Revista Colombiana de Cardiología

Revista Colombiana de

Cardiología

Volumen 23 Suplemento 2

GUÍAS DE UTILIZACIÓN DEL MAPEO TRIDIMENSIONAL

Volumen 23  •  Suplemento 2  •  Marzo 2016. Páginas: 1-91

www.colelectrofisiologia.com

(ISSN 0120-5633)

órgano oficial de la

SOCIEDAD COLOMBIANA DE CARDIOLOGIA Y CIRUGIA CARDIOVASCULAR

Marzo

2016

Revista Colombiana de

Cardiología EDITOR Darío Echeverri Arcila, MD. EDITOR EMÉRITO Jorge León-Galindo, MD. COMITÉ CIENTÍFICO Luisa Fernanda Bohórquez, MD., MSc., Colombia Juan Carlos Briceño, PhD., Ing. Biomédico, Colombia John Bustamante Osorno, MD., PhD., Colombia John Duperly Sánchez, MD., PhD., Colombia Pedro Rafael Moreno, MD., EUA Carlos Morillo Zárate, MD., Canadá Mónica Rincón R., MD., Colombia Kenny Rodríguez, MD., PhD., Suecia Stephen Schroeder, MD., PhD., Alemania Héctor R. Villarraga Ramón, MD., EUA DIRECTORA ADMINISTRATIVA RCC Adriana Cruz Prieto COORDINADORA EDITORIAL RCC Adriana Cortés C.

COMITÉ EDITORIAL Darío Echeverri Arcila, MD. Julián Miguel Aristizábal Aristizábal, MD. Alberto Barón Castañeda, MD. Luis Miguel Benítez Gómez, MD. Ricardo Bohórquez Rodríguez, MD. Jaime Calderón Herrera, MD. Marisol Carreño Jaimes, MD. Mauricio Duque Ramírez, MD. Gilberto Estrada Espinosa, MD. Jaime Franco Rivera, MD. Armando Gómez Ortiz, MD. Nicolas I. Jaramillo Gómez, MD. Juan Santiago Jaramillo Isaza, MD. Jorge León Galindo, MD. Patricio López Jaramillo, MD., PhD. Hernando Matiz Camacho, MD. Dora I. Molina de Salazar, MD. Guillermo Mora Pabón, MD. Alejandro Orjuela Guerrero, MD. Ana Cristina Palacio Eastman, MD. Gustavo Restrepo Molina, MD. Néstor Sandoval Reyes, MD. Carlos Uribe Londoño, MD. Adolfo Vera Delgado, MD.

COMITÉ DE ARBITRAJE Ana Cristina Palacio Eastman, MD. Darío Echeverri Arcila, MD. Néstor Sandoval Reyes, MD. John Bustamante Osorno, MD., PhD. Dagnovar Aristizábal Ocampo, MD. Mauricio Duque Ramírez, MD.

COMITÉ PÁGINA WEB RCC Alejandro Orjuela Guerrero, MD. Jorge León Galindo, MD. Darío Echeverri Arcila, MD. Gilberto Estrada Espinosa, MD. Efraín Gómez López, MD. Juan Hernando del Portillo, MD.

COMITÉ DE INDEXACIÓN Jorge León Galindo, MD. Darío Echeverri Arcila, MD. Patricio López Jaramillo, MD., PhD. Carlos Morillo Zárate, MD. John Bustamante Osorno, MD., PhD. José Guillermo Diez, MD. Hernando Matiz Camacho, MD.

ÁRBITROS Claudia Anchique, MD., Colombia Carlos A. Arias, MD., Colombia Dagnovar Aristizábal, MD., Colombia Julián M. Aristizábal, MD., Colombia Álvaro Avezum, MD., Brasil José R. Azpiri, MD., México Ana M. Barón, MD., Colombia César Barrera, MD., Colombia Daniel Berrocal, MD., Argentina Ricardo Bohórquez, MD., Colombia Juan C. Briceño, PhD., Ing. Biomédico, Colombia Andrés F. Buitrago, MD., Colombia John Bustamante, MD., PhD., Colombia Jaime Cabrales, MD., Colombia Julio O. Cabrera, MD., Cuba Lina M. Caicedo, MD., Colombia Víctor Caicedo, MD., Colombia Jaime Camacho, MD., Colombia Paul A. Camacho, MD., Colombia Marisol Carreño, MD., Colombia Carlos A. Carvajal, MD., Colombia Gabriel Cassalett, MD., Colombia Mauricio Cassinelli, MD., Uruguay Iris Castro, RN., Colombia Roque A. Córdoba, MD., Argentina Juan R. Correa, MD., Colombia Gina Cuenca, MD., Colombia José de Ribamar Costa Jr., MD., Brasil Tomás Chalela Hernández, MD. Juan A. Delgado, MD., Colombia Gabriel Díaz, MD., Colombia Juan C. Díaz, MD., Colombia Mónica Duarte, MD., Colombia John Duperly, MD., PhD., Colombia

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AUXILIAR DE REVISTA: Javier Algarra. CORRECCIÓN DE TEXTO Y ESTILO: Adriana M. Jaramillo Castro y Humberto Correa.

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Cardiología SOCIEDAD COLOMBIANA DE CARDIOLOGÍA Y CIRUGÍA CARDIOVASCULAR JUNTA DIRECTIVA 2014-2016 Presidente:

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Volumen 23, Suplemento 2, 2016

SUMARIO Guías de utilización del mapeo tridimensional Prólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 William Uribe, Guillermo Mora

Presentación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Darío Echeverri, Gustavo Restrepo

Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Guillermo Mora

Artículos especiales Capítulo 1. Principios básicos del mapeo tridimensional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Diego I. Vanegas, Alexander Álvarez, Luis F. Pava, Juan F. Agudelo, Carlos Martínez

Capítulo 2. Utilidad del mapeo tridimensional en pacientes con taquicardia nodal y taquicardias mediadas por vías anómalas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Alexander Álvarez

Capítulo 3. Utilidad del mapeo tridimensional en pacientes con vías anómalas especiales (laterales derechas, parahisianas, oblicuas, conducción lenta, Mahaim, vías asociadas a anomalía de Ebstein) . . . . . 22 Clímaco Pérez

Capítulo 4. Utilidad del mapeo tridimensional en la ablación de la taquicardia auricular focal . . . . . . . . . 25 Guillermo Mora

Capítulo 5. Utilidad del mapeo tridimensional en Áutter auricular típico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Juan F. Betancourt, David Santacruz, Víctor M. Velasco, Fernando Rosas

&DStWXOR8WLOLGDGGHOPDSHRWULGLPHQVLRQDOHQODDEODFLyQGHODÀEULODFLyQDXULFXODUSDUR[tVWLFD . . . . . . 35 Alberto Negrete, Efraín Gil

&DStWXOR8WLOLGDGGHOPDSHRWULGLPHQVLRQDOHQODDEODFLyQGHODÀEULODFLyQDXULFXODUSHUVLVWHQWH . . . . . . 38 William Uribe, Julián M. Aristizábal, Juan C. Díaz, Jorge E. Velásquez, Jorge E. Marín, Mauricio Duque

Capítulo 8. Utilidad del mapeo tridimensional en la ablación de taquicardias atriales por macro y microrreentrada en pacientes con antecedente de cirugía cardiovascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 Antonio C. Miranda, William Uribe, Luis E. Medina, Jorge E. Marín, Jorge E. Velásquez, Julián M. Aristizábal, Juan C. Díaz, Mauricio Duque

Capítulo 9. $EODFLyQGHH[WUDVLVWROLDYHQWULFXODU\WDTXLFDUGLDYHQWULFXODUHQFRUD]yQVDQR . . . . . . . . . . . 49 Jorge E. Marín, Juan C. Díaz, Fermín García, Jorge E. Velásquez, Julián M. Aristizábal, Mauricio Duque, William Uribe

Capítulo 10. Utilidad del mapeo tridimensional en la ablación de la taquicardia ventricular IDVFLFXODUFRUD]yQVDQR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 Guillermo Mora

Capítulo 11. Utilidad del mapeo tridimensional en la ablación de la taquicardia ventricular isquémica . . . 60 Juan C. Díaz, Julián M. Aristizábal, William Uribe, Guillermo Mora, Jorge E. Velásquez, Mauricio Duque

Capítulo 12. Utilidad del mapeo tridimensional en la ablación de taquicardia ventricular en cardiopatía chagásica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 Guillermo Mora, Miguel A. Vacca, Carlos A. Sánchez

Capítulo 13. Utilidad del mapeo tridimensional de arritmias ventriculares en cardiopatía de origen no isquémico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 Francisco Villegas, Carlos Gómez

Capítulo 14. Utilidad del mapeo tridimensional en la ablación de taquicardia ventricular en pacientes FRQPLRFDUGLRSDWtDKLSHUWUyÀFDWDTXLFDUGLDYHQWULFXODUFDWHFRODPLQpUJLFD\VtQGURPHGH%UXJDGD . . . . . 78 Alejandro Jiménez, Alejandro Olaya, Natalia Morales, Jorge Sánchez

Capítulo 15. Utilidad del mapeo tridimensional en pacientes con miocardiopatía arritmogénica (displasia arritmogénica del ventrículo derecho) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 Carlos A. Restrepo

Capítulo 16. Utilidad del mapeo tridimensional en la ablación en pacientes pediátricos . . . . . . . . . . . . . 88 Álvaro Arenas

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Volume 23, Supplement 2, 2016

CONTENTS Three-dimensional mapping guidelines Prologue . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 William Uribe, Guillermo Mora

Presentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Darío Echeverri, Gustavo Restrepo

Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Guillermo Mora

Special articles &KDSWHU%DVLFSULQFLSOHVRIWKUHHGLPHQVLRQDOPDSSLQJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Diego I. Vanegas, Alexander Álvarez, Luis F. Pava, Juan F. Agudelo, Carlos Martínez

&KDSWHU8VHIXOQHVVRIWKUHHGLPHQVLRQDOPDSSLQJLQSDWLHQWVZLWKQRGDOWDFK\FDUGLD DQGDQRPDORXVSDWKZD\WDFK\FDUGLDV. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Alexander Álvarez

&KDSWHU8VHIXOQHVVRIWKUHHGLPHQVLRQDOPDSSLQJLQSDWLHQWVZLWKVSHFLDODQRPDORXVSDWKZD\V ULJKWVLGHGSDUDKLVLDQREOLTXHVORZFRQGXFWLRQ0DKDLP(EVWHLQ·VDQRPDO\ . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Clímaco Pérez

&KDSWHU8VHIXOQHVVRIWKUHHGLPHQVLRQDOPDSSLQJLQIRFDODWULDOWDFK\FDUGLDDEODWLRQ . . . . . . . . . . . . . 25 Guillermo Mora

&KDSWHU8VHIXOQHVVRIWKUHHGLPHQVLRQDOPDSSLQJLQW\SLFDODWULDOÁXWWHU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Juan F. Betancourt, David Santacruz, Víctor M. Velasco, Fernando Rosas

&KDSWHU8VHIXOQHVVRIWKUHHGLPHQVLRQDOPDSSLQJLQSDUR[\VPDODWULDOÀEULOODWLRQ . . . . . . . . . . . . . . . 35 Alberto Negrete, Efraín Gil

&KDSWHU8VHIXOQHVVRIWKUHHGLPHQVLRQDOPDSSLQJLQSHUVLVWHQWDWULDOÀEULOODWLRQ . . . . . . . . . . . . . . . . 38 William Uribe, Julián M. Aristizábal, Juan C. Díaz, Jorge E. Velásquez, Jorge E. Marín, Mauricio Duque

&KDSWHU8VHIXOQHVVRIWKUHHGLPHQVLRQDOPDSSLQJLQDEODWLRQRIDWULDOWDFK\FDUGLDVE\PHDQV RIPDFURDQGPLFURUHHQWU\LQSDWLHQWVZLWKDKLVWRU\RIFDUGLRYDVFXODUVXUJHU\ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 Antonio C. Miranda, William Uribe, Luis E. Medina, Jorge E. Marín, Jorge E. Velásquez, Julián M. Aristizábal, Juan C. Díaz, Mauricio Duque

&KDSWHU$EODWLRQRIYHQWULFXODUH[WUDV\VWROHDQGYHQWULFXODUWDFK\FDUGLDLQDKHDOWK\KHDUW . . . . . . . . . 49 Jorge E. Marín, Juan C. Díaz, Fermín García, Jorge E. Velásquez, Julián M. Aristizábal, Mauricio Duque, William Uribe

&KDSWHU8VHIXOQHVVRIWKUHHGLPHQVLRQDOPDSSLQJLQIDVFLFXODUYHQWULFXODUWDFK\FDUGLDDEODWLRQ (healthy heart) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 Guillermo Mora

&KDSWHU8VHIXOQHVVRIWKUHHGLPHQVLRQDOPDSSLQJLQLVFKHPLFYHQWULFXODUWDFK\FDUGLDDEODWLRQ . . . . . . 60 Juan C. Díaz, Julián M. Aristizábal, William Uribe, Guillermo Mora, Jorge E. Velásquez, Mauricio Duque

&KDSWHU8VHIXOQHVVRIWKUHHGLPHQVLRQDOPDSSLQJLQYHQWULFXODUWDFK\FDUGLDDEODWLRQLQ&KDJDV cardiomyopathy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 Guillermo Mora, Miguel A. Vacca, Carlos A. Sánchez

&KDSWHU8VHIXOQHVVRIWKUHHGLPHQVLRQDOPDSSLQJLQYHQWULFXODUDUUK\WKPLDVLQQRQLVFKHPLF cardiomyopathy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 Francisco Villegas, Carlos Gómez

&KDSWHU8VHIXOQHVVRIWKUHHGLPHQVLRQDOPDSSLQJLQDEODWLRQRIYHQWULFXODUWDFK\FDUGLD LQSDWLHQWVZLWKK\SHUWURSKLFFDUGLRP\RSDWK\FDWHFKRODPLQHUJLFYHQWULFXODUWDFK\FDUGLD DQG%UXJDGDV\QGURPH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 Alejandro Jiménez, Alejandro Olaya, Natalia Morales, Jorge Sánchez

&KDSWHU8VHIXOQHVVRIWKUHHGLPHQVLRQDOPDSSLQJLQSDWLHQWVZLWKDUUK\WKPRJHQLF cardiomyopathy (arrhythmogenic right ventricular dysplasia) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 Carlos A. Restrepo

&KDSWHU8VHIXOQHVVRIWKUHHGLPHQVLRQDOPDSSLQJLQSHGLDWULFSDWLHQWV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 Álvaro Arenas

Rev Colomb Cardiol. 2016;23(Supl 2):1

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Prólogo Prologue William Uribea,* y Guillermo Morab,c,d a

Servicio CES Cardiología, Medellín, Colombia Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia c Fundación Santafé de Bogotá, Bogotá, Colombia d Hospital Universitario Clínica San Rafael, Bogotá, Colombia b

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0120-5633© 2016 Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Rev Colomb Cardiol. 2016;23(Supl 2):2

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Presentación Presentation Darío Echeverria,* y Gustavo Restrepob a b

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Durante más de 100 años, el electrocardiograma de 12 derivaciones ha sido la herramienta estándar para el diagnóstico de las arritmias cardiacas, su posible mecanismo de formación y su sitio probable de origen. Después de grandes avances y varias décadas de investigación, han dado lugar al desarrollo de una tecnología de electrocardiografía de 252 derivaciones, con formación de imágenes no invasivas de la geometría cardiaca y un registro de potenFLDOHVGHVXSHUÀFLHHOHFWURJUDPDVXQLSRODUHV\DFWLYDFLyQ de potenciales durante cada latido cardiaco basada en WpFQLFDGHLPDJHQWULGLPHQVLRQDOSDUDUHÀQDUHOGLDJQyVWLco no invasivo y mejorar el conocimiento de la patología subyacente. Este documento revisa el potencial clínico de esta técnica GHPDSHRQRLQYDVLYDHQODLGHQWLÀFDFLyQGHODVIXHQWHVGH trastornos eléctricos y guía al operador para el tratamiento percutáneo de ablación de arritmias con catéter.

En este número extraordinario de la REVISTA COLOMBIANA DE CARDIOLOGÍAFRPRyUJDQRRÀFLDOGHOD6RFLHGDG&RORPELDQDGH Cardiología y Cirugía Cardiovascular, se documenta el “estado del arte” del mapeo tridimensional a la fecha. Este excelente trabajo de líderes de opinión en la subespecialidad de la (OHFWURÀVLRORJtDOLGHUDGRSRUHO'U*XLOOHUPR0RUDFRPR 3UHVLGHQWHGHO&ROHJLR&RORPELDQRGH(OHFWURÀVLRORJtDHVXQ PDJQtÀFRWH[WRTXHH[SRQHORVDVSHFWRVPiVLPSRUWDQWHVGHO campo en más de una decena de artículos. El tema del mapeo tridimensional será de enorme interés y valor para estudiantes, médicos generales, especialistas, enIHUPHUDVHLQYHVWLJDGRUHVTXHVHRFXSDQGHOGLDJQyVWLFR\ tratamiento de las arritmias cardiacas. Queremos expresar nuestra satisfacción y felicitar a todo HOJUXSRFLHQWtÀFRTXHLQWHUYLQRHQODHODERUDFLyQGHOGRFXPHQWRDOHTXLSRDGPLQLVWUDWLYRGHOD5HYLVWD\DOD(GLWRULDO Elsevier por su excelente trabajo de edición e impresión.

*Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (D. Echeverri). 0120-5633© 2016 Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Rev Colomb Cardiol. 2016;23(Supl 2):3

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Introducción Introduction Guillermo Mora Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia Fundación Santafé de Bogotá, Bogotá, Colombia Hospital Universitario Clínica San Rafael, Bogotá, Colombia El tratamiento de la patología arrítmica puede cambiar de acuerdo con la severidad de los síntomas, la frecuencia de los eventos, la patología cardiovascular subyacente y la comorbilidad del individuo. (QPXFKRVFDVRVODGHFLVLyQÀQDOVHUiODUHDOL]DFLyQGHSURcedimientos de ablación que intentan curar o paliar los eventos arrítmicos. Durante muchos años estos procedimientos se UHDOL]DURQPHGLDQWHYLVLyQÁXRURVFySLFD\IXHURQDOWDPHQWH efectivos en la curación de arritmias relacionadas con vías anómalas (como el síndrome de Wolff-Parkinson-White), taquicardia nodal, taquicardia auricular unifocal, Áutter auricular WtSLFR\DUULWPLDVYHQWULFXODUHVDVRFLDGDVDFRUD]yQVDQR (OGHVDUUROORGHODHOHFWURÀVLRORJtDKL]RTXHVHHPSH]DUDD WUDWDUSDFLHQWHVPiVFRPSOHMRVFRPRDTXHOORVFRQÁutter DXULFXODUDWtSLFRÀEULODFLyQDXULFXODU\DUULWPLDVYHQWULFXODres en casos con cardiopatías. Los resultados con las técnicas convencionales no fueron satisfactorios y esto dio origen a las técnicas de mapeo tridimensional. El avance mundial de esta tecnología y su amplia aplicación en Colombia, llevaron al Colegio Colombiano de ElectroÀVLRORJtDDFRQVLGHUDUODXWLOLGDGGHGHVDUUROODUXQDVJXtDV inéditas de mapeo tridimensional que no se han desarrollado en otra parte del mundo. Éstas pretenden ofrecer información de las indicaciones de este tipo de tecnología a electroÀVLyORJRVFDUGLyORJRVLQWHQVLYLVWDVLQWHUQLVWDVXRWURVSURfesionales de la salud interesados en esta tecnología. Por otra SDUWHSUHWHQGHQLQIRUPDUDFHUFDGHVXVYHQWDMDVSDUDOD UDFLRQDOL]DFLyQGHUHFXUVRVWHQLHQGRHQFXHQWDTXHVHWUDWD GHXQDWHFQRORJtDFRVWRVDFX\RXVRQRGHEHJHQHUDOL]DUVH SDUDWRGRVORVSURFHGLPLHQWRVHOHFWURÀVLROyJLFRV Las guías se dividen en tres grandes temas: generalidades y utilidad en arritmias supraventriculares y ventriculares. 3DUDFDGDXQRGHORVFDStWXORVVHGHVLJQDURQHOHFWURÀVLyORJRV FRQH[SHUWLFLDHQHOWHPDTXLHQHVUHDOL]DURQXQDUHYLVLyQ FXLGDGRVDGHODOLWHUDWXUDUHOHYDQWH3RVWHULRUPHQWHVHKL]R XQDUHXQLyQDODFXDODVLVWLHURQORVHOHFWURÀVLyORJRVTXHLQtervinieron en la elaboración de la guía; en la que se hicieron recomendaciones por consenso de cada una de las indicacio-

nes del mapeo tridimensional. Seguidamente, se revisaron los documentos de cada capítulo y fueron enviados por coUUHRHOHFWUyQLFRDWRGRVORVHOHFWURÀVLyORJRVSHUWHQHFLHQWHV DO&ROHJLR&RORPELDQRGH(OHFWURÀVLRORJtDSDUDHYDOXDFLyQ\ nuevas correcciones, con base en lo cual se dio paso al desarrollo del documento. 6HVLJXLHURQODVPLVPDVFODVLÀFDFLRQHVGHUHFRPHQGDFLRQHV XWLOL]DGDVHQPXFKDVGHODVGLIHUHQWHVJXtDVPXQGLDOHV6HFRQsideró recomendación Clase I aquella en la que había consenso de que la evidencia era claramente favorable para la indicación del uso de mapeo tridimensional, Clase IIA cuando el consenso no era totalmente claro pero la evidencia disponible sugería probablemente la utilidad del mapeo tridimensional. Clase IIB cuando el consenso era aún menos claro pero la evidencia disponible sugería alguna posibilidad de utilidad del mapeo tridimensional, y Clase III cuando el consenso encontró que no había utilidad del sistema de mapeo tridimensional. Se consideró como nivel de Evidencia A la información fundamentada en esWXGLRVDOHDWRUL]DGRVRPHWDDQiOLVLVELHQGLVHxDGRVFRQDGHFXDdo número de pacientes. Evidencia B, como aquella basada en FRKRUWHVXQVRORHVWXGLRDOHDWRUL]DGRRPHWDDQiOLVLVGHSRFRV estudios o pacientes, y Evidencia C la que estaba fundamentada en casos, series de casos o recomendación de expertos. $GHPiVGHVHUXQLQVWUXPHQWRSDUDODD\XGDGHOWUDWDPLHQto del paciente con patología arrítmica, constituye un insumo para la formación de residentes de Cardiología o Fellows de (OHFWURÀVLRORJtD\HQSDUDOHORVHFRQYLHUWHHQSXQWRGHSDUtida de procesos de investigación en el país. Al igual que con toda guía, su aplicación se dirige a la mayoría de pacientes con patología arrítmica pero su aplicación a cada paciente en particular debe ser seguida por el criterio médico. Igualmente, debe ser reevaluada en el tiempo con el advenimiento de nueva evidencia que permita sugerir cambios a las presentes indicaciones. /RVHGLWRUHVDJUDGHFHQDO&ROHJLR&RORPELDQRGH(OHFWURÀsiología, a sus miembros en general y a cada uno de los autoUHVHQSDUWLFXODUSRUVXDSR\RHQODSURGXFFLyQÀQDOGHHVWH documento.

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Rev Colomb Cardiol. 2016;23(Supl 2):4–16

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ARTÍCULO ESPECIAL

Capítulo 1. Principios básicos del mapeo tridimensional Chapter 1. Basic principles of three-dimensional mapping Diego I. Vanegasa,b,*, Alexander Álvarezc, Luis F. Pavad, Juan F. Agudeloe,f y Carlos Martínezg 8QLGDGGH(OHFWURÀVLRORJtD&DUGLRYDVFXODU+RVSLWDO0LOLWDU&HQWUDO%RJRWi&RORPELD )XQGDFLyQ&RORPELDQDSDUDHO'LDJQyVWLFR\7UDWDPLHQWRGHODV$UULWPLDV&DUGLDFDV)XQGDUULWPLD %RJRWi&RORPELD c ,QVWLWXWRGHO&RUD]yQGH%XFDUDPDQJD%XFDUDPDQJD&RORPELD d 8QLGDGGH(OHFWURÀVLRORJtD&DUGLDFD)XQGDFLyQ9DOOHGHO/LOL&DOL&RORPELD e &OtQLFD&DUGLR9,'²2EUDGHOD&RQJUHJDFLyQ0DULDQD0HGHOOtQ&RORPELD f +RVSLWDO8QLYHUVLWDULRGH6DQ9LFHQWH)XQGDFLyQ0HGHOOtQ&RORPELD g 6W-XGH0HGLFDO&RORPELD0HGHOOtQ&RORPELD a

b

Recibido el 15 de noviembre de 2015; aceptado el 18 de enero de 2016

Introducción (OPDSHRHQHOHFWURÀVLRORJtDFDUGLRYDVFXODUHVODWpFQLFDTXH permite delimitar una zona del endocardio y/o del epicardio, FRQVLGHUDGDGHLQWHUpVGLDJQyVWLFR\RWHUDSpXWLFRGRQGHVH HQFXHQWUDFLUFXQVFULWDXQDDUULWPLDVXRULJHQRUHJLyQFUtWLFD TXHODSURPXHYH 3DUDVXUHDOL]DFLyQWUDGLFLRQDOPHQWHVHLQVHUWDQHOHFWURFDWpWHUHVHQHOHQGRFDUGLR\RHSLFDUGLRSRUYtDYHQRVDDUWHrial o pericárdica mediante la ayuda de los rayos “X”. Los HOHFWURFDWpWHUHVWLHQHQGRVIXQFLRQHVSULQFLSDOHVVHUYLUGH UHIHUHQFLDUDGLRDQDWyPLFD\SHUPLWLUVLPXOWiQHDPHQWHDO conectarse a sistemas computarizados, la captura, la ampliaFLyQHOUHJLVWUR\ODUHSURGXFFLyQGHVHxDOHVHOpFWULFDVSURYHQLHQWHVGH]RQDVHVSHFtÀFDVGHOFRUD]yQSRUHMHPSORKD] GH+LVVHQRFRURQDULRYHQWUtFXOR\DXUtFXODGHUHFKD ÀJ  (OUHJLVWUR\ODFDUDFWHUL]DFLyQGHODVVHxDOHVHOpFWULFDVHQGRFDYLWDULDVRHOHFWURJUDPDVSURYHQLHQWHVGHiUHDVHVSHFtÀFDV

GHOFRUD]yQFRQVWLWX\HHO´DEHFHGDULRµTXHSHUPLWHHQWHQGHU \GLDJQRVWLFDUODVDUULWPLDVFDUGLDFDV(VWDVVHxDOHVVHFRUUHODFLRQDQHQULWPRVLQXVDORGXUDQWHXQDDUULWPLDWDTXLFDUGLD supraventricular o ventricular), con las ondas e intervalos del HOHFWURFDUGLRJUDPDGHVXSHUÀFLHORFXDOSHUPLWHGHWHUPLQDU su procedencia o correspondencia, y establecer relaciones enWUHODVVHxDOHVDXULFXODUHV\YHQWULFXODUHVVXSRVLFLyQXRUGHQ HQHOWLHPSRIDFLOLWDQGRVXLGHQWLÀFDFLyQ\GLDJQyVWLFR1. /DWpFQLFDGHPDSHRFRQYHQFLRQDODPSOLDPHQWHYDOLGDGD WLHQHVLQHPEDUJRODVVLJXLHQWHVGHVYHQWDMDV 1. No es tridimensional, esto es, el punto donde se encuentra SRWHQFLDOPHQWHHORULJHQR]RQDFUtWLFDGHXQDDUULWPLD WLHQHXQDUHSUHVHQWDFLyQHQHOSODQRVXSHULRULQIHULRU\ GHUHFKRL]TXLHUGRSHURQRDQWHULRUSRVWHULRU(VWRLQWURGXFHYDULDFLRQHVDQDWyPLFDVGHOVLWLRH[DFWRTXHVHSUHWHQGH HQFRQWUDUSDUDUHDOL]DUXQWUDWDPLHQWRFRPRODDEODFLyQ por radiofrecuencia. Este mismo asunto implica navega-

*Autor para correspondencia. &RUUHRHOHFWUyQLFR [email protected] (D.I. Vanegas). 0120-5633© 2016 Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

&DStWXOR3ULQFLSLRVEiVLFRVGHOPDSHRWULGLPHQVLRQDO

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Figura 1 5HJLVWURGHWUHVGHULYDFLRQHVGHOHOHFWURFDUGLRJUDPDGHVXSHUÀFLHGHODVVHxDOHVHOpFWULFDVHQGRFDYLWDULDVRHOHFWURJUDPDV GHODDXUtFXODVHQRFRURQDULRKDVGH+LV\YHQWUtFXORGHUHFKRUHVSHFWLYDPHQWHGHDUULEDDDEDMR/RVHOHFWURJUDPDVSURFHGHQGHORV HOHFWURFDWpWHUHVTXHVHPXHVWUDQJUiÀFDPHQWHHQODVLOXHWDFDUGLDFDFRQWLJXD\VHFRUUHODFLRQDQFRQRQGDVLQWHUYDORV\FRPSOHMRV del electrocardiograma. Tomado con permiso de Vanegas1.

FLyQLPSUHFLVD\XQPDUJHQGHHUURUDPSOLRGDGRTXHQRHV SRVLEOHYROYHUFRQFHUWH]DDXQSXQWRHVSHFtÀFRGHLQWHUpVELHQVHDXQVLWLRSUHYLRGHDEODFLyQRGHUHJLVWUR  5HTXLHUHHOXVRSHUPDQHQWHGHORVUD\RV´;µORTXHLPSOLFDH[SRVLFLyQUDGLROyJLFDSDUDHOSDFLHQWHHOPpGLFR\ HOSHUVRQDOGHODVDODGHSURFHGLPLHQWRV(VWDH[SRVLFLyQ SXHGHVHUSURORQJDGD\GHOHWpUHDHVSHFLDOPHQWHHQSURFHGLPLHQWRVFRPSOHMRVFRPRORVUHODFLRQDGRVFRQWDTXLFDUGLDYHQWULFXODU\ÀEULODFLyQRWDTXLFDUGLDVDXULFXODUHV  1RHVSRVLEOHHVWDEOHFHUXQDFRUUHODFLyQSUHFLVDHQWUHOD DPSOLWXGGHODVHxDOHOpFWULFD\VXVLWLRGHSURFHGHQFLDR UHJLyQDQDWyPLFDGHOFRUD]yQ3RUHMHPSORQRHVSRVLEOH GHOLPLWDU\YLVXDOL]DU]RQDVLQHUWHVGHOFRUD]yQTXHHVWpQ GHVHPSHxDQGRXQSDSHOHQODJHQHUDFLyQGHODVDUULWPLDV WDOFXDOVXFHGHHQODVWDTXLFDUGLDVYHQWULFXODUHVUHODFLRnadas con cicatrices de infarto previo. El mapa de ese VXEVWUDWRDQDWyPLFRFLFDWUL] KDFREUDGRHVSHFLDOLQWHUpV GDGRTXHHVVXVFHSWLEOHGHPRGLÀFDUORPHGLDQWHHOXVRGH ODDEODFLyQSRUUDGLRIUHFXHQFLDDWHQXDQGRRDQXODQGROD SRVLELOLGDGGHTXHDUULWPLDVYHQWULFXODUHVVHLQFXEHQHQ las anormalidades anatomo-estructurales y funcionales TXHVHVXVFLWDQDGLFKRQLYHO 4. La estructura endocárdica no es visible y consecuentemenWHOD´HVWHODµHOpFWULFDGHXQDDUULWPLDQRHVUHFRQRFLEOH en su trayectoria de desplazamiento. Esto reviste imporWDQFLDHVGHFLUODSRWHQFLDOYLVXDOL]DFLyQGHODWUD\HFWRULD GHXQDDUULWPLDHQODVWDTXLFDUGLDVTXHVHSHUSHW~DQD WUDYpVGH]RQDVFLFDWULFLDOHVXREVWiFXORVHOHFWURDQDWyPLFRVHQGRFDYLWDULRVWDTXLFDUGLDVPDFURUHHQWUDQWHVDOHWHRVDXULFXODUHVWDTXLFDUGLDVYHQWULFXODUHVDUULWPLDVHQ FDUGLRSDWtDVFRQJpQLWDV  Las anteriores circunstancias llevaron al desarrollo de una WpFQLFDOODPDGDUHFRQVWUXFFLyQ\RPDSHRWULGLPHQVLRQDO

TXHUHYROXFLRQyHOHMHUFLFLRGHODHOHFWURÀVLRORJtDFDUGLRYDVFXODULQYDVLYDDOSHUPLWLUODDSOLFDFLyQGHGLYHUVRVSURJUDPDVFRPSXWDUL]DGRVTXHIDFLOLWDEDQODUHFRQVWUXFFLyQWULGLPHQVLRQDOGHODVFiPDUDVFDUGLDFDVYLVXDOL]DEDQHOÁXMRGH ODVFRUULHQWHVHOpFWULFDV\FDUDFWHUL]DEDQVLPXOWiQHDPHQWH HOWHMLGRGHDFXHUGRFRQVXVHxDOHOpFWULFDHQYLDEOHRQHFUyWLFRHVWDEOHFLHQGRDVtGLIHUHQWHVWLSRVGHPDSHRHQGRFDYLtario tridimensional1. Por lo tanto, el mapeo tridimensional permite en la actualidad abordar arritmias cardiacas causadas por diversos meFDQLVPRVUHSUHVHQWDQGRXQFRPSOHPHQWRGHDOWtVLPRYDORU SDUDHOHVWXGLRHOHFWURÀVLROyJLFRHOPDSHRHQGRFDYLWDULR\ ODDEODFLyQSRUUDGLRIUHFXHQFLD1.

Principios básicos de la reconstrucción tridimensional /RVVLVWHPDVGHPDSHRWULGLPHQVLRQDOGLVSRQLEOHVKR\VHGLviden principalmente en dos tipos: basado en el principio de FDPSRHOHFWURPDJQpWLFR&$572®) o basado en el principio GHOJUDGLHQWHGHYROWDMH(16,7(9(/2&,7 1,5 mV) y zonas limítrofes o borde de cicatriz en colores rojo, amarillo y azul en diferentes tonos (entre 0,5 y 1,5 mV). El punto amarillo 3-D corresponde a la localización anatómica del haz de His. Los puntos blancos a los sitios de ablación en las zonas con canales, potenciales diastólicos y potenciales IUDFFLRQDGRV'3SRWHQFLDOGLDVWyOLFR3)SRWHQFLDOIUDFFLRQDGR33SRWHQFLDOSUHFR],PDJHQGHOODERUDWRULRGH(OHFWURÀVLRORJtD del grupo CES Cardiología.

por un voltaje entre 0,5-1,5 mV) y la zona de cicatriz (voltaje < 0,5 mV). Es fundamental asegurar un excelente contacto entre el catéter y el tejido, ya que de lo contrario la pérdida de voltaje asociada con un contacto pobre será interpretada por el sistema de manera errónea como una zona cicatricial24. Una vez delimitada la zona cicatricial, es posible detectar la presencia de canales mediante la estimulación con el catéter: los canales tienen por lo común un umbral de PHQRVGHP$$GLFLRQDOPHQWHPRGLÀFDUODGHÀQLFLyQGH cicatriz (disminuyendo el voltaje de 0,5 mV a 0,3 o incluso 0,1 mV) puede ayudar a visualizar estos canales para su posWHULRUDEODFLyQQRREVWDQWHHVWDDSUR[LPDFLyQLGHQWLÀFD una gran cantidad de “canales” que no tienen relación con las taquicardias clínicamente demostradas, encontrándose a distancias de hasta 2,4 cm de los istmos críticos de la arritmia. Esta aproximación, por sí sola, arroja una sensibilidad y HVSHFLÀFLGDGGHO\SDUDODXELFDFLyQGHFDQDOHVHQORV que se ubique un istmo crítico. Pese a ello, la presencia de potenciales aislados tardíos mejora estas cifras a 78 y 85% de manera respectiva, haciéndolos atractivos para la ablación de sustrato, especialmente si se tiene en cuenta que estos canales que contienen istmos por lo general se asocian con taquicardias ventriculares rápidas25. La participación de los canales documentados de esta manera en el circuito de la WDTXLFDUGLDYHQWULFXODUVHFRQÀUPDPHGLDQWHWpFQLFDVHOHFWURÀVLROyJLFDVFRQYHQFLRQDOHV

la proyección de hasta 3.000 señales unipolares en la superÀFLHHQGRFiUGLFD(QFDYLGDGHVPX\GLODWDGDVVHGHEHUHSRVLFLRQDUHOFDWpWHUFRQHOÀQGHREWHQHULQIRUPDFLyQÀGHGLJna. Utilizando el mapeo de no contacto es posible realizar un mapa del sustrato isquémico (mapeo de voltaje) con apenas unos segundos de ritmo sinusal; posteriormente se induce la taquicardia y en apenas unos pocos latidos se puede obtener hasta en el 90-99% de los pacientes información sobre el sitio de salida y en algunos casos (67-80%) sobre la presencia de istmos de conducción lenta26,29. Existen varias limitaciones respecto al uso del mapeo de no contacto en la ablación de taquicardia ventricular isquémica. En primer lugar, hasta el momento hay muy poca evidencia que avale su uso, ya que la inmensa mayoría de los estudios de ablación en taquicardia ventricular isquémica se realizan con mapeo de contacto. En segundo lugar, debido a las características del catéter balón, se requiere anticoagular al paciente manteniendo un ACT (tiempo de coagulación activado, SRUVXVVLJODVHQLQJOpV SRUHQFLPDGHVHJXQGRVFRQHOÀQ GHHYLWDUIRUPDFLyQGHWURPERHQODVXSHUÀFLHGHOEDOyQ3RU último, puede ser difícil ubicar adecuadamente el catéter en ODFDYLGDG\DVHDSRUGLÀFXOWDGHVSDUDDYDQ]DUHOFDWpWHU hacia el interior del ventrículo izquierdo (tortuosidad de la aorta, aterosclerosis) o por la necesidad de reposicionar el FDWpWHUYDULDVYHFHVHQFRUD]RQHVPX\GLODWDGRVFRQHOÀQGH REWHQHUUHJLVWURVÀGHGLJQRV

Mapeo de no contacto

Ablación de sustrato

En pacientes con taquicardias ventriculares inestables o de corta duración, el mapeo de no contacto (EnSite 3000, St. Jude Medical) puede ser una alternativa viable para obtener información con unos pocos latidos de taquicardia26-29. En esta técnica se utiliza un balón de 7,5 ml con múltiples elecWURGRVHQVXVXSHUÀFLHHOFXDOQRHQWUDHQFRQWDFWRFRQODV paredes miocárdicas, y mediante una serie de algoritmos es capaz de calcular los potenciales eléctricos a una distancia máxima de 40 mm desde el centro del balón; puede realizar

La ablación de sustrato ha surgido como una técnica para la ablación de taquicardias ventriculares no inducibles o hemodinámicamente mal toleradas, basándose en la eliminación de canales y sitios de salida mediante la homogenización del sustrato. Este tipo de estrategias buscan además disminuir la tasa de recurrencia de las taquicardias ventriculares, la cual es bastante alta a pesar de utilizar como meta durante la ablación, la incapacidad de inducir arritmias ventriculares después de la aplicación de radiofrecuencia.

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Lesiones lineares Descrita de manera reciente, la ablación linear busca eliminar los circuitos mediante la creación de lesiones lineares que interrumpen la zona limítrofe entre miocardio sano y miocardio anormal. Las lesiones se ubican a lo largo de la zona de voltaje anormal, llevando las líneas hacia miocardio sano y en lo posible buscando la continuidad valvular para ser usada como sitio de anclaje. En esta técnica se hace énfasis especial en las zonas donde la topoestimulación mostraba una morfología similar a la de la taquicardia ventricular. Esta técnica muestra una tasa de éxito aceptable (75%) y se convirtió en una de las primeras tecnologías descritas para la PRGLÀFDFLyQGHVXVWUDWRHQSDFLHQWHVFRQWDTXLFDUGLDYHQtricular no sostenible o inestable30.

Eliminación de actividad ventricular local anormal La actividad ventricular local anormal (LAVA, su sigla en inglés por local abnormal ventricular activities) son todas aquellas señales tardías y de alta frecuencia claramente distinguibles del electrograma ventricular y que pueden aparecer durante o después de este en ritmo sinusal o precediendo al electrograma ventricular durante taquicardia ventricular31. Como ya se estableció, los potenciales fraccionados pueden encontrarse a lo ancho de la cicatriz isquémica y por ende su presencia no implica relación con circuitos de reentrada. Por el contrario, los potenciales tardíos sí tienen una estrecha relación con circuitos de taquicardia y son el blanco GHHVWUDWHJLDVGHPRGLÀFDFLyQGHVXVWUDWR25,32. Para su idenWLÀFDFLyQVHUHTXLHUHFRQIUHFXHQFLDODHVWLPXODFLyQGHVGH GLVWLQWDVSDUWHVGHOYHQWUtFXORGHUHFKRHL]TXLHUGRFRQHOÀQ de separar estos componentes del electrograma ventricular; se ha descrito su ablación tanto endocárdica como epicárdica (esta última cuando no se encuentran o no se eliminan los LAVA desde el endocardio)31. La principal desventaja de esta técnica de ablación consiste en la gran cantidad de potenciales tardíos que no se correlacionan con la génesis de la arritmia y que simplemente son observadores (bystanders); estos parecen estar más comúnmente asociados a infarto de pared inferior y pared lateral33,34 Su ablación, por tanto, aumenta el tiempo y la complejidad del procedimiento sin incrementar la tasa de éxito. Por último, es importante tener en cuenta que al eliminar el LAVA más precoz, se pueden eliminar varios LAVA (ya que la señal más temprana representa el sitio de entrada a un canal), con lo cual se evita realizar lesiones adicionales.

Eliminación de canales y homogenización de la cicatriz De manera reciente, se ha propuesto la eliminación de canales intracicatriciales (scar dechanneling) como una estrategia de ablación antes de iniciar las técnicas de mapeo y ablación convencional35. Utilizando un sistema de mapeo tridimensioQDOVHLGHQWLÀFDOD]RQDFLFDWULFLDOXWLOL]DQGRXQYROWDMH P9SDUDGHÀQLUFLFDWUL]\!P9SDUDGHÀQLUWHMLGR sano) y en la zona borde o límite, entre la cicatriz eléctrica y el tejido sano, se marcan las áreas con potenciales tardíos de

J.C. Díaz et al. alta frecuencia. Se evita la zona de miocardio sano durante el mapeo, y aquellos con los potenciales anormales más tempranos son sometidos a ablación (asumiendo que estas áreas con potenciales tardíos cercanos al electrograma de ventrículo corresponden al sitio de entrada de los canales). La eliminación de los canales se logra en el 84% de los casos, encontrando en promedio 8 canales por paciente, los cuales pueden requerir de hasta 18 aplicaciones de radiofrecuencia para su eliminación35. Con esta estrategia se busca limitar el número de aplicaciones de radiofrecuencia (en comparación con las técnicas de eliminación de LAVA), y al iniciar con ésta se logra la meta de no inducibilidad en el 54,5% de los pacientes. Al hacer posteriormente ablación de las taquicardias ventriculares inducibles, se logra la meta de no inducibilidad en el 78% de los casos. Adicionalmente, en quienes se logra la no inducibilidad con la estrategia de eliminación de canales únicamente, se observa una menor tasa de recurrencia de taquicardia ventricular.

Metas u objetivos (targets) de la ablación Existen varias metas para considerar como exitosa una ablación de taquicardia ventricular isquémica: ‡ ,QFDSDFLGDGSDUDLQGXFLUWDTXLFDUGLDYHQWULFXODU(VHOGHsenlace tradicionalmente aceptado, a pesar de que se logra en tan solo el 64% de los pacientes y que no hay evidencia contundente que demuestre una menor recurrencia de la arritmia5,36. Al respecto, es importante tener en cuenta que la inducción de una taquicardia ventricular sigue un comportamiento probabilístico, mas no determinístico. $GLFLRQDOPHQWHODWpFQLFDGHHVWLPXODFLyQLQÁX\HGHPDQHUDVLJQLÀFDWLYDHQODFDSDFLGDGGHLQGXFFLyQHVPD\RU al realizar inducción con estimulación ventricular izquierda y al usar estimulación desde varios puntos del ventrículo derecho37-39. ‡ 'HPRVWUDFLyQGHOEORTXHRGHODFRQGXFFLyQFXDQGRVHUHDliza una línea de ablación. Esta demostración se puede basar en la realización de un mapa de activación utilizando un sistema tridimensional. Esta meta no ha sido evaluada en estudios prospectivos. ‡ (OLPLQDFLyQGHWRGRVORV/$9$SUHVHQWHVHQODFLFDWUL]PLRcárdica31,40,41. Con la tecnología actual esto es posible en aproximadamente un 70% de los casos31. Este desenlace ha VLGRXWLOL]DGRHQHVWUDWHJLDVGHPRGLÀFDFLyQGHVXVWUDWR ‡ ,QFDSDFLGDGSDUDORJUDUODFDSWXUDFRQVDOLGDVHOHYDGDV (hasta 20 mA con una anchura de pulso de 10 ms)41. Este GHVHQODFHKDVLGRXWLOL]DGRHQHVWUDWHJLDVGHPRGLÀFDFLyQ de sustrato en conjunto con la eliminación de LAVA como HVWUDWHJLDGHPRGLÀFDFLyQGHOVXVWUDWR

Desventajas de los sistemas de mapeo tridimensional La principal debilidad de los sistemas de mapeo tridimensional tiene que ver con la precisión con la cual se representa el catéter dentro de la cavidad ventricular virtual. La respiración y los movimientos cardiacos y del catéter pueden disminuir esta precisión. En particular, los movimientos de la referencia eléctrica pueden tener un impacto marcado en los

Capítulo 11. Utilidad del mapeo tridimensional en la ablación de la taquicardia ventricular isquémica mapas, en ocasiones llegando a invalidarlos (lo que obliga a la creación de un nuevo mapa). Adicionalmente, el mapeo FRQVXPHXQDFDQWLGDGVLJQLÀFDWLYDGHWLHPSRSDUWLFXODUmente si se hace con el catéter de ablación (debido a que se toman puntos de manera individual).

Recomendaciones

6.

Clase I 7.

‡ 6HUHFRPLHQGDHOXVRGHWHFQRORJtDVGHPDSHRWULGLPHQVLRnal en la ablación de taquicardia ventricular isquémica con HOÀQGHGLVPLQXLUORVWLHPSRVGHÁXRURVFRSLDQLYHOGH evidencia B). ‡ 6HUHFRPLHQGDHOXVRGHPDSDVGHYROWDMHFRQHOÀQGH delimitar zonas cicatriciales y ubicar los sitios con mayor SRWHQFLDODUULWPRJpQLFRGXUDQWHXQDHVWUDWHJLDGHPRGLÀcación de sustrato (nivel de evidencia B). ‡ 'XUDQWHODDEODFLyQGH/$9$VHUHFRPLHQGDHOXVRGHWpFQLFDVGHPDSHRWULGLPHQVLRQDOFRQHOÀQGHLGHQWLÀFDU\ marcar las zonas de interés para facilitar la realización posterior de la ablación (nivel de evidencia B). ‡ /RVVLVWHPDVGHPDSHRWULGLPHQVLRQDOVRQKHUUDPLHQWDV~WLles para la detección y eliminación de canales en una estraWHJLDGHPRGLÀFDFLyQGHVXVWUDWRQLYHOGHHYLGHQFLD%  ‡ 'XUDQWHODDEODFLyQGHVXVWUDWRPHGLDQWHODDEODFLyQOLneal, se recomienda la realización de mapas de activación FRQVLVWHPDVGHPDSHRWULGLPHQVLRQDOFRQHOÀQGHGHPRVtrar bloqueo a través de la línea de ablación (nivel de evidencia C). ‡ 6HUHFRPLHQGDHOXVRGHVLVWHPDVGHPDSHRWULGLPHQVLRQDO FRQPDSDVGHYROWDMHFRQHOÀQGHLGHQWLÀFDUOD]RQDFLFDtricial en caso de que se busque como desenlace la falta de captura dentro de la zona de cicatriz (nivel de evidencia C).

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Clase III ‡ 1RVHUHFRPLHQGDUHDOL]DUDEODFLyQGHWDTXLFDUGLDYHQWULFXODULVTXpPLFDXVDQGR~QLFDPHQWHPDSHRÁXRURVFySLco (nivel de evidencia B).

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Revista Colombiana de

Cardiología www.elsevier.es/revcolcar

ARTÍCULO ESPECIAL

Capítulo 12. Utilidad del mapeo tridimensional en la ablación de taquicardia ventricular en cardiopatía chagásica Chapter 12. Usefulness of three-dimensional mapping in ventricular tachycardia ablation in Chagas cardiomyopathy Guillermo Moraa,b,c,*, Miguel A. Vaccac,d y Carlos A. Sánchezb Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia Fundación Santafé de Bogotá, Bogotá, Colombia c Hospital Universitario Clínica San Rafael, Bogotá, Colombia d Fundación Clínica Shaio, Bogotá, Colombia a

b

Recibido el 16 de noviembre de 2015; aceptado el 18 de enero de 2016

Introducción La enfermedad de Chagas fue descrita en 1909 por Carlos Chagas y es en la actualidad la tercera entidad parasitaria más frecuente en el mundo1. Un estudio realizado en 2006 concluyó que 7,6 millones de personas se encuentran infectadas en Latinoamérica2 y se cree que hay 38.000 nuevos casos cada año3. En Colombia, según datos del Instituto nacional de salud, existen entre 700.000 y 1.200.000 habitantes infectados, y se estima que 8 millones de personas están en riesgo de adquirir la infección4. Así pues, esta enfermedad representa un problema de salud pública en varios países de la región, ya que es la principal causa de miocardiopatía no isquémica en el continente americano5. Entre los pacientes que adquieren la infección, la complicación más frecuente y peligrosa es la miocardiopatía chagá-

sica, la cual se desarrolla en el 25 al 40% de los casos y suele manifestarse cuando han transcurrido 20 o 30 años del contacto con el parásito3. La miocardiopatía chagásica es una forma de miocarditis crónica que compromete las cámaras cardiacas, los sistemas simpático y parasimpático y de conducción6. Se presenta en tres formas clínicas que pueden o no coexistir en un mismo paciente: arritmias cardiacas, falla cardiaca y tromboembolia pulmonar y sistémica7. El desarrollo de la miocardiopatía tiene implicaciones proQyVWLFDVVLJQLÀFDWLYDV8QHVWXGLRUHFLHQWHPRVWUyTXHORVSDcientes con esta condición tienen mayor riesgo de muerte prematura y que la mortalidad por cualquier causa es cuatro veces mayor que en pacientes con falla cardiaca por otra etiología8. Una de las causas que explica este aumento en la mortalidad es el desarrollo de arritmias potencialmente fatales, entre las cuales cabe mencionar el rol de la taquicardia ventricular9.

*Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (G. Mora). 0120-5633© 2016 Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

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Taquicardia ventricular en cardiopatía chagásica /RVPHFDQLVPRVÀVLRSDWROyJLFRVTXHFRQOOHYDQDOGHVDUUROORGH arritmias cardiacas en el paciente con cardiopatía chagásica, aún no son claros. Estudios patológicos en pacientes con muerte súbita han descrito la presencia de disautonomía chagásica, caracterizada por denervación simpática y parasimpática10. La pérdida de la regulación autonómica sobre el corazón predispone al paciente al desarrollo de arritmias ventriculares, incluso en corazones con fracción de eyección conservada11. La prevalencia y severidad de las arritmias ventriculares se relaciona de manera directa con la gravedad de la miocardiopatía, pero pueden darse en pacientes sin disfunción ventricular12. De esta manera, se sabe que la prevalencia de taquicardia ventricular no sostenida es del 40% en pacientes con trastornos de contractilidad documentados y del 90% en pacientes con falla cardiaca instaurada. La prevalencia de taquicardia ventricular sostenida es menor pero implica un mal pronóstico, no sólo por ser la principal causa de muerte súbita en pacientes con Chagas, sino porque involucra mayor riesgo de progresión de la enfermedad13. La muerte súbita constituye la principal causa de muerte en estos pacientes, con valores cercanos al 40% en algunos estudios14. La mayoría ocurre en pacientes con cardiopatía FOtQLFDPHQWHPDQLÀHVWDHQWUHORV\DxRVGHHGDG6LQ embargo, hasta un 20% de los casos de muerte súbita ocurre en ausencia de síntomas previos15. El manejo de las arritmias ventriculares no sostenidas es expectante ya que su tratamiento no cambia el pronóstico del paciente. El uso de antiarrítmicos en pacientes con este tipo de arritmias y disfunción ventricular izquierda es controvertido, pero un metaanálisis no demostró cambios en la mortalidad total con el uso de amiodarona, si bien no fue dirigido a pacientes con cardiopatía chagásica16. En pacientes sintomáticos con arritmias ventriculares no sostenidas y disfunción ventricular, la amiodarona produce mejoría de los síntomas mas no así un cambio importante en el pronóstico17. En pacientes recuperados por muerte súbita asociada con arritmias ventriculares malignas, el manejo de elección es el LPSODQWHGHXQFDUGLRGHVÀEULODGRU&', (VWDHVWUDWHJLDVH deriva de estudios que no incluyeron pacientes con enfermedad de Chagas, pero es de amplia aceptación por la comunidad médica17. Estudios observacionales sugieren que los pacientes con cardiopatía chagásica tienen mayor número de eventos de arritmias ventriculares así como de choques, aunque sin cambios en la mortalidad18. Un estudio publicado en 2014 por Gali et al.19 comparó el implante de CDI más amiodarona vs. amiodarona sola, en pacientes con arritmias ventriculares y cardiopatía chagásica, y concluyó que aquellos tratados con dispositivo tuvieron menor riesgo de mortalidad por todas las causas DVtFRPRGHPXHUWHV~ELWD\TXHGLFKREHQHÀFLRIXHPD\RUHQ pacientes con fracción de eyección menor al 40%. En nuestra población un estudio encontró que casi el 20% de los pacientes FRQGLVSRVLWLYRVLPSODQWDGRVPDUFDSDVRVRFDUGLRGHVÀEULODGRres) tenían cardiopatía de origen chagásico20. La utilidad en prevención primaria es menos estudiada. En la medida en que los pacientes con Chagas tengan mayor frecuencia de descargas, estas podrán ser muy dolorosas y algunos llegarán a quejarse de un deterioro en su calidad de vida21. Por tanto se requieren estrategias para disminuir los episodios de taquicardia ventricular.

G. Mora et al.

Utilidad del mapeo tridimensional Se ha establecido que el principal mecanismo de taquicardia ventricular en estos pacientes es el desarrollo de circuitos de UHHQWUDGDHQFLFDWULFHVÀEUyWLFDVHOGHODVFXDOHVVH encuentra en la pared inferolateral del ventrículo izquierdo22. Prevenir la taquicardia ventricular mediante ablación GLVPLQX\HODFDUJDGHWHUDSLDFRQGHVÀEULODGRU\SRWHQFLDOmente mejora la calidad de vida. Por ello, la ablación surgió como una opción terapéutica de gran valor. Adicionalmente, un estudio publicado en 2002 demostró que ésta disminuye la mortalidad por falla cardiaca en este grupo de pacientes23. En general, las indicaciones de ablación en pacientes con taquicardia ventricular son las siguientes: ‡ &RQWUROGHWDTXLFDUGLDYHQWULFXODUPRQRPyUÀFDVLQWRPiWLFD sostenida que recurre a pesar de tratamiento antiarrítmico. ‡ ,QWROHUDQFLDDOWUDWDPLHQWRDQWLDUUtWPLFR ‡ &RQWUROGHWDTXLFDUGLDYHQWULFXODULQFHVDQWH (Op[LWRGHODDEODFLyQGHSHQGHGHODLGHQWLÀFDFLyQH[DFWD del foco arritmogénico. Algunos pacientes con cardiopatía FKDJiVLFDWLHQHQH[WHQVDViUHDVGHÀEURVLVTXHJHQHUDQP~Otiples focos de arritmia. En estos pacientes se requiere un mapeo extenso para lograr una ablación exitosa24. Una situación que hace más complejo el manejo de estos pacientes, es que los focos arritmogénicos pueden estar locaOL]DGRVHQÀEUDVVXEHQGRFiUGLFDVLQWUDPLRFiUGLFDVRVXEHSLcárdicas. En algunos pacientes puede lograrse la ablación por catéter de manera exitosa, sin embargo, en muchos de ellos el foco se encuentra completamente intramiocárdico o en XQDORFDOL]DFLyQVXEHSLFiUGLFDTXHGLÀFXOWDQRWRULDPHQWHOD ablación exitosa25. /DPHWDGHODDEODFLyQHVLGHQWLÀFDULVWPRVFUtWLFRVSDUDHO mantenimiento de la taquicardia y eliminarlos mediante radiofrecuencia. No es raro encontrar varias morfologías de taquicardia ventricular que necesitan procedimientos con mapeos minuciosos. Una característica importante de los pacientes con taquicardia ventricular y cardiopatía chagásica es que hasta un 30 a un 50% de las taquicardias ventriculares, WLHQHQRULJHQHQFLUFXLWRVHSLFiUGLFRVÀJ 26. La aproximación epicárdica se realiza por punción subxifoidea, con bajas complicaciones mayores (1-2%)27. Las señales HOHFWURJUiÀFDVGHOHSLFDUGLRVHDVHPHMDQDODVGHOHQGRFDUdio; sin embargo, al realizar la ablación puede producirse lesión de las arterias coronarias o de tejidos circundantes como el nervio frénico28. (OPDSHRHOHFWURDQDWyPLFRHVIXQGDPHQWDOSDUDGHÀQLU claramente los circuitos de la o las taquicardias ventriculares. En general, se ha considerado que los electrogramas bipolares con voltaje > 1,5 mV son tejido normal, voltajes < 0,5 mV representan cicatriz eléctrica y entre 0,5 y 1,5 mV una zona de transición entre el tejido sano y el cicatricial. Usualmente, los mapas se despliegan con electrogramas bipolares pico a pico de 15 a 20 mm29. Durante la taquicardia ventricular, la presencia de potenciales presistólicos y diastólicos usualmente representa activación local y mediante la técnica de encarrilamiento o entrainment SXHGHQGHÀQLUVHFRPRYtDVFUtWLFDVGHFLUFXLWR29. En pacientes con taquicardia ventricular con hemodinámica inestable se ha empleado la técnica del mapeo de la o las cicatrices en ritmo sinusal y la realización de ablación guiada por este sustrato30.

Capítulo 12. Utilidad del mapeo tridimensional en la ablación de taquicardia ventricular en cardiopatía chagásica

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DGHFXDGRGHOVXVWUDWR\PHMRUGHÀQLFLyQGHORVVLWLRVGH ablación (nivel de evidencia C).

Bibliografía

Figura 1 Mapa de voltaje epicárdico del ventrículo izquierdo en un paciente con cardiopatía chagásica, en donde se aprecian cicatrices extensas (áreas en rojo). El área púrpura es tejido sano y los demás colores representan la zona de transición entre el tejido sano y la cicatriz eléctrica.

La realización del mapa ventricular puede mejorarse mediante sistemas de imágenes. Así mismo, un estudio reciente demostró la factibilidad de combinar mapeo electroanatómico mediante sistema CARTO con tomografía axial computarizada (TAC) de corazón y arterias coronarias en pacientes con taquicardia ventricular y cardiopatía chagásica31. Los autores encontraron, además, que las anormalidades del movimiento de la pared en la TAC se correlacionaban con cicatrices transmurales en el mapeo electroanatómico, aunque se encontraban más cicatrices con el mapeo que con la TAC. La visualización del árbol coronario es útil para disminuir la probabilidad de causar una lesión coronaria durante las aplicaciones de radiofrecuencia en la zona epicárdica. Los estudios que han evaluado sistemáticamente el endocardio y el epicardio con mapeo electroanatómico concluyen que en cardiopatía chagásica las cicatrices son mayores en el epicardio. Adicionalmente, la ablación endoepicárdica reduce el número de descargas en pacientes portadores de carGLRGHVÀEULODGRUHV29. En este trabajo también se encontró que la mayor duración del electrograma bipolar en el endocardio se correlacionaba con cicatrices en el epicardio. Sin embargo, y a pesar de todas las técnicas anteriores, en el 16% de los pacientes no pudieron ser eliminadas las taquicardias ventriculares. En el seguimiento a un año, el 78% permaneció libre de arritmia ventricular. De otro lado, no hay estudios prospectivos aleatorizados que comparen la ablación de taquicardia ventricular con o sin PDSHRWULGLPHQVLRQDOSHURGDGDODQHFHVLGDGGHGHÀQLFLyQ del sustrato, de utilizar diferentes técnicas de ablación (decanalización, homogenización de la cicatriz, ablación sobre LVWPRVFUtWLFRVHQWUHRWURV GHÀQLWLYDPHQWHVHQHFHVLWDGHO mapeo tridimensional para obtener un resultado más certero.

Recomendaciones Clase I ‡ (QSDFLHQWHVFRQFDUGLRSDWtDFKDJiVLFDTXHVHUiQOOHYDGRV a ablación por presencia de taquicardia ventricular se recomienda el uso de mapeo tridimensional para un análisis

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