RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS PARA LA UNIFICACIÓN DE LA AUTOPSIA JUDICIAL EN EL INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL DE CATALUÑA Coordinadores: Dr. Josep Castellà Garcia, Dra. M. Teresa Marrón Moya y Sra. Isabel Recio Andrés

Centre d’Estudis Jurídics i Formació Especialitzada Institut de Medicina Legal de Catalunya

RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS PARA LA UNIFICACIÓN DE LA AUTOPSIA JUDICIAL EN EL INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL DE CATALUÑA

Centre d’Estudis Jurídics i Formació Especialitzada Institut de Medicina Legal de Catalunya

© Generalitat de Catalunya Centre d’Estudis Jurídics i Formació Especialitzada

Aviso legal: Los contenidos de esta obra están sujetos a una licencia de Reconocimiento-NoComercialSinObraDerivada 3.0 de Creative Commons. Se permite la reproducción, la distribución y la comunicación pública siempre que se cite el titular de los derechos (Generalitat de Catalunya. Centre d’Estudis Jurídics i Formació Especialitzada) y no se haga un uso comer­ cial. Esta obra no se puede transformar para generar obras derivadas. La licencia com­­pleta se puede consultar en: http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/legalcode

Primera edición: junio 2013 Depósito legal: B. 19880-2013 Proyecto gráfico y composición: Addenda - www.addenda.es

Índice 4

Relación de participantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Accidentes de tráfico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Agresión sexual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Autopsia de riesgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cadáver amputado o de partes corporales amputadas . . . . . . . . Cadáver carbonizado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cadáver en putrefacción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cadáver reciente no identificado (NN) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Muerte en el agua . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Muerte por arma blanca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Muerte por arma de fuego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Muerte por compresión cervical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Muerte por drogas de abuso, alcohol y psicofármacos . . . . . . . . Muerte del deportista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Muertes firmables: naturales con documentación médica . . . . . Muerte por frío . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Muerte en incendio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Muerte materna perinatal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Muerte en reducción y contención . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Muerte súbita cardíaca del adulto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Muerte con sospecha de maltrato infantil . . . . . . . . . . . . . . . . . . Muerte en el anciano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Protocolos específicos: muerte del lactante, del niño   y del adolescente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Muerte súbita del lactante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Muerte súbita pediátrica y del adolescente precoz . . . . . . . Informe de levantamiento de cadáver del lactante . . . . . . . Autopsia fetal/perinatal, niño y adolescencia temprana . . .

5 11 14 20 29 43 47 52 57 64 70 76 87 93 103 109 114 120 126 134 140 153 161 167 168 182 192 203

Relación de participantes 5

Dra. Arroyo Fernández, Amparo Jefa de Servicio de Laboratorio Forense IMLC Dr. Baig Clotas, Germà Médico Forense División Barcelona Sur IMLC Dr. Barbería Marcalain, Eneko Médico Forense División Tarragona IMLC Dra. Bonastre Paredes, M. Victoria Médica Forense División Barcelona Sur IMLC Dr. Borondo Alcázar, Juan Carlos Jefe del Servicio de Histopatología INTCF Barcelona Dr. Canós Villena, Joan Carles Especialista en Anatomía Patológica INTCF Barcelona Dra. Cardona Tur, Gemma Médica Forense División Barcelona Norte y Cataluña Central IMLC

Dr. Casadesús Valbi, Josep Maria Médico Forense División Girona IMLC

6

Dr. Castellà Garcia, Josep Jefe de Servicio de Patología Forense IMLC Dra. Cochs Tarafa, Carmen Médica Forense División Barcelona Sur IMLC Dr. Correas Soto, César Jesús Médico Forense División Barcelona Sur IMLC Dr. Crespo Alonso, Santiago Médico Forense Responsable Unidad de Antropología IMLC Dra. Domínguez Fernández-Villa de Rey, Cristina Médica Forense División Barcelona Norte y Cataluña Central IMLC Dra. Esgueva Pallarés, Raquel Especialista en Anatomía Patológica INTCF Barcelona Dr. Fernández Doblas, Daniel Médico Forense División Barcelona ciudad y L’Hospitalet de Llobregat IMLC Dr. Font Valsecchi, Gabriel Médico Forense Responsable de la Unidad de Fotografía IMLC Dra. Gallego Álvarez, M. Ángeles Médica Forense División Barcelona Norte y Cataluña Central IMLC

Dra. Gallego Herruzo, Geli Médica Forense División Barcelona Sur IMLC Dr. Galtés Vicente, Joan Ignasi Médico Forense División Barcelona Norte y Cataluña Central IMLC Dra. Giménez Pérez, Dolors Médica Forense División Barcelona Norte y Cataluña Central IMLC Dra. Hospital Ribas, Anna Médica Forense División Girona IMLC Dra. Landívar Freire, Vania MIR de 3r año en Medicina Legal y Forense Dra. López Loscos, M. Isabel Médica Forense División Barcelona Norte y Cataluña Central IMLC Dra. Marrón Moya, M. Teresa Jefa de Sección de Anatomía Forense IMLC Dra. Martínez Alcázar, Helena Médica Forense División Barcelona ciudad y L’Hospitalet de Llobregat IMLC Dr. Martínez Vecoña, Manuel Médico Forense División Barcelona Norte y Cataluña Central IMLC Dra. Matas Heredia, Gemma Médica Forense División Barcelona Norte y Cataluña Central IMLC

7

Dra. Mateo Crevillén, Pilar Médica Forense División Barcelona Norte y Cataluña Central IMLC

8

Dr. Medallo Muñiz, Jordi Director del Instituto de Medicina Legal de Cataluña Dra. Mongil López, Irene Médica Forense División Tarragona IMLC Dra. Pérez Boutón, M. Pilar Médica Forense División Barcelona ciudad y L’Hospitalet de Llobregat IMLC Dra. Pérez Rico, Cristina Médica Forense División Barcelona ciudad y L’Hospitalet de Llobregat IMLC Dr. Pujol Robinat, Amadeo Jefe de Servicio de Clínica Medicoforense IMLC Dra. Rebollo Soria, M. Carmen Médica Forense División Barcelona ciudad y L’Hospitalet de Llobregat IMLC Dr. Recio García, Honorio Joaquín Médico Forense División Barcelona Norte y Cataluña Central IMLC Dra. Rifà Damunt, Maria Médica Forense División Barcelona Norte y Cataluña Central IMLC Dra. Rivas Tena, Esperanza Dolores Médica Forense División Tarragona IMLC

Sra. Rudilla Soler, Cèlia Bibliotecaria-documentalista IMLC Dr. Ruiz Sánchez, Alfonso Médico Forense División Barcelona Norte y Cataluña Central IMLC Dr. Salas Guerrero, Manel Joan Médico Forense División Barcelona Norte y Cataluña Central IMLC Dra. Sarquella-Brugada, Georgia Unidad de Arritmias Pediátricas y Muerte Súbita Servicio de Cardiología Hospital de Sant Joan de Déu Universidad de Barcelona Dra. Secall Estallo, M. Teresa Médica Forense División Barcelona Sur IMLC Dra. Subirana Domènech, Mercè Médica Forense División Barcelona ciudad y L’Hospitalet de Llobregat IMLC Dra. Taranilla Castro, Ana María Médica Forense División Barcelona ciudad y L’Hospitalet de Llobregat IMLC Dra. Torres Ramírez, Raquel Médica Forense División Barcelona Norte y Cataluña Central IMLC Dr. Tortosa López, José Manuel Jefe de Sección de Histopatología IMLC Dra. Vidal Gutiérrez, Claudina Subdirectora Barcelona ciudad y L’Hospitalet de Llobregat IMLC

9

Dra. Vilella Sánchez, Montserrat Médica Forense División Barcelona ciudad y L’Hospitalet de Llobregat IMLC

10

Dr. Xifró Collsamata, Alexandre Médico Forense División Barcelona ciudad y L’Hospitalet de Llobregat IMLC

Prólogo 11

En primer lugar, quiero agradecer públicamente al Dr. Josep Castellà Garcia, jefe del Servicio de Patología Forense del Instituto de Medicina Legal de Cataluña (IMLC), a la Dra. M. Teresa Marrón Moya, actual jefa de Servicio de Laboratorio Forense del IMLC, y a la Sra. Isabel Recio Andrés, administrativa del Servicio de Patología Forense del IMLC, el trabajo realizado conjuntamente con todos los participantes autores de esta serie de recomendaciones para la práctica de autopsias judiciales o médico-legales en el IMLC. Durante estos últimos tres años se han llevado a cabo múltiples reuniones y conexiones en línea para perfilar y resolver definitivamente lo que hoy es una realidad. Agradezco también al Centro de Estudios Jurídicos y Formación Especializada del Departamento de Justicia de la Generalitat de Catalunya, especialmente a su director, el Honorable Sr. Josep Xavier Hernández i Moreno, a la Sra. Montserrat Martínez Corral y a la Sra. Cinta Vizcarro Masia, el apoyo y el interés en poder hacer realidad la publicación; sin ellos, no hubiera sido posible. También agradezco su trabajo a los profesionales de la Unidad de Formación en el Ámbito Judicial y Forense. La elaboración de guías o recomendaciones para la práctica de autopsias médico-legales no es una tarea nueva. Podemos encontrar ejemplos en el Code of Practice and Performance Standards for Forensic Pathologist del ������������������������������������������� Home Office�������������������������������� y ����������������������������� The Royal College of Pathologist (Inglaterra, noviembre de 2004), o en el Forensic Autopsy Performance Standards de la ������������������������������������� National Association of Medical Examiner (EE. UU., octubre de 2005). En Europa, cabe destacar la Recommendation Nº R (99)3 on the harmonisation of medico-legal Autopsy rules del Consejo de Europa (Estrasburgo, 28 de octubre de 1998). Los coordinadores y autores nos ofrecen un conjunto de recomendaciones en 21 situaciones concretas: como en el caso de cadáveres NN (No Name) sin identificar, autopsia de riesgo, autopsia del cadáver carbonizado, autopsia del cadáver amputado, autopsia del cadáver en putrefacción, autopsia en muerte en el agua, autopsia en muerte

12

con sospecha de maltrato infantil, autopsia en muerte del deportista, autopsia en muerte en contención, autopsia del anciano, autopsia en muerte en incendio, autopsia materna en el periparto, autopsia en muerte por arma blanca, autopsia en muerte por arma de fuego, autopsia en muerte por drogas, autopsia en muerte súbita del lactante, niño y adolescente, autopsia en muerte en agresión sexual, autopsia en muerte súbita cardíaca, autopsia en muerte con compresión cervical, autopsia en muertes firmables y autopsia en muerte por accidente de tráfico. Se ha dado esta visión más amplia, puntual y específica por casos, y no una visión general de la autopsia médico-legal, recogiendo en cada caso las situaciones que generan más problemas y dándoles una solución fácil y comprensible. La patología forense ha sido, y es, una ciencia en transformación continua, a la que se han ido añadiendo las transformaciones y herramientas de la medicina, tales como las técnicas de imagen, exploraciones complementarias del laboratorio toxicológico y de genética molecular, no sólo para la identificación humana, sino para el diagnóstico de mutaciones y detección de enfermedades donde la macroscopia y la histopatología nos ofrecen solo una sospecha. Esto conlleva una ampliación evidente de la función del patólogo forense. No es suficiente quedarse con la función diagnóstica y pericial. Quizás en el marco judicial el diagnóstico de causa y circunstancias de la muerte y la identificación del cadáver son suficientes, pero, desde un punto de vista más amplio, el patólogo forense tiene otras responsabilidades. Es un conocedor de la salud pública, trata de muertes por drogas, muerte súbita, muerte en periparto, muertes en accidentes de tráfico y otras con la posibilidad de conocer datos de mortalidad, lesiones y ofrecerlas para mejorar la salud. También merecen atención las recomendaciones de los casos de autopsia en muertes en custodia o en contención por las responsabilidades institucionales que se pueden generar, en las cuales se ofrece un planteamiento que da al patólogo una herramienta para resolver el problema. La oferta de estas recomendaciones, sin duda, ha sido posible en el marco de la transformación que la medicina forense está experimentando en nuestro entorno. La creación de los institutos de medicina legal ha sido impulsora de un cambio en la concepción y servicio de la medicina forense. Nos encontramos ante un cambio organizativo y estructural, y también ante un cambio técnico y funcional. La desaparición de los depósitos judiciales como lugares de práctica de autopsia médico-legal y la creación progresiva de los centros de patología forense han comportado la práctica de autopsias de acuerdo con criterios técnicos y de mejor seguridad por lo que respecta a los riesgos laborales. Recordádlo todos los que habéis hecho autopsias en aquellos depósitos, en cementerios con condiciones sanitarias mínimas o inexistentes, sin agua, sin electricidad… Actualmente, podemos decir orgullosos que hemos transformado esta situación. Que todavía es mejorable y que estas recomendaciones nos ayudarán.

No quisiera cerrar este prólogo sin dar una visión de futuro. La medicina legal y forense ha evolucionado mucho. La creación de los Institutos de medicina legal ha sido un factor primordial, como ya he dicho. Pero no podemos quedarnos aquí, necesitamos más transformación. Algunos legisladores quieren hacer desaparecer la especialidad de medicina legal sin intentar una aproximación al sistema de residentes como se ha hecho en otras especialidades. Los Institutos de medicina legal serían un marco idóneo para esta especialización, y puedo afirmar con conocimiento de causa que están preparados para hacerlo. La desaparición de la especialidad comportará caminar en sentido contrario al resto de Europa. No podemos quedarnos parados. La práctica de la medicina actualmente está superando las especialidades clásicas, es superespecializada. No podemos continuar con la medicina forense sin especialidad y sin la creación de troncalidades para desarrollar su conocimiento y su práctica en las áreas correspondientes. Es decir: la visión del médico forense clásico está obsoleta completamente, lo que podía valer en los siglos xix y xx, no vale en el siglo xxi. Debemos evolucionar hacia la instauración de un sistema especializado y derivado hacia las diferentes áreas de la medicina forense (traumatología forense, psiquiatría forense y patología forense), donde cada médico forense con la especialización correspondiente tenga una troncalidad que le permita resolver los problemas específicos trabajando su área. Hoy en día, no vale hacer de todo. La Administración de Justicia necesita peritos con el conocimiento concreto para resolver problemas específicos. Esto significa que hay que evolucionar hacia la presencia de médicos forenses generalistas, traumatólogos forenses, psiquiatras forenses y patólogos forenses. Finalmente, animo a los coordinadores y autores a proseguir con la labor iniciada y a desarrollar las recomendaciones con nuevas aportaciones y adaptaciones de las actuales ante los nuevos requerimientos de la medicina y de la patología forense. Jordi Medallo Muñiz Director del Instituto de Medicina Legal de Cataluña Barcelona, 18 de abril de 2013

13

Accidentes de tráfico 14 Autores: M. Victoria Bonastre Paredes, Santiago Crespo Alonso, M. Carmen Rebollo Soria, Ana María Taranilla Castro Coordinadora: M. Carmen Rebollo Soria

Definición Accidente de tráfico es aquel que se produce o tiene su origen en una vía objeto de la legislación sobre tráfico, circulación de vehículos de motor y seguridad vial, y a consecuencia del cual una o varias personas resultan muertas o heridas, o se producen solo daños materiales, y en el que al menos un vehículo en movimiento está implicado (Orden del Ministerio de Relaciones con las Cortes y de la Secretaría del Gobierno de 18 de febrero de 1993). La OMS considera como muertos en accidente de tráfico incluso aquellos fallecimientos que se producen 30 días después del accidente. Se incluyen también los accidentes con vehículos de trayecto obligado (tranvía, metro y tren).

Antecedentes Clínicos a) Antecedentes médicos: Arteriosclerosis, cardiopatías, hipertensión arterial, accidentes vasculares cerebrales, Diabetes mellitus, epilepsia, déficits visuales y/o auditivos, déficits de movilidad, necesidad de coches adaptados, antecedentes de tráfico previos. b) Antecedentes quirúrgicos. c) Antecedentes psiquiátricos. d) Tratamiento farmacológico: con especial atención a fármacos del sistema cardiovascular, antiepilépticos, antidiabéticos, psicofármacos. e) Hábitos tóxicos.

Judiciales y policiales a) Obtener atestado policial siempre que sea posible. b) Si ha recibido atención médica: obtener informe médico siempre que sea posible (medidas terapéuticas, quirúrgicas, medicación, resultados de pruebas de imagen…). c) En relación con el accidente: 1. Tipo de accidente: atropello, colisión frontal/lateral/por alcance, vuelco. 2. Hora y lugar del accidente: visibilidad, paso de peatones, cruce, curva… 3. Condiciones meteorológicas: visibilidad, condiciones del pavimento. 4. Tipo de vía: condiciones del pavimento, vía rápida, velocidad máxima en esta vía… 5. Utilización de sistemas de seguridad: cinturón de seguridad, hinchamiento de airbag, sistemas de retención infantil, casco. 6. Situaciones especiales, tales como incendio, vuelco…: consultar recomendaciones adecuadas. 7. Vestigios, marcas o pistas en el escenario que permitan aportar datos de la manera en que se ha producido el accidente. d) En relación con los vehículos: 1. Tipos de vehículos implicados. 2. Estado del vehículo, zonas del vehículo impactadas, con mayor deformación permanente. 3. Estimación de velocidad. 4. En atropellos: deformaciones presentadas en parachoques y capó, y patrón de rotura del parabrisas o deformación de travesía del parabrisas. e) En relación con las personas: 1. Persona muerta: conductor/copiloto, supervivencia después del accidente, medidas terapéuticas aplicadas, RCP, traslado a centro hospitalario. 2. Otras personas implicadas en el accidente: alcoholemia, antecedentes. 3. Si hay vehículos profesionales implicados: respecto de las horas de descanso. 4. Información aportada por los testigos.

Exploraciones complementarias preliminares a) RX, cuando sea posible. b) Fotografía del cadáver vestido y desnudo. c) Policía: necrorreseña, si está sin identificar.

15

Examen externo

16

a) Edad, peso y talla. b) Examen de la ropa y el calzado: coincidencia de las lesiones cutáneas y de la ropa, restos de vehículo (cristales, pintura…), marcas de neumáticos, altura de tacones… c) Restos de pintura, cristales, marcas de neumáticos, manchas de grasa en la superficie corporal. d) Descripción de las lesiones externas, tamaño, dirección del impacto y localización: erosiones, excoriaciones, hematomas, rebalsas serosas, lesiones ligamentosas, fracturas cerradas y abiertas, con especial atención a la altura de las lesiones de las extremidades inferiores (calcular la altura de la lesión teniendo en cuenta la altura de los talones) y a la dirección del impacto. e) Descartar otras lesiones que no sean propias de accidente de tráfico.

Examen interno a) Autopsia completa: cráneo, raquis, tórax, abdomen y pelvis, tanto en muertes recientes como diferidas. b) Útero grávido. c) Apertura de foco de fractura. d) En atropellos: 1. Apertura longitudinal de las extremidades inferiores en los atropellos, retirada de la musculatura y valoración de las lesiones óseas (altura y dirección de fracturas, contactos entre meseta tibial y cóndilos femorales) y estudio de lesiones tendinosas de las rodillas. 2. Peel-off. e) En accidentes con vehículos de trayecto obligado, adecuar la técnica de autopsia a las condiciones del cadáver.

Recogida de muestras Toxicología a) Recogida de muestras de sangre y/o humor vítreo. b) Recogida de orina y/o bilis.

Histología a) Si se sospecha muerte natural y posterior accidente: recogida de muestras de los órganos principales; ver recomendaciones de muerte súbita cardíaca del adulto. b) Si se sospecha daño axonal difuso (muerte entre las 3-24 horas): 1. Cuerpo calloso y sustancia blanca parasagital frontal posterior. 2. Esplenio o rodete del cuerpo calloso. 3. Sustancia gris en cápsula interna posterior. 4. Cerebelo. 5. Pedúnculos cerebelosos.

Criterios diagnósticos a) En atropellos: 1. Buscar lesiones de choque, caída, arrastre o aplastamiento para establecer el diagnóstico de atropello típico o atípico, la dirección del vehículo, o si estaba de pie o acostado. 2. Lesiones del primer impacto (contra el vehículo) y del segundo impacto (contra el suelo). b) Lesiones en ocupante de vehículo: 1. Lesiones compatibles con elementos del salpicadero (volante, guantera, etc.) y otras estructuras del vehículo que nos indicarían la ubicación del ocupante dentro del vehículo. 2. Lesiones por mecanismos de retención: –– airbag: traumatismos de la articulación temporomandibular, erosiones en cara, cuello y tórax, queratitis química, broncoespasmo o dermatitis. –– cinturón de seguridad: abrasiones de tronco en diagonal, fracturas de clavícula, costillas, vértebras dorsolumbares o laceraciones viscerales. 3. Lesiones por desaceleración. c) Con los datos del levantamiento de cadáver / atestado / informe médico y los hallazgos de autopsia: descartar muerte natural y muerte de etiología médico-legal suicida y homicida. 1. Un ISS elevado sin patología natural que condicione la muerte (Adams y Hirsch) indica muerte a consecuencia de lesiones traumáticas. 2. Si el ISS es bajo, hay que buscar la causa de muerte en retraso en atención médica, diagnóstico erróneo, existencia de una concausa, muerte natural. 3. Etiología suicida: atestado, testigos, historia clínica (intentos autolíticos previos, trastornos mentales…).

17

4. Etiología homicida: ausencia de vitalidad de lesiones derivadas del accidente, existencia de otras lesiones por arma blanca, de fuego, etc.

Causas específicas de muerte 18

a) Traumatismo craneoencefálico. b) Traumatismo torácico. c) Traumatismo abdominal. d) Destrucción de centros vitales. e) Lesiones medulares. f) Choque hipovolémico. g) Si muerte diferida: 1. Hipertensión intracraneal. 2. Tromboembolismo pulmonar. 3. Complicaciones infecciosas. 4. Descompensación de patología previa. 5. Embolia grasa.

Bibliografía 1. Accidentes de tráfico. A: Gisbert JA. Medicina legal y toxicología. 6a ed. Barcelona: Masson; 2004. p. 371-82. 2. Accidentes de tránsito y salud pública [internet]. Boletín de temas de salud de la Asociación de Médicos Municipales de la Ciudad de Buenos Aires. Suplemento del Diario del Mundo Hospitalario. 2000;7(59) [accés 18 de febrer de 2013]. Disponible a: http://www.medicosmunicipales.org.ar/bts0700.htm#INDICE 3. Arregui C, Luzún J, Seguí-Gómez M, editors. Fundamentos de biomecánica en las lesiones por accidente de tráfico. Madrid: Dirección General de Tráfico; 2007. 4. Aso, J. Etiología y valoración de hallazgos tras TCE. A: Estudios Jurídicos. Madrid: Ministerio de Justicia. Centro de Estudios Jurídicos; 2004. p. 3868-96. 5. Delgado S, director. Tratado de medicina legal y ciencias forenses. Tomo III: Patología y biología forense. Barcelona: Bosch; 2011. 6. Di Maio VJM, Dana SE. Manual de patología forense. Madrid: Díaz de Santos; 2003. 7. González J, Gutiérrez-Hoyos A, editors. Octavo curso de patología forense. Logroño: Gobierno de La Rioja; 2009. 8. Jouvencel MR. Biocinemática del accidente de trafico. Madrid: Díaz de Santos; 2000.

9. Lafuente JV. Daño axonal difuso: importancia de su diagnóstico en neuropatología forense. Cuad Med Forense. 2005;11(41):173-82. 10. Muertes relacionadas con los medios de transporte. A: Di Maio VJM, Dana SE. Manual de patología forense. Madrid: Díaz de Santos; 2003. p. 183-94. 11. Orden JUS/1291/2010, de 13 de mayo, por la que se aprueban las normas para la presentación y remisión de muestras objeto de análisis por el Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses. Boletín Oficial del Estado, nº 122, (19 de mayo de 2010). 12. Palomo JL, Ramos V, Palomo I, López A, Santos IM. Patología forense y neurología asociada de los traumatismos craneoencefálicos: estudio práctico. Cuad Med Forense. 2008;14(52):87-118. 13. Patitó JA, Lossetti OA, Trezza FC. Tratado de medicina legal y elementos de patología forense. Buenos Aires: Quórum; 2003. 14. Piédrola G. Medicina preventiva y salud pública. 10a ed. Barcelona: Masson; 2002. 15. Recommendation no. R (99) 3 of the Committee of Ministers to member states on the harmonization of medico-legal autopsy rules. Forensic Sci Int. 2000;111(1-3):5-58. 16. Spitz WU, Spitz DJ, editors. Spitz and Fisher’s medicolegal investigation of death: guidelines for the application of pathology to crime investigation. 4a ed. Springfield: Charles C. Thomas; 2006. 17. Vázquez AR. Legislación sobre tránsito. Buenos Aires: Policial; 1997. 18. Vázquez M, Pérez DA, Japur J. Consideraciones sobre accidentes de tránsito. Prensa Med Arg. 1999; 86:236-43. 19. Whitwell HL, editor. Forensic neuropathology. Londres: Hodder Arnold; 2005.

19

Agresión sexual 20 Autores: M. Victoria Bonastre Paredes, Cristina Domínguez Fernández-Villa de Rey, M. Isabel López Loscos, Manuel Martínez Vecoña, Maria Rifà Damunt, Alfonso Ruiz Sánchez, Manel Joan Salas Guerrero, Raquel Torres Ramírez Coordinadora: Maria Rifà Damunt

Definición Muertes en las que hay sospecha de agresión o delito sexual con/ sin lesiones de violencia asociadas.

Antecedentes Somáticos a) Especial referencia a los antecedentes ginecológicos: enfermedades de transmisión sexual, malformaciones congénitas genitales, métodos anticonceptivos (portadora de DIU, espermicidas, anticonceptivos orales, preservativos). b) Partes, embarazos, abortos, fecha última menstruación. c) Tratamientos farmacológicos y/o hospitalarios.

Psiquiátricos (implican mayor vulnerabilidad) a) Retraso mental, trastornos psíquicos, incapacidad civil, ingresos en centros de salud mental, tratamientos psicotrópicos, control psiquiátrico y/o psicológico y episodios autolíticos.

Hábitos tóxicos a) Consumo habitual de alcohol y drogas de abuso (especialmente en mujeres jóvenes).

Judiciales y policiales a) Identificación de la víctima. b) Circunstancias de los hechos: 1. Lugar y hora de los hechos y/o hallazgo del cadáver. 2. Violencia en el lugar y descripción de dónde se encuentra en el momento de hacer el levantamiento (vía pública, domicilio, traslado al hospital). c) Antecedentes relacionados con el cadáver: 1. Posición y estado, haciendo mención especial de la ropa (vestido, desnudo, ropa ausente, desgarrada, manchada). 2. Signos externos de violencia. d) Testigos: 1. Última persona que lo ha visto con vida y persona que ha encontrado el cadáver. e) Número de agresores. f) Historia familiar, afectiva, social y laboral: 1. Especial importancia a rupturas sentimentales, exparejas, cambio de amistades o de estilo de vida en los últimos meses. 2. Conducta sexual: prostitución, promiscuidad (heterosexual y/o homosexual), exhibicionismo, travestismo. g) Antecedentes judiciales/policiales de víctima y presunto/s agresor/es: 1. Denuncias por VIDO (violencia doméstica), órdenes de alejamiento, historia de malos tratos. h) Maniobras médicas: 1. Maniobras de RCP y/o administración de fármacos en el lugar o en el hospital (para interpretar los resultados toxicológicos posteriores). i) Valoración de fotografías: 1. Fotografías del cadáver en el levantamiento.

Exploraciones complementarias preliminares Se deben valorar según los medios de los que disponemos. a) Fotografía: especialmente para estudio de lesiones y manchas, estado de la ropa (es importante hacer la fotografía seriada antes y después de ser desnudado y lavado). b) Estudio radiológico opcional: para descartar fracturas, localizar proyectiles… c) Estudio odontológico de la víctima (mordeduras sobre el agresor, para defenderse) y/o sobre las posibles mordeduras (del agresor/ores) que presente.

21

22

d) Examen del cuerpo con/sin luz específica para detectar manchas biológicas. e) Recogida de muestras antes de la manipulación cadavérica. 1. En el lugar de los hechos: manchas de fluidos (sangre, semen), cabellos, drogas, armas, objetos, notas. 2. En el cadáver: –– Para identificación: necrorreseña. –– Para estudio toxicológico: solicitar alcohol u otras drogas que puedan llevar a la inconsciencia de la víctima o causar su muerte, en sangre, humor vítreo, orina o bilis en ausencia de la matriz anterior. –– Para estudio cronotanatodiagnóstico: humor vítreo. –– Para estudio criminalístico: recogida de indicios y estudio específico en función de la causa de la muerte o de las lesiones que presenta. Si es posible, los escobillones se mojan con agua destilada, ya que el suero fisiológico puede alterar la calidad del espermatozoide. Hay que evaluar: • Estudio de violencia en ropa, cuerdas u otros objetos (enviarlos secos y en bolsas de papel). • Estudio de residuos de disparos en manos y ropa. • Estudio de lesiones (siempre en fresco y con piel contralateral normal). • Recogida de muestras dubitadas y indubitadas (pelos y fibras) y otros restos (que orienten sobre el lugar de los hechos). • Recogida de preservativo: continente y contenido para estudio por ADN (bien atado para que no se derrame, dentro de un frasco de plástico de boca ancha, y enviarlo refrigerado). –– Para estudio biológico: • Tomas bucales para búsqueda de semen (hay que hacerlas en primer lugar, ya que en la boca los restos de semen desaparecen con mucha celeridad): hay que pasar, con cuidado y sin frotar demasiado, dos escobillones estériles por debajo de la lengua, alrededor de las encías, de los dientes y el paladar. Se introducen en cajas de cartón. • Cepillado de pelo púbico y recogida de pelos dubitados: enviar pelos indubitados arrancados de la víctima de diferentes zonas, en número mínimo de 10. - Pelo púbico: cepillado suave de los pelos del pubis sobre papel blanco, que se dobla y se envía con el peine en una bolsa de papel pequeña. - Otros pelos: los que se encuentren sobre manos, uñas, cuerpo y ropa se recogen con pinzas estériles, con soporte ligeramente adhesivo enganchado en hoja de acetato.

• Tomas vaginales, cervicales y de genitales externos (se pueden ver espermatozoides hasta tres días posagresión y determinar el PSA cerca de 24 horas posagresión): por orden y antes de hacer lavado vaginal: un escobillón estéril zona vulvar; dos escobillones estériles por cavidad vaginal, y dos hisopos estériles para cuello uterino. Se envían en cajas de cartón. • Lavado vaginal: con 10 ml de agua destilada o, en su defecto, suero fisiológico estéril. Se recoge en un tubo o frasco de plástico. Hay que enviarlo refrigerado. • Tomas anales y perianales (visualización de espermatozoides en recto hasta 24 horas): con dos hisopos estériles secos, se frotan el margen anal y el conducto anorrectal. No hay que enviar heces. • Tomas de ropa que vestía la víctima en la agresión: hay que envolver cada pieza por separado, con papel, e introducirlas en bolsas también de papel. • Tomas de superficie del cuerpo: valoración de saliva, sangre, semen, sudor, orina u otros fluidos biológicos en el cuerpo de la víctima y en las marcas de mordeduras. Se deben recoger las manchas con hisopos estériles ligeramente mojados con agua destilada o, en su defecto, suero salino. Hay que limpiar toda el área con un solo escobillón. Se introducen en caja de cartón. • Uñas: se deben examinar manos y uñas, y recoger con pinzas estériles los pelos o fibras existentes. Se debe cortar el margen distal de las uñas para analizar en ellas la posible presencia de restos de sangre y piel (ADN). Es necesario recoger cada uña sobre un papel que se dobla y se introduce dentro de una bolsa de papel pequeña. No es necesario extraer toda la uña. • Test embarazo: orina y/o sangre. • Tomas para ADN: sangre periférica víctima.

Examen externo Describir por escrito las lesiones objetivadas y representarlas en los esquemas anatómicos, determinar su cronología (antiguas o recientes) y relacionarlas con infecciones de transmisión sexual o hábitos sexuales de la víctima.

23

Lesiones generales

24

a) Lesiones diversas: por compresión del cuello, por arma blanca o por arma de fuego, violencia contusa (presencia/ausencia de fracturas), signos de sofocación, compresión torácica. b) Lesiones por venopunción: para someter a la víctima con medicamentos o drogas. c) Orientativas de posible violencia sexual: marcas de ataduras, quemaduras de cigarrillos, lesiones de defensa, arrancamiento pelo, arañazos, mordiscos. Realizar un estudio especial de: manos, muñecas, antebrazos, cara y cuello, pezones, pechos, espalda, cara interna muslos, nalgas, vagina, pene, escroto, zona perineal. d) Lesiones en cavidad bucal: mordiscos labiales, equimosis, lesiones internas de la mucosa gingival, presencia de infiltrados hemorrágicos por compresión externa o lesión dental, estudio de la lengua, presencia/ausencia dentadura (hacer odontograma para identificar si hay mordedura de defensa sobre el agresor) (anexo 1). e) Estudio de mordeduras: determinar odontograma del agresor.

Lesiones genitales a) Con relación a la edad de la víctima: valorar las modificaciones anatómicas de los genitales externos (himen) por efecto de los estrógenos. b) Descartar lesiones congénitas e infecciosas frente traumáticas: diferenciar escotaduras himenales, gran variabilidad en la morfología del himen, patología infecciosa (un 50% de los eritemas vestibulares en niñas prepúberes son vulvovaginitis inespecíficas), patología dérmica (psoriasis, herpes…). c) Zonas de mayor prevalencia de lesiones en mujeres: horquilla posterior, labios menores, himen y fosa navicular.

Lesiones anales y perianales a) Estudio de ano: el diámetro anteroposterior del ano aumenta con la edad. Por tanto, la dilatación del orificio anal per se no es específica de agresión sexual. La dilatación postmortal del ano es frecuente en niños. b) Otras lesiones anales y perianales: fisuras, relajación de esfínter, prolapso rectal, inversión cono embudo (crónico). Valorar con precaución el eritema, la pigmentación y la congestión venosa, frecuentes sobre todo en niños y jóvenes.

c) Diferenciación con patología dermatológica o infecciosa: liquen escleroso, pólipos, celulitis estreptocócica, herpes zóster.

Examen interno a) Autopsia reglada genérica: según las lesiones objetivadas y la causa de la muerte (compresión del cuello, sofocación, lesiones por arma blanca o por arma de fuego, cuerpos extraños internos, TCE…). b) Disección de todos los tejidos blandos y la musculatura del plano posterior del cuerpo, incluyendo las extremidades, en todas las muertes por agresión sexual y/o traumáticas. c) Autopsia pélvica: se recomienda la disección en bloque de los órganos genitales internos y externos, de los que se tienen que haber tomado antes las muestras pertinentes en orificios y cavidades, cuando hay sospecha de traumatismos. Cabe extraer en bloque el recto, ano y tejidos perineales, con vulva, útero y vagina en la mujer (anexo 2). d) Si hay estado de gestación: hacer estudio del embrión o feto.

Recogida de muestras a) Estudio toxicológico: muestras que complementan las ya extraídas: vísceras, bilis, sangre periférica. Estudio de alcohol, drogas específicas que las que se sospecha y cribado general. b) Estudio histopatológico: el útero se envía abierto, con la cara anterior separada de la trasera y con los bordes laterales seccionadas desde el cuello con tijera y el fondo con cuchillo. Los anexos se dejan unidos a cara posterior del útero. 1. Vitalidad: determinación de la antigüedad de la lesión. Si es posible, enviar una parte sin formol y otra con formol. 2. Diagnóstico diferencial de patología o malformación: región genital, recto-ano (en formol). c) Estudio criminalístico: otras muestras u objetos encontrados en el examen interno: huellas dactilares, de zapatos o labiales, tierra, hierbas, manchas… (sin formol). d) Estudio biológico: determinación de semen, PSA, fosfatasa ácida, enfermedades infecciosas. Determinación de sudor, orina, saliva, heces, contenido gástrico.

25

Criterios de diagnóstico

26

a) Se debe ser prudentes con la presencia/ausencia de lesiones, ya que no siempre quiere decir que se haya producido o no se haya producido la agresión. b) Se deben valorar los hallazgos indicadores de cualquier tipo de agresión sexual en la autopsia, con presencia/ausencia de otros tipos de lesiones y con presencia/ausencia de hallazgos biológicas (determinación de espermatozoides o PSA, esta última muy importante en vasectomizados o azoospérmicos).

Causas específicas de muerte a) Derivadas de la gravedad de las lesiones genitales: shock hipovolémico, síndrome vagal o muerte por inhibición. b) Derivadas de maniobras para someter/lesionar a la víctima con/sin armas: 1. Intoxicación o reacción adversa a drogas, psicofármacos. 2. Compresión del cuello, sofocos (cojines, bolsas de plástico), shock hipovolémico/traumático por politraumatismos, lesiones por arma blanca o por arma de fuego. c) Derivadas de patología previa de la víctima: patología que se desestabiliza por la situación traumática (víctimas de más edad) y causa la muerte en el contexto de la situación violenta: 1. Muerte por cardiopatía isquémica. 2. Ruptura aneurismática cerebral secundaria a crisis hipertensiva. 3. Síndrome embolia gaseosa.

Bibliografía 1. Bossio BJ. Autopsia genital: técnica específica. A: González J, Gutiérrez-Hoyos A, editores. Noveno curso de patología forense. Logroño: Gobierno de La Rioja; 2010. p. 227-44. 2. Castellano M, Fernández-Nogueras V. La violación en el matrimonio. Ciencia Forense. 2002;4:95-106. 3. Crowley SR. Sexual assault: the medical-legal examination. Stamford: Appleton & Lange; 1999. 4. Deaths associated with sexual offences. A: Saukko P, Knight B. Knight’s forensic pathology. 3ª ed. Londres: Arnold; 2004. p. 421-30. 5. Delitos contra la libertad e indemnidad sexuales. A: Gisbert JA. Medi­ cina legal y toxicología. 6ª ed. Barcelona: Masson; 2004. p. 579-601.

6. Deming JE, Mittleman RE, Wetli CV. Forensic science aspects of fatal sexual assaults on women. J Forensic Sci. 1983; 28(3):572-6. 7. Eckert WG, Katchis S, Donovan W. The pathology and medicolegal aspects of sexual activity. Am J Forensic Med Pathol. 1991;12(1):3-15. 8. Elder DE. Interpretation of anogenital findings in the living child: implications for the paediatric forensic autopsy. J Forensic Leg Med. 2007;14(8):482-8. 9. Homicidios relacionados con el sexo. A: Di Maio VJM, Dana SE. Manual de patología forense. Madrid: Díaz de Santos; 2003. p. 165-7. 10. Jänisch S, Meyer H, Germerott T, Albrecht UV, Schulz Y, Debertin AS. Analysis of clinical forensic examination reports on sexual assault. Int J Legal Med. 2010;124(3):227-35. 11. Lozano O. Importancia del análisis de mordeduras en autopsias por agresión sexual. A: González J, Gutiérrez-Hoyos A, editors. Noveno curso de patología forense. Logroño: Gobierno de La Rioja; 2010. p. 245-52. 12. Martínez MB, Garde ML. Actuación del médico en casos de delito de violación. Ciencia Forense. 2002;4:47-94. 13. Morales ML. La autopsia forense en casos de agresión sexual: consideraciones sobre su ocurrencia en conflicto armado. A: González J, Gutiérrez-Hoyos A, editores. Noveno curso de patología forense. Logroño: Gobierno de La Rioja; 2010. p. 213-26. 14. Orden JUS/1291/2010, de 13 de mayo, por la que se aprueban las normas para la presentación y remisión de muestras objeto de análisis por el Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses. Boletín Oficial del Estado, nº 122, (19 de mayo de 2010). 15. Recommendation no. R (99) 3 of the Committee of Ministers to member states on the harmonization of medico-legal autopsy rules. Forensic Sci Int. 2000;111(1-3):5-58. 16. Talthip J, Chirachariyavej T, Peonim AV, Atamasirikul K, Teerakamchai S. An autopsy report case of rape victim by the application of PSA test kit as a new innovation for sexual assault investigation in Thailand. J Med Assoc Thai. 2007;90(2):348-51. 17. World Health Organization. Guidelines for medico-legal care for victims of sexual violence [internet]. Ginebra: World Health Organization; 2003 [acceso 18 de febrero de 2013]. Disponible en: http://whqlibdoc.who.int/publications/2004/924154628X.pdf

Anexo 1. Mordeduras a) Número de lesiones. b) Región. c) Descripción individualizada. d) Recogida de saliva. e) Describirlas gráficamente.

27

28

f) Fotografiarlas con patrón métrico. g) Medir cada una. h) Determinar huella de órganos dentales con hoja de acetato: calcar la huella y dibujar su contorno. i) Placa de acetato con registro de la mordida. j) Conseguir odontograma del posible agresor: 1. Relacionar el tamaño y semejanza de la marca con el arco dental del agresor. 2. Malposición de dientes. 3. Correlacionar los bordes incisales dentales con marcas cutáneas.

Anexo 2. Técnica de abordaje en la autopsia genital Para extraer los órganos de la cavidad pélvica: a) Disección del peritoneo parietal pélvico mediante corte circular en el estrecho superior y disección de la serosa y los tejidos subyacentes del entorno del corte hasta llegar al perineo. b) Disección y desenganche anterior de los tejidos blandos del pubis, con corte de los ligamentos anteriores vesicales y disección del peritoneo parietal del sacro hasta el esfínter rectal interno y el suelo del perineo en la parte posterior. c) Con el cadáver colocado en el extremo de la mesa anatómica, con las extremidades inferiores colgando y en hiperextensión, flexionarle las rodillas al máximo. d) Cortes laterales de la concavidad interna del pubis al cóccix, incluyendo la vulva y el ano. e) Tracción hacia arriba del saco peritoneal, liberando todos los órganos pélvicos rodeados por el saco peritoneal. f) Colocación del bloque anatómico genital en la tabla anatómica auxiliar, con el recto arriba y el ano cerca del explorador. g) Apertura de recto y vagina hasta el fondo del saco vaginal con tijera Mayo. h) Apertura del útero desde el lado derecho hasta la inserción tubárica derecha. i) Exploración de ovarios: un corte en el borde posterior. j) Exploración de trompas de Falopio: con cortes transversales. Al tumbar el bloque pélvico, se visualiza la vejiga y la uretra, que debe abrirse hasta el meato urinario.

Autopsia de riesgo 29 Autores: Amparo Arroyo Fernández, Eneko Barbería Marcalain, Joan Ignasi Galtès Vicente, M. Isabel López Loscos, M. Teresa Marrón Moya, Manuel Martínez Vecoña, M. Teresa Secall Estallo Coordinadores: Joan Ignasi Galtès Vicente, M. Isabel López Loscos

Definición Autopsia de riesgo: exposición a diferentes riesgos —mecánicos, químicos, eléctricos, radiaciones ionizantes, físicos (anexo 1) y agentes biológicos— durante la práctica autópsica. La exposición a los agentes biológicos es el riesgo más frecuente desde el punto de vista médico-forense y el objeto de desarrollo principal de estas recomendaciones. Autopsia de riesgo biológico: el estudio post mortem de una persona que ha tenido, o es probable que haya tenido, una enfermedad infecciosa grave que puede ser transmitida a todos las personas presentes en la sala de autopsias y, de esta manera, causarles una enfermedad grave y/o la muerte prematura. Enfermedades de declaración obligatoria (EDO): son aquellas enfermedades transmisibles que los médicos y los laboratorios están obligados a notificar al centro de salud pública correspondiente porque son de especial importancia para la comunidad. Cada estado establece su listado de vigilancia epidemiológica (anexo 2). Cuando en la autopsia se produce la sospecha/detección de una EDO no diagnosticada previamente, se debe contactar con las unidades de vigilancia epidemiológica que correspondan territorialmente (http://www.gencat.cat/salut/depsalut/html/ca/dir2089/index.html).

Principales riesgos biológicos en el ámbito forense a) Mecanismo de transmisión 1. Inhalación por exposición a aerosoles. 2. Inoculación cutánea directa (por existencia de lesión cutánea previa) o por cortes o pinchazos con instrumental (especialmente, hojas de bisturís), cuerpos extraños o estructuras

anatómicas del cadáver (por ejemplo, fracturas, astillas óseas, fragmentos costales, etc.). 3. Exposición mucocutánea (membrana ocular, bucal) por contacto con gotas procedentes de tejidos o líquidos. Riesgo muy bajo. b) Principales agentes biológicos: véase el anexo 3. 30

Antecedentes Clínicos a) Síntomas/signos que sugieran patología infecciosa aguda o subaguda respiratoria (fiebre, tos, hemoptisis, disnea), tuberculosa, neurológica (encefalopatía, crisis epilépticas, polineuropatía, demencia inexplicada), digestiva (diarrea aguda sanguinolenta sin melenas, hepatitis, ictericia), cutánea (erupción cutánea, abscesos, celulitis necrotizante) e inmunológica (infecciones atípicas oportunistas). b) Antecedentes o sospecha de consumo de drogas por vía parenteral (UDVP). c) Antecedentes de exposición crónica a productos sanguíneos antes de la introducción del test para el VHC, incluyendo tratamientos con hemodiálisis. d) Hábitos personales/laborales: 1. Antecedentes de viajes recientes a zonas endémicas de enfermedades infecciosas. 2. Evidencia de riesgo ocupacional (por ejemplo, profesionales sanitarios, prostitución…).

Judiciales y policiales a) Fármacos y objetos (agujas, jeringas, etc.) encontrados en el lugar de los hechos. b) Circunstancias de la muerte (lugar donde se ha producido, cómo se ha producido, informar de los hábitos del fallecido, profesión de riesgo, condiciones de indigencia, síndrome de Diógenes, etc.). c) Precaución en caso de exhumaciones (infecciosidad de algunos microorganismos pasado un tiempo) (anexo 4).

Exploraciones complementarias preliminares a) Estudio radiológico previo autópsico: recomendado si hay sospecha de objetos (filtros afilados en vena cava, agujas o fragmentos en ADVP, etc.). b) Se recomienda hacer un test de cribado de riesgo biológico preautopsia: si hay sospecha de microorganismos del grupo 3 (anexo 5), sangre (en hepatitis y VIH), escobillón nasofaríngico y bronquial (en virus de la gripe).

Medidas de protección/contención. Precauciones universales Bioseguridad: conjunto de técnicas, medidas y normas preventivas destinadas a evitar la exposición no intencional a patógenos y toxinas, o la liberación accidental. Evaluación del riesgo: de acuerdo con la peligrosidad de los microorganismos (4 grupos de riesgo, OMS). Los niveles de bioseguridad o de contención son 4 y se refieren a una combinación de prácticas y técnicas apropiadas, equipos de seguridad e instalaciones (OMS). Estas medidas de protección vienen determinadas por el grupo de riesgo del agente biológico (anexo 5) y la vía de transmisión. En función de los agentes que hemos expuesto, todas las medidas aplicables deben corresponder a un nivel de bioseguridad 3 (anexo 6).

Examen externo a) Coloraciones anómalas, erupciones cutáneas, abscesos, celulitis necrosantes, etc. b) Estigmas de drogas de abuso (véase el protocolo de muerte por drogas). c) Existencia de tatuajes.

Examen interno Signos de los diferentes síndromes anatomopatológicos (anexo 7).

31

Recogida de muestras Es importante que aparezca la etiqueta identificativa de material biológico en las muestras que se envían al laboratorio: 32

Para los diferentes agentes, consulte el anexo 3.

Criterios diagnósticos Se considera autopsia de riesgo biológico: a) Cualquier cadáver en el que se conozcan los antecedentes clínicos y haya alguno de los enumerados, o en el que se constaten los síndromes anatomopatológicos durante la práctica de la autopsia. b) Cualquier cadáver en el que no se conozcan los antecedentes clínicos, pero que se conozca o se sospeche que existen factores de riesgo, tales como drogodependencias, alcoholismo, conductas de riesgo o viajes a zonas endémicas de enfermedades infecciosas.

Causas específicas de la muerte a) Relacionadas con la enfermedad infecciosa: encefalitis; insuficiencia respiratoria por epiglotitis, neumonía, edema agudo de pulmón; tromboembolismo pulmonar; endocarditis; shock séptico, hipovolémico, cardiogénico. b) No relacionadas con la enfermedad infecciosa: naturales/violentas.

Bibliografía 1. Arroyo A, Carboné MT. Serología hepatitis C: estudio de prevalencia en población postmortem. An Med Interna. 2006;23(6):260-3. 2. Burton JL. Health and safety at necropsy. J Clin Pathol. 2003;56(4):254-60. 3. Burton JL, Rutty GN, editors. The hospital autopsy. 2ª ed. Londres: Arnold; 2003.

4. Canal Salut [internet]. Barcelona: Generalitat de Catalunya, Departament de Salut; 2013 [acceso 14 de febrer de 2013]. Vigilància epidemiològica. Disponible en: http://www20.gencat.cat/portal/site/canalsalut/menuitem. af261f715269a25d48af8968b0c0e1a0/?vgnextoid=4778b088013da210V gnVCM1000008d0c1e0aRCRD&vgnextchannel=4778b088013da210Vg nVCM1000008d0c1e0aRCRD&vgnextfmt=default 5. Claydon SM. The high risk autopsy: recognition and protection. Am J Forensic Med Pathol. 1993;14(3):253-6. 6. Controlling the risks of infection at work from human remains: a guide for those involved in funeral services (including embalmers) and those involved in exhumation [internet]. Londres: Health and Safety Executive; 2005 [acceso 14 de febrero de 2013]. Disponible en: www.hse.gov.uk/pubns/web01.pdf 7. Hanzlick R, Nolte K, deJong J. The medical examiner/coroner’s guide for contaminated deceased body management. Am J Forensic Med Pathol. 2009;30(4):327-38. 8. Lucas, S. Advice for pathologists ans anatomical pathology technologists for autospy of cadavers with known or suspected new/virulent strains of influenza A. 3ª ed. Londres: The Royal College og Pathologists; 2009. 9. Nolte KB, Lathrop SL, Nashelsky MB, Nine JS, Gallaher MM, Umland ET, et al. “Med-X”: a medical examiner surveillance model for bioterrorism and infectious disease mortality. Hum Pathol. 2007;38(5):718-25. 10. Nolte KB, Fischer M, Reagan S, Lynfield R. Guidelines to implement medical examiner/coroner-based surveillance for fatal infectious diseases and bioterrrorism (“Med-X”). Am J Forensic Med Pathol. 2010;31(4):308-12. 11. Organización Mundial de la Salud. Manual de bioseguridad en el laboratorio. 3ª ed. Ginebra: OMS; 2005. 12. Safe working and the prevention of infection in the mortuary and postmortem room. 2ª ed. Londres: Health and Safety Executive; 2003. 13. Sheaff MT, Hopster DJ. Post mortem technique handbook. 2ª ed. Londres: Springer; 2004. 14. The Royal College of Pathologists. Guidelines on autopsy practice. Appendix 1: Hazard Group 3 pathogens [internet]. Londres: The Royal College of Pathologists; 2002 [acceso 13 de febrero de 2013]. Disponible en: http://www.rcpath.org/Resources/RCPath/Migrated%20 Resources/Documents/A/appendix_1.pdf 15. The Royal College of Pathologists. Guidelines on autopsy practice. Appendix 2: Guidelines for assessing presence of Hazard Group 4 pathogens in a cadaver [internet]. Londres: The Royal College of Pathologists; 2002 [acceso 13 de febrero de 2013]. Disponible en: http:// www.rcpath.org/Resources/RCPath/Migrated%20Resources/ Documents/A/appendix_2.pdf 16. The Royal College of Pathologists. Guidelines on autopsy practice. Appendix 3: Protocols for performing post-mortem examinations on known or suspect ‘high-risk’ infected cadavers: Hazard Group 3 infections HIV, hepatitis C, tuberculosis, Creutzfeldt-Jakob disease [internet]. Londres: The Royal College of Pathologists; 2002 [acceso 13

33

34

de febrero de 2013]. Disponible en: http://www.rcpath.org/Resources/ RCPath/Migrated%20Resources/Documents/A/appendix_3.pdf 17. The Royal College of Pathologists. Guidelines on autopsy practice. Appendix 4: Notification of infectious diseases [internet]. Londres: The Royal College of Pathologists; 2002 [acceso 13 de febrero de 2013]. Disponible en: http://www.rcpath.org/Resources/RCPath/Migrated%20 Resources/Documents/A/appendix_4.pdf 18. The Royal College of Pathologists. Guidelines on autopsy practice. Appendix 5: Minimum datasets and best practice for examinations and reports on internal organs [internet]. Londres: The Royal College of Pathologists; 2002 [acceso 13 de febrero de 2013]. Disponible en: http://www.rcpath.org/Resources/RCPath/Migrated%20Resources/ Documents/A/appendix_5.pdf

Anexo 1. Riesgos no biológicos Eléctricos

Desfibrilador automático implantable (DAI)

Retirar este aparato como un marcapasos, pero puede generar descargas (el impulso eléctrico que transmite al miocardio es un millón de veces más potente que el de un marcapasos). Si aparece durante la autopsia, debe ser un experto (cardiólogo u otro) quien lo identifique y extraiga, previa desactivación, siguiendo las instrucciones del fabricante (o, si esto no es posible, con colocación de un imán magnético de forma redonda sobre el generador del impulso). Igual que los marcapasos, se deben extraerse cuando sea necesario incinerar el cadáver, porque hay riesgo de que estalle con el calor.

Químicos

Formaldehído

Presenta toxicidad por inhalación, ingestión y contacto con la piel, provoca quemaduras, sensibilización de la piel, es inflamable y tiene efectos cancerígenos (principal riesgo; reclasificado como carcinógeno en seres humanos, del grupo 2A a grupo 1). Hay estudios que revelan exposición a niveles elevados durante las autopsias. La normativa española establece su sustitución. Cuando esto no es posible, es necesario disminuir su exposición a los niveles más bajos posibles (mantenerlo en recipientes cerrados herméticamente y manipularlo con filtros para vapores orgánicos).

Radiaciones ionizantes

Cuando el muerto estaba sometido a tratamiento de radiación interna mediante implantes radiactivos (terapias oncológicas). La historia clínica debe informar de ello. En estos casos, se debe consultar al responsable de protección radiológica del centro para determinar las medidas que se han de adoptar.

Anexo 2. Enfermedades de declaración obligatoria en Cataluña (MDO) Declaración numérica (semanal)

Enteritis y diarreas (se excluye la disentería) Escarlatina Gripe Infección genital por clamidias Condiloma acuminado Infección por tricomonas Herpes genital (VHS 1 y VHS 2) Leptospirosis Otras infecciones de transmisión sexual (se excluyen herpes genital, infección genital por papiloma virus humano, infección por tricomonas, infección genital por clamidias) Oftalmía neonatal Varicela

Declaración individualizada (menos de 24 horas) Amebosis Brucelosis Carbunco Difteria Fiebre botonosa Fiebre tifoidea y paratifoidea Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C Otros hepatitis (se excluyen las A, B, C) Hidatidosis Infección gonocócica Infección por VIH Legionelosis Leishmaniasis Lepra Linfogranuloma venéreo Meningitis tuberculosa Paludismo Rubéola congénita SIDA Sífilis Sífilis congénita Shigelosis Tétanos Tétanos neonatal Tos ferina Triquinosis Tuberculosis pulmonar Otras tuberculosis (se excluyen la tuberculosis pulmonar y la meningitis tuberculosa)

Declaración urgente (menos de 24 horas). Notificar si es el primer diagnóstico Botulismo Brotes epidémicos de cualquier etiología Cólera Difteria Fiebre amarilla Gastroenteritis por E. coli 0157: H7 Enfermedad invasiva por Haemophilus influenzae b Enfermedad meningocócica Parotiditis Peste Poliomielitis Rabia Rubéola Síndrome hemoliticourémico Tifus exantemático Sarampión Sistema de Urgencias de Vigilancia Epidemiológica en Cataluña (SUVEC). Teléfono 627 480 828. Atiende notificación de enfermedades de declaración urgentes y/o brotes epidémicos en fines de semana y festivos y fuera de la franja horaria de días laborables.

35

Anexo 3. Principales agentes biológicos: riesgos y pruebas complementarias

36

Agentes

Riesgos

Pruebas complementarias

Virus de la hepatitis B y C y VIH

1. Posponer la autopsia no reduce el riesgo. Se consideran infectocontagiosos hasta 2 semanas post mortem (VIH). No se ha aislado del polvo del aserrado craneal (VIH). Se han encontrado casos documentados de infección después de 16 días post mortem, por lo que se supone que siempre son infecciosos (B y C). 2. Alta prevalencia en cadáveres autopsiados médico-legalmente, sobre todo en muertes por reacción adversa a drogas de abuso (hasta el 60% para VHC). 3. El riesgo de transmisión es relativamente mucho más bajo que la frecuencia de exposición. 4. El riesgo de seroconversión depende de la carga viral/estado serológico, volumen de fluido inoculado y la susceptibilidad individual. 5. Para exposiciones accidentales percutáneas se estima entre un 1% y un 31% para el VHB; entre un 0% y un 7% para el VHC, y entre un 0,2% y un 0,5% para el VIH. Por contaminación mucosa, el riesgo es menor (0,03% en VIH). 6. Se inactivan por esterilización por calor o por sustancias químicas habituales. El formol inactiva el VIH, VHB, VHC (2 semanas en formol, el cerebro). 7. Enfermedad de declaración obligatoria (EDO).

Histología: 1. Contenedor grande para poner 10 veces su volumen en solución fijadora. 2. Descontaminar exterior e interior. 3. Etiquetas identificativas de sustancias peligrosas. 4. Retener muestras hasta fijación completa. 5. Una vez fijadas en soluciones con formaldehído, no hay problema para incluir y cortar en parafina. Otras determinaciones (toxicología y microbiología): 1. Muestras en fresco en envase hermético y transporte para sustancias biológicas peligrosas con etiquetado específico.

Tuberculosis (TBC)

1. Mycobacterium tuberculosis: prototipo Ídem. de organismo potencialmente transmisible por la generación de aerosoles durante la autopsia (de cortes de pulmón o al remover vías aéreas). Requiere contacto intenso y prolongado. 2. Transmisión por vía inhalatoria y cutánea. El 90% de los casos son TBC pulmonares adquiridas por vía inhalatoria. La transmisión mucocutánea en la autopsia no ha sido documentada. 3. Breves exposiciones en la autopsia conllevan un alto riesgo de infección. 4. Inactivado por esterilización por calor y por sustancias desinfectantes. Formalina inactiva en todas las cepas del M. tuberculosis. 5. EDO.

Agentes

Riesgos

Gripe

1. Virus de influenza. Grupo de riesgo 2 (riesgo individual moderado, riesgo poblacional bajo), pero sus mutaciones son del grupo de riesgo 3 (riesgo individual elevado, riesgo poblacional bajo). 2. Enfermedad de declaración obligatoria (virus H1N1).

Otros virus

Pruebas complementarias

1. Responsables de la fiebre hemorrágica (Ébola, Marburg y Lassa). Por inoculación percutánea, difícilmente a través de aerosoles (los casos documentados se dan por las condiciones muy precarias en que se practicaron las autopsias). Pertenecen a grupo de riesgo 4 (riesgo individual y poblacional alto). 2. NO HACER la autopsia. 3. Si fuera absolutamente necesario hacerla, debe realizarse en instalaciones con nivel máximo de contención (4).

Priones 1. El riesgo de contagio en las autopsias 1. Medidas especiales (transmisores de es menor. No se distribuyen de fijación: cerebro encefalopatías uniformemente en los tejidos, por lo fijado con formol espongiformes) que el nivel de infectividad varía. salino (10%) sin 2. Riesgo más alto en tejido neural fenol. Disección en (encéfalo, médula espinal) y ojos. cabina Bajo riesgo en líquido espinal y tejido microbiológica linforreticular. Riesgo insignificante segura con en sangre y otros fluidos. protección en 3. Transmitidos por exposición manos y ojos. percutánea, mucosa; no hay Resto de muestras, evidencias sobre la transmisión en formol. mediante aerosoles. 2. Material usado 4. Parece descartada la transmisión por desechable y inhalación de partículas infecciosas; posterior no obstante, se recomienda adoptar incineración. (ya que se trata de una enfermedad 3. Material usado aún relativamente nueva, de la que no para inactivar-lo: hay bibliografía científica en este hipoclorito sódico, sentido) una postura de precaución hidróxido sódico y como medida de seguridad adicional. ácido fórmico. 5. EDO. 6. Son extremadamente resistentes, no se eliminan durante la fijación en formol o fenol, y resisten los métodos rutinarios de descontaminación físicos o químicos. 7. Se recomienda dejar constancia de las personas presentes en la autopsia durante un mínimo de 40 años.

37

Anexo 4. Información adicional en caso de exhumaciones

38

Agente/ enfermedad

Mecanismo de transmisión

Supervivencia

Nota para guiar la exhumación

Bacillus anthracis (carbunco)

Aerosoles, contacto directo con piel herida, o contacto por mucosas.

Indefinida, en forma de esporas.

Pueden encontrarse esporas de ántrax en el cuerpo exhumado, y también en objetos como cojines y forros rellenos de crin de caballo. Cualquier relleno de cabello se debe poner en bolsas y eliminar como residuo clínico.

Variola major virus (viruela)

Inhalación y contacto.

Pueden sobrevivir durante largos periodos de tiempo en costras secas (documentado, hasta 13 años). Sin embargo, en condiciones ambientales normales, es muy poco probable que el virus sobreviva más de 48 horas.

El virus no puede crecer, por lo que no es considerado como infeccioso.

Clostridium tetani (tétanos)

Por heridas en la piel.

Encontrado de manera común en el suelo.

Los trabajadores deben estar inmunizados contra el tétanos.

Leptospira icterohaemorrhagiae (enfermedad de Weil)

Por heridas en la piel.

Encontrado en asociación con otros.

El agente se excreta en orina de ratas infectadas, por lo tanto puede estar presente en el suelo y el agua.

Priones (encefalopatía espongiforme transmisible)

Heridas en la piel por objetos cortantes o piel lesionada, por salpicaduras de las membranas mucosas.

Permanece en el cuerpo por un período largo de tiempo.

Tomar precauciones en estos casos de exhumación si hay sospecha o si se confirma la enfermedad.

Anexo 5. Todos los cadáveres son potencialmente infectantes. Grupos de riesgo Enfermedad en el hombre

Poco probable

Puede provocar

Grave

Grave

Peligro para los trabajadores

Puede suponer

Serio peligro

Serio peligro

Propagación a la colectividad

Poco probable

Hay riesgo

Muchas probabilidades

Profilaxis y/o tratamiento

Sí

Sí

No

Grupo de riesgo 1

Grupo de riesgo 2

Grupo de riesgo 3

Ejemplo de bacterias

Haemophilus Legionella

Brucella Mycobacterium tuberculosis

Ejemplo de virus

Cytomegalovirus Epstein-Barr

Hepatitis VIH

Ejemplo de parásitos

Fasciola Toxoplasma

Leishmania Taenia solium

Ejemplo de hongos

Aspergilus Candida

Coccidioides Histoplasma

Grupo de riesgo 4

Virus de Lassa Virus de Marburg

39

Anexo 6. Medidas de protección universales Instalaciones

Están determinadas por la normativa vigente sobre prevención de riesgos laborales. Fundamentalmente, el diseño y el mantenimiento deben basarse en la existencia de tres zonas básicas: limpia, sucia y de transición. El personal que trabaja en estas zonas debe estar formado sobre las precauciones a tomar en cada área. La normativa sobre autopsias establece la existencia de salas de autopsia para autopsias de alto riesgo de infección, con diseño específico de seguridad.

Trabajadores expuestos

1. Inmunización: poner a disposición vacunas contra tétanos, tuberculosis, gripe y hepatitis B. 2. Medidas higiénicas básicas: es muy importante cubrir heridas y lesiones de manos con apósitos impermeables; usar contenedores específicos (color-código) para ropa y equipos de protección individual (EPI) usados; no sacar de la zona sucia las botas o polainas; mantener limpio el material que se usa fuera de la autopsia; no tocar objetos (por ejemplo, móviles o cámaras fotográficas) con guantes de autopsia; no fumar; no comer en las salas de autopsias. 3. Uso de equipos de protección individual (EPI) homologados por la UE:   - Guantes: no hay específicos para riesgo biológico. Se recomienda llevarlos dobles (combinados protección corte / protección riesgo biológico, es decir, látex o nitrilo grueso) y recambiar a menudo. A veces, se recomiendan triples (con malla metálica entre látex y nitrilo).   - Protección ocular hermética: hay varios equipos, como son gafas herméticas, máscaras para protección respiratoria, pantallas y capucha (protege la cabeza entera hasta el pecho).   - Protección respiratoria no independiente del medio ambiente (solo requerido en el nivel 4). La máscara quirúrgica no proporciona protección eficaz frente al riesgo de transmisión de microorganismos por vía aérea. Para evitar el contagio por microorganismos por aerosoles o salpicaduras, es mejor usar adaptadores faciales. Se necesitan los filtros adecuados (en Europa, los filtros P3 pueden usarse para evitar la transmisión por vía aérea; tienen un 99,95% de eficacia en retención de partículas).   - Ropa de protección: gorra de protección y ropa impermeable. Se pueden usar batas quirúrgicas de alta impermeabilidad con manga larga y delantal de plástico.   - Calzado: antideslizante, cerrado, impermeable, de fácil limpieza y resistente a desinfectantes. Se recomienda el uso de botas de agua altas. 4. Mínimo número de personas circulando por la instalación: personal «sucio» (patólogo y técnico); personal «limpio» (circula con funciones específicas: comprobar su limpieza y buen uso, evitar la propagación fuera de la unidad, evitar la presencia de otras personas en la sala; fotografía; toma de notas y otros). 5. Informar al personal que pueda manipular o tener contacto con el cuerpo y/o muestras de la existencia del riesgo y de las precauciones necesarias (no poner diagnóstico).

40

Instrumental

Cadáver y manipulación visceral

1. Sierras: con sistema de aspiración para reducir aerosoles; cubrir la cabeza con bolsa de plástico durante la apertura. Uso de sierra costal manual. 2. Seguridad en el uso de instrumental cortante; no usar instrumental punzante, debe ser fuerte y cortante pero de punta roma). No pasar instrumental de mano en mano durante la autopsia. 3. Depositar el material de desecho en contenedores apropiados (no llenar más de tres cuartas partes). 4. Usar autoclaves/productos de desinfección adecuados para todo el material que sea reutilizable. 5. Si hay sospecha de priones como TSE (encefalopatías espongiformes transmisibles), se debe utilizar material desechable. Cubrir la mesa con sábana absorbente, impermeable por la cara posterior, o con manta de plástico con material absorbente. 1. Se recomienda, si es posible, hacer test de cribado de riesgo biológico preautopsia (si hay sospecha de grupo 3). Sangre (hepatitis y VIH), escobillón nasofaríngeo y bronquial (en virus de gripe). 2. Precaución con los fragmentos óseos afilados (protegerlos). 3. Uso de sierra costal mecánica (manual). 4. Evitar manipulación y lavado visceral bajo el agua a presión para evitar la formación de aerosoles (en caso de intestinos, apertura dentro del agua) y salpicaduras. 5. Evisceración órgano a órgano (técnica de Rokitansky) en oposición a manipulación en bloque (Letulle). 6. Precaución por aparición de objetos insospechados (filtros afilados en vena cava, agujas o fragmentos en ADVP, etc.). Si hay sospecha, se puede recomendar la radiología previa. 7. Si se extrae algún implante, como marcapasos u otros, es necesario desinfectarlo antes de hacer el examen. 8. En casos de sospecha de TBC, se debe taponar previamente el área oronasal con gasas húmedas durante las maniobras de evisceración de corazón y pulmones. 9. No se recomienda usar suturas para cierre: es mejor usar grapas, adhesivos o poner el cadáver dentro de doble bolsa hermética y no reconstruirlo. 10. Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob: minimizar los riesgos y localizar la investigación en la región anatómica que nos interese. Si tiene que ser más completa, hay que tomar muestras sin evisceración. Apertura craneal con material absorbente suficiente por debajo de cabeza y cuello. 11. Medidas de conservación cadavérica (embalsamamiento): no se recomienda en VIH+, hepatitis B y C, infecciones estreptocócicas invasivas, fiebres virales hemorrágicas.

41

Anexo 7. Hallazgos anatomopatológicos Neurológicos

Encefalitis

Respiratorios

Faringitis Epiglotitis Bronquitis/bronquiolitis (sin historia de EPOC) Neumonía adquirida en la comunidad Lesión alveolar difusa Mediastinitis con hemorragia sin trauma previo

Cardíacos

Miocarditis Endocarditis

Gastrointestinales

Hepatitis aguda / necrosis hepática fulminante (no alcohólica) Enterocolitis (lesión inflamatoria mucosa difusa, úlceras no inflamatorias)

Dermatológicos

Lesiones tejidos blandos (celulitis necrosantes, escaras, abscesos)

Multisistema

Linfadenitis (nódulos linfáticos inflamados, necróticos o hemorrágicos) Sepsis (CID, hemorragias adrenales, petequias cutáneas, etc.)

42

Cadáver amputado o de partes corporales amputadas Autores: M. Victoria Bonastre Paredes, Carmen Cochs Tarafa, Santiago Crespo Alonso, Daniel Fernández Doblas, Joan Ignasi Galtés Vicente, Mercè Subirana Domènech Coordinadora: Mercè Subirana Domènech

Definición Cuerpos en los que se han amputado una o varias extremidades, o bien partes aisladas del cuerpo humano.

Antecedentes Clínicos a) Recoger todo tipo de antecedentes médicos o quirúrgicos, si es posible (persona identificada o con presunta identidad), especialmente psiquiátricos y de drogadicción.

Judiciales y policiales a) Zona donde se ha encontrado el cuerpo o la parte amputada del cuerpo, y posibilidad de correlación geográfica respecto a puesto de trabajo, domicilio particular, de familiares o de la pareja, etc. b) Ubicación de la persona en el levantamiento, armas o utensilios próximos, etc. c) Antecedentes de denuncias previas por amenazas, maltrato doméstico (especialmente, en la mujer), relación con el vecindario, familiares, parejas y compañeros de trabajo, deudas económicas, tentativas autolíticas previas, toxicomanías. d) Recoger antecedentes de posibles animales en proximidad con el cuerpo.

43

e) Testigos de familiares, vecinos, compañeros de trabajo: día, hora y lugar de la última vez que ha sido vista, rutina diaria, hábitos, aficiones, cambios de amistades o de rutinas en los días previos a la desaparición. f) Fotografías del sitio de levantamiento. 44

Exploraciones complementarias preliminares Opcionales a) Radiología para estudio de material de osteosíntesis, fracturas antiguas o recientes. b) Fotografía del cuerpo amputado o de la extremidad amputada general y de detalle. c) Necrorreseña, cuando sea posible (tarea policial).

Examen externo a) Localización anatómica, morfología, dimensiones y número de partes amputadas; medición de las piezas o fragmentos amputados. b) Estudio de la superficie de sección con descripción de la zona de amputación por planos: cutáneo, subcutáneo, muscular, óseo. Vitalidad de las lesiones. c) Diagnóstico de sexo y edad aproximada. d) Determinación del probable mecanismo lesivo o tipo de instrumento utilizado para diferenciar la etiología médico-legal accidental, quirúrgica, autolesiva o criminal. e) Cálculo de relación entre los huesos de diferentes fragmentos para ver si corresponden a un mismo cadáver.

Examen interno a) La disección por planos en la zona de amputación únicamente se hace si hay una lesión justificativa de muerte (por ejemplo, herida por arma blanca). b) En los demás casos, es mejor no manipular la pieza y enviarla a la Unidad de Antropología. c) Enviar la pieza con referencias o fotografías que permitan situar qué es anterior o posterior, y derecha o izquierda. Por debajo de la superficie cutánea amputada, poner un punto de

sutura que identifique que es la zona de amputación y que requiere estudio. d) Unidad de Antropología: estudio de la pieza con esqueletización que no produzca artefactos; visión de la superficie con aumentos para inferir el tipo de arma/s; fotografiar los hallazgos.

Recogida de muestras Histopatología Muestras de la superficie de sección cutánea para estudio de la vitalidad. Aunque la normativa de la Orden JUS/1291/2010, de 13 de mayo, menciona que en estos casos se debe enviar las muestras en fresco, no se hacen otros estudios que no sean los microscópicos habituales. Por lo tanto, se remiten en formol y se puede incluir, además, una zona indemne en fresco para control.

Toxicología Si es una extremidad cefálica: muestras de pelo para estudio de tóxicos, escobillones nasales, humor vítreo.

ADN Músculo en buen estado (coloración roja) o extremo de hueso largo que no haya sido amputado. En caso de que solo exista la muestra de la que se ha de realizar el estudio antropológico, enviarla y desde allí se remitirá para ADN. En el documento de remisión a la Unidad de Antropología se debe hacer constar que está pendiente de remisión de muestra para ADN.

Para enviar a la Unidad de Antropología Sección de la superficie de amputación marcando la zona donde se hace la nueva sección por parte del médico forense o técnico especialista en patología forense, de manera que no haya confusiones entre la zona amputada y la seccionada en la sala de autopsias.

45

Criterios de diagnóstico

46

a) El único caso en que puede establecerse la causa de la muerte es aquel en el que, en la superficie estudiada, hay una lesión susceptible de haberla provocado. b) Amputaciones quirúrgicas: corte con superficie limpia y regular. La técnica utilizada (diferente altura de sección en cada plano) puede indicar la naturaleza profesional. c) Amputaciones accidentales: pueden corresponderse con atropellos, arranques, aplastamientos. Superficies irregulares, anfractuosa, sucias, hueso con signos de estallido (esquirlas); en los arranques, a menudo se separa del hueso a la altura de la articulación. d) Amputaciones criminales: se corresponden generalmente con descuartizamientos; característicamente, los sitios de sección no concuerdan con regiones anatómicas y la técnica es grostesca.

Causas específicas de muerte Determinables únicamente si hay lesiones justificativas de la defunción (lesión por arma blanca, arma de fuego, etc).

Bibliografía 1. Bonte W. Tool marks in bones and cartilages. J Forensic Sci. 1975; 20(2):315-25 2. Orden JUS/1291/2010, de 13 de mayo, por la que se aprueban las normas para la presentación y remisión de muestras objeto de análisis por el Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses. Boletín Oficial del Estado, nº 122, (19 de mayo de 2010). 3. Rajs J, Lundström M, Broberg M, Lidberg L, Linquist O. Criminal mutilation of the human body in Sweden: a thirty-year medico-legal and forensic psychiatric study. J Forensic Sci. 1998;43(3):563-80. 4. Recommendation no. R (99) 3 of the Committee of Ministers to member states on the harmonization of medico-legal autopsy rules. Forensic Sci Int. 2000;111(1-3):5-58. 5. Reichs KJ, editor. Forensic osteology: advances in the identification of human remains. 2ª ed. Springfield: Charles C. Thomas, 1998.

Cadáver carbonizado 47 Autores: M. Victoria Bonastre Paredes, César Jesús Correas Soto, Santiago Crespo Alonso, Cristina Domínguez Fernández-Villa de Rey, Joan Ignasi Galtés Vicente, Anna Hospital Ribas, Maria Rifà Damunt, Esperanza Dolores Rivas Tena, Alfonso Ruiz Sanchez, Mercè Subirana Domènech, Raquel Torres Ramírez Coordinadora: Anna Hospital Ribas

Definición Cadáver con quemaduras superiores al tercer grado.

Antecedentes Clínicos a) Antecedentes quirúrgicos, médicos (enfermedades psiquiátricas, neurológicas, hábitos tóxicos, discapacitados… que puedan justificar la muerte). Antecedentes odontológicos. b) Rasgos identificativos: malformaciones, cicatrices, prótesis, material de osteosíntesis, DIU…

Judiciales y policiales a) Hora y tipo de hechos. b) Testigos. c) Personas que manipularon el cuerpo después del suceso (bomberos, personal sanitario, policías, equipos de emergencia…). d) Condiciones meteorológicas que se daban en el momento de los hechos. e) Incendio accidental o provocado según la localización del cadáver y las circunstancias del caso. f) Presencia o no de acelerantes de la combustión, restos de explosivos, circuitos eléctricos, restos biológicos… g) Fotografías del sitio de levantamiento.

h) Posibles huellas, proyectiles y otros elementos de interés en el lugar de los hechos. i) Buscar piezas dentarias y accesorios: dispersión de elementos dentarios y prótesis removibles del cadáver.

48

Exploraciones complementarias preliminares a) Fotografías generales y específicas de rasgos y marcas identificadoras. b) Puede ser recomendable hacer seriada radiológica o radioscopia. c) Dactiloscopia (si es posible). d) Ortopantomografía, si es posible (en casos de estudio de identificación del cadáver).

Examen externo a) Peso y talla no fiables (por la reducción de volumen del cadáver). b) Descripción y examen de la ropa, la documentación y los objetos personales. c) Descripción de tipo, morfología, profundidad y extensión de las quemaduras (anexo 1). d) Descripción de otros tipos de lesiones: lesiones por arma blanca, arma de fuego, traumatismos susceptibles de ser disimulados por la acción del fuego. e) Rasgos individualizadores: cicatrices, tatuajes… f) Signos de identificación sexual (órganos internos, o a través del estudio antropológico-forense de los huesos): según el estado de conservación del cadáver pueden ser visibles directamente por examen externo. g) Diagnóstico diferencial (DD) entre lesiones vitales y post mortem.

Examen interno a) Examen craneal: DD hematoma epidural, por calor o traumático. b) Examen bucal: mucosa bucal, lengua; si se han quemado, epiglotis. c) Examen de tráquea y vías respiratorias (bronquios y pulmones): si hay partículas de carbón, negro de humo o restos de ceniza. d) Examen de estómago: por si hay restos de ceniza u hollín. e) Examen de lesiones óseas: DD, por calor o traumático. f) Estudio de lesiones viscerales que expliquen la causa de la muerte.

g) Estudio de lesiones o cambios identificativos: apendicectomía, colecistectomía, histerectomía, prótesis mamaria, DIU, material de osteosíntesis, prótesis… h) Examen odontológico in situ o extracción de maxilares (técnica de Luntz), llenar odontograma.

Recogida de muestras Estudio químico-toxicológico a) Sangre y orina (si no hay sangre, es muy útil la muestra del hematoma epidural): 1. Monóxido de carbono. 2. Ácido cianhídrico y derivados. 3. Derivados del azufre y nitrogenados. 4. Alcohol, psicofármacos y drogas de abuso. b) Vestidos y objetos: 1. Acelerantes de la combustión.

Estudio biológico a) ADN o estudio de identificación genética. 1. Hueso largo no fragmentado (fémur). 2. Tejido muscular profundo (glúteo, psoas) no destruido por el fuego. 3. Molares que no tengan tratamiento, ni caries (4 piezas). 4. Sangre semisólida de cavidad cardíaca. b) Escobillones vaginal, anal y bucal si hay sospecha de agresión sexual.

Estudio criminalístico a) Si ha intervenido arma de fuego, recoger proyectil extrayéndolo con pinzas protegidas con papel para no rayarlo. b) Objetos metálicos que estén alterados para determinar temperaturas de fusión. c) Ropa.

Estudio histopatológico a) Vías aéreas superiores y pulmón para estudio del negro de humo.

49

b) Piel de quemadura para estudio de la vitalidad, con restos de tejido indemne, si los hay. c) Segmentos viscerales para determinar su patología que pueda justificar la muerte o las consecuencias de la acción del fuego.

50

Estudio antropológico a) Cráneo, fémur, pelvis, tibia, esternón, atlas, axis, coxal por si es necesario hacer un estudio de raza, sexo, talla y edad. Se extraerán las partes blandas.

Criterios de diagnóstico a) Diagnóstico de quemaduras. b) Diagnóstico de agente etiológico. c) Diagnóstico diferencial de quemaduras vitales o postmortals. d) Determinar si ha respirado en el incendio.

Causas específicas de muerte Muerte inmediata a) Choque neurogénico causado por las quemaduras. b) Inhalación de humos a altas temperaturas. c) Intoxicación por CO, cianuro y otros productos de la combustión. Asfixia metabólica. d) Efecto térmico directo sobre la mucosa respiratoria. Asfixia por bloqueo de la respiración mecánica.

Muerte diferida a) Muerte precoz (24-48 h): shock hipovolémico o insuficiencia respiratoria secundaria en daños traqueobroncopulmonars. b) Muerte tardía: complicaciones infecciosas, tales como sepsis, neumonía o daño alveolar difuso. Hay que descartar otras causas de muerte, ya sea accidental (TCE por desprendimiento de vigas, techos…) u homicida (carbonización para disimular homicidio).

Bibliografía 1. Castellano M. Lesiones por agentes físicos. A: Gisbert JA. Medicina legal y toxicología. 6ª ed. Barcelona: Masson; 2004. p. 409-30. 2. Lesiones producidas por el fuego y el calor. A: Di Maio VJM, Dana SE. Manual de patología forense. Madrid: Díaz de Santos; 2003. p. 169-82. 3. Orden JUS/1291/2010, de 13 de mayo, por la que se aprueban las normas para la presentación y remisión de muestras objeto de análisis por el Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses. Boletín Oficial del Estado, nº 122, (19 de mayo de 2010). 4. Quemaduras comunes. A: Simonin C. Medicina legal judicial: legislación y juridsprudencia españolas. 2ª ed., reimpr. Barcelona: JIMS; 1976. p. 168-77. 5. Sánchez JA, Robledo MM. Cadáveres quemados: estudio antropológicoforense. Cuad Med Forense. 2008;14(53-54):269-76. 6. Subirana M, Cuquerella A, Trias E y Lucena J. Lesiones óseas por carbonización cadavérica. Cuad Med Forense. 2000;6(22):79-80.

Anexo 1. Regla de los 9 Cabeza y cuello: 9% (4,5% anterior y 4,5% posterior) Tronco anterior: 18% (tórax 9 y abdomen 9%) Tronco posterior: 18% (parte alta del esquena 9% y parte baja 9%) Extremidades inferiores: 18% (cada una) Extremidades superiores: 9% (cada una) Perineo: 1%

51

Cadáver en putrefacción 52 Autores: M. Victoria Bonastre Paredes, Carmen Cochs Tarafa, Santiago Crespo Alonso, Daniel Fernández Doblas, Joan Ignasi Galtés Vicente, Anna Hospital Ribas, Mercè Subirana Domènech Coordinador: Joan Ignasi Galtés Vicente

Definición Cadáveres en descomposición reciente y/o avanzada (fase cromática, enfisematosa, colicuativa), en los que, en cualquier caso, este proceso limita su examen externo e interno.

Antecedentes Clínicos En la recogida de antecedentes patológicos (médicos, psiquiátricos, quirúrgicos), se debe prestar especial atención a la existencia de procesos que puedan condicionar la evolución de la descomposición, principalmente, enfermedades infecciosas, tratamientos antibióticos y enfermedades consuntivas.

Judiciales y policiales En estos casos, es de particular interés: a) Preguntar sobre la hora y el lugar en que se ha visto a la persona con vida. b) Obtener información sobre las circunstancias del hallazgo. c) Obtener información sobre hábitos y rutina diaria de la víctima. d) Descripción del estado de orden o desorden del lugar y de las condiciones de salubridad e higiene.

e) Obtener datos que procedan de temperatura, humedad, viento y lluvias, referidas a una horquilla de tiempo según el período de evolución inferido. f) Describir la existencia de animales, y de qué tipo, en relación con el cadáver. g) Hacer un reportaje fotográfico del lugar y, si procede, de la fauna cadavérica.

Exploraciones complementarias preliminares a) En el lugar del levantamiento, recoger entomología cadavérica (anexo 1). b) Hacer una serie radiológica en los casos en que el examen externo apunte a la presencia de lesiones traumáticas esqueléticas que no puedan ser valoradas durante el examen interno, o para las que el patrón radiológico sea la manera de obtener información sobre el mecanismo de producción o condicione la técnica de examen interno. c) En cadáveres no identificados, hay que aplicar las recomendaciones correspondientes.

Examen externo a) Describir la fase, el patrón y la evolución de la descomposición. b) Detectar la presencia de cualquier alteración en el ritmo y patrón esperable de la descomposición. c) Diferenciar lesiones ante mortem (previas a la muerte y con evidencia de procesos de curación), perimortales (relacionadas con las circunstancias de la muerte) y postmortales (artefactos pseudolesionales). d) En cadáveres no identificados, se debe aplicar el protocolo correspondiente.

Examen interno a) Se sigue la misma sistemática que en el cadáver reciente, pero teniendo en cuenta que la relación de pesos y medidas de órganos y vísceras está distorsionada por la descomposición. En estos casos, prevalece el criterio de exclusión. b) Diferenciar las lesiones ante mortem, perimortals y postmortales.

53

c) En cadáveres no identificados, se debe aplicar el protocolo correspondiente.

Recogida de muestras 54

a) Tanto como sea posible, prevalece el muestreo rutinario de muestras de sangre, orina, bilis, humor vítreo o contenido gástrico. b) En los casos en que este muestreo no se pueda efectuar o sea necesario ampliarlo, se remitirán muestras de los órganos diana implicados en la cinética del tóxico o tóxicos sospechados. Las muestras deben enviarse por separado y sin formol. c) En los casos de descomposición activa avanzada en que no sea posible tomar las muestras anteriores, se enviarán muestras de putrílago separado por localizaciones anatómicas y sin formol. d) Atendiendo al estado de descomposición y a la sospecha de patología, se deben tomar muestras para un estudio complementario histopatológico. e) En cadáveres no identificados, se debe aplicar el protocolo correspondiente. f) Las muestras de fauna entomológica se deben recoger, prioritariamente, en la fase de levantamiento (anexo 1).

Criterios de diagnóstico a) Diagnóstico por evidencia de lesiones agudas: diagnóstico diferencial con pseudopatología. b) Diagnóstico por exclusión: cuando sea necesario, establecer de forma clara en el informe de autopsia que, «dadas las limitaciones autópsicas por el estado putrefacto, se concluye que es una muerte natural tras excluir una muerte violenta».

Causas específicas de muerte Análogas a las del cadáver reciente.

Bibliografía 1. Di Maio VJ, Di Maio D. Forensic pathology. 2ª ed. Boca Raton: CRC press; 2001. 2. Gisbert JA. Medicina legal y toxicología. 6ª ed. Barcelona: Masson; 2004. 3. Haglund WD, Sorg MH, editors. Advances in forensic taphonomy: method, theory, and archaeological perspectives. Boca Raton: CRC press; 2001. 4. Orden JUS/1291/2010, de 13 de mayo, por la que se aprueban las normas para la presentación y remisión de muestras objeto de análisis por el Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses. Boletín Oficial del Estado, nº 122, (19 de mayo de 2010). 5. Recommendation no. R (99) 3 of the Committee of Ministers to member states on the harmonization of medico-legal autopsy rules. Forensic Sci Int. 2000;111(1-3):5-58. 6. Spitz WU, Spitz DJ, editors. Spitz and Fisher’s medicolegal investigation of death: guidelines for the application of pathology to crime investigation. 4ª ed. Springfield: Charles C. Thomas; 2006.

Anexo 1. Estudios entomológicos Normas generales de recogida a) Las muestras para estudios entomológicos se deben recoger en el lugar donde se encontró el cuerpo, tanto del cadáver como de debajo y alrededor del cadáver. Si procede, y siempre considerando las condiciones ambientales y el tiempo transcurrido, también se pueden obtener durante la práctica de la autopsia. b) Para completar el estudio entomológico, se debe aportar la información siguiente: 1. Si se trata de una muerte violenta con heridas abiertas. 2. La fase de descomposición en la que se encuentra el cadáver. 3. La fecha y la hora de recogida de las muestras entomológicas. 4. El lugar del hallazgo y la situación del cadáver. Si se ha encontrado al aire libre, se debe describir: el medio circundante, la orientación, la temperatura, la humedad, etc. Si es posible, se remitirá fotografías. Si ha sido localizado en un espacio cerrado, se informará de la situación del cadáver dentro de este espacio, de las condiciones ambientales, especialmente de la temperatura, la luz, la ventilación y las condiciones higiénicas, y de la presencia de medios

55

físicos que actúen modificando estas condiciones, tales como calefacción o aire acondicionado. Sin embargo, se debe indicar si el cuerpo se ha mantenido en condiciones especiales, como sumergido, enterrado, quemado u otros. 56

c) Los recipientes deben etiquetarse indicando la procedencia anatómica de los especímenes.

Tipos de muestras a) Larvas y pupas. Las muestras se dividieron en dos grupos: 1. En el primero, las larvas se matan previamente y se introducen en un recipiente con líquido conservante —alcohol al 70% con unas gotas de glicerina—, dentro del cual se remitirán al laboratorio. 2. En el segundo, se deben introducir y remitir larvas vivas acompañadas de un sustrato alimenticio, como, por ejemplo, hígado de pollo. b) Insectos adultos o imagos. Se remitirán en un bote con virutas de madera y un algodón impregnado de acetato de etilo.

Cadáver reciente no identificado (NN) 57 Autores: M. Victoria Bonastre Paredes, Santiago Crespo Alonso, Joan Ignasi Galtés Vicente, Anna Hospital Ribas, Helena Martínez Alcázar, Mercè Subirana Domènech, Montserrat Vilella Sánchez Coordinador: Joan Ignasi Galtés Vicente

Definición Todo aquel cadáver que no tiene documentación acreditativa de su identidad ni reconocimiento por parte de un familiar, un conocido o una persona cercana, y todo aquel cuerpo que sí tiene documentación, pero es discordante (por ejemplo, DNI que no corresponde, documentación múltiple con diferentes nombres, etc.).

Antecedentes Clínicos No disponibles en estos casos. En el caso de que haya sospecha de quién puede ser esa persona, se recogerá toda la documentación posible de antecedentes médicos, quirúrgicos y odontológicos como elemento de comparación.

Judiciales y policiales Análogos a los del cadáver identificado, con atención especial en la obtención de datos de identificación: el lugar donde se ha encontrado, los documentos que lleva encima —aunque sean discordantes—, etc.

Exploraciones complementarias preliminares

58

a) Necrorreseña (policía). Se puede elegir hacerla como primera prueba. b) Fotografías: cabeza y cara (frontal y de perfil) de la forma más natural posible y, una vez limpio el cuerpo, dentición, rasgos individualizadores, ropa y objetos asociados al cadáver. c) c) Radiología (prueba opcional, hay que valorar la realización): 1. Los senos (nasomentoplaca), en todos los casos. 2. El carpo-esternoclavicular en niños y adolescentes (Greulich y Pyle, 1959; Hernández y Sánchez, 1991). 3. Ortopantomografía o periapicales: dependiendo de los hallazgos odontológicas (Dermijian et al., 1973). 4. Otras localizaciones en caso de que se observen cicatrices. d) Sangre para el estudio genético.

Examen externo a) Características y rasgos individualizadores (anexo 1). b) Examen odontológico: posibilidad de autopsia bucal, extracción de maxilares, elaboración de moldes. Consultar al odontólogo forense.

Examen interno Características y rasgos individualizadores (anexo 2).

Recogida de muestras El tipo de muestra depende del laboratorio de origen. Las opciones son: a) Músculo esquelético. b) Sangre. c) Mucosa bucal. d) Piezas dentales (2-6 piezas sin caries ni endodoncias; preferiblemente, molares). e) Huesos (hueso largo sin partes blandas).

Criterios diagnósticos Análogos a los del cadáver reciente.

Causas específicas de muerte Análogo al cadáver reciente.

Bibliografía 1. Dermijian A, Godstein LH, Tanner JH. A new system of dental age assessment. Hum Biol. 1973;45(2):211-27. 2. Gisbert JA. Medicina legal y toxicología. 6ª ed. Barcelona: Masson; 2004. 3. Greulich WW, Pyle SI. Radiographic atlas of skeletal development of the hand and wrist. Standford: Standford University Press; 1959. 4. Hernández M, Sánchez E, Sobradillo B, Rincón JM. Maduración ósea y pre­ dicción de talla: atlas y métodos numéricos. Madrid: Díaz de Santos; 1991. 5. Orden JUS/1291/2010, de 13 de mayo, por la que se aprueban las normas para la presentación y remisión de muestras objeto de análisis por el Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses. Boletín Oficial del Estado, nº 122, (19 de mayo de 2010). 6. Real Decreto 32/2009, de 16 de enero, por el que se aprueba el Protocolo nacional de actuación Médico-forense y de Policía Científica en sucesos con víctimas múltiples. Boletín Oficial del Estado, nº 32, (6 de febrero de 2009). 7. Recommendation no. R (99) 3 of the Committee of Ministers to member states on the harmonization of medico-legal autopsy rules. Forensic Sci Int. 2000;111(1-3):5-58. 8. Spitz WU, Spitz DJ, editors. Spitz and Fisher’s medicolegal investigation of death: guidelines for the application of pathology to crime investigation. 4ª ed. Springfield: Charles C. Thomas; 2006.

Anexo 1. Características y rasgos individualizadores en el examen externo a) Ropa y objetos –– Descripción: tipo, color, material, marca, talla, dibujos, leyendas, inscripciones. –– Documentos. –– Fotografías.

59

b) Sexo No valorable 

Hombre  

Mujer  

c) Edad aparente No valorable  Infantil 0-10   Subadultos 11-20   Adulto joven 20-40   Adulto maduro 41-60   Senil > 60   60

d) Tamaño

cm

No valorable  

e) Peso

kg

No valorable  

f) Complexión No valorable  Corpulenta 

Delgada  

Normal  

g) Origen poblacional  Caucásico   Negro   Asiático   No valorable Color de piel: Clara   Media   Oscura   Descripción complementaria: h) Cabello No valorable  Natural   Artificial   Rapado    Corto Medio   Largo   Rubio    Castaño Negro   Pelirrojo   Canoso    Blanco Liso   Ondulado   Rizado   Calvicie: No   Sí  :  Frontal   Parietal   Occipital   Total   Otros: i) Frente No valorable  Otros: j) Cejas No valorables   Pelirrojas Normales  Otros:

Estrecha  

Rubias   Canosas   Gruesas  

Mediana  

Ancha  

Castañas   Negras   Blancas   Finas   Unidas  

k) Ojos No valorables  Azules   Verdes   Grises    Negros   Prótesis ocular   Enucleación   Castaños Microtatuajes párpados  Otros: l) Nariz No valorable  Grande   Mediana   Pequeña    Afilada   Señal de gafas   Aguileña Otros:

m) Pelo facial No valorable  Afeitado    Patillas   Perilla  Pelirrojo   Negro Otros:

Bigote   Barba y bigote   Rubio   Castaño   Canoso   Blanco  

n) Orejas No valorable  Grandes   Medianas   Pequeñas          Separadas Normales Pegadas Perforaciones    Audífono Otros: o) Boca No valorable  Pequeña   p) Labios  Medianos   Delgados Modificados  Otros:

Mediana  

Grande  

Gruesos  

Pintados  

q) Mentón No valorable  Redondeado  Otros:

Puntiagudo   Huidizo  

Prominente   Hendidura central  

r) Cuello No valorable  Otros:

Bocio  

Nuevo prominente  

Grandes   Finas  

Medianas   Normales  

s) Manos No valorables   Pequeñas  Anchas Otros: t) Uñas Mordidas Pintadas Otros:

 : Color:

Manicura  

Artificiales  

u) Pies No valorables  Finos   Normales   Anchos   Juanetes  Callos  Sí  : Izquierdo   Derecho   Uñas: Mordidas   Manicura   Artificiales   :  Color: Pintadas Otros:

61

v) Pelo corporal No valorable  Nula   Abundante  Rubio    Canoso   Pelirrojo  Androide Otros: 62

w) Pelo pubis No valorable  Nula    Abundante Rubio    Canoso   Pelirrojo  Androide Otros:

Ligera   Castaño   Blanco  

Mediana   Negro   Ginecoide  

Ligera   Castaño   Blanco  

Mediana   Negro   Ginecoide  

x) Genitales externos Circuncisión  Clítoris ablación   Otros: y) Señales particulares –– Cicatrices –– Piercings –– Tatuajes –– Malformaciones –– Amputaciones premortal –– Prótesis –– Nevus z) Otros datos:

Anexo 2. Características y rasgos individualizadores en el examen interno a) Cabeza 1. Válvulas, intervenciones 2. Otros b) Tórax 1. Marcapasos y desfibriladores 2. Recambio valvular 3. Prótesis mamarias 4. Otros c) Abdomen 1. Litiasis biliar 2. Apéndice 3. Otros

d) Pelvis 1. Matriz/dispositivo intrauterino 2. Embarazo 3. Próstata 4. Otros e) Radiología seriada 1. Fracturas antiguas 2. Fracturas recientes 3. Prótesis 4. Otros

Anexo 3. Documento de identificación de cadáver por familiares Barcelona, ....................................... de .............................. 201... Les hago saber que en fecha de hoy ha sido identificado el cadáver de ........................................................................................................... Registrado en nuestro archivo con el núm. ..................................., cuyo ingreso como no identificado en este Servicio de Patología Forense tuvo lugar el día ................................., procedente de ................................................ ................................... Quedará a disposición del Juzgado de Instrucción núm. ................................... de ................................................................................................. La identificación ha sido efectuada por .......................................................... ................................................................................................., con DNI/ NIE/ núm. de pasaporte .......................................................... y con domicilio en la calle ........... ......................................................................................................., de ........................................ ......................................, que firma a continuación:

Firma: Sr./Sra. .............................................................................. Relación con el finado .....................................................

Firma TEPF Firma del/de la médico/a forense de guardia Sr./Sra. ........................................................ Dr./Dra. ............................................................

ILMO./A. SR./SRA. MAGISTRADO/A JUEZ/A DEL JUZGADO DE INSTRUCCIÓN Nº .................. DE ......................................................

63

Muerte en el agua 64 Autores: M. Victoria Bonastre Paredes, Josep Maria Casadesús Valbi, Santiago Crespo Alonso, Helena Martínez Alcázar, Manuel Martínez Vecoña, Mercè Subirana Domènech, José Manuel Tortosa López Coordinador: Josep Maria Casadesús Valbi

Definición Muerte acaecida en un medio líquido, secundaria, principalmente, a un episodio de sumersión. Sumersión es el proceso que da como resultado una quiebra respiratoria secundaria a una inmersión en un medio líquido, generalmente agua. En cualquier episodio de sumersión, se recomienda describir posibles factores de predisposición: a) Síncope o convulsiones, epilepsia. b) Alteraciones del nivel de conciencia y/o función motora por drogas, alcohol, hipotermia y/o traumatismos craneoencefálicos. c) Parada circulatoria (pérdida de conducción eléctrica o fibrilación ventricular). d) Inconsciencia por cualquier otra causa (cardiopatía isquémica, canalopatías arritmogénicas como el síndrome de QT largo, etc.).

Antecedentes Policiales Recopilar y valorar datos testificales, contextuales, técnicos, operativos y medioambientales (recogida de muestra de agua del lugar de los hechos: 100 ml).

Judiciales y clínicos Valorar el informe médico-forense de levantamiento de cadáver, y si la muerte se produjo en un centro hospitalario, valorar el comunicado judicial de fallecimiento y el informe de asistencia médica.

Exploraciones complementarias preliminares a) Reportaje fotográfico y/o videográfico, si se considera oportuno. b) Estudio radiológico: opcionalmente, puede valorarse la presencia de líquido en los senos paranasales (signo no específico).

Examen externo a) Signos de permanencia del cadáver en el agua: valorar su enfriamiento, la coloración de las livideces cadavéricas, la presencia de algas y barro, y el aspecto de la piel. b) Signos de la sumersión vital: identificar la existencia de hongo de espuma. c) Descripción de lesiones externas del cadáver: tipología (por animales acuáticos, por elementos del medio acuático o por intervención de terceras personas) y origen (vital o postmortal).

Examen interno a) Autopsia de cráneo: identificar la existencia de hemorragia en el oído medio (signo no específico). b) Autopsia de tórax: 1. Disección de la vía aérea (tráquea y bronquios): identificar la existencia de espuma traqueobronquial y la presencia de cuerpos extraños (arena, hierbas, etc.). 2. Descripción de los pulmones: aspecto, peso, tamaño y extensión del enfisema. 3. Valorar la presencia de líquido trasudado en las cavidades pleurales. 4. Valorar la existencia de hemorragias intramusculares en grupos musculares cervicales (anteriores y posteriores) y pectorales.

65

c) Autopsia de abdomen: 1. Valorar el contenido y la cantidad de líquido en estómago o duodeno. 2. Valorar la existencia de desgarros en la mucosa del cardias.

66

Criterios de diagnóstico y recogida de muestras Criterios de diagnóstico macroscópico de sumersión: véase el anexo 1. Recogida de muestras: véase el anexo 2.

Causas específicas de muerte a) Asfixia por sumersión (ahogamiento). b) Patología natural: principalmente, de origen cardíaco. Valorar la posibilidad de solicitar estudios genéticos. c) Patología traumática: lesiones traumáticas por elementos propios del medio acuático, por atropello náutico; por animales acuáticos; propias del buceo (barotraumatisme con embolia gaseosa cerebral); y por la intervención de terceras personas. d) Intoxicaciones. e) Hipotermia. f) Inhibición vasovagal: diagnóstico de exclusión.

Bibliografía 1. Delgado S, director. Tratado de medicina legal y ciencias forenses. Tomo III: Patología y biología forense. Barcelona: Bosch; 2011. 2. Di Maio VJM, Dana SE. Manual de patología forense. Madrid: Díaz de Santos; 2003. 3. Doberentz E, Madea B. Estimating the time of immersion of bodies found in water – an evaluation of a common method to estimate the minimum time interval of immersion. Rev Esp Med Legal. 2010;36(2):51-61. 4. Gisbert JA. Medicina legal y toxicología. 6ª ed. Barcelona: Masson; 2004. 5. Orden JUS/1291/2010, de 13 de mayo, por la que se aprueban las normas para la presentación y remisión de muestras objeto de análisis por el Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses. Boletín Oficial del Estado, nº 122, (19 de mayo de 2010).

6. Recommendation no. R (99) 3 of the Committee of Ministers to member states on the harmonization of medico-legal autopsy rules. Forensic Sci Int. 2000;111(1-3):5-58. 7. Romero JL. Muertes por sumersión: revisión y actualización de un tema clá­sico de la medicina forense. Cuad Med Forense. 2007;13(48-49): 99-130. 8. Saukko P, Knight B. Knight’s forensic pathology. 3ª ed. Londres: Arnold; 2004. 9. Shkrum MJ, Ramsay DA. Forensic pathology of trauma: common problems for the pathologist. Totowa: Humana Press; 2007. 10. Vallejo G, Azparren JE, Sánchez MS, Contardi L, Valverde JL. Pruebas biológicas complementarias en las muertes por sumersión. Rev Esp Med Legal. 2012;38(1):17-7.

67

Anexo 1. Criterios diagnósticos CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO MACROSCÓPICOS (Característicos pero no patognomónicos)

Examen externo

68 Espuma en la boca y orificios nasales

Enfriamiento, piel pálida y livideces rosadas

Maceración y blanqueamiento cutáneo de manos y pies

Cutis anserina. Contracción de pene, escroto y de papila mamaria

Saponificación (cuando permanece > 2 meses en agua)

Examen interno

Aparato respiratorio

Aparato digestivo

Otros

• Espuma en vías aéreas • Aumento del volumen de los pulmones • Aumento del peso de los pulmo­ ­nes (variable entre: 1.400-2.500 g) • Hemorragias de Paltauff en la zona subplerural • Líquido trasudado en cavidades pleurales (volumen medio de 432 ml)

• Presencia de agua en estómago o duodeno (volumen superior a 500 ml) • Desgarros en la mucosa del cardias

• Hemorragias en grupos mus­ culares anteriores de cuello y pectorales • Fluidez de la sangre (principal­ mente, a cavidades cardíacas izquierdas)

Correlación con las circunstancias de la muerte

Descartada patología traumática como causa de muerte

Propia del medio acuático Atropello náutico Animales acuáticos Propia del buceo (barotrauma) Intervención de terceros

Diagnóstico MACROSCÓPICO de SUMERSIÓN

Anexo 2. Recogida de muestras Hallazgos MACROSCÓPICOS característicos de la sumersión

No evidentes, dudosos y/o inespecíficos

Sin correlación con las circunstancias de la muerte

CONFIRMAR o EXCLUIR

Muerte por sumersión

Factores de predisposición no traumáticos

Recogida de muestras (Orden JUS/1291/2010, de 13 de mayo)

Imprescindible: pulmón (5 lóbulos y los hilis) y corazón entero. Además, y dependiendo de los hallazgos de autopsia: encéfalo, hígado, bazo, riñón, páncreas, posibles heridas, etc. Fijado con formol

Sangre venosa periférica (2 tubos de 5 ml cada uno con conservantes, anticoagulantes, llenos y sin cámara de aire) y/o vísceras (hígado, riñón y pulmón; 50 g de cada una, refrigeradas y sin líquido fijador)

Sangre de cavidad cardíaca ventricular derecha e izquierda (2 tubos con EDTA). Porciones distales de lóbulos pulmonares (100-200 g), hígado y bazo (100 g cada uno), esternón o fémur y SNC (duramadre, cerebelo completo, plexos coroides) separadas, refrigeradas y sin líquido fijador

Estudios histopatológicos: estudio del pulmón de sumersión y de muerte súbita

Estudios toxicológicos: determinación de drogas de abuso, etanol, fármacos y/o de otros (CO, etc.)

Estudios biológicos: determinación de estroncio y/o estudio de diatomeas

Servicio de Laboratorio del Instituto de Medicina Legal de Cataluña Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses

69

Muerte por arma blanca 70 Autor: Manel Joan Salas Guerrero

Definición Toda aquella muerte en la que esté involucrado como agente lesivo un objeto que actúe por una punta, una hoja o ambas a la vez.

Antecedentes Indicar si hay constancia documental o defecto de estos antecedentes médicos y/o psiquiátricos, o si solo son referidos por familiares, vecinos o amistades.

Médicos a) Enfermedades orgánicas sistémicas o locales: últimos ingresos hospitalarios, malformaciones congénitas, prótesis y tratamiento farmacológico actual. b) Intervenciones quirúrgicas: datos de ingreso y causa de las intervenciones recientes.

Psiquiátricos a) Patología psiquiátrica, psicológica y tratamiento actual: se debe tomar nota del centro donde se realiza el seguimiento ambulatorio y/o el psiquiatra que lo trata. Intentos previos de auto­lisis y medios utilizados. b) Ingresos en centros psiquiátricos: datos de ingreso y de alta hospitalaria. Hospital donde se ha hecho el ingreso.

c) Antecedentes tóxicos: alcohol y drogas de abuso; tomar nota de la clase de tóxico, dosis habitual y vía de administración, y también de los ingresos en centros de desintoxicación, con los datos de ingreso o seguimiento ambulatorio en centros de deshabituación.

Policiales y judiciales a) Hora y lugar de los hechos. b) Testigos directos e indirectos. c) Se debe hacer constar si se ha movido el cadáver por personal sanitario, testigos… d) Se debe hacer constar si se han realizado maniobras de reanimación sanitaria y tratamientos. e) Se documentará la escena fotográficamente y mediante diagramas y planos con la posición del cadáver y la situación relativa respecto del arma, las habitaciones y los elementos de referencia. f) Posición del cadáver. g) Presencia o ausencia de arma y posición relativa respecto del cuerpo. h) Manchas de sangre: distribución y concordancia respecto a la posición del cadáver, morfología, dimensiones, tipo (escurrimiento, impregnación, restregón, limpieza y proyección). i) Otras manchas de goteo de sangre que indiquen supervivencia y movilidad de la víctima, o que puedan pertenecer al agresor o agresores. j) Fenómenos cadavéricos (rigidez, frialdad, lividez, espasmo cadavérico general o parcial). k) Lesiones de lucha y defensa. l) Estado de la ropa, coincidencia con las lesiones dérmicas, distribución de las manchas de sangre. m) Proteger las manos de la víctima con bolsas de papel aseguradas a la muñeca para evitar su caída. n) Manipular el cuerpo tan poco como sea posible para evitar pérdidas de evidencias. o) Valorar las notas de despido y objetos relacionados con el consumo de drogas. p) Antecedentes policiales y judiciales de la víctima (órdenes de alejamiento, tráfico de drogas…), y determinar el orden y desorden del domicilio. q) Recoger material biológico de las manchas de sangre y otros fluidos para determinación analítica genética.

71

Exploraciones complementarias preliminares

72

a) Reportaje fotográfico general y de detalle con testigos métricos, de forma seriada, antes y después de retirar la ropa a la víctima. Fotografía de la ropa tendida sobre la mesa. b) Estudio odontológico, en caso de que la víctima no esté identificada. c) Opcionalmente, examen del cuerpo con luces forenses (ultravioletas). d) La necrorreseña (tarea policial) no se hace hasta después de terminar la autopsia o después de cortar las uñas.

Examen externo Ropa a) La ropa se corta por los bordes, siempre que lo permitan los desgarros del arma blanca o los desgarros producidos en la lucha o la defensa que pueden aportar indicios para determinar las circunstancias de la muerte a la investigación, detallando la morfología y la localización de los mismos. b) Búsqueda de otros posibles indicios biológicos (pelo, otros fluidos biológicos, etc.). Envío al laboratorio de acuerdo con la normativa del Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses. Antes de enviar la ropa al laboratorio para el análisis biológico o criminalístico, se debe dejar secar durante horas o días y después se debe embalar en cajas de cartón, preferentemente. Hay que evitar recipientes estancos plásticos para no facilitar la contaminación fúngica, principalmente.

Epidermis/dermis a) Observación de todos los orificios naturales del cadáver para descartar lesiones que puedan pasar desapercibidas. b) Examinar la evolución de los fenómenos cadavéricos para determinar el cronotanatodiagnóstico y corroborar, o no, los datos obtenidos en el levantamiento. c) Describir y medir las lesiones por arma blanca acercando los bordes (medida con bordes unidos). Detallar topográficamente la dirección de la herida en los dos planos (horizontal y vertical) y con puntos anatómicos de referencia.

d) Describir las colas y individualizar la de entrada y la de salida. e) No se deben manipular las lesiones ni utilizar guías hasta que no se haya hecho el examen interno para valorar el trayecto a fin de no crear vías falsas. f) Se debe realizar documentación fotográfica general y de detalle con testigos métricos, de cada lesión de manera individualizada. g) Valorar la vitalidad de las lesiones y heridas y la localización respecto a zonas mortales de primer orden. h) Lesiones adyacentes a la herida (equimosis, erosiones…), tamaño, topografía exacta y morfología. i) Describir lesiones compatibles con signos de lucha y defensa (heridas y erosiones en manos, antebrazos y muslos, equimosis o hematomas recientes en diferentes partes del organismo); se deben medir, hay que especificar la topografía con puntos de referencia y hacer documentación fotográfica. j) Estigmas de venopunción o lesiones en el tabique nasal (descripción, antigüedad) compatibles con toxicomanías, cicatrices antiguas o recientes por arma blanca, de fuego o de otros como lesiones autolíticas o heteroagresivas. k) Detectar posibles signos de agresión sexual.

Examen interno No hacer las incisiones sobre las lesiones que puedan haber en el organismo. Modificar su apertura para salvar las lesiones. Se hace la disección por planos y, si es posible, por trayectorias, ubicando secuencialmente las estructuras anatómicas lesionadas, y detallando dimensiones y características de las lesiones en las diferentes estructuras del trayecto. Valorar los órganos afectados para determinar lesiones mortales rápidas o más lentas, tanto por lo que respecta a la causa de la muerte como por la posibilidad de tratamiento médico que hubiera podido salvar a la víctima. Se debe describir la trayectoria en los tres planos del espacio: 1. Plano sagital o medial (de derecha a izquierda o viceversa). 2. Plano frontal o coronal (anteroposterior o posteroanterior). 3. Plano horizontal o transversal (superoinferior o inferosuperior). Si hay lesiones del hueso o del cartílago, enviar los fragmentos con amplio margen a criminalística para determinar el tipo de arma o el molde del arma.

73

Exploraciones complementarias. Recogida de muestras en la autopsia Preliminares (antes del examen interno y de lavar el cadáver) 74

a) Cortar las uñas o hacer un frotis de la cara interna para determinar restos biológicos (sangre, dermis) del posible agresor. Enviar cada uña por separado en un papel identificado y doblado, e introducirlas todas en una bolsa de papel. b) La ropa del cadáver, si se cree conveniente y una vez se ha secado totalmente, se embala en bolsas de papel. c) Para determinación químico-toxicológica, se necesitan los fluidos siguientes: 1. Sangre venosa: en dos tubos de 5 ml llenos, sin cámara de aire. 2. Orina: toda la que sea posible, en bote de seguridad de 50 ml. 3. Humor vítreo: todo lo que se pueda conseguir sin dañar las estructuras oculares, en tubo adecuado para evitar cámara de aire. 4. Bilis: toda la que se pueda conseguir. d) Sangre, como muestra indubitada para estudios biológicos (en dos tubos de 5 ml cada uno refrigerados). Si no hay suficiente material sanguíneo, se puede utilizar frotis de sangre o gotas de sangre sobre papel absorbente. e) Si hay sospecha de agresión sexual, es necesario escobillones vaginal, anal y bucal, lavado vaginal, peinado de pelo púbico, y frotis de mama o de mordeduras (en fresco, si son recientes; escobillón con suero, si están secas ). Consultar el protocolo de agresiones sexuales. f) Envío de fibras y cabellos obtenidos del examen externo del cadáver con pinzas limpias y embaladas en bolsas de papel.

Finales a) Estudios histológicos que se crean convenientes. b) Estudio de heridas dérmicas para determinar las características. Todas estas muestras se deben embalar y enviar de acuerdo con la normativa del Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses, según la Orden JUS/1291/2010, de 13 de mayo.

Criterios diagnósticos a) Se deben excluir otros tipos de muerte. b) Establecer las lesiones de arma blanca.

c) Determinar el trayecto o trayectos de las diferentes heridas y correlacionarlas con las lesiones dérmicas numeradas. d) Órganos afectados y tipo de afectación.

Causas específicas de muerte a) Choque hipovolémico o hemorrágico. b) Destrucción de centros vitales. c) Muertes tardías (infecciones, complicaciones, etc.).

Bibliografía 1. Heridas producidas por instrumentos punzantes, cortantes y cortocontundentes. A: Di Maio VJM, Dana SE. Manual de patología forense. Madrid: Díaz de Santos; 2003. p. 99-109. 2. Lesiones por arma blanca. A: Gisbert JA. Medicina legal y toxicología. 6ª ed. Barcelona: Masson; 2004. p. 383-93. 3. Orden JUS/1291/2010, de 13 de mayo, por la que se aprueban las normas para la presentación y remisión de muestras objeto de análisis por el Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses. Boletín Oficial del Estado, nº 122, (19 de mayo de 2010). 4. Recommendation no. R (99) 3 of the Committee of Ministers to member states on the harmonization of medico-legal autopsy rules. Forensic Sci Int. 2000;111(1-3):5-58.

75

Muerte por arma de fuego 76 Autores: M. Victoria Bonastre Paredes, Honorio Joaquín Recio García, Manel Joan Salas Guerrero, Mercè Subirana Domènech, José Manuel Tortosa López Coordinador: Manel Joan Salas Guerrero

Definición Toda aquella muerte en la que estén involucrados como agente lesivo uno o varios proyectiles. Conjunto de efectos lesivos sobre el organismo resultantes de la acción de disparos realizados con armas cargadas de diferentes tipos de pólvora u otros explosivos, que disparan uno o más proyectiles y que ocasionan la muerte.

Antecedentes Indicar si hay constancia documental o defecto de estos antecedentes médicos y/o psiquiátricos, o si sólo son referidos por familiares, vecinos o amistades.

Médicos a) Enfermedades orgánicas sistémicas o locales: últimos ingresos hospitalarios, malformaciones congénitas, prótesis y tratamiento farmacológico actual. b) Intervenciones quirúrgicas: datos de ingreso (se debe recoger toda la información).

Psiquiátricos a) Patología psiquiátrica, psicológica y tratamiento actual: se debe tomar nota del centro donde se realiza el seguimiento am-

bulatorio y/o el psiquiatra que lo trata. Intentos de autolisis y medios utilizados. Ingresos (recoger toda la información. b) Antecedentes tóxicos: alcohol y drogas de abuso; tomar nota de la clase de tóxico, dosis habitual y vía de administración, y también de los ingresos en centros de desintoxicación, con los datos de ingreso o seguimiento ambulatorio en centros de deshabituación.

Ociolaborales a) Actividades laborales: mecánica de automóviles, metalurgia, fundiciones, fábricas de baterías de coche u otros trabajos en los que se utilizan otros elementos metálicos y que pueden interferir en el resultado de las muestras analizadas en los componentes del disparo. b) Actividades de ocio: si están involucradas las tareas laborales anteriores.

Policiales y judiciales a) Hora y lugar de los hechos. b) Testigos directos e indirectos. c) Hacer constar si se ha movido el cadáver por personal sanitario, testigos… d) Hacer constar si se han realizado maniobras de reanimación sanitaria y tratamientos. e) Manipular el cuerpo tan poco como sea posible para evitar pérdidas de evidencias. f) Se debe documentar la escena fotográficamente y mediante diagramas y planos con la posición del cadáver y la situación relativa respecto del arma, las habitaciones y los elementos de referencia. g) Posición del cadáver. h) Presencia o ausencia de arma y posición relativa respecto del cuerpo. i) Manchas de sangre: distribución y concordancia respecto a la posición del cadáver, morfología, dimensiones, tipo (escurrimiento, impregnación, restregón, limpieza, proyecciones a baja, media o alta velocidad…). j) Otros manchas de goteo de sangre que indiquen supervivencia y movilidad de la víctima, o que puedan pertenecer al agresor o agresores. k) Fenómenos cadavéricos (rigidez, frialdad, lividez, espasmo cadavérico general o parcial).

77

78

l) Número de impactos y orientación entre agujeros de entrada y salida. m) Lesiones de lucha y defensa. n) Estado de la ropa, coincidencia con los agujeros de entrada y salida, distribución de las manchas de sangre. o) Proteger las manos de la víctima con bolsas de papel aseguradas a la muñeca para evitar su caída. p) Buscar otros tipos de armas o mecanismos suicidas. q) Notas de despido, objetos relacionados con el consumo de drogas. r) Antecedentes policiales y judiciales de la víctima (órdenes de alejamiento, tráfico de drogas…), orden y desorden de domicilio. s) Recoger material biológico de las manchas de sangre y otros fluidos para determinar analítica genética.

Exploraciones complementarias preliminares a) Reportaje fotográfico general y de detalle con testigos métricos, de forma seriada, antes y después de retirar la ropa a la víctima. Fotografía de la ropa extendida sobre la mesa. b) Radiología seriada de todo el cuerpo según disponibilidad y necesidad. c) Estudio odontológico, en caso de que la víctima no esté identificad. d) Opcionalmente, examen del cuerpo con luces forenses (del tipo ultravioleta). e) La necrorreseña (tarea policial) no se hace hasta después de terminar la autopsia o cuando se hayan recogido las uñas y las pruebas de elementos de disparo en las manos.

Examen externo Distinguimos cuatro capas, diferenciables en: 1. Ropa. 2. Epidermis/dermis. 3. Hueso. 4. Vísceras. En el examen externo, atenderemos las dos primeras fases y en el examen interno estudiaremos las dos últimas.

Ropa La ropa se corta por los bordes, siempre que lo permitan los orificios de paso de los proyectiles y los desgarros y restos de los elementos que integran el disparo y que pueden aportar indicios para determinar las circunstancias de la muerte a la investigación. Observación cuidadosa de la ropa para determinar: a) La localización y morfología del agujero o los agujeros de entrada producidos por proyectil, valorando los restos de humo, los granos de pólvora, las quemaduras de la ropa y el agujero propiamente dicho, y determinando el tamaño del desgarro, la morfología (cruciforme de Nerio Rojas, fusiforme, estrellado…), el signo del calzado de la ropa inferior sobre la superior. b) La localización de los agujeros de salida. Tanto el agujero de entrada como el de salida se ponen en relación topográfica con los encontrados en la epidermis. c) Desgarrones producidos por rasgaduras en caso de lucha. d) Morfología, distribución y extensión de las manchas de sangre y la forma de producción ya sea por proyección, imbibición, impregnación, escurrimiento, rozamiento o limpieza e) Búsqueda de otros posibles indicios biológicos (pelo, otros fluidos biológicos, etc.). Envío al laboratorio de acuerdo con la normativa del Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses.

Epidermis/dermis Observación de todos los orificios naturales del cadáver para descartar disparos en estas partes que puedan pasar desapercibidos. Examinar la evolución de los fenómenos cadavéricos para determinar el cronotanatodiagnóstico y corroborar, o no, los datos obtenidos en el levantamiento.

Lesiones por arma de fuego a) Describir y medir las lesiones por arma de fuego (agujeros de entrada y de salida). b) No se deben manipular las lesiones ni utilizar guías hasta que no se haya hecho el examen interno para valorar el trayecto a fin de no crear vías falsas. c) Se debe realizar documentación fotográfica de cada lesión general y de detalle con testigos métricos. d) En caso de impactos múltiples, hay que diferenciar entre agujeros de entrada y agujeros de salida, que no tienen por qué coincidir en número.

79

e) Valorar la vitalidad de las lesiones y heridas, y la localización en torno a zonas mortales de primer orden.

80

Estudio del orificio de entrada –– Medirlo y localizarlo topográficamente con puntos de referencia anatómicos. –– Descripción de la morfología (huso, estrellado, circular…). –– Medir la cintita de contusión y de secado y localizarla respecto del cuerpo; especificar si es concéntrica, excéntrica y el lado donde está situada, y hacer referencia a la esfera horaria. –– Presencia o ausencia de otros elementos del disparo (negro de humo y tatuaje con los granos de pólvora, quemaduras). –– Medir el negro de humo y su distribución respecto del agujero y respecto del organismo. –– Medir en horizontal y vertical la dispersión de los granos de pólvora y la situación respecto del agujero de entrada. –– Si se encuentran quemaduras, describir si son concéntricas o excéntricas, y si son de primer o segundo grado. –– Valorar si hay la reproducción de la boca de fuego del arma si ha sido a cañón tocante, por la contusión del arma en la piel. –– En caso de proyectiles de alta velocidad, tener cuidado de no confundir los residuos del disparo con los vapores de plomo que se depositan alrededor del orificio. –– En caso de armas de fuego de múltiples proyectiles, además de las anteriores, se debe describir y medir la herida central y determinar su morfología; precisar el número y la situación de los orificios satélites, y establecer las dimensiones horizontales y verticales del área de dispersión de los proyectiles. –– Intentar recuperar un número representativo de perdigones o postas, y hacer documentación fotográfica del sitio de recuperación. Estudio del orificio de salida –– Localización topográfica con puntos de referencia orgánicos; medida y forma del orificio con fotografías de detalle y testigo métrico. –– El orificio de salida puede tener abrasiones o zonas contusivas similares a la cintita de contusión si encuentra resistencia en la salida (cinturones de pantalones, cinturones de seguridad de automóviles, arneses, chalecos rígidas, etc.). Estudio de la dirección y distancia del disparo –– La distancia se determina a partir del estudio de la presencia o ausencia de elementos integrantes del disparo (negro de humo, pólvora y dispersión, quemaduras y contusión causada por la boca de fuego).

–– La dirección del disparo se valora a partir de la distribución o posición relativa de la cintita de contusión, la dispersión de la pólvora, negro de humo y quemaduras hacia el foramen de entrada propiamente dicho.

Otras lesiones a) Lesiones compatibles con lucha y defensa: –– Descripción topográfica precisa con puntos de referencia anatómicos. –– Tipo de lesión y estado evolutivo. –– Medida y dirección de las lesiones. –– Fotografía general y de detalle de cada una de las lesiones. b) Estigmas de venopunción o lesiones en el tabique nasal. c) Cicatrices antiguas o recientes por arma blanca o de otras lesiones autolíticas. d) Detectar posibles signos de agresión sexual.

Estudio de las manos a) Manchas de sangre: –– Descripción del tipo (proyección, restregón, escurrimiento…) y topografía concreta en relación con la posición de las manos. –– Medir el diámetro de la dispersión. b) Fibras y cabellos: –– Localización topográfica precisa y recogida para análisis criminalístico. c) Uñas: –– Examen de microtraumatismos (uñas rotas…) que pueden catalogarse como signos de lucha y defensa. Fotografía de detalle y anotación del tipo y la localización de estos microtraumatismos. –– Cortar las uñas para la determinación biológica de restos de sangre o dermis del agresor. d) En la dermis de las manos: –– Búsqueda y descripción de microtraumatismos de tipo erosivo o contuso, o de heridas de otros tipos; localización y documentación fotográfica. e) Como residuos del disparo (anexo 1.a): –– Restos de pólvora en las manos

Examen interno No hacer las incisiones sobre las lesiones que puedan haber en el organismo. Modificar su apertura para salvar las lesiones.

81

82

Se hace la disección por planos y, si es posible, por trayectorias, ubicando secuencialmente las estructuras anatómicas lesionadas, y detallando dimensiones y características de las lesiones en las diferentes estructuras del trayecto. Valorar los órganos afectados para determinar lesiones mortales rápidas o más lentas, tanto por lo que respecta a la causa de la muerte como la posibilidad de tratamiento médico que hubiera podido salvar a la víctima. Se debe describir la trayectoria en los tres planos del espacio: 1. Plano sagital o medial (de derecha a izquierda o viceversa). 2. Plano frontal o coronal (anteroposterior o posteroanterior). 3. Plano horizontal o transversal (superoinferior o inferosuperior). Recuperación del proyectil y los cuerpos extraños dentro del organismo (anexo 1.b).

Planos óseos (anexo 1.c) a) Huesos largos: 1. Especificar el tipo de fractura que produce. b) Huesos planos: 1. Medir los orificios por el diámetro más pequeño. 2. Determinación a cráneo del cono truncado (anexo 1.d). 3. Los fragmentos se desplazan más y los astillamientos indican la dirección del disparo o trayecto del proyectil.

Plan visceral a) Estudio de las vísceras desde dos puntos de vista que para sí mismos pueden ser la causa de la muerte de manera independiente. 1. Penetración del proyectil: especificar cada una de las vísceras y órganos afectados, el trayecto y la salida del proyectil, y tomar fotografías generales y de detalle. 2. Efectos expansivos del proyectil.

Exploraciones complementarias. Recogida de muestras en la autopsia Preliminares (antes del examen interno y de lavar el cadáver) a) Cortar las uñas o hacer un frotis de la cara interna para determinar restos biológicos (sangre, dermis) del posible agresor. Enviar cada uña por separado en un papel identificado y doblado, e introducirlas todas en una bolsa de papel. b) La ropa del cadáver, si se cree conveniente y una vez se ha secado totalmente, se embala en bolsas de papel. c) Para determinación químico-toxicológica, hay que tomar los fluidos siguientes: 1. Sangre venosa: en dos tubos de 5 ml llenos, sin cámara de aire. 2. Orina: toda la que sea posible, en bote de seguridad de 50 ml. 3. Humor vítreo: todo lo que se pueda conseguir sin dañar las estructuras oculares, en tubo adecuado para evitar cámara de aire. 4. Bilis: toda la que se pueda conseguir. d) Sangre, como muestra indubitada para estudios biológicos (en dos tubos de 5 ml cada uno refrigerados). Si no hay suficiente material sanguíneo, se puede utilizar frotis de la sangre o gotas sobre papel absorbente. e) Muestra cutánea del orificio de entrada con márgenes indemnes para estudio criminalístico de distancia del disparo. Se debe recortar la dermis alrededor de la herida con gran margen libre para evitar dejarse elementos integrantes del disparo. Enviarla sin formol, en fresco y refrigerado, en bote de plástico de boca ancha. Adjuntar una zona de dermis control (mejor la contralateral o zona similar a la dermis problema). f) Si hay sospecha de agresión sexual, es necesario hacer escobillones vaginal, anal y bucal, lavado vaginal, peinado de pelo púbico, y frotis de mama o de mordeduras (en fresco, si son recientes; escobillón con suero, si están secas ). Consultar el protocolo de agresiones sexuales. g) Envío de fibras y cabellos obtenidos del examen externo del cadáver con pinzas limpias y embaladas en bolsas de papel.

Finales a) Estudios histológicos que se crean convenientes. b) Pueden enviarse los fragmentos óseos explosionados en la Unidad de Antropología para su reconstrucción e interpretación siempre que se considere necesario tanto para distinción de los orificios de entrada y de salida como del posible calibre.

83

Todas estas muestras se deben embalar y enviar de acuerdo con la normativa del Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses, según la Orden JUS/1291/2010, de 13 de mayo.

Criterios diagnósticos 84

a) Se deben excluir otros tipos de muerte. b) Establecer las lesiones de entrada y salida. c) Determinar el trayecto del disparo o los disparos. d) Órganos afectados y tipo de afectación (por la contusión del efecto expansivo y por el trayecto) (anexo 1 e).

Causas específicas de muerte a) Choque hipovolémico o hemorrágico. b) Destrucción de centros vitales. c) Choque traumático (tardío). d) Embolismo graso. e) Complicaciones hospitalarias, si recibe tratamiento (neumonías, sepsis, etc.).

Bibliografía 1. Di Maio VJM. Gunshot wounds: practical aspects of firearms, ballistics, and forensic techniques. 2ª ed. Boca Raton: CRC press; 1999. 2. Heridas por armas de fuego. A: Di Maio VJM, Dana SE. Manual de patología forense. Madrid: Díaz de Santos; 2003. p. 111-40. 3. Langley NR. An anthropological analysis of gunshot wounds to the chest. J Forensic Sci. 2007;52(3):532-7. 4. Lesiones por arma de fuego y explosiones. A: Gisbert JA. Medicina legal y toxicología. 6ª ed. Barcelona: Masson; 2004. p. 394-408. 5. Orden JUS/1291/2010, de 13 de mayo, por la que se aprueban las normas para la presentación y remisión de muestras objeto de análisis por el Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses. Boletín Oficial del Estado, nº 122, (19 de mayo de 2010). 6. Recommendation no. R (99) 3 of the Committee of Ministers to member states on the harmonization of medico-legal autopsy rules. Forensic Sci Int. 2000;111(1-3):5-58. 7. Subirana M, Galtés JI, Malgosa A. Lesiones costales en antropología forense. Cuad Med Forense. 2008;14(53-54):251-68.

8. Vernon JG. Practical homicide investigation: tactics, procedures, and forensic techniques. 3ª ed. Boca Raton: CRC press; 1996. 9. Vivas, JH. Protocolo de recolección de evidencia física en la necropsia por proyectil de arma de fuego. A: Gutiérrez-Hoyos A, González J, editors. Sexto curso de patología forense. Logroño: Gobierno de La Rioja; 2007. p. 321-31.

Anexo 1 a) Restos de pólvora en las manos: principalmente, en caso de suicidio y de predominio en la cara dorsal de la mano que coge el arma, en los dedos primero y segundo, aunque también puede tener efectividad en la cara anterior de estos dedos. En caso de heteroagresión, pueden haber restos de pólvora si el disparo ha sido a distancia corta y la persona ha interpuesto las manos en la cara palmar. Se harán 4 frotis de esta zona y se enviarán a criminalística con indicación de la mano de la que se recogen y la zona de cada frotis. b) Extraer el proyectil con pinzas con las puntas protegidas con papel o similar para no dañarlo y poder hacer una comparativa con el arma de origen. Recuperar elementos extraños (no solo el proyectil) que pueden haber en el trayecto, tales como cartuchos, o elementos de objetos que han sido blancos anteriores a la penetración en el cuerpo (blancos intermedios), como fragmentos de vestimenta, espuma de sillas, sillones, etc. En los disparos por arma de fuego de alta velocidad, pueden encontrarse fragmentos metálicos pequeños que, aunque no se correspondan con el proyectil completo, sí pueden ser indispensables para determinar el calibre. c) Cabe ser prudente a la hora de deducir el calibre según el orificio en la zona ósea. En los huesos gruesos, los proyectiles se deforman y pueden hacer orificios habitualmente mayores de lo que cabría esperar del calibre, pero también pueden ser más pequeños. Igualmente, en el trayecto libre del proyectil pueden haber blancos intermedios antes de impactar con el cuerpo que pueden deformarlos o fragmentarlos. d) Diferencia de tamaño entre el díploe interno y el externo en los agujeros de salida y entrada, lo que nos determina el trayecto y qué agujero pertenece a la entrada y cuál a la salida.

85

86

e) La valoración del tejido afectado puede ser importante, ya que, a veces, puede ser la causa de muerte por la cantidad de órgano afectado (pulmón, hígado), tanto por la contusión que provoca como por la hemorragia que puede producir la cavidad temporal del proyectil al pasar por los diferentes tejidos, provocando un choque rápido o tardío. Para evaluar el tejido afectado, se debe recurrir a las matemáticas volumétricas. El proyectil, en la balística de efectos sobre el organismo, provoca un trayecto y una zona contusiva por la cavidad temporal u onda de choque, es decir, un cilindro. Para determinar el área afectada de cada órgano, se debe valorar el halo contuso creado por el proyectil a su paso. Una forma primitiva de hacerlo de manera aproximada es: 1. En proyectiles blindados (no deformables), el radio es de unas cinco veces el diámetro del proyectil (nos da la circunferencia de la base del cilindro). 2. En proyectiles no blindados (semiblindats o blandos, que son deformables), el radio aproximado es de diez veces el calibre del proyectil. 3. Por lo tanto, junto con el trayecto dentro del órgano (longitud o altura del cilindro), podemos encontrar el área afectada, que será el área de lesión efectiva. Cada tejido tiene una elasticidad determinada y, según el tejido afectado, puede tener más o menos repercusión. Por ejemplo, en disparos en el cráneo, si tenemos un área afectada superior a los 25 cc, esto implica una lesión cerebral masiva y global. En el caso de órganos abdominales o torácicos, la referencia la dan el tejido afectado por las hemorragias difusas y la respuesta inflamatoria sistémica (por ejemplo, el pulmón tiene una gran afectación por la distensibilidad contusiva que sufre y, por lo tanto, aparte de la hemorragia pulmonar, provoca una dificultad por la competencia con la entrada de aire y por el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono).

Muerte por compresión cervical 87 Autores: M. Victoria Bonastre Paredes, M. Ángeles Gallego Álvarez, M. Isabel López Loscos, Manuel Martínez Vecoña, M. Teresa Secall Estallo, José Manuel Tortosa López Coordinadora: M. Ángeles Gallego Álvarez

Definición Mecanismo de muerte por la constricción del cuello, ya sea como resultado de la aplicación de una fuerza longitudinal o bien transversal.

Antecedentes Clínicos a) Patológicos: 1. Físicos: patología cardíaca, respiratoria, neurológica, tratamientos farmacológicos. 2. Psiquiátricos: diagnóstico de patología con/sin tratamiento, ingresos previos, tentativas autolíticas. b) Hábitos tóxicos: alcohol, otras drogas.

Judiciales y policiales a) Circunstancias de la muerte y lugar de los hechos: 1. Datos del levantamiento de cadáver: hora y lugar, posición del cadáver, fenómenos cadavéricos; signos de RCP; presencia/ausencia de lesiones externas; presencia de petequias conjuntivales (cualquier hemorragia petequial por encima de la zona de constricción). 2. Datos de la inspección del lugar de los hechos: medios o artilugios acompañantes (taburetes, bolsas, cuerdas, lazos, etc.) Y facilitadores de maniobra (sospecha de suicidio o ac-

cidental autoerótica); desorden, entorno, presencia de sustancias; notas de despedida. b) Datos policiales/judiciales: denuncias previas (violencia de género) si la víctima es mujer.

88

Exploraciones complementarias preliminares a) Reportaje fotográfico del cadáver y del lugar de los hechos. b) Estudio radiológico recomendado: otras lesiones, valorar estructuras osteocartilaginosas del cuello (descartar lesiones postmortals por manipulación del cadáver). c) Muestras de interés: humor vítreo (fecha de muerte), en casos de estrangulación manual sospechada, con presencia de erosiones ungueales, escobillón con suero para obtener células de descamación del agresor. d) Medir la temperatura rectal y la ambiental (fecha de muerte).

Examen externo a) Signos de compresión cervical extrínseca en cualquiera de sus variantes: 1. Compresión longitudinal (ahorcamiento): surco (dirección, número, profundidad, situación, aspecto, continuidad) y lesiones adyacentes. 2. Compresión transversal (estrangulamiento): –– A lazo: características del surco en función del lazo; diagnóstico diferencial con falsos surcos (naturales, posicionales, artificiales —camisa, corbatas…—), surcos patológicos (patología dérmica), surcos para putrefacción. Hay que recordar que el surco puede desaparecer si el cadáver ha sido en agua. –– Manual: equimosis de las huellas, erosiones ungueales (pueden no verse si la piel está húmeda por exposición al agua. Hay que dejar secar la piel; diferenciar si son producidas por RCP —aisladas en margen mandibular instaló—). –– Avantbraquial o con objeto rígido: lesiones mínimas o ausentes. La marca en la piel puede reproducir el objeto. b) Otras lesiones: defensa/lucha. c) Nueva valoración de los fenómenos cadavéricos.

Examen interno Técnica Autopsia previa craneal y torácica para descongestionar la zona del cuello. Se minimiza la aparición de artefactos: hemorragias en la superficie posterior del esófago (Prisloo y Gordon), bandas esofágicas (áreas de palidez en mucosa del esófago por compresión de estructuras anatómicas sobre la zona hipostásica) y ligamento longitudinal anterior de columna cervical. Apertura por planos anatómicos, examen in situ y disección cuidadosa de las estructuras.

Hallazgos significativos a) Compresión cervical longitudinal (ahorcamiento). 1. Partes blandas: hemorragias musculares poco frecuentes (si las hay, es más frecuente en inserción clavicular del esternocleidomastoideo). 2. Lesiones vasculares: con más incidencia que en otras formas. Lesiones carotídeas. 3. Esqueleto laríngeo: estudio sistemático para encontrar lesiones. Son poco frecuentes. Valorar «lesiones ocultas». Valorar si hay fracturas sin hemorragia (postmortales, por suspensión prolongada). Son más frecuentes las fracturas en personas mayores por calcificaciones previas. Valorar las variantes anatómicas respecto a fracturas (anexo 1). 4. Columna cervical: ahorcamiento con caída libre. El nivel de lesión medular más frecuente es C2-C3. b) Compresión cervical transversal (estrangulación): 1. Partes blandas: en el estrangulamiento manual, equimosis musculares amplias (musculatura laríngea bilateral), y más en ECM, en la estrangulación a lazo, equimosis musculares en la zona de ligadura. 2. Lesiones vasculares: poco frecuentes. 3. Esqueleto laríngeo: si hay sospecha de estrangulación, se ha de practicar la disección para visualizar la cara interna del cartílago tiroides y practicar sección horizontal del cartílago cricoides. En la estrangulación manual, es frecuente la hemorragia en la mucosa interna laríngea (cuerdas vocales). Excluir la intubación. Más frecuente es la detección de fracturas (cuerno superior del tiroides, seguida en frecuencia de fractura de cuerno mayor del hioides). Estrangulación antebraquial y a lazo: fracturas poco frecuentes.

89

c) Otros hallazgos: signos de vitalidad del ahorcamiento (infiltrado hemorrágico en el disco intervertebral lumbar —signo de Simon—).

Toma de muestras 90

Según la Orden JUS/1291/2010, de 13 de mayo, del INTCF: Estudio químico-toxicológico: muestras biológicas de sangre venosa periférica, humor vítreo, orina y bilis. Muestras no biológicas relacionadas con el difunto, como fármacos encontrados en el lugar de los hechos, jeringas, etc. Estudio histopatológico: muestras en formol (excepto si se han de hacer otros estudios criminalísticos o de vitalidad). Estudios de vitalidad de las lesiones, de las patologías previas y de las lesiones propias de compresión, con descripción del tipo de compresión y de los hallazgos de autopsia; se remitirá un muestreo bilateral de las estructuras del cuello previamente disecadas (perímetro cervical completo, ambos músculos esternocleidomastoideos, ambos paquetes vasculonerviosos, arterias carótidas, venas yugulares y nervios, y el complejo hioides-laringe). Estudio criminalístico: uñas de la víctima (ADN), escobillones recogidos de lesiones externas (erosiones ungueales); estudio de la cuerda o lazo. Si hay signos de cualquier otro tipo de violencia, se debe recoger muestras en función de las recomendaciones adecuadas (agresión sexual, arma blanca, arma de fuego).

Criterios de diagnóstico En estos casos, el diagnóstico se establece por la presencia de signos de compresión cervical extrínseca (en función de la modalidad), con signos de reacción vital de estas lesiones, más los signos del mecanismo de muerte.

Causas específicas de muerte a) Anoxia anóxica por obstrucción de vías aéreas: oclusión por retropulsión de la lengua contra la faringe. b) Anoxia encefálica por obstrucción vascular arterial o venosa. c) Inhibición refleja por estimulación de seno carotídeo.

d) Lesión medular: poco frecuente; circunscrita al ahorcamiento con caída libre.

Bibliografía 1. Asfixia. A: Di Maio VJM, Dana SE. Manual de patología forense. Madrid: Díaz de Santos; 2003. p. 141-9. 2. Gisbert JA. Medicina legal y toxicología. 6ª ed. Barcelona: Masson; 2004. 3. Orden JUS/1291/2010, de 13 de mayo, por la que se aprueban las normas para la presentación y remisión de muestras objeto de análisis por el Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses. Boletín Oficial del Estado, nº 122, (19 de mayo de 2010). 4. Recommendation no. R (99) 3 of the Committee of Ministers to member states on the harmonization of medico-legal autopsy rules. Forensic Sci Int. 2000;111(1-3):5-58. 5. Saukko P, Knight B. Knight’s forensic pathology. 3ª ed. Londres: Arnold; 2004. 6. Spitz WU, Spitz DJ, editors. Spitz and Fisher’s medicolegal investigation of death: guidelines for the application of pathology to crime investigation. 4ª ed. Springfield: Charles C. Thomas; 2006. 7. Teijeira R. Patología de la muerte por ahorcadura. A: Terceres Jornades Catalanes d’Actualització en Medicina Forense: Barcelona, 16, 17 i 18 de novembre de 1995. Barcelona: Generalitat de Catalunya, Departament de Justícia; 1997. p. 115-31. 8. Teijeira R. Autopsia macroscópica en la compresión extrínseca del cuello. Cuad Med Forense. 1999;5(16-17):39-60.

91

Anexo 1

Hioides Epiglotis

92

Aritenoide Tiroides Cricoides



Hemorragia mucosa laríngea por estrangulación manual



Infiltración hemorrágica esofágica, artefacto postmortal

Muerte por drogas de abuso, alcohol y psicofármacos Autores: M. Victoria Bonastre Paredes, Santiago Crespo Alonso, Geli Gallego Herruzo, M. Teresa Marrón Moya, Irene Mongil López Coordinadora: Amparo Arroyo Fernández

Definición Se trata de muertes por reacción aguda o adversa a sustancias psicoactivas tras el consumo no médico e intencional de sustancias psicoactivas y alcohol. La muerte por reacción aguda o intoxicación aguda tiene lugar poco después del consumo sin otros problemas entremedio. El concepto de sobredosis no se debe utilizar, ya que pueden existir mecanismos diferentes implicados de naturaleza tóxica, alérgica o de otro tipo (Plan Nacional de Drogas). Se deben tener en cuenta los siguientes conceptos: –– Body packet: se les conoce como mulas o culeros; se introducen los contenedores de drogas por vía oral. –– Body stuffer: se introducen los contenedores de droga por vía rectal, vaginal u otros orificios corporales (fosas nasales, conducto auditivo externo, etc.). Son contenedores de material diferente, la droga está peor envuelta y hay menor cantidad, pero el riesgo de rotura es más alto.

Antecedentes Clínicos a) Evidencia de consumo reciente y/o crónico de drogas psicoactivas y alcohol. b) Historia de abuso de drogas, programas de mantenimiento de drogas.

93

94

c) Evidencia clínica de intoxicación aguda por sustancias, registrada en algún documento (historia clínica, informe hospitalario). d) Signos físicos externos de administración reciente y/o antigua de sustancias: venipunciones, restos de sustancias en boca, fosas nasales, estómago, olor a disolventes en el pelo, aliento, ropa, etc. e) Presencia de elementos para el consumo en el lugar de la muerte (jeringuillas, papel de aluminio, frascos de pastillas, botes de pegamento o aerosoles, bolsas para inhalación, etc.). f) Consumo reciente y/o situaciones relacionadas con probable consumo, referido por familiares o conocidos. g) Análisis positiva toxicológica para sustancias (drogas de abuso clásicas). h) Antecedentes documentados de drogadicción o consumo. i) Conocimiento del estado de posible infección VIH, VHC, VHB y otras enfermedades asociadas. j) Muertes en custodia/retención. k) Enfermos psiquiátricos con sospecha de sobreingesta. l) Muertes causadas por patologías que se pueden agravar o complicar por el consumo reciente de sustancias. Criterios de exclusión. No se incluyen en estas recomendaciones: 1. Muertes por reacciones adversas a psicofármacos. 2. Muertes por uso de disolventes por vías diferentes a la inhalación o la esnifada: otras vías no asociadas al abuso de drogas, etiología accidental.

Judiciales y policiales a) Escena de la muerte: hora en que se encontró el cadáver, lugar (domicilio, vía pública, espacio público —discoteca, bar…—), posición y ropa del cuerpo, presencia/ausencia de jeringuillas, comprimidos, envases de medicamentos, sustancias de abuso, etc. b) Descripción provisional del cuerpo. c) Datos de encarcelamiento. d) Información de las personas que descubren el cuerpo, relación que tienen con el finado. e) Últimos contactos médicos del difunto, incluyendo el informe del SEM y la realización o no de maniobras de reanimación cardiopulmonar. f) Recogida de toda la parafernalia encontrada en el lugar del levantamiento y remisión al laboratorio. g) Historial de tentativas autolíticas.

Exploraciones complementarias preliminares En estos casos, no es preceptiva la realización de pruebas complementarias a excepción de la recogida e muestras. Valorar según el caso concreto.

Examen externo a) Estudio de la ropa. b) Inspección de orificios naturales, especialmente ano y genitales femeninos (descartar mecanismos de transporte de droga body stuffer). c) Inspección de toda la piel para encontrar estigmas de venopunción antiguos y/o recientes, como también zonas de hiperpigmentación en regiones venosas (piel y mucosas de regiones de fácil acceso venoso); no olvidar: zonas interdigitales, áreas maleolares, cuello, abdomen, área femoral, sublingual, pene y zona genital femenina externa. Prestar atención especial a las áreas tatuadas. d) Exploración de fosas nasales (ulceración) y tabique nasal (perforación). e) Examen de la lengua y cavidad bucal para descartar la presencia de comprimidos, sustancias, sellos LSD, etc. f) Descripción de las características del contenido gástrico que sale por la cavidad bucal. Descripción, en su caso, del hongo de espuma y su valoración. g) Buscar en las conjuntivas sellos compatibles con la utilización de LSD, cocaína, ketamina, comprimidos estimulantes (por ejemplo, «Calvin Klein»), etc. h) Examen de quemaduras en las yema de los dedos y las manos. i) Examen para descartar manchas o sustancias.

Examen interno a) Se deben seguir las normas de seguridad más estrictas, indicadas en el Protocolo de autopsias de alto riesgo biológico. b) Disección de vasos del cuello, zonas de inyección y exploración bajo tatuajes. c) Examen y descripción detallada del corazón según las recomendaciones de muerte súbita cardíaca del adulto, para confirmar o descartar cualquier tipo de cardiopatía. d) Examen y descripción detallada de los pulmones.

95

e) Exploración gastrointestinal. El contenido gástrico debe ser recogido. Abrir totalmente los intestinos delgado y grueso, con el fin de excluir la presencia de sustancias y mecanismos de transporte (body packet). f) Exploración genital femenina completa: sustancias y mecanismos de transporte (body stuffers). 96

Recogida de muestras Toxicológicas Norma general a) Sangre periférica en dos tubos de 5 ml, completamente llenos, sin cámara de aire; al menos uno de los tubos, con fluoruro de sodio como conservante y oxalato de potasio como anticoagulante. En caso de que no se pueda obtener, hacer la toma de sangre cardíaca, e indicar específicamente el origen. b) Vía de eliminación: orina (toda la que se pueda obtener, en un bote de seguridad de 50 ml) o, si no puede ser, bilis (toda la que se pueda obtener). Si el paciente estuvo en el hospital, pedir las muestras extraídas al llegar al centro.

Otras posibilidades según el caso a) Humor vítreo (todo lo que se pueda obtener, en un tubo del tamaño adecuado para evitar la cámara de aire). b) Jugo gástrico (todo lo disponible, si no se remite la totalidad, indicar el volumen inicial). c) Escobillones nasales, bucales, vaginales y anales. d) Cabello: cabeza (preferible de la zona occipital), axila, pubis (en principio, no se analizan, pero se recogen y se guardan; serán eliminados si los resultados en sangre y orina/bilis no aportan información). e) Elementos: pipas, jeringas, etc. f) Muestras de ropa impregnadas de sustancias. Hígado, cerebro y riñón (en fresco; fragmentos de unos 50 g): si no hay fluidos disponibles. Se recogen en bote de plástico de apertura ancha y herméticos. Si la serología es relevante: sangre para VHB, VHC, VIH.

Sangre para la determinación de triptasa (reacción alérgica a drogas). No se debe hacer de manera rutinaria, es una posibilidad muy específica.

Histopatológicas Todas las muestras se remiten en formol al 4%, en envases de plástico a temperatura ambiente. El INTCF recomienda el mismo muestreo que en caso de muerte súbita: corazón, páncreas, riñón, bazo y suprarrenales. Recomendables. a) Corazón: se remite completo. b) Pulmones: muestras de los 5 lóbulos pulmonares y los hilios, diferenciando el derecho del izquierdo. c) Hígado: un fragmento de cada lóbulo. d) Cerebro: preferiblemente completo, con tronco y cerebelo hacia arriba, con formol abundante; si no, muestreo protocolizado. e) Intestino: en caso de tratarse de body packets, remitir intestino completo, abierto y lavado. f) Lugares de inyección, en casos dudosos: no se especifica metodología en la normativa de recogida de muestras del INTCF. g) Cuádriceps y psoas si se sospecha rabdomiólisis: fragmento longitudinal.

Criterios diagnósticos Órganos específicamente significativos (anexo 1) a) Corazón: infarto agudo de miocardio, infarto antiguo (fibrosis y cicatriz) con coronarias indemnes o poco afectadas, hemorragias petequiales epicardíacas (cocaína y anfetaminas). b) Pulmones: edema agudo de pulmón no cardiogénico, embolismos sépticos por endocarditis, abscesos pulmonares, infecciones oportunistas, granulomas de cuerpo extraño por talco y otros adulterantes, neumonía por aspiración (heroína), hemorragias petequiales pleurales (cocaína). c) Hígado: hepatitis por VHB, hepatitis por VHC, hepatopatía alcohólica y/o por tóxicos, fibrosis, esteatosis. d) Cerebro: hemorragia subaracnoidea, hemorragia intraparenquimatosa, accidente cerebrovascular (cocaína y anfetaminas). e) Estómago e intestino (body packet). f) Vagina, ano y orificios naturales (fosas nasales, conducto auditivo externo): body stuff.

97

g) Neumonía por inhalación (disolventes). h) Otros hallazgos anatomopatológicos de autopsia compatibles con muerte por consumo de drogas.

Complicaciones relacionadas con el proceso de abuso de drogas 98

a) Endocarditis infecciosa: es más frecuente la afectación de las válvulas del lado derecho, especialmente la válvula tricúspide. b) Aneurisma micótico aórtico: por complicación de una endocarditis infecciosa, por propagación de foco supurativo contiguo o por infección por microorganismos circulantes. c) Infección por VHC, VHB y VIH. d) Hipertensión pulmonar. e) Abscesos, callosidades, necrosis, úlceras, flebitis, celulitis, trombosis (por inyección IV). f) Amiloidosis secundaria. g) Perforación del tabique nasal.

Causas específicas de muerte Cocaína y anfetaminas a) Arritmia. b) Isquemia aguda por espasmo coronario. c) Hemorragia subaracnoidea por rotura de aneurisma cerebral. d) Hemorragia intraparenquimatosa cerebral por aumento de la tensión arterial.

Heroína y opiáceos a) Depresión respiratoria de origen central. b) Insuficiencia respiratoria por edema agudo de pulmón no cardiogénico. c) Insuficiencia respiratoria por broncoaspiración.

Alcohol Se considera intoxicación mortal en caso de resultados analíticos de alcoholemia > 4 g/l. Árbol de decisión diagnóstica –– Si las drogas son la causa de muerte.

–– Si las drogas contribuyeron a la muerte indirectamente. –– Si las drogas son irrelevantes en la causa de muerte. –– Si la causa de muerte es incierta o indeterminada. Se debe remarcar la dificultad de interpretación de los resultados cuantitativos de laboratorio, ya que difícilmente dan cifras que por sí mismas permitan establecer una muerte por intoxicación directa de drogas de abuso. Por su importancia, y en casos de interpretación dudosa, se recomienda consultar especialmente el texto Karch s pathology of drugs abuse.

Bibliografía 1. Arimany J, Medallo J, Pujol A, Vingut A, Borondo JC, Valverde JL. Intentional overdose and death with 3,4-methylenedioxyethamphetami ne (MDEA; «Eve»): case report. Am J Forensic Med Pathol. 1998;19(2): 148-51. 2. Arroyo A, Carboné MT. Serología hepatitis C: estudio de prevalencia en población post mortem. An Med Interna. 2006;23(6):260-3. 3. Blanco M, Andrés N, Marín R, Barrero E, Rico A, Lucena J. Patología cerebro-vascular hemorrágica en adultos asociada al consumo de cocaína. Cuad Med Forense. 2005;11(41):221-8. 4. Brugal MT, Barrio G, Royuela L, Bravo MJ, de la Fuente L, Regidor E. Estimación de la mortalidad atribuible al consumo de drogas ilegales en España. Med Clin (Barc). 2004;123(20):775-7. 5. Comisión Clínica de la Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas. Cocaína [internet]. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo. Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas; 2008 [acceso 13 de febrer de 2013]. Disponible en: http://www.pnsd. msc.es/Categoria2/publica/pdf/Informecocaina.pdf 6. Karch SB. Karch’s pathology of drugs abuse. 3ª ed. Boca Raton: CRC press; 2002. 7. Levine B, Smith M, Froede R. Postmortem forensic toxicology. Clin Lab Med. 1990;10(3):571-89. 8. Lucena J, Blanco M, Jurado C, Rico A, Salguero M, Vazquez R, et al. Cocaine-related sudden death: a prospective investigation in south-west Spain. Eur Heart J. 2010;31(3):318-29. 9. Lucena J, Rico A, Santos M. Muerte por reacción adversa al consumo de drogas de abuso (RADA): a) Cocaína. Muerte súbita asociada al consumo de cocaína. Delirium excitado. b) Drogas de síntesis. c) Opiáceos. A: Delgado S, director. Tratado de medicina legal y ciencias forenses. Tomo III: Patología y biología forense. Barcelona: Bosch; 2011. p. 637-57. 10. Observatorio Español sobre Drogas. Indicador de mortalidad por reacción aguda a sustancias psicotrópicas, 1983-2009 [internet].

99

11.

100

12. 13. 14. 15. 16.

17. 18. 19.

Madrid: Observatorio Español sobre Drogas; 2010 [acceso 13 de febrer de 2013]. Disponible en: http://www.pnsd.msc.es/Categoria2/observa/ pdf/IndicadorMortalidad1983_2009.pdf Orden JUS/1291/2010, de 13 de mayo, por la que se aprueban las normas para la presentación y remisión de muestras objeto de análisis por el Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses. Boletín Oficial del Estado, nº 122, (19 de mayo de 2010). Pereiro C, Bermejo A, López B. Muerte por sobredosis: de la reacción aguda tras consumo de opiáceos a la muerte asociada al policonsumo. Adicciones. 2005;17 Supl 2:151-65. Perskvist N, Soderberg C, van Hage M, Edston E. Pathogenic role of cardiaca mast cell activation/degranulation, TNF-alpha, and cell death in acute drug-related fatalities. Vasc Health Risk Manag. 2007;3(6):1053-62. Plan Nacional de Drogas [internet]. Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; 2013 [acceso 13 de febrero de 2013]. Disponible en: http://www.pnsd.msc.es/home.htm Rodes F, Marti J, Vazquez MA, Villeta R, Ibarra A, Alcalde J, et al. Muertes por reacción adversa a drogas de abuso. Revista de drogodependencias. 1996;21:133-8. The Royal College of Pathologists. Guidelines on autopsy practice. Scenario 3: Suspected illicit drugs [internet]. Londres: The Royal College of Pathologists; 2005 [acceso 13 de febrero de 2013]. Disponible en: http://www.rcpath.org/index.asp?PageID=687 Sajantila A, Palo JU, Ojanperä I, Davis C, Budowle B. Pharmacogenetics in medico-legal context. Forensic Sci Int. 2010;203(1-3):44-52. Wetli CV. Investigation of drug-related deaths: an overview. Am J Forensic Med Pathol. 1984;5(2):111-20. Zhao YH, Luo BT, Jiang HG, Chen XY. ������������������������������ Histopatological characterization of drug-related death. Fa Yi Xue Za Zhi. 2009;25(1):12-4.

Anexo 1. Patología específica que se debe valorar en los hallazgos de autopsia derivada de las muertes por drogas de abuso Opiáceos –– –– –– –– –– –– –– –– ––

Esteatosis hepática Hepatitis Edema pulmonar Enfermedad coronaria Endocarditis Edema cerebral Fibrosis miocárdica Aterosclerosis aórtica Úlceras gastrointestinales

–– –– –– ––

Neumonías Abscesos pulmonares Tuberculosis Infecciones óseas y articulares

Lesiones cardíacas encontradas en el abuso de opiáceos (Dressler y Roberts, 1989) Cardiomegalia

68%

Endocarditis

48%

Enfermedad coronaria

21%

Enfermedad valvular

10%

Enfermedad miocardíaca

8%

Bibliografía 1. Dressler FA, Roberts WC. Modes of death and types of cardiac diseases in opiate addicts: analysis of 168 necropsy cases. Am J Cardiol. 1989; 64(14):909-20. 2. Lecomte D, Fornes P, Fouret P, Nicolas G. Isolated myocardial fibrosis as a cause of sudden death and its possible relation to myocarditis. J Forensic Sci. 1993;38(3):617-21. 3. Maccari S, Bassi C, Zanoni P, Plancher AC. Plasma cholesterol and triglycerides in heroin addicts. Drug Alcohol. 1991;29(2):183-7. 4. Netzer RO, Zollinger E, Seiler C, Cerny A. Infective endocarditis, clinical spectrum, presentation and outcome: an analysis of 212 cases 1980-1985. Heart. 2000;84(1):25-30.

Cocaína Patología del sistema nervioso central - Accidentes cerebrovasculares: trombosis y hemorragias. - Infarto cerebral. - Vasculitis cerebral. - Hemorragia subaracnoidea y intraventricular. - Vasoespasmo. Patología cardíaca - Necrosis en banda. - Infartos. Bibliografía 1. Brust JC, Ritchert RW. Stroke associated with cocaine abuse? N Y State J Med. 1977;77(9):1473-5.

101

102

2. Caplan LR, Hier DB, Banks G. Current concepts of cerebrovascular disease-stroke: stroke and drug abuse. Stroke. 1982;13(6):869-72. 3. Diez E, Frank A, Gutierrez M, Barreiro P. Encephalopathy and biopsyproven cerebrovascular inflamatory changes in a cocaine abuser. Eur J Neurol. 1988;5(1):103-7. 4. Krendel DA, Ditter SM, Frankel MR, Ross WK. Biopsy-proven cerebral vasculitis associated with cocaine abuse. Neurology. 1990;40(7):1092-4.

Anfetaminas Anomalías en autopsias en consumidores de metanfetaminas (Karch, 1999) Anormalidades

%

Hígado graso

16,2

Enfermedad coronaria moderada

10,3

Cirrosis

9,0

Neumonía

8,2

Fibrosis miocárdica

6,7

Enfermedad coronaria severa

6,1

Sida

5,4

Enfisema

5,1

Hepatitis

4,1

Alcohol Patología hepática en 60% de casos en alcoholismo crónico.

Muerte del deportista 103 Autores: M. Victoria Bonastre Paredes, Josep Castellà Garcia, Santiago Crespo Alonso, Daniel Fernàndez Doblas, M. Teresa Marrón Moya, Gemma Matas Heredia, Cristina Pérez Rico, Honorio Joaquín Recio García, José Manuel Tortosa López Coordinador: Santiago Crespo Alonso

Definición A efectos de este protocolo, definimos como deportista a toda persona que realiza un deporte federado, con un plan de entrenamiento regular, que compite y que debe seguir una serie de controles médicos. La muerte del deportista es aquella que ocurre de manera inesperada, con síncope, asociada o no a síntomas previos, durante el ejercicio o incluso 24 horas después de realizar un ejercicio físico o deporte.

Antecedentes Clínicos Es necesario recoger información sobre las siguientes cuestiones: a) Antecedentes familiares: muertes súbitas, síncopes no filiados, trastornos del ritmo cardíaco, enfermedades cardiovasculares, malformaciones congénitas. b) Antecedentes personales: revisiones médicas, pruebas complementarias practicadas (tiene una importancia especial el electrocardiograma, que se debe solicitar para su reevaluación), tabaquismo, alcohol, existencia de enfermedades no cardiovasculares, tales como dislipemia, epilepsia, asma.

Judiciales y policiales

104

Levantamiento de cadáver Se debe recoger información sobre: a) Sintomatología previa 24 horas antes de la muerte: posible existencia de sintomatología de origen cardíaco (soplos, fatiga, síncopes, disnea, palpitaciones), así como la derivada de ingesta de sustancias potencialmente dopantes. b) En caso de muerte en el hospital, solicitar informes clínicos. c) Tipo de deporte que realizaba (resistencia, fuerza, explosivo), duración, intensidad, horario, calentamiento previo, tiempo transcurrido entre el ejercicio y el fallecimiento, y, si procede, estrés emocional. d) Utilización de técnicas de reanimación. En caso negativo, averiguar el motivo. e) Consumo de sustancias, tanto ilegales (cocaína, heroína) como vigorizantes, anabolizantes o estimulantes (efedrina, anfetaminas). f) Sintomatología asociada (disnea, mareo, aturdimiento, debilidad, visión borrosa, náuseas o vómitos, vértigos, escalofríos, síncopes, recuperación de síncopes, sudoración, taquicardias). g) Condiciones climatológicas, tipo de ropa, temperatura del cadáver y temperatura ambiental (diagnóstico diferencial con el golpe de calor y deshidratación). h) Fotografías en el lugar del levantamiento.

Exploraciones complementarias preliminares No son necesarias.

Examen externo El examen externo no aporta mucha información en estos casos. Únicamente se debe prestar una atención especial a la existencia de signos de reanimación cardiopulmonar, existencia de infiltrados hemorrágicos que tengan relación con impacto de objetos contundentes, como pelotas, o heridas contusas localizadas en la cabeza (con el fin de descartar la muerte traumática). Indicadores de masa muscular (índice cintura/cadera, diámetro abdominal, pliegue graso).

Examen interno Se debe realizar una autopsia completa y reglada, con apertura de todas las cavidades y extracción del paquete visceral en bloque según la técnica de Letulle. Tiene una gran trascendencia el estudio del corazón. Se deben seguir las indicaciones sobre estudio macroscópico y sistemática recogidas en las recomendaciones de muerte súbita cardíaca del adulto. En los pulmones, será necesario proceder a disecar el árbol vascular para descartar tromboembolismo pulmonar, placas de ateroma y limitaciones de flujo aéreo. En el resto de órganos, se debe practicar un estudio macroscópico generalizado, con el fin de descartar muertes súbitas extracardíacas, siguiendo el protocolo de recogida de datos de la autopsia. Es de especial importancia la existencia de aparatos como desfibriladores o marcapasos, que se deben extraer según las indicaciones de las recomendaciones de riesgos laborales.

Recogida de muestras Toxicología Merece una atención especial la recogida de muestras para estudiar el consumo de sustancias tóxicas. Para ello, debemos tomar como mínimo las siguientes muestras: a) Sangre venosa periférica, 2 tubos de 5 ml. b) Orina. c) Humor vítreo. d) Cabello, para descartar un consumo crónico. Coger un grosor de 7 mm de la zona occipital, próximo al cuero cabelludo. Se debe depositar en un papel con cinta adhesiva e indicar el extremo próximo a la raíz y zona distal o punta (art. 11 de la Orden JUS/1291/2010, de 13 de mayo). e) Cualquier medicamento o drogas cerca del cadáver. f) En caso de que se conozcan parámetros bioquímicos, diagnósticos de insuficiencia renal, diabetes, etc., se utiliza como reservorio el humor vítreo (art. 39 de la Orden JUS/1291/2010, de 13 de mayo). Se debe tener la precaución de reservar 2 viales de sangre. Uno de los viales se guarda en el congelador por si hay que hacer un estudio genético de enfermedades cardíacas. El otro, por si hay que hacer contraanálisis.

105

Se procede al estudio cualitativo y cuantitativo de:

106

1. Estimulantes: cocaína, anfetaminas. 2. Analgésicos narcóticos: opioides. 3. Anestésicos locales: lidocaína, procaína, bupivacaína. 4. Cannabis y derivados. 5. Alcohol. 6. Bloqueantes adrenérgicos ß: atenolol, propanolol. 7. Anabolizantes: esteroides anabolizantes androgénicos y ß2 agonistas. 8. Hormonas peptídicas, sustancias miméticas y análogas: gonadotrofina coriónica humana, gonadotrofina de origen hipofisario o sintético (LH), corticotropina (ACTH), eritropoyetina (EPO), hormona del crecimiento (GH). 9. Corticoides: cortisona, dexametasona, metilprednisolona. 10. Diuréticos.

Histología a) Corazón: es necesario hacer el muestreo que recogen las recomendaciones de muerte súbita cardíaca del adulto con relación al estudio de paredes cardíacas, coronarias, sistema de conducción. b) Resto de vísceras: aquellas que aporten información para descartar la muerte súbita extracardíaca o patologías coadyuvantes, y, en todo caso, pulmones, hígado, bazo, páncreas, glándula suprarrenal y riñón. En caso de disección de aorta, se debe enviar unida al corazón (art. 17, «Recomendaciones de muestreo según el tipo de muerte», de la Orden JUS/1291/2010, de 13 de mayo).

Criterios de diagnóstico Los criterios diagnósticos para hablar de muerte del deportista son: a) Persona que realiza un deporte que requiere entrenamiento y que compite. b) Que la muerte se produzca durante el citado ejercicio o dentro de las primeras 24 horas después del ejercicio. c) La existencia de procesos patológicos macroscópicos diagnósticos de causa de muerte por sí mismos, como son accidentes vasculares cerebrales, aneurismas de aorta, etc.

d) Es necesario correlacionar el tipo de actividad con los hallazgos observados, y también con los resultados histológicos y toxicológicos. e) Se debe descartar la existencia de traumatismos. Si la muerte es de origen traumático, ya no se aplicaría este protocolo de muerte del deportista.

Causas específicas de muerte La causa de muerte viene dada por hallazgos procedentes de la autopsia y la correlación con los resultados de las pruebas complementarias y la actividad realizada. Por lo tanto, el abanico es muy amplio y no podemos establecer causas especificas para este tipo de situación.

Bibliografía 1. Arimany J, Bayés A. Muerte súbita en el deporte. Rev Esp Med Legal. 2011;37(4):131-3. 2. Boraita A. La muerte súbita del deportista. Rev Esp Med Legal. 2011;37(4):146-54. 3. Debbag N. Muerte súbita en el deporte y su prevención [internet]. Buenos Aires: Efydep; 2008 [acceso 12 de febrero de 2011]. Disponible en: http://www.efydep.com.ar 4. Federación Española de Medicina del Deporte [internet]. Pamplona: Femede; [s.a.] [acceso 1 de febrero de 2013]. Disponible en: http:// www.femede.es 5. Orden JUS/1291/2010, de 13 de mayo, por la que se aprueban las normas para la presentación y remisión de muestras objeto de análisis por el Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses. Boletín Oficial del Estado, nº 122, (19 de mayo de 2010). 6. Recommendation no. R (99) 3 of the Committee of Ministers to member states on the harmonization of medico-legal autopsy rules. Forensic Sci Int. 2000;111(1-3):5-58. 7. Rowland TW. Muerte súbita inesperada en los deportes [internet]. Córdoba (Ar): G-SE - PubliCE Standard; 2005 [acceso 12 de febrero de 2013]. Disponible en: http://g-se.com/es/prevencion-y-rehabilitacioncardiovascular/articulos/muerte-subita-inesperada-en-los-deportes-542 8. Sociedad Española de Cardiología [internet]. Madrid: Sociedad Española de Cardiología; 2012 [acceso 1 de febrero de 2013]. Estudio español de muerte súbita en deportistas. Disponible en: http://www.secardiologia. es/practica-clinica-investigacion/registros-cardiologia/2892-estudioespanol-de-muerte-subita-en-deportistas

107

108

9. Una de cada cinco muertes súbitas afecta a menores de 40 años con enfermedades cardiovasculares hereditarias. Jano.es [internet]. 2010 abril. [acceso 12 de febrero de 2013]. Disponible en: http://www.jano. es/jano/actualidad/ultimas/noticias/janoes/cada/cinco/muertes/subitas/ afecta/menores/40/anos/enfermedades/cardiovasculares/hereditarias/ _f-11+iditem-9879+idtabla-1 10. Una única exploración descarta las tres causas principales de muerte súbita en deportistas jóvenes. Jano.es [internet]. 2010 junio. [acceso 12 de febrero de 2013]. Disponible en: http://test.elsevier.es/jano/ actualidad/ultimas/noticias/janoes/unica/exploracion/descarta/tres/ causas/principales/muerte/subita/deportistas/jovenes/_f-11+iditem10422+idtabla-1

Muertes firmables: naturales con documentación médica Autores: Germà Baig Clotas, Eneko Barbería Marcalain, M. Victoria Bonastre Paredes, Josep Castellà Garcia, Cristina Domínguez FernándezVilla de Rey, Joan Ignasi Galtés Vicente, Dolors Giménez Pérez, Manuel Martínez Vecoña, M. Carmen Rebollo Soria, Maria Rifà Damunt, Alfonso Ruiz Sánchez, Ana María Taranilla Castro, Raquel Torres Ramírez, José Manuel Tortosa López, Alexandre Xifró Collsamata Coordinador: Alexandre Xifró Collsamata

Siglas CDI: Comisión de Docencia e Investigación del Instituto de Medicina Legal de Cataluña. EMLC: Estudio médico-legal del cadáver. IMLC: Instituto de Medicina Legal de Cataluña. LRC: Ley del Registro Civil. LECrim: Ley de enjuiciamiento criminal. MFG: Médico o médica forense de guardia. SML: Sistema médico-legal. SPF: Servicio de Patología Forense del Instituto de Medicina Legal de Cataluña. El grupo de trabajo sobre «Muertes firmables: naturales con documentación médica» designado por el jefe de Servicio de Patología Forense

RECONOCE: 1. Que el lema bajo el cual ha sido reunido corresponde a certificar la defunción en oposición a practicar el examen interno o, incluso, en oposición a conducir el cadáver a la sede correspondiente del SPF, en función de un conocimiento suficiente de la causa de defunción. 2. Que en medicina forense la certificación de la defunción está sometida a las mismas normas de buena praxis a aplicar en me-

109

110

dicina asistencial, normas que, por otra parte, a menudo emanan de la misma medicina forense (4). 3. Que la intervención médico-forense en casos de fallecimiento, además, tiene la particularidad de producirse siempre en un marco legal explícito y a las órdenes de la autoridad judicial correspondiente. 4. Que, en medicina forense, la eventual certificación de la defunción en los términos descritos se puede producir tanto al amparo del artículo 85 de la LRC como del artículo 778.4 de la LECrim (ver anexo 1). 5. Que este marco legal es controvertido, se aplica con una notable variabilidad por parte de la autoridad judicial y está inmerso en un proceso de reforma (7). 6. Que, en el ámbito profesional, la cuestión es percibida como relacionada con una falta de especificidad del SML, en el sentido de que casos no tributarios de intervención médico-forense son, sin embargo, objeto (8).

y CONSTATA: 1. Que no se dispone de datos empíricos sobre la frecuencia de la certificación de la defunción en los términos descritos, sobre las características diferenciales de los casos eventualmente certificados, ni sobre la especificidad de la SML. 2. Que aunque la cuestión es objeto de debate en el ámbito profesional, publicaciones de referencia no la abordan (6) y el impreso de «levantamiento» vigente en el IMLC (anexo 2) contiene una previsión, pero sin guía de actuación. 3. Que se ha emitido una propuesta según la cual "la certificación sería una alternativa RAZONABLE la autopsia" en casos de muerte de evolución anómala y de ancianos si se cumplen determinados requisitos (5). 4. Que se han constituido otros grupos de trabajo sobre la muerte súbita del adulto y la muerte de la persona mayor, en cuyas conclusiones procede remitirse con respecto a la propuesta mencionada en el punto anterior. 5. Que el porcentaje de autopsias judiciales en Cataluña se aproxima al 7% de la mortalidad global, y que esta cifra es relativamente baja en comparación con las de otros países desarrollados (3). 6. Que se conocen las limitaciones en la validez del examen externo como método para establecer la causa de defunción, limitaciones que se incrementan en los casos de muerte en domicilio (2).

por tanto, RECOMIENDA: 1. Que el SPF, conjuntamente con los Servicios de Clínica Médico y de Laboratorio, elabore una guía de actuación del MFG con relación a las defunciones; esta guía debe incluir, si procede, la comunicación entre el MFG y el SPF. 2. Que se promueva un acuerdo de finalidad análoga al que se ha establecido en el País Vasco ("mejorar la actuación ante una defunción"), y que se considere el acceso de los servicios del IMLC a la información asistencial existente (1). 3. Que la Comisión de Docencia e Investigación del IMLC impulse la realización de trabajos empíricos sobre la especificidad del SML; si procede, promoviendo la creación de un registro unificado de defunciones con intervención médico-legal. 4. Que el EMLC en sede del SPF se atenga a los protocolos de autopsia correspondientes, sin detrimento de eventuales actuaciones alternativas explícitamente al amparo de la LRC o del mejor criterio del MFG cuando sea también el encargado de completar el EMLC. 5. Que toda intervención médico-forense, incluyendo la que resulte en certificación de la defunción por parte de los servicios asistenciales, sea documentada apropiadamente tanto en cuanto al procedimiento judicial como el interno.

Bibliografía citada 1. Acuerdo de colaboración entre el Departamento de Justicia, Empleo y Seguridad Social a través de la Dirección de Relaciones con la Administración de Justicia y de Osakidetza a través de las Direcciones de Emergencias, de Urgencias Hospitalarias y Extrahospitalarias de Osakidetza. Vitoria-Gasteiz; 2009. 2. Bajanowski T, Freislederer A, Trübner K, Vennemann M, Spendlove D. Post-mortem examination of corpses prior to cremation. Quality control of the first post-mortem examination in death due to natural causes? Rechtsmedizin. 2010;20(6):489-95. 3. Barbería E. Patología forense y salud pública. A: González J, GutiérrezHoyos A, editors. Octavo curso de patología forense. Logroño: Gobierno de La Rioja; 2009. p. 323-38. 4. Certificado médico de defunción y parte judicial de defunción. A: Castellá J, coordinador. Guía práctica: aspectos médico legales en atención primaria. Barcelona: Stada. Institut de Medicina Legal de Catalunya; 2008. p. 46-85. 5. Galtés JI, Galarraga ME. Recomendaciones a la medicina asistencial para el abordaje de las muertes sospechosas de criminalidad. Cuad Med Forense. 2001;7(25):53-63.

111

112

6. Palomo JL, Ramos V. Papel del médico forense en la inspección ocular y levantamiento del cadáver: propuesta de documento (Recomendaciones, guías, normas o protocolos de actuación profesional). Cuad Med Forense. 2004;11(36):41-57. 7. Sánchez JD, Palomo Y. La actuación del médico forense en virtud del artículo 778.6 de la Ley de enjuiciamiento criminal: «si ves algo raro, me llamas». Boletín de Información del Ministerio de Justicia. 2010;64 (2120):2654-75. 8. Xifró A, Pujol A, Medallo J, Arimany J. Impacto de los datos utilizados en medicina forense sobre la salud publica. Med Clin (Barc). 2006;126 (10):389-96.

Anexo 1. Legislación relevante Ley del Registro Civil Artículo 85. Es necesario un certificado médico de la existencia de señales inequívocas de muerte para inscribir la defunción. En los casos en que falte el certificado médico o que este sea incompleto o contradictorio, o el encargado lo estime necesario, el médico forense adscrito al Registro Civil, o su sustituto, emitirá un dictamen sobre la causa de la muerte, incluso mediante el examen del cadáver por su cuenta.

Ley de enjuiciamiento criminal Artículo 340. Si la instrucción tiene lugar por causa de muerte violenta o sospechosa de criminalidad […] Artículo 343. En los sumarios a los que se refiere el artículo 340, aunque para la inspección exterior pueda presumirse la causa de la muerte, tienen que hacer la autopsia del cadáver los médicos forenses o, en su caso, los que el juez designe, quienes, después de describir exactamente dicha operación, informarán sobre el origen de la muerte y sus circunstancias. […] Artículo 778.4. El juez puede disponer que no se practique la autopsia cuando el médico forense o quien actúe en su lugar dictamine cumplidamente la causa y las circunstancias relevantes de la muerte sin necesidad de autopsia. Artículo 778.6. El juez podrá autorizar al médico forense que asista en su lugar al levantamiento del cadáver, en cuyo caso se adjuntará a las actuaciones un informe que incorporará una descripción detallada de su estado, identidad y circunstancias, especialmente de todas las que tengan relación con el hecho punible.

Anexo 2. Impreso vigente al IMLC El impreso de levantamiento de cadáver vigente en el IMLC, titulado «Informe médico forense de levantamiento de cadáver», incluye un apartado final denominado «Observaciones» que ofrece las tres opciones siguientes: ( ) Se avisa el Magistrado/a-Juez/a de guardia por las circunstancias del caso. ( ) Se considera necesaria la práctica de la autopsia judicial (en caso contrario se especificará el motivo). ( ) Otros:

113

Muerte por frío 114 Autores: César Jesús Correas Soto, M. Isabel López Loscos, Manuel Martínez Vecoña, M. Teresa Secall Estallo, José Manuel Tortosa López Coordinadora: M. Isabel López Loscos

Definición Es la muerte que se produce a causa de una bajada de la temperatura corporal central (hipotermia) incompatible con la vida. La muerte suele producirse cerca de los 25 ºC de temperatura corporal. Hay dos tipos: a) Hipotermia primaria: por exposición del cuerpo a frío ambiental intenso (ambiental / inmersión en agua fría). b) Hipotermia secundaria: en personas vulnerables (con factores de riesgo o con termorregulación anormal) ante situación de estrés provocada por temperaturas ligeramente bajas (cerca de los 10 ºC pueden provocar la muerte).

Antecedentes Clínicos a) Patológicos: 1. Alteraciones metabólicas: hipotiroidismo (más frecuente en mujeres; fármacos facilitadores en estos casos son imipramina, cloropromacina y diazepam), hipoadrenalisme, hipoglucemia, desnutrición y caquexia. 2. Alteraciones del sistema nervioso central: disfunciones hipotalámicas —centro termorregulador— (encefalopatía Wernicke, anorexia nerviosa, pinealoma y otros tumores), disfunciones (accidentes vasculares cerebrales, demencia, lesiones de médula espinal).

3. Patologías dérmicas: quemaduras graves y extensas, y otros (psoriasis, eritrodermia). 4. Grandes traumatismos (lesiones graves). 5. Intervenciones terapéuticas (cirugía). b) Tóxicos: 1. Alcoholismo (inhibe la producción de calor). 2. Consumo de drogas psicotrópicas (barbitúricos, fenotiazinas, morfina, etc.). 3. Anestésicos.

Judiciales y policiales a) Circunstancias de la muerte y lugar de los hechos: 1. Condiciones climatológicas de la zona (bajas temperaturas, nevadas, grado de humedad —que multiplica la acción del frío por 14—, presencia de viento —que multiplica la acción del frío por 10—, etc.). Se estima que una exposición a temperaturas de -30 ºC provoca la muerte en 1,5 horas, a +5 ºC, en unas 12 horas; y a -10 ºC, entre 3 y 6 horas. 2. Baja temperatura ambiental local (casa sin calefacción, chabolismo). 3. Sumersión en agua fría (el agua potencia los efectos del frío en los tejidos). En el agua, el cuerpo pierde calor tres veces más rápidamente que expuesto a la misma temperatura en aire frío. La muerte por hipotermia suele producirse al cabo de una hora de inmersión si el agua está cerca de los 5 ºC. 4. Lugar de los hechos: –– Análisis minucioso del lugar (comprobación de que todos los datos cuadran, huellas de zapatos, lugar accesible al finado, etc.). –– Lugares frecuentes: práctica de deportes de montaña (escaladores, esquiadores, espeleólogos, excursionistas) o de deportes náuticos; lugares escondidos (más frecuentes en niños que juegan); confinamiento en cámaras frigoríficas. –– Valorar con precaución y no confundir con caso de homicidio: • Hide-and-die syndrome: se encuentran en lugares escondidos (bajo montones de objetos, debajo de las camas, ropas, etc.). Habitualmente, son personas mayores. Se considera una acción perimortal cuya finalidad es protegerse del frío. • Desnudez paradójico: se encuentran sin ropa o parcialmente vestidos. Se considera una acción perimortem secundaria a una sensación paradójica de calor debido a la vasoconstricción producida.

115

116

b) Concurrencia de factores de riesgo individual: 1. Edad: bebés y niños pequeños (poca grasa corporal, pierden calor más rápidamente) y abuelos (escasa musculatura y baja movilidad). 2. Indigentes y personas que permanecen a la intemperie de manera prolongada. 3. Fármacos o sustancias que favorecen la bajada de temperatura corporal (alcohol, barbitúricos, antihistamínicos centrales, neurolépticos, anestésicos).

Exploraciones complementarias preliminares Se recomienda hacer reportaje fotográfico en el lugar de los hechos (posibilidad de modificación de lesiones / otros hallazgos). Temperatura rectal y condiciones ambientales (temperatura, humedad, viento) en el lugar del levantamiento. Temperatura intrahepática, si se dispone de estos termómetros (permiten también medir la temperatura ambiental).

Examen externo Los hallazgos de autopsia dependen de si el proceso de enfriamiento ha sido rápido y repentino (pocos signos) o prolongado y progresivo (podemos encontrar lesiones externas de congelación y lesiones generales). Las lesiones locales de congelación por sí mismas no indican muerte por frío, ya que también se pueden encontrar en cadáveres expuestos al frío después de la muerte. a) Fenómenos cadavéricos: 1. Rigidez de instauración lenta pero que persiste casi indefinidamente; cutis anserina (artefacto post mortem). 2. Livideces de color rojo vivo (no confundir con intoxicaciones por monóxido —CO—, cianuro o con casos de cadáveres expuestos al frío después de la muerte). b) Lesiones: 1. Frost erythema: color de piel rosado tirando a rojo-marrón (en el 50% de los casos). 2. Placas poco delimitadas en la cara extensora de brazos y piernas y articulaciones (rodillas, caderas, codos). No confundir con hematomas (no hay extravasación de hematíes). 3. Edema de manos, pies y cara (tejidos distales). 4. Abrasiones en las palmas de las manos y superficies flexores por caídas accidentales (descartar otras etiologías).

5. Lesiones por congelación en las partes acrales (nariz, orejas, dedos de manos y pies). Cuatro grados de lesiones (eritema, vesículas, necrosis superficial y necrosis profunda). 6. Palidez anormal de extremidades (también pueden aparecer cianóticas), con pies y tobillos blancos. Cianosis de dedos y lecho de las uñas. 7. Existencia de artefactos lesionales producidos por congelación/descongelación/descomposición (es importante valorar las posibles lesiones externas previas a la aparición de estos cambios).

Examen interno Técnica de apertura estándar y extracción en bloque o por órganos. a) Hallazgos significativos: 1. Trastornos en la microcirculación, en estómago y tubo digestivo: –– Erosiones hemorrágicas puntiformes en la mucosa gástrica (Wischnewski spots), marronosas-negruzcas, en cantidad escasa o muy numerosas (más de 100), de 1 a 20 mm de diámetro; la incidencia es variable (40% a 90%). –– También se pueden encontrar en el duodeno y el yeyuno (en estos casos, siempre se encuentran también en mucosa gástrica). Más raramente, úlceras en el íleon y el colon (también se han descrito infartos hemorrágicos). No se deben confundir con verdaderas erosiones hemorrágicas producidas en el contexto de una patología. 2. Deshidratación importante de los tejidos (de las mucosas en contacto ambiental, pero es más significativa la del árbol bronquial). 3. Acumulación lipídica tisular: –– Renal: es la más significativa; acumulación de lípidos en las células epiteliales del túbulo renal proximal. –– - Cardíaca: degeneración lipídica de los miocitos (tiene menos significación que el anterior, pero hay una correlación positiva entre las lesiones gástricas y estos cambios). b) Otros hallazgos: 1. Páncreas: variedad de cambios descritos (pancreatitis focal o difusa, pancreatitis hemorrágica, placas de necrosis grasa en la superficie del órgano). No confundir con los hallazgos de autolisis (histología). 2. Hemorragias musculares en musculatura central (como el músculo psoas ilíaco; no son muy frecuentes y existe la posibilidad de que se trate de un artefacto postmortem).

117

118

3. Cráneo: posibilidad de fracturas de cráneo por aumento de la presión interna por congelación (artefacto postmortem). 4. Edema cerebral y pulmonar (no son significativos). 5. Hígado: esteatosis no significativa (presente en otras patologías). 6. Glándulas endocrinas (tiroides y suprarrenales): hallazgos morfológicos si se trata de exposiciones prolongadas (510 días), no en exposiciones cortas (inferiores a 7 horas). 7. Hallazgos específicos de patología previa (cuadros descritos en los antecedentes clínicos).

Recogida de muestras a) Estudio toxicológico: sangre, orina, humor vítreo, para determinación de alcohol, drogas de abuso y fármacos. b) Estudio histopatológico: fragmentos viscerales de pulmón con árbol bronquial, miocardio, estómago, páncreas, hígado, riñón, músculos (psoas, musculatura de carpo y tarso) y piel (yema de los dedos de manos y pies). c) Estudio bioquímico: ionograma, glucosa y catecolaminas, cuerpos cetónicos, en sangre y humor vítreo. Tiene una relevancia diagnóstica escasa.

Criterios de diagnóstico Valoración conjunta de: a) Circunstancias de la muerte (examen del lugar de los hechos, estudio de las condiciones ambientales, examen externo del cuerpo y temperatura rectal) y antecedentes clínicos. b) Hallazgos de autopsia: 1. Valoración conjunta de hallazgos significativos de muerte por hipotermia: frost erythema, demostración de focos de edema en los tejidos distales, trombosis en la microcirculación (erosiones gástricas, etc.), deshidratación importante en los tejidos (árbol bronquial) y acumulación lipídica (significativa en los túbulos renales proximales). 2. Exclusión de otras causas de muerte (natural/violenta).

Causas específicas de muerte La causa final de muerte son las arritmias cardíacas, tanto la fibrilación ventricular como la asistolia. Se producen cuando la temperatura corporal central baja de 25-28 ºC.

Bibliografía 1. Acción del frío sobre el organismo. A: Gisbert JA. Medicina legal y toxicología. 6ª ed. Barcelona: Masson; 2004. p. 417-8. 2. Alty JE, Ford HL. Multisystem complications of hypotermia: a case of recurrent episodic hypotermia with a review of the pathophysilogy of hypotermia. Postgrad Med J. 2008;84(992):282-6. 3. Hypotermia. A: Dolinak D, Matshes E, Lew E. Forensic pathology: principles and practice. Burlington: Elsevier Academic Press; 2005. p. 248-50. 4. Ishikawa T, Yoshida C, Michiue T, Perdekamp MG, Pollak S, Maeda H. Inmunohistochemistry of catecholamines in the hypothalamic-pituitaryadrenal system with special regard to fatal hypothermia and hyperthermia. Leg Med (Tokyo). 2010;12(3):127-7. 5. Jurkovich, GJ. Lesiones inducidas por el frío ambiental. Sur Clin N Am. 2007;87(1):247-67. 6. Lifschultz BD, Donoghue ER. Forensic pathology of heat-and coldrelated injuries. Clin Lab Med. 1998;18(1):77-90. 7. Madea B, Tsokos M, Preub J. Death due to hypothermia: morphological findings, their pathogenesis and diagnostic value. A: Tsokos M, editor. Forensic pathology reviews: volume 5. Totowa: Humana Press; 2008. p. 3-21. 8. Neglect, starvation and hypotermia. A: Saukko P, Knight B. Knight’s forensic pathology. 3ª ed. Londres: Arnold; 2004. p. 412-20. 9. Pujol A, Medallo J. Lesiones y muerte originadas por la acción del frío. Fisiopatología, diagnóstico clínico y necrópsico y valoración médicoforense. Estudio médico-forense del golpe de calor. A: Delgado S, director. Tratado de medicina legal y ciencias forenses. Tomo III: Patología y biología forense. Barcelona: Bosch; 2011. p. 365-77. 10. Vege A. Extremes of temperature. A: Payne-James J, Byard RW, Corey TS, Henderson C, editors. Encyclopedia of forensic and legal medicine. Oxford: Elsevier Academic Press; 2005. p. 300-6.

119

Muerte en incendio 120 Autores: M. Victoria Bonastre Paredes, Carmen Cochs Tarafa, César Jesús Correas Soto, Santiago Crespo Alonso, Joan Ignasi Galtés Vicente, Mercè Subirana Domènech Coordinadora: Mercè Subirana Domènech

Definición Toda aquella muerte que se produce de manera inmediata o diferida como consecuencia de un incendio: por respirar los productos tóxicos resultantes de la combustión durante el fuego, por efecto de la inhalación por humo, por sufrir quemaduras letales, por estar sometido a un golpe de calor o por sufrir politraumatismos durante el incendio.

Antecedentes Clínicos a) Antecedentes médicos de alcoholismo, drogadicciones, enfermedades incapacitantes, trastornos neurológicos y/o psiquiátricos. b) Antecedentes de asistencia médica si ha sido ingresado antes de morir o si se le ha intentado hacer reanimación cardiopulmonar, etc.

Antecedentes judiciales y policiales a) Tipo de incendio: llama, intoxicación por humos, junto con datos policiales y/o de bomberos que permitan inferir dónde ha comenzado el fuego, cómo se ha encendido, etc. b) Estado de los materiales del lugar que permitan inferir las temperaturas a las que se ha llegado (por ejemplo, si se ha fundido algún metal, etc.).

c) Materiales del lugar en que haya podido haber impregnados acelerantes de la combustión. d) Ubicación de la persona en el lugar del incendio. e) Fotografías del sitio de levantamiento. f) Se deben recoger en el punto de inicio del incendio los materiales absorbentes que se puedan encontrar, tales como madera, tapicerías, telas, etc., y remitirlos en envases de vidrio o metálicos, pero nunca de plástico (Orden JUS/1291/2010, de 13 de mayo).

Exploraciones complementarias preliminares Opcionales a) Radiología seriada en los casos en que se desconoce la identidad o para descartar la presencia de proyectiles, fracturas, etc. b) Fotografía del cadáver. c) Necrorreseña (función policial) en caso de que el cadáver no haya sido identificado.

Examen externo a) Examen de la ropa o de los restos de ropa. b) Descripción de la extensión de las lesiones cutáneas siguiendo la regla de los 9 (anexo 1) y de la afectación de pelo y mucosas. c) Descripción de la profundidad de las lesiones cutáneas (anexo 2). d) Descripción de lesiones traumáticas concomitantes o consecutivas incendio. e) Reconocimiento y correcta interpretación de los artefactos y lesiones postmortals con apariencia de ser vitales: soluciones de continuidad de la piel frente a heridas incisas; flictenas (quemaduras de 2º grado) frente a botellas o vesículas de putrefacción; estallido de cráneo por el calor frente a estallido craneal vital.

Examen interno a) Descripción de las lesiones térmicas de la vía aérea, químicas, irritantes o de asfixia por inhalación de humos y hollín (laringi-

121

122

tis, traqueítis, edemas, ulceraciones, lesiones pulmonares difusas) y de las lesiones provocadas por el calor (estallido de cráneo, cocción visceral). b) Buscar lesiones o cambios individualizadores: marcapasos, material de osteosíntesis, colecistectomía, apendicectomía, histerectomía, etc. c) Descartar causas de muerte natural. Autopsia completa.

Recogida de muestras Estudio de tóxicos Sangre, humor vítreo, orina y bilis: Hay que solicitar estudio de alcohol, drogas y psicofármacos, CO, CNH, explicando con detalle las circunstancias conocidas del caso, a fin de proceder al análisis protocolizada de acuerdo con la sistemática de análisis del laboratorio en casos de muerte en incendios. En primer lugar, se hace la determinación de CO y, en su caso, se continúa con otras sustancias que pueden incluir volátiles (cetona, metanol), disolventes (tolueno y chileno) y otros acelerantes de la combustión según el caso concreto y el tipo de incendio.

Estudios bioquímicos Establecer posibles trastornos metabólicos en relación con la causa de la muerte.

Estudio histopatológico Recogida de muestras cutáneas y de vías aéreas. a) Tomar zona lesionada y indemne de control haciendo una disección en huso que incluya ambas zonas. Los cortes para estudio histopatológico deben ser transversales, de modo que se envíe muestra de zona quemada y indemne que sirva de control. b) Muestreo visceral completo para descartar muerte súbita: enviando al INTCF encéfalo (corte coronal cerebral medio), muestras de cada lóbulo pulmonar que no sean únicamente subpleurales y una de cada uno de los hilios, corazón, fragmento hepático, renal, de bazo y costilla en formol.

Estudio microbiológico en caso de infecciones cutáneas o respiratorias postquemaduras Ver anexo 3.

Estudio de identidad a) Estudio odontológico in situ o extracción de maxilares. b) Muestras para ADN: contactar previamente con el laboratorio para saber el tipo de muestra que se debe enviar. Las muestras posibles son de sangre (semisólida de la cavidad cardíaca), dentarias sin caries ni endodoncias (cuatro piezas en papel), ósea (fémur envuelto en papel) o de músculo en buen estado (musculatura profunda: psoas, glúteo).

Estudio de agresión sexual Escobillones en cavidad bucal, anal y vaginal, y lavados vaginales si se considera adecuado. Remitir los mismos sin conservantes.

Criterios de diagnóstico Se concluye que murió en el incendio: a) Si la persona estaba viva al producirse el incendio, según la determinación de CO, de signos de vitalidad en las lesiones cutáneas o de la vía aérea, o por la disposición de las lesiones. b) En función de la extensión y la profundidad de las lesiones. c) En función de complicaciones posteriores: por insuficiencia respiratoria o renal, por infecciones o por evolución de los traumatismos sufridos.

Causas específicas de muerte a) Choque térmico. b) Inhalación de humo. c) Intoxicación por CO. d) Intoxicación por CNH. e) Lesiones traumáticas como consecuencia del incendio, incluyendo el síndrome de aplastamiento o crush syndrome. f) Insuficiencia renal.

123

g) Distrés respiratorio. h) Infecciones. i) Coagulación intravascular diseminada.

Bibliografía 124 1. Blanco M. Autopsia en casos de muerte en incendios y cadáveres carbonizados. A: González J, Gutiérrez-Hoyos A, editores. Noveno curso de patología forense. Logroño: Gobierno de La Rioja; 2010. p. 181-94. 2. El-Helbawy RH, Ghareeb FM. Inhalation injury as a prognostic factor for mortality in burn patients. Ann Burns Fire Disasters. 2011;24(2):82-8. 3. Fire deaths. A: Di Maio VJM, Dana SE. Forensic pathology. 2ª ed. Boca Raton: CRC press; 2001. p. 367-87. 4. Grabowska T, Skowronek R, Nowicka J, Sybirska H. Prevalence of hydrogen cyanide and carboxyhaemoglobin in victims of smoke inhalation during enclosed-space fires: a combined toxicological risk. Clin Toxicol (Phila). 2012;50(8):759-63. 5. Orden JUS/1291/2010, de 13 de mayo, por la que se aprueban las normas para la presentación y remisión de muestras objeto de análisis por el Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses. Boletín Oficial del Estado, nº 122, (19 de mayo de 2010). 6. Recommendation no. R (99) 3 of the Committee of Ministers to member states on the harmonization of medico-legal autopsy rules. Forensic Sci Int. 2000;111(1-3):5-58. 7. Santiago I. Inhalación de humo. Intoxicación por monóxido de carbono y cianuro. A: Pinillos MA, coordinador. Libro electrónico de temas de urgencia [internet]. Pamplona: Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea; 2008 [acceso 7 de febrer de 2013]. Disponible en: http://www.cfnavarra. es/salud/PUBLICACIONES/Libro%20electronico%20de%20 temas%20de%20Urgencia/16.Toxicologia%20Clinica/Inhalacion%20 de%20humo.%20Intoxicacion%20por%20CO%20y%20cianuro.pdf 8. Spitz WU. Thermal injuries. A: Spitz and Fisher’s medicolegal investigation of death: guidelines for the application of pathology to crime investigation. 4ª ed. Springfield: Charles C. Thomas; 2006. p. 747-82. 9. Stamyr K, Thelander G, Ernstgård L, Ahlner J, Johanson G. Swedish forensic data 1992-2009 suggest hydrogen cyanide as an important cause of death in fire victims. Inhal Toxicol. 2012;24(3):194-9. Comentat a: Inhal Toxicol. 2012;24(10):687; resposta de l’autor 688. 10. Tümer AR, Akçan R, Karacaoğlu E, Balseven-Odabaşı A, Keten A, Kanburoğlu C, et al. Postmortem burning of the corpses following homicide. J Forensic Leg Med. 2012;19(4):223-8. 11. Yonemitsu K, Sasao A, Oshima T, Mimasaka S, Ohtsu Y, Nishitani Y. Quantitative evaluation of volatile hydrocarbons in post-mortem blood in forensic autopsy cases of fire-related deaths. Forensic Sci Int. 2012;217(1-3):71-5.

Anexo 1. Regla de los 9 de Wallace Cabeza y cuello: 9% (4,5% anterior y 4,5% posterior) Tronco anterior: 18% (tórax 9% y abdomen 9%) Tronco posterior: 18% (parte alta de la espalda 9% y parte baja 9%) Extremidades inferiores: 18% (cada una) Extremidades superiores: 9% (cada una) Perineo: 1%

Anexo 2. Profundidad de las quemaduras a) Primer grado: superficiales, enrojecimiento (eritema) sin vesícula. b) Segundo grado: afectan a la dermis y hay ampollas o flictenas. c) Tercer grado: afectan a la dermis y el tejido conjuntivo subyacente. d) Cuarto grado: afectan a todas las capas de la piel, músculo y, incluso, hueso.

Anexo 3. Recogida de muestras en infecciones a) Abscesos 1. Cerrados: se debe aspirar el pus con jeringa y aguja, preferiblemente a través de una zona de piel sana. Si no se obtiene una muestra, puede inyectarse suero salino estéril subcutáneo y volver a aspirar. Una vez realizada la aspiración, hay que expulsar el aire y inocular la muestra en un tubo estéril, preferentemente con medio de transporte para anaerobios. 2. Abiertos: la muestra debe tomarse con escobillón. b) Heridas 1. Previa desinfección de la zona más externa de la piel, mediante una torunda, se tomarán muestras del tejido celular subcutáneo de los bordes de la herida o de la base de la lesión. 2. En heridas muy secas, se recomienda impregnar la torunda con suero salino estéril antes de realizar la toma.

125

Muerte materna perinatal 126 Autores: Pilar Mateo Crevillén, Mercè Subirana Domènech Coordinadora: Pilar Mateo Crevillén

Definición La décima Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) define: Defunción materna: la que se produce durante el embarazo y los 42 días posteriores, independientemente de la duración del embarazo, por cualquier causa relacionada o agravada por el mismo embarazo o su atención, pero no por causas accidentales o incidentales (CIE- 10, O95). Como definiciones alternativas: Defunción materna relacionada con la gestación: durante el embarazo y los 42 días posteriores al parto, independientemente de la causa del fallecimiento. Incluye las causas accidentales e incidentales. Defunción materna tardía: después de los 42 días y antes de un año posparto, por causas obstétricas directas —complicaciones del embarazo— o causas obstétricas indirectas —patologías previas al embarazo o que evolucionan durante el embarazo, agravadas por los efectos fisiológicos de la gestación— (CIE-10, O96).

Antecedentes Clínicos a) Patologías preexistentes en la gestación, que pueden empeorar durante el embarazo o producir en ella efectos nocivos (anexo 1). b) Antecedentes ginecológicos: patologías de este rango, previas al embarazo, como son enfermedad inflamatoria pélvica, tratamientos de fertilidad, métodos anticonceptivos, multiparidad, embarazos múltiples, evolución de la gestación, partos pretér-

mino y/o postterme y tipo de parto (eutócico, por cesárea), abortos espontáneos o interrupción voluntaria del embarazo, cirugía uterina, cirugía tubárica, insuficiencia cervical, útero bicorne, etc. c) Antecedentes obstétricos: gestación deseada o no deseada, tratamiento de fertilidad, embarazo de riesgo (edad, hipertensión, diabetes), factores de riesgo gestacional (anexo 1), intervenciones efectuadas a lo largo del embarazo (amniocentesis, cirugía fetal) y evolución del embarazo, instrumentalización durante el parto, cirugía durante el parto (cesárea, ligadura de trompas, histerectomía por ruptura uterina). d) Pedir datos clínicos (historial) o de testigos (partos domiciliarios, en un medio de transporte, en una celda, etc.).

Judiciales y policiales Recoger todos los datos previos a la muerte: situación personal y familiar, contexto sociocultural, embarazo no deseado, abortos clandestinos, violencia doméstica, accidente previo a la muerte, parto domiciliario, contexto de consumo de drogas, etc. Muerte intrahospitalaria, relacionada con la actuación médica (hospitalaria, CAP, SEM) o en un parto domiciliario, supervisado por personal médico o de enfermería (matronas).

Exploraciones complementarias preliminares Opcionalmente, pruebas radiológicas, en función del caso (radiología de tórax, seriada ósea, TAC, etc.). Otras pruebas, que se determinan en cada situación en concreto. Reportaje fotográfico, detallando la presencia o ausencia de lesiones.

Examen externo De la madre a) Signos de patología natural (obesidad, medida con índice de masa corporal; flebitis, edemas en extremidades inferiores; anasarca, signos de insuficiencia venosa, etc.). b) Determinar la altura uterina por palpación abdominal. c) Revisión de genitales externos buscando desgarros vaginales, secreciones infecciosas, restos de parto, etc.

127

d) Examen de la placenta por cara materna y cara uterina. Examen del cordón: configuración anatómica —dos arterias y una vena—, zona de implantación y estado en el que se encuentra —arrancado, cortado, con cambios quirúrgicos. e) Signos compatibles con etiología traumática aguda: hematomas, fracturas, etc. 128

Del feto/bebé a) Datos antropométricos: altura, peso, perímetro craneal, torácico y abdominal, longitud del pie, y descripción del estado general. b) Estado del cordón (desgarrado, cortado, configuración anatómica —arterias y vena umbilicales—, etc.). c) Signos traumáticos. Se deben seguir las recomendaciones específicas.

Examen interno Autopsia completa, como en cualquier muerte súbita (seguir las recomendaciones de muerte súbita cardíaca del adulto), y, además, determinar la altura uterina, estado uterino (ruptura, cirugía, útero bicorne, etc.), implantación placentaria, estado de la placenta y del cordón (si lo hay), presencia de trombos pélvicos, tromboembolismo pulmonar, etc. Disección de venas de extremidades inferiores para buscar trombos. Cambios quirúrgicos recientes: histerectomía, cambios postraspatge, etc.

Recogida de muestras Histología a) Toma de muestras seriadas, como las que establecen las recomendaciones de muerte súbita cardíaca del adulto. b) En los casos de histerectomía, parte intrahospitalario, etc., se deben recuperar muestras de los órganos o tejidos extirpados. c) Útero abierto y separadas la parte anterior y posterior, excepto si ha habido perforación. d) Placenta con cordón umbilical. e) Embrión completo para estudio.

f) En el caso de feto / recién nacido: las vísceras en un recipiente y el resto en otro. Se deben seguir las recomendaciones de muerte infantil / muerte súbita del lactante.

Para tóxicos y/o estudio bioquímico Humor vítreo, sangre, contenido gástrico, bilis y orina. Órganos: pulmón, hígado y riñón (cuñas de 50 g en fresco). Pelo o pelos (si hay sospecha de consumo crónico de drogas).

Microbiología Toma de muestras seriadas, como las que establecen las recomendaciones de muerte súbita cardíaca del adulto. Exudado vaginal; sangre, preferiblemente periférica, y suero; líquido cefalorraquídeo; tejidos y órganos en fresco; orina; exudados de faringe; aspirado nasofaríngeo; otros fluidos corporales (pleural, abdominal); aspirado bronquial; heces; abscesos y heridas. Se debe valorar el tipo de muestra en función del caso. Cabe recordar que ante cualquier duda, es conveniente contactar con los diferentes servicios o secciones de histopatología, toxicología y/o biología del Instituto de Medicina Legal de Cataluña o del Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses.

Criterios de diagnóstico Descartar si se trata de un homicidio, de una muerte accidental (accidente doméstico o de circulación, intoxicaciones alimentarias, por metales, deshidratación o exceso de hidratación, hiponatremia, monóxido de carbono, drogas de abuso) o de un suicidio en casos donde consten antecedentes psiquiátricos, excepto depresión posparto, que es una patología propia del puerperio. Confirmar el embarazo, si la causa de muerte se deriva de una complicación de la gestación, del parto o del posparto (que incluye la depresión posparto).

Causas específicas de muerte a) Hemorragias (puerperal asociada a shock hipovolémico, embarazo ectópico, ruptura espontánea de vasos uterinos, parto distócico, ruptura uterina, etc.).

129

130

b) Accidente vascular cerebral. c) Choque séptico. d) Infecciones. e) Enfermedades hepáticas características del embarazo (ruptura hepática asociada a preeclampsia o síndrome Hellp —hemólisis, elevación de enzimas hepáticas y trombocitopenia—, ruptura hepática espontánea, hepatitis fulminante). f) Preeclampsia (desprendimiento prematuro de placenta). g) Eclampsia. h) Embolismo de líquido amniótico, tromboembolismo pulmonar, embolia gaseosa, embolia trofoblástica. i) Estados de hipercoagulabilidad (trombosis de arteria mesentérica, trombosis de vena ovárica). j) Coagulación intravascular diseminada (CID). k) Miocardiopatía periparto, como causa de muerte sin patología cardíaca previa. l) Choque hipovolémico. m) Suicidio por depresión postparto. n) Descompensación de patología previa (cardíaca, tiroidea, aneurismas por conectivopatías, etc.). o) Otras causas.

Bibliografía 1. Aguilera, B. Muerte materna durante el embarazo, parto o puerperio. A: González J, Gutiérrez-Hoyos A, editors. Noveno curso de patología forense. Logroño: Gobierno de La Rioja; 2010. p. 125-45. 2. Bezares B, Sanz O, Jiménez I. Patología puerperal. An Sist Sanit Navar. 2009;32 Extra 1:169-75. 3. Borrás D, Díaz C, Fortuño S, Diago V, Perales A. Rotura hepática asociada a preeclampsia y síndrome HELLP, con resultados catastróficos. Prog Obstet Ginecol. 2009;52(7):402-6. 4. Brinkmann B. Harmonization of medico-legal autopsy rules. Committee of Ministers. Council of Europe. Int J Legal Med. 1999;113(1):1-14. 5. Cabero L, director. Tratado de ginecología, obstetricia y medicina de la reproducción. Madrid: Médica Panamericana; 2003. 6. Cabero L, Sánchez MA, editores. Protocolos de medicina materno-fetal: perinatología. 3ª ed. Madrid: Ergon; 2009. 7. Carrera JM, Mallafré J, Serra B. Muerte Materna. Protocolos de obstetricia y medicina perinatal del Instituto Universitario Dexeus. 4ª ed. Barcelona: Masson; 2006. p. 6. 8. Classificació estadística internacional de malalties i problemes relacionats amb la salut, 10a revisió. Barcelona: Generalitat de Catalunya, Servei Català de la Salut; 2010.

9. Generalitat de Catalunya. Protocol d’assistència al part i al puerperi i d’atenció al nadó. Barcelona: Departament de Sanitat i Seguretat Social, Direcció General de Salut Pública; 2003. 10. Orden JUS/1291/2010, de 13 de mayo, por la que se aprueban las normas para la presentación y remisión de muestras objeto de análisis por el Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses. Boletín Oficial del Estado, nº 122, (19 de mayo de 2010). 11. Usandizaga JA, de la Fuente P, coordinadores. Tratado de obstetricia y ginecología. 2ª ed. Madrid: McGraw-Hill; 2004. 12. Valle L, Cortés E, Roldán L, Cabrera F, García-Hernández JA. Resumen de mortalidad materna 1991-2007: por qué mueren las madres en un hospital de tercer nivel. Clin Invest Ginecol Obstet. 2010;37(5):192-7.

Anexo 1. Clasificación del riesgo obstétrico Existencia de grupos de mujeres embarazadas que son particularmente vulnerables a la aparición de problemas específicos durante la gestación o que presentan una mayor mortalidad o morbilidad perinatal. a) Riesgo bajo o 0: –– Mujer sana en ausencia de factores de riesgo. b) Riesgo medio o 1: –– Anomalías pélvicas identificadas clínicamente y/o radiológicamente (ocasionan problemas durante el parto). –– Baja estatura materna ( 30). –– Periodo intergenésico inferior a 12 meses. 132

c) Riesgo alto o 2: –– Anemia grave (hemoglobina 40). Durante el embarazo, se considera normal un aumento de hasta 9-13 kg. –– Preeclampsia leve (TAD ≥ 90 mmHg y/o TAS ≥ 140 mmHg). La preeclampsia es un estado hipertensivo durante el embarazo en el que tiene más importancia la presión diastólica; se considera leve si el valor de la presión diastólica oscila entre 90 y 110 mmHg. –– Sospecha de malformación fetal. –– Presentación viciosa constatada después de la semana 38 de gestación. d) Riesgo muy alto o 3: –– Amenaza de parto prematuro (antes de la semana 37). –– Gestación múltiple, cada vez más frecuente por la utilización de técnicas de reproducción asistida. –– Cardiopatías 3 o 4: supone una limitación importante de la actividad física, ya que esta provoca descompensación. El grado 3 tiene lugar en reposo, mientras que en el grado 4 hay descompensación.

–– Diabetes mellitus I y II previa a la gestación. –– Consumo de tóxicos (alcohol, drogas). La drogadicción aumenta el número de retrasos de crecimiento intrauterino. El alcoholismo genera gran cantidad de malformaciones. –– Incompetencia cervical uterina. El cuello del útero normal está cerrado durante el embarazo hasta el final, pero, si es débil, se puede abrir y el feto puede caer debido a que su peso es más alto que la resistencia del cuello. –– Isoinmunización por Rh-(poco frecuente en la actualidad): Coombs indirecto positivo en paciente Rh negativa. –– Malformaciones uterinas. –– Muerte perinatal recurrente. –– Placenta previa. –– Preeclampsia grave (TAD ≥ 110 mmHg y/o TAS ≥ 160 mmHg). –– Patología asociada grave (por ejemplo, trasplante renal). –– Retraso del crecimiento intrauterino. –– Malformación fetal confirmada. –– Amenaza de parto prematuro. –– Ruptura prematura de membranas. Si se rompen antes de la semana 37, aumenta el riesgo de infección porque queda en comunicación una cavidad estéril como es la cavidad amniótica con una cavidad sucia con gran vida microbiológica, lo que aumenta el riesgo de infección fetal a causa de amniotitis que conlleva sepsis materna. –– Positividad al VIH-SIDA y complejos asociados. La presencia de un factor de riesgo implica la inclusión de la gestante en el grupo correspondiente. Si hay más de un factor de riesgo, se incluye a la mujer en el grupo del factor de riesgo más elevado.

133

Muerte en reducción y contención 134 Autores: Josep Castellà Garcia, M. Teresa Marrón Moya, Gemma Matas Heredia Coordinador: Josep Castellà Garcia

Es aconsejable que la autopsia sea practicada, como mínimo, por dos médicos/as forenses.

Definición Muerte producida en relación con la reducción, inmovilización y contención de una persona llevada a cabo por fuerzas y cuerpos de seguridad del Estado, cuerpos de seguridad privada o personal hospitalario. No se refiere a la muerte en custodia en general, sino muy concretamente a la muerte en contención. Si los hallazgos son inespecíficas y hay sospecha de muerte súbita cardíaca, se debe seguir el protocolo correspondiente.

Antecedentes Clínicos Es muy relevante conocer: a) Maniobras de reanimación y tipo. b) Otras medidas terapéuticas. c) Hábitos tóxicos: tipos de tóxicos, consumo agudo/crónico, vía de administración, tratamientos de desintoxicación/deshabituación. d) Enfermedades crónicas: trastornos cardíacos, tratamientos farmacológicos, obesidad, centro médico de referencia y el médico responsable.

e) En caso de muerte hospitalaria: tratamiento realizado, resultado de estudios analíticos, resultado de otras exploraciones complementarias.

Antecedentes judiciales y policiales Principalmente: a) Número de efectivos. b) Tipo de reducción. c) Cronología de la intervención. d) Duración de la intervención y de la reducción. e) Posiciones durante la reducción. f) Posición al final de la reducción. g) Posición en abandonar la resistencia. h) Uso de armas o instrumentos especiales (esprays, porras, pistolas especiales —Tasser—).

Exploraciones complementarias preliminares Opcional Radiología: útil para diagnosticar lesiones óseas.

Recogida de muestras preliminar a) Sangre. b) Rasura subungueal. c) Torunda nasal y bucal (espray y drogas de abuso).

Examen externo Obligatorio Fotografía: del cadáver entero vestido y desnudo (la ausencia de lesiones también tiene valor como «fotografía negativa»), y de todas las lesiones, numeradas y con testigo métrico. Examen completo, preferiblemente acabado con estudio con luz ultravioleta. Numeración y estudio morfológico individualizado de las lesiones.

135

Examen interno Según la técnica habitual, que, además, puede comprender:

136

a) Peel-off. b) Disección subcutánea de cuello y cara. c) Disección de seno carotídeo. d) Disección de médula.

Muestras Estudio químico-toxicológico a) Sangre: 2 tubos de 5 cc con fluoruro de sodio y/o oxalato de potasio. b) Orina: 10 cc. c) Humor vítreo: todo lo que sea posible de ambos ojos, en un mismo tubo. d) Bilis. e) Contenido gástrico, sin ningún tratamiento adicional. f) Fragmento de cerebro, hígado, riñón y pulmón: en fresco, sin conservantes y en contenedores separados. g) Cabello: de región occipital y en un tubo sin conservante. El Servicio de Laboratorio no lo procesa inicialmente. Lo hace sólo en función de los resultados de otros análisis.

Estudio bioquímico a) Sangre. b) Orina. c) Humor vítreo (ionograma). Los estudios químico-toxicológicos y bioquímicos se procesan de acuerdo con los protocolos analíticos del Servicio de Laboratorio y en función de los hallazgos sucesivos. Las interpretaciones de los resultados siempre se hacen dentro del contexto clínico y los resultados histopatológicos.

Estudio biológico Rasura subungueal.

Estudio histológico (muestras en formol al 4%) a) Cerebro: circunvolución frontal superior y media, ganglios basales, ganglios basales con tálamo, hipocampo, protuberancia, mesencéfalo, bulbo y cerebelo. b) Médula. c) Corazón (según recomendaciones de muerte súbita cardíaca). d) Pulmón (cinco lóbulos). e) Hígado (ambos lóbulos). f) Riñones. g) Suprarrenales. h) Tiroides. i) Bazo. j) Diafragma. k) Tubo digestivo. l) Cola de páncreas. m) Ganglios linfáticos. n) Costilla. o) Nervio periférico. p) Músculo estriado. Si no se dan las circunstancias para tomar las muestras de manera adecuada, el corazón y el cerebro se pueden enviar enteros en el centro de referencia.

Criterios de diagnóstico La muerte en reducción y contención no se define por hallazgos específicos de autopsia y sí, en cambio, por la forma de actuación sobre el individuo. Estas recomendaciones se aplicarán siempre que una o más personas, en cualquier ámbito, practiquen maniobras de retención, contención o inmovilización de una persona y se desencadene la muerte.

Causas específicas de muerte Por regla general, se trata de una muerte de origen multifactorial, que requiere el estudio y valoración de todo un conjunto de actuaciones. El proceso habitual es el siguiente: a) Informe preliminar: causa indeterminada. b) Sesión de cierre del caso cuando se dispone de todo el material.

137

138

c) Informe definitivo: 1. Si hay evidencia de causa natural o violenta que justifica por sí misma la muerte, se califica como tal: natural o violenta con el mecanismo específico correspondiente. 2. Si el origen es multifactorial, se debe razonar la influencia que cada uno de los factores han tenido en el mecanismo fisiopatológico de la muerte, y se califica la muerte como natural o violenta en función del factor más determinante.

Bibliografía 1. Barnett R, Stirling C, Pandyan AD. A review of the scientific literature related to the adverse impact of physical restraint: gaining a clearer understanding of the physiological factors involved in cases of restraintrelated death. Med Sci Law. 2012;52(3):137-42. 2. Best D, Havis S, Strathdee G, Keaney F, Manning V, Strang J. Drug deaths in police custody: is dual diagnosis a significant factor? J Clin Forensic Med. 2004;11(4):173-82. 3. Bhana BD. Custody-related deaths in Durban, South Africa 1998-2000. Am J Forensic Med Pathol. 2003;24(2):202-7. 4. Bunai Y, Akaza K, Jiang WX, Nagai A. Fatal hyperthermia associated with excited delirium during an arrest. Leg Med (Tokyo). 2008;10(6):306-9. 5. Chan TC, Vilke GM, Neuman T. Reexamination of custody restraint position and positional asphyxia. Am J Forensic Med Pathol. 1998;19(3):201-5. 6. Dickson BC, Pollanen MS. Fatal thromboembolic disease: a risk in physically restrained psychiatric patients. J Forensic Leg Med. 2009;16(5):284-6. 7. Flanagan RJ, Connally G, Evans JM. Analytical toxicology: guidelines for sample collection postmortem. Toxicol Rev. 2005;24(1):63-71. 8. Flobecker P, Ottosson J, Johansson L, Hietala MA, Gezelius C, Eriksson A. Accidental deaths from asphyxia: a 10-year restrospective study from Sweden. Am J Forensic Med Pathol. 1993;14(1):74-9. 9. Glatter K, Karch SB. Positional asphyxia: inadequate oxygen, or inadequate theory? Forensic Sci Int. 2004;141(2-3):201-2. 10. Hall CA, McHale AM, Kader AS, Stewart LC, MacCarthy CS, Fick GH. Incidence and outcome of prone positioning following police use of force in a prospective, consecutive cohort of subjects. J Forensic Leg Med. 2012;19(2):83-9. 11. Jauchem JR. Deaths in custody: are some due to electronic control devices (including TASER devices) or excited delirium? J Forensic Leg Med. 2010;17(1):1-7. 12. Kodikara S, Cunningham K, Pollanen MS. “Excited delirium syndrome”: is it a cause of death? Leg Med (Tokyo). 2012;14(5):252-4.

13. Lasso E, Varela VL, Pachar JV. Muerte traumática de personas privadas de libertad: descripción de un caso. Cuad Med Forense. 2009;15(58):303-8. 14. Mirchandani HG, Rorke LB, Sekula-Perlman A, Hood IC. Cocaineinduced agitated delirium, forceful struggle, and minor head injury: a further definition of sudden death during restraint. Am J Forensic Med Pathol. 1994;15(2):95-9. 15. Miyaishi S, Yoshitome K, Yamamoto Y, Naka T, Ishizu H. �������������� Negligent homicide by traumatic asphyxia. Int J Legal Medicine. 2004;118(2):106-10. 16. Mohr WK, Petti TA, Mohr BD. Adverse effects associated with physical restraint. Can J Psychiatry. 2003;48(5):330-7. 17. Nissen T, Rørvik P, Haugslett L, Wynn R. Physical restraint and near death of a psychiatric patient. J Forensic Sci. 2013;58(1):259-62. 18. O’Halloran RL, Frank JG. Asphyxial death during prone restraint revisited: a report of 21 cases. Am J Forensic Med Pathol. 2000;21(1):39-52. 19. O’Halloran RL. Reenactment of circumstances in deaths related to restraint. Am J Forensic Med Pathol. 2004;25(3):190-3. 20. Orden JUS/1291/2010, de 13 de mayo, por la que se aprueban las normas para la presentación y remisión de muestras objeto de análisis por el Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses. Boletín Oficial del Estado, nº 122, (19 de mayo de 2010). 21. Otahbachi M, Cevik C, Bagdure S, Nugent K. Excited delirium, restraints, and unexpected death: a review of pathogenesis. Am J Forensic Med Pathol. 2010;31(2):107-12. 22. Palomo JL, Ramos V, Santos IM. Muerte en privación de libertad (MPL). Cuad Med Forense. 2004;10(35):37-50. 23. Parkes J. Sudden death during restraint: do some positions affect lung function? Med Sci Law. 2008;48(2):137-41. 24. Pollanen MS, Chiasson DA, Cairns JT, Young JG. Unexpected death related to restraint for excited delirium: a retrospective study of deaths in police custody and in the community. CMAJ. 1998;158(12):1603-7. 25. Reay DT, Howard JD. Restraint position and positional asphyxia. Am J Forensic Med Pathol. 1999;20(3):300-1. 26. Sathyavagiswaran L, Rogers C, Noguchi TT. Restraint asphyxia in incustody deaths Medical examiner’s role in prevention of deaths. Leg Med (Tokyo). 2007;9(2):88-93. 27. Steffee CH, Lantz PE, Flannagan LM, Thompson RL, Jason DR. Olecresin capsicum (pepper) spray and “in-custody deaths”. Am J Forensic Med Pathol. 1995;16(3):185-92. 28. Stratton SJ, Rogers C, Brickett K, Gruzinski G. Factors associated with sudden death of individuals requiring restraint for excited delirium. Am J Emerg Med. 2001;19(3):187-91. 29. Strote J, Range Hutson H. Taser use in restraint-related deaths. Prehosp Emerg Care. 2006;10(4):447-50.

139

Muerte súbita cardíaca del adulto 140 Autores: Juan Carlos Borondo Alcázar, Josep Castellà Garcia, M. Teresa Marrón Moya, Amadeo Pujol Robinat, M. Carmen Rebollo Soria Coordinadora: Teresa Marron Moya

Definición Muerte natural e inesperada que se produce en el plazo de una hora después del inicio de los síntomas en los casos presenciados. Con relación a las muertes no presenciadas, el sujeto debe haber sido visto vivo por última vez y en situación estable (habiéndose descartado todas las causas no cardíacas potencialmente letales), como máximo, 24 horas antes de que se le haya encontrado muerto.

Criterios de inclusión a) Muerte natural (las paradas cardiorrespiratorias con reanimación y muerte posterior no son criterio de exclusión). b) Inesperada, en una persona sana o en buen estado de salud.

Criterios de exclusión a) Causa de muerte no cardíaca. b) Putrefacción.

Problemas a resolver a) Descartar la muerte violenta. b) Si la muerte es atribuible a causa cardíaca o a otras causas de muerte natural súbita. c) Naturaleza de la patología cardíaca.

d) Si la patología cardíaca es hereditaria, hay que avisar a la familia y guardar sangre congelada. e) Es necesario estudio histopatológico y toxicológico.

Antecedentes Clínicos Se recogen en el levantamiento o mediante información asistencial si ha sido atendido en el ámbito hospitalario. Antecedentes familiares: a) Antecedentes familiares de muerte súbita o enfermedad cardiovascular. Antecedentes personales: a) Factores de riesgo de patología cardiovascular: tabaquismo, obesidad, diabetes, hipertensión arterial, hipercolesterolemia, etc. b) Anomalías electrocardiográficas diagnosticadas en vida. c) Antecedentes patológicos no cardiovasculares, especialmente asma y epilepsia. d) Tratamientos actuales. e) Maniobras de reanimación y tipo: incluir ECG, si es posible. f) Hábitos tóxicos.

Judiciales y policiales a) Sintomatología previa a la muerte y circunstancias perimortales, con referencia especial a la actividad física o el estrés emocional. b) Muerte presenciada. c) Asistencia médica previa.

Exploraciones complementarias preliminares Recogida de muestras: a) Sangre periférica: 2 tubos de 5 cc. b) Humor vítreo. c) Orina por punción suprapúbica con desinfección previa con antiséptico (no alcohol). Si no se puede coger una muestra, se intenta posteriormente punción de vejiga urinaria directa.

141

d) Cabello: preferentemente occipital; se debe procesar según los criterios del Servicio de Laboratorio del IMLC.

Examen externo 142

a) Altura y peso corporal (este último medido o estimado), para establecer la relación con el peso cardíaco (0,45% del peso total en el hombre y 0,40% en la mujer) y con el grueso de sus paredes. Calcular el índice de masa corporal (IMC) y medir el perímetro abdominal. b) Valorar la presencia de signos terapéuticos recientes: vías intravenosas, intubación, electrodos ECG, quemaduras por desfibrilador… c) Descartar la existencia de marcapasos o desfibrilador (véase protocolo de autopsia de riesgo). d) Descartar lesiones traumáticas.

Examen interno a) Autopsia completa con evisceración preferentemente en bloque. b) Examen macroscópico cardíaco protocolizado (anexos 1 a 8).

Recogida de muestras Corazón: Dos posibilidades: a) Enviar el corazón entero a un centro especializado para su estudio:   Lavar el corazón adecuadamente.   Se puede enviar: 1. Íntegro. 2. Haciendo un corte transversal biventricular, paralelo al surco auriculoventricular, por la mitad del cono ventricular, por debajo de los músculos papilares de la válvula mitral.   Volver a lavar.   Pesar y fijar en formol al 4%. b) Que el/la médico/a forense realice la disección y estudio macroscópico cardíaco. Se debe guardar todo el corazón, para posibles reinclusiones. Muestreo para examen histopatológico: anexo 9.

Otras pruebas complementarias a) Estudios histopatológicos: anexos 9 y 10. b) Estudios toxicológicos: recoger muestras de sangre cardíaca, si no se ha podido obtener de periférica. Orina, por punción directa, si no se ha obtenido por punción suprapúbica. Bilis, si no hay orina disponible. Estudios: 1. Se solicita análisis cualitativo y cuantitativo de: cocaína y metabolitos, anfetaminas, opiáceos, alcohol y medicamentos con efectos cardiotóxicos, como los neurolépticos, o fármacos cardíacos. 2. En MSC en deportistas, conviene descartar el uso de sustancias dopantes (véase el protocolo específico). c) Estudio bioquímico: opcionalmente, recoger sangre (preferentemente, suero), líquido pericárdico para enzimas cardíacas. Humor vítreo (según los protocolos del Servicio de Laboratorio del IMLC). d) Autopsia molecular: sangre congelada: 5 cc con EDTA si hay hipertrofia ventricular, displasia arritmogénica del ven­trículo derecho, o si hay un corazón estructuralmente normal en persona de menos de 50 años.

Criterios de diagnóstico Hacen referencia a los hallazgos que permiten incluir la muerte objeto de estudio en el tipo que se describe. Por ejemplo, muerte súbita cardíaca de origen isquémico: ausencia de violencia, ausencia de patología extracardíaca que justifique la muerte, y evidencia de patología cardíaca isquémica letal (trombosis aguda y/o coronaria con obstrucción superior al 75%). (Http://scielo.isciii.es/pdf/cmf/n55/contribucion_especial1.pdf)

Causas específicas de muerte Se recogen las causas inmediatas y fundamentales que más frecuentemente conducen a la muerte, así como los factores que pueden tener influencia.

143

Bibliografía

144

1. Aguilera B, Suárez-Mier MP. Muerte súbita cardíaca. E J Autopsy. 2003;1:21-34. 2. Aguilera B. Muerte súbita cardiaca con corazones estructuralmente normales. Rev Esc Med Leg. 2007;5:25-39. 3. Arzamendi D, Benito B, Tizon-Marcos H, Flores J, Tanguay JF, Ly H, et al. Increased in suddden death from coronary artery disease in young adults. Am Heart J. 2011;161(3):574-80. 4. Basso C, Burke M, Fornes P, Gallagher PJ, de Gouveia RH, Sheppard M, et al. Guidelines for autopsy investigation of sudden cardiac death. Virchows Arch. 2008;452(1):11-8. 5. Brinkmann B. Harmonization of medico-legal autopsy rules. Committee of Ministers. Council of Europe. Int J Legal Med. 1999;113(1):1-14. 6. Capulzini L, Brugada P. Arritmias y enfermedades del corazón derecho: de las bases genéticas a la clínica. Rev Esp Cardiol. 2010;63(8):963-83. 7. Carter-Monroe N, Virmani R. Tendencias actuales en la clasificación de la muerte súbita cardiaca según los datos de las autopsias: una revisión de los estudios sobre la etiología de la muerte súbita cardiaca. Rev Esp Cardiol. 2011;64(1):10-2. 8. Kitzman DW, Scholz DG, Hagen PT, Ilstrup DM, Edwards WD. Agerelated changes in normal human hearts during the first 10 decades of life. Part II (maturity): a quantitative anatomic study of 765 specimens from subjects 20 to 99 years old. Mayo Clin Proc. 1988;63(2):137-46. 9. Morentin B, Audicana C. Estudio poblacional de la muerte súbita cardiovascular extrahospitalaria: incidencia y causas de muerte en adultos de edad mediana. Rev Esp Cardiol. 2011; 64(1):28-34. 10. Netter FH. Sistema Respiratorio: tomo 7. Barcelona: Masson; 2000. 11. Oliva A, Brugada R, D’Aloja E, Boschi I, Partemi S, Brugada J, et al. State of the art in forensic investigation of sudden cardiac death. Am J Forensic Med Pathol. 2011;32(1):1-16. 12. Orden JUS/1291/2010, de 13 de mayo, por la que se aprueban las normas para la presentación y remisión de muestras objeto de análisis por el Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses. Boletín Oficial del Estado, nº 122, (19 de mayo de 2010). 13. The Royal College of Pathologists. Guidelines on autopsy practice. Scenario 1: Sudden death with likely cardiac pathology [internet]. Londres: The Royal College of Pathologists; 2005 [acceso 1 de febrero de 2013]. Disponible en: http://www.rcpath.org/index.asp?PageID=687 14. Scholz DG, Kitzman DW, Hagen PT, Ilstrup DM, Edwards WD. Agerelated changes in normal human hearts during the first 10 decades of life. Part I (growth): a quantitative anatomic study of 200 specimens from subjects from birth to 19 years old. Mayo Clin Proc. 1988;63(2):126-36. 15. Schulz DM, Giordano DA. Hearts of infants and children: weights and measurements. Arch Pathol. 1962;74:464-71.

16. VIFM Information Sheet. What is an autospy? [internet]. Victoria: Victorian Institute of Forensic Medicine; 2013 [acceso 1 de febrer de 2013]. Disponible en: http://www.vifm.org/forensics/medico-legaldeath-investigation/forensic-pathology/ 17. Waters B, editor. Handbook of autopsy practice. 4ª ed. Totowa: Humana Press, 2009.

Anexo 1. Estudio macroscópico del corazón 1. Inspeccionar el pericardio, abrirlo y explorar la cavidad pericárdica. 2. Inspeccionar la anatomía de las grandes arterias. Abrir el tronco de la arteria pulmonar in situ para comprobar la existencia de trombos (anexo 2). Seccionar las arterias 3 cm por encima de las válvulas aórtica y pulmonar. 3. Examinar y seccionar las venas pulmonares. Cortar la vena cava superior 2 cm por encima del punto donde se une a la cresta de la orelleta derecha (para preservar el nodo sinusal). Seccionar la vena cava inferior cerca del diafragma. 4. Abrir la aurícula derecha (anexo 3) desde la vena cava inferior hasta el ápice de la orelleta (para preservar el nodo sinoauricular). Abrir la aurícula izquierda entre las venas pulmonares y, desde allí, hacia la orelleta auricular (anexo 4). Examinar las cavidades auriculares, el tabique interauricular y determinar si el foramen oval es íntegro. Valorar las válvulas mitral y tricúspide desde arriba y determinar la integridad de los músculos papilares y las cuerdas tendinosas. 5. Inspeccionar la aorta, la arteria pulmonar y las válvulas aórtica y pulmonar desde arriba. 6. Examinar las arterias coronarias, con especial relevancia en las principales (tronco común de la coronaria izquierda, descendente anterior, circunfleja y coronaria derecha): a) Valorar tamaño, forma, posición, número y permeabilidad de los ostium coronarios. b) Evaluar tamaño, curso y dominancia de las arterias epicardíacas principales. c) Realizar cortes transversales a intervalos de 3 mm a lo largo del curso de las principales arterias epicardíacas y sus ramas, como son la diagonal o la marginal, y determinar su permeabilidad. d) Las arterias coronarias severamente calcificadas habitualmente se abren de forma adecuada con tijeras afiladas. Si esto no es posible, deberían ser disecadas intactas, descalcificadas y abiertas transversalmente.

145

146

e) Los segmentos coronarios que contienen un estent metálico deben derivarse íntegros a los laboratorios con medios para fijación con resina y posterior procesamiento y corte. f) Las arterias coronarias con bypass (venas safenas, arterias mamarias internas, arterias radiales, etc.) deben ser examinadas atentamente mediante cortes transversales. Las anastomosis proximal y distal requieren un examen particularmente cuidadoso. Las grapas o suturas junto al vaso facilitan su identificación, sobre todo cuando se trata de injertos de la mamaria interna. 7. Practicar un corte transversal completo (eje corto) de los ventrículos del corazón a unos 3 cm por debajo del surco auriculoventricular y paralelo a este, seguido de cortes paralelos biventriculars a intervalos de 1 cm hacia el ápice, y evaluar detenidamente la morfología de las paredes y cavidades en dichos cortes (anexo 5). 8. Una vez exsangrado, registrar las medidas siguientes: a) Peso total del corazón: valorar el peso del corazón respecto a tablas de pesos normales según la edad, el sexo y el peso corporal (anexo 6). b) Espesor de la pared: examinar el endocardio; medir el espesor de la región media de la pared libre del ventrículo izquierdo, del ventrículo derecho y del tabique (excluyendo las trabéculas), y comparar las medidas con tablas de espesor normal según la edad, el sexo y el peso corporal (anexo 7). c) Medir las cavidades ventriculares en la base cardíaca, laterolateral, dos centímetros por debajo de las válvulas auriculoventriculares (anexo 8). 9. Disecar la mitad basal del corazón siguiendo la corriente sanguínea y realizar un examen completo del tabique interauricular y interventricular, las válvulas auriculoventriculares, los tractos de entrada y de salida de los ventrículos, y las válvulas semilunares.

Anexo 2. Estudio vía anterior para descartar TEP

147

Anexo 3. Obertura de la aurícula derecha

Cava superior

Cava inferior

Ápice de la orejilla derecha

Cava inferior

Procedimiento no recomendado en muerte súbita cardíaca (MSC)

Procedimiento recomendado en MSC

Anexo 4. Obertura de la aurícula izquierda

148

Anexo 5. Cortes biventriculares 1. Cara anterior del corazón sobre la mesa. 2. Cortes paralelos al surco auriculoventricular: a) Cada 1 cm. b) Desde la punta hasta 2-3 cm del suelo. 3. Se obtienen 4 o 5 cortes biventriculares.

Anexo 6. Tablas de pesos normales según la edad, el sexo y el peso corporal 1. Weights and mesuraments in adult (565-574). Handbook of Autopsy Practice. Fourth edition. Edited by Brenda Waters, MD. Humana Press, 2009. 2. Scholz DG, Kitzman DW, Hagen PT, Ilstrup DM, Edwards WD (1988) Age-related changes in normal human hearts during the first 10 decades of life. Part I (growth): a quantitative anatomic study of 200 specimens from subjects from birth to 19 years old. Mayo Clin Proc 63:126-136. 3. Kitzman DW, Scholz DG, Hagen PT, Ilstrup DM, Edwards WD (1988) Age-related changes in normal human hearts during the first 10 decades of life. Part II (maturity): a quantitative anatomic study of 765 specimens from subjects 20 to 99 years old. Mayo Clin Proc 63:137-46.

Anexo 7. Grueso de las paredes 1. Medir el grosor en el corte por donde pasa la cúpula del músculo papilar (basales o mediobasales). 2. Cuando no es posible (infiltrado de grasa…) el procedimiento anterior, se mide el ventrículo derecho o el izquierdo a 1,5 cm de la válvula pulmonar y de la mitral.

Anterior

Anterior

Posterior

149

Anexo 8. Medida de cavidades en la base cardíaca (laterolateral) Anterior

150 Ventrículo derecho Ventrículo izquierdo

Anexo 9. Recogida de muestras para estudio histopatológico Corazón: Miocardio: tomar bloques etiquetados según anexo 10. Arterias coronarias: un bloque de cada una de las tres arterias principales con corte a un centímetro del nacimiento, en caso de enfermedades coronarias, coger las lesiones focales más severas. Otras muestras cardíacas: cuando le sean necesarias en el centro de referencia (por sospecha clínica o por existencia de ECG previo…) para hacer el estudio del sistema de conducción.

Otros tejidos: De rutina, se recogerán muestras de fragmento de los cinco lóbulos pulmonares, tiroides, costilla, fragmentos de los lóbulos derecho e izquierdo hepáticos, fragmento esplénico, y fragmentos renal, su-

prarrenal y de páncreas. (Hay que identificar las muestras de la izquierda con un corte o ponerlas en un frasco separado). Encéfalo: habitualmente, se deben tomar las muestras de circunvolución frontal superior y media, ganglios basales, ganglios basales con tálamo, hipocampo, protuberancia, mesencéfalo, bulbo y cerebelo. Dependiendo del historial médico y las circunstancias de muerte, se deben tomar las muestras necesarias de otros órganos para completar la investigación.

Anexo 10. Muestras de miocardio 1. Pared libre del ventrículo izquierdo (región anterior, lateral y posterior), a dos niveles separados 2 cm. 2. Septo o tabique interventricular (región anterior y posterior), también en dos niveles. 3. Pared libre del ventrículo derecho (región anterior, lateral y posterior), a un nivel. 4. Tracto de salida del ventrículo derecho. 5. Una muestra de aurícula - valva tricúspide y ventrículo derecho, y una muestra de aurícula - valva mitral y ventrículo izquierdo. 6. Muestras de área con anomalías macroscópicas significativas.

A A

S L L P P

151

152

Muerte con sospecha de maltrato infantil 153 Autores: Germà Baig Clotas, M. Victoria Bonastre Paredes, Helena Martínez Alcázar, Ana María Taranilla Castro Coordinadora: Helena Martínez Alcázar

Definición Conjunto de lesiones, tanto recientes como antiguas, que sufren los niños de corta edad y que pueden conducir de forma inmediata o diferida a la muerte del menor, y que son producidas normalmente por adultos del entorno familiar y social del niño por acción u omisión.

Antecedentes Clínicos Recogida de datos: a) Actualización del carné de vacunación. b) Control pediátrico (regular/irregular/inexistente). c) Enfermedades congénitas. d) Últimas hospitalizaciones (vigilar síndrome de Munchausen por poderes). e) Antecedentes médicos y quirúrgicos. f) Antecedentes psiquiátricos: visitas a psicólogos y/o psiquiatras.

Judiciales y policiales. Levantamiento de cadáver a) Antecedentes familiares: alcoholismo, drogadicción, antecedentes psiquiátricos y/o penales, familia monoparental, bajo nivel socioeconómico y cultural, progenitores jóvenes, padrastros/madrastras, historia de maltrato sobre la mujer (madre maltratada) y controles de las gestaciones.

154

b) Levantamiento: hora y lugar de los hechos (tiempo transcurrido desde la muerte hasta que se avisa a personal médico y/o policial). Posición del cadáver. Persona que ha encontrado el cadáver. Investigar si hay presencia de medicamentos (benzodiacepinas, hipnóticos, barbitúricos y medicamentos infantiles, jarabes…), chupete, biberones y su contenido, productos de limpieza, sustancias tóxicas bolsas de plástico, juguetes (bolas, canicas, etc.) cerca del cadáver o en casa, y recogerlos para el análisis. Condiciones higiénicas y sanitarias y habitabilidad del domicilio (habitación del niño, cocina, comedor). Estado de la ropa o pañales que llevaba el niño (manchados, sucios). Determinar si hay livideces paradójicas o transposición de estas (cambio postural del cadáver). Averiguar si ha habido reanimación cardiopulmonar. c) Otras informaciones relevantes: denuncias judiciales por historia previa de maltrato al niño o los hermanos. Sintomatología previa al momento del fallecimiento. Adecuación de la escolarización, adaptación escolar y rendimiento académico. Actitud y carga emocional de los progenitores frente al suceso. Relato de los hechos por parte de los padres: incoherencias, discrepancias e incongruencias en la explicación de las circunstancias, especialmente en casos de presuntos caídas casuales de la cama con resultado de fracturas craneales, de quemaduras, heridas, hematomas.

Exploraciones complementarias preliminares a) Estudio radiológico: hay que hacerlo siempre. Con dos proyecciones, estudio seriado completo de todo el cuerpo: fracturas en diferentes estadios evolutivos, arranques en metáfisis, consolidaciones viciosas. b) Estudio fotográfico siempre, especialmente si presenta lesiones cicatriciales por arma blanca u otros tipos de lesiones. c) Recogida de ropa y pañales. d) Opcionalmente, TC como prueba diagnóstica a nivel craneal y/o RNM (para lesiones antiguas), dependiendo de lo que nos interese buscar.

Examen externo Tanto de la ropa como de todo el cuerpo, de manera sistemática. Se debe tener un cuidado especial de las características especificas:

a) Medidas antropométricas (en función de la edad del menor). Cierre de las fontanelas, perímetro craneal, torácico y abdominal. b) Fondo de ojo. c) Estado higiénico y nutricional. d) Lesiones cutaniomucosas: 1. Hematomas: diferente estadio evolutivo y diferentes localizaciones (zonas no prominentes y protegidas). 2. Hematoma periorbitario "en antifaz". Edema palpebral. 3. Búsqueda sistemática de lesiones oculares. 4. Lesiones mucosas orales en introducir objetos, perforación de faringe y/o esófago, quemaduras, roturas dentarias. 5. Mordeduras (tamaño de arcada, con fotografía con testigo métrico). 6. Heridas por arma de fuego y arma blanca. 7. Alopecia (regiones occipital, occipitoparietal) para arrancaduras. 8. Quemaduras: periné, genitales y nalgas; extremidades (imagen en espejo), reproducción del objeto (cigarrillos, plancha, etc.); en manos y pies (inmersiones forzadas en recipientes de agua caliente). 9. Lesiones específicas de posible abuso sexual. e) Lesiones osteoarticulares. Suelen ir asociadas a otras lesiones, fracturas múltiples en diferentes estadios evolutivos. 1. Extremidades: –– Para estiramiento: arrancamiento y fragmentaciones óseas a nivel de los extremos óseos. –– Fracturas metafisarias: por traumatismo directo. –– RX: «imagen en asa de cubo». –– Valorar deformidades, desviaciones y acortamientos de extremidades. 2. Fracturas craneales: –– Por impacto directo sobre calota craneal; lineales y márgenes netos. –– Con hundimiento. –– Conminuta. –– Con separaciones de márgenes (diástasis) que se ven junto con lesiones intracraneales: hematoma subdural; si tenemos hemorragias retinianas por síndrome del niño sacudido, a veces también se pueden ver lesiones costales. –– Las fracturas craneales típicas son las que atraviesan las suturas. 3. Fracturas costales, en regiones posterior y lateral. 4. Facturas nasal, de pómulos y de órbitas.

155

Examen interno Como en el adulto, pero teniendo en cuenta características específicas dependiendo de la edad: 156

a) Lesiones craneales externas e internas: hematoma subdural. Determinar su peso con relación al encéfalo y su extensión; estos datos son objetivos de la gravedad de la hemorragia sub­ aracnoidea. b) Estudio del ojo (lesiones retinianas). c) Lesiones viscerales y torácicas, como el adulto. Buscar especialmente: hematoma duodenal intramural (por traumatismo sobre columna vertebral con compresión de duodeno); pseudoquistes pancreáticos (accidente de tráfico, caída, deporte); rupturas de tripas, estómago y hemoperitoneo; degeneración grasa en el hígado compatible con desnutrición.

Recogida de muestras Para el estudio toxicológico: sangre, orina, bilis, humor vítreo, contenido gástrico, vísceras (hígado, riñón y pulmón), líquido pericárdico, restos de biberón, papillas y otros productos. Se deben recoger siempre por separado y sin conservantes. Para el estudio histopatológico: muestreo de todos los órganos, al igual que la muerte súbita infantil (encéfalo, bloque visceral orocervicotorácico, bloque visceral abdominal, incluyendo riñones, glándulas adrenales, vía urinaria y genitales internos —anexo 1—). Para indicios biológicos: en caso de sospecha de agresión sexual, muestras habituales.

Criterios de diagnóstico Una vez descartada una patología osteoarticular congénita (por ejemplo, osteogénesis imperfecta), se debe hacer la valoración de: a) Cualquier tipo de fractura observada en un niño que es demasiado pequeño para deambular o gatear (ubicación de las fracturas; fracturas antiguas). b) Síndrome del bebé sacudido (hemorragias retinianas, hematoma subdural y fracturas costales). c) Contusiones craneales directos y/o fracturas.

d) Fracturas epifisial de huesos largos o fracturas espiroides resultantes de mecanismo de torsión. e) Fracturas costales (especialmente, posteriores). f) Daño interno, como sangrado o ruptura de algún órgano, debido a un traumatismo contundente. g) Múltiples contusiones o hematomas producidos en diferentes edades, especialmente en áreas inusuales del cuerpo o con patrones que sugieran ahogamiento, torsión o contusiones fuertes con objetos o manos. h) Otros daños cutáneos inusuales, incluyendo quemaduras o cicatrices de quemaduras. i) Hematomas subdurales sin causa justificable. j) Asfixia por sofocación, obstrucciones de vías respiratorias, objetos. k) Desnutrición. l) Abandono.

Causas específicas de muerte a) Hemorragias cerebrales por TCE (subdurales, extradural). b) Lesiones por contusiones, arma blanca, armas de fuego o quemaduras. c) Fracaso multisistémico por desnutrición o deshidratación. d) Choque séptico. e) Choque hipovolémico. f) Intoxicaciones. g) Asfixia: obstrucción de vías respiratorias por sofocación, presencia de cuerpos extraños, estrangulación, sumersión en piscina o en el baño.

Bibliografía 1. American Academy of Pediatrics, Committee on Child Abuse and Neglect. Shaken baby syndrome: rotational cranial injuries-technical report. Pediatrics. 2001;108(1): 206-10. 2. Carrascosa MC, Rosano A, Escudero C, Medina MC, Cros T. �������� Diagnóstico por la imagen del traumatismo craneoencefálico por maltratos al recién nacido. Rev Esp Med Legal. 2011;37(3):117-21. 3. Case ME, Graham MA, Handy TC, Jentzen JM, Monteleone JA, National Association of Medical Examiners Ad Hoc Committee on Shaken Baby Syndrome. Position paper on fatal abusive head injuries in infants and young children. Am J Forensic Med Pathol. 2001;22(2):112-22. 4. Bilo RAC, Robben SGF, van Rijn RR. Forensic aspects of paediatric fractures: differentiating accidental trauma from child abuse. Berlin: Springer; 2010.

157

158

5. Garamendi PM, Larrondo J, Jiménez MD. Hemorragia de matriz germinal en recién nacido pretérmino y traumatismo craneal en el periparto: a propósito de un caso de autopsia judicial por presunta mala praxis médica. Rev Esp Med Legal. 2008;34(1):43-6. 6. Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF, editors. Nelson textbook of pediatrics. 18ª ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2007. 7. Lanius RA, Vermetten E, Pain C, editors. The impact of early life trauma on health and disease: the hidden epidemic. Cambridge: CambridgeUniversity Press; 2010. 8. Leventhal JM, Martin KD, Gaither JR. Using US data to estimate the incidence of serious physical abuse in children. Pediatrics. 2012;129(3):458-64. 9. Número monográfico maltrato infantil. Cuad Med Forense. 2006;12(43-44). 10. Orden JUS/1291/2010, de 13 de mayo, por la que se aprueban las normas para la presentación y remisión de muestras objeto de análisis por el Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses. Boletín Oficial del Estado, nº 122, (19 de mayo de 2010). 11. Querol X. El niño maltratado. Barcelona: Pediatrica; 1990. 12. Recommendation no. R (99) 3 of the Committee of Ministers to member states on the harmonization of medico-legal autopsy rules. Forensic Sci Int. 2000;111(1-3):5-58. 13. Rodes F, Monera CE, Pastor M. Vulnerabilidad infantil: un enfoque multidisciplinar. Madrid: Díaz de Santos; 2010.

Anexo 1. Recogida de muestras

Para estudio toxicológico: sangre, orina, bilis, humor vítreo, contenido gástrico, vísceras (hígado, riñón y pulmón), líquido pericárdico, restos de biberón, papillas y otros productos. Para indicios biológicos: en caso de sospecha de agresión sexual, muestras habituales. Para estudio histopatológico: muestreo de todos los órganos, al igual que la muerte súbita infantil (encéfalo, bloque visceral orocervicotorácico, bloque visceral abdominal, incluyendo riñones, glándulas adrenales, vía urinaria y genitales internos. Tanto si el muestreo se hace en el momento como si se hace, previa fijación, al día siguiente, debe cumplir las normas internacionales. El encéfalo se envía entero, con tronco y cerebelo boca arriba en un contenedor de seguridad de 3 litros. ENCÉFALO: pesar en fresco. Pesar el encéfalo postfixació y, después, por separado cerebro y cerebelo con tronco cerebral. Se deben tomar muestras de duramadre en caso de sospecha de patología meníngea o en el seno venoso. Fragmentos cerebrales de la porción frontal anterior bilateral; convexidad frontoparietal bilateral a 1 cm de la

cisura interhemisférica; porción lateral del temporal (segunda circunvolución temporal); ambos hipocampos; una sección de la cisura calcarina de ambos hemisferios; núcleos grises de la base cerebral con cápsula interna y pared ventricular adyacente; tálamo; un corte transversal del mesencéfalo; otro de la porción media de la protuberancia y del bulbo raquídeo en la fosa romboide y primer nivel cervical espinal. El muestreo es variable, según la sospecha de determinadas patologías, especialmente en caso de sospecha de síndrome del niño sacudido (whiplash syndrome). El muestreo debería ajustarse a esta entidad: cuerpo calloso, esplenio, fórnix, sustancia blanca del centro semioval, globos oculares con nervio óptico. En caso de hematoma subdural, se deben tomar muestras de las porciones más evolucionadas para datar la lesión. Un fragmento de lengua, amígdalas palatinas y sublinguales, glándulas submaxilares, epiglotis. Un corte laríngeo vertical uni o bilateral integrado por parte del ventrículo laríngeo y cuerdas vocales. Uno o dos cortes transversales laríngeos inferiores con tiroides (probablemente contenga al menos dos glándulas paratiroides). Un corte transversal de tráquea con tejidos mediastínicos blandos (ganglios, etc.), timo. PULMONES: previo pesaje, una muestra de cada íleon con arteria, venas y bronquio; un fragmento identificado de cada lóbulo pulmonar. CORAZÓN: pericardio parietal, en caso de que presente alteraciones. Previa apertura de la aorta y comprobación de posible conducto arterioso persistente, y tras descartar anomalías en los grandes vasos, se seccionan ambos pedículos aórtico y pulmonar 2 cm por encima de las válvulas semilunares. Disección anatómica en el sentido de la corriente sanguínea para descartar malformaciones en la posición y/o en las estructuras internas, como comunicaciones, permeabilidad del foramen oval, anomalías de las arterias coronarias. Es obligatorio tomar muestras del sistema de conducción para el estudio parcial (nódulo sinusal, nódulo auriculoventricular, Hiss perforando y ramificándose, y ambas ramas), tomar un corte vertical auriculoventricular derecho y otro de izquierdo que contenga válvula tricúspide y mitral. Sin embargo se debe estudiar un corte de paredes libres ventriculares izquierdos, septo I-V y paredes libres ventriculares derechas. BLOQUE ABDOMINAL: se deben tomar muestras de cardias; píloro (corte longitudinal que contenga antro pilórico, esfínter y primer centímetro de duodeno); cabeza de páncreas con marco duodenal (previa comprobación de permeabilidad de la vía biliar o malformación); un segmento de yeyuno, íleon con ciego (placas de Peyer y válvula ileocecal), apéndice cecal. En caso de divertículo de Meckel, se debe recoger un segmento, con fragmentos de colon y recto. Ganglios mesentéricos; un fragmento de bazo; un fragmento de cada glándula adrenal; un fragmento transversal medio (córtex, médula,

159

160

papila, pelvis renal) de cada riñón; genitales internos femeninos o testículos. En caso de sospecha de alteraciones en la vía urinaria, se deben incluir fragmentos. OTROS: Además, se debe tomar muestras de la unión condrocostal de 3ª 4ª y 5ª derecha, un fragmento esternal para médula ósea, músculo diafragmático y músculo psoas. En caso de fracturas, tomar los extremos fracturarios de manera que contengan todos los integrantes de la fractura reciente, en consolidación o callo de fractura para fecharla. En caso de heridas, hematomas o equimosis, especialmente cutáneas, tomar muestras de la intersección entre la parte conservada y la lesionada, siempre orientándola con suturas, fotografía, o dibujo. En las heridas muy recientes, dudosas de vitalidad, se marcará siempre la zona a estudiar; lo mismo debe hacerse en fracturas óseas dudosas: indicando siempre la zona supuestamente fracturarias.

Muerte en el anciano 161 Autores: Santiago Crespo Alonso, Ana María Taranilla Castro, José Manuel Tortosa López Coordinador: Santiago Crespo Alonso

Definición A efectos de estas recomendaciones: muerte de cualquier persona por encima de los 70 años. Según la OMS, las personas de 60 a 74 años son consideradas de edad avanzada, las de 75 a 90, ancianos y las que sobrepasan los 90 años, grandes ancianos o grandes longevos. A toda persona mayor de 60 años, se le llamaré persona de la tercera edad. Desde 1990, la OMS considera población anciana la compuesta por personas de 65 años o más. Algunos autores definen la vejez o la tercera edad a partir de los 60 años, y otros, a partir de los 65-70 años. La ONU considera vieja a toda persona mayor de 65 años en los países desarrollados y de 60 en los países en vías de desarrollo.

Antecedentes Clínicos Son variados, y se debe insistir en la investigación, aunque en muchos casos sean inespecíficos (anexo 1). Cobran especial relevancia los trastornos cardiovasculares, respiratorios, discrasias sanguíneas, accidentes vasculares cerebrales, traumatismos previos y internamientos (hospitalarios o en centros asistenciales), de los que interesa conocer el tiempo de ingreso y los tratamientos recibidos. Demencias, patología psiquiátrica. Medicación habitual.

Judiciales y policiales

162

Localización del cadáver (lavabo, dormitorio) y posición. Vestido o desnudo. En el caso de que esté vestido, estado de la ropa y posición del cuerpo. Emisión de fluidos biológicos (orina, heces, vómitos). Medicamentos. Habitación: orden/desorden. Estado de la vivienda (síndrome de Diógenes) Vivía solo o acompañado. Institucionalizado. Cuidados recibidos. Asistente. Informes de traumatismos previos. Historial de maltrato en el ámbito familiar.

Exploraciones complementarias preliminares No son necesarias, a menos que exista sospecha de malos tratos o accidentes.

Examen externo Especial referencia a la existencia de violencia contusa, sobre todo cuando se encuentra en diferentes localizaciones, cronología y variedad. Estudio de caquexia, bajo peso y deshidratación. Igualmente, cualquier signo que indique una falta de cuidado. Buscar la existencia de signos procedentes de maniobras de contención.

Examen interno Se debe hacer extracción en bloque con estudio de todas las vísceras, con referencia especial a: a) Encéfalo: patología vascular e isquémica. b) Tráquea: obstrucciones por alimentos. c) Corazón: isquemia, con signos de cambios seniles (calcificaciones, dilataciones, depósito). d) Pulmones: infeccioso, vasculares (tromboembolismo pulmonar). e) Digestivo: obstrucciones, isquemia intestinal.

Recogida de muestras Sangre y orina, de rutina para descartar la presencia de depresores del sistema nervioso central, ansiolíticos y cardiotónicos. También, para el estudio de entidades clínicas como la insuficiencia renal o diabetes (art. 39 de la Orden JUS/1291/2010, de 13 de mayo, por la que se aprueban las normas para la preparación y remisión de muestras objeto de análisis por el Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses. Madrid, BOE núm. 122, de 19 de mayo de 2010, sec. I, pág. 43.459, o Servicio de Laboratorio del IMLC). El estudio histológico se hace en función de los hallazgos, pero está especialmente indicada la obtención de corazón, pulmones y encéfalo (art. 17, «Recomendaciones de Muestreo según el tipo de muerte», de la Orden JUS/1291/2010, de 13 de mayo, por la que se aprueban las normas para la preparación y remisión de muestras objeto de análisis por el Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses. Madrid, BOE núm. 122, 19 de mayo de 2010, sec. I, pág. 43459).

Criterios de diagnóstico Categorías diagnósticas: a) Aquellas que vienen dadas por la existencia de una patología natural evidente, demostrable macroscópicamente, por ejemplo: neumonía, tromboembolismo pulmonar, etc. b) Aquellos mecanismos violentos evidentes que condicionan la muerte per se, como tromboembolismo pulmonar por fractura de fémur o hematoma subdural por traumatismo craneal. Casos de maltrato. c) Patología inespecífica en que se descartan signos de violencia y en que las exploraciones complementarias no aportan información suficiente. Esto hace referencia a aquellos casos en que las personas han muerto básicamente por vejez. d) En los casos en que no se puede descartar la existencia de signos de violencia se hace necesaria una valoración de conjunto con los datos procedentes del levantamiento o, incluso, una investigación en profundidad para descartar la existencia de signos de violencia. Son aquellos casos, por ejemplo, en que el sujeto presenta caquexia extrema y se debe valorar si se trata de un caso de maltrato o de la existencia de patología consuntiva.

163

Causas específicas de muerte En función de las categorías anteriormente comentadas (anexo 2).

164

Bibliografía 1. Cinca S, Cabarcas A, Nieto E, Torre JA. Análisis de la mortalidad en ancianos en un Servicio de Medicina Interna. An Med Interna. 2007;24(2):67-71. 2. Collins KA, Presnell SE. Elder neglect and the pathophysiology of aging. Am J Forensic Med Pathol. 2007;28(2):157-62. 3. Collins KA, Bennett AT, Hanzlick R. Elder abuse and neglect. Autopsy Committee of the College of American Pathologists. Arch Intern Med. 2000;160(11):1567-8. 4. Comisión de ancianidad: tendencias demográficas mundiales en la población de ancianos. Rev Argent Cardiol. 2001;69 Supl 1:1-7. 5. Lucena J. Autopsia en ancianos. A: González J, Gutiérrez-Hoyos A, editores. Noveno curso de patología forense. Logroño: Gobierno de La Rioja; 2010. p. 147-80. 6. Motta M, Bennati E, Vacante M, Stanta G, Cardillo E, Malaguarnera M, et al. Autopsy reports in extreme longevity. Arch Gerontol Geriatr. 2010;50(1):48-50. 7. Orden JUS/1291/2010, de 13 de mayo, por la que se aprueban las normas para la presentación y remisión de muestras objeto de análisis por el Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses. Boletín Oficial del Estado, nº 122, (19 de mayo de 2010). 8. Recommendation no. R (99) 3 of the Committee of Ministers to member states on the harmonization of medico-legal autopsy rules. Forensic Sci Int. 2000;111(1-3):5-58. 9. Rodríguez CA, Palacio F. Causas y mortalidad de la obstrucción intestinal en el anciano. Rev gastroenterol Mex. 2000;65(3):121-3. 10. Roures E. De què es moren els ancians a Espanya? Estudis Geogràfics. 2009;70(267): 567-98. 11. Swaro A, Adhiyaman V. Autopsy in older medical patients: concordance in ante- and post-mortem findings and changing trends. J R Coll Physicians Edinb. 2010;40(3):205-8.

Anexo 1. Factores de riesgo en el anciano a) Hipertensión arterial. b) Obesidad. c) Hiperhomocisteinemia. d) Dislipemia. e) Sedentarismo. f) Diabetes mellitus. g) Abandono de tabaco.

Anexo 2. Estadística y causas de mortalidad por edades Entre los 65 y 74 años (en orden de mayor a menor frecuencia): a) Afecciones cardíacas. b) Cáncer. c) Procesos cerebrovasculares y enfermedades respiratorias (neumonías y embolias pulmonares). Después de los 75 años, los AVC sobrepasan en frecuencia al cáncer. Casi la tercera parte de las personas de más de 65 años son hipertensas (y casi la mitad de las que tienen más de 80 años), lo que aumenta el riesgo de cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca y ACV. La posibilidad de sufrir arteriopatías de los miembros inferiores aumenta con la edad, especialmente también entre el sexo masculino. El estudio de Framingam confirmó una prevalencia de estos trastornos del 12% después de los 65 años. El 10% de los ancianos mayores de 80 años padecen diabetes de tipo II. Los trastornos neurológicos son muy frecuentes en los ancianos y van desde los temblores hasta las discinesias. Destacan la enfermedad de Parkinson y otros síndromes extrapiramidales, que en numerosas ocasiones están originadas por la toma de psicofármacos. Los hombres de entre 60 y 70 años sufren con frecuencia tumores digestivos de estómago y colon, y carcinoma bronquial. Entre los 70 y 80 años, predominan los tumores de próstata, colon y recto. Después de los 80 años, el orden de frecuencia es: colon, recto y próstata. En las mujeres de edad avanzada, el cáncer de mama es el más frecuente, seguido de los tumores de útero y estómago. A partir de los 80 años, después del cáncer de mama predominan los de colon y recto. En los países desarrollados, los AVC agudos constituyen la tercera causa de mortalidad en ancianos y provocan un gran porcentaje de invalidez física y mental.

165

La enfermedad osteoarticular es la principal causa de pérdida de autonomía física, la cardiovascular es la que ocasiona más muertes, y la mental es la que provoca una invalidez más grave. Según datos de la OMS, el 25% de los ancianos presenta algún trastorno mental, el más frecuente, la depresión. 166

Protocolos específicos: muerte del lactante, del niño y del adolescente

Muerte súbita del lactante 168 Autores: M. Victoria Bonastre Paredes, Joan Carles Canós Villena, Gemma Cardona Tur, Geli Gallego Herruzo, Vania Landívar Freire, M. Teresa Marrón Moya, Georgia Sarquella-Brugada, Claudina Vidal Gutierrez Coordinadores: M. Victoria Bonastre Paredes, M. Teresa Marrón Moya

Definición Muerte súbita inesperada, que tiene lugar aparentemente durante el sueño, e inexplicable después de realizada la necropsia de un niño (niño de un año o menos) con buen estado de salud aparente, y en la que una investigación de las circunstancias de la muerte y una valoración del levantamiento de cadáver cuidadosas, añadidas a la revisión de la historia clínica previa, no revelan un mecanismo violento de muerte.

Problemas a resolver a) Establecer si la muerte es atribuible a un proceso patológico natural (infecciones, alteraciones metabólicas, malformaciones congénitas…). b) Considerar la posibilidad de: 1. Muerte accidental (traumática, intoxicación, calentamiento, ahogamiento, asfixia y/o obstrucción aérea…). 2. Lesión no accidental. c) Documentar la presencia o ausencia de procesos patológicos y contribuir a la evaluación clínico-patológica multidisciplinaria de la muerte.

Antecedentes Clínicos a) Antecedentes familiares: hermanos o gemelos muertos por SMSL y otras causas (hereditarias…). b) Aspectos sociales: grupo poblacional (caucásico, asiático…), nivel socioeconómico bajo, madre soltera joven ( 21 días (d) y < 9 meses (m) de edad. –– Historia clínica normal. –– Embarazo a término (edad gestacional, 37 semanas o más). –– Desarrollo y crecimiento normales. –– Ausencia de muertes similares en hermanos, parientes cercanos (tíos o primos hermanos) o en niños vigilados por la misma persona. 2. CIRCUNSTANCIAS DE LA MUERTE –– La investigación del escenario y de las circunstancias de la muerte no aportan explicación. –– No hay evidencia de accidente; ambiente seguro del lugar donde el niño dormía. 3. AUTOPSIA –– No hay evidencia de trauma inexplicado, abuso, negligencia o daño no intencional. –– No se obtienen hallazgos patológicos letales en la autopsia (se aceptan infiltrados inflamatorios discretos en el sistema respiratorio; las petequias hemorrágicas intratorácicas refuerzan el diagnóstico, pero no son obligatorias ni patognomónicas). –– Ausencia «de estrés tímico» (peso del timo < 15g y/o moderada-severa depleción linfocitaria cortical; se acepta el ocasional patrón en «cielo estrellado» de los macrófagos tímicos o la depleción cortical leve). –– Los análisis toxicológico, microbiológico, radiológico, bioquímico vítreo, y el cribado metabólico han resultado negativos.

175

b) CATEGORÍA IB SIDS: incluye las muertes infantiles que cumplen los criterios de definición general, excepto que: 1. La investigación del escenario no se ha realizado. 2. Y/o no se han realizado uno o más de los análisis toxicológico, microbiológico, radiológico y bioquímico vítreo o el cribado metabólico. 176

c) CATEGORÍA II SIDS: incluye las muertes infantiles que cumplen los criterios de definición general y de la categoría I, con una o más de las siguientes excepciones: 1. CLÍNICOS –– Edad diferente al rango de la categoría I (menor de 21 días o mayor de 9 meses hasta el año). –– Muertes similares en hermanos, gemelos, familiares cercanos (tíos o primos hermanos) o en niños vigilados por la misma persona. –– Patología perinatal o neonatal que ya estaba resuelta en el momento de la muerte (por ejemplo, la derivada de un parto pretérmino). 2. CIRCUNSTANCIAS DE LA MUERTE –– Posible asfixia o sofocación por aplastamiento no demostrable. 3. AUTOPSIA –– Desarrollo o crecimiento anormal sin contribución a la causa de muerte. –– Cambios o anormalidades inflamatorias marcadas como insuficientes para ser causa de muerte. d) CATEGORÍA INCLASIFICABLE SUDI (sudden unexpected death in infancy): recoge las muertes que no cumplen ninguno de los criterios anteriores para incluirlas en las diferentes categorías, pero en las que no hay un diagnóstico alternativo de causa de muerte natural o violenta. Se incluyen también aquellos casos en que la autopsia no ha sido realizada.

SIDS

Criterios clínicos

Circunstancias de la muerte

Autopsia

Categoría IA

> 21 d Investigación del lugar y 21 d No hay investigación 9 m Pretérmino Patología neonatal resuelta Muertos similares

Sospecha de asfixia Desarrollo y mecánica o crecimiento sofocación (no anormales demostrada) Cambios o anormalidades inflamatorias marcadas

Causas específicas de muerte No hay causas específicas (ver anexo 3).

Bibliografía 1. Bajanowski T, Brinkmann B,Vennemann M. The San Diego definition of SIDS: practical aplication and comparison with de GeSID classification. Int J Legal Med. 2006;120(6):331-6. 2. Grupo de Trabajo para el Estudio y Prevención del SMSL de la AEP. Propuesta del desarrollo en España de un “Plan nacional de estudio y prevención de la muerte súbita infantil”. A: Camarasa F, coordinador. Síndrome de la muerte súbita del lactante (SMSL): Libro blanco. 2ª ed. Madrid: Grupo de Trabajo para el Estudio y Prevención de la Muerte Súbita Infantil de la Asociación Española de Pediatría; 2003. p. 183-7. 3. Grupo de Trabajo para el Estudio y Prevención del SMSL de la AEP. Protocolo de estudio multidisciplinar: epidemiológico, clínico y patológico. A: Camarasa F, coordinador. Síndrome de la muerte súbita del lactante (SMSL): Libro blanco. 2ª ed. Madrid: Grupo de Trabajo

177

4.

178 5. 6.

7.

8.

9. 10.

11.

para el Estudio y Prevención de la Muerte Súbita Infantil de la Asociación Española de Pediatría; 2003. p. 188-90. Instituto Nacional de Toxicología. Normas de remisión de muestras para el estudio del síndrome de la muerte súbita del lactante. A: Camarasa F, coordinador. Síndrome de la muerte súbita del lactante (SMSL): Libro blanco. 2ª ed. Madrid: Grupo de Trabajo para el Estudio y Prevención de la Muerte Súbita Infantil de la Asociación Española de Pediatría; 2003. p. 204-6. Krous HF, Beckwith JB, Byard RW, Rognum TO, Bajanowski T, Corey T, et al. Sudden infant death syndrome and unclassified sudden infant deaths: a definitional and diagnostic approach. Pediatrics. 2004;114(1):234-8. Krous HF, Byard RW. International standardized autopsy protocol for sudden unexpected infant death. A: Byard RW, Krous HF, editors. Sudden infant death syndrome: problems, progress and possibilities. Londres: Arnold; 2001. p. 319-33. Muertes de niños. A: Osorio LC, Duque MA, Velosa G, Idalid M, Arias LF, Morales ML. Guía de procedimientos para la realización de necropsias medicolegales [internet]. México: Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses; 2004 [acceso 20 de febrero de 2013]. Disponible en: http://www.pgjdf.gob.mx/temas/4-6-1/fuentes/11-A-9-A.pdf Orden JUS/1291/2010, de 13 de mayo, por la que se aprueban las normas para la presentación y remisión de muestras objeto de análisis por el Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses. Boletín Oficial del Estado, nº 122, (19 de mayo de 2010). Riazanna A. La muerte súbita del lactante. Revisión bibliográfica y aspectos de interés medicoforense. Protocolo de actuación en casos de muerte súbita del lactante. Madrid; 2009. The Royal College of Pathologists. Guidelines on autopsy practice. Scenario 8: Sudden unexpected deaths in infancy (SUDI) [internet]. Londres: The Royal College of Pathologists; 2005 [acceso 18 de febrero de 2013]. Disponible en: http://www.rcpath.org/Resources/RCPath/ Migrated%20Resources/Documents/A/AutopsyScenario8Jan05.pdf Torán N, Tarroch X, Medina N, Huguet P. Mort sobtada en la infància: estudi anatomopatològic de 130 casos. Butlleti Soc Catalana Pediatría. 1988;48(6):447-64.

Anexo 1. Patología encontrada durante el examen interno General a) Déficit nutricional. b) Sepsis. c) Envenenamiento, ahogamiento, escaldado. d) Hipertermia (fibrosis quística, hiperplasia adrenal congénita).

e) Alteraciones congénitas metabólicas (por ejemplo, defectos en la oxidación de los ácidos grasos).

Cardiovascular a) Enfermedad cardíaca congénita (hipoplasia izquierda del corazón, cardiomiopatía hipertrófica, estenosis aórtica). b) Miocarditis. c) Cardiomiopatía. d) Fibroelastosi subendocárdico. e) Traumática (ruptura aórtica, taponamiento cardíaco). f) Arteritis coronaria (enfermedad de Kawasaki). g) Drenaje venoso pulmonar totalmente anómalo. h) Calcinosi arterial idiopática. i) Tumores cardíacos.

Respiratorio a) Epiglotitis. b) Laringotraqueobronquitis. c) Bronquiolitis. d) Neumonía/bronconeumonía. e) Hipertensión pulmonar. f) Displasia broncopulmonar (enfermedad pulmonar intersticial crónica). g) Impactación de un cuerpo extraño.

Tracto gastrointestinal a) Enterocolitis con deshidratación. b) Obstrucción intestinal (vólvulos, invaginación intestinal). c) Perforación intestinal con peritonitis. d) Ruptura visceral con hemorragia intestinal.

Hígado a) Hepatitis. b) Hígado graso (síndrome de Reye, alteraciones metabólicas).

Páncreas a) Pancreatitis (viral, inducida por drogas).

179

Riñón a) Pielonefritis. b) Evidencia de isquemia.

180

Encéfalo a) Meningitis, encefalitis. b) Malformaciones arteriovenosas, hemorragias intracerebrales. c) Traumatismos craneales (fracturas craneales, hemorragia subdural, daño axonal difuso). d) Evidencia de episodios antiguos o recientes de hipoxia y/o isquemia.

Ssistema musculoesquelético a) Tejidos blandos y huesos: infecciones, inflamaciones. b) Fracturas, dislocaciones. c) Lesiones cutáneas y de tejidos blandos.

Anexo 2. Exámenes complementarios. Recogida de muestras. Otras muestras que tener en cuenta a) Bacteriología: sangre; tracto respiratorio; cualquier lesión infectada. b) Virología: escobillones postnasal o aspirado nasofaríngeo; pulmón; heces, si está indicada. c) Bioquímica: orina para investigaciones metabólicas o toxicología; humor vítreo, si hay sospecha de deshidratación; bilis; sangre, si hay fuerte sospecha de alteraciones metabólicas congénitas. d) Toxicología: como mínimo, sangre periférica, orina, humor vítreo, contenido gástrico (muestreo general de tóxicos y determinación de alcohol, o bien especificar drogas en caso de sospecha concreta). e) Genética: muestra de sangre o tejido cardíaco.

Anexo 3. Causas de muerte a) Muerte súbita inesperada (grupo D): representan un 40% de los casos, son aquellos en los que se recogen hallazgos que de-

muestran la causa de la muerte. No hay ninguna duda sobre la etiología de la muerte. 1. Infecciones: bronconeumonía, neumonía intersticial, bronquitis y bronquiolitis, procesos sépticos, meningitis, laringoepiglotitis. 2. Malformaciones cardíacas. 3. Hemorragias. 4. Deshidratación. 5. Malformaciones del SNC. 6. Anoxia. 7. Choque anafiláctico. 8. Tumores. b) Muerte súbita verdadera: en el otro 60% de los casos, los hallazgos de la autopsia no permiten explicar la causa de la muerte. 1. Muerte súbita genuina (grupo A o SIDS: sudden infant death syndrome): muerte súbita sin ninguna anomalía anatomopatológica (20% de los casos); autopsia blanca. 2. Las lesiones patológicas encontradas sugieren el síndrome, pero no son específicas, ni explican la causa de la muerte (grupo B o SUDI: sudden unexpected death in infancy) (50% de los casos): –– Reactividad del sistema linfoide. –– Adenomegalias. –– Edema agudo de pulmón. –– Hiperplasia de timo. –– Visceromegalias. –– Petequias en timo, pleura o pericardio. –– Esteatosis hepática. –– Signos de anoxia. –– Hemorragias locales. –– Hipoplasia adrenal. 3. Las lesiones o signos encontrados podrían ser causa de muerte, pero por la extensión o la intensidad no parecen suficientes (grupo C o borderline) (30% de los casos): muertes inesperadas que suceden en niños con una patología de base que los hace más vulnerables ante determinadas enfermedades intercurrentes que en otras condiciones no serían letales. –– Cianosis acral. –– Signos indirectos de infección. –– Foco de infección. –– Aspiración. –– Déficit del desarrollo. –– Malformaciones no letales. –– Secreciones de vías aéreas. –– Déficit nutricional.

181

182

Muerte súbita pediátrica y del adolescente precoz Autores: Juan Carlos Borondo Alcázar, Gemma Cardona Tur, Geli Gallego Herruzo, Vania Landívar Freire, M. Teresa Marrón Moya, Manel Joan Salas Guerrero, Georgia Sarquella-Brugada Coordinadores: M. Teresa Marrón Moya, Manel Joan Salas Guerrero

Definición Toda muerte súbita de una persona mayor de un año y menor de 15 años. Entendemos por muerte súbita la muerte aparentemente natural e inesperada que se produce: a) En casos presenciados: en el plazo aproximado de 1 a 6 horas después del inicio de los síntomas. b) En casos no presenciados: el muerto debe haber sido visto vivo por última vez y en situación estable, como máximo, 24 horas antes de que se haya encontrado el cadáver.

Criterios de inclusión a) Muerte natural (incluye las paradas cardiorrespiratorias con reanimación y muerte posterior). b) Inesperada, en un niño/a sano o con buen estado de salud.

Problemas que resolver a) Descartar la muerte violenta: sofocación, ahogamiento, escaldado, envenenamiento, impactación de cuerpo extraño, traumatismos craneales… b) Determinar la causa de la muerte: causa cardíaca u otras causas de muerte natural súbita. c) Consejo genético a familiares en caso de enfermedad hereditaria: avisar a la familia y derivarla a la red sanitaria; guardar sangre congelada.

d) Necesidad de estudio histopatológico y toxicológico, y eventualmente microbiológico.

Etapas de la vida a) Niñez precoz: 1-3 años. b) Etapa preescolar: 3-6 años. c) Escolar: 6-10 años. d) Adolescencia: 10-19 años (precoz: 10-14 años).

Levantamiento del cadáver a) Hora y lugar de los hechos. b) Sintomatología previa a la muerte (horas o minutos) y circunstancias perimortales con referencia especial a la actividad física o estrés emocional. c) Testigos directos e indirectos. d) Asistencia médica previa: maniobras de reanimación y tratamientos. Pedir la documentación médica y recogerla. e) Cambios de posición del cadáver por parte del personal sanitario, testigos…: quién y por qué lo ha hecho. f) Examen de la ropa. Colocación, alteraciones, presencia de vestigios orgánicos. g) Reportaje fotográfico de la escena. Diagramas y planos con las posiciones del cadáver. Fotografiar el cadáver antes de ser movido y desde diferentes ángulos. Fotografiar los aspectos relevantes del entorno. Utilizar escalas métricas. h) Fenómenos cadavéricos: descripción, posición (rigidez, frialdad, lividez, espasmo cadavérico general o parcial). i) Tomar la temperatura del cadáver (rectal o subhepática) y la ambiental, especialmente si hay sospecha de muerte por golpe de calor, hipotermia o delirium. j) Examen del lugar de los hechos: desorden, presencia de tóxicos…

Antecedentes Fuente de información: 1. Documentación médica. 2. Referidos por familiares, vecinos o amistades.

183

Antecedentes familiares Padres y hermanos principalmente. Es importante saber si hay otros casos de muertes repentinas. Enfermedades hereditarias.

184

Antecedentes personales a) Somáticos: 1. Enfermedades orgánicas sistémicas o locales: últimos ingresos hospitalarios, causas; malformaciones congénitas; prótesis; tratamiento farmacológico actual; revisiones escolares o deportivas previas con pruebas complementarias (ECG, pruebas de esfuerzo…). 2. Intervenciones quirúrgicas: datos de ingresos y causas de la intervención, tipo de intervención (técnica). Pedir historial al pediatra/médico que lo lleva habitualmente: vacunaciones, historia pediátrica, pesos y alturas. b) Psiquiátricos 1. Patología psiquiátrica, psicológica y tratamiento actual: centro de seguimiento ambulatorio o psiquiatra que lo trata; intentos de autolisis y medios utilizados. 2. Ingresos en centros psiquiátricos: datos de ingreso y alta. Centro. 3. Hábitos tóxicos: alcohol, drogas de abuso (tóxico, dosis habitual y vía de administración), ingresos en centros de desintoxicación (datos de ingreso o seguimiento ambulatorio en centros de deshabituación). c) Ociolaborals 1. Estudios y ocupaciones. 2. Actividades de ocio y deportivas: tipo de deporte, inten­ sidad, federado o no, frecuencia de la práctica, días habituales de práctica…

Exploraciones complementarias preliminares a) Es recomendable hacer un reportaje fotográfico general y de detalle con testigos métricos, de forma seriada. b) Radiografía seriada: si procede.

AUTOPSIA Examen externo Se deben tener en cuenta las diferencias entre el cuerpo de un niño y el del adulto: a) Diferencias de proporciones de algunas vísceras. b) Existencia de fisis en los huesos largos. c) Falta de madurez de órganos sexuales.

Procedimiento a) Realizar el estudio necrópsico cuanto antes (aún si hay sospecha de muerte infecciosa: no se deben superar las 24 horas, y es preferente hacerlo antes de las primeras 15 horas). Tener en cuenta si el cuerpo ha sido refrigerado y cuánto. b) Examen externo detallado, incluyendo los orificios naturales. Descartar lesiones craneoencefálicas, bucales y labiales, cervicales y lesiones externas compatibles con violencia. c) Estado de nutrición. d) Grado de hidratación y cianosis: examen de la piel (se valora mejor en uñas y labios). e) Alteraciones morfológicas compatibles con malformaciones congénitas, hereditarias o adquiridas: descripción del tipo e intensidad. f) Tamaño, peso, perímetro craneal y torácico: determinar el desarrollo estatoponderal con referencia a la edad biológica. g) Descripción de lesiones antiguas o cicatrices. h) Descripción de lesiones recientes (equimosis, hematomas, heridas, erosiones…). Tipo de lesión, coloración, medidas, topografía y distancia a puntos de referencia. Fotografía general y de detalle con testigo métrico. Es importante hacer el examen externo de la cara buscando lesiones en la cara, desgarros del freno del labio y petequias conjuntivales. i) Descripción de signos terapéuticos y/o quirúrgicos recientes. Las maniobras de reanimación pueden producir lesiones susceptibles de confundirse con lesiones de violencia: infiltrados hemáticos en tejidos blandos del cuello, marcas faciales, abrasiones en labios que se pueden confundir con lesiones de oclusión de la boca o los orificios nasales en casos de sofocación. Pueden llevar a confusión las equimosis torácicas o marcas de desfibrilador. j) Cronotanatodiagnóstico: evolución de fenómenos cadavéricos. Corroborar los datos del levantamiento.

185

Hallazgos inespecíficos La posición prona es la más frecuente en los niños más pequeños. Material mucoso o espuma alrededor de la boca o de la nariz.

186

Examen interno Procedimiento a) Disección por planos y evisceración en un solo bloque (preferentemente). b) Medir y pesar los diferentes órganos. c) Describir y fotografiar las posibles anomalías. d) Estudio macroscópico cuidadoso del corazón y grandes vasos (ver recomendaciones de muerte súbita cardíaca del adulto). Los hallazgos deben ser descritos y, preferentemente, fotografiados. 1. Dimensiones, morfología, peso, posición con relación a las otras vísceras, transposición de troncos, drenaje anómalo, estenosis aórtica o supraórtica, coartación aórtica. 2. Origen de las coronarias y ángulo, dominancia, permeabilidad con cortes transversales cada 3 mm, puentes miocárdicos, disecciones. 3. Perímetros valvulares, cuerdas tendinosas… 4. Espesor de ventrículos y tabique interventricular en la región media, lesiones ventriculares, diámetro ventricular, dimensiones de los ventrículos y relación entre ambos. 5. Fibrosis endocárdica, tumores, alteraciones congénitas, sistema de conducción, etc.

Hallazgos inespecíficas No suelen encontrarse alteraciones relevantes a excepción de las correspondientes a la causa de muerte. Son frecuentes: a) Petequias viscerales: torácicas, más frecuentes en la pleura visceral, epicardio y timo. Su causa es desconocida. b) Congestión y edema pulmonares: peso aumentado, áreas atelectásicas (aspecto de mosaico), hemorragias alveolares, bronquiolitis, neumonía, presencia excesiva de macrófagos en la luz alveolar (indicativo de hipoxias previas). c) Contenido gástrico: ligeramente teñido de sangre, cierto grado de regurgitación relacionado con la agonía.

d) Hiperplasia de tejidos linfoides: amígdalas, ganglios mesentéricos, timo.

Principales causas de muerte a) General: déficit nutricional, sepsis, hipertermia (fibrosis quística, hiperplasia adrenal congénita). b) Cardiovascular: enfermedad cardíaca congénita (hipoplasia izquierda, miocardiopatía hipertrófica, miocardiopatía dilatada, estenosis aórtica), miocarditis, fibroelastosis subendocardial, traumática (rotura aórtica, taponamiento cardíaco), arteritis coronaria (enfermedad de Kawasaki), drenaje venoso pulmonar anómalo, calcinosis arterial idiopática, tumores cardíacos, enfermedades valvulares, endocarditis, alteraciones del sistema de conducción, arritmias primarias, miocardiopatía arritmogénica, origen, ectopias y trayectos anómalos de las coronarias, puentes coronarios, disección de la pared coronaria. c) Respiratoria: epiglotitis, laringotraqueobronquitis, bronquiolitis, neumonía, bronconeumonía, hipertensión pulmonar, tromboembolismo pulmonar, displasia broncopulmonar (enfermedad pulmonar intersticial crónica), asma. d) Digestiva: enterocolitis con deshidratación, obstrucción intestinal (vólvulo, invaginación intestinal), perforación intestinal con peritonitis, ruptura visceral con hemorragia intestinal. e) Hígado: hepatitis, esteatosis hepática (síndrome de Reye, alteraciones metabólicas). f) Páncreas: pancreatitis (viral, inducida por tóxicos). g) Renal: malformaciones, enfermedades congénitas (riñón poliquístico), hidronefrosis, pielonefritis, vasculitis, isquemia. h) Sistema nervioso central: inhibición de centros encefálicos por hemorragias, meningitis, encefalitis, malformaciones arteriovenosas, epilepsia, tumoraciones, evidencia de episodios de hipoxia o isquemia, malformaciones (Arnold Chiari, etc.). i) Sistema musculoesquelético: infecciones, inflamaciones.

Recogida de muestras en la autopsia Las recomendaciones del Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses (INTCF) para estos tipos de muertes son:

187

Muestras de fluidos biológicos Se recomienda, como mínimo, una muestra de sangre periférica y otra de una vía de eliminación (orina o bilis).

188

a) Determinación químico-toxicológica: 1. Sangre venosa: dos tubos de 5 ml llenos, sin cámara de aire. 2. Orina: toda la que se pueda, en bote de seguridad de 50 ml. 3. Humor vítreo: todo lo que se pueda conseguir sin dañar las estructuras oculares y en tubo adecuado para evitar cámara de aire. 4. Bilis: toda la que se pueda conseguir. 5. Contenido gástrico: todo lo que se pueda en bote adaptado a su contenido. b) Pruebas genéticas de enfermedades hereditarias: 1. Sangre venosa congelada: 1 tubo de 5 ml, con EDTA, congelada o a 4 ºC. c) Determinación microbiológica: Si se sospecha muerte infecciosa, las muestras se recogen antes de empezar la autopsia para evitar contaminaciones. 1. Sangre: 3 tubos de 3 a 5 ml, con desinfección previa de la zona, primero con una gasa con alcohol y luego con un antiséptico. 2. Orina. 3. LCR. 4. Exudados de la faringe o aspirado nasofaríngeo, aspirado bronquial: recoger con dos escobillones, haciendo varias pasadas por la zona amigdalar o las zonas de inflamación. 5. Líquido pleural, abdominal, heces o exudados purulentos. Para consultas, dirigirse a la Sección de Estudios Microbiológicos del INTCF de Madrid. Tel.: 91 768 98 00.. d) Líquido pericardíaco para determinaciones de patología cardíaca: todo lo que se pueda en botes adecuados.

Muestras viscerales para histopatología Todas las muestras deben enviarse en formol al 4%, con un volumen de formol 3 veces superior al volumen de la muestra y en botes plásticos de boca ancha. Mantener a temperatura ambiente. El muestreo histopatológico se recomienda en menores de 2 años. Se recomienda la remisión de muestras completa, de acuerdo con las recomendaciones de muerte súbita del lactante. Modalidad de remisión de muestras:

a) En bloque visceral entero. b) En bloque visceral torácico y en bloque abdominopélvico (separándolos). c) Órgano a órgano. Si se decide remitir muestras «órgano a órgano» o hacer la inclusión, se recomiendan las siguientes muestras: a) Sistema respiratorio: epiglotis (vertical, con raíz de la lengua), cuerda vocal, laringe, tráquea y bronquios principales con ganglios de carina, pulmones (un bloque de cada lóbulo y uno de cada hilio con ganglios de la carina). Amígdalas. b) Sistema cardiovascular: 1. Enviar corazón con pedículo vascular. 2. Enviar muestras y guardar el corazón por si es necesarios reinclusiones: –– En sentido transversal de tercio medio (los dos ventrículos y el tabique interventricular). –– En sentido longitudinal: bloque auriculoventricular de la unión AV posterior de los dos ventrículos con velo posterior de mitral y tricúspide. –– Sistema de conducción (nodo SA, nodo AV, Hiss y ramas) c) Aparato digestivo: esófago proximal (con transición faringeesófago), glándulas salivales (parótida), cardias, cuerpo gástrico y píloro, duodeno con cabeza de páncreas, cuerpo y cola pancreática, intestino delgado (yeyuno, íleon), intestino grueso (ciego y apéndice), hígado (una sección de cada lóbulo). d) Sistema reticuloendotelial: bazo, timo, adenopatías mesentéricas, mesenterio. e) Sistema endocrino: suprarrenales, tiroides con tráquea (transverso). f) Aparato urinario: un bloque para cada riñón, que incluya cortical y medular. g) Encéfalo: íntegro, según las normas generales. Si se hace muestreo, coger: cerebro (lóbulo frontal con centro semioval —pericallosa—, estriado-lenticular y tálamo, hipocampo), cerebelo, bulbo con núcleo arquero, médula cervical y meninges. h) Esqueleto: unión condrocostal, si puede ser, de la 5ª y 6ª costillas (para estudio de la placa de crecimiento), músculo psoasilíaco, diafragma, médula ósea esternal o cuerpo vertebral (para estudio de médula ósea). i) Piel: si hay lesiones. El muestreo histopatológico se recomienda en mayores de 2 años. a) Encéfalo (cortes coronales) con duramadre, cerebelo, tronco y plexos coroideos: en contenedor de 3 litros con formol abundante, si se sospecha muerte neurológica.

189

190

b) Corazón: entero. Si se encuentra una disección de aorta, adjuntarla con el corazón. c) Pulmones: muestras de los 5 lóbulos y zona hiliar (en dos envases, uno para cada pulmón). d) Hígado: 2 fragmentos de 2 cm, uno de cada lóbulo. e) Bazo: fragmento de 2 cm. f) Páncreas: 2 fragmentos, uno de la cabeza y otro de la cola. g) Glándulas suprarrenales: enteras. h) Riñones: la mitad de cada riñón. i) Esternón o fémur: fragmento de 3-4 cm en formol, para estudio de médula ósea. j) Otras muestras viscerales según los hallazgos de la autopsia y antecedentes clínicos o familiares.

Muestras viscerales en caso de sospecha de muerte infecciosa Muestras enviadas en condiciones de asepsia completa y adecuada, en fragmentos de 3 cm cúbicos. a) Pulmón: muestras de cada lóbulo pulmonar en fragmentos de 1 cm cúbico. b) Se debe tener cuidado: el estudio pulmonar macroscópico en muertes infantiles puede inducir a error en las infecciones). c) Bazo. d) Miocardio. e) Sistema nervioso central. f) Riñón. g) Hígado. h) Glándulas suprarrenales. Todas las muestras se deben embalar y enviar de acuerdo con la normativa del Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses según la Orden JUS/1291/2010, de 13 de mayo. http://www.boe.es/boe/dias/2010/05/19/pdfs/BOE-A-2010-8030.pdf

Criterios diagnósticos a) Se excluirán otros tipos de muerte. b) Hallazgos relevantes en la autopsia de cualquier tipo, del examen externo o del interno. c) Valorar antecedentes clínicos, circunstancias, histopatología y análisis químico-toxicológico.



A menudo actúan de forma coadyuvante y son multifactoriales. 1. Factores anatómicos. 2. Factores funcionales o desencadenantes.

Bibliografía 191 1. Busuttil A, Keeling JW, editors. Paediatric forensic medicine and pathology. Londres: Hodder Arnold, 2009. 2. Gilbert-Barness E, Debich-Spicer DE. Handbook of pedriatric autopsy pathology. Totowa: Humana press; 2005. 3. Gisbert J. Medicina legal y toxicología. 6ª ed. Barcelona: Masson; 2004. 4. Morentin B, Suárez M, Aguilera B. Muerte súbita cardíaca en niños y jóvenes. Rev Esp Med Legal. 2009;35(2):59-69. 5. Orden JUS/1291/2010, de 13 de mayo, por la que se aprueban las normas para la presentación y remisión de muestras objeto de análisis por el Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses. Boletín Oficial del Estado, nº 122, (19 de mayo de 2010). 6. Palomo JL, Ramos V. Papel del médico forense en la inspección ocular y l eva n t a m i e n t o d e l c a d á ve r : p r o p u e s t a d e d o c u m e n t o (Recomendaciones, guías, normas o protocolos de actuación profesional). Cuad Med Forense. 2004;11(36):41-57. 7. Recommendation no. R (99) 3 of the Committee of Ministers to member states on the harmonization of medico-legal autopsy rules. Forensic Sci Int. 2000;111(1-3):5-58.

192

Informe de levantamiento de cadáver del lactante Autores: Gemma Cardona Tur, Josep Castellá García, Geli Gallego Herruzo, Vania Landívar Freire, M. Teresa Marrón Moya, Amadeo Pujol Robinat Coordinadores: Geli Gallego Herruzo, M. Teresa Marrón Moya

Introducción La información obtenida en el levantamiento de cadáver y en el examen del lugar de los hechos es el elemento básico para una investigación completa de la muerte del niño. Ayuda al médico forense a establecer hipótesis sobre la etiología, la causa y el mecanismo de muerte, en analizarla y ponerla en relación con los hallazgos post mortem. Los médicos forenses necesitamos recomendaciones de actuación homogéneas con el objetivo de normalizar nuestra actuación en el levantamiento de cadáveres de niños. En estos casos, es importante conocer los antecedentes clínicos, hacer una valoración de las condiciones del entorno, que puede ayudar a comprender los riesgos asociados a muerte súbita infantil, conocer el resto de datos del lugar de los hechos, así como hacer un abordaje completo del estudio del cadáver. En este documento, damos unas recomendaciones estructuradas que deben facilitar al médico/a forense que haga el levantamiento la recogida de los datos específicos referidos en la bibliografía internacional en estos tipos de levantamiento de cadáver.

Bibliografía 1. Bajanowski T, Brinkmann B,Vennemann M. The San Diego definition of SIDS: practical aplication and comparison with de GeSID classification. Int J Legal Med. 2006;120(6):331-6. 2. Bass M, Kravath RE, Glass L. Death-scene investigation in sudden infant death. N Engl J Med. 1986;315(2):100-5.

3. Blair PS, Byard RW, Fleming PJ. Proposal for an International Classification of SUDI. Scand J Forensic Sci. 2009;15(1):6-9. 4. Byard RW. Sudden infant death syndrome - a ‘diagnosis’ in search of a disease. J Clin Forensic Med. 1995;2(3):121-8. 5. Byard RW, Sawaguchi T. Sudden infant death syndrome or murder? Scand J Forensic Sci. 2008;14(1):14-6. 6. Centers for Disease Control and Prevention [internet]. Atlanta: CDC; 2013 [acceso 20 de febrero de 2013]. Sudden Unexplained Infant Death Investigation Training Material. Disponible en: http://www.cdc.gov/ sids/trainingmaterial.htm 7. Fleming PJ, Blair PS, Sidebotham PD, Hayler T. ������������������������ Investigating sudden unexpected deaths in infancy and childhood and caring for bereaved families: an integrated multiagency approach. BMJ. 2004;328(7435):331-4. 8. Gilbert-Barness E, Debich-Spicer DE. Handbook of pediatric autopsy pathology. Totowa: Humana Press; 2005. 9. Grupo de Trabajo para el Estudio y Prevención del SMSL de la AEP. Propuesta del desarrollo en España de un “Plan nacional de estudio y prevención de la muerte súbita infantil”. A: Camarasa F, coordinador. Síndrome de la muerte súbita del lactante (SMSL): Libro blanco. 2ª ed. Madrid: Grupo de Trabajo para el Estudio y Prevención de la Muerte Súbita Infantil de la Asociación Española de Pediatría; 2003. p. 183-7. 10. Guntheroth WG, Spiers PS. Sleeping prone and the risk of sudden infant death syndrome. JAMA. 1992;267(17):2359-62. 11. Hauck FR, Moore CM, Herman SM, Donovan M, Kalelkar M, Christoffel KK, et al. The contribution of prone sleeping position to the racial disparity in sudden infant death syndrome: the Chicago Infant Mortality Study. Pediatrics. 2002;110(4):772-80. 12. Ingles J, Semasarian C. Sudden cardiac death in young: a clinical genetic approach. Inter Med J. 2007;37(1):32-7. 13. Iyasu S, Hanzlick R, Rowley D, Willinger M. Proceedings of “Workshop on Guidelines for Scene Investigation of Sudden Unexplained Infant Deaths”, July 12-13, 1993. J Forensic Sci. 1994;39(4):1126-36. 14. Kinney HC, Thach BT. The sudden infant death syndrome. N Engl J Med. 2009;361(8):795-805. 15. Klonoff-Cohen HS, Edelstein SL, Lefkowitz ES, Srinivasan IP, Kaegi D, Chang JC, et al. The effect of passive smoking and tobacco exposure through breast milk on sudden infant death syndrome. JAMA. 1995;273(10):795-8. 16. Krous HF, Beckwith JB, Byard RW, Rognum TO, Bajanowski T, Corey T, et al. Sudden infant death syndrome and unclassified sudden infant deaths: a definitional and diagnostic approach. Pediatrics. 2004;114(1):234-8. 17. Muertes de niños. A: Osorio LC, Duque MA, Velosa G, Idalid M, Arias LF, Morales ML. Guía de procedimientos para la realización de necropsias medicolegales [internet]. Méjico: Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses; 2004 [acceso 20 de febrero de 2013]. Disponible en: http://www.pgjdf.gob.mx/temas/4-6-1/fuentes/11-A-9-A.pdf

193

194

18. Orden JUS/1291/2010, de 13 de mayo, por la que se aprueban las normas para la presentación y remisión de muestras objeto de análisis por el Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses. Boletín Oficial del Estado, nº 122, (19 de mayo de 2010). 19. Palomo JL, Ramos V. Papel del médico forense en la inspección ocular y l eva n t a m i e n t o d e l c a d á ve r : p r o p u e s t a d e d o c u m e n t o (Recomendaciones, guías, normas o protocolos de actuación profesional). Cuad Med Forense. 2004;11(36):41-57. 20. Riazanna A. La muerte súbita del lactante. Revisión bibliográfica y aspectos de interés medicoforense. Protocolo de actuación en casos de muerte súbita del lactante. Madrid; 2009. 21. The Royal College of Pathologists. Guidelines on autopsy practice. Scenario 8: Sudden unexpected deaths in infancy (SUDI) [internet]. Londres: The Royal College of Pathologists; 2005 [acceso 19 de febrero de 2013]. Disponible en: http://www.rcpath.org/Resources/RCPath/ Migrated%20Resources/Documents/A/AutopsyScenario8Jan05.pdf 22. Torán N, Tarroch X, Medina N, Huguet P. Mort sobtada en la infància: estudi anatomopatològic de 130 casos. Butlletí Soc Catalana Pediatria. 1988;48(6):447-64.

Juzgado de Instrucción número ............................ de .............................................. (en funciones de guardia) Procedimento: Diligencias .................................. número .....................................

Informe de levantamiento de cadáver del lactante ................................................, ...........

de ................................ del 20....

El Dr./Dra. ................................................, médico/a forense de este Instituto en funciones de guardia, en virtud del juramento que ha hecho de ejercer bien y fielmente su cargo, informa que, con la autorización del/de la magistrado/a juez/a, de acuerdo con el artículo 778 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal, ha asistido a la diligencia judicial de levantamiento de cadáver efectuada en la calle ................................................. ............., de ................................................................, a las ................ horas del día ....................., para dictaminar su «estado, identidad y circunstancias, especialmente las que tengan relación con los hechos». INTERLOCUTOR POLICIAL Cuerpo y TIP: ................................................................................... DATOS DE IDENTIFICACIÓN Nombre y apellidos: ..................................................................... Edad: ................  Fecha de nacimiento: ............................... Sexo: ................  Nacionalidad: ............................................. Medio de identificación (libro de familia, DNI, pasaporte, carné de vacunación): ........................................................................................ Nombre del familiar, teléfono de contacto y relación con el cadáver: ......................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................

DATOS DE LA MUERTE Mes: ................................  Día: ................  Hora: ................ Hora en la que fue visto por última vez y por quién: .................................................................................................................................................

Muerte presenciada: Sí     No   Lugar:   Domicilio   Hospital: Ingresa cadáver   Muerte en reanimación     Muerte en planta     Hora de llegada al hospital: ................................... Quién lo transporta: .......................................................  Otros (guardería, calle) Reanimación: Sí     No     Padres u otros (especificar)   SEM Fecha y hora en que se se concluyeron las maniobras de resuscitación: .................................................................................................................................................

195

Tratamientos administrados por el SEM y/o el hospital:

196

Medicamentos:  .............................................................................................................. Dosis:  ................................................................................................................................ Fecha y hora de administración:  ........................................................................ Vía de administración y localización anatómica:  ........................................ Dispositivos médicos utilizados o insertados:  .............................................. Breve explicación de los hechos (indicar quién lo explica: médico, cuidadora, abuelos, padres, etc.):  .................................................................................................. ....................................................................................................................................................

Antecedentes (ver anexo de antecedentes médicos ampliados) Fuentes de información: documentado   Historia clínica: Sí   Historia de maltratos: Sí  

referido   No   No  

De las 24 horas previas a la muerte: Fecha y tipo de último alimento tomado: ...................................................... Cambio reciente de alimentación: ...................................................................... Atención médica/hospitalaria: Sí   No   Diagnóstico: .................................................................................................................... Trauma o lesión reciente: Sí   No   Caída reciente: Sí   No     Altura ................... cm Superficie sobre la que cayó: ................................................................................ Actividad del niño después de la caída: ......................................................... Desviaciones recientes del comportamiento rutinario:  Sí     No   Cambios de residencia en las últimas 24 horas: ......................................... Medios de transporte: ................................................................................................ Personas en contacto: ................................................................................................ De las 48 horas previas a la muerte: Somnolencia, irritabilidad o llanto excesivo: Sí   Cambios de apetito: Sí   Vómito o episodio de atragantamiento: Sí   Fiebre o sudoración excesiva: Sí   Diarrea o cambios deposicionales: Sí   De las 72 horas previas a la muerte: Vacunaciones: No   Sí    (especificar)

No   No   No   No   No  

Levantamiento del cadáver o inspección ocular posterior del sitio de la muerte (a pesar del traslado del cuerpo al hospital) CADÁVER Datos generales: Situación del cadáver: Cuna   Cochecito/sillita   Sofá   Llit dels pares      Cama  Suelo  Cama compartida  Otros    ospecha de consumo de hipnóticos/tóxicos en el adulto que comS partía la cama con el niño: Sí   No   Posición del cadáver: Decúbito supino  Decúbito prono  Decúbito lateral  Otra  Modificaciones de la posición del cadáver: Sí     No   ¿Quién y por qué?: ...................................................................................................... Posición de la cara cuando fue encontrado: Izquierda   Derecha   Boca abajo   Boca arriba   Nariz o boca tapadas o obstruidas   Desconocida   Dormía con la cara apoyada en la almohada: Sí   No   Cambio agudo de posición para dormir: Sí   (especificar) No   Cambio de la cama y/o habitación para dormir: Sí   (especificar) No    antidad y tipo de ropa del cadáver en el momento de la muerte C (describir): ...................................................................................................................... .................................................................................................................................................

Cronotanatodiagnótico: Livideces: ......................................................................................................................... Rigidez: ........................................................................................................................... Deshidratación: ............................................................................................................. Enfriamiento cadavérico: ........................................................................................ Fenómenos putrefactivos: ....................................................................................... Circunstancias que modifican el cronotanatodiagnóstico: Temperatura corporal: ..................... ºC  (Si hay sospecha de abuso sexual, no introducir el termómetro en el recto y/o vagina)

Temperatura ambiental: ..................... ºC Orientación del cronotanatodiagnóstico: ......................................................

197

Señales particulares: Lesiones: Sí   No   Sospecha de malos tratos: Sí   Sospecha de sofocación o asfixia: Sí   198

No   No  

Signos de patología natural (presencia de secreciones, coloración de la piel, erupciones cutáneas …): .......................................................................... Otros: ...............................................................................................................................

LUGAR DE LOS HECHOS Localización de la cuna: .......................................................................................... Superficie para dormir blanda o cóncava: Sí   (especificar) No    antidad, tipo de ropa de abrigo, manchas en la cuna o en la cama, C desgarrones del colchón (describir): .................................................................................................................................................

Número total de personas que viven en el domicilio: Adultos ....................  Menores .................... Número de personas fumadoras en el domicilio: ...................................... .................................................................................................................................................

Enfermedades físicas y/o mentales graves en familiares: No   Sí   (especificar) Focos de calor o refrigeración en funcionamiento próximos al cadáver: Sí   No   Condiciones higiénicas/ sanitarias del domicilio: Adecuadas   No adecuadas   Animales de compañía: Sí   No   Desorden del entorno: Sí   No    xistencia de medicamentos, remedios caseros u olores residuales E en la habitación o la vivienda: Sí   No   Evidencia de alcohol o drogas (y su parafernalia): No   Sí   (especificar) Indicios biológicos u otros (descripción y localización): Sí   No  

RECOGIDA DE MUESTRAS Y DESTINO          

Pañal (valorar recogida): Ropa del bebé: Ropa de la cama: Chupete: Biberón (valorar recogida):

  Medicamentos para niños:   Jeringas:   Armas:  Otros:

REPORTAJE FOTOGRÁFICO y/o esquema o croquis del lugar de los hechos: Autor/a: Fotografías recomendables:   Cuerpo y área inmediata.   Cara del bebé.   Ubicación donde el cuerpo fue encontrado.  Superficie para dormir, donde el cuerpo fue encontrado, con y sin cadáver.  Elementos u otros que puedan haber estado en la cama con el bebé. ACTUACIONES  Se pone en conocimiento de la Policía la obligación de localizar a la familia, e informarla de la muerte y que debe presentarse al Juzgado.  Se pone en conocimiento de la Policía la obligación de iniciar las tareas de identificación con validez científica. El estudio necroplantar podrá efectuarse:  A partir de este momento, cuando la Policía lo considere oportuno.  Cuando el médico forense lo autorice en el momento de la práctica de la autopsia judicial. OBSERVACIONES Se avisa al/a la Magistrado/a Juez/a de guardia por las circunstancias del caso. CONCLUSIONES PROVISIONALES Orientación en la etiología médico-legal:   Muerte natural:   Súbita   No repentina   Muerte violenta:   Accidental   Homicida   Muerte indeterminada Orientación diagnóstica sobre la causa de la muerte:  eído y encontrado conforme, firman el/la Médico/a forense, el/la L Magistrado/a Juez/a. Doy fe.

199

Anexo de antecedentes médicos ampliados ANTECEDENTES Fuente de información:   Documentada   Referida Datos de los períodos prenatal y perinatal: 200

Utilización de técnica de reproducción asistida:   Sí   No Cuidado prenatal: Suplemento de ácido fólico: Medicamentos durante el embarazo: Control de embarazo:  Sí   (a partir de qué mes) No   Complicaciones durante el embarazo: Hábitos tóxicos de la madre durante el embarazo: Tabaco   cantidad/día Alcohol   cantidad/día Drogas   tipo y dosis/día   Diagnóstico prenatal:   Diagnóstico ecográfico:   Amniocentesis:   Cariotipo: ...................................................   Cribado bioquímico (α-Fetoproteína, βHCG):  Serología TORCH (Toxoplasma, Rubéola, Citomegalovirus, Herpes):   Cultivo vaginal por SGB (Streptococcus agalactiae): Parto: Edad gestacional/DUR (fecha última regla): Día y hora: .................................................. Nacimiento: Hospital   Domicilio   Con asistencia médica: Sí   No    Monitorización fetal: Sí  No    Trabajo de parto laborioso: Sí  No   Duración trabajo de parto: Parto: Único   Múltiple   Parto espontáneo   Inducido   Cesárea   Presentación: Cefálica   Podálica   Amniorrexis: Espontánea   Provocada   Amnionitis: Sí   No    Sufrimiento fetal: Sí  No   Otras complicaciones del parto: Placenta: Peso: ...................... Alteraciones:  No     Sí   

Otros  

Nalgas  

..................................................................

Peso nacimiento:  Talla: ....................   Perímetro craneal: ..................... Apgar 1’ .................  Apgar 5’..................  Reanimación:  Sí   No  Grupo sanguíneo neonato: A   B   O   AB   Rh: +   -  Datos de los periodos neonatal y postnatal: Lactancia:  Natural   Artificial   Mixta  Vacunaciones y tipo (fecha de la última vacuna):







Nervioso   Comportamiento: Tranquilo     Débil   Llanto: Fuerte  Normal  Posición habitual del niño: Decúbito prono   Decúbito supino   Lateral   Excitado   Llanto   Sueño: Tranquilo   Compartía la cama con los padres: Sí  No  Dormía en habitación con padres: Sí  No  Uso de chupete: Sí  No  Ictericia neonatal: Sí  No  Días de duración: Sudoración durante el sueño: No  Poca  Importante  Atención pediátrica: Antecedentes de la madre: Edad: Nacionalidad: Estado civil: Casada  Vive en pareja  Soltera  Viuda  Separada  Divorciada  Medio  Alto  Nivel de instrucción: Elemental  Profesión: Paro   Actividad laboral: Trabajo    Alcohol   Hábitos tóxicos: Tabaco  Drogas     (especificar tipo y vía de consumo): Antecedentes patológicos: VIH+  VHB+  VHC+  Otras infecciones: Fórmula ginecoobstétrica TPAL (Términos, Prematuros, Abortos, Nacidos vivos): ..........................................................................................................

Grupo sanguíneo: .....................  Rh: ..................... Embarazo/s previo/s: Normal  Patológico  (causa): Antecedentes de muerte súbita en otros hijos: Sí  No 

Antecedentes familiares: Muertes súbitas de hermanos, biológicos o no: No  Sí  (especificar fechas y edades): Otras muertes súbitas familiares: No  Sí  (especificar): Enfermedades congénitas y hereditarias: No  Sí  (especificar): Antecedentes policiales o con los Servicios Sociales: No  Sí  (especificar fechas y motivos): Antecedentes de violencia de género o intrafamiliar: No  Sí  (especificar):

201

Situación sociofamiliar: Tipo de domicilio: Adecuado  No adecuado (especificar): Tipo de residencia: Unifamiliar  Múltiple  Nivel social: Alto  Medio  Bajo  Padre: Nacionalidad ..........................  Edad ........  Profesión ........................... 202



Cuidador/a principal del niño: Identificación:  ........................................... Etnia, religión:  .......................................... Estado mental/físico (estresores, alcohol, Servicios de Salud Mental): ..........................................................................................................................................

Otras personas relacionadas con el niño: Reacción de las personas del domicilio a la muerte del niño (especial importancia la del cuidador/a principal del niño):

Autopsia fetal/perinatal, niño y adolescencia temprana Autores: Gemma Cardona Tur, Josep Castellá García, Raquel Esgueva Pallarés, Gabriel Font Valsecchi, Geli Gallego Herruzo, Vania Landívar Freire, M. Teresa Marrón Moya, M. Pilar Pérez Boutón Coordinadores: Vania Landívar Freire, M. Teresa Marrón Moya

Introducción La autopsia pediátrica constituye una entidad distinta de la del adulto. Un niño no es "un adulto en pequeño"; las patologías y las manifestaciones clínicas, sus características evolutivas desde el período perinatal en la adolescencia, y también los hallazgos morfológicos hacen necesario elaborar unas recomendaciones específicas de recogida de datos en la autopsia. Se ha desarrollado un documento de autopsia pediátrica y del adolescente, donde se diferencia, en el examen externo, entre menores y mayores de 2 años. El documento recoge las medidas antropométricas específicas y, mediante ítems concretos, hace referencia a las patologías más frecuentes por grupos de edad. Añade, entre otros, como tipología de muerte violenta la omisión de cuidados básicos y la asfixia en el contexto de compartir cama. Especialmente en estas autopsias médico-legales se practicará un examen externo cuidadoso, ya que puede ofrecer información básica sobre el mecanismo y la causa de muerte. En las muertes súbitas infantiles, es preferible la evisceración en bloque cervicotoracicoabdominal y pélvico. Es importante no olvidar el estudio de la placenta y vasos umbilicales en las muertes perinatales. En las muertes infantiles, se debe hacer una buena recogida de muestras para estudios complementarios, según el caso, como son: microbiológicas, toxicológicas, histopatológicas… y genéticas. Las muertes súbitas en estos grupos de edad han de complementarse con el estudio microscópico, ya que la mayoría de las causas de muerte no se detectan con la macroscopia.

203

Bibliografía

204

1. Aller J, Pagés G, editors. Obstetricia moderna. 3ª ed. Caracas: McGraw Hill; 1999. 2. Bustamante JL, Miquelini LA, D’Agustini M, Fontana AM. Anatomía aplicada de las fontanelas. Neurocirugía. 2010;21(3):253-9. 3. Byard RW. International standardized autopsy protocol. A: Byard RW, editor. Sudden death in the young. 3ª ed. Cambridge: Cambridge University Press; 2010. p. 649-55. 4. Centers for Disease Control and Prevention [internet]. Atlanta: CDC; 2013 [acceso 22 de febrero de 2013]. Sudden Unexplained Infant Death Investigation Training Material. Disponible en: http://www.cdc.gov/ sids/trainingmaterial.htm 5. Council of Europe. Recommendation nº R (99) 3 on the harmonisation of medico-legal autopsy rules and its explanatory memorandum. Forensic Sci Int 2000;111:5-29. 6. Gilbert-Barness E, Debich-Spicer DE. Handbook of pedriatric autopsy pathology. Totowa: Humana press; 2005. 7. Gisbert JA. Medicina legal y toxicología. 6ª ed. Barcelona: Masson; 2004. 8. González S. Malfomaciones del pulmón. A: Chuaqui B, editor. Lecciones de Anatomía Patológica [internet]. Santiago de Chile: Pontificia Universidad Católica de Chile; 1996 [acceso 22 de febrero de 2013]. Disponible en: http://escuela.med.puc.cl/publ/anatomiapatologic a/02Respiratorio/2malf_pulmon.html 9. Gras JR, Paredes JR. Malformaciones congénitas más frecuentes de la vía aérea superior. Pediatr Integral. 2005;IX(3):181-90. 10. Grupo de Trabajo para el Estudio y Prevención del SMSL de la AEP. Protocolo de estudio multidisciplinar: epidemiológico, clínico y patológico. A: Camarasa F, coordinador. Síndrome de la muerte súbita del lactante (SMSL): Libro blanco. 2ª ed. Madrid: Grupo de Trabajo para el Estudio y Prevención de la Muerte Súbita Infantil de la Asociación Española de Pediatría; 2003. p. 188-90. 11. Krous HF, Byard RW. International standardized autopsy protocol for sudden unexpected infant death. A: Byard RW, Krous HF, editors. Sudden infant death syndrome: problems, progress and possibilities. Londres: Arnold; 2001. p. 319-33. 12. Morentin B, Suárez-Mier MP, Aguilera B. Muerte súbita cardíaca en niños y jóvenes. Rev Esp Med Legal. 2009;35(2):59-69. 13. Orden JUS/1291/2010, de 13 de mayo, por la que se aprueban las normas para la presentación y remisión de muestras objeto de análisis por el Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses. Boletín Oficial del Estado, nº 122, (19 de mayo de 2010). 14. Pinar H, Carpenter M. Placenta and umbilical cord abnormalities seen with stillbirth. Clin Obstet Gynecol. 2010;53(3):656-72. 15. The Royal College of Pathologists. Guidelines on autopsy practice [internet]. Londres: The Royal College of Pathologists; 2007 [acceso 22

de febrero de 2013]. Disponible en: http://www.rcpath.org/publicationsmedia/publications/guidelines-on-autopsy-practice 16. Study Group for Complications of Perinatal Care (SGCPC). A model perinatal autopsy protocol.Washington: Armed Forces Institute of Pathology; 1994. 17. Suárez-Mier MP, Aguilera B, Sancho M. Clasificación de las muertes súbitas del lactante. Sistemática en el cierre de necrópsias. A: Camarasa F, coordinador. Síndrome de la muerte súbota del lactante (SMSL): Libro blanco. 2ª ed. Madrid: Grupo de Trabajo para el Estudio y Prevención de la Muerte Súbita Infantil de la Asociación Española de Pediatría; 2003. p. 216-9. 18. Tellefsen CH, Vogt C How important is placental examination in cases of perinatal deaths? Pediatr Dev Pathol. 2011:14(2):99-104.

205

Generalitat de Catalunya. Departament de Justícia Instituto de Medicina Legal de Cataluña Servicio de Patología Forense División de Sala de autopsias de

DEPARTAMENT DE JUSTICIA – INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL DE CATALUÑA

206

AUTOPSIA FETAL/PERINATAL, NIÑO Y ADOLESCENCIA TEMPRANA Necro núm. .............................................................. Apellidos: .................................................................. Nombre: ...................................... Juzgado de Instrucción núm. .......................... de .................................................... Diligencias: ............................................................... Núm. .................... / ...................... Procedencia: ........................................................................................................................... Levantamiento de cadáver: Día ..... / ..... / ........  Hora: ......... Médico: ................................................................ Autopsia: Día ..... / ..... / ........  Hora: ......... Médicos/as Forenses: ........................................................................................................ Personal Técnico: ................................................................................................................ Mossos d’Esquadra / Cuerpo de Seguridad del Estado: ...................................

CIRCUNSTANCIAS DE LA MUERTE

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS (niño y familiares)

DATOS DE DOCUMENTACIÓN CLÍNICA APORTADA

Examen externo EXAMEN DE LA ROPA Y OBJECTOS Ropa de interés medicoforense:

 

Sí   No

Opción A: *feto, *perinatal y niños hasta 2 años (*)  El

asterisco indica opciones a recoger solo para fetos y perinatal.

DEPARTAMENT DE JUSTICIA – INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL DE CATALUÑA

DATOS DE IDENTIFICACIÓN Y ANTROPOMÉTRICAS Peso real .......................  Peso esperado ....................... Medidas:

Medidas Longitud vértice-talón Longitud vértice-coxis DBP (diámetro biparietal) P. cefálico P. torácico (a nivel de las mamilas) P. abdominal (a nivel del ombligo) Longitud pie

Percentil peso: Percentil talla: Percentil craneal: Distancia intercantal interna1 ............... cm Distancia intercantal externa2 ............... cm Distancia interpupilar3 ............... cm Distancia fíltrum4 ............... cm Distancia intermamil instalar ............... cm *Edad

gestacional ………………….. semanas Edad (años y meses)

Hábito higiénico:   Correcto   Deficiente Descripción: *Maceración:

No   Cutánea y visceral III   *Presencia

de lanugo:

Cutánea I   Cutánea II   Cutánea y visceral IV   Sí  

No  

Pelos:    Faciales: Sí          Corporales: Sí  

No   No  

207

Ancestro geográfico:  Caucásico  Negroide  Asiático  Otros  Ausente  Presente: Cabello: Color:  Negro  Castaño  Rubio  Pelirrojo  Otros Longitud:  Rapado  Corto  Medio (por encima de los hombros)  Largo (más abajo de los hombros)  Liso  Ondulado  Rizado  Otros Tipo:

208

DEPARTAMENT DE JUSTICIA – INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL DE CATALUÑA

Color de ojos:  Marrón  Negro  Azul  Verde  Otros  No Estudio dental:  Sí  Sí  No Presencia de dientes: Piezas arcada superior: ........................... Piezas arcada inferior: ............................

ESTIGMAS PARTICULARES Cicatrices:    Sí



No

Otros: .................................................. SIGNOS DE PATOLOGÍA NATURAL Piel/mucosas/uñas: Marcas de nacimiento: Ictericia: Palidez: Cianosis acral: Petequias: Erupción cutánea: Otros (cicatrices…)

Sí   Sí   Sí   Sí   Sí   Sí  

No   No   No   No   No   No  

Deshidratación: Edematoso:

Sí   Sí  

No   No  

Cráneo y cara: Configuración normal: Sí   Cuero cabelludo y cabello normal: Sí   Consistencia ósea normal: Sí   Alteraciones óseas: Sí  

No   No   No   No  

Ojos: Posición anómala: Conjuntiva anormal: Ictericia: Cataratas: Petequias: Otros:

Sí   Sí   Sí   Sí   Sí  

No   No   No   No   No  

Orejas: Malformaciones del pabellón auricular: Sí   Implantación auricular:   Normal   Alta   Otros: Nariz: Configuración normal: Sí   Desviación del tabique: Sí   Atresia de coanas: Derecha  

No   No   Izquierda  

No   Baja  

No  

( membrana buconasal de Hochstette se debe romper entre el día 35 a 38 de vida embrionaria) DEPARTAMENT DE JUSTICIA – INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL DE CATALUÑA

Otros:

Lengua: Macroglosia: Sí   Freno anormal: Sí   Otros:

No   No  

Paladar: Fusionado: Sí   No (labio hendido)   No (labio leporino)   Arco prominente: Sí   No   Otros: .................................. Mandíbula: Micrognatia:

Sí  

Cuello: Higromas: Sí   No   Otros: ..................................................

No   Otros: .................................. Longitud acortada: Sí   No  

Tronco: Pecho excavado: Sí   No   Otros: Abdomen: Distensión: Sí   No   Otros: ..................................................

Pecho carinado: Sí   No   Hernias: Sí   No  

Ombligo: Normal: Sí   No   *Presencia de cordón: Sí   No   *Cordón normal (2 arterias, 1 vena): Sí   No   Anomalías: ............... *Placenta:

Peso ......................  Medidas ...................... X ...................... X ...................... Longitud del cordón ......................  Vasos ...................... Inserción del cordón en la placenta: Central   Marginal   Excéntrica   Velamentosa   Peso en el parto ......................  Peso esperado ......................

*Membranas:

transparentes o no, meconio, color, exudados:

209

Genitales externos: Ambiguos Sí   Malformaciones: Sí  

No   : No  

Testículo: Descendido: Sí   No   Posición: Intraabdominales   Otros:

210

DEPARTAMENT DE JUSTICIA – INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL DE CATALUÑA

Ano: Imperforat: Otros:

Sí  

Hombre  

Mujer  

Inguinal  

No  

Extremidades: Alteraciones de tamaño y/o forma:   Sí  

No  

................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... *Presencia y forma de uñas: .................................................................................... .................................................................................................................................................. *Pliegos de manos y pies: .........................................................................................

Otros: ORIFIFICIS NATURALES Nariz: *Permeabilidad: Secreciones:

Sí   Sí  

No   No  

Boca: *Permeabilidad: Sí   Secreciones, flemas, vómito: Sí  

No   No  

Orejas: *Permeabilidad: Sí   No   Secreciones (sangre, purulenta, serosa) Otros: PRUEBAS COMPLEMENTARIAS IDENTIFICATIVAS    

No se consideran necesarias Sí:

   

Radiología   Estudio necrodactilar   Estudio necroplantar  Otros Fotografía   Filmación

Opción B: niño de 2 años hasta 14 años Peso: ........... (Percentil peso: ......)  Longitud: ........... (Percentil longitud: ......) Edad (años y meses): ...................... Sexo:  Hombre   Mujer   Estado nutricional IMC (kg/m2): ...................... Perímetro abdominal: Hábito higiénico:   Correcto  Deficiente  Descripción:

DEPARTAMENT DE JUSTICIA – INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL DE CATALUÑA

Ancestro geográfico:  Caucásico  Negroide  Asiático  Otros Cabello:    Ausente    Presente  Otros (tiña…): Color:  Negro  Castaño  Rubio  Pelirrojo  Gris  Blanco  Teñido de color  Medio (por encima de los hombros) Longitud:  Rapado  Corto  Largo (más abajo de los hombros)  Liso  Ondulado  Rizado  Otros Tipo: Pelos: Facial:  Ausente  Bigote  Barba  Perilla  Patillas  Negro  Castaño  Otros  Normal  Anomalías ginecoide/androide Tórax y genitales: Color de ojos:  Marrón  Negro

 Azul

Sí 

No 

Estigmas particulares: Cicatrices: Sí  Tatuajes y piercings: Sí  Otros: Sí 

No  No  No 

Estudio dental:

 Verde  Otros

SIGNOS DE PATOLOGÍA NATURAL Piel/mucosas/uñas: Aparato musculoesquelético: Otros: ORIFICIOS NATURALES  Sin alteraciones  Especificar patología PRUEBAS COMPLEMENTARIAS IDENTIFICATIVAS    

No se consideran necesarias Sí:

   

Radiología   Estudio necrodactilar   Fotografía Filmación  Otros

211

Opción A y B: desde fetos hasta 14 años FENÓMENOS CADAVÉRICOS Refrigeración:   Sí    No

DEPARTAMENT DE JUSTICIA – INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL DE CATALUÑA

212

Livideces: a) Distribución: Cabeza y cuello:  anterior  posterior  lateral derecho /  izquierdo  anterior  posterior  lateral derecho /  izquierdo Tronco:  anterior  posterior  lateral derecho /  izquierdo EESS:  anterior  posterior  lateral derecho /  izquierdo EEII:  Negras-vinosas  Rosadas  Otros b) Color: c) Intensidad:  Oscuras  Claras  Parcial  Total d) Fijación:  No Fase de rigidez:  Instauración

 Estado

 Resolución

Temperatura corporal: ...................... ºC (rectal) Fase de putrefacción:  Enfisematosa  Cromática  Reducción esquelética

 Colicuativa

Fauna cadavérica: Fenómenos conservación:  Momificación  Saponificación  Corificación  Congelación  Otros: SIGNOS TERAPÉUTICOS Y/O QUIRÚRGICOS RECIENTES: Sí   No    Venoclisis   Herida quirúrgica reciente   Marcas de desfibrilador   Electrodos/ventosas de ECG   Marcas faciales (abrasiones en labios…)   Equimosis torácicas  Tubo endotraqueal (verificar localización del extremo del tubo en el examen interno)  Catéter vascular (verificar localización del extremo del catéter en el examen interno)  Otros

DEPARTAMENT DE JUSTICIA – INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL DE CATALUÑA

SIGNOS DE PATOLOGÍA VIOLENTA CARA ANTERIOR

 No  Sí

213

DEPARTAMENT DE JUSTICIA – INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL DE CATALUÑA

SIGNOS DE PATOLOGÍA VIOLENTA LADO IZQUIERDO Y DERECHO

 No

214  Sí

SIGNOS DE PATOLOGÍA VIOLENTA CARA POSTERIOR  No

 Sí

DEPARTAMENT DE JUSTICIA – INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL DE CATALUÑA

215

Signos de violencia reciente en los genitales externos y/o región anal:  No  Sí Signos de defensa y/o lucha:  No  Sí

PROCEDIMIENTO TÉCNICO

216

Piel:

 Virchow  Otros

Cuello:

 In

Encéfalo:

 Estudio protocolizado en 18 meses

Evisceración:

 Virchow clásico (piezas)  En bloque  Entero

Pelvis:

 In

situ

situ

DEPARTAMENT DE JUSTICIA – INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL DE CATALUÑA

Estudio vertebral:  In situ

 Disección y extracción

 Disección

 Parcial

y extracción

 Apertura

medular protocolizada (anterior/posterior)

Otras técnicas:

Examen interno CAVIDAD CRANEANA Cuero cabelludo, músculos temporales y fascia epicraneal: Caput succedaneum: Sí  No  Cefalohematoma: Sí  No  Hemorragia subgaleal: Sí  No  Bóveda craneal: Fontanela anterior cerrada: Sí  Fontanela posterior cerrada: Sí  Anomalías en fontanelas: Sí  Fusión de suturas: Coronal: Sí  Metópica: Sí  Sagital: Sí  Lamboidal: Sí  Accesorias:

No  No  No  No  No  No  No 

Meninges: Encéfalo: ............................ g Polígono Willis: Base del cráneo: Foramen Magnum anormal: Sí  Hipófisis (peso):

No 

CAVIDAD BUCAL Y CUELLO Tejido subcutáneo del cuello, muscular (músculos del suelo de la boca, freno, paladar blando y duro), pilares faríngeos, úvula y pared posterior de faringe: Amígdalas palatinas, sublinguales, glándulas submaxilares y valécula (hipofaringe):

DEPARTAMENT DE JUSTICIA – INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL DE CATALUÑA

Lengua (marcas dentarias, otros): Estructuras vasculares nerviosas cervicales: Faringe: Laringe (epiglotis): Presencia de cuerpos extraños: Epiglotitis: Sí  Luz estrecha: Sí  Tapón mucoso: Sí  Otros:

Sí  No  No  No 

No 

Hioides y membrana tiroidea: Tiroides: Cartílago: Glándula: ............................ g Cricoides: Tráquea: Contenido: Presencia de cuerpos extraños: Sí  Tapón mucoso: Sí  Exudado obstructivo: Sí  Contenido gástrico aspirado: Sí  Otros: Malformaciones (fístula, etc.): Mucosa: Localización del tubo endotraqueal:

No  No  No  No 

217

Esófago: *Atresia esofágica: Sí  No  Contenido: Estenosis, divertículos, fístulas esofagotraqueales… Mucosa: Ganglios (laterocervicales, otros): 218

DEPARTAMENT DE JUSTICIA – INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL DE CATALUÑA

Otros:

CAVIDAD TORÁCICA Tejido subcutáneo y muscular: Costillas y esternón: Fracturas costales con hemorragia: Sí  Fracturas costales con formación de callo: Sí  Otros:

No  No 

Timo: ....................... g Medidas: .................. x .................. x .................. cm. Lobulación: Atrofia: Sí  No  Petequias: Sí dorsal  Sí ventral  No  Situs inversus: Sí 

No 

Ganglios mediastínicos: Pleura y espacios pleurales:  Transudado: Derrame (ml):  Hemorrágico: Adherencias: Petequias pleura parietal: Sí dorsal  Otros:



 xudado (seroso, E fibrinoso, purulento):

Sí ventral 

No 

DEPARTAMENT DE JUSTICIA – INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL DE CATALUÑA

Pulmones: Pulmón derecho ....................... g Lobulación: Sí  No   Petequias pleura visceral: Sí dorsal Sí ventral  No  * Hipoplasia pulmonar: No  Sí  (índice pulmonar < 0,013) Índice pulmonar (cociente: peso pulmonar/peso corporal) .................... *Docimasia pulmonar hidrostática: No  Sí :   Positiva Negativa Indeterminada  Descripción:

219

Pulmón izquierdo ....................... g Lobulación: Sí  No  Petequias pleura visceral: Sí dorsal  Sí ventral  No  * Hipoplasia pulmonar: No  Sí  (índice pulmonar < 0,013) Índice pulmonar (cociente: peso pulmonar/peso corporal) .................... *Docimasia pulmonar hidrostática: No  Sí : Positiva  Negativa  Indeterminada  Descripción:

DEPARTAMENT DE JUSTICIA – INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL DE CATALUÑA

220

Arterias pulmonares: TEP: Sí  No  Otros: Hilio pulmonar:

Vías aéreas. Bronquios principales: Contenido: Presencia de cuerpos extraños: Sí  Tapón mucoso: Sí  Exudado obstructivo: Sí  Contenido gástrico aspirado: Sí  Otros: Mucosa:

DEPARTAMENT DE JUSTICIA – INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL DE CATALUÑA

Vías linfáticas/sanguíneas:

Sí 

No  No  No  No  221

No 

Mediastino: Pericardio: Derrame (ml): Adherencias: Petequias: Sí dorsal  Otros: Corazón: Peso ....................... g

Sí ventral 

No 

Peso esperado ....................... g

Petequias epicardíacas: Sí dorsal  Adiposidad epicardíaca: Normal  Tricúspide ....................... cm Pulmonar ....................... cm Mitral ....................... cm Aórtica ....................... cm VD ....................... cm VI ....................... cm Tabique ....................... cm Diámetro cavidad  VD ....................... cm Diámetro cavidad  VI ....................... cm



Sí ventral  No   Disminuida Otros:



222

*Foramen

oval permeable: Sí  arterioso persistente: Sí  *Coartación aórtica: Sí  Cardiopatía congénita: Sí  CIA: Sí  No  CIV:  Sí  Drenaje venoso pulmonar anómalo: Sí  Estatus postintervención quirúrgica: Sí  *Conducto

No  No  No  No  No  No  No 

Tono muscular:

DEPARTAMENT DE JUSTICIA – INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL DE CATALUÑA

Descripción: Arterias coronarias Ostium coronario: Permeables: Sí  No  Implantación normal: Sí  No  Dominancia derecha  Dominancia izquierda  Codominancia  Aorta y grandes vasos Localización de la punta del catéter vascular:

CAVIDAD ABDOMINAL Situs inversus:

Sí  No 

Diafragma: Hernia diafragmática Sí  No  Otros: Pared abdominal (tejido celular subcutáneo y muscular): Espesor del tejido celular subcutáneo (a 1 cm por debajo del ombligo): ....... cm Peritoneo: Derrame (ml): Hemorrágico 

Serós (ascitis)  Fibrinoso  Purulento 

Adherencias: Petequias: Sí dorsal  Otros:

Sí ventral 

Estómago: Contenido (volumen): Mucosa fúndica (del fundus y cuerpo) y antral: Píloro (estenosis):

No 

Hígado: .................. g

DEPARTAMENT DE JUSTICIA – INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL DE CATALUÑA

Cápsula lisa: Sí  Lobulación: Sí  Coloración: Consistencia:

No  No 

Vesícula biliar y vías biliares: Litiasis Sí  No  Permeabilidad de la vía biliar (colédoco hasta ampolla de Vater): Otros: Bazo: .................. g Bazo supernumerario (esplenúnculs) Páncreas: .................. g Permeabilidad conducto:

Intestino delgado (tamaño) *Enterocolitis necrosante: Sí  *Invaginación intestinal: Sí  *Divertículo de Meckel: Sí  *Vólvulo: Sí  *Otros: Contenido:

No  No  No  No 

Intestino grueso y apéndice (tamaño): Apendicectomía: Sí  No  *Enterocolitis necrosante: Sí  No  *Otros: Contenido: Mesenterio y arterias mesentéricas. Grandes vasos: Ganglios mesentéricos: Retroperitoneo:

223

APARATO GENITOURINARIO Suprarrenales: Derecha .................. g

Izquierda .................. g

Riñones:

Izquierdo .................. g

Derecho .................. g

Uréteres (malformaciones o no): 224

DEPARTAMENT DE JUSTICIA – INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL DE CATALUÑA

Vejiga urinaria (malformaciones o no): Contenido: Anomalías: Aparato genital: Útero:     no gravídico  Ovarios y anexos: Próstata, testículos y pene:

 gravídico

AUTOPSIA DE EXTREMIDADES (hoja de notas) AUTOPSIA DE RAQUIS (hoja de notas) ESTUDIO DE MÉDULA: Inflamación  Contusiones  Otros  OTROS: OJO, OÍDO MEDIO, CARA, PEEL-OFF (hoja de notas)

DEPARTAMENT DE JUSTICIA – INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL DE CATALUÑA

DIAGNÓSTICOS MACROSCÓPICOS

225

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

DEPARTAMENT DE JUSTICIA – INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL DE CATALUÑA

226

ESTUDIO TOXICOLÓGICO/BIOLÓGICO/BIOQUÍMICO Lugar:  Laboratorio IMLC  INT  Otros Muestras enviadas:  Sangre  Orina  Bilis  Humor vítreo  Escobillón nasal /  bucal  Escobillón vaginal /  rectal  Lavado vaginal /  rectal  Vísceras: .....................................................................................................................  Otros: ........................................................................................................................... Estudios solicitados: ESTUDIO HISTOPATOLÓGICO  Otros Lugar:  Sección Histopatología IMLC  INT Muestras enviadas:  Encéfalo  Bloque orocervicotorácico, si procede  Timo  Corazón y grandes vasos  Pulmones  Hígado  Páncreas  Estómago (cardias, pared gástrica fúndica, cuerpo y antral, y píloro)  Bazo  Glándulas suprarrenales  Riñones  Médula ósea  Otros: ........................................................................................................................... Estudios solicitados: ESTUDIOS GENÉTICOS Lugar:  Laboratorio IMLC  INT  UGD-IDIBGI Muestras enviadas: Estudios solicitados: OTROS ESTUDIOS Lugar: Muestras enviadas: Estudios solicitados:

 Otros

CONSIDERACIONES MÉDICO-FORENSES 1- MECANISMO DE MUERTE

2- OTROS

DEPARTAMENT DE JUSTICIA – INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL DE CATALUÑA

227

CONCLUSIONES  Definitivas



 Provisionales

(pendiente resultados)

1. Tipo de muerte: 228

Natural Violenta. Tipología de la muerte violenta  Arma de fuego  Arma blanca  Traumatismo contundente  Asfixia  Estrangulamientos/sofocación  Ahorcamiento  Enterramiento/confinamiento  Cuerpo extraño  Sumersión  Contexto coencamarse  Otros  Caídas  Precipitaciones  Intoxicaciones  Fármacos  Drogas  Otros  Tráfico  Atropello  Coche  Conductor  Acompañante  Moto  Conductor  Acompañante  Tren  Bicicleta  Otros  Quemaduras  Explosiones  Electrocuciones  Golpe de calor  Hipotermia  Omisión de cuidados básicos  Otros

Indeterminada / pendiente de estudios 2. Etiología médico-legal:  Accidental  Suicida  Homicida  Indeterminada / en estudio

 Aborto

 Sufrimiento fetal intraútero y/o al naixementt

 SMSL

 Muerte súbita

 Muerte en deporte

 Muerte en retención

 Muerte en custodia

 Donación/transplante

 Muerte en incendio

 Praxis médica

 RADA

3. Causas de la muerte:

Inmediata: Fundamental:

4. Fecha de la muerte: 5. Otros:   Firma Médico/a Forense Dr./Dra. Sección Anatomía Forense SPF

DEPARTAMENT DE JUSTICIA – INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL DE CATALUÑA

HOJA DE NOTAS

229

Institut de Medicina Legal de Catalunya