Student Medication Permission Form

Students receiving or taking any medications at school must have a written order form from a doctor or dentist licensed to practice in Indiana, as well as a parental permission form on file in the Nurse’s office. If the Nurse does not know what medications a student may be taking, she/he cannot function effectively in the event of an emergency situation. In the absence of the School Nurse, a trained staff will be designated to administer medications. In the event that no school personnel is available to administer medications, the responsibility reverts to the parent/guardian. All medication must be in original manufacturers or pharmacy-labeled containers. Student’s Name: _______________________________________________________________________ Date of Birth: _____________ Last

First

Middle

Name of medication: ______________________________ Dose:____________________________ Frequency/Instructions: ___________________________________________________________________________________________ Reason for prescribing: _____________________________________________________________________________________________ Start Date: ______________________________

Finish Date: ____________________________

Side effects to watch for: ____________________________________________________________________________________________ Is this a controlled drug?

 Yes  No

___________________________________________ Physician/Dentist Signature

__________________________

Telephone Number

__________________ Date

Parent/Legal Guardian Permission I give to the School Nurse or designated school staff, my permission to administer the above-prescribed medication to my child. I understand that unused medication must be picked up no later than two weeks after the finish date, or the medication will be destroyed in accordance with the law. I hereby release St. Paul Catholic School and their agents and employees from all liability that may result from my child taking the prescribed medication. _________________________________________________________________ Parent/Legal Guardian Signature

_____________________ Date

Formulario de autorización de medicamentos de estudiante

Estudiantes recibiendo o tomando algún medicamento en la escuela deben tener una forma de orden escrita de un médico o dentista con licencia para practicar en Indiana, así como una forma de permiso parental en los archivos de la oficina de la enfermera. Si la enfermera no sabe qué medicamentos puede tomar un estudiante, él/ella no puede funcionar con eficacia en caso de una situación de emergencia. En ausencia de la enfermera escolar, será designado un personal capacitado para administrar medicamentos. En caso de que no hay personal de la escuela está disponible para administrar medicamentos, revierte la responsabilidad a los padres/tutores. Todos los medicamentos deben estar en contenedores marcados con farmacia o fabricantes originales. Nombre Estudiante: ______________________________________________________________ Date of Birth: _____________ Último

primer

medio

Nombre del medicamento: _________________________________ dosis: ________________________ Frecuencia/instrucciones: _________________________________________________________________________________________ Razón para prescribir: ______________________________________________________________________________________________ Fecha de Inicio: __________________________ Fecha de finalización: __________________________ efectos secundarios que debe observar: ______________________________________________________________________________________ Es un medicamento controlado?  Sí  No ___________________________________________

__________________________

__________________

Firma del médico/odontólogo

Teléfono número

Fecha

Permiso de padres/Legal Guardian Dar a la enfermera escolar o designado personal de la escuela, mi permiso para administrar la medicación prescrita por encima a mi hijo. Entiendo que medicamentos no utilizados deben ser recogidos tardar dos semanas después de la fecha de fin, o los medicamentos serán destruidos conforme a la ley. Por la presente libero escuela católica de St. Paul y sus agentes y empleados de toda responsabilidad que pueda resultar de mi niño que toma la medicación prescrita. ___________________________________________________________________ Firma de Padre/Tutor

Fecha

________________________