VALORACIÓN DE LA SENSIBILIDAD CUTÁNEA EN PACIENTES CON PARÁLISIS FACIAL PERIFÉRICA
CARLOS ANDRÉS CÁRDENAS PALACIO
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE CIENCIAS FISIOLÓGICAS DIVISIÓN DE FISIOLOGÍA BOGOTÁ 2010
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
VALORACIÓN DE LA SENSIBILIDAD CUTÁNEA EN PACIENTES CON PARÁLISIS FACIAL PERIFÉRICA
CARLOS ANDRÉS CÁRDENAS PALACIO
Trabajo de grado presentado como requisito para optar al título de Maestría en Fisiología
FRANCISCO ALEJANDRO MÚNERA GALARZA, PH. D Asesor
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE CIENCIAS FISIOLÓGICAS DIVISIÓN DE FISIOLOGÍA Bogotá, 2010
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Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
Nota de Aceptación
Presidente del Jurado
Jurado
Jurado
Bogotá, D.C., Mayo de 2010
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Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
A Victoria Sofía…
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Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
AGRADECIMIENTOS
De forma especial quiero dar mis agradecimientos a las siguientes personas por su dedicación y apoyo, durante diferentes momentos de la realización de esta tesis:
Francisco Alejandro Múnera Galarza, Director Pablo Lorenzana Pombo, Jurado Francisco Pereira Manrique, Jurado Jorge Luis Herrera Ariza, Jefe Servicio Otorrinolaringología, Hospital San José, Fundación
Universitaria Ciencias de la Salud
Fabio Alejandro Motta Cortés, Residente, Servicio Otorrinolaringología, Hospital San José,
Fundación Universitaria Ciencias de la Salud
José Ned Carreño Rodríguez, Subdirector Gestión Médica, Clínica Universitaria de la Universidad de la Sabana Aura Lucía Hernández González, Coordinadora Asistencial Rehabilitación, Clínica Universitaria de la Universidad de la Sabana Mónica
Rincón
Roncancio,
Cardioinfantil, Servicio
Jefe
Servicio
de
Rehabilitación,
Fundación
de Cardiología
Sandra Patricia Farías Guerrero, Secretaria, Servicio de Rehabilitación, Fundación Cardioinfantil Felipe Zamora Rangel, Médico Epidemiólogo, Hospital Simon Bolívar Martha Rosa Gaitán de Zárate, Decana, Facultad de Psicología, Universidad de la Sabana Diego Efrén Rodríguez Cárdenas, Director de Programa, Facultad de Psicología, Universidad de
la Sabana
María Fernanda Quiroz Padilla, Docente, Facultad de Psicología, Universidad de la Sabana
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Leonor Córdoba Andrade, Docente, Facultad de Psicología, Universidad de la Sabana Andrea Milena García Becerra, Docente, Facultad de Psicología, Universidad de la Sabana Juan Daniel Gómez Rojas, Docente, Pontificia Universidad Javeriana de Bogotá Yisel Carolina Estrada Bonilla, Fisioterapeuta, Universidad Nacional de Colombia Claudio de la Rosa Munar, Psicólogo, Universidad Nacional de Colombia Katherine Andrade Gordillo, Psicóloga, Universidad El Bosque Henry Ayala Velandia, Estudiante Psicología, Universidad El Bosque Alba Rocío González Ariza, Operaria Calificada 6, Unidad de Fisiología, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia Mary Briñez Álvarez, Secretaria Ejecutiva, Unidad de Fisiología, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia
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Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
TABLA DE CONTENIDO
RESUMEN .............................................................................................................. 15 INTRODUCCIÓN .................................................................................................... 17 1.
2.
OBJETIVOS..................................................................................................... 22 1.1.
OBJETIVO GENERAL .............................................................................. 22
1.2.
OBJETIVOS ESPECIFICOS ..................................................................... 22
MARCO TEÓRICO .......................................................................................... 23 2.1.
LA PARÁLISIS DE BELL........................................................................... 23
2.1.1. Definición. ............................................................................................. 23 2.1.2. Bases Anatómicas. ............................................................................... 23 2.1.3. Causas de la Parálisis de Bell ............................................................... 26 2.1.4. Evolución y tratamiento de la parálisis de Bell. ..................................... 26 2.2.
LA SENSIBILIDAD CUTÁNEA .................................................................. 29
2.3.
SENSIBILIDAD CUTÁNEA EN DIFERENTES TIPOS DE NEUROPATÍA
PERIFÉRICA ....................................................................................................... 30
3.
2.4.
SENSIBILIDAD CUTÁNEA EN DIFERENTES REGIONES DE LA CARA . 32
2.5.
SENSIBILIDAD CUTÁNEA EN PACIENTES CON PARÁLISIS DE BELL . 32
2.6.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ....................................................... 33
MÉTODO ......................................................................................................... 34 3.1.
TIPO DE ESTUDIO ................................................................................... 34
3.2.
PARTICIPANTES ..................................................................................... 34
3.3.
INSTRUMENTOS ..................................................................................... 35
3.3.1. Escala House – Brackmann .................................................................. 36 3.3.2. Estesiómetro de Von Frey (Marca Lafayette - Ref. 16013). .................. 36 3.3.3. Estesiómetro de dos puntos (Marca Lafayette – Ref. 16011). .............. 37 3.3.4. Equipo de Sensibilidad Cutánea (Marca Lafayette – Ref. 16010). ........ 37
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Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
3.4.
PROCEDIMIENTO ................................................................................... 37
3.4.1. Primera Etapa: Contacto con la Institución ........................................... 37 3.4.2. Segunda Etapa: Selección de Sujetos. ................................................. 38 3.4.3. Tercera Etapa: Primer Contacto con los Participantes.......................... 38 3.4.4. Cuarta Etapa: Procedimiento de Evaluación ......................................... 38 4.
RESULTADOS ................................................................................................ 43
5.
DISCUSIÓN ..................................................................................................... 59
REFERENCIAS ...................................................................................................... 66 ANEXOS ................................................................................................................. 75
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Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
TABLA DE TABLAS
TABLA 1. VALORES
ESPECÍFICOS DE FUERZA NOMINAL PARA CADA UNO DE LOS
FILAMENTOS DEL ESTESIÓMETRO DE VON FREY (MARCA LAFAYETTE - REF. 16013).
TABLA 2. DESCRIPCIÓN
36
DE LAS CATEGORÍAS DE RESPUESTA EN LA EVALUACIÓN DE LA
SENSIBILIDAD TÉRMICA, DE ACUERDO A LAS RESPUESTAS DE LOS PARTICIPANTES EN LAS SESIONES 1 (13 – 18º C) Y 2 (43 – 48º C)....................................................... 41
TABLA 3. COMPARACIÓN
DEL UMBRAL A LA PRESIÓN ENTRE EL LADO AFECTADO Y EL NO
AFECTADO EN PACIENTES CON PARÁLISIS DE
BELL,
Y ENTRE EL LADO IZQUIERDO Y EL
DERECHO EN PERSONAS SANAS, EN CADA UNA DE LAS REGIONES FACIALES ESTIMULADAS.
ESTA
COMPARACIÓN SE EFECTUÓ MEDIANTE LA PRUEBA DE RANGOS
SEÑALADOS DE W ILCOXON. .................................................................................. 47
TABLA 4. COMPARACIÓN
DE LA DISCRIMINACIÓN DE DOS PUNTOS ENTRE EL LADO
AFECTADO Y EL NO AFECTADO EN PACIENTES CON PARÁLISIS DE BELL, Y ENTRE EL LADO IZQUIERDO Y EL DERECHO EN PERSONAS SANAS, EN CADA UNA DE LAS REGIONES FACIALES ESTIMULADAS. RANGOS SEÑALADOS DE
TABLA 5. COEFICIENTE
ESTA
COMPARACIÓN SE EFECTUÓ MEDIANTE LA PRUEBA DE
WILCOXON. ..................................................................... 48
DE CORRELACIÓN DE
SPEARMAN
ENTRE LAS MEDIDAS DE
DIFERENCIA PORCENTUAL EN LA DISCRIMINACIÓN DE DOS PUNTOS ENTRE EL LADO AFECTADO Y EL NO AFECTADO, Y LA SEVERIDAD DE LA PARÁLISIS............................. 52
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Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
TABLA DE FIGURAS
FIGURA 1. TALLO
ENCEFÁLICO.
NEUROPHYSIOLOGY”,
POR
ADAPTADO
DE
“ATLAS
OF
NEUROANATOMY
AND
NETTER, F., CRAIG, J., PERKINS, J., HANSEN, J,
Y
KOEPPEN, B., 2002. NUEVA YORK: ICON CUSTOM COMMUNICATIONS. ..................... 24 FIGURA 2. NERVIO TRIGÉMINO ................................................................................... 24 FIGURA 3. NERVIO FACIAL ......................................................................................... 25 FIGURA 4. REGIONES FACIALES EVALUADAS ............................................................... 39 FIGURA 5. DISTRIBUCIÓN DE LOS PARTICIPANTES DE ACUERDO A LA EDAD ..................... 43 FIGURA 6. DISTRIBUCIÓN
DE LOS PARTICIPANTES, CON Y SIN PARÁLISIS FACIAL
PERIFÉRICA, DE ACUERDO AL GÉNERO. ................................................................... 44
FIGURA 7. DISTRIBUCIÓN
DE LOS PARTICIPANTES CON PARÁLISIS FACIAL PERIFÉRICA DE
ACUERDO AL LADO AFECTADO................................................................................ 44
FIGURA 8. DISTRIBUCIÓN
DE LOS PARTICIPANTES CON PARÁLISIS FACIAL PERIFÉRICA, DE
ACUERDO A LA SEVERIDAD DE LA PARÁLISIS, EN LA SEGUNDA SEMANA DE EVOLUCIÓN.45
FIGURA 9. RELACIÓN ENTRE LA SEMANA DE EVOLUCIÓN Y LA SEVERIDAD DE LA PARÁLISIS ........................................................................................................................... 46 FIGURA 10. COMPARACIÓN ENTRE EL LADO AFECTADO Y EL NO AFECTADO EN LAS MEDIAS DE LAS MEDIDAS DE DISCRIMINACIÓN DE DOS PUNTOS, PARA LAS REGIONES ORBICULAR DEL PÁRPADO, PERILABIAL Y MAXILAR INFERIOR. ..................................................... 49
FIGURA 11. COMPARACIÓN ENTRE EL LADO AFECTADO Y EL NO AFECTADO EN LAS MEDIAS DE LAS MEDIDAS DE DISCRIMINACIÓN DE DOS PUNTOS, PARA LAS REGIONES PERILABIAL Y MAXILAR INFERIOR, EN LA SEMANA 2. ................................................................... 50
FIGURA 12. COMPARACIÓN ENTRE EL LADO AFECTADO Y EL NO AFECTADO EN LA MEDIA DE LA MEDIDA DE DISCRIMINACIÓN DE DOS PUNTOS, PARA LA REGIÓN PERILABIAL, EN LA SEMANA 3. ........................................................................................................... 50
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Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
FIGURA 13. COMPARACIÓN ENTRE EL LADO AFECTADO Y EL NO AFECTADO EN LAS MEDIAS DE LA MEDIDA DE DISCRIMINACIÓN DE DOS PUNTOS, PARA LAS REGIONES ORBICULAR DEL PÁRPADO Y MAXILAR INFERIOR, EN LA SEMANA 5. .............................................. 51
FIGURA 14. RELACIÓN
ENTRE LA SEVERIDAD DE LA PARÁLISIS Y LA MAGNITUD DE LA
DIFERENCIA PORCENTUAL EN LA DISCRIMINACIÓN DE DOS PUNTOS, EN LA REGIÓN ORBICULAR DEL PÁRPADO ..................................................................................... 52
FIGURA 15. RELACIÓN
ENTRE LA SEVERIDAD DE LA PARÁLISIS Y LA MAGNITUD DE LA
DIFERENCIA PORCENTUAL EN LA DISCRIMINACIÓN DE DOS PUNTOS, EN LA REGIÓN MAXILAR INFERIOR ................................................................................................ 53
FIGURA 16. COMPARACIÓN EN LA
FRECUENCIA DE RESPUESTAS CORRECTAS EN LAS DOS
SESIONES, Y RESPUESTAS CORRECTAS EN UNA SESIÓN O MENOS, DE ACUERDO AL LADO AFECTADO, EN LA REGIÓN GENIANA, PERILABIAL Y MAXILAR INFERIOR. ....................... 55
FIGURA 17. COMPARACIÓN
EN LA FRECUENCIA DE RESPUESTAS CORRESPONDIENTES A
DETECCIÓN DE FRÍO Y AUSENCIA DE SENSACIÓN DE FRÍO, DE ACUERDO AL LADO AFECTADO, EN LA REGIÓN PERILABIAL. ................................................................... 56
FIGURA 18. COMPARACIÓN
ENTRE LA FRECUENCIA DE RESPUESTAS DE DETECCIÓN DE
CALOR, Y DE AUSENCIA DE TAL DETECCIÓN, EN LA OREJA DE LOS LADOS AFECTADO Y NO AFECTADO DE LOS PACIENTES CON PARÁLISIS DE BELL. ........................................... 57
FIGURA 19. COMPARACIÓN
ENTRE LA FRECUENCIA DE RESPUESTAS DE DETECCIÓN DE
CALOR, Y DE AUSENCIA DE TAL DETECCIÓN, EN LA OREJA DE LOS LADOS IZQUIERDO Y DERECHO DE LOS PARTICIPANTES SIN PARÁLISIS. .................................................... 58
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Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
TABLA DE ANEXOS
ANEXO A. TABLA. ESCALA DE HOUSE BRACKMANN PARA LA PARÁLISIS FACIAL. ............ 75 ANEXO B. DOCUMENTO EXPLICATIVO VALORACIÓN DE LA SENSIBILIDAD CUTÁNEA ......... 77 ANEXO C. FORMATOS PARA EL REGISTRO DE LOS DATOS CLÍNICOS Y DEMOGRÁFICOS DE LOS PARTICIPANTES ............................................................................................... 79
ANEXO D. TABLA. FORMATO
PARA EL REGISTRO DE LAS MEDIDAS DE UMBRAL A LA
PRESIÓN. .............................................................................................................. 80
ANEXO E. TABLA. FORMATO PARA EL REGISTRO DE LAS MEDIDAS DE DISCRIMINACIÓN DE DOS PUNTOS ......................................................................................................... 81
ANEXO F. TABLA. FORMATO
PARA EL REGISTRO DE LAS RESPUESTAS DE LOS
PARTICIPANTES ANTE LA ESTIMULACIÓN TÉRMICA (SESIÓN 1). ................................... 82
ANEXO G. TABLA. FORMATO
PARA EL REGISTRO DE LAS RESPUESTAS DE LOS
PARTICIPANTES ANTE LA ESTIMULACIÓN TÉRMICA (SESIÓN 2). ................................... 83
ANEXO H. TABLA. CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS Y CLÍNICAS DE LOS PARTICIPANTES84 ANEXO I. TABLA. DATOS
DESCRIPTIVOS DE LAS MEDIDAS DE UMBRAL A LA PRESIÓN EN
LOS PACIENTES CON PARÁLISIS FACIAL. ................................................................... 85
ANEXO J. TABLA. DATOS
DESCRIPTIVOS DE LAS MEDIDAS DE DISCRIMINACIÓN DE DOS
PUNTOS EN LOS PACIENTES CON PARÁLISIS FACIAL. .................................................. 86
ANEXO K. TABLA. DATOS DESCRIPTIVOS DE LAS MEDIDAS DE UMBRAL A LA PRESIÓN Y DE DISCRIMINACIÓN DE DOS PUNTOS, EN LOS PACIENTES CON PARÁLISIS FACIAL PERIFÉRICA, DURANTE LA SEGUNDA SEMANA DE EVOLUCIÓN ..................................... 87
ANEXO L. TABLA. DATOS DESCRIPTIVOS DE LAS MEDIDAS DE UMBRAL A LA PRESIÓN Y DE DISCRIMINACIÓN DE DOS PUNTOS, EN LOS PACIENTES CON PARÁLISIS FACIAL PERIFÉRICA, DURANTE LA TERCERA SEMANA DE EVOLUCIÓN ...................................... 89
ANEXO M. TABLA. DATOS DESCRIPTIVOS DE LAS MEDIDAS DE UMBRAL A LA PRESIÓN Y DE DISCRIMINACIÓN DE DOS PUNTOS, EN LOS PACIENTES CON PARÁLISIS FACIAL PERIFÉRICA, DURANTE LA CUARTA SEMANA DE EVOLUCIÓN ........................................ 91
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Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
ANEXO N. TABLA. DATOS DESCRIPTIVOS DE LAS MEDIDAS DE UMBRAL A LA PRESIÓN Y DE DISCRIMINACIÓN DE DOS PUNTOS, EN LOS PACIENTES CON PARÁLISIS FACIAL PERIFÉRICA, DURANTE LA QUINTA SEMANA DE EVOLUCIÓN......................................... 93
ANEXO O. TABLA. DATOS DESCRIPTIVOS DE LAS MEDIDAS DE UMBRAL A LA PRESIÓN Y DE DISCRIMINACIÓN DE DOS PUNTOS, EN LOS PACIENTES CON PARÁLISIS FACIAL PERIFÉRICA, DURANTE LA SEXTA SEMANA DE EVOLUCIÓN .......................................... 95
ANEXO P. TABLA. DATOS DESCRIPTIVOS DE LAS MEDIDAS DE UMBRAL A LA PRESIÓN Y DE DISCRIMINACIÓN DE DOS PUNTOS, EN LAS PERSONAS SIN PARÁLISIS FACIAL PERIFÉRICA97
ANEXO Q. TABLA. DATOS
DE
RANGOS
SEÑALADOS
DE
W ILCOXON,
PARA
LA
COMPARACIÓN DE LA DISCRIMINACIÓN DE DOS PUNTOS ENTRE EL LADO AFECTADO Y EL NO AFECTADO EN PACIENTES CON PARÁLISIS DE
BELL, EN CADA UNA DE LAS REGIONES
FACIALES ESTIMULADAS, DE ACUERDO A LA SEMANA DE EVOLUCIÓN. .......................... 99
ANEXO R. TABLA. FRECUENCIA CON PARÁLISIS DE
DE LAS CATEGORÍAS DE RESPUESTA DE LOS PACIENTES
BELL, ANTE LA ESTIMULACIÓN DE TEMPERATURA EN LAS SESIONES 1
(13 – 18º C) Y 2 (43 – 48º C). .............................................................................. 101 ANEXO S. TABLA. FRECUENCIA
DE LAS CATEGORÍAS DE RESPUESTA DE LAS PERSONAS
SIN PARÁLISIS, ANTE LA ESTIMULACIÓN DE TEMPERATURA EN LAS SESIONES
1 (13 – 18º
C) Y 2 (43 – 48º C). ............................................................................................ 102 ANEXO T. TABLA. PRUEBA
DE
CHI CUADRADO
PARA ESTABLECER LAS POSIBLES
DIFERENCIAS ENTRE LA OPCIÓN CORRECTA EN LAS DOS SESIONES (CATEGORÍA
4) Y LAS
DEMÁS CATEGORÍAS, EN CADA REGIÓN FACIAL DE LOS LADOS AFECTADO Y NO AFECTADO DE LOS PACIENTES CON PARÁLISIS DE BELL. .......................................... 103
ANEXO U. TABLA. PRUEBA
DE
CHI CUADRADO
PARA ESTABLECER LAS POSIBLES
DIFERENCIAS ENTRE LA OPCIÓN CORRECTA EN LAS DOS SESIONES (CATEGORÍA
4) Y LAS
DEMÁS CATEGORÍAS, EN LAS REGIONES GENIANA, PERILABIAL Y MAXILAR INFERIOR, DE CADA HEMICARA, DE LAS PERSONAS SIN PARÁ ........................................................ 104
ANEXO V. TABLA. PRUEBA
DE
CHI CUADRADO
PARA ESTABLECER LAS POSIBLES
DIFERENCIAS ENTRE LAS RESPUESTAS DE DETECCIÓN Y DE AUSENCIA DE FRÍO EN LA SESIÓN
1, EN CADA REGIÓN FACIAL DE LOS LADOS AFECTADO Y NO AFECTADO, DE LOS
PACIENTES CON PARÁLISIS DE BELL. ..................................................................... 105
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Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
ANEXO W. TABLA. PRUEBA
DE
CHI CUADRADO
PARA ESTABLECER LAS POSIBLES
DIFERENCIAS ENTRE LAS RESPUESTAS DE DETECCIÓN Y DE AUSENCIA DE FRÍO EN LA SESIÓN
1,
EN LA REGIÓN PERILABIAL DE CADA HEMICARA, DE LAS PERSONAS SIN
PARÁLISIS. .......................................................................................................... 106
ANEXO X. TABLA. PRUEBA
DE
CHI CUADRADO
PARA ESTABLECER LAS POSIBLES
DIFERENCIAS ENTRE LAS RESPUESTAS DE DETECCIÓN Y DE AUSENCIA DE CALOR EN LA SESIÓN
2, EN CADA REGIÓN FACIAL DE LOS LADOS AFECTADO Y NO AFECTADO, DE LOS
PACIENTES CON PARÁLISIS DE BELL. ..................................................................... 107
ANEXO Y. TABLA. PRUEBA
DE
CHI CUADRADO
PARA ESTABLECER LAS POSIBLES
DIFERENCIAS ENTRE LAS RESPUESTAS DE DETECCIÓN Y DE AUSENCIA DE CALOR EN LA SESIÓN 2, EN LA OREJA DE CADA HEMICARA, DE LAS PERSONAS SIN PARÁLISIS. ......... 108
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Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
RESUMEN
Se realizó una valoración de la sensibilidad cutánea a pacientes con parálisis de Bell y a personas sin este tipo de parálisis, con el fin de determinar los cambios en tal sensibilidad, asociados a este tipo de parálisis. Se utilizó el estesiómetro de Von Frey para estimar el umbral a la presión, el estesiómetro de dos puntos para valorar la discriminación de dos puntos, y un equipo de sensibilidad cutánea para evaluar la sensación a la temperatura. Mediante la prueba de rangos señalados de Wilcoxon se comparó el umbral a la presión y la discriminación de dos puntos entre el lado afectado y el no afectado de los pacientes, y entre el lado izquierdo y el derecho de las personas sin parálisis. Los resultados mostraron cambios significativos en la discriminación de dos puntos en las regiones orbicular del párpado, perilabial y maxilar inferior, en el lado afectado de los pacientes. Por medio del coeficiente de correlación de Spearman se evidenció que a medida que disminuye la severidad de la parálisis, se produce un descenso en la alteración en la discriminación de dos puntos en la región orbicular del párpado. A través de la prueba chi cuadrado, se compararon las respuestas de detección de frío y de calor en las mismas regiones faciales, en los pacientes con parálisis de Bell y en las personas sin parálisis. Este análisis mostró una posible alteración en la detección del frío en la región perilabial, asociada a dicha parálisis.
Palabras clave: parálisis de Bell, umbral a la presión, discriminación de dos puntos, sensibilidad a la temperatura, escala House Brackmann.
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Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
ABSTRACT
The cutaneous sensibility of 12 patients with Bell’s palsy was compared to that of 12 paired controls without palsy. Cutaneous sensibility was evaluated using pressure thresholds, two-point discrimination and thermal sensation. Facial paralysis severity was evaluate using the House Brackmann scale. In Bell’s palsy patients but not in healthy subjects, statistically significant differences were found between the affected and unaffected sides of the face in two-point discrimination, in that it was impaired on eyelid, lips and jaw. Also, there was found a statistically significant correlation between two point discrimination and House Brackmann assessment on eyelid. Thermal sensation was found to be abnormal in the lips of Bell’s palsy patients. The results suggest a possible relationship between loss of motor control of the face and changes in facial sensory information processing. Key words: Bell’s palsy, cutaneous sensibility, cutaneous pressure thresholds, twopoint discrimination, thermal sensation, House Brackmann scale.
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Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
INTRODUCCIÓN
La neuropatía periférica se refiere a un trastorno en la función de uno o más nervios periféricos; en general el trastorno clínico es mixto, y los síntomas y signos sensitivos con frecuencia son la característica inicial y más sobresaliente (Aminoff, Greenberg y Simon, 1998). En el conocimiento acerca de los factores asociados a este tipo de trastornos, se han medido diferentes aspectos de la sensibilidad cutánea, entre los cuales están las medidas del umbral absoluto a la presión en pacientes con la enfermedad de Hansen (Seiler, Wilton y Dellon, 2005), tacto ligero, percepción de vibración y de temperatura en pacientes con neuropatía autonómica secundaria a diabetes mellitus (Sacco et al., 2005; Winkler, Ejskaer, Edmonds y Watkins, 2000), medición de dolor, propiocepción y temperatura en pacientes con neuropatía sensorial aguda (Seneviratne y Gunasekera, 2002), tacto fino en personas con neuropatía relacionada con la edad (Dhruv, Niemi, Harry, Lipsitz y Collins, 2002), percepción de frío y vibración en pacientes con neuropatía sensorial periférica (Freeman, Chase y Risk, 2003), umbrales de detección de la aceleración en adultos mayores con neuropatía relacionada con diabetes (Richerson, Morstatt, O´ Neal, Patrick y Robinson, 2006), dolor neuropático y su relación con fibras nerviosas intraepidermales (Sorensen, Molyneaux y Yue, 2006), entre otros. Dentro de las neuropatías periféricas está la parálisis de Bell. En ella se presenta una debilidad facial asociada a una alteración idiopática del nervio facial (Aminoff et al., 1998). Aunque su etiología no está bien definida, existe evidencia de participación viral, especialmente el virus herpes simple (Noya y Pardo, 1997; Furuta et al., 1998; Vrabec y Payne, 2001; Pérez et al., 2004; Lazarini, Vianna,
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Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
Alcantara, Scalia y Caiaffa Filho, 2006; Vásquez, Sánchez, Calvo y Perna, 2008). Puede haber otras causas relacionadas como la neuropatía isquémica y reacciones autoinmunes (Regueiro y Soriano, 1999; Apostolides y Carr, 2000). Se estima que la incidencia es de 20 a 30 pacientes por cada 100000 habitantes (Apostolides y Carr, 2000; Cauás, Valença, Andrade, Martins y Valença, 2004; Pérez et al., 2004; Vásquez et al., 2008), presentándose en las mujeres una prevalencia ligeramente mayor (De Diego, Prim, Madero y Gavilán, 1999; Cauás et al., 2004), y siendo más frecuente en pacientes diabéticos e hipertensos que en la población normal (González et al., 2001; Domínguez-Carrillo, 2002). El rango de edad en el que se han observado la mayoría de casos está entre 15 y 45 años (Peitersen, 2002). El diagnóstico depende muchas veces de factores tales como la edad, el nivel de parálisis, y la manifestación de signos y síntomas específicos (Apostolides y Carr, 2000). De hecho, se ha observado que la severidad de la lesión al inicio de la parálisis, determinado a través de medidas de electroneurografía, correlaciona de manera positiva con la edad (Hsieh, Wu, Wang y Lee, 2009). El tiempo de recuperación depende del nivel de lesión del nervio facial (Yetiser et al., 2003), y puede estar entre 2 y 6 semanas, aunque en algunos casos puede ser de 4 años (Pérez et al., 2004), algunas veces sin mediar un tratamiento específico (Vásquez et al., 2008). El pronóstico es más favorable para personas menores de 30 años, comparativamente con personas mayores de 60 (Kasse et al., 2005). Algunos factores adicionales que podrían complicar el pronóstico son la presencia de hiperacusia, disminución de la sensibilidad gustativa, grado de severidad de los síntomas iniciales, y la persistencia de inmovilidad total después de cuatro semanas (Jabor y Gianoli, 1996; Phillips y Carr, 1998; Regueiro y Soriano, 1999; Peitersen, 2002). Asimismo, al alterar la morfología facial, la cual es un elemento básico en la comunicación social, puede afectar el entorno social, laboral y
18
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
psicológico de los pacientes (Noya y Pardo, 1997; Porta-Etessam y EscribanoGascón, 2007). Algunos estudios como el de Caldera (1999) han encontrado, en una muestra de 486 pacientes que han realizado consulta en el Hospital Aldo Chavarría de la ciudad de Managua, en Nicaragua, que el lado más afectado ha sido el derecho, y que las amas de casa y los guardias de seguridad han sido el tipo de población con más casos reportados; allí mismo se observó que los grados de severidad más frecuentes al hacer la consulta, según la Escala House Brackmann, han sido los III y IV, y que la parálisis y las alteraciones en la sensibilidad, las cuales son el objeto particular de estudio en esta investigación, fueron los signos de mayor presentación. Los hallazgos relacionados con las alteraciones en la sensibilidad facial son diferentes a las descripciones que se han hecho de esta patología, entre las que está la de Regueiro y Soriano (1999) en la que se describe una alteración en la sensibilidad gustativa, o la de Phillips y Carr (1998), de tipo auditivo, más no de somestésico. Sin embargo, vale la pena aclarar que Ortega (1995), ha descrito que en el caso que la lesión del nervio facial se presente en el ángulo pontocerebeloso, se podrían asociar lesiones de otros nervios craneales lo cual, sintomáticamente, va a desencadenar una hipoestesia facial, entre otras manifestaciones tales como sordera, tinnitus, vértigo, nistagmo, ataxia y dismetría ipsilateral. Porta-Etessam y Escribano-Gascón (2007), describen como características adicionales a la paresia, el dolor preauricular y un adormecimiento facial y de la lengua, coincidiendo en lo referente al adormecimiento con Holland (2008); tal descripción hace sugerir la necesidad de hacer una descripción más precisa acerca de posibles alteraciones sensitivas faciales. El dolor preauricular en estos pacientes también ha sido reportado por Noya y Pardo (1997), aunque tales autores comentan la ausencia de signos sensitivos somestésicos adicionales.
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Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
En contraste con Noya y Pardo (1997), Vanopdenbosch et al. (2005), en un estudio de caso con tal patología, observaron cambios en la sensibilidad ante la presión característica de un “pinchazo” y ante la temperatura, mientras que Ortega (1995), advierte que los pacientes con este tipo de parálisis reportan, de manera subjetiva, alteraciones sensitivas en la hemicara afectada. En estos pacientes se han llevado a cabo algunos estudios adicionales que han indagado de manera específica la temática de la sensibilidad cutánea. Así, por ejemplo, Novak et al. (1993), evaluaron la sensibilidad facial en pacientes con parálisis unilateral por lesión de la motoneurona facial, realizando mediciones de los umbrales a la presión y a la vibración, y la discriminación estática y dinámica de dos puntos. En tal estudio, se observaron diferencias estadísticamente significativas entre el lado afectado y el no afectado en las medidas de los umbrales a la presión y a la vibración, y la discriminación estática de dos puntos; de esta manera, tales medidas fueron significativamente mayores en el lado afectado. Adicional a lo anterior, las valoraciones de umbral a la vibración, y de discriminación estática y dinámica de dos puntos, presentaron una disminución progresiva desde regiones superiores de la cara como la frontal, hasta regiones más inferiores como las mejillas, los labios y el mentón. Las diferencias entre el lado afectado y el no afectado sugieren una relación entre esta patología y las alteraciones sensitivas observadas. Tales cambios en la sensibilidad cutánea constituyen un hallazgo novedoso en la sintomatología en estos pacientes, lo cual, de acuerdo a los autores mencionados, va a tener un significado clínico en la rehabilitación.
Las diferencias según la región facial, observadas en el estudio mencionado anteriormente, han sido coherentes con investigaciones acerca de sensibilidad cutánea en personas saludables. Por ejemplo, Posnick et al. (1991), encontraron diferencias en la percepción de la presión, el umbral de dos puntos y la percepción de vibración, de acuerdo a la región de cara y cuello estimulada (específicamente,
20
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
regiones inervadas por los nervios supraorbital, infraorbital, inferior alveolar mental, y gran nervio auricular). El umbral a la vibración fue superior en la frente y en el pabellón auricular, comparativamente con zonas inferiores como el mentón. Las menores medidas de estos umbrales en los labios, comparativamente con regiones superiores de la cara, pueden ser secundarias, al menos parcialmente, a receptores mucocutáneos presentes en labios, lengua y párpados (Winkelmenn, 1960, citado por Posnick el al., 1991), o a una mayor representación de los labios, la boca y la lengua en la corteza somatosensorial. Según estos autores, la evaluación objetiva de las alteraciones sensitivas puede conducir a una optimización de los procedimientos de rehabilitación.
En ese mismo sentido, Fogaça et al. (2005), evaluaron el umbral a la presión y el umbral de dos puntos, en las regiones cigomática, paranasal y labial superior, encontrando diferencias entre estas regiones (siendo la región labial superior la de mayor precisión en las medidas); estos hallazgos se observaron de manera consistente entre los participantes, y no se presentaron diferencias significativas asociadas al sexo o al lado dominante. Los estudios de Posnick et al. (1991), y Fogaça et al. (2005), son complementarios a investigaciones que han indagado acerca de la sensibilidad cutánea en la mano (Mackinnon y Dellon, 1985; Bell – Krotoski y Tomancik, 1987), la lengua (Boliek, Rieger, Li, Mohamed, Kickham y Amundsen, 2007), las extremidades inferiores y el tronco (Fuchs y Brown, 1984).
Con base en las diferencias en los estudios que han indagado anteriormente acerca de los cambios en la sensibilidad cutánea en pacientes con neuropatía por alteración del nervio facial, el presente estudio pretende determinar de manera complementaria el grado de correlación entre la severidad de la parálisis y diferentes medidas de sensibilidad cutánea, teniendo en cuenta el tiempo de evolución, en pacientes con parálisis de Bell. Esto, tomando como referencia un tiempo de recuperación entre 2 y 6 semanas.
21
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
1. OBJETIVOS
1.1. OBJETIVO GENERAL El objetivo de esta investigación es determinar si existen diferencias en la sensibilidad cutánea de pacientes con parálisis de Bell con respecto a personas sin parálisis.
1.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS Los objetivos específicos de esta investigación son: 1. Determinar si existen diferencias en el umbral a la presión entre pacientes con parálisis de Bell y personas sin esta patología. 2. Determinar si existen diferencias en la discriminación de dos puntos entre pacientes con parálisis de Bell y personas sin tal alteración. 3. Determinar si existen diferencias en la sensibilidad a la temperatura entre pacientes con parálisis de Bell y personas sin parálisis. 4. Observar si existen diferencias en la sensibilidad cutánea de acuerdo al lado afectado en pacientes con parálisis de Bell. 5. Observar el nivel de correlación entre las medidas de sensibilidad cutánea y la severidad de la parálisis. 6. Observar el nivel de correlación entre la severidad de la parálisis y el tiempo de evolución.
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Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
2. MARCO TEÓRICO
2.1. LA PARÁLISIS DE BELL
2.1.1. Definición. Como se ha dicho anteriormente, según Aminoff et al. (1998), se denomina parálisis de Bell a “la debilidad facial del tipo de la neurona motora inferior secundaria a afección idiopática del nervio facial fuera del sistema nervioso central y sin evidencia de aura o enfermedad neurológica más diseminada”. El término parálisis de Bell indica una parálisis parcial o total aguda en un lado de la cara (Apostolides y Carr, 2000). 2.1.2. Bases Anatómicas. El nervio facial nace del tallo encefálico en la unión posterolateral de la protuberancia y el bulbo raquídeo (ver figura 1). Posteriormente, atraviesa el meato auditivo interno, ingresa en el canal facial en el hueso temporal (ver figura 2) y llega a la región facial posterior, por delante y por debajo del oído (ver figura 3). A continuación se distribuye por las capas superficiales de todas las regiones faciales laterales y anteriores, donde inerva todos los músculos de la expresión facial y el buccinador de las mejillas. En su recorrido inicial por delante del oído el nervio facial va adyacente a la glándula parótida la cual es una de las glándulas secretoras de saliva.
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Figura 1. Tallo encefálico. Adaptado de “Atlas of Neuroanatomy and Neurophysiology”, por Netter, F., Craig, J., Perkins, J., Hansen, J, y Koeppen, B., 2002. Nueva York: Icon Custom Communications.
Figura 2. Nervio trigémino (V): esquema. Adaptado de “Atlas of Neuroanatomy and Neurophysiology”, por Netter, F., Craig, J., Perkins, J., Hansen, J, y Koeppen, B., 2002. Nueva York: Icon Custom Communications.
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Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
Como se puede observar en la figura 2, una rama del nervio facial denominada cuerda del tímpano atraviesa el oído medio y finalmente se combina con el nervio lingual, el cual es una de las ramas del nervio mandibular el cual, a su vez, es una rama del nervio trigémino. Las fibras de la cuerda del tímpano por último tienen dos destinos finales a saber: el ganglio vestibular y los dos tercios anteriores de la lengua.
Figura 3. Nervio facial (VII): esquema. Adaptado de “Atlas of Neuroanatomy and Neurophysiology”, por Netter, F., Craig, J., Perkins, J., Hansen, J, y Koeppen, B., 2002. Nueva York: Icon Custom Communications.
A partir del ganglio submandibular se extienden nervios para las glándulas submandibular (submaxilar) y sublingual, que controlan la secreción de saliva; en los dos tercios anteriores de la lengua el nervio facial tiene un papel importante en la sensación gustativa; asimismo, algunas fibras somáticas aferentes transmiten la sensibilidad del pabellón auricular (Ortega, 1995). El ganglio sensitivo del nervio facial se denomina ganglio geniculado y se ubica en el canal facial.
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2.1.3. Causas de la Parálisis de Bell. Según Aminoff et al. (1998), la causa no está clara aunque el trastorno ocurre con mayor frecuencia en diabéticos y durante el embarazo. Según los mismos autores, otras alteraciones que producen parálisis facial incluyen tumores, infección por herpes zoster del ganglio geniculado (síndrome de Ramsay Hunt), enfermedad de Lyme, SIDA y sarcoidosis. También se ha relacionado la reactivación del virus herpes simple en el ganglio geniculado con esta parálisis (Furuta et al., 1998; Vrabec y Payne, 2001; Pérez et al., 2004; Lazarini et al., 2006; Vásquez et al., 2008). Sin embargo, autores tales como Regueiro y Soriano (1999), y Apostolides y Carr (2000), han listado causas adicionales a la infección viral, específicamente la neuropatía isquémica y reacciones autoinmunes.
El clima, los factores raciales, la prevalencia de enfermedades predisponentes y las características demográficas de la región geográfica específica, podrían influir sobre la incidencia de esta patología (Prim, Fernández y Diego-Sastre, 2005); en cuanto a los factores atmosféricos, de, Prim, Madero, Marcos y Gavilán (2002), precisan que existe una relación significativa entre la incidencia de esta parálisis y la disminución de la temperatura; otros factores como la presión atmosférica o la polución del aire no tendrían relación. La susceptibilidad a las variaciones térmicas podría darse por una gran neumatización mastoidea en estos pacientes (Navarrete et al., 2001). Adicional a lo anterior, De Diego et al. (1999), han observado que en España la más baja incidencia ocurre durante el verano, lo cual es similar a otros países occidentales. Así, la idea de que tal parálisis ocurre a causa del clima frío persiste en la actualidad (van de Graaf, Ijpma, Nicolai y Werker, en prensa). 2.1.4. Evolución y tratamiento de la parálisis de Bell. Como se ha indicado anteriormente, de acuerdo a Aminoff et al. (1998), la mayoría de los pacientes se recupera de manera completa sin tratamiento en varios días en algunos casos, y en varios meses en otros. El tiempo de recuperación depende del nivel de lesión del nervio facial (Yetiser et al., 2003), y puede variar de 15 días a 6 semanas,
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Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
aunque en algunos casos puede ser de 4 años (Pérez et al., 2004). Durante el tiempo de recuperación, el paciente puede presentar sincinesias en algunos casos (Kanaya
et
al.,
2009).
Se
presenta
una
recuperación
incompleta
en
aproximadamente el 15% de los casos (Aminoff et al., 1998; Vásquez et al., 2008; Finsterer, 2008), y el pronóstico es más optimista si la alteración ocurre antes de los 30 años de edad, comparativamente con casos ocurridos después de los 60 años (Kasse et al., 2005).
La recuperación depende también del nivel de severidad de la parálisis; así, si se presenta parálisis de todos los músculos inervados por el nervio afectado (parálisis completa), se va a tener una probabilidad menor de alcanzar la recuperación completa comparativamente con los pacientes que presentan debilidad variable en diferentes músculos (parálisis incompleta) (Peitersen, 2002). Adicionalmente, la presencia de hiperacusia, y la persistencia de inmovilidad total después de cuatro semanas pueden constituirse como factores que no favorezcan la recuperación (Jabor y Gianoli, 1996; Regueiro y Soriano, 1999; Peitersen, 2002; Kasse et al., 2005).
Aminoff et al. (1998), afirman que la exploración clínica no revela anormalidades fuera de la región del nervio facial y que, cuando se revisa al paciente por primera vez, se sugiere un pronóstico pobre para la recuperación completa por dolor intenso en el inicio y por parálisis completa; incluso, si la recuperación es incompleta, la desfiguración u alguna otra complicación permanente afecta a alrededor del 10% de los pacientes (Aminoff et al., 1998; Vásquez et al., 2008; Finsterer, 2008).
Los tipos de tratamiento que se han utilizado de manera tradicional incluyen la administración de corticosteroides orales como la prednisolona (Noya y Pardo, 1997; Santos-Lasaosa, Pascual-Millán, Tejero-Juste y Morales-Asín, 2000; Lagalla, Logullo, DiBella, Provinciali y Ceravolo, 2002), el uso de antivirales como
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Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
el aciclovir o el valaciclovir (debido al posible rol del virus herpes simple tipo 1 en la etiología) (Sipe y Dunn, 2001), la fisioterapia (La Touche Arbizu, Escalante, Linares y Mesa, 2008), la intervención quirúrgica del nervio facial o la recuperación espontánea (Tiemstra y Khatkhate, 2007).
Sin embargo, existe controversia acerca del nivel de efectividad de los tratamientos farmacológicos anteriormente mencionados (Noya y Pardo, 1997). Así, Sullivan et al. (2007) evaluaron la influencia del tratamiento con prednisolona o aciclovir sobre la severidad de la parálisis, determinado a través de la Escala House Brackmann. Allí se observó que el tratamiento con prednisolona presenta una alta probabilidad para alcanzar la recuperación completa en un período que va de los 3 a los 9 meses de evolución, mientras que los demás grupos (aciclovir, aciclovir + prednisolona, placebo) no mostraron evidencia de recuperación en este mismo período de tiempo.
En esta misma línea, Bauso (2006) plantea que la parálisis mejorará luego de un tratamiento oral combinado con prednisona y aciclovir preferentemente en las primeras 72 horas, siendo controvertida su indicación ya que se presenta una tasa alta de recuperación espontánea (Vásquez et al., 2008). Sin embargo, según el mismo autor, a pesar de este alto nivel de recuperación espontánea, algunos pacientes que no reciben tratamiento podrían llegar a presentar una disfunción facial más acentuada. Entre otros estudios que indagan de manera comparativa la efectividad de estos tipos de tratamientos, destacan de manera reciente Engström et al. (2008), Goudakus y Markou (2009) y Berg et al. (en prensa).
Debido a los resultados contradictorios en los tratamientos farmacológicos mencionados, Porta-Etessam y Escribano (2007), sugieren su uso individualizado en casos seleccionados; además, tales autores recomiendan terapias a través del calor, los masajes y los ejercicios faciales, rechazando otros tipos de tratamientos como la acupuntura. Otros procedimientos dentro del tratamiento incluyen la
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Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
protección del ojo con gafas de sol, el uso de lágrimas artificiales, la aplicación de pomadas epitelizantes, la protección ocular durante el sueño (Vallejo, 1998), y la estimulación eléctrica cutánea (Hyvärinen et al., 2008; Hsieh, 2009).
2.2. LA SENSIBILIDAD CUTÁNEA.
La sensibilidad cutánea se ha definido como el efecto sensorial de la estimulación de la piel; así, se han identificado tres cualidades cutáneas principales: presión o tacto (también conocido como estimulación de contacto, del tacto o táctil), temperatura (frío o calor) y dolor (Schiffman, 2004).
El tacto incluye la sensación producida por la deformación de la piel, es decir, la piel resulta ligeramente distorsionada al tocar o ser tocada por un objeto (Matlin y Foley, 1998). Sin embargo, en el tacto se hace necesario hacer la distinción entre tacto pasivo (en el que el individuo no controla la recepción de la estimulación, como cuando los objetos se colocan contra la piel de la persona) y el tacto activo o cinestesia (en el que la persona controla activamente la detección del estímulo), como al levantar objetos (Schiffman, 2004).
Aquí vale la pena aclarar que los datos psicofísicos de umbral absoluto a la presión y umbral de dos puntos que se pretende obtener en este estudio, corresponden a formas de estimulación sobre un participante pasivo, es decir, tienen que ver con el tacto pasivo.
Precisamente el umbral absoluto a la presión podría definirse como la menor cantidad de intensidad física de presión que se requiere para su detección (Schiffman, 2004). Por otra parte, el umbral de dos puntos se refiere a la menor separación de dos puntos sobre la piel que se perciben como tales y no como un solo punto (Goldstein, 1999).
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Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
La piel también responde a la temperatura al proporcionar sensaciones térmicas, las cuales se registran a través de la estimulación cutánea de la temperatura de la superficie que está en contacto directo con la piel (Schiffman, 2004). Asimismo, la sensibilidad a la temperatura se distribuye de manera irregular en “puntos” térmicos (de aproximadamente 1 mm de diámetro) sobre la superficie de la piel. En lo que se refiere al dolor, éste “incluye la percepción de daño tisular real o una amenaza de sufrirlo y la experiencia privada de molestia” (Carterette y Friedman, 1978, citado por Matlin y Foley, 1998). 2.3. SENSIBILIDAD CUTÁNEA EN DIFERENTES TIPOS DE NEUROPATÍA PERIFÉRICA Se han realizado distintas evaluaciones de la sensibilidad cutánea en diferentes tipos de neuropatías, encontrándose una relación entre algunos aspectos de ésta y dichas alteraciones.
Así por ejemplo, Seiler et al. (2005), han medido el umbral absoluto a la presión en pacientes con la enfermedad de Hansen constituyéndose esta medida como un indicador para la detección temprana de una alteración nerviosa periférica en esta enfermedad.
Sacco et al. (2005), han realizado mediciones táctiles, propioceptivas y de percepción de temperatura en una muestra de pacientes con neuropatía por diabetes con el fin de elaborar un protocolo que optimice la recuperación sensorial y motora a través de la fisioterapia en esta clase de pacientes. En este mismo tipo de neuropatía, Winkler, Ejskjaer, Edmonds y Watkins (2000), realizaron mediciones de tacto ligero y de percepción de vibración y temperatura en pacientes con neuropatía relacionada con diabetes mellitus tipo I, con el fin de evaluar la alteración sensorial en estas personas.
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Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
Seneviratne y Gunasekera (2002) hallaron una alteración en la percepción de dolor y temperatura en pacientes con neuropatía sensorial aguda, además de una propiocepción y percepción de la vibración normal en estos pacientes; las anteriores mediciones tenían como objeto sugerir este tipo de neuropatía como una variación del síndrome de Guillain – Barré.
Dhruv et al. (2002), llevaron a cabo mediciones de tacto fino a través de monofilamentos de Semmes - Weinstein en pacientes mayores de 80 años con neuropatía relacionada con la edad, antes y después de un tratamiento a través de estimulación eléctrica, con el fin de mostrar la efectividad de tal tratamiento en la recuperación de la sensibilidad.
Por otra parte, Freeman et al. (2003), realizaron comparaciones entre las estimaciones de sensibilidad a la presión y al frío de personas saludables, personas que simulaban tener una alteración sensorial, y pacientes con neuropatía sensorial periférica; la estimulación se llevó a cabo a través del Quantitative Sensory Testing (QST). Allí no se observaron diferencias en las estimaciones entre los tres grupos evaluados.
Richerson et al. (2006), observaron un aumento en el umbral a la detección de la aceleración asociado a la edad; asimismo, observaron diferencias en esta medida entre adultos mayores con neuropatía diabética y adultos mayores saludables. Tal aumento en el umbral en función de la edad y de la patología puede ayudar a explicar las alteraciones en la sensibilidad en personas adultas mayores con neuropatía diabética.
Con el fin de explicar los mecanismos asociados al dolor neuropático, Sorensen et al. (2006) han sugerido que la pérdida de pequeñas fibras nerviosas intraepidérmicas durante la neuropatía no sería la única explicación para este tipo
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Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
de dolor; así, dependiendo la fase de esta patología, habría mecanismos diferentes asociados al dolor neuropático.
Como se ha podido ver, existen estudios que han relacionado algunos aspectos de la sensibilidad cutánea con diferentes tipos de neuropatías. 2.4. SENSIBILIDAD CUTÁNEA EN DIFERENTES REGIONES DE LA CARA Se han realizado mediciones de la sensibilidad cutánea en personas saludables, en diferentes regiones de la cara y el cuello. Posnick et al. (1991), encontraron diferencias en la percepción de la presión, el umbral de dos puntos y la percepción de vibración, de acuerdo a la región estimulada. Fogaça et al. (2005), evaluaron el umbral a la presión y el umbral de dos puntos, en las regiones cigomática, paranasal y labial superior, encontrando diferencias entre estas regiones, y similitudes comparativamente entre los sujetos; no se encontraron diferencias asociadas al género o al lado dominante. 2.5. SENSIBILIDAD CUTÁNEA EN PACIENTES CON PARÁLISIS DE BELL Novak et al. (1993), evaluaron la sensibilidad facial en 29 pacientes con parálisis unilateral facial debido a alteración en motoneurona facial; hallaron diferencias significativas en los umbrales a la presión y a la vibración y en la discriminación de dos puntos entre el lado afectado y el no afectado, así como diferencias de acuerdo a la región facial. Así, las regiones inferiores de la cara se caracterizarían por ofrecer una mayor precisión en las medidas de sensibilidad cutánea evaluadas. De acuerdo a los autores, la relación entre la alteración sensorial y este tipo de parálisis ofrece un significado clínico importante para la rehabilitación. Algunos estudios como el de Caldera (1999), han encontrado, en una muestra de 486 pacientes que han realizado consulta en el Hospital Aldo Chavarría de la ciudad de Managua, en Nicaragua, que la parálisis y las alteraciones en la
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sensibilidad, las cuales son el objeto particular de estudio en esta investigación, fueron los signos de mayor presentación.
Porta-Etessam y Escribano-Gascón (2007), han descrito como aspectos adicionales a la paresia, el dolor preauricular y el adormecimiento facial y de la lengua; en lo referente al adormecimiento coincide tal descripción con lo postulado por Holland (2008). Adicional a lo anterior, Vanopdenbosch et al. (2005), han reportado un caso diagnosticado en el que se han presentado cambios en la sensibilidad ante un estímulo consistente en un “pinchazo” y ante la temperatura. En contraste con lo anterior, Noya y Pardo (1997) niegan la presencia de signos sensitivos somestésicos adicionales al dolor preauricular.
Dadas las diferencias en la sensibilidad cutánea sugeridas por Posnick et al. (1991), y Fogaca et al. (2005), en pacientes saludables, y las alteraciones mencionadas por Novak et al. (1993), Caldera (1999), Vanopdenbosch et al. (2005), y Porta-Etessam y Escribano-Gascón (2007), en pacientes con parálisis facial, este estudio pretende determinar las diferencias en tal sensibilidad asociadas a este tipo de parálisis, así como el nivel de correlación entre la sensibilidad cutánea y la severidad de la parálisis. 2.6. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
¿Existen diferencias significativas en la sensibilidad cutánea de pacientes con parálisis facial periférica, con respecto a personas sin este tipo de parálisis?
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Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
3. MÉTODO
3.1. TIPO DE ESTUDIO
En cuanto al estudio realizado con los pacientes con parálisis facial, las diferencias en la sensibilidad cutánea entre el lado afectado y el no afectado se establecieron por medio de un estudio correlacional comparativo entre condiciones. El nivel de correlación entre las medidas de umbral a la presión y de discriminación de dos puntos, con la severidad de la parálisis, se determinó a través de un estudio correlacional de covariación entre variables. Por medio de este mismo tipo de estudio se estableció el nivel de relación entre la semana de evolución y la severidad de la parálisis.
En lo que se refiere a las medidas en las personas sin parálisis, las diferencias en la sensibilidad cutánea entre el lado izquierdo y el derecho se llevaron a cabo mediante un estudio correlacional comparativo entre condiciones. 3.2. PARTICIPANTES La población estuvo constituida por 12 personas que presentaron parálisis facial periférica, y consultaron al servicio de urgencias o consulta externa de la Fundación Cardioinfantil – Instituto de Cardiología y el Hospital San José en la ciudad de Bogotá, así como la Clínica Universitaria de la Universidad de la Sabana en el municipio de Chía, Cundinamarca, en un período de 6 meses. Así, se ha realizado un muestreo no probabilístico de casos consecutivos.
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Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
A continuación se enumeran los criterios de inclusión:
1. Personas con diagnóstico de parálisis facial periférica de origen no traumático ni tumoral. 2. Personas con parálisis facial periférica que no presenten más de dos semanas de evolución.
Como criterios de exclusión se encuentran los siguientes:
1. Personas con parálisis facial de origen traumático o tumoral 2. Personas con parálisis facial periférica de más de dos semanas de evolución. 3. Personas con enfermedades sistémicas y/o con compromiso del Sistema Nervioso Central o Periférico. 4. Personas con parálisis facial periférica que no suministren el consentimiento informado.
Asimismo, se evaluaron 12 personas sin parálisis pareados por edad y género, con el fin de realizar comparaciones entre los pacientes y personas sin este tipo de parálisis. 3.3. INSTRUMENTOS La severidad de la parálisis fue evaluada por medio de la escala House Brackmann. Las medidas de sensibilidad cutánea se realizaron a través de diferentes instrumentos de la Marca Lafayette. Se evaluó el umbral absoluto a la presión por medio del estesiómetro de Von Frey (Ref. 16013); las estimaciones de la discriminación de dos puntos se realizaron con el estesiómetro de dos puntos (Ref. 16011); la sensibilidad a la temperatura fue medida con el Equipo de Sensibilidad Cutánea (Ref. 16010). El tiempo de evolución fue determinado por medio de la historia clínica del paciente.
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Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
A continuación se describen los instrumentos utilizados. 3.3.1. Escala House – Brackmann. Esta Escala define el grado de lesión del nervio facial de acuerdo con la presentación clínica en una escala que va de I a VI, y se constituye como un instrumento de control de la evolución del paciente (Pérez et al., 2004). Según los mismos autores, este instrumento valora la postura facial en reposo y durante el movimiento voluntario, así como la presencia de movimientos anormales durante el movimiento voluntario; adicional a lo anterior, la Escala tiene en cuenta el funcionamiento global de la cara con especial énfasis en la oclusión palpebral y boca, razón por la cual se recomienda para controles subsecuentes y toma de decisiones (ver Anexo A). 3.3.2. Estesiómetro de Von Frey (Marca Lafayette - Ref. 16013).
El
estesiómetro de Von Frey consiste de un disco del cual sobresalen 9 cerdas de nylon. El uso de esta herramienta se constituye como una forma rápida y conveniente de establecer la sensibilidad relativa en diferentes regiones de la piel. En la tabla a continuación, se muestra cada uno de los valores de fuerza nominal en unidades de gramos, específicos para cada uno de los filamentos utilizados. Tabla 1. Valores específicos de fuerza nominal para cada uno de los filamentos del estesiómetro de Von Frey (Marca Lafayette - Ref. 16013).
Filamentos
Fuerza nominal (g.)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
0,05 0,15 0,4 0,8 1,2 3,2 4,5 6,5 10,2
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3.3.3. Estesiómetro de dos puntos (Marca Lafayette – Ref. 16011).
Este
estesiómetro es un dispositivo sensorial diseñado para medir el umbral de dos puntos a nivel cutáneo. La unidad está diseñada a manera de calibrador para lograr una precisa medición e incluye dos puntas metálicas con un recubrimiento especial de vinilo para minimizar la influencia de la temperatura o el dolor sobre la medida del umbral. 3.3.4. Equipo de Sensibilidad Cutánea (Marca Lafayette – Ref. 16010). El Equipo de Sensibilidad Cutánea, que incluye los estesiómetros de Von Frey y de dos
puntos
descritos
anteriormente,
ha
sido
diseñado
para
realizar
adicionalmente, mediciones rigurosas de la sensibilidad a la temperatura.
En lo que se refiere a tales mediciones, este equipo cuenta con un conjunto de implementos tales como 2 recipientes de agua, un calentador de inmersión, un termómetro, 4 cilindros con su respectiva pinza, una almohadilla de tinta, un sello y una lupa. Tales implementos son útiles para localizar y registrar puntos específicos de la piel que son muy sensibles al calor y al frío. 3.4. PROCEDIMIENTO El procedimiento seguido en esta investigación se dividió en varias etapas. En primer lugar, se realizaron los contactos con las directivas de la Fundación Cardio Infantil – Unidad de Cardiología, la Dirección de Investigación de la Clínica Universitaria de la Universidad de la Sabana, y la Dirección Médica del Hospital San José, con el fin de diseñar el plan de trabajo general orientado a la selección y evaluación de los pacientes. Luego, se realizaron las evaluaciones a los pacientes y, finalmente, se procedió a la tabulación y análisis de los resultados obtenidos. 3.4.1. Primera Etapa: Contacto con la Institución. El contacto con la institución se ha hecho por medio de la presentación del protocolo de este estudio, junto con una carta de presentación a la Unidad de Cardiología de la Fundación Cardio
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Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
Infantil en la ciudad de Bogotá, la Dirección de Investigación de la Clínica Universitaria de la Universidad de la Sabana, y la Dirección Médica del Hospital San José. 3.4.2. Segunda Etapa: Selección de Sujetos. Luego de obtener la autorización para llevar a cabo las evaluaciones, a través de vía telefónica y una revisión de las historias clínicas respectivas, se obtuvo la información acerca del diagnóstico y los datos personales. Posteriormente, se realizó la selección no aleatoria de los pacientes, teniendo en cuenta los criterios de inclusión y exclusión. 3.4.3. Tercera Etapa: Primer Contacto con los Participantes. Hecha la selección de pacientes, se procedió a llamarlos y a acordar el lugar de encuentro para las valoraciones; tal lugar de encuentro ocurrió en la casa del paciente o en la institución de salud correspondiente. El evaluador se presentó con su nombre, presentó los objetivos de la evaluación, y solicitó el permiso del paciente para su participación voluntaria en la evaluación, según lo acordado en el consentimiento informado (anexo 2). De acuerdo a lo anterior, se contactaron personas sanas con la misma edad y género de los pacientes evaluados anteriormente. 3.4.4. Cuarta Etapa: Procedimiento de Evaluación. La evaluación se realizó en el siguiente orden. En primer lugar, se obtuvo la medida de la severidad de la parálisis. Luego, se procedió a realizar la evaluación de umbral a la presión por medio del estesiómetro de Von Frey. Más adelante, se determinó el umbral de discriminación de dos puntos por medio del estesiómetro de dos puntos. Posteriormente, se hizo la evaluación de la sensibilidad térmica por medio del equipo de sensibilidad cutánea; para estas últimas medidas, se utilizó un espacio físico (ubicado en la casa del paciente o en la institución de salud), a una temperatura ambiente entre los 19 y los 21º C. Las medidas se llevaron a cabo en las regiones frontal, orbicular de los párpados, geniana, dorsonasal, perilabial, oreja, y maxilar inferior de cada lado de la cara. Tales regiones se indican en la figura 4, a continuación:
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Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
Figura 4. Regiones faciales evaluadas (Frontal, orbicular del párpado, geniana, dorsonasal, perilabial, oreja y maxilar inferior, de los dos lados de la cara).
En los pacientes, esta etapa se desarrolló a través de medidas repetidas en los siguientes momentos, de acuerdo al tiempo de recuperación:
Primera evaluación: entre 0 y 2 semanas de evolución. Segunda evaluación: 3 semanas de evolución. Tercera evaluación: 4 semanas de evolución. Cuarta evaluación: 5 semanas de evolución. Quinta evaluación: 6 semanas de evolución.
En las personas sanas se realizó la evaluación, en las mismas regiones faciales, una sola vez.
INSTRUCCIONES
En primer lugar, se procedió a realizar la medición de la severidad de la parálisis en los pacientes con la ayuda de un fisioterapeuta titulado.
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Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
Posteriormente, se evaluó el umbral a la presión a través del estesiómetro de Von Frey. Se le cubrieron los ojos al paciente por medio de un tapa ojos que hace parte del mismo equipo de sensibilidad cutánea. Se aplicó cada una de las cerdas a manera de presión sobre cada una de las partes de la cara a evaluar, a la vez que se les dio la siguiente instrucción: “Por favor, dígame el momento en el que usted sienta alguna presión sobre la cara (aquí se especifica la parte a evaluar), así esta presión sea muy leve”. Se realizaron ensayos ascendentes y descendentes en los que, de manera alternada, se aumentaba y disminuía la fuerza nominal, a través del cambio en los filamentos aplicados; la realización de tales ensayos alternadamente se estipula en el procedimiento propuesto en el método de los límites o del cambio mínimo (Schiffman, 2004).
Terminada la evaluación del umbral absoluto a la presión, se determinó el umbral de discriminación de dos puntos. Para tal fin, se le dijo al participante: “Ahora, necesito saber si usted siente uno o dos puntos en esta parte de la cara (se especifica la parte de la cara a evaluar)”. Aquí, la evaluación también se hizo de acuerdo al método de los límites, aumentando y disminuyendo de forma alternada, la distancia entre la estimulaciones puntuales sobre la piel (Schiffman, 2004).
En la siguiente etapa de la evaluación, se hicieron las estimaciones de la sensibilidad térmica. Allí, durante dos sesiones, cada una de las cuales con una estimulación en un rango específico de temperaturas (13 a 18º C y 43 a 48º C), se dieron instrucciones a los participantes de la siguiente manera: “dígame por favor si la estimulación es fría o caliente, o si no tiene ninguna sensación térmica, en el momento en que se lo pregunte”. Tales sesiones se hicieron para cada una de las regiones faciales indicadas con anterioridad, en un espacio cerrado en el que se presentara una temperatura ambiente entre los 19 y los 21º C; este espacio cerrado podía ser la casa del paciente o la institución de salud. Las respuestas de los participantes se clasificaron en una de nueve categorías de respuesta, las cuales se construyeron con base en las respuestas durante la sesión 1
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Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
(estimulación entre 13 y 18º C), y la sesión 2 (estimulación entre 43 y 48º C). La descripción de estas categorías se muestra en la tabla 2, a continuación. Tabla 2. Descripción de las categorías de respuesta en la evaluación de la sensibilidad térmica, de acuerdo a las respuestas de los participantes en las sesiones 1 (13 – 18º C) y 2 (43 – 48º C).
1
Respuesta Sesión 1 Calor
Respuesta Sesión 2 Calor
2
Calor
Frío
3
Calor
Nada
4
Frío
Calor
5
Frío
Frío
6
Frío
Nada
7
Nada
Calor
8
Nada
Frío
9
Nada
Nada
Opciones
Teniendo en cuenta que la respuesta correcta para la sesión 1 era la de “frío”, y para la sesión 2 era la de “calor”, la categoría 4 representa las opciones correctas para ambas sesiones; las categorías 4, 5 y 6 van a ser las respuestas correctas para la sesión 1 únicamente; mientras que las categorías 1, 4, y 7 se constituyen como las respuestas correctas solamente para la sesión 2.
Para el registro de las características clínicas y demográficas de los participantes, se elaboraron 2 formatos de registro, los cuales pueden verse como Anexo C. En lo que se refiere a las medidas de umbral a la presión, de discriminación de dos
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Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
puntos, y de sensación térmica, se elaboraron 4 formatos tal como se indica en los Anexos D a G.
En cuanto al análisis de los datos, las características demográficas y clínicas de los pacientes se obtuvieron mediante estadística descriptiva. Por medio de la prueba de rangos señalados de Wilcoxon se establecieron las diferencias en el umbral a la presión entre el lado afectado y el no afectado, mientras que las diferencias en la sensibilidad térmica se obtuvieron mediante la prueba chi cuadrado. A través del coeficiente de correlación de rango de Spearman, se determinó el grado de correlación entre las medidas de sensibilidad cutánea y la severidad de la parálisis.
En los pacientes sanos, las posibles diferencias en el umbral a la presión y en la discriminación de dos puntos asociadas al lado estimulado se establecieron mediante la prueba de rangos señalados de Wilcoxon. Las diferencias en la sensibilidad térmica se determinaron mediante la prueba chi cuadrado, de manera similar a los pacientes.
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Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
4. RESULTADOS
En cuanto a las características demográficas y clínicas de los pacientes, doce personas cumplieron los criterios para este estudio (ver Anexo 8). La edad promedio fue de 33.42 años, en un rango de 13 a 76 años, de los cuales, 5 fueron hombres, y 7 mujeres. En cuanto a las personas sanas, se evaluaron doce personas pareadas por género y edad; de esta manera, la edad promedio de estas personas fue de 32.75 años, en un rango de 12 a 77 años, siendo también 5 hombres y 7 mujeres. En la figuras 5 y 6, a continuación, se presenta la distribución de los pacientes y de las personas sanas, de acuerdo a la edad y al género, respectivamente.
Figura 5. Distribución de los participantes de acuerdo a la edad. En el cuadro de la izquierda se muestra la distribución de los participantes con parálisis. El cuadro de la derecha representa las personas sanas.
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Figura 6. Distribución de los participantes, con y sin parálisis facial periférica, de acuerdo al género.
En el grupo de pacientes, nueve de ellos presentaron parálisis en el lado izquierdo, y tres en el derecho. La figura 7, a continuación, describe la distribución de éstos según el lado afectado.
Figura 7. Distribución de los participantes con parálisis facial periférica de acuerdo al lado afectado.
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Al inicio de la parálisis, la mayoría de pacientes presentaron un nivel de severidad de la parálisis de 2 según la Escala House Brackmann. La distribución de los pacientes de acuerdo a la severidad de la parálisis, durante la segunda semana, se describe en la figura 8.
Figura 8. Distribución de los participantes con parálisis facial periférica, de acuerdo a la severidad de la parálisis, en la segunda semana de evolución.
Adicional a lo anterior, mediante estadística descriptiva se obtuvieron los datos en las medidas de umbral absoluto a la presión y de discriminación de dos puntos, tanto para las personas con parálisis como para las personas sanas; en los anexos 9 a 16 se puede observar tal descripción, incluyendo la obtenida para cada semana de evolución en los pacientes mencionados.
Como se había indicado con anterioridad, por medio del coeficiente de correlación de rango de Spearman se determinó estadísticamente el nivel de relación entre el tiempo de evolución y la severidad de la parálisis. A continuación, en la figura 9, se muestran los resultados obtenidos de este análisis. Tal como allí se puede
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observar, se denota una tendencia a una disminución en la severidad de la parálisis, asociada al aumento de las semanas de evolución (entre la segunda y la sexta semanas).
Figura 9. Relación entre la semana de evolución y la severidad de la parálisis.
Tal como se había mencionado anteriormente, las diferencias en las medidas de umbral a la presión y de discriminación de dos puntos, de acuerdo al lado estimulado, se analizaron a través de la prueba de rangos señalados de Wilcoxon. A continuación, en la tabla 3, se describen los resultados en esta prueba en cuanto a las diferencias en el umbral a la presión entre el lado afectado y el no afectado en pacientes con parálisis, y a las diferencias entre el lado izquierdo y el derecho en personas sanas; allí se puede observar que no existen diferencias significativas en esta medida, ni en pacientes con parálisis ni en personas sanas.
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Tabla 3. Comparación del umbral a la presión entre el lado afectado y el no afectado en pacientes con parálisis de Bell, y entre el lado izquierdo y el derecho en personas sanas, en cada una de las regiones faciales estimuladas.
Esta comparación se efectuó mediante la prueba de rangos
señalados de Wilcoxon.
Región facial
Pacientes con parálisis Nivel de Z significación (bilateral)
Personas sin parálisis Nivel de Z significación (bilateral)
Frontal
-0,634
0,526
-1,069
0,285
Orbicular del párpado
-0,310
0,757
-1,000
0,317
-0,605
0,545
-1,342
0,180
Dorsonasal
-1,725
0,084
-1,604
0,109
Perilabial
-0,577
0,564
0,000
1,000
Oreja
-0,359
0,719
-0,425
0,671
Maxilar inferior
-0,177
0,891
-0,477
0,655
Geniana
En la tabla 4, se pueden ver los resultados en esta prueba en cuanto a las diferencias en el la discriminación de dos puntos entre el lado afectado y el no afectado en pacientes con parálisis, y a las diferencias entre el lado izquierdo y el derecho en personas sanas; allí se puede verificar que existen diferencias significativas en esta medida en las regiones orbicular del párpado (sig. = 0,039), perilabial (sig. = 0,004) y maxilar inferior (sig. = 0,045) en pacientes con parálisis; no se observan diferencias significativas en personas sin parálisis.
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Tabla 4. Comparación de la discriminación de dos puntos entre el lado afectado y el no afectado en pacientes con parálisis de Bell, y entre el lado izquierdo y el derecho en personas sanas, en cada una de las regiones faciales estimuladas. Esta comparación se efectuó mediante la prueba de rangos señalados de Wilcoxon.
Región facial
Pacientes con parálisis Nivel de Z significación (bilateral)
Personas sin parálisis Nivel de Z significación (bilateral)
Frontal
-0,823
0,411
-1,026
0,305
Orbicular del párpado
-2,062
0,039*
-0,119
0,906
-1,836
0,066
-1,362
0,173
Dorsonasal
-0,778
0,436
-0,627
0,531
Perilabial
-2,841
0,004*
0,000
1,000
Oreja
-0,860
0,390
-0,179
0,858
0,045*
-1,069
0,285
Geniana
Maxilar -2,002 inferior * Diferencia significativa
En la figura 10, a continuación, se puede observar una comparación entre las medias de las medidas de discriminación de dos puntos que han resultado en diferencias significativas entre el lado afectado y el no afectado, en pacientes con parálisis. Allí se puede notar que la distancia necesaria para la discriminación de dos puntos ha sido significativamente mayor en el lado afectado con respecto al no afectado en las regiones orbiculares del párpado, perilabial y maxilar inferior.
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Figura 10. Comparación entre el lado afectado y el no afectado en las medias de las medidas de discriminación de dos puntos, para las regiones orbicular del párpado, perilabial y maxilar inferior.
Teniendo en cuenta las diferencias en la discriminación de dos puntos entre el lado afectado y el no afectado encontradas en estas tres regiones faciales, se hizo un análisis de tales diferencias en cada una de las semanas de evolución evaluadas en estos pacientes. Los resultados de este análisis se encuentran en el Anexo Q. Allí se puede ver que tales diferencias se presentan en la semana 2 en las regiones perilabial (sig. = 0,026) y maxilar inferior (sig. = 0,048), y se mantienen en la semana 3 en la región perilabial (sig. = 0,050); adicional a lo anterior, se presentan diferencias significativas en la semana 5 en las regiones orbicular del párpado (sig. = 0,024) y maxilar inferior (sig. = 0,034).
En la figura 11 se puede observar la comparación entre las medias de tales medidas en la semana 2. Se puede verificar allí que existen diferencias significativas en la distancia para la discriminación de dos puntos en las regiones perilabial y maxilar inferior.
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Figura 11. Comparación entre el lado afectado y el no afectado en las medias de las medidas de discriminación de dos puntos, para las regiones perilabial y maxilar inferior, en la semana 2.
A continuación, en la figura 12, se describe la comparación entre las medias de las medidas de discriminación de dos puntos en la semana 3. Se puede observar que la distancia para la discriminación de dos puntos es significativamente mayor en el lado afectado, en la región perilabial.
Figura 12. Comparación entre el lado afectado y el no afectado en la media de la medida de discriminación de dos puntos, para la región perilabial, en la semana 3.
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La figura 13, presentada a continuación, muestra la comparación entre las medias de las medidas de discriminación de dos puntos en la semana 5. Se puede ver que la distancia para la discriminación de dos puntos es significativamente mayor en el lado afectado, en las regiones orbiculares del párpado y maxilar inferior.
Figura 13. Comparación entre el lado afectado y el no afectado en las medias de la medida de discriminación de dos puntos, para las regiones orbicular del párpado y maxilar inferior, en la semana 5.
Dada la diferencia significativa en la discriminación de dos puntos entre el lado afectado y el no afectado en las regiones orbicular del párpado, perilabial y maxilar inferior, mostrada anteriormente (ver tabla 4), se calculó la diferencia porcentual entre el lado afectado y el no afectado para tales regiones y, a través del coeficiente de correlación de Spearman, se estableció el nivel de correlación entre tal diferencia y la severidad de la parálisis, evaluada por medio de la Escala House Brackmann. En la tabla 5, se pueden observar los resultados de este análisis. Tal como se puede verificar allí, se observa una correlación significativa en las regiones orbicular del párpado (p = 0,028) y maxilar inferior (p = 0,016).
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Tabla 5. Coeficiente de correlación de Spearman entre las medidas de diferencia porcentual en la discriminación de dos puntos entre el lado afectado y el no afectado, y la severidad de la parálisis.
Región facial
Coeficiente de correlación
Nivel de significación (bilateral)
Orbicular del párpado
-0,284
0,028*
R. perilabial
-0,220
0,092
Maxilar inferior
0,132
0,016*
*Nivel de correlación significativo
En la figura 14 se muestra la relación entre la severidad de la parálisis y la diferencia porcentual entre el lado afectado y el no afectado, en la discriminación de dos puntos, en la región orbicular del párpado. Allí se puede apreciar una disminución de la afectación en la discriminación de dos puntos, asociada a una disminución en la severidad de la parálisis, en esta región facial.
Figura 14. Relación entre la severidad de la parálisis y la magnitud de la diferencia porcentual en la discriminación de dos puntos, en la región orbicular del párpado. En la parte izquierda, los puntos blancos indican la ubicación de la zona estimulada de la región orbicular del párpado.
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A continuación, en la figura 15, se da a conocer la relación entre la severidad de la parálisis y la diferencia porcentual en la discriminación de dos puntos entre el lado afectado y el no afectado, en la región maxilar inferior. Se puede observar en esta figura un ligero aumento en la alteración en la discriminación de dos puntos en el lado afectado de esta región, acompañado de una disminución en la severidad de la parálisis. Sin embargo, el nivel de correlación (r = 0,132), no permite establecer con mayor propiedad que este aumento esté asociado al cambio en la severidad de la parálisis.
Figura 15. Relación entre la severidad de la parálisis y la magnitud de la diferencia porcentual en la discriminación de dos puntos, en la región maxilar inferior. En la parte izquierda, los puntos blancos indican la ubicación de esta región facial.
En lo que se refiere a las estimaciones en la sensación de temperatura en cada región facial, se aplicó la prueba chi cuadrado. Los datos descriptivos para los pacientes con parálisis y las personas sanas se muestran en los Anexos R y S, respectivamente. Las nueve categorías de respuesta que allí se indican, se describen en la tabla 2 y en la parte inferior de estos anexos. En el anexo R se puede ver que, en los pacientes con parálisis, la categoría 4 fue la de mayor
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Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
frecuencia entre todas las regiones faciales, tanto en el lado afectado como en el no afectado, con excepción de la oreja del lado afectado, en la que la opción 7 fue la de mayor presentación. Con respecto a las personas sanas, al igual que los pacientes, la categoría 4 fue la de mayor ocurrencia en todas las regiones faciales, exceptuando en la oreja izquierda en la cual la categoría 7 fue la de mayor frecuencia.
Con el fin de estimar si existen diferencias entre la opción correcta en las dos sesiones (categoría 4) y las demás opciones; entre la detección de frío (categorías 4, 5 y 6) y la ausencia de sensación de frío en la sesión 1; y entre la detección de calor (categorías 1, 4 y 7) y la ausencia de sensación de calor en la sesión 2, se aplicó la prueba chi cuadrado. Estos resultados se encuentran en los Anexos T a W.
Como se puede ver en el anexo T, el nivel de significación para las diferencias entre la categoría 4 y las demás opciones en los pacientes con parálisis de Bell, se presentaron diferencias al comparar el lado afectado con el no afectado, en las regiones geniana (sig. lado afectado = 0,010; sig. lado no afectado = 0,796), perilabial (sig. lado afectado = 1,000; sig. lado no afectado = 0,039), y maxilar inferior (sig. lado afectado = 0,039; sig. lado no afectado = 0,302).
Dado lo anterior, en la figura 16 se da a conocer la frecuencia de estas categorías de respuestas, en cada una de estas regiones, en los lados afectado y no afectado. Como se puede verificar allí, en el caso de las regiones geniana y maxilar inferior, en el lado afectado fue significativamente mayor la frecuencia de respuestas correctas para solo 1 sesión o menos, con respecto a las correctas para las dos sesiones; en lo que se refiere a la región perilabial, en el lado no afectado fue significativamente mayor la frecuencia de respuestas correctas para las dos sesiones.
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Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
Figura 16. Comparación en la frecuencia de respuestas correctas en las dos sesiones, y respuestas correctas en una sesión o menos, de acuerdo al lado afectado, en la región geniana, perilabial y maxilar inferior.
* Diferencia significativa
Lo anterior contrasta con los resultados obtenidos en las personas sanas (ver Anexo U), en las que, en tales regiones, no se presentaron diferencias significativas entre las mismas categorías de respuesta, en ninguna de las dos hemicaras.
Seguidamente, se buscó determinar si había diferencias entre las respuestas de detección de frío (opciones 4, 5 y 6) y la ausencia de tal detección, en el lado afectado y el no afectado de cada región facial de los pacientes, ante la sesión de estimulación 1. Vale la pena aclarar que, como se había comentado con
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anterioridad, tales opciones corresponden a las respuestas correctas en esta sesión. Los resultados derivados de este análisis se muestran en el Anexo V. De tal análisis, se puede ver que existen diferencias significativas entre la frecuencia de tales respuestas, en el lado no afectado, en la región perilabial (p = 0,000); de esta manera, las respuestas de detección de frío fueron significativamente mayores a las de no detección, en el lado no afectado, en esta región. En el lado afectado, a pesar de haber también más respuestas de detección con respecto a las de no detección, la diferencia no fue significativa. Lo anterior se describe en la figura 17.
Figura 17. Comparación en la frecuencia de respuestas correspondientes a detección de frío y ausencia de sensación de frío, de acuerdo al lado afectado, en la región perilabial.
*Diferencia significativa
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Lo descrito en la figura 17 no se presentó en las personas sin parálisis ya que, ni en el lado izquierdo (sig. = 0,248), ni en el derecho (sig. = 1,000), se presentaron diferencias significativas entre estas categorías (ver Anexo W).
Posteriormente, para establecer las posibles diferencias entre las respuestas de detección de calor y de ausencia de tal detección durante la sesión 2, en cada región facial, en el lado afectado y en el no afectado de los pacientes, se utilizó la prueba chi cuadrado nuevamente. Los resultados de este análisis se muestran en el Anexo X. Allí se puede observar que existen diferencias entre tales respuestas en la oreja, en el lado no afectado. En la figura 18 se puede observar que las respuestas de detección de calor son significativamente mayores que las de no detección en el lado no afectado; a pesar que en el lado afectado las respuestas de detección de calor son mayoría también, la diferencia con respecto a las de no detección no son significativas.
Figura 18. Comparación entre la frecuencia de respuestas de detección de calor, y de ausencia de tal detección, en la oreja de los lados afectado y no afectado de los pacientes con parálisis de Bell.
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Al comparar con las personas sin parálisis, se observa que en la oreja se presentan diferencias significativas entre estas categorías en el lado izquierdo (sig. = 0,021), y no en el derecho (sig. = 0,248) (ver Anexo Y). Dado lo anterior, en la figura 19 se encuentra la comparación entre las respuestas de detección y de ausencia de calor en la oreja, en los lados izquierdo y derecho, de estas personas.
Figura 19. Comparación entre la frecuencia de respuestas de detección de calor, y de ausencia de tal detección, en la oreja de los lados izquierdo y derecho de los participantes sin parálisis.
*Diferencias significativas
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5. DISCUSIÓN
En el presente estudio se ha abordado la sensibilidad cutánea en pacientes con parálisis de Bell, teniendo en cuenta la relación de dicha sensibilidad con algunas características de esta patología. A continuación, se analiza cada uno de estos aspectos en función de los resultados obtenidos.
Tal como se puede ver en las figuras 5 y 6, doce pacientes participaron en este estudio; la edad promedio fue de 33,42 años, en un rango de 13 a 76 años, de los cuales, 5 fueron hombres, y 7 mujeres. De estos pacientes, ocho de ellos estaban en el rango de edad entre 15 y 45 años, lo cual coincide con lo planteado por Peitersen (2002), quien anotaba que la mayoría de casos estaba, precisamente, en tal intervalo. Asimismo, se presentó una prevalencia ligeramente mayor en mujeres, tal como lo describía De Diego et al. (1999) y Cauás et al. (2004). Adicional a lo anterior, en cuanto al lado afectado, nueve pacientes presentaron parálisis en el lado izquierdo, y tres en el derecho (ver figura 7).
Al inicio de la parálisis, la mayoría de pacientes presentaron un nivel de severidad de la parálisis de 2 según la Escala House Brackmann (ver figura 8); lo anterior no es coherente con el estudio realizado por Caldera (1999), en el que encontró que la mayoría de este tipo de pacientes presentan una severidad de parálisis entre 3 y 4, según la misma Escala. En este estudio, solo cuatro de los doce pacientes se encontraron en tales niveles de severidad.
Con respecto al nivel de relación entre el tiempo de evolución y la severidad de la parálisis, y de acuerdo a los resultados obtenidos en el coeficiente de correlación de rango de Spearman (ver figura 9), se observa que existe un coeficiente de
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Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
correlación negativa (r = -0,265) significativo (p = 0,041). Así, se puede ver una tendencia a una disminución en la severidad de la parálisis, asociada al aumento de las semanas de evolución (entre la segunda y la sexta semanas).
Asimismo, un análisis más detallado nos permite observar que, de los 12 pacientes evaluados, 6 han alcanzado una recuperación completa en la sexta semana, lo cual coincide en parte con lo descrito por Pérez et al. (2004), quienes comentaban que el tiempo de recuperación podía variar entre 15 días y semanas, aunque también podría llegar a ser de 4 años en algunos casos.
Por otra parte, en cuanto a las diferencias en el umbral a la presión entre el lado afectado y el no afectado de los pacientes, no se observaron diferencias significativas para ninguna de las regiones faciales estimuladas (ver tabla 3). Lo anterior contradice los hallazgos descritos por Novak et al. (1993), quienes en una muestra de 29 pacientes con parálisis unilateral facial, 24 de los cuales presentaban parálisis de Bell, encontraron diferencias significativas en este umbral entre el lado afectado y el no afectado, en el labio inferior, el mentón, el pómulo y la frente.
Sin embargo, al mismo tiempo, se puede ver en la tabla 3 que no se encontraron diferencias significativas entre el lado izquierdo y el derecho de las personas sin parálisis; este hallazgo es, en parte, coherente con lo planteado por Fogaça et al. (2005), quienes no hallaron diferencias en el umbral a la presión en las regiones cigomática, paranasal y labial superior de personas saludables de acuerdo al lado dominante. Así, lo expuesto en la tabla 3 permite sugerir, en inicio, que no se presentan cambios en el umbral a la presión asociados a la parálisis de Bell.
Al hacer el análisis de las posibles diferencias entre el lado afectado y el no afectado, en la discriminación de dos puntos en los pacientes con parálisis facial, se puede observar que la distancia necesaria para hacer tal estimación es
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Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
significativamente mayor en las regiones orbiculares del párpado (sig. = 0,039), perilabial (sig. = 0,004) y maxilar inferior (sig. = 0,045) del lado afectado (ver tabla 4). Este hallazgo puede ser coherente con las diferencias en esta medida descritas por Novak et al. (1993) para el mentón, el pómulo y el labio inferior; no obstante, contrario a las diferencias obtenidas por este mismo autor en la frente, este estudio no encontró diferencias significativas en esta medida para tal región facial.
Asimismo, los resultados obtenidos en este estudio en las personas sin parálisis (ver tabla 4), están de acuerdo con los hallazgos de Fogaça et al. (2005) para la región paranasal, pero no para la labial superior; en lo que se refiere a lo descrito por este autor para la región cigomática, este estudio no evaluó la sensibilidad en dicha región. De esta manera, de acuerdo a la información descrita en la tabla 4, se podría sugerir que existe un cambio significativo en la discriminación de dos puntos en las regiones mencionadas del lado afectado.
Al hacer el mismo análisis en cada una de las semanas de evolución evaluadas, se observa que tales diferencias significativas se obtienen de las medidas obtenidas en la primera evaluación (segunda semana de evolución) para las regiones perilabial (sig. = 0,026) y maxilar inferior (0,048) y, adicional a lo anterior, se mantienen hasta la tercera semana para la región perilabial (sig. = 0,050). Sin embargo, para la región orbicular del párpado, las diferencias significativas (sig. = 0,024) entre el lado afectado y el no afectado se manifiestan en la quinta semana de evolución lo cual, en parte, puede hacer surgir la necesidad de aclarar en qué medida los cambios en esta región están asociados a la parálisis facial y, más específicamente, a su evolución. Con respecto a lo anterior, se puede verificar en la tabla 5 que los cambios en esta medida en tal región corrrelacionan significativamente de manera negativa con la severidad de la parálisis (r = -0,284; p = 0,028), según la prueba del coeficiente de correlación de Spearman; así, se puede observar una disminución de la afectación en la discriminación de dos
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Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
puntos en esta región del lado afectado, asociada a una disminución en la severidad de la parálisis (ver figura 14).
Con respecto a la diferencia significativa observada para la región maxilar inferior en la quinta semana, ésta no permite estimar con claridad la relación que tendría esta medida con el tiempo de evolución de la parálisis. Al hacer el análisis del nivel de correlación a través de la prueba del coeficiente de correlación de Spearman entre las medidas de discriminación de dos puntos en esta región, y la severidad de la parálisis, se observa una correlación positiva significativa (r = 0,132; p = 0,016). Así, tal como se puede verificar en la figura 15, se presenta un ligero aumento en la alteración en la discriminación de dos puntos en el lado afectado de esta región, acompañado de una disminución en la severidad de la parálisis. Sin embargo, este nivel de correlación no permite establecer con mayor propiedad que este aumento esté asociado al cambio en la severidad de la parálisis.
En lo que se refiere a la evaluación de las sensaciones térmicas en los pacientes con parálisis de Bell, se puede ver en el Anexo R que la mayoría de respuestas en cada región facial correspondieron a la categoría 4, la cual viene a ser la respuesta correcta en las dos sesiones evaluadas (sesión 1: frío, sesión 2: calor). Sin embargo, en la oreja del lado afectado, esta opción tuvo una frecuencia de 14, siendo superada por la opción 7 (sesión 1: nada, sesión 2: calor) con una frecuencia de 16. Con respecto a las personas sanas, de manera similar a los pacientes, la categoría 4 fue la de mayor ocurrencia en todas las regiones faciales, exceptuando en la oreja izquierda en la cual la categoría 7 fue la de mayor frecuencia. Vale la pena aclarar en este punto que la categoría 7 indica que, aunque la respuesta a la sesión 1 fue incorrecta, la manifestada ante la sesión 2 fue correcta.
Al hacer un análisis más detallado para estimar si existen diferencias entre tal categoría (4) y las demás (ver Anexo T), se presentaron diferencias entre el lado
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afectado y el no afectado en las regiones geniana (sig. lado afectado = 0,010; sig. lado no afectado = 0,796), perilabial (sig. lado afectado = 1,000; sig. lado no afectado = 0,039), y maxilar inferior (sig. lado afectado = 0,039; sig. lado no afectado = 0,302), según la prueba chi cuadrado. Así, en el caso de las regiones geniana y maxilar inferior, en el lado afectado fue significativamente mayor la frecuencia de respuestas correctas para solo 1 sesión o menos, con respecto a las correctas para las dos sesiones; en lo que se refiere a la región perilabial, en el lado no afectado fue significativamente mayor la frecuencia de respuestas correctas para las dos sesiones (ver figura 16). En las personas sin parálisis (ver Anexo U), no se presentaron diferencias significativas entre las mismas categorías de respuesta, en ninguno de los dos lados.
Más específicamente, en la sesión 1 (estimulación entre los 13 y los 18º C), se presentaron diferencias significativas entre la detección y la no detección de frío (siendo frío la respuesta correcta) en la región perilabial (p = 0,000) del lado afectado, mientras que en la misma región del lado no afectado, la diferencia no fue significativa (p = 0,071) (ver Anexo V y Figura 17); estos análisis se realizaron mediante la prueba chi cuadrado. Tal diferencia en esta región del lado afectado de los pacientes con parálisis no se presentó, ni en el lado izquierdo (p = 0,248), ni en el derecho (p = 1,000) de la cara de las personas sin parálisis (ver Anexo 23). Lo observado en los análisis descritos en los Anexos T a V permite sugerir que podría haber un cambio en la sensibilidad para la detección del frío en la región perilabial del lado afectado, de pacientes con parálisis de Bell.
Con respecto a la sensación de calor en la sesión 2 (estimulación entre los 43 y los 48º C), se presentaron diferencias significativas entre la detección y la ausencia de calor en la oreja del lado no afectado de los pacientes con parálisis de Bell (p = 0,010) (ver Anexo X y Figura 18); en el lado afectado la diferencia no fue significativa. Así, se presentaron significativamente más respuestas de detección de calor (la cual es la respuesta correcta) en el lado no afectado de estos
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pacientes; a pesar que en el lado afectado, la mayoría de respuestas también fueron de detección de calor, la diferencia no fue significativa. Sin embargo, al hacer el análisis en las personas sin parálisis, se presentan diferencias significativas entre estas mismas categorías en la oreja del lado izquierdo (p = 0,021), mientras que en el lado derecho la diferencia no fue significativa (p = 0,248). De esta manera, no se puede establecer con claridad una asociación entre el cambio en la sensibilidad al calor en la oreja, y la parálisis de Bell.
A manera de conclusión, los resultados de esta investigación indican que no se han encontrado cambios significativos en el umbral a la presión en las regiones faciales estimuladas, asociados a la ocurrencia de este tipo de parálisis. Sin embargo, se ha observado una alteración en la discriminación de dos puntos en las regiones orbicular del párpado, perilabial y maxilar inferior en el lado afectado de estos pacientes; con relación a tal alteración, se ha podido ver que, en la región perilabial, ésta se da desde la segunda semana de evolución hasta la tercera y que, en el caso de la regiones orbicular del párpado y maxilar inferior, no se puede establecer con claridad una relación lineal con la semana de evolución. Asimismo, para la región orbicular del párpado, se ha visto una correlación significativa entre los cambios en esta medida de la sensibilidad cutánea y las variaciones en la severidad de la parálisis; de esta manera, se ha podido observar una disminución en tal alteración, en esta región, asociada al descenso en la severidad de la parálisis. Con respecto a la sensación térmica, podría sugerirse que se produce una alteración en la sensibilidad al frío en la región perilabial, asociada a esta parálisis; sin embargo, es prudente realizar estudios adicionales que permitan establecer con mayor propiedad esta asociación.
Algunas limitaciones de este estudio se relacionan con la dificultad para encontrar una muestra más amplia de pacientes con parálisis de Bell; de esta manera, los resultados obtenidos con esta muestra podrían no ser generalizables a la población total de este tipo de pacientes.
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Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
Sin embargo, a pesar de las posibles limitaciones del estudio, éste provee una aproximación para un mayor entendimiento de los factores asociados a la sensibilidad cutánea de pacientes con parálisis de Bell; de esta manera, los resultados obtenidos pueden contribuir a investigaciones posteriores que se refieran a la sensibilidad cutánea de personas con diferentes tipos de neuropatías periféricas y, posteriormente, desarrollar estrategias orientadas a precisar criterios de diagnóstico y desarrollar programas de rehabilitación efectivos en la recuperación de las funciones en este tipo de pacientes.
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REFERENCIAS
AMINOFF, M., Greenberg, D. y SIMON, R. (1998). Neurología Clínica. Ciudad de México,
México: Manual Moderno.
APOSTOLIDES, C. y CARR, M. (2000). Assessment and management of idiophatic facial (Bell’s)
palsy: comparison of nova scotia family physicians and
otolaryngologists. The Journal of Otolaryngology, 29, 1, 17 - 22.
BAUSO, D. (2006). Actualización: Parálisis facial idiopática o parálisis de Bell. Evidencia:
Actualización en la Práctica Ambulatoria, 9, 1, 22 – 25.
BELL–KROTOSKI, J. y TOMANCIK, E. (1987). The repeatability of testing with Semmes –Weinstein monofilaments. Journal of Hand Surgery, 12A, 996 – 997.
BENATAR, M. y EDLOW, J. (2004) The spectrum of cranial neuropathy in patients with Bell’s
palsy. Archives of Internal Medicine. 164, 21, 2383.
BERG, T., AXELSSON, S., ENGSTRÖM, M., STJERNQUIST-DESATNIK, A., PITKÄRANTA, A., KANERVA, M. y JONSSON, L. (en prensa). The course of pain in Bell's palsy: treatment with prednisolone and valacyclovir. Otology and Neurotology: Official Publication of the American
Otological Society, American
Neurotology Society (and) European Academy of Otology
and Neurotology.
BOLIEK, C. A. Rieger, J. M. Li, S. Y., MOHAMED, S. E., KICKHAM, J. y AMUNDSEN, K. (2007).Establishing a reliable protocol to measure tongue sensation. Journal of Oral Rehabilitation, 34, 6, 433 – 441.
66
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
CALDERA, M. (2008). Clasificación de la parálisis facial idiopática según la escala House – Brackmann y rehabilitación de los pacientes que acuden a la consulta externa del Hospital de Rehabilitación Aldo Chavarría en el período de julio 2006 a diciembre 2007. Tesis para obtener el grado de especialista no publicada, Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, Nicaragua.
CAUÁS, M., VALENÇA, L., ANDRADE, A., MARTINS, C. y VALENÇA, M. (2004). Paralisia facial periférica recorrente. Revista de Cirugía e Traumatología BuçoMaxilo-Facial, 4, 1, 63 – 68.
DE, D. J., Prim, M. P., MADERO, R., MARCOS S. Y GAVILÁN, J. (2002). Effect of atmospheric factors on the incidence of Bell's palsy. European Archives of OtoRhino–Laryngology: Official
Journal of the European Federation of Oto-Rhino-
Laryngological Societies (EUFOS):
Affiliated with the German Society for Oto-
Rhino-Laryngology – Head and Neck Surgery, 259, 1, 53 – 55.
DE DIEGO, J. I., PRIM, M. P., MADERO, R. y GAVILÁN, J. (1999). Seasonal patterns of idiopathic and Neck Surgery: Official
facial paralysis: a 16-year study. Otolaryngology, Head Journal of American Academy of Otolaryngology,
Head and Neck Surgery, 120, 2, 269 – 271.
DEVRIESE P.P., SCHUMACHER, T., SCHEIDE, A., DE JONGH, R. y HOUTKOOPER, J.M. (1990). Incidence, prognosis and recovery of Bell.s palsy. A survey of about 1000 patients (1974 - 1983). Clinical Otolaryngology, 15, 15 - 27.
DHRUV, N., NIEMI, J., HARRY, J., LIPSITZ, L. y COLLINS, J. (2002) Enhancing tactile sensation in older adults with electrical noise stimulation. Neuroreport, 13, 5, 597 – 600.
67
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
DOMÍNGUEZ-CARRILLO, L. G. (2002). Zonas anatómicas de lesión en parálisis facial periférica y su relación etiológica. Experiencia de 780 casos. Cirugía y Cirujanos, 70, 239 – 245.
ENGSTRÖM, M., BERG, T., STJERNQUIST-DESATNIK, A., AXELSSON, S., PITKÄRANTA, A., HULTCRANTZ, M., KANERVA, M., HANNER, P. y JONSSON, L. (2008). Prednisolone and valaciclovir in Bell's palsy: a randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial. Lancet
Neurology, 7, 11, 993 – 1000.
FINSTERER, J. (2008). Management of peripheral facial nerve palsy. European Archives of Oto-Rhino–Laryngology: Official Journal of the European Federation of Oto-Rhino- Laryngological Societies (EUFOS): Affiliated with the German Society for Oto- Rhino-
Laryngology – Head and Neck Surgery, 265, 7, 743 –
752.
FOGAÇA, W. C., STURTZ, G. P., SURJAN, R. C. y FERREIRA, M.C. (2005). Evaluation of cutaneous sensibility on infraorbital nerve area. The Journal of Craniofacial Surgery
16, 6, 953 – 956.
FREEMAN, R., CHASE, K y RISK, M. (2003) Quantitative sensory testing cannot differentiate simulated sensory loss from sensory neuropathy. Neurology, 60, 3, 465 – 470.
FUCHS, J. L. y BROWN, P. B. (1984) Two point discriminability: relation to properties of somatosensory system. Somatosensory Resources, 2, 163 – 169.
FURUTA, Y., FUKUDA, S., CHIDA, E., TAKASU, T., OHTANI, F., INUYAMA, Y. y NAGASHIMA, K. (1998). Reactivation of herpes simplex virus type 1 in patients with Bell's palsy. Journal of Medical Virology, 54, 3, 162 – 166.
68
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
GOLDSTEIN, E. (1999) Sensación y Percepción. Ciudad de México, México: Thomson.
GONZÁLEZ, J. M., MOLINA, M., CEDILLO, M., SAKKAL, A., HERNÁNDEZ, D., RUGGERI, J., VEGAS, T. y SAKKAL, R. (2001). Parálisis de Bell (parálisis facial idiopática). Acta Odontológica
Venezolana, 39, 1, 66 – 69.
GOUDAKUS, J. K. y MARKOU, K. D. (2009). Corticosteroids vs corticosteroids plus antiviral agents in the treatment of Bell palsy: a systematic review and metaanalysis. Archives of Otolaryngology – Head & Neck Surgery, 135, 6, 558 – 564. Guyton, A. (1994). Anatomía y Fisiología del Sistema Nervioso. Madrid, España: Editorial Médica Panamericana. HOLLAND, J. (2008). Bell’s palsy. Clinical Evidence, 1204. Recuperado el 30 de Julio de 2009 de
http://www.pubmed.com.
HSIEH, R. L. (2009). Re: cutaneous electrical stimulation treatment in unresolved facial nerve paralysis. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation / Association of Academic Physiatrists, 88, 7, 593.
HSIEH, R. L., WU, C. W., WANG, L. Y. y LEE, W. C. (2009). Correlates of degree of nerve
involvement in early Bell's palsy. BMC Neurology, 9, 22.
HYVÄRINEN, A., TARKKA, I. M., MERVAALA, E., PÄÄKKÖNEN, A., VALTONEN, H. y NUUTINEN, J. (2008). Cutaneous electrical stimulation treatment in unresolved facial nerve paralysis: an
exploratory study. American Journal of
Physical Medicine & Rehabilitation / Association of Academic Physiatrists, 87, 12, 992 – 997.
69
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
JABOR, M. A. y GIANOLI, G. (1996). Management of Bell’s palsy. The Journal of the Louisiana State Medical Society: Official Organ of the Louisiana State Medical Society, 148, 7, 279 – 283.
KANAYA, K., USHIO, M., KONDO, K., HAGISAWA, M., SUZUKAWA, K., YAMAGUCHI, T., TOJIMA, H.,
SUZUKI, M. y YAMASOBA, T. (2009). Recovery
of facial movement and facial synkinesis in
Bell's palsy patients. Otology and
Neurotology: Official Publication of the American
Otological Society, American
Neurotology Society (and) European Academy of Otology
and Neurotology, 30,
5, 640 – 644.
KASSE, C. A., CRUZ, O. L., LEONHARDT, F. D., TESTA, J. R., FERRI, R. G. y VIERTLER, E. Y. (2005). The value of prognostic clinical data in Bell’s palsy. Brazilian Journal of Otorhinolaryngology, 71, 4, 454 – 458.
LA TOUCHE ARBIZU, R., ESCALANTE, K., LINARES, M. T. y MESA, J. (2008). Efectividad del
tratamiento de fisioterapia en la parálisis facial periférica:
revisión sistemática. Revista de Neurología, 46, 12, 714 – 718.
LAGALLA, G., LOGULLO, F., DIBELLA, P., PROVINCIALI, L. y CERAVOLO, M. G. (2002). Influence of early
high-dose steroid treatment on Bell's palsy
evolution. Neurological Sciences, 23, 3, 107 – 112.
LAZARINI, P. R., VIANNA, M. F., ALCANTARA, M. P., SCALIA, R. A. y CAIAFFA Filho, H. H. (2006). Herpes simplex virus in the saliva of peripheral Bell's palsy patients. Revista
Brasileira de Otorrinolaringología. 72, 1, 7 – 11.
MACKINNON, S. E. y DELLON, A. L. (1985). Two-point discrimination tester. Journal of Hand
Surgery, 10A, 906 – 907.
70
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
MATLIN, M. y FOLEY, H. (1998). Sensación y Percepción (3ª Ed.). Ciudad de México, México:
Pearson.
NAVARRETE, M. L., CÉSPEDES, R., MESA, M., GRASA, J., PÉREZ, M., RAGUER, N., FORTUNY, P. y CALDERÓN, R. (2001). Parálisis facial de Bell recurrente: nuestra experiencia. Acta
Otorrinolaringológica Española, 52, 682 –
686.
NOVAK, C., ROSS, B., MACKINNON, S y NEDZELSKI, J. (1993). Facial sensibility in patients with
unilateral facial nerve paresis. Otolaryngology, Head and Neck
Surgery: Official
Journal of American Academy of Otolaryngology, Head and
Neck Surgery. 109, 3, 1, 506
– 513.
NOYA, M. y PARDO, J. (1997). Diagnóstico y tratamiento de la parálisis facial. Neurología, 12, 1, 23 – 30.
ORTEGA, A. (1995). Parálisis facial periférica (Parálisis de Bell). Tesis doctoral no publicada,
Universidad Complutense de Madrid, España.
PEITERSEN E. (2002). Bell´s palsy: the spontaneous course of 2500 peripheral facial nerve palsies of different etiologies. Acta Otolaryngology 549, 4 – 30.
PÉREZ, E., GÁMEZ, C., GUZMÁN, J., ESCOBAR, D., LÓPEZ, V., MONTES, R., MORA, M. y CORCHADO, J. (2004). Guía clínica para la rehabilitación del paciente con parálisis facial
periférica. Revista Médica del Instituto Mexicano
del Seguro Social, 42, 5, 425 – 436.
PHILLIPS, D. P. y CARR, M. M. (1998). Disturbances of loudness perception. Journal of the American Academy of Audiology, 9, 5, 371 – 379.
71
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
PORTA-ETESSAM, J. y ESCRIBANO-GASCÓN, A. (2007). Nervio facial I: embriología, anatomía, exploración y localización. Neurología. Suplementos, 3, 8, 49 – 54.
POSNICK, J. C., ZIMBLER, A. G. y GROSSMAN, J. A. (1991). Normal cutaneous sensibility of the face. Plastic and Reconstructive Surgery, 87, 6, 1140 -1141.
PRIM, M., FERNÁNDEZ, F. y DIEGO-SASTRE, J. I. (2005). Epidemiología de la parálisis facial de Bell. Revista de Neurología, 41, 5, 287 – 290.
REGUEIRO, A. y SORIANO, E. (1999). Paralisis facial a Frigore. Evidencia Actualización en la Práctica Ambulatoria, 2, 4.
RICHERSON, S., MORSTATT, S. O' NEAL, K., PATRICK, G. y ROBINSON, C. (2006). Effect of lateral perturbations on psychophysical acceleration detection thresholds. Journal
of
Neuroengineering
and
Rehabilitation
[Electronic
Resource]. 3, 2.
SACCO, I., JOAO, S., ALIGNANI, D., OTA, D., SARTOR, C., SILVEIRA, L., GOMES, A. CRONFLI, R. y BERNIK, M. (2005). Implementing a clinical assessment protocol for sensory and skeletal function
in
patients at a university hospital in Brazil. São Paulo Medical
diabetic
neuropathy
Journal:
Revista
Paulista de Medicina. 123, 5, 229 – 233.
SANTOS-LASAOSA, S., PASCUAL-MILLÁN, L. F., TEJERO-JUSTE, C. y MORALES-ASÍN, F. (2000). Peripheral facial paralysis: etiology, diagnosis and treatment. Revista de Neurología, 30, 11, 1048 – 1053.
SCHIFFMAN, H. R. (2004). Sensación y Percepción. Un Enfoque Integrador. Ciudad de México, México: Manual Moderno.
72
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
SEILER, D., WILTON, J. y DELLON, A. (2005). Detection of neuropathy due to Mycobacterium leprae using noninvasive neurosensory testing of susceptible peripheral nerves. Annals of Plastic Surgery. 55, 6, 633 – 637.
SENEVIRATNE, U. y GUNASEKERA, S. (2002). Acute small fibre sensory neuropathy: another variant of Guillain-Barre syndrome? Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry, 72, 4, 540.
SIPE, J. y DUNN, L. (2001). Aciclovir for Bell's palsy (idiopathic facial paralysis). Cochrane
database of systematic reviews (Online), 4, CD001869.
SORENSEN, L., MOLYNEAUX, L. y YUE, D. (2006) The relationship among pain, sensory loss, and small nerve fibers in diabetes. Diabetes Care, 29, 4, 883.
SULLIVAN, F., SWAN, I., DONNAN, P., MORRISON, J., SMITH, B., MCKINSTRY, B., DAVENPORT, R., VALE, L., CLARKSON, J., HAMMERSLEY, V., HAYAVI, S., MCATEER, A., STEWART, K. y DALY, F. (2007). Early Treatment with Prednisolone or Acyclovir in Bell´s Palsy. New England Journal of Medicine, 357, 1598 – 1607.
TIEMSTRA, J. y KHATKHATE, N. (2007). Bell´s Palsy: Diagnosis and Management. American
Family Physician, 76, 997 – 1002, 1004.
VALLEJO, J. M. (1998). Neuropatías craneales: etiopatogenia y formas craneales. Medicine, 7, 98, 4565 – 4570.
VAN DE GRAAF, R. C., IJPMA, F. F., NICOLAI, J. P. y WERKER, P. M. (en prensa). Bell's palsy before
Bell: Evert Jan Thomassen à Thuessink and
idiopathic peripheral facial paralysis. The
73
Journal of Laryngology and Otology.
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
VANOPDENBOSCH, L. J., VERHOEVEN, K. y CASSELMAN, J. W. (2005). Bell’s palsy with ipsilateral
numbness. Journal of Neurology, Neurosurgery, and
Psychiatry, 76, 1017 – 1018.
VÁSQUEZ, M., SÁNCHEZ, N., CALVO, J. y PERNA, A. (2008). Eficacia de los antivirales en la
parálisis
de Bell. Revista Médica del Uruguay, 24, 3, 167 –
174.
VRABEC, J. y PAYNE, D. (2001). The prevalence of herpesviruses in cranial nerve ganglia. Acta Oto-laryngologica, 121, 831 – 835.
WINKLER, A., EJSKJAER, N., EDMONDS, M. y WATKINS, P. (2000). Dissociated sensory loss in diabetic
autonomic neuropathy. Diabetic Medicine: A Journal of
the British Diabetic Association, 17, 6, 457 – 462.
YETISER, S., KAZKAYAS, M., ALTINOK, D. y KARADENIZ, Y. (2003). Magnetic resonance imaging of
the intratemporal facial nerve in idiopathic peripheral
facial palsy. Clinical Imaging, 27, 2, 77 – 81.
74
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
ANEXOS
ANEXO A. Tabla. Escala de House Brackmann para la parálisis facial.
Grado Grado I Grado II
Descripción Función normal en todos los territorios.
Disfunción leve. Global: debilidad superficial notable a la inspección cercana. Puede haber mínima sincinesias. Al reposo, tono y simetría normal Movimiento frente: función de buena a moderada Ojo: cierre completo con mínimo esfuerzo Boca: asimetría mínima al movimiento
Grado III
Disfunción leve a moderada Global: obvia pero no desfigurativa, asimetría al reposo y a la actividad Existencia de sincinesias y/o aumento del tono de músculos faciales Movimiento frente: movimientos moderados a ligeros Ojo: cierre completo con esfuerzo Boca: ligera debilidad con el máximo esfuerzo
Grado IV
Disfunción moderada a severa Global: debilidad obvia y/o asimetría desfigurativa Al reposo, asimetría Movimiento frente: ninguno
75
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
Grado
Descripción Ojo: cierre incompleto Boca: asimetría al esfuerzo
Grado V
Disfunción severa Global: solamente movimientos apenas perceptibles. Asimetría al reposo Movimiento frente: ninguno Ojo: cierre incompleto Boca: movimientos ligeros
Grado VI
Parálisis total
Ningún movimiento Tomado de: Pérez, E., Gámez, C., Guzmán, J., Escobar, D., López, V., Montes, R., Mora, M. y Corchado, J. (2004). Guía clínica para la rehabilitación del paciente con parálisis facial periférica. Revista Médica del Instituto Mexicano del Seguro Social, 42, 5, 425 – 436.
76
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
ANEXO B. Documento explicativo valoración de la sensibilidad cutánea
DOCUMENTO EXPLICATIVO VALORACIÓN DE LA SENSIBILIDAD CUTÁNEA 1. Identificación y descripción del procedimiento La valoración de la sensibilidad cutánea consta de unos procedimientos específicos para determinar el nivel de sensibilidad táctil del paciente. En esta valoración se harán cuatro procedimientos específicos. En el primero de ellos se hará una pequeña presión con unos hilos de nylon muy suaves sobre la frente, la parte inferior al ojo, la parte lateral de la nariz, las mejillas, el maxilar superior y el maxilar inferior. El paciente indicará si siente la presión o no. En el segundo se hará una pequeña presión con dos puntas de plástico con un recubrimiento especial sobre las mismas partes de la cara. El paciente indicará si siente un punto o dos. En el tercero se aplicará una punta con un recubrimiento especial y ligeramente caliente (sin riesgo para el paciente) sobre las mismas partes de la cara. El paciente indicará si siente la estimulación fría, caliente o si no está fría ni caliente. En el cuarto se determinará el nivel de parálisis a cargo de un fisioterapeuta. 2. Objetivo del procedimiento Consiste en conocer la sensibilidad del paciente ante la presión y la temperatura a nivel facial al mismo tiempo que determinar su nivel de parálisis. 3. Alternativas razonables a dicho procedimiento En la actualidad no están disponibles otros procedimientos. 4. Riesgos frecuentes Estas mediciones no presentan riesgos para el paciente. Las mediciones podrían ser un poco molestas pero por lo general son bien toleradas. 5. Riesgos poco frecuentes En ocasiones las mediciones podrían ser un poco incómodas para el paciente pero son completamente soportables.
77
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
(INSTITUCIÓN DE SALUD) CONSENTIMIENTO INFORMADO Yo _________________________________________, identificado con cédula de ciudadanía __________________ de______________, ACEPTO la invitación a participar como sujeto de investigación en el estudio “valoración de la sensibilidad cutánea en pacientes con parálisis facial periférica” que adelanta (Institución de Salud) y la Unidad de Fisiología de la Universidad Nacional de Colombia. Este estudio pretende determinar cómo siente una persona la estimulación de presión y temperatura en la cara. Asimismo, se busca saber cómo se asocia el nivel de parálisis con sus sensaciones cutáneas en la cara. Se me ha explicado la naturaleza y propósito del estudio, también se me ha informado acerca de las ventajas y molestias. Se me ha indicado que mi nombre y los resultados de mi evaluación no serán conocidos por personas ajenas a la investigación. Asimismo, podré conocer mis resultados individuales y las conclusiones y hallazgos de la investigación. Adicionalmente he tenido la oportunidad de hacer preguntas sobre la realización de este estudio, las cuales han sido contestadas satisfactoriamente y he leído el documento explicativo. También se me ha explicado que en cualquier momento si es mi deseo, puedo retirarme del estudio sin ningún perjuicio para mi tratamiento, así mismo entiendo que no tendré ninguna compensación. Conozco que los datos que se obtengan serán beneficiosos para el estudio de pacientes con parálisis facial, lo cual aumentará el conocimiento que se tiene en relación a esta enfermedad. Finalmente, manifiesto que he leído y comprendido perfectamente lo anterior y que todos los espacios en blanco han sido completados antes de mi firma y que me encuentro en capacidad de expresar mi consentimiento. ____________________________ Firma del paciente o persona responsable C.C.: _____________________________ Testigo 1. C.C: ______________________________ Testigo 2 C.C: Dejo constancia que he explicado la naturaleza, propósitos, ventajas y molestias del estudio, y he contestado todas las preguntas que el paciente o persona responsable me ha formulado. Fecha: Firma del investigador Carlos Andrés Cárdenas Palacio CC. 79626696 Teléfono Oficina: 8615555 – Ext. 2718 – 2719 Teléfono Celular: 3108680595
78
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
ANEXO C. Formatos para el registro de los datos clínicos y demográficos de los participantes
Tabla. Características demográficas y clínicas de los pacientes con parálisis facial periférica Registro pacientes Número
Nombre paciente
Edad
Género
Lado Severidad afectado parálisis
Tabla. Características demográficas y clínicas de las personas sin parálisis facial periférica
Número
Registro personas sin parálisis Nombre persona Edad
79
Género
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
ANEXO D. Tabla. Formato para el registro de las medidas de umbral a la presión.
Número
Nombre
Semana Evolución
Frontal LA LNA
Umbral a la presión Orbicular Región Maxilar Dorsonasal Perilabial Oreja párpado geniana inferior LA LNA LA LNA LA LNA LA LNA LA LNA LA LNA
80
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
ANEXO E. Tabla. Formato para el registro de las medidas de discriminación de dos puntos
Número
Nombre
Semana Evolución
Frontal LA LNA
Discriminación de dos puntos Orbicular Región Maxilar Dorsonasal Perilabial Oreja párpado geniana inferior LA LNA LA LNA LA LNA LA LNA LA LNA LA LNA
81
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
ANEXO F. Tabla. Formato para el registro de las respuestas de los participantes ante la estimulación térmica (Sesión 1).
Número
Nombre
Semana Evolución
Frontal LA LNA
Sensación térmica (Sesión 1) Orbicular Región Maxilar Dorsonasal Perilabial Oreja párpado geniana inferior LA LNA LA LNA LA LNA LA LNA LA LNA LA LNA
82
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
ANEXO G. Tabla. Formato para el registro de las respuestas de los participantes ante la estimulación térmica (Sesión 2).
Número
Nombre
Semana Evolución
Frontal LA LNA
Sensación térmica (Sesión 2) Orbicular Región Maxilar Dorsonasal Perilabial Oreja párpado geniana inferior LA LNA LA LNA LA LNA LA LNA LA LNA LA LNA
83
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
ANEXO H. Tabla. Características demográficas y clínicas de los participantes
X
DE
N
%
33.42
17.85
12 2 2 3 3 1 0 0 1
100 16.67 16.67 25 25 8.33 0 0 8.33
Masculino Femenino
5 7
41.67 58.33
Izquierdo Derecho
9 3
75 25
0 7 2 2 1 0
0 58.33 16.67 16.67 8.33 0
12 2 2 3 3 1 0 0 1
100 16.67 16.67 25 25 8.33 0 0 8.33
5 7
41.67 58.33
Pacientes con parálisis facial Características demográficas Edad 6 – 15 16 – 25 26 – 35 36 – 45 46 – 55 56 – 65 66 – 75 76 – 85 Género
Características clínicas Lado afectado
Severidad de la parálisis 1 (al inicio de la 2 sintomatología) 3 4 5 6 Personas sin parálisis Características demográficas Edad 6 – 15 16 – 25 26 – 35 36 – 45 46 – 55 56 – 65 66 – 75 76 – 85 Género
32.75
Masculino Femenino
84
18.21
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
ANEXO I. Tabla. Datos descriptivos de las medidas de umbral a la presión en los pacientes con parálisis facial.
Región facial
Número de medidas (cinco por participante)
Mínimo (g)
Máximo (g)
Media
Desviación típica
Frontal
60
0,025
1,975
0,077
0,263
Orbicular del párpado
60
0,025
4,188
0,101
0,537
Geniana
60
0,025
0,550
0,045
0,092
Dorsonasal
60
0,025
0,313
0,034
0,042
Perilabial
60
0,025
1,938
0,061
0,247
Oreja
60
0,025
0,280
0,037
0,042
Maxilar inferior
60
0,025
0,100
0,028
0,013
Frontal
60
0,025
0,150
0,035
0,025
Orbicular del párpado
60
0,025
0,188
0,033
0,025
Geniana
60
0,025
0,150
0,034
0,023
Dorsonasal
60
0,025
0,063
0,026
0,007
Perilabial
60
0,025
0,100
0,029
0,014
Oreja
60
0,025
0,313
0,036
0,042
Maxilar inferior
60
0,025
0,150
0,028
0,017
Lado afectado
Lado no afectado
85
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
ANEXO J. Tabla. Datos descriptivos de las medidas de discriminación de dos puntos en los pacientes con parálisis facial.
Región facial
Número de medidas (cinco por participante)
Mínimo (mm)
Máximo (mm)
Media
Desviación típica
Frontal
60
1
40
12,08
6,92
Orbicular del párpado
60
1
34
10,20
5,48
Geniana
60
1
38
10,57
5,67
Dorsonasal
60
0,5
23
9,74
5,01
Perilabial
60
0,75
27
6,70
3,93
Oreja
60
1
25
10,23
5,16
Maxilar inferior
60
1
22
7,98
4,36
Frontal
60
1
21
11,13
4,96
Orbicular del párpado
60
1
18
8,52
3,67
Geniana
60
1
17
8,97
3,81
Dorsonasal
60
1
18
9,22
4,63
Perilabial
60
1
10
5,47
2,22
Oreja
60
0,75
20
9,88
4,39
Maxilar inferior
60
1
17
7,18
3,34
Lado afectado
Lado no afectado
86
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
ANEXO K. Tabla. Datos descriptivos de las medidas de umbral a la presión y de discriminación de dos puntos, en los pacientes con parálisis facial periférica, durante la segunda semana de evolución
Medida de sensibilidad cutánea Umbral a la presión
Región facial
N
Mínimo Máximo
Media
Desviación estándar
Lado afectado Frontal Orbicular del párpado Geniana Dorsonasal Perilabial Oreja Maxilar inferior
12
0,025
0,600
0,083
0,165
12
0,025
4,188
0,381
1,199
12 12 12 12
0,025 0,025 0,025 0,025
0,513 0,313 0,063 0,280
0,072 0,063 0,035 0,060
0,140 0,087 0,017 0,078
12
0,025
0,063
0,028
0,011
Frontal Orbicular del párpado Geniana Dorsonasal Perilabial Oreja Maxilar inferior
12
0,025
0,150
0,039
0,037
12
0,025
0,063
0,031
0,015
12 12 12 12
0,025 0,025 0,025 0,025
0,150 0,025 0,063 0,313
0,039 0,025 0,028 0,049
0,037 0,000 0,011 0,083
12
0,025
0,150
0,039
0,037
Frontal Orbicular del párpado Geniana Dorsonasal Perilabial Oreja Maxilar inferior
12
1
40
14,17
10,28
12
1
34
13,17
8,19
12 12 12 12
5 0,5 1 1
38 23 27 25
13,83 11,96 8,92 11,75
8,36 5,96 6,97 7,50
12
2
20
9,58
5,90
Frontal Orbicular del párpado Geniana
12
1
21
12,29
6,87
12
1
18
9,33
4,98
12
1
17
9,71
5,67
Lado no afectado
Discriminación Lado de dos puntos afectado
Lado no afectado
87
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
Medida de sensibilidad cutánea
Región facial Dorsonasal Perilabial Oreja Maxilar inferior
N
Mínimo Máximo
Media
Desviación estándar
12 12 12
1 1 1
18 10 19
10,92 5,50 12,00
5,88 2,81 5,64
12
1
12
7,50
3,53
88
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
ANEXO L. Tabla. Datos descriptivos de las medidas de umbral a la presión y de discriminación de dos puntos, en los pacientes con parálisis facial periférica, durante la tercera semana de evolución
Medida de sensibilidad cutánea Umbral a la presión
N
Mínimo
Máximo
Media
Desviación estándar
Frontal Orbicular del párpado Geniana Dorsonasal Perilabial Oreja Maxilar inferior
12
0,025
2,000
0,193
0,569
12
0,025
0,100
0,031
0,022
12 12 12 12
0,025 0,025 0,025 0,025
0,550 0,063 1,938 0,063
0,069 0,028 0,188 0,028
0,152 0,011 0,551 0,011
12
0,025
0,025
0,025
0,000
Frontal Orbicular del párpado Geniana Dorsonasal Perilabial Oreja Maxilar inferior
12
0,025
0,100
0,044
0,030
12
0,025
0,100
0,034
0,023
12 12 12 12
0,025 0,025 0,025 0,025
0,100 0,025 0,063 0,063
0,034 0,025 0,028 0,028
0,023 0,000 0,011 0,011
12
0,025
0,025
0,025
0,000
Frontal Orbicular del párpado Geniana Dorsonasal Perilabial Oreja Maxilar inferior
12
1
20
10,25
5,85
12
2
15
10,00
4,09
12 12 12 12
4 1 1 1
16 15 9 15
10,75 9,25 6,17 9,08
4,22 4,41 2,55 4,52
12
1
12
7,92
3,42
Frontal Orbicular del párpado Geniana
12
1
16
10,04
4,52
12
1
13
8,83
3,64
12
3
16
9,33
4,08
Región facial Lado afectado
Lado no afectado
Discriminación Lado de dos puntos afectado
Lado no afectado
89
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
Medida de sensibilidad cutánea
Región facial Dorsonasal Perilabial Oreja Maxilar inferior
N
Mínimo
Máximo
Media
Desviación estándar
12 12 12
1 1 2
17 10 18
8,67 5,08 10,08
4,85 2,50 4,36
12
1
17
8,75
3,84
90
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
ANEXO M. Tabla. Datos descriptivos de las medidas de umbral a la presión y de discriminación de dos puntos, en los pacientes con parálisis facial periférica, durante la cuarta semana de evolución Medida de sensibilidad cutánea Umbral a la presión
Región facial
N
Mínimo Máximo
Media
Desviación estándar
Lado afectado Frontal Orbicular del párpado Geniana Dorsonasal Perilabial Oreja Maxilar inferior
12
0,025
0,025
0,025
0,000
12
0,025
0,063
0,028
0,011
12 12 12 12
0,025 0,025 0,025 0,025
0,025 0,025 0,063 0,025
0,025 0,025 0,028 0,025
0,000 0,000 0,011 0,000
12
0,025
0,025
0,025
0,000
Frontal Orbicular del párpado Geniana Dorsonasal Perilabial Oreja Maxilar inferior
12
0,025
0,063
0,028
0,011
12
0,025
0,188
0,039
0,047
12 12 12 12
0,025 0,025 0,025 0,025
0,063 0,025 0,1 0,1
0,031 0,025 0,031 0,034
0,014 0,000 0,022 0,023
12
0,025
0,025
0,025
0,000
Frontal Orbicular del párpado Geniana Dorsonasal Perilabial Oreja Maxilar inferior
12
1
24
11,58
5,16
12
2
12
8,25
3,08
12 12 12 12
1 1 1 1
17 13 12 13
9,33 8,17 6,33 9,92
4,66 3,76 2,84 3,68
12
1
10
7,08
2,75
Frontal Orbicular del
12
2
16
11,67
4,38
12
1
12
9
2,95
Lado no afectado
Discriminación Lado de dos puntos afectado
Lado no afectado
91
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
Medida de sensibilidad cutánea
Región facial
N
Mínimo Máximo
Media
Desviación estándar
párpado Geniana Dorsonasal Perilabial Oreja Maxilar inferior
12 12 12 12
5 3 3 0,75
11 13 10 15
8,42 8,08 6,08 9,73
2,07 3,55 2,07 4,29
12
1
12
7,08
3,63
92
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
ANEXO N. Tabla. Datos descriptivos de las medidas de umbral a la presión y de discriminación de dos puntos, en los pacientes con parálisis facial periférica, durante la quinta semana de evolución
Medida de sensibilidad cutánea Umbral a la presión
N
Mínimo
Máximo
Media
Desviación estándar
Frontal Orbicular del párpado Geniana Dorsonasal Perilabial Oreja Maxilar inferior
12
0,025
0,350
0,058
0,093
12
0,025
0,188
0,039
0,047
12 12 12 12
0,025 0,025 0,025 0,025
0,100 0,100 0,100 0,190
0,031 0,031 0,031 0,042
0,022 0,022 0,022 0,048
12
0,025
0,100
0,031
0,022
Frontal Orbicular del párpado Geniana Dorsonasal Perilabial Oreja Maxilar inferior
12
0,025
0,100
0,034
0,023
12
0,025
0,063
0,031
0,015
12 12 12 12
0,025 0,025 0,025 0,025
0,100 0,063 0,063 0,150
0,038 0,031 0,031 0,042
0,025 0,015 0,015 0,037
12
0,025
0,063
0,028
0,011
Frontal Orbicular del párpado Geniana Dorsonasal Perilabial Oreja Maxilar inferior
12
1
29
11,67
6,96
12
4
23
11,00
5,88
12 12 12 12
3 1 0,75 1
23 20 10 22
9,83 10,17 5,98 10,17
5,39 5,44 2,57 5,24
12
2
22
8,08
5,14
Frontal Orbicular del párpado Geniana
12
1
15
10,92
4,17
12
1
12
7,33
3,26
12
4
14
9,67
2,99
Región facial Lado afectado
Lado no afectado
Discriminación Lado de dos puntos afectado
Lado no afectado
93
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
Medida de sensibilidad cutánea
Región facial Dorsonasal Perilabial Oreja Maxilar inferior
N
Mínimo
Máximo
Media
Desviación estándar
12 12 12
2 2 3
16 8 20
9,17 5,17 8,92
4,00 1,70 4,40
12
1
11
6,42
2,97
94
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
ANEXO O. Tabla. Datos descriptivos de las medidas de umbral a la presión y de discriminación de dos puntos, en los pacientes con parálisis facial periférica, durante la sexta semana de evolución Medida de sensibilidad cutánea Umbral a la presión
Región facial
N
Mínimo Máximo
Media
Desviación estándar
Lado afectado Frontal Orbicular del párpado Geniana Dorsonasal Perilabial Oreja Maxilar inferior
12
0,025
0,063
0,028
0,011
12
0,025
0,025
0,025
0,000
12 12 12 12
0,025 0,025 0,025 0,025
0,063 0,025 0,025 0,063
0,028 0,025 0,025 0,028
0,011 0,000 0,000 0,011
12
0,025
0,063
0,031
0,015
Frontal Orbicular del párpado Geniana Dorsonasal Perilabial Oreja Maxilar inferior
12
0,025
0,063
0,028
0,011
12
0,025
0,063
0,028
0,011
12 12 12 12
0,025 0,025 0,025 0,025
0,063 0,025 0,025 0,063
0,028 0,025 0,025 0,028
0,011 0,000 0,000 0,011
12
0,025
0,025
0,025
0,000
Frontal Orbicular del párpado Geniana Dorsonasal Perilabial Oreja Maxilar inferior
12
1
25
12,75
5,74
12
2
17
8,56
3,97
12 12 12 12
2 0,75 1 2
16 17 11 19
9,08 9,15 6,08 10,25
4,21 5,17 2,50 4,59
12
1
14
7,25
4,14
Frontal Orbicular del párpado Geniana Dorsonasal
12
1
19
10,75
4,94
12
1
14
8,08
3,45
12 12
2 1
13 17
7,73 9,25
3,55 4,81
Lado no afectado
Discriminación Lado de dos puntos afectado
Lado no afectado
95
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
Medida de sensibilidad cutánea
Región facial Perilabial Oreja Maxilar inferior
N
Mínimo Máximo
Media
Desviación estándar
12 12
2 3
9 12
5,50 8,67
2,11 2,67
12
1
10
6,17
2,44
96
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
ANEXO P. Tabla. Datos descriptivos de las medidas de umbral a la presión y de discriminación de dos puntos, en las personas sin parálisis facial periférica
Medida de sensibilidad cutánea Umbral a la presión
Región facial
N
Mínimo Máximo
Media
Desviación estándar
Lado izquierdo Frontal Orbicular del párpado Geniana Dorsonasal Perilabial Oreja Maxilar inferior
12
0,025
5,275
0,691
1,644
12
0,025
0,438
0,625
0,119
12 12 12 12
0,025 0,025 0,025 0,025
4,675 2,888 0,638 2,225
0,416 0,280 0,082 0,225
1,341 0,087 0,017 0,631
12
0,025
0,100
0,034
0,023
Frontal Orbicular del párpado Geniana Dorsonasal Perilabial Oreja Maxilar inferior
12
0,025
1,600
0,177
0,451
12
0,025
0,438
0,656
0,118
12 12 12 12
0,025 0,025 0,025 0,025
0,638 1,238 1,238 2,200
0,076 0,126 0,126 0,220
0,177 0, 350 0,350 0,625
12
0,025
0,438
0,059
0,119
Frontal Orbicular del párpado Geniana Dorsonasal Perilabial Oreja Maxilar inferior
12
4
18
9,67
4,31
12
2
13
8,25
3,89
12 12 12 12
5 2 2 2
12 14 7 19
8,42 7,92 3,92 9,17
2,78 4,08 1,38 5,41
12
2
13
5,83
3,61
Frontal
12
3
17
8,92
3,45
Lado derecho
Discriminación Lado de dos puntos izquierdo
Lado derecho
97
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
Medida de sensibilidad cutánea
Región facial Orbicular del párpado Geniana Dorsonasal Perilabial Oreja Maxilar inferior
N
Mínimo Máximo
Media
Desviación estándar
12
3
15
8,08
3,70
12 12 12 12
3 3 1 4
12 14 7 17
6,67 8,08 3,92 8,75
2,77 3,87 2,19 4,58
12
2
11
6,42
3,34
98
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
ANEXO Q. Tabla. Datos de rangos señalados de Wilcoxon, para la comparación de la discriminación de dos puntos entre el lado afectado y el no afectado en pacientes con parálisis de Bell, en cada una de las regiones faciales estimuladas, de acuerdo a la semana de evolución.
Semana de evolución
2
3
4
5
Región facial
-0,358
Nivel de significación (bilateral) 0,720
-1,582
0,114
-1,258 -0,802 -2,221 -0,153 -1,980 -0,154
0,208 0,422 0,026* 0,878 0,048* 0,878
-1,033
0,301
-0,995 -0,178 -1,960 -1,539 -0,539 -0,447
0,320 0,859 0,050* 0,124 0,590 0,655
-1,444
0,149
-0,357 -0,315 -0,212 -0,268 0,000 -0,119
0,721 0,753 0,832 0,788 1,000 0,905
-2,259
0,024*
-0,045 -0,892 -1,268
0,964 0,372 0,205
Z
Frontal Orbicular del párpado Geniana Dorsonasal Perilabial Oreja Maxilar inferior Frontal Orbicular del párpado Geniana Dorsonasal Perilabial Oreja Maxilar inferior Frontal Orbicular del párpado Geniana Dorsonasal Perilabial Oreja Maxilar inferior Frontal Orbicular del párpado Geniana Dorsonasal Perilabial
99
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
Semana de evolución
Región facial Oreja Maxilar inferior Frontal Orbicular del párpado Geniana 6 Dorsonasal Perilabial Oreja Maxilar inferior *Diferencia significativa
100
-0,893 -2,124 -1,342
0,372 0,034* 0,180
-0,905
0,365
-1,078 0,000 -0,723 -1,608 -1,191
0,281 1,000 0,470 0,108 0,234
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
ANEXO R. Tabla. Frecuencia de las categorías de respuesta de los pacientes con parálisis de Bell, ante la estimulación de temperatura en las sesiones 1 (13 – 18º C) y 2 (43 – 48º C).
Región facial Lado afectado
Lado no afectado
Frontal
1
Categorías de respuesta 2 3 4 5 6 7
8
9
12
1
0
19
1
4
13
1
9
Orbicular del párpado Geniana Dorsonasal Perilabial Oreja Maxilar inferior
6
0
1
33
2
3
10
0
5
13 6 5 7
0 1 1 1
0 0 0 0
20 19 30 14
1 4 4 1
10 7 8 16 3 13 10 16
1 0 0 0
8 6 4 11
4
2
0
22
2
4
15
1
10
Frontal
7
1
0
21
1
5
16
0
9
Orbicular 7 0 0 29 3 6 10 0 5 del párpado Geniana 4 1 1 29 2 2 10 0 11 Dorsonasal 4 1 0 18 3 8 16 1 9 Perilabial 4 0 1 38 6 7 0 4 0 Oreja 9 0 0 18 1 7 13 0 12 Maxilar 3 2 0 26 3 2 13 0 11 inferior Nota: las categorías de respuesta corresponden a las siguientes respuestas de los particpantes por sesión: (1) Sesión 1: calor, Sesión 2: calor; (2) Sesión 1: calor, Sesión 2: frío; (3) Sesión 1: calor, Sesión 2: nada; (4) Sesión 1: frío, Sesión 2: calor; (5) Sesión 1: frío, Sesión 2: frío; (6) Sesión 1: frío, Sesión 2: nada; (7) Sesión 1: nada, Sesión 2: calor; (8) Sesión 1: nada, Sesión 2: frío; (9) Sesión 1: nada, Sesión 2: nada.
101
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
ANEXO S. Tabla. Frecuencia de las categorías de respuesta de las personas sin parálisis, ante la estimulación de temperatura en las sesiones 1 (13 – 18º C) y 2 (43 – 48º C).
Región facial Lado izquierdo
Frontal Orbicular del párpado Geniana Dorsonasal Perilabial Oreja Maxilar inferior
Lado derecho
Frontal
1
Categorías de respuesta 2 3 4 5 6 7 8
9
1
1
0
7
0
0
1
1
1
1
0
0
7
1
0
2
0
1
0 1 0 1
0 1 0 0
0 0 0 0
6 3 7 4
1 3 1 1
1 1 0 0
2 2 3 5
1 0 1 0
1 1 0 1
0
0
0
7
0
0
1
2
2
2
0
2
7
0
0
1
0
0
Orbicular 2 0 0 9 0 0 1 0 0 del párpado Geniana 2 1 0 7 0 1 1 0 0 Dorsonasal 2 0 1 4 0 0 3 1 1 Perilabial 2 0 1 6 0 2 2 0 1 Oreja 2 0 0 3 0 2 3 0 2 Maxilar 3 0 1 3 0 0 3 0 2 inferior Nota: las categorías de respuesta corresponden a las siguientes respuestas de los participantes por sesión: (1) Sesión 1: calor, Sesión 2: calor; (2) Sesión 1: calor, Sesión 2: frío; (3) Sesión 1: calor, Sesión 2: nada; (4) Sesión 1: frío, Sesión 2: calor; (5) Sesión 1: frío, Sesión 2: frío; (6) Sesión 1: frío, Sesión 2: nada; (7) Sesión 1: nada, Sesión 2: calor; (8) Sesión 1: nada, Sesión 2: frío; (9) Sesión 1: nada, Sesión 2: nada.
102
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
ANEXO T. Tabla. Prueba de Chi Cuadrado para establecer las posibles diferencias entre la opción correcta en las dos sesiones (categoría 4) y las demás categorías, en cada región facial de los lados afectado y no afectado de los pacientes con parálisis de Bell.
GL
Xr²
Nivel de significancia (bilateral)
Frontal Orbicular del párpado Geniana Dorsonasal Perilabial Oreja
1
8,067
0,005
1
0,600
0,439
1 1 1 1
6,667 8,067 0,000 17,067
0,010 0,005 1,000 0,000
Maxilar inferior
1
4,267
0,039
Frontal Orbicular del párpado Geniana Dorsonasal Perilabial Oreja
1
5,400
0,020
1
0,067
0,796
1 1 1 1
0,067 9,600 4,267 9,600
0,796 0,002 0,039 0,002
Maxilar inferior
1
1,067
0,302
Región facial Lado afectado
Lado no afectado
103
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
ANEXO U. Tabla. Prueba de Chi Cuadrado para establecer las posibles diferencias entre la opción correcta en las dos sesiones (categoría 4) y las demás categorías, en las regiones geniana, perilabial y maxilar inferior, de cada hemicara, de las personas sin pará
GL
Xr²
Nivel de significancia (bilateral)
Geniana Perilabial
1 1
0,000 0,333
1,000 0,564
Maxilar inferior
1
0,333
0,564
Geniana Perilabial
1 1
0,333 0,000
0,564 1,000
Maxilar inferior
1
3,000
0,083
Región facial Lado izquierdo
Lado derecho
104
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
ANEXO V. Tabla. Prueba de Chi Cuadrado para establecer las posibles diferencias entre las respuestas de detección y de ausencia de frío en la sesión 1, en cada región facial de los lados afectado y no afectado, de los pacientes con parálisis de Bell.
GL
Xr²
Nivel de significancia (bilateral)
Frontal Orbicular del párpado Geniana Dorsonasal Perilabial Oreja
1
2,400
0,121
1
4,267
0,039
1 1 1 1
0,067 0,067 3,267 1,667
0,796 0,796 0,071 0,197
Maxilar inferior
1
0,267
0,606
Frontal Orbicular del párpado Geniana Dorsonasal Perilabial Oreja
1
0,600
0,439
1
4,267
0,039
1 1 1 1
0,600 0,067 29,400 1,067
0,439 0,796 0,000 0,302
Maxilar inferior
1
0,067
0,796
Región facial Lado afectado
Lado no afectado
105
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
ANEXO W. Tabla. Prueba de Chi Cuadrado para establecer las posibles diferencias entre las respuestas de detección y de ausencia de frío en la sesión 1, en la región perilabial de cada hemicara, de las personas sin parálisis.
GL
Xr²
Nivel de significancia (bilateral)
Perilabial
1
1,333
0,248
Perilabial
1
0,000
1,000
Región facial Lado izquierdo
Lado derecho
106
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
ANEXO X. Tabla. Prueba de Chi Cuadrado para establecer las posibles diferencias entre las respuestas de detección y de ausencia de calor en la sesión 2, en cada región facial de los lados afectado y no afectado, de los pacientes con parálisis de Bell.
GL
Xr²
Nivel de significancia (bilateral)
Frontal Orbicular del párpado Geniana Dorsonasal Perilabial Oreja
1
13,067
0,000
1
24,067
0,000
1 1 1 1
6,667 8,067 21,600 3,267
0,010 0,005 0,000 0,071
Maxilar inferior
1
8,067
0,005
Frontal Orbicular del párpado Geniana Dorsonasal Perilabial Oreja
1
13,067
0,000
1
6,667
0,010
1 1 1 1
11,267 4,267 17,067 6,667
0,001 0,039 0,000 0,010
Maxilar inferior
1
9,600
0,002
Región facial Lado afectado
Lado no afectado
107
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
ANEXO Y. Tabla. Prueba de Chi Cuadrado para establecer las posibles diferencias entre las respuestas de detección y de ausencia de calor en la sesión 2, en la oreja de cada hemicara, de las personas sin parálisis.
GL
Xr²
Nivel de significancia (bilateral)
Oreja
1
5,333
0,021
Oreja
1
1,333
0,248
Región facial Lado izquierdo
Lado no afectado
108
![Concepto de Sensibilidad [ATB]](https://d.documentop.com/img/300x300/concepto-de-sensibilidad-atb_599a7ebf1723dde8c97d7e9e.jpg)
