Práctica clínica en la DM2

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Análisis crítico de las evidencias por la redGDPS

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© 2011 redGDPS y Elsevier España, S.L. Travesera de Gracia, 17-21. 08021 Barcelona. España. Reservados todos los derechos. El contenido de esta publicación no puede ser reproducido, ni transmitido por ningún procedimiento electrónico o mecánico, incluyendo fotocopia o grabación magnética, ni registrado por ningún medio, sin la previa autorización por escrito del titular de los derechos de explotación. Elsevier y sus asociados no asumen responsabilidad alguna por cualquier lesión y/o daño sufridos por personas o bienes en cuestiones de responsabilidad de productos, negligencia o cualquier otra, ni por uso o aplicación de métodos, productos, instrucciones o ideas contenidos en el presente material. Dados los rápidos avances que se producen en las ciencias médicas, en particular, debe realizarse una verificación independiente de los diagnósticos y las posologías de los fármacos. Esta publicación ha contado con el auspicio de Laboratorios Ferrer, quien no ha influido en ninguna etapa de su elaboración. ISBN: 978-84-7592-723-7 Depósito legal: B-44786-2010 Impreso en España.

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Práctica clínica en la DM2 Análisis crítico de las evidencias por la RedGDPS

Editor Patxi Ezkurra Loiola Editores asociados Sara Artola Menéndez Javier Díez Espino Josep Franch Nadal Javier García Soidan Manel Mata Cases José Javier Mediavilla Bravo Jorge Navarro Pérez Mateu Seguí Díaz Clotilde Vázquez Martínez

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Índice de autores María José Ariz Arnedo

Juan Martínez Candela

Sara Artola Menéndez

Manel Mata Cases

Médico de Familia. EAP de Tafalla, Navarra. Internista. CS Hereza, Madrid.

Lourdes Barutell Rubio

Médico de Familia. CS Andrés Mellado, Madrid.

Belén Benito Badorrey

Médico de Familia. ABS Raval Sud, Barcelona.

Francisco Carramiñana Barrera Médico de Atención Primaria. CS San Roque, Badajoz.

Lourdes Carrillo Fernández Médico de Familia. CS La Victoria de Acentejo, Santa Cruz de Tenerife.

Médico de Familia. CS Mariano Yago, Yecla, Murcia. Médico de Familia. ABS La Mina, Sant Adrià del Besós, Barcelona.

José Javier Mediavilla Bravo Médico de Familia. CS Burgos Rural Sur, Burgos.

José Manuel Millaruelo Trillo Médico de Familia. CS Torrero La Paz, Zaragoza.

Ana Moreno Moreno

Médico de Familia. CS San Roque, Badajoz.

Serafín Murillo García

José Manuel Comas Samper

Educador en Diabetes. Unitat de Diabetis i Exercici, CIBERDEM Hospital Clínic, Barcelona.

Javier Díez Espino

Pedro Muñoz Cacho

Médico de Familia. CS La Puebla de Montalbán, Toledo. Médico de Familia. EAP de Tafalla, Navarra.

Patxi Ezkurra Loiola Médico de Familia. CS Zumaia, Gipuzkoa.

Técnico de Salud Pública. Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria de Santander, Cantabria.

Jorge Navarro Pérez

Médico de Familia. EAP Raval Sud, Barcelona.

Médico de Familia. Departamento de Salud ValenciaClínico-Malvarrosa/INCLIVA.

Manuel Ferreiro Madueño

Pilar Roura Olmeda

Médico de Familia. CS Huerta del Rey, Sevilla.

Médico de Familia. ABS Badia del Vallès, Barcelona.

Javier García Soidan

Francisco Javier Sangrós González

Josep Franch Nadal

Médico de Familia. CS Porriño Vigo, Pontevedra.

Rosario Iglesias González

Médico de Familia. CS Pedro Laín Entralgo, Alcorcón, Madrid.

César Lozano Suárez

Médico de Familia. Unidad de Formación, Docencia e Investigación, GAP Ciudad Real.

Esmeralda Martín González

Médico de Familia. CS Torrero La Paz, Zaragoza.

Mateu Seguí Díaz

Médico de Familia. UBS Es Castell, Menorca.

Rosario Serrano Martín

Médico de Familia. CS Martín de Vargas, Madrid.

José Luis Torres Baile

Educadora en Diabetes. Hospital Severo Ochoa, Leganés, Madrid.

Médico de Familia. CS Rodríguez Paterna, Logroño.

José Luis Martín Manzano

Clotilde Vázquez Martínez

Médico de Familia. CS Salvador Caballero, Granada.

Endocrinóloga. Hospital Ramón y Cajal, Madrid.

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Índice INTRODUCCIÓN

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1. DEFINICIÓN, HISTORIA NATURAL Y CRITERIOS DIAGNÓSTICOS • ¿Cuál es la definición de diabetes? ¿Cuáles son los criterios diagnósticos? ¿Qué pruebas se deben realizar y cuáles son los puntos de corte? J. Franch • ¿Cuáles son los factores de riesgo para desarrollar DM2? J. Martínez • ¿En qué grupos de riesgo está indicado el cribado de la DM? ¿Cada cuánto tiempo hay que realizarlo en la población de riesgo? J. Martínez • ¿Cuál es la prueba más fiable para el cribado de la DM: glucemia en ayunas, SOG o HbA1c? J. Franch • ¿Cuál es la validez diagnóstica de la HbA1c para el diagnóstico de la DM frente a la SOG y la glucemia basal en plasma venoso? J. Franch

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2. PREVENCIÓN DE LA DIABETES EN PACIENTES CON HIPERGLUCEMIAS INTERMEDIAS (PREDIABETES) • ¿Qué intervenciones son eficaces para prevenir el desarrollo de DM2 en pacientes con glucemia basal alterada o intolerancia (dieta, ejercicio, tratamiento farmacológico)? B. Benito

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3. ESTILO DE VIDA • ¿Cuál es la dieta más adecuada en la persona con DM2? C. Vázquez y L. Carrillo • ¿Cuáles son los efectos del ejercicio físico en pacientes con DM2? S. Murillo • ¿Qué tipo de ejercicio se recomienda en pacientes con DM2? S. Murillo

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4. CONTROL GLUCÉMICO • ¿A partir de qué cifra de HbA1c se recomienda iniciar el tratamiento farmacológico? S. Artola • ¿Cuál es el tratamiento farmacológico inicial de pacientes diabéticos que no alcanzan criterios de control glucémico adecuados? ¿Cuál es el tratamiento farmacológico en caso de efecto adverso al tratamiento inicial con metformina o contraindicación de ésta? S. Artola y J.L. Torres • ¿Qué estrategias de combinación de fármacos son recomendables en el tratamiento de pacientes diabéticos con mal control glucémico? J. J. Mediavilla • ¿Qué estrategias de combinación de fármacos son recomendables en el tratamiento de pacientes diabéticos con mal control glucémico tras el uso de dos fármacos orales? J.L. Torres • ¿En pacientes en los que se inicia el tratamiento con insulina, debe continuarse el tratamiento con antidiabéticos orales? J. García • ¿Qué pauta de insulina de inicio es la más adecuada en pacientes con fracaso a fármacos orales? S. Artola • En pacientes con DM2 que requieren insulina: ¿cuáles son la eficacia y la seguridad de los análogos de insulina frente a las insulinas convencionales? J. García 5. CRIBADO Y TRATAMIENTO DE COMPLICACIONES MACROVASCULARES • ¿Es el riesgo cardiovascular de los pacientes diabéticos equiparable al de los que han tenido un IAM? ¿Qué tabla de riesgo se recomienda en pacientes con DM2? J.M. Millaruelo • ¿Hay que realizar cribado de cardiopatía isquémica en personas adultas con DM2? ¿Cuál es el método para realizar cribado de cardiopatía isquémica? F.J. Sangrós • ¿Deben tratarse con AAS las personas diabéticas? J. Navarro

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• ¿Cuáles son las cifras objetivo de presión arterial en pacientes con DM y HTA? R. Serrano y L. Barutell • ¿Cuál es el tratamiento antihipertensivo de elección en pacientes con DM y HTA? L. Barutell y R. Serrano • ¿El tratamiento con estatinas disminuye las complicaciones cardiovasculares en la DM? ¿Cuándo está indicado en pacientes diabéticos? J.M. Millaruelo 6. CRIBADO Y PREVENCIÓN DE LAS COMPLICACIONES MICROVASCULARES • ¿Hay que realizar cribado de la retinopatía diabética? P. Muñoz • ¿Cada cuánto tiempo debe realizarse el cribado de la retinopatía diabética? P. Muñoz • ¿Cómo hay que realizar cribado de retinopatía diabética? P. Muñoz • ¿Hay que realizar cribado de la nefropatía diabética? ¿Cómo y cada cuánto tiempo? J.L. Martín • ¿Cuál es el tratamiento de pacientes con DM2 y microalbuminuria? J.J. Mediavilla • ¿Cuál es el tratamiento de pacientes con neuropatía periférica dolorosa? J. Navarro • ¿Cuál es el tratamiento de la disfunción eréctil en el varón con DM2? A. Moreno y F. Carramiñana 7. PIE DIABÉTICO • ¿Hay que realizar cribado del pie diabético? ¿Con qué frecuencia y con qué método? R. Iglesias • ¿Cuáles son las medidas preventivas más eficaces para prevenir las complicaciones del pie diabético? J.M. Comas • ¿Cuál es la eficacia de las intervenciones para tratar las úlceras del pie diabético? J. García 8. EDUCACIÓN • ¿Cuáles son los objetivos y contenidos de la educación dirigida a pacientes con DM2? J. Díez • ¿Es eficaz la educación dirigida a pacientes con DM2? E. Martín • ¿Cómo debe ser la educación dirigida a pacientes con DM2 en la atención primaria y la especializada? E. Martín • ¿Es eficaz el autocontrol de la persona con DM2 que incluya componentes como autocontrol del peso, ejercicio, autoanálisis, pie o presión arterial? E. Martín • ¿Es útil el autoanálisis de glucemia capilar en pacientes con DM2, insulinizados y no insulinizados? M.J. Ariz 9. ORGANIZACIÓN DE LA CONSULTA • ¿Cuáles son los criterios de remisión a consulta especializada que se proponen? M. Ferreiro • ¿Cuál debe ser el estudio inicial de personas adultas con DM2? P. Roura • ¿Cuáles son los criterios aceptables de control que se proponen en pacientes diabéticos? M. Seguí • ¿Cuál es el contenido de la visita anual de la consulta médica y del control periódico de enfermería? M. Seguí

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RECOMENDACIONES FINALES DE LA redGDPS

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GLOSARIO DE SIGLAS UTILIZADAS

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NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIÓN DE SIGN

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NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIÓN DE OXFORD

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INTRODUCCIÓN El presente documento trata de ser un análisis crítico de la evidencia disponible sobre la DM2 por parte de los integrantes de la Red de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria de Salud (RedGDPS). Este análisis aprovecha la labor realizada con anterioridad en otras Guías de Práctica Clínica (GPC), utilizando en la medida de la posible la metodología de las GPC a través de preguntas formuladas en formato PICO (pregunta, intervención, comparación y resultados) sobre distintos ámbitos de la DM2. La actualización ha sido elaborada valorando previamente las evidencias disponibles en la Guía de práctica clínica sobre diabetes tipo 2 del Ministerio de Sanidad de Consumo1, la Guía NICE2 y la Guía SIGN3 y con actualizaciones en las preguntas cuyas revisiones habían presentado nuevas evidencias relevantes en los últimos 3 años. Este trabajo tiene como objetivo el ayudar a la toma de decisiones a los distintos profesionales que trabajan en el ámbito de DM2, médicos de familia, enfermeras, endocrinólogos, internistas, educadores en diabetes, pero con especial énfasis en su aplicación a la atención primaria de salud. Los temas abordados en las preguntas incluyen las fases de diagnóstico y cribado, prevención, control glucémico, cribado y tratamiento de los factores de riesgo macrovascular, cribado y tratamiento de las complicaciones microvasculares, pie diabético, educación sanitaria y organización de la consulta. Han quedado fuera de este análisis la diabetes gestacional y otros tipos de diabetes. Durante el período de realización de esta revisión cabe reseñar como destacable la reciente aceptación de la hemoglobina glucosilada como criterio diagnóstico de la diabetes tanto por la ADA4 como por la OMS5. En el área del cribado e intervención precoz, el estudio Addition6 reafirma el cribado oportunista de la DM en las consultas de atención primaria; y los estudios Canoe7 y Navigator8, en el área de prevención de la DM2, no aportan evidencias suficientes para proponer el tratamiento farmacológico en las categorías de riesgo de DM2. Dentro del arsenal terapéutico debemos comentar la retirada de la rosiglitazona del mercado por sus potenciales riesgos cardiovasculares. Los ensayos clínicos aleatorizados planteados con objetivos demasiado estrictos de HbA1c en pacientes con DM2 de larga evolución y riesgo cardiovascular aumentado no han supuesto mejoras en sus objetivos y en alguno aumento de la mortalidad9-11. Posteriormente han sido publicados numerosos metanálisis sobre los beneficios de control glucémico estricto sobre la morbimortalidad macrovascular con resultados poco significativos en el análisis de riesgo/beneficio12,13. La antiagregación con ácido acetilsalicílico en la DM2 también ha sido campo de nuevas revisiones sistemáticas y no parece aportar, a la espera de nuevos estudios, reducciones en morbimortalidad cardiovascular14. Sobre la eficacia de los distintos fármacos en el control glucémico, el metanálisis de Phung15 et al sobre la terapia combinada con metformina, muestra un resultado similar en disminución del HbA1c para todas la familias de fármacos. Recientemente en una revisión sobre el tercer fármaco a añadir a metformina y sulfonilureas de la agencia de Tecnologías sanitarias Canadiense (CADTH) salen poco beneficiados las glinidas y los inhibidores de la alfa glucosidasa16. Los estudios del ACCORD en las ramas de control de la presión arterial17 no encuentran beneficios para niveles inferiores a 120 mmHg, y en la rama de tratamiento lipídico, el fenofibrato añadido a la simvastatina no aporta mejoras significativas en los objetivos primarios del estudio frente a simvastatina sola18.

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En el área del autoanálisis nuevas revisiones sistemáticas, como la de la Agencia de Tecnologías Sanitarias británica, revelan que no hay mejoras significativas en el control metabólico derivadas del autoanálisis en pacientes no insulinizados19. No cabe duda que nos han surgido nuevas preguntas a las que no hemos respondido y que plantean nuevos retos en la práctica diaria, como la seguridad de los tratamientos y la relación de diabetes, obesidad, tratamientos y cáncer, variables importantes para la toma de decisiones. Nuevas materias y retos se abren tras las recomendaciones planteadas, como la falta de un cuerpo de conocimientos estandarizado y validado de educación diabetológica, así como en la actuación de equipos multidisciplinarios en la patología del pie diabético. Espero que esta análisis sirva de reflexión y ayuda en las decisiones, no siendo de obligado cumplimiento, ni sustituyendo al juicio clínico del personal sanitario. Patxi Ezkurra Loiola Editor

BIBLIOGRAFÍA 1.

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19.

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Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2. Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2.Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco; 2008. Guías de práctica Clínica en el SNS. OSTEBA Nº 2006/08. Disponible en: www.guiasalud.es/egpc/index. html# NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence). Type 2 diabetes: the management of type 2 diabetes (update) Clinical guideline. Disponible en:http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG87NICEGuideline.pdf SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network). Management of diabetes. A national clinical guideline.March 2010. Disponible en: http://www.sign.ac.uk/pdf/sign116.pdf American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes: 2010. Diabetes Care. 2010;33:S11–S61. Alberti G. The new WHO criteria. Congreso EASD 2010 (Comunicación personal). Gaede P, et al. EDEG-PCRD Symposium: Benefits of early intensive multifactorial therapy in type 2 diabetes. EASD 2010. Zinman B, Harris SB, Neuman J, Gerstein HC, Retnakaran RR, Raboud J, et al. Low-dose combination therapy with rosiglitazone and metformin to prevent type 2 diabetes mellitus (CANOE trial): a double-blind randomised controlled study. Lancet. 376(9735):103-11. McMurray JJ, Holman RR, Haffner SM, Bethel MA, Holzhauer B, Hua TA, et al, for the NAVIGATOR study group. Effect of Valsartan on the Incidence of Diabetes and Cardiovascular Events. N Engl J Med. 2010;362:1477-90. Gerstein HC, Miller ME, Byington RP, Goff DC Jr, Bigger JT, Buse JB, et al, and the Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008;358:2545-59. Patel A, MacMahon S, Chalmers J, Neal B, Billot L, Woodward M, et al, and the ADVANCE Collaborative Group. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008;358:256072. Duckworth W, Abraira C, Moritz T, Reda D, Emannele N, Reaven PD, et al. Intensive glucose control and complications in American veterans with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2009;360:129-39. Kelly TN, Bazzano LA, Fonseca VA, Thethi TK, Reynolds K, He J. Systematic review: glucose control and cardiovascular disease in type 2 diabetes. Ann Intern Med. 2009;15:394-403. Ray KK, Seshasai SR, Wijesuriya S, Sivakumaran R, Nethercott S, Preiss D, et al. Effect of intensive control of glucose on cardiovascular outcomes and death in patients with diabetes mellitus: a metaanalysis of randomised controlled trials. Lancet. 2009;373:1765-72. De Berardis G, Sacco M, Strippoli GF. Aspirin for primary prevention of cardiovascular events in people with diabetes: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2009;339:b451. Phung OJ, Scholle JM, Talwar M, Coleman CI. Effect of Noninsulin Antidiabetic Drugs Added to Metformin Therapy on Glycemic Control, Weight Gain, and Hypoglycemia in Type 2 Diabetes. JAMA. 2010;303:1410-18. Third-Line therapy for patients with type 2 diabetes inadequately controlled with metformin and a sulfonylurea. Clinical Review. CADTH therapeutic review. August 2010. The ACCORD study group. Effects of intensive blood pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med. 2010;362:1575-85. The ACCORD Study Group. Effects of Combination Lipid Therapy in Type 2 Diabetes Mellitus. www.nejm.org March 14, 2010 (10.1056/NEJMoa1001282) Clar C, Barnard K, Cummins E, Royle P, Waugh N .Self-monitoring of blood glucose in type 2 diabetes: systematic review; Aberdeen Health Technology Assessment Group. Health Technol Assess. 2010;14:1-140.

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1. Definición, historia natural y criterios diagnósticos

1. Definición, historia natural y criterios diagnósticos

¿Cuál es la definición de diabetes? ¿Cuáles son los criterios diagnósticos? ¿Qué pruebas se deben realizar y cuáles son los puntos de corte? J. Franch El término diabetes mellitus define alteraciones metabólicas de múltiples etiologías caracterizadas por hiperglucemia crónica y trastornos en el metabolismo de los hidratos de carbono, las grasas y la proteínas, resultado de defectos en la secreción de insulina, en la acción de ésta, o en ambas (OMS, 1999)1. La DM es un proceso crónico que afecta a un gran número de personas y un problema individual y de salud pública de enormes proporciones. La DM puede presentarse con síntomas característicos como sed, poliuria, visión borrosa, pérdida de peso y, en ocasiones, polifagia. Con frecuencia, los síntomas no son graves o pueden estar ausentes y, en consecuencia, la hiperglucemia puede provocar cambios funcionales y patológicos durante largo tiempo antes del diagnóstico. El diagnóstico clínico de la DM se basa en el concepto de que la elevación anormal de la glucemia se asocia a las complicaciones características de la enfermedad, en especial, el aumento de riesgo de presentar retinopatía. Para ello se utilizaron estudios poblacionales (indios Pima, egipcios y población del estudio NHANES)2. Los umbrales de glucemia para definir un aumento en la mortalidad y las enfermedades cardiovasculares no están claros2-4. Tampoco se dispone de suficientes datos para definir los valores de glucemia normales5. Es decir, el diagnóstico clínico de la DM se basa en unos puntos de corte de la glucemia o su equivalente (HbA1c), que son variables cuantitativas continuas. El uso de unos determinados puntos de corte es un tanto arbitrario e implica necesariamente los conceptos de sensibilidad, especificidad y valor predictivo1. Por tanto, en la actualidad todavía no disponemos de una prueba que determine con seguridad qué persona presentará las complicaciones de la enfermedad. El primer intento de unificar los criterios diagnósticos para la DM fue propuesto por la ADA6, y fueron corroborados por la OMS1 en 1999. Los criterios aceptados en la actualidad corresponden a la actualización de la ADA7 y se basan en los puntos de corte de 4 parámetros glucémicos: la glucemia plasmática en ayunas (o basal), la glucemia al azar, la SOG (con 75 g) o la HbA1c. Cada una de estas 3 vías, en ausencia de una hiperglucemia inequívoca, debe ser confirmada en los días siguientes. La HbA1c ha sido incorporada como criterio diagnóstico en la revisión del año 20107, dada su correlación con los valores glucémicos de los últimos 3 meses aproximadamente y su reconocida asociación a la presencia de complicaciones crónicas de la enfermedad, aunque su validez ha sido cuestionada8. Estos criterios diagnósticos reconocen grupos intermedios de sujetos cuyos valores de glucosa, aunque no cumplen los criterios de diabetes, son demasiado elevados para ser considerados normales. Incluirían la ITG, la GBA y los valores elevados de HbA1c. Estas 3 situaciones indican un mayor riesgo para desarrollar diabetes. Aunque algunos autores las han denominado “prediabetes”, lo cierto es que no todos los sujetos desarrollarán DM, por lo que es mejor denominarlas categorías con “mayor riesgo de diabetes”. Los puntos de corte aceptados para el diagnóstico de estas entidades se exponen en la tabla 1.

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Tabla 1. Puntos de corte para el diagnóstico Criterios diagnósticos ADA 2010 DM

1. Síntomas y glucemia al azar ! 200 mg/dl (11,1 mmol/l) 2. Glucemia en ayunas ! 126 mg/dl* (7 mmol/l) 3. Glucemia a las 2 h SOG ! 200 mg/dl* (11,1 mmol/l) 4. HbA1c ! 6,5%*

GBA

Glucemia en ayunas: 100-125 mg/dl (5,5-6,9 mmol/l)

ITG

Glucemia entre 140-199 mg/dl (7,8-11 mmol/l) a las 2 h de SOG con 75 g de glucosa

Mayor riesgo de DM

HbA1c entre 5,7-6,4%

*Es necesario comprobar el diagnóstico con una nueva determinación de glucemia en ayunas, SOG o HbA1c. Tomada de ADA 20107.

La SOG se reserva para situaciones especiales en que pueda haber discrepancias entre la glucemia plasmática basal y la HbA1c.

NIVEL DE EVIDENCIA La glucemia plasmática en ayunas, la glucemia a las 2 h de la SOG y la HbA1c son variables cuantitativas continuas. El uso de puntos de corte con finalidades diagnósticas implica los conceptos de sensibilidad, especificidad y valor predictivo.

3

No se dispone de estudios que delimiten con precisión cuál es el valor de normalidad de estas variables. Los valores de los puntos de corte de los distintos parámetros glucémicos para el diagnóstico de la DM y las situaciones de riesgo para DM se establecen a partir de estudios observacionales.

2+

Valores altos de la glucemia plasmática en ayunas, la glucemia a las 2 h de la SOG y la HbA1c se asocian a una mayor prevalencia de retinopatía. DIAGNÓSTICO (SEGÚN OXFORD) Hay un aumento de riesgo lineal entre los valores de HbA1c y la morbimortalidad cardiovascular.

III

GRADO DE RECOMENDACIÓN El diagnóstico de la DM se establece a partir del punto de corte de la glucemia plasmática en ayunas (! 126 mg/dl), glucemia a las 2 h de la SOG con 75 g de glucosa (! 200 mg/dl), o la HbA1c (! 6,5%). En ausencia de síntomas, debe comprobarse el diagnóstico con una nueva determinación.

D

Por su complejidad y alta variabilidad, la SOG con 75 g de glucosa debe reservarse para situaciones en las que haya discrepancia entre la glucemia plasmática basal y la HbA1c.

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1. Definición, historia natural y criterios diagnósticos

BIBLIOGRAFÍA 1. World Health Organization. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications: report of a WHO Consultation. Part1: Diagnosis and clasification of diabetes mellitus. Geneve: World Heath Organization; 1999. 2. Brunner EJ, Shipley MJ, Witte DR, Fuller JH, Marmot MG. Relation between blood glucose and coronary mortality over 33 years in the Whitehall Study. Diabetes Care. 2006;29:26-31. 3. Levitan EB, Song Y, Ford ES, Liu S. Is nondiabetic hyperglycemia a risk factor for cardiovascular disease? A meta-analysis of prospective studies. Arch Intern Med. 2004;164:2147-55. 4. Sorkin JD, Muller DC, Fleg JL, Andres R. The relation of fasting and 2-h postchallenge plasma glucose concentrations to mortality: data from the Baltimore Longitudinal Study of Aging with a critical review of the literature. Diabetes Care. 2005;28:2626-32. 5. Forouhi NG, Balkau B, Borch-Johnsen K, Dekker J, Glumer C, Qiao Q. The threshold for diagnosing impaired fasting glucose: a position statement by the European Diabetes Epidemiology Group. Diabetologia. Disponible en: DOI 10.1007/s00125-006-0189-4 6. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 1997;20:1183-97. 7. American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care. 2010;33 Suppl 1:s62-9. 8. Bloomgarden ZT. A1C: recommendations, debates, and questions. Diabetes Care. 2009;32:141-7.

¿Cuáles son los factores de riesgo para desarrollar DM2? J. Martínez La obesidad es el factor de riesgo más importante para desarrollar DM2. La edad, el sexo, la historia familiar de diabetes, la raza, los antecedentes de diabetes gestacional, el bajo peso al nacer, la lactancia materna, factores dietéticos, la ingesta de alcohol, la inactividad física y el tabaquismo influyen de manera importante en el riesgo de desarrollar diabetes1,2. La prevalencia de DM2 aumenta con la edad. Es mayor en las mujeres a partir de los 70 años y en varones entre 30 y 69 años1. El riesgo de desarrollar DM2 es menor en individuos de raza caucásica que en hispanos, asiáticos y negros1,2. La presencia de historia familiar de diabetes en los progenitores confiere mayor riesgo para el desarrollo de DM2 (similar cuando uno de los progenitores es diabético; RR = 3,5; IC del 95%, 2,3-5,2) y mucho mayor cuando lo son ambos (RR = 6,1; IC del 95%, 2,9-13)1,2. El riesgo de desarrollar DM2 es mayor en mujeres con antecedentes de diabetes gestacional1-3 o síndrome de ovario poliquístico1,2. No está clara la relación entre el bajo peso al nacer y la incidencia de DM2, aunque podría haber una relación inversa entre ambos1,2,4. También se asocia la lactancia materna a una disminución de la incidencia de diabetes: un 15% de reducción del riesgo por cada año de lactancia hasta transcurridos 15 años del último parto; en las madres con diabetes gestacional no hay beneficios1,2,5. Respecto a la obesidad, un IMC elevado es el factor de riesgo más importante para DM2 y la obesidad abdominal también aumenta el riesgo de diabetes con mayor riesgo para los que tienen una combinación de IMC e índice cintura-cadera elevada1,2,6. El patrón dietético influye en el riesgo de DM2: una dieta sana, alta en fibra y grasa polinsaturada y baja en ácidos grasos y azúcares disminuye el riesgo de DM2, con mayor impacto en asiáticos, hispanos y negros que en caucásicos. Por el contrario, una dieta con un alto consumo de carnes rojas o procesadas, productos lácteos grasos, dulces y postres se asocia a un incremento del riesgo de diabetes1,2. En cuanto a los componentes de la dieta, el consumo de productos lácteos bajos en grasa y nueces (130 g/semana en ! 5 porciones), y la ingesta moderada de alcohol, con un consumo 22 g/día en varones (RR = 0,87; IC del 95%, 0,71-1) y 24 g/día en mujeres

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(RR = 0,60; IC del 95%, 0,52-0,69) se asocian a un menor riesgo de DM21,2,7. Este efecto protector del alcohol se pierde a partir de 60 g/día (RR = 1,01; IC del 95%, 0,71-1,44) en los varones y a partir de 50 g/día (RR = 1,02; IC del 95%, 0,83-1,26) en las mujeres. El consumo de una o más bebidas o refrescos azucarados al día se asocia a un mayor riesgo de sobrepeso y DM21,2. El consumo de café, café descafeinado y té verde a largo plazo disminuye el riesgo de DM2 (un 7% de reducción del riesgo por cada taza de café), aunque no se considera probada una relación causa-efecto para recomendar su consumo como estrategia preventiva1,2,5. El consumo de tabaco se asocia a un mayor riesgo de DM2 de manera dosis dependiente (cuantos más cigarrillos, mayor riesgo) (RR = 1,61; IC del 95%, 1,43-1,80) para fumadores de más de 20 cigarrillos/día1,2. La actividad física de intensidad moderada (andar ligero requiere 3,8 equivalentes metabólicos [MET]) al menos ! 2,5 h/semana disminuye el riesgo de diabetes (RR = 0,70; IC del 95%, 0,58-0,84)1,2,6. Los pacientes con enfermedad coronaria e insuficiencia cardíaca avanzada (clase III de la NYHA) tienen mayor riesgo de desarrollar diabetes (RR = 1,7; IC del 95%, 1,1-2,6)1,2. En cuanto a la diabetes inducida por fármacos, los antipsicóticos atípicos olanzapina y clozapina se asocian a un mayor riesgo de desarrollar DM2; entre los fármacos del área cardiovascular, la combinación de bloqueadores beta y diuréticos tiacídicos también se asocia al desarrollo de diabetes, al igual que otros fármacos, como glucocorticoides, anticonceptivos orales, ciclosporina, tacrolimus, antirretrovirales, inhibidores de la proteasa, ácido nicotínico, clonidina, pentamida y hormonas agonistas de la gonadotropina1,2. Existen algunos métodos basados en estudios poblacionales que permiten establecer una puntuación de riesgo para desarrollar DM28,9. Los resultados son aplicables a nuestra población y son consistentes con los diferentes factores de riesgo reseñados1-6. El hecho de conocer los factores de riesgo relacionados con la diabetes no supone una intervención cara, permite establecer grupos de individuos con elevado riesgo de padecer la enfermedad y facilita el desarrollo de actividades preventivas dirigidas a ellos (tabla 1). Tabla 1. Factores relacionados con el desarrollo de DM2 Factores favorecedores

Factores preventivos

• Obesidad y sobrepeso

• Lactancia materna

• Edad

• Dieta sana: alta en fibra y grasa poliinsaturada, baja en grasas trans y azúcares

• Raza (asiáticos, hispanos, afroamericanos)

• Consumo de lácteos bajos en grasa • Consumo de nueces y crema de cacahuetes

• Historia familiar de DM2

• Consumo de café, café descafeinado o té (3-4 tazas/día)

• Antecedentes de diabetes gestacional, macrosomía o síndrome de ovario poliquístico

• Consumo moderado de alcohol (22 g/día varones, 24 g/día mujeres)

• Bajo peso al nacer < 2,5 kg

• Actividad física moderada/intensa de acuerdo con las características personales

• Alto peso al nacer > 4,5 kg • Dieta occidental: alta en carnes rojas y procesadas, lácteos grasos, dulces y postres • Consumo de bebidas o refrescos azucarados • Tabaquismo • Antecedentes de ECV • Fármacos: olanzapina, clozapina, combinación bloqueador beta y diurético, glucocorticoides, anticonceptivos orales, tacrolimus, etc.

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1. Definición, historia natural y criterios diagnósticos

NIVEL DE EVIDENCIA Las pruebas disponibles para reconocer los factores de riesgo de desarrollar diabetes provienen de las guías de práctica clínica (GPC), la revisión de UpToDate y estudios de cohortes y revisiones sistemáticas de este tipo de estudios.

2+

GRADO DE RECOMENDACIÓN Se recomienda la caracterización de individuos de alto riesgo de desarrollar diabetes: obesos, con historia familiar de diabetes, sedentarios, fumadores, con antecedentes de diabetes gestacional y patrones dietéticos poco saludables, como candidatos de intervenciones preventivas.

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BIBLIOGRAFÍA 1. Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre diabetes tipo 2. Guía de práctica clínica sobre diabetes tipo 2. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del Pais Vasco; 2008. Guías de práctica clínica en el SNS. OSTEBA N.º 2006/08. Disponible en: www. guiasalud.es/egpc/index.html# 2. McCulloch D, Robertson RP. Risk factors for type 2 diabetes mellitus. UpToDate [acceso 17 Marzo 2010]. Disponible en: http://www.uptodate.com/online/content/topic.do?topicKey=diabetes 3. Bellamy L, Casas JP, Hingorani AD, Williams D. Type 2 diabetes mellitus after gestational diabetes: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2009;373:1773-9. 4. Whincup PH, Kaye SJ, Owen CG, Huxley R, Cook DG, Anazawa S, et al. Birth weight and risk of type 2 diabetes: a systematic review. JAMA. 2008;300:2886-97. 5. Huxley R, Lee CM, Barzi F, Timmermeister L, Czernichow S, Perkovic V, et al. Coffee, decaffeinated coffee, and tea consumption in relation to incident type 2 diabetes mellitus: a systematic review with metaanalysis. Arch Intern Med. 2009;169:2053-63. 6. Rana JS, Li TY, Manson JE, Hu FB. Adiposity compared with physical inactivity and risk of type 2 diabetes in women. Diabetes Care. 2007;30:53-8. 7. Baliunas DO, Taylor BJ, Irving H, Roerecke M, Patra J, Mohapatra S, Rehm J. Alcohol as a risk factor for type 2 diabetes: A systematic review and meta-analysis. Diabetes Care. 2009;32:2123-32. 8. Lindstrom J, Tuomiletho J. The diabetes risk score: a practical tool to predict type 2 diabetes risk. Diabetes Care. 2003;26:725-31. 9. Hermann WH, Smith PJ, Thompson TJ, Engelgau MM, Aubert RE. A new and simple questionnaire to identify people at increased risk for undiagnosed diabetes. Diabetes Care. 1995;18:382-87.

¿En qué grupos de riesgo está indicado el cribado de la DM? ¿Cada cuánto tiempo hay que realizarlo en la población de riesgo? J. Martínez La DM2 es un importante problema de salud pública que, según datos de un reciente estudio epidemiológico aún no publicado ([email protected]), afecta al 12% de la población española adulta, permaneciendo una tercera parte de ellos sin diagnosticar. La enfermedad tiene un período asintomático de años, con una prueba diagnóstica adecuada y accesible, y con intervenciones efectivas disponibles. Además, la diabetes no diagnosticada puede ocasionar un daño microvascular progresivo que empeora su pronóstico una vez detectada. Los resultados del estudio Addition1,2 han sido recientemente

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expuestos y revelan que 3.047 pacientes recién diagnosticados de DM2 tras un cribado en atención primaria fueron aleatorizados a recibir cuidados según los estándares nacionales (Reino Unido, Holanda y Dinamarca) frente al tratamiento intensivo con un objetivo de PA < 120/80 mmHg, un colesterol total < 135 mg/dl y una HbA1c < 6,5%; tras 5 años de seguimiento, el objetivo compuesto de morbimortalidad cardiovascular no se redujo significativamente (el 7,2 frente al 8,5% en el grupo control; HR = 0,83; p = 0,12). Las pruebas disponibles para recomendar el cribado de la DM2 provienen de las guías de práctica clínica3-12 y las revisiones sistemáticas6-14, donde lo aconsejan en grupos de riesgo aunque difieren en la definición de estos grupos. La US Preventive Task Force3 recomienda el cribado en pacientes hipertensos; la Canadian Task Force4 considera que se dispone de suficientes pruebas científicas en la prevención de eventos cardiovasculares y muerte para recomendar el cribado en individuos hipertensos y dislipidémicos, y una actualización de Diabetes UK5,6 amplía las indicaciones a la obesidad y considera que el cribado en el intervalo de edad de 40-79 años también podría tener una buena relación coste-efectividad; Kahn et al14 defienden que un método (cuestionario) de evaluación del riesgo previo al cribado mejora su relación coste-efectividad y que la edad de inicio del cribado tiene un papel preponderante en su beneficio. Diferentes guías nacionales5,7-10 y europeas11,12 y la revisión de UpToDate13 coinciden en ampliar los anteriores grupos de riesgo por consenso: adultos a partir de 45 años; historia familiar de diabetes en familiares de primer grado; diagnóstico previo de ITG o alteración de la glucosa basal; determinados grupos étnicos (asiáticos, afroamericanos, etc.); mujeres con antecedentes de diabetes gestacional; macrosomía o síndrome del ovario poliquístico; antecedentes de ECV; pacientes incluidos en un programa estructurado de prevención de diabetes o ECV. En cuanto a la periodicidad del cribado, no se conoce un intervalo óptimo; las guías aconsejan un cribado cada 3 años en mayores de 45 años por consenso y algunas de ellas6,7,9,12 un cribado anual para otros factores de riesgo (HTA, dislipemia, estados prediabéticos, antecedentes de ECV, etc.). Kahn et al indican que el cribado en la población americana, iniciado entre los 30 y 45 años y repetido cada 3-5 años, tiene una buena relación coste-efectividad14. Hay una revisión sistemática15 de alta calidad sobre 27 guías de práctica clínica relevantes que evalúan el riesgo cardiovascular. El punto de acuerdo entre ellas es no recomendar el cribado universal de la diabetes y hay un marcado desacuerdo en los grupos de riesgo susceptibles de cribado. Existe consenso en cuanto al intervalo de cribado de diabetes cada 3 años. Los resultados son aplicables a nuestro medio: cribado oportunista y dentro de las actividades preventivas cardiovasculares. La consistencia varía en cuanto a los grupos de riesgo de cribado y la ampliación de los grupos se resuelve por consenso. El cribado de grupos de riesgo disminuye el infradiagnóstico de la enfermedad, pero su posible beneficio en cuanto a disminución de la morbimortalidad cardiovascular todavía permanece incierto.

NIVEL DE EVIDENCIA

14

La evidencia para recomendar el cribado de los grupos de riesgo proviene de revisiones sistemáticas, 3 de ellas se basan en la evidencia de que un tratamiento precoz previene las complicaciones a largo plazo de la diabetes.

2++

GRADO DE RECOMENDACIÓN Se recomienda el cribado anual de la diabetes en la población de riesgo definida por: obesidad, HTA, dislipemia, diabetes gestacional, síndrome de ovario poliquístico, macrosomía, alteración de la tolerancia a la glucosa, alteración de la glucemia basal y antecedentes de ECV; a cualquier edad y cada 3 años en pacientes ! 45 años, dentro de un programa estructurado de prevención cardiovascular.

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1. Definición, historia natural y criterios diagnósticos

BIBLIOGRAFÍA 1.

2. 3. 4. 5. 6. 7.

8.

9.

10. 11.

12. 13. 14.

15.

Lauritzen T, Griffin S, Borch-Johnsen K. The ADDITION study: proposed trial of the cost-effectiveness of an intensive multifactorial intervention on morbidity and mortality among people with type 2 diabetes detected by screening. Int J Obes Relat Metab Disord. 2000;24 Suppl 3:S6-11. Gaede P, Vedel P, Parving HH, Pedersen O. EDEG-PCRD Symposium: Benefits of early intensive multifactorial therapy in type 2 diabetes. EASD. 2010. US Preventive Services Task Force. Screening for type 2 diabetes mellitus in adults: US Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med. 2008;148:846-54. Feig DS, Palda VA, Lipscombe L. Screening for type 2 diabetes mellitus to prevent vascular complications: updated recommendations from the Canadian Task Force on Preventive Health Care. CMAJ. 2005;172:177-80. Diabetes UK. Position statement: early identification of people with type 2 diabetes. 2006 [acceso 31 Marzo 2010]. Disponible en: http://www.diabetes.org.uk Waugh N, Scotland G, McNamee P, Gillett M, Brennan A, Goyder E, et al. Screening for type 2 diabetes: literature review and economic modelling. Health Technol Assess. 2007;11:1-144. Guía de práctica clínica sobre diabetes tipo 2. Madrid: Plan Nacional para el SNA del MSC. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco; 2008 Guías de práctica clínica en el SNS: Osteba N.º 2006/08 2008. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes Association 2008 clinical practice guidelines for the prevention and management of diabetes in Canada. Can J Diabetes. 2008;32 Suppl 1:S1-201. National Evidence Based Guideline for Case Detection and Diagnosis of Type 2 Diabetes 2009 [acceso 30 Marzo 2010]. Disponible en: http://www.nhmrc.gov.au/_files_nhmrc/file/publications/synopses/di17diabetes-detection-diagnosis American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes: 2010. Diabetes Care. 2010; 33:S11-61. Rydén L, Standl E, Bartnik M, Van den Berghe G, Betteridge J, De Boer MJ, et al; Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology (ESC); European Association for the Study of Diabetes (EASD). Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases: executive summary. The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Eur Heart J. 2007;28:88-136. Alberti KG, Zimmet P, Shaw J. International Diabetes Federation: a consensus on type 2 diabetes prevention. Diabet Med. 2007;24:451-63. McCulloch D. Screening for diabetes mellitus. UpToDate [acceso 17 Marzo 2010]. Disponible en: http://www. uptodate.com/online/content/topic.do?topicKey=diabetes Kahn R, Alperin P, Eddy D, Borch-Johnsen K, Buse J, Feigelman J, et al. Age at initiation and frequency of screening to detect type 2 diabetes: a cost-effectiveness analysis. Lancet. 2010;375:1365-74. Disponible en: doi:10.1016/S0140-6736(09)62162-0. Bart S, Ferket BS, Ersen B, Colkesen EB. Systematic review of guidelines on cardiovascular risk assessment which recommendations should clinicians follow for a cardiovascular health check? Arch Intern Med. 2010;170:27-40.

¿Cuál es la prueba más fiable para el cribado de la DM: glucemia en ayunas, SOG o HbA1c? J. Franch El objetivo de las pruebas de cribado es determinar la probabilidad de que una persona, aparentemente sana, presente una enfermedad, con la intención, además, de detectar a las que progresan a estadios avanzados. Se recomienda que las pruebas de cribado tengan las siguientes características1: a) aceptabilidad (cuanto más sencillas, rápidas, seguras y menos incómodas sean, mejor); b) validez (sensibilidad y especificidad de la prueba), y c) fiabilidad (la repetición de la prueba en las mismas condiciones ofrece los mismos resultados).

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En el terreno de la DM2 es necesario detallar un conjunto de consideraciones previas sobre el objetivo del cribado de la DM22,3: • Si el objetivo del cribado es detectar diabéticos desconocidos, las 3 pruebas son válidas, puesto que las 3 forman parte de los criterios diagnósticos de la enfermedad, aunque con la HbA1c se establece el diagnóstico en un menor número de sujetos4-6. • Si el objetivo del cribado es detectar la presencia de complicaciones diabéticas microvasculares, las 3 pruebas han demostrado una capacidad predictiva similar7. • Si el objetivo del cribado es detectar a sujetos con alto riesgo de ECV, la HbA1c se ha mostrado superior a los otros 2 métodos8,9. Algunos autores creen que la SOG es totalmente superflua en este sentido, puesto que no aporta nada o muy poco para identificar a los sujetos con alto riesgo cardiovascular10. Respecto a las características que deberían tener las pruebas de cribado: • La prueba que probablemente tiene una mejor aceptabilidad es la determinación de la glucemia basal, puesto que es la más sencilla y barata. La SOG es la más cara, dificultosa y técnicamente compleja, y algunos autores han atribuido a la SOG gran parte del porcentaje de diabetes desconocidas en Estados Unidos11. • Respecto a la validez, el siguiente apartado de esta obra se han descrito la sensibilidad y la especificidad de los 3 métodos de diagnóstico. Aquí referiremos que para el valor de corte de HbA1c del 5,7%, que es el recomendado por la ADA12 para detectar a los sujetos con mayor riesgo de DM, en estudios poblacionales se ha observado una alta sensibilidad (del 78%) y especificidad (del 83%)13, mientras que en otros estudios la especificidad ha sido menor (poco más del 30%)4. • Por último, cabe señalar que la fiabilidad de la HbA1c estandarizada es superior a la de las otras 2 pruebas, puesto que sus coeficientes de variación intraindividuo e interindividuo son menores14. Además de los 3 métodos anteriores, también se ha planteado la utilización de la glucemia capilar, que podría simplificar el cribado de la DM2 por su accesibilidad y facilidad. En un estudio, la glucemia capilar ofrece una sensibilidad del 84% y una especificidad del 92,9%15. Sin embargo, en algunos estudios se ha observado que podría sobrestimar la prevalencia de la enfermedad16, por lo que se considera que no hay suficientes pruebas científicas para poder hacer una recomendación fundamentada. Sin embargo, en la consulta diaria puede ser un método previo muy útil para sospechar la enfermedad.

NIVEL DE EVIDENCIA La glucemia basal, la SOG y la HbA1c tienen la misma capacidad predictiva sobre el riesgo de complicaciones microvasculares.

2+

La HbA1c es el método que mejor predice la presencia de ECV y mortalidad total.

2-

La glucemia capilar ofrece una sensibilidad del 84% y una especificidad del 92,9%.

DIAGNÓSTICO (según OXFORD) No hay un método de cribado que haya demostrado ser mejor que los otros en todos los aspectos.

16

III

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Definición, historia natural y criterios diagnósticos

GRADO DE RECOMENDACIÓN La glucemia basal plasmática es el método recomendado por consenso para el cribado de la DM por ser sencillo y más coste-eficiente.

D

La HbA1c tiene ventajas en la predicción de la ECV en los diabéticos, pero es más cara que la glucemia basal.

BIBLIOGRAFÍA 1. Salleras L, Domínguez A, Forés MD. Los métodos de la medicina clínica preventiva (y III). Cribados. Med Clin (Barc). 1994;102 Supl:26-34. 2. Waugh N, Scotland G, McNamee P, Gillett M, Brennan A, Goyder E, et al. Screening for type 2 diabetes: literature review and economic modelling. Health Techn Asses. 2007;11:1-146. 3. Patel P, Macerollo A. Diabetes mellitus: diagnosis and screening. Am Fam Physician. 2010;81:863-70. 4. Rohlfing CL, Wiedmeyer HM, Little RR, England JD, Tennill A, Goldstein DE. Defining the relationship between plasma glucose and HbA(1c):analysis of glucose profiles and HbA(1c) in the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes Care. 2002;25:275-8. 5. Ellison TL, Elliott R, Moyes SA. HbA1c screening for undiagnosed diabetes in New Zealand. Diabetes Metab Res Rev. 2005;21:65-70. 6. Cowie CC, Rust KF, Byrd-Holt DD, Gregg EW, Ford ES, Geiss LS, et al. Prevalence of diabetes and high risk for diabetes using hemoglobin A1c criteria in the US population in 1988-2006. Diabetes Care. 2010;33:562-8. 7. McCance DR, Hanson RL, Charles MA, Jacobsson LT, Pettitt DJ, Bennett PH, et al. Comparison of tests for glycated haemoglobin and fasting and two hour plasma glucose concentrations as diagnostic methods for diabetes. BMJ. 1994;308:1323-8. 8. Selvin E, Steffes MW, Zhu H, Matsushita K, Wagenknecht L, Pankow J, et al. Glycated Hemoglobin, Diabetes, and Cardiovascular Risk in Nondiabetic Adults. N Engl J Med. 2010;362:800-11. 9. Khaw KT, Wareham N, Bingham S, Luben R, Welch A, Day N. Association of hemoglobin A1c with cardiovascular disease and mortality in adults: the European prospective investigation into cancer in Norfolk. Ann Intern Med. 2004;141:413-20. 10. Davidson, MB. Cunterpoint: The Oral Glucose Tolerance Test is superfluous. Diabetes Care. 2002;25:1883-5. 11. Hanson RL, Nelson RG, McCance DR, Beart JA, Charles MA, Pettitt DJ, et al. Comparison of screening tests for non-insulin-dependent diabetes mellitus. Arch Intern Med. 1993;153:2133-40. 12. American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care. 2010;33(Suppl 1): s62-9. 13. Van’t Riet E, Alssema M, Rijkelijkhuizen JM, Kostense PJ, Nijpels G, Dekker JM. Relationship between A1C and glucose levels in the general Dutch population: the new Hoorn study. Diabetes Care. 2010;33: 61-6. 14. International Expert Committee. International Expert Committee report on the role of the A1C assay in the diagnosis of diabetes. Diabetes Care. 2009;32:1327-34. 15. Kruijshoop M, Feskens EJM, Blaak EE, de Bruin TWA. Validation of capillary glucose measurements to detect glucose intolerance or type 2 diabetes mellitus in the general population. Clinica Chimica Acta. 2004;341:33-40. 16. Sandbaek A, Lauritzen T, Borch-Johnsen K, Mai K, Christiansen JS. The comparison of venous plasma glucose and whole blood capillary glucose in diagnoses of Type 2 diabetes: a population-based screening study. Diabet Med. 2005;22:1173-77.

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¿Cuál es la validez diagnóstica de la HbA1c para el diagnóstico de la DM frente a la SOG y la glucemia basal en plasma venoso? J. Franch Los criterios actualmente aceptados para diagnosticar la DM se corresponden a los promulgados en enero de 2010 por la ADA1 y se basan en los puntos de corte de 4 parámetros glucémicos (glucemia basal en plasma venoso, glucemia al azar, glucemia a las 2 h de una SOG con 75 g y la HbA1c) y su capacidad predictiva sobre el posterior desarrollo de las complicaciones específicas de la enfermedad (especialmente la retinopatía). Todas las pruebas tienen sus ventajas e inconvenientes2: • Glucemia basal en plasma venoso (GBP). Es el método recomendado para el diagnóstico de diabetes y en los estudios poblacionales. Es un test preciso, de bajo coste, reproducible y de fácil aplicación. La medición de glucosa en plasma es aproximadamente el 11% mayor que la glucosa medida en sangre capilar (excepto en situación posprandial, en que son equiparables). Las limitaciones incluyen la necesidad de 8 h de ayuno previas a la extracción, un coeficiente de variación que oscila entre el 5,7 y el 15%3,4, y una baja sensibilidad para detectar las complicaciones microvasculares. • Glucemia al azar. Muestra distinto valor según el punto de corte elegido5, para el diagnóstico de DM ! 200 mg/dl en presencia de sintomatología típica. Para valores entre 140 y 180 mg/dl tiene una alta especificidad (del 92 al 98%), pero debe ser confirmado con otra prueba, puesto que su sensibilidad es baja (del 39 al 55%)6. • Test de SOG. Es la determinación de glucemia en plasma venoso a las 2 h de una ingesta de 75 g de glucosa en los adultos. Aunque tradicionalmente se ha considerado como el patrón de referencia para el diagnóstico de la DM, este hecho no se sustenta en estudios que hayan demostrado su superioridad respecto a los otros métodos ni una mayor capacidad predictiva sobre las complicaciones crónicas de la enfermedad7. Las recomendaciones sobre su uso difieren: la ADA no la recomienda en la práctica habitual, a diferencia de la OMS, que propone su empleo en el diagnóstico de diabetes asintomática. Entre las limitaciones destaca su escasa reproducibilidad (coeficiente de variación mayor que en los otros 2 métodos: superior al 16%)3, la dificultad del cumplimiento de la preparación (ingesta de abundantes hidratos de carbono los días previos, 8 h de ayuno preprueba, 2 h de duración), y que sea más costosa e incómoda. Su utilidad está promovida por el hecho de que la glucemia basal puede llegar a dejar sin diagnosticar el 30% de la población diabética8 (diabetes desconocida), sobre todo en la población anciana y principalmente en el sexo femenino9. Es el único método que permite detectar la intolerancia a la glucosa (ITG) como situación de riesgo para la DM. No hay acuerdo sobre cuándo debe estar indicada. • HbA1c. Refleja la media de las determinaciones de glucemia en los últimos 2-3 meses en una sola medición y puede realizarse en cualquier momento del día, sin preparación previa ni ayuno. Sus coeficientes de variación intraindividual (aproximadamente del 0,8%)3 e interindividual (desde < 2 hasta 3,6%)3,4 son los menores de las 3 pruebas. Es la prueba más recomendada para el control glucémico de la diabetes y recientemente también como criterio diagnóstico de la enfermedad. Las críticas para su uso como método diagnóstico se basan en la tradicional falta de estandarización en su determinación, puesto que hasta hace poco había 3 metodologías de laboratorio distintas (que ahora ya se han estandarizado al método NGSD/DCCT), la baja sensibilidad (entre el 25 y el 50%), las posibles diferencias raciales, la elevación de su valor con la edad y la interferencia con anemias o algunos medicamentos4. Varios estudios muestran que, si se utiliza la HbA1c como criterio diagnóstico, el número de personas en las que se diagnostica la DM es menor que con la glucemia basal (un 30% aproximadamente) o la SOG (cerca de un 65%)11. En un reciente estudio prospectivo12 realizado en pacientes no diabéticos se comprueba que la HbA1c predice igual que la glucemia basal el riesgo de presentar diabetes y mejor el riesgo de morbilidad cardiovascular y muerte por cualquier causa. Para analizar la utilidad de la HbA1c como test diagnóstico se han realizado diversos estudios poblacionales en los que se ha calculado la sensibilidad, la especificidad y el valor predictivo de diferentes puntos de corte sobre otros métodos de diagnóstico (habitualmente, la combinación de la glucemia basal ! 126 mg/dl y/o la glucemia a las 2 h

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Definición, historia natural y criterios diagnósticos

de la SOG ! 200 mg/dl según las recomendaciones de la ADA)1. En la tabla 1 se muestran los datos obtenidos en algunos de estos estudios13-17. Tabla 1. Estudios sobre la utilidad de la HbA1c como test diagnóstico Estudio y referencia bibliográfica

n

Punto corte

Patrón de referencia

Sensibilidad

Especificidad

VPP

VPN

Rancho Bernardo13

2.107

6,5%

GB + SOG

44%

79%

China14

4.886

6,3% 6,5%

GB + SOG

62,8% 50,5%

96,1% 98,1%

52% 63%

98% 97%

DCCT15

1.439

6,5%

Glucemia media

42,8%

99,6%

87%

100%

Jimeno16

454

6,4%

GB + SOG

47,6%

100%

100%

41%

10

Hoorn

2.753

5,7% 6,5%

GB + SOG

78% 24%

83% 99%

16% 93%

99% 97%

Metanálisis 9 estudios17

4.593

6,1%

GB + SOG

78-81%

79-84%

VPP: valor predictivo positivo; VPN: valor predictivo negativo.

Por tanto, en función de las variaciones registradas en los distintos estudios poblacionales, para un valor de corte de la HbA1c ! 6,5% la sensibilidad diagnóstica será de aproximadamente un 40%, con una especificidad del 99%2. Recientemente, la OMS ha propuesto la HbA1c como test diagnóstico con una cifra de corte del 6,5%, siempre que se mantengan los estándares de calidad para la prueba en cada país. Se mantiene la glucemia basal como prueba diagnóstica de referencia habitual. Valores < 6,5% de HbA1c no descartan el diagnóstico de diabetes18.

NIVEL DE EVIDENCIA La glucemia a las 2 h de la SOG con 75 g se ha considerado como el patrón de referencia para el diagnóstico de la DM2, sin estudios que avalen su superioridad sobre las otras mediciones glucémicas.

2+

La HbA1c en estudios con poblaciones no diabéticas ha demostrado su capacidad predictiva de desarrollar la DM2, riesgo de morbilidad cardiovascular y muerte por cualquier causa. DIAGNÓSTICO (según OXFORD) La HbA1c presenta una sensibilidad menor que la glucemia basal y la SOG para el diagnóstico de diabetes, pero una especificidad muy alta.

III

La HbA1c presenta menor variabilidad interindividual e intraindividual e inestabilidad en la conservación de las muestras frente a SOG y glucemia plasmática basal. GRADO DE RECOMENDACIÓN La HbA1c es un método útil en el diagnóstico de la DM2 por su sencillez, su menor variabilidad, aunque su sensibilidad es baja.

C

El punto de corte de la HbA1c ! 6,5% es el que presenta una mayor validez diagnóstica.

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BIBLIOGRAFÍA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

9. 10.

11.

12. 13. 14.

15.

16.

17. 18.

20

American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care. 2010;33 Supl 1:S62-9. Patel P, Macerollo A. Diabetes mellitus: diagnosis and screening. Am Fam Physician. 2010;81:863-70. Bloomgarden ZT. A1C: recommendations, debates, and questions. Diabetes Care. 2009;32:141-7. International Expert Committee. International Expert Committee report on the role of the A1C assay in the diagnosis of diabetes. Diabetes Care. 2009;32:1327-34. Tabaei BP, Herman WH. A multivariate logistic regression equation to screen for diabetes: development and validation. Diabetes Care. 2002;25:1999-2003. Saudek CD, Herman WH, Sacks DB, Bergenstal RM, Edelman D, Davidson MB. A new look at screening and diagnosing diabetes mellitus. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93:2447-53. Davidson MB. Cunterpoint: The Oral Glucose Tolerance Test is superfluous. Diabetes Care. 2002;25:18835. EDESG. Will new diagnostic criteria for diabetes mellitus change phenotype of patients with diabetes? Reanalysis of European epidemiological data. DECODE Study Group on behalf of the European Diabetes Epidemiology Study Group. BMJ. 1998;317:371-5. Barrett-Connor E, Ferrara A. Isolated postchallenge hyperglycemia and the risk of fatal cardiovascular disease in older women and men. The Rancho Bernardo Study. Diabetes Care. 1998;21:1236-9. Van’t Riet E, Alssema M, Rijkelijkhuizen JM, Kostense PJ, Nijpels G, Dekker JM. Relationship between A1C and glucose levels in the general Dutch population: the new Hoorn study. Diabetes Care. 2010;33:61-6. Cowie CC, Rust KF, Byrd-Holt DD, Gregg EW, Ford ES, Geiss LS, et al. Prevalence of diabetes and high risk for diabetes using hemoglobin A1c criteria in the US population in 1988-2006. Diabetes Care. 2010;33:562-8. Selvin E, Steffes MW, Zhu H, Matsushita K, Wagenknecht L, Pankow J, et al. Glycated hemoglobin, diabetes, and cardiovascular risk in nondiabetic adults. N Engl J Med. 2010;362:800-11. Kramer CK, Araneta MR, Barrett-Connor E. A1C and diabetes diagnosis: The Rancho Bernardo Study. Diabetes Care. 2010;33:101-3. Yuqian B, Xiaojing M, Huating L, Mi Z, Cheng H, Haiya W, et al. Glycated haemoglobin A1c for diagnosing diabetes in Chinese population: cross sectional epidemiological survey. BMJ. 2010. Disponible en: 340:c2249doi:10.1136/bmj.c2249 Rohlfing CL, Wiedmeyer HM, Little RR, England JD, Tennill A, Goldstein DE. Defining the relationship between plasma glucose and HbA(1c): analysis of glucose profiles and HbA(1c) in the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes Care. 2002;25:275-8. Jimeno J, Molist N, Franch J, Morató J, Otzet I, Pons P. Diagnosticando la diabetes mellitus tipo 2: en atención primaria, con la glucemia basal y la hemoglobina glucosilada es suficiente. Aten Primaria. 2004;34:222-30. Bennett CM, Guo M, Dharmage SC. HbA1c as a screening tool for detection of type 2 diabetes: a systematic review. Diabet Med. 2007;24:333-43. Alberti G. The new WHO criteria. EASD. 2010.

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2. Prevención de la diabetes en pacientes con hiperglucemias intermedias (prediabetes)

2.Prevención de la diabetes en pacientes con hiperglucemias intermedias (prediabetes)

¿Qué intervenciones son eficaces para prevenir el desarrollo de DM2 en pacientes con glucemia basal alterada o intolerancia (dieta, ejercicio, tratamiento farmacológico)? B. Benito La detección de poblaciones con estados prediabéticos, GBA e ITG permite identificar a las personas con riesgo elevado de desarrollar DM2 con el fin de dirigir nuestros esfuerzos a la modificación de los estilos de vida y la prevención de la aparición de DM1. Los grandes estudios realizados en diversas poblaciones del mundo que analizan la eficacia de las intervenciones farmacológicas y no farmacológicas en la prevención de la diabetes han demostrado que se puede evitar o retrasar el paso de ITG a DM. Una revisión sistemática reciente abarca todas las medidas farmacológicas (metformina, glitazonas, orlistat, acarbosa) y no farmacológicas (dieta y ejercicio). Aunque aquí no se comparan estas medidas entre sí, en un informe de la Agency of Healthcare Research and Quality se concluye que las medidas no farmacológicas fueron más eficaces que la metformina2,3. El Diabetes Prevention Study (DPS) y el Diabetes Prevention Program (DPP), entre otros, han demostrado que las intervenciones destinadas a introducir cambios en el estilo de vida se asocian a una reducción del 58% en la tasa de aparición de nuevos casos de DM2, mejor resultado que el conseguido con tratamientos farmacológicos, como metformina4-6. En el DPS, esta intervención consistió en alcanzar una reducción del 5% o más del peso inicial, con un consumo de grasa < 30% del aporte calórico diario, un consumo grasa saturada < 10% del aporte calórico diario y una actividad física moderada (30 min/día). Los estilos de vida tienen más efecto según el peso inicial de los pacientes: por cada aumento de 0,04 en el IMC, el efecto preventivo de la dieta aumenta un 7,3%. Varios fármacos antidiabéticos (acarbosa, rosiglitazona y metformina) y antiobesidad (orlistat) han demostrado que pueden prevenir la diabetes en pacientes con ITG, con reducciones del 37,5% en el estudio Xendos7 con orlistat, el 44% de reducción con metformina en el DPP y el 62% en el DREAM con rosiglitazona8. El CANOE Trial9, publicado en 2010, ha demostrado que dosis medias de rosiglitazona y metformina pueden prevenir la DM en individuos con ITG, con una reducción del riesgo absoluto del 26% y mínimos efectos secundarios. Además, el STOP NIDDM (con acarbosa)10 demostró, como objetivo secundario, una reducción del 49% en la aparición de cualquier episodio cardiovascular. Por otro lado, en el estudio Navigator11, la nateglinida no previno la DM ni los eventos cardiovasculares en pacientes con ECV o FRCV e ITG tras 5 años de seguimiento. En el mismo estudio, valsartán previno la incidencia de la DM un 14%, pero no los eventos cardiovasculares. En cuanto a la persistencia de los efectos a largo plazo, en revisión sistemática y metanálisis publicados en 2005, 2007 y 2008 se concluye que tanto las modificaciones en el estilo de vida como los fármacos reducen la tasa de progresión a DM en ITG, aunque más eficazmente con cambios de estilo de vida que con fármacos12-14.

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En el seguimiento a largo plazo 10 años del DPP15 publicado a finales de 2009, la incidencia acumulada de DM fue menor en el grupo que realizó modificaciones en el estilo de vida; la prevención del desarrollo de DM o el retraso de su aparición producidos por estas modificaciones y/o por la metformina persistieron al menos 10 años. Los efectos adversos son más frecuentes en el grupo de tratamiento farmacológico (efectos gastrointestinales y diarrea). El efecto de la dieta es consistente en todos los niveles de riesgo de desarrollar diabetes. Por otro lado, hay que destacar que los fármacos hipoglucemiantes no tienen la indicación aprobada para su uso en estados prediabéticos. El efecto beneficioso ha sido demostrado en grupos de población muy específicos, correspondientes a sujetos con sobrepeso u obesidad, edad alrededor de 50 años y con alteraciones intermedias de la tolerancia oral a la glucosa. La IDF publicó en 2007 un documento de consenso de prevención de diabetes en el que diferenciaba a las personas de riesgo elevado de la población general, estableciendo pautas progresivas que van desde la modificación de estilos de vida hasta el uso de fármacos (metformina y acarbosa) cuando las otras medidas no son eficaces16. La ADA, en la última actualización de 2010, recomienda la modificación de los estilos de vida para prevenir la diabetes, siendo factible el uso de metformina en individuos de alto riesgo17. En 2010 se ha publicado la Guía para la prevención de la DM2 basada en la evidencia 2010 (IMAGE Study Group) , que reafirma lo anteriormente expuesto18. La prediabetes presenta riesgos clínicos si no se trata. La ITG y la GBA presentan un aumento del RCV y el síndrome metabólico19,20 en mayor medida que la ITG. En el estudio DECODE, el riesgo de mortalidad por todas las causas aumentó linealmente a medida que se incrementaba la glucemia a las 2 h de la curva, de 95 a 200 mg/día21. En el DPP, aproximadamente el 8% de los pacientes con intolerancia tuvo retinopatía, y en el estudio STOP NIDDM se observó un incremento de la HTA en el grupo placebo, aumentando así los eventos cardiovasculares un 5% a los 4 años, aunque este efecto sobre la morbimortalidad cardiovascular no ha podido demostrarse de forma concluyente. Las medidas dirigidas a cambiar el estilo de vida podrían considerarse coste-efectivas en términos de años de vida ganados y para el sistema público de salud. La evidencia evaluada es de alta calidad y todas las publicaciones se basan en el mismo conjunto de ensayos clínicos aleatorizados.

NIVEL DE EVIDENCIA Las intervenciones estructuradas de fomento de la actividad física y la dieta disminuyen el riesgo de desarrollar diabetes (RR = 0,51; IC del 95%, 0,44-0,60; NNT = 6,4) en los pacientes con prediabetes.

1++

Las intervenciones con antidiabéticos (metformina y acarbosa) disminuyen el riesgo de desarrollar diabetes (RR = 0,70; IC del 95%, 0,62-0,79; NNT = 11 [8 a 15]). Una intervención intensa sobre el estilo de vida (dieta hipocalórica y baja en grasa, ejercicio físico —al menos 2 h y media por semana— y programa de sesiones educativas) es más efectiva que la metformina en la prevención de la diabetes.

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2. Prevención de la diabetes en pacientes con hiperglucemias intermedias (prediabetes)

Los antidiabéticos aumentan significativamente el riesgo de efectos secundarios (gastrointestinales, hipoglucemias) en pacientes con prediabetes y el de edemas, insuficiencia cardíaca e IAM con rosiglitazona.

1++

GRADO DE RECOMENDACIÓN Se aconsejan programas estructurados de fomento de actividad física y dieta en pacientes con ITG o GBA.

A

No se recomienda la utilización de tratamientos farmacológicos en pacientes con ITG o GBA.

BIBLIOGRAFÍA 1.

2.

3. 4.

5.

6. 7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

Santaguida PL, Balion C, Hunt D, Morrison K, Gerstein H, Raina P, et al. Diagnosis, prognosis, and treatment of impaired glucose tolerance and impaired fasting glucose. Evid Rep Technol Assess (Summ). 2005;(128):1-11. Gillies CL, Abrams KR, Lambert PC, Cooper NJ, Sutton AJ, Hsu RT, et al. Pharmacological and lifestyle interventions to prevent or delay type 2 diabetes in people with impaired glucose tolerance: systematic review and metaanalysis. BMJ. 2007;334:299. Norris SL, Zhang X, Avenell A, Gregg E, Schmid CH, Lau J. Long-term non pharmacological weight loss interventions for adults with prediabetes. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(2):CD005270. Tuomilehto J, Lindström J, Eriksson JG, Valle TT, Hämäläinene H, Ilanne-Parikka P, et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med. 2001;344:1343-50. DREAM (Diabetes REduction Assessment with ramipril and rosiglitazone Medication) Trial Investigators, Gerstein HC, Yusuf S, Bosch J, Pogue J, Sheridan P, Dinccag N, et al. Effect of rosiglitazone on the frequency of diabetes in patients with impaired glucose tolerance or impaired fasting glucose: a randomised controlled trial. Lancet. 2006;368:1096-105. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, Hamman RF, Lachin JM, Walker EA, et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med. 2002;346:393-403. Torgerson JS, Hauptman J, Boldrin MN, Sjostrom L. XENical in the prevention of diabetes in obese subjects (XENDOS) study: a randomised study of orlistat as an adjunct to lifestyle changes for the prevention of type 2 diabetes in obese patients. Diabetes Care. 2004;27:155-61. The DREAM trial investigators. Effect of rosiglitazone on the frequency of diabetes in patients with impaired glucose tolerance or impaired fasting glucose: a randomised controlled trial. Lancet. 2006;368:1096-105. Zinman B, Harris SB, Neuman J, Gerstein HC, Retnakaran RR, Raboud J, et al. Low-dose combination therapy with rosiglitazone and metformin to prevent type 2 diabetes mellitus (CANOE trial): a doubleblind randomised controlled study. Lancet. 2010;376:103-11. Chiasson JL, Josse RG, Gomis R, Hanefeld M, Karasik A, Laakso M. Acarbose treatment and the risk of cardiovascular disease and hypertension in patients with impaired glucose tolerance: the STOPNIDDM trial. JAMA. 2003;290:486-94. NAVIGATOR Study Group, McMurray JJ, Holman RR, Haffner SM, Bethel MA, Holzhauer B, Hua TA, et al. Effect of valsartan on the incidence of diabetes and cardiovascular events. N Engl J Med. 2010;362:1477-90. Lindstrom J, Ilanne-Parikka P, Peltonen M, Aunola S, Eriksson J, Hemio K. Sustained reduction in the incidence of type 2 diabetes by lifestyle intervention: follow-up of the Finnish Diabetes Prevention Study. Lancet. 2006;368:1673-9. Yamaoka K, Tango T. Efficacy of lifestyle education to prevent type 2 diabetes. A meta-analysis of randomized controlled trials. Diabetes Care. 2005;28:2780-6.

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A3 / 21-24 .indd 23

23 14/12/10 22:56

14. Orozco LJ, Buchleitner AM, Giménez-Pérez G, Roqué I, Figuls M, Richter B, et al. Exercise or exercise and diet for preventing type 2 diabetes mellitus (review). Cochrane Database Syst Rev. 2008;(3):CD003054. 15. Diabetes Prevention Program Research Group.10-year follow-up of diabetes incidence and weight loss in the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. Lancet. 2009;374:1677-86. 16. Alberti KGMM, Zimmet P, Shaw J. International diabetes federation: a consensus on type 2 diabetes prevention. Diabet Med. 2008;24:451-63. 17. ADA. Standards of medical care in diabetes-2010. Diabetes Care. 2010;33 Suppl 1:S11-61. 18. Paulweber B, Valensi P, Lindström J, Lalic NM, Greaves CJ, McKee M, et al, para el Writing Group en nombre del IMAGE Study Group. A European evidence-based guideline for the prevention of type 2 diabetes. Horm Metab Res. 2010;42 Supl 1:S3-36. 19. Cautinho M, Gerstein HC, Wang Y, Yusuf S. The relationship between glucose and incident cardiovascular events. A metaregression analysis of published data from 20 studies of 95,783 individuals followed for 12.4 years. Diabetes Care. 1999;22 Supl 2:233-40. 20. Tominaga M, Eguchi H, Manaka H, Igarashi K, Kato T, Sekikawa A. Impaired glucose tolerance is a risk factor for cardiovascular disease, but not impaired fasting glucose. The Funagata Diabetes Study. Diabetes Care. 1999;22:920-4. 21. The DECODE study group. European Diabetes Epidemiology Group. Diabetes epidemiology: Collaborative analysis of Diagnostic criteria in Europe. Glucose tolerance and mortality: comparison of WHO and American Diabetes Association diagnostic criteria. Lancet. 1999;354:617-21.

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3. Estilo de vida

3. Estilo de vida

¿Cuál es la dieta más adecuada en la persona con DM2? C. Vázquez y L. Carrillo La prescripción dietética es básica en el tratamiento de la DM2. Debe iniciarse desde el momento del diagnóstico y mantenerse siempre: alimentación adecuada, mejora del control glucémico y la prevención de otros FRCV1-3. Aún no se ha definido una dieta estándar óptima para los pacientes con DM2 y, muy al contrario, todas las guías están de acuerdo en la necesidad de individualizar el tratamiento dietético, teniendo en consideración el estado clínico del paciente, así como sus hábitos y condicionantes socioculturales. La prescripción dietética debe dirigirse hacia el control de las calorías y los macronutrientes (proteínas, hidratos de carbono y grasas), con algunas consideraciones específicas puntuales. Los objetivos del tratamiento dietético son los siguientes: 1.

Debe ser nutricionalmente correcto (equilibrado), lo que supone: • Aportar la energía suficiente para mantener el peso y la estructura corporal adecuada, disminuir el exceso de grasa, en especial la visceral si coexiste sobrepeso u obesidad, y evitar la depleción en circunstancias catabólicas intercurrentes. • Contener los macronutrientes y los micronutrientes indispensables para el funcionamiento celular.

2.

Debe contribuir a normalizar el control metabólico, lo que incluye: • Unos niveles de glucemia a lo largo del día y una HbA1c acordes a los criterios de control bueno u óptimo. • Una PA a lo largo del día dentro de valores óptimos (PAD < 80; PAS < 140 mmHg). • Un perfil lipídico lo más cercano a las recomendaciones para la prevención secundaria de ECV.

3.

Contribuir a mejorar el curso de las complicaciones metadiabéticas, especialmente el riesgo cardiovascular en la DM2 y otras enfermedades coexistentes, si las hubiera: hepatopatía, pancreatitis, etc.

4.

Adaptarse a las posibilidades económicas de los pacientes y sus gustos, preferencias culturales para mantener la función placentera de comer.

5.

Adaptarse al tratamiento farmacológico: antidiabéticos orales o insulina, tipo y esquema de administración.

Obesidad y diabetes La pérdida mantenida de peso en el paciente obeso se ha relacionado con disminución de la mortalidad y otras morbilidades asociadas (PA, perfil lipídico, etc.). Por el contrario, hasta el momento no se han diseñado estudios para determinar el efecto de la pérdida de peso a largo plazo sobre las complicaciones microvasculares de la diabetes (nefropatía, neuropatía, retinopatía) o el control glucémico4. En este momento continúa el debate sobre el tipo de dieta más efectivo para conseguir y mantener la pérdida de peso. En un metanálisis que incluyó 22 estudios (n = 4.659) y un seguimiento de 1 a 5 años se obtuvo una media de pérdida de peso de 1,7 kg (IC del 95%, 0,3-3,2), un 3,1% del peso corporal inicial. El grupo control se comparó con diferentes estrategias (intervención motivacional, ejercicio físico y dietas bajas/muy bajas en calorías), y el resultado fue favorable a la intervención multifactorial, con pequeñas pero mantenidas diferencias entre grupos5.

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En una revisión sistemática de ECA en el que se comparan diferentes tipos de dietas para reducir peso se comprueban los beneficios de las dietas bajas en grasas (–3,55 kg; IC del 95%, -4,5 a 2,55 a los 12 meses), que adicionalmente consigue mejorar la PA, el perfil lipídico y la glucemia basal. No se dispone de pruebas científicas para recomendar otra dieta y se necesitan ECA con seguimiento más largo para establecer beneficios6. Las pruebas científicas disponibles hasta este momento indican que una dieta mediterránea puede ayudar a prevenir la DM2, así como mejorar el control glucémico y el riesgo cardiovascular en personas con diabetes7. En la obesidad mórbida o de grado II asociada a comorbilidades puede estar indicada la cirugía bariátrica8. Distribución/proporción de nutrientes Otro gran debate se plantea en la proporción adecuada de macronutrientes en la dieta. Hidratos de carbono Algunos autores han propuesto dietas bajas en hidratos de carbono, que han logrado resultados favorables en el control glucémico, el perfil lipídico y la pérdida de peso en estudios a corto plazo9. En un metanálisis en el que se compararon dietas bajas en hidratos de carbono frente a dietas bajas en grasas se encontraron beneficios similares en relación con la pérdida de peso, aunque las primeras podrían promover un aumento de grasa que incrementara el riesgo de aterosclerosis10. Otro problema añadido sería la descompensación a favor de un exceso de proteínas, que podría promover la aparición de nefropatía diabética. En un ensayo a largo plazo (4 años) se comparó una dieta de estilo mediterráneo baja en hidratos de carbono (" 50% de la energía total) frente a una dieta baja en grasa ( < 30% E) en pacientes con sobrepeso y diagnóstico reciente de DM2. Los pacientes asignados al azar a la dieta mediterránea tenían menor probabilidad de requerir medicamentos hipoglucemiantes (el 44 frente al 70%). Después de un año, la pérdida de peso fue mayor en los pacientes asignados a la dieta mediterránea (diferencia absoluta de 2 kg). Sin embargo, esta diferencia no se mantuvo a los 3 y 4 años. A los 4 años, el perfil lipídico fue favorable a la dieta mediterránea, con un aumento significativo del cHDL y una disminución de los TG7. Al menos a corto plazo, se han demostrado efectivas las dietas con diferentes proporciones de macronutrientes. Es probable que la distribución óptima de los macronutrientes dependa de las características individuales. En cuanto a la cantidad total de hidratos de carbono, parece ser un factor decisivo en el control metabólico y resulta especialmente importante ajustar la cantidad en relación con la medicación antidiabética y el ejercicio físico1. Se considera que las dietas bajas en hidratos de carbono no deberían contener ingestas inferiores a 130 g/día1; sin embargo, en otras guías se consideran seguras dietas hasta con 50 g/día de hidratos de carbono3. Sin embargo, no sólo la cantidad, sino también la calidad del hidrato de carbono es importante. Dietas basadas en alimentos con bajo índice glucémico o carga glucémica pueden mejorar el control glucémico, sin aumentar el riesgo de hipoglucemias11. Grasas Se han comentado los resultados de algunas intervenciones realizadas sobre la cantidad/calidad de grasa de la dieta, que resulta evidente que debemos cuidar, dada la relación bien conocida entre la cantidad y el tipo de grasa consumida y la ECV. Una cohorte de 366 pacientes con DM2 seguida durante 7 años mostró una relación entre la proporción de polinsaturados/saturados y los eventos coronarios12. Numerosos estudios de cohortes y casos-control apoyan los beneficios de la ingesta de PUFA en la prevención de la enfermedad coronaria. Un metanálisis de ECA ha mostrado los beneficios en la reducción de los eventos cardiovasculares de un mayor consumo dietético de PUFA en sustitución de grasa saturada13. Recientemente, la AHA ha apoyado la recomendación de una ingesta de un 5-10% del aporte energético en forma de PUFA, junto con el resto de recomendaciones (contenido total de grasa, colesterol, grasa trans) y en el contexto de unos hábitos de vida saludables14.

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3. Estilo de vida

Micronutrientes y otros Micronutrientes No hay pruebas claras para suplementar con vitaminas o minerales (salvo condiciones especiales, como el ácido fólico en la embarazada). Tampoco hay pruebas sobre los beneficios de generalizar la suplementación de antioxidantes en pacientes con una alimentación equilibrada1,3. Alcohol En un metanálisis en el que se analizaron al menos 8 estudios de cohortes se ha observado que, al igual que sucede en la población general, el consumo moderado de alcohol se asocia a un menor riesgo de ECV en los pacientes con DM215. Ingesta de sal Un metanálisis de estudios observacionales demuestra que la disminución de la ingesta de sal de 5 g/día se asocia a una reducción de los accidentes cardiovasculares y la ECV16. Fibra Datos publicados recientemente muestran los beneficios de la ingesta de fibra (cereales integrales), sobre la mortalidad cardiovascular y por todas las causas en pacientes con diabetes17. Fármacos En algunos pacientes puede resultar útil el uso de fármacos, como el orlistat, como coadyuvante a la dieta, aunque es preciso valorar los riesgos/beneficios individualmente. En un metanálisis de ECA (algunos en pacientes con DM2) de diferentes fármacos utilizados para el tratamiento de la obesidad junto a recomendaciones dietéticas se observó una modesta pérdida de peso en el grupo de intervención. Los más utilizados fueron sibutramina (retirada en España desde febrero de 2010) y orlistat18. Cirugía bariátrica El tratamiento quirúrgico está mostrando beneficios importantes en la disminución del peso y el control de la glucemia en pacientes con DM2, obesos, seleccionados8. Distribución horaria de comidas y tentempiés Actualmente no hay pruebas científicas que indiquen la distribución de comidas óptima para mejorar el control glucémico, y las recomendaciones en este sentido están basadas en consensos de expertos. Planificación de dietas No hay pruebas actuales sobre la opción más adecuada entre las recomendadas: dietas basadas en menús, dietas por raciones o sistema de intercambio. Intervención dietética Un programa de control de peso en pacientes adultos obesos con diagnóstico de DM2 produjo disminución de peso y mejora de la calidad de vida al año de seguimiento19. Por otro lado, un consejo dietético intensivo mejora el control glucémico y los datos antropométricos en pacientes con DM2 y HbA1c no controlada a pesar de la optimización del tratamiento con fármacos orales20,21. Look AHEAD es un ECA multicéntrico en el que se compara, en pacientes con DM2, obesidad o sobrepeso, control glucémico subóptimo (HbA1c > 7) con tratamiento estándar (incluidos fármacos), el efecto de 2 tipos de intervenciones (intensiva frente a estándar) sobre estilo de vida. La intervención intensiva plantea como objetivo una reducción de peso del 7% durante el primer año, y utiliza un programa estructurado de educación individual en consulta, además de sesiones grupales, contacto telefónico y correo electrónico para el seguimiento. Los primeros resultados (al año) señalan los beneficios de la intervención intensiva sobre la mejora de los FRCV, además de una disminución en la utilización de fármacos y una reducción de costes21.

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Recientemente se han presentado datos a los 4 años que corroboran los beneficios del tratamiento intensivo, reflejados en una mayor pérdida de peso, mayor descenso de la HbA1c y otros FRCV (disminución de la PAS y la PAD y aumento del cHDL)22. Características de la dieta 1. Contenido calórico: un adulto con normopeso (IMC: 20-25) debe recibir entre 25 y 35 kcal/kg peso real/día, según el sexo y la edad. 2. Disminución de peso/control peso: una reducción de 500-1.000 kcal/día en la ingesta previa lleva a pérdidas de 2-4 kg/mes, lo que resulta en un mejor mantenimiento de la masa magra. En la práctica, esto se consigue aportando 20-25 kcal/kg peso real en el diabético obeso. La restricción calórica debe acompañarse de un programa de ejercicio físico adaptado al estado de salud y las condiciones físicas del paciente. 3. Control diario de la ingesta de hidratos de carbono (comidas y tentempiés). El recuento de hidratos de carbono parece básico para el control glucémico y se incluirá como estrategia dentro del programa educativo, ofreciendo al paciente recursos para poder llevarlo a cabo en el día a día. 4. Garantía nutricional: una dieta variada, y equilibrada en el contexto de una dieta sana asegura el aporte adecuado de nutrientes. Diferentes consensos de expertos recomiendan, para las personas con DM2, la siguiente distribución de nutrientes en porcentaje del aporte calórico total: 45-60% de hidratos de carbono, 15-20% de proteínas y < 35% de grasas. La ingesta adecuada de vitaminas queda asegurada en general con los obligados intercambios de frutas y verduras. No obstante, pueden aparecer carencias o subcarencias, que deben corregirse, y no hay que olvidar que las dietas muy hipocalóricas suelen ser deficitarias en micronutrientes. 5. Otras consideraciones en la dieta: • Se recomienda limitar la ingesta de sal a menos de 6 g/día. • Se recomienda limitar el consumo de alcohol a un máximo de 3 U/día en varones y 2 U/día en mujeres. Hay que tenerlo en cuenta en el recuento de calorías totales, ya que 1 g de alcohol aporta 7 kcal. La ingesta de alcohol puede provocar/agravar situaciones de hipoglucemia. • Se recomienda la elección de hidratos de carbono ricos en fibra, como hortalizas, verduras, legumbres y cereales integrales. Hay dificultades para elegir el método de planificación de dietas más adecuado para extrapolar las recomendaciones dietéticas al paciente y, especialmente, para mantener la adherencia a largo plazo. Las características del paciente (expectativas, preferencias, recursos), junto con los conocimientos y la implicación de los profesionales, así como la disponibilidad de medios, determinan la dieta más apropiada en cada paciente. Hay bastante acuerdo en fijar objetivos para conseguir y mantener el peso adecuado. Se mantiene la controversia en cuanto al tipo de dieta más efectiva, el papel de la intolerancia a la glucosa o el control glucémico, y el patrón dietético utilizado, y parece que el patrón de dieta mediterránea se mantiene como el más adecuado. Los programas de control de peso que incluyen consejo dietético, en especial los que son de carácter intensivo, han demostrado grandes beneficios no sólo en la reducción de peso, sino en el control glucémico y de otros FRCV en el paciente diabético obeso. Esta intervención no sólo es importante al comienzo de la enfermedad, sino a lo largo de ésta en pacientes que no han conseguido un control glucémico adecuado con tratamiento dietético estándar y fármacos; aquejados de otros FRCV, e incluso con ECV establecida, según hemos podido observar en los últimos ECA19,20. Esto nos indica la relevancia de la intervención dietética intensiva sobre el perfil cardiovascular del paciente y tendremos que esperar aún algunos años para que nuevos datos de esta cohorte nos confirmen el efecto sobre la mortalidad cardiovascular.

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3. Estilo de vida

GRADO DE RECOMENDACIÓN Disminución moderada de peso en el paciente obeso. Mantener la situación de normopeso (IMC lo más cercano posible a 25).

A

Siempre que sea posible, para conseguir/mantener la pérdida de peso, se aconseja utilizar una dieta hipocalórica junto con un programa adecuado de ejercicio físico e intervención motivacional. En el contexto de una dieta variada y equilibrada, no se aconseja la suplementación sistemática de vitaminas, minerales y antioxidantes. El tratamiento dietético debe mantenerse e intensificarse oportunamente a lo largo de la vida del paciente con DM2. La disminución calórica puede realizarse, bien reduciendo la ingesta calórica en general, el aporte de grasas, el aporte total de hidratos de carbono (no menor de 50 g/día) o aumentando la proporción de hidratos de carbono con bajo índice glucémico.

B

En la obesidad mórbida o de grado II asociada a comorbilidades se recomienda, en casos seleccionados, la cirugía bariátrica. No se recomienda el uso generalizado de fármacos para el tratamiento de la obesidad. Su uso debe quedar restringido a casos específicos previa evaluación de riesgos/beneficios. Para mejorar el control glucémico, se recomienda tener en cuenta el índice glucémico y la carga glucémica, en la elección de los hidratos de carbono de comidas y tentempiés. Se recomienda seleccionar hidratos de carbono de alimentos ricos en fibra, como hortalizas, verduras, legumbres y cereales integrales. Se recomienda limitar el consumo de alcohol a un máximo de 3 U/día en varones y 2 U/día en mujeres. Se recomienda limitar la ingesta de sal a menos de 6 g/día. Es conveniente ingerir cantidades estables y cuantificar los hidratos de carbono de comidas y tentempiés.

D

La ingesta de grasa saturada debe ser < 7% del total calórico, un 5-10% de PUFA, menos de 200 mg de colesterol y mínima cantidad de grasa trans. Se recomienda la siguiente distribución de macronutrientes en porcentaje del total calórico: 45-60% de hidratos de carbono, 15-20% de proteínas y < 35% de grasas. Se recomienda una distribución de 5 comidas/día: desayuno, media mañana, almuerzo, merienda y cena. No hay claros beneficios de incluir de forma sistemática una comida antes de dormir. El tipo de dieta elegido (menús/raciones/intercambios) dependerá de las características y las preferencias del paciente, y de los conocimientos y la implicación de los profesionales.

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BIBLIOGRAFÍA 1. 2.

3. 4. 5.

6.

7.

8. 9.

10.

11.

12. 13.

14.

15.

16. 17.

18. 19.

20.

30

ADA. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care. 2010;33 Supl 1:S11-61. NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence). Type 2 diabetes: the management of type 2 diabetes (update). Clinical guideline. Disponible en: http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/ CG87NICEGuideline.pdf Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of diabetes. A national clinical guideline. March 2010. Disponible en: http://www.sign.ac.uk/pdf/sign116.pdf Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of obesity. Edimburgo: SIGN; 2010. (Publicación SIGN n.º 115). Disponible en: htpp://www.sign.ac.uk Norris SL, Zhang X, Avenell A, Gregg E, Bowman B, Serdula M, et al. Long-term effectiveness of lifestyle and behavioral weight loss interventions in adults with type 2 diabetes: a meta-analysis. Am J Med. 2004;117:762-74. Avenell A, Brown TJ, McGee MA, Campbell MK, Grant AM, Broom J, et al. What are the long-term benefits of weight reducing diets in adults? A systematic review of randomized controlled trials. J Hum Nutr Diet. 2004;17:317-35. Esposito K, Maiorino MI, Ciotola M, Di Palo C, Scognamiglio P, Gicchino M, et al. Effects of a Mediterranean-style diet on the need for antihyperglycemic drug therapy in patients with newly diagnosed type 2 diabetes: a randomized trial. Ann Intern Med. 2009;151:306-14. Guía de práctica clínica sobre diabetes tipo 2. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2008. Disponible en: http://www.guiasalud.es/viewGPC.asp?idGuia=429 Hession M, Rolland C, Kulkarni U, Wise A, Broom J. Systematic review of randomized controlled trials of low-carbohydrate vs. low-fat/low-calorie diets in the management of obesity and its comorbidities. Obes Rev. 2009;10:36-50. Nordmann AJ, Nordmann A, Briel M, Keller U, Yancy WS Jr, Brehm BJ, et al. Effects of low-carbohydrate vs low-fat diets on weight loss and cardiovascular risk factors: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med. 2006;166:285-93. Thomas D, Elliott EJ. Low glycaemic index, or low glycaemic load, diets for diabetes mellitus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1. Art. No.: CD006296. Disponible en: doi10.1002/14651858. CD006296.pub2 Soinio M, Laakso M, Lehto S, Hakala P, Ronnemaa T. Dietary fat predicts coronary heart disease events in subjects with diabetes type 2. Diabetes Care. 2003;26:619-24. Mozaffarian D, Micha R, Wallace S. Effects on coronary heart disease of increasing polyunsaturated fat in place of saturated fat: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Disponible en: www.plosmedicine.org Harris WS, Mozaffarian D, Rimm E, Kris-Etherton P, Rudel LL, Appel LJ, et al. Omega-6 fatty acids and risk for cardiovascular disease: A science advisory from the American Heart Association Nutrition Subcommittee of the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism; Council on Cardiovascular Nursing; and Council on Epidemiology and Prevention. Circulation. 2009;119:902-7. Koppes LL, Dekker JM, Hendriks HF, Bouter LM, Heine RJ. Metaanalysis of the relationship between alcohol consumption and coronary heart disease and mortality in type 2 diabetic patients. Diabetologia. 2006;49:648-52. Strazzullo P, D’Elia L, Kandala NB, Cappuccio F. Salt intake, stroke, and cardiovascular disease: metaanalysis of prospective studies. BMJ. 2009;339:b4567. He M, Van Dam RM, Rimm E, Hu FB, Qi L. Whole-grain, cereal fiber, bran, and germ intake and the risks of all-cause and cardiovascular disease-specific mortality among women with type 2 diabetes mellitus. Circulation. 2010;121:2162-8. Li Z, Maglione M, Tu W, Mojica W, Arterbun D, Shugarman LR, et al. Meta-analysis: pharmacologic treatment of obesity. Ann Intern Med. 2005;142:532-46. Williamson DA, Rejeski J, Lang W, Van Dorsten B, Fabricatore UN, Toledo K. Impact of a weight management program on health-related quality of life in overweight adults with type 2 diabetes. Arch Intern Med. 2009;169:163-71. Coppell KJ, Kataoka M, Williams SM, Chisholm AW. Nutritional intervention in patients with type 2

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3. Estilo de vida

diabetes who are hyperglycaemic despite optimised drug treatment-Lifestyle Over and Above Drugs in Diabetes (LOADD) study: randomised controlled trial. BMJ. 2010;341:333-7. 21. Redmon JB, Bertoni AG, Connelly S, Feeney PA, Glasser SP, Glick H, et al. Effect of the look AHEAD study intervention on medication use and related cost to treat cardiovascular disease risk factors in individuals with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2010;33:1153-8. 22. The Look AHEAD Research Group. Long-term effects of a lifestyle intervention on weight and cardiovascular risk factors in individuals with type 2 diabetes mellitus: four-year results of the look AHEAD Trial. Arch Intern Med. 2010;170:1566-75.

¿Cuáles son los efectos del ejercicio físico en pacientes con DM2? S. Murillo Los programas de ejercicio físico, ya sean estructurados y supervisados, ya sean no estructurados y no supervisados, son efectivos, tanto en la mejora del control glucémico como del riesgo cardiovascular en personas con DM2. La reducción de los valores de HbA1c después del seguimiento de programas de entrenamiento entre 8 semanas y un año de duración se establece en el 0,6% (IC del 95%, –0,9 a –0,3; p < 0,05). Además, la intervención mediante ejercicio físico reduce los valores plasmáticos de TG (0,2 mmol/l; IC del 95%, –0,48 a –0,02), con una disminución del tejido adiposo visceral (–45,5 cm2; IC del 95%, –63,8 a –27,3). No se encuentran diferencias entre grupos en otros parámetros, como la calidad de vida, el colesterol plasmático o la PA1,2. En una ECA posterior3, en el que se realizó una intervención con 3 sesiones semanales de ejercicio físico supervisado y gradual a lo largo de 6 meses, se valoró el impacto de la realización de diferentes tipos de ejercicio sobre el control glucémico (ejercicio aeróbico y ejercicio de fuerza muscular), con la inclusión de un grupo control con individuos sedentarios. El ejercicio aeróbico mejoró el control glucémico, con una disminución de la HbA1c del 0,51%, mientras que el de fuerza muscular lo hizo un 0,38%, en comparación con el grupo control, encontrándose una mejoría del 0,46% en la combinación de ambos tipos de ejercicio. No obstante, se obtuvo una mayor frecuencia de episodios de molestias musculares esqueléticas o traumatismos en el grupo de ejercicio, pero sin observar diferencias en la frecuencia de episodios hipoglucémicos. Se han valorado los efectos del ejercicio sobre la morbimortalidad en amplios estudios de cohortes de larga duración4-8, aunque con gran variabilidad en cuanto a factores de riesgo, antecedentes de ECV, tratamiento farmacológico y tipo de intervención (tipo e intensidad del ejercicio físico). La realización de más de 120 min semanales de ejercicio físico reduce el riesgo de enfermedad coronaria y cerebrovascular5,8, y una mejor condición física se asocia a una disminución del riesgo de muerte6, con independencia del grado de sobrepeso4. Hay dificultad para extrapolar los resultados del RCT que incluyen ejercicio supervisado, a pesar de que en las guías se valoran algunos estudios que utilizan ejercicios no supervisados donde también se observan mejoras en la HbA1c. Hay un importante acuerdo entre los estudios que indican el efecto beneficioso sobre el control glucémico y los FRCV. Se observa una mayor heterogeneidad en la intensidad de ejercicio indicada para lograr este efecto. En pacientes con DM2 se obtiene un beneficio moderado sobre los valores de HbA1c y el riesgo cardiovascular, si bien se debe contemplar el incremento del riesgo de problemas osteoarticulares en pacientes ancianos o con complicaciones.

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NIVEL DE EVIDENCIA

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La reducción de los valores de HbA1c después del seguimiento de programas de entrenamiento entre 8 semanas y un año de duración se establece en el 0,6% La intervención mediante ejercicio físico reduce los valores plasmáticos de triglicéridos La combinación de ejercicio aeróbico y de fuerza muscular mejora el control glucémico

2+

La realización de más de 120 min semanales de ejercicio físico reduce el riesgo de enfermedad coronaria y cerebrovascular Una mejor condición física se asocia a una disminución del riesgo de muerte, con independencia del grado de sobrepeso

A

GRADO DE RECOMENDACIÓN Las personas con DM2 deben ser animadas a realizar actividad física o a formar parte de programas estructurados de ejercicio físico para mejorar el control glucémico y los FRCV.

BIBLIOGRAFÍA 1. 2. 3.

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5. 6.

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8.

32

Thomas MC, Tsalamandris C, Maclsaac RJ, Jerums G. The epidemiology of hemoglobin levels in patients with type 2 diabetes. Am J Kidney Dis. 2006;48:537-45. Thomas DE, Elliot EJ, Naughton GA. Exercise for type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev. 2006;3:CD002968. Sigal RJ, Kenny GP, Boule NG, Wells GA, Prud’homme D, Fortier M, et al. Effects of aerobic training, resistance training, or both on glycemic control in type 2 diabetes: a randomized trial. Ann Intern Med. 2007;147:357-69. Church TS, Cheng YJ, Earnest CP, Barlow CE, Gibbons LW, Priest EL, et al. Exercise capacity and body composition as predictors of mortality among men with diabetes. Diabetes Care. 2004;27:83-8. Hu FB, Stampfer MJ, Solomon C, Liu S, Colditz GA, Speizer FE, et al. Physical activity and risk for cardiovascular events in diabetes women. Ann Intern Med. 2001;134:96-105. Wei M, Gibbons LW, Kampert JB, Nichaman MZ, Blair SN. Low cardiorespiratory fitness and physical inactivity as predictors of mortality in men with type 2 diabetes. Anna Intern Med. 2000;132:60511. Sundstrom J, Riserus U, Byberg L, Zethelius B, Lithell H, Lind L. Clinical value of the metabolic syndrome for long term prediction of total and cardiovascular mortality: prospective, population based cohort study. BMJ. 2006;332:878-82. Tanasescu M, Leitzmann MF, Rimm EB, Hu FB. Physical activity in relation to cardiovascular disease and total mortality among men with type 2 diabetes. Circulation. 2003;107:2435-9.

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3. Estilo de vida

¿Qué tipo de ejercicio se recomienda en pacientes con DM2? S. Murillo Prescripción del ejercicio físico Las recomendaciones actuales del US Department of Health and Human Services1 indican que los adultos (18-64 años) deberían realizar 2,5 h semanales de actividad de moderada intensidad o 75 min semanales de ejercicio aeróbico de alta intensidad, o la combinación equivalente de ejercicio aeróbico de moderada y alta intensidad. El ejercicio aeróbico debería realizarse en sesiones de al menos 10 min de duración, repartidas a lo largo de la semana. Mayores cantidades de actividad física darán lugar a mayores beneficios para la salud, especialmente relacionados con el control del peso corporal. Además, deberían realizarse 2 o más sesiones semanales de ejercicios de fuerza muscular que incluyan la mayoría de los grupos musculares. Los adultos mayores de 65 años deben seguir estas mismas recomendaciones y ser físicamente tan activos como sus capacidades lo permitan, evitando la inactividad en la medida de lo posible. El ejercicio físico debe realizarse al menos cada 2 o 3 días, con el fin de mantener los efectos beneficiosos sobre el control glucémico. Se recomienda preferentemente el ejercicio de carácter aeróbico; sin embargo, también puede ser beneficioso ejercicio de fuerza muscular, utilizando pesos bajos y altas repeticiones2. La combinación de ambos tipos de ejercicio, aeróbico y de fuerza muscular, parece que proporciona más mejoras sobre el control glucémico que la realización de solamente un tipo de ejercicio3. Algunas investigaciones demuestran que los ejercicios de alta intensidad pueden ocasionar incrementos transitorios de la tasa de excreción de albúmina, tanto en personas con diabetes como sin ella. No hay pruebas científicas de un incremento de la velocidad de progresión de nefropatía o retinopatía en individuos que realizan ejercicio habitualmente4,5. Las actividades que utilizan el propio peso del individuo o los programas que incluyen caminar rápido no incrementan el riesgo de úlcera en los pies en pacientes con DM2 y neuropatía periférica6. Recomendaciones para pacientes tratados con insulina o hipoglucemiantes orales Cuando el ejercicio físico es programado, la reducción de la dosis de insulina disminuye de forma significativa el riesgo de hipoglucemia durante el ejercicio y en las horas posteriores a éste7. La magnitud de la reducción insulínica dependerá de las características del ejercicio físico (intensidad y duración), los valores de glucemia previos al ejercicio y del momento del día en que se realiza. En el ejercicio no programado, ante la imposibilidad de modificar las dosis de insulina, deberán añadirse hidratos de carbono para reducir el riesgo de hipoglucemia. La inyección de insulina en las zonas corporales que van a ser ejercitadas aumenta la velocidad de absorción de la insulina, incrementando así el riesgo de hipoglucemia8. La temperatura ambiental elevada incrementa la velocidad de absorción de la insulina por lo que, ante la práctica de ejercicio en lugares calurosos, debe recomendarse una reducción adicional de las dosis de insulina7. Los pacientes tratados con fármacos hipoglucemiantes orales, como sulfonilureas, tienen un riesgo mayor de presentar episodios de hipoglucemia relacionados con el ejercicio físico. La recomendación de ejercicio físico en personas con DM2 se basa en la práctica de 75 min a 2,5 h semanales, según sea la intensidad del ejercicio realizado, distribuido en 3-7 días. Éstos son volúmenes de entrenamiento acce-

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sibles para la mayoría de la población. No obstante, debe reconocerse la dificultad de aplicar programas de ejercicio que incluyan actividades realizadas a moderada o alta intensidad, en especial en los pacientes que presentan complicaciones crónicas de la diabetes. Las recomendaciones específicas para pacientes tratados con insulina están adaptadas de estudios realizados con individuos con DM1. Por tanto, estas medidas serán especialmente aplicables a los individuos que reciben insulina como tratamiento principal, y no a los que utilizan la insulina como un complemento a la medicación oral. Aunque hay un importante consenso en cuanto al tipo, la duración y la frecuencia del ejercicio, se suscita un mayor debate alrededor de la intensidad a la que se debe desarrollar el ejercicio para conseguir maximizar sus efectos beneficiosos y reducir los riesgos. En cuanto al tipo de ejercicio físico recomendado tiene validez el apartado de la pregunta anterior sobre los efectos del ejercicio físico en pacientes con DM2.

NIVEL DE EVIDENCIA

4

Los adultos deberían realizar 2,5 h semanales de actividad de moderada intensidad o 75 min semanales de ejercicio aeróbico de alta intensidad, o la combinación equivalente de ejercicio aeróbico de moderada y alta intensidad Se recomienda preferentemente el ejercicio de carácter aeróbico, pero también puede ser beneficioso el ejercicio de fuerza muscular

1+

Si el ejercicio físico es programado, la reducción de dosis de insulina disminuye de forma significativa el riesgo de hipoglucemia durante el ejercicio y en las horas posteriores

2+

GRADO DE RECOMENDACIÓN Se recomienda la realización de ejercicio físico regular y continuado, de carácter aeróbico o de fuerza muscular, aunque se prefiere una combinación de ambos. La frecuencia recomendada será de 3 sesiones semanales en días alternos, progresivas en duración e intensidad, y preferiblemente supervisadas.

A

Los pacientes tratados con insulina deben recibir recomendaciones personalizadas sobre cómo evitar la hipoglucemia relacionada con el ejercicio mediante el ajuste de las cantidades de hidratos de carbono y dosis y zonas de inyección de la insulina.

C

BIBLIOGRAFÍA 1. US Department of Health and Human Services. Physical Activity Guidelines for Americans 2008. Disponible en: www.health.gov/paguidelines 2. Dunstan DW, Puddey IB, Beilin LJ, Burke V, Morton AR, Stanton KG. Effects of a short-term circuit weight training program on glycaemic control in NIDDM. Diabetes Res Clin Pract. 1998;40:53-61. 3. Thomas DE, Elliot EJ, Naughton GA. Exercise for type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2006;3. 4. Calle-Pacsual AL, Martín-Álvarez PJ, Reyes C, Calle JR. Regular physical activity and reduced occurrence of microalbuminuria in type 2 diabetic patients. Diabete Metab. 1993;19:304-9.

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15/12/10 10:39

3. Estilo de vida

5. Cruickshanks KJ, Moss SE, Klein R, Klein BE. Physical activity and proliferative retinopathy in people diagnosed with diabetes before 30 yr. Diabetes Care. 1992;15:1267-72. 6. LeMaster JW, Mueller MJ, Reiber GE, Mehr DR, Madsen RW, Conn VS. Effect of weight-bearing activity on foot ulcer incidence in people with diabetic peripheral neuropathy: feet first randomized controlled trial. Phys Ther. 2008;88:1385-98. 7. Schiffrin A, Parikh S. Acommodating planned exercise on type I diabetic patients on intensive treatment. Diabetes Care. 1985;8:337-42. 8. Koivisto VA, Felig P. Effects of leg exercise on insulin absorption in diabetic patients. N Engl J Med. 1978;298:79-83.

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4. Definición, historia natural, criterios diagnósticos

4. Control glucémico

¿A partir de qué cifra de HbA1c se recomienda iniciar el tratamiento farmacológico? S. Artola No hay dudas sobre la importancia de la diabetes en la mortalidad cardiovascular, aunque se ha generado cierta controversia respecto al grado de control glucémico y la ECV. Se admite que el mal control glucémico se asocia a un incremento de las complicaciones macrovasculares; sin embargo, las pruebas científicas que apoyan el potencial beneficio de la optimización del control de laHbA1c sobre la reducción del riesgo cardiovascular proceden de estudios epidemiológicos y metaanálisis. Entre 2008 y 2009 se publicaron 3 estudios que fueron diseñados para evaluar los efectos de la optimización del control glucémico sobre los eventos cardiovasculares en pacientes con DM2 y alto riesgo cardiovascular: ACCORD1, ADVANCE2 y VADT3, con objetivos por debajo del obtenido en el grupo de control estricto del estudio UKPDS4 (7%). El estudio ACCORD1, con 10.251 pacientes con DM2 y alto riesgo de ECV, fue interrumpido a los 3,5 años debido a que en el grupo intensivo se observaron 257 muertes frente a las 203 del grupo estándar (cociente de riesgo = 1,22; IC del 95%, 1,01-1,46; p = 0,04). La principal causa de muerte fue la cardiovascular, y a pesar de los análisis minuciosos sobre las posibles causas de mortalidad en el grupo de tratamiento intensivo, no ha sido posible determinar una justificación plausible, tras descartarse las hipoglucemias o el descenso brusco inicial de la HbA1c en los primeros 6 meses de tratamiento como factores causantes5. En el estudio ADVANCE2 se incluyó a 11.140 pacientes con DM2 y alto riesgo cardiovascular. Se observó una reducción del riesgo relativo del 10% (IC del 95%, 2-18%; p = 0,013) en el objetivo primario (eventos microvasculares, macrovasculares y muerte). La reducción de los eventos microvasculares fue del 14% (IC del 95%, 3-23%; p = 0,014), sobre todo por la reducción de la nefropatía, que resultó ser del 21%. Juntamente con los 2 estudios mencionados se han publicado 3 editoriales6-8 que señalan las similitudes y las diferencias de ambos estudios. Destacan la distinta duración de los estudios, las diferencias en la medicación (en el ACCORD, el 90% de los pacientes recibió rosiglitazona, mientras que ese porcentaje fue del 20% en el ADVANCE). Al desagregar la variable combinada en el ADVANCE se observa que los resultados positivos se obtuvieron a expensas de la reducción de las complicaciones microvasculares, puesto que en las complicaciones macrovasculares no se observó una reducción significativa. En el estudio VADT3 se incluyen 1.791 pacientes con DM2 y muy alto riesgo cardiovascular (el 40,4% con enfermedad vascular). No se encontraron diferencias significativas (cociente de riesgo = 0,87; IC del 95%, 0,74-1,05; p = 0,14) en el objetivo principal de eventos cardiovasculares. En el UKPDS4 inicial, diseñado para investigar el impacto del control glucémico en las complicaciones de la diabetes en pacientes de reciente diagnóstico, no se encontraron diferencias en la enfermedad macrovascular; sin embargo, sí las hubo en el subgrupo de 753 pacientes con obesidad tratados con metformina9. El seguimiento observacional del UKPDS a los 10 años postintervención10 demostró que el control glucémico intensificado en pacientes con DM2 de reciente diagnóstico añadía al beneficio microvascular un beneficio macrovascular, y esto a pesar de que, tras un año de concluir el estudio, se igualaban las HbA1c de los 2 grupos. Estos datos han otorgado un especial protagonismo al concepto de la “memoria glucémica” y la importancia del control glucémico intensificado desde las fases tempranas de la enfermedad para disminuir morbimortalidad cardiovascular. No obstante, debe destacarse que se precisó una media de 18,5 años de seguimiento en el estudio UKPDS para demostrar un efecto beneficioso en la enfermedad macrovascular.

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En una revisión sistemática de Kelly el al11 que agrupa 5 estudios (UKPDS 33, UKPDS 34, ACCORD, ADVANCE, VADT) con casi 28.000 pacientes se confirma que el control intensivo de la glucemia disminuye el riesgo de eventos cardiovasculares (10%; IC del 95%, 0,83-0,98), fundamentalmente gracias a la reducción de un 16% en la aparición de IAM; sin embargo, no disminuye el riesgo de mortalidad cardiovascular y de mortalidad total, pero duplica el riesgo de hipoglucemias graves. El análisis por separado de los 2 estudios más clásicos (UKPDS 33 y UKPDS 34) señala una tendencia hacia la reducción de la mortalidad cardiovascular y total con el control intensivo de la glucemia; por el contrario, los 3 más recientes (ACCORD, ADVANCE y VADT) muestran una tendencia hacia un aumento de mortalidad cardiovascular y total con el control glucémico más estricto. La población incluida no es homogénea pues, mientras en el UKPDS se incluyó inicialmente a pacientes con DM2, en el ACCORD, ADVANCE y VADT eran pacientes de larga evolución y con un alto porcentaje de complicaciones cardiovasculares (30-50%). Otra limitación fue la corta duración de los estudios más recientes (3-5 años), enfrentándose al problema de demostrar beneficios cardiovasculares o sobre la mortalidad cuando el tiempo de exposición no había sido suficientemente largo. En el metanálisis de Ray et al12, que incluye más de 33.000 pacientes de 5 estudios (UKPDS, PROactive13, ACCORD, ADVANCE, VADT), se identificó un efecto protector del estricto control glucémico en la ECV (15%; IC del 95%, 0,770,93) y el IAM no fatal (17%; IC del 95%, 0,75-0,93), sin beneficio en el ictus y la mortalidad total. En el metanálisis CONTROL14 se analizaron unos 27.000 pacientes y 2.370 eventos vasculares de 4 ensayos (ACCORD, ADVANCE, VADT y UKPDS). El control intensivo de la glucemia redujo el riesgo de eventos cardiovasculares un 9% (HR = 0,91; IC del 95%, 0,84-0,99), fundamentalmente gracias a la reducción del 15% en el riesgo de IAM (HR = 0,85; IC del 95%, 0,76-0,94). No se observó disminución de la mortalidad total y cardiovascular. El grupo de tratamiento intensivo presentó un mayor porcentaje de episodios de hipoglucemia (HR = 2,48; IC del 95%, 1,91-3,21).

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GRADO DE RECOMENDACIÓN Los objetivos de HbA1c deben mantenerse como norma en valores " 7,0% (utilizando un método estandarizado con el DCCT/UKPDS con límite superior de la normalidad del 6,0%). Sin embargo, es necesario individualizar el tratamiento y, en determinados casos, ser menos estricto, con una HbA1c > 7% en los siguientes casos: • Pacientes con ECV conocida. • Pacientes con antecedentes de hipoglucemias graves. • Pacientes con diabetes de larga evolución que requieren estrategias complejas.

BIBLIOGRAFÍA 1. Gerstein HC, Miller ME, Byington RP, Goff DC Jr, Bigger JT, Buse JB, et al, and the Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008;358:2545-59. 2. Patel A, MacMahon S, Chalmers J, Neal B, Billot L, Woodward M, et al, and the ADVANCE Collaborative Group. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008;358:2560-72. 3. Duckworth W, Abraira C, Moritz T, Reda D, Emannele N, Reaven PD, et al. Intensive glucose control and complications in American veterans with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2009;360:129-39. 4. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet. 1998;352:837-53. 5. Riddle MC, Ambrosius WT, Brillon DJ, Buse JB, Byington RP, Cohen RM, et al, for the Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) Investigators. Epidemiologic relationships between A1C and all-cause mortality during a median 3.4-year follow-up of glycemic treatment in the ACCORD trial. Diabetes Care. 2010;33:983-90.

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15/12/10 10:40

4. Control glucémico

6. Krumholz HM, Lee TH. Redefining quality: implications of recent clinical trials. N Engl J Med. 2008;358:2537-9. 7. Dluhy RG, McMahon GT. Intensive glycemic control in the ACCORD and ADVANCE trials. N Engl J Med. 2008;358:2630-3. 8. Cefalu WT. Glycemic targets and cardiovascular disease. N Engl J Med. 2008;358:2633-5. 9. UKPDS 34 UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of intensive blood glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet. 1998;352:854-65. 10. Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Matthews DR, Neil HAW. 10-Year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008;359:1577-89. 11. Kelly TN, Bazzano LA, Fonseca VA, Thethi TK, Reynolds K, He J. Systematic review: glucose control and cardiovascular disease in type 2 diabetes. Ann Intern Med. 2009;151:394-403. 12. Ray KK, Seshasai SR, Wijesuriya S, Sivakumaran R, Nethercott S, Preiss D, et al. Effect of intensive control of glucose on cardiovascular outcomes and death in patients with diabetes mellitus: a meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet. 2009;373:1765-72. 13. Charbonnel B, Dormandy J, Erdmann E, Massi-Benedetti M, Skene A. The Prospective Pioglitazone Clinical Trial in Macrovascular Events (PROactive): can pioglitazone reduce cardiovascular events in diabetes? Diabetes Care. 2004;27:1647-53. 14. Control Group, Turnbull FM, Abraira C, Anderson RJ, Byington RP, Chalmers JP, et al. Intensive glucose control and macrovascular outcomes in type 2 diabetes. Diabetologia. 2009;52:2288-98.

¿Cuál es el tratamiento farmacológico inicial de pacientes diabéticos que no alcanzan criterios de control glucémico adecuados? ¿Cuál es el tratamiento farmacológico en caso de efecto adverso al tratamiento inicial con metformina o contraindicación de ésta? S. Artola y J.L. Torres El tratamiento farmacológico inicial variará de acuerdo con el grado de control previo, la edad, las enfermedades asociadas y el uso concomitante de fármacos. La metformina es el fármaco de elección para cualquier paciente con DM2. La ADA1 en 2010 y la AACE2 en 2009, a partir de una HbA1c > 6,5%, proponen su utilización (salvo contraindicaciones) desde el momento del diagnóstico. Otras guías (IDF3 2005, NICE4 2009 [a partir de HbA1c > 6,5%]), Canadiense5 2008, Ministerio de Sanidad6 2008, REdGEDAPS7 2009 [a partir de HbA1c > 7%]), difieren su instauración unos meses, hasta valorar los resultados de la modificación de los estilos de vida. Sin embargo, subrayan la importancia de alcanzar el objetivo glucémico en un período de 6-12 meses5. En el estudio UKPDS 348, el tratamiento con metformina, comparado con el de sulfonilureas o insulina en el subgrupo con sobrepeso, demostró una reducción del 39% del riesgo de IAM y del 42% del riesgo de muertes relacionadas con diabetes. Hace años se recomendaba su uso sólo en pacientes con sobrepeso u obesidad, pero recientemente se ha demostrado un efecto asimismo beneficioso en pacientes diabéticos con normopeso9,10. Los distintos antidiabéticos orales consiguen descensos de la HbA1c similares11,12, pero la metformina es el único con evidencia de mejoras en la morbimortalidad. En un metanálisis reciente13 se notifica una disminución mayor de la HbA1c con sulfonilureas y glitazonas respecto a metformina, glinidas, iDPP-4 e inhibidores de la alfaglucosidasa.

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La metformina disminuye la producción hepática de glucosa y controla la glucemia en ayunas, y reduce el peso, los TG y el cLDL. En monoterapia reduce la HbA1c alrededor de un 1,5%, sin riesgo de hipoglucemias14. Aunque habitualmente es bien tolerada, los efectos secundarios más frecuentes son los gastrointestinales: náuseas o vómitos en el 6-25%, diarrea en el 10-53% y flatulencia en el 12%. Hasta un 5% requiere abandonar el tratamiento. Otros efectos, como la reducción de la absorción de vitamina B12, alcanzan hasta un 30% pero, excepcionalmente, se acompañan de anemia megaloblástica. Para mejorar la tolerancia se recomienda tomarlo con las comidas y titular la dosis. El efecto adverso más grave es la acidosis láctica15 (3 casos por 100.000 pacientes/año). Para prevenirlo se debe extremar el uso en determinadas situaciones de hipoxemia tisular, como el IAM, la sepsis, la diarrea intensa, la deshidratación, etc. La metformina puede utilizarse en pacientes con insuficiencia cardíaca estable si la función renal es normal. Debe ser evitada en la insuficiencia cardíaca inestable o pacientes hospitalizados con ésta. La metformina debe suspenderse 48 h antes de la cirugía mayor y el mismo día del procedimiento de un estudio radiológico con contraste iodado. La metformina está contraindicada si el FG es < 60 ml/min. Aunque su uso hasta valores de 30 ml/min parece razonablemente seguro, al revisar los estudios16 se observa que el uso con un FG de 30-40 ml/min se debería valorar de forma individualizada (riesgo/beneficio), aunque siempre alertando al paciente de la suspensión ante cualquier situación aguda que predisponga a la acidosis láctica. La Guía NICE4 recomienda precaución si el FG < 45 ml/min/1,73 m2, y suspender la metformina si el FG < 30 ml/min/1,73 m2. Como alternativa en caso de contraindicación o intolerancia a la metformina, la NICE propone las sulfonilureas. La Guía AACE2 contempla la pioglitazona, aunque sus efectos secundarios han limitado su uso, y los inhibidores de la alfaglucosidasa17,18. Más reciente es la aprobación de la sitagliptina, un iDPP-4, como alternativa en monoterapia a la metformina. Los secretagogos, sulfonilureas y glinidas, actúan aumentando la secreción de insulina. El UKPDS (con clorpropamida, glibenclamida y glipizida) demostró su eficacia en la reducción de las complicaciones microvasculares, aunque no en las macrovasculares, si bien sí descartó una mayor morbimortalidad, como se había señalado con la tolbutamida en el UGDP. En el estudio ADVANCE19, con gliclacida de liberación retardada en pacientes de larga evolución y con alto riesgo o ECV asociada, el tratamiento intensivo con un objetivo de HbA1c < 6,5% consiguió una reducción del riesgo relativo del 10% (IC del 95%, 2-18%; p = 0,013) en el objetivo primario, especialmente por la disminución de la nefropatía. La incidencia de hipoglucemias con sulfonilureas y repaglinida es similar. En el caso de la repaglinida, las hipoglucemias son menos graves en ancianos y en los pacientes que omiten ingestas12. Las glitazonas (pioglitazona) mejoran la resistencia a la acción de la insulina, pero los efectos secundarios (ganancia de peso, edemas, insuficiencia cardíaca, fracturas distales en mujeres y aumento del riesgo de IAM) limitan mucho sus indicaciones17,20. Recientemente, tanto la AEMPS21 como la EMA22, tras una reevaluación de la relación beneficio-riesgo realizada en Europa, han concluido que los potenciales riesgos de tipo cardiovascular de los medicamentos que contienen rosiglitazona superan sus posibles beneficios y, en consecuencia, se ha suspendido su comercialización en Europa. Los iDPP-4 prolongan la actividad del GLP-1 y GIP, y mejoran la HbA1c alrededor de un 0,7-0,8%, con efecto neutro sobre el peso23,24. La sitagliptina está autorizada en monoterapia como alternativa a la metformina, las sulfonilureas o las glitazonas, pero se desconoce su seguridad a largo plazo, así como su influencia en la evolución y las complicaciones de la diabetes.

GRADO DE RECOMENDACIÓN Cuando la metformina no se tolera o está contraindicada, puede considerarse como tratamiento inicial las sulfonilureas desaconsejándose la glibenclamida o clorpropamida por el mayor riesgo de hipoglucemias.

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4. Control glucémico

La metformina es el fármaco de elección para cuanquier paciente con DM2 si el IMC ! 25.

A

Las glitazonas (pioglitazona) no deberían utilizarse en diabéticos con insuficiencia cardíaca o historia de insuficiencia cardíaca y con riesgo aumentado de fracturas. La rosiglitazona ha sido retirada del mercado europeo por la EMA desde septiembre de 2010. La metformina es el fármaco de elección para cualquier paciente con DM2 si el IMC < 25.

B

En caso de insuficiencia renal con FG < 30 ml/min se podría utilizar repaglinida. La repaglinida puede ser útil en pacientes con horarios de comida irregulares. La acarbosa es útil cuando no pueden utilizarse otros antidiabéticos orales. La pioglitazona puede ser útil en diabéticos en los que predomine la resistencia a la insulina y con un riesgo significativo de hipoglucemia o sus consecuencias.

D

La sitagliptina puede ser una alternativa a fármacos con más pruebas en cuanto a seguridad y eficacia a largo plazo. Puede ser útil en pacientes en los que un aumento de peso podría causar o exacerbar problemas asociados al exceso de peso y/o que tengan un riesgo significativo de hipoglucemia o sus consecuencias.

BIBLIOGRAFÍA 1. ADA. Standards of medical care in diabetes-2010. Diabetes Care. 2010;33 Supl 1:11-61. 2. American Association of Clinical Endocrinologists and American Diabetes Association Consensus Statement on inpatient glycemic control. Consensus: inpatient hyperglycemia. Endocr Pract. 2009;15:1-17. 3. Global Guideline for type 2 diabetes. International Diabetes Federation. IDF, 2005. 4. NiCE. Clinical guideline mangement of type 2 diabetes. Management of blood glucose. Londres: National Institute for Clinical Excellence; 2009. 5. Canadian Diabetes Association. Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. J Diabetes. 2008:32 Supl 1. 6. Guía de práctica clínica sobre diabetes tipo 2. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2008. 7. RedGEDAPS. Disponible en: www.redgedaps.org 8. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. 1998;352:854-65. 9. Donnelly LA, Doney ASF, Hattersley AT, Morris AD, Pearson ER. The effect of obesity on glycaemic response to metformin or sulphonylureas in type 2 diabetes. Diabet Med. 2006:23:128-33. 10. Long-term efficacy of metformin therapy in nonobese individuals with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2006;29:2361-4. 11. Selvin E, Bolen S, Yeh HC, Wiley C, Wilson LM, Marinopoulos SS, et al. Cardiovascular outcomes in trials of oral diabetes medications: a systematic review. Arch Intern Med. 2008;168:2070-80. 12. Bolen S, Feldman L, Vassy J, Wilson L, Yeh HC, Marinopoulos S, et al. Systematic review: comparative effectiveness and safety of oral medications for type 2 diabetes mellitus. Ann Intern Med. 2007;147:386-99. 13. Sherifali D, Nerenberg K, Pullenayegum E, Cheng JE, Gerstein HC. The effect of oral antidiabetic agents on glycated hemoglobin levels: a systematic review and meta-analysis. Publicado online antes de imprimir 18 Mayo, 2010. Disponible en: doi:10.2337/dc09-1727 14. Sáenz Calvo A, Fernández Esteban I, Mataix Sanjuán A, Ausejo Segura M, Roqué M, Moher D. Metformina para la diabetes mellitus tipo 2. Revisión sistemática y metaanálisis. Aten Primaria. 2005;36:183-93.

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15. Tahrani AA, Varughese GI, Scarpello JH, Hanna FWF. Metformin, heart failure, and lactic acidosis: is metformin absolutely contraindicated? BMJ. 2007;335;508-12. 16. Shaw JS, Wilmot RL, Kilpatrick ES. Establishing pragmatic estimated GFR thresholds to guide metformin prescribing. Diabet Med. 2007;24:1160-3. 17. Richter B, Bandeira-Echtler E, Bergerhoff K, Clar C, Ebrahim SH. Pioglitazone for type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(4):CD006060. 18. UKPDS. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. 1998;352:837-53. 19. Advance Patel A, MacMahon S, Chalmers J, Neal B, Billot L, Woodward M, et al. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008;358:2560-72. 20. Singh S, Loke YK, Furberg CD. Thiazolidinediones and heart failure: a teleo-analysis. Diabetes Care. 2007;30:2148-53. 21. Rosiglitazona: suspensión de comercialización. Comunicación de la AEMPS sobre riesgos de medicamentos a profesionales sanitarios. Nota informativa 2010/12 de la AEMPS Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. 23 septiembre 2010. 22. European Medicines Agency recommends suspension of Avandia, Avandamet and Avaglim. Press Officce EMA 1585784/2010. 23 septiembre 2010. 23. Amori RE, Lau J, Pittas AG. Efficacy and safety of incretin therapy in type 2 diabetes. Systematic review and metaanalysis. JAMA. 2007;298:194-206. 24. Waugh N, Cummins E, Royle P, Clar C, Marien M, Richter B, et al. Newer agents for blood glucose control in type 2 diabetes: systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess. 2010;14(36).

¿Qué estrategias de combinación de fármacos son recomendables en el tratamiento de pacientes diabéticos con mal control glucémico? J.J. Mediavilla La DM2 es una enfermedad crónica y progresiva. Con el tiempo se va a producir un progresivo deterioro de la función de las células beta, lo que da lugar a que la mayoría de los pacientes necesiten la combinación de varios fármacos para mantener los objetivos glucémicos1. La actualización de la Guía NICE ha reconocido a los nuevos fármacos (iDPP-4, glitazonas, análogos del GLP-1 y análogos de insulina de acción corta o rápida) como fármacos a utilizar en el tratamiento combinado en determinadas situaciones1. Los tratamientos que combinan varios fármacos reducen más la HbA1c que la monoterapia2. La calidad metodológica de los estudios es baja y las pruebas científicas de los efectos de dichas combinaciones sobre las complicaciones crónicas y la mortalidad derivada de la diabetes son mínimos3,4. Las distintas combinaciones de fármacos antidiabéticos estudiados en combinación a metformina (sulfonilureas, glinidas, iDPP-4, inhibidores de la alfaglucosidasa, glitazonas, análogos de GLP-1, insulina basal y bifásica) consiguieron reducciones adicionales de la HbA1c que oscilaron entre un máximo del 0,97% (IC del 95%, 0,62-1,33) de la combinación con insulina bifásica hasta el 0,64% (IC del 95%, 0,38-0,92) para las glinidas, sin diferencias significativas entre ellos4,5. La combinación metformina-sulfonilurea es la asociación de antidiabéticos orales con mayor experiencia de uso y una mejor relación coste-efectividad, por lo que se ha convertido en la asociación más lógica tras el fracaso de cualquiera de ellos en monoterapia1,4,5.

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4. Control glucémico

La adición al tratamiento con metformina del resto de fármacos hipoglucemiantes se asocia a reducciones similares de los valores de HbA1c, aunque difieren en la ganancia de peso y el riesgo de hipoglucemia que presentan4-6. La combinación de metformina con sulfonilureas, glinidas, glitazonas o insulina bifásica produce un aumento significativo del peso corporal, frente a la metformina en monoterapia (1,80-2,96 kg), sin diferencias significativas entre ellos4,5,7. En la comparación entre las distintas clases de fármacos se ha encontrado una significativa menor ganancia de peso con la combinación de metformina con iDPP-4, inhibidores de la alfaglucosidasa y análogos del GLP-1 respecto a la combinación con sulfonilureas, glinidas, glitazonas o insulina basal. Solamente los análogos del GLP-1 se han asociado a una reducción significativa de peso frente a la metformina en monoterapia4,5,7. La combinación de metformina con insulina, sulfonilureas o glinidas se asocia a una mayor tasa de hipoglucemias. Sin embargo, no hay diferencias significativas en la probabilidad de hipoglucemias frente a la metformina en monoterapia cuando ésta se utilizó en combinación con glitazonas, inhibidores de la alfaglucosidasa, iDPP-4 y análogos del GLP-14,5,7. Los datos sobre la seguridad de las glitazonas en la morbilidad cardiovascular y ósea hacen aconsejable adoptar una actitud prudente también en su uso en el tratamiento combinado8. Hay pocos estudios que comparen los efectos adversos entre las diversas combinaciones de antidiabéticos orales. Se ha constatado un aumento estadísticamente significativo de efectos adversos en los pacientes tratados con glitazonas frente a los iDPP4 (OR = 1,7; IC del 95%, 1,06-2,77)7.

NIVEL DE EVIDENCIA Los tratamientos de combinación tienen un efecto aditivo y reducen la HbA1c más que la monoterapia.

1+

Los datos sobre las comparaciones de las diferentes combinaciones de ADO no son concluyentes, debido a la diversidad metodológica y al número insuficiente de ECA. La adición al tratamiento con metformina del resto de hipoglucemiantes se asocia a reducciones similares de los valores de HbA1c, aunque difieren en el aumento de peso producido y el riesgo de hipoglucemia. El mayor aumento de peso se produce con la combinación de metformina con sulfonilureas, glinidas, glitazonas o insulina basal, mientras que la mayor tasa de hipoglucemias se produce con la combinación de metformina más insulina, glinidas o sulfonilureas. Solamente los análogos del GLP-1 se han asociado a una reducción significativa de peso frente a la metformina en monoterapia. La combinación de metformina con sulfonilureas o glitazonas se ha asociado a menos efectos adversos gastrointestinales que metformina en monoterapia (metformina + sulfonilureas: 1-35%; metformina + glitazonas: 17%; metformina en monoterapia: 2-63%), siempre que metformina se administre en dosis inferiores a las que se utilizan en monoterapia. La adición de iDPP-4 a la metformina tiene un efecto neutro sobre el peso. Las glitazonas y las sulfonilureas provocan un aumento de peso similar (unos 3 kg) cuando se utilizan en monoterapia o en combinación con otros antidiabéticos orales.

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GRADO DE RECOMENDACIÓN En la mayoría de los casos, las sulfonilureas deberían añadirse a metformina cuando el control glucémico no sea adecuado en monoterapia.

A

Cuando el control glucémico es insatisfactorio con una sulfonilurea en monoterapia, se debería añadir metformina.

B

Cuando el control glucémico no es adecuado en monoterapia, se debería añadir un segundo fármaco. En caso de intolerancia a metformina o sulfonilureas se puede utilizar cualquier otro fármaco antidiabético. Las glitazonas (pioglitazona) son fármacos de segunda elección en el tratamiento combinado. Podría considerarse su uso de forma individualizada ante un mal control glucémico e intolerancia o contraindicación a los demás antidiabéticos orales. En personas obesas y con riesgo manifiesto de hipoglucemias podrían aconsejarse los iDPP-4 o los análogos del GLP-1.

BIBLIOGRAFÍA 1. 2. 3.

4.

5.

6.

7. 8.

44

National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Type 2 diabetes: national clinical guideline for management in primary and secondary care (update). Londres: Royal College of Physicians; 2008. National Institute for Clinical Excellence. NICE. Type 2 diabetes: newer agents. Guía clínica. Mayo 2009. Bolen S, Feldman L, Vassy J, Wilson L, Yeh HC, Marinopoulos S, et al. Systematic review: comparative effectiveness and safety of oral medications for type 2 diabetes mellitus. Ann Intern Med. 2007;147:386-99. Second-line therapy for patients with diabetes inadequately controlled on metformin: a systematic review and cost-effectiveness analysis. Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health. 2010;4(2). Waugh N, Cummins E, Royle P, Clar C, Marien M, Richter B, et al. Newer agents for blood glucose control in type 2 diabetes: systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess. 2010;14(36). Guía de práctica clínica sobre diabetes tipo 2. Madrid: Plan Nacional para el SNA del MSC. Agencia de evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco; 2008. Guías de Práctica Clínica en el SNS: Osteba N.º 2006/08 2008. Phung OJ, Scholle JM, Talwar M, Coleman CI. Effect of noninsulin antidiabetic drugs added to metformin therapy on glycemic control, weight gain, and hypoglycemia in type 2 diabetes. JAMA. 2010;303:1410-8. Singh S, Loke YK, Furberg CD. Thiazolidinediones and heart failure: a teleo-analysis. Diabetes Care. 2007;30:2148-53.

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4. Control glucémico

¿Qué estrategias de combinación de fármacos son recomendables en el tratamiento de pacientes diabéticos con mal control glucémico tras el uso de dos fármacos orales? J.L. Torres Cuando no se consiguen los objetivos de control glucémico con 2 fármacos orales, el siguiente escalón terapéutico es añadir un tercer fármaco oral, un agonista GLP-1 o añadir insulina (manteniendo uno o los 2 fármacos orales). La opción de primera línea según diferentes guías es añadir insulina y reservar el triple tratamiento con antidiabéticos orales o GLP-1 cuando haya problemas para la insulinización debido a que el paciente la rechaza o que no es conveniente por sus características1-4. A partir de las fichas técnicas aprobadas por la EMA, las opciones de triple tratamiento son: 1. 2. 3. 4. 5.

Metformina + sulfonilurea + glitazona. Metformina + sulfonilurea + sitagliptina. Metformina + glitazona + sitagliptina. Metformina + sulfonilurea + GLP-1. Metformina + glitazona + GLP-1.

Una revisión reciente5,6 de la CADTH concluye que no hay diferencias al añadir a metformina + sulfonilureas, sitagliptina, GLP-1, glitazonas o insulinas. En el estudio económico, la adición de insulina NPH a metformina + sulfonilurea es el tratamiento triple con una mejor relación coste-efectividad; sin embargo, bajo ciertas asunciones, la sitagliptina podría ser más costeefectiva si se tuviera en cuenta el impacto de las hipoglucemias derivadas del tratamiento con insulina y el impacto sobre la calidad de vida, aunque nos faltan resultados a largo plazo. Faltan estudios que analicen estas últimas situaciones. Como se ha comentado anteriormente, tanto la AEMPS7 como la EMA8, tras una reevaluación de la relación beneficio-riesgo realizada en Europa, han concluido que los potenciales riesgos de tipo cardiovascular de los medicamentos que contienen rosiglitazona superan sus posibles beneficios y, en consecuencia, se ha suspendido su comercialización en Europa. Metformina + sulfonilurea + glitazona El triple tratamiento consigue mayores disminuciones de la HbA1c que el tratamiento doble con metformina y sulfonilurea o glitazona9-12, y similares a la asociación de insulina con antidiabéticos orales, con menos incidencia de hipoglucemias13-15. En 2 ensayos clínicos14,16 se comparó la asociación de metformina + sulfonilurea + rosiglitazona con la asociación de insulina glargina + metformina + sulfonilurea, observándose una reducción similar de los valores de HbA1c, salvo en la HbA1c ! 9,5% donde la reducción era mayor con insulina. La asociación a insulina produjo más hipoglucemias, pero menos ganancia de peso y menos edemas. También se comparó la asociación de metformina + sulfonilurea + glitazona con metformina más una mezcla fija de insulina 70/3017,18. Los cambios en la reducción de los valores de HbA1c resultaron mayores en el grupo con insulina cuando la HbA1c > 10%. Después de 36 meses de seguimiento en un ensayo y de 24 semanas en el otro, los cambios en la reducción de la HbA1c resultaron similares en ambos grupos. La asociación con insulina produjo menos ganancia de peso y menos edemas, mientras que las hipoglucemias fueron similares en ambos.

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Metformina + sulfonilurea + sitagliptina La adición de sitagliptina a metformina más glimepirida conlleva un mejor control glucémico respecto a placebo a las 24 semanas, con buena tolerancia. Hay un aumento modesto de hipoglucemias y mayor ganancia de peso, consistentes con el tratamiento con glimepirida19. Metformina + glitazona + sitagliptina En un ensayo clínico20 en el que se compara metformina + rosiglitazona + sitagliptina frente a placebo hubo una reducción significativa de la HbA1c a las 54 semanas: –1,05 (–1,21 a –0,89) frente a –0,28 (–0,50 a –0,05). El número de hipoglucemias a las 18 semanas fue similar y sin significación estadística. Metformina + sulfonilurea + agonistas GLP-1 En un estudio a 30 semanas21 en el que se añadió exenatida al tratamiento con metformina y sulfonilurea hubo una reducción de la HbA1c estadísticamente significativa comparada con placebo. También hubo una mayor reducción de peso. Los efectos secundarios más relevantes fueron hipoglucemia y náuseas. Estas últimas eran dependientes de la dosis y disminuían con el paso del tiempo. En un estudio de 26 semanas de duración se comparó la combinación de metformina y sulfonilurea con liraglutide o insulina glargina22. Hubo una reducción significativa de la HbA1c (1,33 frente a 1,09; p = 0,0015) y el peso (–3,43 kg; p < 0,0001) con la asociación con liraglutide respecto a glargina. El número de hipoglucemias resultó similar en ambas asociaciones, sin significación estadística. Hubo un 14% más de náuseas en los tratados con liraglutide. También se observó una disminución de la PAS (–4 frente a +0,5 mmHg; p = 0,0001) significativamente estadística respecto a glargina, pero no frente a placebo (p = 0,007). Metformina + glitazona + agonistas GLP-1 La combinación de metformina + rosiglitazona + liraglutide produjo cambios significativos en el control glucémico a las 26 semanas comparada con placebo. Hubo también una reducción significativa del peso dependiente de la dosis (1,0 ± 0,3 kg con 1,2 mg de liraglutide y 2,0 ± 0,3 kg con 1,8 mg; p < 0,0001). Los efectos secundarios más frecuentes fueron las hipoglucemias y los síntomas gastrointestinales, que disminuyeron con el tiempo23. Los análogos del GLP-1 pueden ser útiles en adultos obesos (IMC ! 30) si no se alcanzan los objetivos de HbA1c con el tratamiento doble y no se acepta el tratamiento con insulina, o éste puede tener repercusiones según el tipo de ocupación (conductores, trabajos en alturas o con maquinaria pesada, etc.), o la pérdida de peso beneficiaría a otras comorbilidades1.

NIVEL DE EVIDENCIA Existe evidencia sobre el uso de las siguientes combinaciones (en triple terapia):

1+

Metformina + sulfonilurea + pioglitazona Metformina + sulfonilurea + sitagliptina Metformina + pioglitazona + sitagliptina Metformina + sulfonilurea + agonistas GLP-1 Metformina + pioglitazona + agonistas GLP-1 GRADO DE RECOMENDACIÓN En caso de un control glucémico inadecuado con 2 fármacos orales se recomienda añadir insulina al tratamiento.

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4. Control glucémico

Al elegir el triple tratamiento se debería considerar el mecanismo de acción de los fármacos, las características del paciente y sus preferencias.

D

Debiera darse preferencia a la sitagliptina en pacientes sin obesidades importantes (IMC < 35).

BIBLIOGRAFÍA 1.

2. 3. 4.

5.

6.

7.

8. 9. 10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence). Type 2 diabetes: the management of type 2 diabetes (update) Clinical guideline. Disponible en: http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/ CG87NICEGuideline.pdf SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network). Management of diabetes. A national clinical guideline.March 2010. Disponible en: http://www.sign.ac.uk/pdf/sign116.pdf Guía de práctica clínica sobre diabetes tipo 2. Ministerio de Sanidad y Consumo. 2008. Disponible en: http://www.guiasalud.es/viewGPC.asp?idGuia=429 Nathan D, Buse J, Davison M, Ferrannini E, Holman R, Sherwin R, et al. Medical management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care. 2008;31:1-11. Third-line therapy for patients with type 2 diabetes inadequately controlled with metformin and a sulfonylurea. Clinical Review. CADTH therapeutic review. August 2010. Disponible en: http://www. cadth.ca/media/pdf/Diabetes_TR_Clinical_Report_Final_e.pdf Third-line therapy for patients with type 2 diabetes inadequately controlled with metformin and sulfonylurea combination therapy. Economic evaluation. CADTH Therapeutic Review. August 2010. Disponible en: http://www.cadth.ca/media/pdf/Diabetes_TR_Economic_Evaluation_Final_e.pdf Rosiglitazona: Suspensión de comercialización. Comunicación de la AEMPS sobre riesgos de medicamentos a profesionales sanitarios. Nota informativa 2010/12 de la AEMPS Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, 23 septiembre 2010. European Medicines Agency recommends suspension of Avandia, Avandamet and Avaglim. Press Officce EMA 1585784/2010, 23 septiembre 2010. Charpentier G, Halimi S, F-PIO-100 Study Investigators. Earlier triple therapy with pioglitazone in patients with type 2 diabetes. Diab Obes Metab. 2009;11:844-54. Roberts VL, Stewart J, Issa M, Lake B, Melis R. Triple therapy with glimepiride in patients with type 2 diabetes mellitus inadequately controlled by metformin and a thiazolidinedione: results of a 30-week, randomized, double-blind, placebo-controlled, parallel-group study. Clin Ther. 2005;27:135-47. Scheen AJ, Tan MH, Betteridge DJ, Birkeland K, Schmitz O, Charbonnel B; PROactive investigators. Long-term glycaemic control with metformin–sulphonylurea–pioglitazone triple therapy in PROactive (PROactive 17). Diabet Med. 2009;26:1033-9. Roy R, Navar M, Palomeno G, Davidson MB. Real world effectiveness of rosiglitazone added to maximal (tolerated) doses of metformin and a sulfonylurea agent: a systematic evaluation of triple oral therapy in a minority population. Diabetes Care. 2004;27:1741-2. Ko GT, Tsang PC, Wai HP, Kan EC, Chan HC. Rosiglitazone versus bedtime insulin in the treatment of patients with conventional oral antidiabetic drug failure: a 1-year randomized clinical trial. Adv Ther. 2006;23:799-808. Rosenstock J, Sugimoto D, Strange P, Stewart J, Soltes-Rak E, Dailey G. Insulin glargine or rosiglitazona added to combination therapy of sulfonylurea plus metformin in insulin-naïve patients. Diabetes Care. 2006;29:554-5. Schwartz S, Sievers R, Strange P, Lyness WH, Hollander P. Insulin 70/30 mix plus metformin versus triple oral therapy in the treatment of type 2 diabetes after failure of two oral drugs: efficacy, safety, and cost analysis. Diabetes Care. 2003;26:2238-43. Triplitt C, Glass L, Miyazaki Y, Wajcberg E, Gastaldelli A, De Filippis E, et al. Comparison of glargine insulin versus rosiglitazone addition in poorly controlled type 2 diabetic patients on metformin plus sulfonylurea. Diabetes Care. 2006;29:2371-77.

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17. Lingvay I, Legendre JL, Kaloyanova PF, Zhang S, Adams-Huet B, Raskin P. Insulin-based versus triple oral therapy for newly diagnosed type 2 diabetes: which is better? Diabetes Care. 2009;32:1789-95. 18. Schwartz S, Sievers R, Strange P, Lyness WH, Hollander P. Insulin 70/30 mix plus metformin versus triple oral therapy in the treatment of type 2 diabetes after failure of two oral drugs: efficacy, safety, and cost analysis. Diabetes Care. 2003;26:2238-43. 19. Hermansen K, Kipnes M, Luo E, Fanurik D, Khatami H, Stein P; Sitagliptin Study 035 Group. Efficacy and safety of the dipeptidyl peptidase-4 inhibitor, sitagliptin, in patients with type 2 diabetes mellitus inadequately controlled on glimepiride alone or on glimepiride and metformin. Diabetes Obes Metab. 2007;9:733-45. 20. Sitagliptin metformin/PPARg agonist combination therapy add-on. Disponible en: http://clinicaltrials. gov/ct2/show/NCT00350779 21. Kendall D, Matthew C, Rosenstock J, Zhuang D, Kim D, Fineman AD. Effects of exenatide (exendin-4) on glycemic control over 30 weeks in patients with type 2 diabetes treated with metformin and a sulfonylurea. Diabetes Care. 2005;28:1083-91. 22. Russell-Jones D, Vaag A, Schmitz O, Sethi BK, Lalic N, Antic S, et al; Liraglutide Effect and Action in Diabetes 5 (LEAD-5) met+SU Study Group. Liraglutide vs insulin glargine and placebo in combination with metformin and sulfonylurea therapy in type 2 diabetes mellitus (LEAD-5 met+SU): a randomised controlled trial. Diabetologia. 2009;52:2046-55. 23. Zinman B, Gerich J, Buse J, Lewin A, Schwartz S, Raskin P, et al. Efficacy and safety of the human GLP-1 analog liraglutide in combination with metformin and TYD in patients with type 2 diabetes mellitus (LEAD-4 Met + TZD). Diabetes Care. 2009;32:1224-30.

¿En pacientes en los que se inicia el tratamiento con insulina, debe continuarse el tratamiento con antidiabéticos orales? J. García Metformina y/o sulfonilureas En una revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorios Cochrane del año 2004 se concluyó que la asociación de insulina nocturna y metformina con o sin sulfonilureas consigue un control glucémico similar a la monoterapia con múltiples dosis de insulina, pero con una menor ganancia de peso1. La Guía NICE recomienda, sobre la base de las pruebas científicas disponibles en la actualidad, continuar con metformina y sulfonilureas al iniciar el tratamiento con insulina2. En un estudio de cohortes retrospectivo se observó que la asociación de metformina al tratamiento con insulina conllevaba una incidencia significativamente menor de cáncer que el tratamiento con insulina en monoterapia3. En un ECA de 4,3 años de seguimiento pudo observarse una reducción de eventos cardiovasculares del 39% en pacientes tratados con insulina y metformina con respecto a los tratados con insulina en monoterapia4. Pioglitazona La Guía NICE recomienda, sobre la base de las pruebas científicas disponibles en la actualidad, continuar con pioglitazona al iniciar el tratamiento con insulina si produce una reducción significativa de la glucemia y en los pacientes que precisan altas dosis de insulina y tienen un control inadecuado2. En una revisión sistemática y un metanálisis de los estudios disponibles sobre la asociación de pioglitazona e insulina se observó una mayor reducción de los valores de HbA1c, pero con una mayor ganancia de peso, más hipoglucemias y mayor desarrollo de edemas en los tratados con pioglitazona5.

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Control glucémico

Repaglinida En un ECA que comparaba la combinación de insulina con metformina y repaglinida frente a metformina con diferentes pautas de insulina se observó una respuesta favorable en el control glucémico con una menor necesidad de insulina en el grupo tratado con repaglinida6. En otro ECA realizado en pacientes con DM2 y un IMC < 27 en el que se comparaba la combinación de repaglinida con una insulina premezclada frente a metformina y la misma mezcla de insulina, se observaron similares control glucémico y porcentaje de hipoglucemias; sin embargo los tratados con metformina presentaban, además, reducción del peso7. Inhibidores de la dipeptidilpeptidasa 4 (iDPP-4) En un ECA que comparó la combinación de insulina con metformina y sitagliptina frente a insulina y metformina con placebo se observó una reducción significativa de la HbA1c (0,6%) y un porcentaje mayor de pacientes alcanzó una HbA1c < 7% en el grupo con sitagliptina, aunque con un aumento en el número de hipoglucemias frente al otro grupo8. En un ECA que comparó la combinación de vildagliptina e insulina frente a insulina en monoterapia se observó una reducción significativa de la HbA1c (0,3%) y del número y la gravedad de las hipoglucemias en el grupo en tratamiento con vildagliptina9. El uso de vildagliptina con insulina no está autorizado actualmente por la EMA.

NIVEL DE EVIDENCIA La combinación de metformina con insulina consigue un mejor control glucémico con una menor ganancia ponderal que insulina en monoterapia. La combinación metformina con insulina consigue una reducción significativa de eventos cardiovasculares frente al uso de insulina en monoterapia.

1++

1+

La asociación de sulfonilureas al tratamiento con insulina con o sin metformina consigue un mejor control con una menor dosis de insulina. La combinación de pioglitazona produce un mejor control glucémico que la insulina en monoterapia pero con una mayor ganancia ponderal. La asociación de repaglinida con insulina consigue mejorar el control glucémico con una menor dosis de insulina. La combinación de un iDPP-4 (sitagliptina) e insulina produce un mejor control glucémico que la insulina en monoterapia. En estudios observacionales el tratamiento combinado de metformina con insulina se asocia a un menor riesgo de cáncer que con insulina en monoterapia.

2+

GRADO DE RECOMENDACIÓN Se recomienda de manera sistemática la asociación de metformina al tratamiento con insulina en pacientes con DM2.

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En pacientes tratados con metformina y sulfonilureas se aconseja mantener ambas mientras se utilice una dosis de insulina basal, y se recomienda la retirada de la sulfonilurea si se precisan múltiples dosis de insulina o la utilización de insulina premezclada. En pacientes con una buena respuesta y tolerancia al tratamiento con pioglitazona se recomienda su continuidad al iniciar la insulinización. En pacientes seleccionados se puede recomendar el uso de repaglinida o sitagliptina en combinación con una dosis de insulina basal y metformina.

BIBLIOGRAFÍA 1. Goudswaard AN, Furlong NJ, Rutten GEHM, Stolk RP, Valk GD. Monoterapia con insulina versus combinaciones de insulina con agentes hipoglucemiantes orales para pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester: John Wiley & Sons, Ltd.). 2. National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Type 2 diabetes: national clinical guideline for management in primary and secondary care (update). Londres: Royal College of Physicians; 2008. 3. Currie CJ, Poole CD, Gale EA. The influence of glucose-lowering therapies on cancer risk in type 2 diabetes. Diabetologia. 2009;52:1766-77. 4. Kooy A, De Jager J, Lehert P, Bets D, Wulffelé MG, Donker AJ, et al. Long-term effects of metformin on metabolism and microvascular and macrovascular disease in patients with type 2 diabetes mellitus. Arch Intern Med. 2009;169:616-25. 5. Clar C, Royle P, Waugh N. Adding pioglitazone to insulin containing regimens in type 2 diabetes: systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2009;4:e6112. 6. Davies MJ, Thaware PK, Tringham JR, Howe J, Jarvis J, Johnston V, et al. A randomized controlled trial examining combinations of repaglinide, metformin and NPH insulin. Diabet Med. 2007;24:714-9. 7. Lund SS, Tarnow L, Frandsen M, Nielsen BB, Hansen BV, Pedersen O, et al. Combining insulin with metformin or an insulin secretagogue in non-obese patients with type 2 diabetes: 12 month, randomised, double blind trial. BMJ. 2009;339:b4324. 8. Vilsbøll T, Rosenstock J, Yki-Järvinen H, Cefalu WT, Chen Y, Luo E, et al. Efficacy and safety of sitagliptin when added to insulin therapy in patients with type 2 diabetes. Diabetes Obes Metab. 2010;12:167-77. 9. Fonseca V, Schweizer A, Albrecht D, Baron MA, Chang I, Dejager S. Addition of vildagliptin to insulin improves glycaemic control in type 2 diabetes. Diabetologia. 2007;50:1148-55.

¿Qué pauta de insulina de inicio es la más adecuada en pacientes con fracaso a fármacos orales? S. Artola Actualmente, se admite que la adición de insulina basal a los antidiabéticos orales es el tratamiento más simple, seguro y eficaz para iniciar el tratamiento con insulina si el control metabólico es insuficiente (HbA1c > 7%). En general se aconseja comenzar con una pauta de insulina basal nocturna1-3. La administración de insulina NPH nocturna4 (antes de la cena o al acostarse) o de análogos de acción prolongada (glargina o detemir) en combinación con antidiabéticos orales, especialmente con metformina, ha demostrado ser la modalidad de insulinización con menor ganancia ponderal que mantiene una eficacia comparable a otras pautas

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4. Control glucémico

más complejas, en especial con la estrategia Treat to Target, basada en una titulación de la insulina basal para conseguir una glucemia basal optimizada (aproximadamente 100 mg/dl), manteniendo el tratamiento previo con antidiabéticos orales5-7. La revisión de la Cochrane8 de Horvatt 2007, en la que se comparan los análogos de insulina de acción prolongada frente a insulina NPH, no muestra diferencias en el grado de control final de la HbA1c. Tampoco hay diferencias significativas en la incidencia de hipoglucemias graves, pero sí en la de hipoglucemias sintomáticas (reducción de un 16%) e hipoglucemias nocturnas (reducción de un 35%) a favor de los análogos. No hay estudios de morbimortalidad a largo plazo que hayan demostrado beneficios. Otra opción sería iniciar el tratamiento con insulinas premezcladas. En 3 estudios9-11 que comparan mezclas con análogos de acción lenta, las insulinas premezcladas parecen ser más eficaces sólo en pacientes con mayor deterioro glucémico3 (HbA1c > 9%), aunque inducen mayor ganancia de peso (+5,4 kg, con insulina aspart bifásica frente a +3,5 kg con insulina glargina; p < 0,01) e incrementan unas 5 veces el riesgo de hipoglucemias con insulina aspart bifásica (3,4 episodios-año, frente a 0,7 con insulina glargina; p < 0,05). En varios estudios12-15 se constata que las insulinas premezcladas, análogos o humanas, consiguen reducciones mayores de HbA1c que los análogos de acción prolongada y podrían utilizarse para obtener valores objetivo de HbA1c más bajos o añadirse insulinas prandiales (análogos o regular humana) cuando los valores previos de HbA1c con antidiabéticos orales + insulina basal necesitan ser mejorados. En resumen, las pautas que incluyen mezclas fijas son una alternativa terapéutica y permiten conseguir valores de HbA1c < 7% en aproximadamente el 40% de los pacientes que no alcanzan un buen control con fármacos orales. La dosis media requerida oscila alrededor de 0,5 U/kg/día para pacientes con un IMC de 28-30. Así, se planteó el estudio 4T con un diseño a 3 años para comparar 3 líneas alternativas de tratamiento con insulina combinado con antidiabéticos orales16: aspart bifásica 2 veces al día, aspart prandial 3 veces al día, o detemir basal una vez al día. Tras el primer año, las concentraciones de HbA1c fueron similares en los 2 grupos (bifásica 7,3%; prandial 7,2%; y peores, en el grupo basal 7,6%, p < 0,0001), con un número de hipoglucemias pacientes/año de 5,7; 12,0 y 2,3, respectivamente, y una ganancia de peso de 4,7; 5,7 y 1,9 kg. A los 3 años17, la reducción media sobre la basal fue similar, del 1,3% en el grupo bifásico, el 1,4% en el grupo prandial y el 1,2% en el grupo basal (alrededor del 6,9%; p = 0,28, en los 3 grupos). Hubo menos aumento de peso en el grupo basal (3,6 kg) que en el bifásico (5,7 kg; p = 0,005) y en el prandial (6,4 kg; p < 0,001). La tasa de hipoglucemias fue menor en los grupos basal (1,7) y bifásico (3,0; p < 0,001), y más alta en el prandial (5,7; p < 0,001). La mayor ganancia de peso en los grupos prandial y bifásico concuerda con la mayor tasa de hipoglucemias. Se dispone de pruebas científicas que indican que el sistema basal-bolos obtiene mayores descensos de la HbA1c que los regímenes con insulinas bifásicas análogas en pacientes no controlados con antidiabéticos orales con o sin insulina basal18.

GRADO DE RECOMENDACIÓN La insulinización asociada a antidiabéticos orales debe iniciarse con insulina NPH en dosis única nocturna, reservando los análogos de la insulina lenta para los individuos con riesgo de hipoglucemias.

A

Empezar el tratamiento con insulina basal NPH utilizando un régimen de autotitulación. La opción alternativa de inicio con insulina humana premezclada puede considerarse en pacientes que tengan un peor control glucémico (HbA 1c > 9%).

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Cuando el tratamiento con insulina basal + antidiabéticos orales necesite mejorar, se recomienda introducir insulina prandial humana en la ingesta previa a la glucemia preprandial más elevada (basal-plus). La elección de la pauta de insulina que se instaurará basal-plus o basal-bolo o insulinas premezcladas dependerá de las características del paciente y sus preferencias.

BIBLIOGRAFÍA 1. Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, Heine RJ, Holman RR, Sherwin R, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. A consensus statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care. 2006;29:1963-72. 2. Guía de práctica clínica sobre diabetes tipo 2. Ministerio de Sanidad y Consumo. Disponible en: http//publicaciones.administraciones.es 3. Nice National Institute for Health and Clinical Excellence. Type 2 diabetes. The management of type 2 diabetes. Nice Clinical Guideline 66. Disponible en: www.nice.org.uk/CG066. NICE short clinical guideline 87 – Type 2 diabetes: newer agents www.nice.org.uk/CG87 4. Goudswaard AN, Furlong NJ, Valk GD, Stolk RP, Rutten GEHM. Insulin monotherapy versus combinations of insulin with oral hypoglycaemic agents in patients with type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2004(4):CD003418. Disponible en doi:10.1002/14651858. CD003418.pub2. 5. Riddle MC, Rosenstock J, Gerich J, en nombre de Insulin Glargine 4002 Study investigators. The Treatto-Target Trial: randomized addition of glargine or human NPH insulin to oral therapy of type 2 diabetic patients. Diabetes Care. 2003;26:3080-6. 6. Hermansen K, Davies M, Derezinski T, Martinez Ravn G, Clauson P, Home P. A 26-week, randomized, parallel, treat-to-target trial comparing insulin detemir with NPH insulin as add-on therapy to oral glucose-lowering drugs in insulin-naive people with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2006;29:1269-74. 7. Rosenstock J, Davies M, Home PD, Larsen J, Koenen C, Schernthaner G. A randomised, 52-week, treat-totarget trial comparing insulin detemir with insulin glargine when administered as add-on to glucose-lowering drugs in insulin-naive people with type 2 diabetes. Diabetologia. 2008;51:408-16. 8. Horvath K, Jeitler K, Berghold A, Ebrahim SH, Gratzer TW, Plank J,et al. Long-acting insulin analogues versus NPH insulin (human isophane insulin) for type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(2):CD005613. 9. Janka HU, Plewe G, Riddle MC, Kliebe-Frisch C, Schweitzer MA, Yki-Järvinen H. Comparison of basal insulin added to oral agents versus twicedaily premixed insulin as initial insulin therapy for type 2 diabetes. Diabetes Care. 2005;28:254-9. 10. Raskin P, Allen E, Hollander P, Lewin A, Gabbay RA, Hu P, et al. Initiating insulin therapy in type 2 diabetes: a comparison of biphasic and basal insulin analogs. Diabetes Care. 2005;28:260-5. 11. Malone JK, Bai S, Campaigne BN, Reviriego J, Augendre Ferrante B. Twicedaily pre-mixed insulin rather than basal insulin therapy alone results in better overall glycaemic control in patients with type 2 diabetes. Diabet Med. 2005;22:374-81. 12. Qayyum R, Wilson LM, Bolen S, Maruthur N, Marinpoulos SS, Feldman L, et al. Comparative effectiveness, safety, and indications of insulin analogues in premixed formulations for adults with type 2 diabetes. Rockville: Agency for Healthcare Research and Quality. Comparative Effectiveness Review; 14. 2008. 13. Van Avendonk MJ, Rutten GE. Insulin therapy in type 2 diabetes: what is the evidence. Diabet Obes Metabol. 2009;11:415-32. 14. Ilag LL, Kerr L, Malone JK, Tan MH. Prandial premixed insulin analogue regimens versus basal insulin analogue regimens in the management of type 2 diabetes: an evidence-based comparison. Clin Ther. 2007;29:1254-70. 15. Lasserson DS, Glasziou P, Perera R, Holman RR, Farmer AJ. Optimal insulin regimens in type 2 diabetes mellitus: systematic review and meta-analyses. Diabetologia. 2009;52:1990-2000. 16. Holman RR, Thorne KI, Farmer AJ, Davies MJ, Keenan JF, Paul S, et al; 4-T Study Group. Addition of biphasic, prandial, or basal insulin to oral therapy in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2007;357: 1716-30.

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4. Control glucémico

17. Holman RR, Farmer AJ, Davies MJ, Levy JC, Darbyshire JL, Keenan JF, et al; 4-T Study Group. Three-year efficacy of complex insulin regimens in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2009;361:1736-47. 18. Liebl A, Prager R, Binz K, Kaiser M, Bergenstal R, Gallwitz B; PREFER Study Group. Comparison of insulin analogue regimens in people with type 2 diabetes mellitus in the PREFER Study: a randomized controlled trial. Diabetes Obes Metab. 2009;(1):45-52.

En pacientes con DM2 que requieren insulina: ¿cuáles son la eficacia y la seguridad de los análogos de insulina frente a las insulinas convencionales? J. García Análogos de acción prolongada En una revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorios Cochrane del año 2007 en la que se incluyeron 6 estudios con insulina glargina (1.715 pacientes) y 2 con insulina detemir (578 pacientes) de más de 24 semanas de duración en los que se comparaban con insulina NPH se pudo observar una reducción estadísticamente significativa de la tasa de hipoglucemias sintomáticas, general y nocturna con el uso de los análogos de acción prolongada, sin que se observasen diferencias en cuanto al control metabólico, la morbilidad o la mortalidad1. En otra revisión sistemática más reciente sobre los nuevos tratamientos para la DM2, en la que además se valoraban aspectos económicos, se refrenda nuevamente que no hay diferencias en cuanto a resultados de HbA1c entre la insulina NPH y los análogos de acción prolongada, aunque el coste de estos últimos es mayor2. En un metanálisis reciente en el que se incluyeron 49 ensayos clínicos aleatorizados en los que se evaluaban los análogos de acción prolongada se confirma una vez más que no hay diferencias en cuanto a control glucémico se refiere entre la insulina NPH y los análogos de acción prolongada en diabéticos tipo 23. En 4 estudios de cohortes retrospectivo publicados en el año 2009 en los que se incluyó un total de 353.787 pacientes en los que se evaluaba el riesgo de desarrollo de cáncer en relación con el tratamiento utilizado para la diabetes se encontraron resultados dispares; mientras que en 2 de ellos se apreciaba una asociación entre el uso de insulina glargina y el desarrollo de cáncer, en los otros 2 no se encontró dicha asociación4-7. En un metanálisis en el que se incluyeron 31 ensayos clínicos aleatorios en pacientes con DM1 (12 estudios) y DM2 (19 estudios) en el que se evaluaba el riesgo de desarrollo de cáncer con insulina glargina (5.657 pacientes) frente a otros comparadores (insulina NPH, lispro o fármacos orales: 5.223 pacientes) no se encontraron diferencias significativas8. En otro metanálisis en el que se evaluaba el riesgo de desarrollo de cáncer con el uso de insulina detemir frente a insulina NPH o glargina y en el que se incluyeron 21 estudios con un total de 8.693 pacientes con DM1 o DM2 se observó un mayor riesgo de desarrollo de cáncer con el uso de insulina NPH frente a detemir, no encontrándose diferencias significativas entre insulina detemir y glargina9. Análogos de acción rápida En una revisión sistemática Cochrane publicada en el año 2006 en la que se comparaba la eficacia de los análogos de insulina de acción rápida (lispro, aspart y glulisina) frente a insulina regular humana, que incluía 49 ensayos clínicos aleatorizados de más de 4 semanas de duración con un total de 8.274 pacientes con DM1 y DM2, no se encontraron diferencias significativas en cuanto a la reducción de HbA1c y la tasa de hipoglucemias en pacientes con DM210.

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En 2 metanálisis más recientes se concluye nuevamente que no hay diferencias significativas entre la insulina regular humana y los análogos de insulina de acción rápida en cuanto a control glucémico y tasa de hipoglucemias se refiere, pero con un mayor coste asociado al uso de análogos3,11. Sin embargo, en otro metanálisis del año 2009 en el que se comparaba la eficacia de los análogos de acción rápida frente a insulina regular humana en pacientes con DM2 y en el que se incluyeron 13 ensayos clínicos aleatorizados de más de 4 semanas de duración se observó una reducción significativa de la HbA1c y de la glucemia posprandial con el uso de los análogos de acción rápida, sin que se encontraran diferencias en relación con la tasa de hipoglucemias12. Análogos premezclados En una revisión sistemática en la que se evaluaron la eficacia y la seguridad del uso de análogos de insulina premezclados frente a mezclas de insulina humana en la DM2 pudo observarse una eficacia similar en cuanto a reducción de glucemia en ayunas, HbA1c y tasa de hipoglucemias, encontrándose una reducción de glucemia posprandial ligeramente superior con el uso de los análogos13.

NIVEL DE EVIDENCIA

1+

El uso de los análogos de insulina de acción prolongada glargina y detemir en pacientes con DM2 tiene una eficacia similar a la insulina NPH en cuanto a su capacidad de reducción de la HbA1c, con una tasa de hipoglucemias ligeramente inferior. Los análogos de insulina rápida presentan una eficacia en pacientes con DM2, en cuanto a reducción de la HbA1c y la tasa de hipoglucemias, similar a la insulina regular humana. La eficacia y la seguridad a corto plazo de los análogos premezclados de insulina frente a las mezclas de insulina humana en la DM2 son similares.

2+

Se dispone de resultados contradictorios acerca del riesgo de cáncer en relación con el tipo de insulina utilizado, por lo que se precisan nuevos estudios para confirmar o descartar dicha asociación.

Se necesita disponer de estudios de mayor duración para poder evaluar la eficacia en cuanto a reducción de complicaciones y seguridad a largo plazo de los análogos de insulina.

GRADO DE RECOMENDACIÓN La utilización de insulina NPH en pacientes con DM es un tratamiento con una mejor relación coste-efectividad en comparación con los análogos de acción prolongada.

A

Es aconsejable el uso de análogos de insulina de acción prolongada en el diabético con riesgo de presentar hipoglucemias. En pacientes con DM2 la utilización de análogos de insulina de acción rápida no aporta beneficios en cuanto a eficacia y tasa de hipoglucemias en relación con la insulina regular humana.

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4. Control glucémico

BIBLIOGRAFÍA 1. Horvath K, Jeitler K, Berghold A, Ebrahim SH, Gratzer TW, Plank J, et al. Análogos de insulina de acción prolongada versus insulina NPH (insulina isófana humana) para la diabetes mellitus tipo 2 (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com 2. Waugh N, Cummins E, Royle P, Clar C, Marien M, Richter B, et al. Newer agents for blood glucose control in type 2 diabetes: systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess. 2010;14:1-248. 3. Singh SR, Ahmad F, Lal A, Yu C, Bai Z, Bennett H. Efficacy and safety of insulin analogues for the management of diabetes mellitus: a meta-analysis. CMAJ. 2009;180:385-97. 4. Hemkens LG, Grouven U, Bender R, Günster C, Gutschmidt S, Selke GW, et al. Risk of malignancies in patients with diabetes treated with human insulin or insulin analogues: a cohort study. Diabetologia. 2009;52:1732-44. 5. Jonasson JM, Ljung R, Talbäck M, Haglund B, Gudbjörnsdòttir S, Steineck G. Insulin glargine use and short-term incidence of malignancies-a population-based follow-up study in Sweden. Diabetologia. 2009;52:1745-54. 6. Colhoun HM; SDRN Epidemiology Group. Use of insulin glargine and cancer incidence in Scotland: a study from the Scottish Diabetes Research Network Epidemiology Group. Diabetologia. 2009;52:1755-65. 7. Currie CJ, Poole CD, Gale EA. The influence of glucose-lowering therapies on cancer risk in type 2 diabetes. Diabetologia. 2009;52:1766-77. 8. Home PD, Lagarenne P. Combined randomised controlled trial experience of malignancies in studies using insulin glargine. Diabetologia. 2009;52:2499-506. 9. Dejgaard A, Lynggaard H, Râstam J, Krogsgaard Thomsen M. No evidence of increased risk of malignancies in patients with diabetes treated with insulin detemir: a meta-analysis. Diabetologia. 2009;52:2507-12. 10. Siebenhofer A, Plank J, Berghold A, Jeitler K, Horvath K, Narath M, et al. Short acting insulin analogues versus regular human insulin in patients with diabetes mellitus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 2. Art. No.: CD003287. Disponible en: doi:10.1002/14651858.CD003287.pub4 11. Banerjee S, Tran K, Li H, Cimon K, Daneman D, Simpson S, et al. Short-acting insulin analogues for diabetes mellitus: meta-analysis of clinical outcomes and assessment of cost-effectiveness [Technology Report no 87]. Ottawa: Canadian Agency for Drugs and Technologies in Heath; 2007. 12. Mannucci E, Monami M, Marchionni N. Short-acting insulin analogues vs. regular human insulin in type 2 diabetes: a meta-analysis. Diabetes Obes Metab. 2009;11:53-9. 13. Qayyum R, Bolen S, Maruthur N, Feldman L, Wilson LM, Marinopoulos SS, et al. Systematic review: comparative effectiveness and safety of premixed insulin analogues in type 2 diabetes. Ann Intern Med. 2008;149:549-59.

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5. Cribado y tratamiento de complicaciones macrovasculares

¿Es el riesgo cardiovascular de los pacientes diabéticos equiparable al de los que han tenido un IAM? ¿Qué tabla de riesgo se recomienda en pacientes con DM2? J.M. Millaruelo La atención al riesgo cardiovascular es un aspecto clínico importante, ya que en función de éste adoptaremos decisiones terapéuticas o intensificaremos tratamientos (hipolipidemiantes, antihipertensivos o antiagregación). Hay opiniones diversas, según consideremos que el riesgo cardiovascular de los pacientes con DM2 es equivalente al de los que han tenido ya un evento cardiovascular, en cuyo caso son todos tributarios de prevención secundaria, o creemos que deben utilizarse tablas de riesgo cardiovascular y valorarlos, según el valor de éste, con criterios de prevención primaria. Hay 2 estudios que avalan dichas opiniones encontradas. Haffner1 justificó una equivalencia de riesgos y Evans2 demostró un riesgo menor en los pacientes diabéticos. Con posterioridad, otros autores han avalado de modo prácticamente unánime las tesis de Evans. Sus trabajos se resumen en el metanálisis de Bulugahapitiya et al3. Y éstos son los principales resultados. Se incluyeron 45.108 pacientes con un seguimiento medio de 13,4 años. Los pacientes diabéticos sin IAM tienen un riesgo un 43% menor de desarrollar eventos cardiovasculares que los pacientes no diabéticos con IAM previo (OR = 0,56; IC]del 95%, 0,53-0,60). Aunque en el metanálisis no se hace un análisis de los datos por sexos, sí debemos comentar los datos del estudio de Hu4, destacando que en varones la HR para mortalidad coronaria fue 2,1; 4 y 6,4 veces superior en presencia de diabetes, IAM previo o ambas. En el caso de las mujeres, los valores fueron de 4,9; 2,5 y 9,4, respectivamente. Se concluye que, en la mujer, la asociación con diabetes es superior a la asociación con IAM para la mortalidad cardiovascular. La mortalidad total es similar en ambos sexos. El mismo autor5 estudió el efecto de la duración de la diabetes y, considerando 15 años de evolución como punto de corte, encontró un mayor riesgo de mortalidad en mujeres con diabetes de larga evolución que con IAM previo. En el caso de los varones y las mujeres con diabetes de corta duración, los resultados eran similares. Esta cifra de 15 años no ha podido ser precisada con exactitud en otros estudios6; lo que sí ha podido demostrarse es un incremento de riesgo hacia una mayor duración de la enfermedad, cuantificándose en un incremento del 1,86 (IC del 95%, 1,17-2,93) por cada década de presencia de la enfermedad7. En nuestro medio se acaba de publicar el estudio REGICOR-GEDAPS8, en el que se comprueba que el diabético tipo 2 tiene menos riesgo de desarrollar enfermedad coronaria que el paciente que ya ha padecido un IAM previo (HR: 0,43). En este mismo estudio se ha observado un mayor riesgo entre los diabéticos que llevan más de 8 años de evolución, los que tienen una HbA1c > 7% y los que usan insulina, pero siempre con riesgos significativamente menores que los de los infartados previamente. La atención al riesgo vascular en el paciente diabético precisa una evaluación individualizada, dada la heterogeneidad de la edad de presentación de la diabetes, los años de evolución, la comorbilidad y otras circunstancias sociofamiliares del paciente, incluida su participación en la toma de decisiones que a él primordialmente le afectan; asimismo, las tablas de riesgo cardiovascular pueden ayudarnos, por lo menos, a ordenar y también a educar al paciente mostrándole los cambios que se producen al modificar los factores de riesgo cardiovascular. Entre ellas, la extraída del UKPDS9 resulta interesante por varios motivos: tiene en cuenta los años de evolución de la enfermedad, valora el cHDL, la

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presencia de fibrilación auricular, considera la raza, la diferencia riesgo coronario y el riesgo cerebrovascular, y nos indica los resultados con intervalo de confianza. Sin embargo, no está validada en España. Sabemos que las tablas de riesgo tienen un escaso poder predictivo de eventos individuales, aunque sí poblacionales. Por eso, las validadas para nuestra población merecen más confianza. La del estudio REGICOR10 parece la más adecuada en nuestro medio, aunque el hecho de que la mayor parte de las sociedades científicas haya adoptado el SCORE11 dificulta una unanimidad deseable. Además, para el SCORE, los diabéticos son candidatos, directamente, a prevención secundaria. Tanto en estudios de población española12 como europea13 se ha constatado la falta de precisión de las distintas tablas para determinar el riesgo, y lo mismo se concluye en una revisión sistemática14 en la que los autores afirman que “la precisión del instrumento puede ser menos importante del modo en que éste es utilizado”. La sobrestimación de la tabla de Framingham, e incluso de la del UKPDS, puede observarse en un trabajo reciente con los pacientes diabéticos incluidos en el estudio ADVANCE15. Valorar la presencia de microalbuminuria, sobre todo en casos de “riesgo intermedio”, puede ser de ayuda para nuestra decisión clínica16. La presencia de síndrome metabólico17 también debe ser valorada. La determinación del ITB modifica y precisa también las predicciones del riesgo esperado por las tablas18. La información del riesgo cardiovascular incrementa el conocimiento y el interés por parte del paciente, aunque no puede llegar a demostrarse un cambio de actitud, una intensificación de las intervenciones y, sobre todo, una mejora en los resultados finales19.

NIVEL DE EVIDENCIA Los diabéticos tienen un riesgo cardiovascular inferior al de los pacientes que han presentado un evento cardíaco, aunque puede ser similar en mujeres. Por ello, debemos calcular dicho riesgo.

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El riesgo cardiovascular de las personas diabéticas puede equipararse al de los que han tenido un evento coronario con unos 15 años de evolución aproximadamente.

2+

La mayoría de las tablas de riesgo cardiovascular, sobre todo la de Framingham, lo magnifican, por lo que no debemos utilizarlas.

1+

La tabla de REGICOR está validada en nuestro medio, por lo que es la más adecuada para valorar el riesgo cardiovascular. La microalbuminuria y el ITB ayudan a precisar mejor el riesgo cardiovascular real.

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GRADO DE RECOMENDACIÓN En general, no debe tratarse a la población diabética con los mismos objetivos para los pacientes que han experimentado un evento coronario (prevención secundaria).

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Se recomienda calcular el riesgo cardiovascular de las personas con diabetes a través de la tabla REGICOR.

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5. Cribado y tratamiento de complicaciones macrovasculares

En pacientes diabéticos con más de 15 años de evolución, y especialmente en mujeres, debemos considerar su riesgo cardiovascular equiparable al de un paciente en prevención secundaria.

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BIBLIOGRAFÍA 1. Haffner S, Lehto S, Ronnemaa T, Pyorala K, Laakso M. Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction. N Engl J Med. 1998;339:229-34. 2. Evans J, Wang J, Morris A. Comparison of cardiovascular risk between patients with type 2 diabetes and those who had had a myocardial infarction: cross sectional and cohort studies. BMJ. 2002;324:939-43. 3. Bulugahapitiya U, Siyambalapitiya S, Sithole J, Idris I. Is diabetes a coronary risk equivalent? Systematic review and meta-analysis. Diabet Med. 2009;26:142-8. 4. Hu G, Jousilahti P, Qiao Q, Katoh S, Tuomilehto J. Sex differences in cardiovascular and total mortality among diabetic and nondiabetic individuals with and without history of myocardial infarction. Diabetología. 2005;48:656-61. 5. Hu FB, Stampfer MJ, Solomon CG, Liu S, Willett WC, Speizer FE, et al. The impact of diabetes mellitus on mortality from all causes and coronary heart disease mortality in women: 20 years of follow-up. Arch Intern Med. 2001;161:1717–23. 6. Cho E, Rimm EB, Stampfer MJ, Willett WC, Hu FB. The impact of diabetes mellitus and prior myocardial infarction on mortality from all causes and from coronary heart disease in men. J Am Coll Cardiol. 2002;40:954-60. 7. Fox C, Sullivan L, D’Agostino R, Wilson P. The significant effect of diabetes duration on coronary heart disease mortality. The Framingham Heart Study. Diabetes Care. 2004;27:704-8. 8. Cano JF, Baena-Diez LM, Franch J, Vila J, Tello, S, Sala J, et al. Long-term cardiovascular risk in type 2 diabetes compared to non diabetic first acute myocardial infarction patients. A population-based cohort study in southern Europe. Diabetes Care. 2010;33:2004-9. 9. Stevens RJ, Kothari V, Adler AI, Stratton IM; United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. The UKPDS risk engine: a model for the risk of coronary heart disease in Type II diabetes (UKPDS 56). Clin Sci (Lond). 2001;101:671-9. 10. Marrugat J, Solanas P, D’Agostino R, Sullivan L, Ordovas J, Cordón F, et al. Coronary risk estimation in Spain using a calibrated Framingham function. Rev Esp Cardiol. 2003;56:253-61. 11. Conroy RM, Pyorala K, Fitzgerald AP, Sans S, Menotti A, De Backer G, et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J. 2003;24: 987-1003. 12. Jimeno J, Molist N, Franch J, Serrano V, Serrano L, Gracia R. Variabilidad en la estimación del riesgo coronario en la diabetes mellitus tipo 2. Aten Primaria. 2005;35:30-6. 13. Van der Heijden A, Ortegon M, Niessen L, Nijpels G, Dekker J. Prediction of coronary heart disease risk in a general, pre-diabetic, and diabetic population during 10 years of follow-up: accuracy of the Framingham, SCORE, and UKPDS Risk Functions: The Hoorn Study. Diabetes Care. 2009;32:2094-8. 14. Chamnan P, Simmons R, Sharp SJ, Griffin S, Wareham N. Cardiovascular risk assessment scores for people with diabetes: a systematic review. Diabetologia. 2009;52:2001-14. 15. Kengne A, Patel A, Colagiuri S, Heller S, Hamet P, Marre M, et al; ADVANCE Collaborative Group. The Framingham and UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) risk equations do not reliably estimate the probability of cardiovascular events in a large ethnically diverse sample of patients with diabetes: the Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron-MR Controlled Evaluation (ADVANCE) Study. Diabetologia. 2010;53:821-31. 16. Diercs G, Van Boven A, Hillege J, De Jong P, Rouleau J, Van Gilst W. The importance of microalbuminuria as a cardiovascular risk indicator: a review. Can J Cardiol. 2002;18:525-35. 17. Guzder R, Gatling W, Mullee M, Byrne C. Impact of metabolic syndrome criteria on cardiovascular disease risk in people with newly diagnosed type 2 diabetes. Diabetologia. 2006;49:49-55.

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18. Wild SH, Byrne CD, Smith FB, Lee AJ, Fowkes FG. Low ankle-brachial pressure index predicts increased risk of cardiovascular disease independent of the metabolic syndrome and conventional cardiovascular risk factors in the Edinburgh Artery Study. Diabetes Care. 2006;29:637-42. 19. Sheridan S, Viera A, Krantz M, Ice C, Steinma K, Kopin L, et al. The effect of giving global coronary risk information to adults. Arch Intern Med. 2010;170:230-9.

¿Hay que realizar cribado de cardiopatía isquémica en personas adultas con DM2? ¿Cuál es el método para realizar cribado de cardiopatía isquémica? F.J. Sangrós El cribado de la cardiopatía isquémica tiene como objetivo identificar a los pacientes de alto riesgo y realizar un diagnóstico y un tratamiento tempranos1-3. La enfermedad arterial coronaria se define como una estenosis de las arterias epicárdicas cuando hay una constricción de la luz > 50%. ¿Qué pruebas complementarias se pueden utilizar y qué validez tienen?4: 1. La prueba más recomendada y utilizada hoy día es la gammagrafía de perfusión: tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT). Tiene una sensibilidad (S) del 80-90%, una especificidad (E) del 56-90%, un valor predictivo positivo (VPP) del 50-70% y un valor predictivo negativo (VPN) del 85-95%. 2. Electrocardiografía (ECG) de estrés: S del 82%, E del 54%, VPP del 84% y VPN del 50%. 3. Electrocardiograma de esfuerzo: S del 50-67%, E del 75%, VPP del 46% y VPN del 87%. 4. EBCT (electron beam computed tomography): S del 77% y E del 77%. 5. La ECG tiene un valor predictivo limitado y no se recomienda como prueba de cribado. No se dispone de metanálisis en Pubmed, Embase y Trip Database sobre la realización de cribado de cardiopatía isquémica en los pacientes diabéticos adultos con DM2. En la Biblioteca Cochrane Plus encontramos una revisión de 2009 de la Agencia de Evaluación de Tecnología e Investigación Médica de Cataluña: La detección precoz de la cardiopatía isquémica en enfermos diabéticos asintomáticos: examen bajo los principios del cribado4. Los autores señalan que no hay pruebas concluyentes de que el cribado junto con la revascularización ofrezca mejores resultados de supervivencia y calidad de vida que la que tienen los pacientes en los que no se realiza cribado. El ensayo clínico más importante realizado hasta el momento en este campo es el estudio DIAD5. Se trata de un ensayo aleatorizado y controlado en el que se evaluó la utilidad del cribado de enfermedad coronaria en pacientes con DM2 mediante un estudio de perfusión miocárdica con isótopos radiactivos (SPECT cardíaca). En él se incluyó a 1.123 pacientes diabéticos entre 50 y 75 años (media, 60,8 años), con inicio de la DM a partir de los 30 años, en los que no había pruebas clínicas y electrocardiográficas de enfermedad coronaria, que fueron aleatorizados para la realización de SPECT cardíaca (grupo cribado) o la no realización del estudio (grupo no cribado). Los pacientes fueron seguidos durante un período de 4,8 años y el objetivo primario fue mortalidad cardíaca o el IAM. La tasa de IAM y mortalidad cardíaca fue similar para ambos grupos: del 2,7% para el grupo de cribado frente al 3,0% para el grupo no cribado, respectivamente (p = 0,73). Más de la mitad de los eventos que ocurrieron en los pacientes estudiados ocurrió en los que presentaron una SPECT sin alteraciones. La tasa de revascularizaciones también fue similar (el 7,8 frente al 5,5%, respectivamente). Los autores del DIAD ya habían comunicado anteriormente que la isquemia miocárdica silente puede revertir con el tiempo. Lo comprobaron al repetir la SPECT a los 3 años, y asociaron esta mejoría a la intensificación del tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular6.

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5. Cribado y tratamiento de complicaciones macrovasculares

Hay otro ensayo clínico aleatorizado en el que se evalúa la efectividad del cribado en una población diabética de 45 a 76 años que ingresó en un hospital y tenía al menos 2 factores de riesgo cardiovascular añadidos. La población de estudio fue pequeña: 141 pacientes (71 con cribado y 70 en el grupo control). Los pacientes fueron seguidos una media de 53,5 meses. La proporción de eventos cardíacos fue significativamente menor en los pacientes en los que se realizó cribado7. La Guía de práctica clínica sobre diabetes tipo 2 del Ministerio de Sanidad y Consumo8 (2008), con un grado de recomendación D, nos indica que las pruebas científicas disponibles no permiten realizar una recomendación a favor del cribado de la cardiopatía isquémica en la población diabética general asintomática. La ADA9, en Standars of medical care 2010, afirma que el cribado de los pacientes asintomáticos es controvertido y está en duda. Se basa en los resultados de los estudios DIAD y BARI 2D10 (que evaluó el tratamiento de pacientes diabéticos con enfermedad coronaria estable). La revisión UpToDate de 2009 señala que se precisan nuevos estudios y mejores resultados para recomendar el cribado en diabéticos asintomáticos11. A la vista de los resultados del estudio DIAD, en el que no se encuentran diferencias entre el grupo de cribado y el grupo control, no estaría aconsejado realizar cribado de cardiopatía isquémica a la población diabética en general.

GRADO DE RECOMENDACIÓN El cribado de cardiopatía isquémica en pacientes con DM2 asintomáticos no estaría indicado, al no reducir el riesgo de eventos coronarios y la tasa de revascularizaciones.

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BIBLIOGRAFÍA 1. Sallerasa L, Domínguez A, Forés MD. Los métodos de la medicina clínica preventiva (y III). Cribados. Med Clin (Barc) 1994;102 Supl:26-34. 2. Gérvas Camacho J, Pérez Fernández M, González de Dios J. Problemas prácticos y éticos de la prevención secundaria. A propósito de dos ejemplos en pediatría. Rev Esp Salud Pública. 2007;81:7-13. 3. Wilson JMC, Jungner G. Principios y métodos del examen colectivo para identificar enfermedades. Cuadernos de salud pública núm. 34. Ginebra: OMS; 1969. 4. Pons JMV. La detección precoz de la cardiopatía isquémica en enfermos diabéticos asintomáticos: examen bajo los principios del cribado. Barcelona: Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques. Servei Català de la Salut. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya; 2008. 5. Young LH, Wackers FJ, Chyun DA, Davey JA, Barrett EJ, Taillefer R, et al; DIAD Investigators. Cardiac outcomes after screening for asymptomatic coronary artery disease in patients with type 2 diabetes: the DIAD study: a randomized controlled trial. JAMA. 2009;301:1547-55. 6. Wackers FJ, Chyun DA, Young LH, Heller GV, Iskandrian AE, Davey JA, et al. Resolution of asymptomatic myocardial ischemia in patients with type 2 diabetes mellitus in the DIAD Study. Diabetes Care. 2007;30:2892-8. 7. Faglia E, Manuela M, Antonella Q, Michela G, Vincenzo C, Maurizio C, et al. Risk reduction of cardiac events by screening of unknown asymptomatic coronary artery disease in subjects with type 2 diabetes mellitus at high cardiovascular risk: an open-label randomized pilot study. Am Heart J. 2005;149:e1-6. 8. Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2. Guía de práctica clínica sobre diabetes tipo 2. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco; 2008. Guías de Práctica Clínica en el SNS: OSTEBA n.º 2006/08. 9. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes−2010. Diabetes Care. 2010;33:S11-61. 10. BARI 2D Study Group, Frye RL, August P, Brooks MM, Hardison RM, Kelsey SF, MacGregor JM, et al. A randomized trial of therapies for type 2 diabetes and coronary artery disease. N Engl J Med. 2009;360(24):2503-15.

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11. Bax JJ, Schuijf JD, Poidermans D. Screening for coronary heart disease in patients with diabetes mellitus. Up To Date, september 2009.

¿Deben tratarse con AAS las personas diabéticas? J. Navarro La prevención cardiovascular contempla la eficacia terapéutica antiagregante. La consideración de las personas con diabetes como de mayor riesgo que las que no presentan diabetes ha situado a esta población en la diana del tratamiento antiagregante en prevención primaria. El papel del AAS en prevención primaria resulta incierto. En el estudio HOT, 75 mg de AAS redujeron episodios cardiovasculares principales en pacientes hipertensos bien controlados con diabetes (HR = 0,85). En este estudio, el riesgo de sangrado no fatal aumentó de manera significativa en el grupo de pacientes que tomó AAS. Recientemente se han publicado 3 metanálisis sobre el AAS en la prevención cardiovascular, uno en el que se abordó a todo tipo de sujetos pero en el que se incluyó un análisis de la población con diabetes, y los otros 2 en los que se analizó específicamente la prevención primaria con AAS en la población con diabetes. Todos ellos apuntan un beneficio incierto de la AAS en la prevención primaria cardiovascular en personas con diabetes. En el primer metanálisis1 sobre AAS en la prevención de la ECV se concluye que, en prevención primaria, el beneficio es estadísticamente significativo (RR = 0,88; IC del 95%, 0,82-0,94), debido sobre todo a la reducción de IAM no fatal, observándose que dicho beneficio no es estadísticamente significativo en la población con diabetes (RR = 0,88; IC del 95%, 0,67-1,15). Los 2 metanálisis sobre prevención primaria en personas con diabetes difieren en el análisis (ambos incluyen los estudios PHS, ETDRS, PPP, WHS, POPADAD y JPAD, pero el último metanálisis añade el APLASA y el HOT). En uno se analiza sólo a la población con diabetes y en el otro se comparan las poblaciones con y sin diabetes. En el segundo metanálisis2 de los 3 (una revisión Cochrane) no se observa un beneficio estadísticamente significativo en ninguna de las variables analizadas: episodios cardiovasculares principales (RR = 0,90; IC del 95%, 0,81-1,00), IAM (RR = 0,86; IC del 95%, 0,61-1,21), ictus (RR = 0,83; IC del 95%, 0,60-1,14), muerte cardiovascular (RR = 0,94; IC del 95%, 0,72-1,23) y mortalidad total (RR = 0,93; IC del 95%, 0,82-1,05). En un análisis por sexos se observa una reducción significativa de riesgo de IAM en varones (RR = 0,57; IC del 95%, 0,34-0,94). Los autores indican que se debe valorar el sexo en la toma de decisiones. En el último metanálisis3 se observa, al comparar a la población con y sin diabetes, una tendencia no significativa hacia un menor beneficio en la prevención de la mortalidad (RR = 1,12; IC del 95%, 0,92-1,35) y el IAM (RR = 1,19; IC del 95%, 0,82-1,17) en las personas con diabetes, y una tendencia no significativa hacia mayor beneficio en la prevención de ictus en las personas con diabetes (RR = 0,70; IC del 95%, 0,25-1,97). Los autores indican que el beneficio relativo de la AAS es similar en pacientes con y sin diabetes. En la revisión Cochrane se analizan los datos de seguridad, observándose un riesgo relativo de 2,50 (IC del 95%, 0,76-8,21) para cualquier sangrado y de 2,11 (IC del 95%, 0,64-6,95) para el sangrado gastrointestinal, así como un menor riesgo no significativo de cáncer (RR = 0,84; IC del 95%, 0,62-1,14). Los estudios incluidos en los metaanálisis tienen un diseño de prevención primaria, salvo el ETDRS, que es mixto. Unos estudios fueron doble ciego y otros, abiertos. La población estudiada es muy heterogénea (varones sanos, mujeres sanas, pacientes con DM1 y DM2). Las dosis de AAS utilizadas van desde 81 hasta 650 mg/día. El intervalo de duración de los estudios va desde 3,6 hasta 10,1 años. La edad media es de 65 años. Por sexos, salvo 2 estudios con varones (PHS) o mujeres (WHS), la proporción de varones oscila entre el 43,5 y el 55,9%.

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5. Cribado y tratamiento de complicaciones macrovasculares

En conjunto, el análisis de resultado representa una amplia muestra de personas con diabetes de ambos sexos y con una edad media de 65 años. Las guías de práctica clínica más recientes incluyen algunos estudios de estos 3 metanálisis, pero no todos. La ADA4, que sólo recoge el primer metanálisis, admite un beneficio tanto en personas con diabetes como sin diabetes, y justifica la no significación estadística en los primeros por el reducido número de episodios. La Guía SIGN5, a partir del segundo metanálisis, concluye que no se debe recomendar AAS en dosis bajas para la prevención de ECV en personas con diabetes. La Guía española6 no recoge estos 3 metanálisis. Dado el pequeño beneficio que aporta el AAS en la prevención primaria de ECV en personas con diabetes, no parece adecuada su recomendación. Los metanálisis incluyen ensayos clínicos aleatorizados de pequeño tamaño y gran heterogeneidad, por lo que los resultados pueden deberse a la baja eficacia del AAS o a la insuficiencia de pruebas científicas.

GRADO DE RECOMENDACIÓN El AAS no está recomendado para la prevención primaria de la ECV en las personas con diabetes.

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BIBLIOGRAFÍA 1.

2. 3.

4. 5. 6.

Calvin AD, Aggarwal NR, Murad MH, Shi Q, Elamin MB, Geske JB, et al. Aspirin for the primary prevention of cardiovascular events. A systematic review and meta-analysis compraring patients with and without diabetes. Diabetes Care. 2009;32:2300-6. De Berardis G, Sacco M, Strippoli GF. Aspirin for primary prevention of cardiovascular events in people with diabetes: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2009;339:b451. Antithrombotic Trialists (ATT) Collaborattion. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet. 2009;30:1849-60. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes−2010. Diabetes Care. 2010;33:S11-61. SIGN 116. Management of diabetes, 2010. Disponible en: http://www.sign.ac.uk/ Guía de práctica clínica sobre diabetes tipo 2 (2010). Disponible en: http://www.guiasalud.es/ newCatalogo.asp

¿Cuáles son las cifras objetivo de presión arterial en pacientes con DM y HTA? R. Serrano y L. Barutell La HTA, definida como una PA ! 140/90 mmHg, está presente en un 20-60% de los pacientes con diabetes. Su aparición incrementa el riesgo de complicaciones microvasculares y macrovasculares, como el ictus, la enfermedad coronaria, la enfermedad arterial periférica, la retinopatía, la nefropatía y la neuropatía diabética. Uno de los aspectos más controvertidos de las guías sobre HTA es el objetivo de PA < 130/80 mmHg para los pacientes con diabetes. Por otra parte, este objetivo es difícil de alcanzar en la mayoría de pacientes, incluso en las condiciones ideales de un ensayo clínico. No existen evidencias basadas en ensayos clínicos para proponer el comienzo del tratamiento con cifras de PA normales-altas (PA ! 130/85)1.

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La recomendación de un objetivo de PA < 130/80 mmHg para sujetos con diabetes está basada más en el juicio clínico que en pruebas definitivas. Las evidencias para recomendar valores de PAS < 130 mmHg provienen de estudios prospectivos de cohortes. No hay ningún estudio que demuestre que, en el paciente con diabetes, la disminución de la PAS < 130 mmHg aporte beneficios adicionales. En el estudio UKPDS 382, los pacientes asignados a un control estricto de la PA (objetivo: < 150/85 mmHg; alcanzado: 144/82 mmHg) tuvieron un riesgo menor de presentar cualquier evento relacionado con la diabetes (RR = 0,76; IC del 95%: 0,62-0,92) y una menor mortalidad relacionada con la diabetes (RR = 0,68; IC del 95%, 0,49-0,94) que los pacientes asignados a un control menos estricto de la PA (objetivo: < 180/105 mmHg; alcanzado: 154/87 mmHg). Por lo tanto, el UKPDS no evaluó un valor de PA más agresivo (PA < 130/80 mmHg). Un análisis epidemiológico3 mostró una correlación inversa y lineal entre las cifras de PAS y las complicaciones relacionadas con la diabetes. Por cada 10 mmHg de descenso en la PAS se asociaban reducciones de un 12% de presentar cualquier evento relacionado con la diabetes. Dicho riesgo se incrementaba de forma lineal a partir de valores de PAS de 120 mmHg. El estudio HOT4, con 3.000 pacientes con diabetes incluidos (valores de PA media 170/105 mmHg) y aleatorizados a diferentes objetivos de PAD: " 90, " 85 o " 80 mmHg, mostró diferencias en el subgrupo asignado a una PAD objetivo < 80 mmHg, frente al subgrupo asignado a una PAD objetivo < 90 mmHg. Aunque no hubo diferencias en la mortalidad total, los pacientes con un objetivo de control menos estricto de la PAD tuvieron un riesgo aumentado de mortalidad cardiovascular (RR = 3,0; IC del 95%, 1,28-7,08). En el estudio ADVANCE5 se comparó el uso de una combinación fija de perindopril-indapamida frente a placebo en 11.140 pacientes con DM2. La mayoría de los pacientes tenía una historia de HTA con cifras medias de PA de 145/81 mmHg. Tras una media de seguimiento de 4,3 años y un descenso de la PAD de 5,6/2,2 mmHg en el grupo de tratamiento activo frente al grupo control, los resultados fueron: • Una significativa, aunque modesta, disminución del 9% (HR = 0,91; IC del 95%, 0,83-1,00; p = 0,04) en el objetivo combinado de complicaciones macrovasculares y microvasculares. Dicho efecto no fue significativo al desglosar los resultados macrovasculares y microvasculares. • Una significativa reducción del 21% (HR = 0,79; IC del 95%, 0,73-0,85; p < 0,0001) de resultados renales, como microalbuminuria, macroalbuminuria, duplicación del valor de creatinina sérica, diálisis y trasplante renal. • Una significativa reducción (14%) de la mortalidad por todas las causas (HR = 0,86; IC del 95%, 0,75-0,98; p = 0,03). No se alcanzaron, ni en grupo activo ni en el control, valores de PA < 130/80 mmHg. En el estudio ACCORD6, en el grupo de PA se aleatorizó a 4.733 pacientes con DM2, HTA y ECV previa o alto riesgo de desarrollarla, a 2 estrategias terapéuticas, una basada en alcanzar una PAS más exigente < 120 mmHg y otra, cifras habituales de PAS < 140 mmHg. Después de un seguimiento medio de 5 años, no hubo diferencias significativas en la tasa combinada de IAM, ictus no fatal o muerte cardiovascular. No obstante, el riesgo de ictus fue significativamente más bajo en el grupo de tratamiento intensivo (el 32 frente al 53%) que en el grupo de tratamiento estándar (HR = 0,59; IC del 95%, 0,39-0,89; p = 0,01), a expensas de una mayor tasa de eventos adversos graves relacionados con la estrategia antihipertensiva más agresiva (hipotensión grave o hiperpotasemia), que ocurrió en el 3,3% de los pacientes del grupo intensivo y en el 1,3% del grupo estándar (p < 0,001). En conclusión, estos resultados siguen generando dudas sobre cuál debe ser el objetivo de PA en esta población pues, si bien se reduce significativamente la tasa de ictus con una PAS < 120 mmHg, el resto de eventos clínicos cardiovasculares no disminuye y, por el contrario, aumenta el riesgo de eventos adversos serios.

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5. Cribado y tratamiento de complicaciones macrovasculares

Los resultados del estudio INVEST7 en el subgrupo de pacientes con diabetes y enfermedad arterial coronaria mostraron que los pacientes que mantenían valores de PAS < 140 mmHg tenían un menor riesgo cardiovascular estadísticamente significativo. Sin embargo, reducciones de PAS < 130 mmHg no ofrecían beneficios adicionales, e incluso valores de PAS < 115 mmHg se asociaban a un incremento de la mortalidad.

GRADO DE RECOMENDACIÓN La HTA (PA ! 140/90) en personas con diabetes debe ser tratada agresivamente con estilos de vida y medicación.

A

El objetivo de PAD en pacientes con diabetes es " 80.

B

El objetivo de PAS en pacientes con diabetes es " 140 mmHg.

D

BIBLIOGRAFÍA 1. Bakris GL. Treatment of hypertension in diabetes mellitus. En: Kaplan NM, Natthan DM, Sheridan AM, editores. UpToDate, 2010. Disponible en: www.uptodate.com 2. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ. 1998; 317:703. 3. Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Neil HA, Matthews DR. Long-term follow-up after tight control of blood pressure in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008;359:1565-76. 4. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, Dahlöf B, Elmfeldt D, Julius S, et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. HOT Study Group. Lancet. 1998;351:1755-62. 5. Patel A; ADVANCE Collaborative Group, MacMahon S, Chalmers J, Neal B, Woodward M, Billot L, Harrap S, et al. Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlled trial. Lancet. 2007;370:829-40. 6. The ACCORD study group. Effects of intensive blood pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med. 2010;362:1575-85. 7. Mitka M. Aggressive lipid, hypertension targeting. Yields no benefit for some with diabetes. JAMA. 2010;303:1681-2.

¿Cuál es el tratamiento antihipertensivo de elección en pacientes con DM y HTA? L. Barutell y R. Serrano El tratamiento de la HTA ha demostrado ser la intervención con una mejor relación coste-efectividad en el paciente diabético, ya que reduce la mortalidad y los eventos cardiovasculares el 25% comparado con un tratamiento convencional, y disminuye la progresión de la retinopatía y la nefropatía diabéticas1. Para intentar contestar a la pregunta acerca del tratamiento antihipertensivo de elección en el paciente con diabetes, primero vamos a resumir los principales estudios en los que se han comparado diferentes fármacos entre sí2. El ALLHAT3 es un estudio aleatorio, doble ciego, diseñado para evaluar la incidencia de muerte coronaria o IAM no fatal en hipertensos de alto riesgo tratados con una estrategia basada en un antagonista del calcio (amlodipino), un IECA (lisinopril) o un bloqueador alfa (doxazosina), en comparación con un diurético tiazídico (clortalidona). En el es-

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tudio se incluyeron 42.418 individuos, de los que 12.036 eran pacientes con DM. Ni amlodipino ni lisinopril mostraron un beneficio superior en estos pacientes. La clortalidona fue superior al lisinopril (el 8,7 frente al 7,7%; RR = 1,19; IC del 95%, 1,07-1,31) y al amlodipino (10,2 frente a 7,7%; RR = 1,38; IC del 95%, 1,25-1,52) en la prevención de insuficiencia cardíaca. El estudio ALLHAT demuestra la necesidad de asociar fármacos para controlar la HTA (en el 40% de los pacientes se usó una combinación de fármacos), pero no muestra ventajas de unas asociaciones sobre otras. En el estudio HOPE4 se aleatorizó a 9.297 pacientes mayores de 55 años con enfermedad vascular previa o con DM2 y un FRCV. Se estableció el beneficio del bloqueo del SRAA mediante un IECA (ramipril). El ramipril produjo un descenso significativo del 21% en la ratio de mortalidad de origen cardiovascular (el 6,1 frente al 8,1% en el grupo placebo; RR = 0,74; p < 0,001), IAM (9,9 frente a 12,3%; RR = 0,80; p < 0,001) e ictus (el 3,4 frente al 4,9%; RR = 0,68; p < 0,001). En el subestudio del LIFE5 realizado en diabéticos con hipertrofia del ventrículo izquierdo se comparó un ARA-II, losartán, con un bloqueador beta, atenolol. El losartán redujo de forma significativa la morbimortalidad cardiovascular (muerte cardiovascular, ictus o IAM), posiblemente por la mayor disminución de la hipertrofia del ventrículo izquierdo (RR = 0,76, IC del 95%, 0,58-0,98; p = 0,031). El estudio ADVANCE fue diseñado para evaluar el efecto del control intensivo de PA y glucemia en pacientes con DM2 de larga evolución y al menos un factor de riesgo adicional. En el grupo de tratamiento intensivo de la PA se comparó el uso de una dosis fija de perindopril/indapamida con placebo en 11.140 pacientes con DM2, y se demostró una reducción en la tasa de eventos macrovasculares (muerte por ECV, ictus no fatal o IAM no fatal) o microvasculares (desarrollo de proteinuria, duplicación de los valores de creatinina basal, inicio de diálisis, muerte por causa renal o retinopatía) del 9% (HR = 0,91; IC del 95%, 0,83-1,00; p = 0,04). Estas reducciones de eventos macrovasculares y microvasculares no eran significativas por separado (macrovascular HR = 0,92; IC del 95%, 0,81-1,04; p = 0,16; microvascular HR = 0,91; IC del 95%, 0,80-1,04; p = 0,16). El estudio ONTARGET6 evaluó la eficacia del tratamiento con un IECA (ramipril) frente a un ARA-II (telmisartán) y la combinación de ambos (doble bloqueo) en 25.620 pacientes de alto riesgo cardiovascular. En el subgrupo de pacientes diabéticos (n = 6.365) no se observaron diferencias significativas en el objetivo primario del estudio (muerte por IAM, IAM no mortal, ictus y hospitalización por insuficiencia cardíaca) ni en los objetivos secundarios (diagnóstico de insuficiencia cardíaca, revascularización, aparición de DM, nefropatía, deterioro cognitivo o demencia y fibrilación auricular) al comparar las 3 estrategias de tratamiento. El tratamiento con telmisartán fue mejor tolerado y presentó una tasa inferior de efectos secundarios; sin embargo, el tratamiento combinado de telmisartán y ramipril mostró un riesgo significativamente superior de hipotensión sintomática (RR = 2,75), diarrea (RR = 3,28) o empeoramiento de la función renal (RR = 1,58). Un subanálisis posterior del estudio ONTARGET mostró que el tratamiento combinado de telmisartán y ramipril es significativamente superior en la reducción de la albuminuria, pero que se asocia a un mayor deterioro del FG7. El estudio ACCOMPLISH8 es un ensayo clínico doble ciego, aleatorizado y prospectivo en el que se compara un tratamiento combinado de benazepril/hidroclorotiazida frente a benazepril/amlodipino. Se incluyó a 11.462 pacientes ! 55 años, PAS ! 160 mmHg o en tratamiento antihipertensivo, con evidencia de ECV, renal o lesión de órgano diana y el 60% con DM. Fue interrumpido de forma temprana debido a que el tratamiento combinado con benazepril y amlodipino resultó más eficaz que el tratamiento con benazepril e hidroclorotiazida en la reducción de la morbimortalidad cardiovascular en un 20% (p = 0,0002) y reducción de muerte cardiovascular, ictus e IAM en un 20% (p = 0,007). También se muestra una reducción de la progresión de enfermedad renal crónica en pacientes en tratamiento con benazepril y amlodipino frente a benazepril e hidroclorotiazida (HR = 0,52; IC del 95%, 0,41-0,65; p < 0,0001). Los datos de estos estudios son consistentes con las últimas recomendaciones de las Guías de la Sociedad Europea de Hipertensión y de la Sociedad Europea de Cardiología9. En una revisión Cochrane10 se concluye, en la población hipertensa, que las pruebas científicas disponibles justifican el tratamiento de la HTA con dosis bajas de una tiacida como primera línea de tratamiento, ya que son más efectivas

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5. Cribado y tratamiento de complicaciones macrovasculares

que dosis altas de tiacida y que los bloqueadores beta. Las pruebas disponibles para usar IECA son similares, pero menos potentes, y las destinadas a proponer antagonistas del calcio como primera línea de tratamiento se muestran insuficientes. Y no hay ensayos en los que se compare en primera línea de tratamiento el uso de otros fármacos, como ARA-II y bloqueadores alfa.

A

GRADO DE RECOMENDACIÓN Los pacientes con DM y HTA sin nefropatía deberían ser tratados en primer lugar con: • Un IECA (o un ARA-II si no se tolera o está contraindicado). • Una tiazida. • O ambos si es necesario para el control de la PA. • Los antagonistas del calcio dihidropiridínicos son el tratamiento alternativo. Los bloqueadores beta y alfa no deberían usarse en el tratamiento inicial de la HTA en pacientes con DM.

BIBLIOGRAFÍA 1.

Patel A; ADVANCE Collaborative Group, MacMahon S, Chalmers J, Neal B, Woodward M, Billot L, Harrap S, et al. Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlled trial. Lancet. 2007;370:829-40. 2. Bakris GL. Treatment of hypertension in diabetes mellitus. En: Kaplan NM, Nathan DN, Sheridan AM, editores. UpToDate, 2010. Disponible en: www.uptodate.com 3. Whelton PK, Barzilay J, Cushman WC, Davis BR, Iiamathi E, Kostis JB, et al. Clinical outcomes in antihypertensive treatment of type 2 diabetes, impaired fasting glucose concentration, and normoglycemia: Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). Arch Intern Med. 2005;165:1401-9. 4. Yusuf S, Sleight P, Pogue J, Bosch J, Davies R, Dagenais G. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. N Engl J Med. 2000;342:145-53. 5. Lindholm LH, Ibsen H, Dahlof B, Devereux RB, Beevers G, De Faire U, et al. Cardiovascular morbidity and mortality in patients with diabetes in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet. 2002;359:1004-10. 6. Yusuf S, Teo KK, Pogue J, Dyal L, Copland I, Schumacher H, et al. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med. 2008;358:1547-59. 7. Mann JF, Schmieder RE, McQueen M, Dyal L, Schumacher H, Pogue J, et al. Renal outcomes with telmisartan, ramipril, or both, in people at high vascular risk (the ONTARGET study): a multicentre, randomised, double-blind, controlled trial. Lancet. 2008;372:547-53. 8. Bakris GL, Sarafidis PA, Weir MR, Dahlöf B, Pitt B, Jamerson K, et al. Renal outcomes with different fixed-dose combination therapies in patients with hypertension at high risk for cardiovascular events (ACCOMPLISH): a prespecified secondary analysis of a randomised controlled trial. Lancet. 2010;375:1173-81. 9. Mencía G, Laurent S, Agabiti E, Ambrosioni E, Burnier M, Caulfield MJ, et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force Document. J Hypertension 2009;27:2121-38. 10. Wright JM, Musini VM. First-line drugs for hypertension. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009;(3):CD001841. Disponible en: doi:0.1002/14651858.CD001841.pub2

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¿El tratamiento con estatinas disminuye las complicaciones cardiovasculares en la DM? ¿Cuándo está indicado en pacientes diabéticos? J.M. Millaruelo La DM está asociada a un riesgo de presentar ECV de 2 a 4 veces mayor que en las personas sin DM. Las estatinas disminuyen el riesgo de complicaciones cardiovasculares, como lo demuestran los metaanálisis de Costa et al1, Kearney et al2 y Brugts et al3. Sin embargo, al ser una enfermedad tan heterogénea es importante conocer qué grupos de pacientes presentan mayor riesgo cardivascular y podrían beneficiarse más de dichos tratamientos. En el primer estudio1 vemos que esta disminución de eventos cardiovasculares respecto a los pacientes no diabéticos sólo es estadísticamente significativa en casos de prevención secundaria, mientras que los resultados en prevención primaria son similares. En el segundo estudio2 encontramos que una disminución del cLDL de 1 mmol/l conlleva una reducción del 9% en todas las causas de mortalidad (RR = 0,91; IC del 95%, 0,82-1,01; p = 0,02), así como un 21% en eventos cardiovasculares mayores (IAM, muerte coronaria, ACV o revascularización coronaria; RR = 0,79; IC del 95%, 0,72-0,86). Esta reducción se produce tanto en prevención primaria como secundaria, ante la presencia de otros FRCV o el cLDL basal hasta un valor de aproximadamente 100 mg/dl. No hay diferencias significativas respecto a la población no diabética. En el tercer metanálisis3 realizado en población con diferentes FRCV en prevención primaria en tratamiento con estatinas, el subgrupo de pacientes con DM2 también obtuvo beneficios en la morbimortalidad cardiovascular, teniendo en cuenta que se admitían estudios con hasta un 20% de pacientes en prevención secundaria. Aunque la RRR permanezca constante, independientemente de las cifras de cLDL en términos absolutos, el beneficio es mayor en las personas con cifras altas de cLDL o en las que tienen un riesgo cardiovascular basal alto. Las guías de práctica clínica4-8 nos proponen distintos enfoques. Uno de ellos es el tratamiento con estatinas hasta lograr los objetivos deseados de cLDL (treat to target) frente al tratamiento con una dosis estándar de estatinas sin necesidad de realizar reajustes en las dosis o realizar nuevas analíticas para valorar los valores de cLDL en los pacientes de alto riesgo con DM (fire and forget). Todos los estudios en pacientes con diabetes en prevención primaria se han realizado con dosis fijas de estatinas, y el único realizado exclusivamente en pacientes con DM2 es el CARDS9 realizado con una dosis fija de atorvastatina 10 mg. Los resultados obtenidos (un 37% en la reducción de eventos cardiovasculares mayores) eran independientes del valor de cLDL inicial del estudio. Sin embargo, en el estudio ASPEN10, el mismo fármaco en la misma dosis no consiguió resultados significativos respecto al placebo en una población diabética con y sin eventos cardiovasculares previos. Los pacientes con DM2 con un riesgo cardiovascular similar al del estudio CARDS podrían beneficiarse del tratamiento con estatinas. Dosis de estatinas bajas-moderadas, como atorvastatina 10 mg o simvastatina 40 mg, parecen ser seguras y no producen efectos secundarios11. En una revisión de Tkac12 se incluyen los distintos resultados de un tratamiento habitual o intensivo con estatinas en el paciente diabético con un evento cardiovascular. El tratamiento intensivo con estatinas aporta un beneficio muy discreto en la prevención de la mortalidad cardiovascular y ninguno en la disminución de la mortalidad general. En caso de efectos secundarios o intolerancia a las estatinas, los fibratos han demostrado una disminución en el IAM no fatal, pero no en la mortalidad13. Usados en tratamiento combinado con estatinas no han demostrado mejorar los resultados14,15.

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5. Cribado y tratamiento de complicaciones macrovasculares

GRADO DE RECOMENDACIÓN Todos los diabéticos que han presentado un evento cardiovascular deben ser tratados con una estatina.

A

No se aconseja añadir fibratos al tratamiento establecido con estatinas. En los pacientes diabéticos con riesgo cardiovascular !10% se recomienda el tratamiento con estatinas, sobre todo si tienen una microalbuminuria y/o un índice tobillo/brazo < 0,9.

B

En caso de efectos secundarios a las estatinas, se propone tratar con fibratos. En los pacientes diabéticos con más de 15 años de evolución y especialmente mujeres debe considerarse el tratamiento con estatinas.

C

BIBLIOGRAFÍA 1. 2. 3.

4. 5. 6.

7. 8. 9.

10.

11. 12. 13.

14. 15.

Costa J, Borges M, David C, Vaz C. Efficacy of lipid lowering drug treatment for diabetic and non-diabetic patients: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2006;332:1115-24. Kearney P, Blackwell L, Collins R, Keech A, Simes J, Peto R. Efficacy of cholesterol-lowering therapy in 18,686 people with diabetes in 14 randomised trials of statins: a meta-analysis. Lancet. 2008;371:117-25. Brugts JJ, Yetgin T, Hoeks SE, Gotto AM, Shepherd J, Westendorp RG, et al. The benefits of statins in people without established cardiovascular disease but with cardiovascular risk factors: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2009;338:b2376. Disponible en: doi: 10.1136/bmj.b2376 American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes−2010. Diabetes Care. 2010;33:S11-61. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of diabetes [acceso 9 Abril 2010]. Disponible en: http://www.sign.ac.uk/pdf/sign116.pdf Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes Association 2008. Clinical practice guidelines for the prevention and management of diabetes in Canada. Can J Diabetes. 2008;32 Supl 1:S1-201. Disponible en: www.diabetes.ca/for professionals/resources/2008-cpg/ National Institute for Health and Clinical Excellence. NICE clinical guideline 66. Type 2 diabetes: the management of type 2 diabetes. Issue date: May 2008. Disponible en: www.nice.org.uk/CG066 Guía de práctica clínica sobre diabetes tipo 2. Guías de práctica clínica en el SNS. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2008. Colhoun H, Betteridge D, Durrington P, Hitman G, Neil H, Livingstone S. Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS): multicentre randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2004;364:685-96. Knopp R, D’Emden M, Smilde J, Pocock S, en nombre del ASPEN Study Group. Efficacy and safety of atorvastatin in the prevention of cardiovascular end points in subjects with type 2 diabetes. The Atorvastatin Study for Prevention of Coronary Heart Disease Endpoints in Non-Insulin-Dependent Diabetes Mellitus (ASPEN). Diabetes Care. 2006;29:1478-85. Estudio RESEARCH. Disponible en: http://www.ctsu.ox.ac.uk/%7Esearch/intro.htm Tkac I. Treatment of dyslipidemia in patients with type 2 diabetes: overview and meta-analysis of randomized trials. Diabetes Res Clin Pract. 2007;78 Supl:S23-8. Keech A, Simes RJ, Barter P, Best J, Scott R, Taskinen MR, et al; FIELD study investigators. Effects of long-term fenofibrate therapy on cardiovascular events in 9795 people with type 2 diabetes mellitus (the FIELD study): randomised controlled trial. Lancet. 2005;366:1849-61. Saha S, Arora R. Fibrates in the prevention of cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes mellitus: a pooled metaanalysis of randomized placebo-controlled clinical trials. Int J Cardiol. 2009 Feb. Epub ahead of print. The ACCORD Study Group. Effects of combination lipid therapy in type 2 diabetes mellitus. March 14, 2010. Disponible en: www.nejm.org (10.1056/NEJMoa1001282)

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6. Cribado y prevención de las complicaciones microvasculares

¿Hay que realizar cribado de la retinopatía diabética? P. Muñoz Hay grandes discrepancias en cuanto a la prevalencia de RD en los diferentes países1,2. El motivo principal de estas diferencias se debe a que la epidemiología de la RD ha cambiado de forma muy importante en los últimos 20 años. El diagnóstico más temprano que se ha conseguido al reducir el criterio diagnóstico de 140 a 126 mg/dl en la glucemia basal, el mejor control de la PA, el mejor control glucémico y de las cifras de lípidos hacen que los estudios que habitualmente se toman como referencia3,4 deban considerarse no representativos de la situación actual5. Por este motivo es preciso interpretar con cautela las pruebas científicas disponibles y valorar en primer lugar el momento cronológico del que proceden: en términos generales, deben considerarse como representativos de la situación actual los estudios realizados en los últimos 10 años. Éste ha sido el criterio para evaluar las pruebas científicas disponibles en caso de discrepancias entre los estudios. La prevalencia de retinopatía en el momento del diagnóstico puede situarse en el 5-15% de los pacientes diagnosticados en el momento actual6,7. Se puede estimar que, en nuestro país8-10, la prevalencia de RD referida a todos los pacientes diagnosticados de DM2 está comprendida entre el 20 y el 25%, en la mayor parte de los estudios recientes. Se dispone en la actualidad de tratamientos (control estricto de: glucemia, PA y perfil lipídico; fotocoagulacion con láser) eficaces para retrasar la progresión de la RD y evitar la ceguera11,12. Los estudios que se refieren con más frecuencia como de alta calidad metodológica no son aplicables a la situación actual debido al cambio en la epidemiología de la RD. Por otra parte, es posible que haya, al igual que en la macroangiopatía (IAM, etc.), países con alta y baja prevalencia. España, al igual que en el caso de las enfermedades cardiovasculares en general, puede que esté situada en los países de baja prevalencia de RD. Los resultados de los estudios de eficacia de las intervenciones son plenamente aplicables a nuestro entorno. No hay consistencia en cuanto a la prevalencia de retinopatía. Sin embargo, sí la hay respecto a la eficacia de algunas intervenciones para su tratamiento. El cribado con cámara digital no midriática puede tener una sensibilidad del 98% y una especificidad del 90% para detectar lesiones que precisan derivación al oftalmólogo. El tratamiento con láser reduce el riesgo de pérdida de visión moderada o grave en un 50% en pacientes con RD grave no proliferativa o RD proliferativa .

NIVEL DE EVIDENCIA

2+

Frecuencia de retinopatía en la población de pacientes con DM2 en la actualidad.

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1++

Eficacia del control estricto de la glucemia y la PA. Eficacia del tratamiento de la retinopatía con fotocoagulación con láser.

A

GRADO DE RECOMENDACIÓN Se recomienda realizar cribado a todos los pacientes con DM2 para la detección temprana y el posterior tratamiento de la RD.

BIBLIOGRAFÍA 1.

Williams R, Airey M, Baxter H, Forrester J, Kennedy-Martin T, Girach A. Epidemiology of diabetic retinopathy and macular oedema: a systematic review. Eye (Lond). 2004;18:963-83. 2. Delcourt C, Massin P, Rosilio M. Epidemiology of diabetic retinopathy: expected vs reported prevalence of cases in the French population. Diabetes Metab. 2009;35:431-8. 3. Klein R, Klein BE, Moss SE, Davis MD, DeMets DL.The Wisconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy. III. Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is 30 or more years. Arch Ophthalmol. 1984;102:527-32. 4. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet. 1998;352:837-53. 5. Brown JB, Pedula KL, Summers KH. Diabetic retinopathy: contemporary prevalence in a well-controlled population. Diabetes Care. 2003;26:2637-42. 6. Diabetes Prevention Program Research Group. The prevalence of retinopathy in impaired glucose tolerance and recent-onset diabetes in the Diabetes Prevention Program. Diabet Med. 2007;24:137-44. 7. Tapp RJ, Shaw JE, Harper CA, De Courten MP, Balkau B, McCarty DJ, et al; AusDiab Study Group. The prevalence of and factors associated with diabetic retinopathy in the Australian population. Diabetes Care. 2003;26:1731-7. 8. López IM, Díez A, Velilla S, Rueda A, Alvarez A, Pastor CJ. Prevalence of diabetic retinopathy and eye care in a rural area of Spain. Ophthalmic Epidemiol. 2002;9:205-14. 9. Soto-Pedre E, Hernaez-Ortega MC. Screening coverage for diabetic retinopathy using a three-field digital non-mydriatic fundus camera. Prim Care Diabetes. 2008;2:141-6. 10. Vleming EN, Castro M, López-Molina MI, Teus MA. Estudio de prevalencia de retinopatía diabética en pacientes diabéticos mediante retinógrafo no midriático. Arch Soc Esp Oftalmol. 2009;84:231-6. 11. Mohamed Q, Gillies MC, Wong TY. Management of diabetic retinopathy: a systematic review. JAMA. 2007;298:902-16. 12. O’Doherty M, Dooley I, Hickey-Dwyer M. Interventions for diabetic macular oedema: a systematic review of the literature. Br J Ophthalmol. 2008;92:1581-90.

¿Cada cuánto tiempo debe realizarse el cribado de la retinopatía diabética? P. Muñoz En cuanto a la incidencia de RD, no disponemos de estudios representativos de la situación de los pacientes atendidos en atención primaria en España1. Basándose en estudios internacionales2-4, las revisiones recientes estiman una incidencia anual de RD de un 2-6%. Se dispone de pruebas científicas5-6 que indican que las revisiones cada 2 o 3 años son adecuadas para pacientes sin RD con buen control de la glucemia, la PA, los lípidos y con menos de 10 años de evolución de la DM2, y además tienen una buena relación coste-efectividad7-9.

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6. Cribado y prevención de las complicaciones microvasculares

No aplicable a estudios de más de 10 años, aproximadamente. Ausencia de estudios nacionales realizados en pacientes representativos de atención primaria. Algunos estudios internacionales2-4 pueden ser de aplicabilidad en nuestro país. No hay acuerdo respecto a la frecuencia de cribado para los pacientes sin RD previa. Hay acuerdo en cuanto al cribado inicial tras el diagnóstico, y en los pacientes con RD ya identificados. El cribado en el momento del diagnóstico puede identificar algún grado de retinopatía en el 5-15% de los pacientes recién diagnosticados. Las revisiones posteriores, con la frecuencia que corresponda, pueden identificar a un 0,8% de los pacientes que requieren derivación a oftalmología para la valoración de tratamiento con láser.

NIVEL DE EVIDENCIA

2++

Recomendación de cribado en el momento del diagnóstico. Recomendaciones de los intervalos del seguimiento cada 2 años.

2+

Recomendaciones de los intervalos del seguimiento cada 3 años.

4

GRADO DE RECOMENDACIÓN Recomendación de cribado en el momento del diagnóstico.

B

Recomendaciones de los intervalos de seguimiento cada 2 años.

C

Recomendaciones de los intervalos de seguimiento cada 3 años.

D

Recomendación Realizar una exploración en el momento del diagnóstico de la DM2. La frecuencia de las revisiones sucesivas se realizará de forma individualizada: • Paciente con RD ya diagnosticada: frecuencia anual o incluso menor, si es necesario. • Paciente sin RD con mal control de: glucemia, PA o lípidos, o más de 10 años: cada 2 años. • Paciente sin RD con buen control de glucemia, PA y lípidos y menos de 10 años: cada 3 años.

BIBLIOGRAFÍA 1.

2.

García Rodríguez S, Carrasco Gimeno JM, Martín Sánchez JI, Mengual Gil JM. Complicaciones de la diabetes. Retinopatía diabética. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud; 2009. Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias: I+CS N.º 2007/06-1. Disponible en: http://aunets.isciii.es/ficherosproductos/135/ Retinopatia.pdf Younis N, Broadbent DM, Vora JP, Harding SP; Liverpool Diabetic Eye Study. Incidence of sightthreatening retinopathy in patients with type 2 diabetes in the Liverpool Diabetic Eye Study: a cohort study. Lancet. 2003;361:195-200.

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A7-71-84.indd 73

73 15/12/10 10:40

3.

4.

5. 6. 7. 8. 9.

Tapp RJ, Tikellis G, Wong TY, Harper CA, Zimmet PZ, Shaw JE; Australian Diabetes Obesity and Lifestyle Study Group. Longitudinal association of glucose metabolism with retinopathy: results from the Australian Diabetes Obesity and Lifestyle (AusDiab) study. Diabetes Care. 2008;31:1349-54. Misra A, Bachmann MO, Greenwood RH, Jenkins C, Shaw A, Barakat O, et al. Trends in yield and effects of screening intervals during 17 years of a large UK community-based diabetic retinopathy screening programme. Diabet Med. 2009;26:1040-7. Olafsdóttir E, Stefánsson E. Biennial eye screening in patients with diabetes without retinopathy: 10-year experience. Br J Ophthalmol. 2007;91:1599-601. Swanson M. Retinopathy screening in individuals with type 2 diabetes: who, how, how often, and at what cost: an epidemiologic review. Optometry. 2005;76:636-46. Vijan S, Hofer TP, Hayward RA. Cost-utility analysis of screening intervals for diabetic retinopathy in patients with type 2 diabetes mellitus. JAMA. 2000;283:889-96. Davies R, Roderick P, Canning C, Brailsford S. The evaluation of screening policies for diabetic retinopathy using simulation. Diabet Med. 2002;19:762-70. Sharp PF, Olson J, Strachan F, Hipwell J, Ludbrook A, O’Donnell M, et al. The value of digital imaging in diabetic retinopathy. Health Technol Assess. 2003;7:1-119.

¿Cómo hay que realizar cribado de retinopatía diabética? P. Muñoz Hay múltiples modelos organizativos que se emplean para realizar el cribado, tanto en el ámbito internacional como en España. La fotografía digital con cámara no midriática es eficaz para detectar RD y su progresión1; además, el médico de atención primaria previamente formado puede realizar el cribado a través de imágenes obtenidas con dicha cámara13. Un aspecto importante es que se debe disponer un programa que cumpla con los estándares de calidad suficientes para asegurar la eficacia potencial del procedimiento2, ya que si no se cumplen dichos estándares, ninguna frecuencia de los cribados resultará eficaz para detectar RD. Existen cámaras no midriáticas homologadas2 para realizar fotografías digitales. La mayor parte de las experiencias organizativas que se han demostrado fiables puede ser de aplicación a nuestro entorno, o con mínimas consideraciones. En cuanto al cumplimiento de los estándares de calidad, no serían de aplicación directa y requerirían una evaluación local de cada programa o práctica asistencial local. Las cámaras aprobadas para realizar la técnica son de aplicación directa a nuestro país. Consistencia variable en cuanto al logro de los estándares de calidad según las diferentes áreas geográficas. Los únicos estándares de calidad explícitos y admitidos internacionalmente son los del NDRSC del Reino Unido2.

NIVEL DE EVIDENCIA Empleo de cámaras digitales no midriáticas para el cribado. Cumplimiento de los estándares de calidad del NDRSC.

GRADO DE RECOMENDACIÓN Uso de cámaras digitales no midriáticas en el cribado.

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1++ 3 A

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B

Empleo de estándares en la realización del procedimiento del cribado. Recomendación Se recomienda utilizar las cámaras digitales no midriáticas homologadas para el cribado de RD en pacientes con DM2 en atención primaria. Se recomienda que el modelo organizativo empleado cumpla los estándares de calidad del NDRSC.

BIBLIOGRAFÍA 1.

Sharp PF, Olson J, Strachan F, Hipwell J, Ludbrook A, O’Donnell M, et al. The value of digital imaging in diabetic retinopathy. Health Technol Assess. 2003;7:1-119. National Screening Programme for Diabetic Retinopathy. Service objectives and quality assurance standards: Release 6.5, June 2009. Disponible en: http://www.retinalscreening.nhs.uk

2.

¿Hay que realizar cribado de la nefropatía diabética? ¿Cómo y cada cuánto tiempo? J.L. Martín Manzano La DM es la principal causa de enfermedad renal crónica en países desarrollados1. Los diabéticos tienen una prevalencia 3 veces mayor de enfermedad renal crónica comparados con los no diabéticos2,3. La historia natural de la nefropatía diabética se caracteriza por cambios en la excreción urinaria de albúmina, pasando por 3 fases: normoalbuminuria, microalbuminuria y proteinuria. La proporción de pacientes con DM2 que desarrollan microalbuminuria es aproximadamente de un 25% a los 10 años del diagnóstico4. No hay ensayos clínicos realizados con el objetivo de evaluar el impacto del cribado de la microalbuminuria en población diabética. Un metaanálisis de estudios de cohorte5 muestra que la diabetes con microalbuminuria supone un aumento del riesgo de mortalidad general (RR = 1,9; IC del 95%, 1,7-2,1), mortalidad cardiovascular (RR = 2,0; IC del 95%, 1,7-2,3) y mortalidad coronaria (RR = 1,9; IC del 95%, 1,5-2,3). Guías de práctica clínica, como la Australiana6, la NICE7 o la SIGN8, recomiendan el cribado sobre la base de que la presencia de microalbuminuria aumenta la mortalidad total, la morbimortalidad cardiovascular y la aparición de enfermedad renal terminal, y del beneficio de intervenciones en este grupo de riesgo, como, por ejemplo, el tratamiento antihipertensivo más estricto y el control glucémico. ¿Cómo? El patrón de referencia diagnóstico lo constituye la recogida de orina de 24 h en condiciones estandarizadas, descartando otras posibles causas que puedan producir aumento en la excreción urinaria de albúmina (fiebre, infección de orina, insuficiencia cardíaca, embarazo, etc.). Se define como microalbuminuria la excreción entre 30-300 mg de albúmina en orina de 24 h o 20-200 #g/min en orina nocturna. Cifras superiores definen la nefropatía diabética establecida. La recogida de la orina durante períodos prolongados puede resultar dificultosa para los pacientes, por lo que se proponen alternativas más simples, basadas en la determinación matinal de orina aislada, bajo los mismos principios estandarizados que la recogida de 24 h. Para el cribado se recomienda la determinación del cociente albúmina/creatinina en la primera orina de la mañana. Con este método se considera que hay microalbuminuria con cifras ! 2,5-30 mg/mmol en varones y ! 3,5-30 mg/mmol en mujeres. Otros autores consideran microalbuminuria cuando la relación albúmina/creatinina se sitúa en 30-300 mg/g. Un metanálisis de 10 estudios mostró una muy buena correlación entre la relación albúmina/creatinina comparada con la tasa de excreción de albúmina en orina de 24 h9.

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En caso de un resultado positivo, una vez excluidas otras posibles causas, se recomienda la repetición de la prueba en 2 o 3 ocasiones con un intervalo mensual. Para confirmar el diagnóstico es necesario que al menos 2 de 3 pruebas den resultado positivo. Se pueden utilizar tiras reactivas específicas para detectar microalbuminuria como prueba de cribado, pero no para confirmar el diagnóstico. Independientemente del cribado de microalbuminuria, se recomienda la estimación del FG utilizando la fórmula de Cockcroft-Gault o, mejor aún, la ecuación MDRD. ¿Cada cuánto tiempo? Tanto el cribado de microalbuminuria como la estimación del FG se realizarán en el momento del diagnóstico de DM2 y, posteriormente, con una periodicidad anual, siempre y cuando el cribado de microalbuminuria sea negativo y la función renal sea normal. En caso contrario, la periodicidad de ambas pruebas será menor6-8.

GRADO DE RECOMENDACIÓN Se recomienda el cribado de la microalbuminuria en el momento del diagnóstico inicial de los pacientes diabéticos tipo 2 y posteriormente con una periodicidad anual.

C

Realizar la medida en una muestra de orina al azar si la medición en primera orina de la mañana no es posible, y repetir en una muestra de primera orina de la mañana si el resultado es anormal.

D

Utilizar, a ser posible, tanto como método de cribado como de confirmación diagnóstica, la relación albúmina/creatinina en primera orina de la mañana.

B

Medir la creatinina en suero y estimar la tasa de FG usando la fórmula de Cockcroft-Gault o mejor aún la ecuación MDRD, anualmente y en el momento de la estimación de la relación albúmina/creatinina.

BIBLIOGRAFÍA 1. 2. 3. 4. 5. 6.

7.

8. 9.

76

Zimmet P, Alberti KG, Shaw J. Global and societal implications of the diabetes epidemic. Nature. 2001;414:782-7. AIHW. Chronic kidney disease in Australia. PHE 68. 2005. Chadban SJ, Briganti EM, Kerr PG, Dunstan DW, Welborn TA, Zimmet PZ, et al. Prevalence of kidney damage in Australian adults: The AusDiab Kidney Study. J Am Soc Nephrol. 2003;14:S131-8. Mogensen CE. Microalbuminuria and hypertension with focus on type 1 and type 2 diabetes. J Intern Med. 2003;254:45-66. Newman DJ, Mattock MB, Dawnay AB, Kerry S, McGuire A, Yaqoob M, et al. Systematic review on urine albumin testing for early detection of diabetic complications. Health Technol Assess. 2005;9:iii-163. Chadban S, Howell M, Twigg S, Thomas M, Jerums G, Alan C, et al. National Evidence Based Guideline for Diagnosis, Prevention and Management of Chronic Kidney Disease in Type 2 Diabetes. Diabetes Australia and the NHMRC, Canberra 2009. NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence). Type 2 diabetes: the management of type 2 diabetes (update). Clinical guideline. 2009. Disponible en: http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG87NICEGuideline.pdf Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of diabetes. A national clinical guideline. March 2010. Disponible en: http://www.sign.ac.uk/pdf/sign116.pdf Ewald B, Attia J. Which test to detect microalbuminuria in diabetic patients? A systematic review. Aust Fam Physician. 2004;33:565-7.

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6. Cribado y prevención de las complicaciones microvasculares

¿Cuál es el tratamiento de pacientes con DM2 y microalbuminuria? J.J. Mediavilla En el estudio ADVANCE, realizado en personas con DM2, el cambio de un estadio clínico de albuminuria al siguiente se asoció, respectivamente, a 1,6; 2,0 y 3,3 veces de incremento en el riesgo ajustado de eventos cardiovasculares, muerte cardiovascular y eventos renales. Los efectos de la excreción elevada de proteínas y la reducción estimada del FG eran independientes el uno del otro, pero la asociación de microalbuminuria y FG inferior a 60 ml/min/1,73 m2 provocaba un aumento adicional de 3,2 veces en los eventos cardiovasculares, así como un incremento de 5,9 veces en la mortalidad cardiovascular y de 22,2 en la presencia de eventos renales1. En el estudio STENO-2 se demuestra que una intervención multifactorial que incluya dieta, ejercicio moderado, tratamiento para dejar de fumar, IECA (dosis equivalente 100 mg de captopril) y losartán en caso de intolerancia, AAS 100 mg, control de la PA con cifras objetivo de 130 mmHg, control glucémico con objetivo de HbA1c < 6,5% y colesterol < 175 mg/dl disminuye el riesgo de presentar nefropatía diabética2. Un buen control de la glucemia se asocia a una disminución del riesgo de aparición de microalbuminuria y nefropatía asociada en pacientes con diabetes3,4. Hay evidencias que indican que, en general, en los pacientes hipertensos, todos los grupos farmacológicos han demostrado que el descenso de la PA disminuye la microalbuminuria5,6. Algunos fármacos antihipertensivos, principalmente los IECA y los ARA-II, o una combinación en dosis bajas de un IECA y un diurético, retrasan la aparición de enfermedad renal en fase terminal o el aumento significativo de la creatinina sérica, y reducen o previenen la microalbuminuria o la proteinuria en pacientes con nefropatía diabética o no diabética7-12. El beneficio de los IECA se ha constatado principalmente en pacientes con nefropatía y DM1 (tanto en hipertensos como en normotensos), y en pacientes con DM2 con microalbuminuria13. En cuanto a los ARA-II, en un ensayo clínico, irbesartán 300 mg redujo el riesgo de desarrollar macroalbuminuria en pacientes con microalbuminuria10 y en pacientes con proteinuria franca. En otros 2 ensayos, losartán e irbesartán redujeron el riesgo de progresión a fallo renal en pacientes con proteinuria10,14. En una revisión Cochrane se concluye que IECA y ARA-II son eficaces en cuanto a variables de resultado renales (insuficiencia renal terminal, duplicación de creatinina sérica, progresión de microalbuminuria a macroalbuminuria y regresión de macroalbuminuria a microalbuminuria). No parece que haya diferencias entre ambos grupos de fármacos en estos resultados, si bien no se disponía de comparaciones directas entre ellos. Los IECA y los ARA-II no redujeron la mortalidad total frente a placebo. Al analizar separadamente los estudios que utilizaron IECA en dosis plenas, la reducción de la mortalidad sí fue significativa (RR = 0,78; IC del 95%, 0,61-0,98), lo que no ocurría con los ensayos que utilizaron IECA en dosis bajas (IC 95%, 3,5-14). El tratamiento combinado de IECA y ARA-II (ramipril y telmisartán) empleado en el estudio ONTARGET, que incluye a diabéticos con microalbuminuria y afectación de órgano diana, puso de manifiesto que la combinación no fue superior a cada uno de ellos por separado en la reducción de eventos cardiovasculares, y fue peor tolerada14.

NIVEL DE EVIDENCIA En pacientes hipertensos con nefropatía diabética, el tratamiento con IECA o ARA-II (frente a placebo) reduce el riesgo de progresión a fallo renal.

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En pacientes hipertensos con nefropatía diabética, el tratamiento con IECA a dosis plenas disminuye la mortalidad. Una intervención multidisciplinaria y multifactorial sobre diferentes factores de riesgo cardiovascular (HbA1c < 6,5%, PA < 130 mmHg, colesterol < 175 mg/dl, AAS, abandono del tabaco, dieta y ejercicio) disminuye la morbimortalidad asociada a la diabetes. En el estudio ONTARGET, que incluye a pacientes diabéticos y con microalbuminuria, telmisartán fue similar a ramipril. La asociación de telmisartán y ramipril no mejoró los resultados de morbimortalidad y produjo más efectos adversos, entre ellos, el empeoramiento renal.

A

GRADO DE RECOMENDACIÓN Los pacientes con DM y nefropatía (hipertensos y normotensos) deberían ser tratados con un IECA. Se recomienda el tratamiento a dosis plenas de IECA en el caso de hipertensos. El ARA-II es el tratamiento alternativo cuando los IECA no se toleran. No se recomienda el uso de la combinación de IECA y ARA-II. En pacientes con DM2 y nefropatía, se recomienda una intervención multifactorial (medidas sobre estilo de vida y tratamiento farmacológico).

D

Los IECA y ARA-II deben utilizarse con precaución en pacientes con sospecha de estenosis de la arteria renal. Se recomienda la monitorización de la creatinina plasmática y el potasio a las 2 semanas del inicio de un tratamiento.

BIBLIOGRAFÍA 1.

2. 3. 4.

5.

6. 7.

78

Ninomiya T, Perkovic V, De Galan BE, Zoungas S, Pillai A, Jardine M, et al; ADVANCE Collaborative Group. Albuminuria and kidney function independently predict cardiovascular and renal outcomes in diabetes. J Am Soc Nephrol. 2009;20:1813-21. Gaede P, Lund-Andersen H, PArving HH, Pedersen O. Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008;358:580-91. The DCCT Research Group. Diabetes control and complications trial: results of feasibility study. Diabetes Care. 1987;10:1-19. UK Prospective Diabetes Study Group. Intensive blood glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and the risk of complications in type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet. 1998;352:837-53. Casas JP, Chua W, Loukogeorgakis S, Vallance P, Smeeth L, Hingorani AD, et al. Effect of inhibitors of the renin-angiotensin system and other antihypertensive drugs on renal outcomes: systematic review and meta-analysis. Lancet. 2005;366:2026-33. De Galan BE, Perkovic V, Ninomiya T, Pillai A, Patel A, Cass A, et al. Lowering blood pressure reduces renal events in type 2 diabetes. J Am Soc Nephrol. 2009;20:883-92. Strippoli GF, Craig M, Deeks J, Schena F, Craig J. Effects of angiotensin converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor antagonists on mortality and renal outcomes in diabetic nephropathy: systematic review. BMJ. 2004;329:828-38.

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6. Cribado y prevención de las complicaciones microvasculares

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

Brenner BM, Cooper ME, De ZeeuwD, Keane WF, Mitch WE, Parving HH, et al. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients whit type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med. 2001;345:861-9. Parving HH, Lehnert H, Brochner-Mortensen J, Gomis R, Andersen S, Arner P, et al. The effect of irbesartan on the development of diabetic nephropathy in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2001;345:870-8. Heart outcomes prevention evaluation (HOPE) Study investigators. Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICROHOPE substudy. Lancet. 2000;353:253-9. Ruggenenti P, Fassi A, Ilieva AP, Bruno S, Iliev IP, Brusegan V, et al; Bergamo Nephrologic Diabetes Complications Trial (BENEDICT) Investigators. Preventing microalbuminuria in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2004;351:1941-51. Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR, Berl T, Pohl MA, Lewis JB, et al. Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes. N Engl J Med. 2001;345:851-60. Strippoli GF, Bonifati C, Craig M, Navaneethan SD, Craig JC. Angiotensin converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor antagonists for preventing the progression of diabetic kidney disease. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(4):CD006257. ONTARGET Investigators, Yusuf S, Teo KK, Pogue J, Dyal L, Copland Schumacher H, Dagenais G, et al. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med. 2008;358:1547-59.

¿Cuál es el tratamiento de pacientes con neuropatía periférica dolorosa? J. Navarro Estudios como el DCCT y el UKPDS han demostrado que el buen control glucémico reduce un 60% el riesgo de polineuropatía y su progresión. Hay pruebas científicas óptimas sobre la eficacia de diversos fármacos en la mejora de los síntomas y la calidad de vida en los pacientes con dolor por neuropatía periférica diabética. No parece haber diferencias entre antidepresivos tricíclicos y anticomiciales. Se dispone de revisiones sistemáticas desde hace más de una década sobre fármacos para el dolor neuropático: antiepilépticos (1995) o antidepresivos (1996). Recientemente se han publicado revisiones Cochrane sobre antidepresivos (2007)1 en los que se incluye la gabapentina (2005)2 y los antiepilépticos (2005, actualizada en 2010)3, además de la pregabalina (2009)4 para el dolor crónico. Fármacos antiepilépticos Los fármacos antiepilépticos se utilizan para el tratamiento del dolor desde la década de 1960. Respecto a los fármacos antiepilépticos, hay diversas revisiones Cochrane, sobre gabapentina (1998) y, más recientemente, pregabalina (2008)5. En la revisión Cochrane sobre pregabalina en el dolor crónico se observó que en dosis de 300-600 mg/día fue efectiva en pacientes con dolor neuropático, obteniéndose el mejor NNT con la dosis de 600 mg. El NNT para la neuropatía diabética dolorosa fue de 5,6 (IC del 95% 3,5-14). En una revisión Cochrane de 20103 se analizan 23 ECA de 6 fármacos diferentes, con 1.074 pacientes. La eficacia para la neuropatía diabética fue, en términos de NNT: carbamacepina 2,3 (IC del 95%, 1,6-3,8), gabapentina 3,8 (IC del 95%, 2,4-8,7) y fenitoína 2,1 (IC del 95%, 1,5-3,6). Los autores concluyen que para el dolor neuropático la gabapentina no es superior a la carbamacepina. No se observaron diferencias significativas frente a placebo al valorar la seguridad (daños importantes).

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Fármacos antidepresivos Respecto a los fármacos antidepresivos, hay una revisión Cochrane sobre la duloxetina (2008)6. Asimismo, en cuanto a la eficacia de la venlafaxina en la neuropatía diabética dolorosa, se han publicado 2 ensayos clínicos controlados (2004 y 2006). La duloxetina es eficaz en la neuropatía diabética dolorosa (y la fibromialgia), al reducir el dolor un 50% a las 12 semanas (NNT de 6 para el 50% de reducción de dolor). Una comparación de duloxetina con otros antidepresivos muestra que la mayoría de los estudios son de pequeño tamaño (10 estudios con amitriptilina incluyen un total de 588 pacientes). La duloxetina (3 estudios con un total de 1.024 pacientes) muestra un RR de 1,7 (IC del 095%, 1,4-2,1), con un NNT de 5,1 (IC del 95%, 3,9-7,3) frente a amitriptilina (RR = 2,0; IC del 95%, 1,6-2,4, NNT = 3,2). En las revisiones sobre fármacos antiepilépticos se observó una tasa de abandonos relacionada con la aparición de efectos adversos. En la revisión de pregabalina, entre un 18 y un 28% abandonaron por los efectos adversos. En las revisiones sobre fármacos antidepresivos se observó una tasa de abandonos relacionada con la aparición de efectos adversos. El NND (número necesario para dañar) en la revisión de duloxetina fue de 15 (IC del 95%, 11-25). Dado que el objetivo es aliviar el dolor, hay una gran variabilidad entre pacientes. Los estudios incluidos en las revisiones sistemáticas son ensayos aleatorios que con el tiempo han ido aumentando su potencia estadística. Los fármacos antiepilépticos y antidepresivos son eficaces para el dolor neuropático, incluido el dolor por neuropatía diabética. No obstante, es necesaria la individualización del tratamiento para maximizar el alivio del dolor y disminuir los eventos adversos. Todos los estudios incluidos en las revisiones sistemáticas (Cochrane o no) son ensayos controlados aleatorios y doble ciego.

A

GRADO DE RECOMENDACIÓN Fármacos antidepresivos (tricíclicos, duloxetina, venlafaxina) deberían ser considerados en pacientes con neuropatía periférica diabética dolorosa. Fármacos anticonvulsivos (incluidos pregabalina y gabapentina) deberían ser considerados en pacientes con neuropatía periférica diabética dolorosa.

BIBLIOGRAFÍA 1. 2. 3. 4. 5. 6.

80

Saarto T, Wiffen PJ. Antidepressants for neurophatic pain. Cochrane Database Syst Rev. 2007;4:CD005454. Wiffen PJ, McQuay HJ, Edwars JE, Moore RA. Gabapentin for acute and chronic pain. Cochrane Database Syst Rev. 2005;3:CD005451. Wiffen PJ, Collins S, McQuay H, Carroll D, Jadad A, Moore A. Anticonvulsivant drugs for acute and chronic pain. Cochrane Database Syst Rev. 2005;3:CD001133. Cochrane Database Syst Rev. 2010;1:CD001133. Moore RAl, Straube S, Wiffen PJ, Derry S, McQuay HJ. Pregabalin for acute and chronic pain in adults (review). The Cochrane Collaboration 2009, Issue 1. Hurley RW, Lesley MR, Adams MCB, Brurnett CM, Wu CL. Pregabalin as a treatment for painful diabetic peripherical neuropathy: a meta-analysis. Reg Anesth Pain Med. 2008;33:389-94. Sultan A, Gaskell H, Derry S, Morre A. Duloxetine for painful diabetic neuropathy and fibromyalgia pain: systematic review of randomized trials. BMC Neurology. 2008;8:29.

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6. Cribado y prevención de las complicaciones microvasculares

¿Cuál es el tratamiento de la disfunción eréctil en el varón con DM2? A. Moreno y F. Carramiñana La disfunción eréctil afecta a un 34-45% de pacientes varones con diabetes. Un 40% de los pacientes varones con DM2 mayores de 60 años tiene disfunción eréctil, según numerosos estudios1,2. Los factores de riesgo incluyen: edad avanzada, tabaquismo, control glucémico inadecuado, dislipemia, HTA, ECV, microangiopatía, macroangiopatía, neuropatía y disfunción gonadal diabéticas, y problemas psicológicos. A esto se añaden los efectos secundarios sobre la función sexual masculina de alguno de los fármacos utilizados en estos pacientes. Como prevención primaria, aunque no hay ensayos clínicos aleatorizados, sí hay estudios que demuestran que un control estricto de la glucemia puede prevenir la DE (DDCT/UKPDS)3-5; sin embargo, no revierte la disfunción eréctil ya establecida3,5. Es recomendable hacer una revisión anual de la función sexual del paciente con DM2 y evaluar una posible disfunción eréctil, así como dar información y educación sanitarias de todas las posibles causas y tratamientos de la disfunción eréctil2,6. Hay pruebas científicas sólidas que indican que los iPDE-5 (sildenafilo, tadalafilo y vardenafilo) son muy eficaces en la mejora de la disfunción eréctil en varones con DM27. En una revisión sistemática y un metanálisis de la Cochrane de 8 ECA realizados entre los años 1998 y 2004 se concluyó que los iPDE-5 constituyen el tratamiento de elección en la disfunción eréctil del diabético7. Las contraindicaciones para el uso de los iPDE-5 incluyen la angina inestable, la cardiopatía isquémica sin tratamiento y el uso concomitante de nitratos1. En los últimos años hay estudios que refuerzan esta evidencia de los iPDE-58-10, y algunos que abren una línea de investigación de que el sildenafilo puede mejorar la función endotelial al disminuir el estrés oxidativo y la inflamación sistémica11,12. En algunos estudios se demuestra que los resultados con los iPDE-5 parecen ser peores en el varón con DM2 y se han ensayado otras sustancias que unidas a ellos puedan reforzar el tratamiento, como el inositol, el ácido fólico, la propionil-L-carnitina, la L-arginina o el ácido nicotínico13-15. Sin embargo, hacen falta más estudios para considerarlo concluyente. Otros estudios apuntan hacia la mejoría al combinar los iPDE-5 con la testosterona para paliar la insuficiencia gonadal del paciente que puede aumentar el efecto terapéutico en un porcentaje importante de casos16-18. En algunos estudios hay mejoría de la disfunción erectil en el paciente con DM2 tras la práctica de ejercicio y la pérdida de peso19,20. La apomorfina sublingual puede ser una alternativa a los iPDE-5 cuando éstos estén contraindicados. Son más eficaces que el placebo pero menos que el sildenafilo2. El alprostadilo por vía intracavernosa es eficaz frente a placebo en la mejora de la disfunción erectil2. Una reciente revisión Cochrane ha analizado los estudios aleatorizados o cuasi aleatorizados que evalúan la eficacia de las intervenciones psicosociales en la disfunción eréctil en una población general que incluía a pacientes varones con DM2. Se encontró heterogeneidad estadística. Los autores concluyeron que la psi-

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coterapia puede ser efectiva, pero que la respuesta al tratamiento varía entre subgrupos. La combinación de sildenafilo con tratamiento grupal mostró más eficacia que sildenafilo solo1. Cuando el paciente no responde al tratamiento con iPDE-5 o cuando está contraindicado, debe remitirse a urología para valorar tratamiento quirúrgico1. Tanto el tratamiento preventivo de evaluar anualmente la función sexual, informar y ofrecer posibilidades terapéuticas como el tratamiento médico con iPDE-5 son aplicables a nuestra población. Ambos constituyen la primera línea del tratamiento de la disfunción erectil en el paciente varón con DM2. Hay acuerdo en las diferentes guías de introducir el cribado anual para evaluar el grado de disfunción erectil del varón con DM2. También hay acuerdo en cuanto al tratamiento con iPDE-52,6. Cuando esto falle, se contemplan otros tratamientos, como la apomorfina, la testosterona si hay hipogonadismo, el alprostadilo vía intracavernosa y la derivación al urólogo para valorar tratamiento quirúrgico. La presencia de disfunción erectil tiene una importancia capital para la calidad de vida del paciente varón con DM2, de manera que se debe investigar su existencia para ofertar tratamientos eficaces.

GRADO DE RECOMENDACIÓN El tratamiento con iPDE-5 (sildenafilo, tadalafilo, vardenafilo) es eficaz para el tratamiento de la disfunción eréctil en el paciente varón con diabetes.

A

Tratamientos con apomorfina o alprostadil deben ser considerados cuando no sean efectivos los anteriores.

B

En caso de fracaso con los anteriores tratamientos se puede realizar valoración quirúrgica.

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BIBLIOGRAFÍA 1. 2.

3. 4.

5. 6. 7. 8.

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Canadian Diabetes Asocciation. Management of cardiovascular disease in patients with diabetes: the 2008 Canadian Diabetes Association guidelines. CMAJ. 2008;179:920-6. Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2. Guía de práctica clínica sobre diabetes tipo 2. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco; 2008. Guías de Práctica Clínica en el SNS: OSTEBA N.º 2006/08. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive diabetes therapy on the development and progression of neuropathy. Ann Intern Med. 1995;122:561-8. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med. 1993;329:977-86. El-Sakka AI, Hassoba HM, Sayed HM, Tayeb KA. Pattern of endocrinal changes in patients with sexual dysfunction. J Sex Med. 2005;2:551-8. NICE. National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Type 2 diabetes. National clinical guideline for management in primary and secondary care. 2008 Mayo. 44. Clinical Guideline; n.o 66. Vardi M, Nini A. Phosphodiesterase inhibitors for erectile dysfunction in patients with diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(1):CD002187. Hatzichristou D, Gambla M, Rubio-Aurioles E, Buvat J, Brock GB, Spera G, et al. Efficacy of tadalafil once daily in men with diabetes mellitus and erectile dysfunction. Diabet Med. 2008;25:138-46.

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6. Cribado y prevención de las complicaciones microvasculares

9.

10. 11.

12. 13.

14.

15.

16. 17.

18.

19.

20.

La Vignera S, Calogero AE, Cannizzaro MA, Condorelli R, Noto Z, Vicari E. Tadalafil and modifications in peak systolic velocity (Doppler spectrum dynamic analysis) in the cavernosal arteries of patients with type 2 diabetes after continuous tadalafil treatment. Minerva Endocrinol. 2006;31:251-61. Blonde L. Sildenafil citrate for erectile dysfunction in men with diabetes and cardiovascular risk factors: a retrospective analysis of pooled data from placebo-controlled trials. Curr Med Res Opin. 2006;22:2111-20. Burnett AL, Strong TD, Trock BJ, Jin L, Bivalacqua TJ, Musicki B. Serum biomarker measurements of endothelial function and oxidative stress after daily dosing of sildenafil in type 2 diabetic men with erectile dysfunction. J Urol. 2009;181:245-51. Aversa A, Vitale C, Volterrani M, Fabbri A, Spera G, Fini M, et al. Chronic administration of sildenafil improves markers of endothelial function in men with type 2 diabetes. Diabet Med. 2008;25:37-44. Gentile V, Antonini G, Antonella Bertozzi M, Dinelli N, Rizzo C, Ashraf Virmani M, et al. Effect of propionyl-L-carnitine, L-arginine and nicotinic acid on the efficacy of vardenafil in the treatment of erectile dysfunction in diabetes. Curr Med Res Opin. 2009;25:2223-8. Morano S, Mandosi E, Fallarino M, Gatti A, Tiberti C, Sensi M, et al. Antioxidant treatment associated with sildenafil reduces monocyte activation and markers of endothelial damage in patients with diabetic erectile dysfunction: a double-blind, placebo-controlled study. Eur Urol. 2007;52:1768-74. Agostini R, Rossi F, Pajalich R. Myoinositol/folic acid combination for the treatment of erectile dysfunction in type 2 diabetes men: a double-blind, randomized, placebo-controlled study. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2006;10:247-50. Boyanov MA, Boneva Z, Christov VG. Testosterone supplementation in men with type 2 diabetes, visceral obesity andpartial androgen deficiency. Aging Male. 2003;6:1-7. Shabsigh R, Kaufman JM, Steidle C, Padma-Nathan H. Randomized study of testosterone gel as adjunctive therapy to sildenafil in hypogonadal men with erectile dysfunction who do not respond to sildenafil alone. J Urol. 2004;172:658-63. Kalinchenko SY, Kozlov GI, Gontcharov NP, et al. Oral testosterone undecanoate reverses erectile dysfunction associated with diabetes mellitus in patients failing on sildenafil citrate therapy alone. Aging Male. 2003;6:94-9. Kalinchenko SY, Kozlov GI, Gontcharov NP, Katsiya GV. Oral testosterone undecanoate reverses erectile dysfunction associated with diabetes mellitus in patients failing on sildenafil citrate therapy alone. Aging Male. 2003;6:94-9. Rosen RC, Wing RR, Schneider S, Wadden TA, Foster GD, West DS, et al. Erectile dysfunction in type 2 diabetic men: relationship to exercise fitness and cardiovascular risk factors in the Look AHEAD trial. J Sex Med. 2009;6:1414-22.

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7. Pie diabético

¿Hay que realizar cribado del pie diabético? ¿Con qué frecuencia y con qué método? R. Iglesias Desde la Declaración de St. Vincent se definió el pie diabético como una situación patológica que conlleva una disminución de la resistencia de los tejidos de las piernas y los pies, que favorece la aparición de lesiones, infecciones y la posibilidad de amputación. La neuropatía produce pérdida de la sensibilidad protectora en el pie, aparición de deformidades que favorecen las presiones anormales y trastornos de sudación que facilitan la aparición de heridas y úlceras tras pequeños traumatismos. La isquemia, debida a la enfermedad vascular periférica, facilita la aparición de necrosis y gangrena, que, junto con la infección, complican las lesiones e incrementan la necesidad de amputación1. Las úlceras del pie diabético pueden ser prevenibles con una adecuada estrategia que comprenda el cribado, la clasificación del riesgo y medidas efectivas de prevención y tratamiento2. Son factores de riesgo modificables asociados a úlceras, complicaciones en el pie o amputaciones: enfermedad vascular periférica, neuropatía, deformidades en el pie o callos plantares1. Son también factores de riesgo de úlceras en el pie diabético: la úlcera previa en el pie (RR = 1,6), la amputación previa de la extremidad inferior (RR = 2,8), la diabetes de larga evolución (10 años; OR = 3,0), el mal control glucémico (HbA1c > 9%; OR = 3,2) y la mala visión (agudeza visual 20/40) (RR = 1,9)3, entre otros. ¿Hay que realizar cribado del pie diabético? La Guía NZGG1 considera que la ausencia de síntomas fiables y la alta prevalencia de enfermedad asintomática del pie en pacientes con diabetes hacen necesario el cribado. La Guía NICE recomienda realizar el cribado sobre la base de un ECA4 sobre un programa de cribado y protección del pie diabético realizado en 2.001 pacientes ambulatorios con DM2 que identificó a 192 pacientes de alto riesgo. Éstos fueron aleatorizados a recibir un programa de intervención (visitas semanales al podólogo e higiene de mantenimiento, calzado protector y educación sobre la higiene diaria y el calzado) frente a cuidados habituales. En el grupo de intervención se observó una tendencia no significativa a presentar menos úlceras y amputaciones menores, así como reducciones significativas en las amputaciones mayores a los 2 años. Los pacientes que tenían úlceras evolucionaron menos a amputaciones. La intervención tuvo una buena relación coste-efectividad. En un ECA realizado en centros de atención primaria5, un programa estructurado con revisión anual, identificación y tratamiento de pacientes de alto riesgo mejoró el conocimiento y las actitudes de los pacientes y los profesionales, y la utilización de servicios. Hay diversos estudios con diseños menos sólidos, como estudios antes-después6 o estudios prospectivos7, que evalúan el impacto de programas que incluyen cribado, estratificación del riesgo y medidas preventivas y de tratamiento en función del riesgo, y que muestran reducciones en la incidencia de amputaciones. En estos estudios, el cribado es realizado por podólogos y enfermeras entrenadas, habitualmente en el contexto de equipos multidisciplinarios o también en unidades especializadas de pie o diabetes, con programas estructurados. La recientemente publicada Guía SIGN8 recomienda asimismo el cribado sistemático de todos los pacientes con diabetes.

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¿Con qué frecuencia? La Guía NICE2 recomienda la clasificación del paciente en 4 categorías de riesgo en función de los factores de riesgo e indica una diferente frecuencia de revisiones para cada categoría, pero al menos anual (tabla 1). Tabla 1. Clasificación del riesgo de pie diabético y frecuencia de inspección recomendada por la Guía NICE Riesgo (clasificación)

Características

Frecuencia de inspección

Bajo riesgo

Sensibilidad conservada, pulsos palpables

Anual

Riesgo aumentado

Neuropatía o ausencia de pulsos u otro factor de riesgo

Cada 3-6 meses (visitas de control)

Alto riesgo

Neuropatía o pulsos ausentes junto a deformidad o cambios en la piel o úlcera previa

Cada 1-3 meses

Pie ulcerado

Tratamiento individualizado, posible derivación. Cada 1-3 meses tras la curación

Tomada de NICE2.

La Guía NZGG considera que, aunque no hay pruebas científicas claras de la frecuencia con la que realizar el cribado, parece razonable una revisión anual en los pacientes en la categoría de riesgo bajo. Este mismo razonamiento se mantiene en la actual Guía SIGN, basándose en un estudio observacional prospectivo9 en el que se demostró que el 99,6% de los pacientes clasificados en el grupo de riesgo bajo en el cribado permanecía libres de ulceración a los 1,7 años de seguimiento (valor predictivo negativo del 99,6%; IC del 95%, 99,5-99,7%) y tenía 83 veces menos probabilidades de desarrollar úlceras que los pacientes clasificados en el grupo de riesgo alto y 6 veces menos que los del grupo de riesgo moderado. Por lo tanto, en los pacientes de riesgo bajo sería adecuada la revisión anual. La clasificación de riesgo recomendada en esta Guía es similar a la de la Guía NICE, si bien no se hacen recomendaciones concretas respecto a la frecuencia de las revisiones. También la ADA10 mantiene la necesidad del cribado al menos anual en todos los pacientes con diabetes, apoyándose en el informe de la Task Force de su Foot Care Interest Group refrendado por la AACE11. En este informe se indica también una mayor frecuencia de las revisiones para los pacientes en categorías de riesgo más elevado de desarrollar úlceras, si bien las categorías no coinciden exactamente con las recomendadas en otras guías. ¿Con qué método? En los estudios revisados4,7,9, los métodos utilizados para identificar pacientes de alto riesgo fueron: • Inspección cuidadosa visual del pie (para identificar deformidades, hiperqueratosis, presencia de amputaciones previas) y del calzado. • Evaluación de neuropatía sensorial mediante la exploración con monofilamento. • Evaluación de la arteriopatía: dolor al caminar, coloración de la piel, temperatura, palpación de pulsos, determinación del ITB. En una revisión sistemática sobre 16 estudios observacionales12 se encontró que realizar exploraciones sencillas es efectivo para predecir a los pacientes que presentan un riesgo elevado de desarrollo de úlceras en el pie. Para determinar la pérdida de sensibilidad protectora es adecuada la exploración con el monofilamento de SemmesWeinstein 5.07 en 4 puntos distales plantares (pulpejo de primer dedo y cabezas de 1.er, 3.er y 5.º metatarsianos) en cada pie, considerándose positiva la pérdida de sensibilidad en al menos uno de ellos13. Aunque otras, como la exploración con diapasón, la sensibilidad al pinprick, los reflejos aquíleos o el biotensiómetro, también han demostrado ser útiles para de-

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7. Pie diabético

tectar la pérdida de sensibilidad protectora en estudios prospectivos de cohortes bien diseñados, la exploración con monofilamento es la más recomendada por presentar los mejores resultados en términos de predicción de aparición futura de úlceras y amputaciones, y por tratarse de una exploración fácil de hacer, rápida, barata y aceptable para el paciente. En un estudio prospectivo en DM2 de la población americana14 se encontró una prevalencia del 19% de pacientes insensibles al monofilamento en uno o más puntos. Tras 2 años de seguimiento, 37 de las 92 personas insensibles desarrollaron úlceras, frente a 4 de las 266 que no tenían pérdida de sensibilidad (RR = 9,9; IC del 95; 4,8-21). En cuanto a la exploración vascular, se recomienda la palpación de los pulsos pedio y tibial posterior, que deben ser calificados como “presentes” o “ausentes”. La exploración con Doppler y el cálculo del ITB no se recomienda en las guías de forma sistemática en todos los pacientes con diabetes debido a la dificultad para su realización en el ámbito de la atención primaria y la posibilidad de resultados falsamente elevados en estos pacientes por la gran frecuencia de calcificaciones arteriales3. Debe realizarse en los pacientes con signos o síntomas de enfermedad arterial periférica o ausencia de pulsos en el cribado11. En España, la aplicabilidad del cribado y la estratificación del riesgo pueden ser factibles en las consultas de atención primaria. Sin embargo, no hay prestaciones uniformes y estructuradas para remitir y tratar el pie de alto riesgo, ya que varían entre las distintas comunidades autónomas o, incluso, entre distintas áreas dentro de una misma comunidad. Las barreras actuales para la implementación son en gran medida organizativas y de formación15. La consistencia de las recomendaciones es elevada, ya que son muy similares en todas las guías actuales en cuanto a la necesidad del cribado y la frecuencia y los métodos utilizados. Tan sólo difieren discretamente en las categorías de riesgo de la clasificación empleada.

NIVEL DE EVIDENCIA El cribado dentro de un programa estructurado de atención al pie reduce de forma no significativa las úlceras y amputaciones menores y de forma significativa las amputaciones mayores a los 2 años; en pacientes con úlceras reduce el progreso a amputaciones. El test del monofilamento tiene una sensibilidad del 66 al 91% y una especificidad del 34 al 86%.

1+

2++

El diapasón es más impreciso y tiene menor capacidad predictiva para el riesgo de úlceras que el monofilamento. Un ITB de 0,90 o menor indica enfermedad arterial periférica. GRADO DE RECOMENDACIÓN En pacientes diabéticos se recomiendan los programas estructurados de cribado, estratificación del riesgo y prevención y tratamiento del pie de riesgo.

A

Todos los pacientes con diabetes deben evaluarse por los profesionales que los atienden mediante cribado para conocer el riesgo de desarrollar úlceras en los pies.

B

Para determinar la pérdida de sensibilidad protectora es adecuada la exploración con monofilamento 5.07 en 4 puntos distales plantares, considerándose positiva la pérdida de sensibilidad en al menos uno de ellos.

C

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D

Se recomienda una revisión anual en los pacientes de bajo riesgo. El ITB debe explorarse en los pacientes con signos o síntomas de enfermedad arterial periférica o ausencia de pulsos en el cribado. Se recomienda realizar una revisión cada 3-6 meses en pacientes con riesgo moderado y entre 1-3 meses en los de alto riesgo. Se recomienda mayor vigilancia a pacientes de mayor edad (por encima de los 70 años), con diabetes de larga evolución, pacientes domiciliarios, con problemas de visión, fumadores, con problemas sociales o que vivan solos.

BIBLIOGRAFÍA 1. 2.

3. 4. 5. 6.

7.

8. 9. 10. 11.

12. 13. 14. 15.

88

NZGG. Management of type 2 diabetes. New Zealand Guidelines Group; 2003. NICE. Clinical Guideline 10. Prevention and management of foot problems. Londres: National Institute for Clinical Excellence; 2004. Update of the guideline entitled Clinical Guidelines and Evidence Review for Type 2 Diabetes: Prevention and Management of Foot Problems published by the Royal College of General Practitioners in 2000. Disponible en: www.nice.org.uk/CG010NICEguideline Singh N, Armstrong DG, Lipsky BA. Preventing foot ulcers in patients with diabetes. JAMA. 2005;293:217-28. McCabe CJ, Stevenson RC, Dolan AM. Evaluation of a diabetic foot screening and protection programme. Diabet Med. 1998;15:80-4. Donohoe ME, Fletton JA, Hook A, Powell R, Robinson I, Stead JW, et al. Improving foot care for people with diabetes mellitus. A randomized controlled trial of an integrated care approach. Diabet Med. 2000;17:581-7. Lavery LA, Wunderlich RP, Tredwell JL. Disease management for the diabetic foot: effectiveness of a diabetic foot prevention program to reduce amputations and hospitalizations. Diabetes Res Clin Pract. 2005;70:31-7. Anichini R, Zecchini F, Cerretini I, Meucci G, Fusilli D, Alviggi L, et al. Improvement of diabetic foot care after the Implementation of the International Consensus on the Diabetic Foot (ICDF): results of a 5-year prospective study. Diabetes Res Clin Pract. 2007;75:153-8. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)116. Management of diabetes. A national clinical guideline. Marzo 2010. Disponible en: www.sign.ac.uk Leese GP, Reid F, Green V, McAlpine R, Cunningham S, Emslie-Smith AM, et al. Stratification of foot ulcer risk in patients with diabetes: a population-based study. Int J Clin Pract. 2006;60:541-5. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2010. Diabetes Care. 2010;33:S11-61. Boulton AJ, Armstrong DG, Albert SF, Frykberg RG, Hellman R, Kirkman MS, et al. Comprehensive foot examination and risk assessment: a report of the task force of the foot care interest group of the American Diabetes Association, with endorsement by the American Association of Clinical Endocrinologists. Diabetes Care. 2008;31:1679-85. Crawford F, Inkster M, Kleijnen J, Fahey T. Predicting foot ulcers in patients with diabetes: a systematic review and meta-analysis. Q J Med. 2007;100:65-86. Mayfield JAM, Sugarman JRM. The use of the semmes-weinstein monofilament and other threshold tests for preventing foot ulceration and amputation in persons with diabetes [revisión]. J Family Pract. 2000;49:S17-29. Rith-Najarian SJ, Stolusky T, Gohdes DM. Identifying diabetic patients at high risk for lower-extremity amputation in a primary health care setting. Diabetes Care. 1992;15:1386-9. Guía de práctica clínica sobre diabetes tipo 2. Madrid: Plan Nacional para el SNA del MSC Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco; 2008. Guías de Práctica Clínica en el SNS: Osteba N.º 2006/08 2008.

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7. Pie diabético

¿Cuáles son las medidas preventivas más eficaces para prevenir las complicaciones del pie diabético? J.M. Comas Las medidas más efectivas para prevenir las complicaciones del pie diabético parecen los programas estructurados de cribado, clasificación y tratamiento del pie de riesgo. Otras medidas preventivas incluyen: 1. Educación sanitaria sobre el cuidado del pie. La educación sanitaria debe incluir al enfermo diabético y sus familiares, a los profesionales de atención primaria y hospitalaria, y a las administraciones sanitarias. En una revisión Cochrane1 se encontró 11 ECA sobre el efecto de la educación en diabetes para la prevención de la ulceración del pie diabético, la mayoría de calidad metodológica deficiente. Sólo un estudio que incluyó a pacientes de alto riesgo demostró una reducción en la incidencia de úlceras (OR = 0,31; IC del 95%, 0,14-0,66) y en la tasa de amputación (OR = 0,33; IC del 95%, 0,15-0,76) después de un año. La educación a corto plazo del paciente parece influir de manera positiva en el conocimiento acerca del cuidado de los pies y el comportamiento de los pacientes. Cuando la intervención educativa abarca a pacientes, profesionales y estructura sanitaria, otra revisión Cochrane2 de 5 ECA mostró pruebas científicas insuficientes acerca del beneficio en los resultados finales. Sólo un ECA, con alto riesgo de sesgos, demostró una reducción significativa y coste-efectiva de las amputaciones de la extremidad inferior (RR = 0,30; IC del 95%, 0,13-0,71). 2. Abandono del hábito tabáquico. Algunos estudios muestran relación causal directa. Estudios de casos y controles y estudios transversales muestran que fumar es un predictor de amputación3. 3. Intensificación del control glucémico. El estudio UKPDS demostró que el control glucémico intensivo era eficaz para reducir las complicaciones microvasculares, observándose una tendencia a reducir las amputaciones4, confirmada pasados 10 años5. No hubo reducciones significativas en cuanto a enfermedad arterial periférica y neuropatía en el estudio ADVANCE6, discretas y clínicamente poco relevantes mejorías en variables intermedias referidas a neuropatía en el ACCORD7. Otro ECA tampoco mostró reducciones en la incidencia de neuropatía periférica8. 4. Calzado terapéutico, material ortopédico e intervenciones para aliviar la presión. En una revisión sistemática Cochrane9 se valoró la eficacia de las intervenciones aliviadoras de la presión para la prevención y el tratamiento del pie diabético. Se encontraron 4 ECA, dos de ellos en prevención. En un ensayo se encontró que el calzado terapéutico reducía la incidencia de ulceración (RR = 0,47; IC del 95%, 0,25-0,87), NNT= 4 (IC del 95%, 2-14). En otro estudio se compararon los correctores con acolchamiento plantar o aumento del área de superficie de contacto, sin encontrar diferencias en la incidencia de callos o úlceras. Más actualmente, una revisión sistemática que incluye 24 ECA considera que las pruebas científicas son insuficientes en cuanto a la prevención en pacientes de bajo riesgo10. Estas inconsistencias hacen pensar que los pacientes de bajo riesgo de complicaciones (sin deformidades importantes) podrían utilizar calzado habitual (bien ajustado, de calidad), mientras que los pacientes con deformidades en los pies podrían beneficiarse de calzado terapéutico3.

NIVEL DE EVIDENCIA Se dispone de limitadas pruebas científicas que indican que la educación dirigida al paciente puede mejorar el conocimiento acerca del cuidado de los pies y el comportamiento de los pacientes. En un ensayo realizado en pacientes de alto riesgo, la educación redujo la incidencia de úlceras y las amputaciones al año. Otros ensayos no han mostrado beneficios. Una intervención más compleja sobre los pacientes, los profesionales y la estructura sanitaria consigue también un escaso beneficio sobre conocimientos, las actitudes de los pacientes y las amputaciones. redGDPS

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El estudio UKPDS demostró que el control glucémico intensivo era eficaz para reducir las complicaciones microvasculares, observándose una tendencia a reducir las amputaciones. No se han demostrado reducciones significativas en la incidencia de neuropatía ni enfermedad vascular periférica en ensayos más recientes.

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El calzado y el material ortopédico pueden reducir la incidencia de úlceras en pacientes de riesgo o con úlceras previas y alteraciones ortopédicas del pie. Estudios casos y control y estudios transversales muestran que fumar es un predictor de amputación.

2+

GRADO DE RECOMENDACIÓN Se recomienda proporcionar educación sobre los cuidados del pie diabético, dentro de un programa educativo estructurado con múltiples componentes, con el objetivo de mejorar el conocimiento, fomentar el autocuidado y reducir el riesgo de complicaciones.

B

Los pacientes con úlcera previa sin deformidades importantes podrían utilizar calzado habitual (bien ajustado, de calidad), mientras que los pacientes con deformidades en los pies podrían beneficiarse de calzado terapéutico.

!

Las úlceras del pie diabético pueden ser prevenibles con una adecuada estrategia que comprenda el cribado, la clasificación del riesgo y las medidas efectivas de prevención.

BIBLIOGRAFÍA 1.

Dorresteijn JAN, Kriegsman DMW, Assendelft WJ, Valk GD. Patient education for preventing diabetic foot ulceration. Cochrane Database Syst Rev. 2010;5:CD001488. 2. Dorresteijn JAN, Kriegsman DMW, Valk GD. Complex interventions for preventing diabetic foot ulceration. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(1):CD007610. 3. Singh N, Armstrong DG, Lipsky BA. Preventing foot ulcers in patients with diabetes. JAMA. 2005;293:217-28. 4. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. 1998;352:837-53. 5. Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Matthews DR, Neil HAW. 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008;359:1577-89. 6. The ADVANCE Collaborative Group. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008;358:2560-72. 7. Gerstein HC, Miller ME, Byington RP, Goff DC, Bigger JT, Buse JB, et al. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008;358:2545-59. 8. Duckworth W, Abraira C, Moritz T, Reda D, Emanuele N, Reaven PD, et al. Glucose control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2009;360:129-39. 9. Spencer S. Pressure relieving interventions for preventing and treating diabetic foot ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(3):CD002302. 10. Bus SA, Valk GD, Van Deursen RW, Armstrong DG, Caravaggi C, Hlavácek P, et al. The effectiveness of footwear and offloading interventions to prevent and heal foot ulcers and reduce plantar pressure in diabetes: a systematic review. Diabetes Metab Res Rev. 2008;24 Supl 1:S162-80.

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7. Pie diabético

¿Cuál es la eficacia de las intervenciones para tratar las úlceras del pie diabético? J. García Soidan 2+

La mayoría de las úlceras del pie aparecen en pacientes con neuropatía, la cual puede acompañarse, además, de isquemia y sobreinfección. A continuación procederemos al análisis de los tratamientos disponibles en la actualidad. Atención por un equipo multidisciplinario especializado en pie diabético En estudios de cohortes1-4 se ha podido observar que el acceso a un equipo multidisciplinario experto en el tratamiento del pie diabético, compuesto por un podólogo, un diabetólogo, un ortopeda, una enfermera especialista en diabetes, un cirujano vascular, un traumatólogo y un radiólogo, reduce el riesgo de presentar amputaciones. Apósitos Las pruebas científicas disponibles acerca del uso de apósitos con el fin de proteger las úlceras de traumatismos o infecciones o para absorber exudados son insuficientes, por lo que su uso se basa en las recomendaciones de expertos y la experiencia personal5-7. Desbridamiento En una revisión sistemática8 se ha podido observar que el desbridamiento del tejido necrótico con hidrogeles favorece la cicatrización de las úlceras en comparación con el tratamiento convencional. No hay datos suficientes que demuestren la eficacia de otros tipos de desbridamiento, como la cirugía, el tratamiento con larvas o las preparaciones enzimáticas o con gránulos de polisacáridos. Dispositivos de descarga La utilización de dispositivos de descarga, como las férulas de escayola de contacto total9-16 o las férulas prefabricadas de fibra de vidrio9,10,14,16-18, han demostrado en ensayos clínicos aleatorizados su capacidad de favorecer la curación de las úlceras . Tratamiento con presión negativa La aplicación de presión negativa mediante dispositivos especiales ha demostrado, en ensayos clínicos19 y en una revisión sistemática20, su capacidad de favorecer la curación de las úlceras del pie en diabéticos. Oxígeno hiperbárico En una revisión sistemática21 se ha observado que la aplicación de oxígeno hiperbárico sobre el pie favorece la curación de la osteomielitis y las úlceras neuropáticas, por lo que también se reduce el riesgo de amputación. Resulta menos eficaz en la curación de las úlceras de origen vascular. Factores estimulantes de colonias de granulocitos En una revisión sistemática22 se ha observado que no aumentan la probabilidad de resolución de infecciones ni la cicatrización de las úlceras de los pies. Sin embargo, dicho tratamiento reduce la necesidad de intervenciones quirúrgicas, sobre todo las amputaciones, y la duración de la hospitalización. Reconstrucción arterial En 2 metanálisis23,24 realizados en pacientes con diabetes y arteriopatía grave de las extremidades inferiores pudo observarse que la restitución del flujo sanguíneo mediante bypass quirúrgico o mediante angioplastia redujo el riesgo de amputación y el desarrollo de úlceras. Antibioterapia Se desconoce si el tratamiento antibiótico sistémico o local es eficaz en la cicatrización de las úlceras y si hay antibióticos o pautas superiores a otras25.

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Según las recomendaciones de grupos de expertos y las guías de práctica clínica26, es aconsejable el tratamiento antibiótico de las úlceras, con o sin osteomielitis, siempre que haya sospecha de sobreinfección. El antibiótico recomendado en cada caso dependerá de las recomendaciones de los protocolos locales basados en la flora bacteriana y el nivel de resistencias de la zona. Es recomendable, a su vez, la toma de muestras para cultivo con el fin de adaptar el tratamiento inicial en función del resultado.

A

GRADO DE RECOMENDACIÓN En las úlceras del pie diabético se recomienda la retirada del tejido necrótico con hidrogeles. Se recomienda la utilización de dispositivos de descarga en el tratamiento de las úlceras del pie diabético no infectadas y no isquémicas. Ante todo paciente con isquemia grave de las extremidades inferiores debe valorarse la posibilidad de la reconstrucción arterial.

B

Es recomendable el uso de dispositivos de presión negativa en el tratamiento de las úlceras del pie diabético. Se recomienda la utilización de oxígeno hiperbárico en el tratamiento de las úlceras neuropáticas con o sin osteomielitis. Se debe considerar la utilización de factores estimulantes de colonias de granulocitos junto con el tratamiento habitual de las infecciones del pie diabético, especialmente en pacientes con infecciones que ponen en riesgo la viabilidad de la extremidad.

C

Es recomendable la creación de equipos multidisciplinarios que se encarguen del tratamiento de los pacientes con diabetes y enfermedades de los pies.

D

En ausencia de pruebas científicas sólidas sobre la eficacia clínica o la relación costeefectividad, los profesionales sanitarios deberían utilizar los apósitos que mejor se adapten a su experiencia clínica, a las preferencias de los pacientes o a la localización de la infección, considerando también el coste. La utilización de otros métodos de desbridamiento se reserva para aquellos casos en que los hidrogeles no sean eficaces. Es aconsejable el tratamiento antibiótico de las úlceras, con o sin osteomielitis, siempre que haya sospecha de sobreinfección.

BIBLIOGRAFÍA 1.

2.

92

Faglia E, Fagales F, Aldeghi A, Calia P, Quarantello A, Barbano P, et al. Change in major amputation rate in a center dedicated to diabetic foot care Turing the 1980s: prognostic determinants for major amputation. J Diabetes Complications. 1998;12:96-102. Larsson J, Apelqvist J, Agardh CD, Stenström A. Decreasing incidence of major amputation in diabetic patients: a consequence of a multidisciplinary foot care team approach? Diabet Med. 1995;12:770-6.

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7. Pie diabético

3.

4. 5. 6. 7.

8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

16.

17.

18.

19.

20. 21. 22.

23. 24.

Krishnan S, Nash F, Baker N, Fowler D, Rayman G. Reduction in diabetic amputations over 11 years in a defined U.K. population: benefits of multidisciplinary team work and continuous prospective audit. Diabetes Care. 2008;31:99-101. Crane M, Werber B. Critical pathway approach to diabetic pedal infections in a multidisciplinary setting. J Foot Ankle Surg. 1999;38:30-3. NICE. Clinical Guideline Management of type 2 diabetes: prevention and management of foot problems. Londres: National Institute for Clinical Excellence; 2003. Bergin SM, Wraight P. Silver based wound dressings and topical agents for treating diabetic foot ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(1):CD005082. Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2. Guía de práctica clínica sobre diabetes tipo 2. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco; 2008. Guías de Práctica Clínica en el SNS: OSTEBA N.º 2006/08. Edwards J, Stapley S. Debridement of diabetic foot ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(1):CD003556. Spencer S. Pressure relieving interventions for preventing and treating diabetic foot ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(3):CD002302. Armstrong DG, Nguyen HC, Lavery LA, Van Schie CH, Boulton AJ, Harkless LB. Off-loading the diabetic foot wound: a randomized clinical trial. Diabetes Care. 2001;24:1019-22. Laing PW, Cogley DI, Klenerman L. Neuropathic foot ulceration treated by total contact casts. J Bone Joint Surg Br. 1992;74:133-6. Mueller MJ, Diamond JE, Sinacore DR, Delitto A, Blair VP 3rd, Drury DA, et al. Total contact casting on treatment of diabetic plantar ulcers. Controlled clinical trial. Diabetes Care. 1989;12:384-8. Myerson M, Papa J, Eaton K, Wilson K. The total-contact cast for management of neuropathic plantar ulceration of the foot. J Bone Joint Surg Am. 1992;74:261-9. Armstrong DG, Lavery LA, Wu S, Boulton AJ. Evaluation of removable and irremovable cast walkers in the healing of diabetic foot wounds: a randomized controlled trial. Diabetes Care. 2005;28:551-4. Nabuurs-Franssen MH, Sleegers R, Huijberts MS, Wijnen W, Sanders AP, Walenkamp G, et al. Total contact casting of the diabetic foot in daily practice: a prospective follow-up study. Diabetes Care. 2005;28:243-7. Piaggesi A, Macchiarini S, Rizzo L, Palumbo F, Tedeschi A, Nobili LA, et al. An off-the-shelf instant contact casting device for the management of diabetic foot ulcers: a randomized prospective trial versus traditional fiberglass cast. Diabetes Care. 2007;30:586-90. Caravaggi C, Faglia E, De GR, Mantero M, Quarantiello A, Sommariva E, et al. Effectiveness and safety of a nonremovable fiberglass off-bearing cast versus a therapeutic shoe in the treatment of neuropathic foot ulcers: a randomized study. Diabetes Care. 2000;23:1746-51. Katz IA, Harlan A, Miranda-Palma B, Prieto-Sanchez L, Armstrong DG, Bowker JH, et al. A randomized trial of two irremovable off-loading devices in the management of plantar neuropathic diabetic foot ulcers. Diabetes Care. 2005;28:555-9. Blume PA, Walters J, Payne W, Ayala J, Lantis J. Comparison of negative pressure wound therapy using vacuum-assisted closure with advanced moist wound therapy in the treatment of diabetic foot ulcers: a multicenter randomized controlled trial. Diabetes Care. 2008;31:631-6. Noble-Bell G, Forbes A. A systematic review of the effectiveness of negative pressure wound therapy in the management of diabetes foot ulcers. Int Wound J. 2008;5:233-42. Goldman RJ. Hyperbaric oxygen therapy for wound healing and limb salvage: a systematic review. PMR. 2009;1:471-89. Cruciani M, Lipsky BA, Mengoli C, De Lalla F. Factores estimulantes de colonias de granulocitos como tratamiento complementario para las infecciones del pie diabético (Revision Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2009 Número 3. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http:// www.update-software.com (Traducida de The Cochrane Library, 2009 Issue 3 Art no. CD006810). Albers M, Romiti M, Brochado-Neto FC, De Luccia N, Pereira CA. Meta-analysis of popliteal-todistal vein bypass grafts for critical ischemia. J Vasc Surg. 2006;43:498-503. Romiti M, Albers M, Brochado-Neto FC, Durazzo AE, Pereira CA, De Luccia N. Meta-analysis of infrapopliteal angioplasty for chronic critical limb ischemia. J Vasc Surg. 2008;47:975-981.

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25. Nelson EA, O’Meara S, Craig D, Iglesias C, Golder S, Dalton J, et al. A series of systematic reviews to inform a decision analysis for sampling and treating infected diabetic foot ulcers. Health Technol Assess. 2006;10:iii-x, 1. 26. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of diabetes: National clinical guideline. Edimburgo 2010. Disponible en: http://www.sign.ac.uk/pdf/sign116.pdf

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Definición, historia natural, criterios diagnósticos

8. Educación

¿Cuáles son los objetivos y contenidos de la educación dirigida a pacientes con DM2? J. Díez Los objetivos de tratamiento en el paciente diabético incluyen la prevención de las complicaciones a corto y a largo plazo, mediante un adecuado control de la glucemia, la PA y los lípidos. El día a día del tratamiento, incluidos la dieta, los fármacos y el ejercicio, debe ser asumido por el propio paciente. Los pacientes deben ser capaces de reconocer cuándo precisan ayuda profesional. El buen autocontrol debe basarse en una educación inicial sobre la interacción de todos los factores implicados en el tratamiento, así como en un seguimiento y refuerzo a lo largo del tiempo. El objetivo de la educación de las personas con diabetes es mejorar sus conocimientos y habilidades, capacitándolas para asumir el control de la enfermedad e integrar el autocontrol de la enfermedad en la vida cotidiana. La educación para la salud deviene así en un aspecto fundamental en la atención al paciente con diabetes, que debe entender su enfermedad y el tratamiento de ésta. Todos los miembros del equipo desempeñan un papel en el proceso educativo. La educación puede llevarse a cabo de manera individual, en grupo o de ambas formas, pero debemos tener en cuenta que todos los contactos entre el paciente y los sanitarios son una oportunidad para la educación1,2. Las pruebas científicas disponibles sobre el impacto de las actividades educativas en la diabetes adolecen de la disparidad en objetivos, criterios de inclusión, actividades, tiempo de seguimiento y criterios de valoración. La mayoría se obtiene en centros especializados u hospitalarios, y pocas en la propia comunidad. Los contenidos de los programas educativos deben adaptarse a las necesidades de cada paciente, sin descuidar las psicosociales3-5. En la tabla 1 se recogen los componentes que debería contemplar un programa de autocontrol.

Tabla 1. Contenidos de un programa educativo de autocontrol para pacientes diabéticos • Información sobre la enfermedad (qué es la diabetes, tipos de diabetes, factores de riesgo) • Alimentación • Ejercicio físico • Complicaciones agudas y crónicas de la diabetes • Tabaquismo • Pie diabético • Fármacos orales. Cumplimiento del tratamiento. Tratamiento de los efectos adversos. Hipoglucemia* • Insulina: pautas, técnica, ajuste de la dosis, tratamiento de las hipoglucemias* • Autoanálisis. Control de la glucosa y otros parámetros, e interpretación y utilización de los resultados para la autogestión de decisiones* • Situaciones especiales: viajes, enfermedades intercurrentes, etc. Según el tratamiento que reciba el paciente. Adaptada de Gedaps5.

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BIBLIOGRAFÍA 1. 2. 3. 4. 5.

NICE. Guidance on the use of patient-education models for diabetes. Technology Appraisal 60. Londres: National Institute for Clinical Excellence; 2003. Assal JP, Muhlhauser I, Pernet A, Gfeller R, Jorgens V, Berger M. Patient education as the basis for diabetes care in clinical practice and research. Diabetologia. 1985;28:602-13. Funnell MM, Brown TL, Childs BP, Haas LB, Hosey GM, Maryniuk M, et al. National standards for diabetes self-management education. Diabetes Care. 2010;33:S89-96. Consultative Section on Diabetes Education. International Diabetes Federation. International Standards for Diabetes Education. Bruselas: IDF; 2003. Disponible en: www.idf.org GEDAPS. Guía para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en atención primaria. 1.ª ed. Barcelona: Haymarket; 1993.

¿Es eficaz la educación dirigida a pacientes con DM2? E. Martín Teniendo en cuenta la valoración de la evidencia y la aplicabilidad de la Educación para el autocontrol de la diabetes en los parámetros clínicos y metabólicos de control habituales se ha demostrado que ésta se asocia a una mejoría del bienestar psicológico con disminución de la ansiedad y mejora global de la calidad de vida1-4. Es económicamente eficaz y puede generar un ahorro en el gasto sanitario, al prevenir hospitalizaciones y visitas a urgencias5. Su efecto sobre el control metabólico es variable: • En algunos estudios se aprecia un descenso de la HbA1c entre el 0,3 y el 1% tras un período de 12-18 meses6-10. • En un programa educativo de 6 sesiones semanales de 2 h de duración se documentó un descenso de la HbA1c del 0,6%, que fue significativo frente al tratamiento convencional11. • Otros estudios no han demostrado mejoría en la HbA1c, aunque sí beneficios psicológicos12. • La Educación para el Autocontrol de la Diabetes se ha desarrollado principalmente en forma de presentaciones didácticas para que las personas con diabetes tengan conocimientos, habilidades y capacidad para controlar su propia vida13. La educación se considera una parte fundamental en los cuidados del paciente diabético. Las personas con diabetes, utilicen o no insulina, tienen que asumir la responsabilidad del control diario de su enfermedad. Por ello, es clave que entiendan la enfermedad y sepan cómo tratarla14.

NIVEL DE EVIDENCIA Se ha demostrado que la educación para el autocontrol de la diabetes se asocia a una mejoría del bienestar psicológico con disminución de la ansiedad y mejora global de la calidad de vida Es económicamente eficaz y puede generar un ahorro en el gasto sanitario GRADO DE RECOMENDACIÓN A las personas con diabetes se les debe ofrecer una educación estructurada de acuerdo con los estándares nacionales en el momento del diagnóstico y de forma continuada, con programas avanzados de educación de acuerdo con sus necesidades.

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8. Educación

Los pacientes con DM2 deberían tener acceso a programas estructurados de educación para fomentar el autocontrol de la enfermedad promoviendo la participación del paciente.

B

Se debe atender a los aspectos psicológicos de la persona con diabetes: depresión, ansiedad y/o alteraciones alimentarias.

C

BIBLIOGRAFÍA 1. 2.

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

13. 14.

Loveman E, Frampton GK, Clegg AJ. The clinical effectiveness of diabetes education models for type 2 diabetes: a systematic review. Health Technol Assess. 2008;12:1-116. Davies MJ, Heller S, Skinner TC, Campbell MJ, Carey ME, Cradock S, et al. Effectiveness of the diabetes education and self management for ongoing and newly diagnosed (DESMOND) programme for people with newly diagnosed type 2 diabetes: cluster randomised controlled trial. Br Med J. 2008;336:491-5. Kulzer B, Hermanns N, Reinecker H, Haak T. Effects of self-management training in type 2 diabetes: a randomized, prospective trial. Diabet Med. 2007;24:415-23. Thoolen B, De Ridder D, Bensing J, Maas C, Griffin S, Gorter K, et al. Effectiveness of a self-management intervention in patients with screen-detected type 2 diabetes. Diabetes Care. 2007;30:2832-7. Jacobs-Van der Bruggen MA, Van Baal PH, Hoogenveen RT, Feenstra TL, Briggs AH, Lawson K, et al. Cost-effectiveness of lifestyle modification in diabetic patients. Diabetes Care. 2009;32:1453-8. Ellis SE, Speroff T, Dittus RS, Brown A, Pichert JW, Elasy TA. Diabetes patient education: a metaanalysis and meta-regression. Patient Educ Couns. 2004;52:97-105. Griffin SJ. Lost to follow-up: the problem of defaulters from diabetes clinics. Diabet Med. 1998;15 Supl 3:S14-24. Hawthorne K, Robles Y, Cannings-John R, Edwards AGK. Culturally appropriate health education for type 2 diabetes mellitus in ethnic minority groups. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(3):CD006424. Chodosh J, Morton SC, Mojica W, Maglione M, Suttorp MJ, Hilton L, et al. Meta-analysis: chronic disease self-management programs for older adults. Ann Intern Med. 2005;143:427-38. Boren SA, Gunlock TL, Schaefer J, Albright A. Reducing risks in diabetes self-management. A systematic review of the literature. Diabetes Educ. 2007;33:1053-77. Deakin TA, Cade JE, Williams R, Greenwood DC. Structured patient education: the Diabetes X-PERT Programme makes a difference. Diabet Med. 2006;23:944-54. Davies MJ, Heller S, Skinner TC, Campbell MJ, Carey ME, Cradock S, et al. Effectiveness of the diabetes education and self management for ongoing and newly diagnosed (DESMOND) programme for people with newly diagnosed type 2 diabetes. Br Med J. 2008;336:491-5. Funnell MM, Brown TL, Childs BP, Haas LB, Hosey GM, Maryniuk M, et al. National standards for diabetes self-management education. Diabetes Care. 2010;33:89-96. National Institute for Clinical for Health and Clinical Excellence. Quick reference guide. type 2 diabetes. The management of type 2 diabetes. Londres: NIH; 2009. Disponible en: www.nice.org.uk/CG87

¿Cómo debe ser la educación dirigida a pacientes con DM2 en la atención primaria y la especializada? E. Martín Se entiende por educación estructurada para pacientes a la que se proporciona mediante un programa planificado y progresivo, es coherente en los objetivos, flexible en el contenido, cubre las necesidades clínicas individuales y psicológicas, y es adaptable al nivel y el contexto culturales1-4. Su objetivo es aumentar los conocimientos, las técnicas y las habilidades de las personas con diabetes y quienes les asisten para mejorar la eficacia de su control. Debe estar apoyada por las pruebas científicas disponibles:

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1. Los programas que incorporan estrategias conductuales y psicosociales demuestran mejores resultados1. 2. La educación continuada en el tiempo es fundamental para mantener los progresos1. 3. Los enfoques de la educación que son interactivos y centrados en el paciente han demostrado ser más eficaces1. Para que un programa educativo tenga éxito precisa ser impartido por personas con amplios conocimientos acerca de la diabetes y el modo de ofrecer educación específica y apoyo psicosocial, para facilitar el cambio conductual1,3,5,6. Hay que considerar las influencias culturales, la alfabetización y otras comorbilidades a la hora de poner en marcha estos programas, cuyo contenido está diseñado para ser aplicado en todos los ámbitos considerando su desarrollo dividido en programas básicos, intermedios y/o avanzados1,3,5,6. Perfil del personal educador La educación terapéutica en la diabetes es una especialidad en sí misma y exige conocimientos, habilidades pedagógicas y competencia si se quiere impartir con eficacia. Por lo tanto, una acreditación internacional ayudaría tanto a líderes políticos como a las instituciones sanitarias a homogeneizar los conocimientos específicos, las habilidades y los objetivos mínimos que se deben exigir al educador de diabetes como profesional especializado y miembro eficaz del equipo sanitario diabético1,5,7-9.

NIVEL DE EVIDENCIA La educación dirigida a los pacientes diabéticos demuestra mejores resultados al incorporar estrategias conductuales y psicosociales, al ser continuada en el tiempo y al tener enfoques interactivos y centrados en el paciente

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GRADO DE RECOMENDACIÓN A las personas con diabetes se les debe ofrecer programas educativos que permitan cambios en su estilo de vida. Deben incluir conceptos, prácticas y criterios para enfocar un tipo de problema particular, que sirva como referencia para enfrentar y resolver nuevos problemas de índole similar.

A

Los servicios de diabetes, tanto de atención primaria como especializada, deben asegurar el desarrollo de la infraestructura para proporcionar una educación permanente al paciente con diabetes.

B

Los profesionales de la salud, tanto de atención primaria como especializada, deben obtener conocimientos teóricos, prácticos y habilidades de comunicación que les permitan poner en marcha programas de educación para las personas que tienen diabetes. Las áreas de contenido deben satisfacer las necesidades de cada individuo con las adaptaciones necesarias para la edad, el tipo de diabetes (incluida la prediabetes y el embarazo), las influencias culturales, la alfabetización y otras comorbilidades. La educación a personas con diabetes debería tener apoyo de comunicación vía telefónica y/o internet, dentro de un equipo multidisciplinario de profesionales.

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8. Educación

BIBLIOGRAFÍA 1. 2. 3. 4.

5. 6. 7. 8.

9.

Funnell MM, Brown TL, Childs BP, Haas LB, Hosey GM, Maryniuk M, et al. National Standards for Diabetes Self-Management Education. Diabetes Care. 2010;33:S89-96. Guía de práctica clínica en el SNS. Guía de práctica clínica sobre diabetes tipo 2. Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco. Vitoria-Gasteiz: SNS; 2008. Diabetes Education Network. Funnell MM. Educación y apoyo para el autocontrol diabético: la clave de la atención diabética. Implicaciones para la práctica clínica. DiabetesVoice. 2009;54:20-3. National Institute for Clinical for Health and Clinical Excellence. Quick reference guide. Type 2 diabetes. The management of type 2 diabetes. Londres: NIH; 2009. Disponible en: www.nice. org.uk/CG87 Consultative Section on Diabetes Education. International Diabetes Federation. International Standards for Diabetes Education. Bruselas: IDF; 2003. Disponible en: www.idf.org Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of diabetes. Quick reference guide. Edimburgo: SIGN; 2010. Disponible en: www.sign.ac.uk Duke SA, Colagiuri S, Colagiuri R. Individual patient education for people with type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(1):CD005268. International Diabetes Federation Consultative Section on Diabetes Education. Guidelines for Recognition of Diabetes Education Courses and Materials for the Education of Health Professionals. Bruselas: IDF; 1999. Disponible en: www.idf.org Federación Internacional de Diabetes. Sección Consultiva sobre Educación Diabética. Bélgica: FID; 2007. Módulos de Educación Diabética. Disponible en: www.idf.org

¿Es eficaz el autocontrol de la persona con DM2 que incluya componentes como autocontrol del peso, ejercicio, autoanálisis, pie o presión arterial? E. Martín Aunque sabemos que la Educación para el Autocontrol de la Diabetes es eficaz a corto plazo, se ha demostrado que los resultados positivos conseguidos como resultado de la educación tienden a declinar tras unos 6 meses. Es poco realista esperar que los beneficios de una sola experiencia educativa puedan aportar a una persona la capacidad y la motivación para gestionar una afección crónica compleja, progresiva y exigente como la diabetes. Por lo tanto, se está haciendo cada vez más énfasis en el proceso continuado de ayudar a las personas con diabetes a implementar y sostener los ajustes conductuales y psicosociales necesarios para controlar su enfermedad a largo plazo1. En revisiones sistemáticas de programas de educación individual frente a grupal, destaca2: 1. La educación individual se asocia a un descenso de la HbA1c en un subgrupo de pacientes con control deficiente y un valor inicial mayor al 8%2. 2. No parecía haber un impacto significativo de la educación individual sobre el IMC, la PA o el colesterol total, en el período de 6 a 18 meses de seguimiento. Sin embargo, el número de estudios es muy limitado2. En general, la educación sobre la diabetes mejora de forma modesta el control glucémico y puede tener un impacto beneficioso en otras variables de resultado (pérdida de peso, calidad de vida, etc.)9,10. Las intervenciones que consideran un papel activo de los pacientes para tomar decisiones informadas mejoran los autocuidados y el control metabólico11.

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La mayoría de las decisiones que afectan a los resultados de la diabetes ocurren en el ámbito del paciente (elección de dieta y ejercicio, adhesión a la medicación, autoanálisis, etc.). Por tanto, si los profesionales tienen en cuenta los objetivos de tratamiento de los pacientes y les ofrecen herramientas y soporte para solucionar sus problemas en su espacio, las intervenciones clínicas tienen mayor probabilidad de éxito6-10 (1+). La investigación educativa actual debe hacer hincapié en la práctica, las habilidades de resolución de problemas, la promoción de colaboración, las cuestiones psicosociales, el cambio de comportamiento y las estrategias para sostener los esfuerzos de autogestión1. Ya que en la actualidad no se dispone de suficientes pruebas científicas para recomendar la educación individual o grupal 2,8, el profesional con habilidades, conocimientos y experiencia valorará en su ámbito de trabajo la aplicabilidad y las posibilidades de implementar cualquiera de ellas. Tanto la ADA como la IDF reconocen la necesidad de investigación de alta calidad sobre la efectividad de los diferentes métodos y modalidades de educación para guiar la asignación de recursos, por lo que sería interesante el diseño de estudios que comparasen ambos métodos educativos en los distintos ámbitos sanitarios.

NIVEL DE EVIDENCIA

1+

La educación para el autocontrol de la diabetes es eficaz a corto plazo, pero se ha demostrado que los resultados positivos tienden a declinar tras unos 6 meses, por lo que se está haciendo cada vez más énfasis en un proceso continuado Revisiones sistemáticas de programas de educación individual frente a grupal

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GRADO DE RECOMENDACIÓN La formación en programas estructurados grupales debe ser impartida por profesionales entrenados y acreditados. Debe fomentarse la participación activa y los objetivos compartidos con los pacientes en los programas de autocontrol.

B

Los profesionales deben estar lo suficientemente motivados para poder conseguir la “motivación” de las personas con diabetes en la participación de su autocuidado.

BIBLIOGRAFÍA 1. 2. 3. 4.

5.

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Funnell MM, Brown TL, Childs BP, Haas LB, Hosey GM, Maryniuk M, et al. National Standards for Diabetes Self-Management Education. Diabetes Care. 2010;33:S89-96. Duke SA, Colagiuri S, Colagiuri R. Individual patient education for people with type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(1):CD005268. Consultative Section on Diabetes Education. International Diabetes Federation. International Standards for Diabetes Education. Bruselas: IDF; 2003. Disponible en: www.idf.org International Diabetes Federation Consultative Section on Diabetes Education. Guidelines for Recognition of Diabetes Education Courses and Materials for the Education of Health Professionals. Bruselas: IDF; 1999. Disponible en: www.idf.org Federación Internacional de Diabetes. Sección Consultiva sobre Educación Diabética. Bélgica: FID; 2007. Módulos de Educación Diabética. Disponible en: www.idf.org

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8. Educación

6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

Guía de práctica clínica en el SNS. Guía de práctica clínica sobre diabetes tipo 2. Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco. Vitoria-Gasteiz: SNS; 2008. Diabetes Education Network. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of diabetes. quick reference guide. Edimburgo: SIGN; 2010. Disponible en: www.sign.ac.uk Funnell MM. Educación y apoyo para el autocontrol diabético: la clave de la atención diabética. Implicaciones para la práctica clínica. DiabetesVoice. 2009;54:20-3. Loveman E, Frampton GK, Clegg AJ. The clinical effectiveness of diabetes education models for type 2 diabetes: a systematic review. Health Technol Assess. 2008;12:1-116. Ellis SE, Speroff T, Dittus RS, Brown A, Pichert JW, Elasy TA. Diabetes patient education: a meta-analysis and meta-regression. Patient Educ Couns. 2004;52:97-105. Chodosh J, Morton SC, Mojica W, Maglione M, Suttorp MJ, Hilton L, et al. Meta-analysis: chronic disease self-management programs for older adults. Ann Intern Med. 2005;143:427-38. Van Dam HA, Van der HF, Van den BB, Ryckman R, Crebolder H. Provider-patient interaction in diabetes care: effects on patient self-care and outcomes. A systematic review. Patient Educ Couns. 2003;51:17-28. Norris SL, Nichols PJ, Caspersen CJ, Glasgow RE, Engelgau MM, Jack L, et al. Increasing diabetes selfmanagement education in community settings. A Systematic Review. Am J Prev Med. 2002;22 Suppl:39-66. Norris SL, Engelgau MM, Narayan KM. Effectiveness of self-management training in type 2 diabetes: a systematic review of randomized controlled trials. Diabetes Care. 2001;24:561-87. Deakin T, McShane CE, Cade JE, Williams RD. Group based training for self-management strategies in people with type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev 2005;2:CD003417. Montori VM. Interventions focusing on patient behaviors in provider-patient interactions improve diabetes outcomes. ACPJ Club. 2004;140:51.

¿Es útil el autoanálisis de glucemia capilar en pacientes con DM2, insulinizados y no insulinizados? M.J. Ariz La medida de glucemia capilar en el paciente diabético es útil para su autocontrol. El objetivo del autoanálisis es proporcionar datos que ayuden a los profesionales sanitarios a tomar decisiones en relación con el tratamiento del paciente o para que el propio paciente tome decisiones o le ayude al autocontrol. En los pacientes con DM2 en tratamiento con agentes orales o sólo con tratamiento dietético, las pruebas científicas disponibles indican que el autoanálisis en sangre capilar tiene una efectividad clínica limitada y, además, es poco probable que sea una medida coste-efectiva1,2. El autoanálisis de glucemia en sangre capilar, para que se acompañe de una mejora en el control glucémico, tiene que ir enmarcado en el contexto de una educación sanitaria, tanto para los pacientes como para los propios clínicos. Por lo tanto, tiene que ser visto como parte de una estrategia global educativa en el paciente diabético3. El impacto del autoanálisis en el control glucémico es positivo pero pequeño en pacientes que no usan insulina. Sin embargo, sí ha demostrado su eficacia en los pacientes que siguen tratamiento con múltiples dosis de insulina. Estos pacientes deberían realizar 3 o más determinaciones de forma diaria4. En el resto de los pacientes con diabetes que estén en tratamiento con insulina en menos dosis, fármacos orales o tratamiento higiénico-dietético, no está claro si hay que recomendar el autoanálisis o no, ni tampoco la frecuencia óptima para realizarlo. La recomendación de realizar autoanálisis y su frecuencia debe ser individualizada, y se deben tener en cuenta factores como3: • Riesgo de hipoglucemia del paciente. • Enfermedad intercurrente.

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• Cambios en el tratamiento o cambios dietéticos importantes en determinadas épocas (p. ej., Ramadán). • Grado de control de la enfermedad. • Embarazo. Por lo tanto, es importante que se logre un acuerdo entre el paciente y los profesionales sanitarios, ya que el control de la glucemia capilar debe servir para la toma de decisiones en los cambios de tratamiento de los pacientes. Es preciso realizar estudios en este sentido (aunque sean estudios complicados de realizar), ya que el autoanálisis es relativamente caro y puede resultar un peso para los pacientes si no se usa de forma apropiada5. Como pautas generales, y sin olvidar la individualización, se podrían considerar las recomendaciones que se exponen en la tabla 1. Tabla 1. Pautas generales para el control de la glucemia capilar

Tipo de tratamiento

Control estable

Control no estable

Medidas no farmacológicas o fármacos que no producen hipoglucemiaa

0

1/día o 7/semana

Fármacos que provocan hipoglucemiab

1/semanac

1/día o 7/semana

Insulina basal

3/semana

2-3/día

Insulina bifásica o NPH en 2-3 dosis

1-3/día

2-3/día + perfil 6-7 puntos al día/ semana

Tratamiento insulínico bolo-basal

3-4/día + perfil 6-7 puntos al día/ semana

4-7/día

Metformina, glitazonas, iDPP-4, análogos del GLP-1 e inhibidores de las alfaglucosidasas. bSulfonilureas y glinidas. cPacientes motivados y con riesgo o clínica de hipoglucemias.

a

GRADO DE RECOMENDACIÓN En pacientes con DM2 no insulinizados con control metabólico aceptable, no se recomienda la realización sistemática de autoanálisis. Los pacientes con DM2 no insulinizados y mal control metabólico pueden beneficiarse del autoanálisis, siempre dentro de un programa estructurado de educación y autocontrol con objetivos definidos.

A

B

Se recomienda el autoanálisis en los pacientes con DM2 en tratamiento con insulina y que han sido educados en la modificación de las dosis de insulina.

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Se puede ofrecer el autoanálisis a pacientes con DM2 no insulinizados que estén motivados en tratamiento con sulfonilureas, o en riesgo de presentar hipoglucemias, o tras cambios en la medicación o estilos de vida y durante enfermedades intercurrentes o el Ramadán.

C

La frecuencia de la realización del autoanálisis dependerá del tratamiento instaurado, las características del paciente y los objetivos.

D

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8. Educación

BIBLIOGRAFÍA 1.

2.

3. 4. 5.

Clar C, Barnard K, Cummins E, Royle P, Waugh N; Aberdeen Health Technology Assessment Group. Self-monitoring of blood glucose in type 2 diabetes: systematic review. N; Aberdeen Health Technology Assessment Group.. Health Technol Assess. 2010;14:1-140. Farme AJ, Wade AN, French DM, Simon J, Yudkin P, Gray A, et al. Blood glucose self-monitoring in type 2 diabetes: a randomised condoled trial. Health Technology Asses. 2009;13(15). Disponible en: http. //.hta. ac.uk/fullmono/mo 1315.pdf Management of diabetes. A clinical national guideline. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Part of NHS Quality Improvement Scotland. Marzo, 2010. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes−2010. Diabetes Care. 2010;33:S11-61. NICE clinical guideline 66: type 2 diabetes. The management type 2 diabetes. Issue date: May 2008. Disponible en: www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG66NICEGuideline.pdf

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Definición, historia natural, criterios diagnósticos

9. Organización en la consulta

¿Cuáles son los criterios de remisión a la consulta especializada que se proponen? M. Ferreiro La atención al paciente con DM precisa una coordinación de los equipos de atención primaria y atención especializada que se debe estructurar de acuerdo con las características de cada área sanitaria. Esta coordinación conlleva la realización de protocolos de actuación y atención al paciente consensuados entre los servicios actuantes que garanticen la continuidad asistencial así como asegurar una asistencia de calidad en cada momento1-4. Los criterios de remisión deben ser consensuados por los equipos, de acuerdo con los siguientes criterios: Diabetes mellitus tipo 1 En el momento del diagnóstico y/o si hay dudas en la clasificación. Endocrinología • Diabetes pregestacional en la DM1 y DM2. • Diabetes gestacional. • Diabética embarazada. • Sospecha de diabetes secundaria o asociada a otros procesos. • Seguimiento de diabetes infantojuvenil. • Diabéticos tipo 2 con mal control metabólico y/u otros factores de riesgo tras agotar las posibilidades terapéuticas apropiadas. • Diabéticos con complicaciones neurológicas y pie diabético de tipo vascular y/o neuropático. • Alergia a la insulina, lipodistrofia. Nefrología • Proteinuria > 300 mg/24 h. • Creatinina > 2 mg/dl. • Sospecha de otra nefropatía. • HTA resistente. • FG < 30 mg/dl. • Anemia secundaria a insuficiencia renal (Hb < 10 g/dl). Oftalmología • Valoración anual. • Fondo de ojo alterado. Podología • Revisión anual de pie patológico (pacientes con deformidades, como dedos de garra, hallux valgus, enfermedad ungueal, puntos anómalos de presión). Urgencias • Descompensaciones agudas (hipoglucemias graves, acidosis láctica, hiperglucemia grave > 300 mg/dl, cetoacidosis, etc.). • Complicaciones graves (IAM, ACV, pie isquémico, etc.). Unidad de pie diabético • Pie de riesgo.

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• Ausencia de pulso pedio y/o tibial posterior. • ITB < 0,5.

BIBLIOGRAFÍA 1.

Ministerio de Sanidad y Consumo. Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2. Vitoria-Gasteiz: Eusko Jaurlaritzaren Argitalpen Zerbitzu Nagusia; 2008. NICE. Guidance on the use of patient-education models for diabetes. Technology appraisal 60. Londres: National Institute for Clinical Excellence; 2003. GEDAPS. Guía de tratamiento de la diabetes tipo 2 en atención primaria. Recomendaciones clínicas con niveles de evidencia. 4.ª ed. Barcelona: Elsevier; 2004. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care. 2010;33:S11-61.

2. 3. 4.

¿Cuál debe ser el estudio inicial de personas adultas con DM2? P. Roura Una vez establecido de manera inequívoca el diagnóstico de diabetes en un adulto, debe realizarse una evaluación médica global dirigida a conocer el tipo de diabetes, detectar la presencia de complicaciones agudas o crónicas, descartar posibles tratamientos y/o enfermedades previas que puedan influir en los valores de glucemia y agravar su control o evolución, con el objetivo de indicar la mejor pauta de tratamiento de la enfermedad1-5. La valoración médica global consta de: Anamnesis • Antecedentes familiares: diabetes, otras endocrinopatías y ECV. • Antecedentes personales: • ECV: cardiopatía, accidente cerebrovascular, arteriopatía periférica. • Factores de riesgo cardiovascular: HTA, dislipemia, obesidad, tabaquismo. • Consumo de alcohol y otras sustancias adictivas. • Tratamientos previos con fármacos que pueden alterar la concentración de glucemia (corticoides, anticonceptivos orales, tacrolimus, etc.). • Enfermedades endocrinológicas asociadas. • Infecciones recurrentes (piel, dentales, pies, genitourinarias). • Diabetes gestacional y/o macrosomía, y su reevaluación a las 6-12 semanas posparto. Exploración física Orientada a detectar factores que influyen en el control de la enfermedad, factores de riesgo cardiovascular y complicaciones crónicas silentes de la enfermedad: • Peso, talla, índice de masa corporal. • Perímetro abdominal en bipedestación en la zona umbilical (punto medio entre la espina ilíaca anterosuperior y el límite costal inferior). • Frecuencia cardíaca y PA (ante la sospecha de hipotensión ortostática: PA en decúbito y bipedestación). • Palpación tiroidea. • Examen de la piel (descartar acantosis nigricans). • Exploración bucodental (valorar remisión a odontología). • Exploración cardiovascular: auscultación cardíaca, carotídea, palpación de pulsos periféricos (carotídeos, femorales, tibiales posteriores, pedios).

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9. Organización de la consulta

• Palpación abdominal para descartar: megalias, masas pulsátiles. • Exploración de los pies: - Inspección: higiene, color, deformidades, trastornos cutáneos, uñas, puntos anómalos de presión y lesiones. - Valoración del calzado, calcetines y medias. - Exploración: temperatura, pulsos pedios y tibiales posteriores, reflejos patelar y aquíleo, monofilamento 5,07 (o sensibilidad vibratoria). Exploración analítica • Control glucémico: glucemia y HbA1c. • Perfil lipídico (colesterol total, cHDL, cLDL, TG). • Creatinina, cálculo del FG (mediante la fórmula MDRD), ionograma (si hay HTA), básico de orina y sedimento, cribado de albuminuria mediante cociente albúmina/creatinina (CAC) y proteinuria de 24 horas si CAC > 300 mg/g. • Función hepática. • TSH en presencia de dislipidemia o mujer > 50 años. Exploraciones complementarias • Ocular: cribado de la retinopatía mediante examen del fondo de ojo realizado por un oftalmólogo o con fotografía de la retina con cámara no midiatriática valorada por un oftalmólogo o personal entrenado. Valoración de la tonometría y la agudeza visual a criterio del oftalmólogo. • Electrocardiograma: 12 derivaciones. • Cálculo del riesgo coronario. • Revisión de las vacunas: tétanos, antigripal y neumococo. Plan de educación y autocuidado El tratamiento adecuado de una enfermedad crónica como la DM2 requiere la colaboración y la implicación del paciente, lo que hace imprescindible: • Explorar actitudes, creencias (físicas, psíquicas, familiares, socioeconómicas, culturales y religiosas) y conocimientos que puedan influir en el tratamiento de la enfermedad. • Conocer patrones: alimentación, ejercicio, estado nutricional y peso habitual. • Identificar tratamientos previos, respuesta y cumplimiento terapéutico: alimentación, ejercicio y tratamiento farmacológico. • Establecer la necesidad de autocuidado: control de peso, PA (en la consulta o a domicilio), autoinspección periódica de los pies, autoanálisis, registro en la libreta de autocontrol. • Conocer habilidades adquiridas del paciente según las necesidades: realización de autoanálisis, identificación y tratamiento de la hipoglucemia, modificación de la dosis insulina, identificación de lesiones en el pie, etc. • Detectar el nivel de autocuidado que puede o quiere asumir el paciente. • Por parte del equipo, establecer las necesidades educativas en relación con el tratamiento, los objetivos establecidos de control y la presencia de complicaciones agudas o crónicas. Evolución y control de la diabetes • Año de diagnóstico y edad. • Criterio de diagnóstico de la DM (cribado, test de tolerancia oral a la glucosa, síntomas). • Presencia de descompensaciones agudas, hiperglucemias o hipoglucemias. • Ingresos hospitalarios previos con cifras de glucemia altas. • Descartar complicaciones crónicas: - Macroangiopatía: cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular, vasculopatía periférica. - Microangiopatía: retinopatía, nefropatía. - Neuropatía periférica y autonómica: gastroparesia, diarrea, estreñimiento, trastornos vesicales, disfunción eréctil, alteraciones de la sudación, hipotensión ortostática, neuropatía autonómica cardiovascular. - Lesiones en los pies. • Identificar problemas psicológicos (depresión, ansiedad, etc.) y valorar la necesidad de soporte psicológico.

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BIBLIOGRAFÍA 1. Guía de práctica clínica sobre diabetes tipo 2. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2009. 2. Management of diabetes SIGN. Scottish Intercollegiate Guidelines Network, Part of NHS Quality improvement. Scotland, september 2009. 3. Mata M, Cos FX, Morros R, Diego L, Barrot J, Berengue M, et al. Abordatge de la diabetis mellitus tipus 2. Barcelona: Institut Catala de la Salut; 2009. Guies de pràctica clinica i material docent, num. 15. Disponible en: http://www.gencat.net/ics/professionals/guies/diabetis/diabetis.htm. 4. Standards of medical care in diabetes 2010 position statement. Diabetes Care. 2010;33 Suppl 1. 5. Type 2 diabetes. Management of diabetes. Nacional Institute for Health and Clinical Excellence; 2008.

¿Cuáles son los criterios aceptables de control que se proponen en pacientes diabéticos? M. Seguí Los criterios aceptables se refieren no sólo al control glucémico, sino a todos los factores que concurren conjuntamente con la glucemia y que son causa necesaria en las complicaciones del diabético. En este sentido, hay 2 aspectos involucrados. Uno tiene que ver con lo que hacemos, con el paciente, o con criterios para el tratamiento del diabético; y otro, con los resultados intermedios que tenemos la obligación de conseguir. En cuanto al primer aspecto, se basa en acuerdos, consensos de buena práctica más que en criterios basados en pruebas científicas clínicas. En cuanto a lo segundo, hay estudios importantes a la hora de fijar unos objetivos metabólicos y de los factores de riesgo cardiovascular del diabético. Criterios según lo que hacemos al diabético • Se precisa instruir al diabético en su enfermedad mediante un programa de información/educación (dieta, ejercicio físico, fármacos y control de complicaciones) bajo un punto de vista biopsicosocial que le permita controlar su enfermedad y mantener una calidad de vida óptima1-4. • En el control glucémico, por su parte, se recomienda determinar la HbA1c cada 3 meses mientras se controla la glucemia y bianualmente una vez que hay un buen control metabólico1,5-7. • Autoanálisis de sangre capilar 3 o más veces diarias en el diabético insulinodependiente con múltiples dosis (A); sin embargo, si el diabético sólo se aplica una dosis con combinación de fármacos orales, una determinación es suficiente según los objetivos1,7-11. • De la misma forma, las glucemias posprandiales pueden ser útiles para ajustar el tratamiento7. • No es necesario recomendar el autoanálisis en los pacientes con DM2 con tratamiento con fármacos orales sin riesgo de hipoglucemia, si bien puede ser útil al inicio y esporádicamente para reforzar la implicación del paciente en su enfermedad1,7,12. • El autocontrol, como culminación del proceso de aprendizaje y autoconocimiento de la DM2, mejora los resultados y la eficiencia del diabético tratado con insulina7-12. • Intervención mediante dieta y ejercicio desde el diagnóstico1,7,13,14. • Establecer los factores de riesgo cardiovascular y calcular el riesgo cardiovascular del diabético1,5-7. • Determinar la PA en visitas separadas para el diagnóstico y en cada una de las visitas de control1,5-7. • Determinar los lípidos al menos una vez al año1,5-7. • Establecer consejos de no fumar de forma sistemática1,5-7,15,16. • Determinar la microalbúmina urinaria y la creatinina con cálculo del FG al menos una vez al año1,5-7,17. • La inspección de la retina debe hacerse en el momento del diagnóstico y luego anualmente, aunque puede espaciarse a 2-3 años dependiendo del control glucémico y las lesiones retinianas encontradas1,5-7,18,19. • Cribado anual de la polineuropatía mediante test clínicos (sensibilidad, monofilamento, etc.) ad hoc1,5-7,20. • Cribado anual del pie diabético que incluya inspección de los pies, pulsos, signos de insuficiencia arterial periférica, ITB y polineuropatía1,5-7,21,22.

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9. Organización de la consulta

Los criterios según los objetivos planteados en el tratamiento se exponen en la tabla 1. Tabla 1. Objetivos de buen control en el diabético Objetivo alcanzado HbA1c

< 7%

Glucemia basal/preprandial

70-130 mg/dl

Glucemia posprandial

< 180 mg/dl

cLDL y cHDL

cLDL < 70 mg/dl (prevención secundaria) o < 100 mg/dl (prevención primaria) cHDL > 40 mg/dl (varones) o > 50 mg/dl (mujeres)

Riesgo cardiovascular (REGICOR)

< 10%

Cociente albúmina/creatinina

< 30 mg/g

FG (MDRD)

! 60 ml/min

PA

< 140/80 mmHg

Tabaco

No fumar

BIBLIOGRAFÍA 1. 2. 3.

4. 5. 6. 7. 8.

9.

10.

11.

12.

13.

Ministerio de Sanidad y Consumo. Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2. Vitoria-Gasteiz: Eusko Jaurlaritzaren Argitalpen Zerbitzu Nagusia; 2008. NICE. Guidance on the use of patient-education models for diabetes. Technology appraisal 60. Londres: National Institute for Clinical Excellence; 2003. Loveman E, Cave C, Green C, Royle P, Dunn N, Waugh N. The clinical and cost-effectiveness of patient education models for diabetes: a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess. 2003;7:iii1-iii190. Funnell MM, Brown TL, Childs BP, Haas LB, Hosey GM, Jensen B, et al. National standards for diabetes self-management education. Diabetes Care. 2007;30:1630-7. National Institute for Health and Clinical Excellence. Type 2 Diabetes. The management of type 2 diabetes. Nice Clinical Guideline 66. Disponible en: www.nice.org.uk/CG066. GEDAPS. Guía de tratamiento de la diabetes tipo 2 en atención primaria. Recomendaciones clínicas con niveles de evidencia. 4ª ed. Barcelona: Elsevier; 2004. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care. 2010;33:S11-61. Welschen LM, Bloemendal E, Nijpels G, Dekker JM, Heine RJ, Stalman WA, et al. Self-monitoring of blood glucose in patients with type 2 diabetes who are not using insulin: a systematic review. Diabetes Care. 2005;28:1510-7. Simon J, Gray A, Clarke P, Wade A, Neil A, Farmer A; Diabetes Glycaemic Education and Monitoring Trial Group. Cost effectiveness of self monitoring of blood glucose in patients with non-insulin treated type 2 diabetes: economic evaluation of data from the DiGEM trial. BMJ. 2008;336:1177-80. Farmer A, Wade A, Goyder E, Yudkin P, French D, Craven A, et al. Impact of self monitoring of blood glucose in the management of patients with non-insulin treated diabetes: open parallel group randomised trial. BMJ. 2007;335:132. O’Kane MJ, Bunting B, Copeland M, Coates VE, ESMON Study Group. Efficacy of self monitoring of blood glucose in patients with newly diagnosed type 2 diabetes (ESMON study): randomised controlled trial. BMJ. 2008;336:1174-7. International Diabetes Federation. Self-monitoring of blood glucose in non-insulin-treated type 2 diabetes. Recommendations based on a Workshop of the International Diabetes Federation Clinical Guidelines Taskforce in collaboration with the SMBG International Working Group. International Diabetes Federation, 2009. Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, Heine RJ, Holman RR, Sherwin R, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy: a con-

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14. 15. 16. 17.

18. 19. 20.

21. 22.

sensus statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care. 2006;29:1963-72. Brown, JB, Conner C, Nichols G. Secondary failure of metformin monotherapy in clinical practice. Diabetes Care. 2010;33:501-6. US Preventive Services Task Force. Counseling to Prevent Tobacco Use and Tobacco- Related Diseases: Recommendation Statement. Rockville: Agency for Healthcare Research and Quality; 2003. Ranney L, Melvin C, Lux L, McClain E, Lohr KN. Systematic review: smoking cessation intervention strategies for adults and adults in special populations. Ann Intern Med. 2006;145:845-56. Gall MA, Hougaard P, Borch-Johnsen K, Parving HH. Risk factors for development of incipient and overt diabetic nephropathy in patients with non-insulin dependent diabetes mellitus: prospective, observational study. BMJ. 1997;314:783-8. Vijan S, Hofer TP, Hayward RA. Costutility analysis of screening intervals for diabetic retinopathy in patients with type 2 diabetes mellitus. JAMA. 2000;283:889-96. Klein R. Screening interval for retinopathy in type 2 diabetes. Lancet. 2003;361:190-1. Boulton AJ, Vinik AI, Arezzo JC, Bril V, Feldman EL, Freeman R, et al; American Diabetes Association. Diabetic neuropathies: a statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2005;28:956-62. American Diabetes Association. Peripheral arterial disease in people with diabetes (consensus statement). Diabetes Care. 2003;26:3333-41. Boulton AJ, Armstrong DG, Albert SF, Frykberg RG, Hellman R, Kirkman MS, et al; American Diabetes Association, American Association of Clinical Endocrinologists. Comprehensive foot examination and risk assessment: a report of the task force of the foot care interest group of the American Diabetes Association, with endorsement by the American Association of Clinical Endocrinologists. Diabetes Care. 2008;31:1679-85.

¿Cuál es el contenido de la visita anual de la consulta médica y del control periódico de enfermería? M. Seguí Diversas guías de práctica clínica muestran evidencias de que se debe ofrecer a los diabéticos una educación estructurada a partir del diagnóstico, que debe ser individualizada y continuada en el tiempo1-7. Esta educación/información puede ser individual o grupal y debe encontrarse estructurada dentro de un programa de salud donde se tenga como objetivo último la capacitación (empowerment) del diabético para hacerse cargo del control de su enfermedad (autocontrol). En este programa, con su correspondiente protocolo, se especificarán las responsabilidades de los diversos profesionales sanitarios que se hacen cargo del diabético. Dentro de éstos, y junto con el médico de familia, tendrá un lugar preponderante la enfermería1-4. El contenido de la visita anual médica es compartida por los diversos profesionales sanitarios que atienden al diabético. Entre éstos se encuentran el personal de enfermería, los médicos de familia, los pediatras, los nutricionistas, los oftalmólogos, los nefrólogos, los podólogos, los endocrinólogos… en fin, pequeñas partes de un todo, que es la atención global al diabético. Aun así, podemos considerar la llamada unidad básica asistencial (UBA) enmarcada en el centro de salud como la unidad funcional mínima que atiende y coordina toda esta actuación. En este aspecto, en la tabla 1 se detallan los cometidos y la regularidad de actuación con que las principales guías y consensos determinan que debe ser atendido el diabético1-4.

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9. Organización de la consulta Tabla 1. Contenido de las visitas de seguimiento del paciente con DM2 Actividades

Revisión inicial

Trimestrala

Semestral

Anual

Historia clínica básica Hábitos de vida

x

x

Clínica diabetes

x

x

Complicaciones

x

x

Antecedentes familiares

x

Antecedentes medicamentosos

x

x

Exploración física Peso/IMCa

x

x

PA/frecuencia cardíacaa

x

x

Examen pies: monofilamento, vibratoria

x

x

x

x

Examen ocular: fondo de ojo, agudeza visual, tonometría

x

xb

Exploración general

x

x

a

Exploración pulsos ITB

x

a

Exploraciones complementarias HbA1c

x

x

Perfil lipídico

x

x

Microalbuminuria (albúmina/creatinina)

x

x

FG (MDRD)

x

x

ECG

x

x

Cálculo RCV (REGICOR)

x

x

Evaluación educación Cumplimiento farmacológicoa

x

a

Cumplimiento dietético

x

Cumplimiento ejercicioa

x

Cuidado pies

x

a

Hipoglucemiasa

x

Autoanálisis sangre/orina

x

Autocontrola

x

a

Actividades preferentemente a cargo de enfermería. Cada 2 años si > 10 años de evolución de la diabetes o controles deficientes de PA y HbA1c. Cada 3 años si < 10 años de evolución de la diabetes y buenos controles PA y HbA1c.

a

b

El objetivo último del proceso educativo, tal como hemos adelantado, es llegar a la propia implicación del diabético en el tratamiento de su enfermedad, algo que es sumamente coste-efectivo en el diabético insulinodependiente, pero discutible en el diabético con tratamiento oral. Aun así, sin ser el autoanálisis de la glucosa capilar, como parte del autocontrol, el último objetivo del proceso educativo en todos los diabéticos, sí que está avalado como un eficaz método de refuerzo en el proceso formativo de la diabetes y es imprescindible utilizarlo en ciertas situaciones clínicas1-4,8-11. La importancia de la intervención de enfermería en el control metabólico del diabético ha sido puesta de manifiesto en multitud de trabajos locales y avalada por diversos metaanálisis. Como regla general, la frecuencia será de 2-4 visitas anuales1-4,11-18.

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Los contenidos de la educación diabetológica y la labor de enfermería, como hemos dicho, son intercambiables, pero a grandes rasgos deberían incluir el conocimiento de la enfermedad (definición, diagnóstico, importancia del buen control), el tratamiento dietético y farmacológico, el ejercicio físico, formas de afrontar complicaciones de la diabetes, autocuidado de los pies y autoanálisis de la sangre capilar.

BIBLIOGRAFÍA 1. 2. 3. 4. 5.

6. 7. 8. 9.

10. 11.

12. 13. 14. 15.

16.

17.

18.

112

Ministerio de Sanidad y Consumo. Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2. Vitoria-Gasteiz: Eusko Jaurlaritzaren Argitalpen Zerbitzu Nagusia; 2008. NICE. Guidance on the use of patient-education models for diabetes. Technology appraisal 60. Londres: National Institute for Clinical Excellence; 2003. GEDAPS. Guía de tratamiento de la diabetes tipo 2 en atención primaria. Recomendaciones clínicas con niveles de evidencia. 4ª ed. Barcelona: Elsevier; 2004. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care. 2010;33:S1161. Renders CM, Valk GD, Griffin S, Wagner EH, Eijk JT, Assendelft WJ. Interventions to improve the management of diabetes mellitus in primary care, outpatient and community settings. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(1):CD001481. Gary TL, Genkinger JM, Guallar E, Peyrot M, Brancati FL. Meta-analysis of randomized educational and behavioral interventions in type 2 diabetes. Diabetes Educ. 2003;29:488-501. Ellis SE, Speroff T, Dittus RS, Brown A, Pichert JW, Elasy TA. Diabetes patient education: a metaanalysis and meta-regression. Patient Educ Couns. 2004;52:97-105. Montori VM. Review: interventions focusing on patient behaviors in provider-patient interactions improve diabetes outcomes. ACP J Club. 2004;140:51. Welschen LM, Bloemendal E, Nijpels G, Dekker JM, Heine RJ, Stalman WA, et al. Self-monitoring of blood glucose in patients with type 2 diabetes who are not using insulin: a systematic review. Diabetes Care. 2005;28:1510-7. Norris SL, Engelgau MM, Narayan KM. Effectiveness of self-management training in type 2 diabetes: a systematic review of randomized controlled trials. Diabetes Care. 2001;24:561-87. International Diabetes Federation. Self-Monitoring of Blood Glucose in Non-Insulin-Treated Type 2 Diabetes. Recommendations based on a Workshop of the International Diabetes Federation Clinical Guidelines Taskforce in collaboration with the SMBG International Working Group. International Diabetes Federation; 2009. Espluga MA. Atención de enfermería en la diabetes mellitus. En: Caja C, López Pisa R, editores. Enfermería. Enfermería comunitaria III. Madrid: Ed. Científicas y Técnicas; 1993. p. 261-85. Walton J, Brand S. Diabetes mellitus: implications for nursing care. Br Jour Nurs. 1994;3:442-5. Roderick P, Ruddock V, Miller G. A randomized trial to evaluate the effectiveness of dietary advice by practice nurses in lowering die-related coronary heart disease rick. Br J General Pract. 1997;47:7-11. Borrego Muelas M, Molino González AM, Verdú Rotellar JM, Mena Mateo JM, Muñoz García AI, Bru Amantegui S. Impacto de la educación de la educación diabetológica en una consulta de enfermería de atención primaria. Aten Primaria. 1997;20 Supl:316. Aubert RE, Herman WH, Waters J, Moore W, Sutton D, Peterson BL, Bailey CM, et al. Nurse case management to improve glycemic control in diabetic patients in a health maintenance organization. Ann Intern Med. 1998;129:605-12. Seguí Díaz M, Besco Villegas E, Torrent Quetglas M, Díaz Femenia R. ¿Es posible mejorar los resultados metabólicos en el enfermo diabético tipo II mediante la intervención educativa de la enfermería? Centro de Salud. 2001;9:170-4. Welcha G, Garbb J, Zagarinsa S, Lendelc I, Gabbayc RA. Nurse diabetes case management interventions and blood glucose control: results of a meta-analysis. Diabetes Res Clin Pract. 2010;88:1-6.

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RECOMENDACIONES FINALES DE LA redGDPS

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CRIBADO DE DIABETES Grupos de riesgo: • Antecedentes familiares de DM • Obesidad • Hipertensión • Dislipemia • Diabetes gestacional • Síndrome del ovario poliquístico • Macrosomía • Tolerancia alterada a la glucosa • Glucemia basal alterada • Antecedentes de enfermedad cardiovascular Determinación: • Cada 3 años en personas ! 45 años • Anual si grupo de riesgo

ALGORITMO DIAGNÓSTICO

Cribado oportunista

Sospecha clínica

Glucemia basal (GB) en plasma venoso

< 100 mg/dl

≥ 126 mg/dl

100-125 mg/dl

Repetir GB HbA1c

< 5,7%

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5,7-6,4%

≥ 126 mg/dl

≥ 6,5%

Normal

Prediabetes

Diabetes

GB cada 3 años o anual si riesgo

Cambio estilo vida GB y HbA1c anual

Diagnóstico y tratamiento

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Recomendaciones finales de la redGDPS

ALGORITMO TERAPÉUTICO Dieta + ejercicio HbA1c > 7%

Metformina

Criterios mayores de Insulinización • Hiperglucemia grave • Cetosis • Pérdida de peso • Embarazo

HbA1c > 7%

Añadir sulfonilurea*

o glitazona, o glinida, o iDPP-4, o inhibidor α-glucosidasas HbA1c > 7%

Añadir insulina NPH o tercer fármaco oral* HbA1c > 7%

Insulina en monoterapia

(dos o más inyecciones)

HbA1c >7%

Metformina + insulina

(dos o más inyecciones)

El objetivo de HbA1c < 7% (o < 53 mmol/mol) se debe individualizar según las características del paciente. *El segundo o tercer fármaco oral se elegirá en función de las características del paciente y las ventajas e inconvenientes de cada fármaco. Ocasionalmente, como alternativa a la insulinización, puede utilizarse un agonista de GLP1- en asociación con metformina y/o sulfonilurea si IMC > 30 kg/m2 o sitagliptina si IMC < 30 kg/m2. Teniendo en cuenta las recomendaciones de las diferentes Guías1-4 el esquema terapeútico propuesto por la RedGDPS, es básicamente el siguiente: - Ante un paciente de reciente diagnóstico, que no presenta criterios de insulinización inmediata, iniciaremos una dieta adecuada a su estado ponderal, y una pauta individualizada de ejercicio físico. - Si, con estas medidas, no se consigue un control adecuado, añadiremos un fármaco oral, siendo habitualmente de elección, la metformina ya que mejora la sensibilidad a insulina y no comporta ganancia de peso ni riesgo de hipoglucemas. Si el control no es suficiente, puede asociarse una sulfonilurea, una glitazona, una glinida, un iDPP-4 o un inhibidor de las alfaglucosidasas, aunque la asociación que goza de mayor evidencia y experiencia de uso es la de sulfonilurea + metformina. Si el control no es adecuado se puede añadir un tercer fármaco oral o bien proceder a la insulinización basal (habitualmente nocturna) manteniendo los fármacos orales. Finalmente, si el control sigue siendo insuficiente, se podría proceder a una insulinización con varias inyecciones al día, manteniendo siempre metformina. 1. Nathan DM, et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72 2. Nathan DM, et al, Diabetes Care. 2008 Oct 22. [Epub ahead of print] 3. NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence). disponible en: http://www.nice.org.uk/Guidance/CG66/Guidance/ pdf/English 4. Canadian Diabetes Association. Canadian Diabetes Association 2008. disponible en: http://www.diabetes.ca/for-professionals/ resources/2008-cpg/)

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PLANIFICACIÓN DE UNA DIETA POR INTERCAMBIOS

Traducción de la prescripción al sistema de intercambios de los 6 grupos alimentarios y adiestramiento sobre la confección de menús según la prescripción y el reparto de intercambios alimentarios kilocalorías totales 1.750 kilocalorías

PORCENTAJE DE MACRONUTRIENTES

HIDRATOS DE CARBONO

PROTEÍNAS

GRASA

45% VCT

20% VCT

35% VCT

787 kcal (787/4) ~ 200 g de HC

350 kcal (350/4) = 87 g de proteínas

612 kcal (612/9)= 68 g de grasa 7-8% saturada = 13 g

Restar 30-35% de la cantidad total en gramos de hidratos de carbono para fruta y verdura (~ 60 g= 6 intercambios) distribuidos como: - 2 intercambios de verdura - 4 intercambios de fruta

Quedan ~ 140 g ~ 14 intercambios para alimentos con hidratos de carbono

87 g ~ 9 I (si quitamos 1 para los lácteos quedan 8 intercambios de alimentos proteínicos)

68 g ~ 7 I 7 intercambios de alimentos del grupo grasas 1,3 unidades de grasa saturada

DISTRIBUCIÓN DEL TOTAL DE LOS HIDRATOS DE CARBONO EN LAS INGESTAS DEL DÍA, DE MANERA HOMOGÉNEA

I: Intercambio: cantidad de alimento que contiene 10 g de uno de los nutrientes energéticos: proteínas, grasas o hidratos de carbono. VCT: valor calórico total. E: Todo esto debe complementarse con el conocimiento de los alimentos que, dentro de cada grupo, son menos aconsejables para cada paciente concreto, el conocimiento del índice glucémico (nivel de evidencia de su utilidad) y el conocimiento de la sensibilidad a la insulina en el caso de pacientes tipo 1 o tipo 2 insulintratados. F: Finalmente la prescripción deberá completarse con los conocimientos del aporte nutricional en caso de descompensaciones agudas (enfermedades concomitantes, cetosis, etc.), del aporte nutricional en caso de hipoglucemias y del aporte nutricional en la práctica deportiva o de ejercicio físico.

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Recomendaciones finales de la redGDPS

CRIBADO DE COMPLICACIONES MACROVASCULARES Estimación riesgo cardiovascular (REGICOR): A todas las personas con diabetes en prevención primaria Con más de15 años de evolución equiparar a prevención secundaria

+ Completar estimación riesgo cardiovascular con datos de microalbuminuria e ITB

TRATAMIENTO DE COMPLICACIONES MACROVASCULARES Antihipertensivos:

Aspirina:

Estatinas:

• HTA sin nefropatía • Objetivo < 140/80 mmHg • IECA y/o tiazida • Alternativa: Alternativa antagonistas del calcio dihidropiridínicos

• No prevención primaria • Sí prevención secundaria

• Prevención secundaria • O RCV > 10% REGICOR • O coexistencia de microalbuminuria • Y/o retinopatía o ITB < 0,9

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COMPLICACIONES MICROVASCULARES Retinopatía:

Nefropatía:

• Cribado a todas las personas con DM, cada 3 años si buen control y evolución de menos de 10 años • Cada 2 años si evolución mayor de 10 años • Uso de cámaras digitales no midriáticas

Cribado anual: a todas las personas con DM mediante relación albúmina/creatinina y tasa de filtrado glomerular (MDRD)

Neuropatía periférica dolorosa: Fármacos antidepresivos o Fármacos anticonvulsionantes

Tratamiento:

Disfunción eréctil:

• IECA (ARA-II si intolerancia) • Si nefropatía + HTA: IECA a dosis plenas + intervención multifactorial

• iPDE-5

CRIBADO PIE DIABÉTICO/TRATAMIENTO

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EXPLORACIÓN

ACTUACIÓN:

• Inspección deformidades • Presencia pulsos (pedio y tibial posterior) • Monofilamento (4 puntos) • Sensibilidad vibratoria (Diapasón 128 Hz) • Si clínica arteriopatía periférica, realizar ITB

• Estratificación del riesgo • Educación cuidados del pie • Autocuidado • Control HbA1c • Abstención tabaco

INTERVENCIÓN/ DERIVACIÓN: • Equipo multidisciplinario • Tratamiento ortopédico de descarga • Tratamiento desbridador de úlceras con geles • Tratamiento revascularizador en caso de isquemia • Tratamiento si sobreinfección en úlceras con antibióticos • Si gran componente neuropático valorar oxígeno hiperbárico

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Recomendaciones finales de la redGDPS

EDUCACIÓN Programas estructurados: • En el momento del diagnóstico y de forma continuada • Que permitan cambios en el estilo de vida y adaptados a la edad, tipo de diabetes, • Influencias culturales, alfabetización y comorbilidades • Infraestructura asegurada tanto en atención primaria como especializada • La educación grupal debe impartirse por profesionales entrenados y acreditados • Educación estructurada con contenidos basados en estándares nacionales acreditados • En programas de autocontrol debe fomentarse la participación activa y compartida • Autoanálisis: • No se recomienda en general en pacientes con DM2 no insulinizados.

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GLOSARIO DE SIGLAS UTILIZADAS

AACE American Association of Clinical Endocrinologists

CONTROL Intensive Glucose Control and Macrovascular outcomes in type 2 diabetes Study

AAS Ácido acetilsalicílico

DCCT Diabetes Control and Complications Trial

ACCOMPLISH Avoiding Cardiovascular Events Through Combination Therapy In Patients Living With Systolic Hypertension

DECODE Diabetes Epidemiology: Collaborative analysis of diagnostic Criteria in Europe

ACCORD Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes

DIAD Detección de Isquemia en Diabéticos Acintomáticos DM Diabetes mellitus

ACV Accidente cerebrovascular DM1 Diabetes mellitus de tipo 1 ADA American Diabetes Association DM2 Diabetes mellitus de tipo 2 ADVANCE Action in Diabetes and Vascular Disease DPP Diabetes Prevention Program AEMPS Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios AHA American Heart Association ALLHAT Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial

DPS Diabetes Prevention Study DREAM Diabetes Reduction Assessment with Ramipril and Rosiglitazone Medication EACD Educación para el AutoControl de la Diabetes

ASPEN The Atorvastatin Study for Prevention of Coronary heart Disease and endpoints in non-insulin dependent diabetes mellitus

EBCT Electron beam computed tomography

BARI 2D Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes Trial

CG Electrocardiografía

ECA Ensayos clínicos aleatorizados

ECV Enfermedad cardiovascular CAC Cociente albúmina/creatinina EMA Agencia Europea del Medicamento CADTH Agencia Canadiense de Medicamentos y Tecnologías de la Salud

FG Filtrado glomerular

CARDS Collaborative Atorvastatin Diabetes Study

FRCV Factor de riesgo cardiovascular

CANOE Canadian Normoglycemia outcomes Evaluation Trial

GB Glucemia basal GBA Glucemia basal alterada

cHDL Colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad

GBP Glucemia basal en plasma venoso

cLDL Colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad

HbA1c Hemoglobina glucosilada

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HOPE Heart Outcomes Prevention Evaluation Study

NZGG New Zealand Guidelines Group

HOT Hypertension Optimal Treatment Study

OMS Organización Mundial de la Salud

HR Hazard ratio

ONTARGET Ongoing telmisartan alone and in combination with ramipril global endpoint trial

HTA Hipertensión arterial IAM Infarto agudo de miocardio IC Intervalo de confianza IDF International Diabetes Federation iDPP-4 Inhibidores de la dipeptidil-peptidasa 4

PA Presión arterial PAD Presión arterial diastólica PAS Presión arterial sistólica

iPDE-5 Inhibidores de la fosfodiesterasa 5

PROactive Prospective Pioglytazone Clinical Trial in Macrovascular Events

IECA Inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina

PUFA Ácidos grasos polinsaturados

IMC Índice de masa corporal INVEST International Verapamil SR-Trandolapril Study ITB Índice tobillo-brazo ITG Intolerancia a la glucosa

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OR Odds ratio

RCT Randomized Control Trial RD Retinopatía diabética REGICOR Registre Gironí del cor RR Riesgo relativo RRR Reducción del riesgo relativo

LIFE Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study

SIGN Scottish Intercollegiate Guidelines Network

MDRD Modification of Diet in Renal Disease Study

SOG Sobrecarga oral de glucosa

MET Equivalentes metabólicos

SPECT Tomografía computarizada por emisión de fotón único

NDRSC National Diabetic Retinopathy Screening Committee

SRAA Sistema renina-angiotensina-aldosterona

NICE National Institute for Health and Clinical Excellence

STOP NIDDM Study to Prevent Non-Insulin-Dependent Diabetes Miellitus (Clinical trial)

NND Número de pacientes necesario para dañar

TG Triglicéridos

NNT Número de pacientes que es necesario tratar

UKPDS UK Prospective Diabetes Study

NYHA New York Heart Association

VADT Veterans Affaire Diabetes Trials

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NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIÓN DE SIGN

NIVELES DE EVIDENCIA 1++

Metanálisis de alta calidad, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgos

1+

Metanálisis bien realizados, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos bien realizados con poco riesgo de sesgos

1-

Metanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos con alto riesgo de sesgos

2++

Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohorte o de casos y controles. Estudios de cohorte o de casos y controles con riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relación causal

2+

Estudios de cohorte o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relación causal

2-

Estudios de cohorte o de casos y controles con alto riesgo de sesgo y riesgo significativo de que la relación no sea causal

3

Estudios no analíticos, como informes de casos, series de casos o estudios descriptivos

4

Opinión de expertos GRADOS DE RECOMENDACIÓN

A

Al menos un metanálisis, revisión sistemática o ensayo clínico clasificado como 1++ y directamente aplicable a la población diana de la guía; o un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos

B

Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2++, directamente aplicable a la población diana de la guía y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 1++ o 1+

C

Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2+ directamente aplicables a la población diana de la guía que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2++

D

Evidencia de nivel 3 o 4; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2+ BUENA PRÁCTICA CLÍNICA

$

Práctica recomendada basada en la experiencia clínica y el consenso del equipo redactor

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NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIÓN DE OXFORD

NIVELES DE EVIDENCIA Ia

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TIPO DE EVIDENCIA Revisión sistemática con homogeneidad de estudios de nivel 1

Ib

Estudios de nivel 1

II

Estudios de nivel 2 Revisión sistemática de estudios de nivel 2

III

Estudios de nivel 3 Revisión sistemática de estudios de nivel 3

IV

Consenso, opiniones de expertos sin valoración crítica explícita

Estudios de nivel 1

Cumplen: - Comparación enmascarada con una prueba de referencia (“patrón oro”) válida - Espectro adecuado de pacientes

Estudios de nivel 2

Presentan sólo uno de estos sesgos: - Población no representativa (la muestra no refleja la población donde se aplicará la prueba) - Comparación con el patrón de referencia (”patrón oro”) inadecuado (la prueba a evaluar forma parte del patrón oro o el resultado de la prueba evaluar influye en la realización del patrón oro - Comparación no enmascarada - Estudios casos control

Estudios de nivel 3

Presentan dos o más de los criterios descritos en los estudios de nivel 2

RECOMENDACIÓN

EVIDENCIA

A

Ia o Ib

B

II

C

III

D

IV

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