Solicitud de Ingreso Grupal

Asociaciones y Colegios

Ley Cobra

PO Box 363628 SJ PR 00936-3628 • Tel. 787-774-6060

COMPLETE EL FORMULARIO POR AMBOS LADOS / SOLICITUDES INCOMPLETAS SERÁN DEVUELTAS SIN PROCESAR COMPLETAR EN LETRA DE MOLDE / Antes de escribir en la forma favor leer las instrucciones al dorso Número de Seguro Social o Número de Medicare

Efectivo

Mes

Día

Número de Sección

Número de Grupo

Tipo

Año

Nombre del Grupo/Sección

Este contrato es:

NUEVO

CONVERSIÓN

RENOVACIÓN

INDIVIDUAL

FAMILIAR

PAREJA

Asegurado Principal Apellido Paterno, Apellido Materno, Nombre, Inicial

Estado Civil

Género F

Dirección Postal

Fecha Nacimiento

M

Mes

Día

Año

Número de Empleado Según su Cheque

Número de Licencia o Socio (aplica para las asociaciones y colegios)

Pueblo

País /Estado

Puesto que Ocupa

Comenzó a Trabajar

Mes

Día

Código Postal

Correo Electrónico

Teléfonos - Mandatorio (favor incluir código de área)

Año

Oficina

(

(

)

Fax

Celular

Residencial

)

(

)

(

)

Beneficios opcionales solicitados para usted y sus dependientes directos

BÁSICA Dependientes Directos Nacimiento

Apellidos, Nombre, Inicial (Cónyuge e Hijos)

Mes

Día

F

Número Seguro Social o Número de Medicare

Código

Género

Año

M Parent Depend

Parentesco Parentesco Parentesco Parentesco Parentesco

Apellidos, Nombre, Inicial

Dependiente Opcional

Parentesco

Nacimiento Mes

Estado Civil Género Número Seguro Social o Número de Medicare F

Día Año

M

Parent

BÁSICA Apellidos, Nombre, Inicial

Parentesco

Nacimiento Mes

Código

Depend

Estado Civil Género Número Seguro Social o Número de Medicare F

Día Año

M

Parent

BÁSICA

Código

Depend

Coordinación Si usted o su cónyuge tiene otro Plan Médico indique: Nombre del Asegurado Principal del otro plan

Código COB

Núm. COB Núm. de Póliza

Compañía

Mes

BÁSICA

Efectivo Día

Año

Código Parent Depend

Conversión Último Pago

Núm. de contrato Triple-S Salud anterior, si su contrato es Conversión

Mes

Año

Conversión Mes

Uso

Año

Lic.

SSS

SUPS.

Man. COM.

Ley COBRA Ley COBRA

Renuncia

Razón para solicitar “Ley COBRA”

No elegible como dependiente

Fecha de la Notificación al Patrono

Fecha de Efectividad “Ley COBRA”

Mes

Día

Año

Mes

FIRMA DEL ADMINISTRADOR DEL GRUPO

Cesantía

Día

Retiro

Empleado Acogido a Medicare

Muerte

Divorcio

Otro ____________________________________________________

Año

Fecha Evento

Mes

Día

FIRMA DEL SOLICITANTE Modelo PG Rev. 7/2010

Solicitado por:

Año

Empleado

Dependiente Directo

FECHA (MES / DÍA / AÑO)

TRIPLE-S VIDA, INC. PO BOX 363786 SAN JUAN, PR 00936-3786 Solicitud de Seguro de Vida 1. Nombre de la Compañía

2. Código del Cliente

2.1 Localización

N/A PATRONO

5. Trabaja por lo menos 30 horas semanales a tiempo 6. Fecha de Empleo completo con este patrono. Sí No Día Mes 9. Apellidos

3. Clasificación del Empleado

N/A

N/A

7. Ocupación

8. Género Masculino Femenino

Año 10. Casado

Nombre

4. Ingreso Anual

N/A

11. Fecha de Nacimiento

Soltero

EMPLEADO Otro: ___________________ 14. Cubiertas Solicitadas

12. Dirección Postal

Zip Code

Teléfono

Día

Mes

Año

13. Número de Seguro Social

Vida Muerte Accidental y Desmembramiento

DESIGNACIÓN DE BENEFICIARIOS 15. Por la presente autorizo a Triple-S Vida, Inc. que designe en mis cubiertas aquí solicitadas, como beneficiarios a las siguientes personas: Nombre (completo con dos apellidos)

Parentesco

Cantidad (%)

_______________ 100% AVISO LA LEY NÚM. 18 DEL 8 DE ENERO DE 2004 ADVIERTE A TODA PERSONA LO SIGUIENTE: “CUALQUIER PERSONA QUE A SABIENDAS Y QUE CON LA INTENCIÓN DE DEFRAUDAR PRESENTE INFORMACIÓN FALSA EN UNA SOLICITUD DE SEGURO O, QUE PRESENTARE, AYUDARE O HICIERE PRESENTAR UNA RECLAMACIÓN FRAUDULENTA PARA EL PAGO DE UNA PÉRDIDA U OTRO BENEFICIO, O PRESENTARE MÁS DE UNA RECLAMACIÓN POR UN MISMO DAÑO O PÉRDIDA, INCURRIRÁ EN DELITO GRAVE Y CONVICTO QUE FUERE, SERÁ SANCIONADO, POR CADA VIOLACIÓN CON PENA DE MULTA NO MENOR DE CINCO MIL (5,000) DÓLARES, NI MAYOR DE DIEZ MIL (10,000) DÓLARES O PENA DE RECLUSIÓN POR UN TÉRMINO FIJO DE TRES (3) AÑOS, O AMBAS PENAS. DE MEDIAR CIRCUNSTANCIAS AGRAVANTES, LA PENA FIJA ESTABLECIDA PODRÁ SER AUMENTADA HASTA UN MÁXIMO DE CINCO (5) AÑOS; DE MEDIAR CIRCUNSTANCIAS ATENUANTES, PODRÁ SER REDUCIDA HASTA UN MÍNIMO DE DOS (2) AÑOS.”

17. Certifico que las aseveraciones antes hechas son ciertas y completas. aportaciones necesarias, si algunas, para las cubiertas solicitadas.

Autorizo a mi patrono a hacer las deducciones de mi salario para las

___________________________________________ __________________________ _____________________________________ Testigo de la Firma

Fecha

Firma

A quien pueda interesar:

Quiero por este medio reconocer a Medicalink, Corp. como la Agencia General de seguros para mi cubierta médicohospitalaria, sin limitarse a gestiones en el futuro de negociar cubierta y/o beneficios que pudieran surgir con las compañías de seguros en mi beneficio. Igualmente autorizo, en cumplimiento a la ley HIPAA, que se le entregue a Medicalink, Corp. cualquier información médica mía que pueda ésta necesitar, a raíz de una investigación solicitada por mí. Sin otro particular quedo Atentamente,

____________________ Nombre Asegurado ____________________ Firma Asegurado ____________________ Número de Seguro Social ____________________ Correo Electrónico

____________________ Fecha ____________________ Plan Médico ____________________ Cubierta