MAESTRíA EN MICOLOGíA MÉDICA UNNE

Unidad temática 5 MICOSIS SISTÉMICAS ENDÉMICAS

COHORTE 2015-2016

Micosis sistémicas endémicas

BLASTOMICOSIS Prof. Dr. Ricardo Negroni La blastomicosis es una infección fúngica sistémica, endémica, producida por el hongo dimorfo Blastomyces dermatitidis. Presenta una distribución geográfica restringida, con áreas endémicas en Norteamérica, África y subcontinente indio (4, 5, 9). La infección se adquiere por la inhalación de conidios de la forma micelial, que se desarrolla en el suelo. Produce un amplio espectro de manifestaciones clínicas que van desde formas respiratorias leves y autolimitadas hasta procesos graves, diseminados y fatales. Fuera del pulmón, se destacan por su frecuencia las lesiones cugfffftáneas y óseas. Histológicamente se caracteriza por la producción de un granuloma mixto, supurativo en el centro y epitelioide con células gigantes en la parte periférica (2, 6). Epidemiología Durante los primeros años del estudio de la epidemiología de la blastomicosis, el avance de los conocimientos fue muy lento. Se carece en esta afección de pruebas cutáneas y serológicas confiables que permitan el diagnóstico de la infección subclínica, como acontece en la histoplasmosis y la coccidioidomicosis (11, 14, 17). Por otra parte, el aislamiento de B. dermatitidis de fuentes naturales fue muy difícil. Por estas dos razones la distribución geográfica de la blastomicosis se estableció en base a la denuncia y publicación de casos clínicos autóctonos. Las epidemias, observadas en los Estados Unidos, Big Fork, Minnesota, 1972 y Eagle River, Wisconsin, en 1984, arrojaron nuevos conocimientos acerca de la primoinfección de esta micosis y el hábitat de su agente causal (4, 5). Desde el primer aislamiento de B. dermatitidis del suelo, en 1961, en una finca de tabaco, todos los siguientes se han relacionado a lugares sombríos, muy húmedos, con suelos ricos en sustancias orgánicas (excrementos de animales o desechos vegetales), de pH ácidos y cercanos a cursos de agua dulce (ríos o lagos) y bosques (8). En la epidemia de 1984, las cuevas de castores y los embalses que éstos construyen demostraron ser de gran importancia. Se comprobó la existencia de focos hiperendémicos dentro de las áreas endémicas (1, 11, 14, 17). La infección natural se produce con frecuencia en el perro y es menos común en otras especies animales. La blastomicosis canina es muy conocida por los veterinarios de las zonas endémicas y puede servir de centinela para las infecciones humanas (6, 17). Habitualmente no hay transmisión de la blastomicosis de persona a persona o de los animales al ser humano. Sin embargo, ha habido casos excepcionales de posible transmisión sexual y transplacentaria entre personas y de animales al hombre por mordedura canina (1, 6, 11). La puerta de entrada de la infección es la inhalatoria, a través de los conidios de la forma micelial, que llegan hasta el alvéolo pulmonar. Ha habido un número reducido de casos de primoinfección cutánea, en accidentes de trabajo, entre los laboratoristas, anatomopatólogos y veterinarios. En estas circunstancias se produjo un síndrome chancriforme (chancro de inoculación y linfangitis nodular ascendente) que curó espontáneamente en 3 a 4 semanas (6, 7, 8). Los brotes se deben a la exposición simultánea de un grupo de personas a una fuente masiva de infección en el medio ambiente, la mayor parte de los brotes registrados en los Estados Unidos se produjeron a orillas de ríos o lagos. El mayor brote afectó a 95 estudiantes del norte de Wisconsin que acamparon cerca de un dique hecho por los castores y lo exploraron. Recientemente la introducción de un sistema de información geográfica permite detectar más fácilmente los lugares en donde puede encontrarse el agente causal de esta micosis (5, 11, 14). El mayor número de casos clínicos se observa en adultos, de la 4° o 5° décadas de la vida y en el sexo masculino, la relación hombre mujer de los casos de infección progresiva es 4:1 a 15:1, casi todos presentan antecedentes de desarrollar actividades laborales o recreativas al aire libre, en contacto con las presuntas fuentes

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de infección. Los casos norteamericanos se producen al este del meridiano 100º, en la zona de los grandes lagos y el río San Lorenzo de Canadá y Estados Unidos, a lo largo de los ríos Mississippi, Missouri y Ohio y en los Estados de la Costa Este excepto Florida (1, 2). Los casos africanos son escasos y están esparcidos en el continente (6, 8). Se demostró la existencia de una zona hiperendémica de blastomicosis en Eagle River estado de Wisconsin y áreas vecinas de Canadá, donde la incidencia llega a 41,9 por 100 000 habitantes (14). Hay mayor número de casos clínicos entre los afro-americanos y la población aborigen del Canadá. Aunque esta micosis en principalmente una endemia rural, se han descubierto focos urbanos, próximos a cursos de agua dulce (1, 17). La asociación de blastomicosis con enfermedades o tratamientos que alteran la inmunidad mediada por células es poco frecuente, sin embargo, cuando ocurre agrava el curso de la micosis, la evolución es aguda y la tasa de mortalidad es más elevada. Esto se ha observado en enfermos VIH-positivos con bajos recuentos de células CD4+, pacientes que recibían tratamientos con corticosteroides y receptores de trasplantes de órganos. También el embarazo aumenta el riesgo de presentar formas más graves de blastomicosis y puede haber transmisión trasplacetaria de la micosis (9, 13, 15). Agente etiológico La forma micelial de Blastomyces dermatitidis se desarrolla en su hábitat natural en la tierra y en los medios de cultivo no enriquecidos, como el agar-glucosado de Sabouraud, incubados a 25 ºC. Macroscópicamente produce colonias circulares, de micelio aéreo velloso, de color blanco o blanco-grisáceo, a veces con zonas concéntricas, en forma de anillos, con diferentes alturas de micelio y diversas tonalidades de blanco, el reverso es incoloro. Microscópicamente, se observa un micelio fino, ramificado, tabicado, hialino, con esporóforos, no ramificados, que producen un conidio único, globuloso o piriforme, hialino, de paredes lisas, de 3 a 6 µm de diámetro. En medios de cultivo pobres en nutrientes suele formar clamidoconidios intercalares o terminales, esféricos, de 8 a 10 µm de diámetro. La forma micelial de este microorganismo no puede identificarse con seguridad solo por la morfología, debe obtenerse la transformación a la forma de levadura o emplear métodos comerciales de reconocimiento a través de los exoantígenos o de las secuencias de ADN (3, 8, 12). En los medios enriquecidos, como el agar infusión de cerebro y corazón con 5% de sangre, incubados a 37 ºC, produce la forma de levadura. Esta desarrolla más rápidamente, en menos de una semana y produce colonias pastosas, plegadas, sin micelio aéreo y de color crema. Microscópicamente, se observan elementos levaduriformes, con pared celular gruesa, refringente, de doble contorno, con un solo brote, de un tamaño poco inferior al de la célula madre y unido a ésta por un ancho pedículo, entre ambas se ve un tabique transversal. El citoplasma suele presentar gotas de lípidos. Por medio de la microscopía electrónica de transmisión puede comprobarse que estas levaduras son multinucleadas, con 2 a 4 núcleos cada una (3, 12). La fase teleomorfa (sexuada) Ajellomyces dermatitidis puede producirse por unión heterotálica de dos cepas compatibles, origina un gimnotecio (cleistotecio con paredes peridiales flojas), de 200 a 250 µm de diámetro, con hifas espirales muy desarrolladas en la periferia, en el interior, muestra ascos globulosos, con 8 ascosporas elípticas. Ambos signos sexuales pueden producir infecciones (8, 14). No hay pruebas bioquímicas que permitan el reconocimiento de este hongo. Existen dos serotipos de Blastomyces dermatitidis, uno antígeno A positivo y otro antígeno A negativo, las cepas africanas pertenecen a este último grupo (8). Además las cepas aisladas en África, presentan conidios rugosos en la fase micelial y cuando se produce la unión sexual entre cepas americanas y africanas se originan cleistotecios sin ascos. Por esta razón se especula que puede ser una especie diferente pero muy relacionada (6, 8, 14).

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Patogénesis e inmunidad Los conidios son los elementos infectantes que penetran por vía inhalatoria y, si consiguen eludir las defensas inespecíficas del aparato respiratorio como las cilias y las secreciones, llegan al alvéolo pulmonar. En los estadios iniciales la inmunidad innata puede limitar la infección, los neutrófilos son capaces de fagocitar y destruir conidios y los macrófagos pueden impedir la transformación de conidios en levaduras (1, 6, 7). Cuando los conidios penetran en las células alveolares y se transforman en elementos levaduriformes que inician su reproducción por brotación, la inmunidad innata ya no es capaz de controlar la progresión del proceso infeccioso, pero pueden influir en la evolución del mismo por medio de las células presentadoras de antígenos que sensibilizan a los linfocitos T CD4+. Durante los estadios iniciales el proceso inflamatorio consiste en polimorfonucleares neutrófilos, que son incapaces de fagocitar las levaduras de B. dermatitidis y controlar la infección. Se constituye de esta forma una neumonitis y luego el proceso se propaga a los ganglios hiliares y mediastinales (6, 7). Más tarde comienzan a acudir al foco macrófagos no activados que producen una respuesta inflamatoria pobremente organizada. Durante este lapso es posible que se produzcan fungemias transitorias. De cualquier forma éstas serían menos frecuentes que en la histoplasmosis. Hacia la 2º ó 3º semanas de la infección se instaura la inmunidad mediada por células específicas, ésta, tal como sucede en otras micosis, activa el circuito linfocito T helper - macrófago, por medio de una respuesta de citoquinas con predominio de las del tipo Th1, como IL2, IL12 y -interferon y la consiguiente activación de los macrófagos. Estos se tornan aptos para fagocitar y lisar las levaduras de B. dermatitidis y producen granulomas epitelioides compactos, con células gigantes, que limitan y controlan la infección (1, 6, 7). En esta micosis siempre persisten los infiltrados de polimorfonucleares neutrófilos, con el característico granuloma mixto, supurativo en el centro y epitelioide en la periferia, rodeado por un manto linfoplasmocitario. Las lesiones cutáneas son muy frecuentes en esta micosis, son casi siempre secundarias a la diseminación hematógena de la infección y es común que el examen histopatológico muestre hiperplasia seudoepiteliomatosa de la epidermis, con hiperqueratosis e hiperacantosis, micro abscesos intraepidérmicos y eliminación transepitelial del proceso inflamatorio (1, 2, 8). El antígeno dominante, que actúa como factor de virulencia y adhesina, regula también la respuesta inmune, es una glicoproteína de 120 kDa, ubicada en la superficie de la célula fúngica, llamada BAD1. Esta tiene la capacidad de adherirse a las células del huésped, al factor de crecimiento epitelial e iniciar el proceso infeccioso por medio de la integrina y los receptores de células macrofágicas, así como a células no macrofágicas. Regula la respuesta inmune, deprimiendo la producción de citoquinas de tipo Th1 (1, 6, 14). También se ha comprobado que las cepas deficientes en estas proteínas son menos virulentas, pero pueden ser protectoras, por esa razón son candidatas para la producción de vacunas (18). El 1,3 β D-glucano actúa también como un factor de virulencia, a través de su interacción con la proteína BAD1. La diseminación y progresión de la enfermedad puede producirse inmediatamente después de la infección primaria o tras un período de latencia de meses o años. Los órganos más atacados son la piel, los huesos y las articulaciones, el sistema nervioso central y los genitales internos masculinos. En las formas de evolución aguda o subaguda, asociados a inmunodeficiencias graves, se produce el ataque al sistema nervioso central en un 40% de los casos. Este ocasiona meningitis con LCR claro y pleocitosis linfocitaria o granulomas abscedados (9, 15). Se desconoce el valor protector de los anticuerpos específicos, de tipo IgM e IgG, que se producen durante la micosis progresiva. A partir de la 3º semana de la infección se registra una hipersensibilidad mediada por células frente a los antígenos de B. dermatitidis, que se pone en evidencia por las pruebas de transformación linfoblástica in vitro y, en cierta forma, por la intradermorreacción con blastomicina.

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Esta prueba es poco específica, ya que tiene intensas reacciones cruzadas con los antígenos de H. capsulatum y en Norteamérica, gran parte de las zonas endémicas de ambas micosis son compartidas (14). Manifestaciones clínicas  Enfermedad pulmonar La infección primaria respiratoria es habitualmente asintomática o se presenta como un cuadro seudo-gripal (1, 6). La primo-infección pulmonar grave suele cursar como una neumonía bacteriana (7). Presenta fiebre elevada, comienzo abrupto, puntada de costado, tos, expectoración mucopurulenta, a veces hemoptoica y disnea. La radiografía de pulmón muestra habitualmente una condensación pulmonar lobar, sin derrame pleural. Este cuadro se presenta, por lo general, en los brotes epidémicos y evolucionan hacia la resolución espontánea, muchas veces atribuidas, por error, a la acción de antibióticos antibacterianos (1, 5, 6). En los casos esporádicos, la infección pulmonar primaria cursa en forma más gradual, con astenia, anorexia, pérdida de peso, febrícula vespertina, tos, expectoración mucopurulenta y hemoptisis, simulando una tuberculosis o un cáncer de pulmón. Radiológicamente se aprecian infiltrados difusos o nodulares y adenomegalias hiliares. Las cavidades pulmonares son poco comunes y los derrames pleurales muy raros, pero cuando se producen, no dominan el cuadro clínico. La imagen radiológica más frecuente es un infiltrado difuso y denso, que toma el segmento apical y posterior del lóbulo inferior del pulmón derecho y se acompaña de adenomegalias hiliares, simulando un cáncer broncopulmonar (6, 7). En pocas oportunidades la neumonía inicial de la blastomicosis tiene un curso agudo y grave, llega a producir un síndrome de dificultad respiratoria del adulto (distress) y radiológicamente presenta lesiones bilaterales, diseminadas, intersticiales o alveolares, nodulillares o difusas. Este cuadro clínico tiene una tasa de mortalidad que varía del 50% al 89% a pesar del tratamiento (10, 16). En los exámenes de laboratorio se comprueban aceleración de la eritrosedimentación y leucocitosis neutrófila con desviación a la izquierda de la serie granulocítica.  Enfermedad extrapulmonar Las lesiones cutáneas pueden aparecer en el 60% de los pacientes, en la mayoría el compromiso pulmonar se había resuelto espontáneamente (2, 8). Inicialmente se producen pápulas, tubérculos o nódulos, que evolucionan hacia pústulas, úlceras o gomas. El fondo de las úlceras se hace vegetante y de aspecto verrugoso. Las lesiones más frecuentes son placas cutáneas de bordes elevados, con pápulas, pústulas y costras, de aspecto vegetante y papilomatoso en la parte periférica y un centro plano, con tendencia a la cicatrización fibrosa. Por su aspecto clínico pueden confundirse con el pioderma gangrenoso. A diferencia de las lesiones de primo-infección, éstas no se acompañan de adenopatías satélites. Pueden observarse también lesiones cutáneas similares a las producidas por el queratoacantoma y los condilomas acuminados (6, 10, 16). Las lesiones óseas se ubican más comúnmente en los cuerpos vertebrales y las costillas, producen dolor, impotencia funcional y tumefacción de los tejidos blandos vecinos. Finalmente se forman abscesos y fístulas que drenan hacia el exterior. Radiológicamente predominan las imágenes osteolíticas. Las artritis más frecuentes afectan las rodillas u otras articulaciones de los miembros y producen derrame articular purulento (7, 8). Los genitales internos masculinos son atacados con frecuencia, originan prostatitis y orquiepididimitis, granulomatosas y supurativas de evolución crónica. La meningoencefalitis por B. dermatitidis es poco frecuente, se produce en los casos más graves. Como en otras micosis, es de evolución subaguda o crónica, cursa con

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pleocitosis linfocitaria y ataca a los núcleos de la base del encéfalo (1, 6, 10, 16). Este cuadro clínico, unido a procesos pulmonares de evolución rápida con infiltrados intersticiales diseminados micronodulillares, suelen presentarse en los pacientes con inmunodeficiencias graves (sida, tratamientos con corticosteroides, receptores de trasplantes de órganos). En los pacientes VIH-positivos con recuentos de células CD4 < 200/µl, la afección tiene un curso grave con lesiones pulmonares diseminadas de tipo retículo-nodulillar, puede generar un síndrome de insuficiencia respiratoria aguda y compromiso del SNC en el 40% de estos casos (15). Otras localizaciones observadas con menos frecuencia son adenomegalias, a veces con tendencia a la supuración, hepatosplenomegalia, raras veces con absceso esplénico, endoftalmitis y laringitis granulomatosa similar a la producida por la histoplasmosis (6, 7, 8). En las embarazadas la blastomicosis puede ser más grave, debido a la discreta inmunodeficiencia fisiológica que se produce, en especial el último trimestre, se han observado pocos casos de trasmisión trasplacentaria de esta micosis (13). Por lo general la blastomicosis diseminada o pulmonar crónica responde bien al tratamiento antifúngico y las recidivas no son frecuentes, salvo en los casos de enfermos inmunocomprometidos. En los pacientes con sida las recidivas postterapéuticas son tan comunes que han obligado a recomendar el uso sistemático de un tratamiento de profilaxis secundaria con itraconazol, que se aplica hasta que el paciente recupere la capacidad inmunitaria como consecuencia del tratamiento antirretroviral (10, 15). Métodos de diagnóstico El examen microscópico directo, de las secreciones broncopulmonares o del pus de las lesiones, entre porta y cubreobjetos, con una gota de solución de hidróxido de potasio al 10%, permite la observación de las levaduras típicas de B. dermatitidis en aproximadamente el 80% de los casos confirmados por cultivos. El examen microscópico puede hacerse además con blanco de calcofluor y microscopía de epifluorescencia o mediante el uso de un conjugado específico, de anticuerpos monoclonales anti- B. dermatitidis unidos a isotiocianato de fluoresceína, para inmunofluorescencia directa (1, 3, 12). Los preparados histopatológicos de las biopsias permiten la observación de B. dermatitidis, su sensibilidad puede incrementarse con el empleo de la técnica de P.A.S., Gridley y la metenamina de plata de Grocott, también la inmunofluorescencia directa puede ser aplicada a cortes histopatológicos. Las técnicas de inclusión de esputo y citología con tinción de Papanicolaou, empleados habitualmente para la detección de células neoplásicas, permiten observar las levaduras de B. dermatitidis, facilitando así el diagnóstico de numerosos casos pulmonares confundidos con neoplasias (6, 12, 14). Los cultivos deben efectuarse en agar-glucosado de Sabouraud y en agar infusión de cerebro y corazón con 5% de sangre, a ambos medios se adicionan antibióticos antibacterianos y se los incuba a 25 ºC y 37 ºC respectivamente. Las colonias miceliales pueden ser identificadas después de 3 a 4 semanas de incubación y las levaduriformes en 5 a 7 días. El diagnóstico de certeza se obtiene mediante la demostración de ambas formas del hongo, pero hay métodos más rápidos como la demostración de exoantígenos, mediante reacciones de inmunodifusión con un antisuero patrón y un antígeno de control; por medio de la inmunofluorescencia directa, usando un conjugado específico o aplicando pruebas de biología molecular, que permiten la identificación del ADN fúngico por quimioluminiscencia. Esta última es la más frecuentemente empleada actualmente (1, 6, 8). El diagnóstico serológico es menos útil en la blastomicosis de lo que es en la histoplasmosis y la coccidioidomicosis. Las reacciones serológicas tradicionales como la inmunodifusión y la fijación de complemento han dado resultados muy pobres en esta enfermedad. La técnica de ELISA empleando como antígeno la proteína A, presenta una sensibilidad del 83%, pero tiene una frecuencia elevada de reacciones

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cruzadas con H. capsulatum lo que limita su utilidad. Recientemente se comprobó que usando como antígeno la proteína BAD1, que se diferencia de la proteína A en que no contiene carbohidratos, disminuyen mucho las reacciones cruzadas con H. capsulatum. También se ha estudiado la utilidad del antígeno BAD1 en radioinmunoensayo que demostró una sensibilidad del 83% con una especificidad del 95% (14). Se utilizan técnicas de ELISA para detectar antígenos de B. dermatitidis en suero y otros fluidos orgánicos, mediante procedimientos de doble sandwich no competitivo y de inhibición competitiva de la adhesión, ambas técnicas presentan el inconveniente de las reacciones cruzadas con la histoplasmosis, pero son extremadamente sensibles y sirven además para controlar la evolución de la enfermedad, ya que sus títulos descienden cuando mejora la afección (6, 14). La intradermorreacción con blastomicina (antígeno no purificado) ha demostrado tener algún valor en la detección de brotes epidémicos. Presenta, sin embargo, el inconveniente de poseer antígenos comunes con la histoplasmina, como ya señalamos, ambas micosis ocupan en los Estados Unidos una extensa área endémica común (2). En general es poco utilizada. Lo mismo puede decirse de las pruebas de transformación linfoblástica “in vitro” frente a este antígeno, que sólo ha sido ensayada en los brotes epidémicos (14). Tratamiento La mayoría de las neumonías primarias curan espontáneamente o requieren sólo medidas sintomáticas. En aquellos casos con sintomatología más acentuada puede indicarse en la actualidad algún compuesto azólico, tanto el ketoconazol como el itraconazol han demostrado una apreciable eficacia en esta micosis. Sin embargo, este último es más activo y menos tóxico, por lo que el ketoconazol ha caído en desuso (6, 16). El itraconazol es la droga de elección en todas las formas crónicas progresivas, tanto pulmonares como extrapulmonares, exceptuando las meningitis. La dosis diaria es de 400 mg y el lapso de tratamiento es de 6 meses, salvo en las osteomielitis que deben ser tratadas durante 1 año, las recaídas no son frecuentes, salvo en los pacientes con inmunocompromiso grave (1, 10, 16). El índice de respuestas favorables al tratamiento con itraconazol es del 95% y las dosis superiores a los 400 mg diarios no mejoran la eficacia de los tratamientos (16). Debe tenerse en cuenta que este fármaco presenta numerosas interacciones con otros medicamentos y que la absorción de las cápsulas puede alterarse por mucositis, hipoquilia gástrica o la administración de inhibidores de la bomba de protones. La administración conjunta de bebidas ácidas, como los jugos cítricos y las colas, mejoran los niveles sanguíneos. También cabe señalar que la estabilización del área bajo la curva se obtiene sólo a las dos semanas de iniciado el tratamiento (6, 7, 16). De los azólicos nuevos, el voriconazol presenta propiedades que lo tornan interesante para el tratamiento de algunas localizaciones de la blastomicosis como el compromiso del SNC. Penetra bien la barrera hemato-encefálica y ha sido ensayado con éxito en algunos casos de neuroblastomicosis, sin embargo, como el itraconazol, presenta el problema de la absorción errática en algunos pacientes y la interacción con otras drogas. En las guías de tratamiento se continúa proponiendo a la anfotericina B como la medicación de elección en estos casos (1, 14). La anfotericina B intravenosa se reserva para una minoría de pacientes que presentan formas pulmonares graves y extensas, con síndrome de dificultad respiratoria del adulto, para el tratamiento de las meningitis y en los casos asociados a inmunodepresión grave. En algunos enfermos se utiliza un tratamiento secuencial, se inicia con anfotericina B intravenosa hasta completar una dosis total de 500 a 1000 mg y, cuando el estado general del enfermo mejora, se continúa con itraconazol a razón de 400 mg/día durante 6 meses (16). El fluconazol es menos activo frente a la blastomicosis, pero puede ser eficaz a altas dosis, 600 a 800 mg/día, aún cuando se requiere mayor experiencia, su empleo sería atractivo en el tratamiento de las meningitis (10, 16).

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La anfotericina B asociada a lípidos se indica en los pacientes muy graves, con afectación pulmonar muy extensa y cuando hay compromiso del SNC. Su costo es muy elevado. En los pacientes con blastomicosis asociada a causas de inmunodepresión, suele indicarse el tratamiento secuencial, con anfotericina B intravenosa, seguida de itraconazol durante un año. Debe recordarse que la nefrotoxicidad de la anfotericina B puede potenciarse con la ciclosporina A, dificultando la tolerancia del tratamiento y que la medicación antiblástica disminuye la absorción del itraconazol en cápsulas. Este último problema ha sido en gran parte superado con la solución oral de itraconazol que tiene una absorción más regular, incluso en pacientes que reciben quimioterapia para leucemias agudas y su biodisponibilidad es mayor (14, 16). Bibliografía 1. Anstead GM, Petterson TF. Endemic Mycoses. En: Anaisse E J, Mc Ginnis MR, Pfaller nd MA. (Editors). Clinical Mycology. Churchill Levingstone. Elsevier. 2 Edition. 2009; p. 355-373. 2. Arenas R. Blastomicosis. En: Arenas R. Micologia Ilustrada. Mc Graw-Hill. 3º Edición. 2008; p. 204-214. 3. Areno JP, Campbell GD. George RB. Diagnosis of blastomycosis. Semin Resp Infect. 1997; 12: 252-262. 4. Baumgardner DJ, Buggy BP, et al. Epidemiology of blastomycosis in a region of high endemicity in North Central Wisconsin. Clin Infect Dis. 1992; 15: 629-635. 5. Baumgarten DJ, Steber D, Glazier R et al. Geographic information system analysis of blastomycosis in northern Wisconsin, USA; waterways and soil. Med Mycol. 2005; 43: 117-125. 6. Bradsher RW, Chapman SW, Pappas PG. Blastomycosis. Infect Dis Clin N Am. 2003; 17: 21-40. 7. Davies S, Sarosi GA. Blastomycosis. En: Sarosi GA, Davies SF (ed). Fungal Infections of the Lung. Lippincott, Williams & Wilking, Philadelphia. 2000; p. 47-58. 8. Di Salvo A. Blastomyces dermatitidis. En: Ajello, L, Hay, R. (ed). Topley and Wilson’s Microbiology and Microbial Infections. Arnold, London, Sydney, Auckland. 1998; p. 337355. 9. Gauthier GM, Safdar N, Klein BS et al. Blastomycosis in solid organs transplant recipients. Transp Infect Dis. 2007; 9: 310-317. 10. Kauffman CA. Endemic Mycoses: Blastomycosis, histoplasmosis and sporotrichosis. Infect Dis Clin N Am. 2006; 20: 645-662. 11. Klein BS, Vergeront JM, Davies JP. Epidemiologic aspects of blastomycosis, the enigmatic systemic mycosis. Semin Resp Infect. 1986; 1: 29-39. 12. Larone DH, Mitchell TG, Walsh TJ. Histoplasma, Blastomyces, Coccidioides and other Dimorphic Fungi Causing Systemic Mycoses. En: Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH (ed). Manual of Clinical Microbiology. ASM Press. Washington, th DC 7 Edition. 1999; p. 1259-1274. 13. Lemos LB, Scofi M, Amir E. Blastomycosis and pregnancy. Ann Diagn Pathol. 2002; 6: 211-215. 14. Mc Kinnell JA, Pappas P. Blastomycosis: New insights into diagnosis, prevention, and treatment. Clin Chest Med. 2009; 30: 227-239. 15. Pappas P, Pottage JC, Powderly WG et al. Blastomycosis in patients with the acquired immunodeficiency syndrome. Ann Intern Med. 1992; 116: 847-753. 16. Pappas PG. Blastomyces dermatitidis (Blastomycosis) En: Yu V, Weber R, Raoult D nd (ed). Antimicrobial therapy and Vaccines. Apple Tree Productions, LLC, New York. 2 Edition. 2002; p. 995-1000. 17. Pfaller MA, Diekema D. Epidemiology of invasive mycoses in North America. Crit Rev Microbiol. 2010; 36: 1-53. 18. Wuthrich M, Filutowicz HI, Klein BS, Mutation of the WI-! gene yields an attenuated blastomycosis dermatitidis strain that induces host resistance. J Clin Invest. 2000; 106: 1381-1389.

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COCCIDIOIDOMICOSIS Prof. Dr. Ricardo Negroni Definición Es una micosis sistémica endémica producida por hongos dimorfos del género Coccidioides. Actualmente se acepta la existencia de dos especies, C. immitis, responsable de la coccidiodomicosis del estado de California (EE. UU.) y de algunas regiones del noroeste de México y C. posadasii, que produce esta micosis en las restantes áreas endémicas (1,2,3). Como ambas especies son fenotípicamente iguales y determinan una enfermedad similar, en este texto las nombraremos simplemente como Coccidioides. Introducción Esta enfermedad fue descubierta en Buenos Aires por Alejandro Posadas, entonces estudiante de medicina, y su profesor Roberto Wernicke, en 1892. Fue inicialmente reconocida como una enfermedad parasitaria, su verdadera naturaleza fúngica fue establecida en 1901 por Ophuls y Moffit en California. Fue considerada una enfermedad grave hasta que en 1929, la infección accidental de un estudiante de medicina en el laboratorio de la Universidad de Stanford, permitió comprobar que podía curar espontáneamente. Esto hizo comprender la similitud de esta micosis con una afección respiratoria muy conocida en el Valle de San Joaquín, en el sur de California, denominada fiebre del valle o reumatismo del desierto. Durante las décadas de los años 30 y 40 del Siglo XX, Smith y colaboradores efectuaron estudios de gran interés epidemiológico mediante el uso de la coccidiodina como antígeno para pruebas cutáneas y serológicas, sobre estas investigaciones se basan gran parte de los conocimientos actuales. En 1956 Fiese publicó un trabajo sobre el espectro clínico de la coccidiodomicosis, que aun es útil. En las últimas décadas esta enfermedad ha cobrado importancia y el número de casos registrado ha crecido. Este cambio se debe probablemente a varios factores: el aumento de la población en riesgo de infección, debido al crecimiento demográfico de las poblaciones del área endémica; al mayor número de personas con variadas causas de deterioro de la inmunidad medida por células, que los torna más proclives a presentar formas progresivas de esta infección; a la aparición de brotes de esta micosis producidos fuera del área endémica debidos a fenómenos naturales como terremotos y tormentas de tierra, que afectaron a grandes ciudades; a la mejoría de los tratamientos disponibles para esta micosis, así como al progreso de los métodos de diagnóstico y, finalmente a la posibilidad, remota, de utilizar Coccidioides como arma de bioterrorismo (4, 8). Etiología Ambas especies del género Coccidioides son morfológicamente idénticas. En los tejidos parasitados se presentan como estructuras esféricas de 40 a 80 o 100 µm de diámetro, con una pared celular gruesa, refringente y de doble contorno, en las formas maduras el interior está ocupado por endosporas de 3 a 4 µm de diámetro y en las inmaduras, se observa un citoplasma heterogéneo, granular y con inclusiones de lípidos (3). En los preparados histopatológicos puede ser fácilmente visto con H y E por su tamaño y el grosor de su pared celular, se tiñe de rojo con la coloración de PAS y de marrón oscuro con la metenamina-plata de Grocott. Es frecuente observar en las preparaciones con H y E, radiaciones acidófilas por fuera de la pared de las esferas, las que representan un fenómeno de Splendore-Hoeppli (complejos antígeno anticuerpo complemento) (13). Esta forma parasitaria de Coccidioides es difícil de reproducir in vitro, sólo puede hacerse en condiciones especiales de cultivo (método de Converse). La temperatura entre los 37 y 40 ºC, el pH ácido, alto contenido en proteínas, la concentración de 5 a 10% de CO2 y la incubación en agitador mecánico son los requisitos necesario para iniciar el proceso de transformación de la forma micelial en parasitaria(1, 5). En los tejidos la esfera se forma a partir de la capa

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externa hidrófila de la pared celular de las artroconidias y la interacción con los fagocitos profesionales desempeña un papel de gran importancia en el dimorfismo de estos hongos (1, 8). En las primeras dos semanas posteriores al contacto infectante y en los huéspedes inmunocomprometidos suelen verse esferas de 80 o más µm de diámetro, de pared fina, en el interior exhiben una zona externa con numerosos núcleos y una central amorfa, fueron llamadas formas proliferativas por Posadas y de primoinfección por Pablo Negroni. En los medios de cultivo habituales, agar-glucosado de Sabouraud, lactrimel, agar infusión de cerebro y corazón, incubados tanto a 28 ºC como a 37 ºC, Coccidioides produce colonias de micelio aéreo algodonoso, blanquecinas o con zonas de color pardo claro. Microscópicamente muestra un micelio hialino, ramificado y tabicado, con dilataciones en raqueta en la proximidad de algunos septos y esporas asexuadas externas (clamidoartroconidios) dispuestas en cadena. Estas esporas miden 2 a 3 x 3 a 5 µm, tienen forma de barril, su pared celular es refringente, tiene una capa externa hidrófila y toman intensamente el color azul cuando son montados en azul lactofenol; suelen estar separados entre sí por células vacías que sufrieron una autolisis, que conservan restos de la pared de la hifa y facilitan su dispersión (5). La fase teleomorfa (sexuada) de Coccidioides es desconocida, sin embargo su diversidad genética hace presumir la existencia de actividad sexual. Los estudios de un fragmento del ADN ribosomal de 18S ha permitido ubicar a este género entre los Ascomycetes del orden Onygenales, vecinos de otros hongos patógenos dimorfos como Histoplasma capsulatum y Blastomyces dermatitidis. Un hongo geófilo no patógeno Uncinocarpus reesii es el más estrechamente relacionado con Coccidioides. Las cepas sudamericanas pertenecen a un único clado derivado de una cepa de Texas, que llegó a nuestro continente hace 9000 años acompañando a la inmigración humana (1, 8). Los clamidoartroconidios son muy infectantes y se considera que el manejo de la fase micelial de Coccidioides implica un serio riesgo para los laboratoristas, su manipulación sólo es permitida en cámaras con flujo laminar, también ha habido infecciones pro vía transcutánea en estos servidores de salud (1, 6). Patogenia Los clamidoartroconidios, debido a su pequeño tamaño, penetran por el sistema respiratorio hasta el alvéolo pulmonar, allí son fagocitados por los macrófagos alveolares, en cuyo interior se transforman en esferas. Inicialmente la inmunidad innata da origen a una respuesta inflamatoria aguda incaracterística, con abundante flujo de polimorfonucleares neutrófilos y eosinófilos y formación de abscesos. Esta reacción inflamatoria inicial no es capaz de controlar totalmente la infección. Se produce una neumonitis que progresa por contigüidad y luego invade los ganglios linfáticos hiliares e intertraqueobronquiales. Finalmente se vuelca al torrente sanguíneo produciendo una fungemia, casi siempre asintomática. Hacia la tercera semana del contacto infectante la inmunidad adaptativa mediada por células pone en juego una respuesta basada en citoquinas, con un predominio de las pro-inflamatorias de tipo Th1 (IL2, IL12, INF-). De esta forma se activan los macrófagos y se originan granulomas epitelioides compactos, los que circunscriben la infección, matan muchos microorganismos y frenan la progresión de la micosis. En la mayor parte de los infectados la coccidiodomicosis se auto-limita y cura, dejando sólo focos pulmonares o ganglionares con granulomas epitelioides, fibrosis y calcificaciones en los que pueden encontrarse escasas esferas de Coccidioides viables (4). En los casos graves, que no curan espontáneamente, la inmunidad adaptativa mediada por células falla, ya sea en forma inicial, porque responde con citoquinas de tipo Th2 (IL4, IL10), que estimulan a los linfocitos B (con de aumento de la IgE y eosinofilia) y origina granulomas laxos e ineficientes o porque se produce la reactivación de una infección latente, después de muchos años, como consecuencia

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de un deterioro de la inmunidad mediada por células específica. Se ha demostrado in vitro que las células de pacientes con formas diseminadas de esta micosis producen menos INF-γ que las células de infectados no enfermos y de dadores sanos, en presencia de antígenos de Coccidioides. También pudo comprobarse que la producción de INF-γ por las células de sujetos inmunocompetentes aumenta cuando son estimuladas por la IL12 y cuando se aplican anticuerpos anti-IL10, evitando de esta forma su efecto inmunosupresor (1, 8). Se han detectado los siguientes factores de riesgo para la presentación de formas clínicas progresivas de esta micosis: pacientes VIH-positivos, con recuentos de células T CD4-positivas inferiores a 150/µl; administración de corticosteroides en altas dosis o durante lapsos prolongados; receptores de trasplantes de órganos, enfermos con afecciones malignas, en especial de los órganos linfáticos, en estadios III o IV o sometidos a tratamientos antiblásticos o inmunosupresores; diabetes mellitus; insuficiencia renal crónica en hemodiálisis; embarazo (en especial en los primeros trimestres); el sexo, las formas progresivas son más comunes en los varones después de los 40 años, la raza, los blancos caucásicos son más resistentes a la infección que los afro-americanos, los indígenas americanos y los descendientes de asiáticos. Se ha comprobado que 5% de los VIH-positivos residentes en áreas endémicas pueden presentar coccidiodomicosis progresiva y lo mismo sucede con el 7 al 9% de los receptores de trasplantes de órganos sólidos, en particular durante el primer año posttrasplante. El 75% de estos enfermos presentan lesiones extrapulmonares de esta micosis. Además se ha confirmado la existencia de contagio inter-humano al recibir un órgano de un dador infectado. La importancia del embarazo como factor predisponente es discutida en la actualidad, si bien no se niega que las manifestaciones clínicas son más graves en la mujer grávida, la frecuencia de esta micosis en este grupo de personas es baja (1, 4, 6, 8, 14). En los últimos años se han observados formas pulmonares graves de coccidiodomicosis en pacientes con enfermedades autoinmunes tratados con antagonistas o anticuerpos monoclonales anti-TNF-α (1, 8). Epidemiología La coccidiodomicosis es una infección fúngica exclusiva del continente americano. El área endémica más importante abarca el sudoeste de los EE. UU. y el norte de México (3). También hay zonas endémicas en los valles centrales de América Central, en Venezuela, en Colombia, en el nordeste de Brasil, en el noroeste de Paraguay y en la República Argentina. En nuestro país las zonas áridas de las provincias del centro y oeste desde Tucumán, Catamarca y Santiago del Estero por el norte hasta Neuquén y Río Negro por el sur (4). Los hongos del género Coccidioides viven en la tierra, en suelos de pH alcalino, ricos en sales y pobres en nutrientes. Las áreas endémicas tienen un invierno corto y lluvioso, el verano es prolongado, muy cálido y seco, la vegetación es espinosa y los vientos son frecuentes e intensos. Hay abundantes roedores silvestres y armadillos, que se infectan frecuentemente con estos microorganismos y sus cadáveres contribuyen a aumentar la contaminación de los suelos (5). El mayor número de infecciones se produce hacia el final de un verano que siguió a un invierno lluvioso (8). La infección de los seres humanos y de las otras especies de animales se produce por vía inhalatoria. Por lo general es asintomática o cursa como una infección respiratoria benigna y autolimitada (6). En las áreas endémicas la mayor parte de la población adulta ha sufrido la infección y se reconoce este hecho por la reacción cutánea positiva a la coccidiodina. Los casos que requieren atención médica especial son las primo-infecciones sintomáticas, los procesos pulmonares de evolución crónica y las formas progresivas diseminadas (6). Los procesos pulmonares de evolución crónica se observan en menos del 5% de las infecciones primarias sintomáticas y las formas diseminadas progresivas representan menos del 2 por mil de los infectados (7). La coccidiodomicosis tiene un curso más benigno en las personas de raza blanca, en

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especial en las mujeres y suele ser más grave en los negros, sobre todo en los varones, en los descendientes de indígenas americanos y de filipinos (7). Entre los animales domésticos el perro es muy susceptible a la infección y como inhala gran cantidad de esporas suele presentar formas clínicas graves. En las últimas décadas, el aumento de la población con compromiso de la inmunidad mediada por células, por el tratamiento de linfomas y leucemias, los trasplantes de órganos, la infección por VIH/sida y la supervivencia de afecciones graves, ha motivado un aumento de las formas sintomáticas de coccidiodomicosis (8). La coccidiodomicosis es más frecuente en trabajadores rurales, en cazadores de armadillos en Brasil, en obreros de la construcción, arqueólogos y en jugadores de béisbol en los EE. UU. El manejo de cultivos de Coccidioides representa un serio riesgo profesional para los que trabajan en laboratorios de micología (6, 7, 8, 9, 10). Se han detectado brotes epidemicos entre arqueólogos, durante las excavaciones y en turistas que visitaron zonas endémicas con alto riesgo de infección (4). Se calcula que en los EE. UU. se producen 150 000 nuevas infecciones cada año, sin embargo el porcentaje de infectados respecto a la población se ha reducido desde 1939 hasta ahora en la mayor parte de las áreas endémicas, debido a las obras de irrigación, el asfalto de las rutas y disminución de la población rural (11). Por el contrario aumentó la población del área endémica, por lo que el número total de infecciones no se redujo. Hay actualmente focos puntuales en los cuales la endemia crece, Arizona en los EE. UU., la provincia de Catamarca en la Argentina y los estados de Piauí y Maranhao en Brasil (4, 9, 10,13). Manifestaciones clínicas Se acepta la siguiente clasificación de las manifestaciones clínicas de la coccidioidomicosis: • Primoinfección pulmonar asintomática o subclínica. • Primoinfección sintomática. Secuelas de la primoinfección pulmonar. • Neumopatía persistente. • Coccidioidomicosis pulmonar crónica excavada. • Coccidioidomicosis diseminada subaguda o crónica (1, 7). La primoinfección asintomática es la más frecuente, comprobada en más del 60% de los infectados. Sólo es posible reconocer esta infección cuando se comprueba el viraje de la prueba cutánea con coccidioidina de negativa a positiva (3, 4). Las formas de primoinfección sintomática son cuadros respiratorios de gravedad variable, con manifestaciones semejantes a las de una gripe o una neumonía de la comunidad. Dos rasgos distintivos son el dolor torácico intenso y la eosinofilia sanguínea. Con baja frecuencia se produce en los primeros días de la infección una erupción maculosa y diseminada en la piel, conocida como rash tóxico, que involuciona espontáneamente. En 6% a 10% de los infectados, paricularmente en las personas de raza blanca, se producen alteraciones clínicas, vinculadas con la hipersensibilidad a los antígenos del hongo, como derrame pleural serofibrinoso, eritema nudoso en los miembros inferiores, eritema polimorfo en la mitad superior del cuerpo y poliartropatía inflamatoria no supurativa. Los procesos pulmonares primarios involucionan en forma espontánea en 3 a 6 semanas (3). Debido a lo incaracterístico de la clínica de la infección primaria sintomática en coccidiodomicosis es posible confundirla con una neumonía de la comunidad, sin embargo hay manifestaciones que orientan en el verdadero diagnóstico: la persistencia de la astenia y la cefalea, la ausencia de respuesta al tratamiento antibiótico, la eosinofilia sanguínea, la elevación de los niveles de enzimas hepáticas y, a veces, las artralgias y los eritemas cutáneos (5). Se denomina neumopatía difusa persistente a la que perdura más de 6 semanas. Son infiltrados focales o reticulonodulillares en personas con antecedentes de

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alcoholismo, tabaquismo o infección por VIH. La persistencia de la fiebre, la eosinofilia y la aceleración de la eritrosedimentación indican progresión lesional y tendencia a la diseminación. En los pacientes con infiltrados pulmonares reticulonodulillares las lesiones pueden deberse a la progresión de la infección respiratoria primaria masiva o a la diseminación hematógena a partir de otro foco. En los pacientes inmunocomprometidos esta forma clínica conduce a un cuadro de insuficiencia respiratoria aguda del adulto (1, 8). Como consecuencia de los focos de neumonía primaria quedan secuelas broncopulmonares diversas, como bronquiectasias, cavidades quísticas, nódulos solitarios (coccidioidomas) y focos de calcificación pulmonar. Los nódulos pulmonares solitarios son confundidos con frecuencia con lesiones tumorales malignas o benignas. En este diagnóstico diferencial radica su mayor importancia. Por lo general cursan en forma asintomática y son hallazgos de controles radiológicos de rutina. Son nódulos en forma de monedas de 0,5 a 5 cm de diámetro, los estudios tomográficos de alta resolución suelen mostrar que están consituidos por varios nódulos más pequeños ensamblados. Las cavidades quísticas se presentan en el 5% de los casos sintomáticos, son únicas, de paredes finas, con o sin infiltrados pericavitarios, producen hemoptisis y a veces tienen un nivel líquido. Pueden infectarse secundariamente con bacterias o con hongos ambientales como los de género Aspergillus e , inclusive se comprobado re-infecciones por Coccidioides. La ruptura de la cavidad y la producción de un pioneutorax es la complicación más grave de esta secuela (4, 7). La coccidioidomicosis pulmonar crónica excavada se presenta en adultos del sexo masculino de más de 40 años y con patologías pulmonares previas, en especial enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y enfermos con diabetes mal controlada. Su cuadro es idéntico al de la tuberculosis avanzada del adulto; evoluciona durante años y puede ocasionar la muerte por insuficiencia respiratoria o caquexia (4, 8). Se diagnostica mediante el aislamiento del agente causal en el examen micológico de las secreciones bronquiales y la presencia de anticuerpos específicos demostrables por la pruebas inmunodifusión y fijación de complemento con coccidioidina. La coccidioidomicosis diseminada subaguda se observa en pacientes con alteraciones graves de la inmunidad. Se consideran los siguientes factores de riesgo para la presentación de esta forma clínica: infección por el VIH en pacientes con recuento de células T CD4+ inferiores a los 200/µl; tratamientos crónicos con corticosteroides en dosis diarias elevadas; trasplantes de órganos sólidos (aproximadamente 7 a 9% de los receptores de trasplantes que viven en área endémica de los Estados Unidos contraen esta enfermedad); enfermedades malignas, en especial de los órganos linfoides cuando reciben quimioterapia antiblástica, diabetes, etc. Son preponderantes los síntomas generales correspondientes a un cuadro infeccioso grave: fiebre prolongada, pérdida de peso, anemia, hepatosplenomegalia, adenomegalias en diversos territorios, imágenes pulmonares reticulonodulillares, cefalea, hipersomnia y manifestaciones de cuadro meningoencefalítico solapado. Los exámenes de laboratorio muestran aceleración de la eritrosedimentación, leucocitosis con eosinofilia, anemia y elevación de las enzimas hepáticas. El LCR es claro, con hiperproteinorraquia, pleocitosis linfocitaria leve, menor de 300 células/l, también se ven eosinófilos, hipoclorurorraquia y reacciones positivas para las globulinas. En los casos más avanzados el cuadro meníngeo se hace más evidente, con la aparición de alteraciones de la conciencia, convulsiones, rigidez de nuca y parálisis de alguno de los pares craneanos. Esta localización es de muy mal pronóstico, por su escasa respuesta a los tratamientos y la tendencia marcada a producir hidrocefalia interna. Las mucosas suelen estar indemnes, en tanto que la piel puede mostrar distintos tipos de lesiones. Son particularmente frecuentes, en esta forma clínica, las pápulas de pequeño tamaño, a veces con una pústula en el vértice o con una ulceración cubierta con una costra, que se sitúan más frecuentemente en la cabeza cerca de los orificios

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naturales. También pueden observarse tubérculos y nódulos en distintas partes del cuerpo que evolucionan hacia gomas y abscesos fríos cubiertos por piel de color rojovioláceo (1, 3, 6, 8). Las formas diseminadas crónicas se presentan con mayor frecuencia con compromiso cutáneo, ganglionar, óseo y del sistema nervioso central. Son más frecuentes en varones mayores de 50 años, en especial entre los afro-americanos y descendientes de filipinos y en aquellos que padecen enfermedades que generan una alteración leve de la inmunidad mediada por células, tales como: alcoholismo crónico, desnutrición, diabetes tipo II, tratamientos prolongados con dosis bajas de corticosteroides, etc. Las lesiones cutáneas son nódulos ulcerados con fondo vegetante, que tienden a crecer en forma excéntrica, úlceras cutáneas de fondo granulomatoso rojizo y bordes socavados o lesiones vegetantes, con un centro parcialmente cicatrizado y borde elevado e invasor. Los ganglios sufren habitualmente un proceso de reblandecimiento supurativo o caseoso, que conduce a la fistulización y ulceración hacia la piel vecina, lo que origina un cuadro semejante al escrofuloderma tuberculoso. Se sitúan, de preferencia, en las zonas cervicales y supraclaviculares. Las lesiones óseas son focos de osteomielitis crónica de localizaciones diversas, predominan en las rodillas, los codos y las vértebras dorso-lumbares; son dolorosas y determinan la tumefacción de las partes blandas vecinas así como la impotencia funcional de la región afectada. En los casos más avanzados hay hallazgos radiológicos de osteólisis, periostitis hipertrófica, colecciones purulentas en los tejidos blandos vecinos y, por último, fistulización hacia la piel, las bocas de estas fístulas suelen presentar granulomas rojizos y salientes (15). Cuando compromete las vértebras dorso-lumbares produce un cuadro clínico y radiológico semejante al mal de Pott de la tuberculosis (14, 20). El compromiso del sistema nervioso se manifiesta con una meningoencefalitis crónica, en la que el LCR es claro, con alteraciones físico-químicas y citológicas semejantes a las descriptas anteriormente. Con menos frecuencia produce un cuadro de hipertensión endocraneana con síntomas de foco ocasionados por la formación de granulomas abscedados en el encéfalo. La coccidiodomicosis del sistema nervioso central presenta una predisposición marcada a la hidrocefalia y la demencia (1, 6, 8). Diagnóstico micológico Las muestras respiratorias tales como esputo, lavado broncoalveolar y líquido pleural son los materiales más adecuados para iniciar el estudio micológico en el diagnóstico de la coccidiodomicosis, ya que el compromiso pulmonar está presente habitualmente en las distintas formas clínicas. En las formas diseminadas deberá seleccionarse el material de acuerdo con la localización, así las biopsias cutáneas, punciones de ganglio, LCR, líquido sinovial, biopsias óseas, etc. son de gran utilidad (16, 17). En las lesiones Coccidioides spp. se visualiza fácilmente en las preparaciones al estado fresco, cuando las muestras son muy purulentas, el agregado de hidróxido de potasio al 10% a dichos preparados ayudan en la visualización, también las preparaciones con blanco de calcoflúor aumentan la sensibilidad de esta técnica. De todas formas las esferas se observan en aproximadamente 15% de las muestras donde Coccidioides desarrolla en cultivos. La coloración de Grocott de las muestras respiratorias, en especial en el lavado broncoalveolar, es otra opción que aumenta la sensibilidad del examen directo. También son útiles las coloraciones empleadas en citología como el Papanicolaou (17,18). En los casos de meningitis, el examen microscópico directo del LCR suele ser negativo y los cultivos muestran una sensibilidad baja. El rendimiento diagnóstico de esta muestra aumenta cuando se procesan varios mililitros de LCR y además, luego del centrifugado, el sobrenadante es útil para la detección de anticuerpos específicos.

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Los hemocultivos por lisis-centrifugación también han demostrado su utilidad en el diagnóstico de las formas diseminadas agudas y subagudas, aunque no se realizan sistemáticamente (14, 19). En los medios de cultivo habituales, como agar-glucosado o agar-miel de Sabouraud, lactrimel de Borelli y agar-infusión de cerebro y corazón adicionados de antibióticos antibacterianos, incubados tanto a 28 °C cuanto a 37 °C, Coccidioides desarrolla relativamente rápido (3-5 días) como un micelio filamentoso blanquecino grisáceo, que microscópicamente presenta hifas divididas en clamidoartroconidios característicos. Para obtener la fase parasitaria se requieren condiciones especiales de cultivo o bien se hace necesaria la inoculación a animales de experimentación. La identificación en los cultivos puede realizarse también utilizando la técnica de exoantígenos descripta por Kaufman o mediante una sonda que hibridiza con secuencias específicas del ADN fúngico y que se evidencia por quimioluminiscencia, este método es altamente sensible y específico (19). En los pacientes con sida o con otras formas de inmunocompromiso grave, que impidan la formación de anticuerpos, las pruebas serológicas suelen ser negativas, pero en los casos de resultados positivos tienen el mismo valor e interpretación que en los pacientes inmunocompetentes (14, 16, 17, 19). Los enfermos con coccidiodomicosis habitualmente forman anticuerpos específicos que pueden ser detectados por las técnicas serológicas convencionales tanto en suero como en LCR. Los métodos estandarizados son la inmunodifusión en gel de agar, la fijación de complemento, también puede utilizarse la precipitación en tubo en las formas agudas o de primoinfección, esta reacción puede ser reemplazada por la inmunodifusión con antígeno calentado (fracción termoestable) que detecta IgM, en tanto que la fijación de complemento puede suplirse con la inmunodifusión CF (con antígeno no calentado) que permite detectar los anticuerpos IgG que persisten luego de la etapa aguda (5, 8). Los títulos de la fijación de complemento son proporcionales a la gravedad de la afección pero cuando éstos son ≤ 1/8 puede tratarse de reacciones cruzadas con antígenos de H. capsulatum o B. dermatitidis. En las formas diseminadas los títulos serológicos suelen ser superiores a 1/32; en general cuando el título es ≥ 1/16 se sospecha compromiso extrapulmonar (20, 23). También se han desarrollado pruebas de enzimoinmunoensayo que son de alta sensibilidad pero menos específicas que las anteriores (23). Recientemente se detectó antigenuria utilizando ELISA para H. capsulatum en 58,3% de pacientes con coccidiodomicosis, en base a este equipo se desarrolló uno similar que detecta galactomanano de Coccidioides con un 70,8% de sensibilidad y que solamente presentaba 10,7% de reacciones cruzadas en pacientes con otras micosis sistémicas y la reacción fue negativa en 99,4% de individuos sanos o pacientes con patologías no micóticas (24, 25, 26). Histopatología Como ya fue señalado, alrededor de la tercera semana de producida la infección, la reacción inflamatoria inicialmente incaracterística, comienza a producir granulomas epitelioides. Estos son similares a los folículos de Koester de la tuberculosis, con una parte central de necrosis caseosa, rodeada por macrófagos en empalizada (células epitelioides) y células gigantes, la parte externa del granuloma está ocupada por células mononucleares, de aspecto linfoplasmocitario. Estas pueden ser linfocitos CD4 y CD8, células NK, plasmocitos y células dendríticas presentadoras de antígenos. En las infecciones de evolución crónica el granuloma está rodeado de fibras colágenas, que las separan del tejido sano y con el tiempo pueden calcificarse. Las esferas de Coccidioides suelen encontrase libres en las zonas de necrosis caseosas o en el interior de las células gigantes. Cuando la reacción inflamatoria no es eficaz los granulomas son laxos, no tienen una barrera de fibras colágenas y presentan amplias zonas de supuración y necrosis. Las esferas de Coccidioides presentan un mayor diámetro (80 a 100 µm), la pared es más fina, la parte periférica

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del citoplasma es ocupada por una banda de protosporas (sincincios compuestos por numerosos núcleos que aun no han formado endosporas) y la zona central contiene un citoplasma homogéneo sin endosporas. En los granulomas compactos las esferas son más pequeñas, con pared es más gruesa, algunas no llegan a formar endosporas y otros, tienen su interior totalmente ocupado con endosporas, por fuera de la pared de la esfera suelen observarse radiaciones eosinófilas que representan un fenómeno de Splendore-Hoeppli (3, 5). Aunque no son indispensables para su reconocimiento, las tinciones de PAS y Grocott permiten una mejor visualización de estos microorganismos (16). Diagnóstico molecular La técnicas de biología molecular aplicadas al diagnóstico en coccidioidomicosis han demostrado su utilidad en el reconocimiento de los cultivos de la forma micelial. Como ya señalamos estos cultivos presentan caracteres semejantes a los de otros microorganismos saprobios del suelo, no patógenos como Malbranchia. Coccidioides puede ser reconocido mediante el uso de técnicas de hibridación de sondas con quimioluminiscencia conocidas comercialmente como AccuProbe de Gen-Probe (San Diego, CA). También debemos recordar que la diferenciación de C. immitis y C. posadasii sólo es posible mediante técnicas de biología molecular (1, 2, 8). Hasta ahora no se dispone de equipos comerciales para el diagnóstico por biología molecular de esta micosis, hay diversos equipos de uso local, pero aun se requiere su validación mediante estudios multicéntricos. Diagnóstico diferencial Las manifestaciones cutáneas de las primoinfecciones sintomáticas pueden simular el eritema polimorfo tóxico o infeccioso, las toxidermias y los eritemas nudosos producidos por la ingestión de medicamentos, la sarcoidosis o la primoinfección tuberculosa. Las lesiones cutáneas de las formas progresivas se parecen a las ocasionadas por la tuberculosis, la histoplasmosis diseminada, la paracoccidioidomicosis, la blastomicosis, la esporotricosis, la cromoblastomicosis, la sífilis terciaria y la leishmaniasis cutánea crónica. La meningoencefalitis es parecida a la producida por la tuberculosis y la criptococosis y las lesiones óseas pueden simular a las observadas en los micetomas y en la tuberculosis ósea. Las manifestaciones clínicas y radiológicas de la coccidiodomicosis pulmonar son idénticas a las de la tuberculosis. Pronóstico La gravedad de las manifestaciones clínicas de la coccidiodomicosis está en relación directa con el grado de inmunodepresión del huésped. En los pacientes con infección por el VIH, en los portadores de linfomas bajo quimioterapia antiblástica y en los que presentan otras causas de inmunocompromiso grave, predominan las formas de evolución subaguda, con compromiso serio de varios órganos. Sin tratamiento estos casos tienen una evolución fatal en un lapso menor a seis meses. En estos grupos de pacientes la tasa de mortalidad es alta, llega al 70%. Actualmente la utilización del TARV en los pacientes con sida y de técnicas nuevas de depresión de la inmunidad en los receptores de trasplantes y con enfermedades onco-hematológicas, ha hecho descender la tasa de mortalidad al 20%. Aquellos que tienen fallas de la inmunidad de menor gravedad suelen presentar procesos diseminados crónicos que evolucionan a lo largo de varios meses o años y, por lo habitual, responden bien a la medicación antifúngica, salvo en el caso de compromiso del sistema nervioso central y óseo. Tratamiento Las drogas activas en el tratamiento de la coccidiodomicosis son el fluconazol, el itraconazol, el voriconazol, el posaconazol y la anfotericina B. El ketoconazol, que

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también fue empleado con éxito, ha dejado de ser usado por ser el azólico más tóxico. El fluconazol y el itraconazol son indicados por vía oral, en las formas leves o moderadas de coccidiodomicosis, en la dosis diaria de 400 mg y durante un lapso no menor de un año. La eficacia de ambos compuestos triazólicos es similar, pero en itraconazol es más activo en las lesiones óseas y pulmonares. El tratamiento de las meningitis es más difícil debido a la escasa penetración de la anfotericina B en el LCR. Durante muchos años se empleó la aplicación intratecal o intracisternal de la anfotericina B con el agregado de corticosteroides para disminuir los peligros de aracnoiditis. Sin embargo eran frecuentes las complicaciones de este procedimiento y generaban paraparesias, incontinencia de esfínteres y aracnoiditis. También se recurría a la administración de este polieno por vía intracisternal o intra ventricular a través de un receptáculo de Omaya, esta técnica era menos peligrosa, pero raras veces provocaba infecciones graves. Actualmente el fluconazol, en dosis superiores a los 800 mg/día y por períodos de dos años o más, es el tratamiento de elección de las meningitis crónicas por Coccidioides. Algunos autores aconsejan continuar la administración de fluconazol durante el resto de la vida (1, 3, 6, 8, 14). La anfotericina B, tanto en su forma clásica, como en las formas asociadas a lípidos (anfotericina B liposomal o en dispersión coloidal), es utilizada para los casos graves, con peligro de evolución fatal. La anfotericina B desoxicolato se administra por vía intravenosa a la dosis media de 0,7 mg/kg/día y formas lipídicas se aplican por la misma vía, en dosis de 3 a 5 mg/kg/día. Debido al elevado precio de estas últimas, sólo son indicadas ante el fracaso o la intolerancia frente a la anfotericina B clásica. La dosis total mínima requerida de este antifúngico es de 2 g para la anfotericina B desoxicolato. Esta es la micosis sistémica endémica con mayor índice de fracasos terapéuticos, todas las drogas mencionadas pueden dar resultados buenos o malos. El voriconazol es un triazol de segunda generación, la experiencia en coccidiodomicosis es aún escasa, pero por sus propiedades farmacocinéticas y su alta eficacia in vitro frente a Coccidioides, hace necesario tener en cuenta a este fármaco en casos con compromiso óseo o del SNC. La dosis es de 400 mg/día, en dos tomas diarias, por vía oral, en los casos muy graves puede ser dado por vía venosa. El posaconazol es otro triazólico de segunda generación, se administra en solución, únicamente por vía oral y la dosis diaria es de 800 mg/día, repartidos en dos a cuatro tomas. La experiencia con este fármaco es reducida, pero demostró ser útil en la recuperación clínica del paciente que no habían respondido o tolerado los tratamientos clásicos, como anfotericina B y los otros triazoles. Recientemente se ha aprobado el uso de comprimidos de posaconazol cuya absorción digestiva es más predecible y se requieren dosis de 600 mg/día para el tratamiento, con la consiguiente economía. Debe señalarse que el costo de los triazoles de segunda generación es muy elevado. La cirugía está indicada para la resección de nódulos o cavernas pulmonares, para el desbridamiento de lesiones óseas y para colocar válvulas de derivación ventriculares en los casos de hidrocefalia. Profilaxis Las obras de irrigación artificial o el asfalto reducen el peligro de infección en las áreas endémicas. En las áreas infectadas se recomienda rociar la tierra con 1-cloro 2-nitropropano que elimina gran parte de estos hongos en 24 h. Las personas que viven en las zonas endémicas deben evitar las áreas muy ventosas y protegerse con mascarillas de alta eficacia, tipo N95. Los pacientes inmunocomprometidos deben evitar el viaje a las zonas endémicas, en especial para participar o asistir a juegos de béisbol o realizar excavaciones arqueológicas. Tampoco pueden manejar cultivos de Coccidioides en el laboratorio. Estos últimos deben contar con cámaras de flujo laminar para manejar los cultivos de la forma micelial de estos hongos. Se está estudiando una vacuna preventiva.

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Bibliografia 1. Ampel NM. Coccidiodomycosis. En: Kauffman CA, Pappas GP, Sobel JD, Dismukes WE. Essential in Clinical Mycology. 2nd Edition. Springer Science+Busyness Media LLC. 2011; pp: 249-366. 2. Fisher MC, Koenig GL, White TJ, Taylor JW. Molecular and phenotypic description of Coccidioides posadasii sp. nov., previously recognized as the non-Californian population of Coccidioides immitis. Mycologia. 2002; 94: 73-84. 3. Negroni R. Coccidioidomicosis. En: Restrepo MA, Robledo RJ, Leiderman WE, Botero RD, Bedoya VEI. Enfermedades Infecciosas, 6º Edición. Corporación para Investigaciones Biológicas. Medellín. Colombia. 2003. p. 309-315. 4. Negroni R. Evolución de los conocimientos sobre aspectos clínico-epidemiológicos de la coccidioidomicosis en las Américas. Rev Argent Microbiol 2008; 40: 246-256. 5. Papaggianis D. Coccidioides immitis. En: Ajello L, Hay RJ. (Eds.) Medical Mycology. th Microbiology and Microbial Infections. 9 Edition. Arnold London, Sydney, Auckland. Typly and Wilson´s. 1998. p. 357-371. 6. Chiller TM, Galgiani JN, Stevens DA. Coccidioidomycosis. Infect Dis Clin North Amer. 2003; 17: 41-57. 7. Rippon JW. Coccidioidomicosis. En: Rippon JW, editor. Micología Médica. Interamericana. Mc Graw-Hill, 1990; p. 467-510. 8. Galgiani JN. Coccidioides immitis. En: Mandell, Douglas y Bennett. Enfermedades Infecciosas. Principios y Práctica. Elsevier, España. Barcelona. 2012, p. 3329-3340. 9. Canteros CE, Toranzo A, Ibarra-Camou B, David V et al. Coccidiodomicosis en Argentina (1892-2009). Rev Argent. Microbiol. 2010; 42: 261-268. 10. Wanke B, Lazera M., Monteiro PC, Lima FC, Leal MJ, Ferreira Filho PL et al. Investigation of an outbreak of endemic coccidioidomycosis in Brazil’s northeastern state of Piauí with review of the occurrence and distribution of Coccidioides immitis in other Brazilian states. Mycopathologia 1999; 148: 157-167. 11. Johnson JRH, Caldwell JW, Welch T, Einstein H. The treat coccidioidomycosis epidemy: clinical features. En: Einstein H, Catanzaro A, Papaggianis D, editors. Proceedings of the th 5 International Conference on Coccidioidomycosis. National Foundation for Infectious Diseases. Washington DC. p. 77-87. 12. Larwood TR. Coccidioidin skin testing in Kern County. California: decrease infection rate over 58 years. Clin Infect Dis 2000; 30: 612-613. 13. Ampel NM, Mosley DG, England B, Vertz PD, Komatsuk, Hejjeh RA. Coccidioidomicosis in Arizona: increase in incidence from 1990 to 1995. Clin Infect Dis 1998; 27: 1528-1530. 14. Negroni R, Arechavala A, Maiolo E. Coccidiodomicosis. Med. Cutan. Iber. Lat Am. 2010. 38: 179-88. 15. Santiso G, Arechavala A, Maiolo E, Balarezo Juncos S et al. Problemas Clínicos en Micología Médica, Problema Nº 45. Rev Iberoamer. Micol. 2013; 30: 72-74. 16. Salfelder K. Atlas of Fungal Pathology. Current Histopathology. Austin Gresham editor. Volume seventeen. Kluwer Academic Publishers. Dordecht, Boston, London. 1990; p. 101106. 17. Rosentein NE, Emery KY, Wermer SB, Kao A, Johnson R, Rogers D, et al. Risk factors for severe pulmonary and disseminated coccidioidomycosis: Kern County, California. 19951996. Clin Infect Dis 2001; 31: 708-711. 18. Stevens DA. Coccidioidomycosis. Plenum Press. New York. 1980. 19. Negroni R. Micosis asociadas al sida. En: Benetucci J et al. SIDA y enfermedades asociadas. 3º Edición. FUNDAI, Buenos Aires, 2008; 325-351. rd 20. Ampel NM. Coccidioidomycosis. En: Sarosi GA, Davies SF. Fungal diseases of the lung. 3 Edition. Lippincott Williams & Wilkins. 2000; p. 59-77. 21. Warlick MA, Quan SF, Sobonya RE. Rapid diagnosis of pulmonary coccidioidomycosis. Cytologic and potassium hydroxide preparations. 2003; 143: 723-725 22. Stockman L, Clark KA, Hunt JM, Roberts GD. Evaluation of commercially available acridium ester-labeled chemiluminescent DNA probes for culture identificacion of Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis, Cryptococcus neoformans, and Histoplasma capsulatum. J Clin Microbiol 1993; 31: 845-850. 23. Kaufman L, Reiss E. Serodiagnosis of fungal diseases. En: Rose NR, Conway E, Fahey JL, th Friedman H, Penn GM. Manual of clinical laboratory immunology; 4 Ed. ASM 1992; p. 506543.

17

Micosis sistémicas endémicas

24. Kaufman L. Sekhon AS, Moledina N, Jalbert M, Pappagianis D. Comparative evaluation of commercial Premier EIA and microimmunodiffusion and complement fixation tests for Coccidioides immitis antibodies. J Clin Microbiol. 1995; 33: 618-619. 25. Kuberski T, Myers R, Wheat LJ, Durkin M, Connoly P, Kubak BM, Bruckner D, Peques D. Diagnosis of coccidioidomycosis by antigen detection using cross- reaction with a Histoplasma antigen. Clin Infect Dis. 2007; 44: 50-54. 26. Durkin M, Connoly P, Kuberski T, Myers R, Kubak BM, Bruckner D, Peques D, Wheat LJ. Diagnosis of coccidioidomycosis with use of the Coccidioides antigen enzyme immunoassay. Clin Infec Dis 2008 ; 47: 69-73.

PARACOCCIDIOIDOMICOSIS Prof. Dr. Ricardo Negroni

Introducción Es una micosis sistémica, endémica en áreas tropicales y subtropicales húmedas de América Latina, producida por hongos dimorfos del género Paracoccidioides, P.brasiliensis y P.lutzii. Afecta principalmente a los seres humanos y a los armadillos de nueve cintas, con baja frecuencia a los perro y ha sido detectado ADN de este hongos en otras especies de animales. De acuerdo a las diferentes relaciones entre el hospedero y el hongo parásito se observan diversas formas clínicas que van desde la infección asintomática hasta procesos diseminados graves con el compromiso de varios órganos (1, 4, 10, 13, 15). Epidemiología Es una endemia de zonas rurales de América Latina desde el sur de México hasta el paralelo 34 de latitud sur en la Argentina y el Uruguay. Los países más afectados son: Brasil, Colombia, Venezuela, Ecuador, Argentina, Paraguay y Perú. Se han diagnosticado pocos casos autóctonos en Trinidad-Tobago, Granada y Guadalupe en el mar Caribe y no se han comprobado casos en Nicaragua, Belice, Guyana, Surinam y Chile. El 80% de los casos registrados en el mundo son brasileños, debido a la enorme extensión del territorio endémico y al elevado número de habitantes. En la Argentina el área endémica más extensa se ubica en el nordeste (Chaco, Formosa, Corrientes, norte de Entre Ríos y norte de Santa Fe). La región noroeste presenta zonas endémicas en el norte de Salta (Oran, Tartagal), el este de Jujuy (zona selvática conocida como yunga o el Ramal) y algunas zonas de Santiago del Estero. Todos los casos clínicos diagnosticados fuera del área endémica habían vivido en América Latina en zonas endémicas y la mayoría presentaron las manifestaciones clínicas varios años después de haberla abandonado (4, 10, 11). Las zonas endémicas tienen un clima cálido, con una estación lluviosa, los suelos son de pH ácido, ricos en sustancias orgánicas con numerosos cursos de agua dulce y áreas boscosas. La fuente de infección está en la naturaleza, pero P. brasiliensis ha sido aislado de ella en escasas oportunidades y su hábitat es aún desconocido en gran medida. Se supone que vive en la vecindad de ríos o arroyos y cerca de cuevas de armadillos de nueve cintas, donde se ha detectado ADN de P.brasiliensis en muestras de tierra (4, 15). El nicho ecológico de P. brasiliensis es desconocido, ha sido aislado de heces de murciélago, de muestras de tierra y de comida para perros, pero estos aislamientos no se han podido repetir. Inclusive una cepa de P. brasiliensis ha sido cultivada a partir de heces de un pingüino de la Antártida, muy lejos del área endémica (13, 17). Esta micosis ha sido encontrada a nivel del mar y hasta los 2000 m de altitud, la temperatura media anual varía entre 17 ºC y 24 ºC y los índices pluviométricos oscilan entre los 900 mm y los 2500 mm anuales. Los veranos son cálidos, lluviosos y prolongados y los inviernos son cortos.

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La agricultura es intensa en estas zonas y las alteraciones producidas en los ecosistemas por esta actividad pueden aumentar las oportunidades de infectarse. Se desconoce la importancia de los armadillos infectados en la cadena epidemiológica de la paracoccidioidomicosis (2). El hombre se infecta por vía inhalatoria, la mayor parte de las infecciones son asintomáticas o leves y no se diagnostican, habitualmente son autolimitadas y quedan como focos residuales pulmonares o ganglionares. La mayor parte de los habitantes de zonas endémicas se infecta en los primeros 10 a 20 años de la vida y no se observa diferencia en la frecuencia de la infección entre los sexos (9, 17). Las infecciones leves o asintomáticas son detectadas por la prueba cutánea de paracoccidiodina y el índice de positividad de esta reacción es mayor cerca de cursos de agua dulce y donde hay cuevas de armadillos (2, 4, 15). Otras formas de comprobar la existencia de infecciones asintomáticas es mediante la comprobación de anticuerpos contra la glucoproteína de 43 KDa. y la observación de focos pulmonares o ganglionares de infección latente ( 3 ). La forma micelial de Paracoccidioides puede desarrollar en tierra estéril, agua destilada y en vegetales, lo que sugiere que su hábitat debe estar próximo a ríos o lagunas (10, 15). Las formas progresivas de paracoccidioidomicosis son más frecuentes en el sexo masculino, el 90% de los casos son varones adultos, mayores de 35 años de edad, trabajadores rurales, con antecedentes de tabaquismo, alcoholismo y en cierto grado de desnutrición. La relación varón/mujer varía de acuerdo a las diferentes zonas endémicas entre 14:1 y 70:1. La paracoccidioidomicosis progresiva es menos frecuente en niños, las formas juveniles representan entre 3% y 15% de los casos y en ellos la diferencia entre los sexos es menor o no existe. El factor genético parece desempeñar un papel importante en la aparición de la enfermedad, han sido registrados numerosos casos familiares y algunos antígenos mayores de histocompatibilidad se encuentran con mayor frecuencia entre los pacientes de esta micosis, como A9, B13 y B40 (10, 13). También se ha comprobado que el alelo de Clase II DRB1 11 está asociado a las formas crónicas unifocales de mejor pronóstico (3). La paracoccidioidomicosis animal ha sido comprobada por la presencia de P. brasiliensis en los tejidos en los armadillos de nueve cintas en forma frecuente y en los ganglios del hilio pulmonar en perros de la raza Dobermann en pocos casos. Se ha detectado ADN de P. brasiliensis en armadillos de siete cintas, puercoespines y cobayos (3). Esta micosis no es transmisible de persona a persona, ni de los animales al hombre. La paracoccidioidomicosis progresiva se asocia a tuberculosis activa en el 10 a 15% de los casos, su asociación con VIH/sida se produce con baja frecuencia, en la mayor parte de los países, salvo en Brasil; otro tanto puede decirse de su vinculación con linfomas, leucemias, tratamientos con corticosteroides, trasplantes de órganos, etc. Por tratarse de una enfermedad cuya denuncia no es compulsiva salvo en ocho estados de Brasil, la incidencia real es poco conocida. En Brasil la incidencia es de 10 a 30/millón de habitantes y la tasa de mortalidad es de 1,4/millón, es la octava causa de muerte en ese país. En el estado de Sao Paulo, en un estudio llevado a cabo durante 21 años, se observaron 92 muertes por año. Recientemente en la localidad de Itaupú, estado de Paraná, donde la denuncia de la paracoccidioidomicosis es compulsiva, se han detectado 102 casos en 18 meses, 29% de ellos asociados a tuberculosis y 5% a infección por VIH, la tasa de mortalidad fue del 14,5%. En el estado de Maranhao (Brasil), donde también la denuncia es obligatoria la incidencia es de 10,8/100.000 habitantes (3). Estas cifras muestran claramente que la importancia de esta endemia es subestimada en la mayor parte de las otras áreas endémicas.

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Etiología Paracoccidioides brasiliensis se desarrolla en su forma micelial en la tierra y en los medios de cultivos no enriquecidos incubados a 28 ºC. Crece lentamente, en 3 a 4 semanas aparecen colonias blancas, algodonosas, con algunas zonas lampiñas, plegadas y con surcos profundos. Microscópicamente se observa un micelio hialino, ramificado, tabicado y fino de 2 a 3 µm de diámetro, con clamidoconidios esféricos, intercalares o terminales de 10 a 12 μm de diámetro. En agar-extracto de levadura o agar-extracto de suelo a 28 ºC, produce un escaso número de artroconidios, aleurioartroconidios y aleurioconidios pequeños. No tiene fase teleomorfa (sexuada) conocida. La forma levaduriforme se presenta en los tejidos infectados y en los cultivos en medios enriquecidos, como agar-infusión de cerebro y corazón con o sin sangre, incubados a 37 ºC. Las colonias crecen más rápido, se hacen visibles en 6 a 10 días, son plegadas, de aspecto cerebriforme, pastosas y de color amarillo cremoso. Microscópicamente presenta células esféricas, con pared celular de doble contorno y citoplasma rico en inclusiones de lípidos, su diámetro varía de 10 a 40 µm. Presenta blastoconidios que se unen a las células madre por un pedículo estrecho y son emitidos a través de un canal fino, labrado en la pared de la célula progenitora. En los casos más típicos, estos brotes rodean a la célula madre en forma de una corona completa (rueda de timón). Estas formas son observadas sólo en los cultivos o en el pus de las formas clínicas más graves. Por lo habitual se comprueba la presencia de una célula madre con uno o dos brotes o formando cortas cadenas de 3 a 4 elementos. Pueden observarse formas atípicas, como pelotas aplastadas, debido al colapso de la pared celular, se han observado hifas cortas en los tejidos de pacientes gravemente inmunocomprometidos y elementos levaduriformes pequeños, de 5 µm de diámetro, que pueden confundirse con H. capsulatum, en los enfermos que sufren una diseminación hematógena rápida de su infección (11, 13). Debido a su tamaño y a la refringencia de su pared celular, este hongo es fácilmente observado en preparaciones al estado fresco, entre porta y cubreobjetos, con una gota de solución salina isotónica o hidróxido de potasio al 10%. En las preparaciones histopatológicas toman el color rojo magenta con la tinción de PAS y el marrón oscuro con la metenamina-plata de Grocott. La forma de levadura de P. brasiliensis es multinucleada, los estudios ultraestructurales han demostrado que la pared celular posee una capa externa electro densa y fibrilar, en la que prevalece el -3 glucano y otra capa interna, menos densa y homogénea formada por quitina y ß-glucano. Las estructuras internas son las habituales de una célula eucariota. La forma micelial presenta una pared celular con una doble capa, formada por un área externa fibrilar y una interna amorfa, con prevalencia de ß-glucano y quitina respectivamente. Los septos tienen un solo poro, los segmentos son multinucleados, cerca del poro septal se observan lomosomas, mesosomas y corpúsculos electrodensos de Woronin (9). P. brasiliensis es en general patógeno para diversas especies de animales de laboratorio como ratones, ratas, cobayos y hámsteres, también se ha conseguido infectar a la membrana corioalantoidea del embrión de pollo (10). Las cepas de P. brasiliensis muestran un amplia diferencia en cuanto a poder patógeno y composición antigénica (9, 15, 16). Se han identificado algunos factores de virulencia de este hongo, como el -1,3-glucano, la glucoproteína de 43 kDa, que es el antígeno dominante, también actúa como factor de virulencia, ayuda a evadir los mecanismos defensivos del hospedero y posee efectos proteolíticos sobre la elastina y la gelatina; la melanina que es también una sustancia que facilita la evasión de las fagocitosis y, finalmente, su capacidad de crecer a 37 ºC, facilita su desarrollo en el organismo de los animales susceptibles (1, 4, 15, 16). Los estudios de biología molecular mediante empleo de técnicas de amplificación polimorfa randomizada del ADN (RAPD) pudieron detectarse diferentes tipos genéticos de cepas de P. brasiliensis, que guardan cierta relación con su

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distribución geográfica (2, 16). Estos grupos de cepas fueron denominados S1, S2 y S3, además una cepa llamada Pb. 01, fue genéticamente muy diferente de las otras. Después de este hallazgo se estudiaron otros aislamientos semejantes a Pb.01 (Pb.01-like) y propusieron crear una nueva especie del género Paracoccidiodes llamada P. lutzii, morfológicamente igual, pero filogenéticamente diferente a P. brasiliensis (9). Todas las cepas Pb.01-like, poseen un marcador especial en el gen de la proteína de shock térmico de 70 kDa. La cepas de P. lutzii proceden del centrooeste de Brasil (Goiás, Mato Grosso, Tocantins, Rondonia y el sur del estado de Pará (3). Aunque la fase sexual de P. brasiliensis es desconocida, su ultraestructura permite ubicarlo dentro del subphylum Ascomycotina, orden Onygenales y familia Onygenaceae, esta familia ha sido recientemente dividida en varios clados, mediante estudios de ARNr, uno de ellos Ajellomycetaceae, incluye a P. brasiliensis, demostrando que es vecino de Blastomyces dermatitidis, Histoplasma capsulatum y Emmonsia parva (1, ). Fisiopatología La principal puerta de entrada de la infección es la respiratoria. Los conidios de la forma micelial ingresan hasta el alvéolo pulmonar, son fagocitados por la macrófagos alveolares, allí se transforman en elementos levaduriformes multibrotantes, que se reproducen activamente. La inmunidad innata es poco eficaz en el control de esta micosis, la infección progresa inicialmente por contigüidad produciendo un foco neumónico, luego se propaga por vía linfática a los ganglios hiliares e intertraqueobrónquicos y finalmente penetra en el torrente sanguíneo originando una fungemia asintomática y transitoria, que deja focos de infección en todos los órganos, principalmente en las estructuras linfáticas. Todas estas alteraciones pueden suceder sin manifestaciones clínicas evidentes. A partir de la tercera semana del contacto infectante la inmunidad adaptativa mediada por células genera una respuesta inflamatoria eficaz mediada por citoquinas, en la que predomina las de tipo Th1, tales como el INF-, IL2, IL12 y TNF-. Esto controla la infección, mata gran cantidad de microorganismos y produce granulomas compactos que impiden la progresión de la micosis. En este estadio pueden suceder dos cosas, los nódulos granulomatosos alojan hongos vivos y constituyen focos latentes de infección, con la posibilidad de sufrir reactivaciones o los hongos mueren dentro del granuloma y la infección fúngica es definitivamente controlada. Conjuntamente con estos fenómenos inmunitarios se produce el viraje de la intradermorreacción de paracoccidiodina de negativa a positiva. Más del 25% de la población de las áreas endémicas y alrededor delt 70% de los granjeros presenta esta prueba cutánea positiva, pero debe tenerse en cuenta que presenta reacciones cruzadas con la histoplasmina y las zonas endémicas de ambas micosis suelen superponerse (1, 3, 6, 9, 10, 17). Se han encontrado nódulos pulmonares fibrosos y ganglios linfáticos del hilio pulmonar con P. brasiliensis (10, 17), así como un complejo de pulmonar y ganglionar de infección primaria en la pieza quirúrgica de un paciente operado por carcinoma de pulmón y se observó una neumopatía aguda primaria de paracoccidioidomicosis en una niña de 9 años de edad (17). Recientemente ha sido comunicado el caso de un médico residente en el área endémica de Brasil, que presentó una infección primaria sintomática, confirmada micológicamente, radiográficamente se observaron adenomegalias del hilio pulmonar e infiltrados apicopleurales del hemitórax derecho (3). Raras veces se han registrado cuadros clínicos de primoinfección respiratoria leve de esta micosis , semejante a la observada en otras micosis sistémicas (15). La infección asintomática o latente es llamada paracoccidioidomicosisinfección; la paracoccidioidomicosis-enfermedad es progresiva, grave e invariablemente fatal librada a su evolución espontánea. Las formas progresivas de paracoccidioidomicosis pueden producirse por una falla inicial de la inmunidad

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adaptativa mediada por células, en la que predomina una respuesta de citoquinas de tipo Th2, con altos niveles IL10, IL5 e IL4 o por la reactivación de focos latentes después de varios años de la infección primaria. En el primer caso se produce la forma aguda o subaguda tipo juvenil y en el segundo la forma crónica tipo adulto (9, 13, 17). Los antígenos de P.brasiliensis, en particular la glucoproteína de 43 kDa, son responsables de la modulación de la respuesta inmune, tanto humoral como de la inmunidad mediada por células. Además de los antígenos, la membrana plasmática de P. brasiliensis posee receptores para 17 β-estradiol y esta hormona inhibe la transformación de la forma micelial en la levaduriforme del agente causal (4, 13). Las mujeres en edad reproductiva están relativamente protegidas de la paracoccidioidomicosis-enfermedad pero no de la infección (13). En la paracoccidioidomicosis experimental en ratones las hembras no desarrollan la enfermedad progresiva, en tanto que los machos presentan la infección diseminada en la totalidad de los animales infectados. Tanto las evidencias clínicas como los estudios en animales de experimentación han demostrado que la inmunidad mediada por células es el principal mecanismo defensivo en la paracoccidioidomicosis y parece estar controlada por un gen dominante (gen Pb). En ratones susceptibles las células T CD4-positivas producen una respuesta en la que predominan las citoquinas de tipo Th2 (IL4, IL5 IL10) que ocasiona una disminución de la hipersensibilidad retardada a la paracoccidiodina, estimula a los linfocitos B, generando una hipergammaglobulinemia policlonal, con gran producción de anticuerpos específicos, una deficiente activación de los macrófagos y la formación de granulomas laxos, poco eficientes (3, 4, 5, 9). En los casos graves de paracoccidioidomicosis diseminada se han detectado varias alteraciones de las funciones de los linfocitos T CD4-positivos, como: negativización de la prueba cutánea de hipersensibilidad retardada a la paracoccidiodina y, en menor medida a otros antígenos (histoplasmina, PPD 2UT, candidina), disminución del recuento de linfocitos CD4-positivos en sangre, negativización de las pruebas de transformación linfoblástica con paracoccidiodina y otros antígenos y la formación de granulomas flojos con extensas áreas de supuración o necrosis. Se ha comprobado además una reducción del número de células de Langerhans en las biopsias de piel, alteraciones en la relación de células CD4, CD8positivas y disminución de los niveles sanguíneos de interferón-, IL2, IL12 y TNF-α. Estas citoquinas son consideradas de gran importancia en la activación de los macrófagos y la formación de granulomas eficientes (9, 11, 13, 14). En los casos graves de paracoccidioidomicosis, en especial las formas agudas de tipo juvenil, de observan niveles muy elevados de IgE e IgG4, también es común la eosinofilia generada por la sobreproducción de IL5 y la los elevados niveles de factor de crecimiento transformante TGF-β (15). Cuando la carga fúngica es muy grande, la elevada concentración de antígenos da origen a una reducción de las citoquinas de tipo Th1 a favor de las Th2. La medicación antifúngica, al reducir la carga de hongos, produce una restauración de la respuesta inmune normal con predominio de las citoquinas Th1, la prueba cutánea con paracoccidiodina se torna positiva y los niveles de anticuerpos bajan (10, 11, 13, 17). Los macrófagos son los responsables finales de la respuesta inmune, pero sólo son eficaces si han sido activados por INF-. Estas células son capaces de matar a P. brasiliensis a través del óxido nítrico y de la vía L-arginina-óxido nítrico. Los polimorfonucleares neutrófilos (PMN) son muy importantes en los primeros estadios de la infección, son capaces de fagocitar esporas y son las células más abundantes en la reacción inflamatoria inicial, reducen el desarrollo de P. brasiliensis mediante iones superóxido y la producción de algunas citoquinas como IL1 β y GM-CSF (1, 14). Los PMN son parte de la respuesta inmune innata, junto con la activación del complemento, con los macrófagos no activados, las células presentadoras de antígenos y los linfocitos NK, cuyo papel en las defensas frente a P.

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brasiliensis está siendo intensamente estudiado actualmente. La inmunidad innata es la primera barrera defensiva que opone el hospedero al agente invasor, es rápida en su acción y responde al estímulo de ciertas moléculas asociadas a patógenos (PAMPs), las que al unirse a los receptores toll-like, generan la producción de citoquinas y dan inicio a la reacción inflamatoria. Las cepas más virulentas de P. brasiliensis estimulan la producción de IL10, que modula una reacción inflamatoria moderada, en tanto que las menos virulentas estimulan la producción de TNF-α y da origen a una respuesta inflamatoria más intensa y eficaz (3, 14). Pese a que la mayor parte de los enfermos presenta un alto nivel de anticuerpos específicos y a que se produce una hipergammaglobulinemia policlonal, el papel de los anticuerpos es poco conocido. Probablemente limiten la difusión de los antígenos fúngicos fuera del granuloma mediante la formación de inmunocomplejos y su presencia en los granulomas. Esta reducción de la antigenemia permitiría una respuesta inmune celular más eficaz (9). Se acepta a la existencia de dos formas clínico-inmunológicas polares en paracoccidioidomicosis, con varios grados intermedios, sus características están expuestas más adelante (9, 10, 13). Manifestaciones clínicas Se reconocen tres formas clínicas de paracoccidioidomicosis: 1) infección asintomática; 2) forma crónica tipo adulto y 3) forma aguda o subaguda tipo juvenil. Una cuarta forma, la respiratoria aguda autolimitada, que representa la primo-infección pulmonar sintomática, es poco frecuente y no se la observa en todas las regiones endémicas. 

Infección asintomática La infección asintomática es conocida como paracoccidioidomicosis-infección y es la más común de las formas clínicas de esta micosis. Se considera que la mayor parte de los nacidos en el área endémica se infecta durante los primeros quince años de la vida, sin otras consecuencias que el cambio de su respuesta a la intradermorreacción con paracoccidiodina de negativa a positiva. También se incluyen en este grupo a casos en los que se han encontrado nódulos pulmonares o ganglionares, con respuesta granulomatosa con P. brasiliensis y que representarían manifestaciones residuales de la primo-infección. Debe tenerse en cuenta además, que se han comprobado casos de paracoccidioidomicosis progresiva en personas que habían abandonado el área endémica 30 ó 40 años antes. Durante este lapso, la infección fue asintomática (9, 13). 

Forma crónica tipo adulto La forma crónica tipo adulto es la más frecuente de las formas clínicas de paracoccidioidomicosis progresiva, se la observa en más del 95% de los casos. La mayor parte de los pacientes son varones, de más de 35 años de edad y trabajadores rurales. Con frecuencia se detectan antecedentes de tabaquismo y alcoholismo, así como una dieta desequilibrada. Puede presentarse como una enfermedad unifocal, habitualmente con manifestaciones en la mucosa orofaríngea o laríngea o en los pulmones o como una afección más grave y multifocal con lesiones mucosas, cutáneas, ganglionares, pulmonares y suprarrenales. El estado general del paciente se deteriora, sufre astenia, pérdida de peso, anemia y finalmente muere, si no es tratado, después de años de padecimientos (11, 17). Esta división entre formas unifocales y multifocales está actualmente en revisión, ya que estudios de gammagrafías con galio 67 han demostrado invasión multiorgánica en la totalidad de los casos de la forma crónica tipo adulto (3, 19, 20). En general los pacientes con lesiones mucosas, disfagia, disfonía e imágenes pulmonares alveolo-intersticiales tienen mejor pronóstico que los enfermos con lesiones cutáneas, disnea e imágenes pulmonares con fibrosis intersticial (3).

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Las lesiones mucosas son úlceras poco profundas, de fondo granulomatoso, con un puntillado hemorrágico, asientan sobre una base infiltrada, rojo-violácea y de consistencia dura, casi cartilaginosa. A veces las úlceras se cubren por una secreción blanco-amarillenta. Cuando asienta en la boca es conocida como estomatitis moriforme y en los labios produce una infiltración dura y rojo-violácea con un aumento considerable del espesor, que se denomina labio trombiforme (9, 13). Estas lesiones se ubican en diversas partes de la boca y faringe, incluyendo la lengua, la mucosa gingival, la zona yugal y pude ocasionar amputación de la úvula. Es muy común que las lesiones orales produzcan paradentosis y pérdida de piezas dentarias (11). La laringe es afectada en la mitad de los casos, presenta disfonía, disfagia, odinofagia y, en los casos más avanzados, disnea obstructiva. Las lesiones se sitúan tanto en la zona supraglótica, como por debajo de la glotis y tienen un aspecto granulomatoso o ulcerado, acompañado de infiltración difusa de todas las estructuras de este órgano. Las lesiones cutáneas se localizan en cualquier parte del tegumento, aunque son más comunes en la vecindad de los orificios naturales, boca, nariz y ano. Son nódulos o tubérculos, rojos-violáceos que, con el tiempo, se ulceran y se cubren de costras serohemáticas. Al remover las costras se observa un fondo granulomatoso con puntillado hemorrágico. Pueden fusionarse varias lesiones produciendo placas elevadas, a veces vegetantes y costrosas de considerable diámetro. Las úlceras perianales suelen presentar un fondo vegetante con abundante secreción purulenta, debido a la infección bacteriana secundaria (9, 10, 11, 13). Los ganglios cervicales, supraclaviculares y, a veces, axilares suelen estar aumentados de tamaño y de consistencia. Con menor frecuencia, se reblandecen y ulceran hacia la piel, produciendo un cuadro clínico similar al escrofuloderma tuberculoso (9). Los pulmones están afectados en la mayor parte de los pacientes, en el 30% de los casos como única manifestación clínica. Es notable la falta de relación entre los síntomas que sufren los pacientes y las imágenes radiológicas pulmonares. Con frecuencia grandes lesiones son muy bien toleradas. Sin embargo, muchos enfermos acusan tos con expectoración mucopurulenta, raras veces hemoptisis, disnea de esfuerzo, febrícula, astenia, dolor torácico y pérdida de peso. La semiología torácica es muy pobre en signos patológicos. Por el contrario las imágenes radiológicas son notables y variadas. Los hilios pulmonares están aumentados de tamaño por la inflamación de los ganglios, ambos pulmones suelen comprometerse en forma simétrica, el patrón más característico es el de una intersticiopatía lineal y micronodulillar que se abren desde los hilios en forma de alas de mariposa, compromete ambos campos medios y respeta los vértices y las bases. También hay casos con siembras miliares, micronodulillares de base a vértice, otros en los que predominan las imágenes lineales con bullas de enfisema, que afectan a los dos pulmones y, con menos frecuencia, aparecen infiltrados difusos. Las lesiones cavitarias son raramente observadas en las radiografías comunes, pero pueden ser detectadas en las tomografías computadorizadas de alta resolución, éstas aparecen en diversos lugares de los pulmones, su diámetro es variable y los bordes irregulares (1, 10, 11, 15, 17). El examen funcional respiratorio suele mostrar una insuficiencia mixta, obstructiva y restrictiva, que progresa y conduce a la hipertensión de la arteria pulmonar, luego a la sobrecarga del corazón derecho y finalmente falla cardiorrespiratoria en el curso de años. Las glándulas suprarrenales son afectadas en alrededor del 40% de las formas crónicas multifocales de paracoccidioidomicosis. La minoría de estos casos (7%) produce un típico síndrome de Addison, muchos tienen fallas de las glándulas que sólo son puestas en evidencia por el dosaje de cortisol plasmático antes y después de la estimulación de las suprarrenales con 25 UI de ACTH (44%) y alrededor del 17% presenta bajos niveles de cortisol plasmático dosado a las 8 h (3, 20). La destrucción

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de estas glándulas se produce por necrosis caseosa, es definitiva y los pacientes con insuficiencia suprarrenal deben recibir terapéutica supletoria durante toda la vida. Un 10% de los pacientes con la forma crónica de paracoccidioidomicosis presenta compromiso del sistema nervioso central. Los síntomas más comunes son cefalea, convulsiones y algún signo de foco, lo más frecuente es un síndrome cerebeloso. Las lesiones son granulomas abscedados que se ponen en evidencia mediante tomografía computarizada o resonancia nuclear magnética. La mayoría se sitúa en la fosa posterior, pero hay casos con localizaciones múltiples. La meningitis de evolución subaguda o crónica, con LCR claro, hiperproteinorraquia, hipoglucorraquia, hipoclorurorraquia y pleocitosis linfocitaria, es más rara, representa sólo el 10% de los casos de neuro-paracocciodiodomicosis (3, 16, 20). También se ha observado casos de meningomielorradiculitis en esta micosis (9, 11, 13). La mortalidad de estos casos es del 44% (3). La paracoccidioidomicosis también afecta el tubo digestivo, habitualmente en la zona cecoapendicular, produciendo un cuadro de tiflitis crónica. Otras localizaciones de esta infección son en los genitales internos masculinos, produce orquitis granulomatosa y con menos frecuencia la prostatitis, los huesos y articulaciones, produciendo osteoartritis crónica. 

Forma subaguda tipo juvenil La forma subaguda tipo juvenil, se observa en niños, adolescentes y jóvenes, de ambos sexos, menores de 30 años. Esta forma clínica se observa en el 3% al 5% de los pacientes con paracoccidioidomicosis progresiva. Es una afección que cursa en meses, produce un profundo y rápido deterioro del estado general, con signos y síntomas de una infección grave. Los pacientes refieren pérdida significativa de peso, palidez de piel y mucosas, astenia, anorexia, diarrea y fiebre. El examen clínico suele mostrar un enfermo postrado, pálido, con facies tóxica, abdomen globuloso, con hepatosplenomegalia, adenomegalias prominentes en todos los territorios periféricos, con el tiempo las adenopatías supuran y se ulceran hacia la piel remedando el escrofuloderma. Los estudios por imágenes, como la ecografía abdominal, suele mostrar una hepatosplenomegalia heterogénea por granulomas, adenomegalias mesentéricas y retroperitoneales y un aumento de espesor de las paredes intestinales, en especial en la zona ileocecal. Los ganglios afectados en la cavidad abdominal pueden obstruir las vías biliares extrahepáticas generando dilatación del colédoco e ictericia obstructiva. La radiografía de tórax suele ser normal, pero la tomografía computadorizada puede demostrar adenopatías mediastínicas o de los ganglios de los hilios pulmonares. Las lesiones óseas son frecuentes en los niños pequeños, producen focos de osteomielitis en las metáfisis de los huesos largos. Generan dolor, impotencia funcional y tumefacción de las partes blandas vecinas. A veces la infección se extiende a las articulaciones provocando artritis purulenta. Cuando afecta las vértebras lumbares puede ocasionar un absceso del psoas, que tiende a drenar hacia el triángulo de Scarpa (9, 10, 11, 13, 15, 17). Tanto el compromiso de la pared intestinal, como la presencia de adenopatías mesentéricas conducen a un cuadro de malabsorción con esteatorrea, hipoalbuminemia y síndrome ascítico edematoso (11, 13). Las lesiones cutáneas son pápulas ulceradas en el vértice y cubiertas por costras o pápulo-pústulas eruptivas. Las lesiones mucosas son poco frecuentes. Los estudios de laboratorio muestran una pronunciada aceleración de la eritrosedimentación, anemia, leucocitosis con eosinofilia, a veces ictericia (con predominio de bilirrubina directa), elevación de las enzimas hepáticas, en especial de la fosfatasa alcalina y el proteinograma presenta hipoalbuminemia con niveles elevados de α2 y γ-globulinas, la hipergammaglobulinemia es policlonal. La determinación de proteína C reactiva es habitualmente positiva. En la punción de médula ósea es frecuente descubrir la presencia de P. brasiliensis (1, 19, 10, 13, 17).

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La paracoccidioidomicosis progresiva puede curar con tratamiento antifúngico en la mayoría de los casos. A veces la infección entra en un estado de latencia y pude reactivarse después de meses o años ocasionando recidivas. La curación de la paracoccidioidomicosis va acompañada de una cicatrización fibrosa intensa que suele producir serias complicaciones como atresia bucal, estenosis laríngea o traqueal, fibrosis pulmonar grave que conduce a la insuficiencia cardíaca derecha (cura paradojal) (1, 12). La remisión clínica de las formas agudas tipo juvenil, con la consiguiente disminución de la carga fúngica, puede producir un síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria, semejante a los observados en la tuberculosis, la lepra y la infección por el VIH, estaría ocasionado por incremento de los niveles de TNF-α (3). Esta micosis se asocia a la tuberculosis en el 10% a 12% de los casos, la tuberculosis puede aparecer antes o después de la presentación de la paracoccidioidomicosis (9). La incidencia de neoplasias en los pacientes con formas progresivas de esta infección es más elevada que en la población general de la misma zona (3,1%), en el 64% de los casos está situado en el mismo órgano que la paracoccidioidomicosis, el cáncer de pulmón es especialmente frecuente (1, 9, 10, 13). La asociación con sida no es muy común salvo en Brasil, la mayor parte de los pacientes que presenta esta asociación padece la forma subaguda tipo juvenil, el pronóstico es más grave, debido a que la tasa del mortalidad asciende al 30% (1). Se ha observado también la coexistencia con otras enfermedades infecciosas endémicas de la región, como enfermedad de Chagas, lepra y parasitosis intestinales, pero estas coincidencias no superan lo explicable por el simple azar. A diferencia de lo que sucede con la histoplasmosis, la paracoccidioidomicosis no se comporta en general como una enfermedad oportunista, en pacientes con linfomas, tratamientos con corticosteroides, drogas antiblásticas o receptores de trasplantes de órganos (16, 17). Diagnóstico Los procedimientos de diagnóstico de esta micosis se dividen en métodos directos, aquellos que demuestran la presencia del agente etiológico en los tejidos afectados, e indirectos, los que ponen en evidencia la respuesta inmune específica. Los métodos directos son la histopatología y los estudios micológicos. El examen micológico se realiza en diversas muestras clínicas como materiales obtenidos por punción de ganglios linfáticos o nódulos abscedados, biopsias de piel o mucosas u otros órganos, enviadas en solución salina estéril, esputo, lavado broncoalveolar o muestras obtenidas por raspado de las úlceras cutáneas o mucosas. Este estudio consta del examen microscópico directo de las muestras clínicas y los cultivos. Con mucha menor frecuencia puede recurrirse a la inoculación de un homogeneizado de la muestra clínica por vía intratesticular a un cobayo o a un hámster (9, 11, 13). El examen microscópico al estado fresco, entre porta y cubreobjetos con una gota de hidróxido de potasio al 10%, es el procedimiento más frecuentemente empleado y el de mayor rendimiento. Dadas las dimensiones de los elementos levaduriformes de P. brasiliensis y la refringencia de su pared, es fácil de observar con 200 o 400 aumentos, su morfología es típica y ya fue descripta. Los cultivos en medio de Sabouraud o de agar infusión de cerebro y corazón, adicionados con antibióticos antibacterianos e incubados a 28 ºC y 37 ºC respectivamente, permiten el aislamiento de ambas formas de P. brasiliensis. Sin embargo fallan con frecuencia, en especial cuando las muestras clínicas proceden de sitios contaminados con bacterias, como úlceras de la boca, esputo, biopsias de piel, etc., por el contrario, la mayor parte de los cultivos exitosos se obtienen de punciones de ganglios o biopsias de órganos profundos. Los cultivos en placas de Petri con medio de agarextracto de levadura sin glucosa, incubados a 28 ºC, permiten obtener una mayor proporción de aislamientos exitosos (4, 15). Se desarrolla la forma micelial con producción de colonias pequeñas algodonosas y de lento crecimiento. La inoculación

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experimental al cobayo o al hámster produce orquitis granulomatosas y supurativas, que a las 3 o 4 semanas alcanzan un alto grado de desarrollo, con gran cantidad de elementos fúngicos, a partir de estas lesiones la obtención de retrocultivos es comúnmente exitosa (11). El examen histopatológico es de gran importancia para el diagnóstico de esta afección, con elevada frecuencia permite reconocer la presencia del agente causal y el tipo de respuesta inflamatoria. Las muestras clínicas son fijadas en formol diluido al 10% o 15% en solución salina bufferada a pH 7,2. Deben examinarse cortes histológicos teñidos con hematoxilina-eosina, PAS y metenamina de plata de Grocott. La reacción inflamatoria consiste en la formación de granulomas epitelioides con células gigantes, que presentan zonas de supuración y un manto externo de linfocitos y plasmocitos. En los ganglios linfáticos y en las suprarrenales la necrosis caseosa suele sustituir a la supuración. Por sus dimensiones y morfología P. brasiliensis es fácilmente reconocido en los cortes histológicos, el empleo de las coloraciones de PAS y Grocott suele facilitar la búsqueda de este microorganismo. El uso de un conjugado específico para inmunofluorescencia directa es poco frecuente en la práctica (1, 6, 11, 17). Más del 90% de los pacientes con paracoccidioidomicosis evolutiva presenta anticuerpos específicos contra antígenos de P. brasiliensis demostrables por pruebas de inmunodifusión, contrainmunoelectroforesis, fijación de complemento o ELISA. Las dos primeras son las reacciones serológicas más comúnmente empleadas, debido a su buena sensibilidad y excelente especificidad (6, 7, 9, 11). Los antígenos utilizados pueden ser tanto mezclas antigénicas no purificadas como glucoproteínas purificadas de 43 kDa y 70 kDa. Estas últimas son altamente específicas, pero no todos los sueros presentan reacciones positivas con ellas. Por este motivo muchos laboratorios continúan usando antígenos brutos. Los títulos de anticuerpos son proporcionales a la carga fúngica, por lo tanto son más elevados en los casos graves y descienden durante el tratamiento exitoso y la convalecencia del paciente. Las pruebas serológicas tienen interés diagnóstico, pronóstico y de control sobre la eficacia del tratamiento (7, 11, 15, 17). La reacción de fijación de complemento permite una mejor cuantificación del tenor de anticuerpos, pero las reacciones cruzadas con otros antígenos fúngicos se observan en el 25% de las muestras estudiadas (11). La reacción de ELISA permite reconocer mejor la actividad de esta micosis, pero su especificidad es aún más baja que la de la fijación de complemento. Los esfuerzos realizados para reducir las reacciones cruzadas con otros antígenos fúngicos han sido infructuosas (7, 15). Se ha procurado suplantar a la inmunodifusión en agar por una reacción de aglutinación de partículas de látex sensibilizadas con antígenos no purificados de P. brasiliensis, sin embargo, tanto al sensibilidad como la especificidad de este procedimiento resultó inferior al de la inmunodifusión (22). Se cuenta actualmente con una técnica de ELISA de inhibición que permite detectar el epitope gp43 en los fluidos orgánicos. Su sensibilidad en suero es del 100% en las formas agudas y del 95% en las crónicas. Es posible utilizarlo también en LCR y lavados broncoalveolares, con una sensibilidad del 100% y su especificidad es en todos los casos superior al 95% (1). La prueba cutánea con paracoccidiodina da resultados positivos en personas infectadas, sin enfermedad evolutiva, por lo que su valor diagnóstico es nulo. Sin embargo, tiene un valor pronóstico importante, ya que suele dar resultados negativos en los enfermos graves y puede virar de negativo a positivo en los pacientes que se recuperan después de un tratamiento eficaz. Se ha podido comprobar que cuando la prueba cutánea no se torna positiva después del tratamiento, el paciente suele presentar recidivas (11). Se han identificado dos formas clínicas polares en la paracoccidioidomicosis, vinculadas al predominio de ciertas citoquinas en la respuesta inmune adaptativa mediada por células. Si predominan las citoquinas de tipo Th1, el curso de la enfermedad será muy crónico, con lesiones localizadas, buen estado general,

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granulomas epitelioides compactos, baja carga fúngica, pruebas serológicas con títulos bajos y prueba cutánea de paracoccidiodina positiva; el proteinograma será normal y los niveles de inmunoglobulinas estarán poco alterados. Si predominan las citoquinas de tipo Th2 se producirá una enfermedad de curso agudo o subagudo, con lesiones diseminadas, granulomas laxos con zonas de supuración y necrosis, alta carga fúngica, elevado título de anticuerpos, pruebas cutáneas de paracoccidiodina y otros antígenos negativas, disproteinemia, con hipoalbuminemia e hipergammaglobulinemia, aumento de los niveles de IgG, IgM, IgA e IgE, formación de inmunocomplejos circulantes y eosinofilia sanguínea (10, 11, 13). Los dosajes de γinterferón e IL10 permiten un mejor reconocimiento de estas formas polares, el primero está elevado en los pacientes con buena evolución, en tanto que la IL10 está elevada formas graves de esta micosis (1, 13). Existen entre estos dos polos muchas formas intermedias y el tratamiento efectivo modifica el tipo de respuesta inmune del tipo Th2 hacia el Th1. Diagnóstico molecular Las secuencias blanco que con mayor frecuencia fueron investigadas para la detección de ADN de Paracoccidioides spp. utilizando técnicas de PCR son las dirigidas a los genes gp43 y a la región ITS rDNA. Estos ensayos se realizaron sobre diferentes materiales clínicos como esputos, líquido cefalorraquídeo y tejidos fijados y parafinados (24). Sin embargo, hasta el momento la detección de ADN de Paracoccidioides no se utiliza en la rutina clínica. Es importante recalcar que la identificación de las especies de Paracoccidioides solo puede ser realizada por técnicas moleculares. Pronóstico La evolución espontánea de las formas progresivas de paracoccidioidomicosis es siempre fatal. Con los tratamientos disponibles la mayor parte de los pacientes sobreviven, pero las secuelas fibrosas de la forma crónica generan habitualmente grados variables de invalidez (9, 13). La evolución es más grave en las formas agudas de tipo juvenil, cuando están comprometidos el SNC o las suprarrenales. En el pasado las recidivas eran más comunes, los compuestos azólicos redujeron su frecuencia. Diagnóstico diferencial Las lesiones mucosas deben ser distinguidas de las producidas por la tuberculosis, la histoplasmosis y las neoplasias; las pulmonares pueden confundirse con la tuberculosis, la sarcoidosis, la carcinomatosis alveolar y la histoplasmosis y la forma aguda tipo juvenil simula la tuberculosis grave y los linfomas. Tratamiento Las sulfamidas, la asociación de sulfametoxazol con trimetoprima (cotrimoxazol), la anfotericina B, el ketoconazol y el itraconazol han demostrado su utilidad en el tratamiento de la paracoccidioidomicosis. El cotrimoxazol se suministra por vía oral o intravenosa, a razón de 160 mg-800 mg cada 12 horas, para un adulto de peso medio, como dosis de ataque, alcanzada la remisión clínica, se reduce a 80 mg-400 mg cada 12 horas, durante un lapso medio de 2 a 3 años. Es la droga más empleado en Brasil. Tiene el inconveniente de necesitar un lapso muy prolongado de tratamiento para asegurar la ausencia de recidivas. Es la droga indicada cuando hay asociación con tuberculosis, porque no interactúa con la rifampicina, y cuando hay compromiso del SNC por su buen pasaje a través de la barrera hemato-encefálica. También puede ser muy útil, en su forma parenteral, para el tratamiento de los pacientes con formas subagudas de tipo juvenil, que sufren bloqueo linfático-intestinal y que no absorben bien los compuestos azólicos. En Brasil es provista gratuitamente por el gobierno a todos los pacientes con

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paracoccidioidomicosis y esto asegura, en ese país, la continuidad del tratamiento (1, 11, 12, 13). El itraconazol es, de acuerdo a la mayoría de los expertos, la droga de elección en el tratamiento de la paracoccidioidomicosis. Se administra por vía oral a razón de 100 mg/día, produce más del 95 % de respuestas favorables y, en las formas crónicas, es suficiente un lapso de tratamiento de 6 meses para evitar las recidivas. Los efectos colaterales son mínimos y poco frecuentes, habitualmente leves problemas gastrointestinales, rash transitorio o prurito y elevación leve y breve de las enzimas hepáticas. No produce, como el ketoconazol, problemas endocrinos por la disminución del nivel de los esteroides suprarrenales o la testosterona (12, 15, 17). El ketoconazol fue muy utilizado antes del itraconazol, en la actualidad no tiene ninguna ventaja sobre esta última droga, excepto su menor precio, sus efectos colaterales son más frecuentes y de mayor gravedad, la dosis necesaria es mayor, 200 a 400 mg/día y el lapso de tratamiento es de un año (11, 12). La anfotericina B desoxicolato ha sido extensamente utilizada en esta micosis. Su eficacia es elevada en el control de todas las formas clínicas de la paracoccidioidomicosis, aún las más graves. Sin embargo, debido a su aplicación parenteral y a su alta toxicidad, sólo puede ser administrada durante un plazo de uno a dos meses y las recidivas son muy frecuentes. La dosis es de 0,7 mg/kg/día y deben hacerse controles de función renal, hemograma y dosajes de iones en sangre. Una vez finalizado el tratamiento de ataque debe indicarse cotrimoxazol o itraconazol para consolidar la cura. Sólo está justificado su empleo en las formas más graves de esta micosis (10, 11, 12). En los pacientes con compromiso del SNC el itraconazol suele no ser útil en las dosis usuales. Se lo ha empleado exitosamente en el tratamiento de los granulomas abscedados cerebrales o cerebelosos, a la dosis de 400 mg/día. El cotrimoxazol oral o intravenoso en dosis de 2400 mg-480 mg/día, suele ser la medicación preferida. Otras opciones son el fluconazol a razón de 400 u 800 mg diarios o la anfotericina B en dosis de 0,8 mg/kg/día. La derivación ventrículo-peritoneal o ventrículo-atrial, así como la extirpación quirúrgica de los granulomas pueden ser necesarias (12, 13). En los enfermos con insuficiencia suprarrenal debe suministrarse de por vida hidrocortisona por vía oral a la dosis de 30 mg diarios. Como dijimos antes, en los casos asociados a tuberculosis, los tratamientos indicados son la anfotericina B o el cotrimoxazol oral o intravenoso, una vez que terminó el tratamiento de la tuberculosis puede suministrase itraconazol a fin de reducir el lapso de tratamiento y evitar las recidivas (12). Los triazoles de segunda generación, voriconazol y posaconazol han sido usados con éxito en un número reducido de pacientes con paracoccidioidomicosis, si bien son activos en el control de esta enfermedad, no tienen mayores ventajas sobre el itraconazol y su costo es mucho más alto. La indicación de las formulaciones lipídicas de la anfotericina B raramente se justifica en esta micosis (12). La terbinafina oral fue utilizada con éxito en un solo caso (12). Durante la etapa sintomática de esta micosis se aconseja el reposo y una dieta rica en proteínas y vitaminas. La atresia bucal y las estenosis traqueales y laríngeas requieren con frecuencia procedimientos quirúrgicos o dilataciones por vía endoscópica. También la fibrosis pulmonar resultante de la remisión de las lesiones de ese órgano plantea serios problemas en el manejo de estos enfermos. En modelos murinos de paracoccidioidomicosis conjunta de pentoxifilina con itraconazol redujeron la fibrosis pulmonar residual (3, 20). La inmunomudulación en la paracoccidioidomicosis es una meta a alcanzar que parece próxima. Se ha obtenido un inmunógeno polipéptido, constituido por 10 polipéptidos de la glucoproteína gp43, que inoculado conjuntamente con IL12, impide el desarrollo de la paracoccidioidomicosis diseminada en ratones inoculados con la cepa virulenta Pb18 ( 3, 17).

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Prevención No existe ninguna medida preventiva eficaz contra esta micosis. No se cuenta aún con una vacuna. Bibliografía 1. Albuquerque CF, Marques da Silva SH, Pires de Camargo Z. Improvement of the specificity of an Enzyme Immunosobent Assay for the diagnosis of Paracoccidiodomycosis. J.Clin Microbiology. 2005; 43: 1944-1946. 2. Alencar Marques S. Paracoccidioidomicose. En: Zaitz C. Compêndio de Micologia Médica. Guanabara Koogan. Rio de Janeiro. 2010; p. 294-312. 3. Alencar Marques S. Paracoccidiodomycosis epidemiological, clinical, diagnostic and treatment up-dating. An. Bras. Dermatol. 2013. 88; 700-711. 4. Bagagli E, Theodoro RC, Bosco SMG, Mc Ewen JG. Paracoccidioides brasiliensis: phylogenetic and ecological aspects. Mycopathologia 2008; 165: 197-207. 5. Bernard G. An overview of the immunopathology of human paracoccidioidomycosis. Mycopathologia 2008; 165: 209-221. 6. Brummer E, Castañeda E, Restrepo A. Paracoccidioidomycosis: an update. Clin Microbiol Rev 1993; 6: 89-117. 7. Calich VLG, da Costa TA, Felonato M, Arruda C, Bernardino S, Loures FV, Ribeiro LRR, de Cassia Valente Ferreira R, Pina A. Innate immunity to Paracoccidioides brasiliensis infection. Mycopathologia 2008; 165: 223-236. 8. Camargo ZP, Franco MF. Current knowledge on pathogenesis and immunodiagnosis of paracoccidioidomycosis. Rev Iberoam Micol 2000; 17: 41-48. 9. Camargo ZP. Serology of paracoccidiodomycosis. Mycopathologia 2008; 165: 289-302. 10. Felipe MS, Teixeira MM. Is Paracoccidioides brasiliensis an unique species? Biomédica 2008; 28: 136. 11. Franco MF, Lacaz C da S, Restrepo-Moreno A, Del Negro G. (Eds). Paracoccidioidomycosis. 1994. C.R.C. Press. Boca Raton. Ann Arbor, London, Tokyo. 12. Lacaz C da S, Porto E, Costa Martins JE, Heins-Vaccari E, Takahashi de Melo N. Tratado de Micologia Médica Lacaz. Paracoccidioidomicose. Editorial SARVIER. São Paulo, Brasil. 2002; p. 639-729. 13. Maques da Silva SH, Lopes Colombo A, Souza Lima Blotta MH, Lopes JD, Queiroz-Telles F, Pires de Camargo Z. Detection of circulating gp43 antigen in serum, cerebrospinal fluid and bronchoalveolar lavage. J. Clin. Microbiol. 2003; 41: 3675-3680. 14. Negroni R. Paracoccidioidomycosis (South American blastomicosis, Lutz´s Mycosis). Intern J Dermatol 1993; 32: 847-859. 15. Negroni R. Paracoccidioides brasiliensis. En: Yu V, Weber R, Raoult D (Ed.). Antimicrobial nd therapy and Vaccines 2 Edition. Apple Trees Production. L.L.C. New York. 2002; p. 10971105. 16. Negroni R, Anstead GN, Graybill JR. Paracoccidiodomycosis. Chapter 86. En: Guerrant RL, Walker DH, Weller PF. Tropical Infectious Diseases, Principles, Pathogenesis & Practice. rd 3 . Edition. Elsevier Saunders, Edinburgh, London, New York, 2011; p. 582-585. 17. Parise Fortes MR, Kurokawa CS, Alencar Marques S, Amante Miot H, Alencar Marques ME. Imunología da paracoccidioidomicose. An. Bras Dermatol 2011; 86: 516-525. 18. Restrepo Moreno A. Paracoccidioidomycosis. En: Dismukes W, Pappas P, Sobel, JD. Medical Mycology. Oxford University Press. 2003; p. 328-345. 19. Restrepo A, González A, Agudelo CA. Paracoccidiodomycosis. En: Kauffman C, Pappas P G, Sobel DA, Dismukes WE. Essential of Clinical Mycology. Springer Science+Business Media, LLC. 2011; p. 367-385. 20. Restrepo A, Tobón AM. Paracoccidiodes brasiliensis. En: Mandell, Douglas, Bennett. Enfermedades Infecciosas. Principios y práctica. Séptima edición en castellano. 2013, Barcelona. p. 3352-58. 21. San Blas G, Niño-Vega G. Paracoccidiodes brasiliensis: chemical and molecular tools for research on cell walls, antifungals, diagnosis, taxonomy. Mycopathologia. 2008; 165: 183195. 22. Silveira Gomes F, Nogueira Sarmiento D, Mendes Pinto T, Ferreira Pimentel R et al. Development and evaluation of a Latex Agglutination test for the serodiagnosis of paracoccidiodomycosis. Clin. and Vaccine Immunology. 2011; 18: 604-608.

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23. Wanke B, Londero AT. Paracoccidioides brasiliensis. En: Ajello L, Hay R. (Ed.). Medical th Mycology. Topley and Wilson´s Microbiology and Microbial Infections. 9 . Edition, Volume 4, 1998. Arnold. London, Sydney, Auckland, p. 395-407. 24. Pitz Ade F, Koishi AC, Tavares ER, Andrade FG, Loth EA, Gandra RF, Venancio EJ. An optimized one-tube, semi-nested PCR assay for Paracoccidioides brasiliensis detection. Rev Soc Bras Med Trop. 2013;46:783-785.

Histoplasmosis clásica Prof. Dr. Ricardo Negroni Definición La histoplasmosis clásica es una micosis sistémica endémica producida por el hongo dimorfo Histoplasma capsulatum var. capsulatum. La fuente de infección es la tierra, penetra habitualmente por vía inhalatoria y produce infecciones respiratorias asintomáticas o leves. Las formas clínicas graves se vinculan a infecciones masivas o déficit de los mecanismos locales o generales de la inmunidad. Etiología H. capsulatum var. capsulatum se presenta en los tejidos infectados en su fase de levadura, como un elemento oval de 3 a 5 µm de diámetro, con un solo brote, su pared celular es relativamente gruesa, no toma los colorantes de anilina y simula una cápsula, posee un núcleo único que se sitúa cerca de la pared celular y habitualmente en el lugar opuesto al brote . Por lo general estas levaduras son intracelulares, en el interior de macrófagos, leucocitos polimorfonucleares neutrófilos o células gigantes de los granulomas epitelioides. En los extendidos microbiológicos son bien observados con las coloraciones de Wright o Giemsa y los cortes histopatológicos toman el color marrón oscuro o negro con la metenamina de plata de Grocott y el rojo magenta con la tinción de PAS. En agar glucosado de Sabouraud, agar-papa-glucosado o lactrimel de Borelli, incubados a 28 ºC, se presenta la forma micelial. El desarrollo de las colonias es lento y alcanza la madurez en 2 a 4 semanas. El micelio aéreo es algodonoso o velloso, blanco grisáceo o color canela. El micelio vegetativo es ramificado, tabicado, hialino y mide 2 a 4 µm de diámetro, las microaleuriosporas son piriformes, la pared celular es lisa o ligeramente rugosa, miden 2 a 5 µm. Las macroaleuriosporas son esféricas y poseen una pared celular gruesa con apéndices digitiformes, su diámetro varía de 15 a 20 µm. Macroscópicamente las colonias son designadas como blancas o pardas, estas últimas suelen ser más esporuladas y patógenas. La fase sexuada consiste en cleistotecios esféricos de 100 a 150 µm de diámetro, formados por unión heterotálica de cepas (+) y (-), con pared peridial plectenquimatosa laxa e hifas peridiales gruesas y espiraladas. Los ascos están irregularmente dispuestos en su interior, son globulosos y tiene 8 ascosporas elípticas. Esta fase teleomorfa (sexuada) recibe el nombre de Ajellomyces capsulatus, pertenece a la familia Onygenaceae de la subdivisión Ascomycotina, relacionado con Paracoccidioides brasiliensis y Blastomyces dermatitidis. En medio de Francis (agar-sangre-cisteína) o en agar infusión de cerebro y corazón con 5% de sangre de conejo, incubados a 37 ºC, desarrolla in vitro la forma de levadura. Las colonias son cremosas, plegadas, se tornan visibles de 4 a 7 días y microscópicamente se presentan como elementos levaduriformes pequeños con un solo brote. H. capsulatum var. capsulatum es una especie genéticamente heterogénea, con 8 clados o subespecies, que guardan relación con la distribución geográfica de las cepas (2 para Norteamérica, 2 para Latinoamérica y 1 para Australia, África, Indonesia y Eurasia). Estas diferencias genéticas parecen explicar ciertos comportamientos

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clínicos distintos de esta micosis en las diversas áreas endémicas. Además de H. capsulatum var. capsulatum existen dos variedades taxonómicas más de esta especie H. capsulatum var. dubuoisii responsable de la histoplasmosis africana, que afecta principalmente a humanos y primates e H. capsulatum var. farcinimosum que produce un linfangitis epizoótica en equinos en Europa. Patogenia La infección se produce habitualmente por vía inhalatoria, los elementos infectantes son las microaleuriosporas o pequeños trozos de hifas, que pueden llegar al alvéolo pulmonar. Allí son fagocitadas por los macrófagos, se transforman en elementos levaduriformes que comienzan a reproducirse por brotación. Inicialmente la infección progresa por contigüidad y genera una inflamación aguda incaracterística, con predominio de leucocitos polimorfonucleares neutrófilos, que es poco eficaz como mecanismo defensivo. Seguidamente invaden los vasos linfáticos, los ganglios del hilio pulmonar y el mediastino y por el conducto torácico se vuelcan al torrente sanguíneo y dan origen a una fungemia generalmente asintomática. Infecta de esta forma todos los órganos ricos en sistema monocítico-histiocitario y las estructuras linfáticas del tubo digestivo. Durante las fases iniciales de la infección tanto los macrófagos cuanto los neutrófilos fagocitan las levaduras de H. capsulatum, pero no son capaces de lisarlas. Después de 2 o 3 semanas del contacto infectante los linfocitos T CD4-positivos se sensibilizan y comienzan a producir citoquinas pro-inflamatorias, con un ligero predominio de las de tipo Th1 (IL12, IFN-γ y TNF-α) que activan los macrófagos, los que lisan las levaduras de H. capsulatum y se producen granulomas epitelioides compactos, que focalizan y controlan la infección. Estos cambios coinciden con el viraje de la intradermorreacción con histoplasmina de negativa a positiva y con una tendencia a la curación espontánea de la infección primaria. Suelen quedar como secuelas de esta infección focos calcificados en los pulmones, los ganglios linfáticos hilio-mediastinales, el hígado y el bazo. Excepcionalmente la infección puede producirse por vía cutánea, origina un síndrome chancriforme similar al de la esporotricosis e involuciona espontáneamente en un mes. En los pacientes con enfermedad obstructiva pulmonar crónica, por lo habitual varones, mayores de 50 años, grandes fumadores y de raza blanca, la infección pulmonar primaria no cura espontáneamente, genera focos de neumonitis crónica intersticial, que conduce a un cuadro clínico similar a la tuberculosis crónica excavada. . Las formas progresivas, extrapulmonares de histoplasmosis se deben a fallas de la inmunidad mediada por células debidas a la edad > de 56 años, son más frecuentes en el sexo masculino (10:1 o 40:1), los tratamientos con corticosteroides, antagonistas del TNF-α, drogas antiblásticas o enfermedades subyacentes como sida, diabetes, insuficiencia renal y linfomas. Contra más seria sea la deficiencia de la inmunidad más grave y aguda será la histoplasmosis. En los casos más graves las pruebas cutáneas con histoplasmina son negativas, el número de órganos afectados es mayor, el curso de la enfermedad es más agudo y la carga fúngica en los tejidos es muy elevada. Epidemiología La histoplasmosis es una afección de distribución geográfica muy amplia, más de 60 países han registrado casos autóctonos. Es una micosis que afecta a los seres humanos y a una gran variedad de especies de animales que incluye a roedores domésticos y silvestres, gatos, perros, marsupiales, armadillos, primates, felinos silvestres y murciélagos. Predomina en el continente americano, en especial a lo largo de las grandes cuencas fluviales o en la proximidad de los lagos, con alta humedad de suelo, temperaturas medias anuales de 15 a 20 ºC y pluviometrías de 800 a 1.200 mm por año. Los suelos ricos en sustancias orgánicas, con deyecciones de pájaros negros

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como los estorninos, las aves de corral y los murciélagos, permiten el desarrollo masivo de H. capsulatum y producen los llamados “focos epidémicos”, que originan infecciones masivas en los humanos y en animales y que pueden situarse tanto dentro como fuera de las áreas endémicas. Estas condiciones se dan en gallineros, grutas húmedas habitadas por murciélagos, palomares, edificios viejos, abandonados y contaminados con excrementos de murciélagos. Éstos desempeñan un papel muy importante en la epidemiología de esta micosis, ya que se infectan con este hongo, lo excretan por las heces y al volar, pueden dispersar los focos de infección hacia áreas menos endémicas. Se han descritos brotes de infecciones primarias de histoplasmosis, tanto dentro como fuera del área endémica, en general afectan a una pocas personas y/o animales que se exponen simultáneamente a una fuente de infección masiva, su frecuencia es cada vez mayor debido al ecoturismo, la exploración de cavernas y el uso de guano de murciélagos como abono. En el año 2001 se registró un brote de histoplasmosis que afectó a más de 1.000 personas en un hotel de Acapulco (México), debido al uso de guano de murciélagos para plantas ornamentales. La mayor cantidad de casos de histoplasmosis se ha diagnosticado en los valles de los ríos Ohio, Mississippi y Missouri en América del Norte, en las cuencas de los ríos Orinoco y de la Plata, así como en la Serra do Mar y Guyana en América del Sud. En los últimos treinta años se ha registrado casos de histoplasmosis en Europa, la mayoría de ellos importados de América e infecciones humanas autóctonas de la China, la India y el sudeste asiático, donde puede confundirse clínicamente con la peniciliosis. En general el calentamiento global ha influido en la extensión de las áreas endémicas que ahora llegan desde Alberta (Canadá) por el norte hasta Neuquén (Patagonia Argentina) por el sud. La mayoría de las infecciones son asintomáticas o cursan con cuadros respiratorios benignos y autolimitados que son reconocidos retrospectivamente por la positividad de la prueba cutánea con histoplasmina y la presencia de focos de calcificación en los pulmones y con menos frecuencia en el hígado, el bazo y los ganglios linfáticos mediastinales. Los factores de riesgo para presentar histoplasmosis progresiva o histoplasmosis enfermedad son los que a continuación se detallan: niños menores de dos años de edad, adultos mayores de 54 años, en especial del sexo masculino, aún en ausencia de antecedentes claros de inmunodeficiencia; personas con diversos grados de compromiso de la inmunidad mediada por células, en especial los infectados por el VIH con recuentos de células CD4-positivas inferiores a 200/µl; portadores de leucemias linfáticas tratadas con drogas antiblásticas, los que padecen linfomas, los que reciban corticosteroides por lapsos prolongados, por ser receptores de trasplantes de órganos o por presentar enfermedades autoinmunes, síndrome de Sweet, en especial cuando son tratados con antagonistas del TNF-α, etc. En condiciones naturales no existe la transmisión interhumana ni de los animales al hombre. Sin embargo, se han comprobado casos graves de histoplasmosis diseminada en receptores de trasplantes de órganos, especialmente de hígado, provenientes de personas que presentaban infecciones latentes. El manejo de cultivos de la forma micelial de H. capsulatum, conlleva un riesgo importante de infección masiva y debe ser realizado en cámaras con flujo laminar (BSL 3), bajo estrictas condiciones de bioseguridad. Manifestaciones clínicas Formas clínicas 1. Histoplasmosis en huésped inmunocompetente 1.1. Primoinfección asintomática o subclínica 1.2. Primoinfección sintomática a) Formas respiratorias leves b) Forma neumónica en el contexto de brotes. 1.3. Manifestaciones de hipersensibilidad

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a) Pleuresía serofibrinosa. b) Pericarditis serosa c) Eritema nudoso d) Artritis serosa 1.4. Lesiones residuales de la primoinfección y formas mediadas por la respuesta inmune a) Focos de calcificación pulmonar y extrapulmonares b) Histoplasmomas c) Mediastinitis fibrocaseosa (con síndrome de vena cava superior) 1.5. Forma pulmonar crónica progresiva a) Infiltrados difusos e intersticiales biapicales. b) Lesiones cavitarias en los vértices pulmonares. 2. Histoplasmosis en el huésped inmunocomprometido 2.1. Histoplasmosis diseminada crónica. 2.2. Histoplasmosis diseminada subaguda. 2.3. Histoplasmosis diseminada aguda.  Primoinfección asintomática o subclínica Más del 95% de las infecciones primarias pertenecen a este grupo. Raras veces estas infecciones asintomáticas producen focos de neumonitis o adenomegalias de los hilios pulmonares. Estas imágenes patológicas desaparecen espontáneamente en el curso de un mes. Con frecuencia son diagnosticadas en forma retrospectiva por la positividad de la prueba cutánea con histoplasmina y/o la presencia de focos de calcificación en los pulmones o los ganglios hilio-mediastinales. Estos últimos aparecen alrededor de dos años después de la infección en el 25% de los infectados.  Infección pulmonar aguda Estas infecciones primarias sintomáticas presentan una gravedad relacionada con la carga infectante, por esta razón son más frecuentes en los brotes. Por sus características clínicas puede simular una gripe, una neumonía bacteriana de la comunidad o una neumonía por Mycoplasma o por virus. Los síntomas más frecuentes son fiebre, tos seca, mialgias, astenia, disnea y dolor pleural. El período de incubación varía entre 5 y 21 días. Después de la tercera semana de evolución comienza la remisión espontánea de los síntomas y se inicia una convalecencia que puede durar 2 a 3 meses. Radiológicamente se observan inicialmente infiltrados difusos para-hiliares, a partir de la segunda semana predominan las imágenes intersticiales micronodulillares que abarcan toda la extensión de ambos pulmones. Cuando se produce la remisión de la primoinfección las lesiones pulmonares curan por fibrosis y más tardíamente se calcifican. Si la extensión de las alteraciones fue muy importante puede producirse una insuficiencia respiratoria crónica. En los brotes de histoplasmosis, los casos más graves exhiben manifestaciones clínicas y radiológicas semejantes al síndrome de falla respiratoria aguda del adulto ("distress"). En un reducido número de infectados aparecen manifestaciones de hipersensibilidad a los antígenos de H.capsulatum tales como eritema nudoso, artritis migrantes, pleuresía serofibrinosa y pericarditis, esta última puede evolucionar hacia una pericarditis constrictiva. En personas que sufrieron una infección primaria varios años antes, al reinfectarse presentan un cuadro clínico y radiológico diferente al de la infección primaria. La incubación es más corta, de sólo 4 o 5 días, los síntomas son más leves y duran menos y los estudios por imágenes muestran una diseminación de nódulos de aspecto miliar que abarcan ambos pulmones, acompañada por adenomegalias en los hilios pulmonares.

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En los pacientes inmunocomprometidos la remisión espontánea de la primoinfección puede no producirse y dar lugar a una forma diseminada aguda progresiva que será descripta más tarde.  Histoplasmosis pulmonar crónica Esta forma clínica es enteramente semejante a la tuberculosis, se presenta habitualmente en varones mayores de 50 años, de raza blanca y grandes fumadores, con enfermedad obstructiva bronco-pulmonar crónica. En estas personas la infección primaria no cura debido a las alteraciones de la arquitectura pulmonar. Los síntomas más frecuentes son: tos con expectoración muco-purulenta, a veces hemoptisis, sudores nocturnos, astenia, pérdida de peso y disnea de esfuerzo. Radiológicamente se ven infiltrados difusos o nodulares en ambos vértices pulmonares, engrosamiento de los casquetes pleurales, cavidades uni o bilaterales y enfisema pulmonar. La evolución en muy lenta, suele durar años y sin tratamiento conduce a la caquexia o a la insuficiencia cardio-respiratoria.  Manifestaciones clínicas mediadas por la respuesta inmune Incluyen los histoplasmomas, la mediastinitis fibrocaseosa y el síndrome ocular probablemente vinculado a la histoplasmosis. Los histoplasmomas son asintomáticos y se presentan radiológicamente como lesiones sólidas y numulares de tamaños variables en 0,5 y 5 cm de diámetro. Su principal interés es su posible confusión con tumores pulmonares benignos o malignos. Las lesiones crecen lentamente y pueden presentar calcificaciones, tanto centrales como periféricas. Frecuentemente son diagnosticados mediante el estudio histopatológico de piezas quirúrgicas de lobectomías efectuadas a fin de descartar neoplasias de pulmón. La mediastinitis fibrocaseoasa se produce en respuesta a antígenos de Histoplasma liberados desde focos pulmonares quiescentes. Los nódulos caseosos y las áreas de fibrosis generan la compresión de las estructuras mediastinales, ésta es más notables en los órganos huecos, como el esófago y los grandes vasos sanguíneos. Las manifestaciones clínicas más comunes son la disfagia y el síndrome de la vena cava superior con edema en esclavina. Las lesiones oculares vinculadas probablemente a la histoplasmosis, es un cuadro de coriorretinitis que se ve con frecuencia en las áreas endémicas de esta micosis. Es más común en mujeres de raza blanca, entre los 30 y los 50 años de edad y en las que tienen el antígeno mayor de histocompatibilidad HLA-B7. Aparentemente este cuadro se produce por el depósito de antígenos de Histoplasma en la coroides después de haber sido liberados desde focos pulmonares. Muchos pacientes presentan pruebas cutáneas con histoplasmina positivas y reacciones de transformación linfoblástica igualmente positivas cuando los linfocitos son estimulados con este antígeno. Sin embargo, este síndrome ha sido registrado fuera de las áreas endémicas de histoplasmosis y el agente causal de esta micosis jamás ha sido aislado de los ojos de los pacientes que sufren este cuadro clínico. Como manifestaciones clínicas producen exudados serosos o hemorrágicos y desprendimiento de retina, lo que ocasiona escotomas, disminución de la agudeza visual o ceguera. Con el tiempo se forman cicatrices amarillas con bordes netos y evidencias de coroiditis crónica. La fotocoagulación con laser es el tratamiento más eficaz. Histoplasmosis en el huésped inmunocomprometido  Histoplasmosis diseminada progresiva Las alteraciones más graves de la inmunidad generan las formas agudas, como se observan en pacientes VIH-positivos con muy bajos recuentos de células T CD4+ o en enfermos con afecciones onco-hematológicas. Estas representan alrededor del 10% de los casos de histoplasmosis diseminadas progresivas y tienen un curso fulminante.

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Predominan las manifestaciones clínicas generales sobre las focales; se presentan como un cuadro séptico grave, con fallo multiorgánico, shock y coagulación intravascular diseminada o como una insuficiencia respiratoria aguda del adulto. Las manifestaciones cutáneas suelen ser similares a las observadas en otras vasculitis infecciosas, como petequias y equimosis. El sida constituye el factor de riesgo más importante para la presentación de las formas diseminadas subagudas en América del Sud, representa el 90% de los casos. Al principio de la pandemia del VIH, el 5% de los pacientes seropositivos que requerían internación presentaban esta afección, después de la introducción del tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) se redujo al 2,5%. Las manifestaciones clínicas generales, observadas con mayor frecuencia son: fiebre, pérdida de peso, astenia, anorexia, diarrea o vómitos, hepatosplenomegalia, adenomegalias múltiples (con frecuencia retroperitoneales, detectables por ecografía), tos, catarro mucopurulento, disnea y dolor torácico. El hemograma muestra anemia, bi o tricitopenia, aceleración de la eritrosedimentación y, a veces, ascenso de los niveles de las enzimas hepáticas. Sólo el 5% de los casos tienen manifestaciones de una meningoencefalitis con LCR claro semejante a la tuberculosa. En América Latina el compromiso cutáneomucoso se observa en el 80% de los pacientes, en los Estados Unidos sólo en 6% a 10%. Las lesiones más frecuentes son pápulas de 3 a 4 mm de diámetro, rojizas, de consistencia firme, que se ulceran en el vértice y se cubren por una costra serohemática. Estas lesiones, antes de presentar una úlcera franca, poseen un aspecto muy semejante al molusco contagioso. Los casos más graves muestran máculas rojo-vinosas, múltiples de 5 a 10 mm de diámetro, que no se elevan sobre la piel. También se observan nódulos cubiertos por piel rojo violácea, y fría, algunos evolucionan a gomas y se ulceran. Los bordes de las úlceras son bien limitados y el fondo es rojo y granulomatoso. Con menor frecuencia se ve hipodermitis infiltrativa difusa, usualmente acompañada de nódulos y gomas o lesiones lupoides. Las lesiones mucosas son menos frecuentes en la histoplasmosis diseminada subaguda, se presentan como úlceras, de fondo rojo y parcialmente cubiertas por secreciones, que se ubican en la mucosa orofaríngea, en la laringe o en el glande. Los estudios endoscópicos han demostrado la existencia de estas úlceras en la tráquea, los bronquios, el esófago, el estómago y la mucosa colónica. La perforación intestinal es una complicación poco frecuente pero muy grave. Los estudios por imágenes del tórax suelen mostrar infiltrados pulmonares retículo-nodulillares que comprometen el intersticio pulmonar en forma bilateral, semejante a lo que sucede en la tuberculosis miliar. El tratamiento antirretroviral, al producir una recuperación rápida y parcial de la inmunidad mediada por células, puede conducir a la aparición de manifestaciones clínicas inesperadas, como fiebre, deterioro del estado general, adenomegalias supuradas, lesiones cutáneas papulosas o nodulares, etc. Este cuadro clínico, llamado síndrome inflamatorio de reconstitución inmune, suele presentar en los exámenes histopatológicos y microbiológicos, escasos microorganismos vivos. En los exámenes histopatológicos las levaduras de H. capsulatum sólo pueden ser visualizadas en la tinción de metenamina de plata de Grocott. En los pacientes receptores de trasplantes de órganos sólidos, especialmente en los trasplantados renales, las infecciones fúngicas tienen una incidencia del 5,3% y el 22% de ellas son histoplasmosis. La infección previa por Citomegalovirus actúa como un factor de riesgo favorecedor de la histoplasmosis. Todos los pacientes presentan la forma diseminada subaguda, con las manifestaciones clínicas generales ya enunciadas, pero entre las lesiones cutáneas hay un neto predominio de nódulos, gomas e hipodermitis difusas. La histoplasmosis se presenta como una complicación tardía del trasplante, después de los 180 días y el 57% de los pacientes presentaron lesiones cutáneas. Cabe destacar que en los últimos 5 años se ha observado una

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reducción en la incidencia de la histoplasmosis en esta población, atribuida a una terapéutica inmunosupresora menos agresiva. La histoplasmosis diseminada crónica se presenta con mayor frecuencia en varones mayores de 56 años, la relación hombre/mujer es de 10:1, otros factores predisponentes son la diabetes de tipo II, el alcoholismo, el tabaquismo intenso y el uso de pequeñas dosis de corticosteroides durante lapsos prolongados. Los síntomas generales son poco llamativos, se produce pérdida de peso y empeoramiento del estado general en una forma muy lenta, se presenta anemia leve, hepatosplenomegalia moderada, e insuficiencia suprarrenal, evoluciona a través de varios meses o algunos años. La localización laríngea se observa entre el 30% y el 50% de los casos. Produce tos, disfonía, disnea obstructiva y odinofagia. En el examen laringoscópico se observa infiltrado difuso de la mucosa, nódulos o úlceras de fondo granulomatoso parcialmente cubiertas por secreciones. Las lesiones orofaríngeas, presentes en el 40% de los enfermos, se asocian a dolor bucal, odinofagia, sialorrea, macroglosia y mal estado dentario. Las lesiones más frecuentes son las úlceras de bordes nítidos y de fondo granulomatoso, con menor frecuencia se ven procesos chancriformes, aftoides y erosiones de fondo granulomatoso similares a la estomatitis moriforme de la paracoccidioidomicosis. Una manifestación muy característica, presente en el 10% de los enfermos, es la úlcera fisurada medio lingual situada en el centro de la lengua, en la unión de los dos tercios anteriores con el tercio posterior. Raras veces la mucosa orofaríngea presenta nódulos que se ulceran y cuyo fondo puede tornarse vegetante. En las semimucosas y en la piel se detectan ulceraciones del subtabique nasal cubiertas por costras serohemáticas (12% de los casos), úlceras cutáneas de bordes nítidos y fondo granulomatoso y lesiones chancriformes en los genitales externos. Diagnóstico micológico El diagnóstico de la histoplasmosis se basa por una parte en los métodos directos que permiten la visualización de las levaduras en las lesiones y el cultivo de las dos fases de H. capsulatum, además de los estudios histopatológicos que certifican la invasión tisular y los métodos indirectos que consisten en pruebas inmunológicas que incluyen la utilización de reacciones serológicas para la detección de anticuerpos en los enfermos que mantienen la respuesta inmune humoral intacta y las técnicas para evidenciar antígeno galactomanano de Histoplasma capsulatum en orina o suero y aún en LCR. Los métodos moleculares han comenzado a utilizarse en algunos centros, para detectar ADN fúngico en distintas muestras clínicas a través de pruebas de PCR que aún no están disponibles en el mercado. Serán expuestos más adelante. Las muestras de mayor utilidad por su rendimiento diagnóstico dependen de la forma clínica, la localización de las lesiones y la metodología empleada. Escarificaciones y biopsias cutáneo-mucosas. Dada la elevada frecuencia de lesiones cutáneas y mucosas en Latinoamérica, su escarificación o las biopsias son de gran utilidad para el diagnóstico rápido de esta afección. La toma de muestra se realiza luego de la asepsia de la piel, se levanta la costra que cubre la lesión y se toma material del fondo de la misma con una hoja de bisturí, se preparan extendidos que se tiñen con Giemsa. Las biopsias remitidas en solución salina estéril, permiten realizar cultivos. En más del 60% de los pacientes con histoplasmosis asociada al sida en nuestra institución, el diagnóstico se obtuvo por escarificación o biopsia de lesiones cutáneas. Secreciones respiratorias. El esputo y el lavado broncoalveolar son materiales útiles para el aislamiento del hongo cuando hay compromiso respiratorio. Sin embargo, la visualización de las levaduras en la coloración de Giemsa no tiene tan alto rendimiento en estas muestras y requieren mayor experiencia del observador. Además en muchos casos suelen también encontrarse levaduras de Candida que dificultan la tarea y crecen más rápidamente, por lo que impiden el desarrollo de Histoplasma en los cultivos. Las muestras seriadas de esputo aumentan el rendimiento de este material,

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también se recomienda incubar tubos a 28 °C para obtener la forma micelial del hongo y evitar el desarrollo de bacterias contaminantes y a 37 °C en medios enriquecidos para el crecimiento de la fase de levadura y acortar el tiempo de incubación. En muestras muy contaminadas también pueden agregarse tubos con medio adicionados de cicloheximida. Hemocultivos. En el Hospital Muñiz entre los años 1999 y 2008, el 72,8% de los pacientes con histoplasmosis asociada al sida presentaron hemocultivos positivos por el método de lisis-centrifugación; esta técnica también es de gran valor en enfermos con otros tipos de inmunocompromiso. En nuestra institución se desarrolló un método de lisis-centrifugación que tiene el mismo rendimiento que el comercial (IsolatorR). Los pacientes que presentan hemocultivos positivos suelen tener peor evolución. Mielocultivos. La punción-aspiración de médula ósea, en los extendidos teñidos con Giemsa, puede mostrar las levaduras características y permite el aislamiento de H. capsulatum con igual sensibilidad que los hemocultivos, su realización no es sistemática por ser dolorosa para el paciente. Otros materiales. Entre las muestras útiles para el diagnóstico encontramos las biopsias de ganglios, el material de nódulos subcutáneos, biopsias de laringe, biopsias de mucosa gástrica, orina, etc. En casos de compromiso del sistema nervioso central se recomienda la recolección de varios mililitros de LCR para mejorar el rendimiento de los cultivos en esta muestra, además puede utilizarse para la detección de anticuerpos mediante pruebas de inmunodifusión o contrainmunoelectroforesis y también puede hallarse antígeno polisacárido mediante pruebas de ELISA. Exámenes microscópicos directos y cultivos Las preparaciones al estado fresco no tienen buen rendimiento ya que únicamente cuando la carga fúngica es muy elevada, se sospechan levaduras intracelulares. En las preparaciones teñidas con Giemsa se visualizan claramente las estructuras levaduriformes que se colorean en forma característica en un polo y que presentan un halo claro, habitualmente se encuentran dentro de macrófagos en gran cantidad, además en los casos graves suelen observarse levaduras fuera de las células. Los cultivos de estos materiales en agar glucosado de Sabouraud y BHI con o sin sangre ovina, incubados a 28 °C y 37 °C permiten el desarrollo de las formas micelial y levaduriforme a los 10-15 días, aunque a veces es necesario mantener los cultivos hasta 30 días. La identificación de la fase micelial se basa en las características micromorfológicas de los cultivos y debe confirmarse a través de la prueba de exoantígenos con antisuero específico y en algunos países se cuenta con sondas de ADN aptas para la identificación de este microorganismo. También puede confirmarse el diagnóstico de H.capsulatum mediante la inoculación a animales de laboratorio, el más empleado es el ratón inoculado por vía intraperitoneal. Es muy importante que los cultivos sean manipulados en cámaras de bioseguridad BS3. Debe tenerse en cuenta que un hongo saprobio del suelo del género Sepedonium presenta macroconidios semejantes a los de H.capsulatum, pero no posee microconidios, ni es patógeno para animales y no es dimorfo, es decir no permite la obtención de la forma de levadura. Pruebas inmunológicas Las técnicas serológicas estandarizadas para la detección de anticuerpos antiHistoplasma son la inmunodifusión y la fijación de complemento, también puede utilizarse la contrainmunoelectroforesis con muy buenos resultados y en algunos países, se comercializan equipos para detectar anticuerpos por ELISA. En los enfermos con sida estas pruebas solo brindan resultados positivos en menos del 50% de los casos, excepto el ELISA donde la proporción de resultados positivos es mayor. En los pacientes trasplantados también su utilidad es limitada ya que los títulos de las pruebas serológicas clásicas suelen ser bajos.

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También se han utilizado otros métodos de detección de anticuerpos como el Western blot, que han demostrado una sensibilidad del 90% en las formas pulmonares agudas, con 100% de especificidad, cuando se utiliza un antígeno deglicosilado. La detección de antígeno galactomanano en suero y especialmente en orina mediante pruebas de ELISA es ya rutinaria en EE. UU., existen al menos 3 equipos comerciales de primera y segunda generación, aunque todavía no se ha logrado la especificidad deseada y hay reacciones cruzadas con paracoccidioidomicosis y blastomicosis. La sensibilidad mejora cuando se tratan las muestras con EDTA y calor para romper los complejos inmunes. El uso de anticuerpos monoclonales que reconoce epitopes especie-específicos en un ELISA de inhibición ha demostrado una sensibilidad de 71% y especificidad de 98% y permite detectar antígeno en LCR y lavado broncoalveolar. En la actualidad se está empleando un equipo comercial que detecta galactomanano de H. capsulatum en orina y en otros fluidos orgánicos con resultados satisfactorios. Las técnicas para detectar 1-3 β-D-glucano son frecuentemente utilizadas en pacientes inmunocomprometidos graves, para el diagnóstico indirecto de varias micosis oportunistas, especialmente aspergilosis y candidiasis, pero puede dar resultados positivos en pacientes con histoplasmosis diseminada. Diagnóstico molecular Las técnicas de biología molecular son empleadas en la identificación de cultivos jóvenes o con morfología atípica y en la demostración de ADN de H.capsulatum en diversos fluidos orgánicos y tejidos. Como ya señalamos la técnica de sondas de quimioluminiscencia para identificación de cultivos Gen-Probe fue la primera en ser utilizada, tiene dos inconvenientes la corta duración de los reactivos y el alto precio del equipo. Se están empleando PCR en tiempo real y PCR en un paso y secuenciación que presentan una especificidad del 95% y permiten reducir el tiempo de diagnóstico a 7 horas. Para la detección de ADN de H.capsulatum en fluidos y tejidos, se han utilizado PCR anidada y PCR en tiempo real, la segunda resultó ser más ventajosa por su más fácil manejo y por permitir seguir la evolución de la enfermedad en el paciente, ya que la concentración de ADN fúngico es proporcional a la carga de H.capsulatum y desciende con el tratamiento exitoso. Estas técnicas también se utilizar en biopsias, inclusive en aquellas incluidas en parafina para estudios histopatológicos. La presencia de ADN de H.capsulatum indica la presencia de este hongo, pero no permite saber si está viable o no. No existen actualmente equipos comerciales para el diagnóstico molecular. Histopatología H. capsulatum produce en los tejidos tres tipos de respuesta: inflamación, necrosis y reparación. Las características estructurales de esta reacción están notablemente influidas por la respuesta inmune. En los pacientes gravemente inmunocomprometidos predomina los fenómenos necróticos y una respuesta inflamatoria constituida por infiltrados difusos de macrófagos y polimorfonucleares neutrófilos, no se observan granulomas epitelioides compactos, ni necrosis caseosa, y se ven gran cantidad de elementos levaduriformes del agente causal, tanto dentro como fuera de los macrófagos. La liberación de estos elementos levaduriformes se produce por estallido de los macrófagos cuando están repletos de hongos. En los huéspedes con menor compromiso de la inmunidad se produce la formación de granulomas epitelioides compactos, con células gigantes, por fuera presentan un extenso manto linfoplasmocitario y, cuando evoluciona hacia la cronicidad, suele formar una capa periférica de fibrosis colágena. Es frecuente en estos pacientes que la parte central del granuloma presente necrosis caseosa. Las levaduras de H. capsulatum se observan en número más reducido, siempre en el interior de macrófagos o células gigantes, salvo en las áreas de necrosis, donde están

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libres, pero habitualmente muertas y sólo pueden ser vistas en la coloración de metenamina de plata de Grocott. En las lesiones cutáneas y mucosas las alteraciones de los epitelios son diversas, tales como ulceración, atrofia, hiperplasia seudoepiteliomatosa y eliminación transepitelial del proceso inflamatorio. Debido a su pequeño tamaño las levaduras de H. capsulatum sólo pueden ser vistas en los preparados histopatológicos cuando se recurre a coloraciones especiales como PAS y Grocott y se emplean 1.000 aumentos. Diagnóstico diferencial Lesiones papulosas, semejantes a las observadas en la histoplasmosis, pueden verse en la criptococosis y en las infecciones diseminadas por Herpes simplex, Molluscum contagiosum y Mycobacterium tuberculosis en enfermos inmunocomprometidos. Los gomas son idénticos a los de la sífilis terciaria, la tuberculosis y las otras micosis sistémicas. Las lesiones laríngeas pueden hacer sospechar en tuberculosis o el cáncer. Las alteraciones de la mucosa oro-faríngea son similares a las de las aftas, las producidas por Herpes simplex, las úlceras bucales por decúbito y las de la sífilis primaria o secundaria. Las úlceras perianales son parecidas a las herpéticas. La destrucción del subtabique nasal puede ser confundida con una leishmaniasis cutáneo mucosa y el cuadro de fiebre prologada, hepatoslenomegalia y pancitopenia es idéntico al de la leishmaniasis visceral y la peniciliosis. Las alteraciones pulmonares de la esta micosis son iguales a las producidas por la tuberculosis y la coccidioidomicosis. Pronóstico El pronóstico varía con las diferentes formas clínicas. Es tanto más grave cuanto más aguda sea la evolución y más seria la falla de la inmunidad. El compromiso del sistema nervioso central y de las glándulas suprarrenales empeora el pronóstico. En general, la respuesta al tratamiento es buena; en nuestro medio, más del 80% de los casos de las histoplasmosis asociadas al sida responden bien a los tratamientos antifúngicos y otro tanto puede decirse de los casos asociados a otras causas de inmunodeficiencias. Tratamiento Los compuestos azólicos, tales como el ketoconazol, el itraconazol, el fluconazol y el posaconazol, así como la anfotericina B, son activos in vitro e in vivo frente a H. capsulatum. La elección del antifúngico, así como la dosis y su forma de administración, dependen de las manifestaciones clínicas del paciente y de las patologías asociadas o sus tratamientos. En el cuadro 1 se resumen los esquemas de tratamientos más empleados de acuerdo con cada forma clínica. En el caso de la histoplasmosis asociada al sida, la dosis diaria de itraconazol se eleva a 600 mg los dos primeros días, para acelerar el plazo requerido para la estabilización del área bajo la curva, y luego se sigue con 400 mg por día. Después del tratamiento inicial de 2 a 3 meses de duración, y cuando el paciente ha mejorado, se inicia el tratamiento supresivo o profilaxis secundaria, que se realiza con itraconazol a razón de 200 mg/día hasta que el enfermo presente dos recuentos de células T CD4+ superiores a los 150/µl, separados por 3 meses de intervalo como consecuencia del TARV. Si el paciente no puede recibir este tratamiento, se le indica anfotericina B, 50 mg 2 veces por semana. En los otros casos de inmunodepresión prolongada no relacionada al sida, no hay una norma de profilaxis secundaria establecida, pero se tiende a prolongar el tratamiento supresor durante un año. Las razones para indicar anfotericina B en lugar de itraconazol son: evolución aguda, gravedad extrema, compromiso del sistema nervioso central, presencia de vómitos y/o diarrea y tuberculosis activa, que requiera rifampicina para su tratamiento.

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En la histoplasmosis del SNC la droga de elección es la anfotericina B liposomal en dosis de 2 a 3 mg/kg/día. Aunque el posaconazol parece ser una droga muy activa, tanto en la histoplasmosis experimental como en la humana, la experiencia clínica con este fármaco es aún escasa y su costo muy elevado para tratamientos prolongados. Profilaxis No existe la posibilidad de evitar completamente la infección por H. capsulatum y no se cuenta hasta ahora con una vacuna eficaz para uso humano. Se recomienda no exponerse innecesariamente a fuentes masivas de infección, como la exploración de grutas habitadas por murciélagos, limpieza de gallineros o silos, penetración en ambientes poco ventilados con abundantes heces de aves, etc. Cuando la exposición no puede evitarse, debe rociarse la zona 24 horas antes con una solución de formol al 3% y usar máscaras protectoras de aerosoles. Las personas con déficit de la inmunidad mediada por células no deben realizar estas tareas, ni trabajar en un laboratorio de Micología. La frecuencia de la histoplasmosis asociada al sida no justifica, en general, la indicación de profilaxis primaria con itraconazol, salvo en zonas del centro-oeste de los EE. UU. en los que el 27% de las personas VIH-positivas con menos de 100 células CD4+/µl presentan esa micosis. Como ya se dejó en claro, la profilaxis secundaria para evitar las recidivas en aquellas personas que padecieron histoplasmosis asociada al sida, es una práctica ampliamente aceptada en todo el mundo. Cuadro nº 1 Tratamientos de la histoplasmosis diseminada progresiva Forma clínica

Droga

Administración

Dosis diaria

Duración

Diseminada crónica

Itraconazol Anfotericina B, Ketoconazol

Oral Intravenosa Oral

100 a 200 mg 0,7 mg/kg 400 mg

Itraconazol

Oral

600 mg 400 mg

6 meses. 2 a 3 meses 12 meses 2 ó 3 días 3 meses, luego seguir con 200 mg/día por lapsos variables

Anfotericina B

Intravenosa

0,7 mg/kg

2 a 3 meses

Anfotericina B

Intravenosa

0,7 mg/kg

2 a 3 meses

Diseminada subaguda

Diseminada aguda

Bibliografía 1. Ajello L, George L, Kaufman L, Kaplan W. 1962. Laboratory Manual for Medical Mycology. Atlanta, Georgia, USA. Communicable Diseases Center. 2. Alsip S, Dismukes W. 1986. Approach to the patients with suspected histoplasmosis. In: Remington JS, Swartz MN. Current topics in Infectious Diseases. p, 254-296. Mc Graw-Hill, New York. 3. Arechavala A, Robles AM, Negroni R, Bianchi M, Taborda A. 1993. Valor de los métodos directos e indirectos de diagnóstico en las micosis sistémicas asociadas al sida. Rev. Med. trop. Sao Paulo; 35: 163-169. 4. Arechavala A, Euguchi K, Iovannitti C, Negroni R. 1997. Utilidad del enzimo inmunoensayo para el serodiagnóstico de la histoplasmosis asociada al sida. Rev. Argent. Micol. 20:24-28.

41

Micosis sistémicas endémicas

5. Arenas R. 2011. Histoplasmosis. En: Arenas R. Micología Médica Ilustrada. 4º Edición. p, 192-202. Mc Graw-Hill Interamericana. México. 6. Baddley JM, Sankara IR, Rodriguez JM, Pappas PG, Many W Jr. 2008. Histoplasmosis in HIV-infected patients in a Southern regional medical center: poor prognosis in the era of highly active antiretroviral therapy. Diag. Microbiol. Infect. Dis.; 62: 151-156. 7. Bianchi MH, Robles AM, Vitale R, Helou S, Arechavala A, Negroni R. 2000. Usefulness of blood culture in the diagnosing HIV-related systemic mycoses: evaluation of a manual lysiscentrifugation method. Medical Mycology; 32: 77-80. 8. Bonifaz A. 2012. Histoplasmosis. En: Bonifaz A. Micología Médica Básica. 4º Edición. p, 279-296. Mc Graw-Hill Interamericana. México. 9. Borelli D. Prevalence of systemic mycoses in Latin America. 1970. In: Pan American Health Organization. Proceeding of the International Symposium on the Mycoses; Publication nº 205, p 28-38. 10. Bracca A, Tosello ME, Girardini JE, Amigot SL, Gomez C, Serra E. 2003. Molecular detection of Histoplasma capsulatum var capsulatum in human clinical samples. J. Clin. Microbiol; 41: 1753-1755. 11. Chandler FW, Kaplan W, Ajello L. 1980. A Colour Atlas and Text book of the Histopathology of Mycotic Diseases. p, 64-69. Lochem. Netherlands: Wolfe Medical. 12. Corti M, Negroni R, Esquivel P, Villafañe MF. 2004. Histoplasmosis diseminada en pacientes con sida: Análisis epidemiológico, clínico, microbiológico e inmunológico de 26 pacientes. Enfermedades Emergentes ; 6: 8-15. 13. Deepe GE. 2012. Histoplasma capsulatum. En: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (Editors). Mandell, Douglas, Bennett. Enfermedades Infecciosas. Principios y práctica. Séptima Edición. p, 3299-3313. Elsevier España, Barcelona. 14. Egan L, Connolly P, Wheat LJ, Fuller D, David TE, Knox K, Hage CA. 2007. Histoplasmosis TM as a cause for positive Fungitell (1-3)-D-glucan test. Med Mycology; 45:1. 15. George RB, Penn RL. 1993. Histoplasmosis. In: Sarosi GA, Davies SF. Fungal Diseases of the Lung. Second edition. p, 39-50. Raven Press Ldt. New York. 16. Gomez BL, Figueroa JL, Hamilton AJ, Diez S, Rojas M, Tobon AM et al. 1999. Detection of the 70-kilodalton Histoplasma capsulatum antigen in serum of histoplasmosis patients: correlation between antigenemia and therapy during follow-up. J. Clin. Microbiol. 37: 675680. 17. Goodwin JE, Shapiro JL, Thurman GH, Thurman SS, Des Prez R. 1980. Disseminated histoplasmosis. Clinical and pathologic correlations. Medicine; 59: 1-33. 18. Goodwin JE, Lloyd R, Des Prez R. 1981. Histoplasmosis in normal host. Medicine; 60: 231266. 19. Huber F, Nacher M, Aznar C, Pierre-Demar M, El Guedi M, Vaz T, et. al.2008. AIDSrelated Histoplasma capsulatum var capsulatum infection: 26 years experience of French Guiana. AIDS; 22: 1047-1053. 20. Ibarra-Camou B, Toranzo AI, Lee SW, Davel G, Canteros EC. Identificación Rápida de Histoplasma capsulatum en lisados de cultivos. 2011. Rev Iberoamer. Micol. 28: 26-31. 21. Kauffman CA. 2006. Endemic Mycoses: blastomycosis, histoplasmosis and sporotrichosis. Dis. Clin. North. Amer. ;3: 645-662. 22. Kauffman CA. 2008. Diagnosis of histoplasmosis in immunosupressed patients. Curr. Opin. Infect. Dis. ; 21: 421-425. 23. Kauffman CA. 2009. Histoplasmosis. Clin. Chest. Med; 30: 17-225. 24. Kauffman CA. 2011. Histoplasmosis. In: Kauffman CA, Pappas PG, Sobel JD, Dismukes WE (Editors). Essential in Clinical Mycology. Second Edition. p, 321-336. Springer. New York, Dordrecht, Heidelberg, London. 25. Kwon - Chung KJ, Bennett JE. 1992. Histoplasmosis. In: Kwon- Chung KJ, Bennett JE. (Editors) Medical Mycology. p, 464-513. Lea & Febiger, Philadelphia. 26. Larsh HW. 1970. Ecology and epidemiology of histoplasmosis. In: Pan American Health Organization. Proceedings of the International Symposium on Mycoses. Publication nº 205, p 59-63. 27. La Rocco MT, Burgert M. 1997. Fungal infections in the transplant recipient and laboratory methods for diagnosis. Rev. Iberoamer. Micol ; 14: 143-146. 28. Lindsley MD, Holland HL, Bragg SL, Hurst SF, Wannemuchler KA, Morison CJ. 2007. Production and evaluation of reagents for detection of Histoplasma capsulatum antigenuria by enzyme immunoassay. Clin. Vaccine. Immunol; 14:700.

42

Micosis sistémicas endémicas

29. Marques SA, Hozumi S, Camargo RMP, Carvalho MFC, Marques ME. 2008. Histoplasmosis presenting as cellulitis 18 years after renal transplantation. Medical Mycology; 46: 725-728. 30. Muniz MM, Pizzini CV, Peralta JM, Reiss E, Zancopé-Oliveira RM. 2001. Genetic diversity of Histoplasma capsulatum strains isolated from soil, animals and clinical especiments in Rio de Janeiro state, Brazil, by a PCR-Based random amplified polymorphic DNA assay. J. Clin. Microbiol; 39: 4487-4494. 31. Negroni P. 1965. Histoplasmosis Diagnosis and treatment. Charles Thomas Publisher Springfield, Illinois, USA. 32. Negroni R. 1978. Manifestaciones cutáneas de la histoplasmosis. Revista Argentina de Micología; 1: 5-16. 33. Negroni R, Arechavala A, Robles AM. 1987a. Histoplasmosis diseminada crónica como afección oportunista. Med Cut ILA; 15: 377-383. 34. Negroni R, Palmieri O, Koren F. 1987b. Oral treatment of paracoccidiodomycosis and histoplasmosis with itraconazole in humans. Rev. Infect. Dis.; 9 (Suppl. 1) 47-50. 35. Negroni R. 1989a. Histoplasmosis. In: Hay RJ. Tropical Fungal Infections; 4 : 169-183. Bailliere`s Clinical Tropical Medicine and Communicable Diseases. 36. Negroni R, Robles AM, Arechavala A, Taborda A. 1989b. Itraconazole in human histoplasmosis; 32: 123-130. 37. Negroni R, Robles AM, Arechavala A. 1994. Histoplasmosis progresiva. Estudio de 10 años. Revista Argentina de Micología; 17:14-21. 38. Negroni R, Robles AM, Arechavala A, Iovannitti C, Helou S, Kaufman L. 1995. Chronic meningoencephalitis due to Histoplasma capsulatum. Usefulness of serodiagnostic procedures in diagnosis. Serodiagn & Immunotherap; 7: 84-88. 39. Negroni R, Robles AM, Arechavala A, Bianchi HM, Helou S. 1997. Histoplasmosis relacionada al SIDA, su estado actual en la Argentina. Prensa Médica Argentina; 84: 696700. 40. Negroni R. 2000. Clinical Spectrum and treatment of classic histoplasmosis. Rev. Iberoamer. Micol; 17: 159-167. 41. Negroni R. 2004. Histoplasmose. Em: Cimerman S, Cimerman B. Condutas em Infectología. p, 376-383. Atheneu. Sao Paulo, Brazil. 42. Negroni R. 2008a. Manifestaciones cutáneo-mucosas de la histoplasmosis diseminada (histoplasmosis clásica o histoplasmosis capsulati). Dermatol. Argent. ; 14: 104-110. 43. Negroni R. 2008b. Micosis asociadas al sida. En: Benetucci J. SIDA y enfermedades asociadas. 3º Edición. p, 325-351. FUNDAI, Buenos Aires, Argentina. 44. Negroni R, Arechavala AI, Maiolo EI. 2010a. Histoplasmosis clásica en pacientes inmunocomprometidos. Medina Cutánea. Ibero- Latino- Amicana; 38: 59-69. 45. Negroni R, Dure R, Ortiz-Naredo A, Maiolo EI, Arechavala A, Santiso G, Iovannitti C, IbarraCamou B, Canteros CE. 2010b. Brote de histoplasmosis en la Escuela de Cadetes de la Base Aérea de Morón, Provincia de Buenos Aires, Republica Argentina. Rev. Argent. Microbiol; 42: 254-260. 46. Peddi VR, Hariharan S, First MR. 1996. Disseminated histoplasmosis in renal allograft recipients. Clin Transpl; 10: 160-165. 47. Pizzini l, Zancopé-Oliveira RM, Reiss E, Haijeeh R, Kaufman L, Peralta JM. 1999. Evaluation of a Western blot tests in an outbreak of acute pulmonary histoplasmosis. Clin. Diagn. Lab. Immunol; 6: 20-23. 48. Rubinstein P, Negroni R. Histoplasmosis. En: Rubinstein P, Negroni R (editores). Micosis Broncopulmonares de adulto y del niño. Segunda edición, p, 249-290. Editorial Beta, Buenos Aires, Argentina. 49. Salfelder K, Liscano TR de, Sauerteig E. 1990. Histoplasmosis capsulati. In: Atlas of Fungal Pathology, Current Histopathology series. Volume 17: 73-97. Kluwer Academic Publisher. Dordrecht, Boston, London. 50. Silveira FP, Husain S. 2007. Fungal Infections in Solid Organ Transplantation. Medical Mycology; 46: 725-728. 51. Taylor ML, Chavez-Tapia CB, Rojas- Martinez A, el al. 2005. Geographical distribution of genetic polymorphism of the pathogen Histoplasma capsulatum isolated from infected bats, capturated in the central zone of Mexico. FEMS Immunol. Med. Microbiol. 45: 451-458. 52. Taylor Ml, Ruiz-Palacios MG, del Rocío Reyes-Montes M, Rodriguez-Arellanes G, CarretoBinaghi LE, et al. 2005. Identification of the infectious source of an unusual outbreak of

43

Micosis sistémicas endémicas

53. 54.

55.

56. 57.

histoplasmosis in Acapulco, state of Guerrero, Mexico. FEMS Immunol. Med. Microbiol. 2005. 45: 435-441. Wheat LJ, Slama TG, Zeckel ML. 1985. Histoplasmosis in the acquired immunodeficiency syndrome. Amer. J. Med. ; 78: 203-210. Wheat LJ. Histoplasma capsulatum. In: Yu V, Weber R, Raoult D (editors). 2002. Antimicrobial Therapy and Vaccine. 2nd Edition. p, 1069-1079. Appler Tree Productions.LLC. New York. Wheat LJ, Kauffman CA. Histoplasmosis. 2003. In: Walsh T, Rex J (Editors). Fungal Infections. Part II. Recent advances in diagnosis, treatment and prevention of Endemic and Cutaneous Mycoses. Infect. Dis. Clin. N. Amer.; 17: 1-9. Wheat LJ, Witt J, Dirkin M, Connely P.2007. Reduction of false antigenemia in the second generation Histoplasma antigen assay. Med. Mycology; 45: 169-171. Zancopé-Oliveira RM, Bragg SL, Reiss E, Wanke B, Peralta JM. 1994. Effects of histoplasmin M antigen chemical and enzymatic deglycosylation on cross-reactivity in enzyme-link immunoelectrotranfer blot method. Clin. Diagn. Lab. Immunol. 1: 390-393.

PENICILIOSIS Prof. Dr. Ricardo Negroni La penicilosis es una micosis sistémica, endémica en el sudeste asiático y sur de China, producida por el hongo dimorfo Penicillium marneffei. Este microorganismo infecta a seres humanos y a roedores de la zona. Ha habido un notable incremento de la incidencia de esta micosis desde la aparición de la pandemia del sida en la región. La mayor parte de los casos presenta la forma diseminada de esta infección fúngica y son pacientes con recuentos de células CD4-positivas inferiores a las 100/µl (9, 10). Penicillium marneffei fue aislado por primera vez en Dalat, Vietnam, a partir del hígado de una rata de los bambuzales Rhizomys sinensis, en 1956. Este microorganismo fue identificado por Segretain, en el Instituto Pasteur de París, en 1959 y este investigador francés fue el primer caso humano conocido, ya que se infectó accidentalmente en un dedo, al tratar de inocular un hámster. El primer caso humano con infección natural fue registrado en 1973, en un misionero estadounidense que padecía enfermedad de Hodgkin y había visitado el sudeste asiático (6, 13, 17). El incremento notable de casos humanos se produjo en la región a partir de la segunda mitad de los años 80 y más recientemente se observó la expansión del área endémica hacia el este del subcontinente indio (9). En la actualidad es la tercera infección grave asociada al sida en Tailandia, sólo superada por la tuberculosis, y la criptococosis (10). Epidemiología Las áreas endémicas de esta micosis abarcan el norte de Tailandia, el sud de China (incluyendo Hong-Kong), Taiwan, Burma, Laos, Vietnam, Malasia, Myanmar, Filipinas y el nordeste de India (Manipur). P. marneffei fue aislado del suelo y de infecciones espontáneas de diversas especies de ratas de los bambuzales de los géneros Rhizomys y Cannomys (9, 10). La incidencia de esta micosis en las ratas es muy alta, mayor al 70 % de los animales capturados (10, 17). Se piensa que, tanto el hombre como estas ratas se infectan de una fuente común, que es el suelo (9). La infección se produciría por vía inhalatoria y es mucho más frecuente durante la estación lluviosa. En los pacientes VIH-positivos la presentación de penicilosis es también más común durante la estación húmeda, lo que sugiere que la mayor parte de estas infecciones son recientes. También una elevada proporción de estos enfermos había estado en contacto con potenciales reservorios del hongo en la naturaleza, como ratas, suelo y vegetales de las zonas endémicas (1). En Tailandia, por ejemplo, existe una marcada diferencia entre la zona norte, montañosa y endémica y la sur, más baja y libre de esta micosis, en la primera el 7% de los pacientes VIH-positivos con

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complicaciones infecciosas presenta peniciliosis, en tanto que en el sur la incidencia es menor al 1% (1, 10). Se han registrado casos esporádicos fuera del área endémica, incluyendo uno en la República Argentina, pero todos los enfermos habían visitado o residían en el sudeste asiático o el sur de China (9, 17). Antes de la pandemia del sida se habían registrado sólo nueve casos humanos en Tailandia y el sur de China. Agente etiológico P. marneffei desarrolla en agar-glucosado de Sabouraud a 28 ºC como un hongo micelial, el micelio aéreo es corto, amarillo verdoso, en el centro puede presentar zonas rojizas y produce un pigmento rojo vinoso difusible al medio de cultivo. Microscópicamente se caracteriza por poseer un micelio vegetativo hialino, ramificado y septado, con esporóforos ramificados, que presentan métulas y esterigmas, del vértice de estos últimos nacen conidios en cadenas. Los esporóforos se ramifican en forma de pincel, tienen 3 a 5 métulas y cada una de ellas origina alrededor de 10 esterigmas en forma de fiálides, los conidios son ovales, lisos y miden 3 x 2 µm de diámetro. Estos últimos forman cadenas en sucesión basípeta (17). Cuando crece en agar infusión de cerebro y corazón con 10% de sangre y a 37 ºC, forma pequeñas colonias pastosas, de color rosado, que no producen pigmento difusible al medio de cultivo. En el examen microscópico los elementos levaduriformes son polimorfos, ovales, esféricos o en forma de salchicha, de 2 x 6 µm de diámetro y se dividen por partición a partir de la formación de un tabique (10). Segretain incluyó a P. marneffei entre las especies de la sección Asymmetrica Divaricata de la clasificación de Raper y Thom (13). Actualmente, en base a los estudios de su ADN ha sido incluido dentro del género Penicillium, subgénero Biverticillum, cuyo estado teleomorfo (sexuado) corresponde al género Talaromyces división Ascomycota (6). P. marneffei requiere fuentes orgánicas de nitrógeno como el hidrolizado de caseína, la peptona y la asparagina y puede utilizar diversos carbohidratos como glucosa, xilosa, maltosa, levulosa y manitol. Es sensible a la cicloheximida. Los estudios de biología molecular que estudiaron el ADN genómico de P. marneffei, demostraron que esta especie fúngica es heterogénea. Combinando estas técnicas con los estudios de sensibilidad in vitro a antifúngicos, se ha podido demostrar la existencia de 8 grupos muy relacionados genéticamente entre sí. Patogenia y anatomía patológica La infección se produce por vía inhalatoria y los conidios de la forma micelial de P. marneffei son los responsables de la misma. Una vez en el parénquima pulmonar los conidios son fagocitados por los macrófagos alveolares, en donde se transforman en elementos levaduriformes. Estos se diseminan por vía hematógena e infectan los órganos ricos en sistema monocítico-histiocitario como el hígado, el bazo, los ganglios linfáticos, la médula ósea, los linfáticos digestivos, la piel y los pulmones (17). Inicialmente la inmunidad innata es incapaz de controlar totalmente la infección. En las etapas tempranas la respuesta inflamatoria es incaracterística y muestra una hiperplasia histiocitaria, estas células presentan levaduras intracitoplasmáticas. Cuando se instala la inmunidad adaptativa mediada por células, se incrementa la actividad del conjunto de células CD4-positivas y macrófagos activados, que tiende a controlar la infección, mediante la destrucción de la mayor parte de los elementos levaduriformes y la formación de granulomas epitelioides compactos (10). Estos últimos tienen una parte central con necrosis caseosa, seguida de una capa de células epitelioides (macrófagos activados dispuestos en empalizada) y células gigantes multinucleadas y un manto externo de células mononucleadas, en su mayoría linfocitos y plasmocitos (9).

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En los pacientes inmunocomprometidos estos granulomas no se forman, se producen zonas extensas de necrosis o supuración, rodeadas de macrófagos con numerosos elementos levaduriformes, muchos histiocitos estallan y las levaduras quedan libres en los tejidos afectados (6). En los cortes histopatológicos, los elementos de la forma de levadura de P. marneffei son observados con dificultad en las tinciones de hematoxilina-eosina, por el contrario toman intensamente el color marrón oscuro con la metenamina de plata de Grocott y el rojo magenta con PAS. Morfológicamente son muy semejantes a los elementos levaduriformes de Histoplasma capsulatum var. capsulatum, por su forma, dimensiones y ubicación intracelular, sin embargo, presentan un tabique en el centro y cuando quedan libres, por el estallido de los macrófagos, su tamaño aumenta hasta alcanzar los 13 µm de diámetro y adquieren forma alargadas y cilíndricas (9, 17). La infección latente y asintomática existe, igual que en la histoplasmosis. Sin embargo, su frecuencia no puede ser establecida, por la ausencia de un reactivo para pruebas cutáneas de hipersensibilidad retardada capaz de detectarla (10). El papel de la inmunidad adaptativa mediada por células ha sido estudiado y evaluado, tanto en animales de experimentación como en casos humanos con infección por el VIH y linfomas. Por el contrario se conoce poco del papel de los anticuerpos específicos, éstos se producen en mayor cantidad en las formas diseminadas y progresivas de peniciliosis, salvo en enfermos VIH-positivos. Manifestaciones clínicas Se comprobaron evidencias serológicas de la existencia de infecciones asintomáticas en personas que han manejado cultivos de P. marneffei. También se ha observado que entre la infección y la aparición de los primeros síntomas de la enfermedad puede existir un período de varios años, en los cuales esta micosis es asintomática (10). La mayor parte de nuestros conocimientos clínicos actuales de esta micosis corresponde al estudio de la forma diseminada y progresiva de la peniciliosis, de evolución subaguda y en pacientes con grados diversos de deterioro de su inmunidad mediada por células. En más del 70% de los casos se asocia a una infección por VIH avanzada, con recuentos de células CD4-positivas de alrededor de 70/µl. Aunque puede presentarse en la infancia son pocos los niños VIH-positivos que padecen esta micosis, la mayor parte son adultos jóvenes, con una edad promedio de 30 años y la relación varón /mujer es de 7:1 (7, 9). Los síntomas generales de una enfermedad infecciosa grave son muy frecuentes, caracterizados por fiebre prolongada, astenia, anorexia, pérdida de peso y anemia. En más del 50% de los enfermos se observan tos, disnea, expectoración mucosa o mucopurulenta, las radiografías de tórax muestran imágenes patológicas simétricas en ambos pulmones, que con mayor frecuencia son infiltrados retículonodulillares; las lesiones cutáneas son muy comunes, pueden ser pápulas umbilicadas, de aspecto moluscoide o ulceradas en el vértice, nódulos que evolucionan a gomas y se ulceran y, más raramente, abscesos subcutáneos que fistulizan, es frecuente comprobar adenomegalias en varios territorios, tanto periféricos como abdominales o retroperitoneales y hepatomegalia o esplenomegalia (7, 10, 17, 18). Son menos comunes las úlceras de la mucosa oral, los focos de osteomielitis, artritis, las adenomegalias cervicales o supraclaviculares que evolucionan a escrofuloderma, simulando la tuberculosis ganglionar, las lesiones pulmonares bronconeumónicas, incluyendo algunas con falla respiratoria aguda del adulto (distress), derrames pleurales, abscesos retrofaríngeos y ulceraciones genitales. Tal como sucede con otras micosis graves, ha habido casos de peniciliosis con síndrome hemofagocítico, causado por la activación de macrófagos en los órganos ricos en sistema monocítico-histiocitario (9, 10). Más del 80% de los pacientes VIH-negativos con peniciliosis presentan enfermedades subyacentes o reciben tratamientos inmunosupresores, incluyendo

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casos con enfermedades malignas de la sangre, los órganos hemocitopoyéticos y los ganglios linfáticos y los pacientes bajo tratamiento con corticosteroides y drogas citotóxicas (2, 9, 10). Diagnóstico La visualización o el aislamiento del agente causal en diversas muestras clínicas es la forma más segura de diagnóstico. Las biopsias de la piel, los ganglios linfáticos y la médula ósea, sometidas a estudios micológicos e histopatológicos son muy útiles para el diagnóstico y presentan una sensibilidad superior al 90%. Debe recordarse que las biopsias para estudios micológicos se envían en recipientes estériles con solución salina isotónica y para histopatología en solución de formol al 10%. En el estudio micológico los elementos de la forma tisular de P. marneffei se observan mejor con las tinciones derivadas del Wright, como el Giemsa. Los cultivos se obtienen en medios no enriquecidos como el agar-glucosado de Sabouraud y el agar-papa con antibióticos antibacterianos y sin cicloheximida, incubados a 28 ºC, durante un lapso de 3 a 4 semanas. La forma de levadura se desarrolla en agarinfusión de cerebro y corazón con 10% de sangre, adicionado de antibióticos e incubados a 37 ºC, durante 5 a 10 días (17). Los hemocultivos por lisis-centrifugación presentan más de 70% de resultados positivos en los enfermos VIH-positivos y en una menor proporción en los VIHnegativos. Cultivos de aspiración de médula ósea o las biopsias de este órgano suelen permitir el diagnóstico en cerca del 100% de los casos (9). El citodiagnóstico de Tzanck, mediante la tinción con Giemsa, de extendidos del material obtenido con la escarificación de las lesiones cutáneas o mucosas, es una herramienta de fundamental importancia para el diagnóstico rápido de esta micosis (10). El lavado broncoalveolar con estudios micológico y citológico, es muy útil para el reconocimiento de los procesos pulmonares que acompañan a esta micosis. La forma de levadura de P. marneffei puede ser observada en los preparados empleados para el estudio citológico de secreciones broncoaspiradas (6). Los estudio serológicos han demostrado la presencia de anticuerpos mediante reacciones de inmunodifusión y ELISA. Las reacciones de inmunodifusión emplearon antígenos complejos, procedente de la filtración de cultivos de la fase de artroconidios de P. marneffei y presentan resultados positivos tanto en pacientes VIH-positivos, como negativos. La técnica de ELISA, con el empleo de una mananoproteína recombinante, llamada Mp1, ha demostrado ser más sensible que las pruebas de difusión en medios gelosados. Además es posible detectar la presencia de este antígeno en los fluidos orgánicos de los pacientes utilizando la técnica de ELISA doble sandwich, no competitivo, empleando IgG de suero de conejo hiperinmune. El empleo conjunto de reacciones de ELISA para anticuerpos y antígenos presenta una sensibilidad del 80%, una especificidad del 96%, un valor predictivo positivo del 100% y un valor predictivo negativo del 96% (4, 11). La búsqueda de antigenuria es particularmente eficaz, las determinaciones con resultados positivos, con títulos ≥ a 1/40, sólo fueron observados en pacientes con peniciliosis activa y se detectaron títulos > de 1/20.480 (5). Los cultivos de P. marneffei producen al menos cuatro proteínas con gran actividad inmunitaria, sus tamaños son 200, 88, 54 y 50 kDa respectivamente y han sido identificadas por técnicas de inmunoblot. También se comprobó la existencia de una proteína antigénica de 61 kDa presente en el 86% de los sueros de enfermos de peniciliosis. Las proteínas de 54 y 50 kDa se encontraron en el 71% y 48% de los sueros de pacientes de peniciliosis examinados (4).

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Se ha desarrollado una técnica de PCR/hibridación para la detección rápida de P. marneffei en el suero de los pacientes y en muestras ambientales, cuya eficacia necesita aún mayores estudios. Diagnóstico diferencial Las lesiones producidas por la penicilosis pueden ser confundidas con las de varias enfermedades infecciosas, tales como neumocistosis, neumonías bacterianas o virales, tuberculosis, infecciones cutáneas por Molluscum contagiosum, criptococosis y particularmente con la histoplasmosis, micosis con la que presenta similitudes clínicas e histopatológicas muy marcadas. Tratamiento P. marneffei muestra una buena sensibilidad in vitro frente a anfotericina B, ketoconazol, miconazol, 5-fluorocitosina, itraconazol, posaconazol y voriconazol (12). El fluconazol es menos activo frente a este hongo (12). Los fracasos terapéuticos son más frecuentes cuando se utiliza este último antifúngico (63,8%) que cuando se administra anfotericina B (22,8%) o itraconazol (25%) (14). En los casos graves el tratamiento inicial consiste en la administración de anfotericina B, ya sea sola o asociada a la 5-fluorocitosina en dosis de 100 mg/kg/día. No se han llevado estudios aleatorizados, doble ciego, comparativos entre las diversas drogas antifúngicas. En un estudio abierto la administración intravenosa de anfotericina B, a razón de 0,6 mg/kg/día, durante 2 semanas, seguida de itraconazol oral, en dosis de 400 mg diarios durante 10 semanas, demostró ser eficaz en el 97% de los 74 pacientes VIH-positivos tratados (3, 8). Todos los pacientes negativizaron los hemocultivos antes de las dos semanas de tratamiento y la tolerancia fue buena, no se registraron efectos colaterales graves (8). La peniciliosis asociada al VIH muestra una evolución más favorable que la criptococosis, con mejores índices de respuestas clínicas positivas al tratamiento antifúngico y menores tasas de mortalidad (15). Los pacientes VIH-positivos deben recibir profilaxis secundaria después de completar el tratamiento inicial, para evitar las recidivas, que se producirían en alrededor del 50% de los casos (16). En un estudio aleatorizado, controlado, se demostró que ninguno de los pacientes que recibió itraconazol oral, en dosis de 200 mg/día, tuvo recaídas, en tanto éstas se observaron en el 57% de los integrantes del grupo control dentro del primer año de completado el tratamiento inicial. Aunque en este estudio no se pudo confirmar una diferencia en la tasa de mortalidad, el 15% de los enfermos que experimentaron recidivas fallecieron. La profilaxis primaria con itraconazol oral, en dosis de 200 mg/día, puede evitar la aparición de peniciliosis en pacientes VIH-positivos, con recuento de células CD4-positivas < 200/µl y que habitan áreas endémicas (3). De los 129 casos incluidos en un estudio controlado, se observó sólo un caso de peniciliosis entre los que recibieron la profilaxis primaria, contra 11 pacientes que sufrieron esta micosis en el grupo control. La diferencia fue estadísticamente significativa entre aquellos enfermos con 1:4 raramente es falso positiva. Los títulos de antegenemia son proporcionales a la carga fúngica, por lo tanto, los títulos altos son signo de gravedad. En los tratamientos exitosos los niveles de antigenemias suelen descender, pero lo hacen muy lentamente, debido a la persistencia de gran cantidad de hongos muertos con su cápsula íntegra. La detección de antígeno capsular es menos útil en el diagnóstico de criptococosis pulmonar, ya que sólo algo más de la mitad de los casos presentan resultados positivos. La detección del antígeno capsular puede hacerse también mediante técnicas de ELISA que presentan una sensibilidad y especificidad semejante a la aglutinación de partículas de latex. Recientemente se ha aprobado para su uso una técnica de inmunocromatografía, conocida como "flujo lateral CrAg" que de ejecuta en forma muy rápida y tiene una alta especifidad y sensibilidad. Es particularmente últil para el diagnótico en unidades de urgencia ya que no se necesitan insumos de laboratorio para su ejecución. Diagnóstico diferencial Las meningoencefalitis por C. neoformans son muy semejantes a las tuberculosas y las de curso más agudo pueden confundirse con las meningitis virales. Los criptococomas se confunden con gliomas o tuberculomas. La criptococosis pulmonar crónica se parece, clínica y radiológicamente a las neoplasias de pulmón y la pulmonar aguda mimetiza a las neumonías bacterianas. Las formas diseminadas son parecidas a la tuberculosis sistémica que acompaña a los enfermos con sida, que tienen recuentos de células CD4+ inferiores a los 250/l. El diagnóstico diferencial de las lesiones cutáneas o mucosas hay que hacerlo con las ocasionadas por Herpes simplex, Histoplasma capsulatum, Mycobacterium tuberculosis, Citomegalovirus, la sífilis secundo terciaria y terciaria. En las lesiones ulceradas también las neoplasias cutáneas pueden ser confundidas con la criptococosis, cabe recordar que el primer caso humano conocido de esta micosis fue confundido con un sarcoma y que varias de las lesiones subcutáneas de aspecto gelatinoso fueron consideradas como probables mixomas. Tratamiento Los estudios de sensibilidad "in vitro" han demostrado que los Cryptococcus patógenos son en general sensibles a los polienos, como la anfotericina B, los triazoles y la 5-flourocitosina y resistentes a las equinocandinas. Se han aislado cepas con sensibilidad reducida a los triazoles, en especial al fluconazol. Según algunos

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trabajos las CIM elevadas a los antifúngicos al comienzo del tratamiento o la elevación de la CIM durante el mismo, permiten predecir el fracaso terapéutico. Sin embargo, otros piensan que no hay una buena correlación entre los resultados "in vitro" y la evolución clínica de los pacientes tratados. Personalmente me adhiero a esta última apreciación. Los estudios bioquímicos y de biología molecular han permitido conocer los mecanismos de resistencia especialmente para los triazoles. En las formas leves de criptococosis, sin compromiso del SNC, suele indicarse fluconazol por vía oral en dosis de 400 mg/día, durante 6 a 12 meses o igual dosis y lapso de tratamiento con itraconazol en cápsulas, éste último es más eficaz en el control de las lesiones pulmonares u óseas. También está indicado administrar anfotericina B intravenosa a razón de 0.5 a 0,7 mg/kg/día hasta completar una dosis total de 1,5 g. El tratamiento de elección de la criptococosis del SNC es la asociación de la anfotericina B-desoxicolato, por vía intravenosa, a razón de 0,7 mg/kg/día, con 5fluorocitosina por vía oral, en dosis de 25 mg/kg de peso cada 6 horas. Este tratamiento debe mantenerse por 3 semanas en los pacientes VIH-positivos y durante 6 semanas en los enfermos VIH-negativos. El porcentaje de remisiones clínicas completas (desaparición de la signo sintomatología y negativización de los cultivos del LCR) se alcanza en el 90% de los VIH negativos y en alrededor el 65% de los VIH positivos con el esquema de tratamiento expuesto. En los enfermos con sida esta etapa del tratamiento debe ser seguida de un tratamiento de consolidación con fluconazol 400 mg a 800 mg/día durante 6 a 8 semanas y luego la profilaxis secundaria. La 5-fluorocitosina no puede ser administrada a los en enfermos en coma, con vómitos frecuentes, con leucopenias inferiores a 3.000 células/µl de sangre o con elevaciones de las enzimas hepáticas que exceden en 3 veces el límite superior normal (2). En estos casos debe suministrarse anfotericina B por vía intravenosa, en dosis diarias de 0,7 a 0,8 mg/kg de peso, hasta completar la dosis total de 40 mg/kg de peso corporal. A veces es necesario interrumpir la administración de este fármaco por trombosis venosa, anemia con cifras de hemoglobina inferiores a los 9 g%, nefrotoxicidad irreducible, hipopotasemia inferior a 2 mEq/l y alteraciones del electrocardiograma. En estos casos podrá ser sustituida por las formulaciones lipídicas de este antifúngico, en especial la anfotericina liposomal o la asociada a complejos lipídicos, que alcanzan buenos niveles en el LCR, la dosis diaria es de 3 a 5 mg/kg/día. En la mayor parte de los países la 5-fluorocitosina no está disponible, actualmente se recomienda en estos casos asociar anfotericina B-desoxicolato a razón de 0,7 mg/kg/día como fluconazol 800 mg/día por vía oral o intravenosa, esta asociación de antifúngicos debe administrarse como tratamiento de inducción durante 6 a 8 semanas, para seguir con la etapa de consolidación con fluconazol 800 mg/día por un lapso de 8 semanas y finalmente la profilaxis secundaria. Como alternativas a estos tratamientos puede usarse fluconazol por vía oral o intravenosa, en dosis diarias de 600 a 800 mg, durante 10 semanas, sin embargo los mejores resultados con fluconazol como monoterapia se obtienen con dosis diarias de 1.200.mg. La asociación de fluconazol oral o intravenoso en dosis de 400 mg/día con 5-fluorocitosina oral a razón de 25 mg/kg cada 6 h, durante 10 semanas, ha proporcionado buenas respuestas terapéuticas, pero se asocian con frecuentes efectos secundarios de cierta gravedad. También la monoterapia con las formulaciones lipídicas de la anfotericina B en dosis de 3 a 5 mg/kg/día durante 6 a 10 semanas han dado buenos resultados y son usadas cuando los azoles están contraindicados.. En los casos asociados con tuberculosis hay que tener en cuenta las interacciones del fluconazol con la rifampicina, en particular por la caída de la biodisponibilidad de ambas drogas. Las formulaciones lipídicas de la anfotericina B tienen un costo muy elevado, por lo cual se indicación debe estar bien justificada. Otro tratamiento alternativo es la asociación de itraconazol, 400 mg/día con 5-fluorocitosina, 100 mg/kg/día, durante 12 semanas, se realiza exclusivamente por vía oral, pero tiene

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el inconveniente de que la remisión clínica es más lenta y que hay interacción con un gran número de fármacos, en especial con los tuberculostáticos. En los criptococomas cerebrales se aconseja el uso de fluconazol en dosis diarias de 800 mg. durante 12 meses como mínimo. Esta medida ha permitido reducir significativamente el número de intervenciones quirúrgicas. La disminución del tamaño de las lesiones es muy lenta, pero el edema perilesional se recude más rápido. Con los triazoles de segunda generación, voriconazol y posaconazol se han obtenido algunos éxitos terapéuticos, pero aún no se dispone de estudios comparativos de su eficacia frente a los tratamientos clásicos. El voriconazol tiene mejor perfil de farmacocinética que el posaconazol porque atraviesa bien la barrera hemato-encefálica. Debe tenerse en cuenta que el costo de ambos triazoles es elevado. El manejo de la hipertensión endocraneana es muy importante en las primeras tres semanas del tratamiento de la meningitis por Cryptococcus spp. asociada al sida, para ello debe recurrirse a punciones lumbares evacuatorias diarias o en días alternos hasta que la presión de apertura del LCR se estabilice por debajo de los 25 cm de agua. Si este objetivo no se alcanza en una semana debe indicarse la derivación del LCR desde los ventrículos cerebrales como después consignaremos en tratamiento quirúrgico. Cabe destacar que el empleo de corticosteroides y manitol para el control de este síndrome en la criptococosis no es útil e incluso suele ser perjudicial. Para controlar el síndrome inflamatorio de reconstitución inmune se empelan antiinflamatorios no esteroideos o corticosteroides, según su gravedad. . El tratamiento quirúrgico está indicado en los criptococomas cerebrales o pulmonares y para la eliminación de los secuestros óseos. Deben realizarse derivaciones ventrículo-peritoneales o ventrículo-atriales en la hidrocefalia y laminectomías en las epiduritis con compresión medular. La iniciación del TARV después de 3 a 6 semanas de comenzado el tratamiento antifúngico es una estrategia adecuada para mejorar el pronóstico de esta afección en los pacientes VIH-positivos. Es también aconsejable tomar todas aquellas medidas que puedan mejorar el estado inmunitario de los pacientes con criptococosis, controlando sus enfermedades de base, como la reducción de la dosis de prednisona por debajo de los 20 mg/día en los receptores de trasplantes de órganos, la administración de factores estimulantes de colonias de macrófagos y polimorfonucleares en los enfermos onco-hematológicos y el adecuado control de la diabetes. La administración de γ-interferón mejora la evolución de la criptococosis experimental, pero aún no existe experiencia en humanos, debido principalmente al peligro de producir el síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria. Pronóstico El pronóstico depende de la carga fúngica, del estado inmunitario del enfermo y la localización de la criptococosis. La criptococosis del SNC es la de peor pronóstico, por el contrario hay formas pulmonares que remiten, aun en ausencia de un tratamiento específico. El hallazgo de lavaduras capsuladas en el examen microscópico directo del LCR, el aislamiento de hemocultivos positivos, los títulos elevados de antigenemia, las alteraciones graves de la conciencia, la hipertensión endocraneana y los recuentos de células < a 20/µl predicen una evolución ominosa. Profilaxis No hay medidas profilácticas eficaces. Sin embargo, los pacientes inmunocomprometidos deben evitar las áreas muy contaminadas con excrementos de aves. La indicación de profilaxis primaria en los pacientes con sida no parece justificada en nuestro medio debido a que su incidencia es relativamente baja, alrededor del 10% a los de las internaciones de los pacientes VIH-positivos. La administración del TARV a los pacientes VIH-positivos ha sido la profilaxis más

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eficiente para esta infección, ya que redujo drásticamente la incidencia de criptococosis en los países industrializados. Estas circunstancias, junto a las interacciones de drogas o al peligro de inducir resistencia al fluconazol, tornaron a la profilaxis primaria una estrategia poco útil. Por el contrario, siempre debe indicarse fluconazol, 200 mg/día o itraconazol, 400 mg/día, o anfotericina B, 1 mg/kg dos veces por semana, como tratamiento supresor o profilaxis secundaria en los pacientes con sida, una vez superado el episodio inicial de criptococosis y cuando presenten dos exámenes micológicos con cultivos de LCR negativos. La profilaxis secundaria puede ser interrumpida en aquellos pacientes HIV-positivos que se encuentran bajo tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARV), cuando hayan presentado dos recuentos de células CD4+ mayores a 150/µl separadas por tres meses de intervalo. Se consiguió producir un inmunógeno o vacuna para la criptococosis mediante la conjugación del glucuronoxilomanano con el toxoide tetánico, este producto ha sido eficaz en animales de experimentación, pero aún no hay experiencia en humanos.

Bibliografía 1. Ajello L. The medical mycology iceberg. In: Pan American Health Organization, Proceeding of the International Symposium on the Mycoses, Washington, DC; 1970. p. 3-12. 2. Antelo Lopez A, Callegari Costa L, Dalla Negra M, et al. Pautas para la prevención de infecciones oportunistas en personas con VIH o sida en América Latina y el Caribe. Montevideo, Uruguay: Organización Panamericana de la Salud; 2003. 3. Arechavala AI, Robles AM, Negroni R, et al. Valor de los métodos directos e indirectos de diagnóstico en las micosis sistémicas asociadas al sida. Rev. Inst. Méd. Trop São Paulo 1993; 35:163-9. 4. Arechavala A, Baiges D, Negroni R, et al. Study of some lymphocyte subset counts and cytokines levels in cryptococcosis associated with AIDS. Rev Iberoamer Micol 1997; 20:248. 5. Arechavala AI. Métodos de Diagnóstico de la Criptococosis Asociada al SIDA. Tesis de Doctorado. Facultad de Medicina. Buenos Aires: Universidad de Buenos Aires; 1998. 6. Baddley JW, Dismukes WE. Cryptococcosis. En: Dismukes WE, Pappas PG, Sobel JD, editors. Med Mycol. Oxford: Oxford. University Press; 2003. p. 188-205. 7. Baddley JW, Dismukes WE. Cryptococcosis. EIn: Kauffman CA et al. Essential of Clinical Mycology. Spinger, Busness Madia, New York. 2011, pp. 207-226. 8. Bartlett KH, Cheng PY, Duncan C. 2012. Decade experience: Cryptococcus gattii in British Columbia. Mycopathologia. 173: 311-319. 9. Bava AJ, Negroni R, Arechavala A, et al. Cryptococcosis associated with AIDS in the Muñiz Hospital of Buenos Aires. Mycopathologia. 1997; 140:13-7. 10. Bava AJ, Arechavala AI, Robles AM, et al. Pronóstico de la criptococosis asociadas al SIDA a través de algunas pruebas de laboratorio. Rev.Argent.Infectol. 1999;12:3-7. 11. Bianchi MH, Robles AM, Vitale R, et al. The usefulness of blood cultures in diagnosing HIVrelated systemic mycoses: evaluation of a manual lysis- centrifugation method. Med Mycol 2000; 38:77-80. 12. Casadevall A, Perfect J. Crytococcus neoformans. Washington, DC: ASM Press; 1998.

13. Corti M, Villafañe MF, Negroni R, et al. Magnetic resonant imaging finding in AIDS patients with central nervous system cryptococcosis. Rev. Iberoam. Micol. 2008; 25: 211-4. 14. Corti M, Trione N, Semorile K, et al. Neumonía cavitaria por Cryptococcus neoformans en un paciente con SIDA. Rev Iberoam. Micol 2008;25:65-9. 15. Corti M, Solari R, Cangelosi D, et al. Sudden blindness due to bilateral optic neuropathy associated with cryptococcal meningitis in an AIDS patient. Rev. Iberoam. Micol 2010; 27:207-9. 16. Corrêa M do P, Oliveira EC, Duarte RR, et al. Criptococose em crianças no Estado do Pará, Brasil. Rev. Soc. Bras. Méd. Trop. 1999; 32:505-8. 17. Charlier C, Nielsen K, Daou S, Brigitte M, Chretien F, Dromer F. Evidence of a role for monocytes in dissemination and brain invasion by Cryptococcus neoformans. Infect Immunity; 2009; 77: 120-127. 18. Chayakulkeeree M, Perfect JR. Cryptococcosis. Infect Dis Clin N Am 2006; 20:507-44.

64

Micosis sistémicas endémicas

19. Elewski B, Radentz WH, Gupta AK. Opportunistic mycoses. In: Elewski B, editor. Cutaneous fungal infections. 2nd ed. Cambridge:Blackwell Science; 1998. p. 225-59. 20. Graybill JR, Sobel J, Saag M, et al. Diagnosis and management of increased intracranial pressure in patients with AIDS and cryptococcal meningitis. The NIAID Mycoses Study Group and AIDS Cooperative Treatment Groups. Clin Infect Dis 2000;30:47-54. 21. Heilman J, Kozel T, Kwon-Chung KJ, Perfect J, Casadevall A. 2010. Cryptococcus: from Human Pathogen to Model Yeast. Washington DC. ASM Press. 22. Helou S, Robles AM, Arechavala AI, et al. Criptococosis respiratoria en pacientes VIH positivos. Rev Iberoamer Micol 1999; 16:126-9. 23. Huston SM, Mody CH. Cryptococcosis: an emerging respiratory mycosis. Clin Chest Med 2009; 30:253-64. 24. Kaufman L, Blumer S. Cryptococcosis: the awakening giant. In: Pan American Health Organization, Proceedings of the IV International Conference on the Mycoses, Washington, DC; 1978. p. 176-82. 25. Kidd SE, Guo H, Bartlett KH, et al. Comparative gene genealogies indicate that two clonal lineages of Cryptococcus gattii in British Columbia resemble strains from other geographical areas. Eukaryot Cell 2005; 4:1629-38. 26. Kidd SE, Chow Y, Mak S, et al. Characterization of environmental sources of human pathogen Cryptococcus gattii in British Columbia Canada and the Pacific Northwest of the United States. Appl Environ Microbiol 2007; 73:1433-43. 27. Kwon-Chung KL, Bennett JE. Cryptococcosis. In: Kwon-Chung KL, Bennett JE, editors. Medical mycology. Philadelpia: Lea & Febiger;1992. p. 397-446. 28. Mac Douglas L, Fyfe M, Rommey M, et al. Risk factors for Cryptococcus gattii infection, British Columbia, Canada. Emerg. Infect Dis 2011;17:193-9. 29. Metta HA, Corti ME, Negroni R, et al. Criptococcosis diseminada en pacientes con SIDA. Análisis clínico, microbiólogo e inmunológico de 51 pacientes. Revista Argentina de Microbiología 2002; 34:117-23. 30. Mussini C, Pezzotti P, Miro JM, et al. Discontinuation of maintenance therapy for cryptococcal meningitis in patients with AIDS treated with highly active antiretroviral therapy. An international observational study. Clin Infect Dis 2004;38:565-71. 31. Negroni R, Arechavala A, Robles AM, et al. Revisión clínica y evolución terapéutica de pacientes con criptococosis asociada al SIDA. Rev. Iberoamer Micol 1995;12:12-5. 32. Negroni R, Helou SH, López Daneri G, et al. Interrupción exitosa de la profilaxis secundaria antifúngica en la criptococosis asociada al SIDA. Rev. Argent Microbiol 2004; 36:113-7. 33. Negroni R. Criptococosis. In: Benetucci J, editor. Sida y Enfermedades Asociadas. Diagnóstico, Clínica y Tratamiento. 3rd ed. Buenos Aires: FUNDAI; 2008. p. 332-6. 34. Negroni R, Arechavala A, Maiolo E, et al. Problemas clínicos en micología médica. Problema n° 40. Criptococosis diseminada con lesiones pulmonares y cutáneas asociadas al SIDA. Rev. Iberoam Micol 2010;27:148-50. 35. Negroni R. Cryptococcosis. Clinics in Dermatology. 2012.30: 599-609. 36. Negroni R, Arechavala AI. Chapter 49. Pathogenesis of cryptococcosis in humans, In: Sumit K. Singh. Human Emerging and Re-Emerging Infections. John Wiley & sons. Inc, Hoboken (New Jersey). 2016; p. 915-927. 37. Nguyen MH, Clancy J, Husain S. Cryptococcus neoformans (cryptococcosis). In: Yu V, Weber R, Raoult D, editors. Antimicrobial therapy and vaccines. 2nd ed. New York: Apple Tree Productions, LLC; 2002.p. 1045-57. 38. Nucci M, Queiroz-Telles F, Tobón A, et al. Epidemiology of opportunistic fungal infections in Latin America. Clin Infect Dis. 2010;51:561-70. 39. Olszewski MA, Noverr MC, Chen GH, Toews GB, Cox GM, Perfect JR, Huffnagle GB. Urease expression by Cryptococcus neoformans promote microvascular sequestration, thereby enhancing central nervous system invasion. Amer. J. Pathol. 2004; 264: 17611771. 40. Palmieri OJ, Corti ME, Laube GE, Negroni R. Enfermedades Infecciosas. 3rd ed.. OJ Palmieri: Buenos Aires; 2009. p. 591-6. 41. Perfect J. Cryptococcus neoformans. En: Mandell GL et al. Mandell, Douglas, Bennett. Enfermedades Infecciosas. Principios y práctica. Séptima Edición. Elsevier. España. Barcelona. 2012. pp.3281- 3298. 42. Perfect J, Casadevall A. Cryptococcosis. Infect Dis N Am 2002;16: 837-74.

65

Micosis sistémicas endémicas

43. Perfect J, Dismukes WE, Dromer F, et al. Clinical practice guidelines for the management of cryptococcal disease: 2010 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2010;50:291-322. 44. Pitisuttithum P, Negroni R, Graybill JR, et al. Activity of posaconazole in the treatment of central nervous system fungal infections. J Antimicrob. Chemother. 2005; 56:745-55. 45. Powderly WG. Recent advances in the man. Powderly WG. Recent advances in the management of cryptococcal meningitis in patients with AIDS. Clin Infect Dis 1996; 22 (Suppl 2):119-27. 46. de Queiroz-Telles F, Moretti-Bianchini ML. Criptococose. In: Cimerman S, Cimerman B, editors. Condutas em Infectologia. Sao Paulo:Atheneu; 2004. p. 367-75. 47. Quindós G, del Palacio A, Pontón J. Presente y futuro del voriconazol en el tratamiento de las micosis invasoras. Rev Iberoamer Micol 2007; 24:179-234. 48. Quindós Andrés G y colaboradores. Criptococosis y otras micosis causadas por levaduras. En: Guillermo Quindós Micología Clínica. ELSEVIER España, Barcelona. 2015; p. 109-128. 50. Salfelder K, de Liscano TR, Sauerteig E. Cryptococcosis. Atlas of fungal pathology. Boston: Kluwer Academic Publishers; 1990. p. 60-72. 51. Singh N, Alexander B, Lortholary O, et al. Pulmonary cryptococcosis in solid organ transplant recipients: clinical relevance of serum cryptococcal antigen. Clin Infect Dis 2008; 46:e12-8-20. 52. Viviani MA, Tortorano AM. Cryptococcosis. In: Anaisse EJ, Mc Ginnis MR, Pfaller MA, editors. Clinical mycology. 2nd ed. New York: Churchill Livingstone Elsevier; 2009. p. 23149. 53. Wilson W, Plunkett OA. Cryptococcosis. In: Wilson W, Plunkett OA, editors. The fungous diseases of man. Berkeley: University of California Press B; 1965. p. 111-9.

66