococo? Sí, al corriente hay 2 vacunas disponibles que protege contra 4 de los 13 serogrupos (subgrupos) más comunes de N. Meningitis que causan esta seria enfermedad. La vacuna antimeningococa polisacárida está aprobada para su uso a los dos años de edad y mayores y la vacuna conjugada meningococo está aprobada para su uso en las edades de 2-25 años de edad. Ambas vacunes ofrecen protección contra los 4 serogroupos de la bacteria llamados grupos A, C, Y y W-135. Estos 4 serogrupos cuentan aproximadamente con dos tercios de los casos que ocurren en Los Estados Unidos cada año. Muchos del tercio de los casos que restan son causados por el serogrupo B, el cual no está contenido por ninguna de las dos vacunas. La protección de la vacuna antimeningocócica polisacárida no dura toda la vida; dura aproximadamente de 3 a 5 años en los adultos saludables (algunas personas podrían ser protegidos por más tiempo). La vacuna meningococical conjugada se espera que ayude a disminuir la transmisión y proveer protección a largo tiempo.

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Oficina de Salud EXENCIÓN DE LA VACUNA DEL MENINGOCOCO, PÁGINA 2 ¿Es segura la vacuna meningococol? Una vacuna, como cualquier medicina, es capaz de causar serios problemas tales como reacciones alérgicas. Obtener la vacuna meningococo is mucho más segura que obtener la enfermedad en si. Algunas personas que adquieren la vacuna meningococo han tenido efecto level, tales como enrojecimiento y dolor en el área donde se aplicó la vacuna. Estos síntomas duran de 1 a 2 días. Un pequeño porcentaje de las personas que reciben esta vacuna desarrollan fiebre. Se puede dar la vacuna a las mujeres embarazadas. Unos pocos casos del sindrome Guillain-Barré (GBS), un desorden raro pero serio del sistema nervioso, ha sido reportado entre personas que recibieron la vacuna del meningococo conjugada. Esta información está aun siendo evaluada por los oficiales de salud. Aun existe un riesgo serio de la enfermedad del meningococo. Al momento, los expertos continuan recomendando la vacunación para aquellos con alto riesgo de adquirir la enfermedad del meningococol. Sin embargo, las personas que han tendio GBS en general no deberían recibir la vacuna del meningococol conjugada, y derían hablar con su médico sobre sus otras opciones para la vacunación.

¿ Es obligatorio que los alumnos reciban la vacuna meningococical para ingresar a las escuelas secundarias o universidades que proveen residencia con licencia? La ley de Massachusetts (MGL Ch. 76, s.15D) requiere que los alumnos recientemente matriculados a tiempo ocmpleto que asisten a una escuela secundaria ( aquellas escuelas en los grados 9-12) o las instituciones post secundarias (por ejemplo las universidades) quienes estarán residiendo en los dormitorios o en otras residencial de habitación engrupo aprobadas y con licencia por las escuelas secundarias o instituciones para recibir la vacuna meningococo. En las escuelas secundarias afectadas, los requisitos se aplican a todos los nuevos alumnos a tiempo completo sin importar su grado (incluyendo Pre-Kinder hasta el 8o grado) y un año de estudio. Todos los alumnos cubiertos por el reglamento deben proveer la documentación de que han recibido una dosis de la vacuna antimeningococo polisacárida durante los últimos 5 años (o una dosis de la vacuna del meningococo conjugada en algún momento en el pasado), a menos que califique para una de las exenciones permitidas por la ley. Cuando sea posible, las inmunizaciones deberán ser obtenidas antes de matricularse o registrarse. Sin embargo, los alumnos pueden ser matriculados o registrados en tanto que las inmunizaciones requeridas sean obtenidas dentro de los 30 días de matricula. Los alumnos pueden comenzar las clases sin un certificado de inmunización contra la enfermedad del meningococo si: 1) el alumno tiene una carta de su médico indicando que existe una razón médica por la que él/ella no puede recibir la vacuna; 2) el alumno (o el padre o engargado legal, si el alumno es menor) presenta una declaración por escrito que tal vacuna va encontra de su creencia religiosa ; o 3) el alumno(a) ( o el padre o encargado legal del alumno(a) si es menor) firma la exención abajo declarando que el alumno(a) ha recibido la información sobre los peligros de la enfermedad del meningococo, ha revisado la información provista y ha declinado la vacuna.

¿Dónde puede vacunarse el alumno? Los alumnos y sus padres pueden contactar a su proveedor de salud (médico) y hacer una cita para discutir la enfermedad del meningococo, los beneficios y riesgos de la vacuna, y la disponibilidad de esta vacuna. No es requerido que los servicios de salud de las escuelas y universidades le provean de esta vacuna.

¿Dónde puedo obtener más información? • Su proveedor de salud (médico) • El Departamento de Salud Pública de Massachusetts, La División of Epidemiología e Immunización en el tel. (617) 983-6800 o www.mass.gov/dph/imm and http://www.mass.gov/epi • Su departamento de salud local(Bajo el listado de gobierno en la lista de la guía telefónica)

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Oficina de Salud EXENCIÓN DE LA VACUNA DEL MENINGOCOCO, PÁGINA 3

REQUISITO PARA UNA EXENCIÓN DE LA VACUNA DEL MENINGOCOCO: Yo he recibido y revisado la información provista en los riesgos de la enfermedad de meningococol y los riesgos y beneficios de la vacuna del meningococo. Yo comprendo que la ley de Massachusetts requiere que todos los alumnos nuevos matriculados a tiempo completo en escuelas y universidades que viven en un dormitorio o se viven en instalaciones comunes aprobadas y con licencia de las instituciones de las escuelas secundarias o postsecundarias para recibir las vacunas del meningococol, a menos de que los alumnos provean una exención de la vacuna firmada o de otra manera califican para una de las exenciones especificadas en la ley. ❏ Deapués de revisar todos los materiales arriba sobre los peligros de la enfermedad del meningococol, yo elijo renunciar recibir la vacuna del meningococo. Nombre del alumno______________________________________________________________________

Grado al que ingresa_____________

Fecha de nacimiento______________________________________ Identificación del alumno o # de seguro social__________________________ Nombre en letra de molde__________________________________ Relación con el paciente/alumno___________________________________ Firma del padre/ encargado__________________________________________________________ Fecha_____________________________

Si usted entrega este formulario en forma electrónica: Por favor escriba su nombre completo al firmarlo: Luego verifique aquí indicando que esto califica como su firma en forma electrónica:

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2 doses NA

1 dose

NA

4 doses NA 2 doses

5 doses DTaP/DTP

>4 doses DTaP/DTP

>3 doses 1 to 4 doses6 1 dose

Kindergarten 3 doses

Child Care/Preschool1 3 doses Grades 1-6

>3 doses NA Grades 1-4: 2 doses Grades 5-6: 2 doses measles, 1 mumps, 1 rubella (See Phase-In Schedule) Grades 1-4: 2 doses Grades 5-6: 1 dose (See Phase-In Schedule) NA10

>4 doses DTaP/DTP or > 3 doses Td

3 doses

Grades 7-12

At residential schools with lower grades: The requirements apply to residential students in grades pre-K through 8 only if the school combines these grades in the same school with students in grades 9-12

10

9 Meningococcal: 1 dose MCV4, or a dose of MPSV4 in the last 5 years, is required for 1) newly enrolled full-time students attending a secondary school with grades 9-12 (in ungraded classrooms, those with students > 13 years) who will live in a dormitory or comparable congregate living arrangement approved by the secondary school; and 2) newly enrolled full-time undergraduate and graduate students in a degree program at a postsecondary institution (e.g., college) who will live in a dormitory or comparable congregate living arrangement approved by the institution. Students may decline the vaccine after they have read and signed the MDPH Meningococcal Information and Waiver Form provided by their institution. These requirements apply to newly- enrolled full-time residential students, regardless of grade and year of study.

8 Varicella: 1 dose required for child care attendance and preschool entry; 2 doses required for kindergarten-grade 4, grade 7-11, full-time undergraduate and graduate students and all health science students, unless they have a reliable history of chickenpox. A reliable history includes a diagnosis of chickenpox, or interpretation of parent/guardian description of chickenpox, by a physician, nurse practitioner, physician assistant or designee; or 2) laboratory proof of immunity. Birth before 1980 in U.S. is acceptable for college students, except health science students. See Phase-In Schedule below.

2015 K-4 and 7-11 College: full-time freshmen-graduates; all health science Grades 7-11 College: full-time freshmen-graduates; all health science

2016 K-5 and 7-12 College: full-time freshmen-graduates; all health science Grades 7-12 College: full-time freshmen-graduates; all health science

2017 K-12 College: full-time freshmen-graduates; all health science Grades 7-12 College: full-time freshmen-graduates; all health science

Massachusetts Department of Public Health Immunization Program 2015

Tdap

2 MMR and 2 Varicella

1 dose for full-time residential students9

All health science students and full-time undergraduate and graduate students: 2 doses

College2 3 doses for all health science students and fulltime undergraduate and graduate students All health science students and full-time undergraduate and graduate students: 1 dose Tdap NA NA All health science students and full-time undergraduate and graduate students: 2 doses

7 MMR: 1 dose of MMR is required for child care attendance and preschool entry; 2 doses are required for kindergarten-grade 4, grade 7-11, full-time undergraduate and graduate students and all health science students. Laboratory proof of immunity is acceptable. For college students, except health science students, birth before 1957 in the U.S. is also acceptable. See Phase-In Schedule below.

>3 doses NA Grades 7-11: 2 doses Grade 12: 2 doses measles, 1 mumps, 1 rubella (See Phase-In Schedule) Grades 7-11: 2 doses Grade 12: 1 dose (See Phase-In Schedule) 1 dose for new full-time residential students9

4 doses DTaP/DTP or >3 doses Td; plus 1 dose Tdap (See Phase-In Schedule)

3 doses

Phase-In Schedule for MMR, Varicella, and Tdap Vaccines 2015 - 2017

Hib: Required for child care attendance and preschool entry. The number of doses is determined by vaccine product and age the series begins.

6

Polio: >3 doses required for child care attendance and entry into preschool. 4 doses required for school entry, unless the 3rd dose is given on or after the 4th birthday, and > 6 months following the previous dose, in which case only 3 doses are needed. Administer the final dose in the series on or after the 4th birthday and > 6 months following the previous dose. If 4 doses are administered before age 4 years, a 5th dose is recommended at age 4 - 6 years.

5

DTaP/DTP/DT/Td/Tdap: >4 doses required for child care attendance and preschool entry; 5 doses of DTaP/DTP required for school entry unless the 4th dose is given > the 4th birthday. DT is only acceptable with a letter stating a medical contraindication to DTaP/DTP. One dose of Tdap is required for all students entering grade 7-11, full-time college freshmen-graduates and all health science students. If it has been