WOLF RIVER DENTAL

REGISTRO DEL PACIENTE (Por favor escriba toda la informaciόn)

Fecha de Hoy_______________ Nombre del Paciente__________________________________________________ Fecha de Nacimiento_____________ (Apellido) (Premier Nombre) (Inidical del Segundo Nombre) del Paciente Direcciόn del Paciente________________________________________________________________________________ (Calle) (Ciudad) (Estado) (Cόdigo Postal) Teléfono de Casa________________ Teléfono de Trabajo______________ Número de Seguro Social_______________ Epleador del Paciente________________________________________________________________________________ SÍ ] ]

[ [

NO [ ] ¿Usted está cubierto por Asistencia Medica (Medical Assistance) o Badger Care? [ ] ¿Usted está cubierto por seguro dental?

Seguro Primario

Nombre de la Compañía de Seguro_____________________________________________________

Nombre del Suscriptor________________________

Empleador del Suscriptor__________________________________

Fecha de Nacimiento del Suscriptor______________ Número de Seguro Social del Suscriptor______________________ Número de Identificación del Seguro_________________________ Número de Groupo__________________________ Seguro Secundario

Nombre de la Compañía de Seguro___________________________________________________

Nombre del Suscriptor________________________

Empleador del Suscriptor__________________________________

Fecha de Nacimiento del Suscriptor______________ Número de Seguro Social del Suscriptor______________________ Número de Identificación del Seguro_________________________ Número de Groupo__________________________ Persona responable del pago de al cuenta____________________

Su Número de Seguro Social___________________

POLÍTICA DE LA OFICINA

(Por favor léala cuidadosamente y firme abajo) “Yo entiendo que la información que he proveído en ambos de este formulario es esencial para determinar mis necesidades dentales y para proveer el tratamiento dental apropiado. Yo entiendo que si ocurre cualquier cambio en mi salud, lo tengo que reportar a la oficina dental tan pronto como sea posible. Yo entiendo que es mi responsibilidad reportar todos los cambios en mi historial médico y medicamentos antes del tratamiento. Yo entiendo que el pago por el tratamiento es esperado al momento del tratamiento, a menos que otros arreglos sean hechos antes de comenzar el tratamiento. Debido al costo tan alto de múltiples cuentas, un cargo de $5.00 por mes será agregado a cada cuenta no pagada después de 30 dias. Yo entiendo que Wolf River Dental tiene una Politíca de Privacidad de confirmidad con el Acta de Seguro Médico de Privacidad y Portabilidad (HIPPA) y que la copia de esa politica está disponible para mi inspección. Yo certifico con mi firma que toda la informacion que he proveído en este formulario es actual, completa y correcta.” Firma del Paciente o del Padre/Guardián del Paciente_____________________________

Fecha___________________

Yo (ESTOY/NO ESTOY) de acuerdo en permitir la divulgación de la información, o dicutir aspectos de mi asistencia médica, con mi (ESPOSO(A)/PAREJA), o________________________________________ Relación_______________

WOLF RIVER DENTAL

HISTORIAL MÉDICO DEL PACIENTE (Por favor escriba toda la informaciόn)

Nombre del Paciente_________________________________________________ Nombre de su Médico Familiar________________________________________

Sexo___ Femenino

___Masculino

Fecha de Nacimiento______________

¿Usted ha tenido alguno de lo siguiente? SÍ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

NO SÍ NO [ ] Prolapso de la Válvula Mitral [ ] [ ] Sinusitits [ ] Válvulas Cardiacas Artificiales [ ] [ ] Asma o Enfisema [ ] Cirugia de Reemplazo de Artuculaciones (Cadera, Rodilla, Hombro) [ ] Ataque del Corazón o [ ] [ ] Cancer, Tumor, o Crecimientos [ ] Cirugía Cardíaca (incluyendo bypass, pacificador, valvulas [ ] [ ] Terapia de Radiación o Quimoterapia [ ] Soplo Cardíaco [ ] [ ] Epilepsia o Incautaciones [ ] Fiebre Reumátia [ ] [ ] Artritis/Reumatismo [ ] Presión Arterial Alta o Baja [ ] [ ] Transfuciones de Sangre [ ] Diabetes [ ] [ ] Enfermedad Renal [ ] Enfermedad Heptática, Hepatitis, Ictericia [ ] [ ] Tuberculosis [ ] Enfermedad de la Tiroides [ ] [ ] Glaucoma [ ] El uso de Tabaco [ ] [ ] Enfermedad Veneria [ ] ¿Alguna vez ha resultado positivo en la prueba para el SIDA o el VIH? [ ] ¿Usted toma medicamentos para controlar la presión arterial, regular el ritmo cardíaco, o diluir la sangre? [ ] ¿Tiene used un historial de alcoholismo o uso de narcoticos? [ ] ¿Alguna vez ha tenido exceso de sangrado de una cortada o extracción de dientes? [ ] Mujeres: ¿Está usted embarasada en este momento? Fecha de nacimiento pronosticada_________________ [ ] ¿Está siendo tratado por un médico ahora? ¿Para?_______________________________________________

Por favor liste todas las operaciones que Usted ha tenido y las razones por estar hospitalizado______________________ _________________________________________________________________________________________________ Por favor marque cualquiera de lo siguiente al cual Usted es alérgico o al que ha reaccionado negativamente [ ] Penicilina [ ] Codeína [ ] Anastésico Local (Lidocaína, Novocaína, etc.) [ ] Eritromicina [ ] Óxido Nitroso [ ] Látex Por favor liste todos los medicamentos, comida u otras sustancias no listadas arriba, a los cuales Usted tiene una alergia o una reacción adversa_______________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Por favor liste las drogas o medicamentos que Usted esté tomando regularmente (ambos con y sin receta, incluyendo analgésicos, medicamentós para la presion arterial, adelgazador de sangre, pastillas anticonceptivas, suplementos de vitaminas y minerales________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ ¿Usted tiene alguna otra condición médica, no listada arriba, acerca de la cual nosotros debemos saber? _________________________________________________________________________________________________ Firma del Paciente:_________________________________________________ (Firma del Pariente o Guardian si es menor de 18 años)

Fecha de Hoy:_________________

Para uso de la Oficina: Revisión del Hostorial Fecha

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Iniciales del Paciente

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Inciales del Personal de la Oficina ________

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