20 dic. 2017 - Trace un círculo sobre Sí/No. ¿Y todavía son activas estas condiciones? Trace un círculo sobre “A” para activo, “I” para inactivo. Reacción a medicinas o vacunas-- Sí/No, “A” “I”. Mareo de movimiento------------- Sí/No, “A” “I”. Cardiopatía--------------------- Sí/No, “A” “I”. Dolor o Contraccíon de Pecho---- Sí/No, ...
Nombre del Paciente_______________________________________ Fecha de Nacimiento_____________ Dirección__________________________________________________ Teléfono__________________(Casa)__________________(Trabajo)
Fecha de hoy__________________
Para los pacientes menos de 18 años de edad, por favor que uno de los padres llene y firme el formulario.
Nombre de padre/madre____________________________________
Las vacunas y prescripciones viajeras solicitadas por clientes que no necesitan una consulta Paciente – Por favor, llene y consteste con un círculo donde sea apropriado la parte abajo. Asunto: Solicitar vacunas y prescripciones viajeras. HPI: Estoy tomando esta acción debido al consejo de mi propio doctor o consejero y estoy solicitando las siguientes vacunas y prescripciones. 1._________________________________ 2._________________________________ 3._________________________________ 4._________________________________ 5._________________________________ Esta soliciación es relacionada con mis planes para viajar a los siguientes lugares/paises: _________________________________________________________________________________________. Y la estancia del viaje va a durar________dias, empezando con la fecha ____________________. ¿Ha sufrido Ud. de las siguientes condiciones médicas? ¿Y todavía son activas estas condiciones? Reacción a medicinas o vacunas-Mareo de movimiento------------Cardiopatía--------------------Dolor o Contraccíon de Pecho---Falta de Respiro---------------Asma----------------------------
Sí/No, Sí/No, Sí/No, Sí/No, Sí/No, Sí/No,
Trace un círculo sobre Sí/No.
Trace un círculo sobre “A” para activo, “I” para inactivo.
“A” “A” “A” “A” “A” “A”
“I”. “I”. “I”. “I”. “I”. “I”.
Pulmonia/ Tuberculosis---------- Sí/No, “A” “I”. Depresión----------------------- Sí/No, “A” “I”. Deficiencia inmuno o sangre----- Sí/No, “A” “I”. Apoplejía/epilepsía------------- Sí/No, “A” “I”. ¿Está embarasado o amamantando?--Sí/No. Otras condiciones_______________________________
Los nombres de las medicinas que toma ahora:_______________________________________ Firma___________________________________
Fecha_______________________
Firma de padre/madre: ____________________________ Llene y firme para su hijo/hija. Fecha: ________________________
La sección abaj o se llena por el Doctor : We hav e revi e w e d your requ e s t and agr e e d to give you the follo wi n g vaccina t i o n (s), and prescri p ti o n (s) : Tetanus __. Pneumov a x __. Influenza __. Yellow Fever __. Japanese encephalitis __. Polio __. Hepati tis A __. Hepatitis B __. Twinrix __. Typhoid __. Meningococcal __. Rabies __. Malarone __. Doxycycline __. Mefloquine __. Chloroquine __. Vivotif __. Ciprofloxacin __. Azithro m y ci n __. Acetazolami de __. Vaccine record (yellow card) given__________
Physician: Chingchai Wanidworanun, MD__________________________Date:_______________ 1 of 1
20 dic. 2017 - You have agreed to accept the following vaccination (s), and prescription (s) : Tetanus __. Pneumovax __. Influenza __. Yellow Fever __.
The impeller-driven magnet is uncoated ceramagnet A (barium ferrite) type ceramic. INSTALLATION. Your Little Giant pump is delivered to you completely ...
atmospheres. Pump should only be used with liquids compatible with pump component materials. 3. Do not handle pump with wet hands or when standing on a.
power outages, discharge line blockage, or any other reason, a backup system(s) and/or ... The other two wires are line (live). Do not allow the SC models to run ...
"Año de la lucha contra la corrupción y la impunidad". KESOL VC/(5.7sr DE D/XECC/ÃW,FIECrOT/VA. Y' 0(p u â2019-91//D/S/PWADPâ(DE. Lima,. 09 ABR.
inspected, and packaged to ensure safe delivery and operation. ..... pour serrer: une force excessive pourrait endommager les pièces en plastique. S'assurer ...
inspected, and packaged to ensure safe delivery and operation. Please examine your ... SAFETY GUIDELINES. 1. ... materials used in its construction. The SC ...... au site, et après détermination d'une réclamation de garantie, à sa discrétion,.
fall, motor failures, etc. .... Les piéces de plastique des pompes de la série SC sont faites en ... Toutes les pièces en contact avec un liquide peuvent être.
de chaque rondelle présente une surface polie et entre en contact avec la turbine en mouvement. L'autre côté n'est pas poli et est identifié par un point noir ou une petite entaille. Le couplage de l'aimant acionne le moteur qui fait tourner la turbi
Excessive force may damage the plastic ... easily be replaced in the field if necessary. 3. .... pour serrer: une force excessive pourrait endommager les pièces.
Do not allow the SC models to run dry (without fluid). However, because ..... 160. 1.4. 6.9/47,6. 16.0/4,9. 12.8/48,5. 10.7/40,5. 4.1/15,5. --. --. 4-MD-HC. 1” FNPT.
The patented Little Giant magnetic drive pump design consists of a cylindrical drive magnet ... Inside this housing is a magnet completely encapsulated in.
Inside this housing is a magnet completely encapsulated in ... mark. With the magnetic coupling the motor drives the impeller. This coupling eliminates the ...
The HC series utilizes a pure carbon bushing in the impeller to enable the pump to run dry for periods up to eight hours at a time. installation. Your Little Giant ...
If indicated on top of the motor lubricate every six months with two to three drops of S.A.E. .... No permita que los modelos SC funcionen en seco (sin fluido).
inspected, and packaged to ensure safe delivery and operation. ... occurred during shipment. If damage ...... Repaired or replaced parts will be returned freight.
pompes de cette série de fonctionner à vide (sans liquide) durant une période pouvant aller jusqu'à huit heures. Toutefois, les pompes de la série SC ne doivent ...
long and reliable service. This product ... a backup system(s) and/or alarm should be used. 6. ..... nettoyage, Retour pompe à Little Giant autorisé service center.
The patented Little Giant magnetic drive pump design consists of a cylindrical drive magnet attached to the motor shaft, which rotates around a chemical ...
