SOCIEDAD ECUATORINA DE PIE DIABÉTICO-SEPID

Sociedad Ecuatoriana de Pie Diabético SEPID

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Pie Diabético

Guayaquil-Ecuador 2017

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Índice

Presentación ........................................................................................................... 3 1. Introducción ...................................................................................................... 8 2. Justificación ...................................................................................................... 9 3. Alcance y Objetivo ............................................................................................ 9 4. Usuarios de la guía ........................................................................................... 9 5. Definiciones .................................................................................................... 10 6. Historia natural del pie diabético ..................................................................... 11 7. Evidencias y Recomendaciones ..................................................................... 13 8. Abreviaturas.................................................................................................... 51 9. Referencias..................................................................................................... 52 10.

ANEXOS ..................................................................................................... 57

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Presentación La Sociedad Ecuatoriana de Pie Diabético, SEPID, en cumplimiento a los compromisos de propender el mejoramiento académico profesional mediante el impulso de programas permanentes de investigación científica en todas las áreas afines a las especialidades que intervienen en el pie diabético, presenta la primera Guía de Práctica Clínica del Pie Diabético que proporciona al profesional de la salud pautas y el abordaje integral multidisciplinario sobre la prevención, diagnóstico y tratamiento de ésta patología. La Guía de Práctica Clínica (GPC) de Pie Diabético, ha sido adoptada y adaptada por profesionales miembros activos de la Sociedad Ecuatoriana de Pie Diabético y especialistas expertos en la materia. Contiene recomendaciones basadas en la mejor evidencia científica disponible y aplicable a la realidad del país, sobre la prevención, diagnóstico y tratamiento de esta patología. La aplicación de las recomendaciones en la práctica médica deberá basarse, además, en el buen juicio clínico de quien las emplea como referencia, en las necesidades específicas y preferencias de cada paciente, no exime al profesional de la salud de su obligación ética y profesional de consultar y considerar atentamente las recomendaciones y las GPC actualizadas emitidas por autoridades sanitarias competentes. Es también responsabilidad del profesional verificar la normativa y la legislación sobre fármacos y dispositivos médicos a la hora de prescribirlos.

Dr. Luis Arturo Casanova Dueñas PRESIDENTE

Licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir Igual 4.0 Ecuador Se puede consultar todas las herramientas empleadas y utilizadas en el desarrollo de esta guía en la página web de la SEPID: www.sepid-ec.com Publicado por SEPID 2016 ISBN 978-9942-28-078-7 Referencia Casanova L., Venegas C., Moreira L., Monrroy F., Medina JS., et al. Guía de Práctica Clínica. Pie Diabético. Primera Edición. SEPID. Guayaquil; 2016: pp. 68. Disponible en: www.sepid-ec.com

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DECLARACIÓN DE CONFLICTOS DE INTERÉS Los autores han declarado sus potenciales conflictos de interés de tal manera que no afecte su participación y la confidencialidad de las evidencias y recomendaciones, asumen la responsabilidad editorial por el contenido de la GPC y han procurado ofrecer información completa y actualizada. DERECHOS DE COPIA Y REPRODUCCIÓN Esta guía puede reproducirse libremente sin modificaciones, citando a los autores, con fines de enseñanza y capacitación no lucrativas. ACTUALIZACIÓN El contenido de la presente guía será actualizada cuando se haya identificado diferencias significativas en la nueva evidencia como resultado de la monitorización, si la gradación y la fuerza de las recomendaciones cambiaron, o cuando haya trascurrido el tiempo máximo que determina que es necesario actualizar la GPC cada 2 a 3 años LÍMITES DE RESPONSABILIDAD El presente documento es una guía genérica diseñada principalmente para ayudar a los profesionales de la salud en la toma de decisiones dentro de la práctica clínica. Es una ayuda a la toma de decisiones en la atención en salud. No es de obligado cumplimiento ni sustituye al juicio clínico del profesional de la salud. Los autores no son responsables del uso inapropiado de la guía. La SEPID no es responsable en caso de que haya alguna contradicción, discrepancia o ambigüedad en la GPC y cualquier otra recomendación oficial o GPC publicada por autoridades relevantes de la salud pública, particularmente en lo que se refiere al buen uso de la atención sanitaria y las estrategias terapéuticas. El lector es responsable de la interpretación y el uso que haga de esta GPC. En ningún caso la SEPID podrá ser considerada responsable de daño alguno causado por su utilización. FINANCIACIÓN Este documento ha sido financiado por la SEPID, la entidad financiadora declara no influir en el contenido de la guía.

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Directiva SEPID 2015-2017

Dr. Luis Arturo Casanova, Presidente

Dr. Favio Carrera Maigua, Vicepresidente

Dra. Mercy Cárdenas Becerra, Secretaria Region Sierra

Lic. Oscar Caicho Secretario Region Costa

Dr. Carlos Venegas, Tesorero

Dra. Jackeline Sanchez Arias, Vocal Principal

Dr. Juan Diego López, Vocal Principal

Dr. Iván Barreto Zambrano, Vocal Principal

Dra. Lizzie Moreira Menéndez, Vocal Suplente

Dra. María José Viteri Vocal Suplente

Dra. Evelyn Moreno Vocal Suplente

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Autores Dr. Luis Arturo Casanova, Cirujano General – Vascular Periferico Dr. Carlos Venegas, Cirujano Cardiovascular Dra. Lizzie Moreira, Flebologa/Linfóloga, Diplomado en Manejo Avanzado de Heridas Dr. Fernando Monroy, Cirujano General Colaboradores Dra. Jessica Medina, Bioquímica Farmacéutica,Quito Dr. Ivan Barreto,Medicina Hiperbarica, Guayaquil Dr. Hamilton Abad, Lider de Endocrinologia, Hospital Dr. Abel Gilbert Ponton, Guayaquil Dr. Favio Carrera, Lider Servicio de Cirugia Vascular, Hosp. Enrrique Garces, Quito Dra. Jacqueline Sanchez, Medico General, Lider Unidad de Pie Diabetico, Hosp. Enrrique Garces ,Quito Dr. Ivan Arismendi, Cirujano Vascular - Jefe de Cirugia Vascular de la IPS Universitaria Medellín-Colombia Dra. Evelin Moreno, Cirujana Plastica, Hospital Dr. Abel Gilbert Ponton, Guayaquil Dr. Ronald Alvarado, Coordinador Académico de la Escuela de Medicina-Universidad de Guayaquil. Dr. Wiliam Muñoz, Mgs. Coordinador de Docencia e Inverstigacion, Guayaquil Tlga: Whendy Mallea, Podologa, Los Rios Lic. Maritza Mejia,Unidad de Pie Diabetico HAGP, Guayaquil Validadores Dra. Jenny Marcillo Gavilanez, Medicina Interna, Hospital de Infectología “Dr. José Rodríguez Maridueña”, Guayaquil Dr. Edgar Vicente Mora Brito, Especialista en Medicina Interna, Coordinador de Docencia e Investigación del Hospital General Puyo, Delegado ALAD Ecuador Dr. Oscar Ojeda, Cirujano Vascular y Endovascular, Hospital de Especialidades “Dr. Abel Gilbert Ponton”, Guayaquil Dr. Jorge Jaramillo, Cirujano Vascular, Hospital Luis Vernaza, Guayaquil Dr. Angel Fajardo Cordero, Cirujano General – Vascular Periferico, Hospital Occidente de Kennedy, Docente para pre-grado Universidad El Bosque, Bogota – Colombia Dr. Ivan Arismendi, Cirujano Vascular - Jefe de Cirugia Vascular de la IPS Universitaria, Medellin-Colombia

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Preguntas clave que responde la GPC a) b) c) d) e) f)

¿Cómo se debe integrar el diagnóstico de pie diabético? ¿Cuál es la importancia de detectar en fase temprana la presencia de un pie diabético? ¿Cuál debe ser la modalidad de manejo en el paciente con pie diabético ya sea por consulta externa o en hospitalización? ¿Cuál es la mejor opción de tratamiento sistémico en el paciente con pie diabético? ¿Cuáles son las diferentes opciones de tratamiento local en heridas del pie diabético? ¿Cuáles son las principales complicaciones en el pie diabético?

Recomendaciones Claves

RECOMENDACIONES Se recomienda iniciar programas de a los pacientes y sus familias, sobre los cuidados del pie diabético, para fomentar el autocuidado y reducir el riesgo de complicaciones. Proporcionar cuidados a la herida donde sea apropiado, tomar en cuenta el desbridamiento, el control de la infección y el equilibrio de la humedad. Se recomienda localizar y clasificar las ulceras del pie y medir la longitud, anchura y profundidad del lecho de las úlceras. Los profesionales de la salud deben atender cualquier herida con sospecha de infección que tenga tejido necrótico o callo circundante; el procedimiento puede variar desde menor a extenso. Se recomienda que los pacientes con diabetes se sometan a inspecciones anuales de pie, por los profesionales con la formación en el cuidado del pie Se recomienda el uso de monofilamento 10g para buscar neuropatía periférica. Realizar una valoración clínica de la(s) extremidad(es) afectada(s) para comprobar la perfusión vascular y solicitar pruebas diagnósticas adecuadas. Se sugiere un control glucémico adecuado para reducir la incidencia de úlceras del pie diabético e infecciones, con el riesgo subsiguiente de amputación. Se recomienda que a todos los pacientes que presenten una nueva infección del pie diabético se tomen radiografías del pie afectado para buscar anormalidades óseas. Se recomienda seleccionar un tratamiento antibiótico sobre la base de la severidad de la infección y el probable agente etiológico. Se recomienda el uso de resonancia magnética para aquellos pacientes que requieren imágenes adicionales en particular cuando se sospecha de osteomielitis. Se recomienda valorar los aspectos de la morfología del pie que han demostrado elevada prevalencia en la fase inicial de las complicaciones en el pie diabético.

FUERZA DE RECOMENDACIÓN A

B B

D

A C

C B

C

D A

B

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1. Introducción

La diabetes es una de las principales causas de enfermedad crónica y pérdida de extremidades en todo el mundo, que afectan actualmente a 382 millones de personas. Se predice que para el año 2035, el número de casos de diabetes reportados se elevará a 592 millones. Esta enfermedad afecta de manera desproporcionada a los países en desarrollo como más del 80% de las muertes 1 por diabetes se registra en países de bajos y medianos ingresos. A medida que el número de personas con diabetes está aumentando a nivel mundial, sus consecuencias se agravan. Un efecto adicional del crecimiento explosivo de diabetes en el mundo es que se ha convertido en una de las principales causas de pérdida de la extremidad. Cada año, más de 1 millón de personas con diabetes sufren la pérdida del miembro como consecuencia de la 1 diabetes. La prevalencia del pie diabético está situada entre el 8% y 13% de los pacientes con diabetes mellitus. Esta entidad clínica afecta mayormente a la población diabética entre 45 y 65 años. El riesgo de amputaciones para los pacientes diabéticos es hasta 15 veces mayor que en pacientes no diabéticos. La incidencia de amputaciones en pacientes diabéticos se sitúa entre 2,5-6/1000 2 pacientes/año. Aproximadamente 20% de los ingresos hospitalarios de pacientes diabéticos se relacionan con problemas del pie. El pie diabético representa la principal causa de amputaciones de extremidades pélvicas, ya que la tasa de amputación es 17 a 40 veces más alta en pacientes diabéticos que en 3 no diabéticos. En el Ecuador en la última década ha presentado un incremento considerable de casos de diabéticos y es la primera causa de muerte en el país. En relación a la complicación del pie diabético en el año 2010 el censo de discapacidades del MSP estimó una prevalencia de amputaciones entre el 24 y 27%. En el 2011 se registraron 700 casos de pacientes con úlceras en las extremidades inferiores, de los cuales la incidencia de las amputaciones de extremidades 3-5 inferiores reportadas por los hospitales fue del 65%. Después de la amputación de una extremidad inferior, la incidencia de una nueva úlcera y/o la amputación contralateral a los 2-5 años es del 50%. La supervivencia de los pacientes diabéticos amputados es significativamente peor que la del resto de la población, y aún menor si han sufrido otra amputación previa. Solo el 50 y 40% de los pacientes sobreviven a los 3 y 5 años de una amputación, respectivamente, y el pronóstico empeora conforme se eleva el nivel donde se realiza 5 la misma. Las infecciones y úlceras del pie en los pacientes con diabetes son comunes, complejas y de alto costo. El tratamiento de esta complicación debe ser multidisciplinario, oportuno y eficaz, con el fin de reducir potencialmente la morbilidad relacionada con las infecciones; por lo que es de gran importancia unificar criterios con el fin de identificar y tratar oportunamente los problemas y complicaciones del pie diabético por el área especializada que incluya cirugía, cirugía vascular, 3 traumatología, rehabilitación, endocrinología y medicina interna.

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2. Justificación Las infecciones y úlceras del pie en los pacientes con diabetes son comunes, complejas y de alto 1 costo. Son la principal causa de amputación no traumática de las extremidades inferiores. Las úlceras del pie diabético y sus consecuencias representan un problema de calidad de vida para la persona que experimenta la úlcera y su familia, así como altos gastos para el sistema de 1 salud y la sociedad. Desafortunadamente, el manejo en estos pacientes es inadecuado en la mayoría de casos; de aquí la importancia de adaptar una Guía de Práctica Clínica sobre la prevención, diagnóstico y tratamiento del Pie Diabético en pacientes adolescentes, adultos y adultos mayores, que contribuya en la disminución de la morbimortalidad, costos de hospitalización, amputaciones, discapacidad, ausencias laborales, afectaciones físicas y psicosocial de los pacientes. La prevención, el manejo oportuno, integral y multidisciplinario de esta patología permitirá mejorar la calidad de vida a nivel de la población ecuatoriana. Esta GPC incorpora un conjunto de recomendaciones desarrolladas en forma sistemática y sustentada en la mayor evidencia científica actualizada, cuyo propósito es optimizar y estandarizar el manejo del Pie Diabético.

3. Alcance y Objetivo Prevención, diagnóstico oportuno e integral y acciones específicas de tratamiento del Pie diabético en adolescentes, adultos y adultos mayores en todos los niveles de atención en salud.

4. Usuarios de la guía Esta guía está dirigida a profesionales involucrados en la atención de pacientes con Pie diabético tales como: médicos generales, médicos familiares, cirujanos generales, cirujanos vasculares, dermatólogos, internistas, endocrinólogos, diabetólogos, cirujanos plásticos, infectólogos, rehabilitadores, traumatólogos, ortopedistas, podólogos, terapeutas ocupacionales,fisioterapistas, deportólogos. La presente guía puede ser usada por los profesionales antes mencionados, para tomar decisiones clínicas basadas en la mejor evidencia científica disponible.

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5. Definiciones

Amputación: corte y separación de una extremidad del cuerpo mediante traumatismo (avulsión) 6 o cirugía. Artropatía de Charcot: forma de neuropatía periférica frecuente en pacientes diabéticos. Condición que afecta hueso, articulación y tejido blando del pie y del tobillo. Es un síndrome caracterizado por fragmentación y destrucción ósea y articular que puede llevar a severas 7 deformidades e incluso a la amputación. Claudicación intermitente: sensación reproducible de calambres, dolor, fatiga, debilidad o dolor intenso en los músculos de la nalga, el muslo o la pantorrilla, que aparece después del ejercicio y 7 se alivia al cabo de diez minutos de reposo. Desbridamiento quirúrgico o cortante: eliminación del tejido muerto o desvitalizado del tejido 6,7 sano con el uso de escalpelo, tijeras y pinzas. Enfermedad vascular periférica (EVP): es el daño u obstrucción en los vasos sanguíneos más 8 alejados del corazón: las arterias y venas periféricas. Gangrena: necrosis o putrefacción de un tejido o parte del organismo producida por una causa 6 física, química, infección, nerviosa o circulatoria. Herida: pérdida de continuidad de la piel o mucosa producida por algún agente físico o químico.

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Infección: presencia de bacterias u otros microorganismos en cantidad suficiente para dañar los 7 tejidos o entorpecer la cicatrización. Isquemia aguda de miembros: ocurre cuando se produce una falta súbita de flujo sanguíneo en 10 un miembro y se debe a una embolia o a una trombosis. Macroangiopatía: afectación arteriosclerótica de los vasos de mediano y gran calibre tiene en el paciente con diabetes predilección por las arterias geniculares de la pierna, es bilateral y 3 segmentaria. Microangiopatía: alteración en la regulación del flujo sanguíneo, aumento del flujo microvascular y de la presión capilar, disfunción endotelial, esclerosis microvascular, hialinosis arteriolar, alteración en las respuestas vasculares, disminución de la tensión transcutánea de oxígeno y, por lo tanto, isquemia, con aparición de úlceras isquémicas debidas a defectos en la cicatrización y 3 curación de la misma. Medicina hiperbárica: Es considerada como rama de la medicina que se encarga del estudio del comportamiento de los gases en el cuerpo humano a presiones atmosféricas elevadas, así como del estudio de ciertas enfermedades tratables en base a la administración sistemática de gases 6 comprimidos por vía respiratoria. Neuropatías diabéticas: presencia de síntomas o signos de disfunción nerviosa periférica en personas con diabetes, después de la exclusión de otras causas. Neuropatía periférica: puede predisponer a la ulceración del pie debido a sus efectos en los 3,7,10 nervios autónomos, motores y sensitivos. Pie diabético: alteración clínica de base etiopatogenia neuropática inducida por hiperglucemia mantenida, en la que con o sin coexistencia de isquemia y previo desencadénate traumático, se 6,11 produce lesión y/o úlcera en el pie.

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Pie neuropático: producido por la pérdida de función de grupos musculares del pie.

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Ulceraciones del pie: herida de espesor total por debajo del tobillo en un paciente diabético, independientemente de su duración. La gangrena y la necrosis de la piel también se consideran 7 ulceras.

6. Historia natural del pie diabético

Etiología El pie diabético es una de las complicaciones de la Diabetes Mellitus (DM) que se presenta en pacientes con cinco años de evolución en promedio de esta enfermedad, el cual tiene un gran impacto negativo en la morbilidad y mortalidad; en concreto es el resultado del efecto combinado de la angiopatía, la neuropatía y el mayor riesgo de infecciones, junto con el efecto de las 2 presiones intrínsecas y extrínsecas secundarias a malformaciones óseas en los pies. Uno de los problemas secundarios más graves, dado el efecto en la calidad de vida de los pacientes con DM, es la aparición de úlceras en los pies de estos pacientes, como consecuencia del efecto sostenido en el tiempo de dos entidades crónicas: la neuropatía periférica y la 2 insuficiencia vascular. La causa de la aparición del pie diabético es una alteración clínica de base etiopatogénica neuropática inducida por la hiperglucemia mantenida en la que con o sin coexistencia de isquemia 6,11 y previo desencadenante traumático, se produce la lesión y/o ulceración en el pie. La neuropatía y los procesos isquémicos son los principales determinantes del pie diabético pero a ellos suelen agregarse otros mecanismos y factores de riesgo. Las alteraciones en la mecánica del pie y las micosis superficiales suelen estar presentes en pacientes que van a desarrollar problemas 6,11 severos. Un mal control metabólico evidenciado por niveles altos de hemoglobina glucosilada, la hipertensión arterial, la presencia de retinopatía, historia de tabaquismo, obesidad y edad mayor de 6 60 años, han sido identificados en diversos estudios como factores de riesgo para amputación. Es importante diferenciar entre dos síndromes: El pie neuropático y el pie neuroisquémico. En el pie neuropático se desarrollan úlceras en los sitios de mayor presión especialmente en la superficie plantar del primer dedo, mientras que, las úlceras en el pie neuroisquémico se desarrollan en los extremos distales de los dedos, sitios que son los más vulnerables como consecuencia de la isquemia a la presión moderada pero continua, como la ocasionada por un calzado inadecuado. De la identificación oportuna de estos dos síndromes se derivan las medidas preventivas que evitan el 6,11 desarrollo de lesiones. La maceración de la piel produce soluciones de continuidad a través de las cuales pueden penetrar bacterias que dan lugar a infecciones de los tejidos blandos. Por las características anatómicas del pie la propagación de los procesos sépticos, siguiendo el trayecto de las facias es un proceso 11 rápido y agresivo. Otro factor concurrente en el síndrome clínico del pie diabético es la artropatía, que en sus casos severos provocan la arteripatia de Charcot o pie de Charcot, lo que provoca deformidad y limitación del movimiento articular del pie. Estos hallazgos deben complementarse con imágenes 62 radiológicas del pie en diferentes vistas y evaluados por traumatología.

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Diagnóstico Clínico Si bien se puede presentar celulitis, abscesos e incluso osteomielitis y gangrena en ausencia de úlcera, cerca de 90% de los cuadros de pie diabético se asocian a la existencia de una úlcera y en un porcentaje similar ésta tiene menos de un mes de evolución. En aproximadamente 80% de los casos el compromiso se circunscribe al pie. La evaluación clínica de una úlcera diabética debe incluir la adecuada inspección, palpación y sondeo con estilete romo para determinar la profundidad de la úlcera y eventual compromiso óseo, la existencia de celulitis o abscesos, crepitación, secreción y necrosis. La determinación clínica acuciosa de la profundidad, extensión, localización, aspecto, temperatura, olor y color son elementos diagnósticos irreemplazables. También se debe determinar la existencia de edema y deformidades neuropáticas. La evaluación también incluye la historia de trauma, tiempo de evolución de la ulceración, síntomas sistémicos, 12 control metabólico y evidencias clínicas de compromiso neuropático y/o vascular. El diagnóstico clínico de infección siempre debe incluir la evaluación de compromiso más profundo: abscesos, fascitis u osteomielitis. El diagnóstico de osteomielitis es clave en la definición del manejo del pie diabético. Más de dos tercios de los pacientes con úlcera tienen osteomielitis y sólo en alrededor de 30%, ésta es aparente clínicamente por la presencia de inflamación y hueso visible 12 en el fondo de la úlcera. Tratamiento La mayoría de las úlceras de pie aparecen en pacientes con neuropatía e isquemia. Las intervenciones para tratarlas se basan fundamentalmente en un recubrimiento adecuado de la lesión, tratamiento de la infección y alivio de la presión. Las personas con diabetes que han tenido una úlcera previa deben poner cuidado especial en la higiene y cuidado de los pies y en la utilización de un calzado adecuado. El gran reto consiste, además, en prevenir las recurrencias, ya 13,62 que su tasa en pacientes que han presentado una úlcera es del 66% a los cinco años. Pronóstico El pronóstico de la enfermedad depende del pronto diagnóstico y clasificación del pie diabético en riesgo, ya que permitirá las medidas educacionales y terapéuticas necesarias para evitar con mayor probabilidad la amputación de los miembros. Tiene un rol fundamental en la prevención el control metabólico de la diabetes y los factores de riesgo cardiovascular asociados, con lo cual se generarán pronósticos favorables para evitar la evolución del pie diabético en riesgo hacia sus 6,11 complicaciones más temidas e invalidantes.

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7. Evidencias y Recomendaciones

Calificación de la evidencia Para la calificación de la evidencia se emplea la escala Shekelle. La Escala Modificada de Shekelle y colaboradores clasifica a la evidencia en niveles (categorías) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio del grado de fuerza. Para establecer la categoría de la evidencia utiliza número de 1 a 4 y las letras a y b (minúsculas). En la fuerza de recomendación, 14 letras mayúsculas de la A a la D . Categoría 1a 1b 2a 2b 3 4 Categoría A B C D

Calidad de la evidencia Evidencia para metaanálisis de los estudios clínicos aleatorizados Evidencia de por lo menos un estudio clínico controlado aleatorio Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin aleatoriedad Al menos otro tipo de estudio cuasi experimental o estudios de cohorte Evidencia de un estudio descriptivo no experimental, tal como estudio comparativos, estudios de correlación, casos y controles y revisiones clínicas Evidencia de comité de expertos, reportes, opiniones o experiencia clínica de autoridades en la materia o ambas Fuerza de la recomendación Directamente basada en evidencia categoría 1 Directamente basada en evidencia categoría 2 o recomendaciones extrapoladas de evidencia 1 Directamente basada en evidencia categoría 3 o recomendaciones extrapoladas de evidencias categorías 1 o 2 Directamente basada en evidencia categoría 3 o recomendaciones extrapoladas de evidencias categorías 2 y 3 14

Modificado de: Shekelle P. Developing guidelines. 1999

Se emplea la siguiente identificación Evidencia Recomendación Punto de buena práctica

E R 

Prevención primaria del pie diabético Recomendaciones Formación Los programas de atención al pie diabético reducen de forma significativa las amputaciones mayores en un periodo de 2 años; en pacientes con úlceras reduce el progreso a 11,20 amputaciones; no es significativo la reducción de úlceras y amputaciones menores. Se recomienda iniciar programas de educación a los pacientes y sus familias, sobre el manejo de la diabetes, los cuidados del pie diabético, para fomentar el autocuidado y reducir el riesgo 1,7,11,13,15 de complicaciones. Es fundamental empoderar al paciente en el cuidado de su enfermedad y prácticas 1,7,11,13,15 higiénicas: -

E

R

1b

B

Debe ser capaz de prevenir, reconocer y actuar frente a situaciones de riesgo. Integrar a su vida cotidiana las acciones preventivas :  elección del calzado correcto para evitar rozaduras y zonas de presión excesiva  la inspección diaria de los pies y del calzado  la higiene diaria de los pies con hidratación si corresponde  corte de uñas apropiado o control con podólogo 13

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

cambio diario de calcetines o medias, que preferentemente deben ser de fibras naturales y de colores claros  Estar entrenados, especialmente en la detección de elementos de alarma, tales como hematomas debajo de callosidades, presencia de grietas mínimas, enrojecimientos, erosiones, flictenas serosas o hemorrágicas y maceración interdigital, que obligarán a la consulta inmediata. Se recomienda que los profesionales de cuidados se integren en las actividades de educación para aumentar el conocimiento específico y habilidades de valoración de manejo de pacientes 11, 13, 15,20 con úlceras de pie diabético. Proporcionar educación a los pacientes y sus familias sobre el manejo de la diabetes, cuidado 7, 13,15,20 del pie y de la ulcera. Valoración Realizar una completa evaluación de los pies de los pacientes en cada visita para identificar 16,17,20,62 factores de riesgo de úlceras y amputaciones. Se recomienda capacitar al profesional de salud del primer nivel de atención sobre los riesgos 7, 18,20,35 del pie, si presenta: - Historia previa de úlceras, - anormalidades biomecánicas, calzado - alteraciones de la sensibilidad - hiposensibilidad, - cambios circulatorios, y - si no conoce sobre el autocuidado de los pies. 7 La historia de la enfermedad actual del paciente con úlcera de pie diabético debe incluir: - suceso desencadenante - duración de la ulcera - tratamientos prescritos - resultado de los tratamientos Es importante contar con una historia clínica detallada para poder identificar a los pacientes 7 que corren alto riesgo de amputación, la historia clínica debe incluir: - valoración de comorbilidades y complicaciones asociadas a las diabetes (insuficiencia renal, hipertensión, retinopatía, - ulceras previas relacionadas con la diabetes - historia de tabaquismo - tipos de alergias a medicamentos, sensibilidad a los materiales de desbridamiento y los adhesivos de los apósitos. - Medicamentos consumidos por el paciente - Historia familiar - Bienestar psicológico Se debe identificar como pacientes con alto riesgo de amputación a las personas con diabetes 7 que presenten úlceras en el pie. (Ver Tabla 1). Se recomienda que los pacientes con diabetes se sometan a inspecciones anuales de pie, por 1 los profesionales con la formación en el cuidado del pie. La alimentación de un paciente con diabetes afecta a la cicatrización de las heridas. Se debe asegurar una correcta ingesta de calorías, proteínas, grasas, líquidos, vitaminas y minerales, 7 con una guía nutricional profesional, para lograr resultados positivos. 62 Implementación Se sugiere implementar un plan de cuidados para mitigar los factores de riesgo relacionados 7 con la cicatrización de la herida. Proporcionar cuidados a la herida donde sea apropiado, tomar en cuenta el desbridamiento, el 7 control de la infección y el equilibrio de la humedad. 7, 19,20 Redistribuir la presión aplicada en las ulceras del pie utilizando dispositivos de descarga. 62 Evaluación 7 Monitorizar el progreso de cicatrización de la herida de forma continua. (Ver Tabla 2) Si la cicatrización no se produce con la rapidez esperada, reevaluar para plantear otros 7,20 factores corregibles.

4

D

1a

A

2b

B

4

D

3

C

3

A

4

D

2b

B

1a

A

1b 4

A D

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Tabla 1. Sistema de clasificación de la University of Texas-categorías 0-3: factores de riesgo de las úlceras CATEGORÍA 0: SIN PATOLOGÍA -

Paciente con diabetes mellitus diagnosticada Sensibilidad protectora intacta ABPI > 0,80 y presión sistólica de dedos del pie > 45 mmHg Posible deformidad de los pies Sin historia de úlceras

POSIBLE TRATAMIENTO PARA LA CATEGORÍA 0 -

De dos a tres visitas al año para valorar el estado neurovascular, la termometría dérmica y focos de tensión. - Posible ajuste del calzado - Educación al paciente CATEGORÍA 2: NEUROPATÍA CON DEFORMIDAD - Sensibilidad protectora ausente - ABPI > 0,80 y presión sistólica de dedos del pie > 45 mmHg - Sin historia de úlceras neuropáticas - Sin historia de articulación de Charcot - Deformidad del pie (foco de tensión) POSIBLE TRATAMIENTO PARA LA CATEGORÍA 2 Como en la categoría 1 y además: - Consulta con un técnico ortopedista u ortesista en relación a un posible ajuste del calzado con más profundidad o moldeada medida - Posible cirugía profiláctica para aliviar el foco de tensión (como corrección de los dedos martillo o deformidad de los juanetes)

CATEGORÍA 1: NEUROPATÍA SIN DEFORMIDAD -

Sensibilidad protectora ausente ABPI > 0,80 y presión sistólica de dedos del pie > 45 mmHg Sin historia de úlceras Sin historia de osteoartropatía diabética neuropática (articulación de Charcot) Sin deformidad en el pie

POSIBLE TRATAMIENTO PARA LA CATEGORÍA 1 Como en la categoría 0 y demás: - Posible ajuste del calzado (consulta con un especialista ortopedista u ortesista) - Visitas trimestrales para valorar el calzado y comprobar los signos de irritación. CATEGORÍA 3: HISTORIA DE PATOLOGÍA -

Sensibilidad protectora ausente ABPI > 0,80 y presión sistólica de dedos del pie > 45 mmHg - Sin historia de úlceras neuropáticas - Sin historia de articulación de Charcot - Deformidad del pie (foco de tensión) POSIBLE TRATAMIENTO PARA LA CATEGORÍA 3 Como en la categoría 2 y además: - Consulta con especialista ortopedista u ortesista en cuanto a un posible ajuste de calzado con más profundidad o moldeado a medida. - Posible cirugía profiláctica para aliviar el foco de tensión (como corrección de dedos martillo o deformidad de los juanetes) - Pueden indicarse visitas más frecuentes para una monitorización

Adaptado: Valoración y manejo de las úlceras de pie diabético. RNAO. 2013.

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Tabla 2. Frecuencia sugerida para evaluación del seguimiento Categoría 0 1 2 3

Perfil de Riesgo

Frecuencia de Evaluación

Normal Neuropatía periférica Neuropatía con deformidad y/o EAP Anterior úlcera o amputación

Adoptado: The management of diabetic foot. JVS. 2016

Anual Semestral Trimestral Mensual o trimestral

1

Prevención secundaria Los principales factores de riesgo para presentar pie diabético son: - presentar neuropatía periférica, - insuficiencia arterial, - deformidad del pie, - presión plantar elevada, - historia previa de ulceración o amputación, - callosidad plantar.

11,18,20,21

Se recomienda un enfoque multidisciplinario para las personas con úlceras del pie y pies de 11,18 alto riesgo, especialmente quienes tienen historia de úlcera previa o amputación. El automonitoreo de la glucosa debe llevarse a cabo tres o más veces al día, en pacientes con 11,62 múltiples inyecciones de insulina o bomba de infusión continua de insulina. Se debe considerar monitorizar la hiperglucemia posprandial para disminuir la Hb1C, y de 11 esta manera disminuir el riesgo de complicaciones macrovasculares. 13,20,22,35 La búsqueda del pie diabético deber comprender: - inspección del pie y los tejidos blandos, - valoración del calzado, - exploración músculo – esquelética, - valoración de síntomas de enfermedad arterial periférica y de la sensibilidad mediante el monofilamento o, alternativamente, el diapasón. El monofilamento de SemmesWeinstein de 5.07 (10 g) debe ser testeado en 4 puntos plantares (1ª,3ª,5ª cabezas de metatarsianos y regiones plantar distal de hallux) No se recomienda el uso rutinario de calzado terapéutico especializado en pacientes 1, 18 diabéticos con riesgo medio. Recomendamos el uso de calzado a medida terapéutica en los pacientes diabéticos de alto riesgo, incluyendo aquellos con neuropatía significativa, deformidades de los pies, o la 1,13 amputación anterior. Se debe comunicar a los pacientes con pie diabético de riesgo que no deben caminar 24,25 descalzos, sino usando calzado protector dentro y fuera de casa.

1b

A

2b

B

1b

A

3

C

2b

B

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C

El calzado terapéutico pueden utilizarse para prevenir la ulceración plantar en el pie diabético 23-25 de riesgo. Se recomienda evaluar la extremidad afectada determinando isquemia arterial, insuficiencia 20 venosa, sensibilidad y problemas biomecánicos. Se recomienda localizar y clasificar las ulceras del pie y medir la longitud, anchura y 7,20 profundidad del lecho de las úlceras. La medición sistemática y precisa de la longitud y la anchura de la herida ayuda a conseguir 20 un seguimiento fiable del progreso de cicatrización de la herida. Estudios demuestran que el proceso de la cicatrización de las heridas depende de la 20 disminución de la longitud y anchura de las mismas. Se debe realizar la medición de la profundidad de la herida, ya que determina la precisión de

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la cicatrización de la úlcera. La profundidad se puede medir insertando suavemente un hisopo 1,20 o sonda estéril en la herida. Un programa efectivo de cuidados del pie debe tener un equipo multidisciplinario. En los últimos 15 años se ha demostrado que el cuidado del pie de pacientes diabéticos es óptimo sólo cuando el financiamiento y recursos humanos son suficientes. El abordaje 57 multidisciplinario ha mostrado una reducción de amputaciones desde 49% hasta 85%.

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Primer nivel de atención Diagnóstico Para detección inicial de enfermedad arterial periférica se debe incluir historia de claudicación y valoración de los pulsos pedios del paciente. Se debe considerar la obtención de un índice tobillo-brazo, ya que muchos pacientes con Enfermedad Arterial Periférica (EAP) son 11 asintomáticos. Los profesionales de la salud deben atender cualquier herida con sospecha de infección que tenga tejido necrótico o callo circundante; el procedimiento puede variar desde menor a 11,20 extenso. Exploración clínica del pie y autoexploración del pie 7 Valorar el lecho de la úlcera, el exudado, el olor, la piel perilesional y el dolor. 8 Las características del exudado de la herida aportan información sobre el estado de la herida. Cantidad del exudado de la herida Clasificación del exudado Seco Ausencia de exudado Húmedo Escaso o reducido Mojado o saturado Abundante 7 Se describe el tipo de exudado: Exudado Observado Tipo de exudado de la herida Fluido amarillo claro sin sangre, pus ni Sérico desechos Fluido fino, acuoso, de rojo pálido a rosa Serosanguíneo Rojo brillante propio de la sangre Sanguíneo Espeso, turbio, amarillo mostaza o moreno Purulento Un cambio en el olor de las heridas puede ser indicativo de una alteración en el equilibrio 7 bacteriano. 7,20 Se recomienda valorar la piel perilesional, con atención a: - color y temperatura de la piel - formación de callos - induración y edema. La evidencia demuestra que un aumento del dolor es un indicador del deterioro de la 7 integridad de la piel. Los pacientes diabéticos pueden sufrir dolor neuropático en el pie. La neuropatía diabética 7 aumenta el riesgo de ulceración y de posterior amputación. La prueba del monofilamento tiene una sensibilidad de 66% a 91% y una especificidad de 11,13,20,22 34% a 86% para predecir el riesgo de úlcera. En pacientes con síntomas sugestivos de enfermedad arterial, alteraciones en los pulsos periféricos en su intensidad o la ausencia de estos son indicativos en la sospecha de 11 enfermedad arterial. 11 Se recomienda que la autoexploración del pie sea diaria. 11 Se recomienda exploración de sensibilidad superficial táctil y térmica y de reflejo aquileo El profesional de salud debe aprobar si el paciente tiene la habilidad de realizarse la 11 autoexploración del pie.

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La exploración vascular incluye: - Presencia o ausencia de pulsos tibiales, poplíteo y femoral. - Soplos en la arteria femoral común y en la aorta abdominal - Temperatura y coloración de la cara dorsal y plantar de los pies, cianosis, palidez - Intervalo de llenado capilar y venoso 7,11,13,22 Se recomienda el uso de monofilamento 10g para buscar neuropatía periférica. Los exámenes de laboratorio, incluyendo los microbiológicos, son muy limitados para dar un 11 diagnóstico, excepto en el caso de osteomielitis. En el diagnóstico se debe relacionar los factores de riesgo, los datos clínicos, exámenes de 11 laboratorio y gabinete. De acuerdo a un estudio noruego de calidad de vida, en pacientes diabético con y sin pie diabético, se demostró una disminución significativa en la calidad de vida en pacientes portadores de esta complicación. Siendo los factores que más impactan en la calidad de vida la neuropatía periférica, historia de amputación y mal control metabólico. Presentó un impacto mayor en la calidad de vida de las mujeres que en los hombres portadores de pie diabético, así como, la ausencia de impacto de la enfermedad arterial oclusiva de extremidades 58-62 inferiores (en la calidad de vida).

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Criterios de clasificación clínica La puntuación de infección de la herida del pie del diabético puede proporcionar 11 discriminación cuantitativa adicional para fines de la investigación. 11 Se debe evaluar los pies del paciente diabético que presentan herida, en tres niveles: 1. el paciente en su conjunto, 2. el pie afectado o extremidad y 3. la herida infectada El diagnóstico oportuno de las lesiones del pie está relacionado con la autoexploración por el 7 paciente y con la búsqueda intencionada de factores de riesgo por el profesional de salud. Realizar una valoración clínica de la(s) extremidad(es) afectada(s) para comprobar la perfusión vascular y solicitar pruebas diagnósticas adecuadas. 7 (Ver Tabla 3) 7 La valoración bilateral de la extremidad inferior debe incluir la valoración de: - claudicación intermitente (dolor en la pantorrilla) - pulsos pedios y tibiales posteriores - color (signos de isquemia)

Tabla 3. Pruebas diagnósticas para determinar la perfusión vascular Examen físico de las extremidades inferiores - Claudicación intermitente (dolor en pantorrilla) - Pulsos periféricos - Color (palidez al elevar la extremidad, hiperemia reactiva, color moteado) - Baja temperatura - Dolor isquémico (que suele provocar interrupción del sueño por la noche, o necesidad de dejar colgando la pierna para aliviar el dolor) - Gangrena seca - Pérdida del vello, distrofia en las uñas (estropeadas o deformadas) - Piel con brillos, tirante, fina, seca

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Pruebas Diagnósticas Índice de presión brazo/tobillo (PITB) Presión en los dedos del pie e índice dedobrazo. Oxígeno transcutáneo Angiografía (incluido angiograma por TC y angiograma por RM) Eco doppler arterial Doppler continuo

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Adaptado de: Guía de buenas prácticas. Valoración y manejo de las úlceras de pie diabético. Segunda 7 edición. RNAO, 2013

Criterios Diagnósticos de Infección Se debe considerar la posibilidad de infección en cualquier herida del pie en un paciente con diabetes. Los datos de infección en el pie diabético incluyen signos y síntomas de inflamación 11 (calor, rubor, tumefacción). 11 La presencia de infección incluye los siguientes signos: - Signos clásicos como: enrojecimiento, calor, hinchazón, sensibilidad o dolor, secreciones purulentas; - Signos adicionales o secundarios como: secreciones no purulentas, tejido de granulación fiable o descolorido, socavado de bordes de la herida, mal olor. Los pacientes diabéticos pueden desarrollar diferentes heridas en los pies. No todas las 11 úlceras se infectan. Los factores que incrementan el riesgo de infección del pie del diabético (IPD), 1,11,18,22 incluyen: - ulceras con la prueba de sonda a hueso (test de contacto oseo positivo) - ulceración presente por > 30 días, - historia de úlceras recurentes en pie - la presencia de enfermedades vasculares periféricas en la extremidad afectada, - amputación de extremidad inferior anterior, - pérdida de la sensibilidad protectora, - presencia de insuficiencia renal, o historia de caminar descalzo. Se debe diagnosticar infección cuando haya al menos dos síntomas clásicos o signos de inflamación (eritema, calor, aumento de volumen, dolor o induración) o secreciones 11 purulentas. Se recomienda que a todos los pacientes que presenten una nueva IPD se tomen radiografías del pie afectado para buscar anormalidades óseas (deformidad, destrucción), así como gas de 1,11,26,27 tejidos blandos y cuerpos extraños radiopacos. Una radiografía simple del pie es útil en todos los casos, para buscar osteomielitis, otras patologías óseas o gas, en presencia de infección clínica. La mayor sensibilidad y especificidad para diagnóstico de lesión en tejidos blandos es alcanzada mediante la 1,11, 27 resonancia magnética nuclear. Se recomienda el uso de resonancia magnética para aquellos pacientes que requieren 1 imágenes adicionales en particular para el diagnóstico de osteomielitis.

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Tratamiento Tratamiento inicial del pie diabético Se recomienda seleccionar un tratamiento antibiótico sobre la base de la severidad de la 11 infección y el probable agente etiológico: a) Para infecciones leves a moderadas, en pacientes que no han recibido recientemente tratamiento antibiótico, se recomienda terapia dirigida sólo a cocos Gram positivos (CGP) aerobios. b) Para las infecciones más graves, se recomienda comenzar tratamiento antibióticos de amplio espectro, esperando resultados de los cultivos y los datos de sensibilidad a los antibióticos c) El tratamiento dirigido a Pseudomonas aeruginosa es generalmente innecesario, excepto en pacientes con factores de riesgo para la infección verdadera con este organismo. Se recomienda prescribir tratamiento antibiótico para todas las heridas infectadas, pero con 11 precaución, y combinar con el cuidado apropiado de heridas. 19

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No se recomienda el uso de terapia antibiótica para heridas clínicamente sin infección. 11 No se recomienda el uso de terapia antibiótica en todos los pacientes con pie diabético.

Segundo nivel de atención Diagnostico Detección temprana En todas las consultas del paciente con diabetes se debe hacer una revisión sistemática para poder especificar si se trata de un pie diabético en riesgo, neuropático, isquémico, 6 neuroesquémico o infectado. 6 Realizar una exploración que incluya: - Aspecto de la piel: hiperqueratosis, deformidades, fisuras, grietas, maceraciones, eccema. - Edema:localización, lateralidad,Onicopatías - Trastornos en la alineación de los dedos (halluxvalgus, varus, garra o martillo). - Trastornos estructurales: pie cavo, plano, prono, supino. - Temperatura: asimetría de la temperatura plantar Se recomienda la exploración neurológica en busca de disestesia, parestesia, hiperestesia, 6 debilidad muscular, limitaciones en la movilidad articular. Se recomienda valorar las alteraciones sensoriales, autónomas y motrices de la(s) 7 extremidad(es) afectada(s), para determinar neuropatía periférica. Se recomienda realizar el Test de monofilamento de Semmes-Weinstein para detección de neuropatía sensitiva ya que tiene una sensibilidad del 95 al 100% y especificidad de 80%. (Ver 1,6,7,13,20,22 Tabla 4.1 y 4.2) Se recomienda realizar exploración de sensibilidad superficial táctil y térmica y de reflejo 6 aquileo. Se recomienda realizar la exploración vascular: presencia o ausencia de pulsos tibiales, poplíteo y femoral. Soplos en la arteria femoral común y en la aorta abdominal. Temperatura y coloración de la cara dorsal y plantar de los pies, cianosis, palidez. Intervalo de llenado capilar 6 y venoso. 6 El índice tobillo-brazo o índice es un buen indicador del grado de isquemia de la extremidad. Enfermedades que condicionan la calcificación de las arterias tibiales como la diabetes e insuficiencia renal, causan una falsa elevación de la presión sistólica (falso ITB mayor a 1.4), 29 falso resultado del índice tobillo brazo por la falta de compresibilidad de la arteria. El índice dedo-brazo aporta un mejor diagnóstico que el índice tobillo-brazo para las arterias 29 con calcificaciones importantes que comprometen la compresibilidad de la misma. La medición de índices tensionales con doppler bidireccional a una frecuencia de 7.5 mhz maleolar, infra y supracondileo. Es un indicador del grado clínico de isquemia con una 6 especificidad y sensibilidad 90 y 93% respectivamente. Se recomienda valorar los aspectos de la morfología del pie que han demostrado elevada 6 prevalencia en la fase inicial de las complicaciones en el pie diabético. De acuerdo a un ensayo clínico que comparó una atención habitual en una clínica ambulatoria de diabetes con un programa de tamizaje y protección del pie que incluyó Semmes Weinstein, biotensiómetro y palpación de pulsos, índice tobillo brazo, medición transcutánea de oxígeno y radiografías del pie para evaluar puntos de apoyo. La intervención demostró ser costo efectiva en reducir amputaciones mayores, sin embargo, no fue capaz de demostrar costo efectividad 57,62 en cierre de úlceras y amputaciones menores. La clasificación de University of Texas es la más utilizada para clasificar las heridas en el pie del diabético.(Ver Tabla 5)

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Tabla 4.1. Técnica del monofilamento A) Aproximación y contacto con la superficie cutánea

B) Monofilamento combado, que ejerce presión durante 12s.

C) Retirada del monofilamento de la piel.

Adaptado de: Guía de buenas prácticas. Valoración y manejo de las úlceras de pie diabético. Segunda 7 edición. RNAO, 2013

Tabla 4.2. Utilización del monofilamento -

Evalúa la sensibilidad a la presión y táctil, lo que se ha denominado Se trata de un filamento de nailon unido a un mango, que al doblarse aplica una presión constante de 10g. con independencia de la fuerza con que lo aplique el explorador. Normas para utilizar el monofilamento - Se aplica perpendicularmente a la piel del paciente y la presión se va incrementando hasta que el MF se dobla. Es entonces cuando se valora - No debe mantenerse apoyado durante más de 1-2s La exploración se realizará en cuatro puntos plantares de cada pie: primer dedo (falange distal), base del primer, tercer y quinto metatarsianos. - Por cada una de estas localizaciones se puntuará 1 o 0, según el paciente sea o no sensible. La suma de valores nos dará el índice de sensibilidad al MF (de 0 a 8). - Un paciente se considerará sensible sólo cuando la puntuación obtenida sea de 8/8 Precauciones en el uso del monofilamento 1. Procurar que los pacientes tengan una experiencia previa: aplicar el MF en una zona distinta y fácil de apreciar (extremidades superiores, cara, etc), para que puedan hacerse una idea del tipo de sensación. 2. Durante la exploración: el paciente cerrará los ojos y se le dirá: . En el momento que apliquemos el MF, evitar la pregunta: 0.08ng/ml se correlaciona con evidencia clínica de infección más que la leucocitosis, la velocidad de sedimentación globular o la proteína C 6,27 reactiva. La elevación de la proteína C reactiva después de una semana de haber terminado tratamiento antibiótico es el único factor independiente que predice la necesidad de 6 amputación de la extremidad. 6 No se recomienda tomar cultivo de las heridas clínicamente no infectadas. 6 Se recomienda tomar cultivo de las heridas infectadas antes de iniciar el tratamiento. El cultivo puede ser innecesario para una infección moderada en un paciente que no ha 6 recibido antibióticos recientemente. Cuando la herida se encuentre limpia y desbridada, se recomienda cultivar material tomado 1,6,13 del tejido profundo obtenido a través de biopsia. 1,6 Se recomienda tomar biopsia de hueso para cultivo y estudio histopatológico cuando: - hay incertidumbre en el diagnóstico de osteomielitis, - cuando en un cultivo hay ausencia de gérmenes o una mezcla confusa, - falla el tratamiento empírico, - diagnóstico definitivo para justificar tratamiento quirúrgico, - para utilizar antibióticos efectivos para osteomielitis pero que tienen un alto potencial para organismos resistentes. La biopsia percutánea debe realizarse bajo control fluoroscópico o guiada por tomografía, atravesando la piel no infectada, se debe obtener 2 o 3 muestras, una a cultivo y las otras a 6 estudio histopatológico. 6 La biopsia debe ser llevada a cabo por el cirujano o el radiólogo intervencionista. Se debe enviar rápidamente el material al laboratorio en un contenedor estéril y en medios de 6 transporte adecuados para cultivo microbiano.

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Estudios de gabinete Los procedimientos diagnósticos están indicados en el asesoramiento y cuidado del pie 27 diabético, e incluyen: - estudios de laboratorio (glucosa, glucohemoglobina, biometría hemática, VSG, PCR, fosfatasa alcalina y cultivos) - así como estudios de imagenología (rayos X y tomografía). Se recomienda realizar radiografías de ambos pies en proyecciones anteroposterior, lateral y oblicua para detectar datos de osteomielitis, osteolisis, fracturas, luxaciones, artropatías, calcificaciones arteriales, aumento de volumen en partes blandas, gas, cuerpos extraños, 6,26,27 alteraciones estructurales, deformidades o artritis. El ultrasonido es un auxiliar diagnóstico útil en abscesos de tejidos blandos (colecciones profundas) con una sensibilidad y especificidad superiores a los estudios radiográficos simples 6 de las extremidades. De ser necesario realizar una tomografía computada de miembros inferiores para determinar la profundidad de la lesión o ante la sospecha de colecciones o abscesos profundos, artritis 6 séptica, ruptura de tendones. La resonancia magnética es el mejor método no invasivo para el diagnóstico de osteomielitis 1,6,27 con sensibilidad 99% y especificidad 81%.

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La evaluación y determinación del nivel de riesgo en el paciente con pie diabético debe combinar una adecuada historia clínica, una cuidadosa exploración física y los resultados de los estudio del gabinete.

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Criterios de manejo por consulta externa o intrahospitalario 6

El manejo de una infección en el pie diabético deber ser multidisciplinario. 6 Evaluar la herida de un paciente diabético, el pie o extremidad afectada y la herida infectada. Realizar el control metabólico y después el tratamiento específico, dependiendo del grado de 6 afección clínica. Hacer el diagnóstico basado en la presencia de por lo menos 2 signos de inflamación 6 (eritema, calor, dolor, tumor, sensibilidad) o secreción purulenta. Se recomienda descartar la presencia de isquemia en la extremidad, ya que hasta el 40% de 6 los pacientes con pie diabético infectado lo presentan. Si clínicamente hay isquemia significativa en la extremidad infectada, consultar al cirujano 6 vascular. Se recomienda verificar si hay insuficiencia venosa periférica, neuropatía o problemas 6 biomecánicos.

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Tratamiento sistemático Los medicamentos que no se encuentran aprobados en el Cuadro Nacional Básico de Medicamentos de Ecuador, pueden ser recomendados únicamente en casos que el especialista considere.

Generalidades del control diabetológico durante hospitalización El objetivo de la terapéutica estará centrado en contrarrestar los factores patogénicos que 6 causaron la descompensación. En el manejo del pie diabético primero se debe lograr una adecuada compensación 6 metabólica y después se continuará con el tratamiento específico. El tratamiento metabólico durante la hospitalización debe estar enfocado a lograr el balance electrolítico, compensar la hiperglucemia y cetoacidosis, controlar el desequilibrio osmolar y 6 azotemia; además tratar enfermedades agravantes y asociadas. La administración de insulina puede ayudar a interrumpir el crecimiento de especies aerobias, estimular la dilatación de vasos sanguíneos, detener la lipólisis, disminuir la cantidad de 6 ácidos grasos libres, inhibir la agregación plaquetaria y reducir la respuesta inflamatoria. La AACE y ADA establecen los objetivos glucémicos para manejo de pacientes 6 intrahospitalarios.

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La titulación de insulina en pacientes no críticos, debe permitir un control metabólico 6 adecuado.

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El buen control metabólico durante la hospitaliación debe convertirse en algo primordial, lo que permitirá un una mejoría en ciertos parámetros clínicos.

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Generalidades del tratamiento metabólico en urgencias Se recomienda en pacientes con hiperglucemia severa, garantizar un acceso venoso 6 periférico. En el tratamiento hidroelectrolítico, se recomienda en primer lugar corregir la deshidratación e hipovolemia, posteriormente controlar la alteración del potasio plasmático, suplir el déficit 6 insulínico, y finalmente diagnosticar y prevenir enfermedades asociadas. La infusión de solución salina al 0.9% debe continuar hasta lograr compensar el estado circulatorio-urinario y tener los resultados de laboratorio con niveles de electrolitos 24

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plasmáticos. Se recomienda el inicio de la infusión de insulina si el potasio plasmático es mayor a 5.0 6 mEg/L. Se recomienda que la velocidad de disminución de la glucemia no sea superior a 50 mg/dL/h, 6 con el objetivo de prevenir la hipoglucemia y alteraciones osmolares.

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Generalidades del tratamiento metabólico perioperatorio La noche previa a la cirugía se recomienda mantener el régimen de alimentación, dosis de insulina e hipoglucemiantes no insulínicos con excepción de metformina y sulfanilúreas de acción prolongada. Cuando los niveles de glucemia estén estables, se puede disminuir la frecuencia de la 6 glucometría a cada 2 horas durante cuatro ocasiones, y después a cada 4 horas. Si el paciente no está recibiendo alimentación por vía oral, en la mañana del día de la cirugía se puede administrar el 50% de la dosis usual de NPH o un 70-100% del análogo de acción prolongada. Además, para evitar los efectos metabólicos del ayuno, se recomienda antes y durante la cirugía administrar dextrosa al 5%, a una velocidad de 75 a 125 ml/h. Si hay cambios bruscos en los niveles de glucosa sanguínea, o si se encuentran en niveles 6 críticos es decir menor de 65 o mayor de 360mg/dL, se debe hacer glucometría cada 30 min. El día de la cirugía no se debe administrar insulinas de acción corta, por el alto riego de hipoglucemia.

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Tratamiento con antibiótico El tratamiento inicial en heridas infectadas está basado en la gravedad y la flora que participa en cada tipo de infección, considerando las condiciones del paciente y sus factores 6, 12 predisponentes. En heridas aparentemente no infectadas no es necesario el tratamiento profiláctico con antibiótico, por riesgo a la resistencia antimicrobiana y los efectos adversos en el paciente. 6,12 Existen cinco diferentes alternativas de desbridación: 1. quirúrgica, 2. enzimática, 3. autolítica, 4. mecánica y 5. biológica; Sólo la desbridación quirúrgica ha demostrado ser eficaz. La úlcera no sanará a menos que se elimine el tejido necrótico o la infección y, en caso de 6 tener componente isquémico si no se mejora la perfusión. Para las infecciones leves y sin tratamiento previo con antibióticos, se debe utilizar un 6,12 antibiótico con moderado espectro en contra de cocos aerobios grampositivos, como: - cefalexina, - ceftriaxona, - ampicilina+sulbactam, - amoxicilina+ácido clavulánico, - clindamicina, - dicloxacilina, - trimetroprim+sulfametoxazol y - ofloxacina. En infecciones moderadas, en pacientes clínicamente estables, con gran riesgo para la 6,12 extremidad e infecciones polimicrobianas, se debe utilizar: - ceftriaxona, - ampicilina-sulbactam, - levofloxacino, - amoxicilina + ácido clavulánico,

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trimetroprim-sulfametoxaxzol, ciprofloxacino, combinados o no con clindamicina, linezolid con a sin aztreonam, ertapenem, cefuroxima con o sin metronidazol, ticarcilna-clavulanato, piperacilina-tazobactam y daptomycina con o sin aztreonam, para pacientes posiblemente infectados con S.aureus meticilino resistente. En infecciones agudas en un estado tóxico sistemático o inestabilidad metabólica, se debe utilizar: levofloxacina o ciprofloxacion con clindamicina, piperacilina-tazobactam, imipenem6,12 cilastatina y vancomicina con ceftazidima con o sin metronidazol. Se sugiere utilizar antibióticos de buena disponibilidad y penetración ósea como son los 6,12 quinolonas, la Rifompicina y la Clindamicina. Se debe utilizar antibióticos de amplio espectro que incluyan acción contra el estafilococo y el 6,12 estreptococo, hasta contar con los resultados del cultivo. Staphylococcus aureus y Streptococcus beta hemolítico (del grupo A, C y G, pero 6,12 especialmente del grupo B) son los patógenos más comúnmente aislados. En las heridas crónicas crece una flora de colonización más compleja, incluidos enterococos, enterobacterias, anaerobios obligados, pseudomona aeruginosa y bacilos no fermentativos 6,12 gran negativos. Las infecciones agudas, en pacientes sin tratamiento antimicrobiano previo, frecuentemente están dadas por un solo patógeno, mientras que en las infecciones crónicas pueden 6 encontrarse más de dos agentes etiológicos. El deterioro de las defensas, en torno al tejido necrótico, puede permitir la colonización de microorganismos de baja virulencia, como staphylococcus coagulosa negativo y 6 corynebacterium (difteroides). Considerar terapia directa contra staphilococs aureus meticilino resistente en paciente con una historia positiva de infección por este, cuando la prevalencia de colonización o infección 6 por MRSA es alta o la infección es clínicamente severa. La terapia definitiva dependerá del reporte de los cultivos tomados por biopsia y la respuesta 6 clínica. Las infecciones graves y algunas moderadas requieren tratamiento con antibióticos 6 intravenosos y hospitalización, inicialmente. Las infecciones leves y algunas moderadas e incluso osteomielitis, pueden ser tratadas con 6 antibióticos orales de alta biodisponibilidad. La duración de la terapia en infecciones leves es de 1 a 2 semanas, en las moderadas y 6 graves de 2 a 4 semanas. En casos de osteomielitis el tratamiento antibiótico será de 4 a 6 semanas previo legrado óseo 6 del tejido infectado. Iniciar terapia antibiótica por vía parenteral al menos durante una semana y según la 6 evolución clínica y cultivos evaluar la posibilidad de uso por vía oral. En algunos casos la evolución clínica aconseja el uso de antibiótico por un periodo entre 3 y 6 6 meses. 6 Continuar la terapia antibiótica hasta la resolución de los hallazgos de infección.

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Tratamiento con estimulantes del sistema inmunológico Los factores de crecimiento son el factor de crecimiento endotelial, factor de crecimiento de 6, 30 fibroblastos y queratocitos, parches de plasma autólogos. Existen terapias a base de factor de crecimiento o factor recombinante de crecimiento plaquetario, el cual estimula la quimiotaxis y mitosis de los neutrófilos, fibroblastos, monocitos 6, 30-32 y otros componentes. Para úlceras del pie diabético que no logran demostrar una mejora (> 50% de reducción área de la herida) después de un mínimo de 4 semanas de tratamiento estándar de las heridas, se 1,64 recomienda opciones de terapia de heridas adyuvantes.

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Las opciones de terapia de heridas adyuvantes incluyen: - terapia de presión negativa, - los agentes biológicos (PDGF, la terapia celular viva, productos de la matriz extracelular, productos de membrana amniótica), y 62 - la terapia de oxígeno hiperbárico. Se recomienda re-evaluación del estado vascular, control de infecciones y la descarga de 1,19 asegurar la optimización antes de la iniciación de la terapia de heridas adyuvantes.

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Tratamiento de la neuropatía diabética Los medicamentos de primera elección para el tratamiento de la neuropatía diabética son los 6 antidepresivos tricíclicos. Si los antidepresivos tricíclicos no son tolerados pueden utilizarce los inhibidores selectivos de 6 la recaptura de serotonina como fluoxetina, sertralina. Se puede utilizar duloxetina un inhibidor selectivo de la recaptura noradrenérgica y 6 serotoninérgica a dosis de 60 a 120 mg/día (oral). La pregabalina también ha demostrado eficacia en el control de dolor neuropático y la interrupción del sueño causado por el mismo. La dosis de inicio es 75 mg/día, hasta una dosis 6 diaria máxima de 600 mg. El tramadol es un analgésico que actúa a nivel central y puede aliviar el dolor neuropático. La cercana correlación entre la hiperglucemia y el desarrollo y severidad de la neuropatía diabética, se evidencia por su prevalencia en los pacientes con escaso control glucémico. La corrección de la glucemia se asocia a la mejoría en la percepción sensitiva. Tener los niveles de glucemia controlados (incluyendo los picos posprandiales), el control de las comorbilidades (dislipidemia, hipertensión arterial, tabaquismo, etc.), mantener hábitos alimenticios adecuados y actividad física regulares ayudarán a inhibir y disminuir los síntomas, prevenir y retrasar la progresión de la neuropatía diabética.

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Manejo Manejo de heridas en el pie diabético Los fundamentos para el cierre de la herida aguda radican en un desbridamiento quirúrgico adecuado e individualizar cada herida y cada paciente definiendo cual es la mejor alternativa 6 para llevar a cabo el cierre de la misma. El primer orden a observar en una herida son los tejidos afectados, la vascularidad y la 6 presencia o ausencia de infección. El periodo inicial para tratar la herida aguda es de 6 horas basado en estudios que demuestran el tiempo de duplicación bacteriana y en los resultados clínicos, ya que disminuye 6 el riesgo de infección cuando se procede al desbridamiento. Según el grado de contaminación, necrosis tisular y estructuras anatómicas afectadas, el desbridamiento inicial, marca la diferencia entre el éxito y el fracaso del cierre de la herida y la 6 repercusión en las condiciones generales del paciente. El lavado quirúrgico se realizará con soluciones bactericidas y/o bacteriostáticas, abundante agua, así como desbridamiento de tejido necrótico, drenaje de colecciones purulentas y/o realización de fasciotomías cuando haya evidencia clínica y radiológica de gas en tejidos 6 subyacentes. Se recomienda la evaluación frecuente en intervalos de 1 a 4 semanas con las mediciones de las heridas del pie diabético para monitorear la reducción del tamaño de la herida y el 1 progreso de la curación.

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Manejo local de heridas infectadas El desbridamiento es fundamental para la preparación quirúrgica del lecho de la herida antes de su cierre. El desbridamiento hasta que el tejido sangre sirve como referencia en la mayoría de las heridas. En ocasiones se precisan varios lavados quirúrgicos con desbridamiento de 6 tejido no viable para lograr el estado ideal de la herida para el cierre.

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Colágena heteróloga con polímero inerte colagenolítico es eficaz en el tratamiento de heridas, 6 disminuye la fuerza tensil en el proceso de cicatrización. Los apósitos hidrocoloides, colaboran en el control de la concentración de bacterias y ayudan 6,13 a disminuir el exudado de la herida. 13

No existe evidencia suficiente que evalúe la eficacia de apósitos con plata. El cierre asistido al vacío (CAV), es eficaz en estadios avanzados del pie diabético, con un alto índice de salvamento de las extremidades y una media de tratamiento de 8 semanas 6 permitiendo el manejo ambulatorio. Los sistemas de presión negativa, irrigación, y de hidro-quirúrgico preparan las heridas para 6, 33 lograr el cierre definitivo. Es importante individualizar en cada paciente y en cada herida, el tratamiento o la combinación de varias opciones terapéuticas locales para lograr el cierre adecuado de la 6 herida. Se recomienda limpiar las úlceras regularmente con solución salina, desbridar cuando sea posible con el fin de eliminar los residuos de la superficie de la herida y cubrir con un vendaje estéril inerte con el fin de controlar el exudado excesivo y mantener un ambiente cálido y 6,20 húmedo para promover la curación.

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Se recomienda retirar el tejido necrótico y callo circundante, usando desbridamiento mecánico con preferencia a otros métodos, teniendo en cuenta contraindicaciones relativas como la 6,20, 24 isquemia severa. Se recomienda el desbridamiento de todo el tejido desvitalizado y material de callo 1,20 circundante de úlceras del pie diabético en intervalos de 1 a 4 semanas. Se debe seleccionar apósitos principalmente sobre la base de control de exudado, comodidad 1,6,13 y costos. No se recomienda utilizar apósitos antimicrobianos con el objetivo de mejorar la cicatrización 6 de heridas o la prevención de la infección secundaria. 6,33

La terapia de presión negativa tópica, puede ser considerada en heridas post-operatorias. Se sugiere el uso de la terapia de heridas con presión negativa (TPN) para las heridas crónicas del pie diabético que no demuestran la progresión de la curación esperada con 1,33 apósitos estándar o avanzado de heridas después de 4 a 8 semanas de tratamiento. Asociación de la diabetes La diabetes está asociada a la enfermedad arterial periférica, en relación a la falta de cierre de 1 las úlceras. Evaluar la presión sistólica en las arterias mediante un esfigmomanómetro de 10 a 12cm (adulto) a nivel de tobillo y con el apoyo de un doppler portátil, se mide la presión sistólica de la arteria tibial posterior y/o de la arteria dorsal del pie, se compara con la presión de la arteria 1 braquial, índice tobillo brazo. Se sugiere realizar el índice de brazo/tobillo a los pacientes con diabetes ≥ a 50 años de 1 edad. En pacientes diabéticos por cada 1% de incremento de hemoglobina A1c, se incrementa 26% 34 el riesgo de presentar enfermedad arterial periférica. Se sugiere un control glucémico adecuado para reducir la incidencia de úlceras del pie 1 diabético e infecciones, con el riesgo subsiguiente de amputación. La cirugía del pie diabético, en ausencia de isquemia grave, está indicada para el manejo de

28

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las úlceras y las deformidades asociadas. Dependiendo de la presencia o ausencia de 6 neuropatía, herida abierta o cerrada y presencia o ausencia de infección aguda. 6,35 Las intervenciones para el tratamiento quirúrgico del pie diabético son: 1. Electiva: tratamiento de deformidad dolorosa con neuropatía. 2. Profiláctica: reducir el riesgo de ulceración en pacientes con neuropatía sin herida abierta. 3. Curativa: para ayudar en la cicatrización de una herida abierta. 4. Emergente: para limitar la progresión de una infección aguda. En cirugía emergente para limitar la progresión de una infección aguda, considerar los comportamientos del pie los cuales en caso de que requiera descompresión con incisiones 6 quirúrgicas: 1. Piel 2. Medial 3. Superficial central 4. Central profundo 5. Lateral 6-9 Interóseo 10. Calcáneo A partir de las úlceras necróticas digitales, la infección se expande a través de las vainas tendinosas plantares – flexor propio del primer dedo y flexor común – y su evolución natural es 6,36 el absceso plantar, de mal pronóstico para la viabilidad del pie. Medial: La incisión se realiza en el borde medial del pie, inicia en la base de la cabeza primer metatarsiano y se extiende hasta el borde anterior de tibia previo al tendón de Aquiles; integra 6 compartimentos profundo central y calcáneo. Lateral: La incisión se realizar en el borde lateral del pie, de la base de la cabeza quinto metatarsiano se extiende hasta el peroné (fíbula), previo al tendón de Aquiles; integra los 6 compartimentos lateral y calcáneo, puede involucrarse el tendón extensor largo. En la superficie dorsal del pie puede realizarse fasciotomías en el borde medial del segundo metatarsiano y el borde lateral del cuarto metatarsiano prolongando proximalmente, exponiendo el comportamiento interóseo. La línea discontinua indica donde realizar la incisión para exponer la parte media y posterior 6,37 del pie. En la zona plantar se encuentra la zona de mayor carga del pie desde la cabeza del segundo metatarsiano hasta la zona del talón; expone todos los compartimientos del pie excepto el 6,37 dorsal; incide la fascia plantar.

Tratamiento quirúrgico Estadificación de lesiones: Criterios para desbridamiento y/o fasciotomías El médico clínico debe asesorarse por un cirujano para la evaluación de pacientes con 6 infección de pie diabético moderada o severa. Se recomienda el tratamiento quirúrgico urgente de las infecciones del pie diabético ante la 6 presencia de gas en el tejido profundo, absceso o fascitis necrotizante.

1a

Si se corrobora un problema isquémico involucrar al cirujano vascular para considerar 6 revascularización. Los signos de una infección de extremidad que ponen en peligro la vida son:  Evidencia de respuesta inflamatoria sistémica.  Progresión rápida de la infección.  Necrosis extensa o gangrena  Crepitación en la exploración física y/o gas en las radiografías.  Equimosis o petequias extensas.  Dolor fuera de proporción con los hallazgos clínicos.

6

29

A

SOCIEDAD ECUATORINA DE PIE DIABÉTICO-SEPID

 Pérdida reciente de la función neurológica  Isquemia crítica de la extremidad  Perdida extensa de tejidos blandos  Destrucción extensa de hueso  Que no mejore la infección a pesar de tratamiento adecuado. El desbridamiento del tejido necrótico constituye un elemento decisivo en el tratamiento de 6,13 úlcera infectada en el pie diabético.

2b

B

Los tipos de desbridamiento: quirúrgico, enzimático, autolítico, mecánico y biológico han 6,13 demostrado ser más eficaz.

1a

A

El desbridamiento quirúrgico puede realizarse con bisturí, tijeras curvas e hisopos; debe ser 6 profundo y extensa para remover todo el tejido necrótico e infectado.

2b

B

1a

A

El tratamiento quirúrgico es eficaz en el manejo de la infección de las úlceras de pie diabético, siempre que se realice de forma correcta, agresiva y urgente. La única limitación de la cirugía es la presencia de EAP, en cuyo caso prima resolver el componente isquémico antes de plantear el abordaje quirúrgico. No obstante ambos proceso en ocasiones se practican de 26 forma simultánea. Se ha demostrado que el abordaje quirúrgico agresivo y urgente favorece la evolución de los pacientes y reduce las complicaciones a los que estos se exponen. Únicamente en casos de celulitis superficial y ciertos tipos de osteomielitis el tratamiento quirúrgico puede ser obviado o 38,39 retrasado hasta valorar la evolución del paciente. Las desbridaciones deben ser tan frecuentes como sea necesario, cuidando de no remover 6 tejido de granulación. Los hidrogeles, utilizados como desbridantes, son significativamente más efectivos que la 13,40,62 gasa o la atención estándar en la cicatrización de las úlceras del pie diabético. Si el proceso infeccioso del pie se diagnostica en forma temprana, es mejor diferir la cirugía, para evitar deformación en el pie y cicatrices, esperando que el tratamiento médico delimite el proceso infeccioso.



Revascularización para salvataje de miembro inferior Examen vascular Los pacientes con riesgo de pérdida de miembro por EAP debe someterse a un examen vascular de sus síntomas para evaluar el deterioro de su caminata, la claudicación, dolor 41,69 isquémico en reposo, y / o la presencia de heridas que no cicatrizan.

1b

C

1b

B

1b

C

Las personas con riesgo bajo de EAP de la extremidad debe someterse a un examen de 41,69 integral de impulsos y la inspección de los pies. EAP de miembros inferiores Se recomienda una revisión estándar de los síntomas (antecedentes de deterioro al caminar, claudicación, dolor en reposo y la ausencia de cicatrización de heridas) en adultos de 50 años o más quienes presentan factores de riesgo de aterosclerosis y mayores de 70 años o más 41 con o sin factores de riesgo. Los pacientes con EAP de miembros inferiores asintomáticos deben ser examinados y tomados las medidas del índice tobillo brazo (ITB) para que las medidas terapéuticas vayan 41 encaminadas a disminuir el riesgo de Infarto del Miocardio, stroke o muerte. Se recomienda a los pacientes con EAP de miembros inferiores asintomática, dejar de fumar, 41 disminuir los niveles lipídicos, tratamiento de HTA y diabetes. Se recomienda terapia antiplaquetaria en pacientes con EAP de miembros inferiores 41 asintomática para reducir el riesgo de eventos adversos cardiovasculares.

30

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La medición del ITB en ejercicio puede ayudar en el diagnóstico de EAP de miembros inferiores en individuos quienes poseen riesgo de EAP con ITB normal (0.9I a I.30 y no tienen 13,41,69 otra evidencia de aterosclerosis. Claudicación Se recomienda realizar un examen vascular minucioso, incluyendo el ITB, a los pacientes con 7,41 síntomas de CI (claudicación intermitente). En pacientes con síntomas de CI el ITB debe ser medido después del ejercicio si este es 41,69 normal en reposo. 41 Los pacientes que presentan CI, para acceder a la terapia endovascular o quirúrgica, deben: - Ser informados sobre el tratamiento con ejercicios supervisados y el uso de los medicamentos - Recibir la modificación de factores de riesgo integral y el tratamiento antiplaquetario. - Tener una discapacidad significativa (no poder realizar el trabajo normal o con deterioro grave de otras actividades importantes para el paciente) - Tener una anatomía adecuada de lesión pasible de revascularización con bajo riesgo y una alta probabilidad de éxito inicial ya largo plazo. Isquemia crítica del miembro inferior Los pacientes con isquemia crítica del miembro deben someterse a una evaluación y control 41 de los factores que incrementen el riesgo de amputación.

2a

C

1b

C

1b

C

El nuevo sistema de clasificación Wifi, propuesto por la Sociedad de Cirugía Vascular (SVS), se basa en la gravedad de la enfermedad, no solamente en las características de la lesión 64 arterial. (Tabla 7) La clasificación WiFi representa una síntesis de múltiples esquemas de clasificación publicados previamente que fusiona los sistemas centrados en las úlceras del pie diabético y modelos de isquemia puros. No está diseñada para orientar el tratamiento, su objetivo primario es describir de forma más precisa la enfermedad, poder obtener resultados más exactos y 64 realizar comparaciones entre grupos de pacientes y posibles tratamientos. La clasificación WIfI gradúa cada uno de los principales factores que intervienen en el 64 pronóstico de la extremidad: W, wound-úlcera; I, ischemia-isquemia, foot infection-infección del pie; en una escala de 0 a 3. Siendo 0 ninguno, 1 medio, 2 moderado y 3 severo. Se recomienda a los pacientes con isquemia crítica del miembro en quienes se prevee una 41 reparación quirúrgica, someterse a evaluación de riesgo cardiovascular.

3

C

1b

B

Los pacientes con antecedentes de isquemia crítica o que han sido sometidos a tratamiento, 41 deben ser evaluamos al menos dos veces por un especialista vascular.

1b

C

Los pacientes con un riesgo de isquemia critica (ITB 2,0 mg por dl).

1b

C

2b

B

41

Ecografía Duplex La ecografía dúplex de las extremidades es útil para diagnosticar, localizar anatómicamente y el grado de estenosis de la EAP. Se recomienda la ecografía dúplex para la vigilancia de rutina de los bypass con conducto venoso femoral-poplítea o femoral-tibial-pedio. Vigilancia mínima con intervalos de aproximadamente 3, 6, y 12 meses, y luego anualmente después de la colocación del injerto. La ecografía duplex de las extremidades puede servir para seleccionar a los pacientes para la intervención endovascular. La ecografía duplex puede ser útil para seleccionar los pacientes para la derivación quirúrgica y para seleccionar los sitios de anastomosis quirúrgica. No se recomienda el uso de la ecografía dúplex para evaluar la permeabilidad a largo plazo de transluminal percutánea angioplastia. 41

Angiotomografía computarizada (CTA) La CTA de las extremidades puede diagnosticar la localización anatómica y la presencia de estenosis significativa en los pacientes con EAP. La CTA de las extremidades puede sustituir la angiografía por resonancia magnética (ARM) para aquellos pacientes con contraindicaciones para ARM. 41

Arteriografía Se recomienda la arteriografía para la evaluación de pacientes para la posible revascularización. Los antecedentes de reacción contraste debe documentarse antes de la realización de la arteriografía de contraste y se debe administrar tratamiento profiláctico adecuado. Para las intervenciones terapéuticas (percutánea o quirúrgica) en pacientes con EAP, se debe obtener una evaluación anatómica completa arterial del territorio afectado incluyendo imágenes de la lesión oclusiva, así como el flujo arterial y flujo de salida con la arteriografía o una combinación de arteriografía y un estudio de imagen no invasivo. Antes de realizar una arteriografía se debe realiza una historia clínica y exploración vascular completa para optimizar las decisiones con respecto al sitio de acceso, así como para reducir la dosis de contraste y el tipo de catéter. Se sugiere realizar un cateterismo selectivo de la extremidad ya que puede reducir la dosis de contraste, y mejorar la sensibilidad y la especificidad del procedimiento.

33

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Tratamiento 45,46 Reducción del riesgo cardiovascular Hipolipemiantes

1b

B

El tratamiento con un inhibidor de la glutaril coenzima hidroximetil-A reductasa (estatina) está indicado para todos los pacientes con EAP para lograr un nivel de colesterol LDL menor de 11 100 mg/dl. Fármacos antihipertensivos

1a

A

El tratamiento antihipertensivo debe administrarse a hipertensos con diabetes, enfermedad renal crónica y sin diabetes, para reducir el riesgo de infarto de miocardio, derrame cerebral, 11,46 cardíaca congestiva y muerte cardiovascular. Terapia para pacientes diabéticos

1a

A

2a

C

1a

A

1a

A

Se recomienda el ácido acetil salicílico en dosis de 75 a 325mg/día, como terapia antiplaquetaria eficaz para reducir el riesgo de MI, accidente cerebrovascular o muerte vascular en individuos con EAP aterosclerótica sintomática, incluyendo pacientes con claudicación intermitente o isquemia crítica, antes de una revascularización de la extremidad 43.44,69 (endovascular o quirúrgico) o antes de una amputación. Se recomienda el uso de clopidogrel en dosis de 75mg/día como tratamiento alternativo a la terapia antiplaquetaria con ácido acetil salicílico para reducir el riesgo de IM, ictus isquémico o muerte vascular en individuos con EAP aterosclerótica sintomática, incluyendo pacientes con claudicación intermitente o isquemia crítica, antes de una revascularización de la extremidad 43,44,69 (endovascular o quirúrgico), o antes de una amputación.

1b

B

La combinación de ácido acetil salicílico y clopidogrel puede ser considerada para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares en individuos con EAP aterosclerótica sintomática, se 43,44 incluyen pacientes con: - claudicación intermitente o isquemia crítica, - antes de una revascularización de la extremidad (endovascular o quirúrgico) o - antes de una amputación sin mayor riesgo de hemorragia, pero con alto riesgo cardiovascular.

2b

B

Se debe realizar un cuidado de los pies apropiado, incluyendo el uso de calzado adecuado, interconsulta con podología, inspección diaria del pie, limpieza de la piel, el uso de cremas hidratantes tópicos; las lesiones en la piel y ulceraciones debe abordarse con urgencia en 13,42 todos los pacientes con diabetes y EAP. Los pacientes con EAP deben emplear tratamiento para reducir la hemoglobina A1C, esta reducción es eficaz para reducir las complicaciones microvasculares y potencialmente mejorar 34 los resultados cardiovasculares. Dejar de fumar Se recomienda solicitar información del consumo de tabaco en cada consulta a los pacientes 13,41 que son fumadores o ex fumadores. Los pacientes con EAP deben ser asistidos con el asesoramiento y la elaboración de un plan 13,41 para dejar de fumar y/o derivación a un programa para dejar de fumar. Antiplaquetarios y antitrombóticos Se recomienda el tratamiento antiplaquetario para reducir el riesgo de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y la muerte vascular en pacientes con EAP aterosclerótica sintomática, incluyendo aquellos con claudicación intermitente o isquemia critica antes revascularización (endovascular o quirúrgico), o antes de una amputación de una extremidad 43,44 inferior isquemia.

34

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45,46

Claudicación El ejercicio y la extremidad inferior Rehabilitación EAP Se recomienda un programa de entrenamiento de ejercicio supervisado como una modalidad de tratamiento inicial para pacientes con claudicación intermitente, con el objetivo de mejorar 41,69 el tiempo total de marcha y el tiempo de marcha libre de dolor del paciente. Ejercicio supervisado debe realizarse con un mínimo de 30 a 45 minutos, en sesiones de por lo menos 3 veces por semana durante un mínimo de 12 semanas.

1a

A

En pacientes con claudicación, se recomienda iniciar con un programa de ejercicios supervisados para mejorar el estado funcional, la calidad de vida y reducir los síntomas de las 69 piernas. Los programas de ejercicios podrían ser considerados como una opción de tratamiento para la 69 claudicación antes de la posible revascularización. Tratamiento farmacológico para la claudicación Se recomienda el uso de cilostazol en dosis de 100mg vía oral 2 veces al día, está indicado en pacientes con EAP y claudicación intermitente (en ausencia de Insuficiencia Cardiaca) como 41,45,46 una terapia eficaz para mejorar los síntomas y aumentar la distancia al caminar. 41,45,46,65-67,69 Tratamiento endovascular para la claudicación Los procedimientos endovasculares están indicados para las personas con una incapacidad profesional o estilo de vida limitada, debido a la claudicación intermitente. El tratamiento endovascular debe ser indicado únicamente en claudicación invalidante Rutherford 4, en otros estadíos de claudicación se recomeinda tratamiento farmacológico y un programa de ejercicios supervisados para salvamiento de la extremidad. Se recomienda la intervención endovascular como la técnica de revascularización de elección para pacientes con anatomía favorable en los centros que dispongan de material y equipo médico especializado en esta terapéutica. Los resultados con uso de balones medicados y stents farmacológicos tienen mayor resultado de permeabilidad a largo plazo y tasa de éxito primario mayor que el balón convencional en 66 lesiones femoropopliteas TASC A, B, C, D.

1a

A

1a

B

1a

A

1b

B

2b

B

No se recomienda la intervención endovascular si no existe gradiente de presión significativa a través de una estenosis a pesar del aumento de flujo con vasodilatadores.

3

C

El stenting primario en arteria femoral superficial y poplítea en lesiones TASC A y B pueden ser efectivas en el tratamiento endovascular. Las lesiones tipo C y D tienen menos eficacia 66 significativa.

2b

B

No se recomienda la intervención endovascular como terapia preventiva en un paciente asintomático con EAP de miembros inferiores.

3

C

Se recomienda la cirugía en pacientes con síntomas de claudicación que tienen una significativa discapacidad profesional o posee un estilo de vida limitado que no responden al ejercicio o la farmacoterapia, y que tienen una mejoría de los síntomas.

1b

B

Debido la presencia de aterosclerosis grave, la enfermedad oclusiva se asocia con resultados menos duraderos en pacientes menores de 50 años de edad.

2b

B

No se recomienda la intervención quirúrgica para prevenir la progresión a la isquemia de las extremidades en pacientes con claudicación intermitente.

3

B

Evaluación preoperatoria La evaluación del riesgo cardiovascular preoperatoria debe realizarse en aquellos pacientes con EAP en los que se ha planificado un procedimiento para revascularización.

1b

B

Cirugía para la claudicación

41,45,46,69

35

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41,45,46

Procedimientos de salida: enfermedad infrainguinal El bypass a la arteria poplítea por encima y por debajo de la rodilla debe construirse con vena autóloga cuando sea posible.

1a

A

El uso de injertos sintéticos a la arteria poplítea por debajo de la rodilla se recomienda cuando la vena autóloga de la pierna o los brazos ipsilateral o contralateral no está disponible.

2a

A

Se sugiere el bypass femo-tibial construido con vena autologa el tratamiento de la claudicación en pacientes bien establecidos. No se recomienda el uso de injertos sintéticos para la arteria poplítea encima de la rodilla, debido a que su uso está asociado con tasas de permeabilidad reducida. Se sugiere preferir terapia con medicamentos y ejercicio para el manejo de pacientes con claudicación no invalidante, antes que la cirugía o procedimientos endovasculares. No se recomienda el uso del bypass femoral-tibial con el material de injerto sintético para el tratamiento de la claudicación.

2b

B

 3

C

1b

C

1b

A

No se recomienda la administración parenteral de la pentoxifilina para el tratamiento de IC.

3

B

La administración parenteral de PGE-1 de 7 a 28 días pueden ser considerados para reducir el dolor isquémico, pero no tiene efecto en la cicatrización de las heridas.

2b

A

Se requiere mayor evidencia sobre la eficacia de la terapia del factor de crecimiento angiogénico para el tratamiento de la isquemia crítica. 41,45,46 Tratamiento endovascular para la isquemia crítica Se recomienda resolver las lesiones del flujo de entrada en aquellos pacientes con IC que presentan una enfermedad combinada del flujo de entrada y de salida Se recomienda realizar la revascularización del flujo de salida en aquellos pacientes que presentan el flujo de entrada y salida combinadas y con síntomas persistentes de IC o infección después de la revascularización. Para los pacientes con isquemia critica tratada y una esperanza de vida de más de 2 años, se recomienda la cirugía de bypass cuando sea posible y con uso de vena autóloga, y como tratamiento endovascular inicial para mejorar el flujo distal de sangre. 41,45,46 Cirugía para la isquemia crítica Se recomienda en pacientes con enfermedad del flujo de entrada y salida combinada y con isquemia crítica, tratar en primer lugar las lesiones de flujo de entrada. Se recomienda en pacientes con enfermedad del flujo de entrada y salida en los cuales persisten los síntomas de la isquemia crítica o infección después de la revascularización de entrada, realizar una revascularización del flujo de salida. Deben ser evaluados para la amputación primaria de la pierna, los pacientes que presentan: - necrosis significativa de los diferentes puntos de apoyo en diferentes segmentos del pie (en pacientes ambulatorios), - una contractura en flexión incorregible, - paresia de la extremidad, - dolor refractario isquémico de reposo, - sepsis, o

2b

C

1b

C

1b

B

2b

B

1b

B

1b

C

28,41,45,46,69

Seguimiento a los procedimientos quirúrgicos Los pacientes que han sido sometidos a la colocación de bypass con vena autóloga debe someterse a evaluaciones periódicas por al menos 2 años para registrar cualquier síntomas de claudicación; un examen físico y examen pulso proximales, el graft y los vasos de salida deben ser realizados, las imágenes dúplex de toda la longitud del bypass, con la medición de las velocidades pico sistólica y cálculo del radio de velocidad a través de todas las lesiones, el ITB en reposo y posterior al esfuerzo. Tanto el bypass quirúrgico abierto y la revascularización endovascular pueden tener complicaciones significativas a corto plazo y largo plazo. 41,45,46,69 Tratamiento para la isquemia crítica (IC)

36

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- una esperanza de vida muy limitada, debido a las condiciones comórbidas No se recomienda la intervención quirúrgica y endovascular en pacientes con disminuciones severas de la perfusión del miembro (Ej: ITB 200m Claudicación interminente < 200m Dolor en reposo y por la noche Necrosis, gangrena

Escala de Rutherford Estado 0 1 2 3 4 5 6

Síntomas Asintomático, no correcto hemodinámicamente Claudicación ligera Claudicación moderada Claudicación severa Dolor isquémico en reposo Úlceras que no cicatrizan, gangrena focal con isquemia difusa del pie Pérdidas importantes de tejidos por encima del metatarso. pie no funcional que requiere amputación.

Adaptado de: Overview of Classification Systems in Peripheral Artery Disease, 2014

Tabla 7. Clasificación Wifi Wound ➔ Úlcera

0 1 2

3

Grado Dolor en reposo Pequeña lesión trófica (se admite que precise una amputación digital) Lesión trófica mayor (por ejemplo que requiera la amputación de 3 dedos)

Pérdida de tejidos extensa en mediopie, antepie o calcáneo

Úlcera No Superficial Se ve el hueso en el lecho de la úlcera, se excluye la localización en talón. Extensa

Gangrena No No Limitada a los dedos

Extensa

38

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Ischemia ➔ Isquemia Grado 0

ITB ≥0.80

P° sistólica tobillo > 100 mm Hg

P° digital/TcPO 2 ≥60 mm Hg

1

0,6-0,79

70-100 mm Hg

40 a 59 mm Hg

2

0,4-0,59

50 a 70 mm Hg

30 a 39 mm Hg

3

≤0.39

de 2 cm o que afecta estructuras profundas o presenta osteomielitis. Infección local más signos de infección generalizada (esto último comprende la existencia de 2 o más de los siguientes signos: temperatura > 38ºC ó < 36ºC; frecuencia cardiaca 90 por minuto; frecuencia respiratoria 20 por minuto ó presión arterial CO2 < 32 mm Hg y leucocitos > 12.000/µL ó < 4.000/µL con un 10% de formas inmaduras.

1 2

3

Nivel IDSA Y PEDIS No infección

Infección media Infección moderada Infección severa

28

Adaptado: IDSA GUIDELINES, 2012

Tratamiento ortopédico de las ulceras en el pie diabético Tratamiento de úlceras mediante liberación de presión La neuropatía diabética es común en la diabetes, afectando 20% a 50% de los pacientes. La incidencia anual de úlceras en el pie diabético es del 2%, mientras que el 1% terminará en 6 amputación.

1a

El trauma no percibido por el paciente es el principal factor en las úlceras del pie diabético. Aproximadamente 45% a 60% son exclusivamente neuropáticas, mientras que 45% tienen 6 componentes tanto neuropáticos como isquémicos. Las recomendaciones para el tratamiento del pie diabético ulcerado por presión excesiva 6,47 son: 1. Análisis personalizado del paciente, las deformidades en el pie y estado vascular. 2. Manejo de las comorbilidades del paciente. 3. Desbridamiento del tejido. 39

A

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4. Liberación de la presión mediante modificaciones en el calzado y órtesis. 5. Manejo y prevención de infecciones. 6. Resección quirúrgica de osteofitos o espículas ósea que forman zonas de presión excesiva. 7. Cirugía individualizada con artrodesis de diferentes articulaciones modificando las zonas de presión excesiva. 8. Osteotomías del metatarso distal como método terapéutico para las ulceraciones en el antepié. 9. Amputación de extremidades con graves datos de infección y pobre irrigación que pongan en riesgo la vida del paciente y con un pobre pronóstico para la función. La mayoría de las úlceras neuropáticas ocurren en el antepie y en menor proporción en el retropié y mediopie. Esto se explica por el cambio en el patrón de carga desde lateral a medial 6,48 y del retropié al antepié. El tratamiento del pie deformado con zonas de presión excesiva pero aún sin ulceraciones es mediante liberación inmediata de la presión modificando el calzado, ya sea mediante zapato muy suave de piel blanda, con plantillas a la medida con modificaciones que liberen la presión 6,47,49 excesiva en las zonas afectadas. Se recomienda incorporar en la prescripción de calzado terapéutico plantillas moldeadas a medida para lograr la máxima reducción de las presiones plantares máximas, siempre que 24,42,27 quede suficiente espacio. Las férulas no desmontables (TCC) que alivian la presión son más efectivas en las úlceras 6,12,13,50 plantares por diabetes que las férulas desmontables o los apósitos solos. La observación diaria de las zonas de presión excesiva es de vital importancia ya que en pocos días una zona de presión excesiva se vuelve necrótica y se abre formando una úlcera.

2b

B

1b

A

1b

A



Análisis ortopédico personalizado en el pie diabético Inmovilización en el pie diabético con ulcera Los moldes de fibra de vidrio o yeso se usan como manejo más agresivo en presencia de ulceraciones, para disminuir la presión y solo en caso de que la modificación del calzado no 6,12,35,47,51 haya mejorado la zona de presión excesiva. La colocación de un molde de yeso o fibra de vidrio disminuye el tiempo que tarda en sanar una úlcera, gracias al amoldamiento anatómico y eliminación de puntos de presión y peso 51.52 sobre la extremidad, con una eficacia del 70 al 100%. El molde de fibra de vidrio o yeso se recomienda por debajo de la rodilla aproximadamente desde la tuberosidad anterior de la tibia y cubrir los dedos, previamente acolchonados para 6,51 protegerlos de una ulceración iatrogénica.

4

D

3

C

El yeso de contacto total (YCT) es el tratamiento de elección para las úlceras plantares diabéticas, neuropáticas y no infectadas de la parte delantera del pie en pacientes sin signos 24,25,53 de isquemia crítica del miembro. 24,25

Los efectos adversos del YCT incluyen: - inmovilización del tobillo, - reducción del nivel de actividad, - dificultad para dormir o para conducir y - aparición de úlceras de presión a causa de una mala técnica de escayolado. Si no se puede escayolar, debe considerarse el uso de botas extraíbles con un contacto adecuado. Es preferible que estas férulas se hagan no extraíbles, ya que esta «inmovilización 24,25,54 forzosa» aumenta los índices de cicatrización.

40

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Se recomienda el uso de zapatos de descarga o moldeados para el tratamiento de úlceras plantares neuropáticas, el YCT o las botas extraíbles por debajo de la rodilla están 19,24,25,54,55 contraindicados o no se toleran bien.

Manejo conservador vs quirúrgico en paciente con fracturas traumáticas o espontaneas con pie diabético La diabetes mellitus afecta de forma inversamente proporcional al esqueleto, elevando el 6 riesgo de osteoporosis y fracturas por fragilidad. En el caso del paciente con diabetes mellitus tipo 1 se debe tener en especial cuidado en la prevención y diagnóstico ya que es más frecuente observar fracturas de pie en estos 6 pacientes que en los tipo 2.

4

D 

Si la fractura es estable, y no existen luxaciones y se puede mantener con buena alineación, manejar conservadoramente mediante un molde de fibra de vidrio muy acojinado y vigilancia 6,51 estrecha del pie. Posteriormente se coloca un órtesis especial para la movilización.

3

C

Se recomienda el tratamiento quirúrgico mediante reducción abierta y fijación interna con fijación complementaria cuando el paciente curse con una deformidad importante, luxación e 6 inestabilidad ósea.

2b

B

El uso de tratamientos adyuvantes durante la fase aguda de fractura sin subluxación como el uso de pamidronato intravenoso puede reducir la sintomatología y complicaciones asociadas a 6 la artropatía. Debido a que estos pacientes presentan abolición de la sensibilidad requieren vigilancia estrecha de las zonas de presión y heridas con alto potencial de infección



Resección quirúrgica de osteolitos o espiculas óseas Está indicada la resección de osteotipos y espículas óseas, cuando una prominencia ósea 6 secundaria genera una úlcera recurrente e infección.

2b

B

La exostectomía o resección de espículas óseas es más común en el “pie en mecedora”, 6 donde los pacientes desarrollan una prominencia plantar en mediopie.

4

D

3

C

No se recomienda para uso generalizado debido a la falta de evidencia, la artroplastia de la 24,25 articulación metatarsofalángica (MTF) y la resección de la cabeza metatarsiana (CMT). Considere el alargamiento del tendón de Aquiles (ATL), artroplastia, la resección sola o en una cazuela cabeza del metatarsiano, u osteotomía para prevenir una úlcera en el pie recurrente cuando fracasa el tratamiento conservador en un paciente de alto riesgo con diabetes y una 24,25 úlcera plantar del antepié, Antes de operar se recomienda dejar sanar la úlcera en orden de reducir al máximo el riesgo de infección. Además, es importante descartar una osteomielitis a nivel de la exostosis ya que, 6 de ser así, el pronóstico y tipo de cirugía deberán ser revaluados.



Cirugía individualizada con artrodesis La artrodesis se reserva para las deformidades de medio y retropié inestables y que ocasionen ulceración recurrente. En muchos casos, puede retrasar o incluso evitar la necesidad de 6 amputación. Se realiza un análisis mediante exploración física, plantoscópica, radiográfica, de la marcha y valoración de calzado para la toma de decisiones quirúrgicas en las cuales se le llama cirugía 6 individualizada, lo cual es en base a las necesidades de cada paciente.

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Método terapéutico para úlceras del ante mediopie Se recomienda la osteotomía correctiva sobre el ante y mediopie en deformidades 6 rotacionales y angulares. Una fasciotomía plantar no corrige la sobrecarga de la cabeza de los metatarsianos y la tenotomía de los extensores no corrige los dedos en garra por lo cual una osteotomía de la base del segundo al cuarto metatarsiano al cuarto metatarsiano que cambie el apoyo de la 6 cabeza puede corregir la metatarsalgia y úlceras plantares. Considerar las desventajas de la cirugía para la prevención de úlceras plantares en el pie diabético, como pueden ser la infección de la herida posoperatoria, la inducción de neuroosteoartropatía aguda (Charcot) y el desarrollo de úlceras en otras áreas (úlceras por 24,25,62 transferencia de presiones).

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Amputación de extremidades con osteomielitis y déficit vascular que comprometan vida y/o función en el paciente diabético Los factores de riesgo para una amputación incluyen hiperglicemia crónica, infecciones 6,18 recurrentes, nefropatía y una historia previa de úlceras bajas o amputación previa. La falta de mejoría en las heridas, sepsis o infección no resuelta conllevan a la necrosis extensa de tejidos y gangrena que requiere amputación con el objeto de prevenir una extensión del daño hacia toda la pierna. Esto incluye infección con destrucción severa de 6 tejidos, abscesos profundos u osteomielitis.

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Reconstrucción injertos y colgajos Dentro de los múltiples recursos que se emplean para la reconstrucción del pie diabético, la cirugía plástica provee cubierta cutánea y restablece la función y estética; por lo que es necesario manejar valores aceptables de glicemia, optima desbridacion de la herida, buena 6 elección del antibiótico y adecuada nutrición. Cuando la herida se encuentra limpia, existen diferentes opciones para dar cobertura a la 6 herida y estas son: - cierre directo de la herida siempre y cuando la extensión de la misma permita el cierre de los tejidos, - colocación de injertos de piel o traslado de piel de un área donante del cuerpo del paciente hacia el sitio del defecto y este según el espesor puede ser parcial o total. - avance o rotación de un colgajo lo que significa transferir tejido que mantiene conexión con el área donante a través de la cual se nutre y este según su espesor puede ser: cutáneo, dermograso, fasciocutaneo, miocutaneo, muscular. - En casos en que no presenten enfermedad arterial, es aplicable un colgajo libre en la reconstrucción que consiste en la transferencia de tejido identificando su vaso nutrición el mismo que se anastomosa con un vaso principal en el área receptora de la herida. En la reconstrucción de miembro inferior con colgajo pediculado, la elección es el musculo gastrocnemio (gemelo), siendo el de mayor utilidad el medial, ya que se puede emplear muscular o musculocutaneo, ideal en la reconstrucción a nivel de rodilla y tercio superior de la 6 pierna, se lo combina con injerto de piel. Para la reconstrucción del borde lateral de la pierna y rodilla, la elección es el musculo 6 gastrocnemio lateral, aunque su dimensión es menor.

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Las lesiones a nivel del tercio medio de la pierna están indicados dos colgajos musculares: gastrocnemio medial y soleo, juntos forman el tendón de Aquiles. Hay otros colgajos musculares complementarios para este defecto: colgajo tibial anterior y flexor largo de los 6 dedos. Existen otros colgajos musculares complementarios para el defecto a nivel del tercio medio de 6 la pierna y son: colgajo tibial anterior y flexor largo de los dedos. 

A nivel del sitio de donde se obtienen los colgajos, se denomina área donante y esta puede ser cubierta con injerto de piel de espesor total, ya que presenta menor retracción y por ende 6 mejor recuperación del paciente. El colgajo muscular soleo es la elección en defectos del tercio distal de la pierna, sobre todo a 6 nivel del tendón de Aquiles. Para defectos pequeños se recomienda como opciones los colgajos musculares peroneo 6 corto, abductor del dedo gordo, extensor largo de los dedos. La piedra angular en el área de la reconstrucción es la microcirugía, la cual se emplea en defectos más grandes, utilizando colgajo libre de gastrocnemio de la pierna contralateral, pero solo en casos en que el paciente conserve la circulación arterial ya sea que se compruebe por 6 doppler o angiografía. Los defectos de dimensión intermedia y pequeña pueden ser reconstruido por grupos musculares: el abductor de los dedos indicado en lesiones del borde medial del pie y maléolo interno, el abductor del dedo pequeño en defectos del maléolo lateral y el flexor corto de los 6 dedos para defectos en la zona del talón.

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En la zona del pie disponemos de tres músculos pequeños que aportan una adecuada reconstrucción en defectos de dimensión intermedia o pequeños, el abductor de los dedos está indicado para recubrir lesiones del borde medial del pie y del maléolo interno. El abductor del dedo pequeño está indicado para defectos en el maléolo lateral y el flexor corto de los 6 dedos para defectos en la zona del talón. La cobertura del tercio distal de la pierna y el pie se pueden emplear colgajos cruzados, el área donante proviene de la extremidad contralateral, presentan problema con la inmovilización transitoria y por un segundo tiempo quirúrgico para la liberación del pedículo, el 6 más empleado es de músculo gastrocnemio o fasciocutaneo. Las láminas de colágeno de tendón de bovino tienen el concepto de regenerar el tejido afectado e inducir de manera asistida la formación de tejido de granulación suficiente como para incorporar un injerto de piel o facilitar el cierre por segunda intención. La regeneración rápida de la herida se traduce a reducir tiempo de morbilidad, reducir gastos hospitalarios y 6 mejorar la calidad de vida del paciente. La incorporación rápida posterior a una correcta rehabilitación está ligada a una buena 6 cobertura del defecto.

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Complicaciones óseas en el pie diabético de charcot2,6,7 Los pacientes con diabetes mellitus tienen un riesgo de afectación a la articulación del pie y 6 tobillo de 0.8 a 8%. La incidencia es igual en hombres que en mujeres, más común en DM tipo I entre 50-60 años. Asociado a más de 12 años con diabetes. Es unilateral generalmente, pero puede ser bilateral 6 en 25% de los pacientes. La inflamación juega un papel clave en la fisiopatología del pie de Charcot, siendo el primer 2,6 hallazgo clínico.

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Durante la evaluación clínica se busca un pie indoloro eritematoso, hiperémico y edematoso 2,6 en un paciente con neuropatía diabética.

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Los rayos X son el estudio de primera elección.

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Se requiere el apoyo radiográfico con posiciones antero posterior, lateral y oblicua del pie y tobillo para evaluar la extensión de la lesión osteoarticular. 6 Se requiere una placa inicial y la toma periódica de las mismas para el control.

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Radiográficamente no se encuentran hallazgos en el cuadro agudo con excepción de edema en partes blandas. Posteriormente se puede encontrar datos atróficos (resorción ósea y microfragmentación) o bien hipertróficos (proliferación ósea y destrucción articular con fragmentación y neoformación ósea). Se acompaña de presencia de osteofitos y esclerosis articular. A nivel de retropié se puede encontrar desmineralización, destrucción ósea y reacción perióstica. En tanto, a nivel metatarsofalángico es característica la deformidad en “lápiz y 6 taza”. Se debe realizar diagnóstico diferencial con gota, trombosis venosa aguda, celulitis, trauma o esguince así como con osteomielitis siendo los rayos X el estudio de elección en los cuadros 6 avanzados y la RMN solamente en cuadro agudo. Es importancia la clasificación de osteoartropatía de Charcot por anatomía así como por 2,6 evolución del mismo. (Ver Tabla 8) Durante el estadio I se debe evitar la carga con el miembro afectado inmovilizando la articulación con adecuada protección a sitios de presión durante 2 a 4 meses hasta que la 6 radiografía muestre resolución ósea y exista normalización en la temperatura de la piel. 

Al colocar una férula o yeso se debe revisar y reemplazar al tercer día y posteriormente cada 6 semana para revisión. En el estadio II, posterior al control del edema, se sugiere el uso de una órtesis CROW (Charcot Restrict Orthesis Walker) la cual se modela sobre el pie y tobillo con dos valvas que 6,62 se ajustan con velcro y permite la inmovilización parcial y curaciones. En el estadio III se recomienda el uso de un calzado ortopédico con suela rígida y soporte para 6 el “pie en mecedora” para minimizar la inestabilidad del pie”. El tratamiento farmacológico incluye el uso de bifosfonatos por periodos cortos para el manejo 6 de osteopenia asociada, así como el uso de AINES para manejo convencional. En la terapia antiresorción, cuando el paciente no tolere bifosfonatos orales se sugiere el uso 6 intravenoso de pamidronato o ácido zolendrónico. Se recomienda el uso de calcitonina para la reducción del telopépticocarboxiterminal de la 6 colágena tipo I y fosfatasa alcalina. El tratamiento quirúrgico se reserva en casos crónicos con inestabilidad articular o deformidad 6 severa. Se reporta una tasa de salvamento del miembro afectado mayor al 90% tras la reconstrucción del tobillo y pie en pacientes con deformidad de Charcot. 6 Incluye:  Exostectomía  Alargamiento del Tendón de Aquiles  Artrodesis  Amputación La cirugía debe evitarse durante el cuadro inflamatorio activo debido al riesgo de infección y 6 fallo mecánico en la fijación, también se contraindica en el estadio I. Debido a la falta de evidencia, no puede hacerse ninguna afirmación definitiva acerca de la 24,25 eficacia y la seguridad de la cirugía preventiva.

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a) Exostectomía: Se utiliza en pacientes con exostosis ósea que presentan úlceras e 6 infección recurrente. Consiste en la resección de las prominencias óseas.

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b) Alargamiento del Tendón de Aquiles: La tenoplastía permite la redistribución de las cargas sobre el pie. Numerosos investigadores sugieren el alargamiento del tendón Aquileo combinado con el uso de un yeso para reducir potencialmente las fuerzas de 6 deformidad del mediopie y reducir la morbilidad asociada. c) Atrodesis: Se utiliza cuando el uso de órtesis no impide la deformidad. Se utilizan técnicas de fijación interna seguida de la inmovilización por 6 semanas a 3 meses 6 hasta una consolidación ósea.

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d) Amputación: Se reserva para aquellos pacientes donde, pese a los distintos tratamientos continúan presentando infección, ulceración o en casos de una artrodesis 6 inestable. Un 2.7% anual de las neuropatías de Charcot requieren amputación.

Tabla 8. Clasificación de la enfermedad de Charcot Etapas Etapa I de 3 a 4 meses

Etapa II o Coalescencia dura 8 a 12 meses Etapa III o Consolidación

Características hiperemia que conduce a la destrucción y fragmentación ósea. Radiográficamente la imagen puede ser normal o comenzar con una etapa de microfracturación y fragmentación. Se sugiere complementar con VSG y proteína C reacitva. predomina el proceso reparador. Disminuye la clínica, pero radiográficamente se observa neoformación ósea, reacción perióstica con coalescencia, fusión y puentes entre los fragmentos óseos con esclerosis ósea. se caracteriza por la curación con deformidad residual. Clínicamente existe deformidad del pie “en mecedora” y radiográficamente se observa callo fractuario, remodelación ósea y reducción de la esclerosis.

Elaborado por: Grupo adaptador

Medicina hiperbárica La oxigenación hiperbárica (OHB) es definida como la terapia en que se respira oxígeno al 6,7,62 100% en un ambiente presurizado a por lo menos 1.4 atmósferas absolutas. El tratamiento con OHB se administra dentro de un recipiente capaz de soportar presiones mayores al atmosférico llamado cámara hiperbárica las cuales pueden ser monoplazas (para 6,7,62 un solo paciente) y las multiplazas (más de dos pacientes). 6

Son dos efectos terapéuticos más importantes: - El efecto mecánico: fundamentalmente por la Ley de Boyle sobre el volumen de los gases; “a mayor presión ejercida sobre un gas, menor volumen tendrá” lo que facilita la difusión del oxígeno sobre los tejidos. - El incremento de la presión parcial de oxígeno (efecto otorgado por la Ley de Henry) en un líquido incrementará la cantidad de gas diluida en el mismo. La indicación clínica de la OHB en el manejo de heridas es considerada una de las opciones para la oxigenación de úlceras, teniendo como finalidad el incrementar la oxigenación de los 6,7 tejidos cuando la hipoxia interfiere en su cicatrización. La valoración de paciente para el tratamiento con oxigenación hiperbárica deberá apoyarse con telerradiografía de torax, Doppler, la tención parcial de oxígeno capilar (tcpO2), angiografía y rayos X de la extremidad afectada y deberá estar avalizada su solicitud por un 6,27,62 cirujano vascular como complemento del manejo integral del pie diabético.

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Cuando las mediciones de la tpcO2 son de < 10mm Hg pero > 0 mm Hg, en pacientes con pie diabético se los podría calificar como adecuados para ser sometidos a tratamiento con OHB. Ya que la tpcO2 apropiada para una adecuada cicatrización y control de infecciones deberá 6 estar entre 30 a 40 mmHg. El tratamiento para úlceras y pie diabético normalmente se realizar a una presión de 2 a 2.4 ATA (presión atmosférica Total) incrementando más de 10 veces la tensión de oxígeno en los 6 fluidos tisulares y plasma incrementando la tcpO2 por arriba de 200 mmHg. Los protocolos para el tratamiento de las úlceras del pie diabético van de 50 hasta 120 min con un número de sesiones de 30 a 40 por tratamiento aplicadas cada 24 hrs. Esto en base a la valoración médica realizada entre el cirujano vascular, el especialista en medicina 6 hiperbárica y el cuadro evolutivo de la lesión en tratamiento. El oxígeno molecular apoya la demanda energética en la regeneración de tejidos y favorece la replicación de los fibroblastos, la movilidad de los macrófagos y el crecimiento interno de tejido 6 de granulación. El oxígeno administrado bajo la presión ambiental creciente mejora en la fagocitosis in vitro en 6 las regiones de perfusión limitada al aumentar la tensión local de oxígeno. Durante la terapia con oxígeno hiperbárico la vasoconstricción hiperoxemica que se lleva a cabo, reduce la presión capilar y aumenta la permeabilidad vascular, disminuyendo edema y 6,7,62 mejorando movilización arterial venosa linfática.

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En los pacientes con úlceras del pie diabético que no responde a los 4 a 6 semanas de 1,62 tratamiento conservador, sugerimos la terapia con oxígeno hiperbárico.

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Derivados de oxígeno conocidos como especies de oxígeno reactivo (ROS) promueven la 6 reparación de heridas.

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A bajas concentraciones, los ROS regulan una variedad de eventos relacionados con reparación de la herida, la proliferación celular, la angiogénesis y la síntesis de matriz 6 extracelular.

Terapia física y rehabilitación en pie diabético Manejo en fisioterapia y rehabilitación en el paciente con diagnostico de diabetes mellitus neuropatía diabética y alteraciones vasculares Se deberá de realizar un análisis biomecánico y neuromuscular personalizado. Estructurar un 6,7 programa de tratamiento global. Si existen alteraciones en apoyo plantar, indicar el uso de ortesis para la corrección del apoyo y eliminación de zonas de presión, mediante el uso de calzado y plantillas especiales hechas 6,42 a medida. En caso de neuropatía diabética y alteraciones vasculares iniciar tratamiento de rehabilitación enfocado a mejorar sensibilidad, fuerza, función, drenaje linfático y circulación mediante 6 ejercicios y acciones a tolerancia del paciente.

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En caso de úlceras enfocar el tratamiento a preservar y mantener la artrometría de la 6 articulación (es) proximales al lugar de la lesión. Condicionar extremidades no lesionadas con la finalidad de mantener la artrometría completa 6 y lograr fuerza muscular óptima. 6

Mejorar en lo posible condición cardiovascular. Manejo psicológico para tratamiento de depresión y en casos de dolor crónico neuropático 6 fomentando el apego a las modalidades terapéuticas.

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Paciente candidato a amputación evaluación preoperatoria por fisioterapia Valorar e informar sobre el procedimiento a realizar, los cuidados previos y postoperatorios, 6,7 así como el entrenamiento de rehabilitación a continuar. Informar al paciente, así como a los familiares las expectativas funcionales logrables una vez 6 amputados, así como con el uso de órtesis. Entrenar al paciente para desarrollar habilidades necesarias en el proceso de rehabilitación.

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Realizar un programa de tratamiento prequirúrgico que permita mejorar las condiciones 6 generales del paciente logrando:  Mantener la movilidad completa de las articulaciones en las extremidades no afectadas.  Estabilizar la función cardiopulmonar.  Realizar cuidados preventivos en las extremidades no involucradas.  Valoración psicológica preparando al paciente para el procedimiento. 6 Factores de mal pronóstico prequirúrgico:  Edad avanzada del paciente  Amputación bilateral  Insuficiencia renal terminal  Demencia  Cirugía vascular previa  Nivel alto de amputación  Tabaquismo  Enfermedad arterial coronaria  Déficit nutricional  Nivel funcional previo  Nivel funcional logrado

Fisioterapia y rehabilitación: tratamiento postquirúrgico en el paciente amputado por pie diabético 6

El tratamiento en la fase aguda post quirúrgico se enfocará en (primeros 5 días):  Estabilización del paciente.  Mantener estado nutricional del paciente.  Curación y cuidados de la herida.  Control del dolor (manejo farmacológico).  Primeras 24 hrs elevación permanente del muñón.  Potenciar la musculatura residual necesaria para la compensación biomecánica, deambulación precoz asistida y cuidado la herida quirúrgica.  Mantener movilidad en la articulación proximal al sitio de amputación.  Prevenir contracturas musculares.  Segundo día aplicación de vendaje compresivo de manera decreciente ya que protege al miembro residual disminuyendo el edema y moldea el muñón (forma cónica) colocar vendaje en forma clásica o con mangas de silicón. Posición prona 2 veces al día por 15 min con la finalidad de mejorar equilibrio muscular y 6 aumentar el equilibrio articular de la extremidad amputada y contralateral. Educación de transferencias y actividades de la vida diaria (día 6 en adelante).

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Todos los pacientes deberán ser enviados al servicio de rehabilitación para el uso de sistemas apropiados y dispositivos de asistencia a la deambulación.

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Obstáculos terapéuticos en la fase preprotesica:  Herida dolorosa  Úlcera en el sitio de apoyo de la prótesis.  Alteraciones sensitivas por la neuropatía.  Adherencia osteocutanea en la cicatriz.  Actitud viciada  Edema importante Envío a la unidad de rehabilitación para la valoración y etapas subsecuentes.

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Valoración preprotésica Se valorará al paciente estableciendo un programa para la reducción y formación del muñón. Incrementar el volumen muscular del mismo. Y entrenarlo para recuperar el centro de 6 equilibrio. La prescripción protésica se realizará mediante el consenso del médico rehabilitador, 6,56 ortesista, terapeuta físico y ocupacional.

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La sensación de miembro fantasma se da en más del 70% de los pacientes amputados y disminuye con el tiempo. Se encuentra dada por los nervios remanentes en la extremidad afectada que continúan emitiendo impulsos a través de la médula espinal y el tálamo a la zona 6 sensitiva de la corteza cerebral. El manejo de miembro fantasma se deberá realizar mediante:  Técnicas de desensibilización con texturas.  Estimulación eléctrica transcutánea  Tratamiento farmacológico

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De no ceder en los primeros 6 meses, la sensación y dolor de miembro fantasma se 6 propondrá bloque neuronal con esteroides o bloqueo epidural.

Entrenamiento protésico6 Entrenar al paciente para la colocación y cuidados de la prótesis. Incrementar el uso de la prótesis y la funcionalidad de manera paulatina. Facilitar la integración a la comunidad: Retornar a los roles familiares y laborales. Contribuir en la estabilidad emocional en el paciente mediante estrategias de confrontación. Sugerir actividades recreativas. Terapia ocupacional: dar asesoría y planeación para las actividades en el futuro y de ser requerido apoyar en el entrenamiento y capacitación para la adecuada adaptación laboral o su modificación. Garantizar una larga vida protésica, adecuada función y asesoría médica y emocional.

Terapéutica complementaria en pacientes con prótesis6,7 Los ejercicios de fortalecimiento de brazos y tronco juegan un papel importante ya que serán el apoyo para un adecuado equilibrio y coordinación con el uso de muletas, andadera o silla de ruedas según las características de cada paciente. Los ejercicios de estiramiento en la extremidad amputada permiten disminuir el dolor, facilitar la tolerancia y manejo de la prótesis.

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Diatermia: Logra calor profundo por radiación creando un efecto positivo para procesos de angiogénesis. Acelera proceso de regeneración celular.

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Electroterapia es útil en el alivio de dolor neuropático y en el manejo de ulceras en pie diabético, modula el dolor, tiene efecto antiedema, estimula la regeneración celular y angiogénesis. Laser terapéutico: Utilizado en el manejo de dolor neuropático es aplicado en el trayecto del nervio, y para el cierre de la úlcera ya que acelera el proceso de regeneración celular, tanto neuronal como tisular y angiogénesis.

Estudios de gabinete potenciales6,7 El abordaje neurofisiológico del paciente diabético con neuropatía, se lleva a cabo con estudios de electrodiagnóstico, los más utilizados la electroneuromiografía (EMG) y los potenciales evocados somatosensoriales (PESS). La EMG ha probado su sensibilidad, confiabilidad y evaluación objetiva de la función de nervios periféricos, de la unidad neuromuscular y del sistema músculo esquelético; es reconocida para la detección y caracterización en la neuropatía diabética. Uno de los hallazgos también considerados es la morfología del potencial de acción, si es irregular y prolongado, se considera como dispersión temporal, traduciéndose como lesión importante. La EMG, se puede realizar en cuanto se encuentren datos y signos clínicos de diabetes mellitus. Los nervios que más se usan son el mediano, el cubital y el peronéo. En el estudio con aguja se puede encontrar potenciales de fibrilación y ondas positivas (cuando la degeneración axonal predomina).

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La neuropatía diabética (ND) es una de las complicaciones crónicas más frecuentes, de un 50 a 66% en la evolución de la enfermedad. Hasta con una prevalencia de 80% relacionada a la DM tipo II. El paciente que cursa con alteración sensorial y autonómica tiene un mayor riesgo de sufrir una amputación y muerte, sobre todo cuando la función autonómica cardiovascular se encuentra alterada. Los PESS determinan alteraciones de la ND, menos socorrido que la EMG, ya que evalúa alteraciones que ocurren en un tiempo mayor una vez establecida la enfermedad, siendo hasta 2 años después de haberse diagnosticado.

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El sistema somatosensorial se encuentra conformado de dos areas: el sistema leminiscal de la columna dorsal y el sistema espinotalámico; el primero transmite la termorecepción, nocicepción y viscerocepción. Los PESS son pruebas muy sensibles, pero de escasa especificad etiológica. Es por ello complemento del examen neurológico y otras pruebas diagnósticas. Debido a que la vía somatosensorial tiene un trayecto muy largo, se tiempo que esperar un mayor tiempo para su realización.

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Los hallazgos encontrados son similares a los de la EMG, es decir, se valoran las latencias absolutas (prolongadas), las amplitudes (disminuidas) y el tiempo de conducción central (prolongado), que nos traduce retraso en la conducción de cordones largos posteriores del tipo desmielinizante, axonal o mixta, o bien, un bloqueo completo.

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Criterios de referencia y contrarreferencia Se recomienda derivar con especialistas de cuidado continuo, cuidado preventivo y vigilancia permanente, a aquellos pacientes que fuman, tienen pérdida de sensación, anormalidades 11 estructurales, o antecedentes de complicaciones de extremidad inferior previas del pie. Los criterios de consulta con otros niveles especializados deben preservar contacto continuo con los pacientes diabéticos. Deben considerarse los niveles de formación y capacitación de los distintos equipos, los medios disponibles en cada centro y la existencia de protocolos conjuntos con los niveles 11 especializados. Para pacientes ambulatorios y pacientes hospitalizados con infección del pie diabético (IPD), los médicos deben proporcionar un enfoque coordinado por aquellos que tienen experiencia en una variedad de especialidades, preferiblemente por un equipo multidisciplinario de cuidado del pie diabético. Cuando este equipo aún no está disponible, el médico tratante primario debe coordinar la 11 atención entre los especialistas. Los equipos de cuidado de pie diabético pueden incluir en varios campos; los pacientes con IPD pueden beneficiarse especialmente de consulta con personal de enfermería especializado en IPD o especialista en microbiología clínica y un cirujano con experiencia e 11 interés en la gestión de IPD. Para el desbridamiento de la herida se requiere de profesionales especialistas en esta esta 11 tarea, especialmente cuando se requieren procedimientos extensos. Si hay evidencia clínica o imagen de isquemia significativa es una extremidad infectada, se 11 recomienda la consulta del médico cirujano vascular para considerar la revascularización. Los profesionales que trabajan en comunidades con acceso insuficiente a la consulta de especialistas pueden consideran la utilización de sistemas (por ejemplo, la telemedicina) para 11 garantizar la gestión sobre los pacientes por un especialista. 11 Los criterios de referencia al especialista son: - arteriopatía periférica con dolor en reposo, - o dolor nocturno en miembros inferiores. - Aumento de la claudicación intermitente y presencia de úlcera. 11 Referir al paciente al especialista con claudicación significativa. Derivar a los pacientes con claudicación significativa o un índice tobillo/brazo (ITB) positivo 11 para evaluación vascular, y considerar las opciones quirúrgicas, ejercicio y medicamentos. Referir a los pacientes fumadores, con pérdida de la sensibilidad y anormalidades estructurales o con historia de complicaciones de las extremidades inferiores, con un 11 especialista del cuidado del pie, para atención preventiva y supervivencia a largo plazo. Referir dentro de las primeras 24 horas, cuando se presente una leve úlcera, cambios de coloración en cualquier parte o en todo el pie, como enrojecimiento, palidez, cianosis, 11,20 necrosis. Referir al segundo o tercer nivel de atención, a los pacientes con isquemia crítica y ruptura de 11 la piel. Deben ser evaluados inmediatamente y tratados por un especialista en el tratamiento de la enfermedad vascular, aquellos pacientes con riesgo de isquemia crítica (las personas con diabetes, neuropatía, insuficiencia renal crónica, o infección) que desarrollan síntomas 11 agudos y representan una emergencia vascular potencial. Deben ser hospitalizados los pacientes con infección severa, con una infección moderada e insuficiencia arterial severa, en los que no es posible llevar tratamiento externo por razones 6 psicológicas o sociales.

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Seguimiento Todos los pacientes con diabetes deben ser revisados del pie por el especialista una vez al 11 año, como mínimo, y si tienen factores de riesgo la evaluación cada 3 o 6 meses. La exploración clínica debe realizarse en cada visita al médico, con evaluación de pulsos, 11 inspección visual y búsqueda intencionada de neuropatía y enfermedad vascular periférica. 11 La exploración neurológica deber realizarse cada año.

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8. Abreviaturas

ARM ATL CMT CROW CI CAC DM EMG EVP EAP GPC HTA IPD ITB IC MTF ND OHB PAT PaCO2 PESS PITB PD PVR RM SIRS SPP TAC TCC tcpO2 TMA TPN TP YCT

Angiografia por Resonancia Magnética Alargamiento del Tendón de Aquiles Cabeza Metatarsiana Charcot Restrict Orthesis Walker Claudicación intermitente Cierre Asistido al Vacío Diabetes Mellitus Electroneuromiografía Enfermedad Vascular Periférica Enfermedad Arterial Periférica Guía de Práctica Clínica Hipertensión Arterial Infección Pie Diabético Índice Tobillo Brazo Isquemia Crítica Metatarsofalángica Neuropatía Diabética Oxigenación Hiperbárica Presión Atmosférica Total Presión Parcial de Dióxido de Carbono Arterial Potenciales Evocados Somato Sensoriales Presión índice tobillo brazo Pie Diabético Registro del volumen del pulso Resonancia Magnética Signos de Respuesta Inflamatoria Sistémica Piel Presión de Perfusión Angio Tomografía Computarizada Férulas No Desmontables Tención Parcial de Oxígeno Capilar/Oximetría transcutánea Amputación Transmetatarsiano Terapia Presión Negativa Presión del dedo del pie Yeso de Contacto Total

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9. Referencias

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10. ANEXOS

ANEXO 1. Metodología de la GPC Las guías de práctica clínica (GPC) son un “conjunto de recomendaciones basadas en una revisión sistemática de la evidencia y en la evaluación de los riesgos y beneficios de las diferentes 70 alternativas, con el objetivo de optimizar la atención sanitaria a los pacientes. Según el modelo de Haynes las guías de práctica clínica son sumarios que buscan, evalúan, analizan y sintetizan (jerarquizándolos) todos los niveles de información preevaluada anteriores. El objetivo final es ofrecer una recomendación basada en las mejores pruebas actuales, poniendo en una balanza el ratio riesgo-beneficio, su aplicabilidad real, e incluso las preferencias o necesidades de los pacientes. Su intención es ayudar en la toma de decisiones de los profesionales que las 71 utilicen (no para sustituir su juicio). Selección del tema La selección del tema de la guía se basó en criterios de morbi-mortalidad, causante de discapacidad, impacto en la atención de salud, prevalencia, equidad social, costos y asignación de 72 recursos por el estado, siendo de prioridad alta contar con una GPC de Pie diabético. Herramientas metodológicas La presente guía empleó herramientas metodológicas como el ADAPTE 2.0 y AGREE II, para la 73,74 adaptación de la misma. Como referencia para el desarrollo de la presente GPC se utilizó el manual metodológico de Elaboración de Guías de Práctica Clínica del Sistema de Salud de España y el manual para el 70,75 desarrollo de directrices de la OMS Formulación de las preguntas clínicas Para la formulación de las recomendaciones basadas en evidencia científica, se identificaron las preguntas clínicas a responder, en cada una de las intervenciones que abarca la GPC estructuradas en el formato PICO para facilitar respuestas sistemáticas y facilitar la búsqueda de la 70 evidencia. Búsqueda y selección de la evidencia científica

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El proceso de búsqueda se basó en el diseño y la ejecución de una estrategia de búsqueda sistemática y explícita de la literatura. Los criterios de inclusión y exclusión para la búsqueda sistemática fueron: - Guías de Práctica Clínica - Prevención diagnóstico y tratamiento del Pie diabético en pacientes adolescentes, adultos y adultos mayores en todos los niveles de atención en salud. - Guías publicadas entre los años 2010-2016 - Idioma: Inglés y español Los recursos y/o repositorios empleados para identificar guías de práctica clínica fueron: National Guidelines Clearinghouse (NGC), G-I-N Internacional guideline library, Guía Salud (España), NICE (National Institute for Health and Care Excellence) clinical guidelines, Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), CMA Infobase (Clinical Practice Guidelines Database), Australia’s Clinical Practice Guidelines Portal, Institute for Clinical System Improvement (ICS), CENETEC, Tripdatabase, MEDLINE/pubmed.

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Los resultados de las búsquedas obtenidas de las fuentes de información y bases de datos, se documentaron en bitácoras de búsqueda para su reproducibilidad. Ejemplo: FECHA: OBJETIVO Y ALCANCE DE LA BÚSQUEDA: BUSCADOR: OPERADORES LOGICOS: PALABRA CLAVE: ECUACIONES DE BÚSQUEDA: FILTROS: RESULTADOS:

13/08/2016 GPC Pie diabético SIGN http://www.sign.ac.uk/ No aplica No aplica No aplica Se selecciona la opción Guidelines, By Subject, y Diabetes Total de resultados: 8 Total de excluidos: 8 Razón de exclusión: 1 GPC publicada en 1997 Total de incluidos: 0

NOTA: Para acceder a todos el protocolo de búsqueda ingresar a: www.sepid-ec.com

Los resultados encontrados se describen en la herramienta PRISMA que fue adaptada para el 76 reporte de las guías de práctica clínica obtenidas de la búsqueda sistemática. (Ver Anexo 1) Esta guía fue elaborada mediante la metodología ADAPTE y AGREE II, a partir de los siguientes documentos: - Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud CENETEC. Prevención, diagnóstico y tratamiento oportuno del Pie diabético en el primer nivel de atención; 2013 - Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud CENETEC. Manejo integral del Pie diabético en adultos en el segundo nivel de atención; 2013 - National Evidence-Based Guideline on Prevention, Identification and Management of Foot Complications in Diabetes (Part of the Guidelines on Management of Type 2 Diabetes) 2011. Melbourne Australia Formulación y validación de las recomendaciones Se empleó el método Delphi en tiempo real para la formulación y validación de las recomendaciones de la presente guía. El proceso se llevó a cabo durante el curso de varias reuniones en donde se revisó y discutió cada una de las recomendaciones llegando al consenso 77 del grupo de expertos y/o validadores. Revisión por pares El propósito de la revisión externa o por pares, fue enriquecer la guía y asegurar la exactitud de las recomendaciones, aumentando así la validez externa de la guía y sus recomendaciones aplicadas a la realidad del entorno al que va dirigido. En la validación por pares participaron 5 validadores externos nacionales y 2 internacionales. El documento borrador fue enviado con antelación a los revisores externos por correo electrónico, que dependiendo de sus conocimientos o de su ámbito de interés, se centren en algunos de los distintos apartados o secciones para la revisión. El grupo de autores tomó en cuenta los comentarios de esta primera revisión en la guía. Posteriormente se convocó a una reunión presencial con los revisores nacionales para la revisión final de la guía completa y aprobación de lo 70 mencionado en la misma.

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Actualización de la guía El contenido de la presente guía será actualizada cuando se haya identificado diferencias significativas en la nueva evidencia como resultado de la monitorización, si la gradación y la fuerza de las recomendaciones cambiaron, o cuando haya trascurrido el tiempo máximo que determina que es necesario actualizar la GPC cada 2 a 3 años; de esta forma se iniciarán las etapas y se identificará el tipo de actualización que estará basado en manuales de actualización 70 internacionales. Implementación de la guía El grupo adaptador en conjunto con la SEPID apoyará en actividades de implementación mediante la promoción de la presente GPC en conferencias nacionales e internacionales y el ofrecimiento de talleres de difusión de la guía, herramientas virtuales, recursos y la coordinación general a los grupos multidisciplinarios, miembros de la SEPID y/o externos interesados, con el objetivo de identificar barreras potenciales, factores que favorecen, recursos disponibles, apoyo político que se 70 requiere para implementar las recomendaciones. Se contará con varios ejemplares físicos de la GPC y se podrá localizar virtualmente en Apps y en la página web de la SEPID www.sepid-ec.com

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Identificación

ANEXO 2. Declaración de la búsqueda de la evidencia científica-PRISMA

Registros obtenidos a través de búsquedas en BASES DE DATOS (n = 100)

Registros obtenidos de buscadores (n = 421)

Inclusión

Tamizaje

Total Registros (n = 521)

Registros seleccionados (n =502)

GPCs en texto completo evaluadas para la ELEGIBILIDAD (n = 15)

Elegibilidad

GPCs incluidas para la síntesis cualitativa (n = 9)

Registros duplicados (n = 19)

Registros excluidos por: título, incompletos, No GPCs (n = 487)

Registros excluidos por: publicadas antes del 2010, idioma (n =6)

Excluidas por calidad metodológica (n=4)

GPCs incluidas para la Síntesis cuantitativa (n =5) PRISMA: Directrices para la publicación de revisiones sistemáticas y metaanálisis de estudios que evalúan intervenciones sanitarias. Incorpora varios aspectos conceptuales y metodológicos novedosos relacionados con la metodología de las revisiones sistemáticas que han emergido en los últimos años.76

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ANEXO 3. Flujograma de cuidados de las úlceras de pie diabético DIABETES

Enfermedad arterial periférica

Suministro de oxígeno y medicación

Neuropatía

Pérdida de la sensibilidad protectora

Mala cicatrización

Cambios autonómicos en la piel

Deformidad motriz en el pie

-Deficiencia en el autocuidado -Control de la glucosa deficiente -Calzado inadecuado -Obesidad -Falta de recursos oportunos

Úlceras

Infección

Limitación de la movilidad motriz/autonómica de las articulaciones

Amputación

Adaptado de: Guía de buenas prácticas. Valoración y manejo de las úlceras de pie diabético. Segunda 7 edición. RNAO, 2013

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ANEXO 4. Flujograma de cuidados para la prevención y el manejo de las úlceras del pie diabético Etiología de la úlcera Estrategi as de prevenci ón

Estrategi as de tratamie nto

Estrategi as de evaluació n

Estrategi as de tratamie nto

ÚLCERA DEL PIE DIABETICO

Tratar la causa: Vascular-Infección-Presión -Manejo de comorbilidades -Valorar el riesgo según el estado de la salud

Consideraciones sobre el paciente: -Ofrecer educación individualizada al paciente -Implicar a paciente y familia en la planificación de los cuidados -Explorar potenciales obstáculos a la adherencia

Cuidado local de la herida

Desbridamiento -Retirar tejido necrótico si cicatrizable

Control de la infección/inflamación -Descartar o tratar la infección

Equilibrio de la humedad -Crear un entorno de la herida húmedo, interactivo, si cicatrizable

Tratar la causa Vascular-Infección-Presión Explorar obstáculo a la adherencia

Tratamiento Agentes biológicos y tratamientos complementarios

Adaptado de: Guía de buenas prácticas. Valoración y manejo de las úlceras de pie diabético. Segunda 7 edición. RNAO, 2013

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ANEXO 5. Descripción de deformidades del pie DESCRIPCIÓN

Con la atrofia de los músculos intrínsecos del pie, especialmente los flexores plantares de los dedos, se altera el equilibrio flexor/extensor en las articulaciones metatarsofalángicas. Esto produce la retracción del dedo y una posible subluxación de las articulaciones metatarsofalángicas. Como resultado de ello, quedan desplazados los panículos adiposos submetatarsianos y existe una presión reducida que absorbe el tejido subcutáneo en las cabezas metatarsianas. Además, la glicosilación de colágeno ocasionada por la hiperglucemia hace la piel más gruesa y cerosa, lo que afecta a la movilidad de las articulaciones. Tdos estos factores contribuyen a la deformidad de los pies y a la presencia de riesgo de úlcera. DEFORMIDAD *Dedo “martillo”: Articulación central torcida

*Dedo “garra”: La articulación está torcida en la base del dedo y la articulación central se inclina hacia abajo.

*Hallux Valgus o pequeño juanete (leve o moderado): La articulación en la base del dedo gordo se ve desplazada haci el lado

**Hallux Valgus o gran juanete (grave): El dedo gordo puede deslizarse bajo el segundo dedo

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DESCRIPCIÒN El pie plano (pes planus) equivale a un aplanamiento del pie. Los pies presentan un mayor ángulo talometatarsal lateral y una mayor longitud del segundo metatarsiano. Existen varias causas que explican la presencia del pie plano, siendo la hereditaria la causa principal. Aunque hay muchas personas con pies planos sin otros problemas añadidos, otras muchas presentan complicaciones debido al uso prolongado de zapatos flexibles, sin sujeción y sobre superficies duras, o bien por lesiones, embarazos u otros factores. El arqueamiento del pie se debe a una amplia tira de tejido conectivo fibroso, llamado ligamento longitudinal. Un ligamento longitudinal conecta las articulaciones falángicas metatarsianas al calcáneo o al hueso del talón. Como si fuera una cuerda, cada extremo se une a los huesos formando un arco. Dicho arco es una estructura de absorción de impactos y contribuye a mantener todos los huesos del tarso en su posición erguida correcta. A medida que disminuye el arco, aumenta el impacto. Cuando el ligamento que forma el arco se estira o desgarra, el arco disminuye. Si se vence lo suficiente, los huesos del tarso pueden comenzar a inclinarse hacia el interior o producir una pronación o un valgo (superior a la posición erguida de 90º) en el tobillo. Esto puede ocasionar problemas en la zona de origen (los huesos metatarsianos) o en el talón. También puede ejercer presión en la zona interior de la rodilla y quizá la cadera y la espalda. Si un grupo principal de músculos está sometido a mucha tensión, las articulaciones se retuercen. DEFORMIDAD Pie plano (pez planus)

DESCRIPCIÓN En pes cavus, el arco es anormalmente elevado al soporta peso. El talón suele inclinarse hacia el interior a la altura del tobillo (pero no siempre). En muchos casos, los dedos del pie tienen aspecto de “garra”. Cuando la persona no está de pie, la mitad frontal del pie parece estar por debajo de la altura de la parte trasera del pie.

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DEFORMIDAD Pie cavo (pes cavix)

DESCRIPCIÓN La articulación de Charcot es una forma de neuropatía que se produce con mayor frecuencia en muchas áreas del pie. Afecta a la zona de la artiulación de Lisfranc (tarso-metatarsiana). La deformidad en esta zona se manifiesta como el típico “pie de mecedora”, la siguiente zona más afectada es la parte trasera del pie, o la zona talonavicular. DEFORMIDAD *Artropatía de Charcot (frente al arco normal):

DEFORMIDAD

DESCRIPCIÓN

Limitación de la movilidad articular

El aumento paulatino de la rigidez de los tejidos que contienen colágeno provoca un engrosamiento de la piel, pérdida de movilidad articular y posible deformidad permanente del flexor. La reducción de la movilidad de la articulación del tobillo puede producir una mayor presión plantar al caminar y convertirse en un importante factor de riesgo en la patogénesis de úlceras del pie diabético. La contractura del tendón de Aquiles es una causa común de limitación de la movilidad articular y produce una presión mayor en la parte frontal del pie al andar.

Adaptado de: Guía de buenas prácticas. Valoración y manejo de las úlceras de pie diabético. Segunda 7 edición. RNAO, 2013

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ANEXO 6. Tipos de amputación

Amputaciones menores Limitan al pie, involucran antepie, mediopie o retropié. Amputación transmetatarsiana (Chopart) Amputación de Lisfranc Amputación de Pirogoff

Se basa en la resección de la totalidad de las falanges y de la epífisis distal de los metatarsianos. Se consigue una aceptable funcionalidad del pie y no precisa de rehabilitación compleja. Desarticulación a través de la unión tarso-metatarsal. (mediopie) Conserva una porción del hueso calcáneo como zona de apoyo.

Amputación de Syme

Se realiza a nivel de la articulación del tobillo. Se consigue en un buen muñón de apoyo, restando espacio suficiente entre el extremo del muñón y el suelo, para la adaptación de la prótesis que supla sus funciones. (retropié)

Amputación de Boyd

Es una talectomía con artrosis tibio-calcánea.

Amputaciones Mayores Amputación Infracondílea

Amputación Supracondílea

Preserva la articulación de la rodilla, lo que facilita la instauración de prótesis. El peso no lo soporta el muñón sino el extremo proximal de la tibia, siendo importante conservar el peroné porque proporciona una estructura piramidal al muñón que le procura una buena estabilidad. En este tipo de amputación se pierde la articulación de la rodilla y la carga protésica se concentra en la zona isquiática. La correcta longitud del muñón debe facilitar un brazo de palanca adecuado para la movilización de la prótesis y del mecanismo de la rodilla protésica, que debe quedar situada al mismo nivel de la rodilla de la extremidad contralateral. Una longitud excesiva significa una asimetría antiestética, perceptible cuando el enfermo está sentado.

Adaptado de: Guía de buenas prácticas. Valoración y manejo de las úlceras de pie diabético. Segunda 7 edición. RNAO, 2013

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ANEXO 7. Medicamentos para el tratamiento del pie diabético78 Lincosamidas Clindamicina Código ATC Forma farmacéutica y concentración

J01FF01 Solido oral Líquido parenteral

Dosificación

Infecciones bacterianas Utilice la vía IV para las infecciones severas. Adultos: 150-450 mg VO cada 6 horas, dosis Vía oral: máxima: 1.8g/día. Vía parenteral: 600 - 2700 mg/dosis IV/IM dividido cada 6-12 horas. Dosis máxima: 600 mg/dosis por vía IM. 4800 mg/día por vía IV. Adolescentes: 150 mg-300 mg VO cada 6 horas. Vía oral: Dosis máxima: 1.8 g/día PO. Alternativa: 30 mg -40 mg/ kg/día VO dividido cada 6 – 8 horas. Vía parenteral: 15 mg -25 mg/ kg/día dividido cada 6-8 horas.

300 mg 150mg/mL

Sulfonamidas y trimetropinas Cotrimoxazol (Sulfametoxazol + Trimetoprima) Código ATC Forma farmacéutica y concentración

J01EE01 Solido oral Líquido oral

Dosificación

400 mg+80 mg 800 mg+160 mg (200 mg+40 mg)/5 mL

Infecciones sensibles al medicamento: Adultos:

160 mg VO cada 12 horas

En infecciones severas: Adultos:

50-100 mg/ kg/día VO, dividido cada 6 horas.

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Fluoroquinolonas: Levofloxacino Código ATC Forma farmacéutica y concentración

J01MA12 Solido oral Líquido parenteral

Dosificación

250mg 500mg 500 mg/100 mL

Levofloxacina debe ser administrada por infusión intravenosa en un periodo de 60 minutos. Antrax: Adultos: Infecciones cutáneas: Adultos:

500 mg VO QD por 8 semanas No complicadas: 500 mg VO/IV cada 24 horas por 7-10 Complicadas: 750 mg VO/IV cada 24 horas por 7-14 días

Ciprofloxacina Código ATC Forma farmacéutica y concentración

Dosificación

J01MA02 Solido oral Líquido parenteral

500mg 2 mg/mL 10 mg/mL 20 mg/mL Ciprofloxacina parenteral debe ser administrada por infusión intravenosa, en un periodo de 60 minutos. Infecciones por 500 mg -750 mg VO cada 12 horas bacterias o 400 mg IV cada 8-12 horas, 10-14 susceptibles al días. medicamento: Adultos: Antrax (se 500 mg VO cada 12 horas o 400 mg recomienda empezar IV cada 12 horas por 60 días con infusión intravenosa y utilizar la vía oral cuando exista mejoría clínica): - Adultos:

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Penicilinas resistentes a las betalactamasas Dicloxacilina Código ATC Forma farmacéutica y concentración

J01CF01 Solido oral Solido oral (polvo)

500 mg 125 mg/5 mL y 250 mg/5 mL

Dosificación

Infecciones de la piel por estafilococo aureus: Adultos:

250 mg - 500 mg VO cada 6 horas. Dosis Máxima: 2 g/día. Tomar 1 hora antes o 2 horas después de ingerir alimentos.

En infecciones severas: Adultos:

50-100 mg/ kg/día VO, dividido cada 6 horas.

Combinaciones de penicilinas, incluye inhibidores de la betalactamasa Piperacilina + tazobactam Código ATC Forma farmacéutica y concentración

J01CR05 Solido parenteral

Dosificación

Se debe administrar en infusión intravenosa en al menos 30 minutos, la infusión prolongada hasta en tres horas cada vez puede incrementar la eficacia. Infección de piel y 4.5 g IV cada 6 horas por 7-10 días tejidos blandos: Adultos:

4000 mg + 500 mg

Septicemia y Otras infecciones severas: Adultos:

4.5 g IV cada 6 horas en 3 horas cada vez por 7-10 días.

Infecciones en pacientes con neutropenia: Adultos:

4.5g IV cada 6 horas, por 7-10 días.

Ampicilina + Sulfactam Código ATC Forma farmacéutica y concentración

J01CR01 Solido parenteral

Dosificación

Adultos: Dosis usual: Dosis Máxima:

1000mg + 500mg 1.5g (1 g de ampicilina+ 0.5 g sulbactam) - 3g (2 g ampicilina+ 1 g sulbactam) IV/IM cada 6 horas. 12 g/día. Tiempo de tratamiento varía de acuerdo al problema y a la evolución clínica. 69

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Amoxicilina + Acido clavulánico Código ATC Forma farmacéutica y concentración

Dosificación

J01CR02 Solido oral Solido oral (polvo)

500 mg + 125 mg 125 mg + 31.25 mg)/5 mL 250 mg + 62.5 mg)/ 5 mL

Solido parenteral

1000 mg + 200 mg

Infecciones de piel o tejido subcutáneo: (leve - moderada): Adultos:

500 mg VO c/ 8 Horas

Antibacteriano betalactámico Imipenem + cilastatina Código ATC Forma farmacéutica y concentración

J01CR05 Solido parenteral

500 mg + 500 mg

Dosificación

Infecciones intraabdominales bacterianas:

Moderadas: 250 mg – 500 mg IV cada 6-8 horas. Dosis máxima: 50 mg/ kg/día o 4 g/día. Severas: 500 mg IV QID cada 6 horas o 1gr cada 6 horas por 4-7 días.

Ceftazidima Código ATC Forma farmacéutica y concentración

J01DD02 Solido parenteral

Dosificación

La duración del tratamiento depende de la indicación bajo la cual se prescribe. Infecciones por bacterias susceptibles al medicamento (Meningitis. Septicemia. Pacientes febriles con neutropenia

500 mg y 1 000 mg

1 g – 2 g IV cada 6 horas por 7-10 días.

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Cefalexina Código ATC Forma farmacéutica y concentración Dosificación

J01DB01 Sólido oral Infecciones por bacterias sensibles Adultos: Infecciones severas Adultos:

500mg 250mg/ml 250 mg - 500 mg VO cada 6 – 12 horas. Dosis máxima: 4000 mg/día. 500 mg – 1 000 mg VO cada 6 horas.

Ceftriaxona Código ATC Forma farmacéutica y concentración Dosificación

J01DD04 Sólido parenteral Infecciones severas por bacterias susceptibles al medicamento: Adultos: En infecciones severas:

500mg 1000mg 1 g/día IV/IM QD o dividido cada 12 horas.

2 g – 4 g/día IV/IM QD o dividido cada 12 horas

Otros Antibacterianos Linezolid Código ATC Forma farmacéutica y concentración

J01XX08 Solido oral Líquido parenteral

Dosificación

Debe efectuarse monitoreo de biometría hemática semanalmente. La administración IV debe ser por infusión en un tiempo de 30 a 120 minutos Infección por 600 mg VO/IV cada 12h por 14 a 28 enterococos días. resistentes a vancomicina: Infecciones de piel 600 mg VO/IV cada 12h por 10 a 14 complicadas: días

600mg 2 mg/mL

Infecciones de piel no complicadas:

400 mg - 600 mg VO cada 12h por 10-14 días

Infecciones por Staphilococcus aureus resistente a la meticilina /oxacilina:

600 mg VO/IV cada 12h por 10-14 días

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Vancomicina Código ATC Forma farmacéutica y concentración

J01XA01 Solido parenteral

Dosificación

Debe ser administrada por infusión intravenosa en un periodo de 60 minutos. Infecciones < 50 kg: bacterianas severas: Dosis usual: 500 mg IV lento cada Adultos: 12 horas. Alternativa: 10 mg – 15 mg/ kg IV lento cada 12 horas. >65 años: Comenzar con 10 mg – 15 mg/ kg IV lento cada 12 – 24 horas. Ajustar dosis de acuerdo a niveles séricos. 50 – 69kg: Dosis usual: 750 mg IV lento cada 12 horas. Alternativa: 10 mg – 15 mg/ kg IV lento cada 12 horas. >65 años: Comenzar con 10 mg – 15 mg/ kg IV lento cada 12 – 24 horas. Ajustar dosis de acuerdo a niveles séricos.

500 mg y 1000 mg

>70 kg: Dosis usual: 1000 mg IV lento cada 12 horas. Alternativa: 10 mg – 15 mg/ kg IV lento cada 12 horas. >65 años: Comenzar con 10 mg – 15 mg/ kg IV lento cada 12 – 24 horas. Ajustar dosis de acuerdo a niveles séricos.

Antibióticos Rifampicina Código ATC Forma farmacéutica y concentración Dosificación

J04AB02 Solido oral

300mg

Líquido oral

100 mg/5 mL

El recomendado por el especialista

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Opioide Tramadol Código ATC Forma farmacéutica y concentración

Dosificación

N02AX02 Solido oral

50mg

Líquido oral

100 mg/mL

Líquido parenteral

50 mg/ml

Administrar bajo supervisión de un especialista. Protocolos de uso específico de acuerdo con las características del paciente. Disminuir las dosis en adultos mayores. En insuficiencia renal o hepática, disminuir dosis y prolongar intervalos. Adultos: Dolor Vía oral: moderado a severo. Dosis usual: 50 mg – 100 mg VO Dolor agudo: cada 4 – 6 horas PRN. Dosis máxima: 400 mg VO en 24 horas. Vía parenteral: Dosis usual: 50 mg – 100 mg IV cada 6 – 8 horas PRN. Dosis máxima: 400 mg IV en 24 horas. Dolor crónico: Vía oral: Dosis usual: 25 mg VO cada mañana, se puede aumentar 25 - 50 mg/día cada 3 días hasta 50 mg -100 mg VO cada 4-6h PRN. - Dosis máxima: 400 mg VO QD. - Adultos > 65 años: Dosis máxima: 300 mg VO/ IV en 24 horas.

Mucolítico Acetilcisteína Código ATC Forma farmacéutica y concentración

R05CB01 Líquido para inhalación

Dosificación

Mucolítico (nebulización)

300mg Dosis usual: 600 mg - 1000 mg en 5 ml de SS para nebulización TID – QID. Administrar con broncodilatador.

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Analgésico y antipirético Ácido Acetil Salicílico Código ATC Forma farmacéutica y concentración

B01AC06 Sólido oral

100mg

Dosificación

Síndrome coronario agudo - Síntomas agudos:

162 – 325 mg VO STAT. Prevención secundaria: 75 mg VO QD.

Prevención de eventos trombóticos o embólicos cardiacos

100-300 mg VO QD.

Prevención de ACV

100– 300mg VO QD.

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