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Student Residency Questionnaire Las respuestas a este cuestionario de residencia ayudan a determinar los servicios que el estudiante puede ser elegible para recibir. Este formulario es una adaptación de lo que Texas ha encontrado útil para identificar a los estudiantes en situaciones sin hogar según lo requerido por la Ley de Mejoras, 42 USC 11435. Asistencia McKinney-Vento Por favor, actualice esta forma para reflejar las necesidades y la información específica necesaria relativa a su distrito. Nombre del estudiante: ___________________________________________ Sexo: Masculino ¬ ___ ____ Femenino Nombre de la Escuela: ___________________________________________________ Grado_____________ Fecha de nacimiento: ____ / ____ / ____ Edad: ________Seguro Social #: __________________________ Nombre del padre (s) / tutores legales (s): ________________________________________________________________________________________ 1. ¿Es su dirección actual un arreglo de vivienda temporal? Y N 2. ¿Es este arreglo de vivienda temporal debido a la pérdida de la vivienda o dificultades económicas? Y N 3. ¿Es esta una colocación CPS (plan de seguridad o la colocación de parentesco)? Si no ______ Si su respuesta es NO a las 3 preguntas, puede detenerse aquí, pero si su respuesta es sí, por favor llene el resto del formulario. ¿Dónde está viviendo el estudiante actualmente? (Marque una casilla.) ¬ En un motel In un refugio Con más de una familia en una casa o apartamento Mudándose de un lugar a otro CPS Colocación (plan de seguridad o la colocación de parentesco) Carro, parque o camping ¿Es la razón para el acuerdo de vida temporal debido a cualquiera de los siguientes: Desastre (incendio, inundación, tornado, huracán, etc.) Problemas con el hogar (sin electricidad / agua) Problemas familiares como el divorcio, la violencia doméstica, expulsados por los padres, el estudiante dejado debido a un conflicto familiar? La encarcelación del padre / tutor Padres o tutores incapacitados debido a problemas de salud, salud mental, drogas / alcohol u otros factores Pérdida de trabajo que resulta en incapacidad para pagar alquiler / hipoteca Los ingresos por trabajo no cubren el costo de la vivienda en la zona Registro de desalojo e incapaz de hacer depósitos para vivienda / electricidad / agua? Cuentas médicas altas Menor estudiante incapaz de pagar la vivienda Ninguna de las anteriores describe mi situación actual ¿Es el estudiante en una residencia durante la noche con un padre? Si no ______ Está viviendo el estudiante con un amigo / pariente sin padres? Si no _____ __________________________________________________________________________________________ _______ Firma del Padre / Tutor _ Fecha
Student Residency Questionnaire For Admin office use only: Indicator: ___0 (no) ___1 (shelter) ___2 (doubled) ___3 (unsheltered) ___4 (motel) ___3 (not unacc) ___4(Unacc) Email/Send copy of form to Counselor Email/Send copy of form to PEIMS
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Email/Send copy of form to Director of Student Services Siblings: ___________________________________________Campus: ____________________________ Grade: ___________ Siblings: ___________________________________________Campus: ____________________________ Grade: ___________ Siblings: ___________________________________________Campus: ____________________________ Grade: ___________ Siblings: ___________________________________________Campus: ____________________________ Grade: ___________
_______________________________________________________________________________________________ McKinney-Vento Liaison/Representative Date Notes about the situation and services that might be offered: ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________
27 abr. 2009 - In the home of a friend or relative because I lost my housing ... of economic hardship, eviction, cannot get deposits for permanent home, flood ...
¿Es este arreglo de vivienda temporal debido a la pérdida de su casa, vivienda o habitación, o debido a algún problema económico (ejemplo: desempleo)?.
27 abr. 2009 - Other. Name of person with whom student resides: Address: City: ... In a tent, car, van, abandoned building, on the streets, at a campground, ...
Presentar información falsa o la falsificación de documentos para uso escolar son ofensas bajo la Sección 37.10 del. Código Penal, y la inscripción del ...
Monahans Education Center. Name of Student: Sex: ❒ Male. Last. First. Middle. ❒ Female. Birth Date. /. /. Age: Social Security #:. Month / Day / Year. (or student identification number). This questionnaire is intended to address the McKinney-Vento Ac
Femenino. Fecha de Nacimiento _____/_____/______ Edad: ______ # de ... o la falsificación de documentos para uso escolar son ofensas bajo la Sección ...
¿Es su domicilio actual un arreglo de vivienda temporal (de poca duración)?. Si`. No. 2. ¿Es este arreglo de vivienda temporal debido a la pérdida de su casa, ...
this residency information help determine the services the student may be ... a questionnaire to every new student enrolling in the district at the beginning of ...
Cuestionario de Residencia para Estudiantes de Paris ISD. NameofSchool: GradeLevel:______ ID#: Nombre de la Escuela. Grado. Name of Student: Nombre del Estudiante. Last Apellido. First Nombre. Middle Segundo ... Las respuestas a estas preguntas ayuda
(relation to student). The student lives in one of the above situations because of a natural disaster. ... In a transitional housing program (Shelter(S)=1). •. (Housing ...
The LPS Student Residency Questionnaire 2018/2019 needs to be the FIRST ... the host information has to be completed, (middle section of form marked as ...
... or a homeless situation, please contact Cheri Jacobson, the Granite School District Homeless Liaison at 2500 South State Street, Salt Lake City, Utah 84115; telephone number (385) 646-4678; email [email protected]. RETURN THIS FORM TO
Has your child ever had a positive TB skin test? Yes_____ If yes, when __________No_____. I authorize the Department of State Health Services to release the ...
9 dic. 2016 - puesta al dia del historial de salud completado y firmado por el padre/guardian del estudiante ... Fecha de Nacimiento Escuela Fecha del ultimo examen fisico ... Ha sido aconsejado medicamente no participar en un deporte?
Indemnización y eximición de responsabilidad. Por el presente el Participante acepta indemnizar, defender y eximir de responsabilidad a Stanford por cualquier ...
27 sept. 2016 - Condado de .... “grand” or “great”, or the spouse of any of the persons specified in this definition, even after the marriage has been terminated ...
berenjenas púrpuras, batatas naranjas, y brócoli verde) en un solo día? ○Todo el tiempo. ○A menudo. ○A veces ○Nunca. 3. ... ¿Con qué frecuencia come carne roja, como carne de res, carne de ovino, cordero, cabrito, y carnes de caza (p. ej., conejo, ve
central, u otra cultura o el origen españoles, a pesar de carrera. ... Oriente, Asia del sudeste, o el subcontinente indio incluyendo, por ejemplo, Camboya, China,.
