Síndrome de POEMS Dr. Nicolás Zamarin Brocco Becado Medicina Interna Dr. Néstor Soto Isla Endocrinología y Diabetes HCSBA Facultad de Medicina U. de Chile Campus Centro
Caso Clínico • JMS, 39 años, sexo femenino. • Antecedentes: – TBC pulmonar tratada a los 17 años. – Plasmocitoma en hombro izquierdo. • Fractura hueso patológico 2003 • Operado y 25 sesiones de radioterapia 2003. – EFP: peak monoclonal gamma (2 gr/dL) – Sin anemia, sin hipercalcemia, sin falla renal, mielograma normal. Sin quimioterapia.
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Caso Clínico • Hospitalización en octubre 2006 por cuadro paraparesia de 4 meses de evolución. – Disminución de fuerza en EEII y sensación de calor y frío. Posteriormente falta de fuerza en EESS. • TAC columna cervical descarta proceso infiltrativo. • EMG: – Polineuropatía sensitivo-motora fundamentalmente axonal con predominio en extremidades inferiores.
Caso Clínico • Mielograma: – Hiperplasia acentuada de predominio eritrocitico y megacariocitico. Plasmocitos normales.
• Electroforesis: – Hipergamaglobulinemia con componente monoclonal
• Niveles de Vit B12 bajos (144 pg/mL, Ref >179pg/mL): – Neuropatía 2°??, se inicia tratamiento con Vit B12 10.000UI 2 veces por semana y control en hematología.
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Caso Clínico • Control en hematología Marzo/2007 – Malas condiciones generales. – Se moviliza en silla de ruedas (empeoramiento de debilidad muscular). – Edema importante de Extremidades y pared abdominal. – Derrame pleural bilateral. – Cianosis periférica. – Disnea progresiva
Caso Clínico • Hemodinamia estable, afebril • Anasarca, hepatomegalia • Piel indurada e hiperpigmentada, hipertricosis. • Antecedente de amenorrea secundaria (octubre 2006) • Mielograma: plasmocitos 20%., pero generalmente sin otros hallazgos sugerentes de mieloma múltiple.
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Organomegalia • 50 a 78% tienen organomegalia (hepatomegalia, esplenomegalia o linfadenopatia). • Usualmente moderada, crecimiento masivo es raro. • Pocas biopsias realizadas, cambios no específicos, sin procesos infiltrativos. • Biopsias de linfonodos revelan cambios reactivos o enfermedad de Castleman.
Cambios Cutáneos • 2/3 de los pacientes. – Hiperpigmentación 50% – Hipertricosis 25% – Acrocianosis y plétora 20% – Telangectasias y hemangiomas 10%
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Lesiones Óseas • Lesiones osteoescleroticas en 97% de pacientes. – 47% lesiones escleróticas. – 51% lesiones escleróticas y líticas. – 2% lesiones líticas.
• Lesiones óseas únicas en 45%. • Sitios más comprometidos: – – – –
Pelvis Columna Costillas Extremidades proximales
• Dolor óseo, fracturas patológicas e hipercalcemia son raras.
Anormalidades Endocrinas • Anormalidades endocrinas descritas. - Hipogonadismo - Diabetes Mellitus - Hipotiroidismo - Hiperprolactinemia
- Insuficiencia adrenal - Ginecomastia - Hiperestrogenismo - Hipoparatiroidismo
• La causa es desconocida – Anticuerpos contra hormonas o receptores específicos no han sido encontrados. – En autopsias, las glándulas tienen estructura normal. – Probablemente alteración funcional más que estructural.
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Anormalidades Endocrinas • La mayoría de la información es obtenida de casos aislados o pequeñas series donde no se ha estudiado sistemáticamente las distintas manifestaciones. • Gandhi et al. Endocrinopathy in POEMS Syndrome: The Mayo Clinic Experience. Mayo Clinic Proceedings; Jul 2007.
• Análisis retrospectivo de 170 casos con Sd. POEMS • 69% alguna alteración endocrinológica (118 pacientes). – 75% hombres, edad media 54 años – 84% pacientes estudiados después del 2000 tenían alguna alteración endocrinológica.
• Eje Gonadal: – 33 de 38 hombres con medición de niveles de testosterona. – 79% niveles bajos (en los que se midió testosterona libre, en todos estaba baja). – 61% reportaron disfunción eréctil. – En 23 pacientes con datos suficientes: • 30% hipogonadismo primario • 70% hipogonadismo secundario
– 43% ginecomastia – Mujeres ????
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• Prolactina: – 35 pacientes con medición de niveles: • 29% niveles elevados. • 2 mujeres reportaron reglas irregulares, 1 paciente reportó galactorrea.
• Tiroides: – TSH elevada en 28 de 48 pacientes (58%) • 50% TSH >10 mIU/L
• Metabolismo Glucosa: – 16 de 50 pacientes (32%) con glicemia ayuno alterada. – 8 de 50 pacientes (16%) con diagnostico de DM (post inicio de otros síntomas de POEMS)
• Eje Adrenal: – Insuficiencia Adrenal (definida por respuesta anormal a 250 ug de ACTH) en 6 de 9 pacientes evaluados. – 13 de 27 pacientes (48%) con niveles de ACTH elevados.
• Metabolismo del Calcio: – 14 de 51 pacientes (27%) con hipocalcemia. • 2 de 6 pacientes con PTH elevada.
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Ningún trabajo ha comparado la incidencia de endocrinopatía con población de la misma edad y con enfermedades crónicas.
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Alteraciones Endocrinas en Casos Chilenos • Horta: Mujer 60 años con hipotiroidismo primario (AAT negativos), hiperestrogenemia con gonadotrofinas normales, insuficiencia suprarrenal primaria. • Viveros: Hombre de 48 años con hipogonadismo hipogonadotrópico e hipotiroidismo primario (AAT negativos).
Anormalidades Endocrinas • VEGF elevado en POEMS (¿rol patogénico?) • Esta sobreexpresión podría afectar varios sistemas endocrinos por disrupción del balance local de factores angiogénicos que parece ser importante en regulación de la secreción hormonal en varias glándulas. • Agonistas dopaminérgicos y corticoides interfieren en la transcripción de señales de VEGF, por lo que podrían tener algún rol en endocrinopatías en POEMS. – Goth et al. Physiological and pathological angiogenesis in the endocrine system. Microsc Res Tech 2003.
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Curso Clínico • Curso crónico, con mayor sobrevida respecto mieloma múltiple.
pacientes con
– Sobrevida en serie Clínica Mayo: 13,7 años promedio (6,6 años en pacientes con VEC expandido).
• La neuropatía periférica es progresiva llegando frecuentemente hasta la postración. • Las causas de muerte se asocian a falla cardiorrespiratoria, infección e inanición.
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• Radioterapia
Tratamiento
– Aproximadamente, el 75% de los pacientes responde a esta terapia. – Las lesiones ostoescleróticas únicas o múltiples limitadas a un área son tratadas con radiación en dosis de 40-50 Gy. – Aproximadamente en un mes tienden a responder los síntomas sistémicos y en piel. – Mas del 50% de los pacientes muestran mejoría de la neuropatía, en forma lenta (6 meses-2 a 3 años).
Quimioterapia (experiencia global Clínica Mayo) • Se utiliza en pacientes con lesiones osteoescleróticas generalizadas, aunque la experiencia es limitada. • Se ha utilizado Melfalan y Prednisona con mejoría de 44% (48 pacientes). • Corticoesteroides (dexametasona y prednisona): respuesta en 17% (41 pacientes). • Esquemas de QMT (VAD, CHOP): respuesta de 27% (en 15 pacientes). Actualmente se evita uso de vincristina por neurotoxicidad. • Mala repuesta a plasmaferesis e IG iv.
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Tratamiento • Transplante de células hematopoyéticas – Se considera en pacientes osteoescleróticas generalizadas.
jóvenes
con
lesiones
– Se utiliza transplante autólogo de células hematopoyéticas luego de la administración de Melfalan en altas dosis. – Buena respuesta, con alta morbilidad. – Dispenzieri, A, Moreno-Aspitia, A, Suarez, GA, et al. Peripheral blood stem cell transplantation in 16 patients with POEMS syndrome, and a review of the literature. Blood 2004; 104:3400.
Tratamiento • Otros: – Ticlopidina – Interferon – Bevacizumab: • Anecdótico (3 casos en la literatura) – Badros et al. Bevacizumab therapy for POEMS syndrome. Blood 2005 • Anticuerpos monoclonales recombinantes hacia VEGF • Usado en Cáncer de colon, pulmón, mama, renal, próstata. Se piensa que podría retardar el crecimiento de tejidos tumorales al inhibir la formación y proliferación de nuevos vasos. • Dado el rol patológico que se ha asignado a VEGF en Sd. POEMS, podría ser beneficioso, pero faltan estudios que lo confirmen.
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Conclusiones •
Condición rara
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Los mecanismos patológicos están en estudio, pero se atribuye a un aumento de citoquinas pro-inflamatorias, principalmente VEFG.
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La neuropatía periférica y gamapatia monoclonal son las claves del diagnostico.
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Las alteraciones endocrinológicas pueden ser variadas y muchas veces sub-diagnosticadas por lo que es importante un estudio detallado. No está claro si existe relación causal o es epifenómeno.
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El tratamiento depende de cada paciente, radioterapia y quimioterapia han sido frecuentemente utilizados.
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Anticuerpos monoclonales hacia VEFG??
Gracias
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