Aplicacion para los programas de Head Start y Early Head Start Head Start/Pre-K Counts – Un salon de clase basado en un programa preescolar para niños uno o dos años antes de ir a Kindergarden con amplios servicios de salud y familia. Los niños deben tener al menos tres años de edad antes del 1o de Septiembre. Early Head Start – Un amplio programa de visitas semanales al hogar para apoyar embarazos saludables y un positivo desarrollo para bebes y ninos pequeños. Para aplicar el niño debe estar entre recien nacido y dos años de edad. Todos los aplicantes para Head Start/Early Head Start deben participar en una entrevista personal para determinar su elegibilidad. Los siguientes documentos deben ser presentados durante la entrevista:

□ Aplicación □ Verificación de la Fecha de Nacimiento- Certificado de nacimiento, o registro de nacimiento del hospital, o pasaporte del niño.

□ Verificación del Ingreso Familiar de los últimos 12 meses - Desprendibles de pago actuales, cheques de

desempleo, declaración firmada por el empleador actual, forma W2-2016, declaracion de beneficios mas recientes de TANF o SSI, manutención de los niños/pensión alimenticia, cuidado de crianza/parentezco (todos los que apliquen).

□ Verificación de domicilio – Identificación válida, factura de servicios, contrato de alquiler o arrendamiento, etc.

Depués de haber reunido los documentos requeridos, por favor llame al departamento de inscripciones de Head Start/Early Head Start al (610)437-6000 para progamar su entrevista. También se le pedirá que proporcione todos los documentos siguientes en el momento de su entrevista:

□ Información de Salud del Aplicante – Tarjeta del seguro médico (si es applicable), examenes físico y dental actuales, registro de vacunas.

□ IEP/IFSP del Aplicante (si es aplicable) □ Acuerdo de Custodia (si es aplicable) Si necesita ayuda para completar o tiene preguntas sobre el proceso de aplicación, por favor envíe un correo electrónico a [email protected] o llamé al (610)437-6000 ext. 2171 y solicite hablar con el departamento de inscripciones de Head Start / Early Head Start.

1520 Hanover Avenue ● Allentown, PA 18109 ● 610-437-6000 ● FAX 610-820-6840 ● EMAIL [email protected]

Participante Primer Nombre

Segundo Nombre

Apellido

Sufijo

Sexo

Fecha de nacimiento

Raza  Asiático  Americano Native  Negro  Isleño Pacífico  Blanco  Multirracial  Otro: Información General Dirección de Residencia

Hispano  Sí  No

Línea 2 de la dirección

Código Postal

Ciudad

Estado

Condado

Dirección Postal (si es diferente)

Línea 2 de la dirección

Código Postal

Ciudad

Estado

Condado

Número de Teléfono

Habilidad del Inglés  Ninguna  Pobre  Moderada  Proficiente

Tipo (Llene uno)

Adulto Principal Primer Nombre Segundo Nombre

Raza  Asiático  Americano Native  Negro  Isleño Pacífico  Blanco  Multirracial  Otro: Nivel de Educación  Asociado  Grados 10  Licenciatura  Grados 11  Titulo universitario/  Grados 12 entrenamiento  < Grados 9  Uni o entrenamiento  Graduado de advanzado secundaria  GED  Maestría Adulto Segundario Primer Nombre Segundo Nombre

 Hogar  Trabajo

 Otro

 Celular

 Hogar  Trabajo

 Otro

Sufijo

Fecha de nacimiento

Sexo

Hispano  Sí  No

Habilidad del Inglés Otra Lengua Habilidad de la otra Lengua  Ninguna  Pobre  Pobre  Moderada  Proficiente  Moderada  Proficiente Estado de Empleo Relación al Niño(a) Custodia Escoja todos los que apliquen:  Todo el Tiempo Biologico/Adoptado/  Sí  Vive con la Familia  Parte del Tiempo Padrasto  No  Provee Asistencia Económica  Empleado Por Temporada  Nieto  Padre/Madre Adolescente  Desempleado  Otro pariente  Todo el Tiempo & Entrenamiento  Adoptivo  Parte del Tiempo & Entrenamiento  Otro  Entrenamiento o Escuela  Retirado o Incampacitado Dirección de Email:

Apellido

Raza  Asiático  Americano Native  Negro  Isleño Pacífico  Blanco  Multirracial  Otro: Nivel de Educación  Asociado  Grados 10  Licenciatura  Grados 11  Titulo universitario/  Grados 12 entrenamiento  < Grados 9  Uni o entrenamiento  Graduado de advanzado secundaria  GED  Maestría

Habilidad de la otra Lengua  Pobre  Moderada  Proficiente

Notas

 Celular

Apellido

Otra Lengua

Sufijo

Fecha de nacimiento

Sexo

Hispano  Sí  No

Habilidad del Inglés Otra Lengua Habilidad de la otra Lengua  Ninguna  Pobre  Pobre  Moderada  Proficiente  Moderada  Proficiente Estado de Empleo Relación al Niño(a) Custodia Escoja todos los que apliquen:  Todo el Tiempo Biologico/Adoptado/  Sí  Vive con la Familia  Parte del Tiempo Padrasto  No  Provee Asistencia Económica  Empleado Por Temporada  Nieto  Padre/Madre Adolescente  Desempleado  Otro pariente  Todo el Tiempo & Entrenamiento  Adoptivo  Parte del Tiempo & Entrenamiento  Otro  Entrenamiento o Escuela  Retirado o Incampacitado Dirección de Email:

Niño(a) Adicional (No-Solicitante)* Primer Nombre Raza  Asiático  Negro  Blanco  Otro:

Segundo Nombre

Apellido

Sufijo Hispano  Sí  No

 Americano Native  Isleño Pacífico  Multirracial

Fecha de nacimiento Habilidad del Inglés  Ninguna  Pobre  Moderada  Proficiente

Otra Lengua

Sexo Habilidad de la otra Lengua  Pobre  Moderada  Proficiente

Niño(a) Adicional (No-Solicitante)* Primer Nombre Raza  Asiático  Negro  Blanco  Otro:

Segundo Nombre

 Americano Native  Isleño Pacífico  Multirracial

Apellido

Sufijo Hispano  Sí  No

Fecha de nacimiento Habilidad del Inglés  Ninguna  Pobre  Moderada  Proficiente

Otra Lengua

Sexo Habilidad de la otra Lengua  Pobre  Moderada  Proficiente

* Si la familia tiene más de un niño(a) aplicando para servicios, por favor llene una copia de este formulario separado para cada solicitante.