BLAST After School Program Student Enrollment Form 2017-2018 Student Name (Nombre) School (Escuela) Grade (Grado) Parent Name (Nombre del padre)
Phone Number (Teléfono)
Emergency Contact Name (Nombre de Contacto de Emergencia) Emergency Contact Phone # (Teléfono de Emergencia) List any known food allergies (Liste cualquiera alergias a comida)
$60 per semester or $120 entire school year ($60 por semestre o $120 ano escolar entero) $75 per semester or $150 entire school year ($75 por semestre o $150 ano escola entero) $90 per semester or $180 entire school year ($90 por semestre o $180 ano escolar entero)
Full Pay Lunch (Precio Regular)
ayment is due before or on first day of service. Payment arrangements can be made. P El pago es necesario antes o en el dia de primer servicio. Puede hacer arreglos de pago. Date/Fecha
Payment Amount/Cantidad
Cash/Check
Balance/ Balance
Initials/Iniciales
Total
Parent Signature/Firma del Padre _______________________________________________ Date / Fecha
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