DAYTON INDEPENDENT SCHOOL DISTRICT HOME LANGUAGE SURVEY-19TAC Chapter 89, Subchapter BB §89.1215

TO BE COMPLETED BY PARENT OR GUARDIAN (OR STUDENT, IF GRADES 9-12): The State of Texas requires that the following information be completed for each student that enrolls for the first time in Texas public schools. This survey shall be kept in each student's permanent record folder.

NAME OF STUDENT _____________________________________ TODAY’S DATE _________________ SCHOOL ________________________________ GRADE _____________________ 1. What language is spoken in your home most of the time?_______________________________ 2. What language does your child (do you) speak most of the time? _________________________ Signature of Parent/Guardian ______________________________________________ Date ____________________ Signature of Student if Grade 9-12 __________________________________________ Date ____________________

DAYTON INDEPENDENT SCHOOL DISTRICT Cuestionario del idioma que se habla en el hogar DEBE DE COMPLETARSE POR EL PADRE/MADRE/ 0 REPRESENTANTE LEGAL: (0 POR EL ESTUDIANTE SI ESTA EN LOS GRADOS 9-12): El estado de Texas requiere que la siguiente information se complete para cada estudiante que se matricula por primera vez en una escuela publica de Texas. Este cuestionario se archivara en el expediente del estudiante.

NOMBRE DEL ESTUDIANTE___________________________ FECHA ____________________________ ESCUELA __________________________________________ GRADO ___________________________ 1 . iQue idioma se habla en su hogar la mayoria del tiempo? _ _____________________________________ 2. iQue idioma habla su hijo/a (usted) la mayoria del tiempo? ______________________________________ Firma del Padre/Madre/ o Representante Legal ________________________________ Fecha ___________________ Firma del estudiante si esta en los grados 9-12 ________________________________ Fecha ___________________

Texas Education Agency Bilingual/ESL Unit

August 2004