Tensiones en las decisiones

en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares

Tensiones en las decisiones

en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares

Edición académica Gloria Molina Marín Andrés Ramírez Gómez Adriana María Ruiz Gutiérrez

ISBN: 978-958-8848-30-3 © Universidad de Antioquia © Colciencias

Tensiones en las decisiones en salud pública en el sistema de salud colombiano : el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares / Gloria Molina Marín ... [et al.]. -- Medellín : Pulso & Letra Editores, 2014. 504 p. ; 24 cm. 1. Sistema Nacional de Salud (Colombia) - Reformas   2. Salud pública - Colombia 3. Seguridad social - Colombia   I. Molina Marín, Gloria. 362.1042 cd 21 ed. A1431618 CEP-Banco de la República-Biblioteca Luis Ángel Arango

Edición académica Gloria Molina Marín Andrés Ramírez Gómez Adriana María Ruiz Gutiérrez Autores Gloria Molina Marín (Investigadora principal) Andrés Ramírez Gómez Adriana María Ruiz Gutiérrez Karen Peters André Noel Roth Deubel Iván Felipe Muñoz Echeverri Julián Vargas Jaramillo Yomaira Higuita Higuita Paola Andrea Álvarez Ochoa Ariel Orozco Arbeláez Juan José Moncada Carvajal Tatiana Oquendo Lozano Víctor Eliécer Bula Gutiérrez Merly Viviana Flórez García Lina Marcela Gómez Bedoya Director Editorial: Carlos León Gaviria Ríos Editores: Carlos León Gaviria Ríos y Mariela Orozco Suárez Revisión de estilo Leticia Bernal Primera edición: Pulso & Letra Editores, noviembre de 2013 [email protected] facebook: pulsoyletraeditores Ilustración carátula: http://www.fotosimagenes.org/participacion-ciudadana http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/deed.es Distribución y ventas: Distribución gratuita. Prohibida su venta Impreso y hecho en Medellín, Colombia, por L. Vieco S.A.S. Este libro es producto del proyecto de investigación títulado “Desiciones en la política y la gestión en Salud Pública en el ámbito municipal” cofinanciado por la Universidad de Antioquia y Colciencias mediante el contrato 420 de 2011. Queda rigurosamente prohibida, sin la autorización escrita de los titulares del Copyright, bajo las sanciones establecidas en las leyes, las reproducciones totales o parciales de esta obra por cualquier medio o procedimiento, comprendidas las lecturas universitarias, la reprografía y el tratamiento informático, y la distribución de ejemplares de ella mediante alquiler público.

Tabla de contenido

Dedicatoria 21 Agradecimientos 21 Siglas de uso frecuente

22

Presentación 25 Introducción 31 Parte I Capítulo 1. Marco conceptual general Marco Constitucional: La salud en el Estado Social de Derecho 35 La salud como bien público 38 Salud y Salud Pública (SP) 41 Lo público y la Salud Pública 43 Ética, desarrollo humano y capacidades humanas y su relación con la Salud Pública 45 Biopolítica y medicina social: la normalización biológica de la población 48 Concepto de biopolítica 48 Biopolítica y medicina: el nacimiento de la medicina social 53 Capítulo 2. Metodología Tipo de estudio 65 Fuentes y técnicas de recolección de información 66 Análisis de la información 69 Caracterización social, demográfica y epidemiológica de las seis ciudades y de las organizaciones comunitarias en salud 71 Narrativas en Salud Pública 72 Características del equipo de investigadores 73 Limitaciones, dificultades y retos 74 Parte II Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de: Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto Introducción 79 Barranquilla 79 Caracterización sociodemográfica 79 Perfil epidemiológico 82

7

Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares

Bogotá D.C. 85 Caracterización sociodemográfica 85 Perfil epidemiológico 85 Bucaramanga 93 Caracterización sociodemográfica 93 Perfil epidemiológico 96 Leticia 99 Caracterización sociodemográfica 99 Perfil epidemiológico 102 Medellín 106 Caracterización sociodemográfica 106 Perfil epidemiológico 109 Pasto 111 Caracterización sociodemográfica 111 Perfil epidemiológico 114 Conclusiones 118 Anexos 126 Capítulo 4. Rectoría y gobernanza en Salud Pública: su debilidad e incertidumbre Introducción 163 Rectoría en el Sistema de Salud 164 Gobernanza en Salud Pública 165 Hallazgos 167 Debilidad en la capacidad del Ministerio de Salud y en las Secretarías Departamentales y Municipales de Salud ligada a las prácticas clientelistas 169 Dificultades en la articulación y la cooperación intersectorial e interinstitucional 170 Carencias del Sistema de Información en Salud que afecta la gobernanza y la capacidad de rectoría en Salud Pública 173 Discusión y conclusiones 174 Capítulo 5. Enfoque de salud: orientaciones teóricas y metodologías de las decisiones y la gestión en Salud Pública Introducción 179 Marco conceptual 180 Promoción de la Salud (PS) y Prevención de la Enfermedad (PE) 180 Educación para la salud 182 Determinantes Sociales de la Salud (DSS) 183 Enfoque de la salud como derecho humano 184

8

Contenido

La Atención Primaria en Salud (APS): antecedentes y actualidad en América Latina y Colombia 185 El enfoque de ciclo vital 187 El enfoque de familia 187 Enfoque poblacional y diferencial 187 Hallazgos 189 Existen múltiples enfoques en Salud Pública, desintegrados y fundados en diversos marcos teóricos y metodológicos 189 Estrategias de mejoramiento de las decisiones y la gestión en SP 197 Discusión 198 Conclusiones 200 Recomendaciones 201 Capítulo 6. Características de las políticas y programas en Salud Pública Introducción 207 Marco conceptual 207 Conceptos sobre Políticas Públicas 207 Ciclo de las Políticas Públicas 210 Actores en las Políticas Públicas 210 Salud Pública y Políticas Públicas 211 Hallazgos 211 Discusión 224 Conclusiones 227 Anexo 236 Capítulo 7. Características del acceso y calidad de los programas de Salud Pública Introducción 241 Marco conceptual 241 Hallazgos 249 Discusión 256 Conclusiones 259 Capítulo 8. Características de la Gestión del Talento Humano en Salud Pública Introducción 265 Marco conceptual 266 Investigaciones sobre talento humano en salud 274 Hallazgos 276 Discusión 287 Conclusiones 291

9

Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares

Capítulo 9. Dimensión política de las decisiones en Salud Pública: Influencia de los intereses clientelistas y privados Introducción 297 Marco conceptual 297 Política, Estado y gobierno 297 Conceptos sobre partidos políticos en Colombia 300 Rol de los partidos políticos 302 Prácticas políticas en Colombia 304 Hallazgos 307 Discusión 315 Conclusiones 317 Capítulo 10. Participación Comunitaria en Salud Introducción 321 Participación social, ciudadana y comunitaria en salud 322 Estado del arte de las investigaciones sobre participación social en salud 327 Hallazgos 331 Discusión 342 Conclusiones 346 Anexo 353 Capítulo 11. Salud Pública: la prevalencia biopolítica y la resistencia ética Introducción 355 Marco conceptual 355 Modelo neoliberal y salud 355 La salud como derecho humano 357 Hallazgos 358 Discusión 368 Parte III Capítulo 12. Narrativas en Salud Pública Introducción 379 Una ciudad que juega para ganarle tiempo a la muerte 380 Encuentros y desencuentros 384 Mi iniciación en una maravillosa aventura comunitaria 397 Historias de tuberculosis en Bogotá 407 La ciudad de los cien soles y las cien lunas 415 Sentimientos de una experiencia de trabajoen la Amazonía 422 Del pueblo a la gran ciudad 432

10

Contenido

Parte IV Capítulo 13. Discusión General: Tensiones en la toma de decisiones en la política y la gestión en Salud Pública La tensión entre el modelo económico neoliberal y el contexto político del Estado Social de Derecho 443 Predominio de los intereses particulares y del mercado sobre el interés común, lo que afecta la Salud Pública 449 Disminución del papel del Estado y de su capacidad institucional para liderar el sistema de salud en general y, en él, la Salud Pública como uno de sus pilares 452 Captura del Estado por el clientelismo y los agentes privados 454 Tensiones entre el modelo de mercado y el sistema de aseguramiento en los enfoques en SP 456 Problemática en la gestión del talento humano en Salud Pública 457 Conclusiones Generales 461 Capítulo 14. Recomendaciones para un modelo en Salud Pública Integral e integrador, fundamentado en la Promoción, la Prevención y la Atención Primaria en Salud Introducción 469 Modelo en Salud Pública integral e integrador 469 Conceptos clave de un modelo de salud integral e integrador 473 Promoción de la Salud (PS) y Prevención de la Enfermedad (PE) 473 Atención Primaria en Salud (APS) 474 Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS) 477 Talento humano en Salud Pública 479 Justificaciones para un modelo que integre la PS, la PE, la APS y las RISS 480 Indicadores epidemiológicos preocupantes 480 Problemáticas relevantes de la estructura, organización y gestión del SGSSS colombiano 482 Marco constitucional y legal colombiano 483 Experiencias significativas en APS en Colombia y otros países 485 Acuerdos entre los actores del SGSSS: La Mesa Antioquia 488 Los desafíos de los sistemas de salud 490 Referencias bibliográficas 491 Autores 499

11

Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares

Listado de Tablas Tabla 2.1

Características de los entrevistados

67

Tabla 2.2

Características de los participantes en los grupos focales

68

Tabla 3.1

Principales indicadores demográficos y socioeconómicos de Barranquilla, 2000, 2005 y 2010

81

Tabla 3.2

Principales indicadores del perfil Barranquilla, 2000, 2005 y 2010

de

83

Tabla 3.15

Principales indicadores demográficos y socioeconómicos de Bogotá D.C., 2000, 2005 y 2010

87

Tabla 3.16

Principales indicadores de salud y calidad de vida de Bogotá D.C., 2000, 2005 y 2010

88

Tabla 3.29

Principales indicadores demográficos y socioeconómicos de Bucaramanga, 2000, 2005 y 2010

94

Tabla 3.30

Principales indicadores del perfil Bucaramanga, 2000, 2005 y 2010

de

96

Tabla 3.43

Principales indicadores demográficos y socioeconómicos de Leticia, 2000, 2005 y 2010

100

Tabla 3.44

Principales indicadores del perfil epidemiológico de Leticia, 2000, 2005 y 2010

102

Tabla 3.57

Principales indicadores demográficos y socioeconómicos de Medellín, 2000, 2005 y 2010

108

Tabla 3.58

Principales indicadores del perfil epidemiológico de Medellín en 2005 y 2010

109

Tabla 3.71

Principales indicadores demográficos y socioeconómicos de Pasto, 2000, 2005 y 2010

113

Tabla 3.72

Principales indicadores del perfil epidemiológico de Pasto, 2000, 2005 y 2010

114

Tabla 3.3

Diez primeras causas de consulta externa en niñas y niños menores de cinco años, Barranquilla, 2007

126

12

epidemiológico

epidemiológico

Contenido

Tabla 3.4

Diez primeras causas de consulta por urgencias en niñas y niños menores de cinco años, Barranquilla, 2007

126

Tabla 3.5

Diez primeras causas de hospitalización en niñas y niños menores de cinco años, Barranquilla, 2007

127

Tabla 3.6

Diez primeras causas de consulta externa, población general en mujeres y hombres, Barranquilla, 2007

127

Tabla 3.7

Diez primeras causas de consulta por urgencias, población general en mujeres y hombres, Barranquilla, 2007

128

Tabla 3.8

Diez primeras causas de hospitalización, población general en mujeres y hombres, Barranquilla, 2007

128

Tabla 3.9

Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores de cinco años, Barranquilla, 2000

129

Tabla 3.10

Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores de cinco años, Barranquilla, 2005

129

Tabla 3.11

Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores de cinco años, Barranquilla, 2011

130

Tabla 3.12

Diez primeras causas de mortalidad general en hombres y mujeres, Barranquilla, 2000

130

Tabla 3.13

Diez primeras causas de mortalidad general en hombres y mujeres, Barranquilla, 2005

131

Tabla 3.14

Diez primeras causas de mortalidad general en hombres y mujeres, Barranquilla, 2011

131

Tabla 3.17

Diez primeras causas de consulta externa en niñas y niños menores de cinco años, Bogotá D.C., 2007

132

Tabla 3.18

Diez primeras causas de consulta por urgencias en niñas y niños menores de cinco años, Bogotá D.C., 2007

132

Tabla 3.19

Diez primeras causas de diagnóstico de hospitalización en niñas y niños menores de cinco años, Bogotá D.C., 2007

133

Tabla 3.20

Diez primeras causas de consulta externa, población general en mujeres y hombres, Bogotá D.C., 2007

133

Tabla 3.21

Diez primeras causas de consulta por urgencias, población general en mujeres y hombres, Bogotá D.C, 2007

134

13

Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares

Tabla 3.22

Diez primeras causas de diagnóstico de hospitalización, población general en mujeres y hombres, Bogotá D.C., 2007

134

Tabla 3.23

Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores de cinco años, Bogotá D.C., 2000

135

Tabla 3.24

Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores de cinco años, Bogotá D.C., 2005

135

Tabla 3.25

Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores de cinco años, Bogotá D.C., 2011

136

Tabla 3.26

Diez primeras causas de mortalidad general en hombres y mujeres, Bogotá D.C., 2000

136

Tabla 3.27

Diez primeras causas de mortalidad general en hombres y mujeres, Bogotá D.C., 2005

137

Tabla 3.28

Diez primeras causas de mortalidad general en hombres y mujeres, Bogotá D.C., 2011

137

Tabla 3.31

Diez primeras causas de consulta externa en niñas y niños menores de cinco años, Bucaramanga, 2007

138

Tabla 3.32

Diez primeras causas de consulta por urgencias en niñas y niños menores de cinco años, Bucaramanga, 2007

138

Tabla 3.33

Diez primeras causas de hospitalización en niñas y niños menores de cinco años, Bucaramanga, 2007

139

Tabla 3.34

Diez primeras causas de consulta externa, población general en mujeres y hombres, Bucaramanga, 2007

139

Tabla 3.35

Diez primeras causas de consulta por urgencias, población general en mujeres y hombres, Bucaramanga, 2007

140

Tabla 3.36

Diez primeras causas de hospitalización, población general en mujeres y hombres, Bucaramanga, 2007

140

Tabla 3.37

Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores de cinco años, Bucaramanga, 2000

141

Tabla 3.38

Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores de cinco años, Bucaramanga, 2005

141

14

Contenido

Tabla 3.39

Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores de cinco años, Bucaramanga, 2011

142

Tabla 3.40

Diez primeras causas de mortalidad general en hombres y mujeres, Bucaramanga, 2000

142

Tabla 3.41

Diez primeras causas de mortalidad general en hombres y mujeres, Bucaramanga, 2005

143

Tabla 3.42

Diez primeras causas de mortalidad general en hombres y mujeres, Bucaramanga, 2011

143

Tabla 3.45

Diez primeras causas de consulta externa en niñas y niños menores de cinco años, Leticia, 2007

144

Tabla 3.46

Diez primeras causas de consulta por urgencias en niñas y niños menores de cinco años, Leticia, 2007

144

Tabla 3.47

Diez primeras causas de hospitalización en niñas y niños menores de cinco años, Leticia, 2007

145

Tabla 3.48

Diez primeras causas de consulta externa, población general en mujeres y hombres, Leticia, 2007

145

Tabla 3.49

Diez primeras causas de consulta por urgencias, población general en mujeres y hombres, Leticia, 2007

146

Tabla 3.50

Diez primeras causas de hospitalización, población general en mujeres y hombres, Leticia, 2007

146

Tabla 3.51

Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores de cinco años, Leticia, 2000

147

Tabla 3.52

Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores de cinco años, Leticia, 2005

147

Tabla 3.53

Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores de cinco años, Leticia, 2011

148

Tabla 3.54

Diez primeras causas de mortalidad general en hombres y mujeres, Leticia, 2000

148

Tabla 3.55

Diez primeras causas de mortalidad general en hombres y mujeres, Leticia, 2005

149

15

Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares

Tabla 3.56

Diez primeras causas de mortalidad general en hombres y mujeres, Leticia, 2011

149

Tabla 3.59

Diez primeras causas de consulta externa en niñas y niños menores de cinco años, Medellín, 2007

150

Tabla 3.60

Diez primeras causas de consulta por urgencia en niñas y niños menores de cinco años, Medellín, 2007

150

Tabla 3.61

Diez primeras causas de hospitalización en niños y niñas menores de cinco años, Medellín, 2007

151

Tabla 3.62

Diez primeras causas de consulta externa, población general en mujeres y hombres, Medellín, 2007

151

Tabla 3.63

Diez primeras causas de consulta por urgencia, población general en mujeres y hombres, Medellín, 2007

152

Tabla 3.64

Diez primeras causas de hospitalización, población general en mujeres y hombres, Medellín, 2007

152

Tabla 3.65

Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores de cinco años, Medellín, 2000

153

Tabla 3.66

Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores de cinco años, Medellín, 2005

153

Tabla 3.67

Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores de cinco años, Medellín, 2011

154

Tabla 3.68

Diez primeras causas de mortalidad general en mujeres y hombres, Medellín, 2000

154

Tabla 3.69

Diez primeras causas de mortalidad general en mujeres y hombres, Medellín, 2005

155

Tabla 3.70

Diez primeras causas de mortalidad general en hombres y mujeres, Medellín, 2011

155

Tabla 3.73

Diez primeras causas de consulta externa en niñas y niños menores de cinco años, Pasto, 2007

156

Tabla 3.74

Diez primeras causas de consulta por urgencia en niñas y niños menores de cinco años, Pasto, 2007

156

16

Contenido

Tabla 3.75

Diez primeras causas de hospitalización en niñas y niños menores de cinco años, Pasto, 2007.

157

Tabla 3.76

Diez primeras causas de consulta externa, población general en mujeres y hombres, Pasto, 2007

157

Tabla 3.77

Diez primeras causas de consulta de urgencia, población general en mujeres y hombres, Pasto, 2007

158

Tabla 3.78

Diez primeras causas de hospitalización, población general en mujeres y hombres, Pasto, 2007

158

Tabla 3.79

Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores de cinco años, Pasto, 2000

159

Tabla 3.80

Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores de cinco años, Pasto, 2005

159

Tabla 3.81

Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores de cinco años, Pasto, 2011

160

Tabla 3.82

Diez primeras causas de mortalidad general en hombres y mujeres, Pasto, 2000

160

Tabla 3.83

Diez primeras causas de mortalidad general en hombres y mujeres, Pasto, 2005

161

Tabla 3.84

Diez primeras causas de mortalidad general en hombres y mujeres, Pasto, 2011

161

Tabla 5.1

Diferencias entre Promoción de la Salud y Prevención de la Enfermedad

182

Tabla 6.1

Políticas y programas de Salud Pública puestos en marcha en las seis ciudades

213

Tabla 6.2

Líneas estratégicas de los Planes Territoriales de Salud

222

Tabla 6.3a

Número de Acuerdos Municipales sobre asuntos de Salud Pública emitidos por el Concejo en cada ciudad

223

Tabla 6.3b

Acuerdos emitidos por los Concejos Municipales en asuntos de Salud Pública

236

Tabla 7.1

Clasificación de las barreras al acceso a los programas de Salud Pública

245

17

Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares

Tabla 8.1

Clasificación del talento humano en salud de acuerdo con la formación, ocupación y lugar y sector de trabajo

268

Tabla 8.2

Impacto de las reformas sobre el desempeño del personal de salud

276

Tabla 8.3

Características de los dos tipos de condiciones laborales del talento humano en Salud Pública, según entrevistados en seis ciudades de Colombia, 2012-2013

281

Tabla 8.4

Tipologías laborales del talento humano en Salud Pública, según entrevistados en seis ciudades de Colombia, 20122013

282

Tabla 10.1

Instancias, ámbitos, alcances y agentes de la participación social en salud, Colombia, 2013

325

Tabla 10.1

Instancias, ámbitos, alcances y agentes de la participación social en salud, Colombia, 2013 (continuación)

326

Tabla 10.2

Inventario de escenarios, acciones y programas de Salud Pública por tipo de organización comunitaria de salud

334

Tabla 10.3

Relación de fortalezas, estrategias de mejoramiento y debilidades de la participación por ciudades

338

Tabla 10.3

Relación de fortalezas, estrategias de mejoramiento y debilidades de la participación por ciudades (continuación)

339

Tabla 10.3

Relación de fortalezas, estrategias de mejoramiento y debilidades de la participación por ciudades (continuación)

340

Tabla 14.1

Marco legal para un modelo de salud basado en Atención Primaria en Salud (APS) y la Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS)

484

18

Contenido

Listado de Gráficos Gráfico 3.1

Distribución por edad y sexo de la población de Barranquilla, 2000

80

Gráfico 3.2

Distribución por edad y sexo de la población de Barranquilla, 2005

80

Gráfico 3.3

Distribución por edad y sexo de la población de Barranquilla, 2010

80

Gráfico 3.4

Nivel educativo de la población de Barranquilla, 2005

82

Gráfico 3.5

Distribución por edad y sexo de la población de Bogotá D.C., 2000

86

Gráfico 3.6

Distribución por edad y sexo de la población de Bogotá D.C., 2005

86

Gráfico 3.7

Distribución por edad y sexo de la población de Bogotá D.C., 2010

86

Gráfico 3.8

Nivel educativo de la población de Bogotá D.C., 2005

88

Gráfico 3.9

Distribución por edad y sexo de la población de Bucaramanga, 2000

94

Gráfico 3.10 Distribución por edad y sexo de la población de Bucaramanga, 2005

94

Gráfico 3.11 Distribución por edad y sexo de la población de Bucaramanga, 2010

94

Gráfico 3.12 Nivel educativo de la población de Bucaramanga, 2005

95

Gráfico 3.13 Distribución por edad y sexo de la población de Leticia, 2000

99

Gráfico 3.14 Distribución por edad y sexo de la población de Leticia, 2005

99

Gráfico 3.15 Distribución por edad y sexo de la población de Leticia, 2010

100

Gráfico 3.16 Nivel educativo de la población de Leticia, 2005

101

Gráfico 3.17 Distribución por edad y sexo de la población de Medellín, 2000

107

19

Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares

Gráfico 3.18 Distribución por edad y sexo de la población de Medellín, 2005

107

Gráfico 3.19

107

Distribución por edad y sexo de la población de Medellín, 2010

Gráfico 3.20 Nivel educativo de la población de Medellín, 2005

108

Gráfico 3.21 Distribución por edad y sexo de la población de Pasto, 2000

112

Gráfico 3.22 Distribución por edad y sexo de la población de Pasto, 2005

112

Gráfico 3.23 Distribución por edad y sexo de la población de Pasto, 2010

112

Gráfico 3.24 Nivel educativo de la población de Pasto, 2005

114

Gráfico 4.1

Características de la Gobernanza y Rectoría en Salud Pública

168

Gráfico 6.1

Características de las políticas y programas en Salud Pública en el marco del Sistema General de Seguridad Social en Salud colombiano

212

Gráfico 7.1

Características del acceso y la calidad de los programas de Salud Pública.

249

Gráfico 8.1

Características de la gestión del talento humano en Salud Pública

277

Gráfico 9.1

Dimensión política de las decisiones en Salud Pública

308

Gráfico 10.1 Características de la participación comunitaria en salud

332

Gráfico 10.2 Tipos de organización comunitaria en salud

333

Gráfico 10.3 Alcances de la participación comunitaria en salud

336

Gráfico 11.1 Dimensión axiológica de las decisiones en la política y la gestión en Salud Pública

359

Gráfico 13.1 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el Sistema de Salud Colombiano, 2013

444

Gráfico 14.1 Modelo de salud integral e integrador

472

20

Dedicatoria Este trabajo está dedicado a aquellos profesionales de la salud que por su compromiso, conocimiento y habilidades en Salud Pública han logrado posicionar y desarrollar acciones clave en este campo y, con ello, han contribuido a promover y proteger la salud de personas, familias y comunidades, dando testimonio con sus vidas de que es posible una política afirmativa de la vida, generar equidad y valorar los intereses colectivos. Esto, a pesar de las condiciones adversas que les ha tocado enfrentar y que refuerzan su testimonio. También se dedica este trabajo a las personas que nos han aportado generosamente la información, sin la cual no se hubiera podido lograr el propósito de esta investigación.

Agradecimientos Los autores agradecen a los profesionales de la salud y líderes de organizaciones comunitarios en salud, quienes concedieron las entrevistas y aportaron información, sin la cual no hubiera sido posible realizar esta investigación. También agradecen a los profesores Martha Beatriz Gaviria y Samuel Arias, de la Facultad Nacional de Salud Pública, por su orientación en la elaboración de las Narrativas en Salud Pública. Igualmente, a las instituciones financiadoras: COLCIENCIAS, Universidad de Antioquia, Comité de Desarrollo de la Investigación (CODI) de la Universidad de Antioquia (Estrategia de sostenibilidad de grupos 2013-2014), Universidad Nacional de Colombia, Universidad Santo Tomás sede Medellín y la Universidad de Illinois, Chicago, USA.

Siglas de uso frecuente

AFP:

Administradoras de Fondos de Pensiones

AIEPI:

Atención Integrada de las Enfermedades Prevalentes de la Infancia

APS:

Atención Primaria en Salud

ARS:

Administradoras de Régimen Subsidiado

BCG:

Vacuna contra la Tuberculosis

CAMINO: Centro de Atención Médica Integral y Oportuna CDESC:

Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales

CDSS:

Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud

CEGSS: Centro de Estudios para la Equidad y la Gobernanza en los Sistemas de Salud CENDEX: Centro de Proyectos para el Desarrollo (Pontificia Universidad Javeriana) CEPAL:

Comisión Económica para América Latina y el Caribe

CNDH:

Comisión Nacional de los Derechos Humanos

CNSSS:

Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud

COMPOS: Consejo Municipal de Política Social CONPES: Consejo Nacional de Política Económica y Social COPACO: Comité de Participación Comunitaria COVE:

Comité de Vigilancia Epidemiológica

CRES:

Comisión de Regulación en Salud

CTSSS:

Consejos Territoriales de Seguridad Social en Salud

DANE:

Departamento Administrativo Nacional de Estadística

DPT:

Vacuna contra la Difteria, la Tosferina (Bordetella Pertussis) y el Tétano

DSS:

Determinantes Sociales de la Salud

EBAIS:

Equipos Básicos de Atención Integral en Salud

EDA:

Enfermedad Diarreica Aguda

EBAS:

Equipos Básicos de Atención en Salud

EPS:

Entidad Promotora de Salud

ESE:

Empresa Social de Estado

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ESS:

Estudio de Seguridad y Salud

FESP:

Funciones Esenciales de Salud Pública

GES:

Garantías Explícitas en Salud

IAP:

Investigación Acción Participación

ICBF:

Instituto Colombiano de Bienestar Familiar

IPS:

Institución Prestadora de Servicios de Salud

IRA:

Infección Respiratoria Aguda

IS:

Interaccionismo Simbólico

ITS:

Infección de Transmisión Sexual

JAC:

Junta de Acción Comunal

JAL:

Junta Administradora Local

LGS:

Ley General de Salud

LGBTI:

Lesbianas, Gay, Bisexual, Transgénero, Intersexual

MPS:

Ministerio de la Protección Social

MEF:

Mujeres en Edad Fértil

NBI:

Necesidades Básicas Insatisfechas

NIT:

Número de Identificación Tributaria

OCDE:

Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico

OIT:

Organización Internacional de Trabajo

OMS:

Organización Mundial de la Salud

ONG:

Organización no Gubernamental

ONU:

Organización de las Naciones Unidas

OPS:

Organización Panamericana de la Salud

PARS:

Programa de Apoyo a la Reforma de Salud

PASO:

Puestos de Atención en Salud Oportuno

PDSP:

Plan Decenal de Salud Pública

PE:

Prevención de la Enfermedad

PIC:

Plan de Intervenciones Colectivas

PILA:

Plan Integrado Local de Acción

PNSP:

Plan Nacional de Salud Pública

POA:

Plan Operativo Anual

POS:

Plan Obligatorio de Salud

PP:

Política Pública

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PS:

Promoción de la Salud

PSOE:

Partido Socialista Obrero Español

PTS:

Plan Territorial de Salud

RIPS:

Registros Individuales de Prestación de Servicios

RISS:

Redes Integradas de Servicios de Salud

RUT:

Registro Único Tributario

SENA:

Servicio Nacional de Aprendizaje

SGP:

Sistema General de Participaciones

SGSSS:

Sistema General de Seguridad Social en Salud

SISBEN:

Sistema de Identificación de Beneficiarios de programas sociales

SIDA:

Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida

SP:

Salud Pública

TB:

Tuberculosis

UNESCO: United Nations Educational, Scientific and Cultural Organization (Organización de las Naciones Unidas para la Educación, la Ciencia y la Cultura) UNFPA: United Nations Population Fund (Fondo de Población de la ONU) UPC:

Unidad de Pago por Capitación

USAID:

United States Agency for International Development (Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional)

VIH:

Virus de la Inmunodeficiencia Humana

24

Presentación

L

a Constitución Política de 1991, establece la salud como derecho humano, servicio público esencial y necesidad básica de la población. Desde ese marco político, la salud no sólo es un derecho, sino también un bien de interés público que impone al Estado y a toda persona el deber de procurar el cuidado integral de la salud individual y de la comunidad en general. El Estado debe preservar, proteger y garantizar la salud tanto mediante acciones estatales, como políticas públicas, a través del concurso de todas las autoridades públicas, el sector privado y la comunidad. El deber de protección a la salud como bien público implica, como afirma Acurio (2011:129,131), un desafío enorme para el Estado democrático y, también, para los académicos, activistas y organizaciones de salubristas, intermediarios válidos de las expectativas cotidianas. Según estos autores, las formas más humanas de recuperar el mundo de la vida son posibles desde la localidad, es decir, desde la descentralización, entendida como distribución del poder entre el Estado y la sociedad. Desde lo local es necesario, y además posible, abordar los procesos globales sin perder las particularidades propias de los países periféricos, es decir, de nuestros propios contextos.

Cuando se habla de la salud y de su relación compleja con el desarrollo humano, “no estamos asumiendo que la salud es producto de unos determinantes sociales que actúan aislados, de una especie de multicausalidad mecánica. Por el contrario, planteamos que existe una determinación social de la salud, que ese conjunto de políticas y de circunstancias actúan como un tejido complejo y con diversas ponderaciones en cada localidad” (Acurio, 2011:132).

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Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares

Esta “complejidad” de la salud permite resaltar dos aspectos: 1) No es posible modificar las condiciones de salud sin cambiar el modelo de desarrollo actual, que confunde bienestar con consumo y se sostiene en la idea de una “modernidad” en la que “el sujeto es absorbido por la sociedad, el mundo de la vida por el sistema, el saber por la ciencia, la ética por la moral”. 2) Es necesario y urgente reivindicar la participación social en salud como un componente determinante en la condición de salud, como un compromiso ético que tiene efectos en la dialéctica de la salud y la enfermedad (Acurio, 2011:132,133). La salud tiene asiento en el individuo y, desde una mirada amplia, se relaciona con el bienestar somático, psicológico y social de una persona (OMS, 1946:1). Se entiende, también, como el derecho y la libertad de cada persona para la realización de su potencial (Gadamer, 1996:119131); potencial que lo habilita como Ser para vivir la vida y buscar el desarrollo de sus proyectos de felicidad (Rillo, 2008:8-10). En palabras de Canguilhem (1998:158), “estoy bien (con salud) en la medida en que soy capaz de asumir la responsabilidad de mis actos, de dar existencia a las cosas y crear entre ellas relaciones”. Desde esta perspectiva, se entiende la salud como un proceso dinámico y dialéctico en el que el concepto salud-enfermedad se comprende en función de las potencialidades que vinculan a las personas con la existencia (Franco, 1993:2). Así, pues, la salud no se limita sólo a lo biológico, incluye —como la vida misma— las esferas de lo social, lo cultural, lo económico y lo político (Laurell, 1982:2-10). La Salud Pública (SP) involucra el concepto de lo público, entendido como aquello que interesa a todos. Se trata del abordaje de la salud desde una perspectiva colectiva, poblacional (Castellanos, 1988:81). La Organización Panamericana de la Salud (2002:35) define la SP como “la salud del público, de la población, y abarca todas las dimensiones colectivas de la salud”. Otra definición es la de Winslow (citado en OPS, 2002:47), para quien “la Salud Pública es la ciencia y el arte de prevenir las enfermedades, prolongar la vida y promover la salud a través de los esfuerzos organizados y decisiones con el conocimiento y concurso de la sociedad, las organizaciones públicas y privadas, las comunidades e individuos”.

26

Presentación

Acorde con Saul Franco (2011) la SP tiene tres dimensiones Ser, Saber y Hacer. Este autor define el Ser como el estado de salud de un individuo y una comunidad; el Saber, el conocimiento; el Hacer, la práctica. Pero el Ser también implica una dimensión ontológica, es decir el ser humano en términos de valores y principios, lo cuales dan sentido y orientación a nuestras decisiones. El Ser ontológico y el Saber fundamentan el Hacer, la realización de acciones específicas encaminadas a promover, proteger y/o recuperar la salud. Estas tres dimensiones, Ser, Saber y Hacer se interrelacionan y retroalimentan entre sí. La SP debe buscar propósitos de justicia social y equidad, de transformación de las realidades para mejorar las condiciones de las poblaciones para el disfrute de una mejor salud y, por ende, de una vida más próspera (Breilh, 2008:7). La forma como es observada, problematizada y abordada la SP, dependerá de los actores involucrados, de sus valores y principios, conocimientos, propósitos e intereses en juego. Esto demanda la intervención tanto del Estado como de la sociedad civil, las organizaciones públicas y privadas y la comunidad en general. El proceso de descentralización en salud y el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) (Ley 100 de 1993) han sido puestos en marcha con el propósito de lograr la satisfacción eficiente y efectiva de las necesidades de salud de la población colombiana. Sin embargo, a pesar del incremento de los recursos para la salud, el aumento de la cobertura de aseguramiento a la población, de la infraestructura privada para la provisión de servicios y el mayor posicionamiento de la salud en la agenda de las personas y la comunidad en general, los indicadores y condiciones de Salud Pública se afectaron negativamente, lo cual está relacionado con diferentes aspectos tales como: a) problemas estructurales y de implementación de esta Ley; b) la mayor importancia dada en ella al sector privado y al mercado con ánimo de lucro, y el descenso o contención de la oferta de servicios por entidades públicas; c) la posición dominante, económica y política, que lograron las aseguradoras en salud privadas; d) la crisis de los hospitales públicos debida al no pago de los servicios por parte de las aseguradoras y a la infiltración clientelista de los partidos políticos en los procesos clave de la gestión hospitalaria, entre otros; e) el limitado desarrollo institucional en salud en el nivel municipal; f) la deficiente e inefectiva acción de

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Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares

las entidades encargadas de la vigilancia y control; g) la falta de redes integradas de servicios; h) las barreras de acceso y los problemas de calidad de los servicios. Con el desarrollo del SGSSS y antes los efectos negativos en SP se han dado algunas orientaciones desde el Ministerio de Salud con el fin de atender problemáticas específicas, en este campo. Igualmente, algunas autoridades de salud municipal han puesto en marcha políticas y programas en temas específicos, sin embargo el impacto de los mismos es limitado o se desconoce ante la carencia de procesos de evaluación. Este estudio buscó comprender el proceso de toma de decisiones en la política y la gestión en Salud Pública, en el ámbito municipal, buscando resolver preguntas tales como ¿Cómo transcurre y qué características tiene el proceso de toma de decisiones en la política y la gestión en Salud Pública en el ámbito municipal? ¿Cuáles son los principales aspectos y cómo éstos intervienen en las decisiones en la política y la gestión de la Salud Pública municipal? ¿Qué papel juegan los aspectos políticos, técnico-científicos institucionales y éticos en la toma de decisiones en la política y la gestión en Salud Pública en el ámbito municipal? Para responder a estas preguntas, se llevó a cabo esta investigación utilizando como método la Teoría Fundamentada, lo cual permite aportar desarrollos metodológicos para el análisis de las políticas públicas en general y de salud en particular, explorar los diversos matices de un asunto complejo como es la Salud Pública, en la que intervienen múltiples actores con intereses diversos y en muchos casos opuestos, en un campo donde el servicio y las funciones públicas están estrechamente vinculados con la ética, los derechos y deberes constitucionales, la vida y la dignidad humana. La metodología permite llevar a lo teórico las vivencias en la práctica de la SP en el país, concebirla desde la experiencia de quienes a diario toman las decisiones, enfrentan problemas, limitaciones, presiones, pero también experimentan satisfacciones por el trabajo realizado en bien de la comunidad. Los hallazgos del estudio muestran la complejidad del proceso de toma de decisiones en SP, en el cual se amalgaman asuntos personales, morales, profesionales, institucionales, políticos, culturales y económicos; aspectos técnico-científicos, ontológicos, axiológicos, administrativos y de

28

Presentación

relaciones de poder e intereses diversos, aún opuestos, entre los actores, frente a la situación de salud y las necesidades de las comunidades. Entre los hallazgos se presentan las categorías de gobernanza y rectoría en SP, las características de las políticas y programas en SP, la dimensión política y la axiología de las decisiones en SP, los asuntos del talento humano, entre otros. En el Capítulo 12 se presentan vivencias significativas de profesionales de la salud que han sido capaz de combinar el Ser, el Saber y el Hacer en Salud Pública, quienes con su compromiso, conocimiento y habilidades en este campo han logrado posicionar asuntos clave (problemáticas, estrategias, valores, programas) y con ello han contribuido a promover y proteger la salud de personas, familias y comunidades, a pesar de las condiciones adversas que les ha tocado enfrentar. Este trabajo constituye un aporte para la comprensión de las fuerzas que dominan el panorama de la salud en Colombia, en el marco de la descentralización y del SGSSS. Refuerza la necesidad de un cambio estructural del sistema de salud que permita un abordaje integral (biosico-social, individual, familiar y comunitario), e integrador de actores, sectores, disciplinas y recursos; en el cual se posicionen valores que dignifican la vida como la cooperación, la solidaridad, la equidad, para superar la competencia y el ánimo de lucro del SGSSS que le han restado valor a la salud y a la vida de los colombianos. Los hallazgos de este estudio se presentan también para contribuir a promover una discusión en el país sobre estos temas, hacer visibles las situaciones que no se compadecen con los valores de un Estado Social de Derecho y motivar la reflexión sobre ello. También se pretende estimular la realización de otros proyectos de investigación, que ante los desafíos a la vida y la salud que plantea la economía del mercado, generen reflexiones y acciones desde lo social, lo económico y lo político, como primera labor preventiva en SP; y a su vez, den soporte a los cambios requeridos para construir un Sistema de Salud que permita cumplir los principios y derechos en salud planteados en la Constitución Política de Colombia, 1991. Gloria Molina M. Andrés Ramírez G. Adriana María Ruiz G. 29

Introducción

E

l Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) estableció el aseguramiento como el instrumento por medio del cual toda la población tendría acceso a un Plan Obligatorio de Salud, es decir a un paquete de servicios de promoción, prevención, curación y rehabilitación. Por otra parte, y de acuerdo con la normatividad, se asignó tanto a las entidades territoriales como a las aseguradoras en salud la responsabilidad de desarrollar políticas y programas en Salud Pública (SP), bien de manera directa, o bien a través de las instituciones —públicas y privadas— prestadoras de servicios de salud y de organizaciones de la comunidad. No obstante lo anterior, en el proceso de implementación del SGSSS el país asistió a un deterioro en la provisión de programas y en los indicadores de SP debido, en gran medida, al posicionamiento, entre los actores participantes en el sistema, de un interés lucrativo que indujo la subvaloración de la SP. En este libro se presentan los hallazgos de la investigación titulada “Decisiones en la política y la gestión en Salud Pública en el ámbito municipal”, que tuvo como objetivo analizar, en el contexto del Sistema General de Seguridad Social en Salud colombiano, el proceso de toma de decisiones en asuntos de SP. Investigación cofinanciada por COLCIENCIAS, la Universidad de Antioquia, la Universidad Nacional de Colombia, la Universidad Santo Tomas–sede Medellín, y la Universidad de Illinois-Chicago. La estructura del libro está dividida en cuatro sesiones y 14 Capítulos: la primera parte comprende dos capítulos, en los que se presenta el marco conceptual general de todo el estudio y se describe de manera detallada

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Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares

la metodología utilizada; la segunda parte describe los hallazgos de la investigación discriminados así: el Capítulo tercero constituye una descripción sociodemográfica y epidemiológica las seis ciudades estudiadas con base en los principales indicadores obtenidos de fuentes secundarias; el cuarto presenta las categorías de rectoría y gobernanza en SP; el quinto describe los enfoques teóricos y metodológicos que cada ciudad ha dado a la SP; el sexto se centra en el análisis de las políticas y programas en SP que han puesto en marcha cada una de las ciudades; el séptimo describe las características del acceso y la calidad de los programas de SP; el octavo analiza las características de la gestión del talento humano y los aspectos que influyen en ella; el noveno presenta las prácticas políticas clientelares que intervienen en los procesos de decisión en SP; el décimo describe las características de la participación comunitaria en salud en relación con los procesos de decisión en SP; y el once discute los aspectos morales y éticos que intervienen en los procesos de toma de decisiones en SP. La tercera parte (Capítulo 12) está constituida por narrativas de experiencias significativas de políticas y gestión en SP llevadas a cabo por algunos profesionales de la salud. La cuarta, la constituyen dos capítulos; el capítulo 13 presenta una discusión de los aspectos más relevantes de los hallazgos de la investigación en su conjunto y las conclusiones generales. Finalmente, el Capítulo 14 presenta las recomendaciones.

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Parte I

Capítulo 1

Marco conceptual general Gloria Molina M., Andrés Ramírez G., Adriana Ruiz G., Iván Felipe Muñoz E.

Marco Constitucional: La salud en el Estado Social de Derecho

C

on la Constitución Política de 1991, Colombia se definió como un Estado Social de Derecho, con implicaciones en la vida social, económica y política. Esto es, un Estado constitucional comprometido con la justicia social. Este sentido social que orienta al Estado colombiano conlleva unos principios y derechos, entre los que se destaca un recurso directo a elementos de justicia tales como la compensación social y la ayuda y protección de los más débiles (Häberle, 2003:225). En este modelo de Estado, la seguridad social, y por ende la salud, está consagrada como un derecho humano (Constitución Política, Arts. 48 y 49). Al respecto, debe tenerse en cuenta que a su vez, los Artículos 93 y 94 de la Carta Política, permiten que los instrumentos internacionales de derechos humanos ratificados por Colombia, hagan bloque de constitucionalidad con las normas nacionales, teniéndose como norma constitucional la Declaración Universal de los Derechos Humanos, el Pacto de San José de Costa Rica o Convención Americana de Derechos Humanos, el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, entre otros relevantes para la comprensión de la salud como derecho humano. Además, en nuestro marco político, la salud se concibe como un servicio público obligatorio y esencial (Constitución Política, Art. 48; Ley 100 de 1993, Art. 2), y como necesidad básica insatisfecha de la sociedad a la cual debe darle prioridad el Estado (Constitución Política, Art. 366). Bajo estos lineamientos, el Estado debe desarrollar políticas

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Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares

públicas en las que prevalezca el interés general para, así, garantizar la universalidad del sistema de seguridad social en salud, más allá de las disputas partidistas. Ahora bien, el modelo constitucional de Estado Social de Derecho impone, al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) colombiano, en su gran mayoría operado por entes privados, unas cargas que deben tenerse en cuenta para una correcta prestación de los servicios de salud; entre ellas se destaca que quienes prestan servicios de salud prestan un servicio público, que toca con las necesidades básicas de la población, con sus derechos sociales y con los derechos fundamentales de los individuos. Se trata, pues, de particulares que cumplen una función pública orientada a la satisfacción del interés general y no a la consecución de intereses particulares. No sobra resaltar, entonces, que la responsabilidad social del Estado Social de Derecho va más allá de las obligaciones estrictamente legales, y que en este modelo el sector público juega un papel fundamental en la promoción de dicha responsabilidad por parte de los diversos actores de la sociedad, incluido el sector privado que debe comprometerse y contribuir en la construcción de valores públicos. Por otra parte, mediante el fortalecimiento del Estado Social de Derecho, Colombia ha buscado la plena inserción en la comunidad de naciones del mundo, para alcanzar la paz y un desarrollo humano sostenible. En el logro de este propósito, juega un papel relevante la capacidad institucional de los ámbitos locales, que gracias al proceso de descentralización tienen la potestad y la responsabilidad de poner en marcha políticas públicas que respondan a las necesidades específicas de la población y, por lo tanto, políticas y programas en salud pública. A este respecto, la Constitución formula el marco de obligatorio cumplimiento —tanto en lo público como en lo privado—, expresado en los siguientes criterios: Como derecho humano: La salud se erige como derecho humano fundamental y social, en íntima relación con otros derechos, como la vida, la integridad personal y la dignidad humana. Y a su vez con los servicios protegidos por la Constitución

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Capítulo 1. Marco conceptual general

y el bloque de constitucionalidad (Corte Constitucional, Sentencia T-760 del 31 de julio de 2008). Como derecho humano, se destaca la salud como predicado inmediato del derecho a la vida (Corte Constitucional, Sentencia T-487 del 11 de agosto de 1992), que en relación con la dignidad humana, se traduce como condición material mínima necesaria de existencia para entenderse como vida en condiciones de dignidad, esto es vivir bien (Corte Constitucional, Sentencia T-881 del 17 de octubre de 2002).

Como servicio público esencial: En el Artículo segundo de la Constitución Política de Colombia se establece: Son fines esenciales del Estado: servir a la comunidad, promover la prosperidad general y garantizar la efectividad de los principios, derechos y deberes consagrados en la Constitución; facilitar la participación de todos en las decisiones que los afectan y en la vida económica, política, administrativa y cultural de la Nación; defender la independencia nacional, mantener la integridad territorial y asegurar la convivencia pacífica y la vigencia de un orden justo. Las autoridades de la República están instituidas para proteger a todas las personas residentes en Colombia, en su vida, honra, bienes, creencias y demás derechos y libertades, y para asegurar el cumplimiento de los deberes sociales del Estado y de los particulares.

La jurisprudencia de la Corte Constitucional ha destacado las implicaciones que se generan para el cumplimiento de los fines estatales establecidos en este Artículo: el acceso universal para todos los ciudadanos a los servicios públicos (Corte Constitucional de Colombia, Sentencia T-058 del 04 de febrero de 2011) y su esencialidad al contribuir de modo directo y concreto al respeto, vigencia, ejercicio y efectividad de los derechos y las libertades fundamentales (Corte Constitucional, Sentencia C-122 del 22 de febrero de 2012). Dado que la salud se concibe como la prestación de un servicio público de carácter esencial, su consecución —en términos de Salud Sública— tiene una especial relación con el principio de la solidaridad, al vincular al Estado y a los particulares con el deber de promover las capacidades de los individuos, con el objeto de que cada quien pueda lograr, por sí

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Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares

mismo, la satisfacción de sus propias aspiraciones (Corte Constitucional, Sentencia T-312 del 3 de mayo de 2010). Por ello, manifestó la Corte Constitucional: La seguridad social es esencialmente solidaridad social. No se concibe el sistema de seguridad social sino como un servicio público solidario; y la manifestación más integral y completa del principio constitucional de solidaridad es la seguridad social. La seguridad social es, en la acertada definición del preámbulo de la Ley 100 de 1993, el conjunto de instituciones, normas y procedimientos de que dispone la persona “y la comunidad”, para que, en cumplimiento de los planes y programas que el Estado y “la sociedad” desarrollen, se pueda proporcionar la “cobertura integral de las contingencias, especialmente las que menoscaban la salud y la capacidad económica”, con el fin de lograr el bienestar individual y “la integración de la comunidad” (Corte Constitucional Colombia, Sentencia C-529 del 23 de junio de 2010).

En virtud de lo anterior, la solidaridad exige un actuar cooperativo, una ejecución consciente a través de redes para poder cumplir con los fines inherentes al Estado. La Salud Pública se relaciona íntimamente con la justicia, pues sólo mediante la satisfacción de las necesidades básicas se puede lograr el bienestar general y la igualdad de las condiciones materiales de existencia de las personas (Corte Constitucional, sentencias C-529 del 23 de junio de 2010, Sentencia C-450 del 4 de octubre de 1995, C-715 del 16 de julio de 2010).

La salud como bien público La salud no sólo es un derecho, sino también un bien jurídico constitucionalmente garantizado; un bien de interés público que impone al Estado y a toda persona el deber de procurar el cuidado integral de la salud individual y de la comunidad en general. El Estado debe preservar, proteger y garantizar la salud tanto mediante acciones estatales, de políticas públicas, como a través del concurso de todas las autoridades públicas, el sector privado y la comunidad. Medidas que deben procurar, entre otras cosas: la Atención Primaria de la Salud; la inclusión de todos

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Capítulo 1. Marco conceptual general

los individuos a los servicios de salud; la total inmunización contra las principales enfermedades infecciosas; la prevención y tratamiento de las enfermedades endémicas, profesionales y de otra índole; la educación sobre la prevención y tratamiento de los problemas de salud y la satisfacción de las necesidades de salud de los grupos más vulnerables. Así mismo, este deber de cuidado implica el principio de solidaridad social, el cual compele a todo ciudadano a responder con acciones humanitarias ante situaciones que pongan en peligro la vida o la salud de las personas. El deber de protección a la salud como bien público implica, como afirma Acurio (2011:129,131), un desafío enorme para el Estado democrático y, también, para los académicos, activistas y organizaciones de salubristas, intermediarios válidos de las expectativas cotidianas. Según este autor, las formas más humanas de recuperar el mundo de la vida son posibles desde la “localidad”, es decir, desde la descentralización, entendida como distribución del poder entre el Estado y la sociedad. Acurio acude a los planteamientos de Edmundo Granda para sostener que es posible pensar los contextos locales más allá de las meras burocracias normativas de los Estados-nación, y más acá desde movimientos sociales amplios y pluralistas. Desde lo local es necesario, y además posible, abordar los procesos globales sin perder las particularidades propias de los países periféricos, es decir, de nuestros propios contextos. Esta propuesta —construir desde lo local nuestra propia realidad— constituye una tarea inaplazable (Acurio, 2011:129,131). Ahora bien, si es al Estado a quien corresponde la asignación, retribución y estabilización óptima de la salud como bien colectivo, a fin de garantizar el bienestar general, la discusión sobre su papel, el funcionamiento de la democracia y la gestión de los funcionarios públicos, los burócratas y los administradores privados de los bienes públicos es inaplazable. Máxime hoy, ante las consecuencias inmediatas de la influencia del mercado en la administración de la salud de la población, dada la concepción de la salud como un bien económico. Entre estas consecuencias sobresalen el desempleo y la exclusión social de millones de personas que se constituyen en los excedentes del sistema capitalista. Esta masa anónima de excedentes —desheredados, desclasados, refugiados, desterrados— conforma “el cuarto mundo”, habitantes no

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Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares

sólo de los países colonizados o fallidos, sino también de las grandes potencias. Acurio (2011:130) denomina este fenómeno de marginación global como un agujero negro entre la red y la identidad, “donde los excluidos construyen su mundo al margen de los excluyentes, donde los territorios periféricos construyen su vida al margen de los territorios centrales, donde el mundo de la vida se construye al margen del modelo de desarrollo del sistema financiero”. Reflexión que le permite a los autores situar el lugar que ocupa la salud en el Estado y la sociedad: no se trata, únicamente, de las formas de enfermar y morir, la salud abarca también todo el conjunto de las condiciones de vida y de las desigualdades sociales existentes en una comunidad determinada. Así, pues, cuando se habla de la salud y de su relación compleja con el desarrollo humano, “no estamos asumiendo que la salud es producto de unos determinantes sociales que actúan aislados, de una especie de multicausalidad mecánica. Por el contrario, planteamos que existe una determinación social de la salud, que ese conjunto de políticas y de circunstancias actúan como un tejido complejo y con diversas ponderaciones en cada localidad” (Acurio, 2011:132). Esta “complejidad” de la salud permite resaltar dos conclusiones: 1) no es posible modificar las condiciones de salud sin cambiar el modelo de desarrollo actual, que confunde bienestar con consumo y se sostiene en la idea de una “modernidad” en la que “el sujeto es absorbido por la sociedad, el mundo de la vida por el sistema, el saber por la ciencia, la ética por la moral”; 2) es necesario y urgente reivindicar la participación social en salud como un componente determinante en la condición de salud, como un compromiso ético que tiene efectos en la dialéctica de la salud y la enfermedad (Acurio, 2011:132-133). En conclusión: la salud es un bien público que debe ser protegido por el Estado, las organizaciones, movimientos y grupos de activistas o académicos. Propuesta ético-política que implica una mayor participación y responsabilidad de todos los ciudadanos en la transformación de las condiciones socio-económicas con “fines concretos, como garantizar la dignidad humana, la gobernabilidad y el Estado social de derecho planteado en la Constitución Política”, y que, en salud, debe ir más allá

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Capítulo 1. Marco conceptual general

para “comprender la forma cómo el individuo y los grupos constituyen su saber y conocimiento en salud a partir de sus experiencias individuales y particulares” (Acurio, 2011:134).

Salud y Salud Pública (SP) Los términos salud y Salud Pública están estrechamente relacionados: la segunda es subsidiaria de la primera y, aunque ambos conceptos son diferentes, difícilmente pueden entenderse de manera separada (Gómez, 2002:102; Contandriopoulos, 2006:93; Franco Giraldo, 2006:121). La salud tiene asiento en el individuo y, desde una mirada amplia, se relaciona con el bienestar somático, psicológico y social de una persona (OMS, 1946:1). Se entiende, también, como el derecho y la libertad de cada persona para la realización de su potencial (Gadamer, 1996:119131); potencial que lo habilita como Ser para vivir la vida y buscar el desarrollo de sus proyectos de felicidad (Rillo, 2008:8-10). En palabras de Canguilhem (1998:158), “estoy bien (con salud) en la medida en que soy capaz de asumir la responsabilidad de mis actos, de dar existencia a las cosas y crear entre ellas relaciones”. Desde esta perspectiva, se entiende la salud como un proceso dinámico y dialéctico en el que el concepto salud-enfermedad se comprende en función de las potencialidades que vinculan a las personas con la existencia (Franco, 1993:2). Así, pues, la salud no se limita sólo a lo biológico, incluye —como la vida misma— las esferas de lo social, lo cultural, lo económico y lo político (Laurell, 1982:2-10). La Salud Pública (SP) involucra el concepto de lo público, entendido como aquello que interesa a todos. Se trata del abordaje de la salud desde una perspectiva colectiva, poblacional (Castellanos, 1988:81). La Organización Panamericana de la Salud (OPS) (2002:35) define la SP como “la salud del público, de la población, y abarca todas las dimensiones colectivas de la salud”. Las posturas clásicas sobre la SP ponen el énfasis en la responsabilidad que tiene en el control de los fenómenos que afectan la salud de la población: “la salud pública es la ciencia y el arte de prevenir las enfermedades, prolongar la vida y

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Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares

promover la salud a través de los esfuerzos organizados y decisiones con conocimiento de la sociedad, las organizaciones, públicas y privadas, comunidades e individuos” (Winslow, citado en OPS, 2002:47). Esta concepción ha fundamentado la práctica de la SP en gran parte del mundo, y en particular en los países anglosajones. Además de estas definiciones institucionalizadas de la SP, movimientos latino-americanos tales como “Medicina Social Latinoamericana” y “Salud Colectiva” —surgidos en la década del setenta—, han propuesto ampliar la concepción clásica acerca de la SP, a la que critican por centrarse en la lucha contra la enfermedad y la muerte, en vez de centrarse en la vida; por reconocer sólo la concepción empírico/analítica del riesgo para entender la realidad sanitaria, obviando otras posibilidades de conocimiento y de enfoques epistemológicos; y por centrar el quehacer de la SP en el Estado, dejando a un lado el papel de los movimientos sociales y comunitarios, a la sociedad civil y al sector privado (Granda, 2009a:115). Esta crítica da lugar a la definición de “salud colectiva” como: el conjunto articulado de prácticas técnicas, científicas, culturales, ideológicas, políticas y económicas, desarrolladas en el ámbito académico, en las instituciones de salud, en las organizaciones de la sociedad civil y en los institutos de investigación, informadas por distintas corrientes de pensamiento, resultantes de la adhesión o crítica a los diversos proyectos de reforma en salud (Almeida da Filho y Silva, 1999:23).

Por su parte, Navarro (1999:51) afirma que “la concepción de salud y enfermedad, así como la concepción de la población […] han ido cambiando y evolucionando históricamente respondiendo a los cambios en el contexto socio-político”. Afirmación reconocida por algunos autores que señalan, al menos, dos dimensiones diferentes de la SP: como campo de conocimiento y como escenario de práctica (Castellanos, 1988:81; Franco, 1995:63-76, 2011:211-212; Franco, 2002:5, 2006:122-123). Dimensiones estrechamente relacionadas, dado que las concepciones sobre salud y SP y las variaciones en los conocimientos sobre el objeto de la segunda determinan las acciones que se llevan a cabo (Contandriopoulos, 2006:89), y que las modificaciones en el ámbito de las prácticas pueden generar inflexiones en el campo del saber (Almeida da Filho y Silva, 1999:16).

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Capítulo 1. Marco conceptual general

Esta última —la dimensión práctica de la SP— ha sido determinada por posibilidades y decisiones dadas histórica y socialmente (de Carvalho, 2008:163), y por presiones y, incluso, amenazas del poder. En efecto, en sus orígenes la actuación en SP fue desarrollada como una herramienta al servicio de intereses relacionados con la expansión del comercio, la consolidación del modelo de desarrollo capitalista (Estrada, 2010:24) y la legitimación de los estados (Contandriopoulos, 2000). Posteriormente, la dimensión práctica de la SP se basó en ideales de justicia social y equidad, dirigida a la transformación de las realidades para mejorar las condiciones de las poblaciones para el disfrute de una mejor salud y, por ende, de una vida más próspera (Breilh, 2008:7). En síntesis: la SP, en tanto proyecto político y social, es la expresión de la situación de salud de una población específica (Franco, 1995:6376; Gómez, 2002). La forma como es observada y problematizada una situación de salud, así como las estrategias que se establezcan para abordarla, dependerá de los actores involucrados y de los intereses en juego, lo que exige la intervención tanto del Estado como de la sociedad civil, las organizaciones públicas y privadas y la comunidad en general. Por otra parte, la SP debe ofrecer respuestas diferentes a las que tradicionalmente ha dado: no puede continuar interpretando la población y la naturaleza como objetos; antes bien, debe comprenderlos como sujetos y proponer nuevas formas de diálogo. El saber en SP requiere cambiar de un conocimiento comandado por la razón tecnológica, a un diálogo multicultural que reconozca las potencialidades de otros saberes (Granda, 2009b:220). Dicho de otra manera: la SP no debe ser entendida como un simple concepto científico de la salud, con una aplicación técnica específica, sino como un complejo entramado de valores, saberes y prácticas determinadas biológica, histórica, política, cultural y socialmente.

Lo público y la Salud Pública La idea de lo público es amplia, compleja y conlleva las relaciones y/o divergencias con lo privado. Este hecho la ha convertido en una de las grandes dicotomías del pensamiento político, tan importante como

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guerra y paz, democracia y autocracia, sociedad y comunidad, estado de naturaleza y estado civil (Garzón, 2005:5). Según Rabotnikof (1993:75): A pesar de constituir un polo de lo que se ha dado en llamar “la gran dicotomía” de la reflexión política occidental, la idea de lo público, como la mayor parte de los conceptos políticos relevantes, está muy lejos de una definición inequívoca. Su utilización en el contexto de vocabularios políticos diferentes construye o identifica problemas también diferentes, evaluaciones y cursos de acción dispares.

Por lo general, lo público se ha relacionado de manera antagónica con lo privado; se ha planteado, especialmente a partir de la configuración de los estados modernos, que la esfera pública llega hasta los límites de la privada, y viceversa (Vélez, 2005:3). Lo público se asocia con el ejercicio del poder colectivo orientado hacia el interés general, mientras que lo privado con el afán por conseguir los intereses particulares (Rabotnikof, 1993:76-80). Sin embargo, la esfera privada se encuentra sometida, por principios rectores, a la primera, es decir, el interés general (Vélez, 2005:3). Lo público puede ser comprendido, según Rabotnikof, desde tres sentidos: a) como lo común o colectivo; b) como lo abierto para el acceso de toda la sociedad; c) como lo visible o manifiesto para todos (Rabotnikof, 1993:76). En consonancia con lo anterior, Lo público está caracterizado por la libre accesibilidad de los comportamientos y decisiones de las personas en sociedad. Más aún: cuando ellas desempeñan algún cargo dotado de autoridad políticojurídica, la publicidad de sus actos se convierte en un elemento esencial de todo Estado de derecho (Garzón, 2005:17).

Teniendo en cuenta lo dicho, la SP puede ser entendida como la situación en la cual cualquier persona tiene el derecho de ser y vivir con bienestar. Concepto que trasciende la idea clásica de lo público, al incluir en él elementos tanto estatales como no estatales. Rabotnikof (1993:81) argumenta que lo público parece deslizar su significado y ya no se agota en su identificación tradicional con lo estatal, sino que tiende a incorporar elementos de participación y de gestión, de despliegue y transformación de una cultura

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Capítulo 1. Marco conceptual general

política, y sobre todo a convertirse en el “lugar” de redefinición de la idea de ciudadanía.

Por ello, y en relación con la SP, la Organización Panamericana de la Salud (2002:41-42) resalta que “entre las responsabilidades principales del Estado en materia de SP, se encuentran las de movilizar, articular, orientar y apoyar la actuación de la sociedad y, especialmente, de sus actores públicos no estatales”.

Ética, desarrollo humano y capacidades humanas y su relación con la Salud Pública Según Manfred Max-Neef (1998:21), un postulado básico del desarrollo es aquel que hace referencia a las personas, no a los objetos. En efecto, postulados tradicionales como el Producto Interno Bruto (PIB) son indicadores del crecimiento cuantitativo de objetos, no del crecimiento cualitativo de las personas, por lo que el mejor proceso de desarrollo será el que permita elevar la calidad de vida de las personas, lo cual dependerá de las posibilidades que ellas tengan para satisfacer adecuadamente sus necesidades humanas fundamentales, entre ellas la subsistencia y la salud. En el mismo sentido, Amartya Sen (2006:9-22; 2010) y Martha Nussbaum (2011) afirman que el desarrollo puede concebirse como un proceso de expansión de capacidades y libertades reales de que disfrutan los individuos, libertades que dependen de determinantes como las instituciones sociales y económicas, los derechos políticos y humanos. Esta comprensión del desarrollo como proceso de expansión de capacidades y libertades fundamentales, centra la atención en los fines por los que cobra importancia el desarrollo, y no sólo en algunos de los medios que desempeñan un destacado papel en el proceso. En este enfoque, la salud del individuo y la SP juegan un papel fundamental como fin y como medio de y para el desarrollo de capacidades y libertades individuales y colectivas. Según Sen (2010) este concepto exige la eliminación de las principales fuentes de privación de la libertad, para fomentar al máximo posible las potencialidades humanas y evitar aquellas situaciones que las

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impiden, tales como la pobreza y la tiranía, la escasez de oportunidades económicas y las privaciones sociales sistemáticas, la falta de provisión de servicios públicos, entre otros. Razón por la cual este autor afirma que, desde la perspectiva más básica del desarrollo, aspectos como la libertad de participación política o la oportunidad de recibir una educación o una asistencia sanitaria básica, son componentes constitutivos de aquél. Por su parte, Nussbaum (2006:76-78; 2007:88-89; 2011:33-34) define las siguientes diez Capacidades Humanas Centrales: — Vida: poder vivir hasta el término de una vida humana de una duración normal; no morir de forma prematura o antes de que la propia vida se vea tan reducida que no merezca la pena vivir. — Salud física: poder mantener una buena salud, incluida la salud reproductiva; recibir una alimentación adecuada; disponer de un lugar apto para vivir. — Integridad física: poder moverse libremente de un lugar a otro; estar protegido de los actos violentos, incluidos los asaltos sexuales y la violencia doméstica; disponer de oportunidades para la satisfacción sexual y para la elección de cuestiones reproductivas. — Sentidos, imaginación y pensamiento: poder utilizar los sentidos, la imaginación, el pensamiento y el razonamiento, y hacerlo de un modo auténticamente humano, un modo que se cultiva y configura a través de una educación adecuada, lo cual incluye la alfabetización y la formación matemática y científica básica, aunque en modo alguno se agota en ello. Poder usar la imaginación y el pensamiento para la experimentación y la producción de obras y eventos religiosos, literarios, musicales, etc., según la propia elección. Poder usar la mente propia en condiciones protegidas por las garantías de libertad de expresión política y artística, así como la libertad de práctica religiosa. Poder disfrutar de experiencias placenteras y evitar el dolor no beneficioso. — Emociones: poder sentir apego por personas y objetos externos a nosotros mismos; poder amar a quienes nos aman y se preocupan por nosotros, y sentir duelo por su ausencia; en general, poder amar,

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apenarse, experimentar ansia, gratitud y enfado justificado. Que nuestro desarrollo emocional no quede bloqueado por el miedo y la ansiedad (defender esta capacidad significa defender formas de asociación humanas de importancia crucial y demostrable para este desarrollo). — Razón práctica: poder formarse una concepción del bien y reflexionar críticamente sobre los propios planes de vida (esto entraña la protección de la libertad de conciencia y de la observancia religiosa). — Afiliación: poder vivir con y para los otros, reconocer y mostrar preocupación por otros seres humanos, participar en diversas formas de interacción social; ser capaz de imaginar la situación de otro (esta capacidad implica proteger las instituciones que constituyen y promueven estas formas de afiliación, así como proteger la libertad de expresión y de asociación política). Disponer de bases sociales necesarias para el autorrespeto y para no sentir humillación; ser tratado como un ser dotado de dignidad e igual valor que los demás. Eso implica introducir disposiciones que combatan la discriminación por razón de raza, sexo, orientación sexual, etnia, casta, religión y origen nacional. — Otras especies: poder vivir una relación próxima y respetuosa con los animales, las plantas y el mundo natural. — Juego: poder reír, jugar y disfrutar de actividades recreativas. — Control sobre el propio entorno: a) político, poder participar de forma efectiva en las decisiones políticas que gobiernan la propia vida; tener derecho a la participación política y a la protección de la libertad de expresión y de asociación; b) material, poder disponer de propiedades (tanto muebles como inmuebles) y ostentar los derechos de propiedad en igualdad de condiciones con las demás personas; tener derecho a buscar trabajo en un plano de igualdad con los demás; no sufrir persecuciones y detención sin garantías. En el entorno laboral poder trabajar como un ser humano, ejerciendo la razón práctica y manteniendo relaciones valiosas de reconocimiento mutuo con los demás trabajadores.

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Como es obvio, este conjunto de capacidades involucra la salud individual y colectiva como fines y medios para lograrlas. Para Nussbaum el enfoque de capacidades es, a la vez, una especificación de los derechos humanos —que deben ser asociados con la dignidad humana— y una orientación enteramente universal: dichas capacidades son importantes para todos los ciudadanos, en todos los países, y toda persona debe ser tratada como un fin (Nussbaum, 2007:90). Con fundamento en lo anterior, es claro que el desarrollo debe enfocarse en el ser humano, en sus capacidades, derechos y necesidades. Por lo tanto, las políticas públicas en general, y la SP en particular, tienen una misión fundamental que se puede sintetizar en lo planteado por el Artículo 2 de la Constitución Política como fines del Estado: servir a la comunidad, promover la prosperidad general y garantizar la efectividad de los principios, derechos y deberes consagrados en la Constitución; facilitar la participación de todos en las decisiones que los afectan y en la vida económica, política, administrativa y cultural de la Nación, […] y asegurar la convivencia pacífica y la vigencia de un orden justo.

Biopolítica y medicina social: la normalización biológica de la población Contemporáneos a los análisis jurídico-institucionales sobre la SP son los desarrollos académicos sobre la biopolítica. Michel Foucault —seguido por autores como Giorgio Agamben y Roberto Espósito— analizó el proceso que conduce a la vida biológica a ocupar gradualmente el centro de la escena política del mundo moderno.

Concepto de biopolítica Los griegos se servían de dos acepciones para significar aquello que hoy comprendemos con la palabra vida: zōe, que expresaba el simple hecho de vivir, la simple vida natural, el conjunto de procesos biológicos que aseguran el crecimiento, la nutrición y la reproducción común a todos los seres vivos —Aristóteles la subsumía bajo la acepción de vida nutritiva— y bios, la vida propiamente humana, la que indica la forma

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de vivir propia de un individuo o un grupo, la vida racional (Agamben, 2006:9). En el mundo clásico, esta oposición entre zōe y bíos define el fin de la comunidad política: mientras la vida natural es excluida del ámbito de la polis y permanece confinada —como simple vida reproductiva— en el ámbito de la oikos (familia), la vida políticamente cualificada reside en la esfera de la polis, nacida con vistas al vivir, pero existente esencialmente con vistas al vivir bien. La vida políticamente cualificada del hombre en la polis, que define el telos de lo político, se diferencia del resto de los vivientes, porque se funda bajo un suplemento de politicidad ligado al lenguaje, sobre una comunidad de bien y de mal, de justo y de injusto, y no simplemente de placentero y de doloroso propios de la simple vida natural (Agamben, 2006:10-11). En los umbrales de la modernidad, la vida natural del hombre empieza a ser incluida en los mecanismos y los cálculos del poder estatal, y aparece, entonces, la biopolítica. Foucault (1976:173) sintetiza en una formulación ejemplar el proceso mediante el cual la vida biológica pasa a ser el centro de la política: Durante milenios el hombre siguió siendo lo que era para Aristóteles: un animal viviente y además capaz de una existencia política; el hombre moderno es un animal en cuya política está puesta en entredicho su vida de ser viviente.

Así, pues, a partir de la modernidad a la vida biológica se la produce y se la administra: “la vida es objeto de biologización, de normalización biológica” (Castro, 2012:32). En el capítulo quinto del primer volumen de la Historia de la sexualidad (1991), titulado “Derecho de muerte y poder sobre la vida”, y en Defender la sociedad (2001), clase del 17 de marzo de 1976, Foucault expone el paso del poder como soberanía al poder sobre la vida —biopolítica—, del hombre/cuerpo al hombre/especie. Evolución iniciada en el siglo XVIII y cuya concreción se da en el XIX, cuando el poder se desplaza de la anatomo-política del cuerpo humano, cuyo objeto reside en el cuerpo individual considerado como una máquina, a la biopolítica de la especie humana, esto es, a la administración del cuerpoespecie, del hombre vivo, del hombre en cuanto ser viviente masificado (Foucault, 1991:169; 2001:220).

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Según Foucault, durante los siglos XVII y XVIII las técnicas de poder se centraban en la distribución espacial y disciplinaria del cuerpo individual: separación, alineamiento, puesta en serie, encierro en un campo permanente de visibilidad y vigilancia: asilo, cárcel, manicomio. Técnicas bajo las cuales los cuerpos eran sometidos a la supervisión e incremento de la fuerza útil mediante el adiestramiento, el ejercicio y, eventualmente, el castigo. Dicho de otra manera, técnicas de racionalización y gestión económica llevadas a cabo mediante un sistema complejo de vigilancia, jerarquías, inspecciones, escrituras, informes, a las que el autor denomina como la tecnología disciplinaria del trabajo. Pero a finales del siglo XVIII y principios del XIX estas tecnologías se transforman: se trata ahora de la vida, en cuanto ésta puede ser administrada, gestionada, intervenida, promovida, segmentada; la vida se hace objeto de una red compleja de nuevas técnicas, se convierte en el nuevo objeto del poder. Aparece la biopolítica, que si bien engloba, modifica y se incrusta en las técnicas disciplinarias avanza a otro nivel, pues posee superficies de sustentación e instrumentos completamente distintos (Foucault, 2001:219). En efecto, las tecnologías de la nueva biopolítica ya no se ejercen solamente sobre sujetos individuales; están destinadas a la multiplicidad de hombres en tanto masa global afectada por procesos de conjunto asociados a la vida, tales como: el nacimiento, la muerte, la producción, la enfermedad, la vejez, etc. (Foucault, 2001:220). En otras palabras, esta nueva forma de poder se dirige a la gestión de la vida humana masificada considerada como población. En palabras de Foucault (1991:169), “se inicia así la era del biopoder” que incluye tanto las disciplinas o la anatomo-política del cuerpo de los individuos, como la biopolítica de los individuos. Esta nueva técnica de poder “ya no tiene que vérselas sólo con sujetos de derecho sobre los cuales el último poder del poder es la muerte, sino con seres vivos” (Foucault, 1991:172-173; 2001:222). La noción de biopolítica se entiende mejor a la luz del análisis histórico del marco de racionalidad político-económico en la que aparece, es decir, en el nacimiento del liberalismo (Revel, 2009:35), entendido como un ejercicio gubernativo que, apoyado en el modelo de la producción industrial, tiende a maximizar los efectos a la vez que reduce los costos; al mismo tiempo afirma que siempre se corre el riego de gobernar 50

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demasiado. Esta nueva forma de poder —que no se reduce a un análisis jurídico ni económico, ambos íntimamente ligados— implica un objeto novedoso de intervención: la población, esto es, el conjunto de seres vivos que exhiben rasgos biológicos y patológicos particulares, y cuya vida es susceptible de ser controlada —desde el nacimiento hasta la muerte— a fin de asegurar una mejor gestión del trabajo (Revel, 2009:35-36). Ahora bien, si la biopolítica se ocupa de la gestión de la salud, de la higiene, de la natalidad, de la longevidad, de la raza, de la sexualidad (Foucault, 2001:220-223), es posible hablar de ella como la intervención y regulación de la vida biológica de la población. Según Foucault, esta nueva forma de poder tiene a su cargo: 1) la proporción de nacimientos y defunciones, la tasa de reproducción, fecundidad y los niveles de longevidad; en una palabra la demografía; 2) la forma, la naturaleza, la extensión, la duración y la intensidad de las enfermedades endémicas que reducen el tiempo de trabajo y acarrean altos costos económicos, en suma la higiene pública; medicina social que ha de establecer una relación con los organismos de coordinación de los cuidados médicos, de centralización de la información, de normalización del saber, esto es, con las nuevas maneras de aprendizaje de higiene y medicalización de la población; 3) todos aquellos factores que sacan al individuo de la esfera productiva: la vejez, los accidentes, la invalidez, las diversas anomalías; de aquí se derivan los seguros de trabajo, los riesgos profesionales, las pensiones, el ahorro individual y colectivo, en otras palabras, la medicina laboral; 4) las relaciones con el medio geográfico, climático e hidrográfico: la población y sus problemas de natalidad, fecundidad, morbilidad, incapacidad laboral y efectos del medio ambiente se constituyen no sólo como problemas científicos, sino también, y más que nada, políticos, esto es, como problemas biológicos y de poder (Foucault, 2001:221-222; Castro, 2011:56-57). En la enumeración anterior se ve cómo el surgimiento de la medicina social, con sus diferentes saberes, órganos y funcionarios, está asociado con el surgimiento de la biopolítica. Foucault acuña este término en 1974, en la segunda de sus conferencias sobre medicina social en la Universidad de Río de Janeiro, titulada La Naissance de la médecine sociale (publicada en español en 1977 por la Revista Centroamericana de 51

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Ciencias de Salud; actualmente integra el volumen III de Dits et écrits), en relación con sus preocupaciones sobre la soberanía estatal, la guerra de razas y la economía. En este contexto, el escritor advierte que la medicina social se constituye en una estrategia biopolítica, dado que el control sobre los individuos no se logra sólo en virtud de la conciencia o de la ideología, sino también en el cuerpo y con el cuerpo. Para el capitalismo lo importante es, justamente, todo lo biológico, lo somático, lo corporal: Y se trata, sobre todo, de establecer mecanismos reguladores que en esa población global con su campo aleatorio, pueden fijar un equilibrio, mantener un promedio, establecer una especie de homeóstasis, asegurar compensaciones; en síntesis, de instalar mecanismos de seguridad alrededor de ese carácter aleatorio que es inherente a una población de seres vivos; optimizar, si ustedes quieren, un estado de vida: mecanismo, podrán advertirlo, como los disciplinarios, destinados en suma a maximizar fuerzas y a extraerlas, pero que recorren caminos enteramente diferentes. Puesto que aquí, a diferencia de las disciplinas, no se trata de un adiestramiento individual efectuado mediante un trabajo sobre el cuerpo mismo. No se trata, en absoluto, de conectarse a un cuerpo individual, como lo hace la disciplina. No se trata en modo alguno, por consiguiente, de tomar al individuo en el nivel del detalle sino, al contrario, de actuar mediante mecanismos globales de equilibrio y regularidad; en síntesis, de tomar en cuenta la vida, los procesos biológicos del hombre/especie y asegurar en ellos no una disciplina sino una regularización (Foucault, 2001:223).

Entre los siglos XVIII y XIX, las disciplinas —las ciencias humanas y el saber clínico, distintas al campo teórico del derecho y la jurisprudencia— desplazan el modelo jurídico de la sociedad y definen un código que no es el de la ley, sino el de la normalización. La norma toma posesión de la vida en general, desde lo orgánico hasta lo biológico, desde el cuerpo que se quiere disciplinar hasta la población que se quiere regularizar. Esta forma de poder, de biopoder, se encuentra asistida por un aparato médico, con organismos de coordinación de los cuidados médicos, descentralización de la información, normalización del saber, de higiene y medicalización aplicado a la población (Foucault, 2001:221). Esta estructura de intervención colectiva se ocupa, más allá del enfermo y la enfermedad, de la administración médica, del control de la salud, la sexualidad, la procreación, la natalidad, la demografía, la morbilidad,

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la higiene y la alimentación. Es un saber/poder de normalización que distingue y clasifica la normalidad o anormalidad de las conductas y las existencias, del trabajo y los afectos de la población (Foucault, 2001:221,228; Revel, 2009:105). Dicho en otras palabras, la medicina social es una forma de intervención biopolítica. En este sentido, nos ocuparemos de desarrollar el paradigma de la biopolítica a la luz de las decisiones sobre la vida, específicamente referidas a la salud pública de la población.

Biopolítica y medicina: el nacimiento de la medicina social Las investigaciones de Foucault llaman la atención sobre el estrecho lazo existente entre la medicina y la práctica política, de ahí que dirija su mirada hacia el desarrollo social y político de la medicina. Su análisis se centra, en efecto, en el nacimiento de la medicina social a partir del siglo XVIII y en la genealogía de la medicalización gradual de nuestra sociedad a partir de lo que él denomina una extensión social de la norma. En un principio, su discurso gira en torno de la medicina en relación con la locura y la criminalidad, para luego convertirse en la piedra angular de sus desarrollos sobre la biopolítica (Revel, 2009:103). En su conferencia sobre La Naissance de la médecine sociale, Foucault propone seguir el desarrollo del sistema médico y del modelo del “despegue” médico y sanitario de Occidente a partir de tres puntos que considera cardinales: 1) la aparición de una biohistoria: la historia humana no ha permanecido indiferente a la medicalización. Numerosas enfermedades que causaban la muerte a miles de personas han sido controladas progresivamente: por ejemplo, la peste o la tuberculosis. En este sentido, dice Foucault (1999:364): “el cambio de condiciones socioeconómicas, los fenómenos de adaptación, los de resistencia del organismo, el propio debilitamiento del bacilo, así como las medidas de higiene y de asilamiento, ejercieron un papel importante”; 2) la medicalización: la existencia, el comportamiento y el cuerpo humano se vieron englobados en una larga cadena de medicalización cada vez más densa y compleja. Esta red se apropia a tal punto de la vida que pocos asuntos deja fuera de su control; 3) la economía de la salud: la integración del mejoramiento de

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la salud, los servicios y el consumo de la salud en el desarrollo económico de las sociedades más privilegiadas. La salud se convierte en un objeto de consumo (Foucault, 1999:364). A juicio de Foucault (1999:365), resulta claro cómo este proceso de medicalización de la vida se gesta y se desarrolla a luz de la economía capitalista. Se pregunta: ¿Se podría afirmar, como hacen algunos, que la medicina moderna es individual porque penetró en el interior de las relaciones de mercado? ¿Se trata de una medicina individual o individualista que únicamente conoce la relación de mercado del médico con el enfermo, e ignora la dimensión global, colectiva de la sociedad?

Y, contradiciendo la opinión según la cual con el capitalismo asistimos a un proceso de privatización de la salud y del cuerpo, responde: Defiendo la hipótesis de que con el capitalismo no se pasó de una medicina colectiva a una medicina privada, sino que ocurrió precisamente lo contrario; el capitalismo que se desarrolló a finales del siglo XVIII y comienzos del siglo XIX, socializó un primer objeto, que fue el cuerpo en función de la fuerza productiva, de la fuerza de trabajo. El control de la sociedad sobre los individuos no se operó simplemente a través de la conciencia o de la ideología, sino que se ejerció en el cuerpo y con el cuerpo. El cuerpo es una realidad biopolítica; la medicina es una estrategia biopolítica (Foucault, 1999:366).

Así, pues, el poder médico sólo se preocupó del cuerpo humano en tanto que fuerza de trabajo desde la segunda mitad del siglo XIX, razón por la cual Foucault distingue tres etapas en la formación de la medicina social. La primera, a principios del siglo XVIII, corresponde a la etapa alemana. Durante este período se desarrolló en Alemania una práctica médica centrada en el mejoramiento de la salud pública por parte del Estado; práctica conocida como Medizinischepolizei: policía médica de un Estado. Este concepto —que aparece por primera vez en 1764— supone algo más que un simple recuento de la natalidad o de la morbilidad, tal y como ocurría en Francia o Inglaterra: a la administración pública de la salud alemana —claramente burocratizada, colectivizada y estatalizada— no le interesaba el cuerpo de los trabajadores sino el

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cuerpo de los individuos, que constituían, a su vez, el cuerpo del Estado. Se trataba de preservar la fuerza económica y política de éste en relación con países vecinos Este fenómeno se caracterizó por: 1) la organización de un saber médico estatal: es un sistema más complejo de observación de la morbilidad, basado en la información requerida a los hospitales y a los médicos de diferentes ciudades y regiones; es, también, un sistema de registro, realizado por el propio Estado, de los diferentes fenómenos epidémicos y endémicos; 2) la normalización de la profesión médica: surgió la idea de una normalización de la enseñanza médica mediante el control estatal de sus programas académicos y la concesión de los títulos; 3) la subordinación de los médicos a una administración general: se creó una organización administrativa para controlar la actividad de los médicos. El Ministerio de la Administración Central tenía la función de observar cómo se realizaban las encuestas médicas sobre la población; verificar qué tratamientos se administraban, descubrir cuáles eran las reacciones ante la aparición de una enfermedad endémica y, finalmente, expedir órdenes en función de esas informaciones centralizadas. En suma, esto suponía la subordinación de la práctica médica a un poder administrativo superior; 4) la integración de los diferentes médicos en una organización médica de Estado: la creación de funcionarios médicos nombrados por el gobierno que asumen la responsabilidad de una región. Este proyecto, que se administró en Prusia a comienzos del siglo XIX, suponía una pirámide que iba desde el médico de distrito encargado de una población comprendida entre los seis mil y diez mil habitantes, hasta los responsables de una región cuya población comprendía entre treinta y cinco mil y cincuenta mil habitantes. Con este modelo, surge el médico como administrador de la salud (Foucault, 1999:369-370). Foucault omite aquí los desarrollos de la medicina social en Italia durante los siglos XVI y XVII. En consecuencia, es preciso remitirse al trabajo de Carlo M. Cipolla (1993:24-42), quien describe ampliamente la situación de epidemia en Italia, propiamente en Florencia, y las órdenes administrativas derivadas de dicha situación. En efecto, las autoridades locales procedieron a: 1) recoger a través de uno de los notarios de la administración informaciones precisas y de primera mano sobre las condiciones higiénicas de las circunscripciones territoriales que recaían

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bajo sus respectivas jurisdicciones; 2) enviar inmediatamente los datos recogidos a la Magistratura florentina; 3) hacer público el texto de la ordenanza que imponía a los ciudadanos particulares eliminar las basuras y los desechos de los centros habitados; 4) asegurarse de que la orden que prescribía una limpieza general fuera respetada (Cipolla, 1993:25). Posterior a estas acciones, la administración del gran duque llevó a cabo un censo de la población de Florencia y del Estado florentino, durante el año 1622. En esta misma fecha, la Magistratura de Sanidad florentina proporcionó un censo de las “basuras y porquerías” (Cipolla, 1993:25). La información recaudada consistía, pues, en los resultados de las distintas investigaciones realizadas por las autoridades locales — representantes del poder central, esto es, por los podestá, capitanes y vicarios— a los requerimientos particulares sobre la situación higiénicosanitaria. La Magistratura florentina presentaba estos requerimientos cuando aumentaba la mortalidad. Dichas investigaciones eran realizadas en una o varias localidades afectadas o, incluso, en regiones enteras. La Magistratura también realizaba directamente las pesquisas, mediante el envío de expertos a los distintos terrenos, quienes debían presentar los respectivos informes. Los de los técnicos —ingenieros, maestros, albañiles, agentes de las calles— contenían información sanitaria técnica sobre las alcantarillas, los desagües y las sepulturas, entre otros. En las inspecciones sanitarias, los médicos debían establecer contacto con el médico titular de la localidad, a fin de discutir sobre los casos de enfermedad y muerte; con el párroco, con quien analizaba los casos de muerte, así como sus causas; y, finalmente, con el boticario, quien le informaba la disponibilidad de medicamentos. Asimismo, el médico debía comunicar los consejos y las instrucciones a las autoridades y médicos locales sobre las terapias a utilizar y las medidas sanitarias. Después de su visita, el médico debía redactar los informes y, en consecuencia, enviarlos a la Magistratura (Cipolla, 1993:23). La segunda etapa en el camino de la socialización médica del cuerpo de la población se encuentra representada por la medicina urbana, cuyo desarrollo se dio en Francia entre 1750 y 1780. En este país, a diferencia de Alemania, la medicina no se desarrolla en torno al Estado, sino a la expansión de las estructuras urbanas (Foucault, 1999:371) y el problema 56

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de su unificación: “[en la segunda mitad del siglo XVIII] se sintió la necesidad, al menos en las grandes poblaciones, de constituir la ciudad como unidad coherente y homogénea, regido por un poder único y bien reglamentado” (Foucault, 1999:371). Se presentaban numerosos conflictos socio-políticos relativos a los problemas político-sanitarios de las urbes y la burguesía no tenía otra herramienta para resolverlos que el “reglamento de urgencia”, el que debía ser aplicado cuando aparecía la lepra o la peste. Foucault (1999:373) advierte cómo en la Edad Media el individuo que padeciera la peste era inmediatamente expulsado del espacio común, de la ciudad, a un lugar confuso donde su enfermedad se confundiría con la de otros —en palabras de Agamben, era un homo sacer, un hombre que podía ser muerto a partir de la expulsión de la comunidad de los hombres—. Pero la peste también dio ocasión a otro mecanismo médico-político: no se expulsaba al enfermo, antes bien se procedía a distribuir a los individuos unos al lado de otros, a aislarlos, individualizarlos, vigilarlos, verificar su edad, comprobar si habían muerto, y así la ciudad era dividida, vigilada y controlada. Los principales objetivos de esta medicina urbana eran: 1) analizar los lugares de acumulación y amontonamiento de todo lo que en el espacio urbano podía generar enfermedades. En esta época aparece, por ejemplo, el cementerio individualizado y la sepultura reservada para las familias; 2) controlar la circulación no de los individuos, sino de las cosas o de los elementos, particularmente del agua y el aire. Aparecen las grandes avenidas en el espacio urbano para mantener el buen estado de salud de la población; 3) organización de las distribuciones y las seriaciones de las cloacas y de la vía fluvial (Foucault, 1999:376-379). De esta suerte, la medicina social en Francia se caracterizó por su empeño en la salubridad, y de ella surgió el concepto de higiene pública en tanto técnica de control y de modificación de los elementos del medio ambiente que pueden favorecer o perjudicar la vida de las poblaciones. El concepto de salubridad surgió al inicio de la Revolución Francesa, y el de higiene pública durante el siglo XIX en Francia. Ambos resumen lo esencial de la medicina social. La tercera etapa de la socialización médica del cuerpo social comprende la medicina de los pobres, de la fuerza de trabajo y del obrero. Foucault se 57

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interesa aquí en Inglaterra, donde la medicalización de las clases bajas y de la fuerza de trabajo se inscribe en el marco de la “ley de los pobres”, del control político del indigente y del proletariado. A partir del momento, dice Foucault (1999:380-381), en el que uno y otro se benefician del sistema de asistencia, quedan obligados a someterse a los controles médicos. Con el surgimiento de la ley de los pobres se produce un importante acontecimiento en la historia de la medicina social: la asistencia fiscalizada, la intervención médica dirigida a los pobres por parte de los ricos y el gobierno como sistema de protección de la clase privilegiada. Se estableció, entonces, un cordón sanitario autoritario que separaba a ricos y pobres al interior de las ciudades, mediante el cual se daba a los primeros cuidados gratuitos al menor costo y, al mismo tiempo, libraba a los ricos de ser víctimas de fenómenos epidémicos surgidos de las clases desfavorecidas (Foucault, 1999:382). Adicional a la ley de los pobres, los principales fundadores de la medicina social gestaron un servicio que antes que organizar los cuidados médicos, servía para ejercer el control médico de la población. Se trataba de los sistemas de Health Servicce y Health office, encargados de prestar servicios de vacunación, registro de epidemias, localización de lugares insalubres; en pocas palabras, de tomar todas las medidas cuyo objeto era el control de las clases sociales necesitadas. Ahora bien, las tres etapas descritas convergen en un objeto común: la población, entendida en el sentido tradicional de habitantes y como un conjunto de individuos que tienen una existencia específica basada en los elementos necesarios para la supervivencia y la promoción del bienestar. La población posee, además, índices de crecimiento, mortalidad y morbilidad (Foucault, 2012:217), es por lo tanto el objeto de la “política de salud”, que se perfila en el siglo XVIII como “constitución de un aparato que pueda tomar a su cargo a los enfermos como tales y acondicionamiento de un dispositivo que permita observar, medir y mejorar permanentemente el estado de salud de la población, en el cual la enfermedad no es más que un variable dependiente de una larga serie de factores” (Foucault, 2012:218). En el siglo XX, la medicalización toma como fecha simbólica el año de 1942, cuando se elabora el plan Beveridge de organización estatal

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Capítulo 1. Marco conceptual general

inglesa de políticas públicas en salud. En este plan, el problema de la salud no se reduce meramente a la necesidad de mantener la fuerza física de la nación como capacidad de trabajo y de guerra. El derecho individual a la salud se convierte en un problema de Estado y, en consecuencia: 1) la moral decimonónica de la higiene es sustituida por la problemática del derecho a la salud y a la enfermedad; 2) la salud entra al campo de la macroeconomía; 3) la salud se convierte en objeto de luchas políticas. Entre las consecuencias que Foucault advierte el hecho de que la medicalización se hace indefinida: la medicina se impone a los individuos como un acto de autoridad; su dominio de intervención ya no concierne sólo a las enfermedades, sino a la vida en general. En este marco de referencia, la salud se convierte en un bien de consumo (Castro, 2011:273). La medicalización cumple el papel de normalización o, mejor aún, la normalización es una sociedad fundamentalmente medicalizada (Castro, 2011:282). Entre los siglos XVIII y XIX, las disciplinas —las ciencias humanas y el saber clínico, distintas al campo teórico del derecho y la jurisprudencia— desplazan el modelo jurídico de la sociedad y definen un código que no es el de la ley sino el de la normalización. Según Foucault (1976), la norma se caracteriza por los siguientes rasgos: 1) remite los actos y las conductas de los individuos a un dominio que es, a la vez, un campo de diferenciación y de regla a seguir de las conductas y los comportamientos; 2) diferencia a los individuos respecto de este dominio considerado como un umbral, una media que es preciso alcanzar; 3) mide en términos cuantitativos y jerarquiza en términos de valor las capacidades de los individuos; 4) impone a los individuos una conducta que debe seguirse, homogeniza; 5) traza la frontera de lo que es exterior: la anormalidad. De este modo, la norma toma posesión de la vida en general, desde lo orgánico hasta lo biológico, desde el cuerpo que se quiere disciplinar hasta la población que se quiere regularizar. La norma se corresponde, pues, con la aparición de un poder sobre la vida, que se sirve de un aparato de medicalización colectiva para manejar las poblaciones en virtud del establecimiento de mecanismos de administración médica, de control de la salud, de la demografía, de

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la alimentación, entre otros (Revel, 2009:105). En este nuevo marco de administración política aparece el objeto: la población. En síntesis: en sus trabajos, Foucault muestra el surgimiento del concepto de población como un producto de las políticas de salud del siglo XVIII; surgimiento que permite al filósofo francés ocuparse de los dispositivos de poder —entre ellos los de medicalización— que masifican y serian a los individuos. Esta gestión de la población como conjunto homogéneo de individuos meramente biológicos, conduce al autor a la nosopolítica para referirse a la gestión económica de la población con el fin de asegurar su mayor utilidad.

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Capítulo 1. Marco conceptual general

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Capítulo 2

Metodología Gloria Molina M., Iván Felipe Muñoz E.

E

sta investigación, aprobada por el Comité de Ética de la Facultad Nacional de Salud Pública de la Universidad de Antioquia, incluye tres componentes. El primero y principal es un estudio de tipo cualitativo, centrado en el análisis del proceso de toma de decisiones en la política y la gestión en Salud Pública (SP). El segundo, una caracterización sociodemográfica y epidemiológica de cada una de las ciudades, y una descripción de las organizaciones sociales y comunitarias que tienen como propósito incidir en el campo de la salud. El tercero está constituido por las narrativas de profesionales de la salud, quienes ofrecen experiencias significativas en Salud Pública. A continuación se presenta la metodología de cada uno de estos componentes.

Tipo de estudio Para el análisis de los procesos de toma de decisiones en las políticas y la gestión en SP se realizó un estudio de tipo cualitativo (Denzin y Lincoln, 2005:2-8), basado en el método de la Teoría Fundamentada (Straus y Corbin, 2002:13-28), cuya perspectiva filosófica es el Interaccionismo Simbólico (IS) y sus tres premisas esenciales: La primera es que el ser humano orienta sus actos hacia las cosas en función de lo que éstas significan para él. La segunda premisa es que el significado de estas cosas se deriva de, o surge como consecuencia de la interacción social que cada cual mantiene con el prójimo. La tercera es que los significados se manipulan y modifican mediante un proceso interpretativo desarrollado por la persona al enfrentarse con las cosas que va hallando a su paso (Blumer, 1982:2).

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Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares

Esta perspectiva se adopta en el análisis de asuntos tales como la toma de decisiones que las personas realizan, tanto en su vida personal como en el campo profesional y laboral, como es el caso de la Salud Pública. La investigación se llevó a cabo entre 2012 y 2013, en seis ciudades colombianas —Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto—, seleccionadas teniendo en cuenta sus diferencias epidemiológicas, socioeconómicas, políticas, culturales e institucionales, entre otras.

Fuentes y técnicas de recolección de información La información se obtuvo mediante entrevistas individuales (Taylor y Bogdan, 1992:100-132) realizadas a profesionales de la salud y de otras disciplinas vinculados a procesos de dirección estratégica o al desarrollo de políticas y programas en SP, y a grupos focales (Dreachslin, 1998) como las Secretarías de Salud municipal, Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS), Empresas Promotoras de Salud (EPS) públicas y privadas, organizaciones de la sociedad civil, Concejo Municipal, entidades de control y del sector académico vinculadas a asuntos y/o programas de SP. Para la elección e invitación a participar de los profesionales en esta investigación se tuvo en cuenta su conocimiento, su papel en las instituciones y la experiencia de al menos cinco años en SP. Los entrevistados fueron contactados a través de la consulta a las entidades sobre el personal, funciones y experiencia en SP, siguiendo la metodología de bola de nieve (Taylor y Bogdan, 1992:106-107). En total, se realizaron 102 entrevistas individuales, aproximadamente 17 por ciudad. En la Tabla 2.1 se presentan algunas características de los participantes, donde un gran porcentaje de entrevistados son profesionales en enfermería, medicina y odontología, la presencia de once profesionales del derecho y, además, la amplia gama de profesionales y técnicos en áreas como la filosofía y la contaduría. El número promedio de años de experiencia oscila entre tres y veintitrés años, si bien algunos profesionales alcanzan hasta treinta años de experiencia en el sector. En total se entrevistaron seis concejales, de los cuales tres son médicos, un odontólogo, un licenciado en música y un técnico en medio ambiente.

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Capítulo 2. Metodología

Dos de los entrevistados trabajaban para organizaciones de vigilancia y control. Las entrevistas se realizaron en los lugares de trabajo, la casa del entrevistado o algún otro lugar que garantizara privacidad y un ambiente tranquilo, con el fin de brindar confort al entrevistado, asegurarle confidencialidad y lograr una buena calidad de la grabación. Tabla 2.1 Características de los entrevistados

4 14 5 0 0

3

2

1

0 2 1 0 0

4 11 3 9 1 1 1

2 6 14 0 2 2 1 1

1

2

1

1

1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 102 56

1 5

1

1 1 1 1 1

Otros*

5 4 12 1

1 1 1

25

3

34

26

31

1 1 11

Variación mín. y máx.

8 16 19 4 3 1 1 1

Promedio

12 26 29 11 3 2 2 3

Operativo

Esp. Mg. Ph.D

Intermedio

Odontología Medicina Enfermería Derecho Biología Bacteriología Economía Psicología Administrador de Empresas Ingeniería Civil Terapeuta ocupacional Trabajo social Sociología Licenciado en música Contaduría Tecnología en administración de empresas turísticas Fisioterapeuta Ingeniería ambiental Filosofía Técnico ambiental Total

Experiencia en el sector salud (años)

Cargo Directivo

Profesión

Número

Postgrado

13 16 18 13 12 9 23 12

2 y 24 5 y 27 4 y 32 6 y 20 4 y 20 6 y 11 15 y 30 4 y 19

13

7 y 19

3

3

15

15

22 5 15 19

22 5 15 19

5

5

13 7 16 14 16

13 7 16 14 2 y 30

* Vigilancia y control, Consejo Municipal o academia

Se realizaron en esta investigación 14 grupos focales, con 64 participantes en total (un promedio de cinco personas por grupo), entre

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Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares

ellos líderes de organizaciones comunitarias, asociaciones de usuarios, ligas de pacientes, juntas de acción comunal y juntas administradoras locales. Los participantes de los grupos focales se seleccionaron tomando en cuenta que tuvieran al menos cuatro años como representantes de organizaciones comunitarias en salud. La mayoría de los participantes fueron personas de la tercera edad (edad promedio 61 años) con un promedio de 25 años como miembros de organizaciones comunitarias; el 40% (26) tenía formación profesional (Tabla 2.2). En algunos grupos focales participaron profesionales de la salud vinculados a instituciones públicas y privadas. Tabla 2.2 Características de los participantes en los grupos focales Género

Edad

Escolaridad

Tiempo de experiencia

Femenino Masculino Total Promedio Menor Mayor

21 43 64 61 30 92

Primaria Secundaria Profesional Postgrado Total Promedio Mínimo Máximo

21 8 26 9 64 25 4 Meses 45 Años

Organizaciones en las que participan - COPACOS (Comités de Participación Comunitaria) - Liga de usuarios; Veeduría - Asociación de usuarios - Fundaciones - ONG (Organización no Gubernamental) - JAC (Junta de Acción Comunal) - Comité de ética Programas de SP - - - -

Hipertensión; Tuberculosis; Transmisibles VIH / SIDA Enfermedades huérfanas Salud sexual y reproductiva

Tanto para la entrevista individual como para los grupos focales se utilizaron guías de entrevista semiestructuradas. Las preguntas abordaron los siguientes ejes temáticos, acorde con los objetivos del estudio: • Aspectos personales y profesionales que intervienen en las decisiones en SP • Relación de las decisiones en SP con la normatividad del SGSSS • Existencia de políticas y programas en SP y actores que participan en ellos

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Capítulo 2. Metodología

• Percepciones sobre el acceso y la calidad de los programas de SP • Axiología en la praxis de la SP en el SGSSS • Participación comunitaria y papel de los partidos políticos en las decisiones en SP Las entrevistas fueron planeadas cuidadosamente y los investigadores entrenados para realizarlas. Previo a la entrevista, a cada entrevistado o grupo focal se le contactó telefónicamente para informarle sobre los objetivos del estudio, solicitarle su consentimiento y concertar la cita. Luego, al momento de realizar la entrevista, se le explicó en detalle el propósito, los objetivos y la metodología de la investigación, sus riesgos y beneficios; en todos los casos, este contacto introductorio finalizó con la lectura y firma del consentimiento informado de quienes voluntariamente aceptaron participar. Durante todo el proceso investigativo se­ha garantizado a los participantes la confidencialidad de su identidad y de la institución para la cual trabajaba. Cada entrevista fue realizada con la participación de dos investigadores —a quienes correspondió posteriormente realizar su análisis—; todas fueron grabadas y trascritas. Para la recolección de los datos se programaron dos o tres visitas, cada una de tres días, para llevar a cabo el trabajo de campo en cada ciudad. Las dos primeras con el fin exclusivo de realizar entrevistas individuales y grupales previamente concertadas; la tercera para entrevistar de nuevo a alguna persona que ya había sido entrevistada con el fin de profundizar en temas específicos. Se realizaron también, foros con profesionales de la salud de diversas instituciones y líderes comunitarios, con el propósito de presentar, discutir y validar los hallazgos preliminares. En estos foros participaron los entrevistados de manera anónima.

Análisis de la información El análisis se efectuó siguiendo el método de la Teoría Fundamentada (Straus y Corbin, 2002:110-177). Para ello se inició con la lectura y revisión cuidadosa de cada una de las entrevistas ya trascritas. Luego,

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Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares

los mismos investigadores que realizaron cada entrevista llevaron a cabo la codificación abierta, generando códigos sustantivos y códigos en vivo. Esta codificación fue revisada, verificada, validada y discutida por pares investigadores del equipo de trabajo, con el fin de asegurar la calidad, validez y confiabilidad de la codificación y categorización. A partir de los códigos se elaboró una base de datos y se procedió a su clasificación en ejes temáticos, de los que emergieron progresivamente —mediante el uso del método comparativo constante entre códigos y ejes temáticos— las categorías descriptivas, analísticas e interpretativas. Cada una de estas categorías fue discutida por el equipo de investigación en pleno, con el fin de comprender el fenómeno emergente y la relación entre las diferentes categorías. Fruto del análisis, emergieron trece categorías, cada una soportada en 4-8 subcategorías, sobre diferentes asuntos del proceso de toma decisiones en SP. Estas categorías emergentes se presentan en mapas conceptuales. La recolección y el análisis se realizaron simultáneamente. Luego de analizada la información recolectada en cada ciclo de trabajo de campo, se modificó la guía de entrevista con el fin de profundizar en las categorías emergentes en las entrevistas siguientes. Para el procesamiento y análisis se usaron los paquetes de Software: Microsoft Word, Excel, Atlas.ti y CmapTools versión 4.16. La confiabilidad y calidad de los resultados se sustenta en el proceso sistemático de análisis y en la triangulación entre investigadores para la elaboración de códigos y la generación y análisis de categorías (Robson, 2002; Creswell, 2007). En cada ciudad se realizaron foros de discusión de los resultados preliminares, a los que asistieron 180 participantes (en promedio 30 por ciudad), profesionales de la salud o de áreas afines adscritos a las secretarias de salud, IPS, EPS y universidades, además de Concejales y líderes comunitarios. En ellos se validaron los resultados y se recopilaron comentarios y sugerencias que permitieron enriquecer las categorías (Hammersley y Atkinson, 1994:214; Silverman, 2005:262). Los foros de validación fueron dirigidos por dos y cuatro investigadores, y tuvieron una duración de entre cinco y seis horas. En ellos se hizo una presentación general de los hallazgos, luego se realizó

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Capítulo 2. Metodología

un taller donde los participantes, en subgrupos de tres y cuatro personas, pudieron examinar en detalle los mapas conceptuales, discutirlos y hacer sus observaciones tanto en forma verbal como por escrito; para terminar se realizó una plenaria, en la que cada subgrupo hizo la presentación de sus apreciaciones y observaciones a las categorías examinadas. Estos comentarios fueron recolectados por los investigadores (material escrito y grabación magnetofónica) para luego analizarlos e incorporarlos a las categorías.

Caracterización social, demográfica y epidemiológica de las seis ciudades y de las organizaciones comunitarias en salud Con el objeto de describir las características generales de las ciudades donde se realizó el estudio, se recolectó información de fuente secundaria sobre algunos indicadores sociales, demográficos y epidemiológicos de cada una de ellas. Para ello se revisaron datos estadísticos del Departamento Administrativo Nacional de Estadística —DANE— del Ministerio de Salud y Protección Social y de las Secretarías de Salud de cada ciudad. También se revisaron los Planes de Desarrollo y los Planes Territoriales de Salud de cada ciudad, de los periodos de gobierno 20082011 y 2012-2015, con el fin de identificar en ellos las líneas de acción en materia de SP. Sumado a lo anterior, se revisaron las actas de los Concejos Municipales y se identificaron los Acuerdos emitidos por esta entidad sobre asuntos de SP, con el fin de analizar el lugar que ésta ha ocupado en la agenda política de cada ciudad. Para la caracterización de las organizaciones comunitarias que participan en programas de SP en cada ciudad, se construyó y aplicó un cuestionario que incluyó datos sobre el nombre y tipo de organización, su función en materia de SP, número de socios, situación jurídica, número de años de constituida, entre otros. Y para su aplicación se accedió al listado de organizaciones comunitarias de cada ciudad a través de las oficinas de

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Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares

desarrollo comunitario y de participación social de las alcaldías y de las Secretarías de Salud. Por último, para su diligenciamiento se utilizaron tres medios: comunicación electrónica, telefónica o entrevista cara a cara en reuniones programadas por dichas organizaciones. En total se recolectó información de 89 organizaciones comunitarias.

Narrativas en Salud Pública Este componente no fue incluido al iniciar la investigación, surgió durante el desarrollo de la recolección y análisis de la información gracias al contacto con algunos de los entrevistados quienes, en el transcurso de la entrevista, dejaron ver sus valores, conocimiento y capacidad de acción en SP, es decir la combinación del Ser, Saber y Hacer. Son profesionales altamente idóneos en lo técnico-científico, en lo moral y en lo ético, con gran capacidad para combinar en su trabajo —incluso en situaciones institucionales, laborales, políticas, geográficas y sociales muy adversas— las tres dimensiones de la SP: conocimiento, experiencia y compromiso humanístico y social. Profesionales que arriesgan todo con el fin de desarrollar políticas y programas en SP que beneficien a la comunidad. Conocedores de las dificultades que el desarrollo de la SP enfrenta con la implementación del Sistema General de Seguridad Social en Salud, se consideró, entonces, oportuno, útil y justo hacer visibles algunas de las vivencias narradas por aquellos profesionales en su práctica en SP. Para la elaboración de este componente se contactó, en cada una de las seis ciudades, a algunos de los profesionales previamente entrevistados y con experiencias altamente significativas en SP. Se les explicó el propósito y se les invitó a participar. En un segundo momento, se desarrolló con estos profesionales un taller de capacitación de tres días de duración y bajo la dirección de dos docentes salubristas con experiencia en Narrativas. En el taller, cada participante relató sus experiencias más importantes y, luego del análisis de todas ellas, el protagonista eligió una para realizar la Narrativa. Posterior al taller se continuó dando orientación por medio virtual hasta construir los textos que se presentan en el Capítulo 12 de este libro.

72

Capítulo 2. Metodología

Características del equipo de investigadores El equipo de investigación estuvo constituido por 19 profesionales en las siguientes disciplinas: dos médicos, dos enfermeras, un odontólogo, una ingeniera sanitaria, dos abogados, tres politólogos, tres sociólogos, tres administradores en salud, un antropólogo y un tecnólogo en gestión de proyectos. El nivel de formación académica es: tres investigadores con formación doctoral (el investigador principal y dos asesores), ocho con maestría (salud pública, filosofía, derecho penal, salud ocupacional, administración de servicios de salud, desarrollo social), un especialista en gestión de proyectos internacionales, tres estudiantes de maestría en ciencias políticas y cuatro sin formación de posgrado. Se desarrolló una agenda de capacitación a todo el equipo, que incluyó la revisión y análisis de aspectos teóricos y metodológicos. Durante los primeros seis meses del desarrollo del proyecto se realizaron reuniones semanales; transcurrido este tiempo, las reuniones fueron quincenales o mensuales con el fin de planear y organizar las diferentes actividades, así como para la discusión y el análisis de las categorías. Cuando se tuvo analizada toda la información recolectada en la primera etapa, se realizó un taller de tres días con los 19 investigadores para la discusión y el análisis de las categorías que emergieron y la planeación de la segunda y tercera etapa de recolección de datos. El trabajo se distribuyó en subcomisiones de tres o cuatro investigadores por categoría. Con el análisis de la segunda y tercera etapa de recolección de información se consolidaron las categorías y, por subcomisiones, se elaboraron los documentos con los hallazgos que se presentan como capítulos de esta investigación. Una subcomisión integrada por la investigadora principal y otros dos investigadores elaboraron la estructura de presentación de los resultados, estructura que luego se discutió y ajustó en reunión conjunta con todos los investigadores. La investigadora principal con la subcomisión coordinó la escritura y los diferentes capítulos. El estudio se llevó a cabo durante dieciocho meses y se tiene planeado que sus resultados se entregarán en reuniones convocadas en cada una

73

Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares

de las seis ciudades, a las cuales se invitarán profesionales de la salud y de otras disciplinas vinculados a SP, a las diferentes instituciones y organizaciones del Sistema de Salud, a organizaciones de la sociedad civil y comunitarias, al sector académico, a profesionales del sector judicial relacionados con asuntos de salud, etc.

Limitaciones, dificultades y retos Aunque esta investigación permitió identificar una gran variedad de aspectos que intervienen en las decisiones de la política y la gestión en SP, atendiendo a los preceptos de la investigación cualitativa y a la metodología utilizada, no es recomendable extrapolar los hallazgos a todo el territorio nacional. Este estudio tampoco puede dar respuesta a la necesidad de cuantificación de las situaciones problemáticas identificadas —tales como las características de la gestión del talento humano en SP, la cantidad de recursos asignados y utilizados en programas de SP, el porcentaje de cobertura de la población con los programas, entre otros—. Vale anotar, sin embargo, que estas limitaciones abren la posibilidad a nuevas investigaciones que partan de las categorías que emergieron en este estudio. El posicionamiento de los hallazgos, las sugerencias y las propuestas que se plantean quienes tienen a su cargo la toma de decisiones y el personal de salud vinculado a los asuntos de SP se configura como otro reto: fueron muchas las voces de los entrevistados que pidieron que las problemáticas evidenciadas y las estrategias exitosas que actualmente se dan en el campo de la SP trasciendan el terreno académico y alcancen los espacios de toma de decisiones. Es compromiso del equipo de investigación llevar a cabo estrategias de difusión para alcanzar este propósito.

74

Capítulo 2. Metodología

Referencias bibliográficas Blumer, H. (1982). El interaccionismo simbólico: perspectiva y método, Barcelona: Hora S.A. Creswell, J.W. (2007). Designing and conducting mixed methods research, London: Sage Publications. Denzin, N. y Lincoln Y. (2005). Handbook of qualitative research (3ª ed.), California: Sage Publications, Thousand Oaks. Dreachslin, J. (1998). “Conducting effective focus groups in the context of diversity: theoretical underpinnings and practical implications”. Qualiative health research, 8(3):813-820. Hammersley M. y Atkinson P. (1994). Etnografía. Métodos de investigación, Barcelona: Paidós (Capítulo 8. “El proceso de análisis”). Robson C. (2002). Real world research. A resource for social scientists and practicioners researcher (2ª ed.), Oxford: Blackwell. Silverman, D. (2005). Doing qualitative research (2ª ed.), London: Sage Publications. Strauss A. y Corbin J. (2002). Base de la investigación cualitativa. Técnicas y procedimientos para desarrollar la teoría fundamentada, Medellín: Universidad de Antioquia. Taylor, S.J. y Bogdan, R. (1992). Introducción a los métodos cualitativos en investigación. La búsqueda de los significados, España: Paidós.

75

Parte II

Capítulo 3 Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de: Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto Tatiana Oquendo L., Lina Marcela Gómez B., Gloria Molina M.

Introducción

E

l diagnóstico de situación demográfica, socioeconómica y epidemiológica de una población en un territorio determinado es uno de los aspectos fundamentales para identificar factores relacionados con la salud, lo que contribuye al direccionamiento de las acciones en Salud Pública. Para ello se establecen sistemas de información a través de los cuales se recoge y procesa información para el análisis de los diferentes eventos y situaciones de salud. Este capítulo se centra en presentar un panorama general de los principales indicadores demográficos, socioeconómicos y epidemiológicos de las seis ciudades en las cuales se realizó el estudio, lo cual sirve de base para contextualizar el análisis de la toma de decisiones en Salud Pública. A continuación se presentan los indicadores más relevantes a los cuales se pudo acceder mediante fuente de información secundaria.

Barranquilla Caracterización sociodemográfica La población general de Barranquilla en el año 2000 fue de 1.111.637 habitantes, en 2005 de 1.146.498 y en 2010 de 1.186.412; en 2000 la distribución de la población por sexo fue de 49,2% población masculina y el 50,8% femenina; para 2005 y 2010, el 48,4% eran hombres y 51,6% mujeres (DANE, 2005c). En las pirámides se observa que las mujeres

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Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares

tienen mayor esperanza de vida, y que la mortalidad en la población masculina es mayor a medida que aumenta la edad (Gráficos 3.1, 3.2 y 3.3). En estos tres años presentados, la edad mediana aumentó cuatro años, pasando de 24,96 años en 2000, a 28,26 años en 2010; hubo disminución en la tasa de fecundidad, así como un leve crecimiento de la población en edad económicamente activa (15 a 64 años); el índice de dependencia pasó de 58,6% en 2000 a 49,7% en 2010 (DANE, 2005c).

80 Y MÁS 75-79 70-74 65-69 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14 5-9 0-4

Hombre

6

4

80 Y MÁS 75-79 70-74 65-69 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14 5-9 0-4

Mujer

2

0

2

4

6

Mujer

Hombre

6

4

2

0

2

4

6

Fuente: DANE, 2005c. Fuente: DANE, 2005c.

Gráfico 3.1: Distribución por edad y sexo de la población de Barranquilla, 2000 80 Y MÁS 75‐79 70‐74 65‐69 60‐64 55‐59 50‐54 45‐49 40‐44 35‐39 30‐34 25‐29 20‐24 15‐19 10‐14 5‐9 0‐4

Gráfico 3.2: Distribución por edad y sexo de la población de Barranquilla, 2005

Mujer

Hombre

6

4

2

0

2

4

6

Fuente: DANE, 2005c.

Gráfico 3.3:

Distribución por edad y sexo de la población de Barranquilla, 2010

80

Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de: Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto

La tabla 3.1 muestra algunos indicadores demográficos y socioeconómicos de Barranquilla. Entre ellos vale destacar que para el año 2005, la cantidad de personas con Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI) estuvo diez puntos por debajo del NBI nacional que era de 27,7%. Se observa también, una disminución del desempleo de 3,2% entre 2005 y 2010; en 2010, hubo una alta cobertura de aseguramiento al Sistema de Salud, y la cobertura en servicios públicos fue superior al 90%. Tabla 3.1 Principales indicadores demográficos y socioeconómicos de Barranquilla, 2000, 2005 y 2010 Indicador

2000

2005

2010

1.111.637

1.146.498

1.186.412

Porcentaje hombres

49,2

48,4

48,4

Porcentaje mujeres

50,8

51,6

51,6

ND

17,72

ND*

Rural

ND

21,73

ND

Total

27,76 (1993) (2)

17,70

ND

ND

13,8

10,6 (2009)

Régimen Contributivo

ND

ND

59,78 (2009)

Régimen Subsidiado

ND

ND

40,22 (2009)

No afiliado

ND

ND

0,0

Electricidad

ND

ND

99 (2008)

Alcantarillado

ND

91

96 (2008)

Acueducto

ND

96

99 (2008)

Aseo

ND

100

100 (2008)

Población (1) Total

Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI) (%) (3) Urbano

Porcentaje de desempleo (4) Afiliación al SGSSS (%) (4)

Servicios públicos (%) (4)

*ND: No hay datos disponibles Fuente: (1) DANE, 2005c. (2) DANE, 1993. (3) DANE, 2005d. (4) Secretaría de Salud Distrital, 2010.

La población de Barranquilla en el año 2005 se caracterizó por tener un 94% de personas con algún grado de escolaridad; de este porcentaje, el 6% alcanzó el grado de preescolar y el 35,7% de secundaria. Un 20,3%

81

Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares

de los ciudadanos cuentan con un grado de educación superior o de posgrado (Gráfico 3.4). Superior y posgrado

20,3

Normalista

0,2

Media técnica

4,3

Secundaria

35,7

Primaria

27,5

Preescolar

6

Ninguno

6 0

5

10

15

20

25

30

35

40

Porcentaje Fuente: DANE, 2005a.

Gráfico 3.4: Nivel educativo de la población de Barranquilla, 2005

Perfil epidemiológico En 2005 y 2010, Barranquilla ha experimentado una muy leve disminución en la mortalidad infantil, pasando de 15,59 por mil muertes a 14,72 por mil (Tabla 3.2); siendo inferior a la registrada en todo el departamento de Atlántico que presentó un 17,98 por mil en 2005 y 16,95 por mil en 2010. Llama la atención la variación en las coberturas de vacunación entre 2005 y 2010 y el incremento de la desnutrición crónica entre 2008 y 2010.

Morbilidad por causas específicas en población infantil menor de cinco años Las tres principales causas de consulta externa en menores de cinco años, de la ciudad de Barranquilla para 2007, fueron las mismas para niñas y niños: control de salud de rutina del niño, rinofaringitis aguda (resfriado común) y fiebre no especificada, presentándose la primera más en niñas que en niños; en la segunda y tercera los niños presentaron mayor número de consultas. La rinofaringitis aguda (resfriado común),

82

Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de: Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto

se presentó entre las dos primeras causas de consulta por urgencias; la fiebre no especificada estuvo entre las cinco primeras causas de consulta por urgencias y hospitalización en 2007 (ver Anexos, Tablas 3.3, 3.4 y 3.5). La diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso, fue la principal causa de consulta por urgencias para 2007 tanto en niños como en niñas (ver Anexos, Tabla 3.4). La principal causa de hospitalización en 2007 para los menores de cinco años fue bronquiolitis aguda no especificada (ver Anexos, Tabla 3.5). Tabla 3.2 Principales indicadores del perfil epidemiológico de Barranquilla, 2000, 2005 y 2010 Indicador

2005

2010

Mortalidad infantil x 1.000 nacidos vivos (1)

15,59

14,72

Mortalidad General x 10.000 habitantes (1)

6,3 (2007)

ND*

Tasa global de fecundidad x 1.000 nacidos vivos (2)

2,3 (2008)

1,6

20,3

13,9

8,8 (2008)

6,5

Tasa bruta de natalidad x 1.000 (1) Tasa de mortalidad perinatal x 1.000 nacidos vivos (2) Razón de mortalidad materna x 100.000 nacidos vivos (2)

67,7 (2008)

47

Proporción de embarazo en adolescente x 1.000 mujeres (3)

39,9 (2008)

17,4

Tasa de Mortalidad por tuberculosis x 100.000 habitantes (3)

5,1

3,8

Cobertura de vacunación (%) (3) DPT

125

99

BCG

164

116

POLIO

124

98

HB

125

99

Aguda

7,3 (2008)

1,3

Crónica

14,7 (2008)

19,9

Global

ND

3,6

Porcentaje de desnutrición (3)

*ND: No hay datos disponibles Fuente: (1) Secretaría de Salud Distrital, 2011. (2) Secretaría de Salud Distrital, 2012 (3) Secretaría de Salud Distrital, 2010.

83

Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares

Morbilidad por causas específicas en población general en mujeres y hombres La principal causa de consulta externa en adultos para ambos sexos en 2007 fue la hipertensión esencial (primaria), presentándose mayor número de casos en hombres con un 8,5%. Las principales causas de consulta que presentaron las mujeres fueron por causas exclusivas de la mujer como la vaginitis y control del embarazo de alto riesgo. Mientras que los hombres consultaron más por lumbagos y examen médico general (ver Anexos, Tabla 3.6). En Barranquilla, tanto hombres como mujeres presentaron como principal causa de consulta por urgencias la diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso. Entre las tres primeras causas de consulta en ambos sexos, está la infección viral, presentándose más en hombres (ver Anexos, Tabla 3.7). Las causas de hospitalización para las mujeres fueron debidas a embarazo, parto por cesárea y aborto espontáneo, ubicándose estas tres entre las cuatro primeras causas en 2007, mientras que en los hombres las tres principales causas fueron otros síntomas y signos generales, insuficiencia renal crónica y angina inestable (ver Anexos, Tabla 3.8).

Mortalidad por causas específicas en población infantil menor de cinco años Las tres primeras causas de mortalidad en niños y niñas menores de cinco años en Barranquilla, para el año 2000, fueron: trastornos respiatorios específicos del período perinatal, malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas, y otras afeciones originadas en el período perinatal; de las cuales, el mayor número de casos se presentó en los niños. En 2005, las dos primeras causas fueron iguales a las presentadas en el año 2000, sólo cambió la tercera causa que fue sepsis bacteriana del recién nacido en los niños y deficiencias nutricionales y anemias nutricionales en las niñas. En 2011, la primera y segunda causa fueron similares a las que se presentaron en 2000 y 2005, pero se invirtieron, la primera pasó al segundo lugar y la segunda

84

Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de: Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto

al primero; la tercera causa fue la sepsis bacteriana del recién nacido con más del 50% de casos en los niños (ver Anexos, Tablas 3.9, 3.10 y 3.11).

Mortalidad por causas específicas en población general, según mujeres y hombres La primera causa de mortalidad general en mujeres y hombres de Barranquilla en los años 2000, 2005 y 2011, fue enfermedades isquémicas del corazón, con un mayor número de casos en los hombres. En 2000 y 2005 los hombres tuvieron como segunda y tercera causa las agresiones (homicidios) inclusive secuelas, y enfermedades cerebrovasculares; en 2011 fueron enfermedades cerebrovasculares y afecciones crónicas de vías respiratorias inferiores. En estos tres años, las mujeres tuvieron como segunda causa de muerte las enfermedades cerebrovasculares, y como tercera, la diabetes mellitus en 2000, enfermedades crónicas de vías respiratorias inferiores en 2005, y residuo de tumores malignos en 2011 (ver Anexos, Tablas 3.12, 3.13 y 3.14).

Bogotá D.C. Caracterización sociodemográfica En 2005, Bogotá D.C. contaba con 6.778.691 habitantes; población que, según proyecciones del DANE, para 2012 ascendió a 7.363.782. En ambos años, el 99,8% de los habitantes se encontraba en la cabecera municipal (DANE, 2005a). Para los años 2000, 2005 y 2010, en general, hubo mayor población femenina, representaron el 52,1% en 2000, el 52% en 2005 y el 51,8% en 2010 (DANE, 2005c). Las pirámides poblacionales de Bogotá muestran que en los primero años de edad la población masculina es mayor, pero a medida que va aumentando la edad, esta población va disminuyendo respecto a la población femenina (Gráficos 3.5, 3.6 y 3.7). El índice de dependencia tuvo una disminución del 3%, pasó de 48,4% en 2005 a 45% en 2010. La edad mediana aumentó dos años, pasando de 25,6 años en 2000 a 27,5 años en 2005 y 29,5 años en 2010 (DANE, 2005c).

85

Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares

80 Y MÁS 75-79 70-74 65-69 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14. 5-9. 0-4

Hombre

6

4

80 Y MÁS 75-79 70-74 65-69 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14. 5-9. 0-4

Mujer

2

0

2

4

6

Hombre

6

Fuente: DANE, 2005c.

4

Mujer

2

0

2

4

6

Fuente: DANE 2005c.

Gráfico 3.5: Distribución por edad Gráfico 3.6: Distribución por y sexo de la población edad y sexo de de Bogotá D.C., 2000 la población de Bogotá D.C., 2005 80 Y MÁS 75-79 70-74 65-69 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14. 5-9. 0-4

Hombre

6

4

Mujer

2

0

2

4

6

Fuente: DANE, 2005c.

Gráfico 3.7: Distribución por edad y sexo de la población de Bogotá D.C., 2010

En 2005 el porcentaje de personas con Necesidades Básicas Insatisfechas fue de 9,2, 18 puntos por debajo del NBI nacional (27,7%); se evidencia una brecha significativa entre la población urbana y la rural, dado que el 27,8% de las personas del área rural tuvieron al menos una Necesidad Básica Insatisfecha, esto es, 18,6% más de lo reportado

86

Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de: Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto

en el área urbana. Por otra parte, el porcentaje de desempleo y empleo informal se redujo al año 2010, y la afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) aumentó entre 2000 y 2005. En 2005, la cobertura de servicios públicos básicos domiciliarios fue superior al 97%, y los servicios de gas natural y telefonía alcanzaron una cobertura del 79,8% y 87,8%, respectivamente (Tabla 3.15). Tabla 3.15 Principales indicadores demográficos y socioeconómicos de Bogotá D.C., 2000, 2005 y 2010 Indicador 2000 2005 2010 Población (2) Total 6.302.881 6.840.116 7.363.782 Porcentaje hombres 47,9 48,0 48,2 Porcentaje mujeres 52,1 52,0 51,8 Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI)(%)(1) Urbano ND* 9,16 ND Rural ND 27,8 ND Total 12,4 (3) 9,2 9,18 (2009) (4) Índice de Desarrollo Humano (IDH) (5) 0,770 0,825 (2003) 0,830 (2006) (6) Porcentaje de desempleo (7) 17,7 15,6 12,6 Porcentaje de empleo informal (Abr.-Jun.) (8) 54,6 (2001) 52,9 41,6 (9) Afiliación al SGSSS (%) (11) Régimen Contributivo 58 (1997) 60 (2007) ND Régimen Subsidiado 15 (1997) 24 (2007) ND No afiliado 25 (1997) 15 (2007) ND Servicios públicos (%) (10) Electricidad 99,5 99,4 (1) ND Alcantarillado 99,2 97,9 (1) ND Acueducto 99,4 98,6 (1) ND Gas natural 61,6 79,8 (1) ND Teléfono ND 87,8 (1) ND *ND: No hay datos disponibles Fuente: (1) DANE, 2005a. (2) DANE, 2005c. (3) Cámara de Comercio de Bogotá, 2001. (4) Alcaldía Mayor de Bogotá D.C., 2010. (5) Cámara de Comercio de Bogotá, 2005. (6) Cámara de Comercio de Bogotá, 2010. (7) Alcaldía Mayor de Bogotá D.C., 2006. (8) DANE, 2011b. (9) Secretaria de Salud Alcaldía Mayor de Bogotá D.C., 2012. (10) Pening, Jean, María I. Galvis y Sandro Villamil, 2004.

Para el año 2005, el 27% de la población bogotana había realizado estudios sólo de básica primaria, el 36,7% había cursado hasta la secundaria y el 22,1% contaba con un grado de educación superior o de posgrado; el

87

Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares

4,1% de la población no tenía ningún nivel de educación formal (Gráfico 3.8).

22,1

Superior y postgrado Normalista

0,2 4,5

Media técnica Secundaria

36,7 27,0

Básica primaria Preescolar

5,3 4,1

Ninguno 0

5

10

15

20

25

30

35

40

Porcentaje

Fuente: DANE, 2005a.

Gráfico 3.8: Nivel educativo de la población de Bogotá D.C., 2005

Perfil epidemiológico Del 2000 al 2010, Bogotá presentó una disminución en los indicadores de mortalidad materna, por desnutrición, por Enfermedades Diarreicas Agudas (EDA) y por neumonía en menores de cinco años; también disminuyó el porcentaje de embarazo en adolescentes. Por otra parte, la tasa de mortalidad infantil en 2005 y 2010 fue inferior a la registrada en todo el país: 20,4 por mil en el 2005 y 18,4 por mil en 2010. Se observa, además, un aumento en la cobertura de vacunación, con excepción de la vacuna contra la fiebre amarilla en menores de un año que del 2004 al 2010 pasó de 76,8% a 69,9% (Tabla 3.16). Tabla 3.16 Principales indicadores de salud y calidad de vida de Bogotá D.C., 2000, 2005 y 2010 Indicador Razón de mortalidad materna (por cien mil nacidos vivos) Tasa de mortalidad infantil (por mil nacidos vivos)

88

2000

2005

2010

92,8

59,6

39,1

18,5

15,0

11,7

Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de: Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto

Tabla 3.16 Principales indicadores de salud y calidad de vida de Bogotá D.C., 2000, 2005 y 2010 (continuación) Indicador

2000

2005

2010

Tasa de mortalidad por desnutrición (por cien mil menores de cinco años)

4,4

ND*

0,8

15,0

ND

17,3

10,8

ND

1,0

40,8

ND

14,0

42,1

32,7

24,5

5,8

ND

3,5

15,3

ND

11,0

10,9

ND

8,4

16,7

22,6

17,5

81,7

92,7 (2006)

94,2

79,4

92,6 (2006)

94,2

100,8

103,4 (2006)

101,1

78,9

92,7 (2006)

93,8

80,8

92,8 (2006)

94,2

75,9

94,8 (2006)

97,5

90,2 (2006)

69,9

ND

65.069

ND

220.848

ND

82.183

ND

346.692

Tasa de mortalidad perinatal (por mil nacidos vivos) Tasa de mortalidad por EDA en menores de cinco años (por cien mil menores de cinco años) Tasa de mortalidad por neumonía en menores de cinco años (por cien mil menores de cinco años) Tasa de mortalidad general en menores de cinco años (por cien mil menores de cinco años) Tasa de suicidio (por cien mil habitantes) Prevalencia de desnutrición crónica en menores de cinco años (porcentaje) Prevalencia de desnutrición global en menores de cinco años (porcentaje) Porcentaje de embarazo en adolescentes Cobertura de vacunación Cobertura de vacunación con anti polio en menores de un año (%) Cobertura de vacunación difteria, tétanos y tos ferina (DPT) menores de un año (%) Porcentaje de cobertura de vacunación con BCG en menores de un año (%) Cobertura de vacunación contra hepatitis B en menores de un año (%) Cobertura de vacunación Haemophilus Influenzae menores de un año (%) Cobertura de vacunación contra triple viral en menores de un año (%)

Cobertura de vacunación contra fiebre amarilla 76,8 (2004) en menores de un año (%) Dosis de vacunación aplicada en población 0 infantil contra la hepatitis A (-) Dosis de vacunación aplicada en población 0 infantil contra rotavirus Dosis de vacunación aplicada en población 0 adulta contra el neumococo Dosis de vacunación aplicada en población 0 infantil contra neumococo

89

Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares

Tabla 3.16 Principales indicadores de salud y calidad de vida de Bogotá D.C., 2000, 2005 y 2010 (continuación) Indicador

2000

2005

2010

Esperanza de vida al nacer total Bogotá D.C. (años)

73,23

ND

75,94

Tasa general de fecundidad (por mil mujeres)

51.4

46(2002)

ND

Tasa global de fecundidad (por mujer)

2,0

1,8(2002)

ND

Tasa bruta de natalidad (por mil)

19.1

17.1(2002)

ND

Tasa de trabajo infantil (por mil menores) 5,3 (2001) ND 2,8 Número de afiliados al Régimen Subsidiado de 1.043.968 1.706.501(2007) 1.309.008 la Seguridad Social en Salud *ND: No hay datos disponibles Fuente: Secretaría de Salud, 2012.

Morbilidad por causas específicas en población infantil menor de cinco años En el año 2007 en la ciudad de Bogotá D.C., las tres primeras causas de consulta externa en menores de cinco años fueron control de salud de rutina del niño; consulta, atención y supervisión de salud de otros niños o lactantes sanos; y rinofaringitis aguda (resfriado común). En las dos primeras causas, fue mayor el porcentaje de casos presentados en las niñas, mientras que en la tercera causa el porcentaje fue mayor en los niños (ver Anexos, Tabla 3.17). En el mismo año en Bogotá D.C., las tres primeras causas de consulta por urgencias en menores de cinco años fueron rinofaringitis aguda (resfriado común), diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso y bronquiolitis aguda no especificada. La primera causa presentó un mayor porcentaje en las niñas, la segunda tuvo un mayor porcentaje en los niños, y en la tercera, fue igual el porcentaje en niñas y niños (ver Anexos, Tabla 3.18). Las tres primeras causas de hospitalización en menores de cinco años en Bogotá D.C. en 2007, fueron bronquiolitis aguda no especificada como primera causa en las niñas y segunda en los niños, presentando un mayor porcentaje de casos en las niñas; otros síntomas y signos generales especificados como segunda causa en las niñas y primera en los niños, con un mayor porcentaje de casos en estos últimos; diarrea y

90

Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de: Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto

gastroenteritis de presunto origen infeccioso como tercera causa y con igual porcentaje en niñas y niños (ver Anexos, Tabla 3.19). Vale la pena resaltar que en los tres casos (consulta externa, urgencia y hospitalización) siempre estuvieron presentes en las tres primeras causas, las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) tanto para las niñas como para los niños (ver Anexos, Tablas 3.17, 3.18 y 3.19).

Morbilidad por causas específicas en población general en mujeres y hombres Las tres primeras causas de consulta externa en la población general de Bogotá D.C. en el año 2007 fueron hipertensión esencial (primaria) como primera causa en mujeres y hombres y teniendo un mayor porcentaje en las mujeres; examen de médico general como segunda causa en mujeres y tercera en hombres y con un mayor porcentaje de consulta en las mujeres; caries de la dentina como tercera causa en las mujeres y segunda en los hombres, presentándose el mayor porcentaje de consultas en los hombres (ver Anexos, Tabla 3.20). En el mismo año en Bogotá D.C., las tres primeras causas de consulta por urgencias en la población general fueron diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso como primera causa en hombres y mujeres, teniendo un mayor porcentaje en los hombres; rinofaringitis aguda (resfriado común) como segunda causa en las hombres y tercera en las mujeres; y otros dolores abdominales y los no especificados como segunda causa de consulta por urgencias en las mujeres y amigdalitis aguda no especificada como tercera causa en los hombres (ver Anexos, Tabla 3.21). En 2007, la primera causa de hospitalización de la población general en Bogotá D.C. fue otros síntomas y signos generales especificados, teniendo mayor porcentaje en los hombres; la segunda fue parto único espontáneo con presentación cefálica de vértice en las mujeres, y diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso en los hombres; y como tercera causa en las mujeres fue la terminación del embarazo, feto y recién nacido, y el los hombres bronquiolitis aguda no especificada (ver Anexos, Tabla 3.22).

91

Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares

Mortalidad por causas específicas en población infantil menor de cinco años En el año 2000, las tres primeras causas de mortalidad en menores de cinco años en Bogotá D.C. fueron trastornos respiratorios específicos del período perinatal, malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas e Infecciones Respiratorias Agudas. Vale observar que el mayor número de casos presentados en estas tres primeras causas de muerte en menores de cinco años fue en los niños. En 2005 y 2011, las dos primeras causas de mortalidad infantil que se presentaron en el año 2000, cambiaron de orden, la primera pasó a ser la segunda y la segunda la primera; la tercera causa fue otras afecciones originadas en período perinatal. El mayor número de casos para estos dos años se presentó en los niños, a excepción de la primera causa en 2011 que tuvo un mayor porcentaje en las niñas (ver Anexos, Tablas 3.23, 3.24 y 3.25).

Mortalidad por causas específicas en población general en mujeres y hombres Para los años 2000, 2005 y 2011, de las diez primeras causas de mortalidad general en hombres y mujeres en Bogotá D.C., la más representativa fue las enfermedades isquémicas del corazón, con mayor porcentaje de casos en los hombres. Para los mismos años, la segunda causa en los hombres fue las agresiones (homicidios) inclusive secuelas y la tercera accidentes de transporte terrestre inclusive secuelas en el año 2000 y enfermedades cerebrovasculares en 2005 y 2011. En las mujeres, en estos tres años, la segunda causa de muerte fue las enfermedades cerebrovasculares, y como tercera la diabetes mellitus en 2000 y las enfermedades crónicas de vías respiratorias inferiores en 2005 y 2011 (ver Anexos, Tablas 3.26, 3.27 y 3.28).

92

Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de: Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto

Bucaramanga Caracterización sociodemográfica Entre los indicadores demográficos y socioeconómicos de Bucaramanga, vale destacar que entre 2000 y 2010, la población general estuvo alrededor de 515.000 habitantes; el porcentaje de mujeres fue de 51,9, 52,4 y 52,2 por ciento, respectivamente (DANE, 2005c). Las pirámides poblacionales de Bucaramanga muestran que cada cinco años, la mayor cantidad de habitantes se encuentra en el rango siguiente al mostrado cinco años antes, es decir, en el año 2000, el mayor número de población estuvo concentrada en el rango de los quince a los diecinueve años, en 2005 el mayor porcentaje de la población se encentraba en el rango de los veinte a los veinticuatro años y en 2010 gran porcentaje de la población estaba en el rango de los veinticinco a los veintinueve años para ambos sexos. Se observa que en la base de las pirámides es mayor el porcentaje de población masculina, la cual va disminuyendo y a partir de los veinticinco años es mayor el porcentaje de población femenina (Gráficos 3.9, 3.10 y 3.11). Del año 2000 al 2010, la población de Bucaramanga ha experimentado un leve incremento de la edad media, pasando de 30,12 años en 2000, a 32,71 años en 2010; una disminución en la tasa de fecundidad y un incremento en la población adulta mayor; y un leve crecimiento de la población en edad económicamente activa (quince a sesenta y cuatro años); el índice de dependencia pasó de 52,4% en 2000 a 45,9% en 2010 (DANE, 2005c). La cantidad de personas con Necesidades Básicas Insatisfechas en el 2005, fue de 11,5%, 16 puntos por debajo del NBI nacional (27,7%); si bien entre 2000 y 2005 el desempleo disminuyó menos de un punto, y en 2010 logró disminuir siete puntos, llegando a 11,7%. La cobertura de afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud en 2009 y 2010 fue del 100%; la cobertura en servicios públicos fue superior al 90% en 2005 (Tabla 3.29).

93

Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares

80 Y MÁS 75-79 70-74 65-69 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14 5-9 0-4

Mujer

Hombre

6

4

2

80 Y MÁS 75-79 70-74 65-69 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14 5-9 0-4

0

2

4

6

6

Mujer

Hombre

4

2

0

2

4

6

Fuente: DANE, 2005c.

Fuente: DANE, 2005c.

Gráfico 3.9: Distribución por edad y sexo de la población de Bucaramanga, 2000

Gráfico 3.10: Distribución por edad y sexo de la población de Bucaramanga, 2005

80 Y MÁS 75-79 70-74 65-69 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14 5-9 0-4

Mujer

Hombre

6

4

2

0

2

4

6

Fuente: DANE, 2005c.

Gráfico 3.11: Distribución por edad y sexo de la población de Bucaramanga, 2010 Tabla 3.29 Principales indicadores demográficos y socioeconómicos de Bucaramanga, 2000, 2005 y 2010 Indicador Población (1) Total Porcentaje hombres Porcentaje mujeres

94

2000

2005

2010

503.541 48,1 51,9

516.460 47,6 52,4

524.112 47,8 52,2

Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de: Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto

Tabla 3.29 Principales indicadores demográficos y socioeconómicos de Bucaramanga, 2000, 2005 y 2010 (continuación) Indicador 2000 2005 Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI)(%) (2) Urbano ND* 11,2 Rural ND 35,6 Total ND 11,5 Porcentaje de desempleo (4) 19,2 (2001) 18,6 Porcentaje de empleo informal (4) 68,5 (2001) 65 Afiliación al SGSSS (%) (4) Régimen Contributivo ND 71,1 (2009) Régimen Subsidiado ND 28,8 (2009) Servicios públicos (%) (3) Electricidad ND 97,6 Alcantarillado ND 94,7 Acueducto ND 91,5

2010 ND ND ND 11,7 63,5 71,4 28,6 ND ND ND

*ND: No hay datos disponibles Fuente: (1) DANE, 2005c. (2) DANE, 2005a. (3) CENAC, 2011. (4) Concejo Municipal de Bucaramanga, 2012.

En 2005 la población de Bucaramanga se caracterizó por tener un 94% de personas con algún grado de escolaridad; de este porcentaje, el 3,7% alcanzó el nivel de preescolar y el 32% primaria y/o secundaria; el 13,2% tiene formación profesional (Gráfico 3.12). Esp, Maestría, Doctorado

2,2

Profesional

13,2

Tecnológica

4,7

Normalista

0,2

Media técnica

4,8

Secundaria

32,4

Primaria

32,5

Preescolar

3,7

Ninguno

6,1 0

5

10

15

20

25

30

35

Porcentaje Fuente: DANE, 2005a.

Gráfico 3.12: Nivel educativo de la población de Bucaramanga, 2005

95

40

Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares

Perfil epidemiológico Del año 2005 al 2010, Bucaramanga experimentó una leve disminución en la mortalidad infantil, pasó de 12,91 por mil a 10,97 por mil. Para ambos años, la mortalidad infantil fue inferior a la registrada en todo el departamento de Santander: 17,09 por mil en 2005, y 14,61 por mil en 2010. La cobertura de vacunación, fue superior al 100% en 2005 y en 2010. La mortalidad por causas infecciosas como tuberculosis (TB) y Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) aumentó en 2010 y la mortalidad por sífilis congénita disminuyó (Tabla 3.30). Tabla 3.30 Principales indicadores del perfil epidemiológico de Bucaramanga, 2000, 2005 y 2010 Indicador 2000 2005 Tasa mortalidad infantil x 1.000 nacidos vivos (2) ND* 12,91 Razón de mortalidad materna x 1.000 Nacidos Vivos (2) ND 21,6 (2006) Número de casos de morbilidad Tuberculosis pulmonar (1) ND ND Cobertura vacunación (%) (2) DPT ND 128 BCG ND 161 Infecciones de Trasmisión Sexual (ITS) Tasa mortalidad VIH x 1.000 nacidos vivos (1) 27,2 (2003) 20,8 Tasa morbilidad Hepatitis B - Razón x 1.000 nacidos vivos (1) 7,2 (2003) 4,1 Razón de Mortalidad Sífilis gestacional x 1.000 nacidos vivos (2) 13,2 (2003) 12 Razón de mortalidad Sífilis congénita x 1.000 nacidos vivos (2) 8,8 (2003) 5,1

2010 10,97 0,0 182 120 100 36,6 8,2 12,4 6,9

*ND: No hay datos disponibles Fuente: (1) Concejo Municipal de Bucaramanga, 2012. (2) Alcaldía de Bucaramanga, n.d.

Morbilidad por causas específicas en población infantil menor de cinco años Las tres principales causas de consulta externa en niños y niñas menores de cinco años en la ciudad de Bucaramanga para el año 2007, fueron control de salud del niño, rinofaringitis aguda (resfriado común) y diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso (ver Anexos, Tabla 3.31). Las tres principales causas de consulta por urgencias para niños y niñas menores de cinco años en el año 2007 fueron diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso, rinofaringitis aguda

96

Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de: Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto

(resfriado común) e infección aguda de las vías respiratorias superiores no especificada (ver Anexos, Tabla 3.32). Las principales causas de hospitalización en las niñas fueron la infección de vías urinarias en sitio no especificado, bronconeumonía no especificada, y diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso. En los niños las tres primeras causas fueron bronconeumonía no especificada, diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso y neumonía no especificada (ver Anexos, Tabla 3.33).

Morbilidad por causas específicas en población general en hombres y mujeres En la ciudad de Bucaramanga los hombres y mujeres, utilizaron la consulta externa en el año 2007, por causas como hipertensión esencial (primaria), caries de la dentina y control de salud de rutina del niño, siendo estas las primeras tres causas de consulta (ver Anexos, Tabla 3.34). La diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso, infección viral no especificada, otros dolores abdominales y los no especificados y fiebre no especificada, fueron las principales causas de consulta por urgencias, tanto en hombres como en mujeres, en el mismo año (ver Anexos, Tabla 3.35). Las mujeres fueron hospitalizadas principalmente por causas relacionadas al parto tales como parto único espontaneo sin otra especificación, parto único espontáneo con presentación cefálica de vértice, e infección de vías urinarias, siendo estas las tres primeras causas. Los hombres fueron hospitalizados por causas como hiperplasia de la próstata, apendicitis aguda no especificada y fiebre por dengue hemorrágico, siendo éstas las tres primeras causas (ver Anexos, Tabla 3.36).

Mortalidad por causas específicas en población infantil menor de cinco años La primera causa de mortalidad en los niños para los años 2000 y 2005 en la ciudad de Bucaramanga fue trastornos respiratorios específicos del período perinatal; para 2011 las malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas; la segunda causa 97

Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares

en 2000, fue malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas, y para 2005 y 2011 otras afecciones originadas en periodo perinatal; la tercera causa en 2000 y 2011, fue Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) y en el 2005, malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas, y sepsis bacteriana del recién nacido, las dos con el mismo número de casos en los niños (ver Anexos, Tablas 3.37, 3.38 y 3.39). En las niñas, la primera y segunda causa de muerte para los años 2000, 2005 y 2011, fueron malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas, y trastornos respiratorios específicos del período perinatal; el tercer puesto para los tres años, es disputado por dos causas, en 2000 fueron IRA y otras afecciones originadas en período perinatal, en 2005 fueron otras afecciones originadas en periodo perinatal y sepsis bacteriana del recién nacido y en 2011 fueron otras afecciones originadas en periodo perinatal y, feto y recién nacido por complicaciones obstétricas y trauma al nacimiento (ver Anexos, Tablas 3.37, 3.38 y 3.39).

Mortalidad por causas específicas en población general en hombres y mujeres La primera causa de mortalidad en hombres y mujeres en la ciudad de Bucaramanga para los años 2000, 2005 y 2011, fue las enfermedades isquémicas del corazón. Los hombres tuvieron como segunda causa para los años 2000 y 2005, las agresiones (homicidios) inclusive secuelas, y para 2011 las enfermedades cerebrovasculares; esta última, fue la tercera causa de muerte en los hombres para 2000 y 2005; y en 2011, la tercera causa fue enfermedades crónicas de vías respiratorias inferiores. La segunda causa de muerte en las mujeres para los tres años fue las enfermedades cerebrovasculares; la tercera en los años 2000 y 2005, fue la diabetes mellitus, y para 2011, dos causas ocuparon el tercer lugar con el mismo número de casos: residuo de tumores malignos y, enfermedades cardiopulmonar, de la circulación pulmonar y otras enfermedades del corazón (ver Anexos, Tablas 3.40, 3.41 y 3.42).

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Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de: Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto

Leticia Caracterización sociodemográfica Según datos del DANE, la población de Leticia pasó de 35.429 habitantes en 2000, a 39.667 en 2010, con una distribución por sexo mayor en los hombres: 50,2% y 50,6% para ambos años, respectivamente (DANE, 2005c). La población adulta mayor creció lentamente y permaneció estable la cantidad de hombres y de mujeres, con algunas leves diferencias por grupo de edad (Gráficos 3.13, 3.14 y 3.15). Para estos mismos años, se incrementó la edad media, la cual pasó de 22,1 años en 2000, a 24,5 años en 2010.

80 Y MÁS

80 Y MÁS

75-79

75-79

70-74 60-64

70-74

Mujer

Hombre

65-69

Hombre

65-69

Mujer

60-64

55-59

55-59

50-54

50-54

45-49

45-49

40-44

40-44

35-39

35-39

30-34

30-34

25-29

25-29

20-24

20-24

15-19

15-19

10-14

10-14

5-9

5-9

0-4

0-4 8

6

4

2

0

2

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6

8

8

6

4

2

0

2

4

6

Fuente: DANE, 2005c.

Fuente: DANE, 2005c.

Gráfico 3.13: Distribución por edad y sexo de la población de Leticia, 2000

Gráfico 3.14: Distribución por edad y sexo de la población de Leticia, 2005

80 Y MÁS 75-79 70-74 65-69

Hombre

60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14 5-9

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Mujer

8

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0

2

4

6

8

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6

4

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8

Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares

80 Y MÁS 75-79 70-74

Hombre

65-69

Mujer

60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14 5-9 0-4 8

6

4

2

0

2

4

6

Fuente: DANE, 2005c.

Gráfico 3.15: Distribución por edad y sexo de la población de Leticia, 2010

En 2005, el porcentaje de personas con Necesidades Básicas Insatisfechas fue de 37,65%, diez puntos por encima del NBI nacional (27,7%), encontrándose una diferencia importante entre el área rural y la urbana; más de la mitad de la población rural tuvo al menos una Necesidad Básica Insatisfecha. El desempleo fue de 23% en 2011. Entre 2008 y 2011 la población de Leticia tuvo una cobertura de afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud de 77,1% la mayoría del régimen subsidiado. La cobertura de servicios públicos básicos domiciliarios fue inferior al 20%, e incluso, por debajo del 10% en el caso del alcantarillado (6,7%) (Tabla 3.43). Tabla 3.43 Principales indicadores demográficos y socioeconómicos de Leticia, 2000, 2005 y 2010 Indicador

2000

2005

Población (1) Total 35.429 37.832 Porcentaje hombres 50,2 50,6 Porcentaje mujeres 49,8 49,4 Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI) (%) (2) Urbano ND* ND Rural ND ND Total 50,07 (1993) ND Porcentaje de desempleo (3) ND ND Porcentaje de empleo informal (3) ND ND

100

2010 39.667 50 50 30,86 54,09 37,65 23 (2011) 50 (2011)

Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de: Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto

Tabla 3.43 Principales indicadores demográficos y socioeconómicos de Leticia, 2000, 2005 y 2010 (continuación) Indicador

2000

2005

2010

ND ND ND ND

ND ND ND ND

ND 18,8 (2008) 58,3 (2008) 19,3 (2008)

ND ND ND ND

ND ND ND ND

18.2 (2008) 6.7 (2008) 8.7 (2008) 8.6 (2008)

Afiliación al SGSSS (%) (4) Régimen Contributivo Régimen Subsidiado No afiliado Servicios públicos (%) (5) Electricidad Alcantarillado Acueducto Aseo *ND: No hay datos disponibles

Fuente: (1) DANE, 2005c. (2) DANE, 2005d. (3) Gobernación del Amazonas, 2011. (4) Secretaría de Salud Departamental del Amazonas, 2010. (5) Concejo Municipal de Leticia, Amazonas, 2008.

Para el año 2005, el 38% de la población de Leticia tenía un nivel educativo de secundaria, el 34,7% básica primaria y el 9,2% superior y postgrado; un poco menos del 10% de la población no tenía ningún nivel de educación formal (Gráfico 3.16). Superior y posgrado

9,2

Normalista

2,4

Media técnica

4,5

Secundaria

38

Primaria

34,7

Preescolar

4,8

Ninguno

9,2 0

5

10

15

20

25

30

Porcentaje Fuente: DANE, 2005a.

Gráfico 3.16: Nivel educativo de la población de Leticia, 2005

101

35

40

Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares

Perfil epidemiológico En 2005 y 2010, la tasa de mortalidad infantil en Leticia permaneció constante (42,72 por mil), manteniéndose por debajo de los niveles del departamento (47,1 por mil para 2005 y 46,9 por mil para 2010); siendo más alta que la tasa de mortalidad infantil nacional. La desnutrición crónica aumentó 5%, llegando al 30% en 2007; por otro lado, en 2010 se alcanzaron unas coberturas de vacunación superiores al 98% y el embarazo en adolescentes alcanzó el 24,4% (Tabla 3.44). Tabla 3.44 Principales indicadores del perfil epidemiológico de Leticia, 2000, 2005 y 2010 Indicador 2000 2005 2010 Mortalidad infantil x 1.000 nacidos vivos (1) ND* 42,72 42,72 Mortalidad General x 10.000 habitantes (4) 12,8 (2004) (3) 13,5 17,4 (2007) Porcentaje de embarazo en adolescente 16,5 (2008) (4) 24,1 (2009) (3) 24,4 (2) Cobertura vacunación (%) (5) DPT ND ND 98,3 BCG ND ND 109.5 POLIO ND ND 98.3 Hepatitis B Porcentaje de desnutrición (4) Aguda Crónica Global

ND

ND

98.3

ND ND ND

7 (2006) 25 (2006) 16,7 (2006)

4.1 (2007) 30 (2007) 14,7 (2007)

*ND: No hay datos disponibles Fuente: (1) DANE, 2005c. (2) Gobernación del Amazonas, 2011. (3) Secretaría de Salud Departamental del Amazonas, 2010. (4) Concejo Municipal de Leticia, Amazonas, 2008. (5) Concejo Municipal de Leticia, Amazonas, 2012.

Morbilidad por causas específicas en población infantil menor de cinco años Las causas de consulta externa en niños y niñas menores de cinco años en la ciudad de Leticia para el año 2007, muestra que para ambos sexos se presentaron las mismas tres principales causas: control de salud del niño, otros exámenes generales y, diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso (ver Anexos, Tabla 3.45). Infección intestinal

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Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de: Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto

viral sin otra especificación, otras anemias especificadas e intolerancia a la lactosa no especificada, fueron las tres principales causas de consulta por urgencias para las niñas menores de cinco años en el año 2007 en Leticia. Mientras que por urgencias las principales fueron diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso, enfermedad renal hipertensiva con insuficiencia renal, y amigdalitis aguda no especificada para el mismo año (ver Anexos, Tabla 3.46). Las principales causas de hospitalización en las niñas y niños en el año 2007 en la ciudad de Leticia fueron por enfermedades respiratorias como neumonía bacteriana no especificada, neumonía no especificada, y bronquiolitis aguda no especificada (ver Anexos, Tabla 3.47).

Morbilidad por causas específicas en población general en mujeres y hombres Las mujeres de la ciudad de Leticia en el año 2007 utilizaron los servicios de consulta externa por la supervisión del uso de drogas anticonceptivas, embarazo confirmado y examen de médico general. Mientras que los hombres consultaron por control de salud de rutina del niño, otros exámenes generales y examen médico general para el mismo año (ver Anexos, Tabla 3.48). Las principales causas de consulta de las mujeres por el servicio de urgencias fueron bronconeumonía no especificada, otras hepatitis virales agudas especificadas y enteropatía no especificada, en el año 2007; y los hombres tuvieron como principales diagnósticos las causas de morbilidad desconocidas y no especificadas, diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso y cefalea (ver Anexos, Tabla 3.49). Las primeras causas de hospitalización para las mujeres fueron debidas a causas como parto único espontáneo con presentación cefálica de vértice, e infección no especificada de las vías urinarias en el embarazo, siendo éstas los dos principales diagnósticos de hospitalización en 2007 en Leticia. Los hombres presentaron como tres primeras causas: bronquiolitis aguda no especificada, apendicitis aguda no especificada y diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso (ver Anexos, Tabla 3.50).

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Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares

Mortalidad por causas específicas en población infantil menor de cinco años En Leticia, las tres primeras causas de mortalidad en niños menores de cinco años en el año 2000, muestra un perfil muy distinto de las otras ciudades. Para esta ciudad fueron deficiencias y anemias nutricionales, trastornos respiratorios específicos del período perinatal y enfermedades infeccionsas intestinales; estas dos últimas comparten el mismo número de casos. Para este mismo año, las dos primeras causas de muerte en niñas menores de cinco años fueron los trastornos respiratorios específicos del período perinatal e Infecciones Respiratorias Agudas (IRA); el tercer lugar lo comparten tres causas que tuvieron el mismo número de casos: deficiencias y anemias nutricionales, enfermedades infecciosas intestinales, y ahogamiento y sumersión accidentales. En el año 2005, la primera causa de mortalidad en niñas y niños menores de cinco años en Leticia fue trastornos respiratorios específicos del período perinatal. La segunda y tercera causa en niños fueron enfermedades infeccionsas intestinales, y deficiencias y anemias nutricionales. En las niñas, seguida de la primera causa, se presentaron tres que compartieron el mismo número de casos: deficiencias y anemias nutricionales; malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas; y ahogamiento y sumerción accidentales. Para 2011, la primera causa de muerte en niños menores de cinco años en la ciudad de Leticia fueron afecciones originadas en período perinatal; en segundo lugar se presentaron tres causas con el mismo número de casos: Infecciones Respiratorias Agudas (IRA); feto y recién nacido afectado por complicaciones obstétricas y traumas al nacimiento; retardo del crecimiento fetal, desnutrición fetal, bajo peso al nacer y gestación corta. En las niñas, las tres primeras causas compartieron el mismo número de casos: Infecciones Respiratorias Agudas (IRA), deficiencias y anemias nutricionales, malformaciones congénitas; deformidades y anomalías cromosómicas.

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Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de: Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto

Mortalidad por causas específicas en población general en mujeres y hombres En el año 2000, las tres primeras causas de muerte en hombres en la ciudad de Leticia, fueron deficiencias y anemias nutricionales, agresiones (homicidio), inclusive secuelas, y eventos de intención no determinada, inclusive secuelas; en las mujeres, las dos primeras causas de muerte fueron trastornos respiratorios específicos del período perinatal, y deficiencias y anemias nutricionales, el tercer lugar lo comparten dos causas con el mismo número de casos: enfermedades infecciosas intestinales e Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) (ver Anexos, Tabla 3.54). Para 2005, de las diez primeras causas de mortalidad general en Leticia, el primer lugar en los hombres lo comparten dos causas: trastornos respiratorios específicos del período perinatal y agresiones (homicidios) inclusive secuelas; la segunda causa fue Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) y la tercera la comparten tres causas: deficiencias y anemias nutricionales, enfermedades infecciosas intestinales y lesiones autoinfligidas intencionales (suicidios) inclusive secuelas. En las mujeres, las dos primeras causas fueron enfermedades isquémicas del corazón y enfermedades cerebrovasculares; el tercer lugar lo comparten cuatro causas: trastornos respiratorios específicos del período perinatal, Infecciones Respiratorias Agudas (IRA), deficiencias y anemias nutricionales y otras enfermedades del sistema digestivo (ver Anexos, Tabla 3.55). En 2011 las dos principales causas de muerte en la población general de Leticia, fueron Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) y enfermedades isquémicas del corazón; en las mujeres, tumor maligno del útero presentó el mismo porcentaje de la segunda causa, y el tercer lugar lo ocupó la diabetes mellitus. En los hombres el tercer lugar lo comparten varias: síntomas, signos y afecciones mal definidas, enfermedades por el VIH/SIDA, enfermedades cerebrovasculares, otros accidentes, inclusive secuelas y lesiones autoinfligidas intencionales (suicidios) inclusive secuelas (ver Anexos, Tabla 3.56).

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Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares

Medellín Caracterización sociodemográfica Según el DANE, Medellín en el año 2005 contaba con 2.214.494 habitantes y para el año 2010 ascendió a 2.343.049, con un porcentaje de mujeres de 52,9% para ambos años (DANE, 2005c). Las pirámides poblacionales de los años 2000, 2005 y 2010 muestran un comportamiento que tiende a la regresión, siendo la base de la pirámide, más pequeña que los siguientes escalones debido, entre otros factores, a la disminución de la natalidad en los últimos años generándose un envejecimiento de la población. Igual que en otras ciudades es notorio que el porcentaje de hombres es mayor en los primeros años de vida, el cual va disminuyendo progresivamente hasta ser menor el porcentaje de hombres respecto a las mujeres a partir de los 25 años (Gráfico 3.17, 3.18 y 3.19). La población para los períodos 2000, 2005 y 2011 ha conservado su mayor proporción ubicada en la cabecera municipal, representando un porcentaje superior al 97,5% a partir del año 2000. En la tabla 3.57, se observa que en Medellín, en 2005, la cantidad de personas con Necesidades Básicas Insatisfechas fue del 12,42%, 15 puntos por debajo del NBI nacional (27,7%), con mayor porcentaje en la población rural, donde el 18,28% de las personas de esta zona tuvieron al menos una Necesidad Básica Insatisfecha, 6% más de lo reportado en el área urbana. Por otra parte, el porcentaje de desempleo en 2010 se redujo. Entre 2005 y 2010 la afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) aumentó levemente en el Régimen Contributivo y disminuyó en el Régimen Subsidiado y en los no afiliados. La cobertura de servicios públicos básicos domiciliarios en el 2010 fue superior del 98%.

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Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de: Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto

80 Y MÁS 75-79 70-74 65-69 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14 5-9 0-4

Mujer

Hombre

6

4

80 Y MÁS 75-79 70-74 65-69 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14 5-9 0-4

2

0

2

4

6

Mujer

Hombre

6

4

2

0

2

4

6

Fuente: DANE, 2005c.

Fuente: DANE, 2005c.

Gráfico 3.17: Distribución por edad Gráfico 3.18: Distribución por edad y sexo de la población y sexo de la población de Medellín, 2000 de Medellín, 2005

80 Y MÁS 75-79 70-74 65-69 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14 5-9 0-4

Mujer

Hombre

6

4

2

0

2

4

6

Fuente: DANE, 2005c.

Gráfico 3.19: Distribución por edad y sexo de la población de Medellín, 2010

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Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares

Tabla 3.57 Principales indicadores demográficos y socioeconómicos de Medellín, 2000, 2005 y 2010 Indicador 2000 2005 2010 Población (1) Total 2.065.871 2.214.494 2.343.049 Porcentaje hombres 47,9 47,1 47,1 Porcentaje mujeres 52,1 52,9 52,9 Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI) (%) (2) Urbano ND* 12,33 ND Rural ND 18,28 ND Total ND 12,42 ND Porcentaje de desempleo (3) 18,1 (2001) 13,8 12,2 Afiliación al SGSSS (%) (4) Régimen Contributivo ND 60,01 63,69 Régimen Subsidiado ND 29,53 28,1 No afiliado ND 10,46 8,21 Servicios públicos (%) (5) Electricidad ND 100 100 Alcantarillado ND 98,4 99,1 Acueducto ND 99,9 99,9 *ND: No hay datos disponibles Fuente: (1) DANE, 2005c. (2) DANE, 2005d. (3) Alcaldía de Medellín, 2006. (4) Secretaría de Salud de Medellín, 2005. (5) Secretaría de Salud de Medellín, 2009.

Para 2005, el 6,3% de la población de Medellín, no tenía algún nivel de educación formal mientras que el 31,4% tenía sólo primaria y el 37,3% secundaria. El 17,1% de la población contaba con estudios de educación superior y postgrado (Gráfico 3.20). Superior y posgrado

17,1

Normalista

0,2

Media técnica

3,9

Secundaria

37,3

Primaria

31,4

Preescolar

3,8

Ninguno

6,3 0

5

10

15

20 25 Porcentaje

30

35

Fuente: DANE, 2005a.

Gráfico 3.20: Nivel educativo de la población de Medellín, 2005

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40

Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de: Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto

Perfil epidemiológico Medellín, del año 2005 al 2010, ha experimentado una leve disminución en la mortalidad infantil, pasando de 14,00 por mil a 13,69 por mil. No obstante, para ambos años la mortalidad infantil fue inferior a la registrada en todo el departamento de Antioquia, 16,75 por mil y 15,66 por mil, para 2005 y 2010, respectivamente. Para este mismo periodo se disminuyó significativamente la tasa general de fecundidad y la tasa de mortalidad materna. La cobertura de vacunación para todos los biológicos ha sido fluctuante, pero superior al 90% en 2010. La mortalidad por causas infecciosas como VIH y Hepatitis B aumentó en 2010; y la mortalidad por cáncer de cuello uterino se ha mantenido estable (Tabla 3.58). Tabla 3.58 Principales indicadores del perfil epidemiológico de Medellín en 2005 y 2010 Indicador 2005 2010 Mortalidad infantil x 1.000 nacidos vivos 14,0 (1) 13,7 (2) Tasa general de fecundidad x 1.000 (1) 51,8 38,3 Tasa bruta de natalidad x 1.000 (1) 15,9 12,2 Mortalidad materna x 100.000 nacidos vivos (1) 42,0 17,5 Morbilidad por VIH, tasa incidencia x 100.000 nacidos vivos (1) 2,7 5,8 Mortalidad por cáncer de cuello uterino x 100.000 (1) 6,9 6,8 (2008) Morbilidad por Hepatitis B, tasa incidencia x 100.000 nacidos vivos (1) 24,4 36,6 Cobertura vacunación (%) (2) SRP 111,9 96,9 BCG 111,7 108 POLIO 84,5 93,5 HB

84,1

93,6

Fuente: (1) Secretaría de Salud de Medellín, 2005. (2) Secretaría de Salud de Medellín, 2009.

Morbilidad por causas específicas en población infantil menor de cinco años Las causas de consulta externa en niños y niñas menores de cinco años en la ciudad de Medellín para el año 2007, muestra que para ambos sexos se presentaron las mismas tres causas principales: control de salud del niño, rinofaringitis aguda (resfriado común) y diarrea y

109

Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares

gastroenteritis de presunto origen infeccioso (ver Anexos, Tabla 3.59). La rinofaringitis aguda (resfriado común), diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso y amigdalitis aguda no especificada fueron las tres principales causas de consulta por urgencias para niños y niñas menores de cinco años en el año 2007 en Medellín (ver Anexos, Tabla 3.60). Los principales diagnósticos en hospitalización en las niñas fueron por causas como ictericia neonatal, neumonía no especificada y sepsis bacteriana, de las cuales las dos primeras también estuvieron entre las tres primeras causas de hospitalización en los niños (ver Anexos, Tabla 3.61).

Morbilidad por causas específicas en población general en hombres y mujeres La principal causa de consulta externa en adultos para ambos sexos en 2007 fue la hipertensión esencial (primaria), presentándose mayor número de casos en mujeres con un 8,3%. Las principales causas de consulta que presentan las mujeres son por supervisión de embarazo normal no especificado y supervisión del embarazo de alto riesgo. Los hombres consultaron más por hipertensión esencial, control de salud de rutina del niño y lumbago no especificado (ver Anexos, Tabla 3.62). Tanto hombres como mujeres presentan como principal causa de consulta por urgencias la diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso. Las mujeres consultaron más por urgencia por causas como falso trabajo de parto y dolores abdominales no especificados, mientras que los hombres consultaron en segundo y tercer lugar por amigdalitis aguda y rinofaringitis aguda (ver Anexos, Tabla 3.63). Las causas de hospitalización para las mujeres fueron debidas al parto único espontáneo con presentación cefálica de vértice, parto único espontáneo sin otra especificación, aborto espontáneo incompleto sin complicación y aborto no especificado incompleto sin complicación, siendo éstas los cuatro principales diagnósticos de hospitalización en 2007 en la ciudad de Medellín. Los hombres presentaron como principales causas de hospitalización la apendicitis aguda no especificada, neumonía no especificada y bronconeumonía no especificada (ver Anexos, Tabla 3.64).

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Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de: Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto

Mortalidad por causas específicas en población infantil menor de cinco años Las tres primeras causas de defunción en menores de cinco años en Medellín en los años 2000, 2005 y 2011, fueron malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas, trastornos respiratorios específicos del período perinatal, y otras afecciones originadas en el período perinatal (ver Anexos, Tablas 3.65, 3.66 y 3.67).

Mortalidad por causas específicas en población general en mujeres y hombres En los años 2000, 2005 y 2011, las tres principales causas de muerte en hombres en la ciudad de Medellín, fueron agresiones (homicidios) inclusive secuelas, enfermedades isquémicas del corazón y enfermedades crónicas de vías respiratorias inferiores. En las mujeres, las principales causas fueron: enfermedades isquémicas del corazón, enfermedades crónicas de vías respiratorias inferiores y enfermedades cerebrovasculares (ver Anexos, Tablas 3.68, 3.69 y 3.70).

Pasto Caracterización sociodemográfica En el año 2000, la ciudad de Pasto contaba con 351.173 habitantes, en 2005 con 382.422 y en 2010 con 411.697 (DANE, 2005c); en estos tres años el 82% de la población habitaba en el área urbana (Secretaria Municipal de Pasto, 2012). Se observa un mayor porcentaje de hombres que de mujeres hasta los quince a veinte años y a partir de ahí, se invierten los porcentajes, siendo mayor el porcentaje de mujeres. Pasto, como las demás ciudades, cuenta con un alto porcentaje de población en edad económicamente activa. Al analizar la estructura de la población por edad, se observa que la edad mediana pasó de 25,98 años en 2000 a 28,54 en 2010 (Gráficos 3.21, 3.22 y 3.23). Se observa, también, una lenta disminución de la tasa de fecundidad y, en general, un leve aumento de población dependiente (mayores de sesenta y cinco y menores de quince años).

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Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares

80 Y MÁS 75-79 70-74 65-69 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14. 5-9. 0-4

Hombre

6

4

80 Y MÁS 75-79 70-74 65-69 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14. 5-9. 0-4

Mujer

2

0

2

4

Hombre

6

6

4

Mujer

2

0

2

4

Fuente: DANE, 2005c.

Fuente: DANE, 2005c.

Gráfico 3.21: Distribución por edad y sexo de la población de Pasto, 2000

Gráfico 3.22: Distribución por edad y sexo de la población de Pasto, 2005

80 Y MÁS 75-79 70-74 65-69 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14. 5-9. 0-4

Mujer

Hombre

6

4

6

2

0

2

4

6

Fuente: DANE, 2005c.

Gráfico 3.23: Distribución por edad y sexo de la población de Pasto, 2010

El porcentaje de personas con Necesidades Básicas Insatisfechas disminuyó entre 2000 y 2005 alcanzando el 16,2%, estuvo diez puntos por debajo del NBI nacional (27,7%), se evidencia una brecha entre la población urbana y rural, encontrándose que el 38,5% de las personas del área rural tuvieron al menos una NBI. Del año 2000 al 2005 el

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Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de: Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto

porcentaje de desempleo disminuyó cinco puntos, llegando en este último año a 14,5%, sin embargo aumentó un punto para 2010. Entre 2000 y 2005 la población afiliada a la seguridad social estuvo en 62,9% y 63,8% respectivamente, mostrando un incremento importante en 2010 que llegó a 86,3% con la mayor parte en el régimen contributivo. Según el censo general realizado por el DANE en 2005, la cobertura de servicios públicos básicos domiciliarios (energía, acueducto y alcantarillado) para ese año era superior o igual al 90% (Tabla 3.71). Tabla 3.71 Principales indicadores demográficos y socioeconómicos de Pasto, 2000, 2005 y 2010 Indicador

2000

2005

2010

Población (2) Total 351.173 382.422 411.697 Porcentaje hombres 48,4 47,8 48,1 Porcentaje mujeres 51,6 52,2 51,9 Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI) (%) (1) Urbano ND* 11,07 ND Rural ND 38,48 ND Total 26,6 (1995) (4) 16,2 ND Índice de Desarrollo Humano (IDH) (4) ND ND 0,773 Porcentaje de desempleo (4) 19,7 14,5 15,9 Porcentaje de empleo informal (3) 71,4 (2001) 69,3 (2004) 67,9 (2007) Afiliación al SGSSS (%) (4) Régimen Contributivo 20,9 24,5 47,5 Régimen Subsidiado 42,0 39,3 38,8 No afiliado 37,1 36.1 13.7 Servicios públicos (%) (1) Electricidad ND 99,2 ND Alcantarillado ND 89,9 ND Acueducto ND 97,0 ND Teléfono ND 54,2 ND *ND: No hay datos disponibles. Fuente: (1) DANE, 2005a. (2) DANE, 2005c. (3) DANE, 2007. (4) Alcaldía de Pasto, 2012b.

En 2005, el 38,5% de la población de Pasto tenía un nivel educativo de básica primaria, el 31,6% de secundaria y el 15,9% había realizado estudios superiores o de postgrado; un 5,8% de la población no tenía ningún nivel de educación formal (Gráfico 3.24).

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Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares

Superior y postgrado

15,9

Normalista

0,2

Media técnica

3,6

Secundaria

31,6

Básica primaria

38,5

Preescolar

4,4

Ninguno

5,8

0

10

20

30

40

50

Porcentaje Fuente: DANE, 2005a.

Gráfico 3.24: Nivel educativo de la población de Pasto, 2005

Perfil epidemiológico Del año 2000 al 2010, Pasto experimentó, una disminución en la tasa de fecundidad general y un aumento en la tasa de mortalidad y embarazo en adolescentes. En este mismo período también descendió la tasa de mortalidad infantil. Se observa, además, que la tasa de mortalidad infantil para los años 2005 y 2010 fue inferior a la registrada en todo el departamento de Nariño: 25,48 por mil y 23,75 por mil respectivamente. Otros indicadores sugieren falta de control y prevención de enfermedades infecciosas como el VIH y crónicas como la diabetes mellitus y la hipertensión arterial por el aumento en la mortalidad en alguna de estas causas en 2010 (Tabla 3.72). Tabla 3.72 Principales indicadores del perfil epidemiológico de Pasto, 2000, 2005 y 2010 Indicador Tasa de fecundidad general MEF 15 - 49 por 1000 MEF Tasa de fecundidad específica MEF 10 - 19 por 1000 MEF Tasa de bruta de natalidad por 1.000 habitantes Tasa de mortalidad materna por 100.000 nacidos vivos Tasa de mortalidad infantil por 1,000 nacidos vivos

114

2000

2005

2010

54,8

48,4

42,2

32,5

27,2

31,5

17

14,4

12,2

118

101,6

ND

ND

16,22

14,42

Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de: Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto

Tabla 3.72 Principales indicadores del perfil epidemiológico de Pasto, 2000, 2005 y 2010 (continuación) Indicador 2000 2005 2010 Tasa de mortalidad por cáncer de cuello uterino ND 27,9 13,6 por 100,000 mujeres Tasa de morbilidad de VIH (por 100,000 ND 5,7 6,6 habitantes) Tasa de mortalidad por tuberculosis (por 100,000 ND 9,7 7,5 habitantes) Tasa de mortalidad por diabetes mellitus tipo II 15,1 7,6 14,6 (por 100,000 habitantes) Tasa de mortalidad por hipertensión arterial (por 13,1 10,5 12,4 100,000 habitantes) Cobertura de vacunación en menores de un año (3a 77,7 91,4 80,5 dosis de Antipolio) Porcentaje de embarazo en adolescentes menores 11,0 (2007) 11,2 (2009) 9,9 (2011) de 18 años (1) Porcentaje de desnutrición aguda en niños menores ND ND 3,64(2011) de cinco años Porcentaje de desnutrición aguda severa en niños ND ND 0,88 (2011) menores de cinco años *ND: No hay datos disponibles. Fuente: (1) Alcaldía de Pasto, 2012a. (2) Alcaldía de Pasto, 2012b.

Morbilidad por causas específicas en población infantil menor de cinco años En la ciudad de Pasto, para el año 2007, las tres primeras causas de consulta externa en menores de cinco años fueron control de salud de rutina del niño, rinofaringitis aguda (resfriado común) y diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso; el mayor porcentaje de casos presentados en la primera causa fue en las niñas, y en la segunda y tercera causa de consulta hubo mayor porcentaje de casos presentados en los niños (ver Anexos, Tabla 3.73). Para el mismo año en Pasto, las dos primeras causas de consulta por urgencia en menores de cinco años fueron diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso y rinofaringitis aguda (resfriado común), las dos con un mayor porcentaje de casos en las niñas; y como tercera causa, otitis media no especificada en las niñas y fiebre no especificada en los niños (ver Anexos, Tabla 3.74).

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En 2007, las tres primeras causas de hospitalización en menores de cinco años en Pasto fueron similares en niñas y niños pero cambiando de orden. La ictericia neonatal no especificada, es la primera causa en niñas y la tercera en los niños, con un mayor porcentaje en los niños; la neumonía no especificada, es la segunda causa en las niñas y la primera en los niños, y al igual que la anterior, el mayor porcentaje se presentó en los niños. La tercera causa de hospitalización en las niñas fue sepsis bacteriana del recién nacido no especificada; y la segunda en los niños fue, bronconeumonía no especificada (ver Anexos, Tabla 3.75).

Morbilidad por causas específicas en población general en mujeres y hombres En el año 2007 en la ciudad de Pasto, la primera causa de consulta externa en la población general fue el control de salud de rutina del niño con un mayor porcentaje de casos presentados en los hombres; la segunda causa para las mujeres fue la hipertensión esencial (primaria) y para los hombres, la caries de la dentina; la tercera causa fue supervisión de embarazos de alto riesgo en las mujeres, y diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso en los hombres (ver Anexos, Tabla 3.76). Las dos primeras causas de consulta por urgencia en la población general de Pasto en 2007 fueron diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso y rinofaringitis aguda (resfriado común) con mayor porcentaje de casos en las mujeres. La tercera causa de consulta de urgencias en las mujeres fue otitis media no especificada y en los hombres, causas de morbilidad desconocidas y no especificadas (ver Anexos, Tabla 3.77). Las tres primeras causas de hospitalización en la población general en Pasto, en el mismo año, presentaron diferencias en mujeres y hombres. En las mujeres las tres primeras causas fueron parto único espontáneo con presentación cefálica de vértice, parto único espontáneo sin otra especificación, y aborto espontáneo incompleto sin complicación. Para los hombres las tres primeras causas de hospitalización fueron apendicitis aguda no especificada, neumonía no especificada y bronconeumonía no especificada (ver Anexos, Tabla 3.78).

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Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de: Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto

Mortalidad por causas específicas en población infantil menor de cinco años En el año 2000, las tres primeras causas de muerte en menores de cinco años fueron trastornos respiratorios específicos del período perinatal, malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas, y feto y recién nacido afectados por complicaciones obstétricas y traumas al nacimiento. El mayor número de casos presentados en la primera y tercera causa de muerte fue en niños, y en la segunda causa de muerte el porcentaje mayor fue en niñas (ver Anexos, Tabla 3.79). Para 2005, la primera causa de defunción en menores de cinco años fue trastornos respiratorios específicos del período perinatal; en los niños en la segunda causa se presentaron dos con el mismo número de casos: Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) y otros accidentes (incluye secuelas); en las niñas, la segunda y tercera causa de mortalidad fueron las malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas, y feto y recién nacido afectados por complicaciones obstétricas y traumas al nacimiento (ver Anexos, Tabla 3.80). Finalmente, para 2011, las tres primeras causas de defunciones fueron malformaciones congénitas, trastornos respiratorios específicos del período perinatal y otras afecciones originadas en el período perinatal. Cabe resaltar que el mayor número de casos presentados en estas tres primeras causas de muerte fue en los niños (ver Anexos, Tabla 3.81).

Mortalidad por causas específicas en población general en mujeres y hombres De las diez primeras causas de mortalidad general en la población de Pasto, para los años 2000 y 2005, las dos más representativas en los hombres fueron las agresiones (homicidios) inclusive secuelas, y enfermedades isquémicas del corazón; la tercera causa fue enfermedades cerebrovasculares en 2000 y accidentes de transporte terrestre, inclusive secuelas en 2005. En 2011, las dos primeras causas de muerte presentadas en 2000 y 2005 en los hombres, se invirtieron, la primera pasó al segundo lugar y la segunda al primero; la tercera causa fue enfermedades crónicas de vías respiratorias inferiores (ver Anexos, Tablas 3.82, 3.83 y 3.84).

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En las mujeres, las dos primeras causas de muerte en los años 2000 y 2011, fueron: enfermedades isquémicas del corazón, y enfermedades cerebrovasculares; la tercera fue: otras enfermedades del sistema digestivo en 2000 y enfermedades crónicas de vías respiratorias inferiores en 2011. Para el año 2005, las dos primeras causas de los años 2000 y 2011, se invirtieron, la primera pasó a ser la segunda y la segunda la primera; la tercera causa fue las enfermedades hipertensivas (ver Anexos, Tablas 3.82, 3.83 y 3.84).

Conclusiones La información de las seis ciudades es diversa en cuanto a los indicadores presentados, dadas las diferencias en el desarrollo del Sistema de Información en Salud en cada una de ellas. Algunas ciudades no cuentan con la información básica o si la poseen no es fácil acceder a ella. Existen problemas de calidad del Sistema de Información en Salud, lo que difículta disponer de perfiles epidemiológicos dado que, al parecer, en las causas de morbilidad y mortalidad aparecen datos de facturación como se observan en las tablas anexas 3.3, 3.48, 3.59 y 3.62. Cinco de las seis ciudades, excepto Leticia, presentan pirámides de población que muestran la disminución progresiva del porcentaje de niños y jóvenes y el incremento de la población adulta de tercera edad. En las seis ciudaes la distribución por sexo, en la niñez y adolescencia es mayor el porcentaje de hombres y luego se invierte, siendo mayor el porcentaje de mujeres en la edad adulta y tercera edad. En todas las ciudades, excepto Leticia, se tiene alta cobertura de servicios públicos, vacunación y población afiliada al Sistema General de Seguridad Social en Salud. Las ciudades de Leticia y Pasto son las que tienen mayor porcentaje de población con Necesidades Básicas Insatisfechas. La mayor parte de las causas de morbilidad y mortalidad están dadas por problemas de salud evitables, con políticas y programas de Salud Pública, así como otras políticas públicas que aborden los aspectos relacionados con la salud.

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Anexos Tabla 3.3 Diez primeras causas de consulta externa en niñas y niños menores de cinco años, Barranquilla, 2007 Niña Control de salud de rutina del niño Rinofaringitis aguda (resfriado común) Fiebre no especificada Consulta atención y supervisión de salud de otros niños o lactantes sanos Examen médico general Persona sana que acompaña al enfermo Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso Otros síntomas y signos generales especificados Infección aguda de las vías respiratorias superiores no especifica Infección viral no especificada Otros

% Niño 11,2 Control de salud de rutina del niño Rinofaringitis aguda (resfriado 7,6 común) 5,8 Fiebre no especificada

% 9,6 9,3 5,4

4,0 Examen médico general 3,1 2,8 2,5 1,6 1,5 1,5 58,3

3,2

Consulta atención y supervisión de 3,0 salud de otros niños o lactantes sanos Diarrea y gastroenteritis de presunto 2,6 origen infeccioso Consulta para atención y supervisión 1,8 de la salud del niño abandonado Infección aguda de las vías 1,7 respiratorias superiores no especifica Otros síntomas y signos generales 1,6 especificados Persona sana que acompaña al enfermo 1,6 Otros 60,3

Fuente: Ministerio de la Protección Social, 2007.

Tabla 3.4 Diez primeras causas de consulta por urgencias en niñas y niños menores de cinco años, Barranquilla, 2007 Niña % Niño Diarrea y gastroenteritis de presunto Diarrea y gastroenteritis de presunto 13,9 origen infeccioso origen infeccioso Rinofaringitis aguda (resfriado común) 12,1 Rinofaringitis aguda (resfriado común) Infección viral no especificada 6,9 Infección viral no especificada Infección aguda de las vías Infección aguda de las vías 6,6 respiratorias superiores no especifica respiratorias superiores no especifica Fiebre no especificada 4,6 Fiebre no especificada Amigdalitis aguda no especificada 4,5 Amigdalitis aguda no especificada Infección aguda no especificada de las Náusea y vómito 3,7 vías respiratorias inferiores Infección aguda no especificada de las 3,2 Bronquiolitis aguda no especificada vías respiratorias inferiores Bronquiolitis aguda no especificada 3,0 Náusea y vómito Faringitis aguda no especificada 2,7 Faringitis aguda no especificada Otros 38,8 Otros Fuente: Ministerio de la Protección Social, 2007.

126

% 14,9 9,6 6,7 6,4 5,0 3,9 3,3 3,3 3,2 3,0 40,6

Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de: Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto

Tabla 3.5 Diez primeras causas de hospitalización en niñas y niños menores de cinco años, Barranquilla, 2007 Niña Bronquiolitis aguda no especificada Bronconeumonía no especificada Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso Fiebre no especificada Otros síntomas y signos generales específicos Infección de vías urinarias en sitio no especificado Neumonía no especificada Talipes equinovarus Bronquitis aguda no especificada Asma no especificada Otros

% Niño 6,5 Bronconeumonía no especificada 5,1 Fiebre no especificada Diarrea y gastroenteritis de presunto 3,9 origen infeccioso 3,9 Diarrea funcional Insuficiencia renal crónica no 3,6 especificada

% 4,8 4,3

3,1 Asma no especificada

3,0

2,9 Bronquiolitis aguda no especificada Otros síntomas y signos generales 2,9 específicos Infección de vías urinarias en sitio 2,7 no especificado Hernia umbilical sin obstrucción ni 2,7 gangrena 62,8 Otros

3,7 3,5 3,3

2,8 2,7 2,7 2,7 66,4

Fuente: Ministerio de la Protección Social, 2007.

Tabla 3.6 Diez primeras causas de consulta externa, población general en mujeres y hombres, Barranquilla, 2007 Mujer Hipertensión esencial (primaria) Vaginitis, vulvitis y vulvovaginitis en enfermedades infecciosas y parasitosis Supervisión de embarazo de alto riesgo sin otra especificación Infección de vías urinarias en sitio no especificado Examen médico general

% Hombre 7,0 Hipertensión esencial (primaria)

% 8,5

2,8 Lumbago no especificado

2,7

2,1 Examen médico general

2,3

Lumbago no especificado

1,5

Rinofaringitis aguda (resfriado común)

1,5

Síndrome del colon irritable sin diarrea

1,2

Vaginitis aguda Otros exámenes generales Otros

1,9 1,9

1,2 1,2 77,9

Rinofaringitis aguda (resfriado común) Otros exámenes generales Infección de vías urinarias en sitio no especificado Otros síntomas y signos generales especificados Diabetes mellitus no insulinodependiente sin mención de complicaciones Dispepsia Hiperplasia de la próstata Otros

Fuente: Ministerio de la Protección Social, 2007.

127

2,0 1,4 1,2 1,1 1,0 1,0 1,0 77,8

Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares

Tabla 3.7 Diez primeras causas de consulta por urgencias, población general en mujeres y hombres, Barranquilla, 2007 Mujer Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso Otros dolores abdominales y los no especificados Infección viral no especificada Rinofaringitis aguda (resfriado común) Cefalea Infección aguda de las vías respiratorias superiores no especificados Amigdalitis aguda no especificada Fiebre no especificada Náusea y vómito Amenaza de aborto Otros

%

Hombre Diarrea y gastroenteritis de 8,4 presunto origen infeccioso

% 11,2

5,1 Infección viral no especificada

6,7

5,0 Lumbago no especificado Rinofaringitis aguda (resfriado 3,8 común) Otros dolores abdominales y los no 3,1 especificados

3,6

2,6 Fiebre no especificada Infección aguda de las vías 2,3 respiratorias superiores no especificados 2,1 Amigdalitis aguda no especificada 2,1 Náusea y vómito 2,0 Cefalea 63,3 Otros

3,3 2,8 2,8 2,6 2,6 1,8 1,6 61,1

Fuente: Ministerio de la Protección Social, 2007.

Tabla 3.8 Diez primeras causas de hospitalización, población general en mujeres y hombres, Barranquilla, 2007 Mujer Terminación del embarazo, feto y recién nacido Otros síntomas y signos generales especificados Parto por cesárea sin otra especificación Aborto espontáneo incompleto sin complicación Embarazo confirmado Otros dolores abdominales y los no especificados Parto único espontáneo en presentación cefálica de vértice Infección de vías urinarias en sitio no especificado Otras colelitiasis Leiomioma del útero sin otra especificación Otros

% 9,0 5,2 4,5 2,2 2,1

Hombre Otros síntomas y signos generales especificados Insuficiencia renal crónica no especificada Angina inestable Otros dolores abdominales y los no especificados Hiperplasia de la próstata

1,6 Bronconeumonía no especificada 1,2 1,1 1,1 1,1 70,9

Fuente: Ministerio de la Protección Social, 2007.

128

Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso Traumatismo intracraneal no especificado Apendicitis aguda no especificada Fiebre no especificada Otros

% 4,6 2,5 1,6 1,4 1,3 1,3 1,2 1,1 1,1 1,0 82,9

Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de: Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto

Tabla 3.9 Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores de cinco años, Barranquilla, 2000 Total

Causas

Niño Niña No. % No. % 255 151 59,2 104 40,8

Trastornos respiratorios específicos del periodo perinatal Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas Otras afecciones originadas en periodo perinatal Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) Sepsis bacteriana del recién nacido Enfermedades infecciosas intestinales Feto y recién nacido afectados por complicaciones obstétricas y traumas al nacimiento Deficiencias nutricionales y anemias nutricionales Retardo crecimiento fetal, desnutrición fetal, bajo peso al nacer, gestación corta Meningitis Otras TOTAL

120

74 61,7

46 38,3

64 59 56 44

38 35 33 24

26 24 23 20

31

12 38,7

19 61,3

16

9 56,3

7 43,8

15

10 66,7

5 33,3

15 7 46,7 96 53 55,2 771 446 57,8

8 53,3 43 44,8 325 42,2

59,4 59,3 58,9 54,5

40,6 40,7 41,1 45,5

Fuente: DANE, 2000.

Tabla 3.10 Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores de cinco años, Barranquilla, 2005 Total

Causas Trastornos respiratorios específicos del período perinatal Malformaciones congénitas, deformidad y anomalías cromosómicas Sepsis bacteriana del recién nacido Otras afecciones originadas en período perinatal Deficiencias nutricionales y anemias nutricionales Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) Enfermedades infecciosas intestinales Septicemia Otros accidentes, inclusive secuelas Enfermedades del sistema nervioso, excepto meningitis Otras TOTAL Fuente: DANE, 2005b.

129

Niño No. %

Niña No. %

128

75

58,6

53

41,4

126

78

61,9

48

38,1

49 45 41 30 28 17 14

31 30 21 13 19 12 6

63,3 66,7 51,2 43,3 67,9 70,6 42,9

18 15 20 17 9 5 8

36,7 33,3 48,8 56,7 32,1 29,4 57,1

10

4

40,0

6

60,0

77 565

37 326

48,1 57,7

40 239

51,9 42,3

Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares

Tabla 3.11 Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores de cinco años, Barranquilla, 2011 Total

Causas

Niño No.

%

Niña No.

%

Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas

76

38 50,0

38 50,0

Trastornos respiratorios específicos del período perinatal

68

45 66,2

23 33,8

Sepsis bacteriana del recién nacido

31

21

67,7

10 32,3

Otras afecciones originadas en período perinatal

23

15 65,2

8 34,8

Infecciones Respiratorias Agudas (IRA)

12

8 66,7

4 33,3

Deficiencias nutricionales y anemias nutricionales

10

6 60,0

4 40,0

Retardo crecimiento fetal, desnutrición fetal, bajo peso al nacer, gestación corta

8

5 62,5

3 37,5

Enfermedades del sistema nervioso, excepto meningitis

6

1 16,7

5 83,3

Feto y recién nacidos afectados por complicaciones obstétricas y traumas al nacimiento

6

4 66,7

2 33,3

Otras enfermedades del sistema digestivo

5

1 20,0

4 80,0

30

18 60,0

6 20,0

Otras TOTAL

275 162 58,9 113 41,1

Fuente: DANE, 2011.

Tabla 3.12 Diez primeras causas de mortalidad general en hombres y mujeres, Barranquilla, 2000 Total

Causas Enfermedades isquémicas del corazón Enfermedades cerebrovasculares Agresiones (homicidios), inclusive secuelas Trastornos respiratorios específicos del período perinatal Enfermedades crónicas vías respiratorias inferiores Diabetes mellitus Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) Enfermedades hipertensivas Residuo de tumores malignos Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas Otras TOTAL Fuente: DANE, 2000.

130

855 494 337 255 239 222 205 189 166

Hombre No. % 458 53,6 221 44,7 321 95,3 151 59,2 144 60,3 103 46,4 100 48,8 84 44,4 76 45,8

Mujer No. % 397 46,4 273 55,3 16 4,7 104 40,8 95 39,7 119 53,6 105 51,2 105 55,6 90 54,2

126

78 61,9

48 38,1

2289 1239 54,1 1050 45,9 5377 2975 55,3 2402 44,7

Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de: Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto

Tabla 3.13 Diez primeras causas de mortalidad general en hombres y mujeres, Barranquilla, 2005 Total

Causas Enfermedades isquémicas del corazón Enfermedades cerebrovasculares Agresiones (homicidios), inclusive secuelas Enfermedades crónicas vías respiratorias inferiores Diabetes mellitus Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) Residuo de tumores malignos Otras enfermedades del sistema digestivo Enfermedad por el VIH/SIDA Enfermedades sistema urinario Otras TOTAL

872 507 387 297 242 238 176 148 147 140 2717 5871

Hombre No. % 482 55,3 227 44,8 354 91,5 171 57,6 119 49,2 118 49,6 82 46,6 75 50,7 99 67,3 65 46,4 1451 53,4 3243 55,2

Mujer No. % 390 44,7 280 55,2 33 8,5 126 42,4 123 50,8 120 50,4 94 53,4 73 49,3 48 32,7 75 53,6 1266 46,6 2628 44,8

Fuente: DANE, 2005b.

Tabla 3.14 Diez primeras causas de mortalidad general en hombres y mujeres, Barranquilla, 2011 Total

Causas

Hombre No.

%

Mujer No.

%

Enfermedades isquémicas del corazón

487

274

56,3

213 43,7

Enfermedades cerebrovasculares

317

146

46,1

171 53,9

Enfermedades crónicas de vías respiratorias inferiores

172

95

55,2

77 44,8

Infecciones Respiratorias Agudas (IRA)

157

83

52,9

74

47,1

Enfermedades del sistema urinario

140

66

47,1

74 52,9

Otras enfermedades del sistema digestivo

136

57

41,9

79 58,1

Diabetes mellitus

136

57

41,9

79 58,1

Residuo de tumores malignos

132

48

36,4

84 63,6

Síntomas, signos y afecciones mal definidas

121

66

54,5

55 45,5

Enfermedades hipertensivas

117

58

49,6

59 50,4

Otras

1628

874

53,7

754 46,3

TOTAL

3543 1824

Fuente: DANE, 2011.

131

51,5 1719 48,5

Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares

Tabla 3.17 Diez primeras causas de consulta externa en niñas y niños menores de cinco años, Bogotá D.C., 2007 Niña Control de rutina de salud del niño Consulta, atención y supervisión de salud de otros niños o lactantes sano Rinofaringitis aguda (resfriado común) Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso Bronquiolitis aguda no especificada Examen médico general Consulta para atención y supervisión de la salud del niño abandonado Fiebre no especificada Caries de la dentina Otras deformidades congénitas de la cadera Otros

% Niño % 19,1 Control de rutina de salud del niño 16,8 Consulta atención y supervisión de 9,0 7,7 salud de otros niños o lactantes sano Rinofaringitis aguda (resfriado 6,8 7,0 común) Diarrea y gastroenteritis de presunto 4,0 4,3 origen infeccioso 2,4 Bronquiolitis aguda no especificada 2,5 2,3 Examen médico general 2,4 Consulta para atención y supervisión 2,0 2,2 de la salud del niño abandonado 1,7 Caries de la dentina 1,8 1,6 Fiebre no especificada 1,6 Infección aguda de las vías respirato1,4 1,2 rias superiores no especificada 49,7 Otros 52,4

Fuente: Ministerio de la Protección Social, 2007.

Tabla 3.18 Diez primeras causas de consulta por urgencias en niñas y niños menores de cinco años, Bogotá D.C., 2007 Niña

%

Niño

%

Rinofaringitis aguda (resfriado común) 16,2 Rinofaringitis aguda (resfriado común) 13,8 Diarrea y gastroenteritis de presunto Diarrea y gastroenteritis de presunto 11,7 12,2 origen infeccioso origen infeccioso Bronquiolitis aguda no especificada

7,2 Bronquiolitis aguda no especificada

7,2

Fiebre no especificada

4,4 Fiebre no especificada

4,2

Náusea y vómito

4,3 Náusea y vómito

3,9

Amigdalitis aguda no especificada

2,8 Amigdalitis aguda no especificada

3,5

Bronquitis aguda no especificada

2,4 Bronquitis aguda no especificada

2,1

Otras enteritis virales

1,9 Otras enteritis virales

2,1

Faringitis aguda no especificada

1,9 Asma no especificada

1,9

Tos

1,6 Faringitis aguda no especificada

1,7

Otros

45,6 Otros

Fuente: Ministerio de la Protección Social, 2007.

132

47,4

Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de: Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto

Tabla 3.19 Diez primeras causas de diagnóstico de hospitalización en niñas y niños menores de cinco años, Bogotá D.C., 2007 Niña Bronquiolitis aguda no especificada

%

Niño Otros síntomas y signos generales 10,2 especificados

Otros síntomas y signos generales especificados Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso Bronconeumonía no especificada Infección de vías urinarias en sitio no especificado Rinofaringitis aguda (resfriado común) Fiebre no especificada

2,3

Neumonía no especificada

1,9

Ictericia neonatal no especificada Náusea y vómito Otros

8,7 Bronquiolitis aguda no especificada

% 11,0 9,5

Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso 5,5 Bronconeumonía no especificada

5,4

4,9 Ictericia neonatal no especificada

2,7

7,4

2,4

1,9 1,9 55,0

Rinofaringitis aguda (resfriado común) Neumonía no especificada Infección de vías urinarias en sitio no especificado Bronquitis aguda no especificada Neumonía bacteriana no especificada Otros

7,4

2,0 1,9 1,9 1,5 1,4 52,2

Fuente: Ministerio de la Protección Social, 2007.

Tabla 3.20 Diez primeras causas de consulta externa, población general en mujeres y hombres, Bogotá D.C., 2007 Mujer Hipertensión esencial (primaria) Examen médico general Caries de la dentina Supervisión de embarazo de alto riesgo sin otra especificación Hipotiroidismo no especificado Infección de vías urinarias en sitio no especificado

% Hombre 6,1 Hipertensión esencial (primaria) 2,7 Caries de la dentina 2,1 Examen médico general Rinofaringitis aguda (resfriado 1,8 común) 1,6 Control de rutina de salud del niño

% 5,3 2,6 2,5

1,6 Lumbago no especificado

1,9

Rinofaringitis aguda (resfriado común)

1,6

Supervisión de embarazo normal no especificado

1,6 Caries dental no especificada

Lumbago no especificado Otros dolores abdominales y los no especificados Otros

Otros síntomas y signos generales especificados

2,2 2,2

1,5 1,3

Diarrea y gastroenteritis de presunto 1,3 origen infeccioso Consulta atención y supervisión de 1,3 1,2 salud de otros niños o lactantes sano 77,9 Otros 78,1 1,5

Fuente: Ministerio de la Protección Social, 2007.

133

Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares

Tabla 3.21 Diez primeras causas de consulta por urgencias, población general en mujeres y hombres, Bogotá D.C, 2007 Mujer Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso Otros dolores abdominales y los no especificados

%

Rinofaringitis aguda (resfriado común)

4,2

7,4 5,2

Infección de vías urinarias en sitio no especificado Amigdalitis aguda no especificada Cefalea Lumbago no especificado Amenaza de aborto Faringitis aguda no especificada

2,8 2,2 1,9 1,6 1,5

Náusea y vómito

1,5

Otros

3,2

68,5

Hombre Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso Rinofaringitis aguda (resfriado común) Amigdalitis aguda no especificada Otros dolores abdominales y los no especificados Lumbago no especificado Faringitis aguda no especificada Cefalea Bronquitis aguda no especificada Náusea y vómito Bronquiolitis aguda no especificada Otros

% 9,3 4,3 3,8 3,3 3,2 1,6 1,5 1,5 1,4 1,3 68,9

Fuente: Ministerio de la Protección Social, 2007.

Tabla 3.22 Diez primeras causas de diagnóstico de hospitalización, población general en mujeres y hombres, Bogotá D.C., 2007 Mujer Otros síntomas y signos generales especificados Parto único espontáneo en presentación cefálica de vértice Terminación del embarazo, feto y recién nacido Parto único espontáneo sin otra especificación Infección de vías urinarias en sitio no especificado Examen ginecológico (general) (de rutina) Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso Otros dolores abdominales y los no especificados Parto por cesárea sin otra especificación Embarazo confirmado Otros

% 7,0 5,1 3,3 2,7 2,2 2,1 1,7

Hombre Otros síntomas y signos generales especificados Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso Bronquiolitis aguda no especificada Insuficiencia renal crónica no especificada Otros dolores abdominales y los no especificados Bronconeumonía no especificada Infección de vías urinarias en sitio no especificado

% 8,9 2,8 2,0 1,5 1,4 1,4 1,4

1,5 Apendicitis aguda no especificada

1,3

1,4 Angina inestable Enfermedad pulmonar obstructiva 1,3 crónica no especificada 74,1 Otros

1,2

Fuente: Ministerio de la Protección Social, 2007.

134

1,2 79,4

Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de: Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto

Tabla 3.23 Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores de cinco años, Bogotá D.C., 2000 Total

Causas Trastornos respiratorios específicos del período perinatal Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) Otras afecciones originadas en período perinatal Sepsis bacteriana del recién nacido Feto y recién nacidos afectados por complicaciones obstétricas y traumas al nacimiento Síntomas, signos y afecciones mal definidas Enfermedades infecciosas intestinales Otros accidentes, inclusive secuelas Otras enfermedades respiratorias Otras TOTAL

707

Niño No. % 409 57,9

Niña No. % 298 42,1

427

223 52,2

204 47,8

302 193 110

177 58,6 98 50,8 58 52,7

125 41,4 95 49,2 52 47,3

107

55 51,4

52 48,6

97 46 77 48 71 42 53 31 467 270 2611 1457

47,4 51 62,3 29 59,2 29 58,5 22 57,8 197 55,8 1154

52,6 37,7 40,8 41,5 42,2 44,2

Fuente: DANE, 2000.

Tabla 3.24 Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores de cinco años, Bogotá D.C., 2005 Total

Causas Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas Trastornos respiratorios específicos del período perinatal Otras afecciones originadas en período perinatal Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) Síntomas, signos y afecciones mal definidas Sepsis bacteriana del recién nacido Feto y recién nacido afectados por complicaciones obstétricas y traumas al nacimiento Enfermedad del sistema nervioso, excepto meningitis Deficiencias nutricionales y anemias nutricionales Otros accidentes, inclusive secuelas Otras TOTAL Fuente: DANE, 2005b.

135

Niño Niña No. % No. %

410

221 53,9

189 46,1

394 203 173 159 155

226 116 107 96 84

168 87 66 63 71

60

57,4 57,1 61,8 60,4 54,2

27 45,0

43 22 30 18 29 17 292 165 1948 1099

42,6 42,9 38,2 39,6 45,8

33 55,0

51,2 21 60,0 12 58,6 12 56,5 127 56,4 849

48,8 40,0 41,4 43,5 43,6

Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares

Tabla 3.25 Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores de cinco años, Bogotá D.C., 2011 Total

Causas Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas Trastornos respiratorios específicos del período perinatal Otras afecciones originadas en el período perinatal Síntomas, signos y afecciones mal definidas Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) Sepsis bacteriana del recién nacido Feto y recién nacido afectados por complicaciones obstétricas y traumas al nacimiento Feto y recién nacido afectados por ciertas afecciones maternas Retardo crecimiento fetal, desnutrición fetal, bajo peso al nacer, gestación corta Enfermedad del sistema nervioso, excepto meningitis Otras TOTAL

Niño Niña No. % No. %

352 165 46,9

187 53,1

238 129 54,2 154 89 57,8 118 71 60,2 103 66 64,1 98 58 59,2

109 65 47 37 40

45,8 42,2 39,8 35,9 40,8

55

35 63,6

20 36,4

24

17 70,8

7 29,2

24

13 54,2

11 45,8

23 12 52,2 11 47,8 173 104 60,1 69 39,9 1362 759 55,7 603 44,3

Fuente: DANE, 2011a.

Tabla 3.26 Diez primeras causas de mortalidad general en hombres y mujeres, Bogotá D.C., 2000 Total

Causas

Hombre No.

%

Mujer No.

%

Enfermedades isquémicas del corazón

2944

1573 53,4

1371 46,6

Agresiones (homicidios), inclusive secuelas

2202

2043 92,8

Enfermedades cerebrovasculares

1823

734 40,3

1089 59,7

Enfermedades crónicas vías respiratorias inferiores

1071

571 53,3

500 46,7

Accidente de transporte terrestre, inclusive secuelas

1024

762 74,4

261 25,5

159

7,2

Diabetes mellitus

979

440 44,9

539 55,1

Infecciones Respiratorias Agudas (IRA)

914

493 53,9

421 46,1

Otras enfermedades del sistema digestivo

850

415 48,8

435 51,2

Residuo de tumores malignos

753

361 47,9

392 52,1

Enfermedad cardiopulmonar, de la circulación pulmonar y otras enfermedades del corazón

715

319 44,6

396 55,4

Otras

11611

6158 53,0

5453 47,0

TOTAL

24886 13869 55,7 11016 44,3

Fuente: DANE, 2000.

136

Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de: Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto

Tabla 3.27 Diez primeras causas de mortalidad general en hombres y mujeres, Bogotá D.C., 2005 Total

Causas Enfermedades isquémicas del corazón Enfermedades cerebrovasculares Agresiones (homicidios), inclusive secuelas Enfermedades crónicas vías respiratorias inferiores Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) Otras enfermedades del sistema digestivo Diabetes mellitus Enfermedad cardiopulmonar, de la circulación pulmonar y otras enfermedades del corazón Residuo de tumores malignos Síntomas, signos y afecciones mal definidas Otras TOTAL

3126 2048 1612 1449 1136 1021 1005

Hombre No. % 1706 54,6 822 40,1 1447 89,8 746 51,5 581 51,1 463 45,3 493 49,1

Mujer No. % 1420 45,4 1226 59,9 165 10,2 703 48,5 555 48,9 558 54,7 512 50,9

833

364 43,7

469 56,3

797 386 763 489 12691 6746 26481 14243

48,4 411 64,1 274 53,2 5945 53,8 12238

51,6 35,9 46,8 46,2

Fuente: DANE, 2005b.

Tabla 3.28 Diez primeras causas de mortalidad general en hombres y mujeres, Bogotá D.C., 2011 Total

Causas Enfermedades isquémicas del corazón Enfermedades cerebrovasculares Enfermedades crónicas vías respiratorias inferiores Agresiones (homicidios), inclusive secuelas Otras enfermedades del sistema digestivo Enfermedades hipertensivas Residuo de tumores malignos Diabetes mellitus Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) Síntomas, signos y afecciones mal definidas Otras TOTAL Fuente: DANE, 2011a.

137

3547 1827 1682 1044 1040 885 863 837 812 802 12377 25716

Hombre Mujer No. % No. % 1871 52,7 1676 47,3 772 42,3 1055 57,7 771 45,8 911 54,2 957 91,7 87 8,3 497 47,8 543 52,2 377 42,6 508 57,4 412 47,7 451 52,3 380 45,4 457 54,6 418 51,5 394 48,5 492 61,3 310 38,7 6272 50,7 6105 49,3 13219 51,4 12497 48,6

Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares

Tabla 3.31 Diez primeras causas de consulta externa en niñas y niños menores de cinco años, Bucaramanga, 2007 Niña Control de rutina de salud del niño Rinofaringitis aguda (resfriado común) Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso Fiebre no especificada Consulta atención y supervisión de salud de otros niños o lactantes sanos Atención médica no especificada Infección de vías urinarias en sitio no especificado Asma no especificada Infección viral no especificada Examen médico general Otros

% Niño 22,0 Control de rutina de salud del niño Diarrea y gastroenteritis de presunto 5,0 origen infeccioso Rinofaringitis aguda (resfriado 4,7 común) Consulta atención y supervisión de 4,2 salud de otros niños o lactantes sanos

% 16,0 5,3 5,2 4,2

3,9 Fiebre no especificada

4,2

2,4 Atención médica no especificada

2,5

2,0 Asma no especificada

2,4

1,8 Examen médico general 1,9 1,6 Infección viral no especificada 1,9 Infección aguda de las vías respiratorias 1,5 1,6 superiores no especificada 50,8 Otros 54,7

Fuente: Ministerio de la Protección Social, 2007.

Tabla 3.32 Diez primeras causas de consulta por urgencias en niñas y niños menores de cinco años, Bucaramanga, 2007 Niña Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso Rinofaringitis aguda (resfriado común) Infección aguda de las vías respiratorias superiores no especificada Fiebre no especificada Infección viral no especificada Bronquitis aguda no especificada Faringitis aguda no especificada Amigdalitis aguda no especificada Fiebre con escalofrío Náusea y vómito Otros

%

Niño % Diarrea y gastroenteritis de presunto 14,3 14,0 origen infeccioso Infección aguda de las vías respiratorias 14,3 6,8 superiores no especificada 14,3 Rinofaringitis aguda (resfriado común) 14,3 14,3 14,3 14,3 0,0 0,0 0,0 42,3

Fiebre no especificada Bronquitis aguda no especificada Infección viral no especificada Faringitis aguda no especificada Amigdalitis aguda no especificada Fiebre con escalofrío Náuseas y vómitos Otros

Fuente: Ministerio de la Protección Social, 2007.

138

6,5 6,0 4,8 4,6 3,6 3,2 5,9 2,5 42,2

Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de: Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto

Tabla 3.33 Diez primeras causas de hospitalización en niñas y niños menores de cinco años, Bucaramanga, 2007 Niña Infección de vías urinarias en sitio no especificado

%

Bronconeumonía no especificada

7,1

Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso Fiebre del dengue hemorrágico Bronquiolitis aguda no especificada Asma no especificada Neumonía no especificada Fiebre no especificada Infección intestinal viral sin otra especificación Hernia umbilical sin obstrucción ni gangrena Otros

Niño

8,0 Bronconeumonía no especificada Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso

% 8,9 5,4

4,6 Neumonía no especificada

3,2

3,8 Asma no especificada Infección de vías urinarias en sitio no 2,8 especificado 2,7 Atención médica no especificada 2,6 Fiebre no especificada 2,0 Neumonía bacteriana no especificada

2,8

2,7 2,5 2,5

1,7 Bronquiolitis aguda no especificada

2,3

1,5 Fiebre del dengue hemorrágico

2,2

63,1 Otros

2,7

64,7

Fuente: Ministerio de la Protección Social, 2007.

Tabla 3.34 Diez primeras causas de consulta externa, población general en mujeres y hombres, Bucaramanga, 2007 Mujer Hipertensión esencial (primaria) Caries de la dentina Control de rutina de salud del niño Infección de vías urinarias en sitio no especificado Supervisión de embarazo normal no especificado Consejo y asesoramiento general sobre la anticoncepción Lumbago no especificado

% Hombre 7,1 Hipertensión esencial (primaria) 2,0 Caries de la dentina 1,6 Control de rutina de salud del niño

% 6,8 2,5 2,1

1,6 Lumbago no especificado

2,0

Examen médico general

1,2

Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso

1,1

Supervisión de otros embarazos normales Otros

1,3 1,2 1,2

1,1

Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso Rinofaringitis aguda (resfriado común) Fiebre no especificada Parasitosis intestinal sin otra especificación Procedimiento no realizado por decisión del paciente por otras razones sai Examen médico general

80,5 Otros

Fuente: Ministerio de la Protección Social, 2007.

139

1,7 1,4 1,4 1,3 1,3 1,2 78,2

Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares

Tabla 3.35 Diez primeras causas de consulta por urgencias, población general en mujeres y hombres, Bucaramanga, 2007 Mujer Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso Infección viral no especificada Otros dolores abdominales y los no especificados

%

Fiebre no especificada

3,6

Infección aguda de las vías respiratorias superiores no especificada Faringitis aguda no especificada Amigdalitis aguda no especificada Bronquitis aguda no especificada

Hombre Diarrea y gastroenteritis de presunto 8,7 origen infeccioso 5,6 Infección viral no especificada

%

4,7 Fiebre no especificada

3,8

9,7 7,2

Otros dolores abdominales y los no especificados

3,1

2,9 Amigdalitis aguda no especificada

2,9

2,7 Fiebre por dengue clásico 2,8 2,6 Faringitis aguda no especificada 2,5 2,6 Bronquitis aguda no especificada 2,5 Infección aguda de las vías respiratorias 2,4 Rinofaringitis aguda (resfriado común) 2,6 superiores no especificada Cefalea 2,3 Lumbago no especificado 2,2 Otros 61,6 Otros 61,0 Fuente: Ministerio de la Protección Social, 2007.

Tabla 3.36 Diez primeras causas de hospitalización, población general en mujeres y hombres, Bucaramanga, 2007 Mujer Parto único espontáneo sin otra especificación Parto único espontáneo, presentación cefálica de vértice Infección de vías urinarias en sitio no especificado Apendicitis aguda no especificada Hemorragia vaginal y uterina anormal, no especificada Fiebre del dengue hemorrágico Parto por cesárea sin otra especificación

%

Hombre

%

2,9 Hiperplasia de la próstata

3,1

2,8 Apendicitis aguda no especificada

2,8

2,3 Fiebre del dengue hemorrágico

2,2

Herida de la muñeca y de la mano en parte no especificada Infección de vías urinarias en sitio 1,5 no especificado 1,5 Bronconeumonía no especificada Hernia inguinal unilateral o no 1,4 especificada sin obstrucción ni gangrena 1,9

Atención materna por cicatriz uterina 1,4 debida a cirugía previa Terminación del embarazo, feto y recién 1,1 nacido Diarrea y gastroenteritis de presunto 1,1 origen infeccioso Otros 82,1 Fuente: Ministerio de la Protección Social, 2007.

140

1,5 1,3 1,3 1,2

Insuficiencia cardiaca congestiva

1,1

Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso

1,1

Neumonía no especificada

0,9

Otros

83,3

Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de: Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto

Tabla 3.37 Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores de cinco años, Bucaramanga, 2000 Total

Causas Trastornos respiratorios específicos del período perinatal Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) Feto y recién nacido afectados por complicaciones obstétricas y traumas al nacimiento Otras afecciones originadas en el período perinatal Sepsis bacteriana del recién nacido Otras enfermedades sistema digestivo Residuo de tumores malignos Agresiones (homicidios), inclusive secuelas Enfermedades infecciosas intestinales Otras TOTAL

Niño No. % 48 28 58,3

Niña No. % 20 41,7

46

23 50,0

23 50,0

14

7 50,0

7 50,0

9

6 66,7

3 33,3

9 8 5 5 4 4 35 187

2 5 3 3 3 2 15 97

22,2 62,5 60,0 60,0 75,0 50,0 42,9 51,9

7 3 2 2 1 2 20 90

77,8 37,5 40,0 40,0 25,0 50,0 57,1 48,1

Fuente: DANE, 2000.

Tabla 3.38 Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores de cinco años, Bucaramanga, 2005 Total

Causas

Niño No.

Niña % No.

%

Trastornos respiratorios específicos del período perinatal

29

20 69,0

9 31,0

Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas

18

6 33,3

12 66,7

Otras afecciones originadas en el período perinatal

11

7 63,6

4 36,4

Sepsis bacteriana del recién nacido

10

6 60,0

4 40,0

Otros accidentes, inclusive secuelas

7

4 57,1

3 42,9

5

2 40,0

3 60,0

4

2 50,0

2 50,0

Otras enfermedades sistema digestivo

3

2 66,7

1 33,3

Enfermedades cardiopulmonar, de la circulación pulmonar y otras enfermedades de corazón

3

0

3

Feto y recién nacido afectados por complicaciones obstétricas y trauma al nacimiento Feto y recién nacido afectados por ciertas afecciones maternas

Otras enfermedades infecciosas y parasitarias Otras TOTAL Fuente: DANE, 2005b.

141

0,0

100

3

1 33,3

2 66,7

18

9 50,0

6 33,3

111

59 53,2

52 46,8

Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares

Tabla 3.39 Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores de cinco años, Bucaramanga, 2011 Total

Causas Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas Otras afecciones originadas en el período perinatal Trastornos respiratorios específicos del período perinatal Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) Feto y recién nacido afectados por complicaciones obstétricas y trauma al nacimiento Enfermedades del sistema nervioso, excepto meningitis Residuo Síntomas, signos y afecciones mal definidas Otras enfermedades respiratorias Tumor maligno hígado y vías biliares Otras TOTAL

Niño No. %

Niña No. %

24

14 58,3

10 41,7

7 5 3

4 57,1 1 20,0 2 66,7

3 42,9 4 80,0 1 33,3

3

0

3

2 1 1 1 1 5 53

0,0

1 50,0 1 100 1 100 0 0,0 1 100 1 20,0 26 49,1

100

1 50,0 0 0,0 0 0,0 1 100 0 0,0 4 80,0 27 50,9

Fuente: DANE, 2011.

Tabla 3.40 Diez primeras causas de mortalidad general en hombres y mujeres, Bucaramanga, 2000 Total

Causas Enfermedades isquémicas del corazón Enfermedades cerebrovasculares Agresiones (homicidios), inclusive secuelas Diabetes mellitus Enfermedades crónicas vías respiratorias inferiores Enfermedades hipertensivas Accidentes de transporte terrestre, inclusive secuelas Residuo de tumores malignos Enfermedades cardiopulmonar, de la circulación pulmonar y otras enfermedades del corazón Otras enfermedades del sistema digestivo Otras TOTAL Fuente: DANE, 2000.

142

376 225 182 166 107 96 93 92

Hombre No. % 189 50,3 100 44,4 174 95,6 78 47,0 57 53,3 47 49,0 71 76,3 42 45,7

86

51 59,3

Mujer No. % 187 49,7 125 55,6 8 4,4 88 53,0 50 46,7 49 51,0 22 23,7 50 54,3 35

40,7

78 39 50,0 39 1216 671 55,2 545 2717 1519 55,9 1198

50,0 44,8 44,1

Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de: Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto

Tabla 3.41 Diez primeras causas de mortalidad general en hombres y mujeres, Bucaramanga, 2005 Total

Causas Enfermedades isquémicas del corazón Enfermedades cerebro vasculares Diabetes mellitus Agresiones (homicidios), inclusive secuelas Accidente de transporte terrestre, inclusive secuelas Enfermedades crónicas vías respiratorias inferiores Otras enfermedades del sistema digestivo Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) Tumor maligno del estómago Residuo de tumores malignos Otras TOTAL

402 231 162 130 88 87 87 84 83 80 1253 2687

Hombre Mujer No. % No. % 213 53,0 189 47,0 113 48,9 118 51,1 80 49,4 82 50,6 117 90,0 13 10,0 66 75,0 22 25,0 61 70,1 26 29,9 48 55,2 39 44,8 43 51,2 41 48,8 45 54,2 38 45,8 50 62,5 30 37,5 684 54,6 568 45,3 1520 56,6 1166 43,4

Fuente: DANE, 2005b.

Tabla 3.42 Diez primeras causas de mortalidad general en hombres y mujeres, Bucaramanga, 2011 Total

Causas Enfermedades isquémicas del corazón Enfermedades cerebro vasculares Enfermedades crónicas vías respiratorias inferiores Residuo de tumores malignos Otras enfermedades del sistema digestivo Enfermedades cardiopulmonar, de la circulación pulmonar y otras enfermedades del corazón Enfermedades del sistema urinario Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) Diabetes mellitus Tumor maligno del estómago Otras TOTAL Fuente: DANE, 2011.

143

184 110 80 61 60

Hombre No. % 96 52,2 47 42,7 44 55,0 24 39,3 30 50,0

Mujer No. % 88 47,8 63 57,3 36 45,0 37 60,7 30 50,0

58

21

36,2

37

63,8

56 53 48 43 616 1369

25 23 24 28 333 695

44,6 43,4 50,0 65,1 54,1 50,8

31 30 24 15 283 674

55,4 56,6 50,0 34,9 45,9 49,2

Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares

Tabla 3.45 Diez primeras causas de consulta externa en niñas y niños menores de cinco años, Leticia, 2007 Niña Control de rutina de salud del niño Otros exámenes generales Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso Infección aguda de las vías respiratorias superiores no especificada Examen médico general Bronquiolitis aguda no especificada Disminución de la agudeza visual sin especificación Rinofaringitis aguda (resfriado común) Nacido vivo único Parasitosis intestinal sin otra especificación Otros

% Niño 13,0 Control de rutina de salud del niño Diarrea y gastroenteritis de presunto 9,2 origen infeccioso 8,9 Otros exámenes generales

% 15,9 9,8 9,0

Infección aguda de las vías 7,0 respiratorias superiores no especificada 6,8 Bronquiolitis aguda no especificada 6,0 Examen médico general Disminución de la agudeza visual sin 5,7 especificación Rinofaringitis aguda (resfriado 3,5 común) 3,0 Nacido vivo único

2,0

2,4 Caries dental no especificada

1,7

34,4 Otros

7,5 7,5 6,4 4,3 3,5

32,4

Fuente: Ministerio de la Protección Social, 2007.

Tabla 3.46 Diez primeras causas de consulta por urgencias en niñas y niños menores de cinco años, Leticia, 2007 Niña % Niño Infección intestinal viral sin otra Diarrea y gastroenteritis de presunto 14,3 especificación origen infeccioso Enfermedad renal hipertensiva con Otras anemias especificadas 14,3 insuficiencia renal Intolerancia a la lactosa no especificada 14,3 Amigdalitis aguda no especificada Faringitis estreptocócica 14,3 Neumonía viral no especificada Causas de morbilidad desconocidas y Neumonía bacteriana no especificada 14,3 no especificadas Bronconeumonía no especificada 14,3 Enterocolitis (crónica) ulcerativa 14,3 Fuente: Ministerio de la Protección Social, 2007.

144

% 33,3 16,7 16,7 16,7 16,7

Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de: Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto

Tabla 3.47 Diez primeras causas de hospitalización en niñas y niños menores de cinco años, Leticia, 2007 Niña Neumonía bacteriana no especificada Neumonía no especificada Bronquiolitis aguda no especificada Bronquitis aguda no especificada

% Niño 26,7 Bronquiolitis aguda no especificada 20,0 Neumonía bacteriana no especificada 20,0 Neumonía no especificada Diarrea y gastroenteritis de presunto 13,3 origen infeccioso

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica infección aguda de vías 6,7 respiratorias inferiores Asma no especificada

6,7

Pioderma 6,7 Diarrea y gastroenteritis de presunto 0,0 origen infeccioso Septicemia no especificada 0,0 Erisipela

0,0

Otros

0,0

Erisipela

% 22,2 11,1 11,1 5,6 5,6

Epilepsia y síndromes epilépticos 5,6 idiopáticos generalizados Otras epilepsias 5,6 Hipertensión intracraneal benigna

5,6

Neumonía lobar no especificada 5,6 Bronquiolitis aguda debida a otros 5,6 microorganismos especificados Otros 16,7

Fuente: Ministerio de la Protección Social, 2007.

Tabla 3.48 Diez primeras causas de consulta externa, población general en mujeres y hombres, Leticia, 2007 Mujer % Hombre Supervisión del uso de drogas anticonceptivas 11,1 Control de rutina de salud del niño Embarazo confirmado 10,4 Otros exámenes generales Examen médico general 6,4 Examen médico general Diarrea y gastroenteritis de Otros exámenes generales 5,9 presunto origen infeccioso Parasitosis intestinal sin otra Control de rutina de salud del niño 5,4 especificación Diarrea y gastroenteritis de presunto origen Disminución de la agudeza visual 3,7 infeccioso sin especificación Infección aguda de las vías Disminución de la agudeza visual sin 3,6 respiratorias superiores no especificación especificada Parasitosis intestinal sin otra especificación 2,9 Caries dental no especificada Consejo y asesoramiento general sobre la 2,8 Bronquiolitis aguda no especificada anticoncepción Infección aguda de las vías respiratorias 2,3 Fiebre no especificada superiores no especificada Otros 45,3 Otros Fuente: Ministerio de la Protección Social, 2007.

145

% 10,4 8,8 8,7 6,0 5,2 3,9 3,3 2,6 2,5 2,1 46,4

Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares

Tabla 3.49 Diez primeras causas de consulta por urgencias, población general en mujeres y hombres, Leticia, 2007 Mujer Bronconeumonía no especificada Otras hepatitis virales agudas especificadas Enteropatía no especificada Infección de vías urinarias en sitio no especificado Aborto espontáneo incompleto sin complicación Parto único espontáneo sin otra especificación Dolor abdominal localizado en parte superior Causas de morbilidad desconocidas y no especificadas Infección intestinal viral sin otra especificación Otras anemias especificadas Otros

% 9,5 4,8 4,8 4,8

Hombre Causas de morbilidad desconocidas y no especificadas Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso Cefalea Enfermedad renal hipertensiva con insuficiencia renal

% 22,7 18,2 4,5 4,5

4,8 Amigdalitis aguda no especificada

4,5

4,8 Neumonía viral no especificada

4,5

4,8 2,4 2,4 2,4 54,8

Otras enfermedades intestinales especificadas debidas a protozoarios Gastroenteropatia aguda debida al agente de norwalk Tumor benigno de la piel, del cuero cabelludo y del cuello Depleción del volumen Otros

4,5 4,5 4,5 4,5 22,7

Fuente: Ministerio de la Protección Social, 2007.

Tabla 3.50 Diez primeras causas de hospitalización, población general en mujeres y hombres, Leticia, 2007 Mujer Parto único espontáneo con presentación cefálica de vértice Infección no especificada de las vías urinarias en el embarazo Neumonía bacteriana no especificada Aborto espontáneo incompleto sin complicación Amenaza de aborto Falso trabajo de parto antes de las 37 semanas completas de gestación Trauma obstétrico no especificado Examen médico general Embarazo confirmado Bronquiolitis aguda no especificada Otros

%

Hombre

38,8 Bronquiolitis aguda no especificada 3,8 Apendicitis aguda no especificada Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso Traumatismo de la cabeza no 3,1 especificado 2,5 Neumonía bacteriana no especificada 3,1

2,5 Neumonía no especificada 2,5 Herida de la pared anterior del tórax Traumatismos múltiples no 2,5 especificados Apendicitis aguda con absceso 2,5 peritoneal 1,9 Colecistitis aguda 36,9 Otros

Fuente: Ministerio de la Protección Social, 2007.

146

% 8,3 8,3 6,3 6,3 4,2 4,2 4,2 4,2 2,1 2,1 50,0

Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de: Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto

Tabla 3.51 Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores de cinco años, Leticia, 2000 Total

Causas Deficiencias nutricionales y anemias nutricionales Trastornos respiratorios específicos del período perinatal Enfermedades infecciosas intestinales Infección Respiratoria Aguda (IRA) Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas Ahogamiento y sumersión accidentales Retardo del crecimiento fetal, desnutrición fetal, bajo peso al nacer y gestación corta Sepsis bacteriana del recién nacido Otras enfermedades respiratorias Septicemia Otras TOTAL

6 6 4 3

Niño Niña No. % No. % 4 66,7 2 33,3 2 33,3 4 66,7 2 50,0 2 50,0 0 0,0 3 100

2

1 50,0

1 50,0

2

0

0,0

2

100

1

1

100

0

0,0

1 1 1 26 53

1 100 1 100 0 0,0 14 53,8 26 49,1

0 0,0 0 0,0 1 100 12 46,2 27 50,9

Fuente: DANE, 2000.

Tabla 3.52 Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores de cinco años, Leticia, 2005 Total

Causas Trastornos respiratorios específicos del período perinatal Deficiencias nutricionales y anemias nutricionales Enfermedades infecciosas intestinales Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) Ahogamiento y sumersión accidentales Resto de enfermedades del sistema circulatorio Otras afecciones originadas en el período perinatal Septicemia Feto y recién nacido afectados por complicaciones obstétricas y traumas al nacimiento Otras TOTAL Fuente: DANE, 2005b.

147

Niño Niña No. % No. % 13 9 69,2 4 30,8 6 4 66,7 2 33,3 6 5 83,3 1 16,7 5

3 60,0

2 40,0

3 2 1 1 1

2 66,7 0 0,0 0 0,0 0 0,0 1 100

1 33,3 2 100 1 100 1 100 0 0,0

1

1

0

1 40

100

1 100 26 65,0

0,0

0 0,0 14 35,0

Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares

Tabla 3.53 Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores de cinco años, Leticia, 2011 Total

Causas Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) Otras afecciones originadas en el período perinatal Deficiencias nutricionales y anemias nutricionales Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas Tuberculosis, inclusive secuelas Feto y recién nacido afectados por complicaciones obstétricas y traumas al nacimiento Retardo del crecimiento fetal, desnutrición fetal, bajo peso al nacer y gestación corta Enfermedad hemolítica del feto y del recién nacido y kernicterus Otros accidentes, inclusive secuelas TOTAL

No. 3 1

Niño % 33,3

Niña No. % 2 66,7

3

2

66,7

1

33,3

2

0

0,0

2

100

2

0

0,0

2

100

1

0

0,0

1

100

1

1

100

0

0,0

1

1

100

0

0,0

1

0

0,0

1

100

1 15

0 5

0,0 33,3

1 10

100 66,7

Fuente: DANE, 2011.

Tabla 3.54 Diez primeras causas de mortalidad general en hombres y mujeres, Leticia, 2000 Total

Causas Deficiencias nutricionales y anemias nutricionales Agresiones (homicidios), inclusive secuelas Eventos de intención no determinada, inclusive secuelas Trastornos respiratorios específicos del período perinatal Accidentes de transporte terrestre, inclusive secuelas Enfermedades infecciosas intestinales Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) Enfermedades isquémicas del corazón Enfermedades cerebrovasculares Tuberculosis, inclusive secuelas Otras TOTAL Fuente: DANE, 2000.

148

8 6 6 6 5 5 5 4 4 3 52 104

Hombre Mujer No. % No. % 5 62,5 3 37,5 5 83,3 1 16,7 5 83,3 1 16,7 2 33,3 4 66,7 4 80,0 1 20,0 2 40,0 3 60,0 2 40,0 3 60,0 4 100,0 0 0,0 3 75,0 1 25,0 3 100,0 0 0,0 33 63,5 19 36,5 68 65,4 36 34,6

Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de: Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto

Tabla 3.55 Diez primeras causas de mortalidad general en hombres y mujeres, Leticia, 2005 Total

Causas Trastornos respiratorios específicos del período perinatal Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) Agresiones (homicidios), inclusive secuelas Deficiencias nutricionales y anemias nutricionales Enfermedades cerebrovasculares Enfermedades isquémicas del corazón Enfermedades infecciosas intestinales Lesiones auto infligidas intencionales (suicidios), inclusive secuelas Otras enfermedades del sistema digestivo Enfermedades crónicas vías respiratorias inferiores Otras TOTAL

13 10 9 9 8 7 6 6 6 5 69 148

Hombre Mujer No. % No. % 9 69,2 4 30,8 6 60,0 4 40,0 9 100 0 0,0 5 55,6 4 44,4 3 37,5 5 62,5 1 14,3 6 85,7 5 83,3 1 16,7 5 83,3 2 3 41 89

33,3 60,0 59,4 60,1

1 16,7 4 2 28 59

66,7 40,0 40,6 39,9

Fuente: DANE, 2005b.

Tabla 3.56 Diez primeras causas de mortalidad general en hombres y mujeres, Leticia, 2011 Total

Causas Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) Enfermedades isquémicas del corazón Síntomas, signos y afecciones mal definidas Tumor maligno del útero Diabetes mellitus Tumor maligno del estómago Enfermedad por el VIH/SIDA Enfermedades cerebrovasculares Otros accidentes, inclusive secuelas Lesiones autoinfligidas intencionales (suicidios), inclusive secuelas Otras TOTAL Fuente: DANE, 2011.

149

13 8 5 4 4 4 4 4 4

Hombre Mujer No. % No. % 7 53,8 6 46,2 4 50,0 4 50,0 3 60,0 2 40,0 0 0,0 4 100 1 25,0 3 75,0 2 50,0 2 50,0 3 75,0 1 25,0 3 75,0 1 25,0 3 75,0 1 25,0

4

3 75,0

1 25,0

47 101

22 46,8 51 50,5

25 53,2 50 49,5

Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares

Tabla 3.59 Diez primeras causas de consulta externa en niñas y niños menores de cinco años, Medellín, 2007 Niña Control de rutina de salud del niño Rinofaringitis aguda (resfriado común) Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso Examen médico general Consulta atención y supervisión de salud de otros niños o lactantes sanos Asma no especificada Infección de vías urinarias en sitio no especificado Fiebre no especificada Infección viral no especificada Bronquitis aguda no especificada Otros

% Niño % 23,7 Control de rutina de salud del niño 22,5 Diarrea y gastroenteritis de presunto 4,4 4,5 origen infeccioso Rinofaringitis aguda (resfriado 4,4 4,1 común) 2,6 Examen médico general 2,5 1,9 Asma no especificada 1,7 Otros recién nacidos pretermino Consulta atención y supervisión 1,7 de salud de otros niños o lactantes sanos 1,6 Fiebre no especificada 1,6 Bronquitis aguda no especificada 1,4 Bronquiolitis aguda no especificada 55,1 Otros

2,0 1,9 1,8 1,8 1,5 1,5 55,8

Fuente: Ministerio de la Protección Social, 2007.

Tabla 3.60 Diez primeras causas de consulta por urgencia en niñas y niños menores de cinco años, Medellín, 2007 Niña % Niño % Rinofaringitis aguda (resfriado común) 12,8 Rinofaringitis aguda (resfriado común) 11,3 Diarrea y gastroenteritis de presunto Diarrea y gastroenteritis de presunto 10,4 11,1 origen infeccioso origen infeccioso Amigdalitis aguda no especificada 5,6 Amigdalitis aguda no especificada 5,3 Bronquiolitis aguda no especificada 3,5 Asma no especificada 3,6 Otras enteritis virales 3,5 Bronquiolitis aguda no especificada 3,5 Fiebre no especificada 3,3 Fiebre no especificada 3,3 Otitis media no supurativa sin otra Otitis media no supurativa sin otra 3,0 3,1 especificación especificación Faringitis aguda no especificada 2,6 Otras enteritis virales 3,0 Infección aguda de las vías respiratorias Asma no especificada 2,6 2,7 superiores no especificada Infección aguda de las vías respiratorias 2,5 Faringitis aguda no especificada 2,1 superiores no especificada Otros 50,1 Otros 50,9 Fuente: Ministerio de la Protección Social, 2007.

150

Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de: Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto

Tabla 3.61 Diez primeras causas de hospitalización en niños y niñas menores de cinco años, Medellín, 2007 Niña Ictericia neonatal no especificada Neumonía no especificada Sepsis bacteriana del recién nacido no especificada Bronconeumonía no especificada Infección de vías urinarias en sitio no especificado Feto y recién nacido afectados por ruptura prematura de las membranas Otros recién nacidos pretérmino

% Niño 8,1 Neumonía no especificada 7,7 Bronconeumonía no especificada

% 11,2 10,8

7,3 Ictericia neonatal no especificada

9,3

6,9 Otros recién nacidos pretérmino Feto y recién nacido afectados por ruptura 6,9 prematura de las membranas Sepsis bacteriana del recién nacido no 6,6 especificada Infección de vías urinarias en sitio no 6,0 especificado

6,1

Incompatibilidad abo del feto y del recién 3,7 nacido Otras deformidades congénitas de la cadera 2,7 Luxación congénita de la cadera no 2,1 especificada Otros 41,9

Bronquiolitis aguda no especificada

5,5 4,1 3,4 2,6

Asfixia del nacimiento no especificada 2,4 Diarrea y gastroenteritis de presunto 2,2 origen infeccioso Otros 42,4

Fuente: Ministerio de la Protección Social, 2007.

Tabla 3.62 Diez primeras causas de consulta externa, población general en mujeres y hombres, Medellín, 2007 Mujer Hipertensión esencial (primaria) Supervisión de embarazo normal no especificado Control de rutina de salud del niño Supervisión de embarazo de alto riesgo sin otra especificación Examen del estado de desarrollo del adolescente Lumbago no especificado Infección de vías urinarias en sitio no especificado Caries de la dentina Supervisión del uso de drogas anticonceptivas Hipotiroidismo no especificado Otros

% Hombre 8,3 Hipertensión esencial (primaria)

% 6,4

2,2 Control de rutina de salud del niño

3,4

1,9 Lumbago no especificado

1,7

1,8 Caries de la dentina

1,6

Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso Enfermedad por Virus de la 1,4 Inmunodeficiencia Humana (VIH) sin otra especificación

1,4

1,3 1,2

1,4 Rinofaringitis aguda (resfriado común)

1,2

1,3 Examen médico general Examen del estado de desarrollo del 1,2 adolescente Trastorno mental y comportamental, uso 1,2 de múltiples drogas y otras sustancias psicoactivas SD dependencia 78,0 Otros

1,0

Fuente: Ministerio de la Protección Social, 2007.

151

1,0 1,0 80,2

Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares

Tabla 3.63 Diez primeras causas de consulta por urgencia, población general en mujeres y hombres, Medellín, 2007 Mujer Falso trabajo de parto antes de las 37 semanas completas de gestación Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso Otros dolores abdominales no especificados Otros síntomas y signos generales especificados

%

Hombre Diarrea y gastroenteritis de presunto 4,4 origen infeccioso

%

4,2 Amigdalitis aguda no especificada

3,4

3,9 Rinofaringitis aguda (resfriado común)

3,0

Rinofaringitis aguda (resfriado común)

2,7

Cefalea Amenaza de aborto Amigdalitis aguda no especificada Infección de vías urinarias en sitio no especificado Asma no especificada Otros

2,7 2,5 2,4

2,8

5,7

Otros dolores abdominales y los no especificados Otros síntomas y signos generales especificados Lumbago no especificado Asma no especificada Otras enteritis virales

2,9 2,2 2,0 2,0 1,8

2,3 Infección viral no especificada 1,5 Cefalea 70,6 Otros

1,7 1,6 73,6

Fuente: Ministerio de la Protección Social, 2007.

Tabla 3.64 Diez primeras causas de hospitalización, población general en mujeres y hombres, Medellín, 2007 Mujer % Parto único espontáneo en presentación 8,1 cefálica de vértice Parto único espontáneo sin otra 4,8 especificación Aborto espontáneo incompleto sin 2,0 complicación Aborto no especificado incompleto sin 2,0 complicación Cálculo en la vesícula biliar sin 1,7 colecistitis Trabajo de parto obstruido por desproporción fetopelviana, sin otra 1,7 especificación Infección de vías urinarias en sitio no 1,7 especificado Atención materna por cicatriz uterina 1,7 debida a cirugía previa Apendicitis aguda no especificada 1,6 Falso trabajo de parto antes de las 37 1,4 semanas completas de gestación Otros 73,2

Hombre

%

Apendicitis aguda no especificada

3,9

Neumonía no especificada

3,2

Bronconeumonía no especificada

2,7

Traumatismo intracraneal no especificado

2,3

Ictericia neonatal no especificada

2,1

Hernia inguinal unilateral o no especificada, sin obstrucción ni gangrena

1,6

Esquizofrenia paranoide

1,4

Cálculo en la vesícula biliar sin colecistitis Otros recién nacidos pretérmino Infección de vías urinarias en sitio no especificado Otros

Fuente: Ministerio de la Protección Social, 2007.

152

1,4 1,4 1,2 78,7

Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de: Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto

Tabla 3.65 Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores de cinco años, Medellín, 2000 Total

Causas Trastornos respiratorios específicos del período perinatal Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas Otras afecciones originadas en el período perinatal Feto y recién nacido afectados por complicaciones obstétricas y traumas al nacimiento Sepsis bacteriana del recién nacido Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) Retardo crecimiento fetal, desnutrición fetal, bajo peso al nacer, gestación corta Enfermedad del pulmón debidas a agentes externos Residuo de tumor maligno Enfermedades del sistema nervioso, excepto meningitis Otros TOTAL

Niño Niña No. % No. % 144 66 45,8 78 54,2 140

75 53,6

65 46,4

71

43 60,6

28 39,4

56

34 60,7

22 39,3

37 31

19 51,4 17 54,8

18 48,6 14 45,2

30

16 53,3

14 46,7

17 13 14 5 14 5 156 86 710 379

76,5 4 35,7 9 35,7 9 55,1 70 53,4 331

23,5 64,3 64,3 44,9 46,6

Fuente: DANE, 2000.

Tabla 3.66 Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores de cinco años, Medellín, 2005 Total

Causas Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas Trastornos respiratorios específicos del período perinatal Otras afecciones originadas en el período perinatal Feto y recién nacido afectados por complicaciones obstétricas y traumas al nacimiento Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) Sepsis bacteriana del recién nacido Retardo crecimiento fetal, desnutrición fetal, bajo peso al nacer, gestación corta Enfermedades infecciosas intestinales Enfermedades del pulmón debido a agentes externos Otras enfermedades respiratorias Otros TOTAL Fuente: DANE, 2005b.

153

Niño No. %

Niña No. %

95

51 53,7

44 46,3

89 63

53 59,6 32 50,8

36 40,4 31 49,2

29

14 48,3

15 51,7

27 27

12 44,4 15 55,6

15 55,6 12 44,4

19

12 63,2

7 36,8

15 8 12 5 10 4 92 54 478 260

53,3 7 41,7 7 40,0 6 58,7 38 54,4 218

46,7 58,3 60,0 41,3 45,6

Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares

Tabla 3.67 Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores de cinco años, Medellín, 2011 Total

Causas Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas Trastornos respiratorios específicos del período perinatal Otras afecciones originadas en el período perinatal Sepsis bacteriana del recién nacido Infecciones respiratorias agudas Enfermedades del sistema nervioso, excepto meningitis Otros accidentes, inclusive secuelas Feto y recién nacido afectados por complicaciones obstétricas y traumas al nacimiento Retardo crecimiento fetal, desnutrición fetal, bajo peso al nacer, gestación corta Síntomas, signos y afecciones mal definidas Otros TOTAL

Niño No. %

Niña No. %

76

33 43,4

43 56,6

41 39 28 17 11 10

24 21 10 13 4 6

17 18 18 4 7 4

58,5 53,8 35,7 76,5 36,4 60,0

41,5 46,2 63,3 23,5 63,6 40,0

10

5 50,0

5 50,0

10

6 60,0

4 40,0

6 3 50,0 3 50,0 48 26 54,2 22 45,8 296 151 51,0 145 49,0

Fuente: DANE, 2011

Tabla 3.68 Diez primeras causas de mortalidad general en mujeres y hombres, Medellín, 2000 Total

Causas Agresiones (homicidios), inclusive secuelas Enfermedades isquémicas del corazón Enfermedades crónicas de vías respiratorias inferiores Enfermedades cerebrovasculares Diabetes mellitus Accidente de transporte terrestre, inclusive secuelas Tumor maligno de tráquea, bronquios y pulmón Residuo de tumores malignos Otras enfermedades del sistema digestivo Tumor maligno del estómago Otras TOTAL Fuente: DANE, 2000.

154

2910 1312 768 740 552 428 357 321 291 247 4441 12367

Hombre Mujer No. % No. % 2741 94,2 168 5,8 746 56,9 566 43,1 359 46,7 409 53,3 326 44,1 414 55,9 235 42,6 317 57,4 333 77,8 94 22,0 181 50,7 176 49,3 149 46,4 172 53,6 124 42,6 167 57,4 143 57,9 104 42,1 2303 51,9 2138 48,1 7640 61,8 4725 38,2

Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de: Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto

Tabla 3.69 Diez primeras causas de mortalidad general en mujeres y hombres, Medellín, 2005 Total

Causas

Enfermedades isquémicas del corazón 1678 Enfermedades crónicas de vías respiratorias inferiores 863 Enfermedades cerebrovasculares 808 Agresiones (homicidios), inclusive secuelas 761 Diabetes mellitus 520 Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) 419 Otras enfermedades del sistema digestivo 404 Tumor maligno de tráquea, bronquios y pulmón 380 Accidente de transporte terrestre, inclusive secuelas 363 Residuo de tumores malignos 352 Otras 4690 TOTAL 11238

Hombre Mujer No. % No. % 904 53,9 774 46,1 384 44,5 479 55,5 355 43,9 453 56,1 688 90,4 73 9,6 196 37,7 324 62,3 199 47,5 220 52,5 185 45,8 219 54,2 213 56,1 167 43,9 302 83,2 61 16,8 187 53,1 165 46,9 2459 52,4 2231 47,6 6072 54,0 5166 46,0

Fuente: DANE, 2005.

Tabla 3.70 Diez primeras causas de mortalidad general en hombres y mujeres, Medellín, 2011 Total

Causas Enfermedades isquémicas del corazón Agresiones (homicidios), inclusive secuelas Enfermedades crónicas vías respiratorias inferiores Enfermedades cerebrovasculares Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) Tumor maligno de tráquea, bronquios y pulmón Enfermedades sistema urinario Otras enfermedades sistema digestivo Residuo de tumores malignos Accidente de transporte terrestre, inclusive secuelas Otras TOTAL Fuente: DANE, 2011.

155

1670 1299 887 761 481 450 418 358 353 314 4855 11846

Hombre No. % 886 53,1 1193 91,8 414 46,7 331 43,5 213 44,3 250 55,6 193 46,2 163 45,5 179 50,7 258 82,2 2437 50,2 6517 55,0

Mujer No. % 784 46,9 106 8,2 473 53,3 430 56,5 268 55,7 200 44,4 225 53,8 195 54,5 174 49,3 56 17,8 2418 49,8 5329 45,0

Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares

Tabla 3.73 Diez primeras causas de consulta externa en niñas y niños menores de cinco años, Pasto, 2007 Niña

%

Niño

%

Control de rutina de salud del niño

Control de rutina de salud del niño 23,5 24,4 Rinofaringitis aguda (resfriado común) 7,5 Rinofaringitis aguda (resfriado común) 7,7 Diarrea y gastroenteritis de presunto Diarrea y gastroenteritis de presunto 6,5 7,6 origen infeccioso origen infeccioso Otras deformidades congénitas de la 6,2 Neumonía no especificada 6,7 cadera Otras deformidades congénitas de la Neumonía no especificada 5,9 3,2 cadera Infección de vías urinarias en sitio no 2,3 Examen odontológico 2,1 especificado Examen odontológico 2,0 Otitis media no especificada 1,6 Infección intestinal viral sin otra Parasitosis intestinal sin otra 1,7 1,6 especificación especificación Examen médico general 1,5 examen médico general 1,5 Parasitosis intestinal sin otra Infección intestinal viral sin otra 1,5 1,4 especificación especificación Otros 40,6 Otros 43,0

Fuente: Ministerio de la Protección Social, 2007.

Tabla 3.74 Diez primeras causas de consulta por urgencia en niñas y niños menores de cinco años, Pasto, 2007 Niña % Niño Diarrea y gastroenteritis de presunto Diarrea y gastroenteritis de presunto 15,9 15,0 origen infeccioso origen infeccioso Rinofaringitis aguda (resfriado común) 12,2 Rinofaringitis aguda (resfriado común) 11,4 Otitis media no especificada 5,5 Fiebre no especificada 5,4 Infección de vías urinarias en sitio no Fiebre no especificada 4,8 4,6 especificado Neumonía no especificada 3,8 Otitis media no especificada 4,4 Infección viral no especificada 3,8 Neumonía no especificada 4,2 Influenza con otras manifestaciones Influenza con otras manifestaciones 3,5 3,9 respiratorias, virus no identificado respiratorias, virus no identificado Infección intestinal viral sin otra 2,9 Infección viral no especificada 3,6 especificación Infección intestinal viral sin otra Bronconeumonía no especificada 2,7 3,1 especificación Bronquiolitis aguda no especificada 2,5 Bronconeumonía no especificada 2,9 Otros 42,4 Otros 41,4 Fuente: Ministerio de la Protección Social, 2007.

156

Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de: Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto

Tabla 3.75 Diez primeras causas de hospitalización en niñas y niños menores de cinco años, Pasto, 2007. Niña Ictericia neonatal no especificada Neumonía no especificada Sepsis bacteriana del recién nacido no especificada Bronconeumonía no especificada Infección de vías urinarias en sitio no especificado Feto y recién nacido afectados por ruptura prematura de las membranas Otros recién nacidos pretérmino

% Niño 8,1 Neumonía no especificada 7,7 Bronconeumonía no especificada

% 11,2 10,8

7,3 Ictericia neonatal no especificada

9,3

6,9 Otros recién nacidos pretérmino Feto y recién nacido afectados por 6,9 ruptura prematura de las membranas Sepsis bacteriana del recién nacido no 6,6 especificada Infección de vías urinarias en sitio no 6,0 especificado

6,1

Incompatibilidad aborto del feto y del 3,7 recién nacido Otras deformidades congénitas de la 2,7 cadera Luxación congénita de la cadera no 2,1 especificada Otros 41,9

5,5 4,1 3,4

Bronquiolitis aguda no especificada

2,6

Asfixia del nacimiento no especificada

2,4

Diarrea y gastroenteritis de presunto 2,2 origen infeccioso Otros 42,4

Fuente: Ministerio de la Protección Social, 2007.

Tabla 3.76 Diez primeras causas de consulta externa, población general en mujeres y hombres, Pasto, 2007 Mujer Control de rutina de salud del niño Hipertensión esencial (primaria) Supervisión de otros embarazos de alto riesgo Caries de la dentina Infección de vías urinarias en sitio no especificado Rinofaringitis aguda (resfriado común) Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso Examen médico general Examen durante el período de crecimiento rápido en la infancia Examen del estado de desarrollo del adolescente Otros

% Hombre 4,9 Control de rutina de salud del niño 4,1 Caries de la dentina Diarrea y gastroenteritis de presunto 3,8 origen infeccioso Rinofaringitis aguda (resfriado 3,5 común) Examen durante el período de 3,4 crecimiento rápido en la infancia Examen del estado de desarrollo del 2,3 adolescente

% 8,3 4,5

2,3 Hipertensión esencial (primaria)

3,0

2,2 Neumonía no especificada Parasitosis intestinal sin otra 2,1 especificación

2,5

2,0 Examen médico general

2,0

69,6 Otros

Fuente: Ministerio de la Protección Social, 2007.

157

3,7 3,7 3,7 3,3

2,4

63,0

Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares

Tabla 3.77 Diez primeras causas de consulta de urgencia, población general en mujeres y hombres, Pasto, 2007 Mujer % Hombre Diarrea y gastroenteritis de presunto Diarrea y gastroenteritis de presunto 12,1 origen infeccioso origen infeccioso Rinofaringitis aguda (resfriado común) 8,9 Rinofaringitis aguda (resfriado común) Causas de morbilidad desconocidas y no Otitis media no especificada 4,2 especificadas Infección de vías urinarias en sitio no Fiebre no especificada 3,5 especificado Infección viral no especificada 3,1 Fiebre no especificada Neumonía no especificada 2,8 Otitis media no especificada Influenza con otras manifestaciones 2,7 Neumonía no especificada respiratorias, virus no identificado Causas de morbilidad desconocidas y no 2,3 Infección viral no especificada especificadas Otros dolores abdominales y los no Influenza con otras manifestación 2,1 especificados respiratorias, virus no identificado Otros dolores abdominales y los no Bronconeumonía no especificada 2,1 especificados Otros 56,2 Otros

% 10,1 7,3 5,1 4,1 3,6 2,9 2,7 2,6 2,5 2,4 56,8

Fuente: Ministerio de la Protección Social, 2007.

Tabla 3.78 Diez primeras causas de hospitalización, población general en mujeres y hombres, Pasto, 2007 Mujer Parto único espontáneo en presentación cefálica de vértice Parto único espontáneo sin otra especificación Aborto espontaneo incompleto sin complicación Aborto no especificado incompleto sin complicación Cálculo en la vesícula biliar sin colecistitis Trabajo de parto obstruido por desproporción fetopelviana sin otras especificaciones Infección de vías urinarias en sitio no especificado Atención materna por cicatriz uterina debida a cirugía previa Apendicitis aguda no especificada Falso trabajo de parto antes de las 37 semanas completas de gestación Otros

%

Hombre

%

8,1 Apendicitis aguda no especificada

3,9

4,8 Neumonía no especificada

3,2

2,0 Bronconeumonía no especificada

2,7

Traumatismo intracraneal no especificado 1,7 Ictericia neonatal no especificada Hernia inguinal unilateral o no 1,7 especificada sin obstrucción ni gangrena

2,0

1,7 Esquizofrenia paranoide

2,3 2,1 1,6 1,4

Cálculo en la vesícula biliar sin 1,4 colecistitis 1,6 Otros recién nacidos pretermino 1,4 Infección de vías urinarias en sitio no 1,4 1,2 especificado 73,2 Otros 78,7 1,7

Fuente: Ministerio de la Protección Social, 2007.

158

Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de: Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto

Tabla 3.79 Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores de cinco años, Pasto, 2000 Total

Causas Trastornos respiratorios específicos del período perinatal Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas Feto y recién afectados por complicación obstétrica y trauma al nacimiento Enfermedades infecciosas intestinales Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) Deficiencias nutricionales y anemias nutricionales Enfermedades del pulmón debidas a agentes externos Otras afecciones originadas en período perinatal Otros accidentes, inclusive secuelas Feto y recién nacido afectados por ciertas afecciones maternas Otras TOTAL

Niño Niña No. % No. % 61 41 67,2 20 32,8

16

5 31,3

11 68,8

13

8 61,5

5 38,5

9 7 6 6 5 4

5 4 2 5 1 4

4 3 4 1 4 0

3

1 33,3

2 66,7

21 151

6 28,6 82 54,3

15 71,4 69 45,7

55,6 57,1 33,3 83,3 20,0 100

44,4 42,9 66,7 16,7 80,0 0,0

Fuente: DANE, 2000.

Tabla 3.80 Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores de cinco años, Pasto, 2005 Causas

Niño Niña No. % No. % 28 17 60,7 11 39,3 8 5 62,5 3 37,5 8 5 62,5 3 37,5

Total

Trastornos respiratorios específicos del período perinatal Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) Otros accidentes, inclusive secuelas Malformaciones congénitas deformidades y anomalías cromosómicas Feto y recién nacido afectados por complicaciones obstétricas y traumas al nacimiento Sepsis bacteriana del recién nacido Otras afecciones originadas en período perinatal Enfermedades infecciosas intestinales Residuo Enfermedades del pulmón debidas a agentes externos Otras TOTAL Fuente: DANE, 2005b.

159

8

3 37,5

5 62,5

6

2 33,3

4 66,7

5 5 3 2 2 14 89

4 3 2 1 1 6 49

80,0 60,0 66,7 50,0 50,0 42,9 55,1

1 2 1 1 1 8 40

20,0 40,0 33,3 50,0 50,0 57,1 44,9

Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares

Tabla 3.81 Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores de cinco años, Pasto, 2011 Causas

Total

Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas Trastornos respiratorios específicos del período perinatal Otras afecciones originadas en el período perinatal Síntomas, signos y afecciones mal definidas Otras enfermedades respiratorias Otros accidentes, inclusive secuelas Feto y recién nacido afectados por complicaciones obstétricas y traumas al nacimiento Sepsis bacteriana del recién nacido Residuo Enfermedades sistema nervioso, excepto meningitis Otras TOTAL

23

Niño Niña No. % No. % 17 73,9

11 8 4 3 3

7 5 1 1 1

63,6 62,5 25,0 33,3 33,3

3

0

0,0

3 2 2 15 77

1 1 1 5 40

33,3 50,0 50,0 33,3 51,9

6

26,1

4 3 3 2 2

36,4 37,5 75,0 66,7 66,7

3 100,0 2 1 1 10 37

66,7 50,0 50,0 66,7 48,1

Fuente: DANE, 2011.

Tabla 3.82 Diez primeras causas de mortalidad general en hombres y mujeres, Pasto, 2000 Causas

Total

Enfermedades isquémicas del corazón Agresiones (homicidios), inclusive secuelas Enfermedades cerebrovasculares Otras enfermedades del sistema digestivo Accidente de transporte terrestre, inclusive secuelas Enfermedades crónicas vías respiratorias inferiores Tumor maligno del estómago Trastornos respiratorios específicos del período perinatal Diabetes mellitus Deficiencias nutricionales y anemias nutricionales Otras TOTAL

167 162 142 74 67 66 64 61 53 51 768 1675

Fuente: DANE, 2000.

160

Hombre Mujer No. % No. % 87 52,1 80 47,9 144 88,9 18 11,1 68 47,9 74 52,1 39 52,7 35 47,3 58 86,6 9 13,4 44 66,7 22 33,3 42 65,6 22 34,4 41 67,2 20 32,8 19 35,8 34 64,2 22 43,1 29 56,9 377 49,1 391 50,9 941 56,2 734 43,8

Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de: Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto

Tabla 3.83 Diez primeras causas de mortalidad general en hombres y mujeres, Pasto, 2005 Causas

Total

Enfermedades isquémicas del corazón Agresiones (homicidios), inclusive secuelas Enfermedades cerebrovasculares Otras enfermedades del sistema digestivo Accidentes de transporte terrestre, inclusive secuelas Enfermedades hipertensivas Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) Enfermedades crónicas vías respiratorias inferiores Tumor maligno del estómago Diabetes mellitus Otras TOTAL

83 76 67 45 44 40 34 34 33 29 501 986

Hombre Mujer No. % No. % 53 63,9 30 36,1 66 86,8 10 13,2 30 44,8 37 55,2 24 53,3 21 46,7 34 77,3 10 22,7 16 40,0 24 60,0 15 44,1 19 55,9 16 47,1 18 52,9 22 66,7 11 33,3 9 31,0 20 69,0 257 51,3 244 48,7 542 55,0 444 45,0

Fuente: DANE (2005b).

Tabla 3.84 Diez primeras causas de mortalidad general en hombres y mujeres, Pasto, 2011 Causas

Total

Enfermedades isquémicas del corazón Enfermedades cerebrovasculares Enfermedades crónicas de vías respiratorias inferiores Agresiones (homicidios) inclusive secuelas Otras enfermedades del sistema digestivo Diabetes mellitus Enfermedades hipertensivas Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) Tumor maligno del estómago Residuo Otras TOTAL Fuente: DANE, 2011.

161

205 152 118 84 80 63 61 60 59 55 785 1722

Hombre Mujer No. % No. % 109 53,2 96 46,8 66 43,4 86 56,6 69 58,5 49 41,5 76 90,5 8 9,5 49 61,3 31 38,8 28 44,4 35 55,6 21 34,4 40 65,6 27 45,0 33 55,0 39 66,1 20 33,9 18 32,7 37 67,3 395 50,3 390 49,7 897 52,1 825 47,9

Capítulo 4

Rectoría y gobernanza en Salud Pública: su debilidad e incertidumbre Gloria Molina M., André-Noël Roth D., Karen Peters, Tatiana Oquendo L.

Introducción

L

a Organización Panamericana de la Salud (OPS, 2002:35) afirma: “la salud pública es entendida como la salud del público, de la población, y abarca todas las dimensiones colectivas de la salud. Esta noción está vinculada al concepto de salud, concebida como la ausencia de enfermedad, de lesiones y de incapacidad, en un completo estado de bienestar”. Según Franco (2011:211), la salud pública es “el conjunto de saberes y prácticas relacionado con el cuidado y el logro del bienvivir de la humanidad”, o lo que es lo mismo, es “la ciencia y el arte no sólo de prevenir las enfermedades, sino también de fomentar la salud y la eficiencia física” (Ibíd.:221, lo escrito en cursiva corresponde a una cita de Winslow). Así, pues, la salud pública tiene como objetivo la promoción de la salud mediante esfuerzos coordinados y decisiones tomadas solidariamente por las organizaciones públicas y privadas, las comunidades y los individuos. Es importante anotar, sin embargo, que la concepción de salud, enfermedad y población “ha ido evolucionando históricamente respondiendo a los cambios en el contexto socio-político” (Navarro, 2012:sp), lo cual implica cambios en la concepción de la salud pública, entendiéndose hoy día como un hecho social y, por lo tanto, su manejo es un asunto donde intervienen el Estado, la sociedad civil, las organizaciones públicas y privadas y la comunidad en general. Así, el saber en salud pública requiere incorporar el diálogo multicultural y reconocer las potencialidades de otros saberes (Granda citado por Quintero et al, 2011:199).

163

Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares

Creado en 1993, el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) colombiano es parte de la reforma del Estado; reforma fundamentada en directrices internacionales tales como: privatización, competencia, aseguramiento en salud, reducción del rol del Estado y descentralización (Islam y Zaffar, 2002; Collins et al, 1998; Blas y Limbambala, 2001; Bennett et al., 1997). Conformado por un amplio grupo de actores públicos y privados vinculados al aseguramiento y/o la prestación de servicios, en el SGSSS el Estado asume la función de rectoría, vigilancia y control, transfiere las responsabilidades de la gestión en salud a los departamentos/provincias y a los municipios (descentralización), y delega la función de aseguramiento, prestación de servicios y acciones de Salud Pública en aseguradoras y prestadoras públicas y privadas, en los gobiernos departamentales y municipales, dándose así una separación de funciones en el sistema de salud (Congreso de la República, 1993).

Rectoría en el Sistema de Salud Según la OPS y USAID (2007:10), la rectoría de la autoridad sanitaria incluye las siguientes dimensiones: “a) conducción Sectorial, comprende la capacidad de orientar y movilizar instituciones del sector y grupos sociales en apoyo de la Política Nacional de Salud; b) regulación, abarca el diseño del marco normativo sanitario que protege y promueve la salud; al igual que la garantía de su cumplimiento; c) modulación del Financiamiento incluye las competencias de garantizar, vigilar y modular la complementariedad de los recursos de diversas fuentes para asegurar el acceso equitativo de la población a los servicios de salud; d) garantía del Aseguramiento, focaliza su quehacer en garantizar el acceso a un conjunto de prestaciones de cobertura de servicios de salud para todos los habitantes, o planes específicos para grupos especiales de la población; e) armonización de la Provisión constituida por la capacidad para promover la complementariedad de los diversos proveedores y grupos de usuarios para extender la cobertura de atenciones de salud equitativa y eficientemente; f) ejecución de las Funciones Esenciales de Salud Pública (FESP) que son competencia indelegable de la Autoridad

164

Capítulo 4. Rectoría y gobernanza en Salud Pública en el Sistema de Seguridad Social en Salud colombiano: su debilidad e incertidumbre, 2012-2013

Sanitaria”. Las FESP son: “1) seguimiento, evaluación y análisis de la situación de salud; 2) la vigilancia de la Salud Pública, investigación y control de riesgos y daños en salud pública; 3) promoción de la salud; 4) participación de los ciudadanos en la salud; 5) desarrollo de políticas y capacidad institucional de planificación y gestión en materia de Salud Pública; 6) fortalecimiento de la capacidad institucional de regulación y fiscalización en materia de Salud Pública; 7) evaluación y promoción del acceso equitativo a los servicios de salud necesarios; 8) desarrollo de recursos humanos y capacitación en Salud Pública; 9) garantía y mejoramiento de la calidad de los servicios de salud individuales y colectivos; 10) investigación en Salud Pública; 11) Reducción del impacto de las emergencias y desastres en la salud” (Ibíd. 17).

Gobernanza en Salud Pública En estos últimos 25 años, el concepto de gobernanza ha adquirido gran importancia. Dicho concepto hace referencia a la evolución del Estado contemporáneo hacia modelos de acción pública que involucran, de un modo horizontal más que vertical, a varias organizaciones. Si bien el Estado sigue siendo un actor importante, la complejidad de los problemas que debe enfrentar lo obliga a contar con la cooperación de actores tanto públicos como privados para garantizar la eficiencia de la intervención pública. Según Longo (2010:76), el origen de esta evolución se encuentra en dos factores principales: en el ámbito académico y en las transformaciones acaecidas en la forma de la intervención pública. El primer factor se relaciona con el desarrollo exitoso de los enfoques neoinstitucionales en las ciencias sociales (Mueller, 1979; North, 1990). En efecto, el neoinstitucionalismo ha puesto en relevancia la importancia de los marcos institucionales para el funcionamiento de la esfera pública al considerarlos como las reglas de juego que siguen las distintas organizaciones/instituciones (los jugadores) involucradas en el juego. El segundo factor corresponde a la evolución de los modos de intervención pública en la provisión de servicios públicos o en la resolución de problemas públicos: dada la complejidad y/o el costo de éstos, ni el Estado ni el mercado logran por sí solos satisfacer las

165

Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares

necesidades de la población; razón por la cual se han multiplicado las alianzas, contrataciones y otras formas de regulación que implican la colaboración de diversas organizaciones públicas y privadas. Así, pues, la gobernanza puede ser definida, en un sentido meramente descriptivo, como el conjunto de arreglos institucionales mediante los cuales se preparan, adoptan y ejecutan las decisiones públicas en un entorno social determinado. Incluiría estructuras, procesos, relaciones entre actores, reglas, mecanismos de imposición, control y rendición de cuentas, incentivos, normas informales y en general todos los instrumentos que inciden sobre las decisiones en la esfera pública (Longo, 2010).

Las intervenciones en salud no han sido ajenas a esta evolución, y desde hace más de una década el término de gobernanza se ha venido aplicando en este sector. Es así como, en 1998, la Organización Mundial de la Salud (OMS) definió la gobernanza en los sistemas de salud como la participación de actores a los cuales les concierne la definición e implementación de políticas, programas y prácticas que promueven sistemas de salud equitativos y sostenibles (WHO, 1998). Esta definición introduce una perspectiva normativa: la necesidad de armonizar las decisiones y actuaciones de los diferentes actores en favor de la equidad y la sostenibilidad en los sistemas de salud. Para Hufty (2010:48), por el contrario, la gobernanza hace referencia a hechos sociales, no a normas, y el concepto puede ser usado como una noción operativa para analizar el modo de gobernanza específico operante en un campo particular —como, por ejemplo, en el caso de la Salud Pública—. En este mismo sentido, Klomp y De Haan (2008:599) definen la gobernanza como los procesos de toma de decisiones y su implementación (o no) por parte del gobierno. Para estos autores, la gobernanza puede ser calificada como buena cuando un gobierno es responsable, transparente, efectivo y eficiente, y cuando cumple las leyes y reglas para minimizar la corrupción. Si bien para algunas agencias los términos rectoría y gobernanza son similares, Kirigia y Kirigia (2011:4-5) han mostrado cómo, en materia de salud, el alcance de la gobernanza va más allá del rol de rectoría.

166

Capítulo 4. Rectoría y gobernanza en Salud Pública en el Sistema de Seguridad Social en Salud colombiano: su debilidad e incertidumbre, 2012-2013

En este sentido, el análisis de la gobernanza en los sistemas de salud, y más específicamente en lo correspondiente a la Salud Pública, permitiría señalar las fortalezas y debilidades de la rectoría “a través de la identificación de los actores estratégicos y de las reglas y procedimientos formales e informales que se establecen” (CEGSS, 2013:3). Resulta, por lo tanto, pertinente, como materia de investigación, el análisis de la gobernanza en salud pública y en particular su relación con la función de rectoría en el SGSSS colombiano. Es decir, se trata de identificar las reglas formales y no formales que rigen los procesos de toma de decisión, la forma en que se expresan los conflictos y llegan a resolverse, […] los recursos de poder que poseen los actores sociales que participan en procesos de toma de decisión y la capacidad de influencia que poseen, es decir, la manera como se traduce el ejercicio de ese poder (CEGSS, 2013:3).

De lo anterior, se puede deducir que una buena gobernanza en salud se corresponde —tal y como afirman Klomp y De Haan (2008:599)— con los procesos de toma e implementación de decisiones responsables, transparentes, efectivas y eficientes, que minimizan la corrupción y que producen equidad y sostenibilidad en los sistemas de salud. En este capítulo se presentan los hallazgos de una investigación centrada en analizar los aspectos que intervienen en la gobernanza y rectoría de la política y de la gestión en salud pública colombiana, entendidas como procesos de toma de decisiones.

Hallazgos Del análisis de la información obtenida mediante entrevistas individuales y a grupos focales, emerge el hecho de que la rectoría y la gobernanza en Salud Pública (SP), en el SGSSS son débiles e inciertas. El siguiente mapa (Gráfico 4.1) conceptual presenta estas características que se analizan a continuación.

167

Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares

Gráfico 4.1

Características de la Gobernanza y Rectoría en Salud Pública

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Capítulo 4. Rectoría y gobernanza en Salud Pública en el Sistema de Seguridad Social en Salud colombiano: su debilidad e incertidumbre, 2012-2013

Debilidad en la capacidad de rectoría del Ministerio de Salud y de las Secretarías Departamentales y Municipales de Salud ligada a las prácticas clientelistas El análisis mostró la existencia de una débil función rectora y de gobernanza de la autoridad sanitaria, nacional y municipal (Ministerio de Salud y entes territoriales), en la conducción de las instituciones, la regulación, la armonización y la modulación del financiamiento de la SP. Aspectos vinculados con el poco desarrollo y capacidad institucional, la fragmentación de responsabilidades y competencias, la interferencia de intereses particulares en la elaboración e implementación de la normatividad, las prácticas clientelistas se infiltran en los procesos clave de la política y la gestión en salud que contribuyen a la contratación de personal no idóneo para el desarrollo de acciones en Salud Pública, tanto en los niveles estratégicos de dirección y administración como en los operativos, lo cual indica una captura de las instituciones estatales de salud por parte de los partidos políticos. La rectoría incluye también la capacidad para ejercer las funciones de vigilancia y control, funciones percibidas por los entrevistados como inoportunas, poco transparentes, laxas y con sanciones irrisorias, centradas en aspectos formales, carentes de cohesión, coherencia y efectividad y, por lo tanto, con poca credibilidad. Aspectos que se relacionan con el carácter centralizado de aquélla, la falta de control social, la poca capacidad técnica y los conflictos de intereses de las entidades encargadas de estas funciones (Ministerio, Superintendencia de Salud, Procuraduría, Contraloría, Veedurías, entes territoriales), debido a los frecuentes vínculos clientelistas entre funcionarios de vigilancia y control y partidos políticos. Esta situación revela el sometimiento del Estado a los intereses de los partidos políticos y los entes privados, una forma de captura del Estado. Existe, además, duplicidad de funciones entre las entidades de vigilancia y control. La autoridad sanitaria es débil en armonizar y articular los diferentes actores del SGSSS en función de propósitos comunes en SP. Así pues, en este sentido, la gobernanza en SP no es buena ni efectiva.

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Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares

Dificultades en la articulación y la cooperación intersectorial e interinstitucional Los entrevistados reconocen la importancia de la articulación y cooperación intersectorial e interinstitucional para mejorar los logros en SP. En este aspecto, algunas ciudades han desarrollado diferentes formas de articulación y cooperación en algunas políticas, programas y proyectos en SP, tales como: alianzas, contratos, mesas y reuniones de trabajo, firma de actas de compromiso, realización de diagnósticos comunitarios e intersectoriales en salud, negociación de responsabilidades y convenios interadministrativos. Estas formas de articulación y/o cooperación se han dado entre diferentes actores: Concejo Municipal, Comité Municipal de Política Social (COMPOS), entidades de vigilancia y control, EPS, IPS, ICBF, Comisarías de Familia, Registraduría, Secretaría de Hacienda, Ministerio de Salud, Instituto Nacional de Salud, Secretaría de Educación, Secretaría de Cultura, Recreación y Deporte, Secretaría de Desarrollo y Medio Ambiente, universidades públicas y/o privadas, ONG y comunidades, según las políticas y programas. Las políticas y programas en los que se han articulado con mayor eficiencia los actores antes mencionados son: política de infancia y adolescencia, violencia intrafamiliar y sexual, vacunación, discapacidad, salud mental, farmacodependencia, desnutrición infantil, enfermedades crónicas, sífilis congénita, seguridad ciudadana, investigación, emergencias y desastres, dotación y mejoramiento de infraestructura, vigilancia epidemiológica y promoción de la salud. Entre los elementos que facilitan y fortalecen la articulación y cooperación entre actores están los siguientes: • Visiones compartidas de la problemática en Salud Pública e identificación de propósitos comunes; concertación de planes, programas y proyectos con sus objetivos, metas e indicadores. • Directrices nacionales que establecen procesos de articulación. • Confianza recíproca, construcción progresiva de vínculos, diálogo y buena comunicación. • Capacidad de persistencia y persuasión.

170

Capítulo 4. Rectoría y gobernanza en Salud Pública en el Sistema de Seguridad Social en Salud colombiano: su debilidad e incertidumbre, 2012-2013

• Involucramiento de la comunidad. • Percepción de logro de beneficios financieros. • Integración de recursos y objetivos comunes, y sinergia en la gestión de los recursos. • Voluntad política del alcalde y apoyo de las secretarías de Hacienda y Planeación. • Continuidad contractual de directivos comprometidos con la Salud Pública. Sin embargo, y a pesar de que se reconoce la importancia de la articulación y la cooperación intersectorial e interinstitucional desarrollada en diferentes formas, son múltiples los obstáculos que aún debilitan el desarrollo de acciones en SP relacionadas con la capacidad de rectoría y gobernanza. Algunos de estos obstáculos son:

Conducción del sistema -

Débil capacidad de convocatoria de la autoridad municipal.

-

Limitada capacidad y posicionamiento de la autoridad sanitaria nacional y municipal para orientar y sincronizar el uso eficiente y efectivo de los recursos asignados a la SP a través de los diferentes actores del sistema involucrados.

Regulación -

Excesiva cantidad, complejidad e incoherencia normativa, lo que dificulta su conocimiento, interpretación y aplicación.

-

Centralización de la elaboración de las normas a nivel nacional desconociendo las realidades locales.

-

Ánimo de protagonismo personal y/o institucional, y predominio de intereses individuales y/o institucionales particulares sobre los intereses colectivos.

-

Las directrices nacionales no toman en cuenta el saber y las necesidades locales, lo que dificulta su adaptación y el trabajo conjunto entre actores.

171

Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares

Vigilancia y control -

Falta de control efectivo sobre los programas de SP: las quejas pasan de una dependencia a otra sin respuesta y algunas EPS no cumplen con dichos programas.

Enfoque de salud -

Limitada claridad conceptual y de visión compartida sobre Salud Pública entre los actores (para ampliar ver Capítulo 5).

-

Abordaje y gestión unisectorial de problemáticas de Salud Pública y de las políticas, programas y recursos.

Relaciones intersectoriales e interinstitucionales -

Conflictos interpersonales entre directivos de las diferentes instituciones.

-

Problemas de lenguaje y de comunicación entre políticos y técnicos.

-

Desarticulación a nivel de los ministerios, generando duplicidad de acciones sobre problemáticas similares.

-

Desarticulación del sistema de vigilancia epidemiológica.

-

Desconfianza y falta de diálogo entre los actores y sectores involucrados en asuntos de SP.

-

Conflictos entre EPS e IPS por no pago de servicios.

-

Poco compromiso y cooperación del sector privado en las acciones de SP.

-

Incompatibilidad de cronogramas entre instituciones.

Talento humano -

Insuficiente personal idóneo en SP (ver Capítulo 8).

-

Alta rotación del personal contratado.

-

Las políticas y programas de formación de la mayoría de las profesiones en salud no incorporan suficientemente la promoción de la salud y la prevención de riesgos.

172

Capítulo 4. Rectoría y gobernanza en Salud Pública en el Sistema de Seguridad Social en Salud colombiano: su debilidad e incertidumbre, 2012-2013

Carencias del Sistema de Información en Salud que afecta la gobernanza y la capacidad de rectoría en Salud Pública En SP, la vigilancia epidemiológica constituye uno de los componentes clave del sistema de información. El SGSSS segmenta la población en diferentes esquemas de aseguramiento, empresas aseguradoras y entes territoriales, razón por la cual el sistema de información se fragmentó también según los diferentes actores públicos y privados, lo que dificulta la función de rectoría y la gobernanza en SP (además de otros aspectos). Se identifican las siguientes debilidades del Sistema de Información en Salud: -

Fragmentación del sistema de información entre los actores, tipos de servicios y niveles de atención: la SP, la atención clínica, la atención familiar y situación de salud laboral, etc.

-

Las aseguradoras privadas no suministran, de forma oportuna y completa, la información de su población afiliada a las autoridades sanitarias.

-

Asimetría de información entre los actores del SGSSS.

-

Limitaciones en la calidad de la información en aspectos tales como: oportunidad, confiabilidad, veracidad, acceso, incoherencia de bases de datos e indicadores municipales y nacionales y subregistro.

-

Bases de datos incompletas, incoherentes y desactualizadas de la población del Régimen Subsidiado.

-

Mala calidad de los Registros Individuales de Prestación de Servicios (RIPS).

-

El sistema de información se centra más en el registro de servicios para la facturación que en la condición de salud del paciente.

Las políticas y programas en SP son parte esencial del sistema de salud; sin embargo, las directrices nacionales e internacionales de reformas a los sistemas de salud —impulsadas principalmente en la década del noventa— y el contexto político, económico, social e institucional las han afectado. Así lo muestran los resultados negativos de algunos elementos

173

Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares

que inciden en el desarrollo de las políticas y programas en SP. Algunos de ellos son: -

Las directrices de reforma para la modernización del Estado encaminadas a la disminución de los costos laborales, desencadenaron un descenso en calidad y cantidad del recurso humano idóneo en SP, tanto a nivel estratégico como operativo.

-

Ligado a la descentralización, se ha incrementado la influencia de los partidos políticos y de sus prácticas clientelistas en todos los niveles y ámbitos de la gestión en salud.

Discusión y conclusiones Se entiende la buena gobernanza en salud como la capacidad del ente rector para generar procesos de toma e implementación de decisiones responsables, transparentes, efectivas y eficientes, las que permiten minimizar la corrupción y producir equidad y sostenibilidad en los sistemas de salud (WHO, 1998; Klomp y De Haan, 2008:600). Ahora bien, los hallazgos de este estudio muestran que la capacidad del Estado para articular los diferentes actores del sistema de salud para el desarrollo de políticas públicas y programas en materia de Salud Pública es débil; sugieren, además, que existe una limitada capacidad de rectoría y de gobernanza en SP por parte del Ministerio de Salud y de las Secretarías de Salud, lo que pudiera explicar el deterioro o estancamiento de los indicadores de SP en el contexto del SGSSS. En su texto, y luego de un análisis en 101 países, Klomp y De Haan (2008) concluyen que la calidad de la gobernanza influye en la salud a través de sus impactos en el sector y en los ingresos. Según este estudio, la falta de gobernanza del SGSSS genera una situación que se caracteriza por la insuficiencia en la cantidad de personal idóneo en SP para llevar a cabo con eficacia las funciones que les competen en este campo, lo que a su vez se vincula con la interferencia de los partidos políticos y sus prácticas clientelistas en las instituciones de salud y en los entes de vigilancia y control, lo que produce inefectividad en la función de rectoría: conducción, vigilancia y control, entre otras. Esta situación

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Capítulo 4. Rectoría y gobernanza en Salud Pública en el Sistema de Seguridad Social en Salud colombiano: su debilidad e incertidumbre, 2012-2013

podría asemejarse a una forma de Captura del Estado por los partidos políticos y entes privados. Al parecer, en Colombia se ha configurado una verdadera “captura del Estado”, dado que algunos de los tomadores de decisiones estratégicas del Ministerio de Salud, entes territoriales y de las Superintendencia de Salud, entre otras, actúan en representación de intereses privados y no del interés general, debido a su alianza con actores privados como las aseguradoras en salud y sus grupos económicos socios y los partidos políticos, quienes intervienen e interfieren en la definición de las políticas y procesos de legislación para imponer sus intereses particulares; lo que ha sido llamado como Captura del Estado (Hellman y Kaufmann, 2001:31; World Bank, 2000:XV). En este caso, el posicionamiento económico que han logrado las aseguradoras les genera poder político y poder para imponerse aún por encima de la autoridad sanitaria, lo que les permite evadir las responsabilidades en SP sin que sean sancionadas. Por otra parte, el marco normativo es excesivo, complejo e incoherente y, dada la diversidad geográfica y sociocultural, la desigualdad en el nivel de desarrollo económico, político, social e institucional de los diferentes municipios del país, no responde a las necesidades locales. Otros aspectos son la falta de credibilidad y confianza en y entre las instituciones y organizaciones del sector salud, el desequilibrio de poder entre los actores clave del sistema de salud debido a la posición económica y política dominante que lograron las aseguradoras privadas, que supera la capacidad de las instituciones del Estado para controlarlas y hacer que cumplan sus responsabilidades en SP. Las Secretarías de Salud están afectadas por la fragmentación estructural de responsabilidades, recursos y actores con competencias asignadas en SP, por las dificultades de articulación y cooperación entre actores, por las incoherencias normativas y por los problemas del sistema de información, lo que afecta la capacidad de decisión a favor de la SP. Estos hallazgos son coherentes con los reportados por López et al (2009), quienes encontraron que las autoridades sanitarias colombianas han reducido los recursos para asesoría, asistencia técnica, supervisión y control del proceso de la vigilancia en SP; también que existen

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deficiencias en aspectos administrativos, en cantidad y calidad del recurso humano, en dotación y en los recursos financieros para cumplir con las responsabilidades asignadas. Así mismo, Mitchell y Bossert, (2010:687-688) señalan que la descentralización en el sector salud no ha constituido una panacea para el logro de sus objetivos por falta de gobernanza y de mecanismos efectivos de rendición de cuentas. La desarticulación y la falta de cooperación entre los actores del SGSSS requieren ser atendidas si se quieren lograr resultados positivos en SP. En este sentido, Prah (2011:33-34) propone el enfoque de Gobernanza Compartida en Salud, que implica que múltiples actores —públicos y privados— trabajen conjuntamente para producir condiciones que den a toda la población la capacidad de ser saludables. Sin embargo, para lograr la cooperación entre los actores del SGSSS, con una gobernanza efectiva, se requiere una nueva axiología, que supere los asuntos de competencia y ánimo de lucro que predomina en el SGSSS fundamentado en la economía de mercado; se requiere también, al menos, lograr acuerdos en objetivos, metas, enfoques teórico y metodológico comunes en SP, enfocados a lograr mayor equidad, garantía de los derechos y una efectiva contribución al desarrollo humano y las capacidades humanas como fundamentos de la calidad de vida.

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Capítulo 5

Enfoque de salud: orientaciones teóricas y metodologías de las decisiones y la gestión en Salud Pública Celmira Vesga G., Julián Vargas J. Gloria Molina M., Tatiana Oquendo L.

Introducción

L

a Organización Mundial de la Salud (OMS) ha señalado que los sistemas de salud en el mundo han evolucionado en direcciones que contribuyen poco a la equidad y a la justicia social, sin obtener los mejores resultados posibles con los recursos invertidos. Al respecto, expresa que existen tres tendencias preocupantes: i) sistemas de salud centrados en modelos asistenciales, morbicéntricos y curativos, ii) sistemas de salud que por buscar resultados de corto plazo, provocan la fragmentación de los servicios, iii) sistemas de salud cuya gobernanza se basa en la no intervención, “permitiendo que prospere la atención de carácter comercial no regulada” (OMS, 2008a:XIII-XIV). Este capítulo aborda los enfoques de salud, es decir, las orientaciones teóricas y metodológicas que, en las seis ciudades en las que se realizó el estudio, las autoridades de salud han dado a los asuntos de Salud Pública (SP): la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad, la Atención Primaria en Salud (APS), las Redes Integradas de Servicios de Salud, la educación para la salud, el enfoque de la salud como derecho humano y la necesidad de tener abordajes diferenciales para la implementación de las políticas, planes y programas en SP. Para iniciar, se presentarán los diversos conceptos sobre enfoques de salud reportados en la literatura; en segundo lugar se identifican algunos

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estudios publicados sobre este campo y, para finalizar, se presentan y evalúan los hallazgos de esta investigación.

Marco conceptual Promoción de la Salud (PS) y Prevención de la Enfermedad (PE) La salud debe concebirse como fin en sí misma y como medio, que permite a las personas llevar una buena vida individual y social y económicamente productiva. Apoyada en este concepto, la “Carta de Ottawa” establece que la “Promoción de la Salud (PS) consiste en proporcionar a los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma” (OMS, 1986:1). Objetivo que tiene como requisitos la paz, la educación, la vivienda, la alimentación, la renta, un ecosistema estable, la justicia social y la equidad. Según la OMS (1998:11), La PS constituye un proceso político y social global que abarca no solamente las acciones dirigidas a fortalecer las habilidades y capacidades de los individuos, sino también a mejorar las condiciones sociales, ambientales y económicas, con el fin de mitigar su impacto en la Salud Pública e individual. La PS es el proceso que permite a las personas incrementar su control sobre los determinantes de la salud y en consecuencia mejorarla. La participación es esencial para sostener la acción en materia de PS.

Por su parte, la “Declaración de Yakarta” (OMS, 1997:7-10) estableció cinco prioridades para la Promoción de la Salud en el siglo XXI: a) promover la responsabilidad social para la salud; b) incrementar la inversión para el desarrollo de la salud; c) consolidar y expandir la colaboración para la salud; d) aumentar la capacidad comunitaria y empoderar al individuo y, e) consolidar una infraestructura para la Promoción de la Salud. Prioridades que la “Carta de Bangkok” reafirma al comprender la PS como la integración de las acciones de la población, los servicios de salud, los sectores sociales y productivos y las autoridades

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Capítulo 5. Enfoque de salud: orientaciones teóricas y metodologías de las decisiones y la gestión en Salud Pública

sanitarias, encaminadas al desarrollo de mejores condiciones de salud individual y colectiva (OMS, 2005:1). Los objetivos de la PS son: lograr poblaciones saludables, desarrollar prácticas comprometidas con las necesidades y aspiraciones de la población y con la autodeterminación de los individuos como corresponsables de su salud. En este sentido, la PS incluye cinco esferas de acción: a) creación de una política pública sana e incluyente; b) creación de ambientes favorables; c) fortalecimiento de la acción comunitaria; d) desarrollo de aptitudes personales; y e) reorientación de los servicios de salud (OMS, 1986:2-3). En 2009, la VII Conferencia Internacional de PS, que tuvo lugar en Nairobi, Kenia, hizo un llamado a la acción de los países en cinco dimensiones: a) empoderamiento de la comunidad; b) fortalecimiento de los sistemas de salud; c) alfabetización en salud; d) capacitación para la promoción en salud; y e) alianzas y acción intersectorial (WHO, 2009:1-9). En junio de 2013, se llevó a cabo en Helsinki (Finlandia), la Octava Conferencia de PS, donde se trataron los problemas globales de SP y la necesidad de políticas globales; la reducción de las desigualdades; el financiamiento de la salud y el bienestar social entre otras (OMS/ OPS, 2013:1). La Prevención de la Enfermedad (PE) ha sido definida como el Conjunto de acciones que tienen por fin la identificación, control o reducción de los factores de riesgo biológicos, del ambiente y del comportamiento, para evitar que la enfermedad aparezca, o se prolongue, ocasione daños mayores o genere secuelas evitables (OMS, 1997:384-385).

La PE involucra medidas tales como la reducción de factores de riesgo, detener el avance de la enfermedad y atenuar sus consecuencias una vez establecida (OMS, 1998:14). Por lo tanto, la PE conlleva el desarrollo de acciones de detección temprana y protección específica (Colombia, Ministerio de Salud, Resolución 412, 2000:2). La detección temprana abarca procedimientos que identifican en forma oportuna el inicio de la enfermedad, facilitan su diagnóstico y tratamiento, reducen su duración y daño y, en lo posible, evitan secuelas, incapacidad y muerte. La protección específica aplica acciones y/o tecnologías específicas que 181

Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares

logren evitar la aparición de la enfermedad mediante la eliminación de la exposición a los riesgos y/o la realización de acciones de protección frente a ellos. Las diferencias entre la PS y PE se expresan a continuación (Tabla 5.1). Tabla 5.1 Diferencias entre Promoción de la Salud y Prevención de la Enfermedad Promoción de la Salud

Prevención de la Enfermedad Reduce los factores de riesgo y enfermedades

Actúa sobre los determinantes de la salud y crea opciones saludables Dirigida a la población en general Actúa en lo sociopolítico, ecológico y sociocultural Estrategias de intervención: información, comunicación, educación, empoderamiento y acciones políticas Enfatiza en lo saludable. Influir en interacción entre grupos y ambientes que determinan el estado de salud

Primaria: Personas con factores de riesgo identificados Secundaria: Individuos o grupos enfermos Terciaria: Enfermos para prevenir complicaciones Actúa con la medicina preventiva e higiene, tamizaje y procedimientos clínicos Información, comunicación y educación (diagnóstico precoz); manejo clínico adecuado y oportuno Trabaja sobre la enfermedad o el riesgo a enfermar Queda en el ámbito de la acción de los servicios esenciales

Fuente: Restrepo, 2001:34-36

La PS y la PE son esenciales para el abordaje de los determinantes sociales de la salud y del riesgo individual en salud, respectivamente. Para lograrlo se requieren incluir la educación en y para la salud y la adopción de Políticas Públicas que mejoren los ambientes de vida de la población.

Educación para la salud Desde el “Informe de Alma-Ata sobre Atención Primaria en Salud” (APS) en 1978, y la “Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud” en 1986, se ha identificado el papel primordial de la educación para la salud en el progreso y mejoramiento de la salud mundial. La OMS definió la educación para la salud, como

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Capítulo 5. Enfoque de salud: orientaciones teóricas y metodologías de las decisiones y la gestión en Salud Pública

la combinación de aprendizajes conscientes, que incluye conocimientos de salud, factores de riesgo sociales, económicos y ambientales, el desarrollo de habilidades personales y autoestima, que favorezcan cambios de comportamiento voluntario y responsable, que conlleven al mejoramiento de la salud individual y colectiva. Ello implica un proceso planificado que conduzca a adoptar conductas saludables y al cambio de otras que perjudican su salud (OMS, 1998:13).

Lograr este propósito es una tarea que requiere el desarrollo de estrategias complejas, el compromiso de las diversas disciplinas y sectores y un trabajo persistente en el que participen tanto los individuos como la comunidad.

Determinantes Sociales de la Salud (DSS) Las condiciones en las que la gente vive y muere están determinadas por factores políticos, sociales y económicos, y de ellos dependen las posibilidades para que un niño crezca y desarrolle todo su potencial (OMS, 2009a:3). Ello demanda cimentar entornos saludables en el hogar, la escuela, el trabajo, el barrio, entre otros. Debido a injustas desigualdades sociales y económicas, en un mismo territorio se presentan diferencias en el estado de salud de sus habitantes; reducir estas diferencias, que ocasionan discapacidad y muertes evitables, es una prioridad ética y moral. En 2005, la OMS creó la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud (CDSS), cuyo objetivo es proponer intervenciones y promover un movimiento internacional en favor de la equidad sanitaria. Para la CDSS la equidad en salud es factible si los gobiernos, la sociedad civil y las organizaciones internacionales consolidan sus compromisos para la adopción de medidas integrales sobre los DSS y, así, mejorar la vida de los pueblos del mundo (OMS/ CDSS, 2008b:5). Ahora bien, el abordaje de los DSS implica asumir la salud desde diversos ámbitos que no se limitan sólo a brindar una red de servicios, sino también a gestionar y coordinar la cooperación inter y la trans-sectorial de las políticas públicas, a promover la participación social para que se aprendan, intervengan, difundan y defiendan los derechos, así como el análisis y evaluación de los logros obtenidos en equidad sanitaria. Dicho en otras palabras, alcanzar la equidad en salud implica comprender su 183

Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares

real dimensión desde la perspectiva de los derechos, esto es, promover y mejorar la comprensión del concepto de salud como derecho humano fundamental.

Enfoque de la salud como derecho humano Desde la Declaración Universal de Derechos Humanos en 1948, se concibe a la salud como derecho humano: Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios; tiene asimismo derecho a los seguros en caso de desempleo, enfermedad, invalidez, viudez, vejez u otros casos de pérdida de sus medios de subsistencia por circunstancias independientes de su voluntad (ONU, 1948:Art.25).

También, los tratados nacionales e internacionales de derechos humanos y las constituciones de los países del mundo han consagrado el derecho a la salud como un bien público. En efecto, el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales en su Artículo 12 establece “el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental”, y la obligación de los estados de adoptar medidas para reducir la mortinatalidad y la mortalidad infantil; asegurar el sano desarrollo de los niños; mejorar la higiene del trabajo y del medio ambiente; prevenir y tratar enfermedades epidémicas, endémicas y profesionales, así como asegurar la asistencia médica a todos (ONU y CNDH, 1976). Artículo que complementa en el año 2000 al agregar que el derecho a la salud no sólo abarca la atención oportuna, sino también los factores determinantes de la salud tales como acceso al agua potable, adecuadas condiciones sanitarias, suministro de alimentos sanos, nutrición, vivienda digna, trabajo y medio ambiente sano, acceso a la educación e información de salud. Adiciona, también, el ofrecer disponibilidad de bienes, programas y servicios públicos de salud con accesibilidad física, económica y sin ningún tipo de exclusión; aceptabilidad cultural, inclusión de género y ciclo de vida; calidad científica y médica. Además, como todo derecho humano, exige a los estados respetar, proteger y cumplir estas obligaciones básicas, mediante leyes, políticas, planes y

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Capítulo 5. Enfoque de salud: orientaciones teóricas y metodologías de las decisiones y la gestión en Salud Pública

programas de SP, que deben ser evaluados periódicamente de manera participativa y transparente (ONU y CDESC, 2000). En el mismo sentido, la OMS, en los diversos procesos de desarrollo internacional, promueve el derecho a la salud a partir de una perspectiva de género, equidad y derechos humanos. En Colombia, el derecho a la salud está consagrado en el Artículo 1 de la Constitución Política de 1991: Colombia es un Estado social de derecho organizado en forma de República unitaria, descentralizada, con autonomía de sus entidades territoriales, democrática, participativa y pluralista, fundada en el respeto de la dignidad humana, en el trabajo y la solidaridad de las personas que la integran y en la prevalencia del interés general.

Y, para la protección y aplicación de estos derechos, el Artículo 86 crea la Acción de Tutela, en desarrollo de la cual, y con respecto a la salud, se ha producido jurisprudencia constitucional al declararla como un derecho fundamental, autónomo y directo —entre las sentencias que soportan este derecho, se encuentran la T-576 y la T-760, ambas de 2008—. También la Ley 100 de 1993, que crea el Sistema de Seguridad Social en Salud (SGSSS), establece los principios de la seguridad social como derecho y como servicio público para todos los colombianos, y la Ley 1438 de 2011 consagra la Atención Primaria en Salud como una de las estrategias para alcanzar este derecho humano fundamental.

La Atención Primaria en Salud (APS): antecedentes y actualidad en América Latina y Colombia En 1978, la Conferencia de Alma-Ata estableció la APS como la estrategia para alcanzar la meta de “Salud para Todos” en el año 2000. Veinticinco años después, las poblaciones de las Américas acumularon ganancias en salud atribuibles al impacto de las actividades prioritarias de APS en educación y promoción de la salud, alimentación y nutrición, abastecimiento de agua y saneamiento, asistencia materno-infantil y planificación familiar, inmunizaciones, prevención y control de endemias, tratamiento de enfermedades y traumatismos prevalentes, y acceso a medicamentos esenciales (OPS, 2003:6-9); se avanzó, también, 185

Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares

en participación social y comunitaria, coordinación intersectorial y se priorizó la promoción de la salud. Mediante la conformación de grupos multidisciplinarios para el abordaje de la atención en salud y con la incorporación de un mayor número de profesionales de enfermería que de medicina, los países de la región adoptaron la estrategia de APS como marco para el desarrollo de recursos humanos en salud; se revisaron, además, los modelos de atención para incorporar los contenidos preventivos y de educación sobre la salud y la acción comunitaria que incluyó actividades intersectoriales. No obstante, la coordinación intersectorial no logró consolidarse en los niveles locales de salud en todos los países (OPS, 2003:8). En 2007 la OPS, en el documento La Renovación de la APS en las Américas, establece un compromiso con valores, principios y elementos constitutivos de esta estrategia (OPS, 2007:8-12) (ver Capítulo 14). Por su parte la OMS, en su informe de 2008 sobre la salud en el mundo, estableció a la APS como “más necesaria que nunca” (OMS, 2008a:11), debido a los nuevos desafíos epidemiológicos, al desarrollo de nuevos conocimientos tecnológicos y al avance en el posicionamiento de los derechos en salud, entre otros. La estrategia de la APS involucra, como fundamental para la promoción de la salud, la educación para la salud y la prevención y control de riesgos por medio de la capacitación de la población para que adopte prácticas saludables responsables, a nivel individual, familiar y comunitario; establece las Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS) como medio para el desarrollo de los sistemas y servicios de salud que posibilitan mejorar la accesibilidad, reducir la fragmentación de los servicios, optimizar la efectividad clínica, evitar la duplicidad en la infraestructura y los servicios, reducir costos de producción y de transacción y responder oportunamente a las necesidades y expectativas de salud de las personas y de la comunidad. Las RISS tienen catorce atributos esenciales: seis definen el modelo asistencial, tres la gobernanza, cuatro la organización y gestión y uno la asignación de incentivos (OPS, 2010:12). En Colombia, estos atributos fueron adoptados por la Ley 1438 de 2011, Artículo 62. Finalmente, debe anotarse que para alcanzar un modelo de salud con fundamento en la 186

Capítulo 5. Enfoque de salud: orientaciones teóricas y metodologías de las decisiones y la gestión en Salud Pública

APS y desde una perspectiva de los derechos, es necesario que los países adopten un enfoque por ciclo vital, familiar, poblacional y diferencial.

El enfoque de ciclo vital La perspectiva del ciclo vital se utiliza en el estudio de los riesgos físicos y sociales de contraer enfermedades crónicas durante la gestación, la niñez, la adolescencia, la edad adulta joven y la edad madura, y a los resultados de salud en fases posteriores de la vida. Su objetivo es identificar los procesos biológicos, comportamentales y psicosociales que intervienen a lo largo de la vida (OMS e International Longevity Center-UK, 2000:4) y, para lograrlo, las acciones del plan de SP deberán orientarse a la satisfacción de las necesidades en salud de los seres humanos, de acuerdo a las etapas de su ciclo vital: niñez, adolescencia, juventud, adulto, adulto mayor.

El enfoque de familia La familia es la fuente principal de apoyo social para los individuos. Quienes viven en familias en las que predominan las buenas relaciones y un alto grado de apoyo, tienden a ser más saludables, enfrentan más fácilmente las enfermedades y viven más tiempo. Además, la familia es el ambiente en el cual se desarrollan, mantienen y cambian los hábitos de salud (Weihs et al, 2002, citado por García, 2010:1463). El enfoque de salud familiar se centra en las necesidades de la familia al considerar que aquélla es un hecho que determina y está determinado por la capacidad de funcionamiento en tanto unidad bio-social y en el contexto de una cultura y sociedad determinada, que depende, en consecuencia, de la interacción entre factores personales (psico-afectivos, biológicos, sociales), factores propios del grupo familiar (estructura, funcionalidad, economía, ciclo vital individual y familiar y el modo de enfrentar las crisis) y factores sociológicos (modo de vida social de la comunidad).

Enfoque poblacional y diferencial La población es entendida como el conjunto de sujetos que vive en un territorio determinado. Cada población constituye una unidad

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Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares

con características e identidad propias, y diferentes a la suma de las características de los individuos que la componen (UNFPA y Universidad Externado de Colombia, 2009:9). Factores como su volumen, situación en el territorio, movilidad y estructura cambian con el paso del tiempo e inciden en los procesos sociales, económicos y ambientales del territorio y su población. La consideración de esta relación en doble vía es lo que se denomina enfoque poblacional. Enfoque que, a su vez, centra la atención en las personas según las etapas del ciclo de vida (niñez, juventud, adultez, vejez), los procesos de identidad/diversidad (etnia, sexo, género, orientación sexual, urbano/campesino), condiciones y situaciones socioeconómicas y de salud (ejercicio de la prostitución, desplazamiento forzado por conflicto armado, etc.) y el género como una categoría transversal (Bogotá, Secretaría Distrital de Salud, 2011:10). El enfoque diferencial tiene en cuenta las diversidades existentes en los individuos y la comunidad, con el propósito de brindar una adecuada atención y protección de los derechos. Implica un análisis para hacer visibles las diferentes formas de discriminación, tales como la identidad de género, étnica, cultural y de orientación sexual (personas de sectores LGBTI). En el enfoque poblacional diferencial se distinguen los siguientes colectivos humanos: población en situación de discapacidad, en situación de desplazamiento, grupos étnicos, habitantes de calle, población privada de la libertad, en situación y/o ejercicio de prostitución (Bogotá, Secretaría Distrital de Salud, 2011:16-17). Debe anotarse, sin embargo, que en las últimas décadas los movimientos económicos neoliberales han influido en las reformas a los sistemas de salud y en la práctica de la SP (Franco, 2006:3), lo que ha debilitado este enfoque al promover un modelo de economía de mercado generador de desigualdades en salud. Modelo que ha afectado a las comunidades en diversos países, donde aún predominan las enfermedades transmisibles y las crónicas no transmisibles de alto costo, con el consecuente retroceso en SP (OPS, 2003:1; Martínez y De Irala, 2005:656-657). Razones como la anterior, impulsan la propuesta de la OPS de una SP fundada en el desarrollo de la estrategia de Atención Primaria de Salud Renovada (OPS, 2007:12) que, mediante la incorporación de la

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Capítulo 5. Enfoque de salud: orientaciones teóricas y metodologías de las decisiones y la gestión en Salud Pública

promoción de la salud (“Carta de Ottawa”, 1986) y los lineamientos de la “Declaración del Milenio” (ONU, 2000:1) y de la Comisión de los Determinantes Sociales de la Salud (OMS/CDSS, 2008b:1-5), busca promover la distribución equitativa de salud entre la población gracias a la intervención de los diferentes actores —estatal, privado, sociedad civil y academia— e incorporar la prevención para evitar riesgos de enfermar, defender la salud individual y colectiva y promover la vida. En Colombia, la Ley 100 de 1993, al reformar el sistema de salud produjo diversas dificultades en SP debido a la introducción de limitantes estructurales determinadas por el mercado de aseguramiento que opera con una lógica de segmentación institucional y fragmentación operativa (Franco, 2013:273-277; Ruiz et al, 2011:1; Vega y Carrillo, 2006:2; Yepes et al, 2010). También ha afectado la autonomía de los profesionales de salud, sus principios morales, éticos y en sus derechos laborales, lo que desestimula el buen desempeño y va en contra de los derechos individuales y comunitarios (Molina et al, 2011:119-145). Experiencias con resultados favorables mediante la aplicación de la APS han sido reportadas por Labonté et al (2009:15), en ellas la APS se asocia con la reducción de los costos de atención en salud, menores tasas de mortalidad general y mortalidad prematura, y menos años de vida perdidos debido a enfermedades cardiovasculares prevenibles, neumonía y asma.

Hallazgos Existen múltiples enfoques en Salud Pública, desintegrados y fundados en diversos marcos teóricos y metodológicos En las ciudades en que se realizó el estudio, los hallazgos permiten visualizar los enfoques y propósitos que han orientado las acciones y estrategias en SP de las autoridades de salud. Cinco de las seis ciudades —Bogotá, Medellín, Barranquilla, Bucaramanga y Pasto— han orientado sus acciones bajo el enfoque de la APS, con diferentes conceptos teóricos,

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Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares

metodologías y alcances. A continuación se presentan las características específicas del enfoque de SP que se ha dado en cada una de las seis ciudades.

Barranquilla Las principales características del enfoque de SP adoptado para la ciudad de Barranquilla se encaminan a alcanzar los “Objetivos de Desarrollo del Milenio”: recuperar la SP, mejorar el acceso a los servicios de salud en general y contribuir a mejorar el bienestar de la población. En este sentido, las autoridades de salud han hecho una apuesta por un enfoque de salud familiar llamado “Salud a su Casa”, en el que se destacan las siguientes estrategias: -

Caracterización socioeconómica, demográfica y epidemiológica de las familias, priorizándolas por su mayor vulnerabilidad y condiciones de pobreza. Mediante este proceso se logran identificar los aspectos determinantes y las necesidades de salud de la población, se hace inducción a la demanda y se generan acciones con y desde otros sectores y dependencias de la administración municipal.

-

Georreferenciación de la población como base para la planificación de la provisión de servicios y el desarrollo de programas en SP.

-

Reestructuración y fortalecimiento de la red pública de prestación de servicios y mejoramiento de la capacidad resolutiva de las IPS mediante: a) los Puestos de Atención en Salud Oportuna (PASO) de primer nivel de complejidad; b) los hospitales públicos de segundo nivel de complejidad, llamados Centros de Atención Médica Integrada y Oportuna (CAMINO). En los PASO se encuentra un equipo interdisciplinario de profesionales y auxiliares en salud que provee atención en casa acorde con la información que recoge un Promotor de Salud, llamado Caminante, quien realiza visita casa a casa y diligencia la ficha familiar, provee información y educación en salud a la familia, identifica riesgos del grupo familiar, e induce la demanda facilitando el vínculo de la familia con los prestadores.

-

Articulación intersectorial e institucional con los actores del SGSSS, el sector académico y el educativo gracias a la estrategia de Salud al

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Colegio, que provee programas educativos en primaria y secundaria. También se ha trabajado en articular los programas de SP y las actividades de las EPS de modo tal, que éstas asuman con su población afiliada las responsabilidades que les corresponden en aquel campo. Esta articulación se ha visto limitada por el insuficiente desarrollo de la participación comunitaria y la focalización de estrategias en la población del Régimen Subsidiado, excluyendo la población pobre del Régimen Contributivo.

Bogotá Desde 2004, las autoridades de salud en Bogotá, D.C. le han apostado a un enfoque de la APS combinando los determinantes sociales de la salud con los enfoques diferencial, de calidad de vida, de equidad, de género, de promoción y de ciclo vital humano, entre otros. Combinación que se plasmó en los programas de Salud a su Hogar (2004-2007) y Salud a su Casa (2008-2011), que incluyeron ámbitos de acción tales como: hogar, trabajo, comunidad, escuela, medio ambiente y territorio. A partir de 2012, el programa Salud a su Casa cambió su enfoque, estrategias y operacionalización y pasó a llamarse Territorios Saludables. Las principales características de estos programas han sido: -

Rectoría desde la Secretaría de Salud Distrital.

-

Trabajo intersectorial.

- Identificación, caracterización y priorización de familias para detectar necesidades ocultas y canalizarlas hacia los sectores correspondientes, e inducción a la demanda de servicios de salud. -

Equipos de salud interdisciplinarios para acciones extramurales.

-

Fortalecimiento de redes sociales y diagnóstico de la territorialidad para adecuar los programas; comunicación y construcción con la comunidad.

- Articulación matricial con los profesionales coordinadores de programas de SP, tales como enfermedades infecciosas transmisibles, enfermedades crónicas no transmisibles, etc. Entre las limitaciones que debieron enfrentar los programas de “Salud a su Hogar” y “Salud a su Casa” se destacan:

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-

El enfoque de salud colectivo del modelo “Salud a su Hogar” choca con el enfoque económico de mercado del SGSSS, que privilegia los mecanismos de generación de lucro financiero y, en particular, de las aseguradoras. Esta situación generó conflictos entre las aseguradoras privadas y la Secretaría de Salud, dado que la inducción a la demanda lesiona los intereses económicos de las Empresas Promotoras de Salud (EPS). Surgieron, entonces, alianzas clientelares entre directivos de aseguradoras privadas, miembros de partidos políticos en el Concejo Municipal y directivos de organismos de vigilancia y control, que frenaron el desarrollo de estos programas y favorecieron los intereses económicos de las aseguradoras privadas.

- El modelo de aseguramiento que genera la segmentación de la población y la fragmentación de la atención no permite un abordaje integral del grupo familiar. -

Falta claridad en la conceptualización y alcance de la SP y la APS, limitándose a las acciones extramurales.

Bucaramanga En cumplimiento de las directrices nacionales, las autoridades de salud de Bucaramanga han centrado sus acciones en buscar el acercamiento de la comunidad con los otros sectores de la administración municipal y los actores del SGSSS, en particular con las aseguradoras privadas. Para el efecto, han utilizado los enfoques de promoción de la salud, prevención de la enfermedad, género, derechos, ciclo vital humano y determinantes sociales de salud. También han realizado esfuerzos para mejorar la información, la vigilancia en salud pública, la educación y comunicación en salud, y han desarrollado el programa “ISABÚ a su Barrio” con un enfoque de la APS, priorizando familias y comunidades de bajos niveles socioeconómicos y mayor vulnerabilidad. Iniciado en 2008, “ISABÚ a su Barrio” cubrió setenta mil familias en cuatro años. Se trata de un programa que ha buscado llegar a las comunidades para detectar prioridades en salud y, mediante procesos educativos, lograr adherencia a los programas de promoción y prevención. Las visitas iniciales a las familias las realizan personal auxiliar de

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enfermería y auxiliares de salud bucal; además capacitó a profesionales de la salud para que derivaran usuarios al programa. Los temas que han incluido son: salud bucal, vacunación, detención temprana de cáncer cérvico y deberes y derechos en salud. Al parecer, y a pesar de su amplia cobertura, este programa no logró los resultados esperados. Para el período 2012-2015 se cuenta con el programa “Bucaramanga crece contigo”, que busca cubrir 80.000 familias en cuatro años. Su objetivo es mejorar los indicadores de salud mediante el fortalecimiento de la articulación municipal e intersectorial que sirva de apoyo a la solución de algunas problemáticas que no son de competencia directa del sector, pero que afectan la salud de la población. Sin embargo, aún el programa no se ha socializado suficientemente entre los diferentes actores del SGSSS y de la comunidad. Algunas de las limitaciones que la SP ha enfrentado en Bucaramanga son: - Limitada planificación en salud en general y de las acciones de promoción y prevención en particular, con escasa articulación intersectorial e interinstitucional de los programas y proyectos, generándose duplicidad de acciones y bajo impacto. -

Débil compromiso de las EPS e IPS privadas con la SP, lo que ha limitado la cobertura, el acceso, la calidad de los programas y el trabajo interinstitucional.

-

La costumbre de la población de optar por la atención curativa y no por la preventiva.

-

La falta de sistematización de experiencias exitosas en salud, lo que limita que sean replicadas.

Leticia En la ciudad de Leticia, las autoridades de salud reconocen la necesidad de adaptar un enfoque de salud que combine las perspectivas de la medicina occidental y la tradicional indígena. Los profesionales que realizan acciones extramurales en SP buscan interactuar y negociar con las comunidades indígenas para superar el choque cultural entre el

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médico occidental y el indígena. Se asume la SP como proceso educativo en hábitos saludables, en lo individual, social, medio ambiental y cultural; también como plataforma de un sistema de salud para la comunidad y su entorno, cuyas acciones deben fundamentarse en las necesidades de la población y el perfil epidemiológico local. En este marco se han intentado desarrollar estrategias como “Leticia Saludable”, la elaboración interinstitucional de un modelo de salud intercultural y el desarrollo de programas de SP extramurales, casa a casa, en la zona urbana y rural. Entre las limitaciones que enfrenta la SP en Leticia se destacan: -

Falta de una cultura preventiva en la población, lo que limita la aceptación, adherencia, acceso y cobertura de los programas de SP.

- La falta de planificación en SP, lo que conlleva el desarrollo de acciones por lo general coyunturales. -

El modelo de salud se fundamenta principalmente en el modelo de medicina occidental.

-

La falta de un modelo sólido de salud articulado.

-

La falta de fundamentación investigativa en la gestión de la SP.

Medellín Los planes de desarrollo municipal, “Medellín Solidaria y Competitiva” y “Medellín un Hogar para la Vida”, de los dos últimos gobiernos, contienen las directrices de los programas territoriales de salud. Fundamentados en la salud como derecho humano, sus propósitos han sido mejorar las condiciones de bienestar y la calidad de vida de los individuos, familias y comunidades, y disminuir las inequidades y la brecha entre recursos asignados y necesidades. Como estrategias clave para el desarrollo de la SP, se ha recurrido a la interdisciplinariedad, interinstitucionalidad e intersectorialidad, al considerar a aquélla como un tema técnico-científico, cultural y sociopolítico. Desde 2012 se viene desarrollando el programa de “Salud a su Hogar”, que busca llegar a cuarenta y cinco mil familias priorizadas por su condición de mayor pobreza, y se ha formulado el desarrollo de la SP bajo el enfoque de la APS.

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A pesar de los esfuerzos de las autoridades de salud de algunas instituciones y de profesionales vinculados a las acciones de SP, tanto en instituciones públicas y privadas como en el sector académico, el desarrollo de la SP ha enfrentado serias limitaciones: -

Por razones económicas, las EPS privadas no dan suficiente importancia a los programas de SP (con excepción de los programas dirigidos al manejo de enfermedades crónicas no transmisibles).

-

Alta prevalencia de enfermedades de carácter social (violencia, suicidio y accidentes) que demanda acciones complejas y de largo aliento.

-

Desarticulación en la ejecución de programas y proyectos extramurales.

-

Débil conexión con el sistema educativo para el desarrollo de acciones en SP de educación en y para la salud.

- Falta una política de vivienda que contribuya a mejorar las condiciones de vida y de salud de las familias. -

Se invierten grandes recursos en infraestructura vial y pocos para crear espacios saludables.

-

Falta de educación en alimentación saludable, cuidado del medio ambiente, recreación, deporte y convivencia como factores protectores de la salud de los individuos y las comunidades.

Pasto Las autoridades de salud de la ciudad de Pasto han impulsado un trabajo reflexivo con la comunidad sobre determinantes sociales de la salud, en el que se asume la SP como una responsabilidad de todos, con el liderazgo del Estado. Se ha utilizado el enfoque de la APS basado en la participación comunitaria y la interrelación entre grupos de población. Se reconoce que la PS requiere la articulación de los actores, intersectorialidad y conocimiento en SP para poder direccionar. También se toma en cuenta el enfoque de género, los determinantes sociales de la salud (educación, vivienda, ingresos, entre otros) y una visión humanística que debe impregnar el sector salud. Se concibe la SP como el fundamento del Sistema de Salud, y entre las estrategias que se han desarrollado en este campo se destacan las siguientes:

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- Identificación y clasificación de personas, familias y comunidades según riesgo y aplicación de protocolos para su atención. -

Enfoque de la APS con articulación intersectorial e interinstitucional, gestión social y comunitaria, que incluye la asignación de equipos extramurales enfocados en gestión social y de salud.

- Seguimiento de acciones en SP mediante indicadores, según directrices nacionales. - Desarrollo del observatorio de enfermedades crónicas y, en la actualidad, se trabaja en la creación de un observatorio de SP. Algunas de las limitaciones que ha tenido Pasto para el desarrollo de la SP son: -

Aspectos culturales que limitan el acceso y calidad de los programas.

-

La interferencia de intereses personales que influyen en los procesos de toma de decisiones.

- Algunos actores del SGSSS valoran poco los indicadores de seguimiento de los programas de SP; es el caso de algunas IPS y EPS que se centran en llenar indicadores y plantillas siguiendo la normatividad, sin evaluar críticamente el verdadero impacto en SP. Finalmente, en las seis ciudades se identificaron los siguientes aspectos, comunes a todas ellas, que limitan el desarrollo de la SP: -

El enfoque rentista, morbicéntrico y curativo predominante en la estructura del sistema de salud, dando poca importancia a las acciones de SP.

-

La separación de las acciones individuales de las colectivas desde la estructura del SGSSS, lo que limita el acceso, la integralidad, la continuidad de la atención y la utilización racional de los recursos.

-

Los actores del SGSSS, el personal de salud y la comunidad conocen poco sobre el significado y alcances de la SP, la APS y la PS.

- Discontinuidad de las políticas y programas por los cambios de gobierno. - La fragmentación de las políticas y programas de SP genera duplicidad de acciones, baja eficacia y eficiencia de los mismos.

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Capítulo 5. Enfoque de salud: orientaciones teóricas y metodologías de las decisiones y la gestión en Salud Pública

-

La focalización y priorización de la población restringe la cobertura de otros grupos con similares necesidades y que requieren ser atendidos, generando nuevas formas de exclusión.

-

La formación de personal de salud se ha centrado en el enfoque curativo y en asuntos administrativos propios del SGSSS —tales como auditoría y facturación—, generando carencia de disponibilidad de personal idóneo en SP.

-

Alta rotación de personal debido a la inestabilidad de los contratos y la intervención clientelista, que genera nombramientos de personal no idóneo en SP tanto en los cargos directivos como en los administrativos y operativos. Esto no permite consolidar capacidad técnico-científica en los programas y proyectos en SP.

-

Falta de construcción de cultura de la prevención y la promoción de la salud.

Estrategias de mejoramiento de las decisiones y la gestión en SP En general, las ciudades objeto de esta investigación propusieron las siguientes estrategias para mejorar las decisiones y la gestión en SP: -

Promover cambios sustanciales y fortalecer el conocimiento y las metodologías para la aplicación de los enfoques en salud centrados en el desarrollo humano, el ciclo vital humano, la promoción de la salud, la prevención y el manejo de riesgos, los derechos, la calidad de vida y el enfoque diferencial por grupos poblacionales que supere el modelo curativo.

- Promover la reestructuración profunda de SGSSS eliminando la lógica financiera como prioridad, lo que permitiría el posicionamiento de los valores y principios constitucionales a favor de la salud como derecho humano. - Fomentar los diagnósticos participativos y con enfoque de determinantes de la salud para alcanzar una visión integral de la salud y la vida.

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-

Mejorar la capacidad de rectoría y gobernanza en SP por parte de las autoridades de salud nacionales, departamentales y municipales.

- Implementar la APS como estrategia central de organización y gestión del sistema de salud, lo que favorecería la articulación de acciones individuales y colectivas así como de los actores del SGSSS, agencias internacionales, sectores e instituciones. -

Eliminar la fragmentación y ofrecer un abordaje integral al individuo, la familia y la comunidad, facilitando el acceso y la mejora de la calidad de los programas y proyectos en SP.

- Implementación del plan decenal de SP que permita concertar políticas, planes, programas y proyectos a largo plazo. -

Incluir la SP como imperativo en los planes de desarrollo para darle viabilidad y factibilidad, asegurando la asignación de los recursos.

- Organizar acciones de SP con enfoque de oferta, donde las instituciones vayan a la comunidad. - Establecer y desarrollar infraestructura tecnológica y de talento humano para incorporar el seguimiento, auditoría, control y evaluación como parte del proceso de gestión de las acciones de SP.

Discusión Los postulados teóricos y las experiencias que con diferentes enfoques y alcances han tenido los países Latinoamericanos mediante la estrategia de la APS, evidencian que a pesar de la conceptualización existente y de la probada efectividad de los modelos de salud centrados en la promoción de la salud, los derechos, la educación para la salud, los enfoques poblacionales, diferencial y por ciclo vital, en las ciudades estudiadas aún es débil la comprensión y la implementación de la estrategia y de estos diferentes modelos. Esta debilidad se explica por razones como: — Discontinuidad y fragmentación en las políticas y programas de SP.

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Capítulo 5. Enfoque de salud: orientaciones teóricas y metodologías de las decisiones y la gestión en Salud Pública

— Duplicidad de acciones por parte de diversos actores sobre los mismos problemas y poblaciones. — El enfoque rentista, morbicéntrico y curativo predominante en la estructura del sistema de salud, que resta valor a las acciones de promoción de la salud, prevención y manejo de los riesgos. — La separación de las acciones individuales y colectivas desde la estructura del SGSSS que limita el acceso, la integralidad, continuidad de la atención y la utilización racional de los recursos. — Focalización y priorización de la población, que restringe la cobertura de otros grupos generando nuevas formas de exclusión. — El poco conocimiento de los conceptos de SP, APS y PS por los actores institucionales, el personal de salud y la comunidad, debido a que gran parte del personal de salud tiene poca formación en SP y está ocupado en asuntos administrativos del SGSSS, tiene una alta rotación e inestabilidad laboral. — La intervención clientelista en los nombramientos del personal de salud, lo que no permite consolidar la capacidad técnico-científica en los programas y proyectos en SP. Estos hallazgos confirman lo expresado por Franco (2006:3), Ruiz et al (2011:1) y Vega y Carrillo (2006:2) en relación con los movimientos económicos neoliberales que incidieron en los cambios ocurridos en las reformas a los sistemas de salud y en la práctica de la SP. Reformas que no han servido para alcanzar los logros esperados en salud, con el consiguiente deterioro de los indicadores de SP y la fragmentación y segmentación del sistema. Incide, también, el fracaso de las políticas sociales para impactar en la pobreza y mejorar el nivel de vida y bienestar en la población. En las ciudades estudiadas, los intentos evidenciados para orientar sus acciones bajo el enfoque de la APS —aunque con diferentes metodologías y alcances— permiten deducir que, pese a la falta de rectoría del gobierno nacional, hay un terreno abonado para construir desde los territorios modelos de salud que privilegien la PS, la PE, los determinantes de la salud, la participación de la comunidad, el trabajo

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intersectorial y el fortalecimiento de los servicios de salud, con enfoques centrados en individuos, familias y comunidades, que conduzcan a una nueva cultura de la salud y a un nuevo diseño institucional fundado en el derecho a la salud, acorde con los principios y mandatos constitucionales. El fortalecimiento en la formación del talento humano en SP, la concertación de los ajustes institucionales requeridos por el sistema y la mejora de la gobernanza y rectoría de las autoridades locales, podrían conducir al mejoramiento de la SP en Colombia; mejoramiento que permitiría a las personas llevar una buena vida individual, social y económicamente productiva (OMS, 1986:1).

Conclusiones En las seis ciudades se reconoce la importancia de la SP, y se han puesto en marcha iniciativas y estrategias (georreferenciación, vigilancia en SP, enfoque familiar, comunitario, etc.) para avanzar hacia modelos de SP fundados en la APS, desarrollo humano, ciclo vital humano, promoción de la salud, prevención y manejo de riesgos, derechos humanos en salud, calidad de vida, género y diferencial por grupos poblacionales que superen el modelo curativo. Sin embargo, el desarrollo de estas iniciativas y estrategias se ve obstaculizado por el enfoque de economía de mercado, la segmentación de la población a través del aseguramiento, la fragmentación de responsabilidades y la competencia entre los actores del SGSSS. Las carencias en la formación de talento humano en SP conllevan la falta de claridad y de acuerdos conceptuales sobre lo que significa la SP, APS, PS, PE, así como de los enfoques teóricos y metodológicos, lo que a su vez limita su aplicación. A estas carencias se suman las interferencias clientelares, las condiciones laborales, la alta rotación, etc. (para ampliar este tema véase el Capítulo 8).

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La articulación intersectorial es incipiente, con alcances diferenciales entre las ciudades; las alianzas interinstitucionales son todavía un reto para alcanzar un modelo estructurado de desarrollo de la SP.

Recomendaciones Asumir la APS (basada en los derechos, la PS y PE) como estrategia central del sistema de salud, favorecerá la articulación entre sectores e instituciones; contribuiría a evitar la fragmentación y ofrecería un abordaje integral del individuo, la familia y la comunidad, integrando las acciones colectivas e individuales, facilitando el acceso y la mejora de la calidad de los programas y proyectos de SP. Por eso es imperativo: -

Mejorar la rectoría y gobernanza en SP en el orden nacional, regional y local.

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Implementar el plan decenal de SP para concertar políticas, planes, programas y proyectos de Salud Pública a largo plazo, asegurando la asignación de los recursos.

-

Promover la reestructuración profunda del SGSSS, para enfocarlo al desarrollo humano y, así, eliminar la lógica financiera como prioridad.

- Fomentar los diagnósticos participativos y con enfoque de determinantes de la salud que permitan una visión integral de la salud y la vida. - Promover una política social intersectorial que aborde los determinantes de la salud.

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