• HOJA DE DATOS Nº XIV

Uso de resultados para mejorar el cuidado del dolor después de la cirugía: Tiempo real, corto plazo y largo plazo

Evaluar la calidad de la gestión del dolor incluye la evaluación de estructuras, procesos y resultados [4]. Los resultados, en su mayor parte, reflejan los resultados de los procesos y estructuras. Esta Hoja de Datos se centra en describir los resultados para tomar decisiones de tratamiento en el punto de atención de los pacientes individuales, los utilizados para las iniciativas de mejora de la calidad (QI), como la recuperación mejorada después de los programas de cirugía y los utilizados para la investigación. La medición de los resultados también es cada vez más necesaria para la rendición de cuentas (medidas de desempeño) que en algunos países está vinculada a incentivos financieros para los sistemas de atención de la salud. La atención de calidad se ha definido como "el grado en que los servicios de salud para las personas y las poblaciones aumentan la probabilidad de resultados de salud deseados y son consistentes con el conocimiento profesional actual" [9]. No hay una definición consensuada sobre qué constituye un manejo del dolor perioperatorio de alta calidad. Este párrafo refleja una falta de acuerdo acerca de los resultados de salud deseados en este contexto, cómo y cuándo medirlos y qué umbrales deberían ser utilizadas para juzgar esa calidad [10,12]. Los resultados de relevancia relacionados al manejo del dolor causado por la cirugía pueden diferir dependiendo de la perspectiva del observador (si es un paciente, un médico, un administrador o un investigador), el tiempo (cerca o lejos de la realización de la cirugía) y las fuentes disponibles, incluyendo personal y tecnología. Los ejemplos de resultados incluyen, entre otros: • Resultados reportados por el paciente (RRPs); p.ej. intensidad del dolor, interferencia con la funcionalidad, efectos adversos, calidad de vida, calidad de la recuperación, desarrollo de dolor _____________________________________________________________________________________________

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crónico Resultados clínicos: p.ej. Complicaciones, consumo de analgésicos, mortalidad Resultados económicos de salud; p.ej. costes de los recursos utilizados y de las intervenciones (mano de obra, equipo y materiales desechables) en ambientes ambulatorios en comparación con los hospitalizados y los sistemas de atención médica privados versus los sistemas nacionales de salud.

Medición de resultados para las decisiones de tratamiento en el punto de atención, en tiempo real Para ayudar a guiar la toma de decisiones en el tratamiento en la práctica clínica, varios RRPs deberían ser empleados para evaluar el estado de dolor del paciente y el impacto de todos los factores que afectan a su experiencia dolorosa (tipo de procedimiento, genética, características sociodemográficas, estado de ánimo, cansancio y terapia farmacológica previa y actual). Estos resultados deberían abordar el objetivo general de la recuperación funcional temprana. Las medidas básicas de resultado deben ser simples. Pueden incluir: • La severidad del dolor transmitida por el paciente • La interferencia del dolor en la funcionalidad (p.ej. movimientos dentro y fuera de la cama y con el sueño) • Presencia y severidad de efectos adversos • Modo en que el paciente percibe el tratamiento recibido (p.ej. satisfacción, deseo de un tratamiento de dolor más efectivo) Los objetivos de los resultados deberían, en la medida de lo posible, incluir nada peor que el dolor leve [9] y la mínima interferencia con la función del dolor y del dolor y de los tratamientos del dolor. La naturaleza dinámica del dolor postoperatorio necesita mediciones repetidas del dolor. Basando las decisiones del tratamiento en las puntuaciones individuales de la intensidad del dolor (p.ej. lo peor o lo menos) no está asociado con una mejor atención [7] y ha estado ligado a los informes de sobre tratamiento y de efectos adversos graves [14]. Varios cuestionarios para la valoración del dolor se encuentran disponibles, pero la investigación no ha encontrado una única herramienta que sea mejor o una frecuencia óptima para aplicarla a la evaluación y la reevaluación del dolor postoperatorio [5]. La trayectoria del dolor puede capturar la naturaleza dinámica del dolor del paciente. Una trayectoria de dolor es una representación gráfica de las puntuaciones de la intensidad del dolor del paciente durante el período de observación. Comparado con una escala simple de dolor, las trayectorias llaman la atención sobre la velocidad de inicio del alivio inicial del dolor, la consistencia del alivio del dolor y la cantidad total de alivio del dolor alcanzado [2,5]. En situaciones clínicas donde las evaluaciones del dolor se llevan a cabo de forma rutinaria, los datos primarios para crear trayectorias ya existen. Se necesita conocimiento sobre esta técnica y sobre cómo interpretar los hallazgos. _____________________________________________________________________________________________

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Medidas de resultados para mejora en la calidad [6] Las iniciativas para mejorar la calidad dependen de que se dé la información correcta, en el momento correcto y al grupo adecuado de personas. Un registro de datos clínicos puede ofrecer información acerca de la calidad y la seguridad para el tratamiento de uno o varios grupos de pacientes en la consulta, el hospital, e incluso a nivel nacional o internacional. Los proveedores pueden utilizar los datos para: • Seguimiento de su propio funcionamiento y el impacto de las intervenciones, identificando así las debilidades y fortalezas clínicas, y aplicando esta información para asignar recursos de mejora basada en datos • Comparar el funcionamiento con otras instituciones (benchmarking) El registro de la información puede ser más generalizable porque no excluye a los pacientes complejos. • PAIN OUT (www.pain-out.eu) es un registro perioperatorio internacional [13,15] y está respaldado Por IASP • El Registro de información sobre los resultados de salud colaborativos (CHOIR) www.choir.stanford.edu) está desarrollando actualmente un módulo agudo para evaluar la calidad del dolor perioperatorio en los Estados Unidos Medidas de resultados para investigación La inclusión de resultados clínicamente importantes centrados en el paciente utilizando instrumentos de medición estandarizados y válidos es esencial en la investigación perioperatoria [1] • La Iniciativa sobre Métodos, Medición y Evaluación del Dolor en grupos de ensayos clínicos (IMMPACT) ofrece un conjunto básico de medidas de resultado para diseñar e implementar estudios controlados de dolor perioperatorio [3,11]. • Los registros "Big Data" proporcionan oportunidades para la investigación epidemiológica y clínica Medición de Resultados para la Responsabilidad: Evaluación del Rendimiento del Sistema de Salud Los indicadores de desempeño son reportados públicamente al comprador / consumidor de servicios de salud y puede ser utilizado para canalizar la demanda del mercado hacia sistemas con el mejor rendimiento. Pocos de estos indicadores existen actualmente para el dolor. Ejemplos que incluyen _____________________________________________________________________________________________

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artículos de dolor son la Evaluación del Consumidor del Hospital de los Estados Unidos de proveedores y sistemas de atención médica (HCAHPS) (www.hcahpsonline.org) y el instituto Picker de encuestas de pacientes internos en el Reino Unido (www.pickereurope.org/). Una evaluación sólida del desempeño en el cuidado de la salud también debe considerar el dolor al alta debido a que el énfasis actual en la reducción de la estancia en hospitales para mejorar los protocolos de recuperación, puede ser un riesgo para los problemas de dolor después de la cirugía (p. Ej., Dolor posquirúrgico crónico) en la comunidad.

BIBLIOGAFIA

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[11] McGrath PJ, Walco GA, Turk DC, Dworkin RH, Brown MT, Davidson K, Eccleston C, Finley GA, Goldschneider K, Haverkos L, Hertz SH, Ljungman G, Palermo T, Rappaport BA, Rhodes T, Schechter N, Scott J, Sethna N, Svensson OK, Stinson J, von Baeyer CL, Walker L, Weisman S, White RE, Zajicek A, Zeltzer L; PedIMMPACT. Core outcome domains and measures for pediatric acute and chronic/recurrent pain clinical trials: PedIMMPACT recommendations. J Pain 2008;9:771–83. [12] Moore RA, Straube S, Aldington D. Pain measures and cut-offs—'no worse than mild pain' as a simple, universal outcome. Anaesthesia 2013;68:400–12. [13] Rothaug J, Zaslansky R, Schwenkglenks M, Korman M, Alvin A, Backstrom, R, Brill S, Bucholz IM, Engle C, Fletcher D, Foror L, Funk P, Gerbershagen HJ, Gordon DB, Konrad C, Kopf A, Leykin Y, Pogatzki-Zahn E, Puig M, Rawal N, Taylor RS, Ullrich K, Volk T, Yahiaoui-Doktor M, Meissner W. Patients’ perceptions of post-operative pain management: validation of the International Pain Outcomes questionnaire (IPO). J Pain 2013;14:1361–70. [14] Vila H Jr, Smith RA, Augustyniak MJ, Nagi PA, Soto RG, Ross TW, Cantor AB, Strickland JM, Miguel RV, The efficacy and safety of pain management before and after implementation of hospital-wide pain management standards: is patient safety compromised by treatment based solely on numerical pain ratings? Anesth Analg 2005;101:474–80. [15] Zaslansky R, Rothaug J, Chapman CR, Bäckström R, Brill S, Fletcher D, Fodor L, Gordon DB, Komann M, Konrad C, Leykin Y, Pogatski-Zahn E, Puig MM, Rawal N, Ullrich K, Volk T, Meissner W. PAIN OUT: the making of an international acute pain registry. Eur J Pain 2015;19:490–502.

AUTOR Deb Gordon RN, DNP, FAAN Departamentos de Anestesiología y Medicina del Dolor Codirector del Programa Integrado de Cuidado del Dolor de Harborview Universidad de Washington Seattle, Washington, Estados Unidos Winfried Meissner, MD Coordinador del proyecto, PAIN-OUT / QUIPS Dep. De Anestesiología y Cuidados Intensivos Hospital Universitario FSU Jena Jena, Alemania Ruth Zaslansky, DSc Gerente científico, PAIN-OUT Hospital Universitario de Jena Departamento de Anestesiología y Cuidados Intensivos Jena, Alemania

REVISORES Jane Quinlan, MB, BS, FRCA, FFPMRCA Consultor en Anestesia y Manejo del Dolor

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División de Anestésicos Nuffield Hospitales de la Universidad de Oxford NHS Foundation Trust Oxford, Reino Unido Narinder Rawal, MD, Ph.D., FRCA (Hon), EDRA Profesor, Departamento de Anestesiología y Cuidados Intensivos Universidad de Örebro Örebro, Suecia



TRADUCTORES Silvia de la Torre, MD Hospital Regional Universitario Carlos Haya de Málaga. Spain. Alex Barroso MD, PhD. Hospital Regional Universitario Carlos Haya de Málaga. Spain.



Acerca de la asociación internacional para el estudio del dolor IASP es el principal foro profesional para la ciencia, la práctica y la educación en el campo del dolor. La incripción está abierta para todos los profesionales involucrados en la investigación, diagnóstico y tratamiento del dolor. IASP cuenta con más de 7,000 miembros en 133 países, 90 capítulos nacionales y 20 grupos de especial interés.

Como parte del Año Global para el tratamiento del dolor postoperatorio, IASP ofrece una serie de hojas de hechos que tratan sobre temas específicos relacionados con el dolor postoperatorio. Estos documentos han sido traducidos a múltiples idiomas y están disponibles para descarga gratuita. Visite www.iasp-pain.org/globalyear para más información.

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