® VOL XXI5• •NO 1 • JUNE 2013 VOL. XXI • N.º DICIEMBRE DE 2013

Nuevos criterios de adicción: persisten los desafíos de June 2013 Vol. XXI, Issue 1  VOL Xdolor I NO• 1 JUNE • con 2013 opioides Editorial Board diagnóstico en el tratamiento del

D

Editor-in-Chief

urante mucho tiempo ha de la adicción como entidades Advisory Board distintas que requerían tratamientos Michael J. Cousins, MD, DSC radicalmente diferentes. Esta tendencia Pain Medicine, Palliative Medicine se debe en parte a que los facultativos Australia (en particular los especialistas) se sienten incómodos al intentar tratar uno de estos problemas fuera de los límites de sus propios conocimientos y experiencia. Incluso cuando el dolor se trata médicamente, a menudo se eligen medicamentos adictivos (en particular opioides), entre otras razones debido a su eficacia única en el tratamiento del dolor. Cuanto más se usan estos medicamentos, más adicciones surgen como acompañamiento significativo del dolor, especialmente en el caso del tratamiento a largo plazo de los síntomas del dolor. A menudo se afirma que la adicción es fácil de reconocer, que rara vez surge durante el tratamiento del dolor con medicamentos adictivos y que los casos de adicción durante el tratamiento del dolor se pueden manejar del mismo modo que otras adicciones,1-4 pero tales generalizaciones Jane C. Ballantyne, MD, FRCA existido la tendencia Anesthesiology, Pain Medicine considerar el dolor y USA

Dra. Jane C. Ballantyne, FRCA Departamento de Anestesiología y Medicina del dolor Universidad de Washington 1959 NE Pacific Street Seattle, Wash.98195-6540 EE. UU. Correo electrónico: [email protected]

Dra. Cathy Stannard Unidad del dolor, Macmillan Centre Frenchay Hospital Bristol BS16 1LE Reino Unido Correo electrónico: [email protected] PAIN: CLINICAL UPDATES • DICIEMBRE DE 2013

Psychosocial Aspects of Chronic Pelvic Pain tratamiento del dolor con medicamentos simplifican demasiado la situación adictivos e incluso menos consenso en real. Los expertos han tardado años cuanto a cómo tratarla. en entender la adicción, identificar sus Este número de Pain:for Clinical mecanismos básicos yisdescubrir formas Pain is unwanted, unfortunately common, and remains essential survival (i.e., 5 Updates revisará los conocimientos de describirla y definirla . Incluso hoy, evading danger) and facilitating medical diagnoses. This complex amalgamation of actuales bases biológicas de las sensation, especificaciones sobreand adicción emotions, thoughts manifests itself sobre as painlas behavior. Pain is a moti1la adicción, así como la evolución de delvating Manualfactor diagnóstico y estadístico de for physician consultations and for emergency department visits and is las definiciones de adicción y, dado que los trastornos mentales (DSM) se están reconsiderando y reescribiendo, en parte el tratamiento a largo plazo del dolor crónico con medicamentos adictivos debido a que las definiciones anteriores puede ir acompañado de adicción de la adicción eran insatisfactorias A menudo se afirma que la adicción es fácil de reconocer, que rara vez surge durante el tratamiento del dolor con medicamentos adictivos y que los casos de adicción durante el tratamiento del dolor se pueden tratar del mismo modo que otras adicciones, pero esas generalizaciones simplifican demasiado la situación real.

al aplicarse a los pacientes con dolor tratados con opioides. Los informes incluidos en la bibliografía citan índices de adicción durante el tratamiento del dolor crónico con opioides que oscilan entre menos de un 1 % y un máximo del 50 %, lo que destaca la incertidumbre real sobre la frecuencia con la que surge la adicción o el tipo de adicción de que se trata realmente6. Los comportamientos de los pacientes pueden interpretarse diversamente como búsqueda compulsiva de medicamentos pero, independientemente de que se haga o no un diagnóstico formal de adicción a opioides, existe mucha incertidumbre sobre cómo tratar el dolor grave en presencia de estos diagnósticos asociados. El problema reside en que no existe consenso sobre cómo reconocer la adicción cuando surge durante el

o estados semejantes a la adicción, reflexionará sobre el diagnóstico y los desafíos terapéuticos que necesitan superarse para dar apoyo de forma apropiada a los pacientes afectados.

Neurobiología de la adicción La identificación del llamado “centro de recompensa” en el cerebro abrió el camino hacia un conocimiento mucho mayor de la adicción. La adicción se comprendió entonces esencialmente como una búsqueda patológica y compulsiva de “recompensas” naturales. Anatómicamente, este centro es el sistema mesocorticolímbico, que comprende el área tegmental ventral, el núcleo accumbens, la amígdala y el hipocampo7 (Fig. 1). Aunque las vías finales comunes son vías de dopamina, estos centros también están equipados con sistemas de opioides. Sin embargo, 1

receptor para los opioides en el núcleo accumbens, e indirectamente reduciendo la inhibición gabaérgica de la dopamina. Los opioides exógenos son altamente adictivos, pero no siempre producen adicción, especialmente si se toman en condiciones controladas cuidadosamente para el tratamiento del dolor. Asimismo, otras sustancias adictivas como el alcohol pueden tomarse sin que produzcan adicción, derivando en esta solo en individuos susceptibles. Cuando se toma por primera vez un medicamento adictivo, este provoca euforia mediante un aumento de la dopamina en las vías mesolímbicas. Los opioides pueden producir un increíble efecto de euforia, especialmente cuando se inyectan. Cuanto más lipofílico sea el medicamento y más rápido alcance y supere la barrera hematoencefálica, mayor será el aumento. Los individuos altamente susceptibles pueden sucumbir a la adicción de forma inmediata, especialmente cuando el efecto de euforia es intenso. Otros no lo hacen; algunos ni siquiera experimentan euforia y a otros simplemente no les gusta el efecto de

Los expertos han tardado años en entender la adicción, definir sus mecanismos básicos y descubrir formas de describirla y definirla. la hipótesis de “recompensa” como la única base de la adicción no se acepta universalmente. No obstante, el sistema mesolímbico puede entenderse como un sistema con fuertes ventajas evolutivas, ya que los comportamientos de supervivencia principales, como el vínculo maternal, la alimentación y la actividad sexual, se activan todos por el placer, el aprendizaje o la prominencia del incentivo (“deseo” motivador) que se produce en este centro8. Aún se debate acerca de cuál es exactamente el principal mecanismo activador. Los opioides endógenos son mediadores importantes de la adicción a los medicamentos, así como de otras adicciones como la ludopatía, de modo que los antagonistas de los opioides pueden ser de ayuda en ocasiones para tratar ciertas adicciones. Los opioides exógenos producen adicción directamente como un efecto de

CFP

Hipocampo CS

CP

TMD

NAc

HL

PV Dopamina Péptido opioide

TO

CI Cer

SGPA

ATM

SNr

LC

ARC

AMG

Fig. 1. Circuitos neuronales principales de la adicción. Adaptación con el permiso de Nestler 7. Las líneas de puntos indican los aferentes límbicos que van hacia el núcleo accumbens (NAc). Las líneas azules representan los aferentes del NAc que se cree que están involucrados en el sistema de recompensa relacionado con los medicamentos. Las líneas rojas indican las proyecciones del sistema dopaminérgico mesolímbico, que se cree que es un sustrato fundamental para el sistema de recompensa relacionado con los medicamentos. Las neuronas de dopamina se originan en el área tegmental ventral (ATV) y se proyectan hacia el NAc y otras estructuras límbicas, incluidos el tubérculo olfatorio (TO), los dominios ventrales del caudado-putamen (CP), la amígdala (AMG) y la corteza prefrontal (CPF). El verde indica las neuronas que contienen péptidos opioides, que participan en el sistema de recompensa con los opiáceos, el etanol y posiblemente con la nicotina. Estos sistemas de péptidos opioides incluyen los circuitos de encefalina locales (segmentos cortos) y el circuito hipotalámico de beta-endorfina del mesencéfalo (segmento largo). ARC, núcleo arciforme; Cer, cerebelo; TDM, tálamo mediodorsal; CI, colículo inferior; LC, locus cerúleo; HL, hipotálamo lateral; SGPA, sustancia gris periacueductal; CS, colículo superior; SNr, sustancia negra reticulada; PV, pallidum ventral. Extraído de Ballantyne y LaForge6. 2

euforia. Existen pruebas preclínicas y pruebas por el uso de opioides para tratar el dolor debido al cáncer de que en estas condiciones el efecto de euforia de los opioides se mitiga9-11. El efecto de euforia es un efecto de refuerzo positivo que fomenta los comportamientos de búsqueda compulsiva de medicamentos. Aunque los efectos de refuerzo positivo de los medicamentos adictivos son importantes para el inicio de la adicción a medicamentos, especialmente durante su consumo ilícito, la adicción a medicamentos no persiste por el refuerzo positivo12. El refuerzo negativo es una consecuencia de la abstinencia a través de la cual los síntomas no placenteros como la anhedonia o hiperalgesia y una miríada de efectos noradrenérgicos Figure 1 comienzan a derivar en la búsqueda compulsiva de medicamentos para aliviar los síntomas de la abstinencia. La tolerancia al medicamento (la necesidad de tomar más para conseguir el mismo efecto) es otra consecuencia del uso continuado del medicamento, y la tolerancia que no se satisface con un aumento de la dosis se manifestará como abstinencia. Debido a que la tolerancia tiene orígenes psicológicos (asociativos) así como farmacológicos (no asociativos), los cambios en el estado de ánimo o de las circunstancias pueden provocar abstinencia (o sobredosis)13,14. Lo que se observa con el uso continuado de un medicamento es que tanto la tolerancia como la dependencia determinan la necesidad del medicamento y se convierten en fuerzas impulsoras significativas del comportamiento de búsqueda compulsiva de medicamentos (Fig. 2)15. Cuando los opioides se toman de forma continua para el tratamiento de dolor crónico, las adaptaciones que surgen son similares a aquellas descritas anteriormente: se espera tolerancia y dependencia, estas determinan la necesidad del medicamento, y pueden convertirse en fuerzas impulsoras significativas del comportamiento de búsqueda compulsiva de medicamentos. Sin embargo, existen diferencias PAIN: CLINICAL UPDATES • DICIEMBRE DE 2013

de búsqueda de medicamentos E se combina con el uso de estos16. Los mecanismos Recompensa subyacentes a la irreversibilidad de dicho Estrés acondicionamiento Angustia podrían incluir la Dolor regulación genética y la remodelación Tolerancia física real de las sinapsis y circuitos Hiper en los centros Dependencia algesia superiores como la amígdala, el hipocampo y la corteza Síntomas de abstinencia prefrontal16. Búsqueda de opioides El paciente Ansia con dolor tratado con opioides Fig. 2. Interdependencia del estado de ánimo, la tolerancia/ dependencia y el dolor.Incluso para las personas normales, el dolor y el representa un dilema estado de ánimo son interdependientes, en parte por los mecanismos real cuando se trata de opioides endógenos. Las personas que toman opioides exógenos de forma crónica y continua se adaptan a ellos desarrollando tolerancia de comprender y dependencia. Los factores psicológicos como el estrés y la angustia o identificar la pueden alterar la tolerancia y causar síntomas de abstinencia. Para adicción. En los las personas dependientes, la reacción principal hacia el estrés es pacientes con dolor, la necesidad de más opioides. Aunque el dolor se considera la razón principal para un aumento de la dosis, a menudo es secundario con a diferencia de los respecto a otros factores. Extraído de Ballantyne et al.15 consumidores ilícitos de medicamentos, el comportamiento sustanciales entre el consumidor ilícito de búsqueda de opioides no tiene por de medicamentos y el paciente con dolor qué ser un indicio de adicción, incluso tratado con opioides. Los pacientes con dolor tratados con opioides generalmente si parece compulsivo. Existen muchas razones por las que los pacientes con se saltan la etapa de refuerzo positivo y dolor buscan los opioides, incluida no presentan necesariamente el perfil de la memoria del dolor sin tratar, la riesgo del adicto que inicia su propio uso memoria del alivio del dolor, el alivio (ver Fig. 3)6. de los síntomas de abstinencia y Aunque los mecanismos de el alivio del malestar (afrontar el refuerzo de medicamentos descritos dolor con sustancias químicas). De aquí se comprenden claramente, manera importante, la dependencia, resulta menos obvio cómo y por qué la una consecuencia inevitable del uso búsqueda de medicamentos se vuelve continuado de opioides, es una potente compulsiva y, de ese modo, entra en el fuerza impulsora del comportamiento campo de la adicción a medicamentos, de búsqueda compulsiva de opioides, que, a diferencia de la tolerancia y la y dicho comportamiento puede dependencia, se considera irreversible, aparecer de forma similar a la adicción ya que los individuos afectados son e incluso cumplir los criterios del DSM vulnerables a la recaída incluso tras para la adicción. Tal dependencia se la suspensión del medicamento. especifica a menudo como “física”, En la medida en que la memoria y aunque también existen componentes el aprendizaje son factores críticos, psicológicos de dependencia (la la adicción a medicamentos parece abstinencia provoca malestar resultar del acondicionamiento, en psicológico, incluidas la desilusión el que el comportamiento repetido Ana lges ia

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En los pacientes con dolor, a diferencia de los consumidores ilícitos de medicamentos, el comportamiento de búsqueda de opioides no tiene por qué ser un indicio de adicción, incluso si parece compulsivo. y la anhedonia) y síntomas que no son puramente fisiológicos.Incluso tras la retirada gradual efectiva de opioides, pueden persistir síntomas de abstinencia, como la anhedonia e hiperalgesia, durante meses. La dependencia en sí puede ser duradera y parecerse a la adicción. Cuando la búsqueda de opioides perece ser problemática en pacientes con dolor, ¿sabemos realmente si se trata de una adicción?15

Evolución de las definiciones de adicción y el DSM-V Las definiciones y los criterios de enfermedad se desarrollan para alcanzar consenso en cuanto a lo que constituye el estado de una enfermedad particular. Además, la codificación y terminología de diagnóstico se usan tanto nacional como internacionalmente para determinar cuáles son y dónde se aplican los servicios y tratamientos apropiados o necesarios. Las definiciones consensuadas se hacen, por tanto, cruciales para la prestación de servicios. Las necesidades de servicio han sido una importante fuerza impulsora detrás de la evolución de las definiciones de adicción, y vuelven a ser un factor importante, especialmente en Estados Unidos, donde el abuso de opioides con prescripción ha florecido y presenta una enorme demanda de servicios sin cubrir. Existe poco consenso en cuanto a lo que constituye dependencia o adicción en los pacientes con dolor tratados con opioides. No existen criterios acordados, y los esfuerzos por amoldar los criterios del DSM para que se ajusten al estado de dependencia 3

FACTORES DEL ENTORNO

FACTORES BIOLÓGICOS

que la definición de estos términos Factores genéticos en el DSM-III y el DSM-IV (reflejadas en la Clasificación Rasgos de Actuación del Psicopatología Cambios Internacional de personalidad medicamento Ansiedad neuroquímicos Respuesta Depresión Toma de riesgos Farmacocinética Enfermedades) inducidos por hacia el estrés Trastorno de Control de impulsos Farmacodinamia no es la misma sustancias personalidad que la entendida generalmente en el lenguaje coloquial17,18. Esta diferencia en sí misma provoca mucha confusión. Con los años, muchas palabras Recompensa Evitar la Paso de Inicio del del medicamento Adicción abstinencia han entrado y salido consumo de la nosología de la consumo del y intermitente a Anhedonia adicción, incluidos medicamento recaída consumo regular los términos “habituación”, “uso indebido”, “abuso”, “dependencia” y “adicción”. La Presión de palabra “adicción” Factores de los colegas estrés sociales en las definiciones Desempleo Signos relacionados Abuso de menores médicas se ha evitado con los Fórmula, modo de recientemente medicamentos administración debido a su estigma asociado. Resulta Magnitud del efecto particularmente Grande Moderada Pequeña problemática la elección del término Fig. 3. Influencias en las etapas de adicción. Es probable que los rasgos de la personalidad tengan su mayor influencia en la “dependencia de fase de inicio del consumo de los medicamentos. La presión social, la fórmula del medicamento y actuación (esto último está determinado genéticamente) contribuyen de manera significativa tanto en el consumo inicial como en el consumo repetitivo sustancias” para temprano. Puede que los factores de personalidad contribuyan en menor medida a la adicción y la recaída después de que describir la adicción la exposición crónica al medicamento haya provocado cambios en el cerebro. Los factores de personalidad, la actuación del medicamento tras su absorción, la respuesta a la comorbilidad y al estrés y los factores del entorno interactúan en la influencia a medicamentos, de la progresión, desde el inicio del consumo hasta la adicción. Los factores genéticos, también en interacción con los factores ya que produce del entorno, contribuyen en la variación del grado de cada tipo de influencia biológica. Extraído de Ballantyne y LaForge6. confusión en cuanto al tratamiento del dolor con Psiquiatría), publicado en 1952, agrupó o adicción en pacientes con dolor opioides, puesto que cabe esperar que el abuso del alcohol y otras sustancias han sido de poca ayuda e incluso los pacientes con dolor con tratamiento como trastornos de personalidad perjudiciales. continuo sean dependientes (es sociopáticos y no reconoció el papel Antes de la década de 1950, la principal de la tolerancia y la abstinencia decir, que tengan dificultades para adicción se consideraba una debilidad interrumpir el tratamiento), pero no en la adicción a medicamentos. No fue de carácter o control, no una condición son necesariamente adictos (esto es, hasta la publicación del DSM-III en médica. En esa época, los conocimientos búsqueda de medicamentos compulsiva). 1980 que la tolerancia y la abstinencia sobre la neurobiología de la adicción La American Psychiatric se incluyeron como criterios junto con eran rudimentarios y la existencia Association publicó las nuevas factores sociales y culturales.Esa edición de sistemas de opioides endógenos definiciones para la adicción a también fue la primera en utilizar solo imaginaria. En la década de medicamentos en mayo de 2013 formalmente el término “dependencia” 1950, se registraron los criterios de la en el DSM-V19. Se hicieron dos para denotar adicción a medicamentos. adicción para medicalizarla y facilitar “Dependencia” se distingue de “abuso”, su tratamiento. El primer Manual cambios significativos en deferencia que es el uso inadaptado sin tolerancia, diagnóstico y estadístico (DSM) de la a los problemas experimentados abstinencia o un patrón de uso American Psychiatric Association al conceptualizar “dependencia” y compulsivo. El lector verá fácilmente (Asociación Estadounidense de “adicción” cuando estos se dan en 4

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Tabla I Patrón de inadaptación al consumo de sustancias que causa daños o angustia clínicamente significativos, que se manifiesta mediante dos o tres de las formas expuestas a continuación:

Comportamientos que indican abuso de los medicamentos recetados:

• Incumplimiento de las obligaciones principales en el trabajo, en clase o en casa • Consumo continuado en situaciones físicamente peligrosas (p. ej.: conducción) • Problemas sociales o interpersonales persistentes o recurrentes • Ingesta de sustancias en cantidades mayores o durante más tiempo de lo establecido • Deseo persistente o esfuerzo sin éxito por reducir el consumo • Inversión de mucho tiempo en actividades necesarias para obtener sustancias, consumirlas o recuperarse tras su consumo • Renuncia o reducción de actividades sociales, ocupacionales o recreativas importantes • Consumo continuado a pesar de conocer el peligro • Ansia

• Recetas de varios médicos • Visitas frecuentes a urgencias • Intolerancias a varios medicamentos descritas como “alergias” y rechazo a seguir tratamientos no opioides • Frecuencia en el aumento de las dosis y aumento por parte del paciente • Frecuencia en quedarse sin medicación en poco tiempo • Frecuencia de llamadas telefónicas al hospital y citas cada poco tiempo • Visitas centradas principalmente en problemas con los opioides • Pérdida de la receta de manera repetida, con excusas “clásicas” como que el perro se ha comido la receta, que han perdido su equipaje o que le han robado la medicina

Criterios de comportamiento utilizados para los trastornos del consumo de sustancias, Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, 5.ª edición (DSM-V)19.

Adaptado de Wilsey y Fishman24.

pacientes con dolor tratados con opioides. El primer cambio fue abandonar el término “dependencia de sustancias”, que se usó en el DSM-III y el DSM-IV para denotar la adicción a medicamentos17. En el DSM-V, “dependencia de sustancias” se ha sustituido por términos como “trastorno del consumo de sustancias” y “trastorno del consumo de opioides”. El segundo cambio importante fue especificar que se necesitan dos elementos de la lista de comportamientos que sugieran un uso compulsivo (ver Tabla I) para cumplir los criterios de trastorno del consumo de sustancias. La tolerancia y la abstinencia no se tienen en cuenta para aquellos que toman medicamentos prescritos bajo supervisión médica como analgésicos, antidepresivos, ansiolíticos o betabloqueantes. En el DSM-IV, eran necesarios tres elementos para cumplir los criterios de dependencia de sustancias, y estos podían incluir la tolerancia y la abstinencia. Por tanto, para los pacientes con dolor con tratamiento continuo que casi siempre presentan tolerancia y abstinencia, solo era necesario un criterio de comportamiento. En consecuencia, para los pacientes con dolor tratados con opioides era más fácil cumplir los criterios para la adicción con el DSM-IV de lo que lo será con el DSM-V. PAIN: CLINICAL UPDATES • DICIEMBRE DE 2013

Conceptualización de “dependencia” y “adicción” Si seguimos el desarrollo de esta historia, podemos ver lo radicalmente que ha cambiado nuestro entendimiento de la adicción sobre la base de la exploración científica (neurobiología), así como la intelectualización de la adicción como una enfermedad que merece tratamiento en lugar de una debilidad de carácter (desarrollo de los criterios y definiciones de adicción). No obstante, aún quedan muchas dudas sobre qué es exactamente la adicción y cuál es el mejor modo de tratarla. Esa incertidumbre es particularmente problemática en el caso de la adicción yatrógena (adicción que surge como consecuencia directa del tratamiento médico con un medicamento adictivo), como se refleja en los esfuerzos por desarrollar definiciones de “dependencia” y “adicción” en pacientes con dolor, que aún son insatisfactorias. Mientras que para el consumidor ilícito de medicamentos se puede teorizar de forma relativamente fácil una vía hacia la adicción (desde la iniciación de riesgo hasta la habituación, Fig. 3)6,20, el paciente con dolor presenta una trayectoria mucho menos cierta hacia la adicción. Además, a diferencia del consumidor ilícito de medicamentos que persiste en el uso, el paciente con

dolor que persiste en el uso puede no ser adicto. Cabe destacar dos diferencias principales entre la adicción yatrogéna y la no yatrogéna: en la presentación y en la progresión de la enfermedad. Diferencias en la presentación Si se observan los comportamientos descritos en el DSM-V (columna izquierda de la Tabla I, que son similares a los comportamientos descritos en el DSM-IV), es fácil ver que aunque un paciente con dolor tratado con opioides puede cumplir estos criterios, el grado en el que estos constituyen un diagnóstico de adicción está abierto a la interpretación. Todos los comportamientos son bastante comunes en los pacientes con dolor tratados con opioides, pero estos se atribuyen normalmente al dolor en lugar de a la adicción. Los signos del uso compulsivo en condiciones de dolor pueden ser diferentes, y en la columna de la derecha de la Tabla I se representa un esquema propuesto. Incluso si se acepta que estos son signos de uso compulsivo, tales comportamientos también se atribuyen al dolor sin controlar y no a la adicción, y las presentaciones pueden variar en función de ciertos factores contextuales y culturales. Actualmente no hay acuerdo acerca de cuándo se 5

Consejo editorial Jefa de redacción

Dra. Jane C. Ballantyne, FRCA Anestesiología y Medicina del dolor EE. UU. Comité asesor

Dr. Michael J. Cousins, DSC Medicina del dolor y Medicina paliativa Australia

Dra. Maria Adele Giamberardino Medicina interna y Fisiología Italia

Dr. Robert N. Jamison Psicología y Evaluación del dolor EE. UU.

Dra. Patricia A. McGrath Psicología y Dolor pediátrico Canadá

Dr. M. R. Rajagopal Medicina del dolor y Medicina paliativa India

Dra. Maree T. Smith Farmacología Australia

Dra. Claudia Sommer Neurología Alemania

Dra. Harriët M. Wittink, PT Fisioterapia Países Bajos Edición Daniel J. Levin, director de publicaciones Elizabeth Endres, editora asociada Se han seleccionado asuntos de interés relacionados con la investigación y el tratamiento del dolor para su publicación, pero la información y las opiniones ofrecidas no han implicado la verificación de los hallazgos, conclusiones y opiniones por parte de IASP. Por consiguiente, las opiniones expresadas en la revista Pain: Clinical Updates no reflejan necesariamente las opiniones de IASP, de sus consejeros ni de sus asesores. La IASP no asume responsabilidad alguna por daños y/o perjuicios a las personas o bienes por motivos de responsabilidad civil, negligencia o derivados del uso de los métodos, productos, instrucciones o ideas incluidos en la presente información. Debido a los rápidos avances de las ciencias médicas, el editor recomienda la verificación independiente de los diagnósticos y las pautas posológicas de los fármacos. © Copyright International Association for the Study of Pain (Asociación Internacional para el Estudio del Dolor), 2013. Todos los derechos reservados. Si desea obtener permiso para reimprimir o traducir este artículo, póngase en contacto con: International Association for the Study of Pain 1510 H Street NW, Suite 600, Washington, D.C. 20005-1020, EE. UU. Tfno.: +1-202-524-5300 Fax:+1-202-524-5301 Correo electrónico: [email protected] www.iasp-pain.org

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deben considerar signos de adicción los comportamientos compulsivos observados en los pacientes con dolor tratados con opioides. Diferencias en la progresión de la enfermedad En general, se acepta que los pacientes tratados con opioides de forma continua pueden desarrollar tolerancia (necesitan un aumento de la dosis periódicamente) y dependencia física (experimentan abstinencia en el caso de una dosis inadecuada). Puede haber excepciones, pero se puede esperar que durante el tratamiento del dolor mediante opioides ocurran neuroadaptaciones similares a las adaptaciones que ocurren durante el consumo ilícito de opioides. La diferencia principal es que los comportamientos que se desarrollan y se establecen como memorias son diferentes (Tabla I). La dependencia es importante porque, como ya se ha mencionado, sea o no parte de un trastorno del consumo de medicamentos, es un impulsor importante del comportamiento de búsqueda compulsiva de opioides. En un paciente con dolor, nunca se sabe con exactitud la razón de la búsqueda de los opioides. Sin embargo, lo que está claro es que la dependencia tiene un papel

importante en la continuación insistente del tratamiento a pesar de que tenga poco efecto, y puede contribuir a que se observen comportamientos de búsqueda compulsiva de opioides. No existe una delimitación clara entre la dependencia y la adicción de los pacientes con dolor, a pesar de que puede haber claridad en ambos extremos del espectro (Fig. 4). Estas diferencias en la presentación y progresión de la enfermedad indican una necesidad urgente de continuar con la revisión y el perfeccionamiento de las definiciones de adicción para este grupo de pacientes, y de cumplir el reto médico actual sobre cómo tratar y dar apoyo a la cantidad de pacientes comprendidos entre los extremos del espectro de dolor-adicción.

Conclusión En Estados Unidos, la popularización de tratamientos crónicos con opioides ha triplicado el número de recetas de opioides para el dolor crónico; también ha producido un incremento paralelo del abuso de opioides y miles de pacientes han desarrollado una dependencia de los opioides compleja15,21. Otros países desarrollados han presentado una tendencia similar, aunque menos significativa. Cuando la

ZONA GRIS

ADICTO Cumple con los criterios de adicción del DSM

• • • • • •

NO ADICTO No se han perdido recetas No hay visitas a urgencias No hay recetas previas No hay solicitudes sin autorizar o repetidas de aumento de la dosis No hay anomalías en el análisis de orina para detección de sustancias No hay recetas de varios médicos (PMP)

Fig. 4. Espectro de la dependencia y la adicción. PMP: programa de control de medicamentos recetados (prescription monitoring program) que se lleva a cabo y se está desarrollando en algunos estados de Estados Unidos. Los pacientes obtienen recetas de varios médicos porque en Estados Unidos tienen muchos proveedores de atención primaria, a diferencia de los países con sistema de sanidad nacional, donde los pacientes tienen un “hogar” médico. PAIN: CLINICAL UPDATES • DICIEMBRE DE 2013

dependencia de los opioides se vuelve compleja y difícil de eliminar, se parece a la adicción. Se parece tanto a la adicción que necesita un tratamiento similar, pero es aún más difícil debido a la coexistencia del dolor. No hay una fórmula sencilla que se adapte a todos los pacientes. Incluso la decisión básica entre intentar reducir o interrumpir el consumo de opioides es compleja: ¿será mejor para el paciente y para el dolor mantener el consumo en lugar de la abstinencia? ¿La dosis ha alcanzado un nivel tan alto que es inaceptable? ¿Cómo debería conseguirse la reducción si se decide seguir esta estrategia? Por ejemplo, ¿debería haber una reducción lenta, una reducción rápida con buprenorfina, una rotación de los opioides o una reducción con metadona? Otra consideración vital en la toma de decisiones del tratamiento es cómo animar y motivar al paciente durante el proceso de optimización del tratamiento. En Estados Unidos existe una escasez importante de

servicios apropiados y de profesionales sanitarios preparados adecuadamente, que se ve agravada excepcionalmente por el consumo prolífico de opioides. De forma similar, en Reino Unido, aunque existe un objetivo establecido públicamente de que los servicios de adicción deberían ayudar a los pacientes, independientemente del punto de dependencia en el que se encuentren, estos servicios no cuentan con los recursos ni con los expertos para tratar la aparición o el empeoramiento del dolor cuando se reducen los opioides. La disponibilidad de atención biopsicosocial multidisciplinar con un componente importante del tratamiento propio, aceptado generalmente como el estándar principal para el cuidado del dolor crónico, sigue vigente en Estados Unidos, aunque es posible que estén volviendo a surgir estos enfoques en el caso de que el dolor y la adicción ocurran a la vez22. Por desgracia, la consecuencia es la continuación de un enfoque fragmentado y polarizado,

que a menudo tiene como resultado la desatención de la dependencia o del dolor, e incluso la pérdida de la esperanza de que la medicina pueda ayudar. El catastrófico resultado causa que a menudo se recurra a formas ilegales de conseguir medicación para el dolor. La combinación del dolor crónico refractario y la dependencia de los opioides cuando aparecen juntos supone un reto muy importante para los médicos, ya que necesitan componentes, formación, herramientas y recursos adecuados para realizar el trabajo colaborativo necesario para tratar esta enfermedad. Los nuevos criterios para la adicción pueden haber eliminado parte de la confusión relacionada con la palabra “dependencia” pero, sin duda, estos nuevos criterios han puesto una interrogación aún mayor en cómo podemos alcanzar un consenso para diagnosticar la adicción a los opioides durante su uso para el tratamiento del dolor, para que la podamos reconocer y tratar adecuadamente23.

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PAIN: CLINICAL UPDATES • DICIEMBRE DE 2013

23. Smith SM, Dart RC, Katz NP, Paillard F, Adams EH, Comer SD, Degroot A, Edwards RR, Haddox JD, Jaffe JH, Jones CM, Kleber HD, Kopecky EA, Markman JD, Montoya ID, O’Brien C, Roland CL, Stanton M, Strain EC, Vorsanger G, Wasan AD, Weiss RD, Turk DC, Dworkin RH. Classification and definition of misuse, abuse, and related events in clinical trials: ACTTION systematic review and recommendations. Pain 2013;154:2287–96. 24. Wilsey BL, Fishman SM. Chronic opioid therapy, drug abuse and addiction. In: Ballantyne JC, editor. MGH handbook of pain management, 3rd ed. Philadelphia: Lippincott, Williams and Wilkins; 2005.

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La última palabra sobre el dolor &

Headache and Pain editado por Ralf Baron y Arne May

La cefalea tiene algunas características comunes con otros tipos de dolor en cuanto a su generación y cronicidad. No obstante, algunos procesos patopsicológicos distintivos se dan solamente en la cefalea. Este libro incluye los mecanismos, el diagnóstico y el tratamiento de la cefalea y de otros dolores crónicos expuestos en las sesiones del simposio conjunto de IASP y la Sociedad Internacional de Cefaleas (International Headache Society). Precio: 85 USD (Miembros IASP: 65 USD)

Pain Models: Translational Relevance and Applications editado por Herman O. Handwerker y Lars Arendt-Nielsen

La neurobiología y los mecanismos descubiertos en animales no se trasladan con frecuencia a los pacientes con una enfermedad de dolor crónico. Este libro presenta 29 capítulos realizados por expertos reconocidos internacionalmente, con el objetivo de ayudar a los investigadores y a los médicos a desarrollar y utilizar modelos que puedan servir de ayuda para trasladar los datos de los animales a los humanos. Se trata de una investigación exhaustiva de los modelos de dolor en diferentes niveles, además de comentarios de médicos con una perspectiva clínica directa. Precio: 130 USD (Miembros IASP: 105 USD)

Pain Comorbidities: Understanding and Treating the Complex Patient editado por Maria Adele Giamberardino y Troels Staehelin Jensen

La ocurrencia de múltiples afecciones médicas concomitantes es muy común y cada vez es más frecuente conforme envejece la población. Pain Comorbidities ofrece una comprensión actual de la naturaleza, las modalidades de diagnóstico y el tratamiento de situaciones clínicas complejas en las que hay involucradas varias enfermedades concurrentes, así como de su influencia a la hora de experimentar el dolor. Precio: 85 USD (Miembros IASP: 70 USD)

Pain-Related Fear: Exposure-Based Treatment of Chronic Pain de Johan Vlaeyen, Stephen Morley, Steven J. Linton, Katja Boersma, y Jeroen de Jong

Algunas personas con dolores crónicos evitan las actividades que creen que pueden ocasionarle más dolor. Este libro ofrece una guía de cómo tratar el miedo al dolor. Expertos internacionales dan consejos prácticos acerca de la evaluación, los objetivos del tratamiento y los experimentos del comportamiento ante la exposición gradual que se pueden aplicar con facilidad en la práctica médica rutinaria. Es el manual de mayor autoridad para evitar el miedo. Precio: 75 USD (Miembros IASP: 60 USD)

The Phenomenon of Pain de Serge Marchand

The Phenomenon of Pain describe con claridad los mecanismos fisiológicos y psicológicos que participan en el desarrollo y la persistencia del dolor. Incluye detalles prácticos sobre los métodos de tratamiento, un resumen de opciones farmacológicas y no farmacológicas y presenta un caso con un enfoque interdisciplinar. Precio: 70 USD (Miembros IASP: 55 USD)

Pain 2012: Refresher Courses, 14th World Congress on Pain editado por Irene Tracey

Una colección informativa de artículos de expertos reconocidos acerca del estudio y el tratamiento del dolor por todo el mundo, basándose en las presentaciones del Congreso mundial sobre el dolor, que tuvo lugar en Milán, Italia, en agosto de 2012. Un recurso fundamental para los investigadores y los médicos que deseen obtener una perspectiva general de la investigación y el tratamiento del dolor actualmente. Precio: 40 USD

Edited by Ralf Baron and Arne May

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Maria Adele Giamberardino, MD, and Troels Staehelin Jensen, MD, PhD Editors

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Care, London, ON, Canada

ancis Keefe, PhD, Duke University,

Durham, NC, USA

s a professor in Clinical Psychology nd Department of Clinical Health Institute of Health Psychology, St James’ ed Kingdom.

ssor in Research Group Health ences, University of Leuven, Psychology, Faculty of Belgium; Department of Clinical f Psychology and Neuroscience, Maastricht University, The

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spensable tool for clinicians and ear affects pain and disability. researchers interested It to assess and treat pain-related is loaded with fear. The authors le in the development and testing of both assessment aches.”

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n avoid activities that they fear ment of pain-related fear based may result in harm. This book on practical advice on assessment, the principles of exposure. ents that may be easily applied treatment goals, and gradedin routine clinical practice. e handbook on fear avoidance. searchers in the field and will It is essential reading for serve as an excellent text g how to apply exposure-base d treatments for chronic y valuable contribution!”

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by Johan Vlaeyen, Stephen

Morley, Steven J. Linton,

Katja Boersma, and Jeroen

The enon Phenom of

PAIN and

by Serge March

comprehensive, PAIN 2012 collects the experts will give at the refresher courses that orld Congress on Pain in Milan, Italy, in August Association for the Study of Pain is publishing all book for use at the refresher courses themselves, ain researchers and clinicians everywhere who he Congress.

purchase from the IASP Bookstore online at www.iasp-pain.org, through an email , or by telephone to +1-206-283-0311.

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Pain 2012

REFRESHER COURSES 14th World Congress on Pain

Pain 2012 REFRESHER COURSES

e Director of Oxford Centre for Functional aging of the Brain (FMRIB) Centre and Nuffield Science at the University of Oxford has brought emost authorities on pain to write about the pecific fields.

Irene Tracey, Editor

ic Program Committee

Scientific Program Committee of the International y of Pain creates, under the direction of its Chair, n of articles by noted experts. This collects in one nformation on many key topics about the study n throughout the world.

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780931 092930

Editor-in-Chief

Irene Tracey, Editor

sociation for the Study of Pain INTERNATIONAL ASSOCIATION FOR THE STUDY OF PAIN

IASP Press®

Para adquirir alguno de los libros, visite la librería IASP en www.iasp-pain.org/books o póngase en contacto con IASP mediante [email protected]. o +1-202-524-5300.

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