Reportes Especiales El sistema de medición de referencia de la IFCC para HbA1c: Reporte de 6 años de avance. Cas Weykamp1*, W Garry John 2, Andrea Mosca3, Tadao Hoshino4, Randie Little5, Jan-Olof Jeppsson6, Ian Goodall,7 Kor Miedema,8 Gary Myers,9 Hans Reinauer10, David B. Sacks11, Robbert Slingerland8, y Carla Siebelder1. ANTECEDENTES: El sistema de referencia de la IFCC para la medición de la hemoglobina (Hb) A1c (IFCCRM) ha sido desarrollado dentro de un marco de trazabilidad metrológica y está estructurado en una red de 14 laboratorios de referencia. Este documento describe los resultados de 12 estudios de comparación interlaboratorios (evaluaciones periódicas para controlar elementos esenciales del IFCC-RM).

METODOLOGIA: Cada estudio incluyó: muestras desconocidas (para evaluar individualmente a los laboratorios de la red); muestras conocidas (controles); calibradores de reciente manufactura (para verificar los valores asignados calculados); calibradores almacenados (para evaluar estabilidad) y un estuche de calibración (para calibrar el IFCC-RM). La muestras desconocidas fueron analizadas usando el IFCC-RM y los métodos de comparación designados [DCM: Glicohemoglobina en los

El Programa

Nacional de

Estandarización para

Estados Unidos (NGSP), De la Sociedad Japonesa de Diabetes/

Sociedad Japonesa de Química Clínica (JDS/ JSCC) en Japón, y el método Mono-S en Suecia]

1 © 2008 American Association for Clinical Chemistry

son usados para investigar la estabilidad de las Ecuaciones Maestras (ME), la relación entre IFCC-RM y los DCM.

RESULTADOS: Un total de 105 conjuntos de datos IFCC-RM fueron evaluados: 95 fueron aprobados, 5 no lo fueron y en cinco no se presentaron datos. Se realizó un análisis de tendencia de las ME, expresadas como cambio en porcentaje de HbA1c por año, este análisis reveló 0.000% (NGSP, no significativo); - 0.030%, (JDS/JSCC, Significativo) y - 0.016 % (Mono-S, no significativo). La Evaluación del desempeño a largo plazo no reveló ningún cambio sistemático a través del tiempo; dos laboratorios mostraron sesgo y uno falta de reproducibilidad. La Media de HbA1c determinada por los laboratorios desarrollando Espectrometría de Masas (MS) fue la misma determinada por los

laboratorios usando Electroforesis capilar

(CE), pero fue

mejor la

reproducibilidad de los laboratorios que usaron CE. Un lote de calibradores nuevos no fue aprobado. Todos los calibradores almacenados fueron estables.

CONCLUSION: Un sólido sistema de referencia se ha instalado para asegurar la continuidad y estabilidad del ancla analítica para HbA1c.

2 © 2008 American Association for Clinical Chemistry

1

Queen Beatrix Hospital, Winterswijk, Holanda (coordinador de la red IFCC); 2 Norfolk and Norwich University Hospital, and School of Medicine, Health Policy and Practice, UEA, Norwich, Reino Unido, 3 Centro Interdipartimentale per la Riferibilita` Metrologica in Medicina di Laboratorio (CIRME), Universita` degli Studi di Milano, Milán, Italia; 4 Institute of Biopathological Medicine, Kanagawa, Japón (Coordinador de la red JDS/JSCC); 5 University of Missouri School of Medicine, Columbia, MO (Coordinador de la red NGSP); 6 Malmoe University Hospital, Malmoe, Sweden (Coordinador sistema de referencia Suecia); 7 Austin Pathology, Austin Health, Heidelberg, Australia; 8 Isala Klinieken, Zwolle, Holanda; 9 Center for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA; 10 INSTAND e.V., Duesseldorf, Alemania; 11 Brigham and Women’s Hospital and Harvard Medical School, Boston, MA. 12

Abreviaciones no estandar: HbA1c, hemoglobina A1c; DCM, Métodos de comparación designados; NGSP, Programa nacional de estandarización en Glicohemoglobina; JDS/JSCC, Sociedad japonesa de Diabetes/Sociedad japonesa de Química clínica; IFCC-RM, Método de referencia IFCC aprobado para HbA1c; ME, Ecuación maestra.

Correspondencia a este autor: Queen Beatrix Hospital, Beatrixpark 1, 7101 BN Winterswijk, the Netherlands. Fax +31 543 524265; e-mail: [email protected]

3 © 2008 American Association for Clinical Chemistry

INTRODUCCION. La Hemoglobina A1c (HbA1c)12 es el marcador más importante para la evaluación del estado (control) glicémico en pacientes con diabetes(10 ). Los objetivos terapéuticos se establecieron para valores meta específicos de HbA1c(2), y la importancia de la estandarización de las determinaciones de HbA1c se ha reconocido muy bien, como se refleja por el establecimiento de métodos nacionales de Estandarización para

comparación

designados (DCM): El Programa

Glicohemoglobina en los

Estados Unidos (NGSP)

,

(3)

Nacional de la Sociedad

Japonesa de Diabetes/ Sociedad Japonesa de Química Clínica (JDS/ JSCC) en Japón(4 ), y el Mono-S en Suecia (5 ). Una desventaja de los DCM es que están basados en métodos analíticos seleccionados arbitrariamente, con resultados en unidades arbitrarias. Esta creciendo el apoyo internacional por la estandarización de las pruebas de laboratorio que requieren un sistema de referencia basado en el concepto de trazabilidad metrológica: La cadena de trazabilidad

.

(6, 7)

El modelo de trazabilidad esta descrito por un documento ISO que constituye la base para la directiva europea sobre dispositivos de diagnóstico in vitro

.

Para empezar el

(8, 9 )

establecimiento de un sistema de trazabilidad, a través del grupo de trabajo de la IFCC para la Estandarización de HbA1c que desarrollo un sistema de referencia para HbA1c en el cual la HbA1c se define como el aducto estable de glucosa con la Valina N-terminal de la cadena beta (β) de hemoglobina calibradores primarios

. Mezclas de HbA1c pura y HbA0 pura se prepararon como

(10)

(11)

para el método de referencia (RM)

, mismas que han sido

(12)

aprobadas por las sociedades miembros de la IFCC (13). Las relaciones entre los valores derivados del método de referencia aprobado para HbA1c (IFCC-RM) y los respectivos DCM, denominadas Ecuaciones Maestras(ME), fueron establecidas

. La declaración de

(14)

consenso recientemente firmada por la Asociación Americana de Diabetes (ADA), la 4 © 2008 American Association for Clinical Chemistry

Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD), la Federación Internacional de Diabetes (IDF) y la IFCC establece que el IFCC-RM representa la única ancla válida para implementar la estandarización, y también que los resultados de HbA1c sean reportados en todo el mundo en unidades IFCC (mmol/mol) y unidades NGSP derivadas (%) usando la ecuación maestra

IFCC-NGSP

(15)

. Para

mantener la

continuidad el IFCC-RM ha

sido

estructurado en una red de laboratorios de referencia. La red es coordinada por un coordinador de la red quien organiza estudios periódicos (dos por año) para investigar la validez de elementos esenciales del sistema de referencia. Estas evaluaciones periódicas, denominadas estudios de intercomparación, son la piedra angular del trabajo descrito en este documento. Estudios de intercomparación son diseñados para cumplir con cinco objetivos : (a) aprobación conjunta de laboratorios de la red; (b) evaluación de la reproducibilidad en la relación entre el IFCC-RM y los DCM; (c) asignación de valores e incertidumbre expandida; (d) evaluación de la tendencia a largo término, sesgo, y reproducibilidad de los laboratorios de la red; y (e) evaluación de la reproducibilidad y estabilidad de los calibradores y controles. Este documento describe los resultados de 12 estudios de intercomparación realizados entre 2001 y 2006.

5 © 2008 American Association for Clinical Chemistry

MATERIAL Y METODOS. DISEÑO Este estudio de intercomparación fue realizado con calibradores y muestras de pacientes. Cada año un lote de calibradores de seis niveles es producido en el laboratorio certificado en la ISO 9001: 2000 del coordinador de la red, por la mezcla de HbA1c pura y HbA0 pura(11 ). Después de la producción, los calibradores son incluidos en el estudio de intercomparación como “Calibradores nuevos” y son analizados como muestras. La HbA1c determinada es comparada con la HbA1c calculada de las cantidades mezcladas de HbA1c pura y HbA0 pura, si hay buena similitud (Criterio en cuadro 1) el lote es aprobado. En el Segundo año el lote (aprobado) es incluido como el “set de calibración”. En el tercer año, el lote es incluido como “Calibrador

Antiguo” y

es

analizado nuevamente como muestra (verificación de la

estabilidad). Así, cada estudio de intercomparación contiene viales de tres diferentes lotes de calibradores.

Similar a

un Presidente electo, presidente

y presidente anterior en las

organizaciones, hay un calibrador electo, un calibrador y un calibrador anterior para asegurar la continuidad y la calidad. El segundo tipo de muestras son especímenes derivados de muestras donadas de pacientes (11), cinco muestras con valores desconocidos de HbA1c con el propósito de aprobar los laboratorios de la red y cuatro muestras con contenido conocido de HbA1c como controles, dos de los cuales son manufacturados un año antes y dos fabricados con dos años de anterioridad. Las cinco muestra con contenido desconocido son también analizadas por las respectivas redes de los DCM para evaluar la reproducibilidad de las ME. Los datos se presentan en 12 estudios consecutivos. Todos los especímenes son enviados en Hielo seco a los laboratorios participantes (14). Todos los calibradores y muestras son almacenados a -84 °C.

6 © 2008 American Association for Clinical Chemistry

MATERIAL Y METODOS UNIDADES Los laboratorios de la red IFCC utilizan el IFCC-RM

. Los DCM usan el método de

(12, 13)

referencia nacional: Tres laboratorios de la red JDS/JSCC en Japón (16), 8 laboratorios del NGSP en los Estados Unidos (17), y un laboratorio de referencia Mono-S en Suecia (5). De acuerdo con la declaración del consenso (15, HbA1c es expresada en mmolHbA1c/mol Hb por el IFCC-RM y como porcentaje de HbA1c (% HbA1c) para los DCM.

7 © 2008 American Association for Clinical Chemistry

ESTADISTICAS Y REGLAS DE LA RED. El desempeño de los laboratorios en cada estudio de intercomparación fue evaluado de acuerdo a reglas estadísticas para redes de laboratorios de referencia

(18 )

. En esencia estas reglas son

obtenidas de un enfoque completo de todas las muestras de la intercomparación analizadas conjuntamente, permitiendo que sean calculados el

error proporcional y constante.

Matemáticamente, las diferencias entre los resultados de un laboratorio en particular y la media total son graficadas contra la media de los laboratorios de la proporcional) y

la intercepción (error constante)

red, la pendiente (error

son calculadas de la relación lineal. La

pendiente y la intercepción juntas determinan un criterio que es expresado en una gráfica (Figura 1). El criterio de aprobación es fijado y establecido empíricamente: un laboratorio es aprobado cuando el intervalo de confianza (CI) conjunto del error proporcional y constante esta dentro del 95 % del CI obtenido en los seis primeros estudios de intercomparación. Las relaciones entre el IFCC-MR y los DCM fueron evaluados usando un método basado en análisis de regresion lineal, usando la formula: y = ax + b, en donde y es el % de HbA1c del respectivo DCM, y x es la concentración de HbA1c del IFCC-RM La incertidumbre en la relación esta

determinada por la

incertidumbre en la ME, y las

incertidumbres

en los

resultados de las redes IFCC y DCM en los estudios individuales. Este protocolo implica que el CI es variable de estudio a estudio. Además, el CI varía con la concentración de HbA1c. Para examinar la tendencia en la relación entre IFCC-RM y DCM, una gráfica de Shewhart con límites de variables debe ser realizada (Datos no publicados). Este reporte incluye una gráfica para la meta establecida para el control diabético (53 mmol/mol). Los valores asignados y la incertidumbre expandida de los especímenes son calculadas (18).

8 © 2008 American Association for Clinical Chemistry

Para evaluar el desempeño individual a largo plazo de los laboratorios de la red, incluimos datos de los últimos 8 estudios de intercomparación (cuatro laboratorios no fueron aprobados en el momento de los primeros cuatro estudios). El criterio para aprobar un nuevo lote de calibradores y la estabilidad de los lotes de calibradores almacenados es la máxima diferencia permitida entre la HbA1c calculada y medida, definida como la incertidumbre combinada en las concentraciones calculada y medida de HbA1c con un 95 % de confianza

(19)

. El criterio

para aprobar la estabilidad de los controles es la máxima diferencia permitida entre el valor asignado y la HbA1c medida después de uno y dos años de almacenaje, definida como la incertidumbre en el valor asignado con un nivel de confianza del 95 % (19). Para el propósito de publicados)

evaluar

la red, estadísticas especificas se han desarrollado

(18,19 y datos no

. Las estadísticas son implementadas en R , un ambiente de software para computo

estadístico y gráficas, y un complemento para Excel para importar los resultados entregados por los laboratorios de la red, así como un paquete adicional de R que contiene funciones especialmente definidas para el análisis de la red. Es política de los grupos de trabajo de la IFCC tener de 8 a 15 laboratorios aprobados de la red distribuidos en diferentes de países. Los laboratorios de la red participan dos veces al año en un estudio de intercomparación para demostrar su competencia. Un laboratorio que desea ser un laboratorio de referencia empieza primero como laboratorio de referencia definido en dos

estudios

de

candidato y debe cumplir el criterio analítico

intercomparación consecutivos para

obtener el status de

laboratorio aprobado de la red. Un laboratorio aprobado pierde su status de laboratorio aprobado de la red cuando falla (o no entrega resultados) en dos estudios consecutivos. Se organiza una reunión cada año para los laboratorios de la red para intercambiar conocimiento

9 © 2008 American Association for Clinical Chemistry

y discutir problemas. El aspecto educativo de las estadísticas de la red es ayudar a los laboratorios que no alcanzaron estos criterios a identificar la fuente de sus problemas.

10 © 2008 American Association for Clinical Chemistry

RESULTADOS. APROBACION DE LOS LABORATORIOS DE LA RED. Un ejemplo típico de una elipse de aprobación se muestra en la figura 1. En este estudio se analizan resultados de trece laboratorios [5 Cromatografía de líquidos de alto desempeñoEspectrometría de masas (HPLC-MS) y 8 HPLC-Electroforesis capilar]. Doce de estos trece resultados estuvieron dentro de la elipse, indicando que esos laboratorios cumplieron el criterio de desempeño y fueron aprobados; un laboratorio no cumplió el criterio. La figura 1 ilustra también el fenómeno de que un error constante positivo se asocia con un error proporcional negativo y Vice versa. El análisis de regresion lineal de los datos de 12 estudios de intercomparación reveló que esta correlación es estadísticamente significativa: r = 0.765 (P