CENIRAL S(HOOL DISTRICT

Permission to Publish Revocation Form Complete only if you DO NOT want your child's image/work used School Year 2OL7l2OL8

The Pawling Central School District is committed to sharing good news regarding student, team and group accomplishments and events throughout the community. The District and schools publish newsletters, photographs/d igita I images, videos, presentations, press releases, and other documents and materials, both in print and digital form, on District, school, and teacher websites and District sponsored social media. Pawling students may occasionally have the opportunity to have their image or work published on these Pawling

websites and/or in printed public information. All public events, including meetings, athletics and performances are newsworthy, and students who participate, both as participants or spectators, may be photographed or filmed. Local media pu blishes student images/photos and work provided by the District or ta ken by their own

representatives at public activities. ln accordance with FERPA and only when relevant, a student's name, awa rds/recognitions, and participation in officially recognized activities and sports may be included with the students image and/or work. lf you DO NOT want your child's image/photo and work to appear in any District/school public information and communications, complete this form by September 15, 2017 (or within two weeks of receiving this notice) and return it to your child's building principal. Allan Lipsky Pawling Middle School 80 Wagner Road Pawling, New York 12564

Debra Kirkh us Pawling Elementary School 7 Haight Street Pawling, New York 12564

Helen Callan Pawling High School 30 Wagner Road Pawling, New York 12564

lf you do not return this form, you are granting the District permission to feature your child's photo and work in Pawling's publications and on District sponsored websites/social media. Please note that this notice shall remain in effect for the 2Ol7 /2O18 school year only. Permission to Publish Revocation Form My signature below notifies Pawling Central School District that I DO NOT give permission for either my child's image/photo or work to be published on District sponsored websites/social media and/or in Pawling's written publications. This applies only to students under the age of 18. Any student 18 years of age or older must sign and file a form with the District if he/she does not wish disclosure of his/her image or work. This notice shall remain in effect

forthe

2Ot71201.8 school year only.

Student's Name (Please Print) School (Please Print) Name of Parent/Guardian (Please Print) Signatu re of Parent/Guardian

Return to your building principal.

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Formulario de Revocaci6n de Permiso para Publicar comprete soro si No de su hijo sea utirizada

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El Distrito Escolar Central de Pawling estii comprometido a compartir las buenas noticias con respecto a los logros y eventos de estudiantes, equipos y grupos a trav6s de la comunidad. El Distrito y las escuelas publican boletines, fotografias e im5genes digitales, videos, presentaciones, comunicados de prensa y otros documentos y materiales, tanto en forma impresa como digital, en el Distrito, la escuela y piiginas web de los maestros y las redes sociales patrocinadas por el distrito. Los estudiantes de Pawling pueden tener ocasionalmente la oportunidad de que su imagen o trabajo sea

publicado en estas piiginas de web de Pawling y/o en informaci6n p0blica impresa. Todos los eventos piblicos, incluyendo reuniones, atletismo y actuaciones son de inter6s periodistico, y los estudiantes que participan, tanto como participantes o espectadores, pueden ser fotografiados o filmados. Los medios locales publican imdgenes/fotos de los estudiantes y el trabajo proporcionado por el Distrito o tomado por sus propios representantes en actividades pilblicas. De acuerdo con FERPA y solo cuando sea relevante, el nombre del estudiante, los premios/reconocimientos y la participaci6n en actividades y deportes oficialmente reconocidos pueden ser incluidos con la imagen y/o trabajo del estudiante.

imagen/foto y el trabajo de su hijo/a aparezcan en cualquier informaci6n prlblica y comunicaciones del Distrito/escuela, complete este formulario antes del 15 de Septiembre de 2017 (o dentro de las dos semanas de recibir este aviso) y devu6lvalo al director. Si usted NO desea que la

Debra Kirkh us Pawling Elementary School 7 Haight Street Pawling, New York 12554

Allan Lipsky Pawling Middle School 80 Wagner Road Pawling, New York 12564

Helen Callan Pawling High School 30 Wagner Road Pawling, New York 12564

Si usted no devuelve este formulario, le estii concediendo al Distrito permiso para presentar la su hijo en las publicaciones de Pawling y en las pdginas web/redes sociales patrocinados por el

foto y el trabajo de distrito. Tenga en

cuenta que este aviso permanecerd vigente s6lo para el a6o escolat 207712078.

Formulario de Revocaci6n de Permiso para Publicar Mi firma a continuaci6n notifica al Distrito Escolar de Pawling Central que NO doy permiso para que la imagen o foto de mi hijo / a sea publicada en pdginas web patrocinados por el distrito/redes sociales y/o en las publicaciones escritas de Pawling. Esto s6lo se aplica para los estudiantes menores de 18 affos. Cualquier estudiante de 18 afios de edad o m6s debe firmar y presentar un formulario con el Distrito si 6l/ella no desea revelar su imagen o trabajo. Esta

notificaci6n permanecer6 vigente s6lo para el afro escolar 2OL7l2Ot8.

Nombre del Estudiante (Por favor lmprima) Escuela (Por favor lmprima)

Nombre del Padrefiutor (Por favor lmprima) Firma del Padre/Tutor

Devuelva al director de su edificio.

Fecha