N° DE TRÁMITE

Solicitud Servicios Cash Management (Pago a Proveedores, Pagos Especiales a Terceros, Domiciliación de Pagos y Nómina Bancaribe)

N° de R.I.F.:

Oficina Registro:

Fecha de Solicitud:

Segmento de la Empresa:

RIF: J-000029490

DATOS DE LA EMPRESA Nombre de la Empresa / Razón Social:

Actividad Económica:

Dirección: Ciudad:

Estado:

Teléfono:

Fax:

E-Mail: DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA

Nombres y Apellidos:

Cédula de Identidad:

Cargo:

Teléfono:

Fax:

E-Mail:

DATOS DEL CONTACTO EN LA EMPRESA Nombres y Apellidos:

Cédula de Identidad:

Cargo:

Teléfono:

Fax:

E-Mail:

SERVICIOS SOLICITADOS

Domiciliación de Pagos

Pago a Proveedores

Pagos especiales a Terceros

Nómina Bancaribe

"Domiciliación de Pagos (Complete estos datos si marcó este Servicio)" Codigo Cuenta Cliente

Forma de Débito

Código Cuenta Cliente a Debitar o Acreditar (1):

Tarjeta de Credito Código Cuenta Cliente a Debitar o Acreditar (2):

Cuenta Bancaribe Cantidad de clientes de la Empresa:

Monto Promedio Estimado Mensual de Cobranza:

Cantidad de clientes que estima Asociar:

Frecuencia de Cobros:

Diario

Semanal

Quincenal

Mensual

Trimestral

Eventual

Diario

Semanal

Quincenal

Mensual

Trimestral

Eventual

Concepto de la domiciliación: "Pago a Proveedores y Especiales a Terceros (Complete estos datos si marcó estos Servicios)" Forma de Pago

Codigo Cuenta Cliente Código Cuenta Cliente a Debitar o Acreditar (1):

Cuenta Bancaribe

Cantidad de proveedores actuales:

Código Cuenta Cliente a Debitar o Acreditar (2):

Cantidad de proveedores que estima incluir:

Sus Proveedores son Personas: Naturales Cantidad:

Frecuencia de Pagos:

Jurídicas Cantidad:

Monto en Bs.F Promedio Mensual Pagado:

Promedio Mensual Transaccional: Posee este servicio con otro(s) Banco(s)

Si

(Especifique que Bancos):

No

"Nómina Bancaribe (Complete estos datos si marcó este Servicio)" Codigo Cuenta Cliente

Forma de Pago Código Cuenta Cliente a Debitar o Acreditar (1):

Cuenta Bancaribe Cheque de Gerencia CLASE (*)

TOTAL

Código Cuenta Cliente a Debitar o Acreditar (2):

N° DE INTEGRANTES

(A)

TOTAL DEL ABONO MENSUAL POR CLASE

TIPO DE CUENTA (Ahorro y/o Corriente)

FRECUENCIA DE ABONO (Semanal-Quincenal-Mensual)

(B)

(Total B entre Total A) PROMEDIO MENSUAL DEL ABONO

Clase(*): Empleado / Obrero / Gerente / Ejecutivo / Directivo / Jubilado Pensionado / Contratado / Diplomatico / Honorarios Profesionales / Otro (Especifique):

Oficina donde se abrirán las Cuentas Nóminas:(En caso de varias Oficinas, Nombre: Indicar en el archivo de Apertura Masiva de Cuentas) PROCESAMIENTO Canal de Procesamiento:

Internet

El cliente utilizará formato de archivo estándar del Banco:

En caso de otro canal indique especificaciones técnicas:

EDI

Si

No

En caso de no utilizar formato estándar, indique el detalle de las características del archivo plano:

FORMALIZACIÓN DE LA SOLICITUD Lugar: Fecha: Firma(s) del (de los) Representante(s) Legal(es) de la Empresa Ejemplar 1: Expediente Cliente / Ejemplar 2: Cliente-Empresa

Sello de la Empresa F-000844 (Elab. 09-11)