ESTADO DEL ARTE DEL CONOCIMIENTO SOBRE LA SALUD DE LOS PUEBLOS INDÍGENAS DE AMÉRICA: SALUD MENTAL DE LOS PUEBLOS INDÍGENAS

Entidades ejecutoras UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA FACULTAD NACIONAL DE SALUD PÚBLICA ÁREA DE COMPORTAMIENTO HUMANO Y SALUD GRUPO DE INVESTIGACIÓN EN SALUD MENTAL ORGANIZACIÓN INDÍGENA DE ANTIOQUIA Entidad financiadora ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD UNIDAD DE SALUD DE LOS PUEBLOS INDÍGENAS Medellín, Colombia Febrero de 2006.

Medellín, Colombia Agosto de 2005.

SAN PEDRO LA LAGUNA, GUATEMALA, 1941

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UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA / FACULTAD NACIONAL DE SALUD PÚBLICA

Decano Oscar Sierra Rodríguez Vicedecano Álvaro Olaya Peláez Jefe del Centro de Investigaciones Elkin Martínez López Coordinadora Grupo de Investigación en Salud Mental Vilma Restrepo Restrepo ORGANIZACIÓN INDÍGENA DE ANTIOQUIA Iván Meléndez Santacruz (comunidad Tule, Necoclí, Antioquia, Colombia) Director ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD / ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD Dra. Rocío Rojas Dra. Rebecca De Los Ríos, Oficial técnica Unidad de Salud de los Pueblos Indígenas THS/OS Iniciativa Salud de los Pueblos Indígenas Unidad de Organización de servicios Área Tecnológica y Prestación de Servicios de Salud

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INVESTIGADORES: VILMA RESTREPO RESTREPO, profesora JOSÉ FERNANDO ORDÚZ, estudiante postgrado, profesor COMPILADORES Y REVISORES: VILMA RESTREPO RESTREPO, profesora JOSÉ FERNANDO ORDÚZ, estudiante postgrado, profesor SERGIO TASCÓN, estudiante indígena HELEN OFFIR HOLGUÍN, estudiante LYDA CAROLINA PORTILLA, estudiante de Medicina, Universidad Nacional, en pasantía SISTEMATIZACIÓN: SERGIO TASCÓN, estudiante indígena HELEN OFFIR HOLGUÍN, estudiante NORMA YANETH MORALES, auxiliar profesional, Área de Comportamiento Humano y Salud DIANA MARIA DIOSA, estudiante auxiliar del Área de Comportamiento Humano y Salud LYDA CAROLINA PORTILLA, estudiante de Medicina, Universidad Nacional, en pasantía ANÁLISIS JOSE FERNANDO ORDÚZ VILMA RESTREPO RESTREPO LYDA CAROLINA PORTILLA FUENTES DE APOYO: FINANCIACIÓN ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA ASESORÍA ORGANIZACIÓN INDÍGENA DE ANTIOQUIA EMPRESA PROMOTORA DE SALUD INDÍGENA DWSAKAWI COMITÉ REGIONAL INDÍGENA DEL CAUCA PROFESOR ÁLVARO GIRALDO PINEDA, U. de A. DOCTOR LUIS FERNANDO DUQUE RAMÍREZ, U. de A.

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TABLA DE CONTENIDO LISTA DE TABLAS ........................................................................................................................................ 7 LISTA DE GRÁFICAS...................................................................................................................................10 LISTA DE FIGURAS......................................................................................................................................10 LISTA DE ANEXOS.......................................................................................................................................11 AGRADECIMIENTOS....................................................................................................................................12 1. RESUMEN ..................................................................................................................................................13 2. ANTECEDENTES Y MARCO DE REFERENCIA.................................................................................16 3. OBJETIVOS................................................................................................................................................19 3.1. GENERAL................................................................................................................................................19 3.2. ESPECÍFICOS ........................................................................................................................................19 4. METODOLOGÍA DE LA REVISIÓN .......................................................................................................20 4.1. BÚSQUEDA DE LA INFORMACIÓN INDEXADA............................................................................20 4.2. RESULTADOS GENERALES DE LA BÚSQUEDA .........................................................................24 5. RESULTADOS ...........................................................................................................................................29 5.1. OBJETIVO 1: REALIZAR UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LA LITERATURA INDEXADA ...........................................................................................................................................................................29 5.1.1. MAGNITUD DE LA INFORMACIÓN ENCONTRADA ..................................................................29 5.1.2. ASPECTOS HISTÓRICOS DE LOS ESTUDIOS...........................................................................29 5.1.3. PAÍSES Y TERRITORIOS O RESGUARDOS ESTUDIADOS ....................................................29 5.1.4. ETNIAS POR PAÍS .............................................................................................................................32 5.1.5. TIPO DE PUBLICACIONES ENCONTRADAS ..............................................................................36 5.1.6. AÑO DE PUBLICACIÓN POR PAÍS: ..............................................................................................36 5.2. OBJETIVO 2: ANALIZAR LA INFORMACIÓN DESDE LA PERSPECTIVA DE LA EPIDEMIOLOGÍA TRADICIONAL. .............................................................................................................38 5.2.1. TRASTORNOS MENTALES .............................................................................................................38 5.2.1.1. TRASTORNOS RELACIONADOS CON USO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS ...........38 5.2.1.2. TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO Y TRASTORNOS DE ANSIEDAD ....................48 5.2.1.3. SÍNDROME DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO ...........................................................................52 5.2.1.4. PSICOSIS Y DEMENCIAS .............................................................................................................54 5.2.1.5. TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARÍA ...............................................................55 5.2.1.6. OTROS TRASTORNOS MENTALES EN GENERAL Y EN COMBINACIÓN CON PROBLEMAS PSICOSOCIALES................................................................................................................56 5.2.2. PROBLEMAS PSICOSOCIALES.....................................................................................................65 5.2.2.1. VIOLENCIA EN GENERAL............................................................................................................65 5.2.2.2. SUICIDIO...........................................................................................................................................67 5.2.2.3. ABUSO SEXUAL .............................................................................................................................75 5.2.2.4 OTRAS FORMAS DE VIOLENCIA Y AGRESIÓN ......................................................................78

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5.2.2.5. VIOLENCIA DOMÉSTICA..............................................................................................................79 5.2.2.6. HOMICIDIO .......................................................................................................................................81 5.2.2.7. VIOLACIÓN DE DERECHOS HUMANOS Y DESPLAZAMIENTO .........................................81 5.2.2.8. TRAUMA POR ACCIDENTE .........................................................................................................83 5.2.2.9. ACULTURACIÓN ............................................................................................................................84 5.2.2.10. TEMÁTICAS DE PROBLEMAS PSICOSOCIALES Y ASPECTOS DE LOS TRASTORNOS MENTALES ........................................................................................................................86 5.3. INVESTIGACIONES SOBRE SERVICIOS DE SALUD MENTAL EN LOS PUEBLOS INDÍGENAS DE AMÉRICA ..........................................................................................................................92 5.3.1. SERVICIOS DE SALUD Y PROGRAMAS......................................................................................93 5.3.2. SERVICIOS DE SALUD MENTAL PARA PROBLEMÁTICAS ESPECÍFICAS .......................98 5.3.2.1. ADECUACIÓN CULTURAL EN LA PRESTACIÓN DE LOS SERVICIOS. ...........................99 5.3.2.2. SERVICIOS DE SALUD Y TRASTORNOS AFECTIVOS .......................................................100 5.3.2.3. SISTEMAS DE SALUD Y CONSUMO DE SUSTANCIAS......................................................101 5.3.2.4. SERVICIO DE SALUD Y TRAUMA HISTÓRICO .....................................................................101 5.3.2.5. SERVICIO DE SALUD Y VIOLENCIA........................................................................................102 5.3.3. SERVICIOS DE SALUD MENTAL QUE COMPRENDEN LA MEDICINA TRADICIONAL INDÍGENA .....................................................................................................................................................102 5.3.4. INVESTIGACIONES QUE DESCRIBEN Y EVALÚAN SERVICIOS DE SALUD MENTAL .104 5.4. OBJETIVO 3: IDENTIFICAR LAS ENTIDADES QUE HAN EJECUTADO Y FINANCIADO LAS INVESTIGACIONES. ..........................................................................................................................114 6. CONCLUSIONES DEL ESTADO DEL ARTE DE LA INVESTIGACIÓN EN SALUD MENTAL DE LOS PUEBLOS INDÍGENAS DE AMÉRICA...........................................................................................131 6.1 TRASTORNOS MENTALES ...............................................................................................................131 6.2 PROBLEMAS PSICOSOCIALES .......................................................................................................135 6.3. SERVICIOS Y PROGRAMAS DE SALUD MENTAL .....................................................................139 7. OBJETIVO 4 ELABORAR RECOMENDACIONES QUE ORIENTEN FUTURAS INVESTIGACIONES E INTERVENCIONES. ...........................................................................................144 7.1. RECOMENDACIONES PARA LAS INTERVENCIONES EN SALUD MENTAL DE LOS PUEBLOS INDÍGENAS DE AMÉRICA ....................................................................................................144 7.2. RECOMENDACIONES PARA LA INVESTIGACIÓN SOBRE LA SALUD MENTAL DE LOS PUEBLOS INDÍGENAS DE AMÉRICA ....................................................................................................147 8. LIMITACIONES, CONFLICTOS DE INTERÉS Y PROPUESTAS...................................................149 ANEXOS ........................................................................................................................................................153

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LISTA DE TABLAS

TABLA 1. TABLA 2. TABLA 3. TABLA 4. TABLA 5. TABLA 6.

TÉRMINOS DE BÚSQUEDA ................................................................................................................21 CAMPOS DE BÚSQUEDA ....................................................................................................................23 NÚMERO DE REFERENCIAS POR IDIOMA ...........................................................................................24 NÚMERO Y % DE ESTUDIOS ENCONTRADOS POR PAÍS ....................................................................29 TIPO Y NÚMERO DE ETNIAS ESTUDIADAS POR PAÍS .........................................................................32 NÚMERO Y PORCENTAJE DE INVESTIGACIONES SEGÚN EL PAÍS DE ORIGEN Y LA NATURALEZA DE LA PUBLICACIÓN ENCONTRADA.....................................................................................................................36 TABLA 7. NO DE INVESTIGACIONES SEGÚN AÑO Y PAÍS DE ORIGEN. ..............................................................37 TABLA 8. NÚMERO Y PROPORCIÓN DE PUBLICACIONES SEGÚN TIPO DE PROBLEMA ESTUDIADO, EN EL GRUPO DE TRASTORNOS RELACIONADOS CON SUSTANCIAS PSICOACTIVAS. .......................................38 TABLA 9. NÚMERO Y PROPORCIÓN DE PUBLICACIONES SEGÚN AÑO DE LA INVESTIGACIÓN, EN EL GRUPO DE TRASTORNOS RELACIONADOS CON SUSTANCIAS PSICOACTIVAS. .........................................................39 TABLA 10. NÚMERO Y PROPORCIÓN DE PUBLICACIONES SEGÚN PAÍS DE ESTUDIO, EN EL GRUPO DE TRASTORNOS RELACIONADOS CON SUSTANCIAS PSICOACTIVAS. .........................................................39 TABLA 11. NÚMERO Y PROPORCIÓN DE PUBLICACIONES SEGÚN LA ETNIA DE ESTUDIO, EN EL GRUPO DE TRASTORNOS RELACIONADOS CON SUSTANCIAS PSICOACTIVAS. .........................................................39 TABLA 12. NÚMERO Y PROPORCIÓN DE PROBLEMA ESTUDIADO EN EL GRUPO DE TRASTORNOS DEL AFECTO.. ..................................................................................................................................................49 TABLA 13. NÚMERO Y PORCENTAJE DE PUBLICACIONES SOBRE TRASTORNOS DEL AFECTO SEGÚN AÑO DE REALIZACIÓN. ...........................................................................................................................................49 TABLA 14. NÚMERO Y PORCENTAJE DE PUBLICACIONES SOBRE TRASTORNOS DEL AFECTO SEGÚN PAÍS DE REALIZACIÓN. ...........................................................................................................................................49 TABLA 15. NÚMERO Y PROPORCIÓN DE PUBLICACIONES SEGÚN ETNIAS ESTUDIADAS, EN EL GRUPO DE TRASTORNOS DEL AFECTO. ....................................................................................................................49 TABLA 16. NÚMERO Y PROPORCIÓN DE PUBLICACIONES SEGÚN TEMÁTICA RELACIONADA CON ESTRÉS POSTRAUMÁTICO. ....................................................................................................................................52 TABLA 17. NÚMERO Y PROPORCIÓN DE PUBLICACIONES SEGÚN AÑO DE INVESTIGACIÓN EN TEMÁTICA RELACIONADA CON ESTRÉS POSTRAUMÁTICO. ......................................................................................52 TABLA 18. NÚMERO Y PROPORCIÓN DE PUBLICACIONES SEGÚN PAÍS DONDE SE REALIZA LA INVESTIGACIÓN EN TEMÁTICA RELACIONADA CON ESTRÉS POSTRAUMÁTICO. ................................................................52 TABLA 19. NÚMERO Y PROPORCIÓN DE PUBLICACIONES SEGÚN ETNIA DE ESTUDIO EN TEMÁTICA RELACIONADA CON ESTRÉS POSTRAUMÁTICO. ......................................................................................53 TABLA 20. NÚMERO Y PROPORCIÓN DE PUBLICACIONES SEGÚN TIPO DE PROBLEMÁTICA RELACIONADA CON DEMENCIAS Y PSICOSIS. ..........................................................................................................................54 TABLA 21. NÚMERO Y PROPORCIÓN DE PUBLICACIONES SEGÚN AÑO DE INVESTIGACIÓN SOBRE PROBLEMÁTICA RELACIONADA CON DEMENCIAS Y PSICOSIS. .................................................................54 TABLA 22. NÚMERO Y PROPORCIÓN DE PUBLICACIONES SEGÚN PAÍS ORIGEN DE LA INVESTIGACIÓN RELACIONADA CON DEMENCIAS Y PSICOSIS............................................................................................54 TABLA 23. NÚMERO Y PROPORCIÓN DE PUBLICACIONES SEGÚN ETNIA ESTUDIADA EN RELACIÓN CON DEMENCIAS Y PSICOSIS. ..........................................................................................................................55 TABLA 24. NÚMERO Y PROPORCIÓN DE PUBLICACIONES SEGÚN PROBLEMA ESTUDIADO EN RELACIÓN CON LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARÍA. ..............................................................................55 TABLA 25. NÚMERO Y PROPORCIÓN DE PUBLICACIONES SEGÚN AÑO DE ESTUDIO EN RELACIÓN CON LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARÍA.......................................................................................55 TABLA 26. NÚMERO Y PROPORCIÓN DE PUBLICACIONES SEGÚN EL PAÍS DE INVESTIGACIÓN EN RELACIÓN CON LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARÍA. ......................................................................55 TABLA 27. NÚMERO Y PROPORCIÓN DE PUBLICACIONES SEGÚN LA ETNIA ESTUDIADA EN RELACIÓN CON LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARÍA.......................................................................................55

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TABLA 28. NÚMERO Y PROPORCIÓN DE PUBLICACIONES SEGÚN TIPO DE PROBLEMÁTICAS ESTUDIADA EN RELACIÓN CON TRASTORNOS MENTALES EN GENERAL..........................................................................56 TABLA 29. NÚMERO Y PROPORCIÓN DE PUBLICACIONES SEGÚN AÑO DE INVESTIGACIÓN EN RELACIÓN CON TRASTORNOS MENTALES EN GENERAL...................................................................................................57 TABLA 30. NÚMERO Y PROPORCIÓN DE PUBLICACIONES SEGÚN PAÍS DONDE SE REALIZA LA INVESTIGACIÓN EN RELACIÓN CON TRASTORNOS MENTALES EN GENERAL. ...................................................................57 TABLA 31. NÚMERO Y PROPORCIÓN DE PUBLICACIONES SEGÚN ETNIA ESTUDIADA EN RELACIÓN CON TRASTORNOS MENTALES EN GENERAL...................................................................................................58 TABLA 32. NÚMERO Y PROPORCIÓN DE PUBLICACIONES SEGÚN TIPO DE PROBLEMÁTICA ESTUDIADA EN RELACIÓN CON LA VIOLENCIA EN GENERAL. ............................................................................................65 TABLA 33. NÚMERO Y PROPORCIÓN DE PUBLICACIONES SEGÚN AÑO DE INVESTIGACIÓN EN RELACIÓN CON LA VIOLENCIA EN GENERAL. .....................................................................................................................66 TABLA 34. NÚMERO Y PROPORCIÓN DE PUBLICACIONES SEGÚN PAÍS DE ORIGEN DE LA INVESTIGACIÓN EN RELACIÓN CON LA VIOLENCIA EN GENERAL. ............................................................................................66 TABLA 35. NÚMERO Y PROPORCIÓN DE PUBLICACIONES SEGÚN ETNIA DE ESTUDIO EN RELACIÓN CON LA VIOLENCIA EN GENERAL...........................................................................................................................66 TABLA 36. NÚMERO Y PROPORCIÓN DE PUBLICACIONES SEGÚN TEMA ESTUDIADO EN RELACIÓN CON EL SUICIDIO. ..................................................................................................................................................68 TABLA 37. NÚMERO Y PROPORCIÓN DE PUBLICACIONES SEGÚN AÑO DE INVESTIGACIÓN EN RELACIÓN CON EL SUICIDIO. .............................................................................................................................................68 TABLA 38. NÚMERO Y PROPORCIÓN DE PUBLICACIONES SEGÚN PAÍS DE REALIZACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN EN RELACIÓN CON EL SUICIDIO. ...............................................................................................................68 TABLA 39. NÚMERO Y PROPORCIÓN DE PUBLICACIONES SEGÚN ETNIA DE ESTUDIO EN RELACIÓN CON EL SUICIDIO. ..................................................................................................................................................68 TABLA 40. NÚMERO Y PROPORCIÓN DE PUBLICACIONES SEGÚN TEMAS ESTUDIADOS EN RELACIÓN CON EL ABUSO SEXUAL.........................................................................................................................................75 TABLA 41. NÚMERO Y PROPORCIÓN DE PUBLICACIONES SEGÚN AÑO DE INVESTIGACIÓN EN RELACIÓN CON EL ABUSO SEXUAL....................................................................................................................................75 TABLA 42. NÚMERO Y PROPORCIÓN DE PUBLICACIONES SEGÚN PAÍS DE INVESTIGACIÓN EN RELACIÓN CON EL ABUSO SEXUAL....................................................................................................................................76 TABLA 43. NÚMERO Y PROPORCIÓN DE PUBLICACIONES SEGÚN ETNIA INVESTIGADA EN RELACIÓN CON EL ABUSO SEXUAL.........................................................................................................................................76 TABLA 44. NÚMERO Y PROPORCIÓN DE PUBLICACIONES SEGÚN TEMÁTICA DE INTERÉS EN RELACIÓN CON EL TRAUMA POR ACCIDENTE. ...................................................................................................................83 TABLA 45. NÚMERO Y PROPORCIÓN DE PUBLICACIONES SEGÚN AÑO DE INVESTIGACIÓN EN RELACIÓN CON EL TRAUMA POR ACCIDENTE. ...................................................................................................................83 TABLA 46. NÚMERO Y PROPORCIÓN DE PUBLICACIONES SEGÚN PAÍS DE INVESTIGACIÓN EN RELACIÓN CON EL TRAUMA POR ACCIDENTE. ...................................................................................................................83 TABLA 47. NÚMERO Y PROPORCIÓN DE PUBLICACIONES SEGÚN AÑO DE INVESTIGACIÓN EN RELACIÓN CON EL TRAUMA POR ACCIDENTE. ...................................................................................................................83 TABLA 48. NÚMERO Y PROPORCIÓN DE PUBLICACIONES SEGÚN TEMÁTICA DE INTERÉS EN RELACIÓN CON LA ACULTURACIÓN. ..................................................................................................................................84 TABLA 49. NÚMERO Y PROPORCIÓN DE PUBLICACIONES SEGÚN AÑO DE INVESTIGACIÓN EN RELACIÓN CON LA ACULTURACIÓN. ..................................................................................................................................85 TABLA 50. NÚMERO Y PROPORCIÓN DE PUBLICACIONES SEGÚN PAÍS DE INVESTIGACIÓN EN RELACIÓN CON LA ACULTURACIÓN. ..................................................................................................................................85 TABLA 51. NÚMERO Y PROPORCIÓN DE PUBLICACIONES SEGÚN ETNIAS DE ESTUDIO EN RELACIÓN CON LA ACULTURACIÓN. .......................................................................................................................................85 TABLA 52. NÚMERO Y PROPORCIÓN DE PUBLICACIONES SEGÚN TEMÁTICAS RELACIONADAS ENTRE PROBLEMAS PSICOSOCIALES Y TRASTORNOS MENTALES.......................................................................86 TABLA 53. NÚMERO Y PROPORCIÓN DE PUBLICACIONES SEGÚN AÑO DE INVESTIGACIÓN DE ESTUDIOS RELACIONADOS ENTRE PROBLEMAS PSICOSOCIALES Y TRASTORNOS MENTALES. ................................87 TABLA 54. NÚMERO Y PROPORCIÓN DE PUBLICACIONES SEGÚN PAÍS DE INVESTIGACIÓN DE ESTUDIOS RELACIONADOS ENTRE PROBLEMAS PSICOSOCIALES Y TRASTORNOS MENTALES. ................................87 TABLA 55. NÚMERO Y PROPORCIÓN DE PUBLICACIONES SEGÚN ETNIA ESTUDIADA EN RELACIÓN CON PROBLEMAS PSICOSOCIALES Y TRASTORNOS MENTALES.......................................................................88

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TABLA 56. NÚMERO Y PROPORCIÓN DE PUBLICACIONES SEGÚN TIPO DE SERVICIO DE SALUD MENTAL OFRECIDO. ...............................................................................................................................................93 TABLA 57. NÚMERO Y PROPORCIÓN DE PUBLICACIONES SEGÚN AÑO DE LA INVESTIGACIÓN SOBRE SERVICIOS DE SALUD MENTAL. ................................................................................................................93 TABLA 58. NÚMERO Y PROPORCIÓN DE PUBLICACIONES SEGÚN PAÍS DE INVESTIGACIÓN SOBRE SERVICIOS DE SALUD MENTAL. ..................................................................................................................................94 TABLA 59. NÚMERO Y PROPORCIÓN DE PUBLICACIONES SEGÚN PAÍS DE INVESTIGACIÓN SOBRE SERVICIOS DE SALUD MENTAL. ..................................................................................................................................94 TABLA 60. NÚMERO Y PROPORCIÓN DE PUBLICACIONES SEGÚN TIPO DE SERVICIO DE SALUD MENTAL ESTUDIADO PARA PATOLOGÍAS ESPECÍFICAS..........................................................................................98 TABLA 61. NÚMERO Y PROPORCIÓN DE PUBLICACIONES SEGÚN AÑO DE INVESTIGACIÓN PARA LOS SERVICIOS DE SALUD MENTAL ESTUDIADOS PARA PATOLOGÍAS ESPECÍFICAS. ......................................98 TABLA 62. NÚMERO Y PROPORCIÓN DE PUBLICACIONES SEGÚN PAÍS DE INVESTIGACIÓN PARA LOS SERVICIOS DE SALUD MENTAL ESTUDIADOS PARA PATOLOGÍAS ESPECÍFICAS. ......................................99 TABLA 63. NÚMERO Y PROPORCIÓN DE PUBLICACIONES SEGÚN ETNIA ESTUDIADA PARA LA CUAL SE OFRECEN LOS SERVICIOS DE SALUD MENTAL ESTUDIADOS PARA PATOLOGÍAS ESPECÍFICAS. ..............99 TABLA 64. NÚMERO Y PROPORCIÓN DE PUBLICACIONES SEGÚN PROBLEMÁTICA ESTUDIADA EN LAS INVESTIGACIONES DE SERVICIOS DE SALUD MENTAL CON MEDICINA TRADICIONAL INDÍGENA. ............102 TABLA 65. NÚMERO Y PROPORCIÓN DE PUBLICACIONES SEGÚN AÑO DE LA INVESTIGACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD MENTAL CON MEDICINA TRADICIONAL INDÍGENA. .......................................................................103 TABLA 66. NÚMERO Y PROPORCIÓN DE PUBLICACIONES SEGÚN PAÍS ORIGEN DE LA INVESTIGACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD MENTAL CON MEDICINA TRADICIONAL INDÍGENA.................................................103 TABLA 67. NÚMERO Y PROPORCIÓN DE PUBLICACIONES SEGÚN ETNIA DE ESTUDIO EN LA INVESTIGACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD MENTAL CON MEDICINA TRADICIONAL INDÍGENA.................................................103 TABLA 68. NÚMERO Y PROPORCIÓN DE PUBLICACIONES SEGÚN SERVICIO DE SALUD MENTAL DESCRITO Y EVALUADO..............................................................................................................................................104 TABLA 69. NÚMERO Y PROPORCIÓN DE PUBLICACIONES SEGÚN AÑO DE ESTUDIO DEL SERVICIO DE SALUD MENTAL DESCRITO Y EVALUADO............................................................................................................105 TABLA 70. NÚMERO Y PROPORCIÓN DE PUBLICACIONES SEGÚN PAÍS DE ESTUDIO DEL SERVICIO DE SALUD MENTAL DESCRITO Y EVALUADO............................................................................................................105 TABLA 71. NÚMERO Y PROPORCIÓN DE PUBLICACIONES SEGÚN ETNIA DE ESTUDIO ATENDIDA POR EL SERVICIO DE SALUD MENTAL DESCRITO Y EVALUADO. ..........................................................................105 TABLA 72. NÚMERO Y PROPORCIÓN DE PUBLICACIONES SEGÚN PROBLEMÁTICAS ESTUDIADAS EN LOS SERVICIOS DE SALUD MENTAL. ..............................................................................................................107 TABLA 73. NÚMERO Y PROPORCIÓN DE PUBLICACIONES SEGÚN AÑO DE INVESTIGACIÓN DE LAS PROBLEMÁTICAS ESTUDIADAS EN LOS SERVICIOS DE SALUD MENTAL..................................................108 TABLA 74. NÚMERO Y PROPORCIÓN DE PUBLICACIONES SEGÚN PAÍS DE INVESTIGACIÓN DE LAS PROBLEMÁTICAS ESTUDIADAS EN LOS SERVICIOS DE SALUD MENTAL..................................................108 TABLA 75. NÚMERO Y PROPORCIÓN DE PUBLICACIONES SEGÚN ETNIA, DE LAS PROBLEMÁTICAS ESTUDIADAS EN LOS SERVICIOS DE SALUD MENTAL..............................................................................108 TABLA 76. INSTITUCIONES EJECUTAROS DE INVESTIGACIONES EN SALUD MENTAL DE LOS PUEBLOS INDÍGENAS, POR UBICACIÓN. 2005. ......................................................................................................115 TABLA 77. CLASIFICACIÓN DE LA NATURALEZA DE LAS INSTITUCIONES QUE EJECUTAN INVESTIGACIONES. 2005. .....................................................................................................................................................116 TABLA 78. INSTITUCIONES FINANCIADORAS DE INVESTIGACIONES EN SALUD MENTAL DE LOS PUEBLOS INDÍGENAS, POR UBICACIÓN. 2005. ......................................................................................................117 TABLA 79. CLASIFICACIÓN DE LA NATURALEZA DE LAS INSTITUCIONES QUE FINANCIAN INVESTIGACIONES. 2005. .....................................................................................................................................................117

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LISTA DE GRÁFICAS GRAFICO 1 DISTRIBUCIÓN DEL NÚMERO DE PUBLICACIONES POR AÑO EN EL DECENIO ESTUDIADO. 1995-2004 ................................................................................................. 37

LISTA DE FIGURAS FIGURA 1. LOCALIZACIÓN Y NÚMERO DE INVESTIGACIONES ANALIZADAS, EN AMÉRICA ............ 30 FIGURA 2. ENTIDADES QUE HAN EJECUTADO Y FINANCIADO LAS INVESTIGACIONES SOBRE SALUD MENTAL DE LOS PUEBLOS INDÍGENAS. ................................................................ 114

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LISTA DE ANEXOS ANEXO 1. PLANTILLA RESUMEN DE ARTÍCULOS .................................................................. 153 ANEXO 2 LISTADO DE INSTITUCIONES EJECUTORAS POR PAÍS ............................................. 154 ANEXO 3. LISTADO DE INSTITUCIONES EJECUTORAS POR PAÍS............................................ 160 ANEXO 4. BIBLIOGRAFÍA ARTÍCULOS ANALIZADOS ............................................................... 162 ANEXO 5. INFORME ENCUENTRO CON REPRESENTANTES DE LAS COMUNIDADES INDÍGENAS DE COLOMBIA, UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA, SEDE DE INVESTIGACIONES UNIVERSITARIAS, AGOSTO DE 2005 ......................................................................................................... 193

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AGRADECIMIENTOS A la Organización Mundial de la Salud / Organización Panamericana de la Salud por su iniciativa, interés y recursos financieros y compromiso con la situación de salud de los pueblos indígenas de América. A los asesores: Profesor Álvaro Giraldo Pineda, Sociólogo, por sus atinadas sugerencias y orientaciones fundamentadas en el respeto por las diferencias culturales de las etnias estudiadas. Dr. Luís Fernando Duque, Médico, Magíster en Salud Pública y Epidemiología, por su preocupación sobre la calidad de la información recopilada y líneas de análisis. A los recopiladores y sistematizadores: Diana Diosa, Hellen Offir Holguín, Sergio Tascón, Norma Morales, por su responsabilidad, espíritu investigativo y solidario. A los líderes de las Organizaciones Indígenas que mostrando siempre una actitud comprometida hacia sus comunidades, permitieron un análisis ajustado a las realidades que enfrentan las etnias americanas.

Yo utilizo la muña Porque es una buena razón Porque cuando me siento triste Me alegra el corazón Recopilación de una canción de los indios Quilmes en México

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1. RESUMEN Se recopilaron informes de investigaciones realizadas principalmente en comunidades indígenas de América y publicadas entre los años 1995 y 2005; la meta de esta compilación o estado del arte se cumplió al desarrollar los cuatro objetivos: Revisión sistemática de la literatura indexada y publicada en la red electrónica, análisis de estas investigaciones desde la perspectiva de la Salud Mental, comprendiendo los Trastornos Mentales y los Problemas Psicosociales, además de los servicios de salud mental que se ofrecen como respuesta a estos eventos en los pueblos indígenas, identificación de las instituciones que ejecutan las investigaciones encontradas y las que financian o apoyan con otros recursos y a partir del análisis de lo encontrado, formular recomendaciones para futuras investigaciones y para las intervenciones sobre la salud mental indígena. La búsqueda se realizó en ingles, español y portugués, incluyendo revisiones de artículos, ensayos clínicos, estudios descriptivos y analíticos, series de casos, ensayos o narraciones y opiniones de expertos. Se utilizaron 71 términos en español e inglés y combinaciones de éstos que se ubicaban en los artículos como palabras claves (key words), títulos o en el resumen (abstract). Se utilizaron buscadores y bases de datos como Lilacs, NET, MedCarib, PAHO, Medline y buscadores especiales como www.finarticles.com, www.medlina.com, www.healthinternetwork.org, www.freemedicaljournals.com, www.sciencedirect.com y www.doaj.org. Se encontraron 2.905 títulos en inglés, 97 en español y 6 en portugués, para un total de 3.008. Utilizando un formato para la captura de datos, según plan de análisis, se encontraron 401 estudios con los criterios especificados, la mayoría de ellos en la década 1995 a 2004 y unos pocos a partir de 1992. La mayoría de los estudios se encuentran publicados como artículos (73,1%); se encontraron también disertaciones y manuales o handbook. Se encontraron estudios principalmente en Estados Unidos (75,8%) y Canadá (5,5%); otros países con investigaciones fueron: Brasil, Chile, Colombia, Ecuador y México; Inglaterra y Holanda aparecen como países que financian estudios en América y otros países por fuera del continente aparecen aportando sus etnias en estudios interculturales. Se estudiaron en total 153 etnias en los países anotados, principalmente aquellas que pueden agruparse, como es el caso de los Indígenas Americanos y Nativos de Alaska, que representan la población indígena de los Estados Unidos. En cuanto al periodo de ejecución, las investigaciones se fueron elaborando paulatinamente a lo largo del decenio de estudio; países como Colombia y Brasil comenzaron sus publicaciones después del año 2000 hasta el 2003. Un mayor número de investigaciones se realizaron en los años 1996 y 2003. Los hallazgos se muestran a partir de una mirada epidemiológica (trastornos mentales, problemas psicosociales y servicios de salud) y cada uno de ellos comprende un análisis cuantitativo y cualitativo; en el primero, para los problemas de salud mental se realiza una cuantificación de los temas investigados, el año de realización del estudio, el país y la etnia. En el segundo, se realiza una categorización, dependiendo del objetivo principal del estudio (magnitud, causalidad, instrumentos diagnósticos, descripción de factores asociados con el problema, consecuencias, tratamientos y comorbilidad) aunque estas (categorías) pueden cambiar para cada uno de los problemas de salud mental investigados.

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Los problemas se ordenan por la magnitud de publicaciones encontradas; así, los Trastornos por Uso de Sustancias Psicoactivas son los más numerosos de la categoría de Trastornos mentales (63), seguidos de los estudios sobre Trastornos afectivos (16), Estrés postraumático (6) Demencias y psicosis (5) y Trastornos de la conducta alimentaria (3). Se analizaron aparte una serie de estudios que muestra enfermedad mental en general o relacionada con problemas psicosociales (34). Algunos trastornos se agruparon para facilitar su análisis, pero ello representa el mayor o menor interés de los investigadores en los diversos problemas de salud mental. Los problemas psicosociales se centran especialmente sobre la violencia en general (32) y en violencias particulares (suicidio, maltrato, abuso sexual). El tema del suicidio es ampliamente estudiado (46) especialmente lo que se refiere a la magnitud y la causalidad y sintomatología premonitoria (ideas suicidas, significado cultural y programas de intervención). El tema de la violencia doméstica engloba buena parte de las investigaciones en este campo y se enfoca a su descripción, causalidad, programas de atención y prevención y su relación con el fenómeno de la aculturación. Se encontraron también estudios sobre homicidio y violación de los derechos humanos y desplazamiento, especialmente en Colombia, y cuatro estudios por trauma por accidente. El tema de la aculturación se trata específicamente en ocho estudios, aunque aparece como factor de riesgo o protección en muchas de las investigaciones, convirtiéndose en categoría de análisis. En 34 investigaciones se abordan los problemas psicosociales como objeto de estudio principal relacionados o asociados con trastornos mentales como factor de riesgo o como consecuencia. Los servicios de salud mental incluyen intervenciones preventivas, terapéuticas y de rehabilitación. Son 40 estudios en total, algunos son puramente descriptivos y otros, de corte evaluativo. De estos, 16 incluyen servicios para problemas específicos de salud mental: Utilización de servicios, acceso a psicofármacos, urgencias, trastornos afectivos, adecuación cultural, trauma histórico, violencia, abuso de alcohol, SPA (más numerosos) y tabaquismo. Entre los 40 se encuentran 6 estudios sobre medicina tradicional indígena. Finalmente se agrupan 42 investigaciones sobre servicios de salud y salud mental, donde pudo observarse que el género, el número de diagnósticos psiquiátricos y el abuso sexual en la niñez son predictores de demanda de Servicios de Salud Mental y de abuso de SPA posteriormente. La educación intercultural al personal de salud es vital para poder brindar ayuda a diferentes problemáticas. Se encuentra una relación entre indígenas que se suicidan y menor probabilidad de usar servicios clínicos antes de la muerte. Igual relación se encuentra con los servicios de salud y el abuso de sustancias aunque éste es un fenómeno de alta prevalencia. También se ha encontrado mayor éxito en tratamientos tradicionales comparándolo con el tratamiento occidental y existe menor demanda de servicios de salud en comunidades aculturizadas. Hay una necesidad de formar recurso humano capacitado para enfrentar con coherencia cultural la atención de los indígenas. La alianza de los indios de Norteamérica ha sido exitosa, durante aproximadamente 25 años, en los cuales toda la población indígena ha utilizado servicios de salud específicamente para ellos, los cuales son culturalmente ajustados a la realidad y a las necesidades indígenas.

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Mientras que occidente se establecen principalmente intervenciones en el comportamiento, el mejoramiento de habilidades, la reducción de síntomas o el aumento de la prevención, los nativos buscan reequilibrar el entorno, restaurar, renacer o transformar su ambiente. Esta reconexión se llama curación. Se aconseja reconocer las diferencias epistemológicas de ambos sistemas y que a su vez se distinga las fortalezas de ambas para ir en mejora de la problemática nativa. Respecto a las instituciones que han realizado y financiado estas investigaciones, se encuentra una gran diferencia en su localización: Por un lado el 87% de las instituciones que ejecutan las investigaciones están ubicadas en Norteamérica y el 11% en Suramérica. Una proporción similar se encuentra en la ubicación de las entidades que financian y apoyan las investigaciones. La mayoría de las entidades que realizan investigaciones están clasificadas como “centros” (54%) muchos de ellos adscritos a universidades; el 31% son instituciones de educación superior, un 11% son sociedad y el 3% son instituciones gubernamentales (no educativas). Las instituciones financiadoras son igualmente centros (50%), el 22% fundaciones y un 11% son entidades gubernamentales; lo anterior refleja el mayor interés del estado en financiar estudios pero no en ejecutarlos. Las universidades, ejecutoras del 31% de los estudios encontrados (y probablemente un porcentaje mayor si se suman los centros universitarios de investigación) apenas alcanzan a financiar el 8,8% de los estudios analizados. Estas entidades se clasificaron también por su interés en investigar temáticas específicas de salud mental; se encuentra, por ejemplo, la University Microfilms International y la Universidad de Columbia en los trastornos afectivos, las Universidades de Arizona, Colorado, California, Microfilms International y The National Center of Public Health en los de abuso de SPA; también el American Indian and Alaska Native Programs de la Universidad de Colorado y su Health Sciences Center, junto con Institute of Community and Family Psychiatry, McGuill University y el Institute of Community and Family Psychiatry para el investigaciones en Trastornos Mentales; University Microfilms International en estrés postraumático, suicidio y violencia y la Universidad de Minnesota en abuso sexual. En temas como violación de los derechos humanos y desplazamiento se encuentran instituciones latinoamericanas como la Pastoral Social y la Vicepresidencia de la República, ambas de Colombia. En servicios de salud mental se pueden destacar The University Microfilms International y The Native American Health Center y en medicina tradicional Arizona Respiratory Center and Department of Pediatrics University of Arizona, College of Medicine y Kansas State University; en evaluación de servicios Tri Ethnic Center for Prevention Research, Colorado State University y en estudios de servicios de salud y salud mental: The National Institute of Alcohol Abuse and Alcoholism, the State of Minnesota, The Minnesota Medical Foundation, the Department of Psychiatry at the University of Minnesota, The Indian Health Service, The Upper Midwest Indian Association y la Universidad de Colorado. Por ultimo, se elabora un capítulo de recomendaciones, especificando aquellas que atañen a los métodos y temáticas de investigación en un futuro y a las que modulan y orientan las intervenciones en salud mental para los pueblos indígenas de América.

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2. ANTECEDENTES Y MARCO DE REFERENCIA La Organización Panamericana de la Salud (OPS) y su Unidad de Salud de los Pueblos Indígenas (THS/OS) realizó una convocatoria para que diferentes instituciones presentaran sus propuestas con el propósito de examinar y evaluar las investigaciones que se ha desarrollado sobre problemas prioritarios de salud de los pueblos indígenas, durante la llamada “Década de los Pueblos Indígenas”: 1995-2004. El presente informe contiene los resultados encontrados en el tema de la Salud Mental y ha partido de los términos que se definieron en la convocatoria. El problema se abordó partiendo incluyendo en el tema la Enfermedad Mental, tal como se reconoce en el Manual de Diagnostico y Estadístico de los Trastornos Mentales, cuarta edición, DSM IV; además y de acuerdo a la definición que se especifica más adelante, se incluyeron además aspectos de los llamados Problemas Psicosociales (conductas socialmente anómalas o estados y conductas socialmente indeseables) que evidentemente se enmarcan en el universo de los problemas de salud mental de una comunidad. La propuesta inicial incluyó una revisión y análisis de la literatura indexada internacional publicada y difundida a través la Internet, teniendo como referente una década específica. Se realizó una revisión sistemática, no meta-analítica, siguiendo los lineamientos del grupo de colaboración Cochrane. La información fue analizada desde la perspectiva epidemiológica tradicional, pero sometiéndola posteriormente a la revisión de algunos representantes de los pueblos indígenas, que se involucraron en diferentes fases del estudio. La razón para focalizar la atención sobre las poblaciones indígenas de América esta dada por su situación de desigualdad frente a otras poblaciones de la región que al parecer han tenido acceso a otras formas de desarrollo; lo anterior implica unas condiciones diversas para lograr niveles de salud deseables, resultando la hipótesis de peores condiciones de salud y medios insuficientes para mejorarlas. En el estudio “Pueblos indígenas, pobreza y desarrollo humano en América Latina: 19942004” 1 concluye que los pueblos indígenas representan 10 por ciento de la población de la región y el grupo más desfavorecido de América Latina. A pesar de que la incidencia de pobreza en América Latina es alta, la misma es particularmente severa y profunda entre la población indígena. Se han registrado pocas ganancias en la reducción de la pobreza de ingresos entre los indígenas durante la década de los pueblos indígenas (1994-2004). Las conclusiones del estudio señalan que: • • • •

Los indígenas se recuperan más lentamente de las crisis económicas. La brecha de pobreza de los indígenas es más profunda y disminuyó más lentamente durante los años noventa. Ser indígena aumenta la probabilidad de un individuo de ser pobre y esta relación se mantuvo más o menos igual al comienzo y al cierre de la década. Los indígenas continúan teniendo menos años de educación, pero la brecha se está reduciendo, y los resultados educacionales son sustancialmente peores para los indígenas, lo cual es indicativo de problemas en la calidad de la educación.

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•

Los indígenas, especialmente mujeres y niños, continúan teniendo menor acceso a servicios básicos de salud.

Harry Patrinos, economista del Banco Mundial y coautor del estudio señala que “Los índices de pobreza entre la población indígena son más altos y disminuyen más lentamente, lo cual es particularmente una mala noticia para un continente que quiere cumplir con el objetivo de desarrollo del milenio de reducir a la mitad los índices de pobreza para el año 2015”. Los lineamientos estratégicos la OPS (2003-2007)2 incluyen fortalecer los sistemas de información y la capacidad de análisis y gestión de los países de América para la priorización y atención de la población indígena, tomando en cuenta el perfil epidemiológico y las características socioculturales de cada comunidad. Ello implica la adaptación de servicios a los modelos socio-culturales y la generación de conocimiento a través de la investigación operativa. Estos lineamientos se consignaron en la Resolución CD37.R5 “Salud de los Pueblos Indígenas”, aprobada por la XXXVII Reunión del Consejo Directivo, en septiembre de 1993 y corroborada en septiembre de 1997. La iniciativa de la OMS en pro de la salud mental tuvo como base los informes de salud del Banco Mundial y de la Salud Mental; en ellos se destaca la magnitud del problema y la deficiencias de los sistemas de salud para ofrecer servicios específicos; existen poblaciones con riesgo particular en esta materia como son las mujeres y los niños, los refugiados y las poblaciones indígenas dada su condición de enfrentar violaciones a los derechos humanos y la limitación a los servicios de salud. Se reconoce en este documento la necesidad de estudiar esta problemática en particular, la de los pueblos indígenas, desde una perspectiva menos arrogante y más participativa de las comunidades afectadas impulsando la interacción entre grupos para analizar las problemáticas.3 4 El abordaje que ha tenido la Salud Mental por parte de las diferentes disciplinas no representa precisamente la transdisciplinariedad; ello implica que al acercarse al conocimiento recopilado del tópico, encontremos lógicas diversas, en algunas ocasiones contradictorias y con resultados válidos según la metodología investigativa utilizada. El tópico implica la inclusión de diversos términos; el de enfermedad mental, ha sido defendido por la medicina y la psiquiatría y ha servido de base para algunas escuelas de la Psicología. La clasificación de las enfermedades mentales parte de la categoría “trastorno”, la cual agrupa una serie de síntomas, algunas veces relacionados con conductas anómalas de etiología conocida. Sin embargo, el estudio de las conductas humanas, denominadas “socialmente anómalas o indeseables”, pero sin clasificación nosológica, son objeto de estudio dada su influencia en la determinación del bienestar de las poblaciones; entre estas conductas están los actos violentos en sus diversas expresiones (homicidio, lesiones intencionales, suicidio, desplazamiento forzado, abuso sexual), la conducta sexual irresponsable e insegura y las prácticas de crianza indebidas, agrupadas con el nombre de “problemas psicosociales”, cuya presencia influye, afecta y cambia el estado de salud mental de cualquier comunidad. Se concluye entonces que, la construcción del concepto de salud mental y el análisis de los fenómenos relacionados no se refiere solo a la presencia o ausencia de trastorno

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mental, siendo de gran importancia la inclusión en los estudios de factores influyentes en la conducta humana como lo son los de índole étnico, cultural, demográfico, geográfico, económico y etáreo que caracterizan especialmente a cada pueblo. Algunas poblaciones indígenas y otros grupos poblacionales están enfrentando un periodo de convulsión social y económica, con efectos devastadores para la salud mental lo cual se ha acompañado de aumento de la tasa de suicidio. Como se dijo anteriormente no existen recursos suficientes ni adecuados culturalmente para enfrentar esta problemática y por el contrario, hay un gran desconocimiento de las prácticas de curanderos tradicionales y espirituales, quienes prestan gran parte de la atención en salud mental, sin que ello signifique que se conoce su eficacia y articulación con otros servicios de salud.5 6 Se ha encontrado información prolija sobre el problema de la salud mental y los pueblos indígenas, especialmente en estudios localizados en Estados Unidos, Canadá, México, Nicaragua, Guatemala y otros países americanos; sin embargo esta es local o referida a tipos especiales de trastornos y problemas psicosociales, sin que se haya compilado.7 Este informe contiene entonces el resultado de una búsqueda sistemática para conocer lo que se ha investigado sobre la salud mental, y la diversidad de elementos significativos en este campo para los pueblos indígenas, conservando la visión médica y epidemiológica de los trastornos, de los sistemas de salud y del acceso a los servicios como parte de la problemática psicosocial. La investigación “Estado del Arte de la Investigación en Salud Mental de los Pueblos Indígenas de América” espera ser un elemento importante para evaluar el esfuerzo de la Organización Panamericana de la Salud y la Unidad de Salud de los Pueblos Indígenas durante la década 1995-2004 para mejorar el estado de salud de estas poblaciones, así como la identificación de oportunidades para la intervención y a la definición de prioridades futuras.

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3. OBJETIVOS

3.1. General Realizar una revisión de la literatura indexada internacional y nacional (Estado del Arte), con el propósito de examinar y evaluar la investigación que se ha llevado a cabo para abordar la Salud Mental de los pueblos indígenas de América durante la década de los pueblos indígenas (1995-2005). 3.2. Específicos 1. Realizar una revisión sistemática, no meta-análisis, de la literatura indexada y publicada en la red electrónica, teniendo como base la década de 1995 al 2004 y seleccionando por calidad de información y características de las publicaciones científicas. 2. Analizar la información desde la perspectiva epidemiológica (Problemas de Salud Mental de índole psiquiátrico y psicosocial y Servicios de Salud ofrecidos y evaluados) sin que ello signifique dejar de observar la adecuación cultural de los diagnósticos de enfermedad mental y de las intervenciones de origen estatal y comunitario. 3. Identificar las entidades que desarrollan y financian investigaciones de salud mental para las comunidades indígenas de América. 4. Elaborar recomendaciones a partir de los hallazgos, para orientar futuras investigaciones e intervenciones en el campo de la salud mental de los pueblos indígenas.

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4. METODOLOGÍA DE LA REVISIÓN El proyecto se llevo a cabo con una metodología sistemática (no meta-análisis) de los artículos encontrados en la Internet. Esta metodología ofrece una estrategia organizada y coherente de búsqueda y análisis de la información, facilitando la realización de una síntesis crítica a partir de los las publicaciones encontradas.8 Con el fin de enriquecer esta estrategia se invitaron expertos y estudiantes indígenas del área de la salud para la revisión y síntesis de las publicaciones encontradas y referenciadas; así mismo se trabajaron en grupo la interpretación de los hallazgos. Este estado del arte de la investigación en salud mental de los pueblos indígenas de América fue desarrollado en las siguientes fases:

• • • • •

Búsqueda de la información indexada. Sistematización de los resultados de la búsqueda. Depuración de la información sistematizada. Captura de información incompleta. Lectura de las investigaciones y nueva sistematización para el análisis cuantitativo y cualitativo. • Encuentro de indígenas y difusión de los resultados preliminares. • Realización de informe final. 4.1. Búsqueda de la información indexada. Se definieron criterios de búsqueda, términos relacionados, combinación de estos términos y selección de bases de datos de la Internet a revisar. Criterios de la búsqueda • • •

Idioma: Español, inglés y portugués Periodo: Desde enero de 1995 hasta enero de 2005 Tipo de artículos: ‚ Revisiones sistemáticas ‚ Ensayos clínicos controlados (RCT) ‚ Estudios epidemiológicos observacionales descriptivos ‚ Estudios epidemiológicos observacionales analíticos ‚ Estudios etnográficos o culturales ‚ Series de casos o estudios de caso ‚ Editoriales, opiniones de expertos ‚ Ensayos o revisiones narrativas

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Términos de búsqueda La siguiente tabla enumera los términos de búsqueda en español y en inglés y los descriptores del MeSH que fueron utilizados: Tabla 1. Términos de Búsqueda

Código 1

Términos relacionados Indígenas

2 3 4 5 6 7 8 9 10

Medicina tradicional Servicios de salud indígenas Salud Mental Trastorno Mental Enfermedad Mental Trastorno de Ansiedad Trastorno por Estrés Agudo Agorafobia Trastorno de Ansiedad Generalizada Trastorno Obsesivo-Compulsivo Trastorno de Pánico Trastorno por Estrés Postraumático Trastorno de Ansiedad por Separación Fobia Social Fobia Especifica Trastorno de la Infancia Trastorno Déficit de Atención e Hiperactividad Trastorno de la Conducta Trastorno Negativista Desafiante Trastorno de la Conducta Alimentaria Anorexia Nerviosa Bulimia Nerviosa Trastornos del Estado de Animo Trastorno Bipolar I Trastorno Bipolar II Trastorno Ciclotímico Trastorno Distímico Trastorno Depresivo Mayor Trastorno Sicótico Trastorno Sicótico Breve Trastorno Delirante Trastorno Esquizoafectivo Trastorno Esquizofreniforme Esquizofrenia

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

Descriptor MeSH Indians (Indians south American; Indians north American; Indians central American; Medicine, traditional; shamanism Health Services, Indigenous Mental Health Mental Disorder Mental Disease Anxiety Disorders Acute Stress Disorder Agoraphobia Generalized Anxiety Disorder Obsessive-Compulsive Disorder Panic Disorder Posttraumatic Stress Disorder Separation Anxiety Disorder Social Phobia Specific Phobia Childhood Disorders Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Conduct Disorder Oppositional Defiant Disorder Eating Disorders Anorexia Nervosa Bulimia Nervosa Mood Disorders Bipolar I Disorder Bipolar II Disorder Cyclothymic Disorder Dysthymic Disorder Major Depressive Disorder Psychotic Disorders Brief Psychotic Disorder Delusional Disorder Schizoaffective Disorder Schizophreniform Disorder Schizophrenia

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Código 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64

Términos relacionados Trastorno Sicótico Compartido Trastorno Relacionado con Sustancias Trastornos Relacionados con el Alcohol Trastornos relacionados con Anfetaminas Trastornos relacionados con Cannabis Trastornos relacionados con Cocaína Trastornos relacionados con Alucinógenos Trastornos relacionados con Inhalantes Trastornos relacionados con Nicotina Trastornos relacionados con Opiáceos Trastornos relacionados con Fenciclidina Trastornos relacionados con Sedantes Trastornos de la Personalidad Trastorno Antisocial de la Personalidad Trastorno de la Personalidad por Evitación Trastorno Limite de la Personalidad Trastorno de la Personalidad por Dependencia Trastorno Histriónico de la Personalidad Trastorno Narcisista de la Personalidad Trastorno Obsesivo-compulsivo de la Personalidad Trastorno Paranoide de la Personalidad Trastorno Esquizoide de la Personalidad Trastorno Esquizotípico de la Personalidad Demencia Delirium Trastorno Autista Trastorno de la Adaptación Demencia Multi-infarto Trastorno de la Tourette

Descriptor MeSH Shared Psychotic Disorder Substance realted Disorders Alcohol Dependence Amphetamine Dependence Cannabis Dependence Cocaine Dependence Hallucinogen Dependence Inhalant Dependence Nicotina Dependence Opioid Dependence Phencyclidine Dependence Sedative Dependence Personality Disorders Antisocial Personality Disorder Avoidant Personality Disorder Borderline Personality Disorder Dependent Personality Disorder Histrionic Personality Disorder Narcissistic Personality Disorder Obsessive-Compulsive Personality Disorder Paranoid Personality Disorder Schizoid Personality Disorder Schizotypal Personality Disorder Dementia Delirium Autistic Disorders Adjustment Disorder Multi-infarct Dementia Tourette’s Disorder

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Código 65 66 67 68 69 70 71

Términos relacionados Sicosocial Soporte Social Violencia Violencia Domestica Abuso Sexual Suicidio Desplazamiento Forzado

Descriptor MeSH Psychosocial Social Support Violence Domestic Violence Sexual Abuse Suicide Migration

Combinación de términos de búsqueda y campos de búsqueda: Se realizaron múltiples combinaciones de los primeros tres términos de la tabla anterior, tanto en inglés como en español, con el fin de describir los Pueblos Indígenas, sus etnias y relación con la medicina tradicional y luego, por los términos restantes (4-71), los cuales describen los problemas de salud mental. Tabla 2. Campos de búsqueda

Paso Nº 1 2 3

Códigos de términos de búsqueda 1 y 4 hasta 1 y 71 2 y 4 hasta 2 y 71 3 y 4 hasta 3 y 71

Campo de búsqueda Palabra Título Abstract clave X X X X X X X X X

Selección de bases de datos: A continuación se enumeran las bases de datos de literatura científica en salud indexada nacional e internacional que fueron utilizadas en la búsqueda de referencias. En las bases de datos internacionales:

‚ ‚ ‚ ‚

Medline Embase Psycinfo Cochrane

Se utilizó la ayuda del buscador “OVID” (http://gateway.ovid.com). Se buscó además en bases de datos que figuran en la pagina WEB de la biblioteca de la Universidad de Antioquia (http://biblioteca.udea.edu.co) en su Ítem de Servicios/Bases de Datos en Línea/ Biblioteca Virtual en Salud. Estas son: Lilacs NET Repidisca PAHO MedCarib

23

4.2. Resultados generales de la búsqueda: Matriz de resultados: Los resultados de la estrategia de búsqueda de información a nivel internacional y nacional fueron consolidados en matrices de resultados, en donde se especifica el número de las referencias por cada base de datos y de acuerdo al criterio de idioma. Tabla 3. Número de referencias por idioma

REFERENCIAS INICIALMENTE ENCONTRADAS (Antes de la Depuración) Origen Base de Datos Ingles Español Portugués Medline 787 Embase 690 Lilacs 31 35 0 Psycinfo 1337 32 Bases de datos Nelh internacionales Cochrane 24 Repidisca 0 PAHO 0 2 MedCarib 4 0 Binasis 0 0 Unisalud 0 2 Argentina Barbados 0 0 Lilacs SP brasil 6 Barbados Lilacs SUS 0 Brasil AdSaude 0 Literatura en ciencias de la salud 0 Licocs 0 5 Chile Colops 0 52 Colombia Minsalud 0 0 Revis 0 0 docu 0 0 CNN 0 0 Costa Rica Libro 0 0 Comed Metna Sacu Cuba Medi Intec 0 0 Republica OPS/DOR 0 0 Dominicana Ecusalud Base de datos en salud 0 0 Ecuador Bimena 0 0 El Salvador BVS 0 0 Honduras México CIES 0 0

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REFERENCIAS INICIALMENTE ENCONTRADAS (Antes de la Depuración) Origen Base de Datos Ingles Español Portugués OPS/OMS 0 0 Repidisca 0 0 Nicaragua UAM 0 0 Biblioteca Nacional Salud 0 0 UNAM-LEON BVS 0 0 Panama BVS 0 1 Peru BVS Paraguay BVS 0 1 Uruguay BVS Venezuela Subtotal 2905 97 6 TOTAL 3008 Mientras que en las bases de datos internacionales la búsqueda fue satisfactoria, en las bases de datos nacionales (por país), se encontró poca información. Se encuentran estudios numerosos sobre las comunidades indígenas, pero al filtrar la búsqueda por los términos relacionados con Salud Mental, el resultado es bajo, en la mayoría de los países es nulo. Limitaciones en la búsqueda. En algunos países como Bélice, Cuba, Ecuador, Paraguay, Perú y Venezuela no fue posible realizar la búsqueda por que no se tiene acceso al sitio WEB. Depuración de la información: Con apoyo del software Reference Manager, versión 10, se almacenaron las referencias y resúmenes de los artículos encontrados. Una vez sistematizadas, se depuró la base de datos resultante. Criterios para la selección de estudios Inicialmente se identificaron las referencias duplicadas dejando una base de datos lo más depurada posible. Igualmente, se verifico su publicación en el periodo de tiempo definido (1995-2005) y que cumpliera con los criterios de búsqueda: Poblaciones estudiadas, incluyendo los pueblos indígenas americanos, entendiendo por ello norte, centro y sur América (población de estudio) y cuyo objeto principal de estudio fuera la Salud Mental en un sentido mas extenso que la enfermedad mental, teniendo en cuenta la siguiente definición del término adoptada por el Ministerio de Salud de Colombia para su política de Salud Mental: “Salud mental es la capacidad de las personas y de los grupos para interactuar entre sí y con el medio ambiente; un modo de promover el bienestar subjetivo, el desarrollo y uso óptimo de las potencialidades psicológicas, ya sea cognitivas, afectivas o relacionales. Así mismo, el logro de metas individuales y colectivas, en concordancia con la justicia y el bien común”9

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Finalmente se realizó una clasificación general por subtemas, con el objeto de organizar la información y orientar los siguientes procesos de análisis. Finalmente se obtuvieron 401 referencias. Captura y sistematización: Después de la depuración se dio inicio a la captura de los textos completos de las referencias de interés, a través del reconocido buscador Google, utilizando el título de la investigación, el nombre de los autores y el nombre de la publicación (revista, libro, capítulo). También se utilizaron buscadores especiales como:

• • • • • •

www.finarticles.com, www.medlina.com, www.healthinternetwork.org, www.freemedicaljournals.com, www.sciencedirect.com, www.doaj.org.

Así mismo, se busco en las bases de datos existentes en bibliotecas de la ciudad de Medellín (sede de la Universidad de Antioquia, Colombia) principalmente en bibliotecas de instituciones de educación superior, como la biblioteca de la Universidad Nacional de Colombia, sede Medellín, uno de los centros educativos mas grandes del país. Otro recurso empleado para encontrar el máximo de textos completos, se envió un correo electrónico a aquellos autores con dirección electrónica referenciada en la red o en la misma referencia bibliográfica encontrada inicialmente; se pedía al autor una copia de la investigación o referencias más completas o indicaciones para hallarla. Los autores que se contactaron enviaron aún mas artículos relacionados con la temática de interés, incluyéndolos en la base de datos cuando así era pertinente. Igualmente se contactó a BIREME (en Brasil) complementándose la base de datos con publicaciones en texto completo. Lectura, traducción y análisis: Para cada estudio se realizo una lectura independiente por cinco investigadores, quienes realizaron la traducción y diligenciaron el siguiente instrumento:

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ESTADO DEL ARTE DE LA INVESTIGACIÓN EN SALUD MENTAL DE LOS PUEBLOS INDÍGENAS DE AMÉRICA: PLANTILLA PARA LA RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN DESDE LOS ARTÍCULOS PUBLICADOS Revista o Libro: Volumen:

Numero:

Paginas:

Año:

Título: Autor: País Publicación:

Institución:

Ubicación Institución:

Clasifique el artículo bajo los siguientes parámetros. Seleccione una ruta. Ruta 1 Ruta 2 SERVICIOS DE SALUD MENTAL SALUD MENTAL Evalúa Describe Tipo de Problema Categorías Tipo de servicios Categorías Medicina ‚ Acceso y ‚ Trastorno ‚ Magnitud del ‚ Tradicional Cobertura Mental (según Problema Estudiado Servicios de ‚ Coherencia DSM-IV) ‚ Utilización y/o ‚ Cultural ‚ Problema Validación de Salud ‚ Desarrollo de Psicosocial Instrumento programa ‚ Descripción ‚ Efectividad del Problema o afección ‚ Causalidad (Factor de Riesgo – Factor Protector) ‚ Coherencia Cultural DESCRIPCIÓN DE LA POBLACIÓN DE ESTUDIO Año (s) de Estudio: País: Territorio Geográfico donde se ubica la Etnia o Grupo: población de estudio (es resguardo?): Muestra o Población seleccionada: Características Sociodemográficas de la población de estudio (Sexo, Ocupación, etc.): Objetivo del Artículo: Tipo de Estudio (metodología de investigación): Resultados principales:

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Conclusiones: Para llenar el formato la información disponible fue: Completa (70 a 100 %) Mediana (30 a 70 %) Escasa (Menor 30%) A cada referencia bibliográfica se le diligenció un formato cuyo análisis se empezó a fundamentar en las diferentes categorías s priorizadas como: ‚ Enfermedad de Salud Mental (Trastorno contenido en el DSM IV) ‚ Problema psicosocial (Violencia, violencia doméstica, abuso sexual, suicidio y desplazamiento forzado). ‚ Servicio de Salud Mental ‚ Medicina Tradicional Sistematización: Posteriormente se diseñó una base de datos en el software Excel Office 2000 donde se ubicó la información contenida en las plantillas. Los análisis descriptivos fueron realizados en el software SPSS versión 11.5 para Windows.

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5. RESULTADOS: 5.1. OBJETIVO 1: REALIZAR UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LA LITERATURA INDEXADA 5.1.1. Magnitud de la información encontrada: Total estudios encontrados, con los criterios especificados: 401 5.1.2. Aspectos históricos de los estudios: Periodo de publicación de los estudios analizados: 1995 – 2004: 368 1992 – 1994: 3 Sin dato: 20

‚ ‚ ‚

5.1.3. Países y territorios o resguardos estudiados: Se encontraron investigaciones en siete países, principalmente en los Estados Unidos (75% de los artículos) y como consecuencia América del Norte es la región mas estudiada. También se encontraron otros países por fuera de América referenciados como investigadores o financiadores de estudios realizados sobre etnias de América. Se puede observar en la Tabla No. 4 la distribución por países y en la Figura No. 1 por regiones. Tabla 4. Número y % de estudios encontrados por país

No 1 2 3 4 5 6 * * * 7 7

PAÍS BRASIL CANADÁ CHILE COLOMBIA ECUADOR ESTADOS UNIDOS AUSTRALIA HOLANDA INGLATERRA MÉXICO No dato Total general

Total 2 22 2 17 1 304 1 1 3 2 46 401

Porcentaje 0,5 5,5 0,5 4,2 0,2 75,8 0,2 0,2 0,7 0,5 11,5 100,0

* Países involucrados en investigaciones como ejecutores o financiadores, pero no necesariamente estudiados

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Figura 1. Localización y número de investigaciones analizadas, en América

: AMÉRICA DEL NORTE

22

304

2

30

AMÉRICA DEL SUR

17 1

2

2

31

5.1.4. Etnias por país: Los artículos en su mayoría especifican la etnia estudiada con algún detalle; sin embargo, muchas de las investigaciones recopilan datos simultáneamente de diferentes etnias en territorios diversos, dado que el interés se centra en algunas, en probar las diferencias raciales de algunos aspectos de la salud mental, basándose en una mayor prevalencia u otro indicador específico. Ejemplo de ello son las numerosas investigaciones en los Estados Unidos sobre los “Indoamericanos” o “Indígenas Nativos de América y Alaska”, término bastante inespecífico que indica un interés por cualquier grupo que represente los indígenas, en muchas ocasiones sin clasificar el momento o calidad del mestizaje, que para el período del estudio es bastante probable. Se lista la variedad de grupos estudiados por país en la Tabla No. 5 o las agrupaciones realizadas por los investigadores. En algunos de los estudios no se especifica la etnia o se especifica solo por la región que habita. Tabla 5. Tipo y Número de etnias estudiadas por país

PAÍS ORIGEN DE LA INVESTIGACIÓN Total etnias/grupos estudiados BRASIL Tikunas 1 Yonomani 1 Guaraní 1 Otros indígenas brasileros 1 CANADÁ Esquimales 2 Aborígenes Canadienses 1 Aborígenes Canadienses de Columbia Británica 1 Tsimshian 1 Amerindios 1 Métis 1 Northern Woodlands of Québec 1 Mapuche, Aymará y no indígenas 1 Banda Ojibwe 1 COLOMBIA Ket Wala 1 Pertenecientes al departamento del Guainía 1 Pertenecientes al departamento del Guaviare 1 Emberá-Katíos 1 Pertenecientes al departamento del Vaupés 1 Kagui (Kaggaba) 1 Kankuamo 1 Arhuacos (Ika) 2 Wiwa (arsarios) 1 Indígenas andinos 1 PijaoYukpa 1 Sikuani 1 Kogui 1 Otros grupos indígenas colombianos 1

4

10

15

32

PAÍS ORIGEN DE LA INVESTIGACIÓN Total etnias/grupos estudiados ECUADOR Urcusiqui 1 ESTADOS UNIDOS Nativos Americanos 7 Navajos. 1 Nativos Americanos de planicies del norte 2 Indios Lumbee 1 Apaches 1 Hopi 2 Nativos de Alaska 1 Nativos Hawaianos 1 Cheyennes 2 Indoamericanos de New México 1 Kiowa 1 Otoe 1 Papago 1 Tribu Cheyene River Sioux 1 Eagle Butte 1 Nativos del Sur de Dakota 1 Choctaw Nation of Oklahoma 1 Talihina 1 Fairbanks 1 Nativos Americanos Apache (Mescarelo, San Carlos y Montaña Blanca) 1 Laguna 1 San Felipe 1 Santo Domingo 1 Zuni 1 Shoshoni 1 Sioux 1 Chippewa 1 Yanomamo 1 Cultura Plateau 1 Arapaho 1 Cherokee 1 Isleta 1 Jemez 1 Pima 1 Nativos Americanos Mohawk 1 Tribus confederadas de los Coos 1 Lower Umpqua 1 Indios Siuslaw 1 Pima 1 Apache 1 Tribu Norteña 1 Pueblo 1

1

33

PAÍS ORIGEN DE LA INVESTIGACIÓN Total etnias/grupos estudiados Los nativos de Alaska: Eskimos 1 Indians de Alaska: Tlingit, Haida y las tribus Tsimpshian y Athabascan 1 Nativos de Alaska: Eskimos-Aleuts de las Islas Aleutianas del Sur de Alaska 1 Nativos de Alaska: Esquimos-Yupik 1 Nativos de Alaska: Esquimos-Lows de lengua inupiat 1 Dakota del sur 1 Oklahoma 1 Havasupai 1 Tewa 1 Zuni 1 Yaqui 1 Tohono 1 O'Odham 1 Tribu sioux del Rio Cheyenne 1 Eagle Butte 1 South Dakota 1 Talihina 1 Tribu del Rio Feather 1 Oroville, california 1 Billings, Montana 1 Unión intertribal de Consejo de Michigan 1 Sault Ste. Marie, Michigan 1 Tribu Oglala Lakota 1 Porcupine 1 Tribus de Albuquerque, New Mexico 1 Oakland, california 1 Cup'ik Eskimo 1 Paiutes sureños 1 Trubus de las planicies del medio oeste en Dakota norte y sur 1 Tribus de Montana 1 Saskatchewan 1 Arapho 1 Yup'ik 1 Yavapai 1 Chippewa 1 Nativos Americanos Descendientes del Grupo de Black River 1 Desierto del suroeste de los Estados Unidos 1 Ojibwa y Cree 1 Costas del Noroeste 1 Kwakhiutl 1 Haida 1

34

PAÍS ORIGEN DE LA INVESTIGACIÓN Total etnias/grupos estudiados Musqueam 1 Salish 1 Tribu Ojibway 1 Tribus del Suroeste 1 96 INGLATERRA Antiguos Incas y población indígena en Perú 1 Esquimales 1 Nativos Americanos Lumbee 1 Nativos Americanos Hopi 1 4 MÉXICO Mayas 1 Nativos Americanos mezcla Nativos Mexicanos 1 Arianeruabis, mexicanos, nativos americanos y blancos no-hispanos 1 3 SIN DATO DEL PAIS DE ORIGEN DE LA INVESTIGACION Nativos Americanos 1 Indigenas de trinidad del Sur 1 Nativos Americanos Navajos. 1 Indígenas de Bolivia 1 Nativos Americanos y de Alaska 1 Chamanes 1 Negro americano, esquimales isleños del pacífico y Nativos Americanos 1 Nativos Americanos y veteranos Hispanos 1 Negro americano, Hispano, Asiático y Nativo Americano 1 Nativos Americanos de Athabaskan 1 Zuni 1 Afroamericanos, habitantes de Alaska, americanos, asiáticos, isleños del pacífico, hispanoamericanos 1 Nativos de Alaska, blancos, negros y orientales 1 Mayas 1 Nativos Americanos Hopi 1 Mayas 1 Lakota 1 Pehuenches 1 Nativos Americanos e Hispanos 1 Arianeruabis, mexicanos, nativos americanos y blancos no-hispanos 1 20 TOTAL 153

35

5.1.5. Tipo de publicaciones encontradas: El 88% de las investigaciones se encuentran como artículos de revistas indexadas; solo 10% y el 2% son disertaciones o recopilaciones, respectivamente. Como era de esperarse, por la numerosa representatividad de investigaciones estadounidenses, en este país se pudieron encontrar publicaciones de los tres tipos; un 11% de las publicaciones analizadas no tenían dato del país de origen, lo cual es sorprendente si se tiene en cuenta los requisitos de calidad para la difusión de los estudios; probablemente no se cumplen todos para la publicación en la red electrónica y aparecen en el presente estado del arte ya que también se incluyeron aquellas que solo presentan una referencia bibliográfica o un resumen (abstract). Ver Tabla No. 6.

Tabla 6. Número y porcentaje de investigaciones según el país de origen y la naturaleza de la publicación encontrada

No. 1 2 3 4 5

PAÍS

BRASIL CANADÁ CHILE COLOMBIA ECUADOR ESTADOS 6 UNIDOS * AUSTRALIA * HOLANDA * INGLATERRA 7 MÉXICO No dato Total general

ARTICULO DE DISERTACIONES HANDBOOK TOTAL PORCENTAJE REVISTA No. % No. % No. % No. % 2 0,56 2 0,5 22 6,21 22 5,5 2 0,56 2 0,5 17 4,80 17 4,2 1 0,28 1 0,2 259 73,16

37 94,87

1 0,28 1 0,28 3 0,85 2 0,56 44 12,43 354 88,28

0 0 0 0 5,12 9,72

2 39

8 100

304

75,8

8 1,99

1 1 3 2 46 401

0,2 0,2 0,7 0,5 11,5 100

5.1.6. Año de publicación por país: No se encuentra un periodo especifico con mayor concentración de investigaciones en el decenio estudiado (Década de los Pueblos Indígenas); se realizaron un número mínimo de 27 (6,7%) estudios (1995) hasta un máximo de 45 (11,2%) en el año 2003. Ver gráfico No. 1. En países de habla hispana como Chile, Colombia y Ecuador se encontraron mayor número de trabajos realizados después del año 1999; tal pareciera que la propuesta de investigar sobre salud de los pueblos indígenas fue acogida mas rápidamente por los países norteamericanos: Estados Unidos, Canadá y México; incluso en los países fuera de América, que apoyaron investigaciones en la región (Australia, Inglaterra y Holanda) se realizaron las investigaciones antes del año 2000. Ver tabla No. 7.

36

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 No dato Total general

1

3 3 6 2 1 2 3

1

2

2

22

1 1

2

3 4 3 1 6 17

22 36 28 35 33 17 32 26 37 35 1 3 1 304

1 1

1

1 1

1 1 1

1

3

2

Porcentaje

Total general

No dato

MÉXICO

INGLATERR A

HOLANDA

ESTADOS UNIDOS ESTADOS UNIDOS Y AUSTRALIA

ECUADOR

COLOMBIA

CHILE

AÑO

CANADÁ

BRASIL

Tabla 7. No de investigaciones según año y país de origen.

6,73 4 27 3 44 10,97 8 42 10,47 4 43 10,72 7 43 10,72 6,98 5 28 3 43 10,72 7,73 2 31 3 45 11,22 9,98 4 40 3,24 3 13 46 401 100,00

Grafico 1 Distribución del número de publicaciones por año en el decenio estudiado. 19952004

No de Publicaciones

No. de publicaciones por año 44

50 40 30

42

43

43

29

45

43

40

31

28

20

13

10 0 1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

No dato

Año

37

5.2. OBJETIVO 2: ANALIZAR LA INFORMACIÓN DESDE LA PERSPECTIVA DE LA EPIDEMIOLOGÍA TRADICIONAL. Tal como se mostró en la metodología utilizada en esta recopilación, las investigaciones se clasificaron en dos grandes categorías: Primero, sobre Salud Mental, que incluye todas aquellas que tienen como objeto de estudio los Trastornos Mentales tal como aparecen en la clasificación del DSM-IV, así como también los problemas psicosociales; segundo, se organizaron aquellas que describen o evalúan Servicios de Salud Mental. A continuación se describen según el año, el problema y los grupos étnicos estudiados. Salud Mental: 5.2.1. Trastornos mentales: Los problemas se ordenan por la magnitud de publicaciones encontradas; así, los Trastornos por Uso de Sustancias Psicoactivas son los más numerosos. Algunos de los temas que pertenecen a un tipo de trastorno en específico y que además comprendía otro indicador que no necesariamente figura en la clasificación del DSM-IV, se agruparon para facilitar su análisis, pero ello representa el mayor o menor interés de los investigadores en los diversos problemas de salud mental. 5.2.1.1. Trastornos relacionados con uso de sustancias psicoactivas: Setenta por ciento de las investigaciones en este tema se centran alrededor del consumo y abuso de alcohol; la cuarta parte estudia el problema del consumo y abuso de otros psicoactivos (SPA) y el resto, de tabaquismo y otras problemáticas relacionadas con estas y otras sustancias (ver tabla No. 8). Similar a lo encontrado con los Trastornos del Afecto, los estudios sobre abuso de sustancias también se concentran hacia la mitad del decenio estudiado; aparecen dos investigaciones por fuera de este periodo en 1993 y 1994, respectivamente. El 87% fueron realizadas en los Estados Unidos y el resto en Canadá, México y Ecuador. (Ver tabla No. 9). Aproximadamente la mitad de las investigaciones se refieren a “Americanos Nativos” (de los Estados Unidos) sin especificar la etnia; aunque se encontraron un 36% con igual denominación pero aclarando el pueblo estudiado (ver tabla No. 10). En el 14% no se especifica la etnia; en algunas de las investigaciones se dice claramente que la razón para no señalar el grupo es de tipo ético. Tabla 8. Número y proporción de publicaciones según tipo de problema estudiado, en el grupo de Trastornos relacionados con Sustancias Psicoactivas.

ABUSO DE SUSTANCIAS Abuso de alcohol Abuso de alcohol y consumo de SPA Abuso de alcohol y SPA Consumo de SPA Evaluación primaria del cuidado de trastornos mentales Identidad cultural y patrón de bebidas Patrones de bebida Tabaquismo Uso de inhalantes Tabaquismo y consumo de SPA

No Publicaciones 37 4 1 10

Porcentaje 58,7 6,3 1,6 15,9

1

1,6

1 1 6 1 1

1,6 1,6 9,5 1,6 1,6

38

ABUSO DE SUSTANCIAS Total general

No Publicaciones 63

Porcentaje 17,46

Tabla 9. Número y proporción de publicaciones según año de la investigación, en el grupo de Trastornos relacionados con Sustancias Psicoactivas.

AÑO

NO PUBLICACIONES

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 No dato Total

PORCENTAJE 1 1 1 8 7 6 9 3 6 8 7 5 1 63

1,59 1,59 1,59 12,70 11,11 9,52 14,29 4,76 9,52 12,70 11,11 7,94 1,59 100,00

Tabla 10. Número y proporción de publicaciones según país de estudio, en el grupo de Trastornos relacionados con Sustancias Psicoactivas.

PAÍS Canadá Ecuador Estados Unidos Holanda México No dato Total general

No. PUBLICACIONES

PORCENTAJE 1 1 55 1 1 4 63

1,59 1,59 87,30 1,59 1,59 6,35 100,00

Tabla 11. Número y proporción de publicaciones según la etnia de estudio, en el grupo de Trastornos relacionados con Sustancias Psicoactivas.

ETNIAS Aborígenes Canadienses Hawaianos Nativos Americanos Nativos Americanos (La mayoría de la tribu Ojibway) Nativos Americanos Cherokee Nativos Americanos cuatro tribus de las planicies del norte y de las Montañas Rocosas: Cultura Plateau y del resto de las planicies. Nativos Americanos de las llanuras y comunidades del sudoeste

No. PUBLICACIONES

PORCENTAJE

1 1 29 1 1

1,59 1,59 46,03 1,59 1,59

1 1,59 1

1,59

39

ETNIAS Nativos Americanos Lumbee Nativos Americanos mezcla Nativos Mexicanos Nativos Americanos Navajos, Hopis y Paiutes sureños. Nativos Americanos Navajos, Pueblo y Apache Nativos Americanos Navajos. Nativos Americanos de las planicies del norte y del suroeste Nativos Americanos Urbanos Nativos Americanos - Nativos de Alaska No dato Total general

No. PUBLICACIONES

PORCENTAJE 2 1 1 1 5 3

2 4 9 63

3,17 1,59 1,59 1,59 7,94 4,76 3,17 6,35 14,29 100,00

Análisis cualitativo de las investigaciones sobre Abuso y Dependencia a Sustancias Psicoactivas (SPA): Se examinaron 63 artículos en esta categoría (uso de sustancia psicoactivas), agrupados posteriormente en las siguientes: Magnitud del problema: Esta categoría engloba las investigaciones de incidencia, prevalencia e instrumentos diagnósticos utilizados y validados. Las investigaciones comprenden temas de uso, abuso y dependencia a las diferentes sustancias psicoactivas (SPA). Igualmente se estiman las prevalencias relacionadas con factores de riesgo y protección. El uso de la marihuana es mas alto en el grupo de los 16 a 19 años (55.4% de los hombres y 38.7% de las mujeres) tomando los últimos 12 meses. Este uso permanece hasta los 40 años decreciendo considerablemente después de esta edad. En 407 indígenas americanos participantes de un estudio se encontró que el 70% de los hombres y el 50% de las mujeres tenían dependencia al alcohol y los mas jóvenes, menores de 20 años, eran los mas propensos. La alta prevalencia de consumo de alcohol (abuso continuo en 27%) que arroja un estudio en 754 indios americanos urbanos, puede explicarse en la selección de la muestra, dado que son pacientes de servicios de salud primarios; estos suelen tener mayor número de comorbilidades secundarias y es por ello que consultan, encontrándose adicionalmente el consumo excesivo de alcohol. Como factores asociados se encontraron: Ser hombre, soltero, haber sido víctima de violencia y sentirse deprimido. Llama la atención la baja concordancia con los diagnósticos clínicos de estos servicios de abuso de alcohol. Instrumentos utilizados para el diagnóstico: Estas investigaciones encontraron a través del empleo de instrumentos (como el Child Behaviour Checklist) la relación entre dependencia parental al alcohol y problemas de comportamiento en niños y adolescentes; solo el 7% de los niños con estos problemas no tenían padres alcohólicos.

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La Escala de Identificación Ortogonal Cultural probó una mayor prevalencia en la vida de dependencia de alcohol y mas baja de abstención al comparar población indígena con la población general. Con el instrumento de DISC-2.1, probó una gran relación entre trastornos del comportamiento, abuso de sustancias y estrés postraumático, entre jóvenes. No se encontró significancia en rendimiento escolar. Factores étnicos: En jóvenes de Carolina del Norte y la reserva de Qualla Bundary no se encontraron diferencias entre los adolescentes indígenas que usan alcohol con la que practican los jóvenes norteamericanos; si se encontró para uso de marihuana y de tabaco para lo cual son mas altas en los indígenas americanos si se relacionan con desordenes de comportamiento y por ende de comorbilidad con el alcohol. La prevalencia de consumo de alcohol entre los indígenas hombres es 50% mas alto que en el Estudio Nacional de Comorbilidad; algunas mujeres (de North Plain) tienen dos veces mas el riesgo de consumir alcohol en edades tempranas que sus congéneres de South West y del resto Estados Unidos. Los resultados han mostrado que la prevalencia en hombres es mucho mas alta que las mujeres: 57% marihuana, 21% cocaína, 17% inhalantes y 1.7% heroína. El uso de inhalantes tiene mayor prevalencia en las comunidades indígenas que en la población joven en general y presenta una comorbilidad con desordenes de conducta y dependencia a alcohol. Así también, en jóvenes nativos americanos y de la región de Alaska, existen problemas de salud mental mas serios comparados con los de la población general y con gran prevalencia del uso del alcohol. Los hallazgos de patrones de bebida y comorbilidad en indígenas hospitalizados son similares a los de los alcohólicos en tratamiento entre la población general. Un estudio transversal que compara factores psicosociales asociados con casos de uso de alcohol entre los estudiantes de grados 6º y 8º indígenas y blancos no observó ninguna diferencia entre ambas etnias, con excepción del hecho que los indígenas inician a una edad mas temprana, orientando el programa de intervención hacia estas edades. Sin embargo, se ha planteado la hipótesis señalando que una borrachera (entre los nativos americanos) es un comportamiento benigno que no está asociado con la dependencia al alcohol. Se encontró que el pronóstico clínico de “borracheras” es negativo, puesto que se observó una fuerte relación entre éstas y el desarrollo de dependencia al alcohol; además se encontró relación con otros trastornos psiquiátricos. La heterogeneidad de la población hace que los resultados deban ser tomados con precaución al aplicarlos a otro s grupos dado que las cifras de dependencia al alcohol en indígenas americanos son altas. Los hallazgos sugieren que es muy importante tener en cuenta el contexto social de las poblaciones estudiadas ya que por ejemplo en este caso las “borracheras” significaban actividades saludables, relacionadas con el desarrollo de la parte social de los indios, y sin embargo el estudio encuentra una gran relación entre éstas y la probabilidad de desarrollar dependencia de alcohol.

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Prevalencia de consumo de Tabaco: El 25% indígenas Lumbee, en Pembruck, Carolina del Norte fuman, presentan además bajo nivel escolar y la mayoría no tienen amigos o familiares cercanos. Fumar cigarrillo se relaciona con: Ser joven (edad promedio 38 años) y no pertenecer a un grupo religioso; igualmente: Tener edad avanzada (57 años) y baja escolaridad se relaciona con fumar tabaco. El uso del tabaco y de cigarrillo es mas frecuente en los indios Lumbee que la población general. El estudio de las tendencias de fumadoras realizado entre las jóvenes y mujeres adultas indígenas americanas, se extrajeron de datos obtenidos en la Entrevista de Salud Nacional; la prevalencia de fumadoras indígenas en Alaska es más alta si se relaciona además con un bajo nivel educativo y se presenta dependencia al tabaco a medida que aumenta la edad. La edad de mayor consumo de tabaco está en el grupo de 16 a 19 años (76.8%) y declina entre 20 a 29 años (67.7%). Persisten los porcentajes elevados en edades mayores de 50 años, involucrando el 52% de los hombres y el 41% de las mujeres. El estudio con nativos adolescentes americanos de grado 10º de escuelas públicas, del área urbana de California, muestra que el 32% de los nativos tuvieron mas probabilidad de fumar que los no nativos; no se encontró diferencia entre los que viven en la ciudad y en el área rural. Concluyen que la influencia de pares fumadores es un factor de riesgo para el tabaquismo entre los indígenas americanos. El estudio de factores de riesgo en la población indígena fumadora incluye: Desescolarizados, pobres, obreros y desempleados, estar en 9º y 10º grado. En el estudio de cinco comunidades localizadas en el suroeste americano se encontró que el 50% de los adolescentes reportaron uso de algún tipo de cigarrillo y 21% usaron tabaco. La orientación académica fue el único factor protector para el uso del cigarrillo, mientras que las muertes o las perdidas afectivas y otros momentos estresantes en la vida fueron considerados como factores de riesgo. De todas formas, el uso del tabaco es elevado en las comunidades indígenas en comparación con la población en general estadounidense. Factores estudiados relacionados con el consumo, abuso y dependencia al alcohol y otras SPA: Genética: Las investigaciones se enfocan a mostrar la historia familiar de consumo de SPA, especialmente en lo referente al alcohol y la presencia de dependencia al alcohol y su asociación con marcadores biológicos como factores de riesgo: polimorfismo del ALDH1 (ALDH1*2 en indígenas de California se identificó como factor protector), el alto voltaje en el electro encefalograma, cambios genéticos, cromosoma 11p (en la región cercana al gen receptor de dopamina DRD4 y gen tirosina hidroxilasa); no se encontró relación entre la existencia de P3 (marcador electroencefalográfico) con la historia familiar en nativos americanos.

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Dado que existe una alta prevalencia de dependencia de alcohol en tribus indias americanas se ha buscado analizar variantes de ADH1B (aldehído deshidrogenasa, antes llamada ADH1B*47 His, luego ADH2-2 la cual se ha visto que confiere protección contra el alcoholismo); así mismo de ADH1C y ADHL2. Se comparan poblaciones indígenas con alta prevalencia de alcoholismo con otro grupo proveniente de África. Fueron detectados bajos niveles de alelos y variación de halotipos en tribus indias americanas, en cambio grandes variaciones y alelos fueron encontrados en las africanas probablemente debido a su mayor diversidad genética y mayor tiempo de existencia. Así mismo el hallazgo en tribus americanas puede estar relacionado con la colonización de América. En el grupo de indígenas americanos un número mayor de mujeres mostraban heredabilidad de alcoholismo, lo cual podría aumentar la carga genética para alcoholismo si incrementa el número de mujeres en la población. Los resultados refuerzan que el ADH1C afecta la vulnerabilidad al alcoholismo. El estudio sugiere que el efecto de variantes genéticas individuales puede ser mucho más específico pero más difícil de detectar. Género: Se han encontrado diferencias significativas entre patrones de bebida entre hombres y mujeres, siendo el de los primeros, predominante (teniendo en cuenta los grupos de edad). Se describen patrones de bebida entre los hombres y mujeres indígenas: Los hombres beben regularmente a edades más tempranas que las mujeres, teniendo un patrón de consumo mayor. La cantidad de tragos durante el día supera los cinco, en los hombres, mientras que en las mujeres, es sobre tres. Los hombres beben dos veces mayor cantidad de tragos que las mujeres, teniendo como referencia el último mes. Entre los 20 a 29 años, el 82% de los hombres beben y el 72% de las mujeres; en el grupo de 50 años, lo hace el 57.5% de los hombres y el 43% de las mujeres (estudio entre personas de los estados del norte central y el norte de las Montañas Rocosas de los Estados Unidos). Trastornos de conducta en la infancia: Existe asociación entre el desorden de la conducta antes de los 15 años y la dependencia de alcohol subsiguiente, para los hombres es del 70.4% y para las mujeres del 29.4%; sin embargo la dependencia al alcohol en la población estudiada con desorden de conducta, es baja. Edad: Un estudio con 1.436 indígenas, pertenecientes a cuatro tribus de los estados del Norte de Estados Unidos, realizado con el objetivo de mostrar la prevalencia de uso de alcohol, mostró que los hombres comienzan a tomar alcohol a edades mas tempranas que las mujeres (17 años vs. 18.1 años) y hay una mayor proporción de hombres que consumen: entre 70.7% y 60.4%; los hombres menores de 30 años beben en mayor cantidad y mas frecuentemente que los mayores entre los que se encuentran los abstemios (mayores de 40 años). Se encontró también un marcado inicio temprano de bebida y problemáticas durante la adolescencia en hombres en tratamiento para la dependencia del alcohol.

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Se ha demostrado que a mayor edad los indios americanos suelen disminuir el volumen de alcohol aunque persisten con la frecuencia de la juventud; se presume que puede tener relación con alcanzar la embriaguez más rápidamente y, por otro lado, a exigencias culturales de las tribus donde está mal visto que los viejos se embriaguen como jóvenes. Encuentran que es importante vivir en compañía, tener una buena red de apoyo y varias generaciones viviendo en casa para disminuir el riesgo del consumo excesivo de alcohol (tribus urbanas de Navajos y apaches, Cherokees, Seminoles y Sioux, entre 1987 y 1989). Zona de residencia: Los indígenas jóvenes de la zona rural tienen una menor prevalencia de estos problemas que los de la ciudad. Se identificaron factores de riesgo como: Vivir al menos 10 años en el área urbana, Agresividad, Delincuencia masculina, Baja Autoestima, historia familiar de dependencia a alcohol y a su vez, un factor protector: La identidad étnica. Se ha demostrado la prevalencia del abuso de alcohol en indígenas que viven en la ciudad en comparación con la población general. Factores psicosociales: Algunos de estos son: Falta de identidad cultural, factores relacionados con el ambiente psicosocial y de niveles de funcionamiento y elementos culturales entre medico y paciente. Los estudios de indígenas en el ámbito urbano para la exploración del uso de SPA indican que la mayoría de las muestras coincidía con desempleados. A su vez presentan historia de problemas legales, como la reclusión en cárceles y tendencia a consultar poco en los servicios de salud. También se encontró asociación y comorbilidad con depresión, ansiedad e intentos de suicidio. La continuidad en sus prácticas culturales, se comporta como factor protector. Las influencias socioculturales y su efecto en problemas con el alcohol se ha encontrado relacionadas: La identidad cultural indígena y la participación en actos culturales tradicionales, así como la aceptación social y la autovaloración, son factores protectores para el uso de alcohol. Aunque se encontraron serias dificultades para la valoración e interpretación de la identificación cultural entre la juventud indígena urbana, sigue siendo importante identificar que las practicas culturales son un factor de protección para el uso del alcohol. El rol paterno se identifica como factor protector. El consumo de licor se relaciona con sentimientos y preocupaciones, respecto a la economía, la salud, la muerte de amigos, de familiares y el deseo de éxito. Se encontró también que el pronóstico clínico de las “borracheras” es negativo; se observó una fuerte relación entre éstas y el desarrollar dependencia al alcohol posteriormente; además encontraron una relación con otros desórdenes psiquiátricos. La heterogeneidad de la población hace que los resultados deban ser tomados con precaución si se quiere aplicar a otras poblaciones, dado que, las cifras de dependencia al alcohol encontradas son muy altas entre los indígenas.

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En reservas de Dakota del Sur y Rapad City se probó la relación entre la baja orientación cultural y la prevalencia de uso de alcohol y SPA y se encontró que una orientación bicultural en los adolescentes se relacionaba tres veces más con la ingesta de alcohol en forma excesiva que los que tenían una orientación tradicional. En el manejo de SPA no se encontró la misma relación. En conclusión, los jóvenes con una orientación bicultural tienen más problemas que los que tiene una orientación tradicional. Es necesario aumentar la posibilidad de estudiar los fenómenos de la aculturación en los indígenas. En las reservas indígenas de Ontario, se examinaron los patrones familiares y el vínculo con el padre entre niños con comienzo temprano de uso de SPA y alcohol. Se compararon con una muestra no nativa obteniéndose lo siguiente: No hubo diferencia entre nativos y no-nativos, con respecto al inicio del uso, tanto de alcohol como de SPA. El grado de aculturación, en los factores familiares, es importante para determinar el uso del alcohol y de SPA. En mujeres (nativas de Alaska, entre 18 y 47 años), se logró identificar la relación existente entre el abuso sexual en la infancia o en cualquier momento de la vida con el uso de sustancias y el intento de suicidio. Se encontró que hay una gran tendencia hacia la depresión mayor y el uso del alcohol entre indígenas que mostraban menor identidad cultural. También se mostró que los que tenían menores índices de depresión presentaban patrones biculturales (San Diego, California). Los hombres son más propensos a admitir conductas de riesgo y consecuencias negativas de ello como: Conducir bebido, ser arrestado y ausentarse y permanecer por fuera del hogar, por largos periodos de tiempo. En conclusión se encontró un fuerte patrón de consumo de bebidas alcohólicas entre las tribus que fueron estudiadas, así como consumo de SPA, resultando superiores al patrón de consumo de la población general. No se encontró una relación importante entre la identificación cultural y las prácticas de bebida; es decir, no existe una explicación clara entre los modelos culturales de bebida con la prevalencia de abuso de alcohol. Sin embargo en indígenas americanos de la Bahía de San Francisco en California y Tucson, en Arizona, se encontraron fuertes asociaciones en el abuso de SPA con la indigencia en las ciudades. Entre los factores de riesgo asociados están: La compleja interacción entre la infancia de acogida o de adopción en familias no nativas, tipos diferentes de internados involuntarios durante la juventud y el impacto personal de accidente, trauma o perdida. El desempleo y la pobreza no se asociaron con la dependencia de alcohol, aunque las tasas de desempleo, en especial en los hombres, fueron mas elevadas en los indígenas, la influencia cultural es determinante para valorar y analizar el complejo análisis del patrón de consumo de alcohol.

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Consecuencias del consumo, abuso y dependencia a las SPA: Consumo de alcohol y suicidio (en indígenas Navajos y Apaches); se encontró un patrón de bebida en el 69% de todos los suicidios indígenas, muy superior a lo observado en la población de Nuevo México; este hecho está relacionado con el sexo masculino. Los antecedentes familiares de alcoholismo juegan un papel importante: En Denver, Canadá, se encontró que el factor predominantemente relacionado con el problema es la historia familiar de alcoholismo: 60% con el padre alcohólico y 11% con otro familiar alcohólico. Se encontró que el 20.6% de mujeres eran fumadoras pasivas y el 23% fumadoras activas en el Estudio Nacional de Cáncer Cervical del nativo americano de Carolina del Norte por cinco años. Se asoció el consumo en mujeres más jóvenes, con educación superior, separadas, con baja participación en la iglesia y consumo de alcohol. Comorbilidad: Trastornos mentales y consumo de SPA. Existe comorbilidad entre alcoholismo y trastornos afectivos (en el suroeste de California) y mayor probabilidad de tener dependencia al alcohol si se tiene menor tiempo de permanencia en la escuela, historia de dependencia al alcohol en la vida y 14% de los que han tenido un trastorno independiente de cuadros de ansiedad. La concurrencia entre alcohol y SPA con Depresión Mayor ocurrió en el 8%, mientras que con otros trastornos fue de menos del 1.1%. En conclusión, las tasas de trastornos de ansiedad y del afecto fueron substancialmente similares a los reportados en el Estudio Nacional de Comorbilidad, pero se asociaron con la dependencia al alcohol y a la Depresión Mayor de una forma significativa entre los indígenas no reportados. Un marcado inicio temprano de bebida y problemáticas durante la adolescencia se asoció con trastornos depresivos mayores. El 74% de los adolescentes indígenas entre los 13 y 18 años en programas de tratamiento para uso de SPA tenían trastornos de conducta según el DSM-IV y presentaba una relación con el abuso de alcohol. También se ha encontrado que en indígenas americanos que recibían cuidado medico en el servicio medico urbano de atención primaria, el 18% tenían diagnósticos del DSM IV, con probable uso y dependencia al alcohol, trastorno depresivo y trastorno de ansiedad generalizado. El 60% de los pacientes no registraron sintomatología antes de la valoración por los médicos. Tratamientos para los problemas relacionados con el consumo de SPA: Las descripciones y valoraciones de tratamientos para estos problemas muestran resultados positivos: El programa domiciliario con separación del ambiente de pares alcohólicos y orientación de los problemas específicos como miembro de la etnia de Nativos Americanos permite reconocer posibles eslabones entre los problemas con el alcohol y el trauma en combate (estudio de caso).

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Las investigaciones muestran la necesidad de realizar intervenciones basadas en programas para el tratamiento de alcohol y SPA en adolescentes indígenas americanos, reiterando la necesidad de dirigirse a problemas relacionados específicamente con los indígenas, de una manera sensible y con alto grado de interacción con los participantes desde su construcción y evaluación de instrumentos diagnósticos así como del tratamiento. El establecimiento de un diagnostico con cosmovisión, de los conocimientos, actitudes y practicas de los pueblos indígenas sobre el consumo de bebidas alcohólicas muestra las siguientes aseveraciones1: -

La chicha cotidiana y la chicha festiva son inherentes a la cultura indígena. La chicha no contiene alcohol en grado alguno. La chicha festiva si contiene alcohol, hasta 5° g. con 15 días de fermentación. El alcohol etílico es bebida externa e incorporada a la cultura indígena. La chicha es producida por las familias de la comunidad, por tanto es absolutamente controlable su manejo. EL alcohol etílico no es producido por la comunidad por tanto es absolutamente incontrolable su calidad. Es menos costoso consumir alcohol que producir chicha. El alcohol etílico encaja plenamente en la matriz cultural indígena. La disfunción cultural del alcohol etílico esta dada por: el alto grado de concentración del alcohol, la ausencia del concepto del límite y la imposibilidad cultural de tratar el problema. El consumo de alcohol trae consecuencias como violencia intrafamiliar, negligencia en el cuidado y crianza de los niños, profundización del empobrecimiento y el incremento del riesgo a enfermar. Falta reconocer el alcohol como problema.

Los factores y motivaciones de los consumidores de alcohol pueden explicarse con un modelo social, formado por las nociones y expectativas de los indígenas con respecto al curso de la vida. Los indígenas alcohólicos son agentes activos de su propia recuperación, usando recursos personales y culturales para promulgar cambios significantes en sus vidas. Respecto a la adecuación de las intervenciones, tanto hombres como mujeres alcohólicos colaboraron con las pruebas genéticas de alcoholismo; entre estos luego se encontró que la proporción de abstemios fue de 61% y la remisión de los síntomas de dependencia del alcohol, fue de 77%. Validación de instrumentos para el diagnóstico de problemas con el uso de SPA: SMAST: En comunidades del sudoeste americano los hallazgos sugieren que el SMAST no es una herramienta valida para la valoración del alcoholismo.

1

Comunidad de Urcusiqui, parroquia de San José de Quisinche, Cantón de Otavalo, Ecuador.

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POSIT: Las categorías como: Relaciones del par, uso y abuso de SPA, problemas de salud mental, educación y habilidades sociales excedieron la cuenta mínima para la patología de la muestra global, en indígenas navajos adolescentes. CAGE: La prueba tiene una sensibilidad del 75% y una especificidad del 77 a 96%. AEQ: El grado de herencia americana nativa e historia familiar de alcoholismo no respondió a una cantidad significante de variabilidad en las expectativas de alcohol. Alcoholismo, Tabaquismo y Escolaridad Entre los estudiantes de la escuela secundaria la prevalencia de fumar cigarrillo fue mas alta que la de fumar tabaco, siendo los jóvenes indígenas los de mas alta prevalencia. Los indígenas americanos suelen tomar alcohol en espacios sociales y escolares. La interacción entre raza y categoría de bebedor, fueron encontrados para las variables: Deprimido, distante y escape social. Los navajos expulsados de la educación secundaria reportan grandes problemas con el alcohol en comparación con los graduados. Los que presentaban dependencia al alcohol se comportaban diferente a los que habían recibido atención psicosocial, así como los que no reportaron dependencia al alcohol (indígenas Hopos, Paitues sureños, Navajos). No se han encontrado diferencias entre desempeño académico y la predicción de síntomas psiquiátricos y dificultades comportamentales relacionadas con el alcohol comparando jóvenes nativos hawaianos y de otras nacionalidades. Escuela y alcohol: Al comparar factores psicosociales asociados al consumo fuerte de alcohol entre estudiantes de grados 6 y 8 (blancos con Indios Americanos) se encontró una gran difusión del uso de alcohol entre todos los participantes del estudio, mostrando tasas más altas los estudiantes indios americanos. La presión de pares y una autoeficacia baja, parecen ser los factores de riesgo más fuertemente relacionados con el consumo de alcohol. En cuanto a la autoeficacia alta se encontró que esta protege más del uso de alcohol a los indios americanos que a los blancos (indios de Minnesota, tribu Ojibway). Además se encontró un alto consumo de alcohol en mujeres indias que puede no ser representativo de otros grupos. 5.2.1.2. Trastornos del estado de ánimo y trastornos de ansiedad: La mayoría de las 16 investigaciones realizadas en este campo se centran en la depresión (ver Tabla No. 12); los otros trastornos del afecto se estudian como grupo de enfermedades y algunas, aunque especifican el problema, se enfocan hacia la magnitud de éste entre los indígenas a comparación de otros estudios epidemiológicos. Los trabajos sobre trastornos afectivos se concentraron, en su mayoría (67%) entre los años 1999 al 2002. (Ver tabla No. 13) y como era de esperarse, la mayor proporción en los Estados Unidos. Solo se encontraron estudios sobre los problemas afectivos en este país, además de Chile y Canadá (ver tabla No. 14); el listado de las etnias estudiadas por trastornos del afecto se encuentra en la tabla No. 15; es destacable que más de la mitad (56%) de las publicaciones analizadas no especifican la etnia. Se incluyó una investigación sobre Trastornos de ansiedad y se separaron las de estrés postraumático por encontrarse un número importante de este síndrome.

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Tabla 12. Número y proporción de problema estudiado en el grupo de Trastornos del afecto..

DENOMINACIÓN EN EL ESTUDIO DEL TRASTORNO DEL AFECTO ESTUDIADO Depresión Impacto psicológico Magnitud del trastorno mental Trastorno del afecto Trastornos de ansiedad Total general

NO. PUBLICACIONES 11 1 2 1 1 16

PORCENTAJE 68,75 6,25 12,5 6,25 6,25 100

Tabla 13. Número y porcentaje de publicaciones sobre Trastornos del afecto según año de realización.

AÑO

NO PUBLICACIONES

1995 1996 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Total

PORCENTAJE 1 1 1 2 3 4 2 1 1 16

6,25 6,25 6,25 12,50 18,75 25,00 12,50 6,25 6,25 100,0

Tabla 14. Número y porcentaje de publicaciones sobre Trastornos del afecto según país de realización.

PAÍS Canadá Chile Estados Unidos Total general

NO PUBLICACIONES

PORCENTAJE 1 1 14 16

6,25 6,25 87,5 100,0

Tabla 15. Número y proporción de publicaciones según etnias estudiadas, en el grupo de Trastornos del Afecto.

ETNIAS Mapuches Planicies del medio oeste en Dakota del Norte y Sur y Montana Nativos Americanos Nativos Americanos descendientes del grupo de Black River Nativos Americanos Mohawk Nativos Americanos Navajos.

No. PUBLICACIONES

PORCENTAJE 1

6,25

1 2

6,25 12,50

1 1 1

6,25 6,25 6,25

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ETNIAS No dato Total general

No. PUBLICACIONES 9 16

PORCENTAJE 56,25 100,00

Análisis cualitativo de las investigaciones sobre Trastornos Afectivos: Las categorías que emergieron en el análisis de los 16 artículos que se encontraron en trastornos afectivos, se explican a continuación: Magnitud del problema: Los trastorno que se investigan con mas frecuencia son la Depresión y su relación con Trastornos de Ansiedad, tanto en la población general, como en ancianos, mujeres, adolescentes y niños, siendo este último, el más estudiados. Se encontró con cierta constancia, una prevalencia mayor de estos trastornos en la población indígena al compararla con las demás razas estudiadas. En los niños, se traduce en bajo rendimiento escolar, consumo de alcohol o psicoactivos e intento de suicidio, entre otros. La población estudiada corresponde en un 80% a indígenas norteamericanos, 15% indígenas Canadienses y el resto a la población indígena de Chile. Causalidad o factores asociados: Territoriales: Se refiere a la pérdida de territorio, bien se a por desplazamiento forzado de su territorio ancestral o, por inicio de actividades laborales y comerciales como la minería; ello afecta e influye predominantemente la salud mental de los indígenas, provocándoles sintomatología depresiva, considerándose la perdida de lugares sagrados y por ende, influyendo notablemente sen la aculturación de estos pueblos. Las etnias estudiadas en este ámbito, fueron especialmente Los Navajo en los Estados Unidos. Violencia Intrafamiliar: Este fenómeno se ha estudiado como factor predisponente para la depresión; en los estudios sobre mujeres indígenas de Alaska, se mostró la relación entre experiencia de violencia intrafamiliar en la niñez con depresión en la adultez y la tendencia a repetir el ciclo, dado el problema de aculturación y depresión. Identidad Cultural: Se realizó un estudio en la etnia Mohawak en Estados Unidos, en la cual se investigó la relación depresión con calidad de vida, identificándose una relación indirecta con la depresión, es decir a mayor percepción de calidad de vida, menor diagnóstico de depresión. Se identificó una relación entre la identidad cultural con la percepción de calidad de vida, estableciendo que a mayor identidad cultural dado en términos de practicas culturales, mayor percepción de calidad de vida.

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Escuela, Niñez y Depresión: Esta categoría está ampliamente representada por artículos cuyo tema central es la población infantil; se encontró una alta prevalencia de depresión, ansiedad y dependencia a SPA en los escolares, en comparación con la raza blanca; también se han estudiado factores relacionados con el desempeño escolar y, subsecuentemente, con trastornos afectivos. Estos factores son: La tendencia cultural occidental de enfatizar el logro y rendimiento individual, considerándose como un factor estresante para los niños de una cultura colectivista como es la nativa americana. Lo anterior indica una inadecuada evaluación por parte del maestro, quien no está suficientemente sensibilizado para la interacción con población indígena, convirtiéndose en factor de riesgo palpable para la morbilidad de los trastornos mentales. Diagnóstico u utilización de Instrumentos: Se han probado diversos instrumentos para intentar medir los trastornos afectivos en población indígena tales como TEDS, YSR y CES-D, tanto en población adulta como en niños, llegando a la misma conclusión: A pesar de encontrar en algunos, validez externa e interna, aun presentan limitaciones para identificar estos trastornos en la población indígena. La lectura debida desde los criterio culturales ante los problemas afectivos es fundamental y necesaria y urgente, puesto que tanto el significado como la simbología de los signos y síntomas que implementa la lectura; desde una cultura occidental, pueden dar lugar a errores diagnósticos y someter a los pacientes indígenas a tratamientos erróneos para las sintomatologías presentadas. Otro factor influyente es el grado de aculturación de los indígenas; la mayoría de los instrumentos son diseñados y elaborados en ingles; debe identificarse entonces, la dificultad que presenta su utilización teniendo en cuenta la gran proporción de comunidades indígenas con dificultades idiomáticas. En conclusión hay limitantes de orden cultural para poder identificar o realizar el diagnósticos de trastornos afectivos dado el por el desconocimiento cultural de las comunidades indígenas. Formación del recurso humano para el diagnóstico en salud mental: Investigaciones mostraron que el personal sensibilizado culturalmente a la atención de grupos indígenas específicos logró una mayor precisión ante el diagnóstico que realizaban. Por ejemplo, el personal no entrenado confundía el diagnóstico de depresión con el de estrés postraumático entre los indígenas de North Plains. Es necesario construir una visión mas global y holista en el entendimiento del personal de la salud sobre aspectos de la salud mental, tales como: Proceso salud-enfermedad y su respectivo eco ante la identidad cultural, con el fin de formar modelos explicativos, permitiendo la influencia del ambiente psicosocial y la relación entre el individuo y el médico. Tratamiento de los trastornos afectivos: En un estudio de caso se ilustra como la participación de la medicina tradicional puede ser fundamental en la resolución de síntomas de los trastornos afectivos. Una mujer con múltiples problemáticas de depresión y abuso de sustancias psicoactivas, como de alcohol, a partir de un diagnostico en un centro de salud indígena, fue tratada por médicos

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tradicionales teniendo remisión de la sintomatología y su respectiva incorporación a la comunidad. 5.2.1.3. Síndrome de estrés postraumático: Se encontró un número importante de investigaciones en este tema (6, que representan el 1,4% de todas las investigaciones pero el 5% de aquellas que se refieren a Trastornos Mentales). (Ver Tabla No. 16). Este tema debería ser objeto de mayor investigación si se tiene en cuenta que en la mayoría de las investigaciones se señala la relación causal de los problemas encontrados con indicadores de desplazamiento, desarraigo, aculturación en un contexto de trauma ocurrido en diversos momentos de la historia de los pueblos indígenas. Esta temática se desarrolló durante el decenio estudiado, principalmente en los Estados Unidos; el 33% de las investigaciones sobre estrés postraumático no especificaron el país de estudio, aunque en el listado de etnias estudiadas figuran los mayas como víctimas de este problema. Tabla 16. Número y proporción de publicaciones según temática relacionada con Estrés Postraumático.

ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

No. PUBLICACIONES

Estrés postraumático - Intervención eficaz en ansiedad Trastorno de estrés postraumático Total general

PORCENTAJE 1

16,7

5 6

83,3 100,0

Tabla 17. Número y proporción de publicaciones según año de investigación en temática relacionada con Estrés Postraumático.

AÑO 1996 1998 1999 2002 2004 Total general

NO PUBLICACIONES

PORCENTAJE 1 2 1 1 1 6

16,7 33,3 16,7 16,7 16,7 100,0

Tabla 18. Número y proporción de publicaciones según país donde se realiza la investigación en temática relacionada con Estrés Postraumático.

PAÍS Estados Unidos No dato Total general

NO PUBLICACIONES

PORCENTAJE 4 2 6

66,7 33,3 100,0

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Tabla 19. Número y proporción de publicaciones según etnia de estudio en temática relacionada con Estrés Postraumático.

ETNIAS Hawaianos Nativos Mayas Nativos Americanos Nativos Americanos Hopi No dato Total general

TOTAL 1 1 2 1 1 6

PORCENTAJE 16,7 16,7 33,3 16,7 16,7 100,0

Análisis cualitativo de las investigaciones de Estrés Postraumático (PTSD): Magnitud Se han encontrado altas tasas de trastornos de estrés postraumático especialmente en minorías como indígenas, negros e hispanos (veteranos de Vietnam) Las tasas de prevalencia de PTSD son mas altas en la población adulta indígena que en otra comunidad no indígena, sugiriere que el trauma de la política colonial y federal pueden ser grandes contribuidores de los resultados negativos. También se han evaluado algunas de las dificultades de exportar el concepto Occidental de Desorden de Stress Postraumático (PTSD) a las culturas no-Occidentales usando datos tomados de Guatemala en viudas de la guerra Quiché Mayan Los veteranos Hawaianos de la guerra de Hawai tienen menos prevalencia de Estrés Postraumático que los Caucásicos. Ser una minoría no es predictor de Estrés Postraumático. Los nativos Hawaianos tuvieron la misma prevalencia de PTSD actual que los blancos. La tasa de prevalencia entre la población adulta Hopi vietnamita es 86%, mas alta que la de los indígenas del Sudoeste (27%) y de los indígenas de las llanuras Norteñas (31%). Estos hallazgos reportaron la relevancia de la cultura para PTSD con cierta complejidad. En niños sometidos a un tornado se encontraron niveles extremadamente elevados de PTSD, con el 22% como rango severo, el 44% como moderado y el 31% como suave. Causalidad y factores asociados: Estudio de predictores potenciales de la sintomatología de PTSD al examinar las relaciones entre recursos personales, trauma y sintomatologías personales. Hay mayor riesgo de desarrollo relacionando con el apoyo social y sus implicaciones. El impacto de los recursos personales sobre de PTSD es importante para estos veteranos. Se ha evaluado el impacto de la era de los 50’s como trauma de la vida y el trastorno de estrés postraumático (PTSD), mediante la Escala de Síntoma Postraumática Modificada (MPSS).

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Resultados y análisis de estudios adicionales en niños sometidos a un tornado con respecto al PTSD, indican que las medidas son apropiadas para el uso con esta muestra de niños americanos nativos altamente aculturizados (Oklahoma) Tratamiento: Se encontró el reporte de caso de un indígena que fue a la guerra de Vietnam y luego presenta síntomas de estrés postraumático asociado a alcoholismo. Es importante ver que de una u otra forma, con medicina tradicional indígenas o con medicina occidental, se identificaron, con diferentes nombres, similares factores de riesgo; al ser asumidos como potencialmente peligrosos, pueden ayudar al individuo a retomar el control de su vida, sin abandonar ninguna de las dos formas de medicina y dando un significado aborigen a lo que los médicos occidentales llamaban trastorno de estrés post-traumático y alcoholismo, al ver con esperanza la ceremonia tribal que se celebró para lograr la resolución de su caso. 5.2.1.4. Psicosis y Demencias: Se encontró un escaso número de investigaciones sobre este tema; reviste especial importancia los criterios diagnósticos para su estudio, puesto que en la cultura indígena determinados estados no son considerados patológicos, tal como la medican occidental los denomina. Las cinco investigaciones encontradas se realizaron con etnias de los Estados Unidos y tres de ellas antes del año 2000. Solo se encontró una investigación de psicosis y esta solo como “psicosis colectiva”. (Ver tablas Nos. 20, 21, 22, 23). Tabla 20. Número y proporción de publicaciones según tipo de problemática relacionada con demencias y psicosis.

DEMENCIA Demencia Prevalencia demencia Psicosis colectiva Total general

No. PUBLICACIONES

PORCENTAJE 3 1 1 5

60 20 20 100

Tabla 21. Número y proporción de publicaciones según año de investigación sobre problemática relacionada con demencias y psicosis.

AÑO

No. PUBLICACIONES

1996 1998 2002 Total general

PORCENTAJE 2 1 2 5

40 20 40 100

Tabla 22. Número y proporción de publicaciones según país origen de la investigación relacionada con demencias y psicosis.

PAÍS Estados Unidos Total general

No. PUBLICACIONES 5 5

PORCENTAJE 100 100

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Tabla 23. Número y proporción de publicaciones según etnia estudiada en relación con demencias y psicosis.

ETNIAS

TOTAL

Nativos Americanos Nativos Americanos y de Alaska No dato Total general

PORCENTAJE 2 1 2 5

40 20 40 100

5.2.1.5. Trastornos de la conducta alimentaría: Pocas investigaciones se encontraron en este tema (3); dos de tres son de los Estados Unidos y no se especifica en detalle los grupos étnicos. ”. (Ver tablas Nos. 24, 25, 26, 27). Tabla 24. Número y proporción de publicaciones según problema estudiado en relación con los Trastornos de la Conducta Alimentaría.

TRASTORNO ALIMENTARIO Conducta Alimentaria Trastorno Alimentario Total general

NO PUBLICACIONES 1 2 3

PORCENTAJE 33,3 66,7 100,0

Tabla 25. Número y proporción de publicaciones según año de estudio en relación con los Trastornos de la Conducta Alimentaría.

AÑO 1996 2003 No dato Total general

NO PUBLICACIONES

PORCENTAJE 1 1 1 3

33,3 33,3 33,3 100,0

Tabla 26. Número y proporción de publicaciones según el país de investigación en relación con los Trastornos de la Conducta Alimentaría.

PAÍS Estados Unidos No dato Total general

NO PUBLICACIONES 2 1 3

PORCENTAJE 66,7 33,3 100,0

Tabla 27. Número y proporción de publicaciones según la etnia estudiada en relación con los Trastornos de la Conducta Alimentaría.

ETNIAS Nativos Americanos y otros No dato Total general

TOTAL 2 1 3

PORCENTAJE 66,7 33,3 100,0

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Análisis cualitativo de las investigaciones en Trastornos Alimentarios: Magnitud: En revisiones de la literatura científica, los desordenes alimenticios son mas frecuentes entre nativas americanas y menos frecuentes entre blancas y asiáticas americanas. Causalidad No difiriere significativamente la existencia de una presión general percibida de estar delgada en relación con la percepción de su identidad étnica, al medir los índices de desorden alimenticio y determinar los factores que influyen en la relación entre la exposición a las presiones socioculturales de estar delgada y el ideal en su grupo étnico (mujeres adolescentes de Nuevo México). Se han realizado estudios que incluyen muestras de 15.685 jóvenes escolares (13.454 indígenas) para comparar factores psicosociales y comportamientos relacionados con los regímenes alimenticios. 5.2.1.6. Otros Trastornos Mentales en general y en combinación con Problemas Psicosociales: Se encontraron 34 investigaciones cuyo objeto de investigación se centraba alrededor de alguno de los Trastornos Mentales pero, igualmente eran importantes los indicadores de Problemas Psicosociales estudiados como factor de riesgo o consecuencia de las patologías objeto de análisis. Se destaca un 6% de investigaciones sobre validación de instrumentos: Por una parte, es importante que figure este tipo de estudios, si se tiene en cuenta que las diferencias culturales pueden cambiar los resultados de los diagnósticos en la enfermedad mental cuando no existe un proceso adecuado de validación y adaptación de instrumentos; por otro, es realmente escaso el número de estudios sobre el tema de validación (2 de 34). El 73% de este análisis es realizado en Estados Unidos. Un 30% no tienen dato de la etnia estudiada, 3% son etnias canadienses y el resto Nativos Americanos (de Estados Unidos). Ver tablas Nos. 28, 29, 30, 31. Tabla 28. Número y proporción de publicaciones según tipo de problemáticas estudiada en relación con Trastornos Mentales en general.

TRASTORNOS MENTALES Y PROBLEMAS PSICOSOCIALES Déficit de atención e hiperactividad Aspectos culturales- neuropsicológico Aspiraciones para oportunidades educativas Auto percepción de la salud Diagnóstico de salud mental Diagnóstico DSM-IV Diagnósticos de problemas de salud mental Diferencias de genero Diagnóstico de trastorno mental Enfermedad mental Enfermedad psiquiátrica Factores socioculturales y económicos

No. PUBLICACIONES

PORCENTAJE 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1

2,86 2,86 2,86 2,86 2,86 2,86 2,86 2,86 2,86 2,86 5,71 2,86

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TRASTORNOS MENTALES Y PROBLEMAS PSICOSOCIALES Literatura en etnicidad-envejecimiento Magnitud trastornos psiquiátricos Perfiles de problema Problemas de comportamiento Promoción de la salud mental Promoción salud mental Salud física y mental Salud mental Salud mental y enfermedad mental Trastornos de conducta Trastornos mentales Validación del instrumento Total

No. PUBLICACIONES

PORCENTAJE

1 1 1 1 1 1 1 3 1 1 8 2 34

2,86 2,86 2,86 2,86 2,86 2,86 2,86 8,57 2,86 2,86 22,86 5,71 100,00

Tabla 29. Número y proporción de publicaciones según año de investigación en relación con Trastornos Mentales en general.

AÑO 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 No dato Total general

No. PUBLICACIONES

PORCENTAJE 2 3 5 3 4 2 2 1 8 3 1 34

5,9 8,8 14,7 8,8 11,8 5,9 5,9 2,9 23,5 8,8 2,9 100,0

Tabla 30. Número y proporción de publicaciones según país donde se realiza la investigación en relación con Trastornos Mentales en general.

PAÍS Canadá Estados Unidos Inglaterra No dato Total general

No. PUBLICACIONES 4 25 1 4 34

PORCENTAJE 11,8 73,5 2,9 11,8 100,0

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Tabla 31. Número y proporción de publicaciones según etnia estudiada en relación con Trastornos Mentales en general.

PAÍS Aborígenes Canadienses Esquimales, Amerindios Esquimales, Amerindios y Métis Indoamericanos de Nuevo México Dakota Nativos Americanos Nativos Americanos Cheyenne Nativos Americanos Navajos. Nativos Americanos Reserva de Planicies del norte Nativos Americanos: Otoe, Kiowa, Papago Nativos Americanos-Nativos de Alaska No dato Total general

No. PORCENTAJE PUBLICACIONES 1 2,9 1 2,9 1 2,9 1 2,9 1 2,9 11 32,4 1 2,9 3 8,8 2 5,9 1 2,9 1 2,9 10 29,4 34 100,0

Salud mental y enfermedad mental: Generalidades de Salud Mental En un ensayo se exploró el tema de la salud mental (Amerindios, Esquimales, y Métis de Canadá) concluyendo que, analizar los problemas de las comunidades aborígenes tiene importantes implicaciones en el campo de la salud, los servicios de promoción y en las teorías y prácticas que en general se desarrollen para lograr la salud mental. Se afirma que una perspectiva cultural puede contribuir a desarrollar formas de servicios y promoción de la salud mental que respondan satisfactoriamente a los problemas de la comunidad en un contexto socio cultural e histórico determinado. Se afirma que hace falta una comparación sistemática entre comunidades para identificar factores de riesgo y protectores para los diferentes problemas identificados en salud mental. También que es necesario realizar estudios longitudinales que examinen el impacto del refuerzo cultural en la salud mental tanto en promoción de la salud como en atención de enfermedades. Así mismo apuntan que los modelos convencionales de servicios de salud y promoción de la misma deben ser repensados teniendo en cuenta a los indígenas y todo lo que los rodea y caracteriza, analizando la aplicabilidad de las intervenciones. Se han estudiado las disparidades de salud en los Estados Unidos con respecto a la Salud Mental en lo que concierne a cultura, raza y etnicidad. Estos problemas fueron confrontados en diversos tipos de estudio con el fin de describir diferencias entre algunos métodos de investigación. Se enfatiza en la enfermedad mental y la salud mental, el riesgo, la etiología y el tratamiento versus la prevención y la promoción de la salud, la variación de hallazgos relacionados con el género, la clase social, la cultura y la etnicidad como variables del individuo opuestas a procesos dinámicos, colectivos, fuerzas históricas que forman el contexto contemporáneo En estudios multiétnicos, incluyendo negros, hispanos, asiáticos, indígenas americanos y nativos de Alaska, se destaca la complejidad de estudiar la raza, la etnia y las influencias

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culturales. La confiabilidad y validez del MZ es obstaculizada por el muestreo inadecuado, asociando la raza y la etnia con experiencias agotadoras. Se ha determinado la calidad de vida en relación con la salud de los encontrándose que los indígenas Americanos rurales de Nuevo México (50.7%) reportaron su salud general como excelente, comparado con el total de Nuevo México (58.2%) y las poblaciones Americanas (57.9%). Sin embargo los indígenas Americanos reportaron mayor frecuencia de enfermedad mental. Se ha encontrado que la calidad de vida relacionada a la salud para los indígenas Americanos rurales difiere poco de la de los indígenas de Nuevo México y la población Americana general. Factores relacionados con la salud mental: Se han estudiado factores raciales, étnicos y culturales sobre los procesos sociales y psicológicos del envejecimiento, la enfermedad y la salud mental, teniendo en cuenta las influencias de las situaciones de vida. Existe una revisión del libro “Manual sobre etnicidad, envejecimiento y salud mental” que fue diseñado para dar énfasis a resultados empíricos y que se ponen en el contexto de “salir de las estructuras conceptuales” Se han considerado temas relacionados con género en las culturas indígenas americanas, la heterogeneidad entre los indígenas americanos, los datos demográficos, la salud física y mental, el estado y los roles, en la vida de las mujeres mayores indígenas americanas de las cuales se conoce poco sobre su proceso de envejecimiento. Descripciones de factores relacionados con la auto-percepción de salud y la relación entre las competencias sociales, encontrando que los índices mas negativos de salud están en mujeres, quienes tienen una apreciación mas negativa de su salud que los hombres y además, los ingresos familiares están relacionados con la buena apreciación en salud (jóvenes indo americanos de Nuevo México). Este informe revela además similitudes y diferencias en los índices de salud subjetiva de los adolescentes indo-americanos comparados con otras etnias. Al comparar dos grupos de 339 indígenas americanos de tercera edad, donde uno de ellos tenía domicilio estable y otro no (los que deben dormir en la calle o en cuartos de hoteles por corto tiempo) se analizar las diferencias en cuanto a necesidades y recursos. Se encontró que los habitantes de la calle tenían altas tasas de enfermedad Física y Mental, incluyendo problemas psicosociales y alcoholismo, sumado a una ausencia de tratamiento de los mismos dado el alto costo de los servicios de salud o la dificultad de acceso al mismo. Sin embargo la percepción de enfermedad en muchos casos es inaparente, como consecuencia del hecho de que muchas enfermedades crónicas son en sus inicios silentes, motivo por el cual no consultan presentándose un mayor riesgo de complicaciones. La depresión es un problema común encontrado entre los habitantes de la calle, lo que además se relaciona, sin ser claro su asociación causal, con el alcoholismo; este fue identificado como el mayor problema que presentan los indios americanos mayores habitantes de la calle. Se identificaron además barreras de acceso a los servicios de salud de tipo cultural e institucional, por lo que sugieren entidades o por lo menos personas calificadas para el trato y atención de esta población; se debe tener en cuenta que la gran mayoría de las veces, en estudios e intervenciones sociales, los ancianos y los indígenas no son tenidos en cuenta, por lo que no pueden gozar con la misma oportunidad que otros indios americanos que tienen vivienda permanente. Un importante valor social que debe ser rescatado son las creencias y tradiciones de los

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indios americanos que en algunos casos fueron negados por los entrevistados dada la poca importancia que han tomado en sus comunidades y la falta de un rol que desempeñar en las mismas, lo que hace que cada vez estén más solos y con menores recursos para conservar su salud. Generalidades Enfermedad Mental En los estudios analizados se hace referencia a que, en 1980, el Censo Nacional (EUA) mostró que cerca de 28% de los Nativos Americanos vivían en pobreza, un tercio de las familias tenían mujeres a la cabeza, cada familia tenía en promedio tres niños y cerca del 25% de las familias recibían asistencia pública. En 1991 se contaron cerca de 2.3 millones de Nativos Americanos de los cuales cerca del 50% viven en reservas y reciben servicios de salud de fundaciones federales o centros de cuidado de la salud urbanos. Mencionan que en el campo político Reagan disminuyó la ayuda a los Nativos Americanos en más de una tercera parte; otros gobiernos han dado ayuda económica pero siempre es insuficiente. Identifican el alcoholismo como una de las enfermedades crónicas más prevalentes en los indígenas, y como consecuencia la presencia de cirrosis. Además mencionan como la pobreza y el aislamiento social puede aumentar la vulnerabilidad de los Nativos Americanos al abuso de SPA y a las enfermedades crónicas, como la depresión. En 1965 se estableció la Oficina de Salud Mental del Servicio de Salud Indígena, ésta oficina contribuyó a informar la gran problemática en el tema de salud mental que presentaba su población objeto, así como la incoherencia cultural de métodos tanto diagnósticos como de tratamiento que impedían una intervención satisfactoria. Muchas preguntas nacen de las observaciones hechas a las poblaciones Nativas Americanas y su salud mental y son pocas las respuestas que la literatura científica contiene hasta hoy, es importante reconocer que estas poblaciones deben ser tratadas de manera diferente a los inmigrantes y debe intentarse una coherencia cultural que asegure intervenciones más exitosas y mayor conocimiento del tema. Examinar la relación existente en la denominación o comportamiento que utilizan las personas ante comportamientos anormales de otros, que puede indicar enfermedad psiquiátrica permitió identificar que las actitudes de los esquimales y otros aborígenes canadienses hacia los comportamientos anormales están más influenciados por el género, el nivel educativo, la familiarización con el problema y las expectativas de recuperación de los mismos, que con las creencias de la naturaleza y la causa del comportamiento anormal; se concluye que el término asignado al comportamiento anormal no reduce el estigma social, pero si tiene influencia en la expectativa de recuperación; lo anterior influye en el pronóstico de los pacientes, ya que a mayores expectativas, la red social es más fuerte y la recuperación del paciente tiene mejores resultados. La educación pública y los programas de información podrían ayudar a aumentar la familiaridad con estas alteraciones del comportamiento que puedan indicar enfermedad psiquiátrica incrementando el optimismo realista de recuperación que mejore el pronóstico de estos pacientes. Aclaran que el estudio tuvo un importante número de limitaciones metodológicas. Estudio de diagnósticos sobre lesión cerebral, abuso de sustancias, depresión, esquizofrenia, ansiedad demencia, trastornos de estrés postraumático, retraso mental y problemas médicos (indígenas americanos de las planicies) con evaluaciones neurológicas desde 1984 hasta el presente.

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Se ha encontrado que un número grande de correlaciones significantes entre dos escalas que reflejan síntomas antisociales de influencia de la prueba MMPI-2 en lugar de síntomas y conductas que los participantes indígenas están experimentando. Al validar la metodología de campos como el status mental en jóvenes de la tribu Northern Plains se encontró que el 29.4% de los jóvenes presentaron por lo menos un desorden psiquiátrico: 5.5% registró desorden de ansiedad, 4.6% desorden de humor, 13.8% desorden de conducta (disociadores) y 18.3% desordenes de abuso de sustancias. Los mas frecuentes: Abuso de alcohol y marihuana (8.6%), depresión (4.7%) y abuso de sustancias (3.9%), en proporciones mas altas que en otras muestras comparadas. En estudios multiétnicos en demencia (jamaiquinos, Cree, Yoruba, americanos, africanos) muestra que existen diferencias culturales en el tratamiento y su frecuencia, debidas a factores demográficos y psicosociales, posiblemente por diferencias en la prevalencia, presentación y dirección de perturbaciones conceptuales de demencia. Los aborígenes (canadienses) padecen tasas mas altas de enfermedad que la población general y continúan teniendo una esperanza de vida mas corta, debido principalmente a la mortalidad infantil Los veteranos nativos, sin casa ni hogar, tienen mayores problemas de salud mental y problemas de abuso de sustancias, comparados con otros grupos etnoculturales. Un estudio estimó la proporción y representación de este grupo en los problemas psiquiátricos y de abuso de sustancias con indicadores como abuso de alcohol actual y hospitalizaciones anteriores por dependencia. La investigación de trastornos de conducta con entrevistas directas puede hacer que ellos minimicen su “mal comportamiento” y esto altere los datos. Se vieron importantes factores de riesgo asociados: Abuso físico y sexual, padres bebedores y sexo inseguro. Se encontró mayor relación con los patrones de bebida, tener una madre bebedora que un padre bebedor; lo anterior se explica por ser la madre quien por lo general permanece en casa mayo tiempo y da estabilidad al hogar, por lo tanto, al beber causa una mayor alteración en el ambiente familiar. Se encontraron menos prevalencia de desórdenes de la conducta en mujeres que en hombres; muchos de los factores de riesgo asociados a desórdenes de la conducta encontrados en otras poblaciones también se encuentran entre los indios navajos (menores de 15 años, 734 Indios Navajos). Uno de los estudios se enfocó a estudiar la prevalencia de vida de desórdenes psiquiátricos utilizando el DSM- III- R, entre 1.389 hispanos, Indios Americanos y blancos encarcelados por manejar en estado de embriaguez. Se encontró a través de este estudio que los grupos minoritarios, entre los cuales se encuentran los indios americanos, tienen bajas tasas de abuso de sustancias y tasas similares de otros desórdenes psiquiátricos en comparación con blancos no hispanos. Se mencionan como limitaciones del estudio, el tomar como referencia los criterios del DSM-III-R, lo que puede variar las interpretaciones y algunos resultados. Por otro lado hay un número relativamente pequeño de indios americanos en la muestra que no solo influye en su representatividad sino en la poca oportunidad de representar la gran heterogeneidad de las tribus americanas. Recomiendan más estudios sobre desórdenes psiquiátricos para confirmar los hallazgos obtenidos, además de estudios sobre el consumo de alcohol asociado a manejar automóviles en comunidades minoritarias.

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Estudios de la causalidad en Enfermedad Mental: Analizar si la pobreza predispone a enfermedad mental o la enfermedad mental lleva a la pobreza es difícil de definir. El nivel de ingresos de una familia puede afectar positiva o negativamente la salud mental de sus miembros, específicamente de los niños. No debe olvidarse que son muchos los factores asociados a los ingresos o nivel de pobreza que puedan influenciar los resultados de los estudios, entre ellos las funciones o roles familiares que deban adaptarse a la situación laboral de la familia. Por lo encontrado es importante tener en cuenta los hallazgos relacionados con la realidad social del entorno y el funcionamiento familiar entre otros, más que centrarse en únicamente el nivel de pobreza encontrado. Trauma severo y acumulativo y su relación con desordenes psiquiátricos mostrando la prevalencia de sicopatología y los desordenes psiquiátricos múltiples (cheyennes) Los problemas de salud mental pueden relacionarse con los efectos de cambio rápido de cultura (aborígenes Canadienses, Inuit y Metis) y podría resumirse la evidencia en los orígenes sociales de los problemas de salud mental. Se ha encontrado que en los trastornos de conducta influyen significativamente la historia de abuso físico y sexual en la niñez, las madres consumidoras de alcohol, la juventud y ser hombre; el estado social y la religión so se han encontrado relevantes (indígenas Navajo). La ubicación fuera del hogar en la niñez se ha examinado con relación a los desórdenes psiquiátricos (adopción, cuidado adoptivo, internamiento en escuelas y programas misioneros), la mayoría de ellos separados de sus ambientes familiares durante la niñez o adolescencia muestra que los hombres internados presentaban mayor probabilidad de uso de SPA, mientras que los internados en misiones presentaban desordenes afectivos para los hombres y desorden de personalidad antisocial para las mujeres. El cuidado afectivo reportó mayor asociación con desordenes que otros tipos de ubicación extra hogar. Los niños cuyos padres están en estado de pobreza o con grandes pérdidas económicas reportaron mayor depresión, ansiedad y conductas antisociales. La pobreza y el crimen juegan un rol diferente en los trastornos en las comunidades. La prevalencia de trastornos psiquiátricos entre niños indígenas y blanco es similar y se ha atribuido a la pobreza, la adversidad familiar y la desviación familiar. El uso de SPA es mas común en niños indígenas (9.0% vs. 3.8%). El trastorno psiquiátrico y el uso de servicios de salud mental han sido asociados con enfermedad mental hereda en ambos grupos étnicos, pero solo eran asociados con pobreza y separación familiar en niños blancos. Adaptación Cultural El impacto de los factores culturales lingüísticos y contextuales en la validez de los instrumentos adaptados culturalmente para evaluar el estado mental en nativos (Manotibans) y mayores de 65 años, fueron apreciados por la descripción cualitativa de los prejuicios potenciales asociados con el idioma, factores culturales y contextuales. En

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Canadá, se ha estudiado las respuestas de nativos vs. las de no nativos y se encontró que los factores lingüísticos, culturales y situacionales influyen y deben ser tenidos en cuenta cuando se hace el diagnostico de estos cuestionarios. Sin embargo en estudios de salud mental entre los indígenas americanos y los nativos de Alaska con integración etnográfica, diagnostico y técnicas epidemiológicas se han mostrado beneficios si se construyen relaciones por diferentes caminos del conocimiento. Otros estudios han pretendido mejorar la cobertura de problemas culturales en el diagnostico de los trastornos mentales y se ha determinado que la estructura del instrumento OCF es eficaz proporcionando claridad para comprender casos culturales aunque presenta falencias y limitaciones al no ser representativo para los niños indígenas, para los cuales debe ser reconocidas las descripciones culturales, particularmente en las áreas que involucran la identidad cultural. En un estudio realizado con 155 nativos y 489 no nativos de las etnias MidWest, Sioux, Cheyenne, Anapho, Zuni, Navajo, Hopi, entre otros, se evaluaron las propiedades psicométricas de una medida de déficit de atención; no se encontró variación en relación con las diferentes culturas y los criterios del DSM-IV. Se sugiere que no hay límites culturales acerca de los criterios de hiperactividad o déficit de atención. Salud Mental y Género Algunos de los intereses para encontrar la relación entre estos dos temas se desglosan a continuación: Identificar la relación del rol femenino y masculino con los índices de bienestar psicológicos, permitió encontrar que una categoría de identidad denominada “sexo” tenía porcentajes mas altos de depresión, de conflictos con el rol y menor nivel de autoestima y satisfacción con la vida, comparándola con la categoría “cruz” (identidad opuesta a sexo?). Se concluye que se requiere investigación adicional para entender como diversas orientaciones del papel del sexo en el bienestar humano afianzan los diversos papeles que ocupan las mujeres indígenas americanas. Estudiar la prevalencia de trastornos mentales entre indígenas americanas y mujeres nativas de Alaska; se encontró un alto grado de problemas relacionados con el consumo de alcohol, trastornos de ansiedad y depresión. Esta población tenía una edad media de 29.8 años, y en el 32% que reportaron desorden de consumo de SPA, el 89% era por abuso o dependencia de la marihuana, luego cocaína y un 51% refirió algún abuso de alcohol; se encontraron también trastornos de humor (44%) y ansiedad con depresión (86%). Explorar las diferencias de género en la respuesta al trauma histórico (indígenas Lakota) y su correlación con el estado de salud y de salud mental. Se encontró un mayor grado de problemas afectivos en mujeres mientras que en hombres el trauma está asociado con la experiencia en internados. Se establece que el grado de presentación del trauma parece interactuar con el género, haciendo que los hombres tengan mayor riesgo de sufrirlo. Promoción de la Salud Mental: Se han realizado investigaciones sobre programas diseñados para promover la salud mental de los niños indígenas (Navajos de la tribu del Oso) aplicando la Escala del

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Comportamiento Neonatal para identificar problemas y ofrecer tratamiento a recién nacidos afectados por el Síndrome Fetal Alcohólico, con el fin de disminuir el consumo de alcohol durante el embarazo, y hacer uso del conocimiento cultural como un proceso vital del tratamiento y ofreciendo atención a los problemas de la infancia. Algunos de los estudios se han centrado en identificar temas y conceptos que guíen el desarrollo de una cultura conveniente para las estrategias de promoción de la salud mental en poblaciones y comunidades aborígenes de Canadá. Los orígenes sociales de los problemas de salud mental en comunidades aborígenes demandan soluciones políticas y sociales. Hace falta investigaciones de prevalencia de trastornos psiquiátricos que seguramente brindarán una importante información sobre las variables inmersas en el campo comunitario para, no solo hacer un enfoque desde los factores asociados a nivel individual, como ocurre en la mayoría de las situaciones, sino que es necesario que estos intentos de abarcar la problemática de salud mental, haga énfasis en las poblaciones jóvenes y el empoderamiento comunitario. La identidad aborigen es tal vez el único y más fuerte recurso para lograr la promoción de la salud y buenos resultados de la intervención en salud mental. Instrumentos utilizados para el diagnóstico de Enfermedad Mental: Para examinar el impacto de factores contextuales como lenguaje y cultura en la Validación del cuestionario del estado mental en tribus aborígenes de Canadá, fue necesario, por las características del examen, tener en cuenta el nivel educativo de los grupos. Los resultados sugieren que los factores lingüísticos, culturales y situacionales son significativos para que el cuestionario tenga validez, ya que se corre el riesgo de diagnosticar falsos positivos entre los aborígenes. Es útil encontrar hechos impactantes que ocurrieran en las diferentes comunidades ya que son la mejor referencia para los ancianos aborígenes. Se resaltan la importancia de desarrollar temas que sean válidos dentro del contexto cultural y social de las comunidades aborígenes y así constituir una medición más exacta a través del cuestionario del estado mental (120 indígenas de Canadá). Se ha utilizado el instrumento “Problem-Oriented Screening” para discriminar los problemas de Salud Mental entre jóvenes de ambos sexos, blancos, hispanos e indígenas; se encontró que todos anotaron alto en el ítem de salud mental y los niños Navajos tuvieron mayores puntajes en todas las patologías que se tuvieron en cuenta. Salud mental y Escuela Se han descrito los factores socioculturales, psicológicos y académicos no tradicionales que influyen en los estudiantes Indios Americanos para poder cumplir con sus aspiraciones de educación superior. Se examinaron las diferencias interétnicas de los Otoe, Kiowa y Papago, comparando el estrato socioeconómico, la identificación cultural, el estilo atribucional de percepción de la deprivasión y el genero. Se encontraron algunos estudiantes con problemas de aprendizaje, pero se identifico que aquellos con aspiraciones reales de educación superior se debían al apoyo familiar y al de los tutores. Esta muestra fue pequeña: 13 hombres y 6 mujeres pertenecientes las tres etnias, recomendándose investigaciones adicionales.

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5.2.2. Problemas Psicosociales: En este capítulo se muestran las investigaciones que se enfocan alrededor de problemas psicosociales, incluyendo en ellos los problemas del comportamiento, la percepción de malestar, la discriminación y otros fenómenos ligados con las condiciones de desigualdad económica; ante la dificultad para definir y clasificar los innumerables problemas que pueden ser estudiados en este campo, se optó por resaltar aquellos problemas que no figuran como una entidad nosológica en el DSM-IV, pero que captan un grupo grande de publicaciones donde se muestra la magnitud, causalidad e intervención en este tema. Entre las publicaciones se encontraron las Memorias de una Mesa de Trabajo en Salud Mental realizada en Bolivia, donde participaron profesionales de la salud mental, ciencias sociales y líderes indígenas. Allí se estudiaron factores psicosociales que inciden directamente en la salud mental de la población indígena como son los procesos de migración y cambio en sus sistemas de vida. Se recalcó la importancia de considerar el impacto que tiene en la población indígena los procesos de pacificación, indicándose que éstos deben incluir acuerdos sobre la preservación de la identidad e integridad culturales como medida para la defensa explícita de los derechos indígenas, así como la necesidad de establecer una buena interacción en el nivel primario de atención y no necesariamente entre especialistas. Se sugiere que estos esfuerzos deben hacer hincapié en el destierro de prácticas de discriminación de la población indígena, ligadas a estereotipos basados en su condición de pobreza y marginación y la necesidad de una definición de salud mental que trascienda las dimensiones de pobreza y marginación 5.2.2.1. Violencia en general: Los temas de violencia han sido divididos, destacándose algunos donde se encontraron mayor número de investigaciones: Suicidio, Abuso sexual y trauma por accidente. En el grupo de violencia en general se destaca un 28% de investigaciones en violencia doméstica, un 16% sobre delincuencia y un 9% sobre el homicidio. Este tema se investigó con igual intensidad durante el decenio 1995-2004 y un 78% se realizaron en los Estados Unidos y lógicamente, la mayoría en etnias de este país. Ver tablas No. 32, 33. 34, 35. Tabla 32. Número y proporción de publicaciones según tipo de problemática estudiada en relación con la violencia en general.

VIOLENCIA Delincuencia: Actividad de pandillas, Comportamiento delictivo Aculturación Comportamiento agresivo, Conducta violenta Comprensión comunitaria Consumo de SPA Formas de violencia Homicidio Maltrato infantil Prevalencia de violencia domestica Relación pobreza y suicidio Suicidio, homicidio y accidentes Trauma psicológico por violencia

No. PUBLICACIONES

PORCENTAJ E 5 1 2 1 1 1 3 1 9 1 1 1

15,63 3,13 6,25 3,13 3,13 3,13 9,38 3,13 28,13 3,13 3,13 3,13

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No. PUBLICACIONES

VIOLENCIA Trauma y violencia Victimas y testigos de violencia Violencia Violencia física y sexual - identidad cultural Violencia interpersonal Total general

1 1 1 1 1 32

PORCENTAJ E 3,13 3,13 3,13 3,13 3,13 100,00

Tabla 33. Número y proporción de publicaciones según año de investigación en relación con la violencia en general.

AÑO

No. PUBLICACIONES

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 No dato Total general

PORCENTAJE 1 7 4 4 2 2 4 1 4 2 1 32

3,1 21,9 12,5 12,5 6,3 6,3 12,5 3,1 12,5 6,3 3,1 100,0

Tabla 34. Número y proporción de publicaciones según país de origen de la investigación en relación con la violencia en general.

PAÍS Canadá Colombia Estados Unidos No dato Total general

No. PUBLICACIONES

PORCENTAJE 1 1 25 5 32

3,1 3,1 78,1 15,6 100,0

Tabla 35. Número y proporción de publicaciones según etnia de estudio en relación con la violencia en general.

ETNIAS Aborígenes Canadienses Etnias del Guainía Hawaianos Nativos Mayas Nativos Americanos Nativos Americanos Apache, Navajo y Pueblo Nativos Americanos Navajos. Nativos Americanos y de Alaska Nativos de Alaska No dato

TOTAL 2 1 2 2 16 1 2 1 1 4

PORCENTAJE 6,3 3,1 6,3 6,3 50,0 3,1 6,3 3,1 3,1 12,5

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ETNIAS Total general

TOTAL

PORCENTAJE 32 100,0

Análisis cualitativo de las investigaciones de conducta violenta (en general): La prevalencia de la violencia física en hombres es mayor que en mujeres entre la población de indios americanos, aunque, en general, ambos sexos presentan una prevalencia mayor a la de la población general de Estados Unidos. Muchos datos fueron consistentes con resultados de estudios previos. Un estudio en particular sugiere que la mujer tiene más contacto con organismos de ayuda cuando está expuesta a la violencia que el hombre, aunque éste presenta una prevalencia más alta de exposición a la violencia. Muy pocos reportan haber tenido ayuda por un profesional de la salud. En otras ocasiones se ha demostrado que las intervenciones que facilitan la detección de casos de violencia muestran buenos resultados, más aún en casos de violencia doméstica, aunque esta es más difícil de detectar. El estudio anterior se centró en estimar la prevalencia de la violencia y describir las características de ésta en los indios adultos americanos que habían sido víctimas de violencia física, emocional o doméstica, en el último año, teniendo en cuenta las limitaciones, puesto que fue un estudio con entrevistas vía telefónica, lo cual limita la representación de familias sin este servicio. Tampoco fue posible realizar una regresión logística múltiple debido al tamaño de la muestra. Otro estudio encontró la importancia de la disciplina impartida por los padres, al encontrar la relación con una mayor probabilidad de problemas del comportamiento; la figura paterna o materna autoritativa se asoció con un mejor ajuste social y escolar, similar a lo encontrado en otros estudios. Las redes de apoyo social y su relación con los miembros de la familia, de los menores estudiados, fueron identificados como factores importantes para la calificación de “resiliencia”. El ambiente escolar y familiar positivo se vio relacionado con bajas tasas de delincuencia calificándose como un factor protector. Los datos cualitativos (no incluidos en el reporte) mostraron que los miembros de la familia necesitan constantemente apoyo emocional mutuo, tanto dentro como fuera del círculo familiar. Son necesarias intervenciones sistemáticas familiares que ayuden a desarrollar las capacidades requeridas para formar buenas redes sociales que jueguen como factor protector ante los problemas del comportamiento. Este estudio se realizó con el fin de identificar factores personales, sociales y de comunidad asociados a comportamientos delictivos y de riesgo en jóvenes asiáticos y americanos de la región pacífica. 5.2.2.2. Suicidio: Es el tema con mayor número de investigaciones en el grupo de los problemas psicosociales. Este tipo de conducta violenta contra sí mismo ha sido investigada principalmente en los casos de suicidio consumado; un 28% aproximadamente se refieren al intento de suicidio y otros referentes previos al hecho en sí. Ver tabla No. 36. Estas investigaciones se realizaron principalmente en la primera mitad del decenio de estudio (70% de ellas). Ver tabla No. 37. Un 13% en este grupo se realizaron en Canadá, dato importante si se tiene en cuenta que este país realiza el 5,5% de todas las investigaciones recopiladas; el 63% se realizaron en los Estados Unidos. Ver tabla No. 38. Aunque la mayoría de los grupos estudiados son Indígenas Americanos (de Estados Unidos) se encontró un 13% de investigaciones sobre esquimales. Ver tabla No. 39.

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Tabla 36. Número y proporción de publicaciones según tema estudiado en relación con el suicidio.

SUICIDIO Conductas suicidas Intento de suicidio Intento de suicidio e ideación suicida Mortalidad por lesión Riesgo de suicidio Suicidio Suicidio – abuso sexual Suicidio- intervención efectiva curricular de prevención Suicidio y homicidio Total general

No. PUBLICACIONES

PORCENTAJE 3 7

6,5 15,2

3

6,5

1 1 27 1

2,2 2,2 58,7 2,2

1

2,2

2 46

4,3 100,0

Tabla 37. Número y proporción de publicaciones según año de investigación en relación con el suicidio.

AÑO

No. PUBLICACIONES

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Total general

PORCENTAJE 10,9 15,2 13,0 15,2 17,4 6,5 8,7 2,2 4,3 6,5 100,0

5 7 6 7 8 3 4 1 2 3 46

Tabla 38. Número y proporción de publicaciones según país de realización de la investigación en relación con el suicidio.

No. PUBLICACIONES

PAÍS Brasil Canadá Estados Unidos Estados Unidos y Australia Inglaterra No dato Total general

2 6 29 1 1 7 46

PORCENTAJE 4,3 13,0 63,0 2,2 2,2 15,2 100,0

Tabla 39. Número y proporción de publicaciones según etnia de estudio en relación con el suicidio.

ETNIAS Aborígenes canadienses

TOTAL PORCENTAJE 2 4,3

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Aborígenes canadienses de Columbia Británica Aborígenes canadienses y no aborígenes Esquimales Grupos de las grandes planicies Indígenas de Trinidad del Sur Nativos americanos Nativos americanos mezcla nativos mexicanos Nativos americanos navajos pueblo y apache Nativos americanos y de Alaska Nativos americanos, nativos de Alaska y aborígenes de Canadá Nativos americanos e indígenas australianos Nativos de Alaska Tikunas Tikunas, yonomami, guaraní y otros indígenas brasileros. Zuni Tribus del suroeste norteamericano No dato Total general

1 1 6 1 1 16 1 1 3 1 1 2 1 1 1 1 5 46

2,2 2,2 13,0 2,2 2,2 34,8 2,2 2,2 4,3 2,2 2,2 4,3 2,2 2,2 2,2 2,2 10,9 100,0

Análisis cualitativo de las investigaciones en suicidio: Magnitud: La tasa de suicidio en indígenas se ha estudiado en comparación con otras étnias; ésta es mas alta en nativos americanos (15.5 por 100.000 hab.) que en indígenas australianos (11.1 por 100.000 hab.); se requiere intervenciones culturales apropiadas y adaptadas a las escenas locales especificas. Lo anterior se identificó en un estudio que buscaba las similitudes y diferencias en la experiencia de lesión externa entre poblaciones indígenas de EUA y Australia. Las tasas de mortalidad por suicidio son 2 a 3 veces mayores en los indígenas, que en los no indígenas en el país (EUA). En Canadá, país donde se ha experimentado un cambio cultural profundo en las vidas de los nativos indígenas, se ha encontrado una asociación de este factor con las altas tasas de suicidio, principalmente entre los individuos más jóvenes (etnia Inuit). En otro estudio realizado con nativos de la provincia Británica de Columbia, acerca de la auto continuidad cultural y su rol como factor protector contra el suicidio, se encontró que en 5 años fueron reportados 2.495 muertes; para una tasa de 14.8 en el estado, para los nativos fue de 45.6 en 100.000 habitantes; se ha visto una diferencia entre las comunidades con autogobierno y las que no lo tienen, en cuanto a solicitud de tierras, educación, servicios de salud, facilidades culturales, servicios de bomberos y policías: De las 196 comunidades estudiadas con autogobierno, 111 no tuvieron casos importantes de suicidios, mientras que las restantes fueron las responsables del mayor numero de suicidios. En adolescentes Inuit de Uwack, Canadá, se encontraron diversos factores asociados con el suicidio como problemas psiquiátricos, reciente abuso de alcohol, cocaína o uso de crack entre las mujeres, mientras que en los hombres lo fue el uso de solventes y numero reciente de eventos estresantes en la vida; la asistencia a la iglesia mostró una asociación negativa.

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En estudios que analizan los datos del servicio de salud indígena de 12 regiones (1981 a 1983) y que analizaron los porcentajes de suicidio cometidos por hombres no se encontraron datos significativos al analizar, por los ocho indicadores sociales usados, el porcentaje de suicidio y por lo tanto no se pudo predecir el riesgo de suicidios proporcionalmente. Tampoco se encontró asociación entre las tasas de suicidio y homicidio y el desempleo al compararlas con las tasas totales americanas (análisis de 1955 a 1987). En otro estudio realizado en indígenas de los pueblos Navajo y Apaches entre 1958 y 1986, para examinar si las tasas promedio de suicidio estaban asociadas con el desempleo se encontró que existía una correlación positiva entre estos dos factores. En Nuevo México desde 1960 a 1986, las proporciones de desempleo fueron asociadas positivamente con las tasa de suicidio en la juventud indígena americana. Los adultos Canadienses tienen proporciones relativamente altas de suicidio, homicidio y accidentes mortales. También en los niños se presentaron varias causas de muerte prematura como: Suicidio, accidentes, violencia, infecciones parasitarias, complicaciones respiratorias y circulatorias. Este estudio entre 1981 y 1991 buscaba una relación de la mortalidad general con causas específicas diferenciales. Esto podría indicar que el modelo temporal de cambio de la mortalidad debida a enfermedad cronológicamente degenerativa puede estar moviéndose hacia una transición epidemiológica. En indios americanos y nativos de Alaska se encontró que el 16% intentaron suicidarse durante los 12 meses precedentes a un estudio, y que la probabilidad de intento de suicidio fue más alta en mujeres que en hombres. El suicido, representa la segunda causa de muerte entre los 15-24 años, aunque no se han encontrado diferencias entre las etnias (estudiantes de grados de 9 a 12 de indios americanos y nativos de Alaska). Este estudio examinó la asociación entre el intento de suicidio y la lesión involuntaria, las conductas violentas, las de riesgo sexual y el uso del tabaco y el alcohol. Al estudiar la tasa de suicidios en los mayores nativos (de Alaska) y los factores culturales influyentes se encontraron tasas triplicadas con respecto a la población general y una disminución en las de los nativos mayores; sin embargo se piensa que el suicidio para los ancianos puede ser influenciada por factores sociales. Los estudios que han comparado indígenas americanos de Alaska y aborígenes de Canadá, examinando las tasas de suicidio por etnia, genero y región, también han considerado factores de riesgo el tipo de atención al individuo, la familia y la tribu y otros propios de la factores de la comunidad. Al comparar las tasas de suicidio entre blancos e indígenas americanos (en 48 estados, desde 1980) en personas que han sido violentadas, se encuentra que las tasas de suicidios para blancos, en correlación con sus variables estudiadas, es alta. La tasa de suicidio para las tribus, localizadas por regiones, es de 44.7 por 100.000 habitantes; los patrones de suicidio de las tribus y los condados difieren por edad y por método utilizado, pero no difieren por género; se concluyo que tanto las tendencias regionales como las tribales contribuyen al suicidio, especialmente en la juventud indígena americana. Este estudio describió la tasa de suicidio e intentos de suicidio en la población indígena americana según sus factores de riesgo. En un estudio canadiense en 1986, se encontró que las proporciones de suicidio aborigen estaban asociadas con un porcentaje constante en las reservas y con la proporción de suicidio en no aborígenes.

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Las conductas suicidas han sido informadas con mas frecuencia entre las mujeres que entre los viejos. Estas conductas de asocian con depresión, abuso y dependencia a SPA e ideas violentas de agresión (examen de la prevalencia de conductas suicidas entre 1.638 indígenas americanos de la llanuras norteamericanas entre 15 y 57 años). En otro contexto, los suicidios en el Pueblo ticuna, amazonía brasilera, Alto Solimões, se presume como de bajo registro, aún en las muertes en general de esta étnia y por ende se advierte la subestimación del impacto que puede causar un problema como el suicidio. Este problema del subregistro impide evaluar el aumento o disminución de las tasas de suicidio; sin embargo existe una información no formal sobre una epidemia de suicidio entre jóvenes Ticuna, sin registro de casos. Para las autoridades sanitarias, así como para los pueblos indígenas reviste gran importancia conocer los grupos etéreos más perjudicados para implementar programas de intervención. Un estudio permitió identificar que la población más afectada era la masculina en edades de 16 a 25 años, y que en la mayoría de los casos se encuentra una importante relación con los problemas familiares y el matrimonio. Causalidad: Los estudios de causalidad han enfocado diversos aspectos y utilizado diferentes métodos presentando variadas respuestas, visiones y opiniones acerca de las altas tasas de suicidio y sus posibles causas en los nativos: En Canadá los nativos consideran que las altas tasas se deben a la pérdida de identidad cultural y no a la pobreza, ya que países con mas alto nivel de vida presentan mas el fenómeno. En EUA se ha tratado de identificar diversas teorías sobre las razones del suicidio de las personas nativas americanas, ya que su tasa de suicidio es mayor que en cualquier otro grupo étnico en los EE.UU.; se ha encontrado mayor proporción en edades entre 15 y 24 años, enfocándose en sucesos particulares de la educación occidental. A pesar de lo anterior, en revisiones de los 12 servicios de Salud Indígena (en EUA) se encontró una significante correlación entre los coeficientes de pobreza relativa, suicidio y tasas de homicidio. El suicidio se considera un indicador de salud social y este fenómeno fue casi nulo en los EUA hasta el tiempo de predominio del estado. Esta conclusión se logró con un estudio multiétnico (80.000 adolescentes, aproximadamente 16.000 nativos de Alaska, 55.000 blancos y 8.000 negros y orientales) que tenía como propósito buscar factores relacionados con la epidemia se suicidios entre jóvenes de 15 a 24 años. El porcentaje mas alto de suicidios se ha encontrado entre quienes sus creencias culturales no son importantes y el mas bajo entre quienes tienen altos compromisos espirituales; se encontró en resguardos de las planicies del norte de los EUA que aproximadamente el 11% de las mujeres y el 6% de los hombres había intentado suicidarse en algún momento de su vida (nativos americanos entre 15 y 57 años, entre 1997 y 1999). Dependiendo de la orientación cultural (cultura trivial, anglo, ambas o ninguna) se han diferenciado bien los niveles de riesgo suicidas para todos los grupos; los resultados indicaron que el Inventario Viviente o CSRLI es una medida valida y fiable de riesgo para el suicidio (mujeres de 14 a 93 años en Nuevo México, donde la tasa de mortalidad por

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suicidio fue de 8.2 por 100.000 habitantes, casi dos veces la proporción americana 4.5 por 100.000 habitantes y tomando 41 tribus diferentes). Respecto a el medio utilizado para el suicidio se ha encontrado principalmente: Las armas de fuego (45.7%), venenos ingeridos (29.1%), ahorcamiento (10.5%), otros (7.7%), e inhalar veneno (7.0%). En otro estudio que describe el modelo de muertes juveniles por suicidio en Nuevo México entre 1990 y 1994, se señalaron posibles factores que contribuyen al suicidio (depresión, intentos anteriores y uso de SPA y alcohol). Se contabilizaron 184 muertes por suicidio en los niños y adolescentes entre 9 y 20 años, para una tasa global de 12 por 100.000 habitantes. Se aconsejo limitar la accesibilidad a las armas de fuego. En un área con gran actividad agrícola en Trinidad, Caribe, en 1996, se revisaron las muertes por suicidio; se identificó el Paraquat como agente de suicidio; de 48 casos de suicidio 39 (81.3%) eran debidos al envenenamiento por Paraquat. Las principales causas de suicidio fueron disputas familiares y problemas matrimoniales, permitiendo concluir que le envenenamiento por Paraquat es uno de los medios mas significantes de suicidios y que los indígenas jóvenes orientales y son particularmente vulnerables ya que respondieron al 89% de los casos. En 1995 y 1998 se estudiaron los perfiles de riesgo y factores protectores asociados con la participación suicida; se encontró que la historia de suicidio estaba presente en el 21.7% de las mujeres y en 8.4% de los hombres, asociado con el uso de sustancias e intentos de violencia. Los factores protectores encontrados se referían a buenas conexiones familiares y una auto imagen positiva (indígenas americanos entre los 9 y 15 años). En jóvenes indígenas americanos se identificaron como factores protectores de intento de suicidio la atención familiar y los sentimientos positivos hacia la escuela en jóvenes que habían sufrido abuso sexual (revisión de la base de datos de la National American Indian Adolescent Health, administrada en 1988 – 1990). También en dos escuelas secundarias de Nuevo México y Oklahoma, con mujeres indígenas americanas de 14 a 20 años se encontró que son factores de riesgo de conductas suicidas: La depresión, la desesperación, el uso de alcohol y SPA y los problemas familiares; como factores protectores están el apoyo familiar, la autosuficiencia y el gusto por la escuela. En 18 tribus nativas se encontró asociación positiva con la tensión de aculturación y una asociación negativa con la integración tradicional para como causa de suicidio. Al estudiar datos estructurados de intentos de suicidio y defunciones entre 1985 y 1993, para relacionar factores de riesgo con el suicidio en poblaciones indígenas y no indígenas se encontró que las altas tasas de suicidio en las comunidades indígenas se han atribuido a perdidas emocionales y tendencias regionales, constituyéndose como se ha dicho anteriormente, en la segunda causa de muerte entre los indios jóvenes americanos.

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Ideas suicidas: Al analizar las diferencias tribales con respecto a los factores asociados con la idea de suicidio no se encontró ninguna idea suicida común en tres tribus; parece que la homogeneidad de la idea suicida de las tribus es consistente con su heterogeneidad cultural y así los programas pueden ser difíciles de adaptar (1.353 estudiantes indígenas americanos). En 37 nativos Canadienses y 43 anglo canadienses se examinó la presencia de ataque de pánico para observar si afectaba diferencialmente las ideas suicidas y su relación entre la educación, el desempleo y el suicidio, y se encontró, evidentemente que existen mayores ideas suicidas en quienes presentan Trastorno de Pánico. En un estudio realizado con 77 aborígenes y no aborígenes adolescentes que habían sido hospitalizados después de haber intentado suicidarse, se encontró que el estado de depresión y la ansiedad con este suceso, mostraban que la desesperación era el único predictor significativo en los blanco y el humor depresivo lo era para los aborígenes. El intento de suicidio y las ideas de suicidas en una población donde el 20% había intentado suicidarse en mas de una ocasión se encontró que los factores de riesgo aumentaron en el genero masculino, con historia de ser abusado físicamente y de padres con problemas de alcohol; como factores protectores estaban la historia familiar de haber recibido tratamiento para un problema psiquiátrico, la asistencia frecuente a la iglesia y los altos logros académicos (jóvenes Inuit del Norte de Québec, con edades entre los 24-25 años). El suicidio es la segunda causa de muerte entre los jóvenes indo-americanos y nativos de Alaska entre los 15 y 24 años; el 16% de los estudiantes de secundaria intentaron una o más veces suicidarse, y, tanto hombres como mujeres eran similares en cuanto a comportamiento de riesgo. En otro estudio se reportó un 21% de mujeres con intento de suicidio frente a un 11% en hombres; esta situación se asocio con amigos que también habían tenido intento de suicidio, con síntomas somáticos, experiencias de abuso físico o sexual en la vida, uso de SPA; como factores protectores se encontraron la posibilidad de discusión de problemas con familiares o amigos, la buena salud emocional y tener familia con conocimiento de estos factores protectores (11.666 nativos americanos entre 7 y 12 grado). La prevalencia de intentos de suicidio y la ideación suicida es mucho más alta en Québec, 1992 que en otros estudios previos: Los hombres tienen 4 a 8 veces más intentos de suicidio, lo mismo que los menores de 19 años (1.3 veces) y los sujetos expuestos a abuso físico (4 a 5 veces). Como factores protectores se encontraron: Asistir frecuentemente a la iglesia, una vida familiar de calidad, acceso a educación y participación en actividades con la comunidad (jóvenes esquimales entre 14 y 25 años, residentes en una comunidad al norte de Québec; la muestra estudiada representa al menos el 40% de la población entre 14 y 25 años).

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Significación Cultural Enfocando las diferencias por género en la construcción cultural de opciones de suicidio y en la exclusión de mujeres de las opciones superiores, se ha realizado un análisis etnográfico e histórico de los nativos americanos de las grandes llanuras, sociedades musulmanas en el sudeste de Asia y sociedades Tribales. Los componentes culturales y por género que hacen del suicidio un acto con diferente significado cultural en cuanto a su valor, se encontró que en los grupos de las planicies, el suicidio es considerado honroso en los hombres y para las mujeres es darle la espalda a los demás. En los Muslims, en Irán y Siria es una muestra de militancia política y en los Amazónicos es un acto esperado en los hombres y mal visto por las mujeres (estudio de 1913 a 1922). También se ha explorado la comprensión del suicidio de los afro-americanos, indígenas americanos, nativos de Alaska, americanos, asiáticos, isleños del pacifico e hispanoamericanos donde se da un punto de vista global para cada grupo. También se ha estudiado la relación entre el suicidio y los valores, actitudes y creencias religiosas, relaciones interpersonales y visiones del mundo en cuatro de los grupos minoritarios étnicos de EEUU, donde el suicidio en nativos es de 1.6 a 4 veces mas alto que la rata global del país; la proporción entre mujeres y hombres indígenas que se suicidan es de 12 a 0.1 y en EEUU es de 3.3 a 1. También se concluye que el suicidio es un problemas de salud pública, siendo la segunda causa de muerte en los jóvenes indígenas americanos y no americanos, cuyos factores de riesgo son: La desintegración social, el cambio socio económico rápido y la aculturación (validación de un instrumento para identificar los jóvenes indígenas con intentos suicidas). Programas de Intervención para el suicidio: Se encuentran referencias de las evaluaciones realizadas y en algunas, los resultados de estas: Localización: Programa de prevención e intervención del suicidio dirigido a tribus del Oeste de Athabaskan en la zona rural de Nuevo México (1997) por las altas tasas de suicidio reportadas desde 1979 hasta principios de los años 90 cuando se consideraba la segunda o la tercera causa de muerte en la población objetivo. En algunos estudios se perfilan los problemas que enfrentan los epidemiólogos que trabajan en contextos culturales diversos, para formular las preguntas de investigación, definir la población de inferencia y para equilibrar las necesidades y desarrollar métodos de recolección de datos. Resultados: Gran efectividad en una intervención cultural en el pueblo Zuni, donde se desarrollaron habilidades introducidas en el plan de estudios de la escuela secundaria de las tribus. En mujeres movidas a través de un ideal y con intención suicida en su juventud, donde aparecía el impacto de separación de la familia, la comunidad y la cultura fue significante

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para cada mujer las experiencias de sanación reportando fortalecimiento personal (5 casos en 5 naciones primigenias de la Columbia Británica). Para determinar factores de riesgo de suicidio y grado de riesgo detectado por los médicos no especialistas de los servicios de salud se concluyó que este personal podría estar en capacidad de identificarlo entre sus pacientes jóvenes teniendo en cuenta el número consultas al servicio de salud previo a la muerte. Se encontró que los hombres entre 15 y 24 años, solteros, tienen un mayor riesgo de morir por suicidio, si se detectan factores de riesgo como: Abandono en la infancia, consumo de alcohol y drogas, hipoacusia (relacionada con pobre adaptación a la sociedad y bajo rendimiento escolar); lo anterior es importante para llevar a cabo programas o intervenciones que disminuyan las tasas de suicidio. Además se destaca que esta población ha enfrentado a un rápido cambio social y cultural, está marcada por la pobreza, marginalización social y económica y aislamiento geográfico por lo que el empoderamiento, la recuperación cultural y el fortalecimiento del apoyo social intentando una identidad colectiva positiva y herramientas para la resolución de conflictos, podrían incidir favorablemente (esquimales que murieron por suicidio con controles pareados por edad, sexo y comunidad de residencia, entre 1982 y 1996, Nunavik). 5.2.2.3. Abuso Sexual: Este tema se encuentra relacionado en casi la mitad de las investigaciones encontradas con el abuso físico; fue asunto de interés durante todo el decenio estudiado, principalmente en los Estados Unidos y Canadá y por supuesto en etnias pertenecientes a estos países. Ver tablas Nos. 40, 41, 42, 43. Tabla 40. Número y proporción de publicaciones según temas estudiados en relación con el abuso sexual.

ABUSO SEXUAL Abuso físico Abuso físico y sexual Abuso físico y sexual infantil Abuso sexual Abuso sexual infantil Abuso sexual infantil y maltrato Embarazo en adolescentes Total general

No. PUBLICACIONES 1 2 1 4 2

PORCENTAJE 8,3 16,7 8,3 33,3 16,7

1

8,3

1 12

8,3 100,0

Tabla 41. Número y proporción de publicaciones según año de investigación en relación con el abuso sexual.

AÑO 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2002

No. PUBLICACIONES

PORCENTAJE 1 1 3 1 2 1 2

8,3 8,3 25,0 8,3 16,7 8,3 16,7

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AÑO

No. PUBLICACIONES

2003 Total general

PORCENTAJE 1 12

8,3 100,0

Tabla 42. Número y proporción de publicaciones según país de investigación en relación con el abuso sexual.

PAÍS Canadá Estados Unidos No dato Total general

No. PUBLICACIONES

PORCENTAJE 2 9 1 12

16,7 75,0 8,3 100,0

Tabla 43. Número y proporción de publicaciones según etnia investigada en relación con el abuso sexual.

ETNIAS Aborígenes Canadienses Nativos Americanos Nativos Americanos Hopi No dato Total general

TOTAL 2 7 1 2 12

PORCENTAJE 16,7 58,3 8,3 16,7 100,0

Análisis cualitativo del abuso sexual en indígenas: Magnitud: Se ha identificado un 10 % de abuso sexual entre los adolescentes indo-americanos; las mujeres reportan 4 veces mas abuso sexual que los hombres; las poblaciones negras e indígenas reportan abuso sexual dos veces mas que los blancos; al parecer, como consecuencia, los abusados tuvieron 5 veces mas sexo con un amigo que los no abusados (1.989, adolescentes indios americanos de 9 a 12 grado, con historias de autoreporte). En mujeres jóvenes, el 36% informo abuso sexual antes de los 18 años y mas del 26% estaba embarazada antes de los 18 años; una tercera parte de estos embarazos había sido por abuso sexual (1.900 mujeres, entre 18 y 22 años). Estudios de causalidad en relación con el abuso sexual: Entre las víctimas de abuso sexual se ha detectado un mayor uso de alcohol, mayor número de episodios de depresión, intentos suicidas y problemas de salud. Muchos de los abusados tienen largas historias de consulta por desnutrición, lesiones, conflictos o violencia intrafamiliar, entre otros. En el 88% de los casos el abusador es un hombre y la víctima es una mujer (otros órdenes de género se ven en menor porcentaje). Los resultados que arroja el estudio son similares a los dados por estudios anteriores y, de manera consistente con la literatura, se encontró que las mujeres sufren más a menudo de abuso que los hombres). Además se ha encontrado que los abusados presentan mayor comorbilidad en detrimento de la salud mental (550 indios americanos y nativos de Alaska mayores).

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Entre mujeres en el tercer trimestre de embarazo se encontró que el 87% de ellas tenia una experiencia de abuso físico o sexual y un 56 % en ambos. Se cree que el abuso sexual en la niñez es causa de abuso de sustancias y depresión (estudio en una clínica indígena). En datos obtenidos de una muestra clínica de niñas sobrevivientes de abuso sexual en la niñez, las indígenas reportaron niveles significativamente mas altas de sintomatología global que las caucásicas después del abuso sexual. Se ha identificado el abuso sexual como predictor de agresión sexual adulta. Los adolescentes sexualmente abusados perpetúan su experiencia abusiva (138 niñas nativas de Canadá, 1.989, en estudiantes de 9 a 12 grado, Nidwestern). Instrumentos utilizados: Se evaluado un instrumento para valorar el riesgo de abuso sexual, el cual se desarrollo combinando ítems recogidos de diferentes instrumentos con la opinión de tres evaluadores: Dos niños de la tribu Hopi y un investigador primario. Secuelas del abuso sexual: Los sentimientos de vergüenza, culpa, vulnerabilidad aguda, fragmentación interior, son experiencias vividas después de un abuso sexual en la infancia en seis mujeres aborígenes. Este estudio se realizó para identificar experiencias comunes con precisión y representaron las experiencias vividas en los servicios de salud. Se ha encontrado un porcentaje similar de antecedentes de abuso sexual en la infancia en cuatro etnias estudiadas (blancas, mexicanas, afro descendientes y nativas americanas), demostrando que para mujeres blancas no hispanas, la severidad de el abuso sexual en la infancia, (que fue clasificado como “contacto molesto”, coacción, intento de violación y violación), es un fuerte predictor de depresión, aumentado en una pequeña medida por de variables como el tamaño de la familia y el embarazo en la adolescencia. Para las mujeres nativas americanas el abuso infantil físico fue el único predictor de depresión, entendiéndose este como un problema más crónico en la mayoría de los casos. Sin embargo encontraron que el abuso sexual infantil no fue un importante predictor de depresión en las etnias afro americanas y en las nativas americanas, para las cuales fue un predictor más importante el abuso físico infantil y ello se interpreta como la diferencia existente entre etnias y entre mujeres sobre el significado que se da a la experiencia vivida de abuso sexual o de otra índole (2.003 mujeres blancas, mexicanas, afro descendientes y nativas, entre 18 y 22 años de edad, residentes en Arizona, áreas rural y urbana) Examinar el impacto que el abuso físico y sexual infantil en mujeres nativas americanas tiene sobre el estrés emocional y la adopción de conductas sexuales de riesgo que predisponen al contagio de infecciones de transmisión sexual, fue uno de los objetivos de este estudio, además de examinar como los recursos personales y sociales (redes de apoyo y la resiliencia) pueden intervenir de manera favorable en estas mujeres disminuyendo el número de consecuencias negativas tras un evento de abuso. El estudio muestra que el abuso físico y emocional se relaciona con estrés emocional y las conductas sexuales de riesgo, en cambio el abuso sexual no se relaciona de manera significativa con depresión o ansiedad. El grado de satisfacción con el soporte social se

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relacionó de manera significativa con menos depresión y menos alteraciones emocionales pero no con un cambio en la conducta sexual. Este estudio sugiere que las mujeres que experimentan algún grado de abuso tienen mayor riesgo de adquirir VIH, jugando un papel más fuerte el abuso físico y emocional que el sexual. Un sesgo existente en el estudio es la entrevista a voluntarias (160 mujeres solteras entre 16 y 29 años fueron incluidas en el estudio por su relativo riesgo de contraer ETS / VIH). 5.2.2.4 Otras formas de violencia y agresión: Magnitud: La magnitud de las actividades de las pandillas en las reservaciones indígenas americanas, así como su composición y características, han sido estudiadas para determinar las razones de estas actividades y su grado de violencia. En un estudio realizado en siete reservaciones en Montana, con 1.006 adultos Indígenas Americanos se encontró que el 5% reportaron violencia física, 3% violencia íntima y 18% abuso emocional. Es probable que los hombres y mujeres que reportaron violencia física lo hubieran experimentado en la juventud. Las tres formas de violencia son frecuentes para ambos sexos en el último año. Al comparar los resultados de un tamizaje en salud mental con jóvenes de dos etnias en el sistema de justicia, se encontró mayor reporte en los nativos americanos de bajo estado de salud y de salud mental que en los euro americanos. Los nativos americanos reportaron mayor necesidad de servicios de salud mental, dada la falta de acceso y disponibilidad de estos servicios (229 jóvenes nativos americanos de Oregón). Causalidad y comorbilidad relacionada con la violencia: Existe una difícil situación en los pueblos indígenas dado el ámbito de pobreza, desempleo, altos índices de abuso de SPA, alcohol y violencia entre jóvenes; con la paulatina desaparición de sus rituales, estos pueblos han quedado en pésimas condiciones: Un tercio de los niños sufre algún tipo de maltrato (indígenas Navajos). Se ha encontrado que la edad de inicio de conductas violentas son los 16 años. Los datos sugieren que la edad de inicio en uso de alcohol está significativamente correlacionada con la frecuencia de exposición a la violencia en la vida, mientras que la edad de inicio para la victimización estuvo correlacionada con el uso actual de marihuana. La edad de inicio de perpetración de actos violentos estuvo correlacionada con el uso de Methamphetamine; también, aquellos que ostentaban un gran orgullo étnico presentaron menos casos de violencia en la vida (88 hawaianos nativos). Se ha encontrado que existe un enfoque basado en la sanción para aquellos niños que desde temprano dan muestras de violencia (niños aborígenes canadienses que viven en ambientes de pobreza, frecuentemente están deprimidos y viven en contextos violentos). Los nativos americanos y de Alaska tienen mayor probabilidad de estar bajo influencia de alcohol cuando cometen un acto de agresión (beben durante periodos mas largos) encontrándose igual proporción en agresores sexuales (51 Indígenas Americanos y nativos de Alaska comparados con otro estudio en negros y blancos).

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Condiciones como depresión y abuso de las sustancias complican a menudo los diagnósticos y tratamientos; estos casos se presentan para acentuar la importancia de la sensibilidad cultural en los estudios con jóvenes indígenas americanos sobre aspectos de la salud y de la delincuencia juvenil. El comportamiento delincuente ha sido estudiado evaluando simultáneamente áreas de ajuste académico, habilidad pro social y problemas de comportamiento. La adaptación pasiva destructiva y la disciplina áspera paternal predijeron resultados negativos en los comportamientos juveniles (55 jóvenes de clase obrera de 10 a 18 años afectados por cierres de sus sitios de trabajo). Se ha encontrado que la mujer ha estado mas expuesta a eventos traumáticos que los hombres: La prevalencia de vida es de 21.9% (el 81.4% ha experimentado al menos un acontecimiento traumático). El factor mas adverso para la vida de las mujeres es la experiencia de violencia física y para los hombres la historia de combates. Las personas que estuvieron expuestas a mayor número de eventos traumáticos tuvieron mayor probabilidad de tener estrés postraumático. La prevalencia fue mas alta que en la población general de los EUA (247 nativos indígenas americanos del sudoeste, a quienes se aplicó una entrevista estructurada psiquiátrica). 5.2.2.5. Violencia Doméstica: La prevalencia y las características de la violencia intima se ha divulgado desde algunos estudios sobre el curso de ésta en la vida revelando altos índices: 91%; la violencia íntima actual se ha estimado en 31%. Las mujeres han necesitado mayor atención médica debido a lesiones y al hecho de tener sus niños implicados en la violencia. Se ha determinado que las mujeres han sido objeto de abuso sexual y otros atropellos por parte de los hombres y que ello ha dejado secuelas para toda la vida; además los niños se han visto afectados por estos abusos (104 miembros de la comunidad tribal de EUA, con entrevista psiquiátrica semi-estructurada). La contribución de la violencia domestica a los homicidios en mujeres de Nuevo México y Alaska ha sido estudiada para examinar diferencias en la raza, los mecanismos, los tipos de lesiones documentadas previamente, las incidencias de abuso sexual y el uso de alcohol y SPA ilícitas. Entre 1990 a 1993 fueron reportados 134 homicidios en mujeres de este estado (tasa promedio de 4.3 por 100000 habitantes mujeres). En el 46% de los casos el agresor fue el compañero íntimo. La tasa de homicidios y de violencia domestica entre Indígenas Americanos fue significativamente mas alta que entre hispanos y no hispanos blancos; el arma mas usada fue la de fuego. El predominio de la violencia intima (de pareja) y el asalto sexual entre Americanos Nativos se ha presentado en estudios con intervenciones ya existentes. Las mujeres indígenas Americanas experimentan altos porcentajes de violencia comparándolas con otros grupos étnicos de los EUA. La violencia masculina de pareja contra mujeres presenta todos los niveles de severidad, y con una disparidad mayor en las formas mas severas de violencia. Los marcadores de riesgo funcionan en la misma dirección para aborígenes y no aborígenes aunque las mujeres aborígenes poseen mayor representación del riesgo de violencia (mujeres aborígenes de Canadá, con literatura existente). Un estudio realizado con 13 mujeres de

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10 Naciones Indígenas Americanas informa que la mujer se encuentra atrapada en una escalera de caracol al escapar de la violencia. La violencia domestica experimentada en unas relaciones abusivas se observa al estudiar los servicios para la atención de la violencia domestica en los resguardos de las comunidades rurales de Nuevo México. Los resultados indican que el comienzo temprano de la violencia en las relaciones es frecuente, bastante severo y variado en el tipo; se presentan diferencias entre blancos e hispanos en términos de la topología de la violencia domestica experimentada (242 mujeres: 107 hispanas, 103 blancas y 9 nativas). Los efectos del abuso físico actual, los abusos durante el embarazo, el abuso físico y sexual en el curso de la vida pone en riesgo la vida de las mujeres y los resultados del embarazo. Un estudio mostró que 1 de cada 3 mujeres nativas Americanas fueron golpeadas durante el embarazo y que casi dos tercios habían sido abusadas por su pareja actual. Todas las mujeres nativas, con excepción de tres, habían experimentado en algún momento de su vida abuso físico o sexual y tres cuartas partes habían experimentado múltiples abusos. Fueron encontradas relaciones significativas sobre el abuso actual de la pareja con el bajo peso al nacer y un cuidado prenatal inadecuado; además se encontró presencia de abuso de SPA y enfermedades sexuales trasmitidas (30 mujeres nativas Americanas). Al determinar la prevalencia de violencia domestica y sus factores asociados en 341 mujeres, se encontró que 179 reportaron episodios de violencia domestica en el pasado y 56 habían reportado violencia en los últimos 12 meses. Se conoce que esta violencia domestica es prevalerte y se requieren mas estudios para caracterizarla (371 mujeres nativas americanas adultas). Programas de atención y prevención de la violencia doméstica: Se han enfocado a disminuir los índices de bajos niveles de educación, pobreza, desempleo y discriminación laboral mediante la creación de estrategias para combatir la violencia domestica en comunidades Mayas, mediante la capacitación de sus mujeres en diferentes ejes; es necesario que las participantes tengan fluidez en su dialecto indígena con el fin de aumentar el conocimiento sobre la diferencia entre violencia domestica y general. Una comprensión del contexto de la comunidad puede reforzar una perspectiva feminista sobre la violencia domestica; sin embargo se tiende a comprender las culturas indígenas americanas como grupos homogéneos cuando en realidad son distintos en percepción y entendimiento del problema. Verificar que la violencia domestica existe dentro de la comunidad y que el nivel de identificación cultural realmente se relaciona con las preferencias terapéuticas se encontró en un estudio que probó la relación existente entre las mujeres reportaban un alto grado de abusos mientras los hombres lo reducían al mínimo detalle. Se sugiere que la identidad cultural sea un factor de contribución significativo en el tratamiento y que los niveles de abuso sean identificados para planificar las intervenciones y tratamientos (indígenas Navajos). Aculturación y violencia doméstica:

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La violencia colonial ha generado otros tipos de violencia, recordando y afirmando la estructura especifica que mantiene el contexto con su propia cultura (estudio realizado en las regiones Sami de Europa Norteña, Tsimshian del Noroeste Canadiense y Niisitapi de Alberta del Sur, Canadá). La relación entre estado de aculturación, estrés por aculturación y violencia interpersonal se ha estudiado encontrándose que no hay ninguna relación entre el estado de aculturación y el estrés de aculturación. Los presos nativos presentan niveles significativamente mas altos de tensión por aculturación que los presos no nativos; solo los presos no nativos presentaron niveles altos de violencia interpersonal relacionados con el estrés de aculturación; los presos biculturales tenían niveles significativamente mas altos de violencia que los presos que se les asimilaban (73 nativos y no nativos de Alaska encarcelados). Genética y violencia doméstica: Se ha encontrado que los grupos con conducta violenta tienen el nivel más alto de testosterona que los otros grupos, mientras el grupo de sangre mixta presentan testosterona significativamente mas alta que el grupo caucásico (muestra de 75 violentos, 102 no violentos y 17 ofensores sexuales de 15 – 17 años, 40 Americanos, 28 mixtos de sangre nativa Americana y 126 Caucásicos). 5.2.2.6. Homicidio: Se ha estudiado el homicidio incluyendo toda una población como la de Guainía, Colombia, incluyendo a los indígenas para analizar la situación de orden público de este departamento del país, bajo la premisa de denuncias de homicidios contra esta población específicamente. Con ello se teme que estén en riesgo de extinción. La violencia existente en Colombia y en esta región se ha determinado como consecuencia de ser una zona de refugio de guerrilla y por la realización de actividades ilícitas, lo que requiere acciones conjuntas para evitar violaciones futuras. También se estudia el crimen violento común (con ataque) para probar la hipótesis de una diferencia interracial. Esta diferencia es probada comparando los resultados de dos estudios Canadienses Nacionales (1991 y 1993), se evaluaron las diferencias en los casos de niveles de información de temores hacia los aborígenes y no aborígenes. 5.2.2.7. Violación de derechos humanos y desplazamiento Se han presentado datos que evidencian minimamente el trauma psicológico de una muestra poblacional de desplazados y se sugieren varios factores para considerar este hallazgo: también se muestra una relación positiva entre la salud mental de los niños y el estado de salud de sus padres. Se encontró una asociación fuerte entre la sintomatología de depresión en muchachas y un estado de salud pobre en sus madres (58 niños indígenas Mayas Guatemalteco, en dos campos de refugiados del estado mexicano de Chiapas). En un estudio colombiano se ilustra la violencia contra los derechos humanos que sufren los pueblos indígenas y las graves consecuencias de la lucha territorial entre actores armados ilegales que han ocupado sus territorios.

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También se ha estudiado por medio de dos investigaciones independientes que terminaron interconectadas que se puede construir un marco de interpretación del desplazamiento de los pueblos indígenas, mostrando los efectos de éste y los tipos de respuesta dada a al problemática. El destierro, el despojo y la deslocalización son tres de los resultados mas significativos del proceso de desplazamiento forzado al que son sometidas muchas personas, familias, comunidades y pueblos indígenas de Colombia. Se ha podido constatar, enriquecer y actualizar, en un dialogo directo con las comunidades indígenas, los informes sobre derechos humanos y derecho internacional humanitario, donde se describen las generalidades y la problemática de una región, en la cual la situación es grave debido a la violación masiva de los derechos humanos (aproximadamente 5.000 indígenas de la Sierra Nevada de Santa Marta, habitantes de los pueblos Kagui, Kankuano, Arahuacos y Wiwo), En el departamento del Vaupés, Colombia se ha analizado la situación sobre los derechos humanos y encontrándose el fenómeno del desplazamiento, el hostigamiento y el cercamiento militar como hechos que ponen en peligro la identidad cultural de sus habitantes. Otro estudio similar ha analizado la situación del departamento de Risaralda, con el grupo indígena Emberá, la cual se encuentra en riesgo por su expulsión del territorio y el desplazamiento hacia otras zonas del departamento; allí se nota la presencia de grupos insurgentes y la presión ejercida por los paramilitares. Igualmente en el Departamento del Guaviare la situación de las diferentes etnias es grave por la violación de los derechos humanos como consecuencia de la disputa entre los diferentes grupos armados ilegales, por el interés de dominar el territorio, con lo cual los mas afectados son los indígenas del pueblo Nukak, que en los últimos años ha perdido gran parte de la población. Otra visión del problema de desplazamiento indígena en Colombia lo da una investigación con dirigentes políticos de los grupos Pijao, Kankuano, Kogui, Arahuacos, Dukasawi, Yurpa y Sikuano residentes en Bogotá, en el 2002, donde se da a conocer la situación de desplazamiento forzoso de muchos grupos étnicos para tomar decisiones efectivas para el manejo de este fenómeno. Para la etnia de los Ketwola, Colombia, el estudio del fenómeno de desplazamiento forzado, muestra que el 19% de los casos departamentales ocurridos por diferentes causas, y en varias ocasiones, lo que genera una situación de incertidumbre en la comunidad. En un estudio de corte más amplio realizado con indígenas andinos y afro-americanos identificó las causas del desplazamiento forzado y las características del modo de vida de la población que se desplaza por causa del conflicto armado, teniendo como consecuencia la perdida de tierras y relaciones de identidad étnica – cultural. Uno de los estudios se centró en elevar el debate sobre los desafíos que plantea el desplazamiento forzado, teniendo en cuenta poblaciones minoritarias como los indígenas. Los líderes indígenas son objeto de señalamiento, amenazas, desapariciones y asesinatos. El hostigamiento a las comunidades socava la autoridad indígena, supone la pérdida de autonomía, pérdida del territorio y el deterioro de la cultura. También se da una paulatina desaparición de las semillas y razas criollas de animales que son indispensables para la autonomía alimentaría dentro de su cultura. Se produce, por tanto, un debilitamiento del ejercicio y garantía de los derechos colectivos indígenas reconocidos por la Constitución (en Colombia). Además se han detectado movimientos fuera de las fronteras colombianas, que convierte el fenómeno del desplazamiento en un problema ya

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no solo nacional. Además es importante reconocer que existe un muy probable sobreregistro dado que los indígenas no suelen inscribirse en la Red de Seguridad Social. 5.2.2.8. Trauma por accidente: Esta temática, perteneciente al vasto campo de las violencias fue encontrado en cuatro publicaciones y dos de ellas se refieren a la letalidad del trauma. Todas fueron realizadas en los Estados Unidos y entre los años 1997 y 2000. Ver tablas No. 44, 45, 46, 47. Tabla 44. Número y proporción de publicaciones según temática de interés en relación con el trauma por accidente.

TRAUMA POR ACCIDENTE Lesiones mortales Magnitud de mortalidad por trauma Mortalidad por lesión Subcultura de trauma Total general

No. PUBLICACIONES

PORCENTAJE 1 1 1 1 4

25 25 25 25 100

Tabla 45. Número y proporción de publicaciones según año de investigación en relación con el trauma por accidente.

AÑO

No. PUBLICACIONES

1997 2000 No dato Total general

PORCENTAJE 1 2 1 4

25 50 25 100

Tabla 46. Número y proporción de publicaciones según país de investigación en relación con el trauma por accidente.

PAÍS Estados Unidos No dato Total general

No. PUBLICACIONES

PORCENTAJE 3 1 4

75 25 100

Tabla 47. Número y proporción de publicaciones según año de investigación en relación con el trauma por accidente.

ETNIAS Nativos Americanos Nativos Americanos Athabaskan Nativos de Alaska No dato Total general

TOTAL

PORCENTAJE 1 1 1 1 4

25 25 25 25 100

Análisis cualitativo de las investigaciones de trauma por accidente: Magnitud:

83

En un estudio realizado en 36 villas indígenas estadounidenses para identificar las causas generales de muertes en la etnia Athabaskan de Alaska, se encontró que casi la mitad de éstas son voluntarias e intencionadas, mientras que el ahogamiento, choques de automóvil, hipotermia, fuego, envenenamiento por monóxido y choques aéreos son mas del 32% de las muertes y el suicidio y homicidio son mas del 15%. De otro lado se ha podido identificar en un estudio realizado con indígenas americanos y nativos de Alaska entre 1989 y 1998, en el cual los datos de mortalidad presentados por el servicio de salud de indígenas, demuestra que el trauma especialmente por accidente con vehículo representa 3314 muertes, evidenciando que representan mucho riesgo; además se puedo observar entre los anos 1980 y 1993 en 97 comunidades nativas de Alaska, que las tasas de muerte por accidentalidad se redujeron enormemente al probar los diferentes formularios de control de venta de alcohol, esto con el fin de ayudar a enfocar los esfuerzos para la prevención, pues se ha explorado que la experiencia de trauma puede distorsionar profundamente los filtros preceptores individuales, valores y conducta que generan grandes implicaciones en la vida económica y política, que con el adecuado tratamiento podría traer consigo una renovación de las circunstancias actuales. 5.2.2.9. Aculturación: En esta temática hay dos asuntos a destacar: La homosexualidad y la competencia cultural de los instrumentos. Este último es importante si se tiene en cuenta las consideraciones diagnósticas que se mencionaron en el subtema de diagnóstico de trastornos mentales en la población indígena (ver tabla No. 48). La investigaciones se realizaron durante todo el decenio, concentrándose en los extremos de éste (ver tabla No. 49) y principalmente en Estados Unidos (87,5%) y Canadá (ver tabla No. 50 y 51), en sus respectivos grupos indígenas sin mayor especificidad; incluso el 50% no se pudo especificar el dato de la etnia, asunto paradójico si se tiene en cuenta que lo que se intenta es mostrar las dificultades en el campo de la salud a partir de un problema como la aculturación. Tabla 48. Número y proporción de publicaciones según temática de interés en relación con la aculturación.

ACULTURACIÓN Ansiedad social Difíciles condiciones socioculturales Homosexualidad Identidad cultural Mujeres minorías Competencia cultural de instrumentos Total general

No. PUBLICACIONES 1 1 2 1 1 2 8

PORCENTAJE 12,50 12,50 25,00 12,50 12,50 25,00 100

84

Tabla 49. Número y proporción de publicaciones según año de investigación en relación con la aculturación.

AÑO

No. PUBLICACIONES

1995 1997 1998 2001 2003 2004 Total general

2 1 1 1 1 2 8

PORCENTAJE 25,0 12,5 12,5 12,5 12,5 25,0 100,0

Tabla 50. Número y proporción de publicaciones según país de investigación en relación con la aculturación.

PAÍS

NO PUBLICACIONES

Canadá Estados Unidos Total general

1 7 8

PORCENTAJE 12,5 87,5 100

Tabla 51. Número y proporción de publicaciones según etnias de estudio en relación con la aculturación.

ETNIAS Aborígenes Canadienses Nativos Americanos Nativos Americanos Lumbee No dato Total general

TOTAL 1 2 1 4 8

PORCENTAJE 12,5 25,0 12,5 50,0 100

Aculturación psicosocial y minorías étnicas: Magnitud: En un estudio realizado con 25 lesbianas, homosexuales y heterosexuales indígenas Americanos comparados con 154 participantes heterosexuales de Nueva York para identificar la discriminación por las diferentes orientaciones sexuales y espirituales que afectan la salud mental de cierto numero de individuos, se pudo encontrar en un grupo de participantes que en algún momento de su vida habían experimentado un trauma por cualquier miembro de su familia o por varios en comparación de otro grupo estudiado. Los estudiantes de dos espíritus manifestaron haber consumido bebidas alcohólicas y otras SPA ilícitas desde muy temprana para cubrir traumas y complejos; es por esto que otros estudios han presentado información sobre el perfil de como empezar a examinar el trabajo clínico con la minoría étnica de los gays y lesbianas, desde las perspectivas mas diversas, las implicaciones del tratamiento e incluso los dilemas y problemas de salud mental. Los jóvenes indígenas se enfrentan a retos cada vez más difíciles en cuanto a su adaptación social; en una investigación realizada con 86 jóvenes indígenas Lumbee,

85

diseñado para comprender los síntomas de ansiedad y para evaluar las consecuencias de la ansiedad social y sus correlaciones en la adolescencia temprana para el desarrollo de la identidad étnica; Lumbee reportó niveles mayores de ansiedad social específicos a las nuevas situaciones actuales. En otro estudio realizado a 12 indígenas americanos del área de Greater Cleveland, se evidenciaron los desafíos culturales y las luchas psicológicas de sus necesidades de adaptación al ambiente de la ciudad. Se pudo observar también que los síntomas durante la adolescencia fueron asociados con niveles de infancia temperamental y comportamiento inhibitorio, igualmente otro estudio demostró que los jóvenes de las minorías étnicas presentan los únicos problemas de salud mental debido a su estado de desarrollo. Algunos de estos problemas se relacionan con condiciones socioculturales considerando que otros están asociados al desarrollo, igualmente se discuten otras condiciones socioculturales, de salud mental y social y los tipos de intervenciones hacia los problemas involucrados. La historia sociocultural de mujeres en 4 principales grupos étnicos: Afro americano, Nativo, Asiático Americano y Latinoamericano demostró la heterogeneidad en y entre mujeres étnicas minoritarias en estos grupos, se discuten entonces las diferencias en la historia así como las similitudes en la experiencias con la opresión, racismo y discriminación en los Estados unidos. Es importante también reconocer las creencias tradicionales de las minorías étnicas, razón por la cual un estudio realizado con 1220 estudiantes de 5 grupos étnicos entre los que se encontraron: Indígenas Americanos, Blancos, Negros, Hispanos y Asiáticos, donde se aplicó la Escala de Actitudes y Creencias II, la cual es una medida de las creencias racionales e irracionales, donde el uso de ABSII representó una herramienta útil para la identificación de la disminución de las creencias. Otros instrumentos diseñados para la valoración de la capacidad mental de los aborígenes adultos no han presentado los resultados esperados debido a que se encontraron defecto ya que el contenido no es informado culturalmente y puede que no sea pertinente y/o su forma no proporciona la valoración adecuada ya que se entra en un conflicto con sus tradiciones. En definitiva el instrumento tiene limitaciones porque no esta basado en la cultura y la información no son pertinentes. 5.2.2.10. Temáticas de Problemas Psicosociales y aspectos de los Trastornos Mentales: Se agruparon las investigaciones cuando la problemática estudiada se refería especialmente a un tema psicosocial teniendo en cuenta causalidad o consecuencia en los Trastornos Mentales; se relacionaron especialmente problemas de aculturación, abuso sexual infantil y principalmente el trastorno mental como aspecto a tener en cuenta en el análisis. No se realizó ninguna investigación uniendo estos dos temas en 1995, pero sí durante todo el resto del decenio estudiado. El 82% de ellas se realizaron en los Estados Unidos y un 6% sobre etnias ubicadas en América Latina. Ver tablas No. 52, 53, 54, 55. Tabla 52. Número y proporción de publicaciones según temáticas relacionadas entre problemas psicosociales y trastornos mentales.

PROBLEMAS PSICOSOCIALES Y TRASTORNO MENTAL Abuso de alcohol y consumo de SPA Abuso sexual infantil

No. PUBLICACIONES

PORCENTAJE 1 5

2,9 14,7

86

PROBLEMAS PSICOSOCIALES Y TRASTORNO MENTAL Aculturación Atadura adulta Comportamiento de riesgo Consumo de SPA Creencias religiosas Cultura y maltrato Depresión y suicidio, representación cultural Enfoque sociológico Estado de salud mental Estilos de vida Salud mental Y abuso de sustancias Homosexualidad Identidad cultural Normas sociales y genero Representaciones enfermos mentales Trastorno mental Trauma histórico y estrés Violencia doméstica Total general

No. PUBLICACIONES

PORCENTAJE

4 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 7 1 1 34

11,8 2,9 2,9 2,9 5,9 2,9 2,9 2,9 2,9 2,9 2,9 2,9 2,9 2,9 2,9 20,6 2,9 2,9 100,0

Tabla 53. Número y proporción de publicaciones según año de investigación de estudios relacionados entre problemas psicosociales y trastornos mentales.

AÑO

No. PUBLICACIONES

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 No dato Total general

2 4 6 3 2 5 2 4 5 1 34

PORCENTAJE 5,9 11,8 17,6 8,8 5,9 14,7 5,9 11,8 14,7 2,9 100,0

Tabla 54. Número y proporción de publicaciones según país de investigación de estudios relacionados entre problemas psicosociales y trastornos mentales.

PAÍS Canadá Chile Estados Unidos No dato Total general

No. PUBLICACIONES

PORCENTAJE 1 1 28 4 34

2,9 2,9 82,4 11,8 100,0

87

Tabla 55. Número y proporción de publicaciones según etnia estudiada en relación con problemas psicosociales y trastornos mentales.

ETNIAS TOTAL PORCENTAJE Indígenas Mexicanos 1 2,9 Mapuche, Aymará y no indígenas 1 2,9 Nativos Americanos 20 58,8 Nativos Americanos Indios Lumbee 1 2,9 Nativos Americanos Navajos. 1 2,9 Nativos Americanos planicies del norta y del sur de EU 2 5,9 Nativos Americanos y de Alaska 1 2,9 Nativos de Alaska y hombres no nativos 1 2,9 No dato 4 11,8 Pehuenches 1 2,9 Tribus confederadas de los Coos, Lower Umpqua e indios Siuslaw 1 2,9 Total general 34 100,0 Problema psicosocial y trastorno mental: En esta categoría se describen los artículos con dificultad de esclarecer el limite entre problemas psicosociales, como suicidio, violencia sexual, desplazamiento, mezclado con algún trastorno mental explicito en el DSM IV, por lo que se presenta a continuación el resumen detallado de los artículos que se obtuvieron en esta categoría. Magnitud: Se observó un estudio que compara las estimaciones de trastornos psiquiátricos ajustando por edad, nivel económico, educación, estado civil; las mujeres hispánicas arrojaron un considerable índice mas alto de consumo de alcohol e índices mas bajos de dependencia de abuso de SPA que las mujeres blancas no hispánicas. Las indígenas americanas mostraron índices más bajos en cuanto a la dependencia al alcohol y nicotina que las mujeres blancas no hispánicas. Los hombres hispánicos blancos arrojaron bajos porcentajes de dependencia al alcohol, SPA y nicotina que los hombres blancos no hispánicos. Los hombres indígenas también presentaron un bajo porcentaje de dependencia a las SPA, nicotina ASPD que los hombres blancos no hispánicos. Los grupos de minorías en general fueron menos afectados por problemas de abuso de sustancias y tenían porcentajes similares o inferiores de otros trastornos psiquiátricos cuando fueron comparados con blancos no hispánicos. De otro lado al estudiar a 150 jóvenes de los cuales 13 eran menores de 12 años, donde se pudo examinar el predominio de desordenes psiquiátricos comunes entre los adolescentes. Aproximadamente el 49% de la muestra tenia problemas de alcohol, narcóticos o desordenes de salud mental; el 12.7% tenia dos desordenes y el 8.7% tenia tres o mas desordenes. Los diagnósticos mas comunes eran abuso / dependencia de sustancias (38%), desorden de conducta (16.7%) y la depresión mayor (10%). Las mujeres tenían una mayor probabilidad de sufrir de depresión que los hombres. Además los indígenas americanos tenían una prevalencia alta de desordenes psiquiátricos. Igualmente en un estudio con 3084 Indoamericanos de dos poblaciones tribales del Suroeste y el Norte se planteó examinar las relaciones entre abuso físico y sexual de la infancia y su subsecuente trastorno por uso de alcohol y SPA durante su vida. Los abusos físicos de la

88

infancia fueron 7% aproximadamente para las ambas tribus y el sexual fue de 4% - 5%, mucho mayor en mujeres. El abuso físico tiene un mayor efecto que el abuso sexual para la dependencia de sustancias a lo largo de la vida. No deja de ser evidente entonces la prevalencia e impacto del maltrato emocional, físico y abuso sexual en mujeres Indígenas Americanos, Mexicanos Americanos y Angloamericanos, donde al comparar por género en todos los grupos, las mujeres informaron mas abuso y comparado por grupo los que informaron abusos presentaban baja autoestima. En otro estudio realizado con 1001 indígenas y no indígenas mexicanas para mirar la prevalencia y los factores de riesgo para 12 trastornos psiquiátricos examinados por sexo y pertenencia étnica, los índices del curso de vida para hombres fueron de 26.7%, indios 26.0% y no indios 20.1%. Las tasas totales del curso de vida eran: trastornos afectivos 5.7%, trastornos de ansiedad 12.5%, cualquier abuso o dependencia a sustancia 8.7%, personalidad antisocial 0.2%. Se evidenciaron también problemas culturales de ajuste. Al indagar en 332 mujeres y hombres indígenas urbanos se resalto que la identidad ha sido muy importante para la continuidad cultural y el bienestar psicológico. Este estudio se dirigió a las deficiencias en el desarrollo de un modelo de identidad. Se ha identificado que los individuos biculturales tienen grandes dificultades en adaptación y relaciones interpersonales, pues al examinar estilos de personalidad y dinámicas en 73 hombres encarcelados nativos y no nativos de Alaska se encontraron diferencias claras entre cada grupo al separarse en biculturales, asimilados y grupos tradicionales. En un estudio que cuestionó a 71 Nativos Americanos con edades superiores a 65 años, sobre su frecuencia de oración, importancia de la fe y su estado de salud. Se planteo la hipótesis de que las personas que oran mas a menudo y aquellos que indicaron una alta importancia de la fe poseían una escala de salud mental mas alta lo cual se confirmo y se informo que las personas mas viejas y que viven solas presentan un estado emocional y salud física mas pobre que los adultos mas jóvenes y que viven acompañados. Igualmente un estudio realizado con 400 indios de Lumbee en Carolina del Norte -Estados Unidos- pudo describir la relación existente entre la asistencia a la iglesia y el uso del tabaco, donde 63% eran miembros de la iglesia y 82% decían que la iglesia era muy importante. Se observó entonces que la asistencia a la iglesia no se relacionó al uso del tabaco actual o la participación en la agricultura. Fumadores actuales que no habían asistido a la iglesia fumaron más cigarrillos por día que los que asisten a menudo. Los asistentes semanales tienen 73% menos probabilidad de ser fumadores. Se observó también en otro estudio con 404 jóvenes, 112 indios americanos y 292 caucásicos en el cual se comparó la prevalencia de algunos trastornos mentales y problemas de conducta. El auto reporte de los jóvenes mostró diferencias significativas entre ambos grupos para problemas clínicos de conducta, siendo mas alto en los indios americanos hombres, la comparación entre las mujeres también presentó diferencia significativa encontrándose mas alta la de las indias americanas. Se sugiere que aunque los jóvenes indios americanos tienen los mas altos niveles de ciertos problemas de conducta que los jóvenes caucásicos. Un estudio realizado con 234 mujeres Indoamericanas entre 18 – 45 años para examinar la prevalencia, tipos y severidad de abuso infantil, las negligencias y las relaciones entre estos problemas y los trastornos. Se encontró tanto abuso infantil y negligencia en la muestra y se encontró positivamente asociado con ingresos por trastornos psiquiátricos. La prevención primaria para el maltrato infantil puede reducir la alta prevalencia de

89

trastornos mentales. De igual manera se examino las relaciones del abuso físico y sexual infantil y su subsiguiente trastorno por uso de alcohol y SPA, con 3084 indios americanos de las planicies del suroeste y el norte en EUA, en el cual se puedo establecer que en las planicies del Norte hay mayor prevalencia de desordenes por dependencia de sustancias. El abuso físico en la infancia tiene mayores efectos que el abuso sexual para desarrollar la dependencia a sustancias durante la vida; por otra parte el abuso sexual esta asociado con el abuso de sustancias. Las mujeres experimentan más comúnmente el abuso infantil que los hombres pero tienden menos a desarrollar trastornos por uso de sustancias. Se han realizado múltiples estudios para entender desde la interculturalidad factores de riesgo y protectores para la promoción de la salud y prevención de la enfermedad; en un estudio realizado a 13923 estudiantes de 7-12 grado donde 7687 completaron todo el estudio y cuestionario, con el propósito de explorar la variación de comportamientos de riesgo usando un análisis de componentes donde se identificaron tres factores de riesgo: el consumo de alcohol y SPA, comportamiento sexual de riesgo y comportamiento suicida, además de el ambiente social y su percepción como factores protectores. En el año 2003 se indago en mujeres entre los 18 y 22 años de la etnia: afro americanos, Mexicanos, Nativos Americanos y Blancos no Hispánicos para investigar la relación del abuso sexual a la niñez a la depresión y si esta relación es diferida por la etnia. Proporciones informadas de abuso sexual en la infancia son similares por los grupos étnicos; se identificaron como factores de riesgo para ambos, abusos sexuales en la infancia y depresión. En 7 tribus de los Estados Unidos (1670 entrevistados) se indago sobre la vulnerabilidad por factores ambientales y genéticos al alcoholismo y se estudio la prevalencia de vida de desordenes por alcohol, además de estimar el impacto de la cantidad y tipos de exposiciones adversas a la infancia con dependencia al alcohol. Donde se encontraron diferencias significativas en los promedios de dependencia de alcohol con varias exposiciones adversas a la infancia; la prevalencia de vida de dependencia al alcohol fue alta entre todas las tribus excepto una. Al estudiar las conductas de abuso de SPA se encontraron identificaron dominios sociales, biológicos y psicológicos, dentro de una estructura de un modelo interactivo en el cual se discutieron fenómenos relacionados al consumo SPA, incluso el abuso de inhalantes, factores culturales y trastornos de estrés postraumático. En 1998 se indagó sobre el conocimiento de las enfermedades mentales y la representación de enfermedades científicas tradicionales donde se encontró que los sujetos de la zonas urbanas conocen más de las enfermedades mentales desde la medicina científica y en las zonas rurales conocen mas desde las creencias populares. En ambos grupos las representaciones de las enfermedades son similares. Las enfermedades mas reconocidas son el alcoholismo y la enfermedad de los nervios. De otro lado con nativos americanos se evaluó su entendimiento, es decir, si la depresión y el suicidio realmente afectan aquellos que viven sobre una reserva en Ontario del Noroeste, además se exploró si la depresión y el suicidio como términos son entendidos en la cultura occidental. Esta investigación exploratoria revelo los significados que ellos dieron a su experiencia de enfermedad. Se han presentado análisis de desarrollos teóricos aplicados en la medida de aculturación; donde se da un acercamiento diverso, interdisciplinario acerca del tema que incluye teoría y datos pertinentes, igualmente se examinó como la aculturación es medida

90

y aplicada para explicar los cambios en las relaciones familiares, estado de salud, adicciones y salud mental. Jóvenes indígenas americanos gays constituyen una población muy vulnerable pues tienen dos veces mas probabilidad de intentar suicidio y haber sido abusados físicamente y casi seis veces mas probabilidad de haber sido abusados físicamente, estos resultados fueron encontrados en un estudio realizado con 5602 indígenas y nativos adolescentes para evaluar las diferencias en el estado de salud percibida por ellos, entre los hombres gays y los hombres heterosexuales. Además de conocer la magnitud de la situación de salud y los factores que la afectan es necesario conocer parte de la historia y problemática de algunos grupos étnicos, es por esto que se han explorado los antecedentes históricos de algunos problemas de salud mental y de familia de los grupos Coos, Lover Umpqua, y Siuslaw, indígenas del estado de Oregón, explicando el contexto histórico de las tribus y su impacto en la comunidad, se observó que problemas de salud mental importantes continúan incluyendo eventos como el abuso de sustancias, la violencia domestica y la falta de habilidades de paternidad. Al analizar a 6 mujeres con edades entre 25 y 53 años para explorar la violencia interpersonal y la experiencia de adicción e investigar estos en el contexto de un renacimiento del movimiento cultural de las primeras naciones, se destacó que después de la primera entrevista se facilito la retroalimentación, además éstas 6 historias fueron traducidas a 4 temas emergentes, como el abuso de alcohol y adicciones, abuso sexual, procesos de recuperación y maltrato de género. Para obtener una apreciación más global y realizar un análisis de la relación de la aculturación con la salud mental, se realizó un estudio con Afro americanos, Indígenas Americanos, Americanos Asiáticos y Latinos en el cual se identificaron problemas básicos como la conceptualización y medida de dolor así como las visiones obtenidas metódicamente de estudios más sofisticados. Otro estudio muestra como los valores culturales influyen en la presentación de enfermedades de los pacientes, en este estudio se describen problemas que se levantan en la valoración de diagnósticos psiquiátricos y se da atención particular a la formulación cultural que relaciona al diagnostico. Con respecto a factores de salud, había una asociación entre la historia familiar de diabetes y el mayor informe de depresión. Los datos apuntan a un subconjunto de factores demográficos y culturales que pueden tener la relevancia particular a la depresión en los indígenas de las Llanuras Norteñas (Estudio sobre la relación de estilo de vida y los factores culturales con el informe de depresión entre el Midwest). A lo largo del tiempo se han estudiado Indígenas Americanos, Latinos y Negros adolescentes para reconocer los huecos en nuestra base de conocimiento y subrayar áreas que necesitan investigación adicional; en este punto se discuten entonces la mala adaptación o problemas de comportamiento, mas que el desarrollo adaptable o competente en el adolescente. Un estudio realizado con el propósito de examinar las relaciones entre el estilo explicativo, depresión y la identidad cultural de los adolescentes Navajos, ponen al descubierto una fuerte estabilidad cultural, el abuso cultural y los factores históricos pueden ser relacionados a la lucha intergeneracional de salud mental. Diferentes estudios han proporcionado metodologías de investigación que faciliten el conocimiento de estos grupos indígenas; un estudio propone un nuevo modelo que refleja un cambio paradigmático en la conceptualización de la salud nativa en Indígenas Americanos y Nativos de Alaska. Donde fueron evidentes las diferencias entre las

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concepciones de estos dos grupos, muchos problemas relacionados con la salud están vinculados a las altas tasas de uso y abuso de sustancias las cuales están asociados a la precocidad y la actividad sexual riesgosa, que aumentan por la desigualdad y la discriminación. Mientras que las fortalezas culturales, prácticas espirituales e identificación con el grupo son factores moderadores. Otro estudio enfocado al mejoramiento de las formas de análisis fue diseñado para crear y evaluar un modelo que incorpore una perspectiva indigenista en el análisis del trauma histórico y trauma actual como un estresor importante. En este modelo el contexto ambiental y los factores personales son identificados como mediadores o moderadores potenciales de los eventos de vida estresante. La pobreza, la discriminación racial y geográfica debilitan los resultados de salud mental y física. Otros componentes importantes han sido explorados en la salud mental y los aspectos familiares de las tribus Confederadas en el contexto histórico de los indios americanos, donde se revisaron aspectos claves que impactaron estas comunidades como: estructura escolar, finalidad y desplazamiento; aspectos de salud mental; abuso de SPA y alcohol; violencia domestica y suicidio; además de los aspectos familiares. Se evidencia también que la salud mental es afectada por las normas del papel de género de las culturas Africana Americana, Indígenas Americanas, Asiáticos Americanos y Latinos y que normas son asociadas. En algunas culturas ciertas actitudes, conductas y características son aceptadas mientras para otras culturas estas mismas son rechazadas. “El armazón de atadura” adulta se usa para entender la continuidad generacional de salud mental relacionada con estas familias, esto fue encontrado en un estudio que discute tres de familias indígenas americanas quienes se presentaron para terapia a un centro de salud mental urbano; de otro lado se valoró y evaluó a los adultos mayores americanos, en cuanto a los factores generales de fondo, los problemas culturales y familiares que impactan la valoración, los problemas para superar y una mirada Neuropsicológica y cuya dificultad es la convergencia entre las nociones. Estudio que intenta mostrar como la salud mental es afectada por las normas del papel de género de las culturas Africana Americana, Indígenas Americanas, Asiáticos Americanos y Latinos y que normas son asociadas. En algunas culturas ciertas actitudes, conductas y características son aceptadas mientras para otras culturas estas mismas son rechazadas. 5.3. Investigaciones sobre Servicios de Salud Mental en los Pueblos Indígenas de América: Los criterios para clasificar estas investigaciones fueron inicialmente el objeto de la investigación; muchos de ellos centraban su interés en describir los servicios y sus especificidades para este tipo de población y otras sobre la evaluación del servicio (calidad, cobertura, coherencia cultural); sin embargo, esta clasificación fue necesario articularla a otros temas de interés, puesto que, no solamente se centraban en el servicio, sino también y con igual importancia, en la patología atendida; de esta manera surgen las siguientes categorías: ‚ ‚ ‚ ‚ ‚

Servicios de Salud y programas. Servicios de Salud y problemáticas específicas Servicios que incluyen prácticas de Medicina Tradicional Indígena Descripción y evaluación de servicios Servicios de Salud y Problemas (Psicosociales y Psiquiátricos)

92

5.3.1. Servicios rehabilitación):

de

salud

y

programas

(incluye

prevención,

atención

y

Las 40 investigaciones sobre los servicios de salud mental presentan temas diversos (se clasificaron en 18 diferentes) siendo los mas representativos el tema de la coherencia cultual de las intervenciones y la descripción de los servicios de salud mental que se ofrecen a las comunidades indígenas (ver tabla No. 56.) Los estudios sobre el tema de los servicios se realizaron por igual durante todo el decenio, especialmente en los primeros años (1995-1999) (ver tabla No. 57). El 75% de los estudios se ubicaron en los Estados Unidos y 7,5% en Canadá lo que demuestra el interés de los norteamericanos por revisar sus servicios para este tipo de población (ver tabla No. 58). Las tres investigaciones en Canadá se realizaron en servicios ofrecidos al pueblo Chippewa y otros nativos canadienses y el resto (30), en diversas etnias de los Estados Unidos, muchas de ellas (20) sin especificar (ver tabla No. 59). Tabla 56. Número y proporción de publicaciones según tipo de servicio de salud mental ofrecido.

TIPO DE SERVICIO Aculturación Atención medica en salud mental Atención con el Programa Círculos de vida Barreras de accesibilidad al servicio Clínica de tele psiquiatría Coherencia cultural Descripción de servicios de salud mental Tratamiento por estrés postraumático en veteranos de guerra Dialogo intercultural Dificultades en el tratamiento Evaluación del sistema de salud mental Modelo integral de salud Servicios de promoción de la salud publica Programa de violencia familiar Programa preventivo de consumo de spa Programas de salud preventivo y curativo para la comunidad específica Servicios infantiles laborales Terapia familiar Total general

No. PORCENTAJE PUBLICACIONES 4 10,0 3 7,5 2 5,0 1 2,5 1 2,5 6 15,0 6 15,0 1

2,5

1 2 1 2 2 1 1

2,5 5,0 2,5 5,0 5,0 2,5 2,5

4

10,0

1 3 40

2,5 7,5 100

Tabla 57. Número y proporción de publicaciones según año de la investigación sobre servicios de salud mental.

AÑO 1995 1996 1997

No. PUBLICACIONES 9 3 5

PORCENTAJE 22,5 7,5 12,5

93

AÑO

No. PUBLICACIONES 4 1 1 3 4 4 6 40

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Total general

PORCENTAJE 10,0 2,5 2,5 7,5 10,0 10,0 15,0 100,0

Tabla 58. Número y proporción de publicaciones según país de investigación sobre servicios de salud mental.

PAÍS Canadá Estados Unidos No dato Total general

No. PUBLICACIONES

PORCENTAJE 3 30 7 40

7,5 75,0 17,5 100,0

Tabla 59. Número y proporción de publicaciones según país de investigación sobre servicios de salud mental.

ETNIAS Aborígenes Canadienses Chippewa Nativos Americanos Nativos Americanos Cheyenne, Tribu del River Sioux, Eagle Butte Nativos Americanos Navajos. Nativos Americanos: Salto de St. Marie, Second Mesa, Warm Springs y Muskogee Esquimales y Nativos Americanos Tribu Sioux del Rio Cheyenne, Eagle Butte, Choctw , Talihina, Tsimshian Veteranos indígenas de las llanuras del norte de Estados Unidos Yavapai No dato Total general

TOTAL

PORCENTAJ E 2 5,0 1 2,5 22 55,0 1

2,5

2

5,0

1

2,5

1

2,5

1

2,5

1

2,5

1

2,5

1 6 40

2,5 15,0 100

Servicios de Salud Mental y programas: Magnitud: Al analizar los problemas de salud mental se han identificado problemas y conceptos para guiar el desarrollo mental, adecuadas para comunidades de Canadá, donde el 41% de los indígenas no vive en reservas, éstas tienen mas probabilidad de sufrir tuberculosis, diabetes, enfermedades cardiacas y los problemas sociales son mas frecuentes que el

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promedio canadiense; los orígenes sociales de los problemas exigen soluciones sociales y políticas. Entre los grupos más vulnerables se encuentran los ancianos, entre los que se pudieron identificar algunas características importantes entre ellas se encontró que los ancianos (543) eligen no utilizar servicios de salud mental a pesar de los altos índices de ciertos desordenes psiquiátricos, donde se reportaron barreras como problemas de accesibilidad y no disponibilidad de los servicios, no haber recursos para el acceso, falta de familiaridad, no ayuda ni de las familias ni de la comunidad. Igualmente se pudo establecer que las mayores barreras percibidas que evitaran que los veteranos buscaran servicios de salud mental, donde las mayores barreras percibidas fueron entre los veteranos seguidas por la familia y la comunidad. Igualmente se han encontrado programas modificados de tratamiento del desorden de estrés postraumático relacionado con la guerra, donde se presentaron diferencias interpersonales entre los integrantes con respecto a tratamientos tradicionales y su asimilación, que proveyeron mayores probabilidades de entendimiento para el acercamiento y adecuación cultural del programa. De otro lado en adultos mayores de alrededor 80 años se ha estudiado la implementación de estrategias sobre problemas de salud mental y psicosocial; explica la intervención y el tratamiento de problemas de esta población como problemas étnicos, depresión, demencia, abuso de sustancias y racismo. Igualmente la influencia de factores culturales y étnicos sobre salud entre hispanoamericanos, afro americanos e indígenas americanos, describen algunas características demográficas; según un estudio realizado con datos recientes sobre el estado de salud mental y físico de estos ancianos, el cual presenta una discusión con los cuidadores sobre el contexto étnico y cultural, fomentando el desarrollo de cuidadores de esta comunidad. Se señala que el Instituto de Servicios de Salud Indígena (IHS) es el principal proveedor de servicios de salud y tratamiento de abuso de sustancias; para los indígenas americanos y nativos de Alaska, los cuales proporcionan una actualización detallada que permite conocer contextos sociales, psicoterapias modernas y relaciones comunales, las cuales pueden mejorar el camino hacia la solución de sus problemas culturales. Es importante también poder interrelacionar aspectos como expresión sintomatológica y el uso de los servicios de salud mental entre las minorías étnicas; describiendo la expresión del síntoma para el trastorno de ansiedad, trastorno de humor y esquizofrenia; esto proporciona diferentes conceptos de provisión de servicios, para entender la influencia de los comportamientos étnicos relevantes e ilustrar expresiones que permitan determinar los caminos a través de los cuales ellos entran en el sistema de salud mental. Se ha evidenciado que el sistema de atención llamado círculos de vida logró resultados positivos expresado en el aumento de las formas como funcionaban los servicios infantiles locales, lo que ayudó a definir el rol de la evaluación en cuanto a la descripción de objetivos y metodologías del sistema de atención para la salud mental de los niños y las familias. En 1997 en un estudio se discutieron las herramientas empleadas para mejorar la efectividad de los servicios de salud mental, para los indígenas de la nación primigenia, donde estos cambios han tenido efectos favorables y se plantean componentes étnicamente especificas. Es pertinente realizar discusiones con el con el propósito de determinar si hay diferencias entre las necesidades de cada grupo, en cuanto a servicios de salud mental, ya que se ha planteado la hipótesis que, los indígenas americanos (38) y los blancos, no hispanos (38),

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difieren en sus características demográficas, los servicios que reciben y sus actitudes; se llegó a este análisis puesto que se encontró que los indígenas americanos tenían mayor probabilidad de tener problemas con el alcohol y menos probabilidad de ser tratados, debido tal vez, a la información limitada con la que se cuenta y a las preguntas que surgen en la comunidad. En un estudio se identificaron los modelos del uso de los servicios de salud mental con el fin de examinar factores que predijeran el uso de éstos entre urbanos y nativos de Alaska e indígenas americanos con edades superiores a 65 años. Se ha sugerido que la aculturación ejerce influencia sobre las conductas de la comunidad, esto fue identificado por 12 profesionales de la salud mental quienes examinaron las actitudes de los indígenas americanos hacia los servicios de salud mental, donde se quiso mirar las relaciones entre actividades que inhiben a buscar los servicios y probar la relación de la utilización voluntaria de los servicios y el rechazo de valores indígenas tradicional. Es evidente que para mejorar el acercamiento, valoración y tratamiento de los clientes, debe describirse la relación terapéutica, niveles de aculturación, el uso de traductores, familia extendida y diagnostico de grupos multiculturales, Para entender las prácticas tradicionales de las mujeres e integrarlas en un modelo efectivo de salud que les ofrezca una oportunidad de aumentar su salud física y mental, debe promoverse el entendimiento de sus tradiciones nativas, ceremonias, oraciones y la importancia del cuerpo, mente y espíritu como componente integral del tratamiento (estudio realizado con la etnia Yavapai entre 1993 y 1996). En las indígenas americanas y nativas de Alaska también se promueve una descripción demográfica donde se discute la aculturación en lugar de identidad racial; además se ofrece un modelo alternativo que intenta dirigirse a algunos déficit. Las comunidades indias modernas trabajan en consensos, ya que heredaron problemas de opresión, perdida sistemática de su cultura y desaparición de sus territorios originales, lo cual da como resultado la perdida de identidad, espiritualidad y cultura, serios abusos de alcohol y violencia domestica; para esto un estudio trata de describir y comprender el sentido de un programa de cura comunitaria la cual busca la liberación humana como estrategia clave. En algunos casos se plantea que es más aceptable y efectivo la provisión de servicios clínicos directos, ya que un estudio discute el impacto de factores culturales, lingüísticos, tradicionales y espirituales en las expresiones de dolor psiquiátrico en niños nativos americanos. Otro estudio busca implementar un mecanismo para realizar una psicoterapia acorde a las necesidades del americano nativo, partiendo de sus creencias culturales y costumbres, entre las recomendaciones dadas, es importante que los psicoterapeutas pasen mas tiempo construyendo confianza, evaluando niveles de aculturación y buscando un tratamiento adjunto. Estudio donde participaron 38 destinatarios indígenas americanos y 38 blancos no hispanos, con el propósito de determinar si hay diferencias entre las necesidades de cada grupo en cuanto a servicios de salud mental, sonde se levantaron preguntas adicionales y se proporciono un poco de información limitada.

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Se presenta una estructura cultural para entender las necesidades de cuidado de la salud mental y discute las barreras para proporcionar servicios efectivos, debido a las altas proporciones de suicidio, mortalidad, depresión y abuso de sustancias; un estudio realizado en 23 escuelas para examinar los esfuerzos pasados y actuales de prevención e intervención de SPA y alcohol en Arizona, donde se formularon talleres e instrucciones para los consejeros escolares y psicólogos. Además se observó un estudio donde se presenta el primer informe sobre el tratamiento semanal de tele-psiquiatría de trastornos de estrés postraumático (PSTD) en una clínica en las llanuras norteñas para indígenas americanos, donde se trata la terapia individual y dirección de la medicación. Para planear la salud mental aborigen deben evaluarse las limitaciones y dar una orientación a las necesidades, es por esto que se propone un acercamiento alternativo en el enfoque de la conceptualización que promueve el bienestar holístico, culturalmente apropiado. De igual manera un estudio implementó un sistema holístico de cuidado en el área de la Bahía de San Francisco como consecuencia de un proceso de planificación estratégica de muchos años, que incluyo una evaluación de necesidades basada en el modelo de preparación de comunidad para combatir el abuso de sustancias y el VIH-SIDA y unir la salud mental y servicios sociales. La influencia de la historia en el tratamiento que se le da a los problemas psiquiátricos en Trinidad y Tobago, donde dependiendo de la época, se le ha dado un enfoque diferente, específicamente con utilización de técnicas más fuertes o sencillas, mientras que otras formas de tratar la salud mental han sido enfocados a los modelos psicológicos y las estrategias de la comunidad que buscan la efectividad de la aplicación en la clientela étnica; enfatizando en la prevención y esfuerzos de la consulta. De otro lado se realizó un acercamiento inusual para entender los problemas de salud mental para los grupos Saulte, Sta Marie de Michigan, Second Mesa de Arizona, Warm Springs de Oregón y Muskogee de Oklahoma, donde las pautas de la política para los programas son culturalmente pertinentes y hay una tendencia positiva para el reconocimiento de los problemas. Se evaluaron los círculos de vida y se concluyo que la prevalencia, los cambios y el contexto histórico, político y cultural de la atención en salud dirigida a los indo-americanos y nativos de Alaska, quedaron como puntos de discusión, además se presentó la iniciativa de atención a los jóvenes en territorio rural, urbano y comunidades indo-americanas y nativas de Alaska. Un estudio proporcionó una recopilación para entender la iniciativa de los círculos de atención y describir la base contextual y teórica importante. La evaluación del modelo sugiere por medio de la integración del proyecto y la evaluación que es una aproximación a la investigación – acción participación. Se ha documentado el uso de una forma de terapia de grupo, para los aborígenes delincuentes, donde se concluye que es problemático el tratamiento de estas por factores sociales, culturales, raciales y de clase; pero se podría impactar positivamente en el estado de salud por medio de la prevención y tratamiento del problema. Además se han discutido los primeros programas de violencia familiar aborigen para los presos del sistema correccional federal de Norte América en Canadá, de la Institución Montañesa Pedregosa en Manitota, donde se señalaron numerosos problemas, incluyendo competencia cultural, enseñanza y evaluación.

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5.3.2. Servicios de Salud Mental para problemáticas específicas: En este aparte se han clasificado 16 investigaciones que integran la descripción y la evaluación de servicios de salud mental para determinados problemas de salud mental entre la población indígena. Parece coherente que, si la patología más estudiada es la relacionada con uso de sustancias psicoactivas, los servicios que con mayor frecuencia se investigan sean los ofrecidos para el tratamiento y rehabilitación de este problema (56% del total). Se presentan también investigaciones que incluyen no solo la descripción y efectividad, sino otros aspectos de los servicios como el acceso, la utilización, las diferencias entre etnias y la relación con los estados de pobreza de la población. Este tipo de investigaciones se realizaron por igual durante todo el decenio y principalmente en los Estados Unidos (81%) y Canadá. Como consecuencia las etnias atendidas por estos servicios son aborígenes americanos (de EUA) y algunas de otros países no presentan una denominación clara. (Ver tablas No. 60, 61, 62, 63). Tabla 60. Número y proporción de publicaciones según tipo de servicio de salud mental estudiado para patologías específicas.

SERVICIOS DE SALUD Y OTROS Acceso a psicofármacos para la población indígena Atención urgencias Inter-etnográfica Evalúa modelos de tratamiento Intervención prenatal Pobreza Abuso de alcohol Tabaquismo Tratamiento abuso de alcohol Tratamiento para dejar de fumar Tratamiento para el consumo de SPA Trauma por lesión Utilización de servicios de salud mental Total general

No. PUBLICACIONES

PORCENTAJE

1

6,25

1 1 1 1 1 1 1 1 1 4 1 1 16

6,25 6,25 6,25 6,25 6,25 6,25 6,25 6,25 6,25 25.00 6,25 6,25 100

Tabla 61. Número y proporción de publicaciones según año de investigación para los servicios de salud mental estudiados para patologías específicas.

AÑO 1995 1997 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Total general

No. PUBLICACIONES 1 2 3 2 1 1 4 2 16

PORCENTAJE 6,25 12,5 18,75 12,5 6,25 6,25 25 12,5 100

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Tabla 62. Número y proporción de publicaciones según país de investigación para los servicios de salud mental estudiados para patologías específicas.

PAÍS

No. PUBLICACIONES

Canadá Estados Unidos No dato Total general

1 13 2 16

PORCENTAJE 6,25 81,25 12,5 100

Tabla 63. Número y proporción de publicaciones según etnia estudiada para la cual se ofrecen los servicios de salud mental estudiados para patologías específicas.

ETNIAS Aborígenes Canadienses Aborígenes Canadienses residentes en Columbia Británica Nativos americanos Nativos americanos y Nativos de Alaska que residían en California del Norte Yanomamo Yup'ik y Cup'ik Eskimo No dato Total general

TOTAL 2

PORCENTAJE 12,50

1 6

6,25 37,5

3 1 1 2 16

18,75 6,25 6,25 12,50 100

Análisis cualitativo de los estudios sobre servicios de salud mental para indígenas: 5.3.2.1. Adecuación cultural en la prestación de los servicios. Se evidencia la importancia de brindar información clínicamente relevante a profesionales de salud mental en cuanto a la religión y la espiritualidad del americano nativo, para el mantenimiento del respeto cultural y la dignidad, lo cual permite integrarlos al proceso clínico. Se compararon los servicios de salud mental desde la perspectiva angloamericana y nativa, donde el modelo de competencia cultural de los servicios de salud reconoce la cultura como el foco central para las actividades profesionales en investigación, práctica y enseñanza. Se considera a la auto-cultura como la entrada para entender a la gente en una población multicultural. Aunque se proveen legítimos y útiles servicios todavía hay limitaciones o sea que este conocimiento básico no es suficiente, se necesita mas desarrollo del contexto en la comunidad que pueda ser efectivo. El análisis de la relación entre la cultura y la salud mental, enfocado en lo que implica para el campo del autor y su experiencia con miembros de la etnia Navajo y la religión del Peyote, sobre el cual se lograron cuatro procesos que relacionaron significado cultural y salud mental, además se identificaron y se hicieron observaciones etnográficas interpretadas. En un estudio se hace un examen crítico de las intersecciones complejas entre la terapia de la soledad, etnopsiquiatría, la psicología cultural Navajo y cuando llega la edad de la juventud en la sociedad Navajo contemporáneo donde no solo se documento no es solo una alternativa emergente de tratamiento del cuidado de salud mental sino que cuestiona como se define este cuidado de salud mental culturalmente apropiado y como se hace para evaluarlo.

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Los problemas relacionados al desarrollo de planes para mejorar la efectividad de los servicios de salud mental para personas urbanas de las primeras naciones fue una discusión enfocada a la forma de salir de problemas relacionados a la reforma de cuidado de salud. De igual manera se encontró en un estudio realizado con usuarios claves de los sistemas de atención del programa “Los círculos de la vida” para comprender la historia cultural y el trauma histórico de los indios americanos y nativos de Alaska; esta iniciativa no impuso un plan de evaluación rígido, pero si se experimento una sensación de ambigüedad, la cual dejo cierta frustración y que fue compensada con el resultado de nueve modelos de sistemas de atención para los niños indígenas. De otro lado se examinaron los riesgos de salud mental de algunos “grupos de minoría de color” (americanos asiáticos, afro americanos, hispanos y americanos nativos). Se concluyo con una revisión de la utilización de los servicios de salud, que incluye un diagnosis y tratamiento; se esta pasando por una trascripción hacia la aceptación de una sociedad pluralista, aunque todavía se conservan creencias euro-americanas que impactan negativamente sobre estos grupos minoritarios. 5.3.2.2. Servicios de Salud y Trastornos Afectivos La alta prevalencia de prescripción de individuos antidepresivos (10982, de los cuales 7787 eran mujeres (70.1%), con un promedio de edad de 40 años) puede indicar el alto índice de casos con este trastorno o su sobre diagnostico, pero se conoce muy poco sobre el tema; esta información puede ser útil para comenzar a estimar al prevalencia de estas condiciones y planear programas adecuados; esta situación fue encontrada en nativos canadienses en Bristish Columbia durante el año 2001. En otra región de Canadá en el año 1992 se compararon las admisiones de los nativos y no nativos al cuidado psiquiátrico agudo en Ontario del noreste en 1992, quienes fueron estudiados entre 1986 y 1987, donde la depresión aparece sub-diagnosticada para los nativos, quienes permanecen hospitalizados dos veces mas tiempo que los no nativos, un programa de control aumentado podría ser una solución parcial, pero esta situación sigue siendo preocupante para el año 1993 donde en esta misma región las admisiones fueron un 33% mayores que el promedio esperado, la depresión parece estar sub-diagnosticado mientras que los trastornos de estado de ánimo y problemas de pensamiento tienen un sobreregistro ya que son iguales entre los dos grupos, esto fue revelado en estudio comparativo de admisión para atención de urgencias entre nativos y no nativos.. El abuso de sustancias de los nativos americanos sigue cuestionando las suposiciones de la naturaleza humana, estos nativos comparten muchos problemas que los unen al abuso de sustancias, por fue necesario un entendimiento biosocial de la epidemia; la cual presenta una comprensión con una estructura específica para planear su tratamiento e intervención, otro estudio ha pretendido no solo entender sino documentar la experiencia de recuperación del abuso de sustancias desde la perspectiva de 12 graduados del programa de tratamiento residencia “FriendShip House” en San Francisco, donde surgieron 12 temas: sentimiento de cuidado, experiencia espiritual, la visión, haciendo un compromiso, empoderamiento sobre estima, soltando el dolor emocional, remordimiento, reconectando los valores tradicionales, el perdón, el alivio, seguridad y gratitud.

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5.3.2.3. Sistemas de Salud y Consumo de Sustancias: Se encontraron diferencias en la utilización de los servicios de salud mental y otros servicios de salud dependientes del alcohol; ya que los hombres dependientes parecen utilizar menos los servicios; existen diferencias culturales, biológicas y psicológicas entre nativos de Alaska de tres grupos (Eskimos, Indiasni y Aleuts) y la población mayoritaria del estudio COGA, con respecto al uso del alcohol, dependencia y uso de servicios de salud mental, debido posiblemente a la falta de accesibilidad según la comparación realizada. Por otra parte se han identificado factores relacionados con el uso de alcohol, SPA y la utilización de servicios de salud mental, para una muestra de 150 jóvenes indígenas americanos detenidos, donde se encontraron factores de necesidad y un modelo conceptual para el uso de los servicios de salud, además de la importancia de la cultura y los factores de ambiente. Se han realizado programas de sensibilización con indígenas americanos para la reducción de hábitos de alcohol, tabaco y SPA, durante el embarazo, donde se encontró que un programa de intervención médica puede reducir los riesgos para el nacimiento por cesárea y mejorar los resultados infantiles. El uso de SPA ha tenido efectos profundamente devastadores sobre la salud y el bienestar; una gran variedad de métodos de intervención han sido usadas para prevenir su desarrollo, pero hay poca investigación, es por eso que un estudio realizado con indígenas americanos y nativos de Alaska, presenta una descripción de la literatura publicada sobre la prevención del empleo de sustancias en adolescentes la cual proporciona información epidemiológica. El 74% de jóvenes aborígenes canadienses que recibieron tratamiento (78 en total) para el abuso de inhalantes recayeron después del tratamiento, muchos de ellos vinieron de antecedentes marcados por el aislamiento, pobreza, violencia familiar y abuso de sustancias; la gasolina fue el inhalante mas comúnmente usado. Se ha observado que el nivel de educación, esta fuertemente asociado con el habito de fumar y que éste se presentaba principalmente en los adolescentes; la proporción de fumadores es muy alta entre los indígenas americanos entre 29 y 39 años, donde se aplicó un programa para aumentar la cesación de fumar y determinar la prevalencia de fumadores y modelos de uso del tabaco, además se reitera que para intervenir se deben tener en cuenta sus características demográficas y culturales. Igualmente se evaluó la capacidad de los médicos que ayudan a los fumadores en tratamiento clínico. En este estudio el 7,1% (de 601 indígenas) informó estar en abstinencia versus el 49% del grupo control; aquellos que realizaron al menos una visita al tratamiento, el 9.4% reportó abstinencia versus el 3.9% del grupo control; las renuncias validas fueron 6.7% durante la intervención. 5.3.2.4. Servicio de Salud y Trauma Histórico Se desarrollaron programas de sanación de trauma histórico con los Yup’ik y Cup’ik Eskimo del sudeste de Alaska, en un esfuerzo por incorporar a los locales en los tratamientos de salud mental.

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Se evidenciaron además las diferencias entre las relaciones históricas traumáticas, para considerarse en la intervención y tratamiento de los planes respecto a minorías étnicas, según un estudio realizado el cual observó la relación entre lo cultural y la terapia familiar. La evaluación de las necesidades de las comunidades Cheyenne, River Sioux, Eagel, Choctaw, Tailichina, Fairbanios y su papel en la planificación de los círculos de la vida, dejó como resultado que muchos niños y adolescentes sufren de sed, además de las dificultades para manifestarse las cuales pueden ser comprendidas solo si se aprecia la historia de las comunidades en términos de su trauma histórico. 5.3.2.5. Servicio de Salud y Violencia: Al examinar los expedientes médicos directos para hospitalizaciones por muerte violenta se identificaron prioridades para la prevención de la lesión y la promoción de esfuerzos. En un artículo extraído de los Yanomano de A. Changon (1977) se describe la experiencia de investigación con una cultura suramericana extremadamente agresiva. En éste presentan los tabúes culturalmente conocidos, el proceso de ajuste, choque cultural y las estrategias de recolección de datos. 5.3.3. Servicios de Salud Mental que comprenden la Medicina Tradicional Indígena: Solo 6 investigaciones se refieren a la utilización de la Medicina Tradicional Indígena; ello representa el 1,4% de todas las investigaciones y 15% de las que se refieren a servicios de salud mental. No se puede aseverar que esta es la proporción de servicios de salud mental ofrecidos bajo la óptica étnica, dado que otros estudios encontrados comprenden el análisis de este tema ligado a al estudio de problemas específicos y no han sido comprendidos en el conteo correspondiente. La mayoría son descriptivos y solo uno se refiere a la utilización de estos servicios. Se realizaron por igual durante el decenio y el 50% se efectuaron en Estados Unidos; uno de ello se hizo en México, sin que se especificara la etnia (ver tablas No. 64, 65, 66, 67). Tabla 64. Número y proporción de publicaciones según problemática estudiada en las investigaciones de servicios de salud mental con medicina tradicional indígena.

MEDICINA TRADICIONAL Medicina tradicional Utilización de los servicios de salud Total general

No. PUBLICACIONES

PORCENTAJE 5

83,3

1

16,7

6

100,0

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Tabla 65. Número y proporción de publicaciones según año de la investigación de servicios de salud mental con medicina tradicional indígena.

AÑO 1995 1996 1999 2001 2003 Total general

No. PUBLICACIONES

PORCENTAJE 1 1 1 2 1 6

16,7 16,7 16,7 33,3 16,7 100,0

Tabla 66. Número y proporción de publicaciones según país origen de la investigación de servicios de salud mental con medicina tradicional indígena.

PAÍS Estados Unidos México No dato Total general

No. PUBLICACIONES

PORCENTAJE 3 1 2 6

50,0 16,7 33,3 100,0

Tabla 67. Número y proporción de publicaciones según etnia de estudio en la investigación de servicios de salud mental con medicina tradicional indígena.

ETNIAS Chippewa Nativos Americanos Navajos. Nativos Americanos de la planicies No dato Total general

TOTAL 1 3 1 1 6

PORCENTAJE 16,7 50,0 16,7 16,7 100,0

Servicios de Medicina Tradicional Indígena: Se encontraron similitudes en las características demográficas de 621 veteranos de Arizona, EUA (1993 y 1996), aunque en la región del norte fue más disponible el servicio para los veteranos, mientras que en el sur fue más disponible el servicio para los indígenas. El uso de los servicios es acorde a las necesidades pero la clase de servicios es usada de acuerdo a la disponibilidad Se exploró la curación tradicional y moderna en las prácticas de salud mental desde diferentes perspectivas culturales y tradicionales, además del concepto de enfermedad y tratamiento desde varios enfoques y diversos procedimientos de curación y acercamientos de curación en la comunidad moderna. Igualmente se observó una mujer de 36 años con el fin de conocer acerca de la medicina alternativa para la implementación de ésta en países occidentales, por esta razón y por la ausencia de servicios formales todavía confían en curanderos tradicionales, las diferencias culturales, tienen gran impacto en las creencias y utilización de procedimientos. Dado esto se plantea el concepto de chamanismo, donde todo el universo esta interconectado, así las enfermedades no son consideradas como una aflicción individual sino como la

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interrupción del equilibrio con la naturaleza y la vida; la curación implica integridad para ser todo y ser curado. Es evidente que muchas personas buscan servicios de salud como resultado de opresión y por el trauma histórico; otros realizan ceremonias tradicionales para estar en armonía con la naturaleza, además del abuso de sustancias para tratar el dolor, según un estudio realizado en Chipewwa de Ontario del sur (10 participantes). El proceso de búsqueda de tratamientos para los asmáticos desde la medicina tradicional y la biomedicina entre 1997 y 1998 (35 miembros navajos jóvenes y asmáticos), arrojó que hay una gran variedad de factores que crean un conflicto ideológico, mostrando que los aspectos prácticos y logísticas ( como el económico) pueden jugar un papel importante en la decisión sobre cual método utilizar. 5.3.4. Investigaciones que describen y evalúan Servicios de Salud Mental: Las publicaciones descritas anteriormente se refieren principalmente al tipo de de servicio que se ofrece; sin embargo algunas de estas investigaciones se centran en evaluar el servicio y para ello detallan la estructura que éstos poseen. Se encontraron 24 investigaciones de este tipo y tres de ellas se refieren a la factibilidad; existe una gran variabilidad de temáticas en este campo, entre las que se destaca la evaluación del Programa de salud Círculos de la Vida, modelos de tratamiento, proceso participativo en la evaluación y el aspecto religioso; estas temáticas se listan en la tabla No. 68. Todo el decenio se realizaron estudios de evaluación de servicios, el 87% en los Estados Unidos y lógicamente la mayoría de las etnias habitantes de ese país (ver tablas No. 69, 70, 71). Tabla 68. Número y proporción de publicaciones según servicio de salud mental descrito y evaluado.

SERVICIOS DE SALUD QUE EVALÚAN Y DESCRIBEN Atención urgencias Círculos de vida Consumo de SPA - inicio a temprana edad Dificultades en el tratamiento Diagnóstico de depresión y uso de antidepresivos Efectividad del methylphenidate Evalúa modelos de tratamiento Evaluación de factibilidad servicios de salud Implementación programas diseñados participativamente Medicina tradicional Proceso participativo de evaluación Programas étnicos específicos Religión, espiritualidad Servicios de salud mental Servicios infantiles laborales Suicidio e ideación suicida Tratamiento abuso de alcohol Violencia doméstica-políticas y procedimientos

No. PUBLICACIONES 1 2 1 1 1 1 2 3

PORCENTAJ E 4,2 8,3 4,2 4,2 4,2 4,2 8,3 12,5

1

4,2

1 2 1 2 1 1 1 1 1

4,2 8,3 4,2 8,3 4,2 4,2 4,2 4,2 4,2

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SERVICIOS DE SALUD QUE EVALÚAN Y DESCRIBEN Total general

No. PORCENTAJ PUBLICACIONES E 24 100,0

Tabla 69. Número y proporción de publicaciones según año de estudio del servicio de salud mental descrito y evaluado.

AÑO

No. PUBLICACIONES

1995 1996 1997 1998 2000 2001 2002 2003 2004 Total general

PORCENTAJE 1 1 4 2 2 3 2 2 7 24

4,2 4,2 16,7 8,3 8,3 12,5 8,3 8,3 29,2 100,0

Tabla 70. Número y proporción de publicaciones según país de estudio del servicio de salud mental descrito y evaluado.

PAÍS

NO PUBLICACIONES

Canadá Estados Unidos No dato Total general

PORCENTAJE 2 21 1 24

8,3 87,5 4,2 100,0

Tabla 71. Número y proporción de publicaciones según etnia de estudio atendida por el servicio de salud mental descrito y evaluado.

ETNIAS Aborígenes Canadienses Nativos Americanos Nativos Americanos Navajos. Nativos Americanos y de Alaska Nativos de Alaska Nativos de las seis naciones iroquois Tsimshian Tribu sioux del Rio Cheyenne, Eagle Butte No dato Total general

TOTAL 1 10 1 6 1 1 1 1 2 24

PORCENTAJE 4,2 41,7 4,2 25,0 4,2 4,2 4,2 4,2 8,3 100,0

Análisis cualitativo de los estudios que describen y evalúan servicios de salud mental: En esta categoría se relaciona los diferentes artículos que tocaban tanto la descripción de servicios de salud como la evaluación de programas.

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Entre 1993 y 1994 un estudio describió la población de pacientes y el uso de tratamiento de salud mental en el programa de tratamiento de uso de sustancias para adolescentes indios americanos y nativos de Alaska, donde el 53% eran hombres, la media de edad era de 16 años, el promedio de estancia fue de 100 días, 34.4% provenían de servicio social, 29% el sistema judicial, 28% por la familia, 22% tuvo remisión completa. Para evaluar el impacto de los servicios de rehabilitación vocacional para aquellos que han estado en tratamiento del abuso de psicoactivos, es necesario tener conocimiento sobre el tratamiento y el cuidado posterior para garantizar el éxito del programa y garantizar una inserción total a la sociedad; según un estudio realizado entre 1995-2001 con indios americanos. De igual manera dos modelos teóricos examinaron el uso de sustancias en adolescentes indígenas americanos, donde los índices demostraron que ambos modelos eran de igual calidad respondiendo al uso de sustancias. El efecto de la depresión y el paternalismo sobre el tiempo transcurrido del tratamiento presento preguntas importantes, según un estudio con 469 nativos de Alaska (24-42 años), en el cual se informaron los resultados del tratamiento de alcohol, donde para hombres y mujeres el tiempo entre la edad a que ellos se diagnosticaron como dependientes de alcohol y el primer tratamiento era similar. Se evidenciaron las diferencias existentes en 192441 jóvenes nativos americanos entre 5 y 18 años, en los cuales se determinó que las disparidades raciales y étnicas son latentes debidas tanto a las diferencias en la prevalencia de los patrones de medicamentos como en el tratamiento de la depresión; esta prevalencia es igual en todos los grupos, pero hay dificultades para el diagnostico por la interacción cultural. Un estudio provee una revisión de las intervenciones en prevención del suicidio en jóvenes, donde se encontraron como factores de riesgo la depresión, perdida de esperanza, estrés, aculturación, perdida de etnicidad, baja adherencia cultural. También se encontró correlación estadística entre los factores de riesgo y factores protectores. Por otra parte al examinar las políticas y procedimientos sobre tamizaje para el servicio de salud indígena y los programas de salud de las tribus en cuanto a la violencia domestica; se encontró que los hospitales tienen mayor probabilidad de tener políticas y procedimientos que las clínicas administradas por el sistema indígena de salud. El tamizaje es más efectivo si se tienen estas políticas y procedimientos. De otro lado se examino la efectividad a corto plazo y los efectos del methylphenidate en el tratamiento de síntomas de desorden de déficit de atención hiperactividad (ADHD), con 4 niños nativos americanos (entre 5 y 12 años) con síndrome de alcohol fetal se pudo determinar que este mejora cuentas de las escalas CPRS-48 y CTRS-39 pero no la cuenta de CTRS39. En el año 2004 se diseño un estudio con individuos indoamericanos y nativos de Alaska para la evaluación de la factibilidad del modelo de servicios implementados para vigilar su viabilidad y asegurar su buen diseño acorde a los objetivos del proyecto, mediante la compilación de datos descriptivos, se identificaron tempranamente tanto fortalezas como debilidades. Además en este mismo año con indígenas americanos y nativos de Alaska, se evaluaron los sistemas de planificación de la evaluación para los COC, donde se demostró que la medición de resultados de los planes, puede enfocarse hacia las fortalezas y problemas

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de los individuos y sus familias a través de una completa evaluación del progreso; los servicios de salud mental efectivos parecen aumentar la tasa de graduación en todos los colegios. También en esta misma población, se presentaron resultados y logros descritos por individuos participantes, comunidades y proyectos, como servicios de salud mental apropiados de jóvenes con severos trastornos emocionales y sus familias, donde se evidenciaron nueve modelos específicos comunitarios; el proceso participativo de la evaluación del programa círculos de la vida, entre las comunidades indígenas, donde existe poca información que indague sobre la salud mental y las necesidades especificas, se enfatizo sobre el uso que se debe hacer de la tradición oral, para entender la historia cultural y el trauma de definición de trastornos emocionales serios. Se indicó la necesidad de desarrollar altos niveles de conciencia de diversidad, dentro de la cultura de dos comunidades diferentes en las cuales se indica que los proveedores de cuidados de salud mental poseen la capacidad de entregar cuidados culturalmente sensibles a quienes experimentan severas y persistentes enfermedades mentales. Se proponen entonces, recomendaciones clínicas con respecto al tratamiento de poblaciones minoritarias étnicas, ya que sus experiencias históricas, pueden influir en la experiencia de vejez y las implicaciones en el trabajo clínico. En 1998 se describieron las etapas por las cuales pasan los equipos de desarrollo de un programa y los evaluadores de este; la estructura sugiere que existen dinámicas comunes de desarrollo entre los grupos y los escenarios. Existen dinámicas especificas por niveles: a) pre-historia, b) proceso, c) desarrollo, d) acción, e) hallazgos, compilación, f) transición. Servicios de Salud y Salud Mental: En este apartado se clasifican aquellas investigaciones donde el objeto de estudio era una problemática de salud mental pero su realización se hacía a través de los servicios de salud. En las 42 investigaciones se encontraron 9 sobre el problema del uso de psicoactivos, así como también de factores culturales (como el trauma histórico, al cual se le da gran importancia) y servicios de salud, abuso sexual infantil y necesidades de servicios en salud mental. Se encontraron estudios durante todos los años del decenio estudiado, principalmente en 1999, el 88% en los EUA y un 9,5% sin dato del país de origen; sin embargo al revisar las etnias se encontraron dos estudios que comprenden jamaiquinos y mayas (ver Tablas No. 72, 73, 74, 75). Tabla 72. Número y proporción de publicaciones según problemáticas estudiadas en los servicios de salud mental.

SALUD MENTAL Y SERVICIOS DE SALUD MENTAL Abuso de alcohol y consumo de SPA Abuso sexual infantil Aculturación Epidemiología siquiátrica Estudios transculturales Factores culturales- servicios de salud mental Formulación cultural y clínica Intervenciones en prevención y atención de la violencia conyugal Melancolía

No. PORCENTAJE PUBLICACIONES 8 19,0 3 7,1 1 2,4 1 2,4 2 4,8 5 11,9 1 2,4 1

2,4

1

2,4

107

SALUD MENTAL Y SERVICIOS DE SALUD MENTAL Mujeres maltratadas Necesidades de salud mental Programa exitoso participativo Redefinición de trastornos emocionales Redes trabajo Suicidio Tabaquismo patrones Tratamiento para la prevención del suicidio Tratamiento para rehabilitación Trauma histórico Violencia Total general

No. PORCENTAJE PUBLICACIONES 1 2,4 6 14,3 1 2,4 1 2,4 1 2,4 1 2,4 1 2,4 1 2,4 1 2,4 4 9,5 1 2,4 42 100,0

Tabla 73. Número y proporción de publicaciones según año de investigación de las problemáticas estudiadas en los servicios de salud mental.

AÑO

No. PUBLICACIONES

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 No dato Total general

PORCENTAJE 7,1 11,9 7,1 11,9 16,7 4,8 11,9 2,4 11,9 11,9 2,4 100,0

3 5 3 5 7 2 5 1 5 5 1 42

Tabla 74. Número y proporción de publicaciones según país de investigación de las problemáticas estudiadas en los servicios de salud mental.

PAÍS Canadá Estados Unidos No dato Total general

No. PUBLICACIONES

PORCENTAJE 1 37 4 42

2,4 88,1 9,5 100,0

Tabla 75. Número y proporción de publicaciones según etnia, de las problemáticas estudiadas en los servicios de salud mental.

ETNIAS Aborígenes Canadienses Antiguos Incas y población indígena en Perú Jamaiquinos en Kingston; Cree en el norte de Manitota de Canadá Nativos de Alaska

TOTAL PORCENTAJE 2 4,8 1 2,4 1 1

2,4 2,4

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ETNIAS Mayas Nativos Americanos Nativos Americanos Pima, Navajo, Hopi, Apache, Tribu Norteña, Nativos Americanos Apache, Arapahoe, Cherokee, Cheyenne, Navajo, Papago, Pima, Nativos Americanos Cheyenne, Tribu de River Sioux, Choctaw, Talihina, Fairbanks Nativos Americanos Cheyennes y otras Tribus Nativos Americanos Hopi Nativos Americanos Navajo, Hopi , Apache, Cherokee , Havasupai, Tewa, Zuni Nativos Americanos Navajos. Nativos Americanos y de Alaska Yaqui, Tohono, O'Odham y Navajo Tribus del suroeste americano No dato Total general

TOTAL PORCENTAJE 1 2,4 17 40,5 1

2,4

1

2,4

1 1 1

2,4 2,4 2,4

1 1 1 1 1 7 42

2,4 2,4 2,4 2,4 2,4 16,7 100,0

Análisis cualitativo de los servicios de salud y la salud mental de los indígenas: En esta categoría se describe los artículos que presentaban criterios tanto de pertenecer a Salud Mental como a Servicios de Salud. Para estimar la prevalencia de TM y uso de sustancias y servicios de salud, se observaron 109 adolescentes de las planicies del Norte de EUA en 1991, donde se concluyó que el 39% (23) reportaron uso de servicios; además se reporta la mortalidad del servicio y la poca atención recibida por un especialista en salud mental. Se pudo establecer relación entre los problemas de salud y las preocupaciones personales que enfrentan los adolescentes indígenas americanos y los nativos de Alaska donde la salud emocional y mental involucra desordenes de desarrollo; síndrome de alcohol fetal; la depresión; el suicidio; los intentos de suicidio; la ansiedad; el abuso de sustancias y dependencia; el desorden de identidad; alineación y la misma estima. Para ilustrar las adicciones y el uso de servicios de salud mental en 401 indígenas americanos, en el año 2001; se comenzó a reportar la utilización de los servicios por parte de los jóvenes donde solo un 12% asiste, ya que aquellos con identidad cultural prefieren usar el consejo de un adulto o de sus propios curanderos. Este modelo de opción de servicio relacionado a la identidad étnica, demuestra el papel potencial de la cultura como facilitador o barrera al acceso de servicios. Entre 1995 y 1996 se describieron las relaciones entre estado psiquiátrico y uso de alcohol y drogas y servicios de salud mental en una muestra juvenil de indo americanos detenidos. De los cuales el 40% fueron diagnosticados con trastornos por uso de sustancias y 34.1% con diagnostico de ansiedad, tristeza y trastornos de conducta inadecuada. Los jóvenes detenidos reciben más servicios de salud mental que los jóvenes indígenas que vivían en otros sitios. Mientras que en 64 presos (23 indígenas) se analizaba si las prisiones se habían convertido en una opción alternativa del tratamiento para los nativos con una enfermedad mental en el estado de Nueva York. No se pudo

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resolver la pregunta de si las prisiones son una alternativa de tratamiento para esta población debido al número limitado de casos y a restricciones exteriores. De otro lado se reportó que antes de 1945 en el área de Denver el alcohol era tomado en cantidades limitadas, pero al incrementarse el contacto con la civilización Occidental se aumentaron los bebedores fuertes y los problemas; esto fue hallado en 1992 con 374 adultos en una exploración del contexto cultural e histórico de los problemas de la bebida. Son evidentes las consecuencias adversas, potenciales del abuso de sustancias en padres que lleva a niveles más altos el maltrato infantil y problemas familiares; situación que fue examinada según la prevalencia de abuso de alcohol y otras drogas entre los jóvenes indígenas americanos y nativos de Alaska. Igualmente se ha encontrado que el abuso de sustancias ha derivado en devastadores efectos psicológicos y físicos representada por trauma transgeneracional, estrés postraumático y depresión. También se hallaron relaciones entre los trastornos de dependencia a sustancias con otros trastornos psiquiátricos, en indios americanos de EUA en el 2001 según varias investigaciones publicadas. Un estudio realizado describe la evolución de un caso de depresión psicótica y alcoholismo. Se hizo una recopilación de los resultados, basados en la identidad cultural, el lenguaje, el desarrollo, intervenciones externas, ambiente psicosocial y niveles de funcionalidad. Se observó como cambia el comportamiento de las bebidas de los indígenas americanos, ya que los resultados revelan interesantes reflexiones acerca de la promoción y soporte de programas específicos relacionados con el cuidado del embarazo y del niño para evitar el consumo y abuso de alcohol. El uso de alcohol puede llevar a otros desordenes mentales como condiciones mentales orgánicas, desorden de estrés postraumático u otras situaciones. Reconocer los problemas del alcoholismo y tratarlo tempranamente antes de que cause trastornos e incapacidades graves es muy importante; esto fue hallado en un estudio realizado en el 2001 con indígenas americanos, para demostrar la presencia de comorbilidad con alcoholismo y tratamientos implementados. En cuanto a los servicios de salud mental se observó, que los efectos de género, el número de diagnósticos psiquiátricos en la vida y victimización en la niñez son los predictores más fuertes para la utilización de servicios de salud mental o bien que sean considerados en las intervenciones del tratamiento. Esto es apoyado por un estudio realizado con 582 individuos y 5181 historias clínicas de indígenas del suroeste Americano para medir los efectos del género, número de eventos psiquiátricos y victimización de los usuarios de salud mental y abuso de sustancias psiquiátricas, los cuales son fuertes predictores de la utilización de servicios de tratamiento. Se revelo en 1997, que los servicios son mas utilizados por hombres que por mujeres; los individuos con abuso sexual en la infancia, parecen tener mas de tres diagnósticos psiquiátricos, según un estudio que muestra los efectos del género, número de diagnósticos psiquiátricos en la vida y abuso sexual en la infancia de acuerdo a la utilización de los servicios de salud en indígenas americanos del suroeste de 21 a 91 años. Se pudo observar que entre 1993 y 1995 con indígenas Navajos entre 21 – 65 años se examinó la importancia del abuso infantil como factor de riesgo para el trastorno de conducta, la importancia de las formas de abuso y de desorden de conducta como factores de riesgo para la dependencia al alcohol y la importancia relativa de cada forma de abuso, desorden de conducta y dependencia al alcohol como factores de riesgo para llegar a ser victimario de violencia domestica. Se encontró que el abuso físico es un

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factor de riesgo significativo para la dependencia al alcohol así como para la violencia domestica. Cada forma de abuso es un factor de riesgo para trastornos de conducta. Además encontró una asociación relativamente fuerte, entre intentos de suicidio y el uso anterior de servicios de salud; los casos suicidas tenían menos probabilidad de usar los servicios clínicos proporcionados, según un estudio realizado para examinar si el aumento en la utilización del cuidado de la salud y los modelos del síntoma eran asociados con el suicidio e intento de suicidio. Los modelos síntoma de enfermedad y diagnostico no difirieron significativamente entre los casos y controles. Se han estudiado también las necesidades de las comunidades, en lo cual se ha podido definir que esta es una de las claves fundamentales de la planeación de los círculos de atención. Los funcionarios identificaron un abanico de necesidades en los niños, adolescentes y familias indo americanas de de Michigan, Oglala, Lakota, San Francisco y Alameda Country, a nivel programático y comunitario. Esta evaluación se desarrolló mediante indicadores de salud y presencia de trastornos emocionales severos en niños y adolescentes que eran atendidos por el programa de círculos de atención, siendo ésta la principal fuente de información. Para 174 individuos de las comunidades Yaqui, Tohono, O’Odham y Navajos, se reconoció que hay muchas necesidades desconocidas por razones culturales en los programas de salud mental. La organización estableció unos objetivos de evaluación de necesidades con el objeto de obtener información para establecer el desarrollo de oferta de servicios. De otro lado una muestra de 374 adultos (Área urbana de Denver) reportaron necesidad de servicios de salud mental, indicando que a menudo encuentran barreras significativas al negar la atención, como sino existiera, esto fue evidenciado al revisar las necesidades en salud y mental y recolectar datos que ofrecieran una idea general de la dimensión del problema. Entre 1991 y 1992 se han tratado de identificar las necesidades en salud no captadas, obteniendo una medida de necesidades adicionales de servicios e identificando barreras para acceder al servicio. Se identifico claramente la necesidad de proveedores de servicios de atención en salud. Según los problemas reportados en el estudio hay duda de si serán suficientes para proveer las necesidades encontradas. Desde 1970 hasta 1998 se sustenta la existencia de un duelo históricamente no resuelto entre los indios americanos por perdidas masivas de vidas, tierra y cultura desde el contexto de los europeos y la colonización que desencadenó un trauma crónico que contribuye a una patología de altas tasas de suicidio, homicidio, violencia doméstica, abuso infantil, alcoholismo y otros problemas sociales. De otro lado se logró identificar y describir cambios en el número y distribución de poblaciones diversas culturalmente. Se proporciona un contexto para la valoración del estado de salud mental actual y las necesidades de estos grupos. En 1997 se diseño un estudio para mostrar las conexiones entre factores desencadenantes de ideas suicidas (12 casos de mujeres) y el significado de sus apoyos terapéuticos. Se sugiere que el impacto de separación de la familia, de la comunidad y su cultura son significativas. Las ideas suicidas están conectadas con el idealismo, así como con la vejez, el aislamiento familiar y cultural. En 1995 se sugiere una formulación cultural y clínica para el tratamiento occidental de trastornos mentales, bajo el DSM-IV, donde se propone una psicoterapia complementada con la atención que proveen los indígenas lo cual permite que se trabaje con un suplemento. Los nativos buscan reequilibrar el entorno, restaurar, renacer o transformar mediante una reconcesión llamada curación, con implicaciones de tipo ético, de

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estereotipos de investigación, geografía, epistemología occidental y epistemología nativa, perspectiva que ha analizado los obstáculos sistémicos, comparando con Occidente donde se establecen intervenciones en el comportamiento de habilidades, reducción de síntomas o aumento de la prevención. Es precisamente desde este punto de vista del equilibrio donde se presentan 4 conceptos donde el equilibrio y bienestar, la experiencia de la colonización y adicción como una crisis del espíritu, los problemas de abuso incluyendo el abuso sexual y un tiempo de sanación son situaciones que deben superarse mediante la curación del espíritu.. Entre los profesionales de la salud mental, se logró identificar las necesidades de aprendizaje de 824 enfermeras que trabajan con nativos de Canadá, donde estas consideran de acuerdo a sus percepciones, que aproximadamente cada año se debe recibir un curso que renueve sus habilidades aunque la distancia es una gran barrera, esta puede ser superada con equipos. Aunque los no profesionales de salud mental estaban más satisfechos que los profesionales en salud mental. Las intervenciones educativas estratégicas podrían reducir el aislamiento y el descontento profesional. Se ha resumido en varios estudios e ilustrado que el estado del conocimiento con respecto a las necesidades de salud mental de los indígenas americanos y nativos de Alaska, han tenido limitaciones en cuanto a las nomenclaturas psiquiátricas por las diferencias idiomáticas y culturales acerca de los trastornos psiquiátricos. Entonces el objetivo seria cambiar y adecuar los servicios de salud mental a cada región para hacerlos mas coherentes desde el punto vista cultural. En 1999 se determinó que las mayores barreras para el tratamiento efectivo del doble diagnostico están complicadas por un numero de factores como: determinar el diagnóstico primario, determinar quien debería tratar al cliente, decidir cual es la ayuda mas indicada, determinar que tratamiento se debe utilizar. La falta de programas después de la atención es uno de los componentes que problematiza la recuperación de los clientes con doble diagnóstico, esto fue realizado con 1421 miembros asociados en tribus indo americanas y nativos de Alaska. En el año 2003 se realizó un estudio en niños con disfunción familiar y otros miembros de la tribu para redefinir los trastornos emocionales severos, según la visión cultural para lograr definiciones especificas culturalmente y hacer un ejercicio de empoderamiento y autodeterminación. Se obtuvo también, una visión de la patología neurológica y sicosomática en una escena étnica y cultural diferente, donde se comenta la patología y el remedio tradicional como: dolor de cabeza la cuarta causa mas común después de el desorden agudo respiratorio y gastrointestinal y las fiebres; la depresión, la psicosis es bastante común y se debe al alcohol, mordedura de perro o destreza de las brujas y no tiene cura. Se demostró la evolución de un caso de depresión psicótica y alcoholismo. Se hizo una recopilación de los resultados, basados en la identidad cultural, el lenguaje, el desarrollo, intervenciones externas, ambiente psicosocial y niveles de funcionalidad. En 1982 se determina la posible asociación entre las tasas de suicidio con el estrés por aculturación y negativamente con integración tradicional. Se informo la posible relación como se esperaba. Se puede decir en una apreciación global que el trauma histórico y el efecto a la salud física, entorno social y salud mental de los nativos dentro de un contexto histórico del trauma histórico, pueden desencadenar problemas espirituales del alma herida y físicos de alcoholismo, depresión, uso de drogas y muchos otros. Igualmente se han identificado y discutido una variedad de factores que tienen un impacto directo en los grupos étnicos afro americanos, hispanos, asiáticos americanos y americanos nativos,

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además estos factores son resumidos en un proceso de aculturación, el uso del idioma, características del grupo étnico y sus efectos. Entre los factores que afectan los trastornos de conducta y demencia se encontraron el tamaño y la localización de la comunidad, disponibilidad de recursos humanos, entre otros. Además las tres comunidades (Jamaiquinos en Kingston, Manitoba en Canadá y afro americanos) reconocen el problema de los trastornos del comportamiento, pero difieren en la forma como se aproximan al tratamiento y frecuencia empleada (1996). La identificación de los tipos de desordenes mentales entre los Incas es difícil debido a la poca documentación existente sin embargo la evidencia circunstancial sugiere que los trastornos depresivos y la melancolía eran los mas frecuentes. Estas enfermedades eran entendidas como una mezcla de actos de religión-magia y plantas medicinales, investigación orientada a la ocurrencia de trastornos mentales entre los incas del Perú. En las mujeres indo americanas se ha encontrado trastornos con mayor prevalencia que en las mujeres no indígenas. Se hacen intervenciones culturalmente apropiadas, discutiendo problemas en el tratamiento de las mujeres nativas americanas golpeadas y se describen los tipos de abuso y patologías relacionadas. Se ha estudiado también la fundamentación de los programas y servicios de salud mental en comunidades indígenas que plantean la participación activa de éstas en el diagnostico y formulación de planes y políticas. También se encuentran análisis de modelos de intervención revelando la consistencia e inconsistencias; en ellos se incluye una observación de cómo la salud física afecta la depresión. Los factores físicos en estudio varían de modelo a modelo. La discapacidad física aparece como significativa en ambos modelos pero no predice la depresión a largo plazo (2004, Michigan). Los estudios sobre modelos de intervención en fumadores muestran que éstos viven en escenarios urbanos, presentan un nivel de educación mas alto, tienen menos apoyo social y sufren mayores problemas que los indígenas rurales.

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5.4. OBJETIVO 3: IDENTIFICAR LAS ENTIDADES QUE HAN EJECUTADO Y FINANCIADO LAS INVESTIGACIONES. El análisis de las instituciones que aparecen en los artículos como involucradas con cada una de las investigaciones se pueden clasificar como ejecutoras (aquellas cuyo papel principal estuvo relacionado con la realización de la investigación), financiadoras (aquellas que aportaron recursos o apoyo para la realización de la investigación o su publicación) e involucradas (cuando aparecen referenciadas en los artículos pero no se señala cual fue su papel). Por ello, en los resultados que dan cuenta del objetivo tres se listarán los países donde se ubican las instituciones que realizan las investigaciones y las que las financian y, posteriormente, se identifican con el ánimo de destacar cuales son estas entidades y su naturaleza (académicas, de salud, etc.), apuntando a fortalecer futuras investigaciones según el campo de estudio de interés. La distribución en América puede verse en la figura No. 2. Figura 2. Entidades que han ejecutado y financiado las investigaciones sobre salud mental de los pueblos indígenas.

América del Norte 87,06% 87,72%

11,44% 9,65% América del Sur

Instituciones ejecutoras Instituciones financiadoras

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Instituciones Ejecutoras: Como puede observarse en la tabla No 76 la mayoría de las instituciones ejecutoras de las investigaciones se encuentran localizadas en Norteamérica, principalmente en los Estados Unidos; lo anterior no significa ausencia de investigaciones en otros países americanos; la falta de información podría deberse al acceso que los investigadores centroamericanos y suramericanos tienen a las publicaciones indexadas y cualificadas en los buscadores electrónicos internacionales; también podría explicarse por el nivel de estímulo a la investigación de las instituciones y del estado y la preparación y apoyo para su publicación; el monto de la inversión estatal y privada en investigación para los diferentes países es diferente y puede determinar la aparición o ausencia de éstos en la red electrónica. Tabla 76. Instituciones ejecutaros de investigaciones en salud mental de los pueblos indígenas, por ubicación. 2005.

INSTITUCIONES EJECUTORAS Suramérica PAÍS Brasil Colombia Chile Ecuador Sin dato Total

% TOTAL 2 5 2 1 13 23

Norteamérica Canadá Estados Unidos México Estados Unidos Y Australia Total

17 155 2 1 175 Otros países

Holanda Inglaterra Total Total General*

1 2 3 201

1.00 2.49 1.00 0.50 6.47 11.44 % 8.46 77.11 1.00 0.50 87.06 % 0.50 1.00 1.49 100.00

Este total contrasta con el que aparece en el objetivo uno (401 artículos); esta diferencia puede explicarse por el número de investigaciones que se ejecutan en una misma institución. Instituciones Ejecutoras según su naturaleza: Se realizó un análisis de tipo cualitativo teniendo en cuenta las siguientes categorías:

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Tabla 77. Clasificación de la naturaleza de las instituciones que ejecutan investigaciones. 2005.

CATEGORÍA Universidades Centros Sociedades Instancias gubernamentales Total

No. 59 103 21 6 189

% 31.2 54.4 11.1 3.1 100.0

La mayoría de las instituciones se clasifican como “centros”, aunque una importante proporción de ellos se identifican como parte de la estructura universitaria. Los investigadores no especifican en algunas ocasiones que Centro o Instancia de la Universidad o de la Institución realiza la investigación o por el contrario la identifican solo por el nombre del centro sin identificar la institución a la cual pertenecen; ello le resta validez a los datos consignados en la tabla anterior. Ver Anexos No. Listado de Instituciones ejecutoras por ubicación. Instituciones Financiadoras: Como puede observarse en el Tabla No. 78 las instituciones financiadoras, al igual que las ejecutoras, se encuentran localizadas principalmente en Norteamérica, y en Estados Unidos (encontrándose el mismo porcentaje de instituciones ejecutoras y financiadoras); lo anterior muestra el interés de este país en el conocimiento de sus comunidades indígenas y de los problemas de salud mental que las aquejan.

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Tabla 78. Instituciones financiadoras de investigaciones en salud mental de los pueblos indígenas, por ubicación. 2005.

PAÍS Brasil Colombia Chile Ecuador No dato Total

INSTITUCIONES FINANCIADORAS Suramérica TOTAL

% 2 2 1 0 6 11

Norteamérica

1.75 1.75 0.88 0.00 5.26 9.65 %

Canadá Estados Unidos México Estados Unidos y Australia Total

8 91 1 0 100 Otros países

7.02 79.82 0.88 0.00 87.72 %

Holanda Inglaterra Total Total General

1 2 3 114

0.88 1.75 2.63 100.00

La diferencia de proporciones entre las instituciones ejecutoras y financiadoras en Suramérica (11,4% a 9,6%) indica que un porcentaje importante de algunas de las investigaciones realizadas allí cuentan con financiación externa. Instituciones Financiadoras por naturaleza: Tabla 79. Clasificación de la naturaleza de las instituciones que financian investigaciones. 2005.

CATEGORÍA Institutos o Centros Fundación Sociedad Universidad Instituciones gubernamentales Total

No 17 8 2 3 4 34

% 50.0 23.5 5.8 8.8 11.7 100.0

La mitad de las instancias financiadoras son calificadas como “centros”; es importante considerar que en este caso solo un centro financiador se encuentra referenciado como universitario; por lo tanto la gran mayoría de los recursos financieros de las investigaciones en salud mental de los indígenas parten de fundaciones, centros e institutos no académicos. Es importante tener en cuenta que algunos institutitos o centros financian más de una investigación como en el caso de National institute on Alcohol Abuse and Alcoholism, National Institute of Mental Health y National Center for American

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Indian and Alaska Native Mental Health Research. (Ver en Anexos: Listado de Instituciones ejecutoras y financiadoras por país). Instituciones por evento de estudio: Trastornos Afectivos: Para los trastornos Afectivos se encontraron 3 instituciones Financiadoras de las cuales son institutos dedicados a la investigación sobre la Salud Mental en Indígenas, mientras que las Instituciones ejecutoras fueron en un 80% Universidades y el otro 20% fue por otras instituciones. INSTITUCIÓN FINANCIADORA FONDECYT Chile National Institute of Mental Health (NIMH) y National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA). The National Center for American Indian and Alaska Native Mental Health Research Total general

Total 1 1 1 3

INSTITUCIÓN EJECUTORA Total American Orthopsychiatric Association, Inc. 1 Division of Family and Consumer Services West Virginia University, Morgantown 1 Iowa State University, Research Institute for Studies in Education; 1 The National Center 1 University of Columbia 2 University Microfilms International 3 Universidad de Concepción, Servicio de Psiquiatría, Hospital de Temuco 1 Total general 10 Abuso y dependencia a Sustancias Psicoactivas: Se dividen en dos: las instituciones financiadotas fuero aquellas ya sean relacionadas con centros de atención a la población indígena como institutos relacionados con el estudio de otras patologías específicas, como instituciones estatales para la salud mental de los indígenas. Las ejecutoras en un 95% son realizadas por universidades. INSTITUCIÓN FINANCIADORA National Center for American Indian Alaska Native Mental Health, Research AwardWenner Gren dissertation Grasnt, Sigma-Xi Grant in Air of Research Geriatric Research Education and Clinical Center, Veterans Health Administration Medical center National Center for american Indian and Alaska Native Mental Health Research, University of Colorado Health Sciences Center National Institute of Diabetes and Digestive Kidney Diseases National Institute on Aging and the National Institute of Nursing Research, Administration on Aging, National institute of Mental Health National institute on Alcohol Abuse and Alcoholism

Total 1 1 1 1 1 2

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INSTITUCIÓN FINANCIADORA National institutes of Health Research Society on alcoholism South dakota State Demand and Needs Assessment Studies: Alcohol and Other Drugs The National Center for American Indian and Alaska Native Mental Health Research U.S. Public Health Service, national Center for Research Resources Total general

Total

INSTITUCIÓN EJECUTORA Total Allina Health System, University of Minnesota Division of Epidemiology American Psychiatric Association Behavioral Health Research Center of the Southwest, Albuquerque, New Mexico Case Western Reserve University Center for Interdisciplinary Substance Abuse Research, Research Triangle Park, NC Center on Alcoholism, Substance Abuse, and Addiction (CASAA), at the University of New Mexico; Center on Alcoholism, Substance Abuse and Addictions (CASAA) Departamento de Farmacología Universidad de Colorado Departamento de Neurofarmacología, The Scripps Research Institute, La Jolla, California; Departamento de Medicina; Universidad de Indiana, Escuela de Medicina, Indianápolis, Indiana; Departamento de Psiquiatría, Universidad de California, San Diego; y As Department of Community and Preventive Medicine, University of Rochester School of Medicine and Dentistry Department of Psychiatry, University of Colorado Health Sciences Center School of Public Health, University of Michigan Department of Psychiatry, Yale University School of Medicine, New Haven, Connecticut Haworth Press Johns Hopkins University, School of Nursing Madison, CT, US: International Universities Press National Center for American Indian and Alaska Native Mental Health Research, Department of Psychiatry at the University of Colorado, Health Sciences Center National Institute on alcohol Abuse and Alcoholism American ndian research and trining Center of the University of Arizona, Tucson. Cener on Alcoholism, Substance Abuse and Addicctions (CASAA), University of New Mexico Office of Smoking and Health, Centers for Disease Control and Prevention Ontario Ministry of Community and Social Services Organización Panamericana de la Salud Ecuador School of Public Health, University of California The National Center of Public Health Univ Microfilms International

1 1 1 1 1 12 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 3

119

INSTITUCIÓN EJECUTORA Univ Press of Colorado Universidad de California, Sand Diego, La Jolla University Avenue University of Arizona University of California University of Colorado, Department of Psychiatry division of American Indian and Alaska Native programs University of Florida, Department of Anthropology, National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism University of Hawahii University of Rochester, Arizona State University Veterans Affairs Medical Center, Seattle Yale University School of Medicine Total general

Total 1 1 1 3 2 3 1 1 1 1 1 44

Salud Mental y Trastorno Mental Las instituciones financiadoras fueron 100% estatales y orientadas a la Salud mental de los indígenas. Para las ejecutoras el patrón es similar a las anteriores categorías, manteniéndose las universidades como predominantes en un 90%. INSTITUCIÓN FINANCIADORA Fonds de la recherche en Santé du Québec Fonds de la recherche en Santé du Québec, Canadien Institutes of Health Research The National Center for American Indian and Alaska Native Mental Health Research Total general

Total

INSTITUCIÓN EJECUTORA Total Acoma-Cañoncito-Laguna Hospital Behavior Health Department American Indian and Alaska Native Programs, University of Colorado Health Sciences Center Department of Community and Preventive Medicine, University of Rochester School of Medicine and Dentistry Department of Medicine, University of New Mexico Health Sciences Center Department of Psychiatry and Behavioral Sciences, Duke University Medical Center M. Durham, NC Department of Psychiatry, Yale University School of Medicine Institute of Community and Family Psychiatry King's College, Social, Genetic and Developmental Psychiatry Research Centre Institute of Psychiatry. McGuill University, Institute of Community and Family Psychiatry Northeast Program Evaluation Center of the Department of Veterans Affairs and the Department of Psychiatry at Yale University School of Medicine in New Haven Society for Psychological Anthropology

2 1 1 4

1 2 1 1 1 1 2 1 2 1 1

120

INSTITUCIÓN EJECUTORA Univ. Microfilms International University of Colorado H.S.C. University of Kentucky College of Medicine University of Wisconsin Total general

Total 1 2 1 1 22

Estrés Postraumático: Las investigaciones fueron ejecutadas por un centro universitario en un 100% de las encontradas. INSTITUCIÓN EJECUTORA Univ. Microfilms International Total general

Total 3 3

Demencias: Las investigaciones fueron ejecutadas por un centro universitario en un 100% de las encontradas. INSTITUCIÓN EJECUTORA

Total

Division of American Indian and Alaska Native programs, Department of Psychiatry, University of Colorado Health Sciences Center

1

Instituto Nacional de Salud, División de Investigación Social en Salud y Unidad Epidemiológica Clínica, Universidad Javeriana University Press Total general

1 1 3

Trastorno Alimentario: Las investigaciones fueron ejecutadas por un centro universitario en un 100% de las encontradas. INSTITUCIÓN EJECUTORA Department of Family and Community Medicine, University of Arizona, Tucson Univ. Microfilms International Total general

Total 1 1 2

121

Violencia: Se encontró una entidad Financiadora, mientras que las ejecutoras la tendencia fue en 90% universidades y el resto fueron instituciones estatales. INSTITUCIÓN FINANCIADORA U.S Department of Health and Human Services, U.S. Department of Education Total general

Total 1 1

INSTITUCIÓN EJECUTORA Total Beatrice, NB, USA and Western New Mexico University, NM Chinle Comprejesive Health Care Facility Deparment of Psychiatry and Behavioral Sciences at the University of Oklahoma Department of Emergemcy, Medicine, Ambulatory Care Center Department of Psychology, University of Illinois at Chicago Department of Sociology and Population Research Laboratory, The University of Alberta Inst for Yourh Development Laboratory of Neurogenerics, National Institute on Alcoholism and Alcohol Abuse, Narional Institutes of Health Rockville, Marylandf, Center for THE Prevention and Resolution of Violence, The Hopi Foundation, Tucson, Arizona, Epidemiology Graduate Program, National Institute of Alcohol Abuse and Alcoholism Sistema de Estadísticas Vitales Nacionales Univ Microfilms International Universidad de Utah Vicepresidencia de la República de Colombia Total general

1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 4 1 1 20

Suicidio: Las instituciones financiadoras fueron entidades estatales, mientras que las ejecutoras fueron en un 85% Universidades y el resto se trataron de instituciones estatales. INSTITUCIÓN FINANCIADORA American Foundation for Suicide Prevention, Klingstein Third Generation Fundation Fonds de la recherche en Santé du Quebec, Conseil Quebecois de la recherche sociale Total general

Total

INSTITUCIÓN EJECUTORA American Psychological Association Bureau of Indian Affairs, Office of Indian Education Programs; Division of Adult and Community Health, Centers for Disease Control and Prevention; National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Division of adolescent and School Heal

Total

2 2 4 2

1

122

INSTITUCIÓN EJECUTORA Center for Study of Suicide, Blackwood Centers for Control and Prevention, Washington Department of Epidemiology and Biostatistics, School of Public Health, Curtin University of Technology Department of Pediatrics, University of Utah Department of Psychiatry, McGuill University Department of Psychiatry, University of Manitoba Department of Social Psychiatry, Institute of Psychiatry Divisao de Antropologia Universidade da Amazonia Facultad de Ciencias Sociales y del Comportamiento, Escuela de Higiene y Salud Pública de la Universidad de John Hopkins; Duke University School Medicine Faculty of Social an Behavioral Sciences, School of Hygiene and Public Health, Johns Hopkins University; Center for American Indian and Alaska Native Health, Duke University School of Medicine Institute of Community and Family Psychiatry Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Facultade de Medicina da Universidade de Sao Paulo McGuill University National Center for American Indian and Alaska Native, Mental Health Research Department of Psychiatry, University of Colorado School of Medicine, Denver School of Nursing, University of Minnesota State University of New York The Richard Stockton College University Microfilms International University of Colorado University of Columbia University of Southern Mississippi University of Utah School of Medicine, Department of Pediatrics Total general

Total 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 1 1 1 31

Abuso Sexual: Las instituciones financiadoras fueron entidades estatales, como proveniente de una universidad, mientras que las ejecutoras fueron en un 85% Universidades y el resto se trataron de instituciones estatales. INSTITUCIÓN FINANCIADORA Total Arizona Disease Control Research Commission, Arizona State University's Investigator Incentive Award Program National Institute of Mental Health Office on AIDS Research National Institute on Aging and the National Institute of Nursing Research, Administration on Aging, National institute of Mental Health Total general

1 1 1 3

123

INSTITUCIÓN EJECUTORA Arizona State University Bayview Hunter’s Point Fundation, Universidad de California, Universidad de Alabama y Birmingham Canadian Psychological Assn. Department of Sociology, University of Western Ontario Departments of Medicine and Social Work University of Washington, Department of Psychiatry University of Colorado Kent State University Department of Psychology Lakehead University Phoenix Program, Alberta Hospital Edmonton, Alberta, Canada. Univ. Microfilms International University of Minnesota, School of Nursing, Total general

Total 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 11

Violación Derechos Humanos y Desplazamiento La institución finanaciadora fue la Organización Panamericana de la Salud, mientras que las ejecutoras fueron instituciones del gobierno, estatales y una privada. INSTITUCIÓN FINANCIADORA OPS Total general

Total

INSTITUCIÓN EJECUTORA ASPRODESCO. Universidad del Valle Consultoría para los Derechos Humanos Y EL Desplazamiento (CODHES) Grupo Temático del Desplazamiento OPS; División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud Pastoral Social Vicepresidencia de la República de Colombia Total general

Total

1 1 1 1 1 1 2 3 9

Trauma por Accidente: Las instituciones están repartidas entre Universidades, instituciones reconocidas para la investigación y estatales. INSTITUCIÓN EJECUTORA CDC Instituto de Investigación Social y Económica, Universidad de Alaska Anchorage Univ. Microfilms International Total general

Total 1 1 1 3

124

Aculturación: En su totalidad fueron universidades las instituciones ejecutoras. INSTITUCIÓN EJECUTORA Univ Microfilms International University of Alberta Total general

Total 1 1 2

Trastorno Mental y Problema Psicosocial: Las instituciones financiadoras fueron entidades estatales, mientras que las ejecutoras fueron en un 85% Universidades y el resto se trataron de instituciones estatales INSTITUCIÓN FINANCIADORA FONDECYT Chile National Institute of Alcohol Abuse and Alcoholism National Institute of mental Health National institute of Mental Health, Foundation Faculty Scholars award The National Center for American Indian and Alaska Native Mental Health Research Total general

Total

INSTITUCIÓN EJECUTORA American Indian and Alaska Native programs, Department of Psychiatry, University of Colorado Health Sciences Center American Psychological Association Arizona State University California State University Departamento de Psiquiatría, Universidad de Concepción, Ministerio de Salud, Hospital Dr. E. Torres, Hospital Regional, Hospital Naval, Departamento de Psicología, Universidad Católica de Chile Department of Family and Community Medicine, University of New Mexico School of Medicine, Albuquerque, NM, USA. Department of Psychiatry, University of New Mexico School of Medicine, Albuquerque, NM, USA National Institute of Mental Health Department of Health Policy Administration, School of Public Health, University of California, Berkeley Department of Psychology, University of North Dakota, Grand Forks, North Dakota Institute of Health Professions Mahwah, NJ US: Lawrence Erlbaum Associates, Publishers Univ. Microfilms International Universidad de Colorado, Centro de Ciencias de Salud University of Arizona, College of Public Health University of Oklahoma University of Washintong University of Wayoming Wilfred Laurier Univ. Press Total general

Total

1 1 1 1 1 5

2 1 1 1 1

1 1 2 1 1 3 2 1 1 2 1 1 24

125

Servicios de Salud y otros trastornos. Dentro de las instituciones financiadotas se encuentran una fundación, una universidad y una entidad estatal. Las ejecutoras se repite el mismo patrón 90% de universidades y el resto otras entidades estatales. A su vez hay 1 instituciones asociadas a las investigaciones que es una universidad. INSTITUCIÓN FINANCIADORA National Cancer Institute Ontario ental Health Foundation Prevention Research Center and the University of California Total general

Total

INSTITUCIÓN EJECUTORA Addictive Behaviors Resarch Center, Department of Psychology, University of Washinton American Indian Health Care Association, Duluth, MN Center for Health and Healing First Nations and Inuit Health Branch, Pacific Region, health Canadá Lakehead Psychiatric Hospital, Lakehead University, University of Western Ontario Office of Enviromental Health, Fairbanks Univ Microfilms International Universidad de California, Escuela de Salud Pública, Centro para la Investigación y Educación India Americana; Universidad de Hawaii Total general

Total

INSTITUCION ASOCIADA University of british Columbia, Department of Medicine Total general

Total

1 1 1 3

1 1 1 1 1 1 2 1 10 1 1

Servicio de Salud y programas de salud mental Dentro de las financiadotas se encuentran exclusivamente instituciones estatales mientras que las financiadoras hay 95% universidades y el resto instituciones estatales. A su vez hay 1 instituciones asociadas a las investigaciones que son entidad estatal. INSTITUCIÓN FINANCIADORA Alcohol Abuse and Drug Abuse Washington Correctional Services of Canada Klingstein Third Generation Fund and Newman's Own Inc. Office of Juvenile Justice and Deliquency Preventio, Office of Justice Programs U.S. Department of Justice Total general

Total

INSTITUCIÓN EJECUTORA American ndian and Alaska Native Programs, Department of Psychiatry, University of Colorado Health Sciences Center; Aurora, Colorado

Total

1 2 1 1 5

1

126

INSTITUCIÓN EJECUTORA Center for American Indian and Alaskan Native Health, Johns Hopkins School of Public Health, Baltimore, Maryland, USA Department of Native Studies, University of Saskatchewan Instituto de Canadá para la Salud de los Indígenas Canadienses Native Association; Feather River Tribal Health; First Nations Community Health Source; In-Care Network; Inter-Tribal Council of Michigan; Oglala Lakota Tribe; Urban Indian Heath Board/Native American Health Safe Kids, Safe Streets, Building Strong Native American Families Anishnabek Community and Family Services; Saul Tribe of Chippewa Indians; Sault Ste. Marie San Diego State University Servicio de Salud del Gran Vancouver Sociedad de Salud Indígena de Vancouver The Native American Health Center Thousand Oaks, CA, US: Sage Publications, Inc Univ. Microfilms International Universidad de Alaska University of Arizona State School of Social Work University of British Columbia University of Michigan University of North Dakota University of Washington, Alcohol Abuse and Drug Abuse Institute Total general

Total

INSTITUCIÓN ASOCIADA Vancouver Native Health Society Total general

Total

1 1 1 1 1 1 1 2 1 5 1 1 1 1 1 1 24 1 1

Medicina Tradicional: Están tanto instituciones estatales en las financiadotas como en las ejecutoras son solo universidades. INSTITUCIÓN FINANCIADORA American Indian and Alaska native Mental Health Research Total general

Total

INSTITUCIÓN EJECUTORA Arizona Respiratory Center & Department of Pediatrics University of Arizona, College of Medicine, Tucson, Arizona Kansas State University Total general

Total

1 1

1 1 2

Investigaciones que evalúan y describen simultáneamente servicios de salud mental: Se encuentran dentro de las financiadoras una institución privada y una estatal. Dentro de las ejecutoras están en un 90% universidades y el resto se encuentran instituciones

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estatales o asociaciones nacionales de psicología. A su vez hay instituciones asociadas a las investigaciones que son universidades y entidades estatales indígenas. INSTITUCIÓN FINANCIADORA Maternal and Child Health Bureau, National Institute of Mental Health Ontario Menthal Health Foundation Total general

Total 1 1 2

INSTITUCIÓN EJECUTORA Total American Psychological Association Boise State University Christine W. Duclos, Ph.D. John Snow Inc Circles of Care evaluation Techical Assistance Center; American Indian and Alaska Native Programs Indian Health Service, Pacific Institute for research and Evaluation, Alaska Injury Prevention Center. Lakehead Psychiatric Hospital, Lakehead University, University of Western Ontario Servicio de Salud del Gran Vancouver Sociedad de Salud Indígena de Vancouver Servicios de Rehabilitación Vocacional para Indo americanos en Portland The National Center Tri Ethnic Center for Prevention Research, Colorado State University, Sage Hall Univ. Microfilms International Universidad de Alaska University of North Dakota Total general INSTITUCIÓN ASOCIADA University of Colorado, University of Washington, University of Toronto, University of Alaska Vancouver Native Health society Total general

1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 16

Total 1 1 2

Servicios de Salud y Salud Mental En este ítem, las instituciones financiadoras son en su mayoría instituciones dedicadas a tratar trastornos contenidos en el DSM IV, en un 40%, 10% a universidades y el resto a entidades estatales. Dentro de las ejecutoras se encuentran un 80% de universidades y el resto de otras entidades estatales. A su vez hay 3 instituciones asociadas a las investigaciones que son universidades. INSTITUCIÓN FINANCIADORA National Institute of Abuse Alcohol and Alcoholism National Institute of Mental Health, Indian Health Service National Institute on Aging, Alzheimer's Association National institute on Alcohol Abuse and Alcoholism Research Society on Alcoholism

Total 1 2 2 1 1

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INSTITUCIÓN FINANCIADORA Substance Abuse Mental Health Services Administration The National Center for American Indian and Alaska Native Mental Health Research University of Arizona's Native American Research and Training Service US Department of Health and Human Services, Health Resources and Services Administration Total general

Total

INSTITUCIÓN EJECUTORA Total Centro para el Estudio del Suicidio Circles of Care evaluation Technical Assistance Center; American Indian and Alaska Native Programs, Urban Indian Health Board; Feather River Tribal Health; first Nation Community Health Source; Inter-Tribal Council of Michigan; Cheyenne River Sio Department of Psychiatry, Indiana University School of Medicine; Department of Psychiatry, University College Hospital; Department of Social and Preventive Medicine, University of the West Indies; Department of Community Health Science, University of Main Harbor view Injury Prevention and Research Center Instituto Nacional de Alcoholismo y abuso de alcohol Inter-Tribal Health Care Center, Inc Mercer University School of Medicine, Department of Family Medicine National Institute of Alcohol abuse and alcoholism; Center of Prevention and Resolution of Violence; University of Arizona; University of Minnesota National Center for American Indian and Alaska Native Mental Health Research, Department of Psychiatry at the University of Colorado, Health Sciences Center Division of Child Psychiatry at Oregon Health Sciences University in Portland National Institute on Aging; Institute of Gerontology, Wayne State University; The Southern Gerontological Society NIMH; The Open Society's Center on Crime, Community, and Culture NIMH Scientist Development Award for Clinicians; University of Colorado Health Sciences Center North American Indian Alliance, Indian health Service Public Health University of Arizona College of Public Health Research Associate with the Native American Research and Training Center at the University of Arizona The National Institute of Alcohol Abuse and Alcoholism, the State of Minnesota, The Minnesota Medical Foundation, the Department of Psychiatry at the University of Minnesota The Indian Health Service, the Upper Midwest Indian Association UAF Project Director An Psychiatry Univ. Press of Colorado Universidad de Leiden University of Alaska, Department of Psychology University of British Columbia Wilfred Laurier University Press University of California at Berkeley, School of Public Health, Berkeley University of Colorado

1 2 1 1 12

1

1

1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1

2 1 1 1 1 1 1 2

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INSTITUCIÓN EJECUTORA University of Connecticut, School of Medicine University of Nebraska University of New Mexico Albuquerque, NM; The National Institute of Mental Health (NIMH), National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA) University of Rochester, Arizona State University Washintong University Total general

Total

INSTITUCIÓN ASOCIADA University of Colorado, university of Denver University of Minnesota, University of Arizona Total general

Total

1 1 1 1 1 32

1 1 3

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6. CONCLUSIONES DEL ESTADO DEL ARTE DE LA INVESTIGACIÓN EN SALUD MENTAL DE LOS PUEBLOS INDÍGENAS DE AMÉRICA. 6.1 Trastornos mentales: Consumo de alcohol y SPA (Sustancias Psicoactivas): Se encontró una alta prevalencia de abuso y dependencia al alcohol y otras SPA; en algunas investigaciones se demuestra mayor prevalencia en indígenas (EUA) que en otras etnias (caucásicos, orientales) pero estas investigaciones son focalizadas y se encuentran también diferencias en cuanto a la ubicación de los grupos Indígenas estudiados (es mayor zonas urbanas) y en poblaciones con procesos de aculturización. También se ha encontrado factores asociados: Ser hombre, soltero, haber sido víctima de violencia y sentirse deprimido. Llama la atención la baja concordancia con los diagnósticos clínicos de los servicios de abuso de alcohol donde se realizan los estudios. Los instrumentos utilizados para abuso y dependencia a SPA muestran su utilidad para demostrar la alta prevalencia de estos problemas y la relación entre el diagnóstico y la existencia de padres con problemas alcohólicos. La prevalencia de consumo de alcohol entre los indígenas hombres es 50% mas alto que en el Estudio Nacional de Comorbilidad; en otras investigaciones de Carolina del Norte, no se encontraron diferencias entre los adolescentes indígenas que usan alcohol con la que practican los jóvenes norteamericanos; si se encontró para uso de marihuana y de tabaco para lo cual son mas altas en los indígenas americanos. El uso de inhalantes tiene mayor prevalencia en las comunidades indígenas que en la población joven en general y presenta una comorbilidad con desordenes de conducta y dependencia a alcohol. Los hallazgos de patrones de bebida y comorbilidad en indígenas hospitalizados son similares a los de los alcohólicos en tratamiento entre la población general. La heterogeneidad de la población hace que los resultados deban ser tomados con precaución al aplicarlos a otro s grupos dado que las cifras de dependencia al alcohol en indígenas americanos son altas. Los hallazgos sugieren que es muy importante tener en cuenta el contexto social de las poblaciones estudiadas ya que por ejemplo en este caso las “borracheras” significaban actividades saludables, relacionadas con el desarrollo de la parte social de los indios, y sin embargo el estudio encuentra una gran relación entre éstas y la probabilidad de desarrollar dependencia de alcohol. Se han encontrado diferencias significativas entre patrones de bebida entre hombres y mujeres, siendo el de los primeros, predominante (teniendo en cuenta los grupos de edad), sin embargo la dependencia al alcohol en la población estudiada con desorden de conducta, es baja. Se encontró también un marcado inicio temprano de bebida y problemáticas durante la adolescencia en hombres en tratamiento para la dependencia del alcohol. Se ha demostrado que a mayor edad los indios americanos suelen disminuir el volumen de alcohol aunque persisten con la frecuencia de la juventud. Los indígenas jóvenes de la zona rural tienen una menor prevalencia de estos problemas que los de la ciudad. Se ha demostrado la prevalencia del abuso de alcohol en indígenas que viven en la ciudad en comparación con la población general. En cuanto a factores psicosociales se han estudiado: Falta de identidad cultural, factores relacionados con el ambiente psicosocial y de niveles de funcionamiento y elementos culturales entre medico y paciente. Los estudios de indígenas en el ámbito urbano para la

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exploración del uso de SPA indican que la mayoría de las muestras coincidía con desempleados. La identidad cultural indígena y la participación en actos culturales tradicionales, así como la aceptación social y la autovaloración, son factores protectores para el uso de alcohol. Se encontró que hay una gran tendencia hacia la depresión mayor y el uso del alcohol entre indígenas que mostraban menor identidad cultural. En conclusión se encontró un fuerte patrón de consumo de bebidas alcohólicas entre las tribus que fueron estudiadas, así como consumo de SPA, resultando superiores al patrón de consumo de la población general. El desempleo y la pobreza no se asociaron con la dependencia de alcohol, aunque las tasas de desempleo, en especial en los hombres, fueron mas elevadas en los indígenas, la influencia cultural es determinante para valorar y analizar el complejo análisis del patrón de consumo de alcohol. Un marcado inicio temprano de bebida y problemáticas durante la adolescencia se asoció con trastornos depresivos mayores. También se ha encontrado que en indígenas americanos que recibían cuidado medico en el servicio medico urbano de atención primaria, el 18% tenían diagnósticos del DSM IV, con probable uso y dependencia al alcohol, trastorno depresivo y trastorno de ansiedad generalizado. Los factores y motivaciones de los consumidores de alcohol pueden explicarse con un modelo social, formado por las nociones y expectativas de los indígenas con respecto al curso de la vida. Los indígenas alcohólicos son agentes activos de su propia recuperación, usando recursos personales y culturales para promulgar cambios significantes en sus vidas. Un estudio sugiere que el efecto de variantes genéticas individuales pueden ser mucho más específicas pero más difíciles de detectar. Uso de Tabaco: El estudio de las tendencias de fumadoras realizado entre las jóvenes y mujeres adultas indígenas americanas, se extrajeron de datos obtenidos en la Entrevista de Salud Nacional; la prevalencia de fumadoras indígenas en Alaska es más alta si se relaciona además con un bajo nivel educativo y se presenta dependencia al tabaco a medida que aumenta la edad. De todas formas, el uso del tabaco es elevado en las comunidades indígenas en comparación con la población en general estadounidense. Trastornos afectivos La pérdida de territorio, afecta e influye predominantemente la salud mental de los indígenas, provocándoles sintomatología depresiva, considerándose una perdida de lugares sagrados y por ende, influye notablemente en la aculturación de estos pueblos. En estudios sobre mujeres indígenas de Alaska, se mostró la relación entre experiencia de violencia intrafamiliar en la niñez con depresión en la adultez y la tendencia a repetir el ciclo, dado el problema de aculturación y depresión. Se identificó también en otro estudio, una relación entre la identidad cultural con la percepción de calidad de vida, estableciendo que a mayor identidad cultural dado en términos de practicas culturales, mayor percepción de calidad de vida. La tendencia cultural occidental de enfatizar el logro y rendimiento individual, considerándose como un factor estresante para los niños de una cultura colectivista como es la nativa americana, indica una inadecuada evaluación por parte del maestro, quien no

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está suficientemente sensibilizado para la interacción con población indígena, convirtiéndose en factor de riesgo palpable para la morbilidad de los trastornos mentales. Se han probado diversos instrumentos para intentar medir los trastornos afectivos en población indígena tales como TEDS, YSR y CES-D, tanto en población adulta como en niños, llegando a la misma conclusión: A pesar de encontrar en algunos, validez externa e interna, aun presentan limitaciones para identificar estos trastornos en la población indígena. Investigaciones mostraron que el personal sensibilizado culturalmente a la atención de grupos indígenas específicos lograron una mayor precisión ante el diagnóstico que realizaban. En un estudio de caso se ilustra como la participación de la medicina tradicional puede ser fundamental en la resolución de síntomas de los trastornos afectivos. Síndrome de estrés postraumático: Las tasas de prevalencia de PTSD son más altas en la población adulta indígena que en otra comunidad no indígena, sugiriere que el trauma de la política colonial y federal pueden ser grandes contribuidores de los resultados negativos. Sin embargo, ser una minoría no es predictor de Estrés Postraumático. El trauma histórico, así como los internados escolares y el racismo han sido precursores de problemas de salud mental como abuso de sustancias, violencia domestica y debilidades en la relación parental causados por el grado de aculturación. Se ha evaluado el impacto de la era de los 50’s como trauma de la vida y el trastorno de estrés postraumático (PTSD), mediante la Escala de Síntoma Postraumática Modificada (MPSS). Se establece que el grado de presentación del trauma parece interactuar con el género, haciendo que los hombres tengan mayor riesgo de sufrirlo. Psicosis y demencias: Existen pocos estudios específicos sobre este tipo de Trastorno Mental en Indígenas. Se encontró una investigación para obtener la visión indígena de la patología neurológica y sicosomática en una escena étnica y cultural diferente donde se comenta la patología y el remedio tradicional como: dolor de cabeza la cuarta causa mas común después de el desorden agudo respiratorio y gastrointestinal y las fiebres; la depresión, la psicosis es bastante común y se debe al alcohol, mordedura de perro o destreza de las brujas y no tiene cura. Se concluye que los indígenas americanos tienen una prevalencia alta de desórdenes psiquiátricos. Trastornos de la conducta alimentaría: En revisiones de la literatura científica, los desordenes alimenticios son mas frecuentes entre nativas americanas y menos frecuentes entre blancas y asiáticas americanas. No difiriere significativamente la existencia de una presión general percibida de estar delgada en relación con la percepción de su identidad étnica, al medir los índices de desorden

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alimenticio y determinar los factores que influyen en la relación entre la exposición a las presiones socioculturales de estar delgada y el ideal en su grupo étnico Trastorno mental y problemas psicosociales: En un ensayo se concluyo que, analizar los problemas de las comunidades aborígenes tiene importantes implicaciones en el campo de la salud, los servicios de promoción y en las teorías y prácticas que en general se desarrollen para lograr la salud mental. Se afirma que una perspectiva cultural puede contribuir a desarrollar formas de servicios y promoción de la salud mental que respondan satisfactoriamente a los problemas de la comunidad en un contexto socio cultural e histórico determinado. En estudios multiétnicos, incluyendo negros, hispanos, asiáticos, indígenas americanos y nativos de Alaska, se destaca la complejidad de estudiar la raza, la etnia y las influencias culturales. Se encontraron 34 investigaciones cuyo objeto de investigación se centraba alrededor de alguno de los Trastornos Mentales pero, igualmente eran importantes los indicadores de Problemas Psicosociales estudiados como factor de riesgo o consecuencia de las patologías objeto de análisis. Se destaca un 6% de investigaciones sobre validación de instrumentos: Por una parte, es importante que figure este tipo de estudios, si se tiene en cuenta que las diferencias culturales pueden cambiar los resultados de los diagnósticos en la enfermedad mental cuando no existe un proceso adecuado de validación y adaptación de instrumentos; por otro, es realmente escaso el número de estudios sobre el tema de validación (2 de 34). Examinar la relación existente en la denominación o comportamiento que utilizan las personas ante comportamientos anormales de otros, que puede indicar enfermedad psiquiátrica permitió identificar que las actitudes de los esquimales y otros aborígenes canadienses hacia los comportamientos anormales están más influenciados por el género, el nivel educativo, la familiarización con el problema y las expectativas de recuperación de los mismos, que con las creencias de la naturaleza y la causa del comportamiento anormal. Se han estudiado factores raciales, étnicos y culturales sobre los procesos sociales y psicológicos del envejecimiento, la enfermedad y la salud mental, teniendo en cuenta las influencias de las situaciones de vida. Descripciones de factores relacionados con la autopercepción de salud y la relación entre las competencias sociales, encontrando que los índices mas negativos de salud están en mujeres, quienes tienen una apreciación mas negativa de su salud que los hombres y además, los ingresos familiares están relacionados con la buena apreciación en salud. Los problemas de salud mental pueden relacionarse con los efectos de cambio rápido de y podría resumirse la evidencia en los orígenes sociales de los problemas de salud mental. Los niños cuyos padres están en estado de pobreza o con grandes pérdidas económicas reportaron mayor depresión, ansiedad y conductas antisociales. La pobreza y el crimen juegan un rol diferente en los trastornos en las comunidades. La prevalencia de trastornos psiquiátricos entre niños indígenas y blanco es similar y se ha atribuido a la pobreza, la adversidad familiar y la desviación familiar.

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Estudiar la prevalencia de trastornos mentales entre indígenas americanas y mujeres nativas de Alaska; se encontró un alto grado de problemas relacionados con el consumo de alcohol, trastornos de ansiedad y depresión. El impacto de los factores culturales lingüísticos y contextuales en la validez de los instrumentos adaptados culturalmente para evaluar el estado mental en nativos fueron apreciados por la descripción cualitativa de los prejuicios potenciales asociados con el idioma, factores culturales y contextuales; los factores lingüísticos, culturales y situacionales influyen y deben ser tenidos en cuenta cuando se hace el diagnostico de los cuestionarios. Sin embargo en estudios de salud mental entre los indígenas americanos y los nativos de Alaska con integración etnográfica, diagnostico y técnicas epidemiológicas se han mostrado beneficios si se construyen relaciones por diferentes caminos del conocimiento. 6.2 Problemas psicosociales Violencia en general: La prevalencia de la violencia física en hombres es mayor que en mujeres entre la población de indios americanos, aunque, en general, ambos sexos presentan una prevalencia mayor a la de la población general de Estados Unidos. Suicidio: Es el tema con mayor número de investigaciones en el grupo de los problemas psicosociales. Este tipo de conducta violenta contra sí mismo ha sido investigada principalmente en los casos de suicidio consumado; un 28% aproximadamente se refieren al intento de suicidio y otros referentes previos al hecho en sí. La tasa de suicidio en indígenas se ha estudiado en comparación con otras étnias. Las tasas de mortalidad por suicidio son 2 a 3 veces mayores en los indígenas, que en los no indígenas en el país (EUA). Al analizar los porcentajes de suicidio cometidos por hombres, no se encontraron datos significativos al analizar, por los ocho indicadores sociales usados con el porcentaje de suicidio y por lo tanto no se pudo predecir el riesgo de suicidios proporcionalmente. El suicidio es la segunda causa de muerte entre los jóvenes indo-americanos y nativos de Alaska entre los 15 y 24 años. En indios americanos y nativos de Alaska se encontró que el 16% intentaron suicidarse durante los 12 meses precedentes a un estudio, y que la probabilidad de intento de suicidio fue más alta en mujeres que en hombres. Al estudiar la tasa de suicidios en los mayores nativos (de Alaska) y los factores culturales influyentes se encontraron tasas triplicadas con respecto a la población general y una disminución en las de los nativos mayores. En revisiones de los 12 servicios de Salud Indígena (en EUA) se encontró una significante correlación entre los coeficientes de pobreza relativa, suicidio y tasas de homicidio. El suicidio se considera un indicador de salud social y este fenómeno fue casi nulo en los EUA hasta el tiempo de predominio del estado. Se han diferenciado bien los niveles de riesgo suicidas para todos los grupos étnicos; los resultados indicaron que el Inventario Viviente o CSRLI es una medida valida y fiable de riesgo para el suicidio. Parece que la homogeneidad de la idea suicida de las tribus es consistente con su heterogeneidad cultural y así los programas pueden ser difíciles de

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adaptar. El intento de suicidio y las ideas de suicidas, en una población donde el 20% había intentado suicidarse se encontró que los factores de riesgo aumentaron en el genero masculino, con historia de ser abusado físicamente y de padres con problemas de alcohol. Los componentes culturales y por género que hacen del suicidio un acto con diferente significado cultural en cuanto a su valor, se encontró que en los grupo de las planicies, el suicidio es considerado honroso en los hombres y para las mujeres es darle la espalda a los demás. Abuso sexual: El abuso sexual es el más alto predictor para la depresión en adultos. Se ha identificado un 10 % de abuso sexual entre los adolescentes indo-americanos. También se ha visto que el abuso físico y el sexual son predictores para el uso de sustancias durante la vida y el abuso sexual como predictor de agresión sexual adulta. En mujeres jóvenes, el 36% informo abuso sexual antes de los 18 años y mas del 26% estaba embarazada antes de los 18 años; una tercera parte de estos embarazos había sido por abuso sexual. En el 88% de los casos el abusador es un hombre y la víctima es una mujer. Entre mujeres en el tercer trimestre de embarazo se encontró que el 87% de ellas tenía una experiencia de abuso físico o sexual y un 56 % en ambos. Sin embargo, en datos obtenidos de una muestra clínica de niñas sobrevivientes de abuso sexual en la niñez, las indígenas reportaron niveles significativamente mas altas de sintomatología global que las caucásicas después del abuso sexual. Se ha encontrado un porcentaje similar de antecedentes de abuso sexual en la infancia en cuatro etnias estudiadas (blancas, mexicanas, afro descendientes y nativas americanas). Un estudio muestra que el abuso físico y emocional se relaciona con estrés emocional y conductas sexuales de riesgo, en cambio el abuso sexual no se relaciona de manera significativa con depresión o ansiedad. Violencia y agresión: En un estudio realizado en siete reservaciones en Montana encontró que el 5% reportaron violencia física, 3% violencia íntima y 18% abuso emocional. En el sistema de justicia, se encontró mayor reporte en los nativos americanos de bajo estado de salud y de salud mental que en los euro americanos. Se ha encontrado que la edad de inicio de conductas violentas son los 16 años. Los datos sugieren que la edad de inicio en uso de alcohol está significativamente correlacionada con la frecuencia de exposición a la violencia en la vida. El factor mas adverso para la vida de las mujeres es la experiencia de violencia física y para los hombres la historia de combates. Violencia doméstica: La violencia domestica experimentada en unas relaciones abusivas se observa al estudiar los servicios para la atención de la violencia domestica en los resguardos de las comunidades rurales de Nuevo México. Los resultados indican que el comienzo temprano de la violencia en las relaciones es frecuente, bastante severo y variado en el tipo; se presentan diferencias entre blancos e hispanos en términos de la topología de la violencia domestica experimentada (242 mujeres: 107 hispanas, 103 blancas y 9 nativas).

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Una comprensión del contexto de la comunidad puede reforzar una perspectiva feminista sobre la violencia domestica; sin embargo se tiende a comprender las culturas indígenas americanas como grupos homogéneos cuando en realidad son distintos en percepción y entendimiento del problema. La relación entre estado de aculturación, estrés por aculturación y violencia interpersonal se ha estudiado encontrándose que no hay ninguna relación entre el estado de aculturación y el estrés de aculturación. Se ha encontrado que los grupos con conducta violenta tienen el nivel más alto de testosterona que los otros grupos, mientras el grupo de sangre mixta presenta testosterona significativamente más alta que el grupo caucásico. Homicidio: La tasa de homicidios y de violencia domestica entre Indígenas Americanos fue significativamente mas alta que entre hispanos y no hispanos blancos; el arma mas usada fue la de fuego. También se estudia el crimen violento común (con ataque) para probar la hipótesis de una diferencia interracial. Esta diferencia es probada comparando los resultados de dos estudios Canadienses Nacionales (1991 y 1993); se evaluaron las diferencias en los casos de niveles de información de temores hacia los aborígenes y no aborígenes. Violación de derechos humanos y desplazamiento: En un estudio colombiano se ilustra la violencia contra los derechos humanos que sufren los pueblos indígenas y las graves consecuencias de la lucha territorial entre actores armados ilegales que han ocupado sus territorios. El destierro, el despojo y la deslocalización son tres de los resultados mas significativos del proceso de desplazamiento forzado al que son sometidas muchas personas, familias, comunidades y pueblos indígenas de Colombia; el fenómeno del desplazamiento, el hostigamiento y el cercamiento militar son hechos que ponen en peligro la identidad cultural de sus habitantes. Los líderes indígenas son objeto de señalamiento, amenazas, desapariciones y asesinatos. El hostigamiento a las comunidades socava la autoridad indígena, supone la pérdida de autonomía, pérdida del territorio y el deterioro de la cultura. Además existe un pobre registro, dado que los indígenas no suelen inscribirse en la Red de Seguridad Social. Trauma por accidente de tránsito: Las tasas de muerte o morbilidad por accidente de tránsito son más alta en población nativa que en los blancos. Los artículos apuntan a la prevención de estas muertes que pueden ser evitables a través de medidas como restricciones de venta de alcohol, que muestra impacto para la reducción de muertes por este tipo. Además cabe resaltar que el impacto de muertes, en especial en los jóvenes tienen unas consecuencias negativas para el capital social de las comunidades indígenas

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Aculturación psicosocial y minorías étnicas: Los nativos de la mayoría de países de América, son considerados como minorías. Esto traduce que están en constante peligro de aculturación y de pérdida de identidad cultural, por lo que implica que debe haber un gran desarrollo de diversos instrumentos, formas de abordaje y técnicas para comprender mejor la dinámica que cada una de las miles de etnias que pueda tener en el campo de la salud mental. En la comunidad indígena estadounidense de los Lumbee, se diagnosticó que la ansiedad social está íntimamente relacionada con el poco desarrollo de la identidad étnica. Esto desnuda un factor de riesgo no solo para aumentar la adicción a drogas, alcohol y suicidio, sino que fragmenta la comunidad traduciéndose en aculturación, influyendo factores infantiles a los cuales los jóvenes estuvieron expuestos como prejuicio, racismo, y problemas de temperamento de los padres, como abuso de drogas, alcohol, etc. La prevalencia de los homosexuales es de 8.4% como de los bisexuales son de 2.2%. Ganan menos dinero y consumen más drogas y alcohol que el promedio. Tienen en común haber sufrido de niños, violencia con padres, abuelos, como el antecedente de uso de drogas por parte sus familiares. Hay un patrón general en cuanto a los instrumentos que tratan a comunidades indígenas y es que el contenido no es culturalmente adaptado o elaborado y no proporciona la validación por parte de los indígenas. Igualmente en la traducción hay palabras que no están en el lenguaje indígena, también tienen limitaciones cognoscitivas por la baja escolaridad de los indígenas, y los profesionales deben tener en cuanta las creencias de salud como la espiritualidad, creencias, genero, papeles de la edad y la comunicación interpersonal. Un instrumento intenta aproximarse a medir el grado de actitudes y creencia de los jóvenes como el ABSII. Es necesario para el diseño de instrumentos reconocer la historia de los indígenas y su particularidad cultural. Trastorno mental y psicosocial: El origen de la depresión y el suicidio van más allá que las causas biológicas o los patrones de la enfermedad desde el punto de vista occidental; los resultados parecen estar más fuertemente influenciados por factores sociales, como los estresantes psicosociales que comienzan a edad temprana de la vida y que se agudizan en el transcurso ésta. Se observó una relación directa en cuanto al abuso de alcohol y que los hombres padezcan abuso físico y sexual, en cambio para las mujeres el abuso sexual presenta una situación limítrofe en la escuela. El abuso físico y el sexual son predictores para el uso de sustancias durante la vida y la depresión en adultos. Los indígenas homosexuales tiene el doble de riesgo para de haber sufrido abuso sexual o físico en la niñez que los heterosexuales, insistiendo más en prevención que en tratamiento.

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El abuso infantil y la negligencia se encuentran positivamente relacionados con ingresos por trastorno psiquiátrico a lo largo de la vida. En indígenas Mapuche, Aymará prevalece las enfermedades de los nervios y el abuso del alcohol. La importancia de los problemas en el adolescente como drogas, bajo rendimiento, intento de suicidio está más relacionado con problemas en la adaptación a la escuela que el desarrollo de competencias del adolescentes. El 50% las jóvenes indígenas en North Plains tenían problemas de alcohol, 16% tenia desórdenes de conducta y 10 depresión mayor. Las mujeres presentaron más problemas de depresión mientras que los hombres de ansiedad. De otro lado la recuperación de mujeres en problemática de violencia interpersonal y adicciones el género y la recuperación cultural es el eje para el éxito. El ambiente social adecuado dentro de su cultura, con las percepciones de los jóvenes, valores juveniles, y fortalecimiento en el ámbito familiar, social y comunitario; son factores protectores con respecto a los problemas con el uso de sustancias, comportamiento sexual de riesgo y comportamiento suicida. El trauma histórico de algunas tribus (Coos, Lower Umpqua y Siuslaw) como los internados escolares, el racismo ha sido precursor de problemas de salud mental como abuso de sustancias, violencia domestica y debilidades en las relaciones causados por el grado de aculturación. Los efectos de los factores sociodemográficos y de aculturación en desórdenes psiquiátricos en el transcurso de la vida. Por lo que se requiere servicios de salud mental adecuados culturalmente. La identidad cultural ha sido considerada para su continuidad en el tiempo y el bienestar psicológico. La pobreza, la aculturación, la discriminación racial y geográfica debilita la salud mental de las poblaciones indígenas influyendo para enfermedades como ansiedad, depresión, VIH. Las enfermedades mentales en indígenas están ligadas más a normas y comportamientos del grupo de referencia cultural. Los Navajo que experimentaron más altos niveles de control, más identidad cultural, están protegidos para sufrir depresión. En los de Alaska la familia como la comunidad, prácticas tradicionales y espirituales e identificación con el grupo que son factores protectores para abuso de sustancias. Hay una relación inversa entre los indígenas Lumbee con la asistencia a la iglesia y el tabaquismo. La iglesia influye positivamente para dejar de fumar. 6.3. Servicios y programas de Salud Mental: En Canadá los indígenas tienen seis veces mas riesgo de sufrir tuberculosis, 4 a 5 veces de sufrir diabetes, tres veces de sufrir enfermedades cardiacas, los problemas como la violencia intrafamiliar como el abuso sexual o la violación, de ser encarcelado y el suicidio son mas frecuentes que el promedio general canadiense. A su vez también la pérdida de conocimiento ancestral como perdida de conocimiento, opresión cultural y marginalización contribuyen al aumento de estos problemas.

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El servicio de salud indígena es el principal proveedor de servicios de salud y tratamiento de abuso de sustancias para garantizar el éxito en los tratamientos que se ejerzan sobre los indígenas. Los indígenas demandan más servicios para el tratamiento de abuso de sustancias que otros grupos minoritarios. La política en salud mental cada vez esta más abierta en el reconocimiento transcultural de su problemática. Encontrándose que hay más problemas en la demanda del servicio de salud mental por los veteranos, sean por su accesibilidad, falta de personal adecuado y sensible o indiferencia de la comunidad. Los pacientes que consultaban a médicos tradicionales tenían más problemas de depresión y trastornos del afecto. Los círculos de atención son programas que buscan reducir la violencia comunitaria, fortalecer la identidad cultural, la autoestima, reducir el dolor de la gente, el sentimiento de aislamiento. Los programas de atención para el estrés Postraumático tuvo un gran éxito, ya que el personal asistencial era culturalmente sensible, podían tener acceso a diferentes ritos y asesores espirituales, en comparación a los veteranos que no asisten al programa. Los servicios de salud que presentaban mayor aceptación de prácticas culturales indígenas mostraron un valor agregado para su mejoría y por ende de la optimización del servicio. Un enfoque más comunitario y familiar ofrece beneficios en los resultados, unido a un trabajo intersectorial para el mejoramiento de la salud mental de Trinidad y Tobago. La tele psiquiatría es un programa exitoso en el cual se atiende a pacientes con estrés postraumático, de difícil acceso geográfico. En un modelo de psicoterapia, culturalmente sensible, los terapeutas pasan mas tiempo construyendo confianza, evaluando niveles de aculturación y buscando médicos tradicionales, para potencializar el tratamiento. La principal barrera para acceder al servicio fue el personal que no era culturalmente sensible y la segunda fue a la accesibilidad geográfica Servicios de Salud y Violencia: Un 33% de los nativos de Ontario ingresan al servicio de urgencia demandando atención en salud mental. Se observa un gran subregistro en este tipo de trastorno. La hospitalización no esta dada por la gravedad del cuadro sino por lo atípico, porque culturalmente no esta tan claramente diagnosticado el cuadro depresivo. Los jóvenes no necesitan antidepresivos. La alta prevalencia de esta prescripción puede indicar el alto índice de casos con este trastorno o su sobre diagnostico. Hay poca investigación acerca de programas efectivos para el tratamiento de abuso de drogas en adolescentes.

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Es necesario conseguir programas teniendo en cuenta las características demográficas y culturales de los indígenas americanos que promuevan cesación del tabaquismo. Se han realizado programas para tratamiento de adicciones en la comunidad vinculando a todos los miembros de la comunidad para organizar paseos y ocupación del tiempo libre de los adolescentes. Los hombres nativos de Alaska utilizan en menor proporción los servicios de salud mental en tratamiento de abuso de alcohol incluyendo a Alcohólicos Anónimos, puesto que hay diferencias culturales, biológicas y psicológicas entre éstos y los blancos. Hay un programa de intervención prenatal para disminuir hábitos de alcohol, tabaco y drogas durante el embarazo que incluye apoyo en la asistencia al parto como el apoyo intraparto. El programa se basa fundamentalmente en el acompañamiento permanente a la embarazada. La recuperación de pacientes con abuso de sustancias basándose en: auto cuidado, experiencia espiritual, compromiso, empoderamiento, dolor emocional, remordimiento, valores tradicionales, perdón, alivio, seguridad y gratitud. La religión y la espiritualidad deben dirigir los servicios de salud mental para que el profesional pueda entender mejor lo que le esta ocurriendo a su paciente y dirigir el diagnóstico como el mejor tratamiento. Las competencias culturales se recomiendan para un programa de intervención en la comunidad, ya que hay aproximadamente un 40% con Diagnostico psiquiátrico y un 50% de problemas psicosociales. La visión indígena es mas colectiva que individual, el reconocimiento se debe hacer a través de entrevistas y no de test, y recoger información histórica intergeneracional para el entendimiento. Medicina tradicional: En las planicies tanto del Norte como del Sur, la consulta para medicina tradicional o servicio alopático fue mediada por la disponibilidad geográfica que por el servicio mismo en veteranos de ambas comunidades. Los indígenas mayas aun siguen usando medicina tradicional, teniendo poca disponibilidad de otro tipo de servicios en su región. En Canadá se implementó para los indígenas Chippewa un servicio basado en múltiples redes familiares con diferentes proveedores de servicios, evaluando la trayectoria de curación y su efectividad. El concepto de curación para el chamán es lograr el equilibrio entre el individuo, la familia, la comunidad y el universo, cuando lo anterior se logra, se llega a la salud.

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Descripción y evaluación de servicios de salud mental: El tratamiento para personas con problemas de adicción de alcohol con buena adherencia se relaciona con el ser padres, estados de depresión y tipo de profesional consultado. El tratamiento con metilfenidato para la hiperactividad y síndrome fetal alcohólico en indígenas tuvo igual respuesta que en los demás grupos culturales. La evaluación del programa para niños de Círculos de Vida, fue detallado y con resultados positivos; tenía por objetivo el desarrollo de servicios de salud mental culturalmente apropiados para jóvenes nativos con severos trastornos emocionales y para sus familias. El programa se basa en la concertación y en el diálogo para la elaboración de la intervención y para fomentar la participación comunitaria. Se demostró que los niños que reciben servicios en salud mental están más predispuestos a graduarse en el colegio que los que no los reciben. Se utilizaron estrategias de tradición oral para entender la historia cultural y el trauma de los indígenas mientras se ahondaba en el ámbito personal. En cuanto a la violencia domestica, se realizó una prueba tamiz, obteniéndose resultados que muestran que en los centros para tratar este problema se diagnosticaron acertadamente y se brindó apoyo a los pacientes. Las indígenas tienen problemas en el acceso al servicio de salud, dificultad para esclarecer el diagnóstico y obstáculos en la consecución de medicamentos, si se compara con otra minoría étnica. Los jóvenes pertenecientes a un programa de rehabilitación muestran una gran comorbilidad psiquiátrica. Las evaluaciones a las intervenciones para el intento de suicido deben considerar la diversidad cultural, los tratamientos tradicionales, la investigación y el soporte financiero para su sostenibilidad. Ninguna de las evaluaciones analizó costo-efectividad y solo una muestra resultados positivos. Servicios de salud y salud mental: El género, el número de diagnósticos psiquiátricos y el abuso sexual en la niñez son predictores de demanda de servicios de salud mental y el abuso de sustancias. Existe alta prevalencia de uso de sustancias y trastornos mentales en los jóvenes y adultos indígenas, pero una pobre demanda de servicios de salud mental. Hay una relación entre las mediciones de indígenas con suicidio consumado y la menor probabilidad de usar los servicios clínicos antes de la muerte. El trauma histórico, como lo es la perdida del territorio y de la cultura se considera factor de riesgo intergeneracional para suicidio, homicidio, violencia domestica y abuso infantil. La aculturación se asocia a la baja demanda de los servicios de salud mental por parte de los indígenas por su carencia de coherencia cultural.

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A los trabajadores de la salud les falta más sensibilidad cultural entre los indígenas. La educación intercultural dirigida a las enfermeras es vital para poder brindar apoyo, cuidado y ayuda a diferentes problemáticas. Además, las universidades están en la obligación de formar mas proveedores de salud mental con una adecuada coherencia cultural para con los indígenas. La proximidad con comunidades occidentales, aumenta el riesgo de problemas con el alcohol y la violencia intrafamiliar; por lo tanto la comunidad se ve obligada a prohibir la venta de alcohol e incrementar actividades culturales. Se debe tratar precozmente el alcoholismo para evitar así la comorbilidad como depresión y otros trastornos mentales. En algunos indígenas adictos, se realizó una curación de espíritu que incluyó: Equilibrio y bienestar, la consideración de la adicción como una crisis del espíritu así como, los problemas de abuso sexual en la niñez; se definió un tiempo de sanación a modo de control social. Existen programas de intervención donde se busca que cada joven indígena adicto a las drogas, se una mas a su comunidad y a sus costumbres, motivando el esfuerzo de cada intervenido y aumentando la probabilidad de éxito. Existe una diferencia en el estado de salud mental, al observar el tabaquismo de los indígenas que están en la ciudad y los que están en el área rural. El uso de sustancias psicoactivas esta relacionado con un comorbilidad de trauma generacional, estrés postraumático y depresión. Los jóvenes reclusos que han sufrido trastornos psiquiátricos no reportan uso de servicios de salud mental. La alianza de los indios de Norteamérica ha sido exitosa por aproximadamente 25 años, en los cuales toda la población indígena ha utilizado sus servicios (Comunidad ButteSilver Bow), los cuales se presentan como culturalmente ajustados a la realidad y a las necesidades indígenas. Entre los indígenas Incas se consideraba la existencia de la “enfermedad del susto”, y se describe un tratamiento de tipo botánico unido al rito chamánico. Mientras que en occidente se establecen intervenciones en el comportamiento, mejoramiento de habilidades, reducción de síntomas o aumento de la prevención, los nativos buscan reequilibrar el entorno, restaurar, renacer o transformar. Esta reconexión se llama curación.

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7. OBJETIVO 4: ELABORAR RECOMENDACIONES QUE ORIENTEN FUTURAS INVESTIGACIONES E INTERVENCIONES. Este capítulo recopila las sugerencias y orientaciones que se encontraron en algunas de las publicaciones analizadas y se ofrece a la vez como conclusión del estado del arte y como guía para futuros investigaciones e intervenciones para el fomento y protección de la Salud Mental Indígena. Se divide por lo tanto en: Recomendaciones para investigaciones y recomendaciones para las intervenciones. 7.1. Recomendaciones para las Intervenciones en Salud Mental de los pueblos indígenas de América: En 1965 se estableció la Oficina de Salud Mental del Servicio de Salud Indígena de los EUA y ésta oficina contribuyó a informar sobre la gran problemática en el tema de salud mental que presentaba su población objeto, así como la incoherencia cultural de métodos tanto diagnósticos como de tratamiento que impedían una intervención satisfactoria. Muchas preguntas nacen de las observaciones hechas a las poblaciones Nativas Americanas y su salud mental y son pocas las respuestas que la literatura científica contiene hasta hoy, es importante reconocer que estas poblaciones deben ser tratadas de manera diferente a los inmigrantes y debe intentarse una coherencia cultural que asegure intervenciones más exitosas y mayor conocimiento del tema. El concepto de normalidad es muy diferente en la cultura occidental que las nativas, hay que insistir en la mediación de la cultura para soportar eventos traumáticos personales. Es necesario esclarecer mecanismos para mejorar la sensibilidad de los clínicos para afinar el diagnostico de este tipo de problemática, así como para derribar las barreras para el acceso a los servicios. La identidad aborigen es tal vez el único y más fuerte recurso para lograr la promoción de la salud y buenos resultados de la intervención en salud mental. Los modelos convencionales de servicios de salud y promoción de la misma deben ser repensados teniendo en cuenta a los indígenas y todo lo que los rodea y caracteriza, analizando la aplicabilidad de las intervenciones. Es importante comprender los factores interculturales como protectores para la promoción de la salud y prevención de la enfermedad. Los servicios adaptados culturalmente son escasos, por lo que el Instituto Nacional de Salud de los EUA trata de brindar servicios accesibles, culturalmente apropiados, con programas eficaces y sostenibles. El personal asistencial debe también ser sensible a la adaptación cultural Se recalcó la importancia de considerar el impacto que tiene en la población indígena los procesos de pacificación, indicándose que éstos deben incluir acuerdos sobre la preservación de la identidad e integridad culturales como medida para la defensa explícita de los derechos indígenas, así como la necesidad de establecer una buena interacción en el nivel primario de atención y no necesariamente entre especialistas. Se sugiere que estos esfuerzos deben hacer hincapié en el destierro de prácticas de discriminación de la población indígena, ligadas a estereotipos basados en su condición de pobreza y marginación y la necesidad de una definición de salud mental que trascienda las dimensiones de pobreza y marginación Mesa de salud mental indígena en Bolivia.

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El grado de aculturación, de muchas de las poblaciones respecto a los factores familiares influyentes, es un fenómeno importante para determinar la prevalencia e incidencia del uso del alcohol y de otras SPA y sus consecuencias para la salud. Los hallazgos sugieren que es muy importante tener en cuenta el contexto social de las poblaciones estudiadas ya que por ejemplo, en un caso las “borracheras” significaban actividades saludables, relacionadas con el desarrollo social de los indios; sin embargo en un estudio se encontró una gran relación entre éstas (borracheras) y la probabilidad de desarrollar dependencia de alcohol. Un trabajo específicamente recomienda que se debe proporcionar tratamiento preventivo para el abuso del alcohol en la población de veteranos nativos. En alguna de las investigaciones se concluye que debe elaborarse un plan local y nacional de educación y promoción para los pueblos y naciones indígenas que consumen “chicha”, e investigar esta sustancia en sus propiedades nutricionales, bioquímicas y bacteriológicas y elaborar un plan local y nacional de recuperación de la chicha en reemplazo del alcohol. Es necesario hacer educación al personal de salud para que diagnostiquen a tiempo los casos de abuso de alcohol en la población india urbana. Hay evidencia de que el fortalecimiento de la cultura entre los indios americanos presenta beneficios en cuanto a la prevención del uso de alcohol. También que los programas de prevención deben ser dados en edades tempranas, inclusive antes de 6º. Los profesionales de salud deben jugar un papel fundamental en identificar e intervenir a los usuarios indígenas del tabaco a través de intervenciones psicosociales y farmacoterapias. Es pertinente mejorar la participación escolar y la disponibilidad de datos y sistemas para rastrear variables medioambientales y nuevos productos del tabaco, para extender la base del conocimiento científico y facilitar la prevención del tabaquismo desde la óptica de salud publica. Respecto a las mujeres nativas de Alaska, los resultados reportados sugieren que es necesario realizar grandes campañas de promoción y prevención de tratamientos adecuados para la salud mental, dada la patología encontrada por género, especialmente por abuso de SPA alcohol, depresión y ansiedad. La educación y la creación de ambientes para el empoderamiento y apoyo mutuo, es un modelo para tratar a mujeres nativas a través de actividades tradicionales para el mejoramiento de su salud física y salud espiritual; ello significa que el promocionar la salud puede implicar actividades como preparación de comidas saludables, caminatas y viajes al desierto. Las problemáticas psicosociales como el suicidio, donde se encontraron mayores tasas en nativos americanos, implican una reducción a través de intervenciones culturales apropiadas y adaptadas a las escenas locales específicas. Se aconsejó puntualmente limitar la accesibilidad a las armas de fuego de los jóvenes. Es necesario intervenir en los intentos de suicidio para evitar muertes en las clínicas.

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Los estudios realizados en las poblaciones nativas mundiales muestran la importancia de reconocer e intervenir sobre los factores de riesgo para el suicidio, ya que se expone el problema como una epidemia de muertes evitables; un mejor diagnóstico y un tratamiento oportuno de los trastornos mentales sería una excelente estrategia para prevenir nuevos suicidios. Se sugiere también la necesidad de intervenciones, en los casos identificados de violencia, para aminorar las consecuencias en las comunidades indias americanas. Son necesarias intervenciones sistemáticas familiares que ayuden a desarrollar las capacidades requeridas para formar buenas redes sociales que jueguen como factor protector ante los problemas del comportamiento (como violencia doméstica). Para las autoridades sanitarias, así como para los pueblos indígenas reviste gran importancia conocer los grupos etéreos más perjudicados para implementar programas de intervención. Un estudio permitió identificar que en la actualidad, la población más afectada por la violencia es la masculina, en edades de 16 a 25 años, y que en la mayoría de los casos se encuentra una importante relación con los problemas familiares y el matrimonio. La prevención primaria para el maltrato puede reducir la alta prevalencia de trastornos mentales en mujeres indígenas. Se sugiere que la identidad cultural sea un factor de contribución significativo en el tratamiento y que los niveles de abuso (físico y sexual) sean identificados para planificar las intervenciones y tratamientos para la violencia doméstica. Se debe enfatizar en la vigilancia de los efectos a exposición infantil adversa en conductas de alto riesgo para la violencia en los servicios médicos, al igual que aumentar los programas de desarrollo social y educativo para padres y niños que vivan dentro o cerca de reservas tribales. Los sistemas de justicia juvenil local deben vigilar la presencia de algún trastorno para direccionarlo a los servicios psiquiátricos, ya que los indígenas americanos tienen una prevalencia alta de desorden psiquiátrico. Indígenas encarcelados han mostrado una clara relación de la personalidad criminal asociada a la cultura. El fortalecimiento de la identidad etnocultural, la integración de la comunidad y el empoderamiento político puede mejorar la salud de estas poblaciones. Se necesita un modelo transgeneracional y transcultural que contemple estos cambios y lo haga desde la familia y por ende la comunidad. Las comunidades no deben esperar la introducción foránea de la cultura occidental sino promover anticipadamente a la comunidad las creencias culturales así como la formación de talento humano. Los pasos de los evaluadores para tener en cuenta son: Prehistoria, proceso, desarrollo, acción, hallazgos, transición. La familia también se debe considerar como un punto de atención y de intervención. Se deben evaluar las verdaderas necesidades comunitarias para que se puedan ver reflejadas en el programa y así aumentar su efectividad. Se debe exigir una revaloración de los métodos de diagnostico y tratamiento de sicopatología mórbida en este tipo de programas. Se aconseja reconocer las diferencias epistemológicas de ambos sistemas de salud (occidental y tradicional indígena) y que a su vez se distingan las fortalezas de ambas para ir en mejora de la problemática nativa.

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7.2. Recomendaciones para la Investigación sobre la Salud Mental de los pueblos indígenas de América: Hace falta investigaciones de prevalencia de trastornos psiquiátricos en población indígena que seguramente brindarán una importante información sobre las variables inmersas en el campo comunitario para, no solo hacer un enfoque desde los factores asociados a nivel individual, como ocurre en la mayoría de las situaciones, sino que es necesario que estos intentos de abarcar la problemática de salud mental, haga énfasis en las poblaciones jóvenes y el empoderamiento comunitario. La identidad aborigen es tal vez el único y más fuerte recurso para lograr la promoción de la salud y buenos resultados de la intervención en salud mental. En muchas de las publicaciones se resalta la necesidad de aumentar la investigación sobre los fenómenos de la aculturación en los indígenas para analizar resultados de investigaciones en Salud Mental. Se afirma que hace falta una comparación sistemática entre comunidades para identificar factores de riesgo y protectores para los diferentes problemas identificados en salud mental. También que es necesario realizar estudios longitudinales que examinen el impacto del refuerzo cultural en la salud mental tanto en promoción de la salud como en atención de enfermedades. Un estudio realizado en EUA, en tribus ubicadas y reconocidas federalmente, sugiere que éstas deben ser observadas desde un contexto histórico de modo que sus problemas contemporáneos puedan ser mejor entendidos. Aunque las diferentes tribus comparten valores similares, su cultura y organización varía según los traumas históricos sufridos. La influencia cultural es determinante para valorar y analizar los resultados de las investigaciones, especialmente en el complejo análisis del patrón de consumo de alcohol. En algunos estudios, debido al tamaño de muestra utilizada, existe una gran limitación que no permite que sean extrapolados los resultados al resto de la población india urbana en la investigación de la prevalencia de abuso de alcohol. Se recomienda continuar estudios sobre alcohol enfocados en género y edad, morbilidad por alcohol, diferencias socioculturales que influyan en su consumo y diferencias entre tribus urbanas y rurales en el consumo del mismo. Respecto a los instrumentos utilizados se encontró que los factores lingüísticos, culturales y situacionales influyen y deben ser tenidos en cuenta cuando se hace el diagnostico de salud mental utilizando estos cuestionarios. En algunas investigaciones se concluye que se requiere investigación adicional para entender como diversas orientaciones del papel del sexo en el bienestar humano afianzan los diversos papeles que ocupan las mujeres indígenas americanas. Algunos estudios solo observaron factores de riesgo individual, por lo que aconsejan en el futuro, tener en cuenta los factores de riesgo de la comunidad, lo cual puede requerir un

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estudio de múltiples comunidades simultánea para identificar factores sociales que contribuyan a diferenciar las altas tasas de intentos de suicidio. Se ha buscado revisar y analizar las estadísticas de suicidio entre indígenas brasileros en un contexto mundial. Los estudios realizados en las poblaciones nativas mundiales muestran la importancia de reconocer e intervenir sobre los factores de riesgo para el suicidio, ya que se expone el problema como una epidemia de muertes evitables; se hacen necesarios estudios que evalúen la importancia de la cultura y sociedad en la prevención del suicidio y programas que lleven sus recomendaciones a la práctica. Respecto al abuso físico y sexual se ha recomendado hacer estudios que permitan identificar los factores que influyen en el significado y la aceptación que se da a estos eventos, así como que identifiquen los factores que protegen a las mujeres de desarrollar depresión luego de que se viva una experiencia de abuso. Se sugiere la necesidad de realizar estudios prospectivos en la detección y manejo de abuso físico en las diferentes poblaciones estudiadas. También se recomienda estudiar la relación entre abusador y víctima y el nivel de abuso, así como observar la razón del mayor peso del abuso físico y emocional, que el sexual; igualmente se debe examinar mas abuso sexual y sus riesgos generados en mujeres nativas americanas en estado de embarazo. Es preciso mejorar los datos obtenidos de los estudios epidemiológicos con el perfil psicológico de las victimas, estudios de factores de riesgo comunitarios, investigar la eficacia de las actividades, crear servicios para prevención de suicidios, información pública y educación, participación comunitaria desde el diseño, implementación y la participación intersectorial. Para evaluar las diferencias que se han encontrado entre prevalencia de problemáticas con la salud mental es necesario indagar a diferentes niveles: Cultural, individual, interpersonal, organizacional, comunitario y político. Por lo encontrado, es importante tener en cuenta los hallazgos relacionados con la realidad social del entorno y el funcionamiento familiar entre otros, más que centrarse en únicamente el nivel de pobreza y la enfermedad mental. Las necesidades que se han evidenciado en las comunidades indígenas y que fueron ratificadas durante el Encuentro con los representantes de las Comunidades Indígenas en Agosto del 2005 en Medellín fueron: ‚ Mejorar los servicios de salud indígena ‚ Comprender la investigación en el contexto del proceso de Salud-Enfermedad de las comunidades indígenas ‚ Buscar formas de instalar realmente los “diálogos de saberes” ‚ Entender que existe otras formas de “hacer ciencia”. ‚ Reorientar los recursos de la investigación para mejorar el estado de salud de las comunidades indígenas. ‚ Revisar la formación del Recurso Humano de las comunidades indígenas para mejorar la incersión de los profesionales en sus pueblos ‚ Hay asuntos de salud que requieren proyectos de intervención e investigación con mayor urgencia que otros.

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8. LIMITACIONES, CONFLICTOS DE INTERÉS Y PROPUESTAS: Durante la ejecución de esta monografía y sumado al evento realizado en agosto del 2005, en Medellín, Sede de Investigaciones Universitarias de la Universidad de Antioquia, se evidenciaron limitaciones y conflictos que surgen entre la motivación investigativa y terapéutica de las instituciones y la realización y aplicación de los hallazgos de estas se derivan. Podríamos sintetizar que respecto a la salud mental las investigaciones se centran principalmente en problemas que han sido clasificados y conceptualizados en la cultura occidental pero que ello no significa que sean comprendidos o percibidos como patologías por las comunidades indígenas, lo cual, obviamente limita la efectividad de las respuestas o por lo menos su aceptación por parte de los supuestos beneficiarios. En Colombia por ejemplo se ha investigado sobre el Comportamiento humano, el crecimiento y el desarrollo infantil y las características de la Cultura Naza Muchas de las investigaciones son realizadas por iniciativa de diversas instituciones y no de la Comunidad Indígena; sin embargo las Comunidades Indígenas han realizado investigaciones sobre plantas (en Cristianía, Colombia) a pesar de la dificultad para encontrarlas (zonas selváticas) y dado que los lugares donde crecen, son sagrados. Las experiencias de las comunidades ante la investigación son tanto favorables como desfavorables; entre las primeras se identifica: ‚ El mayor conocimiento de las Comunidades Indígenas ‚ Obtener una impresión mas precisa de los problemas y de la manera como ellos se articulan con distintas esferas de la vida de las comunidades. ‚ Algunas de estas se han financiado por instituciones locales y regionales con participación activa de las comunidades indígenas. Por el contrario se han señalado como opiniones desfavorables las siguientes: ‚ Las investigaciones no reflejan las necesidades de las comunidades ‚ La decisión de la investigación es externa y no propia ‚ Se han presentado engaños: Prometen beneficios que no llegan o se ofrecen servicios de salud y se utilizan las muestras (de sangre, de orina) con fines no concertados con la comunidad. ‚ Algunos grupos indígenas no desean más investigaciones (de cualquier tema) porque no aparecen los resultados o beneficios prometidos. ‚ El resultado de las investigaciones alertó a los investigadores y representantes de los pueblos indígenas colombianos acerca de cómo estas pueden presentarse de manera incompleta, no reflejar las necesidades de las Comunidades Indígenas y contar con recursos escasos o inadecuados. ‚ Han sido incompletas (algunos de los métodos no permiten abarcar una visión global de los problemas de salud o no tienen un adecuado marco contextual) y se han realizado con escasos recursos. ‚ La información en estas investigaciones es poco representativa de la realidad, dada la división de opiniones que se generan entre los indígenas frente a las investigaciones; esta división es vista como una amenaza para la convivencia. ‚ Algunas de estas experiencias pueden generar actitudes negativas hacia la oferta de atención para la salud.

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‚ Respecto a la investigación con profesionales indígenas, no garantiza la adecuación cultural de ésta dado que la formación que recibe el profesional en las Universidades de ámbitos externos al indígena, no se considera apropiada para enfrentar las situaciones que viven, ni para tener una claridad sobre su proyección de vida ligada o no a su pueblo. A pesar de lo anterior los representantes de las comunidades indígenas han planteado las siguientes posibilidades (de concertación) con el fin de continuar investigaciones con y para sus pueblos: ‚ Sería necesario un debate y una concertación sobre los verdaderos beneficios de la investigación sobre las comunidades indígenas. ‚ Debe tenerse claro cual es el mecanismo legal para proteger a las comunidades indígenas de acuerdos y decisiones tomadas que luego puedan menoscabar la confianza en las instituciones. ‚ Las comunidades indígenas rechazan cualquier intervención que se ofrece desde otros ámbitos, aún las de salud, por temor a que se les utilice sin un debido consentimiento, con fines investigativos. ‚ El manejo de las muestras deben cumplir con los ritos indígenas sobre fluidos corporales. ‚ La OPS apoya programas de tratamiento para la TBC en las comunidades indígenas. ‚ No es adecuado utilizar la palabra investigación; ello puede tener una connotación de “pesquisa jurídica” para algunos y la palabra está de alguna manera “satanizada” entre las comunidades; es aconsejable utilizar términos como: acompañamiento, apoyo. ‚ Una alternativa para concertar y poder recoger los casos necesarios sería utilizando métodos bayesianos, los cuales posibilitan investigaciones con muestras pequeñas. ‚ En las comunidades indígenas la investigación en Salud se concibe como la misma salud: En forma integral, como un todo con el territorio. ‚ El proceso para llevar a cabo investigaciones multiculturales es el diálogo, la aceptación por las autoridades, el consenso en la comunidad y la socialización del proyecto para que este sea aceptado. El consenso debe ser promovido por los “mayores”. El compromiso de los investigadores debe ser respetar el diálogo, responsabilizarse del daño posible causado por la investigación, hacer un acuerdo de tipo legal para registrar los compromisos y las sanciones debidas si los primeros no se cumplen. ‚ Los Comités de Ética en Investigación se manejan según la normatividad de Ética Médica (de Colombia); estos Comités de Ética deben y pueden apoyar las decisiones que tomen la comunidad indígena sobre la pertinencia de la investigación. Debe tenerse en cuenta las diferencias culturales sobre los conceptos de salud, manejo de muestras, encuestas, recopilación del conocimiento indígena y realizar una construcción conjunta. ‚ Es importante resaltar que el conocimiento indígena también es objeto de globalización y puede ser comercializado o mal utilizado sin el consentimiento de las comunidades; por lo tanto es importante considerar la pertinencia de “patentar” las plantas como un patrimonio individual o por el contrario respetar su utilización colectiva sin beneficio individual. ‚ Consultar la normatización sobre los derechos de los indígenas en Colombia: Su patrimonio cultural y el derecho a la salud (Decreto 1180/90 y otros).

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Se identificaron además cualidades y condiciones de las investigaciones e investigadores para continuar cualquier proceso: ‚ Los Investigadores deben ser conocedores de las culturas de los pueblos donde se realizaran los trabajos ‚ Los análisis deben respetar la palabra de la comunidad y quedar un testimonio de ésta. ‚ Respetar el papel y la participación que desempeñan las comunidades. ‚ Las consideraciones mas importantes pueden ser: Ética, respeto, concertación de resultados y reconocimiento ‚ Realizar convenios para el desempeño de los médicos rurales médicos en las comunidades con previa preparación de éstos sobre las costumbres, sus necesidades y su cultura. Esta preparación o inducción previa para los profesionales de la salud puede evitar situaciones indeseadas, ya que se ha observado conductas inhumanas e irrespetuosas hacia los indígenas. ‚ Es necesario generar equipo Universidad-Comunidad Indígena para trabajar adecuadamente. ‚ El apoyo a los estudiantes indígenas en formación profesional debe ser específica y adecuada para realmente hablar de una “Universidad” pluralista ‚ El acompañamiento y ayuda que se le ofrece en la Universidad al jóven estudiante indígena debe ser propia de cada comunidad indígena y en unión con esta misma. ‚ La inducción al jóven indígena en la universidad debe comprender convenios con entre las comunidad indígena y las universidades para que puedan complementar su formación. ‚ Debe haber un reconocimiento mutuo (Universidad- comunidad indígena) de las normas indígenas y de los objetivos de la educación superior y de la investigación. ‚ Evitar la división de las comunidades indígenas respetando las decisiones que tomen y los tiempos que estas requieran; en ellas, si se irrespeta a uno de sus miembros se irrespeta a todos. ‚ Igualmente, debe tenerse en cuenta que un acuerdo concertado con una comunidad indígena específica, no garantiza la aprobación de otras etnias; existe diversidad cultural entre estos grupos que podrá impedir el desarrollo de una investigación.. ‚ La universidad tiene enormes conocimientos y puede ayudar como asesor de las comunidades indígenas. ‚ La Universidad debe presentarse como instancia de interlocución, apoyo y campo de inclusión cultural y no como una institución que discrimina. En resumen se evidenciaron los siguientes problemas: ‚ Rechazo de la investigación por las Comunidades Indígenas ‚ La investigación como trabajo que no mejora la salud de la comunidad indígena ‚ Existe en las instituciones investigadoras una comprensión de la investigación con una mirada parcial y atomizadota y no integral de la salud ‚ La relación costo-beneficio para la salud de la comunidad indígena e investigación no siempre es directa y evidente. Las siguientes son algunas de las propuestas que se han formulado:

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‚ Establecer acuerdos interculturales para establecer parámetros y criterios que permitan que los recursos de investigación en salud sean de utilidad para las comunidades y realmente mejoren la situación de salud de éstas. ‚ Establecer espacios de dialogo para comprender la lógica de los saberes ‚ Insertar estas propuestas emergentes sobre investigación y concertación en proyectos universitarios que están ya diseñados y algunos aprobados y ejecutándose. ‚ El programa de educación indígena debe tener un componente de salud y es allí donde puede insertarse un acompañamiento de la Universidad a las comunidades indígenas en el momento de tomar decisiones sobre las propuestas investigativas. ‚ Realizar una construcción colectiva de formación intercultural: Universidadcomunidades indígenas ‚ Cambiar el uso de la palabra “investigación” ‚ Convocar personal de las comunidades indígenas para las investigaciones y complementar su formación en investigación si es necesario. ‚ Tener en cuenta la construcción conjunta que se realiza en un trabajo investigativo, la relación que se establece entre los investigadores y la comunidad y la “ruptura” o corte que se establece luego de terminar un proyecto; la continuidad le da sentido a los proyectos y fortalece la relación Universidad-Comunidad Indígena ‚ La universidad debe preparar a los indígenas universitarios y tener en cuenta su formación especial y mantener contacto con las comunidades indígenas de origen ‚ Aprovechar la normatividad existente sobre educación superior especial para indígenas (en Colombia la hay) y los derechos adquiridos para los programas de salud indígena en beneficio de las comunidades. ‚ Hacer un estado del arte de investigación en Colombia; es evidente que aunque existe investigación en el país, esta no se evidencia en las revistas indexadas internacionales. ‚ Conformar un Comité Universitario de apoyo a la salud indígena. ‚ En Colombia, Universidad de Antioquia, se deberían fortalecer los grupos de investigación de la Facultad de Educación y de la Facultad Nacional de Salud Pública como el de Epidemiología y Salud Mental. ‚ Socialización y publicación de resultados de la investigación Estado del Arte en investigación en salud de los Pueblos indígenas que incluya una selección y traducción de casos que puedan ser útiles para su replicación en otras regiones de las Américas. ‚ Concertar las conclusiones sobre los hallazgos de la investigación y elaborar un informe para la OPS que incluya las opiniones recopiladas en el encuentro de indígenas e investigadores.

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ANEXOS: ANEXO 1. Plantilla Resumen de Artículos

Revista o Libro: Volumen: Titulo: Autor:

Numero:

Paginas:

Pais Publicación: Institución: Estados Unidos

Año:

Ubicación Institución: Estados Unidos

Clasifique el artículo bajo los siguientes parámetros. Seleccione una ruta. Ruta 1 Ruta 2 SERVICIOS DE SALUD MENTAL SALUD MENTAL Evalúa Describe Trastorno Mental – DSM IV Medicina Tradicional Problema Psicosocial Servicios de Salud Acceso y Cobertura Magnitud del Problema Estudiado Coherencia Cultural Utilización y/o Validación de Instrumento Desarrollo de programa Descripción del Problema o afección Efectividad Causalidad (Factor de Riesgo –Factor Protector) DESCRIPCIÓN DE LA POBLACIÓN Año (s) de Estudio: País: Estados Unidos Territorio Geográfico (Es resguardo?): No es Etnia o Grupo: Resguardo Muestra o Población: Características Sociodemográficas (Sexo, Ocupación, etc.): Objetivo del Artículo: Tipo de Estudio: Descriptivo Resultados: Conclusiones Para llenar el formato la información disponible fue: Completa (70 a 100 %) Mediana (30 a 70 %)

Escasa (Menor 30%)

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ANEXO 2 Listado de instituciones ejecutoras por país: El listado muestra las instituciones que han ejecutado investigaciones en poblaciones indígenas por países donde se realizan los estudios o que se ubican en ellos aunque sea otro el país estudiado: CANADÁ Santé Québec and the Nunavik Regional Board of Health and Social Services Canadian Psychological Association Department of Native Studies, University of Saskatchewan Department of Psychiatry, McGill University Department of Psychiatry, University of Manitoba Department of Sociology and Population Research Laboratory, The University of Alberta Department of Sociology, University of Western Ontario Institute of Community and Family Psychiatry Instituto de Canadá para la Salud de los Indígenas Canadienses Lake head Psychiatric Hospital, Lake head University, University of Western Ontario McGill University, Institute of Community and Family Psychiatry Ontario Ministry of Community and Social Services Servicio de Salud del Gran Vancouver Sociedad de Salud Indígena de Vancouver University of Alberta University of British Columbia Wilfred Laurier University Press University of Columbia Wilfred Laurier University Press Phoenix Program, Alberta Hospital Edmonton, Alberta, Canada. MÉXICO Behavioural Health Research Center of the Southwest, Albuquerque, New Mexico MedMedia, Ireland INGLATERRA King's College, Social, Genetic and Developmental Psychiatry Research Centre Institute of Psychiatry. Universidad de Leiden ESTADOS UNIDOS The Department of Psychiatry, National Center for American Indian and Alaska Native Mental Health Research, the Division of Child Psychiatry, University of Colorado School of Medicine, Denver Acoma-Cañoncito-Laguna Hospital, Behavior Health Department Addictive Behaviours Research Center, Department of Psychology, University of Washington Allina Health System, University of Minnesota Division of Epidemiology American Psychological Association American Counseling Association American Indian and Alaska Native programs, Department of Psychiatry, University of

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ESTADOS UNIDOS Colorado Health Sciences Center American Indian and Alaska Native Programs, Department of Psychiatry, University of Colorado Health Sciences Center; National Institute of Mental HEALTH; Grant Foundation Faculty Scholars Award American Indian Health Care Association, Duluth, MN American Orthopsychiatric Association, Inc Arizona Respiratory Center & Department of Paediatrics University of Arizona, College of Medicine, Tucson, Arizona Arizona State University Bay view Hunter's Point Foundation, Universidad de California, Universidad de Alabama y Birmingham Beatrice, NB, USA and Western New Mexico University, NM Boise State University California State University Cambridge University Press Case Western Reserve University CDC’s de Atlanta Center for American Indian and Alaskan Native Health, Johns Hopkins School of Public Health, Baltimore, Maryland, USA Center for Interdisciplinary Substance Abuse Research, Research Triangle Park, NC Center for Study of Suicide, Blackwood Center on Alcoholism, Substance Abuse, and Addiction (CASAA), at the University of New Mexico; Centres for Control and Prevention, Washington Centro para el Estudio del Suicidio Circles of Care evaluation Technical Assistance Center; American Indian and Alaska Native Programs Childe Comprehensive Health Care Facility Department of Psychiatry and Behavioural Sciences at the University of Oklahoma Departamento de Farmacología Universidad de Colorado Department of Community and Preventive Medicine, University of Rochester School of Medicine and Dentistry Department of Emergency, Medicine, Ambulatory Care Center Department of Family and Community Medicine, Bowman Gray School of Medicine of Wake Forest University, Winston-Salem Department of Family and Community Medicine, University of Arizona, Tucson Department of Family and Community Medicine, University of New Mexico School of Medicine, Albuquerque, NM, USA. Department of Psychiatry, University of New Mexico School of Medicine, Albuquerque, NM, USA National Institute of Mental Health Department of Health Policy Administration, School of Public Health, University of California, Berkeley Department of Medicine, University of New Mexico Health Sciences Center Department of Paediatrics, University of Utah Department of Psychiatry and Behavioural Sciences, Duke University Medical Center Durham, NC Department of Psychiatry, University of Colorado Health Sciences Center School of Public

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ESTADOS UNIDOS Health, University of Michigan Department of Psychiatry, Yale University School of Medicine, New Haven, Connecticut Department of Psychology, University of Illinois at Chicago Department of Psychology, University of North Dakota, Grand Forks, North Dakota Departments of Medicine and Social Work University of Washington, Department of Psychiatry University of Colorado Division of Family and Consumer Services West Virginia University, Morgantown Facultad de Ciencias Sociales y del Comportamiento, Escuela de Higiene y Salud Pública de la Universidad de John Hopkins; Duke University School Medicine Faculty of Social an Behavioural Sciences, School of Hygiene and Public Health, Johns Hopkins University; Center for American Indian and Alaska Native Health, Duke University School of Medicine First Nations and Inuit Health Branch, Pacific Region, health Canada Gallup Indian Medical Center, New México Guilford Publications Harborview Injury Prevention and Research Center Haworth Press Indian Health Service, Pacific Institute for research and Evaluation, Alaska Injury Prevention Center. Institute for Youth Development Institute of Health Professions Instituto de Investigación Social y Económica, Universidad de Alaska, Anchorage Instituto Nacional de Alcoholismo y abuso de alcohol Instituto Nacional de Salud, División de Investigación Social en Salud y Unidad Epidemiológica Clínica, Universidad Javeriana Inter-Tribal Health Care Center, Inc Iowa State University, Research Institute for Studies in Education John Wiley & Sons Johns Hopkins University, School of Nursing Kansas State U Kent State University Department of Psychology Madison, CT, US: International Universities Press Mahwah, NJ US: Lawrence Erlbaum Associates, Publishers Mercer University School of Medicine, Department of Family Medicine National Institute of Alcohol abuse and alcoholism; Center of Prevention and Resolution of Violence; University of Arizona; University of Minnesota National Center for American Indian and Alaska Native Mental Health Research, Department of Psychiatry at the University of Colorado, Health Sciences Center National Center for American Indian and Alaska Native, Mental Health Research Department of Psychiatry, University of Colorado School of Medicine, Denver National Institute of Alcohol Abuse and Alcoholism National Institute on Aging; Institute of Gerontology, Wayne State University; The Southern Gerontological Society National Institute on alcohol Abuse and Alcoholism Native Association; Feather River Tribal Health; First Nations Community Health Source; In-Care Network; Inter-Tribal Council of Michigan; Ogallala Lakota Tribe; Urban Indian

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ESTADOS UNIDOS Heath Board/Native American Health Needham Heights, MA, US NIAAA; American Indian research and training Center of the University of Arizona, Tucson. Center on Alcoholism, Substance Abuse and Addictions (CASAA), University of New Mexico NIMH; The Open Society's Center on Crime, Community, and Culture NIMH Scientist Development Award for Clinicians; University of Colorado Health Sciences Center North American Indian Alliance, Indian health Service Northeast Program Evaluation Center of the Department of Veterans Affairs and the Department of Psychiatry at Yale University School of Medicine in New Haven Office of Environmental Health, Fairbanks Office of Smoking and Health, Centres for Disease Control and Prevention OPS; División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud Project by VA's Health Services and Development Program Public Health University of Arizona College of Public Health Research Associate with the Native American Research and Training Center at the University of Arizona Safe Kids, Safe Streers, Building Strong Native American Famiies Anishnabek Community and Family Services; Saul Tribe of Chippewa Indians; Sault Ste. Marie Sage Publications San Diego State University Scripps Research Institute School of Nursing, University of Minnesota School of Public Health, University of California Servicios de Rehabilitación Vocacional para Indo americanos en Portland Sistema de Estadísticas Vitales Nacionales Society for Psychological Anthropology State University of New York Taylor & Francis Health Sciences The Native American Health Center The Center for Epidemiological StudiesThe National Center The Richard Stockton College Thousand Oaks, CA, US: Sage Publications, Inc Tri Ethnic Center for Prevention Research, Colorado State University, Sage Hall UAF Project Director An Psychiatry Univ. Columbia Univ. Microfilms International Univ. Press Univ. Press of Colorado Universidad de Alaska Universidad de California, Escuela de Salud Pública, Centro para la Investigación y Educación India Americana Universidad de Hawai Universidad de California, San Diego, La Joya

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ESTADOS UNIDOS Universidad de Colorado, Centro de Ciencias de Salud Universidad de Utah University of Arizona State School of Social Work University Avenue University of Alaska, Department of Psychology University of Arizona, College of Public Health University of California at Berkeley, School of Public Heslth, Berkeley University of California, San Francisco University of Colorado, Department of Psychiatry division of American Indian and Alaska Native programs University of Connecticut, School of Medicine University of Florida, Department of Anthropology, National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism University of Kentucky College of Medicine University of Michigan University of Minnesota, School of Nursing University of Nebraska University of New Mexico Albuquerque, NM; The National Institute of Mental Health (NIMH), National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA) University of North Dakota University of Oklahoma University of Rochester, Arizona State University University of Southern Mississippi University of Utah School of Medicine, Department of Paediatrics University of Washington, Alcohol Abuse and Drug Abuse Institute University of Washington University of Wisconsin University of Wyoming Veterans Affairs Medical Center, Seattle Yale University School of Medicine Bowman Gray School of Medicine, Wake Forest University, Winston-Salem, NC COLOMBIA Pastoral Social Vicepresidencia de la República de Colombia Consultoría para los Derechos Humanos Y EL Desplazamiento (CODHES) ASPRODESCO. Universidad del Valle Grupo Temático del Desplazamiento BRASIL Divisao de Antropologia Universidade da Amazonia Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Facultade de Medicina da Universidade de Sao Paulo CHILE Universidad de Concepción, Servicio de Psiquiatría, Hospital de Temuco

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Departamento de Psiquiatría, Universidad de Concepción, Ministerio de Salud, Hospital Dr E. Torres, Hospital Regional, Hospital Naval, Departamento de Psicología, Universidad Católica de Chile ECUADOR Organización Panamericana de la Salud Ecuador AUSTRALIA Department of Epidemiology and Biostatistics, School of Public Health, Curtin University of Technology

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ANEXO 3. Listado de instituciones ejecutoras por país

El listado muestra las instituciones que han ejecutado investigaciones en poblaciones indígenas por países donde se realizan los estudios o que se ubican en ellos aunque sea otro el país estudiado: CANADÁ The Conseil québécois de la recherche sociale and the Fonds de la recherche en santé du Québec Ontario Menthal Health Foundation Fonds de la recherche en Santé du Québec, Canadian Institutes of Health Research Correctional Services of Canada CHILE FONDECYT Chile ESTADOS UNIDOS National Institute on Aging National institute on Alcohol Abuse and Alcoholism National Institute of mental Health The National Center for American Indian and Alaska Native Mental Health Research National institute of Mental Health, Foundation Faculty Scholars award National Institute on Aging, Alzheimer's Association American Foundation for Suicide Prevention, Klingstein Third Generation Foundation US Department of Health and Human Services, Health Resources and Services Administration Research Society on Alcoholism University of Arizona's Native American Research and Training Service Substance Abuse Mental Health Services Administration National Cancer Institute Office of Juvenile Justice and Delinquency Prevention, Office of Justice Programs U.S. Department of Justice National Institute of Diabetes and Digestive Kidney Diseases South Dakota State Demand and Needs Assessment Studies: Alcohol and Other Drugs Research Society on alcoholism Health and Welfare Canada National Health Research and Development Program (NHRDP), and by grant MH 36678-04 from the National Institute of Mental Health to Morton Beiser. Research on a cohort for the "School Options for Native Children" was supported by the W.T. Grant Foundation grant 91-1179-87 to Morton Beiser. An NHRDP National Health Scientist Award to Morton Beiser, a doctoral fellowship from the Laid-law Foundation and an SSHRC postdoctoral fellowship to Andrew Gotowiec also supported the research. The National Institute of Mental Health, and by the Department of Veterans Affairs Health Services Research and Development Service and Mental Health Strategic Healthcare group Health, and by the Department of Veterans Affairs Health Services Research and Development Service

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ESTADOS UNIDOS Arizona Disease Control Research Commission, Arizona State University's Investigator Incentive Award Program National Institute of Mental Health Office on aids Research Geriatric Research Education and Clinical Center, Veterans Health Administration Medical centre U.S. Public Health Service, National Center for Research Resources Alcohol Abuse and Drug Abuse Washington National Center for american Indian and Alaska Native Mental Health Research, University of Colorado Health Sciences Center National Institute on Aging and the National Institute of Nursing Research, Administration on Aging, National institute of Mental Health Maternal and Child Health Bureau, National Institute of Mental Health OPS Klingstein Third Generation Fund and Newman's Own Inc. Correctional Services of Canada U.S Department of Health and Human Services, U.S. Department of Education American Foundation for Suicide Prevention, Klingstein Third Generation Fundation HOLANDA National Center for American Indian Alaska Native Mental Health, Research Award Winner Gren dissertation Grant, Sigma-Xi Grant in Air of Research INGLATERRA Alpha Academic Fonds de la recherche en Santé du Quebec

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ANEXO 4. Bibliografía artículos analizados 1. ABADIAN, SOUSAN. From wasteland to homeland: Trauma and the renewal of indigenous peoples and their communities. (Native Americans, cultural renewal). En: Dissertation Abstracts International Section A: Humanities & Social Sciences. Vol. 60(7-A), Feb 2000, 2591.2000 2. ACNUR. La población desplazada en Bogotá: Una responsabilidad de todos. Oficina del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados ACNUR. 2002. 3. ADLER, LEONORE LOEB [ED]; MUKHERJI, BRUNI [ED]. Espíritu contra el escalpelo : curación tradicional y psicoterapia moderna. 1995, p 219 4. ALAIMO,C.J. JOURNEY THROUGH TIME. Respect for the past is integral to Native American health care. En: Advance for Nurse Practitioners. 7(5):63-4 5. ALDERETE, E; VEGA, W.A; KOLODY, B; AGUILAR-GAXIOLA, S. Lifetime prevalence of and risk factor for psychiatric disorders among Mexican migrant farmworkers in California. En: American Journal of Public Health. VOL. 90 (4), 2000, p 608-614. 2000. 6. ALLEN JAMES, PH.D., PAMELA L. LE MASTER, PH.D., AND PAMELA B.DETERS, PH.D. Mapping Hathways to services: Description of Local Service Systems for American Indian and Alaska Native Children by circles of care. En: American Indian & Alaska Native Mental Health Research. Vol. 11(2) 2004, 65-87. 2004. 7. ALLEN, LARUE; MITCHELL, CHRISTINA. Diferencias raciales y étnicas en modelos de desarrollo problemático y adaptable: una revisión epidemiológica. En: Studying Minority Adolescents: Conceptual, Methodological and Theoretical Issues. 998, p 29-54. 1998. 8. ALLISON VARLOW, JOHN WALKUP. Developing Mental Health Services for Native American Children. En: Child & Adolescent Psychiatric Clinics of North America. Vol. 7 (3), 1998 p. 555 – 577. 1998. 9. ALVARO VILLARRAGA SARMIENTO. Informe de la Comisión de la Observación de la Crisis Humanitaria en la Sierra Nevada de Santa Marta. Institución: Pastoral Social. 10. ANDON HB. Patterns of injury mortality among Athabascan Indians in interior Alaska 19771987. En: American Indian & Alaska Native Mental Health Research. Vol. 7 (3), 1997, p 11-33. 1997. 11. ANDRIOLO,KARIN R. Gender and the cultural construction of good and bad suicides. En: Suicide & Life-Threatening Behavior. Vol. 28 (1), 1998, p 37-49. 1998. 12. ANNE M. LIBBY, HEATHER D. ORTON, DOUGLAS K. NOVINS, PAUL SPICER, DEDRA BUCHWALD, JANETTE BEALS, SPERO M. MANSON AND THE AL-SUPERPFP TEAM. Childhood physical and sexual abuse and subsequent alcohol and Drug disorders in two American Indian tribes. En: Journal of Studies on Alcohol. Vol. 65 (1), 2004, p 74-83. 2004. 13. ANNE M. LIBBY, HEATHER D. ORTON, DOUGLAS K. NOVINS, PAUL SPICER, DEDRA BUCHWALD, JANETTE BEALS, SPERO M. MANSON. Subsequent alcohol and drug use disorders in two American-Indian tribes. En: Journal of Studies on Alcohol. Vol. 35(1), 7483. 2004.

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14. ANONIMO. Estado de situación del desplazamiento En: Informe del grupo temático del desplazamiento (GTD). 2002 p. 1 – 47. 15. ANONIMO. Estudio para proyección de artículos para conductas suicidas. En: Measuring Suicidal Behaviour and Risk in Children and Adolescents. 2003, p 123-143. 16. ANONIMO. Evaluación de prevención de suicidio en un indígena americano de una tribu Athabaskan del occidente Nuevo México 1988-1997. En: Morbidity & Mortality Weekly Report. VOL. 47 (13), 1998, p 257-261. 17. ANONIMO. Mucho terror y poca paz – Convivencia sin violencia – Mujeres no ceden ante la muerte- Conviven sin violencia – Voces objetoras – Diez años ¿De qué?. En: Actualidad Colombiana. Vol. XII, (313) 2001. p. 8. 2001. 18. ANONIMO. Poner el pecho abierto para defender la vida. En: Actualidad Colombiana. Vol. XIII, (314) 2001. p. 8. 2001. 19. ANONIMO. Suicidio entre mayores étnicos. En: Suicide and Depression in late life: Critical Issues in Treatment, Research, and Public Policy. Publication Series of the Department of Psychiatry, Albert Einstein College of Medicine of Yeshiva University, Nº 13. 1996, 51-79. 1996. 20. ANONIMO. The inhalant dilemma: a theoretical perspective. En: Drugs & Society. VOL. 10 (1-2), 1997, 79-102. 21. ANONIMO. Use of the MMPI-2 in American Indians: II. Empirical correlates. En: Psychological Assessment. VOL. 15 (3), 2003, p 360-369. 22. ANONIMO. Indigenous populations. En: Australian Psychiatry. Vol. 11, 2003 p. s13-s14. 23. APONTE,JOSEPH F.; BARNES, JON M. Impact of acculturation and moderator variables on the intervention and treatment of ethnic groups. En: Psychological interventions and cultural diversity. 1995, p 19-39 24. APONTE,JOSEPH F.; CROUCH, RONALD T. Eel perfil étnico cambiante de los Estados Unidos. En: Psychological interventions and cultural diversity 1995, p 1-18 25. Aponte, Joseph F.; Morrow, Catherine A. Community approaches with ethnic groups. Psychological Interventions and Cultural Diversity. (pp. 128-144). 1995 26. ARAMESH SAREMI. M.D.. ROBERT L. HANSON. M.D.. MI.P.P, DESMOND E. WILLIAMS, M.B.IT H.., PH.D..JIANINE ROUMAIN-, M.D., M.P.TI., ROBERT W ROBIN, PH.D JEFFREY C. LO-NG. PH.D., DAVID GOLDMAN. M.D.. AND WILLIAM C. KNOWLER. MN., DR.P.H. Validity of the CAGE Questionnaire in an American Indian Population. En: Journal of Studies on Alcohol. Vol. 62, (3), 2001, p. 295-300. 2001. 27. ARBUCKLE,J.; OLSON,L.; HOWARD,M.; BRILLMAN,J.; ANCTIL,C.; SKLAR,D. Safe at home? Domestic violence and other homicides among women in New Mexico. En: Annals of Emergency Medicine. 27(2):210-5. 1996. 28. ARLENE RUBIN STIFFMAN, CATHERINE STRILEY, EDDIE BROWN, GORDON LIMB AND EMILY OSTMANN. American Indian Youth: who southwestern urban and reservation youth turn to for help with mental health or addictions En: Journal of Child & family studies Vol. 12 (3), 2003, p 319-333

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29. AUGUSTO GÓMEZ. Crece la audiencia Internacional-Proceso con el ELN. Reunión en Europa-Búsqueda de desaparecidos-no cesa la agresión. En: Actualidad Colombiana. Vol. XII, (291) 2000. p. 8 30. AUGUSTO GÒMEZ. Estructuración socio-espacial de la Amazonía colombiana siglos XIXXX. Desplazados, migraciones internas y reestructuraciones territoriales. 31. AUSTIN,A.A. Alcohol, Tobacco, Other Drug Use, and Violent Behavior Among Native Hawaiians: Ethnic Pride and Resilience. En: Substance Use & Misuse. Vol. 39(5) Apr 2004, 721-746. 32. BALL, THOMAS JAY. Prevalence rates of full and partial PTSD and lifetime trauma in a simple of adult members of an American Indian tribe. En: Dissertation Abstracts International Section A: Humanities & Social Sciencens. VOL. 60 (2-A), 1999. 33. BALSAM,KIMBERLY F.; HUANG,BU; FIELAND,KAREN C.; SIMONI,JANE M.; WALTERS,KARINA L. Culture, Trauma, and Wellness: A Comparison of Heterosexual and Lesbian, Gay, Bisexual, and Two-Spirit Native Americans. En: Cultural Diversity & Ethnic Minority Psychology. VOL. 10(3) Aug 2004, 287-301. 34. BARBARA CHESTER; PATRICIA MAHALISH AND JAMES DAVIS. Mental health needs assessment of off-reservation American Indian people in northern Arizona. En: American Indian & Alaska Native Mental Health Research. VOL. 8 (3), 1999, p 41-61. 1999. 35. BÁRBARA DEBARYSHE, SYLVIA YUEN, IVETTE RODRÍGUEZ STERN. Psychosocial adjustment in Asian American/Pacific Islander Youth: The Role of Coping Strategies, Parting Practices and Community social support. En: Adolescent & Family Health. VOL. 2 (2), 2001, p 63-71. 2001 36. BARNEY,DAVID D. Health risk-factors for gay American Indian and Alaska native adolescent males. En: Journal of Homosexuality. VOL. 46(1-2) 2003, 137-157. 37. BARNEY,DAVID D. Use of mental health services by American Indian and Alaska native elders. En: Handbook on Ethnicity, Aging, and Mental Health. 995, 203-214. 1995. 38. BASTIEN, BETTY; KREMER, JURGEN W; KUOKKANEN, RAUNA; VICKERS, PATRICIA. Healing the impact of colonization, genocide, and racism on indigenous populations. En: The Psychological Impact of War Trauma on Civilians: an International Perspective. 2003, p 25-37. 39. BEALS,J.; MANSON,S.M.; MITCHELL,C.M.; SPICER,P.; AI-SUPERPFP TEAM. Cultural specificity and comparison in psychiatric epidemiology: walking the tightrope in American Indian research. En: Culture, Medicine & Psychiatry. Vol. 27, (3), 2003, p. 259-289. 2003. 40. BEALS,J.; PIASECKI,J.; NELSON,S.; JONES,M.; KEANE,E.; DAUPHINAIS,P.; SHIRT,R.R.; SACK,W.H.; MANSON,S.M. Desorden psiquiátrico entre adolescentes indígenas americanos: Predominio en la juventud de los Northern Plains. En: Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. Vol. 36, (9), 1997, p. 1252-1259. 41. BEISER, MORTON; SACK, WILLIAM; MANSON, SPERO M; REDSHIRT, ROY; DION, RENE. Mental health and the academic performance of first nations and majority-culture children. En: American Journal of Orthopsychiatry. VOL. 68(3),1998, p 455-467

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192

ANEXO 5. Informe Encuentro con representantes de las comunidades indígenas de Colombia, Medellín, Universidad de Antioquia, Sede de Investigaciones Universitarias, agosto de 2005

193

UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA FACULTAD NACIONAL DE SALUD PÚBLICA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD (OMS) ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD (OPS) ORGANIZACIÓN INDÍGENA DE ANTIOQUIA CRIC DUSAKAWI EPSI COMUNIDAD DE CRISTIANÍA

GRUPO DE INVESTIGACIÓN EN EPIDEMIOLOGIA GRUPO DE INVESTIGACIÓN EN SALUD MENTAL

RELATORIA ENCUENTRO CON LOS REPRESENTANTES DE LAS COMUNIDADES INDIGENAS (CI) COLOMBIANAS

“ESTADO DEL ARTE EN INVESTIGACIÓN SOBRE SALUD MENTAL Y ENFERMEDADES TRANSMISIBLES EN LOS PUEBLOS INDÍGENAS DE AMERICA”

VERSIÓN CON LAS CORRECCIONES DE: PROFESORA COLOMBIA HERNÁNDEZ

AUDITORIO 1, SEDE DE INVESTIGACIÓN UNIVERSITARIA (SIU) UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA Medellín, agosto 10 de 2005

194

DISCUSIÓN FINAL SOBRE LOS HALLAZGOS DE LA INVESTIGACIÓN: REPRESENTANTES INDIGENAS NOMBRES Y APELLIDOS

CIUDAD O MUNICIPIO DE PROCEDENCIA

COMUNIDAD

Guillermo Chilo Diva Díaz María Otilia Gonzalez Benerexa Márquez Ivan Melendez Arango Iván Melendez Santacruz Alvaro Rosero Ruviela Paja Becoche

Popayán, Paez Popayán, CRIC Jardín, Antioquia Cristianía Valledupar Arhuaca Necoclí Tule Necoclí Tule Aldana, Nariño Pastos Puerto Caicedo, Nasa Putumayo Maritza Liliana Chate Putumayo Nasa GRUPO DE INVESTIGACION NOMBRES Y APELLIDOS CARGO Carlos Rojas Investigador principal, docente FNSP, U. de A. Vilma Restrepo Investigador principal, docente FNSP, U. de A. José Fernando Ordúz Investigador, estudiante de maestría en Salud Pública con énfasis en Salud Mental, docente Facultad de Medicina, U. de A. Zayda Sierra Asesora, docente Facultad de Educación, U. de A. Colombia Hernández Investigador, docente Facultad de Educación, U, de A. Alvaro Giraldo Asesor, docente FNSP, U. de A. Norma Yanet Morales Auxiliar profesional en Gerencia de Sistemas de Información en Salud Sergio Tascón Estudiante de Admón. en Salud, indígena Comunidad Emberá, investigador Alvaro Rosero Estudiante de Medicina, indígena Pastos, investigador, Enelia Gil Estudiante de Medicina, indígena Emberá, investigador

Las opiniones que aquí se describen fueron recopiladas durante un taller de dos días con seis preguntas propuestas por los investigadores para captar las opiniones de los participantes indígenas al encuentro, sobre los resultados preliminares de la Historia del Arte en Investigación de los Pueblos Indígenas de América y reflejan el pensamiento de varias Comunidades y no necesariamente de una sola persona o grupo:

195

1.

¿Qué investigaciones sobre problemas de salud se han hecho en sus comunidades?

Las investigaciones que se realizan actualmente en las poblaciones indígenas se refieren a los siguientes temas:

COMUNIDAD EMBERÁ: • Parasitosis • Malaria • Comportamiento humano • Materno infantil COMUNIDAD ARHUACOS: • Hepatitis COMUNIDADES DEL CAUCA: • Embarazo y parto • Crecimiento y desarrollo • Tuberculosis COMUNIDAD NAZA: • Desnutrición infantil • Producción lechera animal • Cultura Naza Estas investigaciones son realizadas por diversas instituciones y no por iniciativa de la Comunidad Indígena; las Comunidades Indígenas han realizado investigaciones sobre plantas (en Cristianía); estas son difíciles de encontrar y los lugares donde crecen son sagrados.

2.

¿Cómo ha sido la experiencia para las comunidades indígenas con estas investigaciones y con los investigadores?

OPINIONES FAVORABLES SOBRE LAS INVESTIGACIONES: • Se conoce más a las Comunidades Indígenas • Se puede tener una impresión mas precisa de los problemas y de la manera como ellos sse articulan con distintas esferas de la vida de las comunidades. • En el Putumayo hay una investigación financiada por instituciones locales y regionales sobre epidemiología en las CI y donde la CI participó activamente.

196

OPINIONES DESFAVORABLES DE LAS INVESTIGACIONES: • • • • •

• •

•

Las investigaciones no reflejan las necesidades de las CI La decisión de la investigación es externa y no propia Se han presentado engaños: Prometen beneficios que no llegan o se ofrecen servicios de salud y se utilizan las muestras (de sangre, de orina) con fines no concertados con la comunidad. Las CI no desean más investigaciones (de cualquier tema) porque no aparecen los resultados o beneficios prometidos. El resultado de las investigaciones alertó a los investigadores y representantes de los pueblos indígenas colombianos acerca de cómo estas puede presentarse de manera incompleta, no reflejar las necesidades de las Comunidades Indígenas y contar con recursos escasos o inadecuados. Han sido incompletas (algunos de los métodos no permiten abarcar una visión global de los problemas de salud o no tienen un adecuado marco contextual) y se han realizado con escasos recursos. La información en estas investigaciones es incompleta y poco representativa dada la división de opiniones que se generan entre las CI frente a las investigaciones; esta división es vista como una amenaza para la convivencia. Por ejemplo: El proyecto denominado “EXPEDICION HUMANA” ofreció atención primaria en salud pero la CI se sintió engañada ante la toma de muestras de sangre para estudios genéticos. Experiencias como ésta pueden generar actitudes negativas hacia la oferta de atención para la salud. Respecto a la investigación con profesionales indígenas, no garantiza la adecuación cultural de ésta puesto que la formación que recibe el profesional en las Universidades de ámbitos externos al indígena no es adecuada para enfrentar las situaciones que vive la CI y mantener una claridad sobre su proyección de vida ligada o no a su pueblo.

POSIBILIDADES DE UNA CONCERTACIÓN SOBRE INVESTIGACION CON CI: 1. Sería necesario un debate y una concertación sobre los verdaderos beneficios de la investigación sobre las CI. Por ejemplo, al interior de la organización indígena de Antioquia. 2. Debe tenerse claro cual es el mecanismo legal para proteger a las CI de acuerdos y decisiones tomadas que luego puedan menoscabar la confianza de las CI en las instituciones. 3. Las CI rechazan cualquier intervención que se ofrece desde otros ámbitos, aún las de salud, por temor a que se les utilice sin un debido consentimiento, con fines investigativos. 4. El manejo de las muestras deben cumplir con los ritos indígenas sobre fluidos corporales; ejemplo: Experiencia con el pueblo indígena Naori en Nueva Zelanda.

197

5. La OPS apoya programas de tratamiento para la TBC en las CI. Ejemplo: en la Sierra Nevada de Santa Marta. 6. No es adecuado utilizar la palabra investigación; ello puede tener una connotación de “pesquisa jurídica” para algunos y la palabra está de alguna manera “satanizada” entre las comunidades; es aconsejable utilizar términos como: acompañamiento, apoyo. Ejemplos de algunas experiencias desfavorables los constituyen los programas de atención en salud que se han implementado y generando problemas por un clima de desconfianza a partir de investigaciones no concertadas suficientemente. El proyecto Cultura-Malaria y salud con la Profesora Gloria Alcaraz, de la U. de A. no pudo recoger los casos necesarios puesto que la comunidad se negó a la recolección de muestras de sangre y se opuso al manejo posterior que se realizó con estas, ya que según las comunidades indígenas “si la sangre es enterrada, es como enterrar la persona”. Una alternativa para concertar y poder recoger los casos necesarios utilizando métodos bayesianos, los cuales posibilitan investigaciones con muestras pequeñas; no es cierto que solo sean válidos los estudios con grandes muestras (Profesor Carlos Rojas).

198

3. -

¿Cuáles y cuántas de esas experiencias de investigación han sido financiadas por la Organización Panamericana de la Salud? Ninguno de los representantes conoce investigaciones financiadas por la OPS

4. ¿Cómo podrían participar las comunidades indígenas en las investigaciones de Enfermedades Infecciosas y de Salud Mental de una manera adecuada? -

-

-

-

En las CI la investigación en Salud se concibe como la misma salud: En forma integral, como un todo con el territorio. El proceso para llevar a cabo investigaciones multiculturales es el diálogo, la aceptación por las autoridades, el consenso en la comunidad y la socialización del proyecto para que este sea aceptado. El consenso debe ser promovido por los “mayores”. El compromiso de los investigadores debe ser respetar el diálogo, responsabilizarse del daño posible causado por la investigación, hacer un acuerdo de tipo legal para registrar los compromisos y las sanciones debidas si los primeros no se cumplen. Los Comités de Ética en Investigación se manejan según la normatividad de Ética Médica de Colombia; Estos Comités de Ética deben y pueden apoyar las decisiones que tomen la CI sobre la pertinencia de la investigación en sus comunidades. Deben tenerse en cuenta las diferencias culturales sobre los conceptos de salud, manejo de muestras, encuestas, recopilación del conocimiento indígena y realizar una construcción conjunta. (Profesora Zayda Sierra). Es importante resaltar que el conocimiento indígena también es objeto de globalización y puede ser comercializado o mal utilizado sin el consentimiento de las CI; por lo tanto es importante considerar la pertinencia de “patentar” las plantas como un patrimonio individual o por el contrario respetar su utilización colectiva sin beneficio individual. Consultar la normatización sobre los derechos de los indígenas en Colombia: Su patrimonio cultural y el derecho a la salud (Decreto 1180/90 y otros).

5. ¿Qué cualidades o requisitos deben cumplir las investigaciones y los investigadores para trabajar con las comunidades indígenas? -

Los Investigadores deben ser conocedores de las culturas de los pueblos donde se realizaran los trabajos Los análisis deben respetar la palabra de la CI y quedar un testimonio de ésta. Respetar el papel y la participación que desempeñan las CI. Consideraciones: Ética, respeto, concertación de resultados y reconocimiento Realizar convenios para el desempeño de los médicos rurales médicos en las CI con previa preparación de éstos sobre las comunidades, sus necesidades y su cultura. Esta preparación o inducción previa para los profesionales de la salud puede evitar situaciones indeseadas, ya que se ha observado conductas inhumanas e irrespetuosas hacia los indígenas. 199

-

Es necesario generar equipo Universidad- Comunidad Indígena para trabajar adecuadamente. El apoyo a los estudiantes indígenas en formación profesional debe ser específica y adecuada para realmente hablar de una “Universidad” pluralista El acompañamiento y ayuda que se le ofrece en la Universidad al jóven estudiante indígena debe ser propia de cada CI y en unión con esta misma. La inducción al jóven indígena en la universidad debe comprender convenios con entre las CI y las universidades para que puedan complementar su formación; esta experiencia se ha tenido con la Universidad del Valle. Si se “recluta” a la CI para participar en los conflictos y las soluciones de la nación, también queremos decidir y “mandar”. Debe haber un reconocimiento mutuo (Universidad-CI) de las normas indígenas y de los objetivos de la educación superior y de la investigación. Evitar la división de las comunidades indígenas respetando las decisiones que tomen y los tiempos que estas requieran; en las CI si se irrespeta a uno de sus miembros se irrespeta a todos. Igualmente, debe tenerse en cuenta que un acuerdo concertado con una CI específica, no garantiza la aprobación de otras etnias; existe diversidad cultural entre estos grupos que podrá impedir el desarrollo de una investigación.. La universidad tiene enormes conocimientos y puede ayudar como asesor de las CI. La Universidad debe presentarse como instancia de interlocución, apoyo y campo de inclusión cultural (Ejemplo: el Programa de Educación Indígena) y no como una institución que discrimina.

DISCUSIÓN: POSIBLES PRODUCTOS DEL ENCUENTRO: Esta discusión fue realizada entre profesores e investigadores, luego de presentar los resultados del Estado del Arte y de escuchar las opiniones de los representantes de las CI y fueron puestas a consideración de éstos: Carlos Rojas Vilma Restrepo Zayda Sierra José Fernando Orduz Colombia Hernández Álvaro Giraldo

PROBLEMAS EVIDENCIADOS DURANTE EL ENCUENTRO: • • • •

Rechazo de la investigación por las Comunidades Indígenas (CI) La investigación como trabajo que no mejora la salud de las CI Existe en las instituciones investigadoras una comprensión de la investigación con una mirada parcial y atomizadota y no integral de la salud La relación costo-beneficio para la salud de las CI e investigación no siempre es directa y evidente.

200

NECESIDADES SENTIDAS MANIFESTADAS DURANTE EL ENCUENTRO: • • •

• • •

Mejorar los servicios de salud indígena Comprender la investigación en el contexto del proceso de Salud-Enfermedad de las CI Buscar formas de instalar realmente los “diálogos de saberes” que propone la Universidad de Antioquia; la presentación que utilizan los investigadores no es apropiada para la forma como se maneja el conocimiento en las CI; esta forma es diferente para cada cultura. Entender que existe otras formas de “hacer ciencia”. ¿Cómo orientar los recursos de la investigación para mejorar el estado de salud de las CI? ¿Cómo formar el Recurso Humano de las CI para que no tengan que “desaprender” al llegar como profesionales a sus pueblos? Ejemplos: - Proyecto de promotores de salud indígena (construcción colectiva de una cultura saludable en Antioquia)

• Hay asuntos de salud que requieren proyectos de intervención e investigación con mayor urgencia que otros.

PROPUESTAS: • • • •

• • • •

•

Establecer acuerdos interculturales para establecer parámetros y criterios que permitan que los recursos de investigación en salud sean de utilidad para las CI y realmente mejoren la situación de salud de las CI. Establecer espacios de dialogo para comprender la lógica de los saberes Insertar estas propuestas emergentes sobre investigación y concertación en proyectos universitarios que están ya diseñados y algunos aprobados y ejecutándose. El programa de educación indígena debe tener un componente de salud y es allí donde puede insertarse un acompañamiento de la Universidad a las CI indígenas en el momento de tomar decisiones sobre las propuestas investigativas. Realizar un a construcción colectiva de formación intercultural: Universidad - CI Cambiar la palabra “Investigación” Siempre convocar personal de la CI en las investigaciones y complementar su formación en investigación si es necesario. Tener en cuenta la construcción conjunta que se realiza en un trabajo investigativo, la relación que se establece entre los investigadores y la comunidad y la “ruptura” o corte que se establece luego de terminar un proyecto; la continuidad le da sentido a los proyectos y fortalece la relación Universidad – Comunidad Indígena La universidad debe preparar a los indígenas universitarios y tener en cuenta su formación especial y mantener contacto con las CI de origen 201

• • • • •

•

Aprovechar la normatividad existente sobre educación superior especial para indígenas y los derechos adquiridos para los programas de salud indígena en beneficio de las comunidades. Hacer un estado del arte de investigación en Colombia; es evidente que aunque existe investigación en el país, esta no se evidencia en las revistas indexadas internacionales. Conformar un Comité Universitario de apoyo a la salud indígena posiblemente adscrito al Programa “Diálogo de Saberes”. Concertar las conclusiones sobre los hallazgos de la investigación y elaborar un informe para la OPS que incluya las opiniones recopiladas en este encuentro. Fortalecer el grupo “DIVERSER” de la Facultad de Educación como ente universitario de apoyo a las metas de la CI para la salud y la educación con la participación otros grupos de Investigación de la Universidad y particularmente de los Grupos de Epidemiología y Salud Mental de la Facultad Nacional de Salud Pública. Socialización y publicación de resultados de la investigación Estado del Arte en investigación en salud de los Pueblos indígenas que incluya una selección y traducción de casos que puedan ser útiles para su replicación en otras regiones de las Américas.

202

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