Nombre de la actividad: Programa Alimentando la Esperanza

Código:

FC-P01-FR05

Nombre del formato / registro: Formulario Único De Ingreso

Versión:

2.0

PROGRAMA "ALIMENTANDO LA ESPERANZA" FONDO NACIONAL DEL GANADO FORMULARIO ÚNICO DE INGRESO DATOS GENERALES DE LA ENTIDAD SOLICITANTE NOMBRE DE LA ENTIDAD RAZÓN SOCIAL (como aparece en el RUT) FECHA DE CONSTITUCIÓN O INICIO DE LA ENTIDAD FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DE ESTE FORMULARIO NIT DIRECCIÓN DE CORRESPONDECIA DEPARTAMENTO MUNICIPIO DIRECCIÓN DE ENTREGA DEL PRODUCTO DEPARTAMENTO MUNICIPIO TELÉFONO(S) CELULAR CORREO ELECTRÓNICO NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL (Nombre y cédula) NOMBRE DEL DIRECTOR (Nombre y cédula)

INFORMACIÓN SOBRE OBJETO SOCIAL, PROGRAMAS Y BENEFICIARIOS

OBJETO SOCIAL

OBJETO SOCIAL

ACTIVIDADES Y PROGRAMAS

Primera Infancia ( Segunda Infancia: ( Ancianos: (

BENEFICIARIOS DE LA ENTIDAD

)

)

Cantidad de Niños :________________ ) Cantidad de Niños:________________

Cantidad de Ancianos:______________

Rango de Edades: 0 A 5 AÑOS Rango de Edades: 6 A 10 AÑOS

Rango de Edades:____________________

Adolescentes Embarazadas: ( ) Cantidad de Adolescentes Embarazadas:______________________ Rango de Edades:__________________________ Desplazados: (

) Cantidad de Desplazados:________________ Rango de Edades:___________________

Otro: ( ) Cuál?:________________________________ Rango de Edades:___________________________

Cantidad:_____________________

INFORMACIÓN SOBRE FINANCIAMIENTO

ORIGEN DE LOS FONDOS Y TIPO DE SOSTENIMIENTO

Entidad:_____________________________________________________ Producto:____________________________________________________ Fecha de iniciación del apoyo:____________________________________ Teléfono y dirección de la entidad:______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________

ENTIDADES DE LAS CUALES RECIBE APOYO ACTUALMENTE

Entidad:_____________________________________________________ Producto:____________________________________________________ Fecha de iniciación del apoyo:____________________________________ Teléfono y dirección de la entidad:______________________________________________________________________ ENTIDADES DE LAS CUALES _____________________________________________________________________________ RECIBE APOYO Entidad:_____________________________________________________ ACTUALMENTE Producto:____________________________________________________ Fecha de iniciación del apoyo:____________________________________ Teléfono y dirección de la entidad:______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Entidad:_____________________________________________________ Producto:____________________________________________________ Fecha de iniciación del apoyo:____________________________________ Teléfono y dirección de la entidad:______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ¿ES REFERIDO POR ALGUNO DE LOS MIEBROS DEL SI ( COMITÉ DE APOYO DE No( FUNDAGAN DE SU REGIÓN?

) )

Quién?__________________________________________________________

DOCUMENTOS QUE SE DEBEN ANEXAR AL FORMULARIO:

INSTITUCIONES EDUCATIVAS

FUNDACIONES, ONG´S Y ANCIANATOS

Certificado de Existencia y Representación de Certificado de la Secretaría de entidades sin ánimo de lucro emitido por la cámara Educación Departamental de comercio Formulario del Registro Único Tributario Fotocopia del NIT

Fotocopia de las cédulas del representante legal y del rector

Fotografías de beneficiarios y de las instalaciones de la entidad

Formulario del Registro Único Tributario Fotocopia del NIT

Fotocopia de la cédula del representante legal

FUNDACIONES ADMINISTRADAS POR CONGREGACIONES RELIGIOSAS Certificado de Existencia emitido por la Arquidiócesis, Diócesis u otra autoridad competente. Formulario del Registro Único Tributario Fotocopia del NIT

Fotocopia de la cédula del representante legal

Fotografías de beneficiarios y de las instalaciones de Fotografías de beneficiarios y de la entidad las instalaciones de la entidad

Documentos que soporten el Documentos que soporten el sostenimiento sostenimiento financiero de la financiero de la entidad (ejemplos: Balance General, entidad Declaración de Renta) Listado de alumnos por grado Constancia de que la entidad funciona hace por lo y edad menos 3 años.

Documentos que soporten el sostenimiento financiero de la entidad