SOLICITUD DE HISTORIA CLÍNICA Código: MA0608-R1 Fecha: 01 ...
Tipo Identificación: CC___ CE___ TI___ RC___ NUIP___ Pasaporte___. Número de Documento: Teléfono: 2. Datos Del Solicitante. (Si es un tercero por favor ...
Tipo Identificación: CC___ CE___ TI___ RC___ NUIP___ Pasaporte___ Número de Documento: Teléfono: 2. Datos Del Solicitante (Si es un tercero por favor diligenciar formato de Autorización de entrega de resultados diagnósticos y/o Historia Clínica a Terceros) Primer Apellido Segundo Apellido Nombres
Tipo Identificación: CC___ CE___ TI___ RC___ NUIP___ Pasaporte___ Número de Documento: Teléfono: Parentesco (si es un familiar o tercero): 3.
Historias clínicas solicitada (favor marque con una “X”): ⃝ Atenciones últimos 12 meses
⃝ Última atención
⃝ Últimas 5 atenciones
⃝ Historial
⃝ Fecha específica: ___________________________
Motivo detallado de la solicitud
Físico (papel) ___ Correo Electrónico ___ Solicito y autorizo que la historia clínica, sea enviada a través de la siguiente dirección de correo electrónico: *Por favor Diligenciar de manera legible y completa la dirección de correo electrónico. Correo electrónico: ___________________________________________________________________________ Certifico que corresponde a mi cuenta de correo electrónico y me responsabilizo de la custodia de la historia clínica a través de dicho canal electrónico.
Firma del solicitante: “Usted recibirá fiel copia de la Historia Clínica solicitada. Su uso se ajustará específicamente para satisfacer las razones que motivan su solicitud. NO PODRÁ SER PÚBLICA. “La Historia Clínica es un documento legal por lo tanto solo puede ser entregado al titular de la misma o con autorización firmada a un tercero. En caso de tratarse de un menor de edad o persona incapaz se entregará al responsable legal del paciente, autoridades judiciales previstas en la Ley. (Resolución 1995 de 1999)”.En caso que el paciente haya fallecido, la Historia Clínica solo se entregara quien tenga primer grado de consanguinidad (hijos si es casado, hermanos si es soltero) o civil (esposo(a) o compañero(a) permanente).
*Solicitud para ceremonia que se celebrara el 24 de Junio de 2016. FORMATO SOLICITUD DE GRADO. Solicito ser incluido en la ceremonia de grado del día ...
*Solicitud para ceremonia que se celebrara el 24 de Febrero de 2017. FORMATO SOLICITUD DE GRADO. Solicito ser incluido en la ceremonia de grado del ...
Actividades desarrolladas: VoBo. Firma (Autorizada del Jefe Inmediato). Fecha de regreso a la ciudad de origen: Nombre de la actividad: Procedimiento de solicitud y legalización de viáticos, gastos de viaje y transporte. Nombre del formato / registro
Suc. Indicar si la placa es de FNG o FEP. Cotización: Información básica, tipo de material, tamaño, color y costo. Tres cotizaciones con el RUT. *: En caso de ...
Nombre de la actividad: Gestión de recursos físico. Código: GR-P04-FR01. Nombre del formato / registro: Solicitud de baja de bienes muebles. Versión: 1.0.
1 mar. 2017 - del Grupo Parlamentario del Partido Acción Nacional, mediante la cual se ... Agroalimentario y Rural, el Instituto de Ecología del Estado, con el Iplaneg ... en favor de los migrantes en su retorno voluntario, y su deportación.
servicio, origen, tratamiento y destino de los residuos, de acuerdo a lo dispuesto en ..... al Servicio Nacional de Aduanas, al Servicio de Impuestos Internos, a.
por las sustancias minerales concesibles que existen en la extensión territorial que ..... TITULO IV ... a) por resolución judicial que declare terreno franco, si.
Como lo dispone la ley estatal, la Mesa Directiva ha adoptado oficialmente el ...... Respetar la propiedad ajena, incluso los bienes e instalaciones del distrito.
En Blanco y Negro, con FONDO GRIS CLARO y retoque, impresas en papel mate (no digitales, no instantáneas), debidamente recortadas. De frente, rostro ...
Nombre de la actividad: Procedimiento de solicitud y legalización de viáticos, gastos de viaje y transporte. Nombre del formato / registro: Formato para ...
barba y/o bigote recortados (deben verse los labios), sin lentes obscuros o pupilentes de color. Para mayores informes favor de consultar el siguiente link:.
Junior High School Código de Conducta Estudiantil para el año escolar ...... campus, o en la oficina central de administración o en el enlace Policy on Line en la.
armas de fuego ver Asignación a un DAEP y Expulsión). Tenencia de aparatos de telecomunicaciones u otros dispositivos electrónicos. Todo estudiante tiene ...
"2015, Año del Generalísimo José María Morelos y Pavón". ". T. pºr p. ... Comité de Auditoría conforme al artículo 50, fracción XIII de la citada Ley; se realizó a la ...
Recuperación del Patrimonio Digital de la Radio y la Televisión Pública Nacional .... programa infantil en los Premios India Catalina 2012, junto con "La lleva ...
El distrito tiene el derecho de limitar la participación de un estudiante en las actividades de .... armas de fuego ver Asignación a un DAEP y Expulsión) ... Poseer publicaciones o material electrónico diseñado para promover o fomentar.
Estudiantes elegibles a dar comentario al principio o al fin de la ceremonia de graduación estarán notificados por ..... Comete un delito federal relacionado con armas de fuego y es menor de seis años. • Participa en .... derecho a nuevo juicio.
