PSICOFARMACOLOGIA- CLASE Nº 1- AÑO 2011Mi nombre es Alexis Mussa, soy Médico Psiquiatra, la idea hoy es ver algunos conceptos básicos. Les doy clases a psicólogos y a estudiantes de Psicología habitualmente, así que no se preocupen que van a entender. La charla, está dividida en dos partes. La primera, es más sombría, más dura y la otra va a ser un poco más entretenida. Más dura, porque es sobre psicofarmacología. La idea es que tengan algunos lineamientos generales, qué es un fármaco, cómo actúa un fármaco. Y vamos a nombrar hoy los principales fármacos, para que ustedes tengan una idea, y cuáles son las indicaciones generales. La semana que viene, vamos a ver las cuestiones más específicas, trastorno por trastorno, tratamiento por tratamiento, que va a ser un poco más interesante a los efectos de la clínica. Ustedes son justamente estudiantes de Psicología, supongo que les interesa más la clínica. ¿Cuáles van a ser los ejes de la charla? Algunos conceptos mínimos, históricos. Son cosas ya medianamente establecidas, estos son los temas que ustedes medianamente tienen que conocer. Para saber de qué estamos hablando en esta clase. Algo de la historia, neuroanatomía, neurofisiología, farmacología propiamente dicha y la psicofarmacología. Lo que vamos a trabajar en la charla que viene es la prescripción de los psicofármacos. No soy purista del lenguaje, les pido que no sean puristas en su escucha, me acordé de esto porque en Psiquiatría se habla de trastornos. Se utiliza la palabra trastorno para definir un conjunto de síntomas, que generan malestar en una función determinada. Diferente etimológicamente de enfermedad, diferente etimológicamente de síndrome. ¿Por qué utilizo la palabra trastorno? Nosotros en psiquiatría usamos el Manual de Diagnóstico Psiquiátrico DSM, no lo usamos a la manera de la biblia; pero sí nos permite tener cierto acuerdo en los diagnósticos. Actualmente se usa la 4ª edición revisada, ya está por salir la 5ª edición de este manual americano. Hay un manual muy similar en Europa, es el CIE 10. Argentina, en teoría, adhiere al CIE 10. Pero en la práctica, la mayor parte de la gente diagnostica, codifica, se maneja con el DSM IV. Cuando ustedes trabajen con un psiquiatra entonces van a ver; tras esta charla a mí me encantaría que ustedes tengan una remota idea, de cuándo pueden llamar a un psiquiatra, cuándo deben, es un poco más difícil de decir. Es algo muy personal. Ustedes van a ir viendo con la experiencia, van a ir estableciendo sus propios criterios de cuándo deberían, cuándo les conviene trabajar con un psiquiatra.

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El DSM entonces es el manual que nos permite hablar medianamente un lenguaje común. ¿Cuál es la crítica principal al DSM? Bueno, hay varias. Es un manual que sirve básicamente además del diagnóstico, para hacer investigaciones en psicofarmacología. Contrariamente a lo que uno podría pensar o esperar. La crítica es esa justamente. ¿Cómo se yo si una droga es efectiva? Administrando la droga. Entonces para saber si es eficaz una droga, hay que hacer investigación. Para hacer investigación, se administra una droga a un grupo de personas. ¿Qué características debe tener ese grupo de personas? Tener el trastorno que voy a investigar. Por ejemplo, cuando investigo el Prozac, yo investigo una droga, para un grupo de personas deprimidas. La característica que tiene que tener ese grupo de personas es que tienen que estar deprimidas. Si la droga demuestra ser eficaz. ¿Qué voy a decir? El Prozac, en personas de tal edad con estas características, que están deprimidas, tiene eficacia. Para saber si están o no deprimidas, tengo que utilizar un sistema de codificación común, que me diga qué considero yo una persona deprimida. La dificultad que tenemos en psiquiatría, en psiquiatría clínica, más que en investigación, es que, un infarto en Medicina, es un infarto, acá y en la China, la diabetes, una fractura es lo mismo acá y en la China. En psiquiatría las cosas son un poco más complejas, lo mismo en psicología. Nosotros cuando hablamos de Esquizofrenia, no es lo mismo una Esquizofrenia acá que en la China. Cuando ustedes hablan de diagnósticos estructurales, en las Psicosis, puede tratarse de una Esquizofrenia o no. Un esquizofrénico es un psicótico pero no todos los psicóticos son esquizofrénicos. Se hace un poco más complicado saber de qué estamos hablando. Por ejemplo, los estudios, en pacientes con síntomas psicóticos se hacen, en general, en pacientes esquizofrénicos. Entonces, en general, los fármacos que sirven para tratar síntomas psicóticos, en general son fármacos que sirven para tratar pacientes esquizofrénicos. Lo que ustedes consideran entonces una cuestión de paradigma, lo que el psicoanálisis considera un psicótico, a lo mejor, los diagnósticos del DSM muchas veces coincide con diagnósticos estructurales, y muchas veces, no. EL DSM, hace un diagnóstico categorial, tenemos un conjunto de síntomas, un conjunto de signos y síntomas. Para establecer un diagnóstico desde el DSM tiene que haber una cantidad mínima de síntomas durante una cantidad de tiempo mínima, 6 meses. No es un día, una semana, tiene que ver con cómo evoluciona, Y además que genere malestar. Es una foto, hoy tiene esto. Hay trastornos que son crónicos, es un diagnóstico categorial, no dimensional.

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Recuerden es un conjunto de signos y síntomas, una cantidad mínima de síntomas durante una cantidad mínima de tiempo, y lo que es muy importante, es que tiene que haber malestar significativo, personal, puede ser a nivel laboral, social. Pero también puede ser que los síntomas sean egodistónicos. Es cuando la persona no cree que sus síntomas le traigan malestar. Un ejemplo típico es con el Rivotril, voy a hablar del Rivotril con un comentario antipopular en un ambiente como éste. El Rivotril es bárbaro. Es muy buen medicamento. Es sumamente eficaz en muy poco tiempo para el que lo tiene indicado. Pero, ahora tomo mi grupo de análisis, la gente que toma Rivotril. La mayoría de ellos, está mal medicado. Como hay mucha gente mal medicada, hay una falacia que es decir que el Rivotril no sirve. Y, en verdad, es porque están mal medicados. Se emplea mal un recurso. La idea de estas charlas es que ustedes se aproximen un poco a ver cuándo un tipo está bien medicado de cuándo no lo está. Cuando llama una persona, derivada por un psicólogo yo digo, vamos a ver en la consulta y después vemos. Muchas veces los pacientes que van al psicólogo no quieren hacer una consulta con un psiquiatra porque piensan que si van, salen de ahí con medicación. E ir al psiquiatra no necesariamente significa, salir con medicación. Sino que lo que se hace es una evaluación psiquiátrica para ver la pertinencia o no de medicación para cada caso. Una cosa más que les quería decir ya que estamos con los temas de investigación, para que una investigación sea eficaz, hay que medir la diferencia entre los grupos que se evalúan, hay grupos que toman la medicación real y otros grupos que toman placebo. Si agarro 100 personas deprimidas, y veo cuantos responden a placebo y cuantos no, un 30 a 40 % responden a placebo, a la nada misma. Que entre un 30 a 40% responda a la creencia que está tomando algo, es un porcentaje particularmente muy alto para considerar eficaz a esa medicación. En líneas generales hay un concepto de eficacia que tiene que ver con el porcentaje de respuesta a esa medicación, casi todos los trastornos de los que nos ocupamos los psiquiatras, a la hora de medicar, en general la respuesta, si agarro a 100 personas deprimidas y les doy Prozac, va a haber, un 60 % con respuesta eficaz. 2/3 es la respuesta esperable estándar, respecto de los trastornos psiquiátricos. Y esto no es casual, ustedes saben que para que un fármaco sea promocionado y vendido como tal, tiene que haber una entidad regulatoria, la FDA originalmente en Estados Unidos, que lo apruebe. El laboratorio debe presentar una serie de estudios, el porcentaje mínimo de eficacia que pide la entidad regulatoria es del 60 al 70 %. Si la eficacia es menor, entonces, no sale a la venta. Para que un fármaco se apruebe tiene

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que demostrar dos cosas: acá les digo otra variable que ustedes deben conocer, ¿cuándo un fármaco es útil?, ¿Cuándo un fármaco sirve? Cuando vos tomás un fármaco, para x causa, ¿qué tiene que tener un fármaco? Por ejemplo, si te duele la cabeza, ¿qué es necesario? Que sea efectivo, ya que hablamos de Psicofarmacología les voy a introducir un término técnico, nosotros decimos, que sea eficaz. Si tomas para el dolor de cabeza, entonces que pare el dolor de cabeza. ¿Qué otra gran variable tiene que tener un fármaco? Que no tenga efectos colaterales, o que, por lo menos, tenga pocos. Ustedes tienen que pensar acá en distintos trastornos. Por ejemplo, el dolor de cabeza es un lindo trastorno, o el dolor de la uña del meñique, Lo eficaz sería que yo me tomo un fármaco, entonces termina el dolor de la uña del meñique. Ahora bien, ¿voy a tolerar los efectos colaterales? ¿Voy a tolerar, por ejemplo, tener acné, disfunción eréctil, náuseas, vómitos? Ahora

bien, para parar el dolor, tomo esto, pero voy a tolerar los efectos

colaterales, entonces los psicofármacos están un poco en el medio. Estos son los dos conceptos que ustedes tienen que tener presentes a la hora de tomar un fármaco, o de pensar en futuros pacientes. Eficacia y efectos colaterales. Breve historia de la Psicofarmacología La historia de la Psicofarmacología, data de la primera mitad el S.XX; hasta el año 1949 prácticamente no había drogas. 60 años tiene la psicofarmacología moderna. Casi simultáneamente se desarrollaron los 4 grupos psicofarmacológicos, aquí hay otro concepto que

quiero que ustedes tengan. Hay 4 grupos

psicofarmacológicos: 1-los antipsicóticos (neurolépticos) 2-los antidepresivos 3-los estabilizadores del ánimo (antirrecurrenciales) 4-los hipno sedantes -los ansiolíticos-. Esta clasificación se basa en efectos clínicos y aún hoy la usamos en psiquiatría. . Todos los trastornos que conocemos van a entrar en uno de estos 4 grupos psicofarmacológicos. Por ejemplo, viene él, a consultarme, entonces yo le hago un diagnóstico, tiene la cantidad de síntomas correspondientes, a lo largo de un mínimo de tiempo como indica el manual para ese diagnóstico, malestar significativo y nombra todos los requisitos que tiene para tomar medicación, entonces yo le voy a dar alguna

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medicación que va a entrar en uno de estos 4 grupos psicofarmacológicos. Una de las cosas que tiene la psiquiatría en la Argentina, es que cuando se ve a un paciente por primera vez, ya se lo puede medicar, si no tiene una enfermedad paralela donde se puede llegar a complicar. El primer antipsicótico se descubrió en el año 1950; el primer antidepresivo también, los dos primeros, mejor dicho; el primer estabilizador del ánimo, el litio, también, en 1949; y el primer ansiolítico, en 1961.En 10 años se descubrió uno de cada grupo y en los últimos 50 años se intentó mejorar algo, pero seguimos medicando en función de estos 4 grupos. Igual que hace 50 años. ¿Esto es bueno o es malo? Yo, hoy en día podría tratar a un paciente con el primer antipsicótico, o a un paciente depresivo con el primer antidepresivo. En Psiquiatría conocemos mucho más los efectos colaterales, las dosis necesarias, de cuándo medicar y cuándo no medicar, por cuánto tiempo, con qué combinar y con qué no, qué trastornos responden al mismo medicamento. Lo que no mejoramos, es algo nuevo respecto de estos 4. Siempre trabajamos en función de estos 4. Cuando descubrieron el primer antipsicótico se estaba buscando un anestésico.

Una parte de los pacientes anestesiados, eran psicóticos. Hasta ese

momento los pacientes psicóticos tenían alucinaciones y delirios. A muchos de estos pacientes esquizofrénicos se los sedó con un anestésico. Hasta ese momento lo único que se podía hacer con estos pacientes era dormirlos, o someterlos a electro-shocks. Incluso shocks insulínicos. Se les inyectaba insulina. Hasta que se les empezó a dar este antipsicótico, entonces cuando

despertaban estaban menos alucinados,

deliraban menos. Así se descubrió el primer antipsicótico. Algo parecido pasó con el primer antidepresivo, se estaba buscando una medicación para la tuberculosis. Se medicaba a tuberculosos, muchos de ellos estaban deprimidos, se vio que mejoraban anímicamente. Así se descubrió el primer antidepresivo. Lo mismo pasó con el litio, el litio es una sal para otras indicaciones y se descubrió que funcionaba como estabilizador del ánimo, indicado para el trastorno bipolar, lo que era la Psicosis maníaco-depresiva. Los primeros psicofármacos se descubrieron entonces de casualidad. Neuroanatomía. ¿Saben lo qué es una neurona? Es la célula del sistema nervioso. La neurona tiene como característica que tiene un cuerpo, un cuerpo neuronal, el axón y las

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dendritas. Esta es la unidad neuronal. Un conjunto de estas neuronas, hacen lo que se llama una vía, varias de éstas, hacen un ramillete. El cuerpo, muchos núcleos neuronales son núcleos de la vía, es una prolongación de la vía y una terminación. En el cuerpo humano hay unas 10.000 millones de neuronas, y a cada una de esta dendritas hace contacto, con otras dendritas de otras neuronas, o con otras terminaciones axónicas de otras neuronas. Este proceso famoso se llama sinapsis. La comunicación interneuronal se llama sinapsis. Hay dos tipos, eléctrica y química. Se transmite el impulso eléctrico, entre neuronas que entran en contacto,

una carga

eléctrica determinada que se llama potencial de acción. Y ésta en contacto con otra puede haber una señal química en el medio. Si la señal es química, el mediador, es químico, y ¿cómo se llama? neurotransmisor. Este es un concepto que ustedes ya tienen que conocer. Una neurona conecta con otra

a través de un neurotransmisor. ¿Qué es un neurotransmisor?

Definición: una neurona con otra neurona puede entrar en contacto, a través de la dendrita, o a través del axón, cualquier parte de la neurona, puede entrar en contacto con otra, Cuando entra en contacto, una es el emisor, el mensajero del neurotransmisor,

la neurona pre sináptica, previa a la sinapsis, libera el

neurotransmisor, y va a actuar sobre la otra neurona pos sináptica, que es el receptor. Esta es la manera, siempre hay un emisor, un transmisor y un receptor. La neurona sintetiza neurotransmisores. Entonces la neurona está formada por un cuerpo neuronal, axón y terminación. Esta terminación hace contacto con otro cuerpo neuronal, en esta sinapsis neuronal se liberan neurotransmisores, Dopamina, Serotonina, Glutamato, Acetilcolina, que tienen distinta composición química. Hay un viejo concepto, revisado en los últimos 5 años y es que nacemos con una cantidad de neuronas. Crecemos, llegamos a la vida adulta, cuando se van muriendo las neuronas no se van reemplazando. Hay dos cosas que tienen que saber, 1) hay cierta creación, génesis de nuevas neuronas, que son las que se llaman de soporte y de nutrición. Son las neuronas que permiten que otras neuronas funcionen. A mi edad, a los 41 años, tengo menos neuronas que a los 25. La ventaja es que con la edad se van arborizando más, hay menos neuronas, pero más arborización, entonces la señal se va manteniendo. En determinados momentos, con un ACV (accidente cerebro vascular), cuando hay un derrame de sangre y se produce una hemorragia, se mueren algunas neuronas. De acuerdo a la extensión del daño neuronal, ese daño traerá algún correlato clínico, Si hay

una pequeña zona del

cerebro, no va a ser muy importante y no me voy a dar cuenta. Ahora bien, si tengo un infarto de 5 cm, en la parte frontal y entonces seguro que va a haber daño neuronal.

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Hay una enfermedad muy conocida por ustedes que es la enfermedad el Alzheimer que hay una destrucción, más rápida de lo normal. Se mueren neuronas más rápido de lo normal, entonces primero afecta la memoria y el lenguaje, pero cada vez va a ir afectando más y más funciones. En la actualidad Psicofármacos para la memoria no hay. Lo que puede haber es algunos fármacos que detienen la progresión de la enfermedad de Alzheimer. No hay ningún estudio de un fármaco que mejore la memoria. Si cuando hay un problema de la memoria, primero hay que rastrear cuál es el problema, la ansiedad, por ejemplo, puede afectar la memoria. Si estoy muy ansioso mi capacidad de memorizar va a estar disminuida y la posibilidad de concentración también. También el que está deprimido, es muy difícil que pueda concentrarse. La memoria con la edad no es la misma. Antes uno se acordaba de todo, el nombre de los músicos, compañeros de clase, etc. Después de grande uno se encuentra a alguien por la calle y ya no se acuerda de cómo se llama el otro y lo presenta como un amigo. La gente que tiene problemas de memoria, o que dice tenerlos, no tiene Alzheimer, sino lo que a uno le afecta, es ver que esta capacidad está disminuida. La memoria tiene que ver con la fijación, la evocación. Uno no puede acordarse de todo, es imposible. Los neurotransmisores se sintetizan en el núcleo neuronal y se almacenan en la neurona. Cuando llega un estímulo liberador, actúa. Entonces las funciones de los neurotransmisores son: síntesis, transporte, almacenamiento, liberación, acción. Esto hace un neurotransmisor, de acuerdo a la neurona involucrada, va a ser el neurotransmisor en juego, ya que cada neurona sintetiza, almacena y libera un solo neurotransmisor. Por ejemplo, se libera Dopamina que va a actuar sobre el receptor. El efecto clínico va a depender de la Dopamina. La Dopamina es la llave que entra en una cerradura determinada, depende de la puerta, el modo de la llave. Para abrir la puerta necesito de esta llave. Si viene la Serotonina sobre esta neurona, la neurona ni se inmuta. Sólo va actuar si viene la Dopamina. El receptor tiene que reconocer la Dopamina y va a reconocer sólo la Dopamina. También es importante la terminación del efecto, si el neurotransmisor actúa y no deja de actuar sobre la neurona receptora no es el mismo efecto, es otro. Si yo me quedo acá hablando 5 horas, el efecto es otro que si doy la clase y después me voy. Si no hay terminación de efecto se modifica la acción del neurotransmisor. ¿Cómo actúa un fármaco? El antipsicótico, por ejemplo, bloquea, hace una máscara a este receptor, entonces cuando viene la Dopamina, no la deja actuar. El antipsicótico bloquea el efecto de la Dopamina. Todo lo que hace la Dopamina no lo recepciona.

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¿Por qué es esto? Hay una teoría, que dice que muchos de los síntomas de las Psicosis se deben a un aumento de la Dopamina en ciertas áreas del cerebro. Otro ejemplo, los antidepresivos. Hay una teoría, que dice, que en algunas depresiones –hablar de etiología es bastante complejo-

así como se supone un

exceso de Dopamina en las Psicosis, en la Depresión se supone que habría un exceso de Serotonina.

Se supone que en algunas depresiones hay disminución de

Serotonina, se supone que la Serotonina deja de actuar, pero ¿cómo? Reingresando a la célula. ¿Qué hacen los antidepresivos?, por ejemplo, el Prozac, bloquean el reingreso de Serotonina, a la neurona. Lo que sí hace es aumentar la Serotonina. Está por verse, aún no se sabe si es que hay disminución de Serotonina en los pacientes depresivos. En los pacientes deprimidos en comparación con los sujetos normales, se observa que hay en promedio menor de Serotonina que en sujetos normales, pero hay gente normal con menos Serotonina y hay depresivos con más Serotonina. El dilema de si las enfermedades son de origen biológico o psicológico, es como lo que seguro saben de Freud de las series complementarias, el problema es cuánto hay de cada una. Es el ejemplo de los gemelos homocigota, son gemelos que comparten el mismo material genético, se divide el óvulo, son gemelos idénticos. Se sabía que en los hermanos gemelos, en caso de esquizofrénicos, había una mayor incidencia de esquizofrenia que en la población general. La prevalencia, por lo general en la población de esquizofrénicos es del 1 %. En hermanos esquizofrénicos era entre el 20 y el 50 % de prevalencia. Los biologistas decían, que es una enfermedad genética, decían que dos hermanos que comparten el mismo material genético, entonces la causa es genética. Los ambientalistas, decían acá hay algo ambiental, algo en relación a la crianza. Se trata de los mismos padres, etc. Hasta que se hizo un estudio que tomó, pacientes esquizofrénicos, hermanos gemelos homocigotas, pero criados en ambientes diferentes, dados en adopción. Había un 50 % de hermanos esquizofrénicos. ¿Qué se desprende? Que el componente genético es muy fuerte, los genes determinan. Pero también hay gente que tiene el mismo material genético que, sin embargo, no es esquizofrénica, entonces hay algo del ambiente que o bien me salva de la Esquizofrenia o me mete en la Esquizofrenia. Los genes conceden cierta vulnerabilidad. En las enfermedades psiquiátricas hay componentes genéticos. En algunas más, en otras menos. Hay factores ambientales, que protegen o no. Depende de la vulnerabilidad. Las discusiones de este estilo son múltiples. La conducta humana

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depende no solo de un gen, la forma de relacionarse en el mundo depende de otras cosas. Un caso, viene un chico de 17 años, con depresión. Si es bipolar y le doy un antidepresivo, puedo empeorar el caso. Si no tiene una causa aparente, por ejemplo, se peleó con la novia, se le murió el padre, yo no se si el paciente va a ser bipolar. Pero si se que la madre y el padre son bipolares son datos a tener en cuenta. Los genes ahí me hacen pensar de una forma. Un psicofármaco es capaz de actuar sobre la entidad celular. ¿Qué tienen que saber de un fármaco? El efecto que logramos. Un fármaco se suministra por forma oral, sublingual, intramuscular; se libera y se absorbe en sangre. La sangre es el vehículo. Llega a todas partes. Esto es la biodisponibilidad. Si un fármaco está, no se absorbe y sigue de largo, no sirve. El fármaco en la sangre se distribuye. Llega al cerebro, al sitio de acción, pasa por el estómago, los músculos, etc. La cosa es que por donde pasa un fármaco, actúa. Estoy bañado por el fármaco, como la quimioterapia. En los últimos años cuando hay un tipo de tumor, por ejemplo, en el pulmón, es más específico. En cambio, el psicofármaco, actúa, pero no en forma específica. ¿Cómo sabe el fármaco donde actuar? No va a actuar en cualquier lado. El antipsicótico, no se va a unir al receptor dopaminérgico. Es sentido común. El fármaco solo se une al sitio receptor que queremos que se una. El antipsicótico bloquea el receptor de la Dopamina. Pero cada fármaco tiene muchas acciones clínicas, es decir, hace mucha más cosas. Halopidol, bloquea la Dopamina, el efecto clínico es que disminuye la alucinación muchas veces hasta abolirla por completo y después el delirio, pero provoca temblor. La Histamina crea sueño, aumento de peso, visión borrosa. Cada fármaco puede hacer muchas cosas con la cantidad de receptores que bloquea. Para sintetizar, en la neurona la Dopamina se sintetiza, se produce, viaja y se almacena. Cuando llega el estímulo la Dopamina se libera, el efecto acá va a depender de lo que hace el Receptor. Una vez que la Dopamina actúa, reingresa y termina su efecto. ¿Existirá un fármaco ideal?, ¿Hacemos tratamiento etiológico o sintomático?; les dejo estas preguntas. En Medicina, en general, tendemos a hacer tratamiento sintomático. Viene un paciente con colesterol, le doy una medicación. Intento controlar

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el colesterol pero no hago tratamiento causal, no lo curo de raíz. También estaría el tratamiento etiológico que apuntaría al origen de la enfermedad, en el ejemplo del colesterol sería indagar los hábitos de vida, de alimentación, el sedentarismo, etcétera y proponer un cambio en la calidad de vida, tal vez recurriendo a la medicación también pero no exclusivamente.

Desgrabación: Enriqueta Kwint Establecimiento del texto: Roxana Vogler. Versión no revisada por el Dr. Mussa.

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