15 ISSN-1909-602X / AÑO 4 / DICIEMBRE 2006 - FEBRERO 2007

SALUD PÚBLICA Y FARMACOVIGILANCIA

Para el cierre de año el balance es bueno, el tercer encuentro nos permitió evidenciar y sentir los avances y limitaciones de la red nacional de farmacovigilancia, el boletín ha recibido importante participación de los miembros de la red, se reflexionó sobre los conceptos de farmacovigilancia (Boletín No.12), se realizó una reflexión sobre como se concibe la red (Boletín No.13) se presentó una mirada a la farmacovigilancia en América Latina (Boletín No.14), y con este boletín se cierra el año haciendo una reflexión sobre la relación entre farmacovigilancia y salud pública. El artículo "Los problemas relacionados con medicamentos y la salud pública", propone (arriesga) una definición de problemas relacionados con medicamentos desde una perspectiva de la salud pública, asumiendo la salud más allá de la ausencia de enfermedad, como un proceso socialmente determinado. En este sentido pone en perspectiva los problemas con los medicamentos en su relación con la equidad y la participación comunitaria, con una reflexión novedosa que invita a pensar en el que hacer cotidiano relacionado con los medicamentos.

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Complementariamente se presenta una reseña del documento de la OMS The SAFETY of M E D I C I N E S I N P U B L I C H E A LT H PROGRAMMES: Pharmacovigilance an essential tool, el cual discute la relación de la farmacovigilancia con los programas de salud pública que utilizan medicamentos, limita el foco en las reacciones adversas y señala las posibilidades de desarrollar la farmacovigilancia a partir de estos programas. En los últimos meses se ha mencionado en los medios de comunicación la posibilidad que los anti-inflamatorios no esteroideos, en particular el diclofenac incremente el riego cardiovascular. Al respecto, se presenta una revisión de la literatura más reciente y el análisis de un par de casos reportados al INVIMA que involucran al diclofenac en reacciones de hipersensibilidad. El informe de la base de datos de RAM refleja el crecimiento de la red y las debilidades de la relación con los programas de salud pública que utilizan medicamentos y con la salud pública en general.

REPORTE AL DÍA * Análisis de reportes de Sospechas de Reacción Adversa a medicamentos .....Pág 2 * Análisis de casos de diclofenac ..................Pág 4

APORTES DE LA RED * Los problemas relacionados con medicamentos y la salud pública ......................................Pág 4 * Reseña documento Salud Pública y Medicamentos ........................................Pág 7 * Y del riesgo cardiovascular del Diclofenac, qué? ..........................................................Pág 8

ALERTAS

Página ................11

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REPORTE AL DÍA ANÁLISIS DE REPORTES DE SOSPECHAS DE REACCIÓN ADVERSA A MEDICAMENTO Se presenta el análisis de la base de datos de reporte de eventos adversos a medicamentos (SIVICOS). Esta información tiene las limitaciones propias del subregistro del reporte voluntario y de los procesos de mejoramiento de la base de datos nacional. A la fecha se cuenta con un total de 8395 reportes de sospechas de Reacciones Adversas a Medicamentos (RAMs) que son recibidos tanto de la Red Nacional a través del reporte voluntario como de la Industria Farmacéutica. En la Gráfica 1 se presenta el total del número de reportes y su comportamiento a través del tiempo.

La proporción de reportes voluntarios (50%) respecto al reporte de la industria (48%), es similar a la del último período. El 2% restante corresponde a los reportes en el marco de ensayos clínicos, allegados a partir de 2005 y recientemente discriminados en la base de datos. De los reportes allegados el 6% son probables, uno por ciento más que en el anterior periodo, que puede deberse a una mejor calidad en el diligenciamiento de los reportes, la consignación de datos relevantes como exámenes paraclínicos, niveles plasmáticos del fármaco, hábitos alimentarios y antecedentes patológicos de los pacientes, que permite un análisis más juicioso y una repuesta mas oportuna. Gráfica 3.

Gráfica 3.

La distribución de eventos adversos reportados por sistema anatómico coincide con programas nacionales e institucionales. El de mayor reporte es el dermatológico (35%), seguido del sistema nervioso central (20%), Gastrointestinal (16%) y Cardiovascular (13%). Gráfica 4.

Gráfica 1. NUMERO DE REPORTES POR TIPO DE FUENTE 5000 4500

2 10

4000 3500

2 154

3000 2500

16 8

2000 15 0 0 10 0 0 500

968 0 6 71

2067 13 3 6

821

0

2004

2005

Laboratorios

Red

Gráfica 2.

nov-06

CRO

Gráfica 4.

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A la fecha se destaca la evidencia de consolidación de programas de farmacovigilancia existentes en diferentes regiones. En las tablas 1 y 2 se destacan las 10 instituciones de mayor reporte y contacto con el programa nacional, así como las cinco seccionales que coinciden con dichas características. De cualquier forma el aporte a los boletines es considerado como un criterio de evaluación de los participantes de la red nacional, aunque en este cuadro no ha sido incluido.

DIEZ PRIMERAS INSTITUCIONES DE SALUD

TABLA 1.

PRIMERAS CINCO SECCIONALES DE SALUD

TABLA 2.

Aunque la relación salud pública/ farmacovigilancia es amplia e incluye diferentes intervenciones y estrategias que resuelvan y prevengan los problemas asociados con medicamentos de diferente naturaleza, uno de los indicadores que comúnmente evidencian esta relación es la existencia de procesos de seguimiento a la terapia farmacológica en el marco de programas de Malaria, VIH/SIDA, Leishmaniasis y Tuberculosis, entre otras.

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Los datos de reportes de eventos adversos allegados al INVIMA, asociados al tratamiento de dichas patologías son pobres y evidencian un alto subregistro y una pobre articulación tanto a nivel de la asistencia sanitaria directa, como en el marco de los programas nacionales liderados por el Instituto Nacional de Salud, el Ministerio de la Protección Social y el INVIMA.

El total de reportes de eventos adversos asciende a 303 (0.27% del total de reportes), la mayoría de los cuales corresponden a antirretrovirales, muchos de ellos asociados con fallo terapéutico. Tabla 3.

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APORTE DE LA RED LOS PROBLEMAS RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS Y LA SALUD PÚBLICA. José Orozco. Docente Universidad Nacional de Colombia. Grupo INVIMA/UN La salud pública es un campo de conocimiento que se ocupa de la salud de la población y las intervenciones para mejorarlas. Concibe la salud como un proceso complejo determinado biológica, sicológica, cultural, social, política y económicamente; su ámbito de acción son la promoción, la prevención, la atención y la rehabilitación, donde los medicamentos son una intervención habitualmente de tipo asistencial. Ahora bien, tradicionalmente, la farmacovigilancia se ha limitado a estudiar las reacciones adversas a medicamentos (RAM), pero hace algunos años ha venido "ampliando" su alcance a la promoción de la seguridad de los pacientes con un enfoque dirigido a la detección y prevención de errores y equivocaciones en la atención médica, en I,II,III,IV particular errores de medicación . En lo referente a las RAM se ha señalado la importancia en el impacto en morbilidad, mortalidad y costos. Sin embargo, otros problemas relacionados con medicamentos han merecido menos atención desde la farmacovigilancia. Aunque en el marco de las políticas de medicamentos se incluyen los componentes acceso, calidad y uso, no existe una definición aceptada de los problemas relacionados con medicamentos que involucre estos aspectos. Si bien desde la óptica de la atención farmacéutica, se utiliza una definición con un abordaje de atención a pacientes individuales, no es interés del V presente texto hacer referencia a dicha definición . Al respecto, la definición de problemas de salud relacionados con medicamentos que se sugiere en esta disertación puede enunciarse como: los efectos negativos en la salud, individual y colectiva, derivados de la dinámica social de la utilización de los medicamentos, que pueden manifestarse en aspectos económicos, sociales, culturales, políticos y de morbi-mortalidad, incrementando la inequidad y socavando la autonomía de las personas y de la colectividad. Esta definición asume que estos problemas afectan la salud pública.

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Con este punto de partida se propone una agrupación de problemas que permita orientar intervenciones que protejan y/o mejoren la salud pública. PROBLEMAS EN INVESTIGACIÓN Y DESARROLLO DE NUEVOS MEDICAMENTOS: Es reconocido que el 90% de los recursos invertidos en investigación en el mundo están destinados a enfermedades que afectan al 10% de la población mundial que tiene capacidad de pago (gap 10/90), contribuyendo al incremento de la brecha entre ricos y pobresVI . La razón para esta desproporción en la priorización de inversión en investigación, es debida a que prevalece la rentabilidad comercial sobre el deseo de resolver VII,VIII problemas prioritarios de salud pública . Con frecuencia se menciona que la industria farmacéutica es una industria que se soporta en mantener una elevada innovación, con grandes inversiones en investigación. Sin embargo, existe controversia tanto en el cálculo de las cantidades reales invertidas en investigación, como en la misma capacidad de innovación, la cual parece VII,VIII,IX cada vez más reducida . PROBLEMAS EN EL REGISTRO DE MEDICAMENTOS: La autorización para comercializar nuevos medicamentos en la mayoría de países del mundo se concentra en la evaluación de la eficacia y seguridad en el contexto de los ensayos clínicos controlados, pero estos ensayos tienen limitaciones inherentes, lo que implica que solo se conozca parcialmente el perfil de beneficio y riesgo del medicamento, por lo que se hace imprescindible continuar estudios en la fase de posmercadeo. Al respecto, se ha cuestionado la capacidad e independencia de los organismos regulatorios en la realización de estudios de esta X,XI naturaleza . Algunos países han empezado a exigir la realización de estudios de farmacovigilancia para resolver dudas específicas de seguridad que no es posible resolver en estudios previos a la comercialización. Adicionalmente, se ha discutido la incorporación de la exigencia de proyecciones farmacoeconómicas sobre el impacto que va a producir el nuevo medicamento, la demostración de novedad y de la necesidad social del mismo.

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PROBLEMAS EN PRODUCCIÓN, DISTRIBUCIÓN Y ALMACENAMIENTO DE MEDICAMENTOS: Estos aspectos son abordados desde vigilancia y control sanitarios, que se ha centrado en la verificación del cumplimiento de ciertas normas (buenas prácticas), sobre las cuales puede existir alguna discusión, a lo que se suma las dificultades en el cumplimiento y verificación de las buenas prácticas de almacenamiento, transporte y uso. Capítulo aparte merece la existencia en el mercado de medicamentos adulterados y falsificados, por cuya calidad obviamente nadie responde. El mercado de estos productos se estimula por la lógica del dinero fácil para el enriquecimiento individual y se alimenta con los problemas de ingreso y los altos precios de los medicamentos. PROBLEMAS EN LA COMERCIALIZACIÓN DE MEDICAMENTOS: La preponderancia del rendimiento económico en la comercialización de medicamentos ha ocasionado la existencia de enfermedades y medicamentos huérfanos, dado que no son atractivos para los productores y comercializadores. Así mismo, se "comercializan" enfermedades ya sea inventándolas a través de la presentación de procesos biológicos o psicológicos naturales o sociales como condiciones patológicas o la redefiniendo estándares y criterios diagnósticos de manera que un mayor número de personas cumpla con los requisitos e incrementar el mercado potencial de los medicamentosXII,XIII . Adicionalmente, la relación entre la industria farmacéutica y los profesionales de la salud ha sido crecientemente cuestionada dado que a partir de una supuesta relación académica se establece una relación comercial. En efecto, la industria farmacéutica invierte considerables recursos en invitación a conferencias, congresos y financiación de los mismos, esto sin considerar los regalos y amplia distribución de muestras médicas, que conducen a un aumento de la prescripción de sus productos, evidenciando los intereses comerciales VII,VIII,IX,XIV subyacentes . De otro lado, donde la promoción masiva de medicamentos de prescripción está prohibida, es

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frecuente encontrarla disfrazada de tal manera que para el organismo regulador resulta imposible demostrar la violación de la norma y cuando lo logra, los herramientas de sanción son limitadas. Una cantidad no identificada de recursos sociales se utilizan en "estudiar", promocionar y tratar "enfermedades" que no lo son, dejando de atender necesidades de salud reales, en la población con menos recursos, profundizando así la brecha de equidad en salud. PROBLEMAS EN LA PRESCRIPCIÓN: Una de las más importantes fuentes de información sobre medicamentos que reciben los médicos es la visita médica que está diseñada para inducir la prescripción mediante la exageración de beneficios y minimización de riesgos. Con el agravante de que los médicos no están capacitados interpretar la información presentada a través de diferentes mecanismos por la industria (conferencias, congresos, cursos, artículos de investigación). La actividad promocional de la industria farmacéutica se da en un contexto en el cual además de las debilidades en formación en farmacología, epidemiología y aspectos económico-sociales de la mayoría de los médicos, es necesario considerar las deterioradas condiciones de la práctica clínica que hace aún más vulnerables a los médicos. Con frecuencia, la prescripción de medicamentos se hace de manera automática, con una variabilidad mayor a la clínicamente esperable, en la que influyen no sólo los aspectos meramente "biológicos" del paciente, también influyen otras características como educación y aseguramiento, así como la influencia de la actividad promocional de la industria. PROBLEMAS EN LA DISPENSACIÓN: En países como Colombia la "droguería de barrio" es el principal contacto de algunos sectores de la población con el sistema de salud. Este proceso en muy pocas ocasiones es está mediado por un profesional competente. La mayoría de las veces la entrega de medicamentos es realizada por personal con limitada o nula capacitación, altamente vulnerable a las estrategias

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promociónales de la industria farmacéutica, proliferando la inducción al consumo de medicamentos y el incumplimiento de las normas que sobre el expendio y administración de XV medicamentos . Estas prácticas de entrega inadecuada de medicamentos son más comunes en aquellas personas con peores condiciones socioeconómicas, contribuyendo a aumentar la inequidad.

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contribuye a mejorar la salud de la población y más bien la empeora, incrementando las inequidades y la concentración del poder. Hay quienes podrán plantear que los problemas relacionados con medicamentos abordados de esta manera se salen del ámbito de la farmacovigilancia, discusión que es preferible evitar por estéril, dado que son evidentes los problemas descritos y urgente la necesidad de afrontarlos en el contexto de la salud pública identificando y asignando prioridades.

PROBLEMAS EN LA ADMINISTRACIÓN Y CONSUMO: BIBLIOGRAFÍA

La falta de acceso a medicamentos es una de las expresiones más claras de las inequidades en salud presentes en la sociedad. Ya en los párrafos anteriores se ha mostrado que la dinámica social de utilización de los medicamentos contribuye a este y otros problemas. En este caso cabe anotar que existen condicionantes culturales, reforzados por la promoción y la publicidad que centran una exagerada esperanza en que los medicamentos, los actuales, pero en especial los "nuevos" y los futuros permitirán resolver los problemas de salud. Esta situación, sumada a los problemas de acceso a los servicios de salud induce frecuentemente a la autoprescripciónXVI . La autoprescripción es un fenómeno complejo dado que también puede ser una manifestación de mayor autonomía individual. Adicionalmente existen los problemas en la adherencia a la terapia, que algunos autores afirman es inferior al 50% en pacientes con enfermedades crónicas Los problemas de auto prescripción y adherencia a la vez que son consecuencia de las inequidades presentes en los servicios de salud, también contribuyen a ellas, pues afectan mas a los menos favorecidos. REFLEXIÓN FINAL: El análisis planteado no constituye un juicio a la industria farmacéutica, ni a los organismos reguladores, ni a los médicos u otros trabajadores de la salud. No se trata de buscar culpables. Lo que se propone es identificar y caracterizar los determinantes que generan una dinámica social de utilización de los medicamentos que no

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WHO. The safety of medicines in public health programmes: pharmacovigilance an essential tool. WHO 2006. II Waller, PC and Evans, SJW. A model for the future conduct of pharmacovigilance. Pharmacoepidemiology and drug safety 2003; 12: 17-29 III Organización Mundial de la Salud. La farmacovigilancia: garantía de seguridad en el uso de los medicamentos. Perspectivas políticas de la OMS sobre medicamentos. OMS 2004. IV Institute of Medicine. To Err is Human: Building a Safer Health System. Washington: National Academy. 1999. V Comité de consenso. Segundo consenso de Granada sobre problemas relacionados con medicamentos. Ars Pharmaceutica; 43(3-4), pag 179-187 (2002). VI http://www.globalforumhealth.org/Site/000__Home.php. consultado Noviembre 2 de 2006. VII Velásquez G. Salud medicamentos y tercer mundo. Iepala Editorial. Madrid. 1986. VIII Pignarre P. El gran secreto de la industria farmacéutica. Editorial Gedisa S.A. Barcelona. 2005. OMS. Salud pública, innovación y derechos de propiedad intelectual IX Informe de la Comisión de Derechos de Propiedad Intelectual, Innovación y Salud Pública. OMS 2006 x Psaty B M and Furberg C D.COX-2 Inhibitors - Lessons in Drug Safety. New England Journal of Medicine. 2005, 352(11):1133-1135. Furberg CD, Levin AA, Gross PA, Shapiro RS, Strom BL. The FDA and Drug Safety - A Proposal for Sweeping Changes. Arch Intern Med 2006;166:1938-1942. XII Moynihan R and Henry D. The Fight against Disease Mongering: Generating Knowledge for Action. PLoS Medicine. 2006;3(4):1-4. XIII Steinman MA, Bero LA, Chren MM y Landefeld S. Narrative review: The promotion of Gabapentin: An análisis of internal industry documents. Annals of Internal Medicine. 2006; 145:284-293. XIV Wazana . Physicians and the Pharmaceutical Industry: Is a Gift Ever Just a Gift?. JAMA. 2000; 283: 373-380. XV Vaca C, Orozco J, Figueras A and Capella D. Assesment of Risk Related to Medicine Dispensing by Nonprofessionals in Colombia: Clinical Case Simulations. The Annals of Pharmacotherapy. , v.39, p.527 - 532, 2005. XVI DURG-LA. Multicenter study on self-medication and selfprescription in six Latin American countries. Clin Pharmacol Ther 1997;61:488-93. XVII WHO. Adherence to Long-Term Therapies. Evidence for Action. 2003.

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RESEÑA DOCUMENTO SALUD PÚBLICA Y FARMACOVIGILANCIA.

Sesenta páginas. Disponible en: www.who.int/entity/medicines/areas/quality_safet y/safety_efficacy/Pharmacovigilance_B.pdf

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A inicios de este año la OMS y el Centro de Monitorización de medicamentos, publicaron el documento The SAFETY of MEDICINES IN P U B L I C H E A LT H P R O G R A M M E S : Pharmacovigilance an essential tool. El documento en siete capítulos desarrolla aspectos asociados al uso de medicamentos en los programas de salud pública, aspectos históricos y conceptuales de la farmacovigilancia, así como asuntos relacionados con la evaluación de efectividad y riesgo de las terapias farmacológicas. La publicación ofrece un panorama de la actual situación de la farmacovigilancia asociada a los programas de salud pública y algunas conclusiones y recomendaciones. Los anexos del documento incluyen un cuadro comparativo de los roles y responsabilidades sugeridas para realizar farmacovigilancia al interior de los programas de salud pública, un ejemplo del papel de la farmacovigilancia asociada a los programas de vacunación y el texto completo de la declaración de Elice (Italia) realizada en 1997 en el marco de la Conferencia sobre una efectiva comunicación en farmacovigilancia.

REPORTE AL DÍA ANALISIS DE CASOS DICLOFENACO CASO 1 Paciente de 77 años de edad, Residente en Bogotá, presenta eritema generalizado, prurito y edema facial, pérdida de conocimiento, paro Cardio- respiratorio, shock anafiláctico luego de ingesta de Diclofenaco. Paciente que tiene como antecedentes Hipertensión arterial, EPOC, TVP y Cor Pulmonale. CASO 2 Paciente de 18 años de edad, Residente de Ibagué, Tolima, quien presento muerte secundaria a shock anafiláctico presentado a los cinco minutos de administración de Diclofenaco por vía intravenosa concomitantemente con Dipirona. ANÁLISIS Utilizando el algoritmo adaptado de OMS, los Casos 1 y 2 se clasifican como Posibles debido a que se manifiestan con una secuencia temporal razonable en relación con la administración del

medicamento, pero que puede ser explicado también por la enfermedad concurrente, o por otros fármacos o sustancias. La información respecto a la suspensión del medicamento falta o no está clara. Adicionalmente, en el primer caso el paciente es un adulto mayor de 77 años con EPOC, hipertensión arterial y TVP en cuyo caso el Diclofenaco no es un fármaco de primera elección. Para el segundo caso llama la atención la administración por vía intravenosa del fármaco en forma directa y concomitante con dipirona. Sin entrar en detalles sobre la pertinencia de la combinación dipirona/diclofenaco, dado que el Diclofenaco, al igual que otros fármacos de uso inyectable, contienen como excipiente el metabisulfito de sodio es posible que se desencadene de reacción anafiláctica por administración intravenosa directa. Al respecto, si estuviera indicado el uso I.V., es indispensable la dilución en SSN y administración lenta (superior a 30 minutos).

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Finalmente, considerar las siguientes contraindicaciones y advertencias en el caso de administración parenteral de AINES: CONTRAINDICACIONES: -Hipersensibilidad al principio activo o a sus excipientes. -Broncoespasmo, rinitis aguda, pólipos nasales y edema angioneurótico. -Reacciones alérgicas a Ácido Acetil Salicílico o AINES. -Ulcera péptica, sangrado gastrointestinal y antecedente de enfermedad ácido péptica. -Disfunción hepática severa.

APORTE DE LA RED Y DEL RIESGO CARDIOVASCULAR DEL DICLOFENAC QUÉ? En los últimos meses, aparecieron noticias en medios masivos de comunicación que alertaban sobre el riesgo cardiovascular del analgésico Diclofenac, afirmando que ofrece el mismo riesgo 1 que etoricoxib y que la mayoría de los medicamentos para la osteoartritis muestran índices similares de riesgo de infarto cardíaco y 2 alivio del dolor . Al respecto, se presentan recomendaciones prácticas asociadas a la evidencia para los clínicos y consumidores resaltadas en el recuadro, seguidas de una revisión completa de la información disponible para los interesados en profundizar en el tema. La seguridad Cardio Vascular (CV) a largo plazo de los Antinflamatorios No Esteroideos (AINEs) no selectivos no ha sido bien estudiada en grandes Ensayos Clínicos. Muchos estudios observacionales se han enfocado en un solo evento adverso, por lo que se hace necesario el desarrollo de estudios con una mirada amplia de todos los eventos adversos serios. Igualmente, se ha sugerido que el Naproxen podría ser asociado con menor riesgo CV pero este asunto debe ser investigado apropiadamente. En los metaanálisis publicados se muestra una baja magnitud del incremento del riesgo frente a la que no hay

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ADVERTENCIAS: -Tercer trimestre de embarazo y lactancia. -Insuficiencia renal grave. (Depuración de creatinina