¿Sirven las guías de manejo?
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¿Sirven las guías de Manejo? Dr. Gustavo Reyes Duque. Anestesiólogo Universidad de Caldas. Subdirector científico Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación. SCARE.
Este ensayo pretende responder la pregunta definida en el título; para esto, primero se abordará la diversidad y caótica confusión de términos que se utilizan en la práctica médica. Segundo, se expondrá el objetivo por el cual fue abordada la estrategia de implementar las guías en el entorno clínico; tercero, en ese contexto argumentar la utilidad o ineficiencia de estas y finalmente describir algunos retos con respecto a las guías de manejo.
La torre de Babel.
Figura 1. Pintura Torre de Babel (modificada para este artículo) de Pieter Brueghel, quién la pintó en el año de 1563 y es expuesta actualmente en el museo de “Kunsthistorisches“de Viena-Austria. Tomada de http://es.wikipedia.org/wiki/Torre_de_Babel el 3 de noviembre de 2009.
La Torre de Babel es una construcción mítica mencionada en la Biblia. Según se narra en el capítulo 11 del Génesis, los hombres pretendían, con la construcción de esta torre, alcanzar el Cielo. Yavé, para evitar el éxito de la empresa (que se oponía a su propósito de que la humanidad se extendiera por toda la superficie de la Tierra, se multiplicara en ella y la sojuzgara), hizo que los constructores comenzasen a hablar diferentes lenguas, luego de lo cual reinó la confusión y se dispersaron1.
1 En la biblia dice: Toda la Tierra tenía una misma lengua y usaba las mismas palabras. Los hombres en su emigración hacia oriente hallaron una llanura en la región de Senaar y se establecieron allí. Y se dijeron unos a otros: «Ea, hagamos ladrillos y cozámoslos al fuego». Se sirvieron de los ladrillos en lugar de piedras y de betún en lugar de argamasa. Luego dijeron: «Ea, edifiquemos una ciudad y una torre cuya cúspide llegue hasta el cielo. Hagámonos así famosos y no estemos más dispersos sobre la faz de la Tierra». Mas Yavé descendió para ver la ciudad y la torre que los hombres estaban levantando y dijo: «He aquí que todos forman un solo pueblo y todos hablan una misma lengua, siendo este el principio de sus empresas. Nada les impedirá que lleven a cabo todo lo que se propongan. Pues bien, descendamos y allí mismo confundamos su lenguaje de modo que no se entiendan los unos con los otros». Así, Yavé los dispersó de allí sobre toda la faz de la Tierra y cesaron en la construcción de la ciudad. Por ello se la llamó Babel, porque allí confundió Yavé la lengua de todos los habitantes de la Tierra y los dispersó por toda la superficie.
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En emulación a esta escena, en la práctica diaria hay varios términos que pueden generar confusión en el personal de salud; ellos son: los protocolos, las vías críticas, los algoritmos y las guías de manejo. A continuación se expondrán las características, similitudes y diferentes entre los diferentes conceptos para superar la “babelización” o confusión de términos. Los conceptos expuestos tienen en común su finalidad; es decir, todos tienen la función de ser un conjunto de principios y recomendaciones con respecto al diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de enfermedades, que facilitan al médico asumir o tomar decisiones más adecuadas para la atención de los pacientes en situaciones específicas y evitan la entropía2 en el manejo de los pacientes (1). Los protocolos en el contexto general se definen como: ciertas reglas establecidas para las ceremonias oficiales o trato social; texto anexo a un tratado internacional; Acta o cuaderno de actas relativas a un acuerdo, conferencia o congreso diplomático; regla ceremonial diplomática o palatina establecida por decreto o por costumbre; conjunto de estándares que controlan la secuencia de mensajes que ocurren durante una comunicación entre entidades que forman una red (protocolo de red); protocolo de red para la comunicación de datos a través de paquetes conmutados (protocolo de internet); conjunto de acciones, procedimientos y exámenes auxiliares solicitados para un paciente con características determinadas (protocolo de tratamiento); plan escrito y detallado de un experimento científico, un ensayo clínico o una actuación médica (protocolo de investigación). En síntesis, los protocolos se caracterizan porque tienen normas o reglas, se aplican en forma secuencial y sirven para solucionar problemas. En el contexto clínico, Los protocolos son un conjunto de procedimientos, actividades o conductas estructuradas con una secuencia ordenada con el fin de ser aplicadas a un paciente para mejorar su curso clínico; es decir, describen en detalle los pasos a seguir en procedimientos clínicos concretos. Ellos se pueden utilizar para definir un plan preciso y detallado en el estudio diagnóstico y terapéutico de problemas clínicos específicos, propios de las profesiones de la salud (medicina, enfermería, fisioterapia, entre otras). Ellos son cortos, realistas, fáciles de entender, 2 Utilizo la palabra en el siguiente sentido: “función de estado que mide el desorden de un sistema”, en este caso el de prestación de servicios.
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elaborados por consenso para facilitar su implementación y pueden fundamentarse en pruebas o evidencias científicas reales y en la experiencia personal de los profesionales de la salud. En la realidad, son más utilizados que las guías de manejo basadas en la evidencia. Las rutas críticas (llamadas por unos autores vías clínicas) son planes asistenciales que se aplican a pacientes con una determinada enfermedad que tiene un curso clínico predecible (2). Están estructurados para articular las diferentes dimensiones de la calidad en la prestación de servicios (calidad tecno-científica, costos, eficiencia, entre otras). En la ruta crítica se define la secuencia, duración y responsabilidad de cada uno de las actos clínicos de los profesionales de la salud (médicos, enfermeras, fisioterapeutas, nutricionistas), Se suelen presentar en forma de matriz temporal, representándose el tiempo y la ubicación del paciente en el eje de abscisas, y las intervenciones clínicas (criterio de ingreso, evaluación clínica, pruebas de Laboratorio, dieta, cuidados de enfermería, medicación, fisioterapia, criterio de alta) en el eje de ordenadas. También se presentan como cuadros o gráficos de Gant. En síntesis, las rutas críticas proporcionar la secuencia ideal y el calendario de acciones que el personal debe realizar para el logro de los objetivos con óptima eficiencia en el manejo de enfermedades comunes. La elaboración de una ruta crítica se puede fundamentar en evidencia o pruebas científicas (3). A pesar de la rápida difusión de programas de rutas críticas en los Figura 2. Los dos primeros días de una ruta crítica simple para hospitales de estados unidos, hay pacientes que tuvieron cirugía cardíaca. Tomada de: Pearson, S. D. et. al. Ann Intern Med 1995;123:941-948. mucha incertidumbre acerca de su diseño, implementación y evaluación, a pesar de la promesa en la reducción de costos y la mejoría en la calidad de la atención. Además, se han planteado serias preocupaciones con respecto a los resultados de los pacientes cuando estas se aplican, a la perdida de la autonomía de los profesionales para tomar decisiones y a la satisfacción de la atención por parte de los pacientes.
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Las guías de práctica clínica (GPC) son, según el Committee to Advise the Public Health Service on Practice Guidelines del Institute of Medicine del gobierno USA: Directrices o recomendaciones elaboradas sistemáticamente para asistir a los clínicos o profesionales de la salud y a los pacientes en la toma de decisiones respecto al cuidado de salud más apropiado, en circunstancias clínicas específicas (4), o en un sentido más utilitarista, como una de las distintas herramientas a nuestro alcance para organizar la mejor evidencia científica disponible para ser utilizada en la toma de decisiones clínicas. Las GPC no son estándares que establecen reglas rígidas para el cuidado de los pacientes como los protocolos. Las GPC deben ser más bien flexibles, de manera que puedan acomodarse a las características individuales de los pacientes, las preferencias de clínicos y pacientes, y a las circunstancias locales (5). En cierta forma son un intenso de sintetizar gran cantidad de evidencia o pruebas científicas en un formato conveniente, listo y práctico para ser usado por quienes participan en la toma de decisiones sobre la salud; es decir, médicos, enfermeras, administrativos y usuarios (pacientes y familia). Es un intento de separar el grano de la paja. Las guías tienen varias formas para ser realizadas por varias estrategias: por consenso informal, por consenso formal y basadas en evidencia. En las guías de práctica clínica realizadas por consenso informal (estrategia llamada también juicio global subjetivo) se reúne un grupo de participantes, usualmente expertos en el tema de interés, los cuales alcanzan consenso mediante discusión y deciden qué se debe recomendar. En general, los documentos creados proporcionan con limitada información respecto al proceso que se siguió en su desarrollo, con escasa consideración de las consideraciones teóricas y con una corta y superficial revisión de la literatura. En las guías de práctica clínica realizadas por medio de consenso formal se reúne un panel de expertos para establecer recomendaciones por medio del beneplácito alcanzado después de una serie de reuniones y conferencias que se adelantan durante dos días y medio siguiendo un formato estructurado. En este tiempo se realizan sesiones a puerta cerrada que incluyen reuniones plenarias y discusiones abiertas, seguidas, durante el tercer día, por la presentación de los resultados a una audiencia mayor y a una conferencia de prensa. Este método ha sido utilizado por el instituto nacional de salud del EU para más de ochenta guías. Esta estrategia tiene limitaciones dada por la calidad y la cantidad de la evidencia en la que se basan las conclusiones, la carencia de criterios explícitos para justificar las decisiones, las limitaciones propias de la opinión de expertos como la base principal para las recomendaciones y la necesidad de producir recomendaciones en una sola reunión.
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En el desarrollo de guías de práctica clínica basadas en la evidencia se reúnen un grupo de expertos en el tema y a través de una metodología de investigación buscan evaluar y resumir la información existente, especialmente la publicada en la literatura, para resumir la presencia o no de evidencia. El término original en inglés, Evidence based medicine ha dado origen a una traducción que hizo ya carrera en español; medicina basada en la evidencia, que tiene sin embargo un error: el significado de la palabra evidence en inglés corresponde a la información que se presenta para ser evaluada, en tanto que en español, según la aceptación del diccionario de la lengua española, lo que es incontrovertible (6). En síntesis, las GPC describen una serie de indicaciones para ayudar a decidir sobre las posibles acciones y diferentes alternativas que se presentan en la práctica clínica para un problema concreto. La mayoría de las veces las GPC publicadas en papel incluyen algoritmos clínicos3, que sirven de referencia y que luego se desarrollan a lo largo del documento. Otras veces, aún no apareciendo dicho algoritmo de manera explícita, sí existe implícitamente una estructuración similar de esta información. Por esta razón las GPC pueden representarse como un diagrama de flujo o algoritmo clínico, que refleje esta secuencia de acciones y alternativas (7,8). En una GPC se diferencian las siguientes partes: Primero, titulo e Información General de la GPC. Se incluye una descripción del problema clínico específico tratado por la GPC, los usuarios a los que va dirigida la guía, información sobre sus autores, fechas de publicación y revisión, el método utilizado para su elaboración y otra información relativa a todo el documento. 3 En matemáticas, ciencias de la computación, y disciplinas relacionadas, un algoritmo (del latín, dixit algorithmus y éste a su vez del matemático persa al-Jwarizmi) es una lista bien definida, ordenada y finita de operaciones que permite hallar la solución a un problema. Dado un estado inicial y una entrada, a través de pasos sucesivos y bien definidos se llega a un estado final, obteniendo una solución. Los algoritmos son objeto de estudio de la algoritmia. En la vida cotidiana se emplean algoritmos en multitud de ocasiones para resolver diversos problemas. Algunos ejemplos se encuentran en los instructivos (manuales de usuario), los cuales muestran algoritmos para usar el aparato en cuestión o inclusive en las instrucciones que recibe un trabajador por parte de su patrón. El científico de computación Donald Knuth ofreció una lista de cinco propiedades, que son ampliamente aceptadas como requisitos para un algoritmo: Carácter finito. "Un algoritmo siempre debe terminar después de un número finito de pasos". Precisión. "Cada paso de un algoritmo debe estar precisamente definido; las operaciones a llevar a cabo deben ser especificadas de manera rigurosa y no ambigua para cada caso". Entrada. "Un algoritmo tiene cero o más entradas: cantidades que le son dadas antes de que el algoritmo comience, o dinámicamente mientras el algoritmo corre. Estas entradas son tomadas de conjuntos específicos de objetos". Salida. "Un algoritmo tiene una o más salidas: cantidades que tienen una relación específica con las entradas". Eficacia. "También se espera que un algoritmo sea eficaz, en el sentido de que todas las operaciones a realizar en un algoritmo deben ser suficientemente básicas como para que en principio puedan ser hechas de manera exacta y en un tiempo finito por un hombre usando lápiz y papel". Knuth admite que, aunque su descripción pueda ser intuitivamente clara, carece de rigor formal, puesto que no está exactamente claro qué significa "precisamente definido", "de manera rigurosa y no ambigua", o "suficientemente básicas", y así sucesivamente. A partir del carácter finito y de la salida se deduce que ante una misma situación inicial (o valores de entrada) un algoritmo debe proporcionar siempre el mismo resultado (o salida), con excepción de los algoritmos probabilistas.
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Segundo, el Diagrama de Flujo4 contiene la descripción de los pasos a seguir en cada problema clínico. Por un lado, para definir la estructura del algoritmo se describen las relaciones de dependencia entre sus nodos. Luego se describe la información de los nodos en sí, es decir, de cada paso dentro del algoritmo clínico, para lo cual pueden utilizarse todos los recursos multimedia que se quieran. Hay tres tipos de nodos : Acción, Estado Clínico y Decisión. Estos tipos de nodos han sido descritos en una propuesta estándar para algoritmos clínicos publicada por un comité de la Society for Medical Decision Making (MDM). Tercero, glosario. Utilizado para anotar explicaciones, definiciones, referencias bibliográficas o aclaraciones sobre términos que aparezcan en cualquier parte del documento de la GPC. Existen varios problemas cuando se representa gráficamente en papel una GPC como un algoritmo clínico. Si la complejidad del algoritmo no es trivial es difícil seguir el algoritmo y a veces es imposible evitar que los arcos del diagrama se crucen. Los objetivos primarios de la casi totalidad de las organizaciones que desarrollan GPC son mejorar la efectividad clínica y la calidad en la prestación de servicios. Además, en forma secundaria buscan regular los costos de la atención y menos frecuente es contribuir a la profilaxis de problemas éticos o legales. Las GPC también sirven para desarrollar actividades de educación continua, realizar auditorías médicas. No obstante, muchos clínicos se oponen a las guías por considerarlas violatorias de la individualización de la práctica o por creer que rutinizan el ejercicio de una profesión caracterizada por la variedad y la autonomía. La definición del el Committee to Advise the Public Health Service on Practice Guidelines del Institute of Medicine del gobierno USA, ha sido muy útil para enfatizar la necesidad de elaborar GPC rigurosas y racionales. El término se emplea cada vez más para describir una amplia gama de documentos-guía no todos de calidad equivalente. Por eso es necesario examinar las GPC utilizando criterios de calidad pre-establecidos antes de adoptarlas para su uso clínico (9).
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Los diagramas de flujo son descripciones gráficas de algoritmos; usan símbolos conectados con flechas para indicar la secuencia de instrucciones y están regidos por ISO. Los diagramas de flujo son usados para representar algoritmos pequeños, ya que abarcan mucho espacio y su construcción es laboriosa. Por su facilidad de lectura son usados como introducción a los algoritmos, descripción de un lenguaje y descripción de procesos a personas ajenas a la computación.
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Las guías como estrategia para mejorar el desempeño de los profesionales y los resultados clínicos en el tratamiento de una enfermedad. El desempeño clínico depende de varios componentes: la competencia clínica y la motivación que generan sinergia y las barreras que disminuyen tal competencia. Por otra parte, los determinantes del resultado clínico en el tratamiento de una enfermedad son cinco: El síndrome mismo, las pruebas diagnosticas que pueden utilizarse para identificar la causa del síndrome, los tratamientos potenciales que pueden ser prescritos para el síndrome, el desempeño clínico del médico y el grado de cumplimiento del paciente. En este sentido, las guías clínicas solo mejoran en parte el desempeño clínico y por si solas no son suficientes para lograr un cambio en los resultados clínicos. Solo un abordaje sistémico puede lograr un alto rendimiento en los resultados clínicos. El buen desempeño clínico contribuye a unos buenos resultados clínicos. La competencia clínica de los médicos puede definirse como: “la capacidad potencial de evaluar y manejar pacientes de modo que su salud sea mantenida o mejorada”. Así pues, la competencia clínica incluye los conocimientos, habilidades y actitudes necesarios para desarrollar la capacidad potencial mencionada. En este sentido, la competencia se puede asimilar a la energía potencial (voltaje) almacenada en una batería. No obstante, la competencia sola no es suficiente dado que para beneficiar a los pacientes tenemos que aplicar nuestro conocimiento y habilidades a sus problemas; es decir, necesitamos vatios no solo voltios. Esta nueva propiedad se denomina desempeño clínico. Así las cosas, la competencia clínica es una precondición para el desempeño adecuado pero es insuficiente; es decir, para el adecuado desempeño se necesitan de otros componentes. Estos componentes son: la competencia clínica, la motivación, las barreras y la evaluación del desempeño. Por ejemplo, Patrick Ward y sus colegas enseñaron a estudiantes de medicina en Minnesota el conocimiento y habilidades requeridas para ordenar en forma racional e interpretar las pruebas de laboratorio. Los estudiantes demostraron ganancias en sus competencias clínicas a través de un examen (prueba de elección múltiple antes y después del curso); sin embargo, el desempeño clínico posterior fue igual a los estudiantes que no se les reforzó la competencia a través del curso, además hubo resultados contradictorios; por ejemplo, en el servicio de pediatría tuvieron más desempeño los estudiantes que no realizaron el curso para adquirir o reforzar las competencias. Parece ser que las barreras, como componente del desempeño clínico, fueron las causas de estos resultados.
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La motivación se refiere a la medida en que los médicos se inclinan positivamente a desarrollar la competencia clínica, cualquiera la que sea que tengan en la práctica. Las motivaciones pueden ser: alcanzar un estándar de competencia, bienestar económico, bienestar personal, escalafones en su carrera, regulaciones estatales y la insatisfacción de los resultados de los tratamientos previos. Las barreras para alcanzar el desempeño clínico se generan por Figura 2. Los determinantes del desempeño clínico. Tomada de Sackett, Haynes, Guyatt, Tugwell en Epidemiología clínica – una infinidad de razones: recursos ciencia básica para la medicina clínica. 2da. Edición. Editorial deficientes, la excesiva cantidad de panamericana 1994. Pág. 304 pacientes para atender en unidades de tiempo cortas, el ambiente del sitio de trabajo, las presiones económicas, el exceso de horas de trabajo en los profesionales entre otros. Una de las barreras más importantes son los “malos hábitos” y la ausencia de “buenos hábitos”. Por ejemplo, hay malos hábitos como no medir la presión rutinariamente a mujeres con anticonceptivos orales (omisión) o prescripción inapropiada de vitaminas (comisión); y hay ausencia de buenos hábitos como contactar pacientes que asistieron a la cita. Estas barreras, y en especial los hábitos aumentan la brecha entre competencia y desempeño (10). También hay barreras cerebrales que cada día explica más los neuro-científicos. Explicaré algunas de ellas: Los supuestos; por ejemplo la tendencia a juzgar los pacientes con sobrepeso como más excitados, menos competentes y definiéndolos con peores pronósticos que los pacientes más delgados, asignar ciertos diagnósticos a ciertas clases sociales, razas o sexos, y a prescribirles distintos medicamentos u otros tratamientos. Esta marcada tendencia a atribuir grupos de características referentes a las personas sin tener gran cosa en que basarse es una forma rápida de estimar las consecuencias probables, y también puede ser el origen de muchos de los estereótipos y prejuicios frecuentes de la sociedad. La inercia mental también es parte de estas barreras. La inercia mental es la incapacidad que tiene el cerebro para modificar su estado previo de conocimientos o de asimilar los nuevos en forma original, sin acción de fuerzas externas o de la autorreflexión. Esta se puede dar porque la intención, el interés o el deseo con que percibimos los nuevos conocimientos tienen tanto poder sobre nuestros sentidos
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que acomodan, desvirtúan o niegan los nuevos conocimientos, adaptándolos perceptivamente a nuestra perspectiva (11). Ya sean conscientes o inconscientes, estas barreras nos impiden trasladar nuestra competencia clínica al desempeño clínico que nuestros pacientes necesitan y merecen. Otro problema es que el cerebro miente, aunque no tiene intención de hacerlo, el hace un buen trabajo tratando de ayudar a tomar las mejores decisiones para la práctica clínica. El cerebro cuando tiene que reaccionar en ocasiones con rapidez frente a emergencias, se decanta para obtener una respuesta improvisada antes que la clase de respuesta perfecta requiera ser pensada con calma; es decir, el cerebro se ve obligado a tomar atajos y hacer muchas suposiciones. Las mentiras del cerebro sirven a los intereses de cada quien –la mayoría de las veces-, pero también llevan a cometer errores previsibles. Para esto, el cerebro descarta o decanta mucha información, y tiene que decidir si toma atajos o desvíos y en muchas ocasiones prefiere la rapidez a la exactitud lo que hace que interprete los acontecimientos basándose en reglas generales que son fáciles de aplicar, aunque no siempre son lógicos. El resto del tiempo, utiliza un enfoque lento y metódico, que es adecuado para hacer operaciones matemáticas o resolver los acertijos lógicos. El psicólogo Daniel Kahneman5 ganó el premio Nobel de economía por estudiar estas reglas generales y cómo influyen en la vida real. El dice que el pensamiento lógico requiere un gran esfuerzo; por ejemplo, intenta resolver rápidamente el siguiente problema: “un bate y una pelota de beisbol cuestan 1,10 dólares. El bate cuesta 1 dólar más que la pelota. ¿Cuánto cuesta la pelota?”. La mayoría de la gente dirá que 10 centavos, lo cual es intuitivo pero erróneo: el bate cuesta 1,05 dólares y la pelota, 5 centavos. Atajos mentales como éste son muy comunes; de hecho, hay quienes tienden a utilizarlos en todas las situaciones, a menos que algo le deje muy claro que lo que debía hacer es recurrir a la lógica. 5 Daniel Kahneman es un psicólogo y economista de nacionalidades estadounidense e israelí, nacido en Tel Aviv en 1934. En 2002, conjuntamente con Vernon Smith, le fue concedido el "Premio Nobel" de Economía por haber integrado aspectos de la investigación psicológica en la ciencia económica, especialmente en lo que respecta al juicio humano y la toma de decisiones bajo incertidumbre. La principal contribución de Kahneman a la ciencia económica consiste en el desarrollo, junto a Amos Tversky, de la denominada teoría de las perspectivas (prospect theory), según la cual los individuos toman decisiones, en entornos de incertidumbre, que se apartan de los principios básicos de la probabilidad. A este tipo de decisiones lo denominaron atajos heurísticos. Una de las manifestaciones de los atajos heurísticos es la aversión a la pérdida. De este modo, un individuo prefiere no perder 100 dólares antes que ganar 100 dólares, lo cual supone una asimetría en la toma de decisiones. La importancia de las investigaciones de Kahneman radican en su utilidad para modelizar comportamientos no racionales, que se apartan de la concepción neoclásica del homo economicus y se aproximan a la teoría keynesiana y algunas teorías del ciclo económico.
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Por otra parte, los problemas también pueden surgir cuando el cerebro recibe información (signos clínicos por ejemplo) sobre el mundo a través de los sentidos dado que muchos aspectos de la escena son perdidos inicialmente, pero no son recordados más tarde. Lo normal es que esas cosas no sean realmente importantes para el cerebro; en consecuencia, tratamos de perder esa información. El cerebro aporta muchas mentiras por omisión, ya que descarta la mayor parte de la información presente en el mundo cuando la considera que no merece mayor atención. El desechar información, tomar atajos mentales e inventar historias plausibles se combinan en lo que los psicólogos llaman “ceguera al cambio”. Se suma que la memoria del pasado no es fiable, porque el cerebro desecha lo que en ese momento no era importante para él, la percepción del presente al altamente selectiva y la capacidad de imaginar el futuro tampoco es de fiar. Cuando tratamos a nosotros mismos en el futuro, nuestros cerebros tienden a incluir demasiados detalles que pueden ser poco realistas y dejar fuera muchos otros que pueden ser importantes (12). Todas estas situaciones son abordadas por la neurociencia y la sociobiología, las cuales explican la tendencia al sesgo y el error y pueden sustentar la construcción de modelos lógicos, coherentes y basados en pruebas para el adecuado desempeño clínico. En cierta forma, nuestras limitaciones, que algún día fueron ventajas evolutivas, presionan a sistematizar el conocimiento y a estructurarlo para lograr mejores resultados. Finalmente, fuera de la ecuación definida en la figura 2 (desempeño clínico = competencia clínica + motivación – barreras) se necesita la evaluación del desempeño o “Feed-back”, para informarle a los médicos realmente lo que están haciendo, y en qué medida lo están haciendo bien. Dado que el fin último de las guías de práctica clínica es mejorar los resultados en la prestación de servicios y en particular los resultados en el manejo de una determinada enfermedad; además, de los componentes del desempeño clínico se deben recordar los determinantes del resultado clínico en el tratamiento de una enfermedad, que son cinco: 1. El síndrome mismo (debido a una enfermedad específica el cual tiene una gravedad y un pronóstico específico). 2. Las pruebas diagnosticas que pueden utilizarse para identificar la causa del síndrome. 3. Los tratamientos potenciales que pueden ser prescritos para el síndrome, (que solamente que incluyen observar y esperar a que el paciente se recupere espontáneamente, y poseedores de diferente grado de eficacia) 4. El desempeño clínico del médico.
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5. El grado de cumplimiento del paciente con la propuesta diagnóstica, el plan de tratamiento y otros consejos ofrecidos por el médico y alguien más. En conclusión, las guías solo son una estrategia para mejorar el desempeño clínico y los resultados clínicos en el manejo de las diferentes enfermedades. Solo un abordaje sistémico que considere las demás variables descritas, podría lograr mayores resultados.
Y entonces, ¿Sirven las guías de Manejo? Sí, para mejorar el la competencia clínica, para controlar las barreras que se oponen al buen desempeño clínico, para mejorar los resultados en la atención de las enfermedades y su pronóstico, para reducir las reclamaciones por mala práctica, para regular los costos en la prestación de servicios de salud y para Figura 3. Los determinantes del resultado de disminuir la variabilidad de los enfoques una determinada enfermedad o condición terapéuticos. clínica. Los médicos siempre hemos aspirado a basar nuestras decisiones en los mejores conocimientos científicos disponibles o en las mejores pruebas científicas disponibles. Tradicionalmente esto se produce porque cada uno busca la mejor fuente de conocimiento para que, posteriormente, cada cual a su manera, analice, asimile e incorporar ese conocimiento a su actividad clínica diaria. Sin embargo, la desmesurada aparición de nuevos conocimientos que está teniendo lugar en las últimas décadas, ha hecho imposible conseguir toda la información disponible y, analizarla de manera adecuada para que se transforme en acciones concretas para resolver de la forma más eficaz los problemas clínicos de nuestros pacientes. Estas limitaciones se pusieron claramente de manifiesto cuando se estudió en una consulta de medicina general, qué conocimientos ofrecían los profesionales a sus pacientes. El estudio constató que las soluciones a los problemas que se planteaban estaban basadas en aproximadamente el 30% del mejor conocimiento disponible. Por lo tanto, había que afrontar las decisiones de los profesionales de la salud de otra forma. Con respecto a la evidencia que hay con respecto al uso y la utilidad de la guías; es decir, la efectividad de la implementación de las guías, hay algunos estudios que
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permiten inferir que ellas tienen muchas restricciones para su aplicabilidad; no obstante hay estudios en los cuáles se demuestra que ellas realmente pueden cambiar los resultados clínicos. Con respecto a la usabilidad o aplicabilidad hay varios ejemplos. Un estudio observacional demostró que los médicos utilizan en gran medida las guías, de ellas, las construidas con la mejor evidencia son las que más tienen como referente para asumir decisiones. En un 61% las decisiones se basaron en las guías, y de este en un 71% se basaron en guías diseñadas con medicina basada en la evidencia (13). En contraste, otros estudios muestran baja adherencia a guías de manejo; por ejemplo, un estudio que tenía como objetivo evaluar la adhesión a las guías para el manejo antibiótico para la neumonía nosocomial antes y después de una intervención educativa multifacética demostró solo un aumento del 9% del uso de las guías en los pacientes estudiados (14). Otro estudio demuestra, cómo entre 13 y 42% de los profesionales no siguen las recomendaciones de las GPC (17). Hay estudios observacionales comparando la práctica antes y después de incorporar GPC, viendo como en sólo el 33% de los profesionales cambiaron la práctica como resultado de la introducción de las GPC (16). En cuanto a la actitud de los médicos ante las GPC, se ha comprobado que la aceptación de las recomendaciones mejora con una distribución sistemática. Entre un 6 y un 12% no están de acuerdo con las recomendaciones. Por otra parte, más de dos tercios del contenido GPC es congruente con la práctica actual (16). Diferentes revisiones de múltiples estudios que cubren la práctica totalidad de los aspectos de la Asistencia Sanitaria cada vez ponen más de manifiesto el efecto positivo del uso de las GPC tanto en el proceso asistencial como en la mejora de los resultados (18-21); no obstante, aún hay dificultades para la implementación de estas. Como fuente de información médica, las GPC pueden considerarse como una forma de educación médica continuada. Los estudios a este respecto han puesto de manifiesto que el hecho de diseminar GPC por sí mismo es poco efectivo en la mayoría de los casos si no va acompañado de otras medidas. Es decir, puede haber muchos profesionales que ni siquiera conozcan de la existencia de este instrumento y, por lo tanto, puede influir equivocadamente sobre cualquier actividad que tenga que ver con su trabajo clínico. Por ejemplo, algunos estudios demuestran que en Estados Unidos y Canadá el 60% de los médicos tienen conocimiento de las GPC, año de publicarse. El conocimiento aumenta con estrategias de diseminación más agresivas (15,16). Con respecto a los resultados o cambio en el pronóstico en el manejo de las enfermedades hay pocos estudios consistentes y faltan estudios integrativos que midan la
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efectividad de las guías. Los estudios demuestran algunas bondades frente a los que se quiere medir como cambio en los resultados; por ejemplo, mejores resultados clínicos, económicos, menor riesgo de procesos penales por mala práctica, menores complicaciones inherentes a la administración de medicamentos. Para los costos, algunos estudios demuestran una importante reducción en gastos de laboratorio, en el manejo de las urgencias pediátricas, en el tratamiento de la úlcera péptica y de la colecistectomía (21-25). En particular, En un estudio donde se evaluó los resultados con respecto al tratamiento de pacientes esquizofrénicos antes y después de la utilización de guías de práctica clínica demostró que la tasa de monoterapia antipsicótica aumento después de la implementación de esta (Aumentó de 39,5% a 67,6% con p = .021) y la incidencia de de efectos secundarios neurológicos disminuyó de 26,3% a 7,0% (p = .038. Las dosis de medicamentos antipsicóticos y otras recetas de psicofármacos no cambiaron (27). También se ha demostrado una importante reducción en las reclamaciones por mala práctica tras adoptar GPC de monitorización intraoperatoria por reducción del número de lesiones por hipoxia. En Estados Unidos el pago de las aseguradoras por reclamaciones tras accidentes con anestesia en general pasaron de suponer el 12 al 3% (28,29). Con respecto a la disminución de la variabilidad y la entropía en el manejo de los pacientes hay un estudio que muestra que el uso de GPC reduce la variabilidad en la práctica clínica (37). Finalmente, se debe considerar también las posibles desventajas que pueden traer la implementación de las guías de manejo. Con estas, según algunos críticos, se puede promover una medicina hecha como la receta de un "libro de cocina", lo que provocaría una uniformidad insana que no respetaría la diferencia entre la individualidad de los pacientes y las circunstancias locales. Otros argumentos que se esgrimen en contra son que: algunas de las recomendaciones son poco razonables; se pueden utilizar para denegar servicios; pueden ser utilizadas como evidencia en casos de mala práctica médica; pueden dificultar la innovación; pueden impedir la aplicación de ciertos tratamientos. Además, desde el punto de vista educativo se considera que un contacto precoz con las GPC puede impedir la adquisición de razonamiento médico y el pensamiento independiente (30-36). En la constitución colombiana las normas de habilitación las cuales establecen las condiciones básicas de calidad para la prestación de servicios de salud, estable que las instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS) deben diseñar o construir las guías de manejo de las 10 principales causas de atención.
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En el estándar 5: procesos prioritarios asistenciales ítem 5.1 del sistema único de habilitación establecido mediante resolución 1001/2006- resolución 104372006resolución 2680/2007 y resolución 3763/2007 dice: “Se tienen definidos y documentados los procedimientos o guías clínicas de atención (subrayado del autor del artículo) y los protocolos de enfermería (subrayado del autor del artículo), de acuerdo con los procedimientos más frecuentes en el servicio, e incluyen actividades dirigidas a verificar su cumplimiento. Se ha establecido el mecanismo para desarrollar o adaptar guías propias o desarrolladas por instituciones de educación superior o asociaciones científicas (subrayado del autor del artículo)”. En el numeral 5.2 dice: “Los procesos, procedimientos, guías y protocolos son conocidos por el personal encargado y responsable de su aplicación, incluyendo el personal en entrenamiento. Cada institución establecerá procedimientos bajo la metodología de medicina basada en evidencia, para determinar el contenido de las guías clínicas de atención y los procesos de atención prioritarios, incluidos en los criterios del estándar de procesos y procedimientos (subrayado del autor del artículo). Para los servicios de consulta externa y urgencias se tendrá establecido los protocolos de identificación del origen de enfermedad y accidente de trabajo”. En el numeral 5.3 dice: “La institución cuenta con guías clínicas de atención preferiblemente de medicina basada en evidencia, para las patologías que constituyen las primeras 10 causas de consulta o egreso, (subrayado del autor del artículo) o las 5 primeras causas para el caso de profesionales independientes, oficialmente reportadas en cada uno de los servicios de hospitalización, unidades de cuidado intermedio e intensivo, unidad de quemados, obstetricia, cirugía, consulta externa, urgencias y traslado asistencial básico o medicalizado” No obstante, la mayoría de instituciones no tienen las guías basadas en la evidencia, no las aplican y solo las muestran en las visitas de habilitación a los auditores, quienes tampoco son competentes para evaluar su aplicabilidad e impacto institucional. En tales visitas, las guías y su socialización termina siendo una lista de chequeo más dentro de los estándares, pero realmente no hay un adecuado uso y actualización de ellas.
Retos futuros con las guías de manejo. a) Realizar estudios más consistentes sobre la influencia de las guías en los resultados de los pacientes. b) Para lograr mejoras en el desempeño médico, la implementación de estas deben acompañarse de estímulos e inhibición de barreras que logren hábitos más duraderos. c) En el diseño de las guías, deben participar varios actores: los médicos, los pacientes, los aseguradores y el gobierno.
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d) En el diseño de las guías deben considerarse los estudios de fármaco-
economía. e) Para el diseño se deben tener en cuenta la mejor evidencia, la circunstancias locales o el contexto y las preferencias de los usuarios. f) Se deben diseñar instrumentos de evaluación del desempeño clínico y del resultado del tratamiento de las enfermedades más consistentes, sistémicos y holísticos para que sirvan como retro-alimentador de la actualización de las guías.
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