Psicofarmacoterapia y otros tratamientos biológicos

Dr. Ricardo Frodden

Generalidades • Farmacocinética – Eficacia concentración adecuada en el cerebro – Absorción: enteral, parenteral – Metabolismo • • • • •

Hígado Primer paso Inductores Inhibidores Metabolitos

– Distribución • Unión a proteínas • Liposolubles – Cerebro – Depósitos de grasa

• placenta

Generalidades • Excreción – Renal

• Interacciones farmacológicas – Interferir o potenciar – Durante metabolismo hepático

• Abstinencia de psicofármacos – Adaptación – Ansiolíticos e hipnóticos

Generalidades • Recomendaciones para la prescripción – – – –

Utilizar fármacos ampliamente probados Cambiar fármaco sólo por una buena razón Combinar sólo por razones especiales Ajustar cuidadosamente la dosis • Edad • Peso • Gravedad de los síntomas • Factores farmacocinéticos o farmacodinámicos – Considerar intervalo entre las tomas – Duración del tratamiento – Recomendaciones a los pacientes

Generalidades • Cumplimiento del tratamiento – Para cumplir el tratamiento el paciente debe estar: • Convencido de la necesidad de tomar el fármaco • Sin prejuicios acerca de la toma de medicamentos • Capaz de acordarse de tomarlos

– Psicoeducación – Programas de adherencia – Si no hay respuesta terapéutica verificar: • • • •

Toma correcta de los fármacos Reformular diagnóstico Aumentar dosis Cambiar fármaco

Prescripción en grupos especiales • Niños – Sin fármacos – Especialista – Dosis especiales (kg. de peso)

• Ancianos – Sensibilidad a efectos secundarios – Disfunción hepática y renal

• Embarazadas – – – –

Recomendar contracepción Evitar durante el primer trimestre Evaluar riesgo/beneficio Fármacos seguros (categoría A y B de FDA)

Prescripción en grupos especiales • Lactancia – Paso a la leche materna – Suspender lactancia – Vigilancia estricta del RN

• Enfermedades médicas concomitantes – Trastornos renales – Trastornos hepáticos – Empeoran efectos secundarios • • • •

Cardiopatías Epilepsia Glaucoma Retención urinaria

Fármacos empleados en psiquiatría

PSICOFÁRMACOS

“aquellos fármacos que actúan principalmente sobre síntomas mentales”

Fármacos empleados en psiquiatría 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Ansiolíticos Hipnóticos Antipsicóticos Antidepresivos Estabilizadores del ánimo Psicoestimulantes

Fármacos empleados en psiquiatría 1. ANSIOLÍTICOS – – – – – – – – – –

Disminuyen la ansiedad Sedantes (producen somnolencia) Hipnóticos (inducen sueño) Alta prescripción ¿innecesaria? Indiación ANSIEDAD GRAVE Corto tiempo días o semanas Dependencia y tolerancia Excepción buspirona Antidepresivos y antipsicóticos no dependencia Antagonistas beta-adrenérgicos propanolol

Fármacos empleados en psiquiatría Fármacos empleados en el tratamiento de la ansiedad • Ansiolíticos primarios – Benzodiacepinas – Buspirona

• Otros fármacos con propiedades ansiolíticas – Algunos antidepresivos – Fenotiacinas(antipsicóticos) – Antagonistas beta-adrenérgicos

Fármacos empleados en psiquiatría • Benzodiacepinas – – – – – – –

Unión a receptores específicos ubicados en el complejo GABA Potencian la neurotransmisión gabaérgica Acción indirecta en sistema noradrenérgico y srotoninérgico Relajantes musculares y anticonvulsivantes Rápida absorción Diversos metabolitos efecto terapéutico Clasificación • Vida media corta (< 12 h): loracepam, triazolam, alprazolam • Vida media larga (> 12 h): diacepam, clordiacepóxido, clonacepam, flunitracepam

Fármacos empleados en psiquiatría • Benzodiacepinas – Efectos secundarios • Somnolencia • Ataxia (ancianos) • Alteración de la velocidad de respuesta refleja (se potencian con alcohol) • Favorecen agresividad

– Efectos tóxicos • Escasos • Sobredosis masivas • Embarazo riesgo/beneficio

Fármacos empleados en psiquiatría • Benzodiacepinas – Síntomas de abstinencia • Semanas-seis meses • Dosis y tipo • Cuadro – – – – – –

Miedo y ansiedad Insomnio Temblores Hipersensibilidad a los estímulos Calambres Convulsiones (infrecuentes)

• Inicio 2 a 3 y 7 días después de la suspensión (t ½ corta y larga) • Cede a los 10 días • Menos probable si se suspende paulatinamente

Fármacos empleados en psiquiatría • Buspirona – – – – – – –

Azapironas Sin afinidad por receptor benzodiacepínico Reduce la neurotransmisión serotoninérgica (5HT) No produce sedación Efectos adversos cefalea, nerviosismo, mareo Efecto más lento y menos intenso que BZP Uso en programas de deshabituación

• Beta-bloqueadores – Sin efectos centrales – Mejoran palpitaciones y temblor – Contraindicaciones asma, insuficiencia cardiaca, alteraciones de la conducción cardiaca, hipotensión, bradicardia

Fármacos empleados en psiquiatría • Recomendaciones en el uso de ansiolíticos – Usarlos poco – Tratamientos breves – Retirarlos lentamente – Considerar tratamientos alternativos – Tipo de ansiedad

Fármacos empleados en psiquiatría 2. HIPNÓTICOS • “idealmente aumentar la cantidad y calidad del sueño sin modificar su estructura, sin efectos residuales al otro día, no produjera dependencia ni abstinencia” • La mayoría altera la estructura, suprimen sueño MOR (REM)

Fármacos empleados en psiquiatría • Benzodiacepinas – Los más usados – Vida media corta

• Hipnóticos no benzodiacepínicos – Barbitúricos peligrosos – Zopiclona, zolpidem • Inductores de sueño • Riesgo de abuso creciente

• Riesgos – Potencia los efectos del alcohol depresión respiratoria

• Sólo prescribir cuando sean absolutamente necesarios • Niños – Indicación rara – Sonambulismo, terrores nocturnos

• Ancianos – Confusión, aturdimiento, mareos

Fármacos empleados en psiquiatría 3. ANTIPSCÓTICOS •

Reducen o controlan síntomas que aparecen en: esquizofrenia, manía, psicosis orgánica – Agitación pscomotriz – Alucinaciones – Delirios

•

Bloquean receptores dopaminérgico – Efecto terapéutico – Efectos secundarios extrapiramidales

•

Bloqueo receptores naradrenérgicos y colinérgicos

•

Buena absorción oral

•

Metabolización parcial en hígado metabolitos

Fármacos empleados en psiquiatría • Antipsicóticos disponibles – Típicos o clásicos • • • • • •

Afinidad D2 post-sináptica Trastornos del movimiento Hiperprolactinemia Mayoría pertenece a este grupo Haloperidol, clorpromacina, tioridazina Preparaciones “depot” o de depósito – Liberación retardada – Uso en falta de adherencia a tto. oral decanoato de flufenacina, decanoato de flupentixol – Efecto prolongado 2- semanas – Titulación

Fármacos empleados en psiquiatría • Antipsicóticos disponibles – Atípicos • Unión variable a receptores D2/D4, 5HT2, alfa 1adrenérgicos, muscarínicos • Menos trastornos del movimiento • Sin hiperprolactinemia • Alteración de la conducción cardiaca • Riesgo metabólico Diabetes mellitus • Clozapina, risperidona, olanzapina, quetiapina, ziprasidona, aripiprazole

Fármacos empleados en psiquiatría • Efectos secundarios – Antidopaminérgicos • Distonía aguda (días)tortícolis, protrusión lengua, espasmo músculos oculares, opistótonos • Akatisia (días-sem)inquietud física y necesidad de moverse constantemente • Parkinsonismo (sem)acinesia, fascie inexpresiva, rigidez, ausencia de reflejos posturales, ausencia de movimientos asociados a la marcha, temblor de baja frecuencia. • Discinesia tardía (meses-años)movimientos de masticación y succión, muecas exageradas, coreo-atetosis, akatisia

– Antiadrenérgicos • Hipotensión postural (im en ancianos) • Congestión nasal • Inhibición de la eyaculación

Fármacos empleados en psiquiatría • Efectos secundarios – Anticolinérgicos • • • • • •

Boca seca Disminución de la sudoración Retención urinaria y dificultades para la micción Estreñimiento Visión borrosa Crisis de glaucoma

– Otros efectos • • • • • • • •

Arritmias Aumento de peso Amenorrea Galactorrea Hipotermia Peor control de epilepsia (algunos) Fotosensibilidad Pigmentación piel, córnea y cristalino (algunos)

Fármacos empleados en psiquiatría • Efectos secundarios – Síndrome neuroléptico maligno • • • • • •

Raro Muy grave Compuestos de alta potencia Causa desconocida Comienzo brusco (10 días) Cuadro – – – – – –

Fluctuación del nivel de conciencia, estupor Hipertermia Disfagia Disnea Rigidez muscular Alteraciones vegetativas (sudoración, salivación, PA inestable, incontinencia urinaria) – Laboratorio leucocitosis, aumento de creatinina y CPK elebada) – Complicaciones neumonia, shock cardiovascular, TEP, IR

• Tratamiento sintomático • Mortalidad 20%

Fármacos empleados en psiquiatría • Efectos secundarios – Clozapina • Leucopenia (2-3%) agarnulocitosis (0.3%) • Revierte tras suspención • Control semanal por 18 semanas, luego mensual permanente • Hipersalivación • Hipotensión postural • Hipertermia • Aumento de peso • Crisis convulsivas (dosis altas) • Sedación • Marcada interacción farmacológica

Fármacos empleados en psiquiatría • Efectos secundarios – Teratogénesis • Evaluar riesgo-beneficio • No usar primer semestre

– Lactancia

• Contraindicaciones – – – – – –

Escasas Miastenia grave Enfermedad de Addison Glaucoma Depresión médula ósea Usar con precaución en insuficiencia hepática, IR, trastornos cardiovasculares, parkinsonismo, epilepsia

Fármacos empleados en psiquiatría • Antiparkinsonianos – No tienen indicación directa – Control de los efectos secundarios extrapiramidales de los antipsicóticos – Anticolinérgicos – Estreñimiento – Aumento riesgo de discinecias tardías – Trihexifenidilo

Fármacos empleados en psiquiatría 4. ANTIDEPRESIVOS • Efecto terapéutico en depresión • No elevan el ánimo de sujetos sanos • Similar eficacia, rapidez de acción • Varían efectos secundarios • Casi todos mejoran la neurotransmisión serotoninérgica • Algunos mejoran la neurotransmisión, noradrenérgica, dopaminérgica y/o colinérgica • Vida media larga • Retirar lentamente síndrome de discontinuación • Acción antidepresiva 10 a 14 días • Mantener tto. durante 8 a 12 meses, desde la remisión, para prevenir recaídas

Fármacos empleados en psiquiatría • Tricíclicos – – – – – –

Tres anillos bencénicos Muchos efectos secundarios Toxicidad cardiovascular sobredosis Muy eficaces en depresiones graves Baratos Efectos secundarios boca seca, estreñimiento, visión borrosa, retención urinaria, somnolencia, disfunción sexual, crisis convulsivas, aumento de peso. – No usar en embarazo – Amitriptilina, imipramina, clomipramina – Tricíclicos modificados Trazodona (sedante)

Fármacos empleados en psiquiatría • Triciclicos – Contraindicaciones • • • •

Agranulocitosis Insuficiencia hepática Hipertrofia prostática Glaucoma

– Precaución • Epilepsia • Ancianos • IAM

Fármacos empleados en psiquiatría • ISRS – – – – – –

Inhiben la recaptación de serotonina (5HT) Efecto comparable a los tricíclicos Mas seguros Sin efecto anticolinérgico No producen sedación Toxicidad • Vómitos, Temblores, Irritabilidad

– Fármacos • • • • • •

Fluoxetina Citalopram Paroxetina Sertralina Fluvoxamina Escitalopram

Fármacos empleados en psiquiatría • ISRS – Indicaciones • • • • • •

Enfermedad cardiaca concomitante Intolerancia a los tricíclicos Riesgo de sobredosis Aumento de peso Riesgo de sedación TOC con depresión

Fármacos empleados en psiquiatría • ISRS – Efectos secundarios • Gastrointestinales – Nauseas, diarrea, pirosis

• SNC – Insomnio, inquietud, irritabilidad, agitación, temblores

• Sexuales – Eyaculación retardada, anorgasmia

Fármacos empleados en psiquiatría • Inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN) – – – – – – – – –

Venlafaxina No sedante Sin efectos anticolinérgicos Efectos secundarios similares a los ISRS Hipotensión Mayor potencia Efecto ansiolítico Tricíclico modificado Otros • Milnacipram • duloxetina

Fármacos empleados en psiquiatría •

Inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina – – – –

•

Inhibidores de la recaptación de dopamina – – – –

•

Algunos tricíclicos (desipramina) Reboxetina Efecto antidepresivo moderado Efecto adrenérgico periférico Bupropión (anfebutamona) Potencia antidepresiva similar a los otros grupos Sin efectos sexuales Uso en tabaquismo

Otros – Mirtazapina • Aumenta apetito • Buen efecto ansiolítico

– IMAO • Interacción con alimentos • Efecto queso • Moclobemida

Fármacos empleados en psiquiatría • Elección antidepresivo – Familiarizarse con uno de cada grupo • Sedante • No sedante • Sin efectos anticolinérgicos

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Valorar efectos secundarios, tóxicos e interacciones Perfil del paciente Precio Relación riesgo/beneficio

Fármacos empleados en psiquiatría • Recomendaciones a los pacientes – Retraso de la respuesta – Efectos secundarios – Consumo de alcohol – Pacientes ancianos

Fármacos empleados en psiquiatría • ESTABILIZADORES DEL ANIMO – Carbonato de litio – Carbamazepina – Acido valproico – Lamotrigina

Fármacos empleados en psiquiatría • Carbonato de litio – Usos • • • • •

Tratamiento manía aguda Profilaxis de recaida en trastorno afectivo bipolar Potenciación en depresiones resistentes Antisuicidio Neuroprotector

– Efectos adversos • • • • •

Poliuria Temblor Hipotiroidismo Alteraciones de memoria Toxicidad renal

Fármacos empleados en psiquiatría • Carbonato de litio – Efectos tóxicos • GI: nauseas, vómitos, diarrea • Neurológicos: temblor, ataxia, calambres, hiperreflexia, confusión, coma, convulsiones • Insuficiencia renal • Shock cardivascular • Teratogénesis

Fármacos empleados en psiquiatría • Acido valproico – – – – – – –

Anticonvulsivante Útil en manía aguda (irritable, disfórica) Útil en prevención Niveles plasmáticos (50-100 mEq/lt) Neuroprotector Antiimpulsivo Efectos adversos • Sedación, cansancio, temblores, alteraciones GI, riesgo de ovario poliquístico, aumento de peso.

Fármacos empleados en psiquiatría • Carbamazepina – – – – – – –

Anticonvulsivante Prevención de recurrencias Alternativa al litio y al valproato Cicladores rápidos Dosis similar a epilepsia Niveles plasmáticos Efectos adversos • Somnolencia, mareos, nauseas, diplopia, exantema, disfunción cognitiva, agranulocitosis (grave y raro)

– Inductor enzimático

Otros tratamientos biológicos • TEC-mod – Aplicación de corriente eléctrica al cráneo del paciente anestesiado – Uso de relajante muscular – Unilateral – Menos alteraciones de memoria – Modificacion de distintos grupos de neurotransmisores – Es el antidepresivo mas rápido – Útil en patología del ánimo

Otros tratamientos biológicos – Indicaciones • • • • • •

Respuesta rápida Riesgo vital Psicosis puerperales Depresiones resistentes Esquizofrenia catatónica Estupor depresivo

– Efectos secundarios • Problemas de memoria • Fracturas, luxaciones de piezas dentales (antiguamente) • Quemaduras de piel en zona de aplicación

– mortalidad: 4 por 100.000

Otros tratamientos biológicos • Psicocirugía • Estimulación magnética transcraneal