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Puesta al día

Antisépticos

Gluconato de Clorhexidina: ¿el mejor antiséptico para la piel? por

Stella Maimone*

El centro de control de enfermedades de Atlanta en los Estados Unidos, ha recomendado el Gluconato de Clorhexidina (GC) al 2% para la antisepsia de la piel en el paciente, previo a la colocación de accesos vasculares y en la curación de los mismos. Para el baño prequirúrgico en los pacientes, se ha recomendado el mismo antiséptico y hay, cada vez más, estudios controlados sobre la higiene bucal con el mismo antiséptico. Todo esto nos lleva a tomar decisiones relacionadas tanto con el uso de los antisépticos como en el cambio de los antisépticos que utilizamos, y justamente es aquí donde encontramos dudas e incertidumbres, sobre todo porque en nuestro país el GC no se comercializa ya que no cuenta con la aprobación como antiséptico, en solución. Sólo la presentación en discos tiene tal aprobación. En las concentraciones indicadas, el GC mancha la tela, a causa de la concentración del cloro en el agua potabilizada en la Argentina. Por todo ello hemos decidido realizar esta PUESTA AL DÍA.

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os productos cuyo compuesto base es el Gluconato de Clorhexidina (GC) están muy difundidos para la prevención de las infecciones asociadas al cuidado de la salud (IACS). En la reducción de la contaminación del sitio quirúrgico y de bacteriemias, se ha intentado principalmente, demostrar que el GC es de gran utilidad. Por otro lado, el control del Staphyilococcus aureus resistente a la Meticilina (SAMR) es otra de las grandes preocupaciones dentro del cuidado de la salud. La acción del GC, también, fue estudiada para evaluar la reducción del SAMR no solo en las instituciones de salud sino también en los centros para la tercera edad. Sin embargo, ¿hay evidencia que realmente demuestre que los productos a base de GC juegan un rol importante en la disminución de éstas infecciones? Por una parte, las concentraciones útiles, las presentaciones disponibles y los usos del GC, pueden ser poco difundidos y llevar a la confusión de algunos profesionales que carecen de información precisa en torno a la utilización de este producto Por otra parte, en nuestro país el GC tiene un costo superior a los otros antisépticos. Entonces, ¿es esta una limitación? ¿El cambio del antiséptico desequilibra la ecuación costo-beneficio? En este artículo nos proponemos clarificar éstos puntos, tomando la información disponible basada en la evidencia del uso del GC para la reducción de las IACS. Impacto del problema La infección del sitio quirúrgico (ISQ) continúa ocupando el tercer lugar, entre las IACS en los países desarrollados, a pesar del empleo de una adecuada técnica aséptica y del uso de antibióticos prequirúrgicos. Se estima que en los Estados Unidos se registran entre 500.000 y 900.000 infecciones quirúrgicas por año entre los 23.000.000 de procedimientos quirúrgicos realizados. Cada infección del sitio quirúrgico está asociada con aproximadamente 7 a 10 días extras de internación en el post operatorio. Los pacientes que adquirieron una infección en el sitio quirúrgico tienen entre 2 a 11 veces más riesgo de muerte, en comparación con los pacientes post quirúrgicos sin infección adquirida en el sitio quirúrgico. El 77% de las muertes de los pacien60

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tes que contrajeron alguna infección en el sitio quirúrgico, están directamente atribuidas a éste tipo de infecciones. Los costos atribuibles a las infecciones en el sitio quirúrgico varían, dependiendo del tipo de procedimiento quirúrgico donde se contrajo la infección y del tipo de patógeno que la produce. Las publicaciones que tratan este tema estiman un rango de costos asociados a dichas infecciones, entre US$ 3.000 y US$ 29.000 dependiendo del alcance y gravedad de cada infección. En los Estados Unidos, anualmente, las infecciones adquiridas en el sitio quirúrgico insumen más de 10 billones de dólares en gastos para el cuidado de la salud de los pacientes infectados. En el mismo sentido, los catéteres vasculares se utilizan comúnmente en el cuidado de los pacientes hospitalizados y, además, en atención domiciliaria y ambulatoria. Se estima que cada año, en los Estados Unidos, los catéteres venosos centrales pueden causar 80.000 bacteriemias asociadas a catéter (BAC) y como resultado, más de 28.000 muertes en las unidades de cuidados intensivos. El costo promedio del cuidado de los pacientes con estas infecciones es de US$ 45.000, y estas infecciones anualmente pueden costar más de US$2,3 billones. La tasa media de bacteriemias, reportadas en países desarrollados y en el nuestro, específicamente en las unidades de cuidados intensivos, tiene un rango que varía entre 1,8 a 5,2 por cada 1000 días/catéter. Por último, el control del SAMR, es un tema de interés principal para los que nos dedicamos a la epidemiología y al control de las infecciones. En los Estados Unidos y, más recientemente, en lugares de Canadá, las tasas de infección por SAMR asociadas al cuidado de la salud han continuado aumentando a pesar de los esfuerzos por controlar las infecciones. En nuestro país, tan heterogéneo en éste tema, y con tan pocas estadísticas, no es una problemática menor. En algunos estudios publicados se estima que entre 30% y 50% de los aislamientos por Staphyloccocus aureus, son resistentes a la meticilina. Algunos grupos se han inclinado a políticas de “búsqueda y destrucción”, las cuales recomiendan la búsqueda de rutinas planificadas para identificar SAMR y, de inmediato, proceder al aislamiento y tratamiento de los portadores, con el fin último de erradicar el patógeno de las instituciones de salud.

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Gluconato de clorhexidina: la evidencia Cirugía En el año 2008, la Sociedad de Epidemiología de los Estados Unidos de Norte América (SHEA) y la de Infectología (IDSA)1, publicaron las guías para la prevención de infecciones del sitio quirúrgico. De acuerdo a éstas guías, el baño prequirúrgico con GC ha demostrado la reducción de la colonización de la piel. Sin embargo, no hay estudios randomizados y controlados, que demuestren que el baño con GC disminuye las infecciones del sitio quirúrgico. Por otro lado, las guías del Center for Disease Prevention and Control (CDC) del año 1999, indican entre otras recomendaciones el baño prequirúrgico y la preparación preoperatoria de la piel con un antiséptico de probada eficacia. Esta misma guía entre su bibliografía cita un estudio donde 700 pacientes fueron bañados con GC y la reducción bacteriana de la piel fue nueve veces inferior, mientras que la Iodopovidona (IP) u otro jabón antiséptico, redujeron el conteo de colonias en 1,3 y 1,9 respectivamente. Sin embargo, tampoco éste estudio demuestra que la disminución en el conteo microbiano de la piel, significó la disminución de las infecciones contraídas en el sitio quirúrgico. Un estudio publicado por The Cochrane Library, en el año 20042, se propuso evaluar la antisepsia de la piel previa a las cirugías limpias. Los investigadores, realizaron la búsqueda inicial de 154 referencias bibliográficas sobre este tema y los resúmenes de estos estudios publicados fueron examinados para evaluar su relevancia potencial. Del total, ciento catorce estudios fueron recobrados para su examinación completa y sólo dieciocho eran estudios actuales. De éstos últimos, doce no tuvieron criterios de inclusión (no eran estudios randomizados, controlados o no habían elegido alguna medición científica). Fueron elegidos, finalmente, seis estudios, que comprendían un total de 1458 participantes. Sólo un estudio demostró una diferencia significativa en las tasas de infección entre dos tipos de antisépticos, a favor de la clorhexidina sobre el iodo. Este estudio estuvo limitado por el breve seguimiento de los pacientes, y por lo tanto, esto podría haber subestimado las tasas de infección en cada grupo. Ninguno de los otros estudios demostró una diferencia en la tasa de infección entre los productos y métodos utilizados. Tampoco, ningún estudio aclaró cual fue la formulación de la IP o del GC. La investigación publicada por Cochrane, concluyó que se requieren más estudios bien diseñados, para determinar la importancia de los antisépticos en la preparación prequirúrgica de la piel. Bacteriemia Varios estudios han comparado la eficacia de la IP y el GC para la reducción de las infecciones asociadas a los catéteres vasculares. Estos trabajos indican que la combinación de la clorhexidina al 2% y alcohol al 70% o productos que contienen GC acuoso al 4%, o formulaciones de GC alcohólica en concentraciones mayores al 0,5%, son efectivos bactericidas para reducir la colonización de la piel. Las bacterias pueden adherirse y formar un biofilm en las superficies de los elementos biomédicos como por ejemplo en los catéteres vasculares, con lo cual un antiséptico efectivo para reducir la colonización de la piel tampoco debe permitir la adherencia del biofilm al catéter. Ambas situaciones deben contemplarse en la selección del antiséptico para prevenir las bacteriemias. Uno de los primeros estudios en que se

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mostró la superioridad del GC en la disminución de las bacteriemias, fue el de Maki y sus colaboradores3 publicado en el año 1991. Este estudio randomizado comparó la antisepsia de la piel previo a la colocación del catéter y luego en los cuidados subsiguientes del sitio de inserción. La fórmula utilizada fue IP al 10%, alcohol al 70% y GC acuosa al 2%. El GC estuvo asociado con una menor incidencia de infección local y bacteriemia (0,5 vs 2,3 y 2,6) Un metanálisis realizado en el año 2002, por Chaiyakunapruk y sus colaboradores4, evaluó estudios randomizados controlados, que comparaban el GC con la IP en el período de los años 1996 a 2001. Los autores concluyen que el GC reduce el riesgo de bacteriemia asociada a catéter un 49% (RR 0,51; IC 0,27 a 0,97). En el 2005, Adams y sus colaboradores5 buscaron determinar la eficacia de una formulación de GC al 2% en alcohol al 70% junto a otros cinco antisépticos (alcohol al 70%; GC acuosa al 0,5%; GC acuosa al 2%; IP en alcohol al 10%; IP acuosa al 10%), utilizando un test in vitro cuantitativo en presencia de proteínas y en ausencia de ellas, para evaluar si en 30 segundos se reduce el biofilm contra el Staphilococcus epidermidis. Los investigadores encontraron que en el test de suspensión, cuatro de los antisépticos alcanzaron, en treinta segundos, un factor 5 de reducción de logaritmos10 de colonias en la piel, con la presencia y ausencia de 10% de suero humano. Sin embargo, cuando realizaron el test de biofilm, con y sin suero humano, el punto de eficacia en el factor 5 de reducción de logartimo10, sólo lo alcanzaron las formulaciones alcohólicas del GC al 2% y de la IP en alcohol al 10%. Un año antes, en 2004, Berenholtz y sus colaboradores6, también enfatizaron el uso del GC para la prevención de las bacteriemias, en su estudio denominado “Eliminando las bacteriemias en una unidad de cuidados intensivos”. Los autores querían demostrar cuantas de estas infecciones se podían prevenir. Ellos planteaban que varios estudios realizados en un solo hospital y dos estudios multicéntricos mostraron reducciones en las tasas de bacteriemias asociadas a catéter.7,8 Entonces los autores estudiaron cómo se redujeron las bacteriemias en Michigan, utilizando una intervención como parte de una iniciativa focalizada en la seguridad de los pacientes en las unidades de cuidados intensivos conocida como “Proyecto de la Asociación de Salud Hospitalaria de Michigan (MHA) y el Proyecto de calidad en las Unidades de Cuidados Intensivos”. Entre otras medidas, los autores recomiendan el uso de clorhexidina acuosa al 2%. La reducción de las bacteriemias tuvo un descenso importante, partieron de una mediana de 3‰ y llegaron a 0‰. En el año 2008, la SHEA e IDSA9 publicaron las recomendaciones para prevenir las bacteriemias. Estas guías sugieren el uso de antisépticos basados en clorhexidina para la preparación de la piel de pacientes mayores de 2 meses de edad, con un nivel de evidencia IA. Recomendaciones SHEA - IDSA: A) Antes de la colocación del catéter, aplicar sobre la piel una solución de clorhexidina en alcohol que contenga una concentración de GC mayor a 0,5% (alcohólica).

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I. La solución antiséptica debe secarse antes de realizar la punción en la piel. II. Los productos con clorhexidina no están aprobados por octubre

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la Administración de Alimentos y Drogas de los Estados Unidos (FDA) para niños menores de 2 meses; la IP, sí puede utilizarse para los niños de este grupo de edad. Aunque éstos organismos proponen la IP para niños menores de dos meses, muchas entidades neonatales, proponen alcohol para reemplazar el GC ante la posible toxicidad del la IP en pacientes neonatos. Éste documento también brinda recomendaciones para el uso de los antisépticos en situaciones y poblaciones, dentro del hospital, que tienen una inaceptable alta tasa de bacteriemias, a pesar de la implementación de las estrategias básicas de prevención. En tales circunstancias las sugerencias son: 1. Baño del paciente –que está en la unidad de cuidados intensivos mayores de 2 meses de edad– con una preparación de clorhexidina, con evidencia IIB. 2. Los productos con clorhexidina no están aprobados en los Estados Unidos, por la FDA para niños menores de 2 meses de edad pero son usados en algunas instituciones para la antisepsia de la piel del sitio de inserción del catéter o como apósitos para niños de este grupo de edades. 3. Uso de apósitos impregnados con clorhexidina para los catéteres en pacientes mayores de 2 meses de edad, con evidencia IB. 4. Considerar la adición de estos apósitos impregnados con GC en las siguientes circunstancias: I. Unidades hospitalarias o poblaciones de pacientes con altas tasas de bacteriemia, superiores a las del resto de la institución, a pesar del cumplimiento de las prácticas básicas de prevención. II. Pacientes con limitados accesos venosos e historia recurrente de bacteriemias. III. Pacientes con alto riesgo de secuelas severas por bacteriemias (por ejemplo: pacientes con un dispositivo intravascular reciente, tales como prótesis cardíacas o injertos). 5. No utilizar los apósitos impregnados con GC en pacientes neonatos de bajo peso al nacer. Los apósitos impregnados con GC son discos de poliuretano con una concentración entre 52 mgr y 92 mgr, de acuerdo al tamaño. Dos publicaciones recientes del año 200910,11 han estudiado los discos impregnados en GC (Biopach®). Ambos estudios clínicos, randomizados, prospectivos, controlados y abiertos, tenían el objetivo de evaluar los discos de GC para la reducción de las bacteriemias. Los estudios concluyen que el producto es efectivo para disminuir las bacteriemias y que no hubo efectos indeseables en los pacientes. Además uno de los estudios evaluó el costo, demostrando que la utilización equiparó la ecuación costo-efectividad. Staphylococcus aureus Hay distintos estudios publicados con relación a los baños con GC para el control de epidemias por SAMR. Sin embargo, el uso de los baños de GC para controlar la endemia de SAMR, no fue muy estudiada. Wendt y sus colaboradores11 realizaron una investigación para evaluar los efectos del GC en la erradicación del SAMR. Utilizaron GC acuosa al 4% y el placebo fue polysorbate 20 al 0,1% con la misma apariencia y aroma que el GC.

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Previo a este estudio, un artículo de una revisión de la Cochrane acerca del uso de drogas antimicrobianas para tratar la colonización por SAMR, reveló que hay evidencia insuficiente para sustentar el uso de antimicrobianos en forma tópica o sistémica como tratamiento para erradicar el SAMR.12 Sin embargo, ninguno de los estudios resumidos en la revisión compararon el tratamiento con una solución antiséptica y un placebo. Este grupo de trabajo no pudo encontrar ningún estudio que utilizara el baño para erradicar el SAMR, y que incluyera un grupo control. También Wendt y sus colaboradores, realizaron un estudio doble ciego –ni el paciente ni el investigador saben quien pertenece al grupo control– con el placebo controlado, para estudiar la eficacia del baño con clorhexidina combinado con el enjuague bucal que contenía clorhexidina y mupirocina intranasal, comparada con la eficacia de la mupirocina nasal y el enjuague bucal con clorhexidina solo. Los resultados de este estudio controlado, arrojaron que no hubo diferencias relevantes entre los dos grupos. Los cultivos al inicio fueron negativos para 11 pacientes (6 del grupo placebo y 5 del grupo con tratamiento). Todos los pacientes anteriormente habían tenido cultivos positivos para SAMR. Cerca del 70% de los pacientes portadores de SAMR estuvo colonizado con una cepa epidémica tipificada por PFGE. Dos pacientes estuvieron colonizados con otros dos genotipos. Cinco cepas presentaron bajo nivel de resistencia a la mupirocina y una cepa tuvo alta resistencia a la mupirocina. La distribución de los genotipos y los tipos de resistencia no fue igual entre los grupos. Todos los aislamientos fueron susceptibles a la clorhexidina (definido como una concentración inhibitoria mínima de 1mg/l o menos). El tratamiento con clorhexidina redujo significativamente la colonización por SAMR en la piel de la región de la ingle. Sin embargo, comparado con el tratamiento placebo, la clorhexidina no fue más efectiva en la erradicación del SAMR. Los autores en su discusión explican que existen varias razones para estos resultados. Como regla general, la colonización de la piel es seguida por la colonización de otros sitios. Aunque la mupirocina intranasal y en enjuague bucal junto con la clorhexidina se incluyeron en este plan de tratamiento y mostraron eficacia para la erradicación de SAMR en nariz y boca, obviamente esto no previene la colonización repetida de la piel. La colonización de la piel puede ser consecuencia de la recolonización con elementos del medio ambiente. Sin embargo, Wendt y sus colaboradores, incluyeron medidas para reducir la contaminación del medio ambiente en su protocolo. Además, la recolonización puede resultar también del contacto con portadores no reconocidos o contaminación transitoria de los trabajadores de la salud. Los beneficios del baño con clorhexidina pueden estar opacados por los frecuentes efectos adversos, tales como fisuras de la piel, que permiten la colonización, y no permiten una erradicación completa. Solo pocos estudios acerca de la descolonización de la piel brindan información general de los efectos adversos del baño con clorhexidina, y ofrecen pocos detalles. Este estudio de Went, utilizó un protocolo estandarizado para evaluar los cambios en la condición de la piel. Es interesante resaltar que aún en el grupo control más del 30% de los pacientes reportaron empeoramiento de la condición de la piel. Esto podría entenderse como un sesgo observacional, pero el procedimiento de baño diario vigoroso también podría haber

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influido en la condición de la piel. Sin embargo, de un total de 114 pacientes estudiados, la aplicación de clorhexidina deterioró la piel del 70% y, 4 pacientes tuvieron que discontinuar el tratamiento. Los autores concluyen que el baño con GC puede reducir la colonización de la piel, pero probablemente, el éxito de la erradicación decline en los pacientes que poseen en la piel y en varios sitios del cuerpo, colonización previa. Conclusión La evidencia científica, es más clara en la prevención de las BAC. En este sentido los estudios muestran una clara relación entre el uso del GC, en concentraciones mayores a 0,5% en alcohol o bien en solución acuosa al 2% y –también– en el uso de discos impregnados con GC, y la fuerte disminución tanto de las bacteriemias como de la presencia de biofilm en los catéteres. Las recomendaciones en el uso de GC en la prevención de las bacteriemias asociadas a catéteres, tienen un nivel de evidencia IA. Con relación a la accesibilidad del GC en nuestro país, es necesario tener en cuenta por lo menos dos aspectos: 1. No existe la comercialización en el mercado argentino, hasta hoy, de una solución no jabonosa formulada con GC, en las concentraciones evaluadas e indicadas por diversas sociedades científicas. Las instituciones que lo usan, preparan o terciarizan la realización de las fórmulas recomendadas. Es importante saber que la preparación del GC debe ser realizada por profesionales expertos en el tema, ya que al tratarse de una preparación artesanal, es decir, sin la intermediación y rigurosidad de los procesos de control de calidad, se corre el riesgo de que las concentraciones del GC no sean las adecuadas. Si así fuera, esto podría generar la creencia de que se está utilizando un antiséptico con su correspondiente concentración y en la realidad, no es así. Por otro lado, es importante mencionar que el GC mancha la ropa con la interacción del cloro del agua corriente. Los discos de GC sí están disponibles en nuestro país. 2. El costo del GC es mayor al de la IP y al de los alcoholes, sin embargo, la ecuación costo-beneficio fue satisfactoria. Con relación al baño de los pacientes, para reducir el conteo microbiano de la piel, la bibliografía muestra hasta el momento, que debe haber más estudios con un importante nivel de evidencia para recomendar el uso del GC.



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