Sistema de Vigilancia Epidemiológica en Salud Mental y Adicciones

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PRIMER REGISTRO CENTRALIZADO DE PATOLOGÍAS COGNITIVAS EN ARGENTINA (ReDeCAr). RESULTADOS DEL ESTUDIO PILOTO

AÑO 2011

9 de Julio 1925 - Piso 10 Teléfono:4379-9162 Ciudad Autónoma de Buenos Aires Capital Federal - CABA1073 - República Argentina e-mail: [email protected] www.msal.gov.ar

P r im er R egis tr o C en tr a l iz a d o D e P a to l o gía s C o gn itiv a s en Ar gen tin a (R eD eC Ar ). Resu lt a d os d el Est u d io P il ot o Añ o 2011

Autoridades Nacionales Presidenta de la Nación Dra. Cristina FERNÁNDEZ DE KIRCHNER

Ministro de Salud Dr. Juan MANZUR

Secretario de Determinantes de la Salud y Relaciones Sanitarias Dr. Eduardo Mario BUSTOS VILLAR

Director Nacional de Salud Mental y Adicciones Lic. Yago DI NELLA

Sistema de Vigilancia Epidemiológica en Salud Mental y Adicciones Coordinadora: Lic. Miriam SOLA Dra. Lidia CALVILLO Lic. Lorena NEGRO Lic. Sofía VENESIO Lic. Andrea PAZ

Diseñador Gráfico Jorge Daniel BARROS

Corrección Luciana CHINCHILLA

INDICE Prólogo ................................................................................................. pág 7 Primer registro centralizado de patologías cognitivas en Argentina (ReDeCAr).................................................. pág 11 Introducción ...................................................................................... pág 13 Población y Métodos .......................................................................... pág 15 Población analizada y diseño del estudio.......................................... pág 17 Centros de salud involucrados ........................................................ pág 17 Ficha de registro y variables a ser evaluadas .................................. pág 18 Plataforma electrónica...................................................................... pág 23 Consideraciones éticas y confidencialidad de la información............................................................................... pág 25 Análisis estadístico ......................................................................... pág 25 Resultados ..................................................................................... pág 27 Conclusiones ................................................................................... pág 41 Agradecimientos ............................................................................. pág 51

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PRÓLOGO Numerosos progresos en distintas ramas de la ciencia en general y de la medicina en particular, condujeron en estas últimas décadas al incremento de la población de edad avanzada, determinando el crecimiento exponencial de patologías edad dependientes como las demencias. El proceso de transición demográfica (envejecimiento poblacional) aun en los países en desarrollo, se produce en forma más rápida de lo previsto hace algunos años (United Nations, 2002). Esto está causando una gran repercusión en la salud pública y en la economía llevando a rever las políticas sanitarias, sociales y económicas en países desarrollados. Argentina, que no es ajena a este envejecimiento poblacional consecuencia del desarrollo y el progreso en el último censo, registró 37.500.000 habitantes, de los cuales 4.700.000 son mayores de 60, con un predominio de mujeres (62%) siendo la expectativa de vida en el país de 73.9 años. La estructura etárea de la población ha pasado a tener una forma piramidal de gran base debido al alto rango de fecundidad desde 1950. Ha perdido esa forma estrictamente triangular debido al incremento de la proporción de ancianos en 1985 y se espera que cambie para el año 2020 a una forma de pirámide invertida similar a la de países desarrollados. Las demencias, cuyos paradigmas son la enfermedad de Alzheimer y la demencia vascular, son enfermedades edad - dependiente; a medida que 7

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aumenta la edad de la población aumenta la frecuencia de dichas enfermedades.

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1986 en EEUU y el Registro Centralizado de Demencias de España del 2006, los cuales trabajan con un registro centralizado de datos de pacientes con demencias en los respectivos países. En nuestro medio fue elaborada y adaptada esta

La prevalencia de demencia en los países desarrollados como EEUU va desde el 1,5% en la población de 65 a 69 años al 20,5% entre los individuos de 85 a 89 años (Arizaga, 1997).

herramienta a través de un subsidio (programa de Becas para proyectos institucionales) de Salud Investiga del Ministerio de Salud de la Nación que permitió establecer las bases para avanzar en este proyecto. Las mismas son descriptas en el artículo siguiente sobre los resultados del estudio piloto del

En Latinoamérica los estudios de prevalencia de demencia son muy escasos debido a las dificultades económicas y poblacionales que genera llevar adelante este tipo de estudios. En Concepción, Chile (Quiroga y cols., 1997) se realizó un estudio y se encontró que la prevalencia era de 5.96% en mayores de 65 años (80% Enfermedad de Alzheimer -EA-). El estudio de Catanduva, Brasil (Herrera y cols.,1997) mostró una prevalencia edadespecífica, desde un 3.42% en individuos entre 65-69 años hasta un 44,1% en aquellos mayores de 85 años (54% EA). En Villa del Cerro, Uruguay, la prevalencia de demencia fue de 4.03 % (60% EA) (Ketzoian y cols., 1997). En Argentina la prevalencia de demencia en general está estimada en 12.18% en sujetos mayores de 65 años (Pages Larraya, 2004). En el estudio piloto en Cañuela de Arizaga y cols. (2003) se encontró deterioro cognitivo en el 23% de los sujetos mayores de 60 años. Según estas cifras podemos inferir que hay en el país aproximadamente 1.000.000 de sujetos con deterioro cognitivo y 480.000 sujetos con demencia. Sin embargo, no existen en Argentina trabajos epidemiológicos completos con toda la información necesaria para la planificación de estrategias en Salud Pública, debido a que el primero sólo incluyó sujetos institucionalizados y el segundo fue sólo la fase piloto del proyecto general. Un abordaje práctico es el modelo de Registro Centralizado de Demencias, como ejemplos paradigmáticos podemos mencionar al “Consortium to Establish a Registry for Alzheimer’s Disease – CERAD-” creado en 8

Primer Registro Centralizado de Patologías Cognitivas en Argentina (ReDeCAr). La alta prevalencia, la necesidad de una prevención a lo largo de la vida, así como los tratamientos emergentes tanto en la Enfermedad de Alzheimer como en la Demencia Vascular, sugieren que hay una necesidad creciente de registrar adecuadamente el impacto de estas patologías prevalentes en nuestro país para realizar una estimación correcta del estado de realidad que oriente la toma de decisiones y la planificación de estrategias de prevención y control en Salud Pública. Prof. Dr. Ricardo F. Allegri Investigador del CONICET y GCBA Jefe de Neurología Cognitiva de la Fundación para la Lucha contra las Enfermedades Neurológicas de la Infancia (FLENI)

-Arizaga RL, Harris P, Allegri RF. Epidemiología de las Demencias. En Las Demencias: Aspectos clínicos, neuropsicológicos y tratamiento. JC Arango Lasprilla, S Fernández Guinea y A Ardila. El Manual Moderno, México 2003. -Arizaga RL. Epidemiología. En “Demencias: enfoque multidisciplinario”. Mangone CA, Allegri RF, Arizaga RL, y Ollari JA. Polemos ediciones, Buenos Aires, 1997. -Herrera E, Caramelli P, Silveira AS, Mathias SC, Nitrini R. Population epidemiologic survey of dementia in Catanduva, Brazil. Preliminary results. J Neurol Sci 1997; 150 (suppl): S155-6. -Ketzoian C, Romero S, Dieguez E, Cairolo G, et al. Prevalence of demential syndromes in a population of Uruguay. Study of “ Villa del Cerro” J Neurol Sci 1997; 150(suppl): S155. -Pages Larraya F, Grasso L, Mari G: Prevalencia de las demencias de tipo Alzheimer, demencias vasculares y otras demencias en la República Argentina. Rev Neurol Arg 2004; 29: 148-153. -Quiroga P. Dementia Prevalence in Concepción Chile. Dementia Project-WHO-Chile. World Congress of Geriatrics and Gerontology, Adelaide, Australia. August 19-23, 1997. -United Nations: International Migration Report 2002. Department of Economic and Social Affairs. Population Division.

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PRESENTACION DEL PRIMER REGISTRO CENTRALIZADO DE PATOLOGÍAS COGNITIVAS EN ARGENTINA (ReDeCAr). Resultados del Estudio Piloto

Katz M., Bartoloni LC., Melcon CM, Del Mónaco R., Mangone CA., Allegri RF., Melcon M., Grupo ReDeCAr

Las enfermedades demenciales generan altos costos asistenciales, originados en la pérdida progresiva de autosuficiencia, así como en las comorbilidades asociadas. Una ordenada distribución de recursos materiales y humanos permitiría optimizar las acciones de prevención y tratamiento. Para ello resulta indispensable un análisis poblacional del problema. El Registro centralizado de casos de Deterioro Cognitivo en Argentina (ReDeCAr) es una propuesta sustentada por el Ministerio de Salud de la Nación Argentina, bajo el programa de becas para proyectos institucionales “Carrillo-Oñativia”, cuyo objetivo es generar el primer registro de casos de enfermedades de deterioro cognitivo en la Argentina. Basado en el modelo de vigilancia epidemiológica, se está llevando a cabo un estudio observacional y prospectivo, en distintos centros de salud de todo el país. El presente trabajo muestra los alcances obtenidos en la fase piloto. Se presenta el programa desarrollado, los centros involucrados, el tipo de información relevada, la metodología de registro, comu11

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nicación y centralización de información, así como también se ilustran los datos obtenidos en el presente relevamiento. Esta etapa del estudio permitió establecer los vínculos entre los distintos centros especializados en demencias de la Argentina, y desarrollar la plataforma de registro de casos.

INTRODUCCIÓN Los trastornos cognitivos son enfermedades que afectan especialmente la vida social y familiar de los individuos. Limitan el comportamiento, afectan la situación laboral y comprometen los vínculos afectivos construidos durante toda la vida. El comienzo de la falta de independencia determina una de las mayores frustraciones vitales tanto del paciente como de aquellos que lo rodean (Figini H.; 2005). Desde el punto de vista de los costos asistenciales, la prolongación de la expectativa de vida experimentada en el último siglo, así como la diversidad de elementos necesarios para el sostenimiento de este grupo de enfermedades, generó un nuevo espacio con importantes requerimientos presupuestarios (Ernst RL. y cols., 1997, Winblad. 1997). El desarrollo de nuevos tratamientos farmacológicos y la enorme importancia del trabajo de rehabilitación se suman a las inversiones originadas en la institucionalización y el cuidado de los pacientes en etapas avanzadas de la enfermedad, agravados por la alta prevalencia de enfermedades agregadas en estos pacientes (Ernst RL. y cols.,1997, Winblad. 1997). Algunos estudios sugieren, por ejemplo, que un cambio de un punto en la batería Mini Mental State Examination representa una modificación en los costos de aproximadamente u$s 1000 (Ernst RL. y cols., 1997). Es por ello que resulta de vital importancia el desarrollo de planes de gobierno destinados al ordenamiento de los recursos que sean adjudicados a estas enfermedades. 12

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Aquí radica la importancia de contar con la información epidemiológica suficiente para poder llevar a cabo dichos planes de salud. El Registro Centralizado de Casos con Deterioro Cognitivo en 1 Argentina (ReDeCAr) surgió como una herramienta para el relevo de los pacientes que se encuentran bajo seguimiento en los diversos centros especializados en la República Argentina. Fue inicialmente subvencionado por el programa de becas para proyectos institucionales “CarrilloOñativia”, del Ministerio de Salud de la Nación, con el objeto de lograr constituir un programa multicéntrico nacional de registro continuo de patologías cognitivas, a ser llevado a cabo durante los próximos dos años. Tiene como objetivo establecer una base de datos de los pacientes que se encuentran actualmente dentro del sistema de salud, y ser una plataforma que permita avanzar en tiempos venideros en estudios epidemiológicos regionales y nacionales. En el presente trabajo se muestran los alcances obtenidos durante la etapa inicial y piloto del estudio, en las cuales se ha logrado entre otros objetivos la generación de la ficha de registro, y el establecimiento de vínculos entre los distintos centros de salud.

POBLACIÓN Y MÉTODOS

Programa de trabajo del ReDeCAr. En la Tabla 1 se muestran las etapas del proyecto a ser desarrolladas. Nótese que el presente trabajo muestra los alcances de la fase piloto. Tabla 1. Cronograma de etapas en el desarrollo del ReDeCAr Fase 1. Inicio (6 meses de duración) Objetivos: - Conformar un equipo de trabajo para coordinar el proyecto. - Diseñar el instrumento de recolección en papel impreso. - Realizar una red de investigadores y Nodos de carga a nivel nacional. Fase 2. Piloto (6 meses de duración) Objetivos: - Digitalizar el instrumento de recolección por medio de una plataforma dentro del Sistema Nacional de Vigilancia en Salud (SNVS). - Someter el instrumento de recolección a la evaluación de un equipo de expertos e incorporar las sugerencias de los mismos.

1- Allegri R (Hospital Abel Zubizarreta, Buenos Aires), Bagnati P (Consultans, Mar del Plata), Bartoloni L (Hospital Abel Zubizarreta, Buenos Aires), Brusco I (INEAR, Buenos Aires), Cristalli D (La Plata), Demey I (INEBA, Buenos Aires), Famulari A (FACENE, Buenos Aires), Garau L (Hospital Fernández, Buenos Aires), Glitelmacher L. (Hospital Italiano, Buenos Aires), Golimstok A (Hospital Italiano, Buenos Aires), Katz M (Hospital Santojanni, Buenos Aires), Kremer J (Instituto Kremer, Córdoba), Mangone C (Hospital Santojanni, Buenos Aires), Melcon C (FINEP, Junín), Melcon M (FINEP, Junín), Rojas G (Hospital Zubizarreta, Buenos Aires), Scharowsky D (Mar del Plata), Zuin D (Mendoza)

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Fase 3. Fase de Ejecución y Transferencia (36 meses de duración) Objetivos: Del equipo del proyecto de investigación - Mantener el equipo de trabajo en sus respectivos cargos y áreas de responsabilidad, manteniendo el mismo abierto a la incorporación de todos los profesionales en las diferentes áreas para la sumatoria de conocimientos y aplicaciones. 15

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De los nodos de carga de datos - Reestablecer la red de nodos de carga que pueda abarcar todas las provincias del territorio argentino - Nombrar un representante por cada provincia o zona determinada como medio de enlace con la coordinación general - Elaborar un plan de capacitación para cada uno de los representantes provinciales Del análisis y monitoreo parcial y general de datos - Realizar un cronograma de trabajo semestral con el objeto de lograr etapas parciales, las cuales tendrán un análisis parcial de datos y monitores metodológicos para la corrección de datos. - Realizar un informe semestral a la dirección general, la cual informará a los directores del proyecto la conformidad y sugerencias si las hubiere para una optimización continua del programa de ejecución del presente proyecto. De la generación de política de salud y difusión de la información - De cada uno de los análisis semestrales y del análisis final se generarán políticas o acciones de salud con su monitoreo consecuente para evaluar la efectividad de cada una de las acciones efectuadas. - Las políticas de salud tendrán como usuarios principales los pacientes, el personal de salud, organizaciones gubernamentales como los diferentes ministerios o secretarías involucradas en este tema y por último las organizaciones no gubernamentales como ser las asociaciones y sociedades. - La información recopilada y analizada será difundida por medio de las vías correspondientes a las diferentes autoridades interesadas en el tema, junto con la publicación en las diferentes revistas con y sin referato para el público científico, como también en congresos y otros eventos similares. De la Transferencia del proceso y proyecto - Se procederá a ejecutar este proyecto como una etapa de transferencia a los tomadores de decisión en tres fases con características individuales en cada una de ellas.

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POBLACIÓN ANALIZADA Y DISEÑO DEL ESTUDIO El presente trabajo es prospectivo y observacional, consiste en un registro sucesivo y estandarizado de casos nuevos y conocidos en un período de tiempo predeterminado. Se registraron 292 pacientes que concurrieron a los diferentes centros asistenciales especializados en trastornos cognitivos para una consulta médica. Se incluyeron los individuos con un diagnóstico probable de trastorno cognitivo: deterioro cognitivo leve (Busse A. y cols., 2003) o demencia, de acuerdo al manual de diagnóstico y estadística de enfermedades mentales de la Asociación Americana de Psiquiatría 4ta. edición (DSM-IV) (APA, 1994), la clasificación internacional de enfermedades de la Organización Mundial de la Salud (CIE-10) (WHO 1992), o el Instituto Nacional para los Desórdenes Neurológicos de la Comunicación y el Accidente Cerebro Vascular y la Asociación para la Enfermedad de Alzheimer y Desórdenes Relacionados (NINCDSADRDA) (McKhann G. y cols., 1984). CENTROS DE SALUD INVOLUCRADOS Se tomó como modelo de trabajo, el Sistema de Unidades Centinelas que forma parte del Sistema Nacional de Vigilancia en Salud (SNVS) dependiente del Ministerio de Salud de la Nación Argentina. 17

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Los diferentes centros especializados en trastornos cognitivos se encuentran organizados bajo las jerarquías de nodos y centros. Definimos como nodo a cada una de las instituciones que centralizan la información relevada, y como centro (o unidad centinela) a cada uno de los servicios médicos especializados en trastornos cognitivos, que reclutan los casos clínicos. Cada nodo tiene como subsidiarios a un grupo determinado de centros, de modo de ser referente para cualquier tipo de contacto requerido, así como para el flujo de la información de los registros al director del proyecto. Asimismo cada nodo es un centro de registro de casos. Cada unidad centinela deberá contar con un profesional que tenga los conocimientos necesarios para el reclutamiento de los casos clínicos, no siendo necesariamente un especialista en Neurología. Se incluyeron unidades tanto del sector de salud público como privado. FICHA DE REGISTRO Y VARIABLES A SER EVALUADAS En la Figura 1 se muestra la ficha a ser completada por cada investigador. El módulo A identifica el lugar de origen del registro, y nomina al paciente utilizando una codificación que incluye las iniciales de su nombre, su fecha de nacimiento y sexo. En el módulo B se relevan datos demográficos del caso, como su fecha de nacimiento, sexo, lugar de residencia, total de años de educación, para lo cual se suman los años de escolaridad primaria, secundaria y estudios posteriores; el estado civil, si posee certificado de discapacidad, nacionalidad, situación laboral, así como la fecha en que se realiza el registro. En el módulo C se releva además del diagnóstico, el tiempo transcurrido desde el inicio subjetivo de los síntomas cognitivos y conductuales (el estipulado a partir de la anamnesis), y el tiempo que transcurrió desde que tiene un diagnóstico hecho, hasta el momento de realizarse el registro.

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Como se puede observar en Tabla 2, respecto al diagnóstico, se desarrolló una clasificación clínica novedosa. La misma presenta un número mayor de entidades nosológicas, surgidas de la subdivisión de las patologías enumeradas en las clasificaciones conocidas del DSM IV-TR (APA, 2000) y el CIE-10 (WHO 1992). Asimismo se incluyeron los diferentes tipos de deterioro cognitivo leve (Busse A. y cols., 2003). La Tabla 2 muestra las correspondencias de la clasificación de ReDeCAr con el DSM IV-TR y el CIE-10.

Tabla 2. Equivalencias entre criterios diagnósticos de ReDeCAr, DSM-IV-TR y CIE-10. ReDeCAr Demencia Degenerativa Primaria tipo Alzheimer de inicio precoz Demencia Degenerativa Primaria tipo Alzheimer de inicio tardío Demencia Degenerativa Primaria tipo Alzheimer con componente vascular Demencia f ronto- temporal Afasia primaria progresiva Enfermedad de Pick Demencia asociada a Enfermedad de Parkinson Demencia asociada Enfermedad de Huntington Demencia asociada a Degeneración cerebelosa Demenc ia asociada PSP Demencia con cuerpos de Lewy Degeneración Corticobasal Demencia Semántica Demencia vascular de inicio agudo Demencia vascular multinfarto Deterioro Cognitivo Vascular (pequeños vasos subcorticales) Demencia por infartos en territorio limítrofe Demencia vascular mixta (cortico - subcortical) Otra demencia vascular DCM unidominio amnésico puro DCM multidominio DCM unidominio no amnésico Deterioro conductual leve Demencia post anóxica Demencia postraumática (incluir la pugilística)

DSM IV -TR / CIE -10 F00.0 F00.1 F00.2 F02.0 F02.0 F02.2 F02.3 F02.2 F02.8 F02.3 F02.3 F02.3 F02.0 F01.0 F01.1 F01.2 F01.8 F01.3 F01.8 F06.7 F06.7 F06.7 F06.7 F01.8 F02.8

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Demencia postraumática (incluir la pugilística) Demencia postencefalítica Enfermedad de Creutzfeld Jakob Complejo Sida Demencia PGP neurolues Demencia post - hematoma subdural crónico Demencia por EM Demencia alcohólica Hidrocefalia normotensiva Demencia por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos Demencia secundaria a otras drogas Demencia asociada a enfermedades médicas Demencia no especificada Demencia disendócrina Demencia mixta

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F02.8 F02.8 F02.1 F02.4 F02.8 F02.8 F02.8 F10.73 F02.8 F13.73 F19.73 F02.8 F03 F02.8

En el módulo E, se registra de manera opcional si se realizó o no evaluación neuropsicológica, el puntaje obtenido en la escala de Hachinski (Hachinski VC. y cols., 1975) y en el inventario neuropsiquiátrico (Cummings JL. y cols., 1994); si se realizó obtención de líquido cefalorraquídeo (LCR), si se realizó algún tipo de estudio de imagen (tomografía computada, resonancia magnética nuclear, tomografía por emisión de positrones, tomografía por emisión de fotón único), si se realizó anatomía patológica a partir de necrop4 sia , y si se midió en sangre el genotipo de la enzima APOe 5.

En el módulo D, en el que se registran datos clínicos, se define severidad del deterioro cognitivo al valor correspondiente a la clasificación de la Escala Clínica de Demencia (CDR) (Hughes CP. y cols., 1982) que corresponde: 0 normal; 0,5 deterioro cognitivo no demencia; 1 demencia leve; 2 demencia moderada; 3 demencia severa. Se computaron los puntajes de la batería Mini-Mental State Examination (MMSE) (Folstein MF. y cols., 1975). Se definió hipertensión arterial (HTA), de acuerdo al JNC VII (Jones DW. y cols., 2004), como presión arterial mayor a 139/89 mmHg. Alcoholismo se definió de acuerdo a si bebió o bebe una cantidad diaria superior a 150 cc de vino o 300 cc de cerveza o 30 cc de bebida destilada. Se evaluó asimismo información concerniente a la presencia de otras comorbilidades como enfermedad de Parkinson, estados distiroideos 2, dislipemias 3, accidente cerebrovascular, traumatismo de cráneo con pérdida de conciencia o enfermedad cardiovascular. Se registró también si el individuo presentó un familiar con parentesco de primer grado con diagnóstico de demencia.

2- Estados distiroideos: Cualquier alteración del metabolismo de la hormona tiroidea, pudiendo ser un estado hiper o hipotoirdeo según la alteración que se padece. 3- Dislipemia: Cualquier alteración del metabolismo de los lípidos, principalmente de los triglicéridos y colesterol circulantes en sangre.

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4- Necropsia: Es el procedimiento técnico y científico de disección anatómica de un cuerpo luego de su muerte para determinar la causa de la misma. 5- APOe: Molécula de la familia de las apoproteìnas, sintetizada por un gen que se encuentra en el cromosoma 19, se localiza principalmente en el hígado y secundariamente en cerebro. En el sistema nervioso los astrositos y la microglía son los principales productores de APOe y ciertas neuronas son las que expresan receptores de la misma. El gen que posee es pleomórfico y posee tres alelos

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Figura 1. Ficha de registro del ReDeCAr. MÔDULO A – IDENTIFICACIÖ N DEL CENTRO Y PACIENTE Nodo (1)

Centro (2)

Inves tigador (3)

Iniciales pte (N+A)

(4)

Nombre + apellido (5)

Identific. del paciente

Provincia Residencia

F. Nac. Inversa + Sexo + Inicial de NA.

(6)

Localidad

(7)

MÖDULO B – DATOS DEMOGRÁFICOS DEL PACIENTE Fecha de nacimiento

(8)

Sexo

Ej.: dd/mm/aaaa – 01/04/1978

E scolaridad

(9)

(10)

Residencia

Ej.: (1)masc. (2)fem.

(11)

Ej.: (1)casa solo (2)casa acompañado (3)institución

(12 )

Suma total años

Estado civil

Ctf. Discapac.

(1)casado (2)viudo (3)separado/divorciado (4)soltero.

(1)si (2)no

Nacionalidad (14) Otro Fecha de carga (15 ) (1)Argentina (2)Uruguay (3)Paraguay (4)Chile (5)Bolivia (6)Brasil (7)España (9)Italia (10)Francia (11)USA (12) Otro (16)

(13)

Llenado automático

(17)

Categoría laboral actual Jubilado/Pensionado (1)Si (2)No (1)profesional (2)docente (3)administrativo (4)comercio (5)artes (6)téc nico-oficio (7)operario (8)clero (9)militar (10)ama de casa (11)estudiante (12)desocup (1)profesional (2)docente (3)administrativo (4)comercio (5)artes (6)técnico-oficio (7)operario (8)clero (9)militar (10)ama de casa (11)estudiante (12)desocupado.

Categoría laboral anterior

MÖDULO C – DIAGNÓSTICO (19)

Tiem po de síntomas cognitivos Tiem po de dco. (ReDeCAr) Dia gnostico según CIE-10

meses

(2 1)

Tiempo de síntomas conductuales meses

(23)

(20)

meses

(22)

Diagnóstico según DSM IV Diagnóstico se gún ReDeCAr (24)

ReDeCAr: (1)Demencia Degenerativa Primaria tipo Alzheimer de inicio precoz, es decir antes de los 65 años, (2); Demencia Degenerativa Primaria tipo Alzheimer de inicio tardío; (3)Demencia Degenerativa Primaria tipo Alzheimer con c omponente vasculares; (4)Demencia Fronto-temporal; (5)Afasia primaria progresiva; (6)Enfermedad de Pick , (7)Demencia asociada a Enfermedad de Parkinson, (8)Demencia asociada Enfermedad de Huntington, (9)Demencia asociada a Degeneración cerebelosa, (10)Demencia asociada PSP, (11)Demencia con cuerpos de Lewy, (12)Degeneración Corticobasal, (13)Demencia Semántica, (14)Demencia v ascular de inicio agudo, (15)Demencia vascular multinfarto, (16)Deterioro Cognitivo Vascular (pequeños vasos subcorticales), (17)Demencia por infartos en territorio limítrofe, (18)Demencia vascular mixta (cortico-subcortical), (19)Otra demencia vascular, (20)DCM Deterioro Cognitivo Leve unidominio amnésico puro, (21)DCM multidominio, (22)DCM unidominio no amnésico, (23)Deterioro conductual leve, (24)Demencia pos t anóxica, (25)Demencia postraumática (incluir la pugilística), (26)Demencia postencefalítica, (27)Enfermedad de Creutzfeld Jakob, (28)Complejo Sida Demencia (29) PGP neurolues, (30)Demencia post-hematoma s ubdural crónico, (31)Demencia por EM, (32)Demencia alcohólica, (33)Hidrocefalia normotensiva, (34)Demencia por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos, (35)Demencia secundaria a otras drogas , (36)Demencia asociada a enfermedades medicas, (37)Demencia no especificada, (38)Demencia disendócrina, (39) Demencia Mixta.

MÓDULO D – CLINICA S everidad del Deterioro Cognitivo (25)

MMSE(26 )

Inicio (27)

SDC:(0)normal (0,5)deterioro leve (1)demencia leve (2)moderada (3)severa

Antecedentes (1)si (2)no (3)no sabe (28) (29) HTA Enf. Tiroidea TEC(34 ) Enf Cardio (35) Tratam iento Antide mencial(40 ) Hipnótico(43)

(3 0)

Sd. Parkinsoniano Alcohol (36)

DBT TBQ

(31)

(3 7)

Antidepresivo(4 1) Neuroléptico(44 )

(3 2)

(33 )

Dislipem. ECV Antec Psq (38) Antecd. Fam . Demen (39)

Benzodiacepínico(42) Otro(45)

Tratamiento antidemencial:(1) donepecilo; (2) rivastigmina; (3) galantamina; (4) memantina; (5) cerebrolisina Tratamiento antidepresivo:(1) sertralina (2) paroxetina (3) citalopram (4) escitalopram (5)fluoxetina (6)venlafaxina (7)bupropion (8)mirtazapina Tratamiento benzodiacepínico:(1) clonazepan (2)alprazolam (3)bromazepan (4)lorazepan (5)diazepan (6)oxazepan Tratamiento hipnótico no bdz:(1)melatonina (2)ezopiclona (3)zoplicona (4)zolpidem (5)trazodone Tratamiento neuroléptico:(1) risperidona; (2)clozapina; (3)quetiapina; (4)olanzapina; (5) aripiprazol; (6)ziprazidone; (7) halopidol; (8)levomepromazina (9)tioridazina; (10)trifluoperazina, (11)clorpromazina

MÓDULO E - OPCIONAL E valuación NPS (4 6) 1-si, 2- no

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PLATAFORMA ELECTRÓNICA

(18)

NPI (47) 1-si, 2-no APO e (52) 1-si, 2-no

LCR (48) 1-si, 2-no SPECT (53) 1-si, 2-no

Pet-Fdg (49) 1-si, 2-no PETam (5 4) 1-si, 2-no

TAC (50) 1-si, 2-no RM (55 ) 1-si, 2-no

Neuropato. (51 ) 1-si, 2-no Hachinski (56 )

Se desarrolló un software de alcance nacional que involucra los Sistemas de Vigilancia Epidemiológica en un mismo formato, estableciendo una Red de Vigilancia. Dicha red se encuentra conectada a Internet. Los nodos de esta red son los sitios donde se carga y analiza la información de vigilancia de las distintas estrategias como notificación obligatoria y otros programas de prevención (Inmunizaciones, Unidades Centinela, SIVILA, TBC, etc.). Se accede como usuarios registrados mediante una PC Estándar y una conexión a Internet. La información es actualizada en forma automática y, a pesar de estar alojada en un único servidor, permi6 te que cada UC (Unidad Centinela) trabaje sobre sus datos y autorice su visualización por parte del nivel superior. -Características del sistema: posee una integración de Sistemas de Información y trabajo en redes, información con referencia a la persona, 6- Unidad centinela: Unidad de atención en salud que cuenta con un grupo de trabajo que realiza una actividad intensiva para la obtención de información de alta calidad. La información obtenida de estas unidades permitirá caracterizar mejor el evento en estudio, aun cuando no se podrá conocer con precisión su incidencia (información sin base poblacional). De cualquier manera, puede ser utilizada para monitorear tendencias de incidencia o prevalencia cuando se dispone de información comparativa en el tiempo de una misma unidad. Esta estrategia tiene como limitaciones que no permite comparar la magnitud de la prevalencia o incidencia con otras sub-poblaciones o áreas donde la información no se recolecta mediante esta estrategia.

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En el estudio se incluyeron los pacientes que habían consultado a los expertos seleccionados. Como puede observarse en el Gráfico 1 las mujeres mostraron una mayor queja cognitiva.

Gráfico 2. Lugar de residencia de los pacientes que conforman la muestra. Argentina. Año 2010 Base: 292 casos Institución 5%

Casa Solo 20%

Gráfico 1. Distribución porcentual de hombres y mujeres que conforman la muestra. Argentina. Año 2010 Hombres 27%

Base: 292 casos

Mujeres 73%

Fuente: ReDeCAr. Estudio Piloto. Año 2010

En el Gráfico 2 se observa que la mayor cantidad de pacientes se encontraban en su domicilio acompañados por un cuidador profesional o un familiar.

Casa Acompañado 75%

Fuente: ReDeCAr. Estudio Piloto. Año 2010

Sólo el 20% de los que poseían un deterioro cognitivo tipo demencia estaban solos, sin compañía o ayuda. El 53% de los pacientes se encontraban casados (Gráfico 3).

Gráfico 3. Estado civil de los pacientes que conforman la muestra. Argentina. Año 2010 Base: 292 casos Viudo 38%

Separado/ divorciado 4%

Soltero 5%

Casado 53%

Fuente: ReDeCAr. Estudio Piloto. Año 2010

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tiempo y lugar, confidencialidad individual y por jurisdicciones cuando la necesidad lo demande, oportunidad, fiabilidad y concurrencia de los datos, accesibilidad “en-línea” a todos los niveles y diseminación de estrategias para difusión y uso de la información. -Estructura tecnológica: son 7 servidores, detallados en 2 Servidores de Front End (En Balanceo de Carga), 2 Servidores de Base de Datos, 1 Servidor de Aplicaciones, 1 Servidor Cluster de Consultas (Repositorio de Datos) y 1 Servidor de Backup (Backups periódicos en sitio y externos) trabajando con una Plataforma: Windows 2003 Server. -Herramientas de Desarrollo: se trabaja con un lenguaje de Programación: ASP, ASP.Net. Base de Datos: MS SQL Server 2000 – 2005 Licenciada por Conector, Jscript y VbScript para validaciones y trabajo en cliente. Rutinas en AJAX, para evitar refresco en páginas de alto uso, con Herramientas de Manejo de Versiones. Componentes Adicionales: Fusion Charts, Instant Atlas, SendMail, Encriptación de Datos, Librerías de Firma Digital.

CONSIDERACIONES ÉTICAS Y CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACIÓN El trabajo clínico en su totalidad está sujeto a las Reglas ICH (International Conference on Harmonization)de Buenas Prácticas Clíni7 cas, a la revisión de las Declaración de Helsinki (1964, con sus respectivas enmiendas), así como las regulaciones de las Autoridades del Ministerio de Salud de la Nación y Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Se incluyeron requisitos éticos, legales y jurídicos, establecidos en las normas bioéticas nacionales –Disposición ANMAT 5330/97– e internacionales -Código de Nüremberg, Declaración de Helsinki y sus modificaciones así como también la Declaración Universal sobre Genoma Humano y Derechos Humanos aprobada por la Conferencia General de la UNESCO, del 11 de noviembre de 1997.

7- Declaración de Helsinki: Ha sido promulgada por la Asociación Médica Mundial o World Medical Association (WMA) como guía de los principios éticos que debe tener la comunidad médica y otras personas que se dedican a la experimentación con seres humanos.

24

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ANÁLISIS ESTADÍSTICO Las variables fueron ingresadas a una base de datos en una planilla Excel en una PC IBM Pentium IV y analizadas con el paquete estadístico SPSS versión 11.5. Las variables continuas son presentadas como mediana (mínimo; 1er. quartil; 3er. quartil; máximo) por no ajustarse los datos a la curva de Normalidad y para una mejor descripción de las mismas. Las comparaciones entre proporciones se realizaron mediante una prueba de Chi.2 Los análisis de predicción entre comorbilidades y determinados diagnósticos de deterioro cognitivo (enfermedad de Alzheimer en sus variantes de inicio precoz, tardío y con componente vascular, deterioro cogni8 tivo mínimo, demencia vascular y demencia por cuerpos de Lewy ) se realizaron mediante una prueba de regresión logística.

RESULTADOS DATOS DEMOGRÁFICOS A continuación se presentan los gráficos correspondientes a los datos demográficos de los pacientes reclutados en 10 centros. Es importante recordar que los resultados obtenidos corresponden a una prueba piloto, por lo que los mismos no son representativos de la población en estudio.

8- Demencia por cuerpos de Lewy: forma de demencia neurodegenerativa, la cual se manifiesta con un cuadro de deterioro de las funciones cognitivas, con la particularidad que esta misma se logra asociar a síntomas parkinsonianos, alucinaciones, delirios y la presencia de los cuerpos de Lewy, siendo estos últimos intraneuronales.

26

La mitad de la población analizada se encuentra en el rango etario de 72 a 82 años, siendo en su amplia mayoría del sexo femenino. Dado que la expectativa de vida en la mujer en nuestro país es mayor que en el hombre (79,06 años vs. 71,56 años respectivamente, según el Instituto Nacional de Estadística y Censos -INDEC-), se analizó si esta diferencia es un reflejo de las proporciones de género presentes en la población general en la tercera edad. Tomando como referencia los datos publicados por el INDEC respecto al último censo nacional realizado en el año 2001, se comparó la proporción de individuos de cada sexo, mayores de 70 años, en la población nacional (61,4% de mujeres y 38,6% de hombres sobre un total de 2.477.832 personas), con los valores hallados en nuestro 2 registro. El análisis no mostró asociación alguna (p > 0.01, prueba de Chi ). 27

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Una pequeña proporción de pacientes manifiestó tener un certificado de discapacidad (8%) (Gráfico 4).

Gráfico 4. Proporción de pacientes con certificado de discapacidad. Argentina. Año 2010 Base: 292 casos

SI 8% NO 92%

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Del 26,4 % que no eran jubilados casi el 60% eran amas de casa. Lo que indicaría que la mayoría de los pacientes con deterioro cognitivo no tenian actividad laboral, pero esto no implica que no tenian otro tipo de actividades (Gráfico 6).

Gráfico 6. Distribución porcentual de la situación laboral de los pacientes no jubilados. Argentina. Año 2010

Ama de casa

57,3%

Profesional

Fuente: ReDeCAr. Estudio Piloto. Año 2010

Como puede observarse en el Gráfico 5 el 73,6% de los pacientes se encontraban jubilados.

Gráfico 5. Distribución porcentual de jubilados y no jubilados. Argentina. Año 2010

Comercio

8,0%

Administrativo

8,0%

Docente Tecnico/ Oficio

Base: 292 casos Jubilados 73,6%

Base: 77 casos

6,4% 3,8%

Desocupado

1,1%

Operario

1,1%

Artes

1,1%

Sin datos

No Jubilados 26,4%

10,2%

2,7%

Fuente: ReDeCAr. Estudio Piloto. Año 2010 El 90% de los pacientes atendidos eran de nacionalidad argentina.

Fuente: ReDeCAr. Estudio Piloto. Año 2010 30

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DIAGNÓSTICOS DE LOS DIFERENTES TIPOS DE TRASTORNOS COGNITIVOS

En la Tabla 3 se detalla la proporción de individuos segun sus diagnósticos particulares. El deterioro cognitivo mínimo, en alguna de sus modalidades, fue diagnosticado en el 17,4% (51 pacientes), mientras que el

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Tabla 3. Tipo de trastorno cognitivo de acuerdo a la clasificación ReDeCAr. Tipo de trastorno cognitivo

Proporción de individuos con el diagnóstico

Demencia degenerativa primaria tipo Alzheimer de inicio precoz

4,5% (13)

83,6% (211 pacientes) restante presentó un diagnóstico de demencia. De

Demencia degenerativa primaria tipo Alzheimer de inicio tardío

26,7% (78)

éstos, el 50,2% (121 pacientes) presentó un diagnóstico de proceso dege-

Demencia degenerativa primaria tipo Alzheimer con componente vascular

27,1% (79)

nerativo puro, el 13,7% (33 pacientes) un cuadro de origen vascular puro,

Demencia fronto-temporal

2,7% (8)

el 33,6% (81 pacientes) un proceso compatible con etiología degenerativa

Afasia primaria progresiva

0,3% (1)

con componente vascular, y el 2,5% (6 pacientes) restante un cuadro de

Enfermedad de Pick

0,3% (1)

aparente origen secundario a otra patología sistémica o traumática.

Demencia asociada a enfermedad de Parkinson

1,7% (5)

Demencia asociada a enfermedad de Huntington

0,3% (1)

Entre todas las demencias, la enfermedad de Alzheimer, en cualquiera de sus formas, fue diagnosticada en un 70,5% (170 pacientes), siendo la otras entidades más frecuentes: la demencia vascular mixta 9 (cortico-subcortical) con un 6,6% (16 pacientes) y la demencia por cuerpos de Lewy con un 5,4% (13 pacientes).

Demencia asociada a degeneración cerebelosa Demencia asociada a parálisis supranuclear progresiva Demencia con cuerpos de Lewy Degeneración corticobasal Demencia semántica

0 0,3% (1) 4,5% (13) 0 0

Demencia vascular de inicio agudo

0,3% (1)

Demencia vascular multinfarto

2,4% (7)

Deterioro cognitivo vascular (pequeños vasos subcorticales)

2,7% (8)

Demencia por infartos en territorio limítrofe

0,39% (1)

Demencia vascular mixta (cortico-subcortical)

5,5% (16)

Otra demencia vascular Deterioro cognitivo mínimo unidominio amnésico puro

5,8% (17)

Deterioro cognitivo mínimo multidominio

7,5% (22)

Deterioro cognitivo mínimo unidominio no amnésico

3,8% (11)

Deterioro conductual leve 9- Demencia vascular mixta: Dentro de las clasificaciones de las demencias en general, una de las variables a tener en cuenta al momento de confeccionar la misma es la localización histopatológica, pudiendo ser en relación a esta misma: demencias corticales, demencias subcorticales o demencias mixtas o corticosubcorticales, siendo la demencia vascular un ejemplo de esta última ya que estas lesiones afectan ambas zonas en forma simultánea.

32

Demencia post anóxica Demencia postraumática (incluye la demencia pugilística) Demencia postencefalítica Enfermedad de Creutzfeld Jacob

0,3% (1) 0 0 0,3% (1) 0

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Complejo SIDA-demencia

0

PGP neurolues

0

Demencia post-hematoma subdural crónico

0

Demencia por esclerosis múltiple

0

Demencia alcohólica Hidrocefalia normotensiva Demencia por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos

0

0 0,3% (1)

Demencia asociada a enfermedades médicas

0,7% (2)

Demencia no especificada

0,3% (1)

Demencia mixta

CDR, MMSE Y ESCALA DE HACHINSKI

0,3% (1)

Demencia secundaria a otras drogas

Demencia disendócrina

el mismo muy similar al analizarse el tiempo desde el inicio de síntomas cognitivos y conductuales por separado: 12 (0; 8; 20; 144) y 12 (0; 6; 21; 60), respectivamente.

0 0,7% (2)

TIEMPO DE DIAGNÓSTICO E INICIO DE SÍNTOMAS

Se muestra asimismo en la Tabla 4 las proporciones de los 10 distintos valores de las escalas de severidad CDR , y de aparición y progresión de síntomas presentes en la escala de Hachinski, así como los correspondientes a los valores de la batería neuropsicológica MMSE. En esta última, se consideraron como marcadores de normalidad los puntajes 30 a 27, de deterioro cognitivo leve 26 a 23 y demencia menor o igual a 22. Tabla 4. Escala de severidad CDR, de inicio y progresión de síntomas de Hachinski y batería neuropsicológica MMSE.

El tiempo transcurrido desde que el paciente o acompañante refie-

Proporción de individuos con el puntaje correspondiente

ren que comenzó a manifestar síntomas cognitivos o de conducta hasta el día de la realización del registro correspondiente fue de una media de 30 meses con el primer y último cuartil de (1;228 meses) y una mediana de 21

CDR

meses con un primer y último cuartil de (1;144 meses). El tiempo transcurrido para ser diagnosticado el cuadro tuvo una media de 15 meses con un primer y último cuartil de (1;143 meses). Esta parte del registro aportó la información necesaria para aproximarnos al lapso entre el momento en que se inician los primeros síntomas de la enfermedad (al menos subjetivamente para el paciente o acompañante), y el momento en que se realiza la consulta y consecuentemente el diagnóstico. Tomando como referencia el síntoma más antiguo (cognitivo o de conducta), se observó que el tiempo transcurrido entre inicio de síntomas y diagnóstico fue, en meses, de 12 (0; 9; 23; 144); siendo 34

MMSE

0,5 1 2 3 30 a 27 26 a 23 22 o menos

Hachinski ≤3 ≥4

24,6% (67) 40,8% (111) 33,8% (92) 8,1% (22) 12% (35) 15,4% (45) 72,6% (212) 76,8% (195) 23,2% (59)

10- CDR-Clinical Dementia Rating: Es una escala numérica utilizada para cuantificar el grado de severidad del deterioro cognitivo. La misma posee valoraciones desde el 0 hasta el valor 3 (demencia severa).

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El análisis de regresión logística (que toma como variables dependientes: la enfermedad de Alzheimer en sus variantes de inicio

COMORBILIDADES ASOCIADAS A LOS TRASTORNOS COGNITIVOS El Gráfico 7 muestra la proporción de individuos que presentan las diferentes patologías comórbidas.

Gráfico 7. Proporción de pacientes con diagnósticos de enfermedades comórbidas diagnosticadas en los individuos. Argentina. Año 2010 65,1%

52,1% 45,9%

19,5%

18,2%

precoz, tardío y con componente vascular, el deterioro cognitivo mínimo, la demencia vascular y la demencia por cuerpos de Lewy, y como variables independientes todas las comorbilidades) mostró como predictores de deterioro cognitivo mínimo (en todas sus modalidades): la dislipemia (p < 0,01) y el alcoholismo (p < 0,05). En la enfermedad de Alzheimer de inicio tardío: sólo la hipertensión arterial (p < 0,001), aunque el accidente cerebrovascular mostrara una tendencia (p = 0,073). En la enfermedad de Alzheimer con componente de daño vascular: la hipertensión arterial (p < 0,001), la dislipemia (p < 0,01) y el accidente cerebrovascular (p < 0,05). En la demencia vascular (en todas sus modalidades): la hipertensión arterial (p < 0,001), el accidente cerebrovascular (p < 0,001) y la dislipemia (p < 0,05), aunque el alcoholismo y la enfermedad cardiovascular mostraron una tendencia (p = 0,061 y p = 0,065 respectivamente). Por último, en la demencia por cuerpos de Lewy: sólo la enfermedad de Parkinson (p < 0,01), aunque la hipertensión arterial mostrara una tendencia (p = 0,056).

17,5% 10,3% 7,5%

6,8%

Alcoholismo

Enfermedad de Parkinson

T raumatismo encefalocraneano

Accidente cerebrovascular

Patología tiroidea

Diabetes y enf. relacionadas

Enfermedad Cardiovascular

Antecedentes familiares

Dislipemia

Hipertensión arterial

3, 8%

Fuente: ReDeCAr. Estudio Piloto. Año 2010

36

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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LOS PACIENTES. Se describe en la Tabla 5 cuánto se prescribe cada medicamento antidemencial, antidepresivo, ansiolítico, hipnótico y antipsicótico en los individuos con trastornos cognitivos. Debe mencionarse que muchos pacientes reciben combinaciones no sólo de los distintos grupos de fármacos, sino también de un mismo tipo: un 30% (73) de los pacientes que reciben antidemenciales (238) reciben combinación de Memantina con algún 11 inhibidor de la enzima acetilcolinesterasa , en su gran mayoría Donepecilo (90,4% correspondiente a 66 de los 73 pacientes).

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Tabla 5. Tratamientos recibidos por los pacientes con trastornos cognitivos. Grupos de fármacos

Proporción de individuos que reciben el fàrmaco

Antidemencial Donepecilo Rivastigmina Galantamina Memantina Cerebrolisina

45,2% (132) 12,3% (36) 5,1% (15) 43,8% (128) 0

Ninguno

18,5% (54)

Sertralina

12,0% (35)

Antidepresivo Paroxetina

7,9% (23)

Citalopram

1,7% (5)

Escitalopram

2,4% (7)

Fluoxetina

2,7% (8)

Venlafaxina

4,5% (13)

Ibupropion

0,7% (2)

Mirtazapina

1,0% (3)

Ninguno

67,8% (198)

Benzodiacepina Clonazepam

15,4% (45)

Alprazolam

14,0% (41)

Bromazepan

11- Enzima acetilcolinesterasa: Enzima encargada de la metabolización del neurotransmisor Acetil colina luego de su utilización. La inhibición de esta enzima es un blanco de acción farmacológico para el tratamiento de la Enfermedad de Alzheimer, debido a que evita la rápida metabolización o destrucción de la Acetil colina, siendo esta última una pieza clave en la neurobiología de la memoria.

38

3,1% (9)

Lorazepan

5,5% (16)

Diazepam

1,0% (3)

Oxazepan

0

Ninguno

59,53% (153)

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Hipnótico Melatonina

7,9% (23)

Ezopiclona

1,7% (5)

Zopiclona

2,1% (6)

Zolpidem

5,8% (17)

Trazodone

5,5% (16)

Ninguno

82,5% (241)

Neuroléptico Risperidona Clozapina Quetiapina Olanzapina

CONCLUSIONES

0,7% (2) 12,3% (36) 1,7% (5)

Aripiprazol

0

Ziprazidone

0

Haloperidol

0,3% (1)

Levomepromazina

1,0% (3)

Tioridazina

0

Trifluperazina

0

Clorpromazina

0

Ninguno

40

11,6% (34)

72,6% (212)

En esta etapa de prueba del desarrollo del registro se establecieron los lazos de trabajo entre las diferentes sedes correspondientes a los nodos y los centros de reclutamiento de casos. Se construyó la ficha de registro en la cual se podrá reclutar información básica y detallada respecto a demografía, aspectos clínicos, estilo de vida, comorbilidades y tratamiento farmacológico El análisis demográfico mostró datos interesantes respecto a la elevada proporción de mujeres presentes en la población en estudio. Ésta no alcanzó a ser explicada solamente por la existencia de una mayor población del sexo femenino superando los 70 años en la población general. Si bien los datos del INDEC utilizados para validar esta afirmación son del censo nacional realizado en el año 2001, no hay motivos para pensar que en los últimos 8 años haya variado notablemente la proporción de género en este rango etario; de hecho, las proyecciones quinquenales realizadas por el INDEC arrojan valores semejantes para el año 2010 (61,7% de mujeres y 38,3% de hombres). Esta tendencia, sin embargo, ha sido descrita en otros trabajos (Garre-Olmo J. y cols., 2009). En este sentido algunos estudios epidemiológicos han encontrado mayor prevalencia de la enfermedad de Alzheimer en el sexo femenino (Jorn AF. y cols., 1987), sin embargo estas tasas se invierten cuando se analizan en 41

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otros trabajos las demencias en todo su conjunto (Kay DWK. y cols., 1980). No hay datos publicados respecto al deterioro cognitivo leve. Por su parte, el análisis de los grupos etarios, revela una elevada cantidad de individuos que presentan más de 70 años de edad. Esto coincide con los trabajos publicados que describen un aumento de la tasa de prevalencia de demencias con la edad (Kay DWK. y cols., 1980; Jagger C. y cols., 1993). En nuestro estudio, este sesgo trajo como consecuencia que casi las tres cuartas partes de la población registrada se encuentra jubilada. Esta descripción, si bien aporta información respecto a la actualidad laboral de los individuos, no permite realizar análisis de asociación claros entre tipos de actividad y perfil cognitivo. Es por este motivo que en la fase de desarrollo del registro se incluirá el ítem de categoría laboral pasada, para describir la actividad realizada previamente a pasar al sistema jubilatorio. A diferencia de otros registros (Garre-Olmo J. y cols., 2009; Morris JC. y cols., 1988; Kalaria RN. y cols. 2008), se ha utilizado una clasificación diagnóstica novedosa que incluye un mayor número de entidades patológicas que las presentes en las clásicas DSM-IV y CIE-10. Este abordaje tuvo dos objetivos que pudieron ser cumplidos: por un lado, actualizar el diagnóstico del deterioro cognitivo leve respecto a los subdominios afectados, y por otro, generar una clasificación más detallada de procesos clínicos diferentes, aunque vinculados a patologías en común, como es el caso de los 12 distintos tipos de demencia relacionados a síntomas extrapiramidales, a 13 daño encefálico de origen vascular y anóxico , a procesos de degeneración

12- Síntomas extrapiramidales: Corresponden a los síntomas que se engloban dentro de un Síndrome Extrapiramidal como ser el temblor, rigidez y bradikinesia, siendo el ejemplo patológico mas característico la Enfermedad de Parkinson. 13- Anoxia: Es la falta de oxígeno a un tejido que puede dar como resultado la muerte o necrosis del mismo, siendo característico en los cuadros de deterioro cognitivo vascular.

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fronto-temporales ; asimismo permitió discriminar diagnósticos muy poco vinculados entre sí, como las demencias por esclerosis múltiple, disendó15 crina, degeneración cerebelosa, etc. Esta nueva clasificación resultó de fácil utilización por los profesionales involucrados en el trabajo. Se pudo observar, tal como fue descrito en otros estudios, que poco más de la mitad de los pacientes incluidos en la fase piloto presentó alguna forma de demencia tipo Alzheimer, siendo el segundo diagnóstico en frecuencia el de deterioro cognitivo 16 leve, con predominancia del tipo multidominio. La mayor variedad de diagnósticos pudo haber determinado una mayor distribución de las frecuencias de los distintos cuadros clínicos, encontrándose que ningún diagnóstico (excepto los de Alzheimer de inicio tardío y con componente vascular), alcancen el 5% de la población registrada. Estos datos deberán ser corroborados en la próxima fase del trabajo. El análisis del tiempo desde que aparecen los síntomas cognitivos y conductuales hasta que se realizaron el diagnóstico en cada individuo mostró que en su mayoría no llegó a los 2 años, siendo la mediana de uno. Este dato es muy trascendente si se toma en cuenta que los procesos degenerativos como el Alzheimer llegan a un estadío severo en el trans-

14- Degeneración Frontotemporal: Es un grupo patológico que posee como denominador común la degeneración patológica de los lóbulos frontales y temporales, teniendo como patologías dentro de este cuadro a la Afasia Primaria Progresiva, Demencia Frontotemporal y por ultimo la Demencia Semántica. 15- Patología Disendócrina: Se refiere a todas las patologías relacionadas con el sistema endocrino o la disfunción del mismo. 16- Deterioro Cognitivo Leve de Múltiples Dominios: Dentro del Deterioro Cognitivo Leve (DCL o MCI) existen subtipos clínicos en relación a la afectación clínica y neuropsicológica del cuadro. Es por ese motivo que entre los subtipos de MCI están dominio único o múltiples dominios, refiriéndose a dominio como unos de los signos s síntomas claves del cuadro. Ciertamente se puede uno referir como dominio único a la (memoria) u otra función cognitiva, mientras que múltiples dominios se refiere que están afectadas varias funciones o dominios de la esfera cognitiva.

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curso de aproximadamente 10 años (Sulkava R. y cols., 1992), ya que podría significar que en la población general existe un nivel de alarma importante respecto a que los trastornos cognitivos y conductuales pueden ser mucho más que una simple consecuencia pasiva de la edad, y que son pasibles de ser tratados médicamente. Por otro lado, este hallazgo puede explicar por qué menos de un 10% de la población registrada se encuentra en estadío severo, según la clasificación CDR utilizada. Con respecto a la cuantificación del grado de severidad de las patologías al momento del registro, deben mencionarse las discordancias encontradas, por un lado, entre el hallazgo de que casi tres cuartas partes de los individuos presentaron un CDR 0,5 mientras que el diagnóstico de deterioro cognitivo leve fue diagnosticado en una menor cantidad de pacientes, y por otro, que casi una cuarta parte presentó valores en la escala de Hachinski iguales o mayores a 4, pero los diagnósticos vinculados a daño vascular llegan a casi un 40% de la población registrada. Estos hallazgos, de ser repetidos en la fase siguiente del trabajo, confirman que las escalas son métodos orientadores, pero no determinantes en el diagnóstico de las patologías cognitivas y conductuales. Respecto a las comorbilidades, es notable que en las categorías de demencia más frecuentes aparece la hipertensión arterial como constante predictor (tal como se describe en numerosos trabajos previos), a diferencia del deterioro cognitivo mínimo, en el cual no se halló esta asociación. Si bien este análisis se realizó en una población pequeña de individuos (fase piloto del registro), es posible que este hallazgo muestre que los trastornos de presión arterial son un desencadenante en la progresión del cuadro de deterioro cognitivo hacia un síndrome demencial como se muestra en la bibliografía (Prince M. y cols., 1994; Peila R. y cols. 2006). Como es de esperar, los cuadros vasculares se ven asociados tanto a enfermedad vascular previa, como a dislipemia, así como los síntomas 44

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parkinsonianos en la demencia por cuerpos de Lewy. Es notable que los medicamentos antidemenciales más utilizados sean el Donepecilo y la Memantina, así como su combinación. Los antidepresivos y los antipsicóticos por su parte, son utilizados en una tercera parte de los pacientes, siendo los más frecuentes la Sertralina y la Paroxetina en el primer caso, y la Risperidona y la Quetiapina en el segundo. Los ansiolíticos y los hipnóticos se encontraron prescriptos en menos de la mitad de la población. Estos datos hablan de la enorme importancia que se les da al tratamiento específico de estas patologías, habiéndose relegado considerablemente el resto de la medicación, lo que significa entre otras cosas que la polimedicación no es la constante en nuestros días en los individuos con trastornos cognitivos tratados por especialistas, en nuestro país. Cabe destacar que en este trabajo se constató sólo el tratamiento farmacológico, debido a la dificultad que plantea la objetivación de las terapéuticas de estimulación cognitiva y conductual, siendo que en muchos casos es realizada de manera no formal. Este trabajo demuestra la capacidad latente de desarrollar estudios epidemiológicos a gran escala en nuestro sistema de salud, articulando la actividad pública y privada en los diferentes centros de salud de nuestro país. Asimismo se ha demostrado cómo la tecnología informática ha facilitado la comunicación y centralización de casos a lo largo y ancho de la Argentina.

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AGRADECIMIENTOS Esta investigación ha sido posible gracias a las becas Ramón Carrillo-Arturo Oñativia 2009-2010 del Ministerio de Salud de Nación Argentina (MK, LB, CMM), Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Tecnológicas - CONICET (RFA) y Consejo de Investigación del Ministerio de Salud del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires ( RFA-CAM). Nosotros deseamos agradecer el interés y el asesoramiento del Dr. Iván Insúa. Las opiniones expresadas en este trabajo son las de los propios autores y no necesariamente reflejan la de los ministerios u organizaciones a las cuales los autores pertenecen.

23. Sulkava R, Vaden J, DErkinjuntti T. Survival in Alzheimer disease and multi-infarct dementia en the 1980's. Neurology. 1992;42(suppl 3):143. 24. Van der Flier WM, Scheltens P. Epidemiology and risk factors of dementia. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005;76 Suppl 5:v2-7. 25. Winblad B, Hill S, Beermann B, Post SG, Wimo A. Issues in the economic evaluation of treatment for dementia. Position paper from the International Working Group on Harmonization of Dementia Drug Guidelines. Alzheimer Dis Assoc Disord. 1997;11 Suppl 3:39-45. 26. World Health Organization. ICD-10 : international statistical classification of diseases and related health problems. 10th revision. ed. Geneva: World Health Organization; 1992.

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