PARTE INTERNO DE SUCESO OCURRIDO A UN TRABAJADOR A cumplimentar por Administración RR.HH
Sector:
Circuito del Informe Servicio Médico Jefe - Supervisor Directo Servicio de Prevención - S&H Administración - RR.HH Jefe de Area - Gerente
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Parte de Suceso Nº: Fecha:
1. Datos del Trabajador Apellido: Antigüedad:
Nombres: En la Empresa (meses)
Edad:
En el Puesto (meses)
Puesto de Trabajo:
Categoría Profesional: A cumplimentar por el Mando Directo del trabajador
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Legajo Nº:
2. Datos del suceso ocurrido Fecha:
Hora:
Testigo 1:
Firma:
Testigo 2:
Firma:
Estaba en su puesto:
SI
NO
Era su trabajo habitual:
SI
NO
Forma en que se produjo:
Equipo/zona:
3. Datos de la investigación del suceso A Cumplimentar por el Servicio de Prevención - S&H
Fecha: Descripción del suseso:
4. Causas del suceso ocurrido (Descripción literal, previamente a su cumplimentación estudiar el Análisis Causal que se expone al dorso)
Materiales:
Firma del trabajador
Ambiente y Lugar de Trabajo:
Individuales:
Organizativas y/o Gestión:
In Itinere:
Firma del Mando Directo
Firma del Resp. Servicio S&H
Parte de Suceso Nº:
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ANALISIS CAUSAL (Estudiar la posible existencia/incidencia de los distintos factores causales) 1. CONDICIONES MATERIALES DEL TRABAJO MAQUINAS Partes móviles alejadas del punto de operación accesibles.
2. FACTORES RELATIVOS AL AMBIENTE Y LUGAR DE TRABAJO ESPACIO, ACCESOS Y SUPERF. TRABAJO Y/O PASO
Zona de operación desprotegida o insuficientemente protegida
Aberturas y/o huecos desprotegidos
Sistema de mando incorrecto (arranques intespestivos, anula-
Zonas de trabajo, tránsito y/o almacenamiento no delimitadas
de protectores, etc.)
Dificultad en el acceso al puesto de trabajo
Inexistencias de elementos o dispositivos de control (indicador
Dificultad de movimiento en el puesto de trabajo
de nivel, limitador de carga, etc.)
Escaleras inseguras o en mal estado
Ausencias de Alarmas (puesta en marcha de máquinas, mar-
Pavimento deficiente inadecuado (discontinuo, resbaladizo)
cha atrás de vehículos, etc.)
Vías de evacuación insuficientes o no practicables
Parada de emergencia inexistente, ineficaz o inaccesible
Falta de Orden y Limpieza
Ausencia o deficiencias de cabinas de protección contra
Otros
caídas de materiales u objetos Otros
AMBIENTE DE TRABAJO Carga térmica
MATERIALES
Nivel de ruido que provoca enmascaramiento de señales,
Productos y/o materiales peligrosos no identificados
dificultad de percepción de ordenes verbales, etc.
Materiales muy pesados en relación con los medios de manten-
Iluminación incorrecta (insuficiente, deslumbramientos, efecto
ción utilizados
estroboscópico, etc.)
Materiales con aristas/perfiles punzo-cortantes
Nivel de vibraciones que provoca pérdida de tacto o fatiga
Inestabilidad en almacenamiento por estibado
Intoxicación aguada por contaminantes químicos
Otros
Agresiones por seres vivos Otros
INSTALACIONES/EQUIPOS Protección frente a contactos eléctricos directos inexistente, insuficiente o defectuosa Protección frente a contactos eléctricos indirectos inexistente, insuficiente o defectuosa
4. Organización del Trabajo y Gestión de la Prevención TIPO Y/U ORGANIZACIÓN DE LA TAREA Simultaneidad de actividades por el mismo operario
Focos de ignición no controlados
Trabajo habitual en horas extras por parte del operario
Inexistencias o insuficiencia de sectorización, áreas de riesgo
Apremio de tiempo/ritmo de trabajo elevado
Instalaciones de extinción de incendio incorrectas o insufic.
Monótono/Rutinario
Otros
Aislamiento Otros………………………………………………………………..
3. INDIVIDUALES PERSONALES
COMUNICACIÓN - FORMACION Formación inexistente o insuficiente sobre proceso o méto-
Incapacidad Física para el Trabajo
dos de trabajo
Deficiencia física para el puesto
Instrucciones inexistentes, confusas, contradictorias, etc.
Otros……………………………………………………………….. CONOCIMIENTOS (APTITUD) Falta de Calificación para la Tarea
Carencias de permisos de trabajo para operac. de riesgos Deficiencias en el sistema de comunicación horiz./vertical Sistema inadecuado de asignación de tareas
Inexperiencia
Método de trabajo inexistente7inadecuadao
Deficiente asimilación o interpretación de órdenes o instruccio-
Otros………………………………………………………………..
nes recibidas Otros……………………………………………………………….. COMPORTAMIENTO (ACTITUD) Incumplimiento de órdenes expresas de trabajo
DEFECTOS DE GESTION Mantenimiento inexistente o inadecuado Inexistencias o insuficiencias de tareas de identificación y/o evalaución de riesgos
Retirada y/o anulación de protecciones o dispositivos de seg.
Falta de corrección de riesgos ya detectados
No utilización de los EPP correspondientes
Inexistencia de EPP necesarios o inadecuados
Uso indebido de herramientas o útiles de trabajo
Productos peligrosos carentes de identificación
Otros……………………………………………………………….. FATIGA Mental Física
Intervenciones ante emergencias no previstas Otros
Parte de Suceso Nº:
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A cumplimentar por Mando Directo - Servicio de Pprevención-S&H
5. Arbol de Causa
6. Medidas Preventivas/Correctivas propuestas
Fecha: Firma Mando Directo
Firma Resp. Prevención-S&H
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A cumplimentar por el Servicio de Medicina Laboral
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7. Informe del Servicio de Medicina Laboral
A cumplimentar por el Servicio de Prevención S&H
Parte de Suceso Nº:
8. Informe del Servicio de Prevención - S&H
Descripción de la Lesión: Parte del cuerpo lesionada: Leve:
Grado de Lesión: Causa baja Laboral:
Grave:
Muy Grave:
Fallecimiento:
SI
NO
Informe del Médico:
Clasificación del Suceso:
Accidente:
Se deriva para su atención a la ART:
SI
SI
NO NO
Incidente:
SI
NO
SINIESTRO Nº:
Fecha: Firma del Médico Laboral
Clasificación del Suceso:
Accidente:
SI
NO
Incidente:
SI
NO
Fecha: Firma del Responsable S&H
A cumplimentar por el Jefe de Area/Sector y Responsable de S&H
9. Observaciones a las medidas Preventivas/Correctivas propuestas Solucionado en Fecha:
(Describir soluciones adoptadas)
Genera Orden de Trabajo Nº:
Fecha:
Interna: Se precisa Inverción/presupuesto:
Externa: SI
Se precisa redactar procedimiento, instructivo, etc.:
NO SI
NO
Fecha de ejecución de las medidas diferidas: Fecha de verificación de eficacia de las medidas adoptadas: Observaciones:
Fecha: Firma del Jefe de Area/Sector
Firma del Responsable S&H
Parte de Suceso Nº:
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10. Informe de Alta Médica Informe del Médico:
Requiere tareas especiales:
SI
NO
A cumplimentar por el Servicio de Medicina Laboral
Descripción de Tareas a realizar:
Las Tareas Especiales son:
TEMPORALES
PERMANENTES
Para el caso de Tareas Especiales Temporales Fecha de Finalización: Informe del Médico:
ALTA MEDICA DEFINITIVA Informe del Médico:
Fecha de alta definitiva:
Firma del Médico Laboral Observaciones:
