Tabla de Deducibles, Copagos y Coaseguros TS Directo 2016 Triple-S Salud Inc. Cubierta Metálica Triple-S Directo Plata

Deducible Anual para Beneficios Médicos -Individual -Familiar Deducible Anual para Medicamentos Recetados Medicamentos Genéricos y Marca, Preferidos y No Preferidos y Productos Especializados -Individual -Familiar Cantidad Máxima de Desembolso (MOOP) para Beneficios Médicos y Medicamentos Recetados -Individual -Familiar Beneficios Esenciales de Salud Servicios de Emergencia -Accidente

-Enfermedad

N/A N/A

$100 Individual N/A

$6,350 combinado $12,700 combinado

40% del costo de la visita a sala de emergencia; $50 a través de Teleconsulta 40% del costo de la visita a sala de emergencia; $50 a través de Teleconsulta

Hospitalización -Parcial incluyendo Salud Mental

$50

-Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

$400

-Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

$400

-Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility) -Asistencia Quirúrgica Servicios Ambulatorios -Generalista -Especialista -Sub-Especialista -Siquiatría -Sicólogo -Podiatra -Quiropráctico -Audiólogo -Optómetra -Centro de Cirugía Ambulatoria -Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica -Pruebas Diagnósticas Especializadas Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Médico Duradero -Terapia Física -Terapia respiratoria (en la oficina del médico) -Cuidado de Salud en el Hogar -Equipo Médico Duradero

50% No Cubierto $15 $20 $20 $20 $20 $20 $10 $20 $20 40% 50% 50%

$10 $10 50% 30% hasta $3,000 y luego 60%

-Ventilador mecánico y servicios de enfermeras(os) diestros con conocimientos en terapia respiratoria o especialistas en terapia respiratoria con conocimiento de enfermería, los suplidos que conllevan el manejo de los equipos tecnológicos, terapia física y ocupacional.

$0

-Manipulaciones de Quiropráctico Salud Mental -Terapia de Grupo -Visitas Colaterales Farmacia 1er nivel de cubierta Medicamentos Genéricos Medicamentos Preferidos Medicamentos No Preferidos Productos Especializados

$10

Medicamentos Fuera del Recetario (OTC) Programa de Medicamentos Por Correo Medicamentos Genéricos Medicamentos Preferidos Medicamentos No Preferidos Coaseguro luego de alcanzar el 1er nivel de cubierta Servicios de Laboratorios y Rayos X -Laboratorio -Rayos X -PET Scan o PET CT (1 por año) Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas Servicios preventivos cubiertos por ley local o federal, incluyendo visita anual preventiva -Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas -Inmunización (Vacuna) para el virus sincitial respiratorio (Synagis; palivizumab) Densitometría ósea, mamografías, mamografías digitales o sonomamografías según requerido por ley federal Cernimiento de autismo para niños Servicios de Visión Pediátrica Visión Pediátrica - lentes de corrección visual o marcos (frames) para lentes de corrección visual, incluyendo espejuelos de gran potencia o lupas para asegurados con pérdida significativa de visión Otros Servicios Cubiertos Examen de Refracción (adultos y niños) Ambulancia Aérea en Puerto Rico Cubierta Ampliada en EE.UU. Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida Procedimiento de Cirugía Bariátrica Programas Incluidos como Parte de sus Beneficios Nutricionista Cubierta Dental -Diagnóstico y Preventivo

$10 $20 Hasta $500 Individual/Familiar $10 $30 o 25%, lo que sea mayor $45 o 30%, lo que sea mayor Preferidos: 35% No Preferidos: 45% $0 $20 $60 o 19%, lo que sea mayor $90 o 23%, lo que sea mayor 90% 40% 40% 50%

$0 $0 30% $0 $0 $0; un (1) par por año póliza, dentro de la colección contratada

$0 $0 50%

$0

$0 $0