27
Políticas y bienes sociales
Procesos de vulnerabilidad y exclusión social Ana Arriba González de Durana
SECRETARÍA DE ESTADO DE POLÍTICA SOCIAL
MINISTERIO DE EDUCACIÓN, POLÍTICA SOCIAL Y DEPORTE
DIRECCIÓN GENERAL DE POLÍTICA SOCIAL
Políticas y bienes sociales
(coordinadora)
COLECCIÓN DE ESTUDIOS
.KHkPE?=OU >EAJAOOK?E=HAO .NK?AOKO@ARQHJAN=>EHE@=@U AT?HQOEpJOK?E=H
.KHkPE?=OU >EAJAOOK?E=HAO .NK?AOKO@ARQHJAN=>EHE@=@U AT?HQOEpJOK?E=H Ana Arriba González de Durana (coordinadora)
Fundación Foessa Fomento de Estudios Sociales y de Sociología Aplicada
Madrid, 2008
COLECCIÓN DE ESTUDIOS | 27
© FUNDACIÓN FOESSA San Bernardo, 99 bis 28015 Madrid
[email protected] www.foessa.es © Cáritas Española Editores San Bernado, 99 bis 28015 Madrid Teléf.: 91 444 10 00
[email protected] www.caritas.es ISBN: 978-84-8440-485-9 Depósito Legal: M. 51.556-2008 Preimpresión e impresión: Gráficas Arias Montano, S. A. 28935 Móstoles (Madrid) Impreso en España/Printed in Spain
Realización del Estudio
Coordinadora: Arriba González de Durana, Ana. Investigadora Ramón y Cajal, Área de Sociología. Departamento de Fundamentos de Economía e Historia Económica de la Universidad de Alcalá.
Autores: Antón Alonso, Fernando. Investigador de la Universidad Complutense de Madrid. Arriba González de Durana, Ana. Investigadora Ramón y Cajal, Área de Sociología. Departamento de Fundamentos de Economía e Historia Económica de la Universidad de Alcalá.
Casado Pérez, Demetrio. Director del Seminario de Intervención y Políticas Sociales (SIPOSO). Cortés Alcalá, Luis. Profesor titular de la Facultad de Ciencias Políticas y Sociología de la Universidad Complutense de Madrid.
García Serrano, Carlos. Profesor titular del Departamento de Fundamentos de Economía e Historia Económica de la Universidad de Alcalá.
Gérvas, Juan. Médico rural; profesor de atención primaria en la Escuela Nacional de Sanidad, y profesor de salud pública de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Madrid. 5
Políticas y bienes sociales
Guinea, Daniel. Investigador Ramón y Cajal en el Departamento de Sociología I de la Universidad Nacional de Educación a Distancia.
Hernández Monsalve, Mariano. Psiquiatra, jefe de los Servicios de Salud Mental del Distrito de Tetuán, Madrid.
Levy Copello, Horacio. Investigador asociado de la University of Essex, Inglaterra, y European Centre for Social Welfare Policy and Research, Austria.
López de la Nieta Beño, Myriam. Profesora del Departamento de Sociología VI en al Facultad de Educación de la Universidad Complutense de Madrid y en el Colegio Universitario Cardenal Cisneros de Madrid.
Malo, Miguel Ángel. Profesor titular del Departamento de Economía e Historia Económica de la Universidad de Salamanca.
Martínez López, Carlos. Sociólogo. Moreno Fuentes, Francisco Javier. Investigador, Instituto de Políticas y Bienes Públicos (CSIC). Navarrete Ruiz, Jimena. Investigadora de la Universidad Complutense de Madrid. Pérez-Giménez, Roser. Profesora de la Escuela Universitaria Cruz Roja-Terrassa. Investigadora de SAPS-UAB.
Salas, Gonzalo. Investigador del Instituto de Economía de la Universidad de la República de Uruguay.
6
Í
Índice
Introducción. Políticas sociales y dimensiones de vulnerabilidad
_____________________________________________
13
1.
Dimensiones de vulnerabilidad y exclusión social
2.
Reformas de las políticas sociales
3.
Una cuestión común: descentralización territorial de las políticas sociales
4.
Equilibrios institucionales: Estado, mercado y sociedad civil en las políticas sociales _______________________________________________________________________________________ 28
5.
La crisis al final de esta historia
_________________________________
14
______________________________________________________
21
_________________________________________________________
Capítulo 1. Mercado de trabajo 1.
___
___________________________________________________
Empleo y exclusión social: el estado de la cuestión
26
29 31
________________________________
33
_______________________________________________________________________
33
1.1.
Introducción
1.2.
Exclusión, vulnerabilidad y mercado de trabajo
1.3.
Estudios sobre pobreza y mercado de trabajo en España
1.4.
Políticas desarrolladas: una panorámica
___________________________
34
________________
38
_____________________________________
51 7
Políticas y bienes sociales
2.
1.5.
Conclusiones
1.6.
Bibliografía
_______________________________________________________________________
60
_________________________________________________________________________
62
La exclusión en relación con el empleo en España
_________________________________
65
_______________________________________________________________________
65
2.1.
Introducción
2.2.
Delimitación de los hogares vulnerables o en riesgo de exclusión
2.3.
Características de los hogares excluidos del mercado de trabajo
2.4.
«Atrapamiento» en la temporalidad
2.5.
Evolución de la política de mercado de trabajo y los riesgos de exclusión: una interpretación ____________________________________________ 101
2.6.
Conclusiones
2.7.
Bibliografía
____
67
______
75
__________________________________________
86
_____________________________________________________________________
107
_______________________________________________________________________
110
Anexo 1
_________________________________________________________________________________
111
Anexo 2
_________________________________________________________________________________
112
Capítulo 2. Protección frente a la exclusión a través
de la garantía de rentas
1.
8
115
Protección social, pobreza y exclusión social: el papel de los mecanismos de protección de rentas ________________________________________________________________ 117 1.1.
Introducción
1.2.
Desarrollo de los mecanismos de protección de rentas
1.3.
Estructura, cobertura e intensidad de la protección por rentas: evolución de la última red protectora ______________________________________ 130
1.4.
La protección de rentas desde la perspectiva de los hogares
1.5.
Conclusiones
1.6.
Bibliografía
Anexo 2.
__________________________________________
_____________________________________________________________________ ________________
117 118
_________
149
_____________________________________________________________________
170
_______________________________________________________________________
172
___________________________________________________________________________________
174
Deducciones personales y familiares como mecanismo de protección de rentas en una década de reformas del IRPF español _________________________ 179 2.1.
Introducción
2.2.
Desigualdad, pobreza y políticas redistributivas en España
2.3.
Las deducciones personales y familiares como instrumento de protección de rentas _______________________________________________________ 187
2.4.
Metodología
2.5.
Resultados
2.6.
Comentarios finales
2.7.
Bibliografía
_____________________________________________________________________ ___________
179 181
_____________________________________________________________________
200
________________________________________________________________________
204
____________________________________________________________
217
_______________________________________________________________________
218
Índice
Anexo 1
_________________________________________________________________________________
221
Anexo 2
_________________________________________________________________________________
225
Capítulo 3. La exclusión residencial en España
_______________________
229
______________________________________________________________________________
231
1.
Introducción
2.
El sistema de provisión residencial en España
3.
El acceso a la vivienda
4.
Los principales componentes de la exclusión residencial
_____________________________________
232
__________________________________________________________________
247
______________________
261
_______________________________
261
4.1.
La habitabiliad: chabolismo e infravivienda
4.2.
La desadecuación residencial: hacinamiento y accesibilidad física
__
273
_______________________________________________________
288
5.
Pobreza y situación residencial
6.
Intervención pública y exclusión residencial
7.
A modo de breve conclusión
8.
Bibliografía
______________________________________
302
__________________________________________________________
314
________________________________________________________________________________
316
Capítulo 4. Sistema educativo y desigualdad. Un estudio
sobre los logros educativos de la población y algunos aspectos del fracaso escolar ________________
1.
Introducción
2.
Panorámica sobre la evolución del sistema educativo en España
______________________________________________________________________________
321 323
____________
324
_____________________________________
326
_____________________________________________________
328
2.1.
Marco normativo de la Unión Europea
2.2.
Marco normativo español
3.
Concepto de exclusión y vulnerabilidad educativas
4.
Niveles educativos de la población
5.
Educación de adultos
6.
Abandono educativo de los jóvenes
________________________________________________
355
7.
Sistema educativo y fracaso escolar
_________________________________________________
358
8.
_____________________________
341
__________________________________________________
344
___________________________________________________________________
351
7.1.
Niveles de escolarización en las etapas inferiores a la educación postobligatoria __________________________________________________________________ 358
7.2.
Abandono durante la escolarización obligatoria
7.3.
Abandono tras cursar 4.º de la ESO
7.4.
Desfase curricular
________________________
362
_________________________________________
366
_______________________________________________________________
370
Colectivos en riesgo de exclusión educativa
______________________________________
8.1.
Alumnos con necesidades educativas especiales (ACNEE)
8.2.
Minorías étnicas: alumnado gitano
372
____________
373
_________________________________________
378
9
Í
Políticas y bienes sociales
8.3.
Alumnado extranjero e inmigrante
8.4.
La atención educativa al alumnado con dificultades
_________________________________________
382
____________________
390
____________________________________________________________________________
397
______________________________________________________________________________
402
Anexo 1
________________________________________________________________________________________
405
Anexo 2
________________________________________________________________________________________
408
9. 10.
Conclusiones Bibliografía
Capítulo 5. Acceso, estructura y uso del Sistema Nacional
de Salud: efecto sobre las desigualdades en salud y exclusión social _____________________________________
1.
2.
3.
10
Salud, sanidad y exclusión social en España
409
_______________________________________
411
_____________________________________________________________________
411
1.1.
Introducción
1.2.
Universalización y limitaciones en el acceso a las perstaciones del Sistema Nacional de Salud _______________________________________________ 412
1.3.
Usos diferenciales y equidad en el SNS
1.4.
Desigualdades en salud
1.5.
Política sanitaria y lucha contra la exclusión social
1.6. 1.7.
____________________________________
422
_______________________________________________________
426
______________________
440
Conclusión
_______________________________________________________________________
445
Bibliografía
_______________________________________________________________________
446
Atención primaria de salud, política sanitaria y exclusión social
______________
449
___________________
449
_______________________________________________________
451
2.1.
Introducción, con fundamento. Geografía e historia
2.2.
Los beneficios del filtro
2.3.
Uso innecesario médico y prevención cuaternaria
2.4.
Cascadas diagnósticas y terapéuticas (e incertidumbre clínica)
2.5.
Con las urgencias, prudencia
2.6.
Uso en la práctica de los especialistas
2.7.
Desigualdad en el uso necesario de los especialistas
2.8.
Reforma pro contenido (¿y la reforma pro coordinación?)
2.9.
Política, atención primaria y comunidades autónomas
_____________________
452
_____
453
________________________________________________
454
_____________________________________ __________________
456 457
___________
459
_______________
460
2.10.
Provisión privada, financiación pública. Equidad, igualdad y calidad 462
2.11.
¿La verdad? En los presupuestos
2.12.
Desigualdades en salud (¿y su reversión clínica?)
2.13.
Conclusiones (y recomendaciones)
2.14.
Bibliografía
___________________________________________
464
______________________
465
_______________________________________
466
______________________________________________________________________
468
¿Se relaciona el nivel de rentas de las Comunidades Autónomas, la desigualdad en su distribución y el riesgo de pobreza con el nivel de salud? __________________ 471
Índice
4.
3.1.
Introducción
3.2.
Desigualdades sociales y de salud
3.3.
La OMS y su papel en la definición de las desigualdades en salud
3.4.
Los determinantes de la salud y el perfil epidemiológico en el estudio de las desigualdades sociales _______________________________________________ 477
3.5.
Los estudios sobre la salud y las desigualdades de la población española _________________________________________________________________________ 480
3.6.
Los estudios relativos a la política sanitaria y las desigualdades entre Comunidades Autónomas ___________________________________________ 486
3.7.
¿Se relaciona el nivel de renta de las Comunidades Autónomas, su distribución desigual y el riesgo de pobreza con el nivel de salud?
490
3.8.
Metodología
____________________________________________________________________
490
3.9.
Resultados
______________________________________________________________________
499
3.10.
Discusión
________________________________________________________________________
502
3.11.
Conclusiones
3.12.
Bibliografía
3.13.
Anexo a Tabla 5.22
____________________________________________________________________ _________________________________________ _
471 472 475
___________________________________________________________________
505
______________________________________________________________________
506
____________________________________________________________
La salud mental en los procesos de exclusión social
510
_____________________________
511
_____________________________________________________________________
511
4.1.
Introducción
4.2.
Sobre la exclusión…
4.3.
Enfermedad mental y exclusión social
4.4.
Producción de marginación y exclusión
4.5.
En lo que se refiere a la relación entre exclusión y enfermedad mental 521
4.6.
Desinstitucionalización psiquiátrica
4.7. 4.8.
___________________________________________________________
512
_____________________________________
514
___________________________________
519
________________________________________
522
¿Qué hacer?
______________________________________________________________________
525
Bibliografía
_______________________________________________________________________
531
Capítulo 6. Los servicios sociales: carencias relativas
a las situaciones de pobreza y marginación social; y exclusiones y desigualdades de su acción protectora __________________________________________
1.
Antecedentes y enfoque
2.
La rama de los servicios sociales y sus defectos institucionales
_______________________________________________________________
535 537
_______________
538
___________________________________
538
________________________________________
540
2.1.
Caracterización de los servicios sociales
2.2.
Servicios sociales y Asistencia social
2.3.
Factores de exclusión y desigualdad en la protección de los servicios sociales públicos ________________________________________________________________ 544 11
Í
Políticas y bienes sociales
3.
4.
5.
6.
7.
12
2.4.
Los cambios de la LAAD en el régimen institucional de los servicios sociales ____________________________________________________________________________ 548
2.5.
La colaboración privada fraccional
__________________________________________
551
Carencias en la oferta de los servicios sociales públicos ante las situaciones de pobreza y marginalidad social. Selección de clases de actividades y prestaciones ______________________________________________________________________________ 553 3.1.
Prospección de demanda y oferta proactiva
3.2.
Enfoque comunitario. El caso de la mediación familiar
3.3.
Diagnóstico, orientación y seguimiento individualizados. El caso de la «minusvalía» __________________________________________________________________ 560
3.4.
Apoyo a la crianza infantil común
3.5.
Atención (en servicios sociales) a la enfermedad mental
3.6.
Atención a personas con discapacidad intelectual afectadas por el régimen penal-penitenciario _________________________________________________ 570
3.7.
Actividades y prestaciones para situaciones de prostitución
Exclusiones socioeconómicas
______________________________ _________________
___________________________________________ ______________
554 557
562 567
_________
582
_________________________________________________________
584
4.1.
Periodo de carencia de empadronamiento
4.2.
La LAAD salva las barreras territoriales
4.3.
Baremos impropios
4.4.
El copago
4.5.
Posibles inhibiciones
_______________________________
585
_____________________________________
585
_____________________________________________________________
585
_________________________________________________________________________
588
___________________________________________________________
589
Desigualdades entre comunidades autónomas y dentro de las mismas. Selección de clases de prestaciones _________________________________________________ 591 5.1.
Prestaciones básicas
5.2.
Prestaciones para las personas sin hogar
5.3.
Prestaciones relativas a la discapacidad
5.4.
Servicios sociales para el envejecimiento
Conclusiones
____________________________________________________________ __________________________________
593
___________________________________
596
_________________________________
598
_____________________________________________________________________________
601
6.1.
Carencias de la oferta pública en seis líneas y áreas examinadas
6.2.
Factores de exclusión y de desigualdad
6.3.
Exclusiones
6.4.
Desigualdades territoriales para cuatro áreas examinadas
Bibliografía
591
_____
601
___________________________________
602
_______________________________________________________________________
603
____________
603
________________________________________________________________________________
605
I
Introducción Políticas sociales y dimensiones de vulnerabilidad
Este libro reúne los resultados de una serie de investigaciones que forman parte de los trabajos enmarcados en el Informe FOESSA 2008, destinado a estudiar el desarrollo social español en las últimas décadas y sus vínculos con la cuestión de la exclusión social. En particular, los distintos capítulos de este libro tienen por objeto de análisis los itinerarios seguidos por las políticas sociales españolas en las últimas décadas y su relación con los procesos de exclusión social en la España del siglo xxi. Los autores de este texto hemos aspirado a través de nuestras aportaciones a dar respuesta a una cuestión común relativa a los principales cambios en las políticas sociales españolas poniendo especial énfasis en conocer cuál es su relación con las transformaciones sociales, en especial con aquellas que tienen que ver con los procesos e itinerarios de vulnerabilidad y exclusión social. La asunción de partida es que las políticas sociales se inscriben en complejos entramados institucionales formados por mercados, Estados y sociedad civil (en referencia tanto a organizaciones formales del tercer sector como a las relaciones informales de solidaridad, principalmente las familiares). Nuestra perspectiva se ha centrado en la acción pública, en la acción del Estado en estos entramados y su interacción con el papel de mercados y sociedad civil. 13
Políticas y bienes sociales
En este marco nos ha interesado conocer cuál es el papel de las políticas sociales en el acceso a los bienes, recursos y servicios (empleo y recursos económicos, educación, salud, vivienda o ayudas personales para el bienestar) que constituyen los mínimos aceptables en nuestras sociedades. Por lo tanto, los distintos trabajos se centran en la relación entre los derechos sociales garantizados a través de las políticas sociales y las transformaciones de los perfiles y procesos de vulnerabilidad y exclusión social. Por ello, nuestro foco son las situaciones de mayor desfavorecimiento. El libro se relaciona con las cuestiones tratadas en otros apartados del Informe FOESSA 2008: por una parte, con los estudios sobre las distintas dimensiones de los procesos y trayectorias de la pobreza y la exclusión social y, por otra, con el estudio de la naturaleza social de los actores institucionales y sociales en el desarrollo del Estado de bienestar en el contexto del Modelo Social Europeo. El libro se estructura en una serie de capítulos centrados de forma monográfica en la cobertura de derechos sociales o la protección de riesgos en los que se especializan los sistemas públicos de regulación, financiación y provisión: empleo, garantía de rentas, sanidad, educación, vivienda y servicios sociales. A su vez estos capítulos presentan el tema estructurado en uno o varios capítulos, según sus autores hayan estimado más oportuno. Es decir, los capítulos se centran en las distintas ramas de la política social, en tanto que sistemas de provisión de un tipo de recursos para hacer frente a una determinada necesidad o riesgo. Por lo tanto, los capítulos se organizan siguiendo la división tradicional de sectores, sistemas o ramas de la acción o intervención social, en detrimento de nuevos enfoques centrados más objetivos o principios que cruzan transversalmente estas áreas (inclusión social, igualdad de oportunidades, activación laboral, conciliación laboral y familiar o anti discriminación, por poner un ejemplo). Como introducción a los distintos trabajos, quisiera hacer una somera lectura transversal de los distintos capítulos. Pretendo también con ello realizar una síntesis de los principales resultados en torno a cuatro cuestiones centrales y comunes para las investigaciones que aquí se presentan: cuáles son los principales riesgos o vulnerabilidades que abordan las políticas, cuáles han sido los desarrollos de las políticas sociales y, más concretamente, cómo se han visto afectados por el proceso de descentralización de la política española y, por último, cuáles son las orientaciones seguidas por los equilibrios institucionales entre mercados, Estado y sociedad civil en cada una de ellas.
1.
Dimensiones de vulnerabilidad y exclusión social
A pesar de las diferentes formas de comprender las situaciones de desfavorecimiento, hay un amplio acuerdo sobre la necesidad de hacerlo de forma multidimensional. 14
Introducción
Las políticas sociales que estudiamos en este libro, sin embargo, se dirigen prioritariamente a proteger o dar respuesta a riesgos en una dimensión concreta (falta de empleo, de renta, de salud o de vivienda). Por ello, y siguiendo esta orientación, entre nuestros objetivos se encontraba la identificación de vulnerabilidades y riesgos sociales a los que se enfrentan las poblaciones en situación de mayor desfavorecimiento, en procesos y trayectorias de exclusión social y el acceso y uso de los mínimos de estos sistemas por parte de poblaciones en situación de pobreza y fuerte vulnerabilidad. Por lo tanto, es importante comenzar puntualizando que nuestros trabajos no son estudios de exclusión social. Al estudiar los riesgos de exclusión social en cada una de las áreas no los identifica con las situaciones o trayectorias de exclusión social, pero sí se está haciendo referencia a factores de deterioro de las condiciones sociales o de desencadenantes, en ocasiones, de trayectorias de exclusión social. Es decir, las vulnerabilidades que se estudian en cada uno de los capítulos no son exclusión social por sí mismas, sino factores que interaccionan en los procesos e itinerarios de exclusión social. La participación laboral es el espacio privilegiado de integración o inserción social, fundamentalmente por ser la forma habitual de consecución de ingresos que protegen de la pobreza en las economías desarrolladas. En España, más de dos de cada tres hogares (un 67,6% de media entre 1992 y 2004) reciben ingresos a través de esta vía, y este porcentaje ha crecido desde mediados de la década de los noventa, como consecuencia de la expansión económica y la creación de empleo. Por ello, las vulnerabilidades en el espacio laboral se han identificado fundamentalmente con la falta de empleo. Sin embargo, como señalan M. A. Malo y C. García Serrano, las relaciones entre pobreza, exclusión y desempleo son más complejas y están mediadas por el papel de la familia y la protección social y por la duración de las situaciones. Por otra parte, como señalan los autores, las vulnerabilidades se relacionan cada vez más con la falta de calidad en el empleo o, dicho de otro modo, con la precariedad del vínculo con el mercado de trabajo: bien como atrapamiento en la temporalidad, bien como insuficiencia de los ingresos para posibilitar la cobertura de las necesidades básicas. Aunque reducido los trabajadores «atrapados» en la temporalidad se agrupan en colectivos concretos para quienes el riesgo de devenir de exclusión puede convertirse en algo cierto. Además, al igual que el desempleo, la precariedad es sensible al ciclo económico. Y tanto los riesgos de desempleo como los de atrapamiento en la temporalidad se distribuyen desigualmente por territorios, tipos de hogar, nivel de estudios y momentos del ciclo vital según sexo. La vulnerabilidad al atrapamiento se concentra entre los 22 y 32 años, en mujeres se dispersa por todos los grupos de edad, mientras que entre los varones se concentra en mayor medida bajo los 22 años y sobre los 42 años. El reparto familiar y generacional del paro y de la temporalidad dista, por otra parte, de ser igualitario, ya que se concentra en los hijos e hijas y los cónyuges (principalmente mujeres). 15
I
Políticas y bienes sociales
Ante el riesgo de pobreza de los hogares cuando no hay o ha finalizado la relación con la actividad laboral, o el acceso a la misma es difícil, entran en acción las políticas de protección de rentas. En ausencia de ingresos por participación laboral, un conjunto de programas de transferencia de rentas sustituyen o garantizan, protegen, por tanto, frente al riesgo de pobreza y de exclusión social. En España, estos programas forman un conjunto altamente fragmentado en prestaciones orientadas a garantizar rentas de forma más o menos permanente o indefinida (pensiones, desempleo y asistencia social). En los últimos diez años, las reformas fiscales han aspirado a transformar las deducciones personales y familiares (IRPF) en las políticas de alivio de la pobreza, como señalan H. Levy y G. Salas. A pesar de su dispersión, el conjunto mantiene una lógica organizadora de trasfondo. El principal criterio sobre el que se organiza nuestra protección de rentas es la participación, presente o pasada, en el mercado de trabajo: las prestaciones para la población inactiva son más y mejores (cobertura, intensidad, condicionalidad) que las destinadas a población potencialmente activa, como muestran A. Arriba y D. Guinea. Esta jerarquía organizativa del modelo contributivo se asienta sobre una filosofía del merecimiento basada en el valor del trabajo como el instrumento de acceso a las rentas económicas y en el hogar como espacio de acceso a esta protección. Las prestaciones están presentes en casi la mitad de los hogares españoles, pero las más generalizadas son las de jubilación, recibidas por un tercio de ellos. A pesar de que tienen un importante papel en la moderación de los niveles de pobreza de la población, la pobreza es mayor entre los hogares con prestaciones, indicando una limitada capacidad del sistema para proteger a buena parte de la población. En este marco general hay diferencias y límites, ya que las prestaciones de asistencia social, las dirigidas a los hogares pobres, son las que muestran resultados menos eficaces. La combinación con otros ingresos (salarios u otras prestaciones) permite a muchos hogares hacer frente al empobrecimiento. Cabe, pues, preguntarse por las condiciones de incompatibilidad de prestaciones que limitan o penalizan la acumulación de ingresos de distintas fuentes en el seno de los hogares, lo que afecta especialmente a las prestaciones asistenciales y no contributivas. En definitiva, los hogares pobres acceden a prestaciones pobres que no permiten salir de la pobreza, tanto por su baja cuantía como por la imposibilidad de acumularse a otros ingresos y prestaciones. En cuanto al papel de las deducciones personales y familiares por tramos, su crecimiento durante la última década ha afectado con menor frecuencia y en menor cantidad a los grupos con rentas más bajas y, en particular, en las reformas del año 1999 y 2003, el ahorro impositivo medio es mayor conforme se incrementa la renta del hogar. Con las reformas, han ganado menos los grupos relativamente más pobres —en particular los hogares monoparentales—. Pese al impacto considerable que las deducciones tienen en la reducción de la pobreza, las reformas fiscales han tenido un efecto muy limitado sobre la pobreza, incluso incrementándola cuando es medida a través de indicadores sensibles a la intensidad y la severidad. 16
Introducción
La vivienda constituye en nuestro mundo occidental un recurso crucial para los individuos y hogares. A su vez, el acceso a la vivienda está condicionado por el nivel de renta, pero también condiciona la forma en que los hogares pueden acceder a distintos niveles de bienestar o protegerse frente a procesos de empobrecimiento o exclusión social. Como muestran L. Cortés, F. Antón, C. Martínez y J. Navarrete, el modelo residencial español de los últimos años, organizado a través de los mecanismos del mercado, está actuando de manera muy negativa sobre los procesos de resolución de las necesidades de alojamiento de algunos grupos y colectivos sociales. El incremento del coste social de la vivienda ha hecho que para muchos grupos sociales, incluso los económicamente solventes, la compra de la vivienda se convierta en una continua amenaza, dado que el principal mecanismo de acceso es el endeudamiento. En concreto, los grupos económicos menos solventes carecen de capacidad económica para resolver sus necesidades de vivienda, lo que contribuye al deterioro de las condiciones de alojamiento de estos grupos, reteniéndoles en viviendas en mal estado e inadecuadas, y refuerza su dependencia de las instituciones públicas y privadas que trabajan en el sector del alojamiento. Entre los grupos sociales incapaces de resolver sus problemas residenciales de una manera adecuada, los autores distinguen entre aquellos que hacen frente a una situación insatisfactoria de vivienda (hacinamiento, falta de accesibilidad y desadaptación funcional) y los que afrontan la inadaptación de las condiciones de la misma (problemas estructurales o carencia de instalaciones). Además del chabolismo horizontal, el principal componente de las situaciones residenciales que incumplen los estándares mínimos de habitabilidad y de instalaciones básicas en las viviendas y edificios es la denominada infravivienda vertical. En el año 2001 fueron censados un número aproximado de 1.447.880 hogares que habitaban viviendas principales que se integraban en la categoría de infravivienda, que representaban el 10,2% del conjunto de los hogares, un porcentaje que se distribuye de forma desigual por territorios. A la inversa, las condiciones de alojamiento de colectivos en situaciones sociales precarias y de exclusión, esto es, hogares pobres, son peores, como lo muestran diversos indicadores. La precariedad económica incide directamente en las dificultades que encuentran los hogares pobres para hacer frente a los gastos totales de la vivienda. Para los hogares pobres acceder a la propiedad de la vivienda supone el 84,2% de sus ingresos mensuales y el 48,9% de los mismos al alquiler. La tasa de hacinamiento que presentan es del 5,8% en los hogares pobres y el 4,9% de los hogares pobres carecen de alguna instalación básica (agua corriente, evacuación de aguas sucias o baño completo). En general, las dificultades económicas expresadas a través de la consideración de los gastos dedicados son muy elevadas, alcanzando también en este caso al 24,2% de los hogares pobres. Las políticas españolas de educación, salud y servicios sociales mantienen una definición universalista de acceso al sistema, por lo que las condiciones de vulnerabili17
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Políticas y bienes sociales
dad se definen muy cerca del papel de la acción pública. En cierta forma, estudiar las dimensiones de pobreza y exclusión en cada una de ellas tiene mucho que ver con los límites de estos sistemas o ramas de la protección social. La perspectiva trata de ver cuáles son los límites de universalización en relación con las situaciones de pobreza, desigualdad extrema y los colectivos con más dificultades. Los estándares educativos socialmente establecidos vienen determinados por la adquisición de una enseñanza mínima cuya duración ha ido variando con el tiempo (desde los 9 años en 1857 hasta los 16 de hoy en día) según diferentes regulaciones. Para el estudio de la desigualdad extrema en el sistema educativo, M. López de la Nieta identifica la exclusión y vulnerabilidad educativa con las carencias que ubican a las personas en posiciones de desventaja dentro del sistema social vigente, bien sea en el mercado de trabajo o en la vida cotidiana, y que se alejan de lo «normalizado». En este caso estarán marcados por el analfabetismo y la carencia de estudios, para la población general, y el abandono y los problemas de acceso y mantenimiento y del sistema educativo reglado en el caso de los menores y jóvenes. El nivel formativo de la población española se ha ido incrementando progresivamente hasta alcanzar los mayores niveles, a pesar de que aún hoy se sitúan bastante lejos de la media de la UE. La edad y el género explican importantes diferencias en los niveles alcanzados. Entre la población por encima de 45 años en 2006 (Ley Moyano, Ley de Instrucción Primaria), los mayores porcentajes de personas se sitúan en los niveles inferiores a la Secundaria Obligatoria, especialmente entre las mujeres. Entre las generaciones de la Ley General de Educación 70 (25 a 43 años en 2006), más del 60% tiene titulaciones de Secundaria de segunda etapa (Bachillerato y equivalentes) o superiores, y son las mujeres las que obtienen mejores logros académicos. Resulta difícil evaluar la situación entre las generaciones LOGSE (16 a 22 años), ya que aún están en edad de estudiar, por lo que es complicado avanzar posibles resultados respecto a los niveles académicos que han alcanzado o van a alcanzar. A pesar de que estos datos son orientativos (aproximadamente un tercio de los que acaban la Secundaria Obligatoria sin éxito retoman los estudios en los cuatro años siguientes), entre los más jóvenes (16-19 en 2006) hay un 20% que carece de titulación mínima y no está siguiendo ningún tipo de estudios, porcentaje que desciende al 11,9% en el tramo de edad siguiente (20 a 24). Las diferencias de género son muy acusadas: por cada mujer que abandona sin haber finalizado la ESO hay dos hombres en la misma situación. Lo que parece evidente es que, al menos a corto plazo, seguirá existiendo un grupo de personas (con un peso mayor de aquellas con menos recursos económicos) que llegará a la veintena con niveles educativos inferiores a la Secundaria, con el consiguiente peligro de hacer permanente esa situación. En cuanto a la atención sanitaria, su universalización no garantiza por sí sola la adecuada accesibilidad a los servicios sanitarios para todos los grupos sociales, ya que la mera elegibilidad no implica la existencia de un nivel común de prestaciones del sis18
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tema sanitario público ni la utilización estandarizada de sus servicios por parte de los distintos grupos de la población. F. J. Moreno y D. Guinea vinculan los procesos e itinerarios de exclusión social con las políticas sanitarias a través de las desigualdades, obstáculos y dificultades encontrados por los individuos a la hora de acceder a las prestaciones del sistema sanitario público y a través del impacto que determinadas políticas tienen sobre la vulnerabilidad de diferentes colectivos. Una serie de estudios han puesto de relieve la utilización de los servicios sanitarios diferenciada en función de la clase social de los pacientes y de diferentes oportunidades de acceso a la atención sanitaria en función del nivel de renta o educativo. Así, la existencia de copagos en determinados ámbitos de la atención sanitaria repercute de modo particularmente negativo sobre los colectivos en situación de desfavorecimiento. La población en situación de pobreza aduce la carencia de recursos en mayor medida que la no pobre como motivo por el que no se ha recibido la necesaria asistencia médica especializada, no se han podido pagar medicamentos precisos o no se ha accedido a prótesis o gafas. Además, como señala J. Gervás, en la misma vía de acceso a la atención sanitaria existe un fuerte sesgo por clase social, según el cual las clases medias y altas acuden en mayor medida a los especialistas, las clases bajas a la atención primaria y las personas en situaciones de exclusión a las urgencias hospitalarias. No son sólo los desiguales recursos y capacidades de cada uno de los estratos sociales, sino también un conjunto de barreras organizativas y debilidades administrativas las que explican este uso diferenciado de los servicios de salud que tiene peligrosas consecuencias para la salud al anular el importante papel de la atención primaria como filtro que garantiza la utilización de los diagnósticos más adecuados y la continuidad de cuidados. En concreto, merece particular atención el acceso a la asistencia sanitaria de la población de origen inmigrante. Un asunto marcado por el temor a un recurso masivo y a la generación de potenciales «turismos» asistenciales, un temor infundado a tenor de la evidencia empírica disponible. De hecho, no aparecen diferencias destacables entre españoles y extranjeros, pero sí parece haberlas en relación con el papel de las urgencias como puerta de acceso a los tratamientos hospitalarios. El desfavorecimiento y vulnerabilidad más extremos se materializan con frecuencia en personas con graves problemas de salud mental. Estos problemas son unas veces origen, otras consecuencia de exclusión y pérdida de vínculos sociales. En cualquiera de los casos, los problemas de salud mental, como señala M. Hernández, se convierten en una barrera para la inserción social. Esta vulnerabilidad extrema se concentra en dos ámbitos, la calle y la cárcel, en los que se acumulan de forma colectiva personas con trayectorias diversas de enfermedad y exclusión y a los que no llegan los recursos de atención a la salud mental de manera adecuada. El desarrollo de un modelo comunitario de atención en detrimento de la atención institucional llevado a cabo sin recursos humanos y económicos conduce a situaciones de visible abandono. 19
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Los estudios sobre las desigualdades en salud, a partir de la evidencia empírica disponible, muestran cómo las clases sociales más desfavorecidas tienen peor estado de salud que las clases más acomodadas o con mejor nivel educativo. En concreto, las poblaciones en riesgo de exclusión social tienen peor estado de salud o sufren de minusvalías, enfermedad crónica o problema de salud severo que les impediría realizar las actividades de la vida diaria. En este tipo de análisis cabe preguntarse cómo se relacionan desigualdades en salud con la desigualdad territorial. Para ello R. Pérez-Giménez analiza cómo se relaciona el nivel socioeconómico y sanitario de las Comunidades Autónomas (CC. AA.) con el nivel de pobreza. El resultado muestra un gradiente según el cual las CC. AA. que presentan una mejor posición respecto al nivel de renta, desigualdad de ingresos y riesgo de pobreza también muestran una mejor posición en el nivel de salud, según las variables analizadas: estado de salud subjetivo, estado objetivo, accesibilidad, morbilidad y mortalidad. El propio desarrollo de los servicios sociales, disperso institucionalmente y caracterizado con frecuencia por una intervención centrada en clientelas vulnerables o en situación de pobreza, se relaciona con su falta de visibilidad como rama de política social. Como punto de partida, D. Casado define el objetivo de los servicios sociales como el bienestar individual y social presente y futuro concretado a través de la ayuda personal polivalente, a través de la cual da respuesta a necesidades críticas no cubiertas y aspiraciones de mejora, amén de prevenir, rehabilitar y apoyar la accesibilidad social. A pesar de sus aspiraciones de universalidad, los servicios sociales estuvieron y están muy ligados a la ayuda en situaciones de pobreza y marginalidad, que propician necesidades y demandas (manifiestas o latentes) específicas (bien por una conflictividad propia o por carencia de medios) de intervención de los servicios sociales. Por lo que valorar la cobertura de los servicios sociales requiere también estudiar también la cobertura de estas demandas diferenciadas. D. Casado estudia la respuesta de los servicios sociales a las situaciones de pobreza y marginación a través de dos cuestiones cruciales: la carencia de oferta de los servicios sociales públicos a las demandas de las poblaciones en situación de pobreza y marginación social, así como las exclusiones y desigualdades de la acción de los propios servicios sociales. Las carencias de la oferta se vinculan en buena medida a la falta de una orientación pro activa tanto en la normativa jurídica como en la práctica de los servicios sociales. La prospección de la demanda total sería necesaria para racionalizar la oferta de los servicios sociales, en especial para integrar en su acción protectora a la población en pobreza y marginalidad. A ello se añade la insuficiencia de recursos, como la mediación familiar, necesarios para el desarrollo del enfoque comunitario adoptado por los servicios sociales. En algunas áreas, por ejemplo las de discapacidad, se está llevando a cabo una expansión de las políticas pasivas (prestaciones monetarias y beneficios fiscales acompañados por valoraciones tecnoburocráticas) en perjuicio del método racional de programación y seguimiento individualizados. Se añade un catálogo de situaciones 20
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no cubiertas, entre las que el trabajo estudia la falta de apoyo a la crianza con ayuda familiar domiciliaria, la atención de enfermos mentales mediante apoyos domésticos y prestaciones adaptadas, y la atención a personas con discapacidades intelectuales en riesgo de cometer delitos o internos en centros penitenciarios, o las carencias y situaciones de necesidad de personas en prostitución. Las medidas de ajuste y priorización mediante las que las entidades que administran los servicios sociales adaptan la definición universal de la clientela a unos recursos escasos tienen como efecto la expulsión de la demanda, especialmente grave en personas receptoras de prestaciones imprescindibles y caras, como las destinadas a las situaciones de dependencia funcional. Esto tiene lugar tanto de forma directa a través de exigencias en el acceso (periodo de empadronamiento, baremos o la exigencia de carencia o ausencia de ayudas familiares) como de forma indirecta o autoexclusión inducida a través de exigencias de participación en los costes. El riesgo no es sólo la exclusión de los demandantes de las prestaciones públicas, sino el incremento de los esfuerzos y renuncias por parte de las familias que deben dedicar tiempo a los cuidados o hacer altas aportaciones para el pago de los servicios.
2.
Reformas de las políticas sociales
Desde hace más de tres décadas las políticas del bienestar en España han seguido un itinerario de modernización de sus estructuras, extensión de su cobertura —hasta su práctica universalización, en algunos casos—, ampliación de su campo de actuación y mejora de los niveles mínimos. Este desarrollo fue especialmente intenso en los años ochenta y comienzos de los noventa, momento en el que se amplió la cobertura del sistema sanitario, se modernizaron los sistemas de protección de rentas, se incorporaron sistemas de protección asistencial, se ampliaron los mínimos del sistema educativo y las CC. AA. regularon sus sistemas de servicios sociales, entre otras transformaciones. Desde mediados de los años noventa este impulso ha sido más contenido cuando la preocupación por la contención del gasto y la sostenibilidad de los sistemas ha primado sobre los objetivos de ampliación de la garantía de derechos sociales. La mayor parte de las reformas de las políticas de bienestar han seguido itinerarios de racionalización de sus estructuras. Estas transformaciones se valoran en cada uno de los capítulos de este libro. Nos ha interesado de manera especial recoger cómo estos desarrollos han impactado sobre la distribución de vulnerabilidades y, en definitiva, en los procesos sociales de exclusión e inclusión. Parecen claros los efectos de contención de la pobreza de las políticas de rentas o la mejora de los niveles educativos de la población durante la década de los noventa. Otras reformas han traído consigo efectos no buscados ni queridos, como el crecimiento de la temporalidad de resultas de su uso en la búsqueda de 21
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alternativas al desempleo, el freno de la protección frente a la pobreza de las reglas de incompatibilidad de muchas prestaciones o el descenso en la obtención de una titulación mínima como efecto de la ampliación de la escolaridad obligatoria. En la persecución de sus objetivos, las políticas sociales recurren a instrumentos que se emplean sin tener en cuenta los contextos, su relación con otras medidas o su posible papel en la generación de nuevos problemas o desigualdades. En los años noventa, los objetivos de las reformas seguidas por las políticas de mercado de trabajo han vivido dos transformaciones: de la lucha contra el paro a la disminución de la temporalidad y de las políticas pasivas a las políticas activas de mercado de trabajo. El recurso a la contratación temporal fue la vía seguida por las políticas en la lucha contra el desempleo, cuestionado por la posterior resistencia al descenso de las altas tasas de temporalidad alcanzadas. Estas dificultades impulsaron el objetivo de estabilización de la contratación en las reformas laborales desde los años noventa (1997 y 2006), con logros limitados. La introducción de nuevos tipos de contratos indefinidos no ha liberado de la temporalidad a una porción significativa de carreras laborales, ya que buena parte de los contratos indefinidos de la reforma de 1997 están asociados a una menor estabilidad que los contratos indefinidos ordinarios. Por otra parte, la idea de que debería ir disminuyendo progresivamente el peso de las políticas pasivas de mercado de trabajo (destinadas al sostenimiento transitorio de rentas en situaciones de desempleo) e incrementando de manera simultánea el protagonismo de las activas (dirigidas a facilitar y acelerar el regreso de los desempleados a un puesto de trabajo) se ha extendido impulsada por el discurso de la Estrategia Europea de Empleo. Sin que sea desdeñable ni prescindible el papel que pueden desempeñar las políticas activas de mercado de trabajo, la situación de las mismas no da pie a proponer que sean la gran herramienta para frenar los riesgos de exclusión generados por el mercado. Parece razonable que las políticas de activación deberían ir ligadas y coordinadas de manera coherente con el resto de las políticas sociales en general y con las políticas pasivas de sostenimiento de rentas en particular. Tras un breve periodo de expansión del gasto social y la mejora de los mínimos, los principales mecanismos de protección de rentas retomaron la senda racionalizadora en la década de los noventa. Las reformas se han dirigido al mantenimiento de las estructuras básicas en la que ha priorizado la restricción del gasto y el fomento del empleo y no han superado la fragmentación del sistema, su jerarquía protectora basada en la participación laboral, ni la debilidad de la «última red» protectora. La preocupación por la sostenibilidad financiera no ha impedido actuaciones de mejora de las cuantías mínimas y el mantenimiento del poder adquisitivo que no han significado la superación de la baja intensidad protectora de las prestaciones. Las últimas mejoras de mínimos de pensiones han otorgado incrementos a determinadas pensiones contribuyendo al incremento de la desigualdad entre los niveles protegidos. Por su parte, la reciente sus22
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titución del SMI por el IPREM como índice de actualización ha significado también un incremento de las desigualdades protectoras y el descenso del nivel protegido por las prestaciones indexadas con el IPREM. Hay, además, dos factores que inciden en las reformas de las prestaciones de garantía de rentas en las últimas dos décadas. Uno de ellos es el peso de las orientaciones emanadas desde las instituciones europeas, que si bien no han cambiado el contenido de las prestaciones, sí lo han hecho en los discursos empleados por los actores implicados. El otro factor es precisamente una de estas orientaciones impulsadas desde el ámbito europeo, la orientación hacia la activación impulsada desde la Estrategia Europea, que más allá de las políticas de empleo, está impregnando las lógicas desde las que se identifica y legitima el conjunto de las prestaciones de protección de rentas. A este fragmentado sistema de protección de rentas hay que añadir el papel de las deducciones personales y familiares del IRPF desarrolladas en los últimos diez años. En sus propias declaraciones de intenciones, las últimas reformas fiscales han indicado su orientación a la atención de las necesidades individuales y las de los individuos que dependen de ellas, teniendo en cuenta las necesidades de cuidado. El análisis refleja a pesar de ello que los grupos que menos han ganado con estas reformas han sido precisamente los grupos más pobres. En cuanto a las políticas de vivienda, tampoco parece que se haya impulsado el acceso al recurso residencial de los grupos más vulnerables. La política de vivienda ha estado orientada en una parte sustancial a la potenciación del sector de la construcción, debido a sus efectos sobre el crecimiento económico, en el que la insuficiente producción de viviendas protegidas está siendo ocupada a menudo por grupos más solventes. El impulso a la producción de nuevas viviendas se lleva a cabo a través del desarrollo de políticas de suelo expansionistas que califican masivamente el suelo urbanizable de los municipios españoles o de políticas de producción de viviendas protegidas que son subvencionadas por las administraciones públicas en un intento de potenciar la oferta de viviendas más baratas a las que puedan acceder los sectores sociales con menores recursos económicos. Dentro de estas figuras de protección también se encuentran las viviendas protegidas especiales, que se dirigen a los grupos más insolventes. Estas políticas productivistas han conducido a un auge tremendo de la producción de vivienda, que, sin embargo, no ha sido acompañada por un incremento de la producción de viviendas protegidas, precisamente en los momentos en que era más necesaria por la elevadísima demanda de este tipo de viviendas. Por otra parte, la intervención pública también emplea políticas fiscales para favorecer el acceso a la propiedad y, en menor medida, al alquiler. Estas políticas, muy antiguas, conceden beneficios fiscales a los compradores. Aunque estas actividades se realizan con límites precisos, no cabe duda de que de ellas se benefician en mayor medida los grupos que pueden acceder a la propiedad y a los mercados residenciales intermedios y más caros. 23
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En los últimos años el apoyo al alquiler ha adquirido cierto protagonismo. Los sistemas varían, aunque los más habituales son las ayudas directas y los sistemas de garantía para los propietarios con los que sacar al mercado viviendas que se encontraban retenidas. Aún no es posible evaluar los efectos reales con claridad, pero la crisis inmobiliaria, que afecta sustancialmente al mercado de propiedad, podría estar favoreciendo el auge del alquiler, acompañado, eso sí, de una subida espectacular de sus precios, dado que los propietarios podrían estar tratando de acaparar una parte sustancial de las ayudas. Por último, las ayudas a la rehabilitación y revitalización de espacios urbanos degradados están siendo destinadas sobre todo al arreglo de edificios y sólo en menor medida al desarrollo de planes de revitalización urbana. Una prueba del fracaso relativo de muchos de estos planes es su incapacidad manifiesta para solucionar el problema de la infravivienda que suele coincidir con la residencia de sectores sociales muy desprotegidos e insolventes que no pueden abordar los costes de la rehabilitación. Los efectos de los últimos cambios legislativos en educación —Ley de Ordenación General del Sistema Educativo (LOGSE) 1990, Ley Orgánica de Calidad de la Enseñanza (LOCE) 2002 y Ley Orgánica de Educación (LOE) 2006— resultan difíciles de evaluar, dado que las generaciones que han vivido estos cambios están aún en edad de estudiar. La subida en los niveles de exigencia en cuanto al tiempo de escolarización (la LOGSE elevó hasta los 16 años la edad de escolarización obligatoria) mínima ha redundado en un nivel de escolarización global mayor. Una de las cuestiones en las que han incidido los esfuerzos políticos es el descenso del fracaso escolar, que se analizado desde una triple perspectiva: el abandono de los estudios tanto de los que no han cumplido los 16 años como de los que han salido del sistema educativo con la Secundaria Obligatoria cursada pero sin obtener la titulación y el desfase curricular. El abandono antes de cumplir la edad oficialmente establecida es relativamente bajo (aproximadamente 3%) y la mayor parte de las salidas se producen a los 14 y, sobre todo, a los 15 años. En consecuencia, la LOGSE ha tenido poca incidencia en el abandono escolar, al menos oficialmente, puesto que no tenemos datos globales sobre absentismo; sin embargo, sí parece haber influido en el descenso de los niveles educativos finales alcanzados. De hecho, parece que los diferentes mecanismos que implementa la ley para combatir el fracaso escolar han contribuido a mantener a la mayor parte de los niños y jóvenes en las aulas escolares, aunque no parecen surtir el efecto deseado en términos de eficacia, si relacionamos esta con la obtención de una titulación. Y esto es así porque hay aproximadamente un 10% de alumnos matriculados en el último curso de la ESO que no consiguen la titulación y no se reincorporan al sistema educativo al año siguiente. Es también cierto que las diferencias geográficas son muy acusadas, con CC. AA. por debajo de esa media (País Vasco, Navarra…) y por encima (C. Valenciana, Cataluña…). En este sentido, la repetición de curso (desfase curricular) parece estar teniendo efectos positivos en algunas CC. AA. a la hora de lograr que los alumnos con más dificultades alcancen los objetivos de la ESO. 24
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El hecho de que España sea el país de la OCDE que dedica un menor porcentaje de su PIB a gasto sanitario público tiene sin duda implicaciones importantes que van desde la calidad de la atención hasta la acentuación de las desigualdades en salud. Un tercio de la sociedad con niveles de renta superior utiliza preferentemente la sanidad privada, mientras que el resto de la sociedad se ve abocada a utilizar un Sistema Nacional de Salud (SNS) claramente infradotado financieramente. Este riesgo de dualización del sistema sanitario se ve especialmente agravado en aquellas CC. AA. que han potenciado equilibrios público-privados no sólo en la provisión de servicios, sino también en la financiación de las prestaciones sanitarias. El sistema ha ido ampliando progresivamente su cobertura. De acuerdo con los datos de la Encuesta Nacional de Salud (ENS) de 2006, un 98,3% de la población española declara estar cubierta por el sistema sanitario público, quedando por tanto aproximadamente un 1,7% de la población supuestamente excluida del SNS. Los datos generados por la Encuesta FOESSA 2008 nos proporcionan una imagen complementaria y en términos generales concordante con los datos de la ENS 2006. De acuerdo con esta encuesta, el 97% de la población «no pobre» (situada por encima del umbral del 60% de la mediana en la distribución de renta) declara tener acceso al SNS. Ese 3% de excluidos entre la población «no pobre» se situaría relativamente próximo del 1,7% de la población excluida del SNS de acuerdo con la ENS. Paralelamente, un mayor grado de articulación entre la dimensión sanitaria y el ámbito de los servicios sociales podría resultar fundamental para responder a los retos sociales planteados a las sociedades avanzadas contemporáneas (envejecimiento poblacional, incremento de las desigualdades, inmigración). Así, uno de los objetivos principales que debería abordar el sistema sanitario público es la eliminación, o cuando menos la reducción, de los obstáculos que dificultan la coordinación entre servicios sanitarios y sociales a nivel local y comunitario, tratando así de lograr una mayor integración con los servicios de atención personal, en particular en relación con colectivos dependientes (niños, ancianos, enfermos crónicos, discapacitados físicos y psíquicos). La toma de los servicios sociales como competencia exclusiva por parte de las CC. AA. fue posibilitada por la Constitución. Sin embargo, ni la Constitución ni los estatutos de las CC. AA. incluyen mandatos de protección garantizada aplicables a los servicios sociales públicos. Las leyes autonómicas de servicios sociales contienen declaraciones de universalismo, a la vez que eluden instituir garantías de los derechos de acceso correspondientes, salvo excepciones de poca monta. Esta ausencia de garantías facilita, en especial en condiciones de restricción presupuestaria, la limitación de la oferta tanto al excluir prestaciones como al hacer una oferta insuficiente. El efecto es la expulsión de demanda, lo que en último término es contradictorio con la superación del régimen marginalista de la beneficencia tradicional. 25
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En este sentido, la Ley de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de dependencia (LAAD) ha quebrado esta pauta al asumir la Administración Central responsabilidades en servicios sociales, pero únicamente para personas que necesitan ayudas para las actividades básicas de la vida diaria y en régimen compartido con las CC. AA. y en copago con los beneficiarios.
3.
Una cuestión común: descentralización territorial de las políticas sociales
Cabe destacar una cuestión que aparece en todas las áreas de política social estudiadas en este libro y que tiene que ver con la organización de la Administración Pública Española: el proceso de descentralización de la Administración Pública Española. En los diferentes ámbitos estudiados se hace referencia a la incidencia que la descentralización hacia CC. AA. y administraciones locales tiene en la regulación, financiación y provisión de las políticas sociales. La descentralización ha trasladado buena parte de las políticas activas a los servicios públicos de empleo de las CC. AA., que son quienes llevan a cabo la intermediación laboral pública y elaboran políticas de formación profesional, ocupacional y medidas de fomento del empleo. Las CC. AA. han desarrollado también políticas propias en los ámbitos sanitario y educativo en cuestiones como la materialización de distintos equilibrios público-privados en la provisión de servicios. La intervención pública sobre vivienda es llevada desde los tres niveles de Administración Pública, que actúan en distintos momentos y situaciones, con variedad de criterios y políticas. La jerarquía protectora se superpone a la jerarquía territorial del nivel de gobierno que las elabora o gestiona. En servicios sociales, las CC. AA. han liderado la construcción de sistemas de servicios sociales públicos a partir de su competencia constitucional en asistencia social y la transferencia de los servicios sociales de competencia central, incluidos los de la Seguridad Social, al tiempo que las corporaciones locales son responsables de la provisión de servicios. Se puede observar como pauta habitual que son las medidas dirigidas a colectivos más desfavorecidos o en exclusión social y pobreza las que han sido en mayor medida los objetos transferidos en los procesos de descentralización. Este es el caso de las medidas para favorecer el empleo de colectivos específicos. En el fragmentado modelo de protección de rentas las prestaciones de carácter asistencial, como en el caso de las RMI, son responsabilidad autonómica. Lo mismo sucede en los sistemas educativo y sanitario, en los que, a pesar de su centralización, los programas de atención a la diversidad o destinados a la lucha contra la exclusión social se constituyen en ámbitos donde el gobierno central carece de competencias. 26
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Lo cierto es que esta descentralización ha impulsado en buena medida la ampliación de la protección pública en las diferentes áreas de política social mediante la creación de nuevas estructuras o la implantación de nuevas formas de intervención. Sin embargo, es inevitable plantear serias dudas sobre el modelo resultante, en especial en términos de generación o refuerzo de desigualdades territoriales. Este es el caso en los ámbitos de la protección asistencial de rentas o en los servicios sociales donde las competencias de CC. AA. o administraciones locales constituyen impedimentos para el establecimiento de mínimos y criterios de armonización. En el caso sanitario, el modelo competencial ha constituido un espacio en el que apenas ha quedado lugar para el estudio de las desigualdades en salud. La diversificación de competencias educativas entre las distintas administraciones parece estar detrás de diferencias territoriales en gasto educativo o en el uso de determinadas prácticas, como el abordaje de alumnos con dificultades especiales o relativas a la repetición de cursos. A pesar de todo, la cuestión parece más severa en el sistema de servicios sociales donde la Administración Central carece de capacidad regulatoria, las competencias se encuentran en las CC. AA. y las corporaciones locales son responsables de la provisión de servicios sin disponer de la necesaria capacidad de gestión y financiación, en un contexto general de falta de garantías. La información empírica disponible revela que se están produciendo grandes disparidades en la oferta de los servicios sociales públicos para las situaciones de dependencia de personas de 65 o más años o personas en situación de discapacidad, una oferta muy dispar en prestaciones básicas o dirigida a personas sin hogar. Al no existir un mecanismo de armonización, su funcionamiento discrecionalidad conduce a desigualdades territoriales en la adopción de criterios de necesidad, cobertura y composición de la oferta no sólo entre CC. AA., sino también entre las distintas administraciones locales, en especial en el nivel de atención primaria. La reciente LAAD ha salvado en cierto modo las barreras territoriale, pero mantiene importantes limitaciones al dejar amplios márgenes para la desigualdad territorial, especialmente en lo que concierne a las intensidades protectoras. Más allá de sus efectos sobre la desigualdad territorial, hay que señalar que este proceso de descentralización no se ha visto acompañado por la creación de sistemas homogéneos y armonizados de información sobre las propias políticas. Esto dificulta la evaluación y valoración de las políticas y los procesos de investigación sobre las poblaciones atendidas por ellas. Resulta difícil conocer cuáles son los diferentes niveles de cobertura e intensidad protectora, las trayectorias seguidas por los diferentes niveles de Administración o las diferentes estrategias seguidas por los diferentes niveles de gobierno en sus políticas sociales. La investigación se ha convertido en una tarea prácticamente inabarcable que sólo se puede llevar a cabo a partir de la adopción de estrategias de las que extraer conclusiones parciales que tienen a menudo un limitado nivel de generalización. 27
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4. Equilibrios institucionales: Estado, mercado y sociedad civil en las políticas sociales Como punto de partida hemos asumido que nuestro objeto de estudio, las políticas sociales, forma parte de entramados institucionales entre Estado, mercado y sociedad civil a través de los que los ciudadanos acceden a los bienes y recursos básicos para su bienestar. A continuación se explora de forma somera cuáles son los equilibrios institucionales en cada una de las áreas de actuación, cuál es el ámbito hegemónico en cada una y, en último término, cómo han influido los últimos desarrollos de las políticas sociales españolas en estos equilibrios. El periodo que hemos estudiado se ubica de lleno en una etapa de transformación de las bases que habían sustentado el consenso en torno a las estructuras de los Estados de bienestar tras las II Guerra Mundial. La doctrina y ortodoxia neoliberal han debilitado la legitimidad del Estado al propugnar la superioridad de los mercados como espacios de distribución de recursos. Los objetivos de las políticas sociales se subordinan a la competitividad y sostenibilidad económica, que pesan además sobre la planificación del gasto social. El sector y la gestión privada aparecen como más eficientes mientras la intervención pública pierde este papel en el imaginario colectivo. Hemos distinguido tres tipos de trayectorias según el espacio central o hegemónico en la provisión de los recursos relacionado con cada ámbito de política social: el mercado (trabajo, vivienda), el Estado (garantía de rentas, educación o sanidad) o sociedad civil (servicios sociales). El papel del mercado se ha reforzado en aquellos sistemas de provisión en los que constituía ya un espacio dominante: trabajo y vivienda. Esta tendencia mercantilizadora ha incrementado las condiciones de vulnerabilidad de determinados sectores de población. Así, en las políticas de mercado de trabajo, el acento en la activación de las políticas (tanto como apoyo al acceso al empleo como incremento de la condicionalidad de las prestaciones para contrarrestar los efectos desincentivadores de las prestaciones) y la introducción de formas de contratación atípicas (introducidas o reforzadas como formas de respuesta a las altas tasas de desempleo) han reforzado el papel del mercado de trabajo como ámbito central y privilegiado de acceso a ingresos e integración social. El mercado residencial ha reforzado su papel en el modelo de provisión residencial. La vivienda, un bien de primera necesidad, ha seguido un proceso en el que se han producido incrementos espectaculares de precio, reducción de posibilidades de acceso y, consecuentemente, endeudamiento que constituyen factores de riesgo permanente para muchas familias y de exclusión para muchas otras. Los sistemas educativo, sanitario y de garantía de rentas siguieron importantes procesos de ampliación de su cobertura (universalización) en los años ochenta y comienzos de los noventa: universalización del acceso al SNS, expansión del sistema educativo mediante la ampliación de los niveles de cualificación mínima (y por lo tanto de escolariza28
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ción obligatoria) y ampliación de los mecanismos de garantía mínima de rentas (universalización asistencial de las pensiones y creación de mecanismos de garantía asistencial de rentas, RMI). A mediados de los años noventa se frenó esta trayectoria de expansión y fortalecimiento del papel del Estado en estos tres sistemas de producción del bienestar. En los servicios y prestaciones universalizados se manifiestan también las desigualdades sociales, bien en las formas de acceso, en el nivel de la protección o en la huida hacia la satisfacción de las necesidades en sistemas privados. Así, a pesar de su universalización, la infradotación financiera del SNS arroja dudas sobre la calidad de la atención y las desigualdades en salud, que expulsan a los niveles superiores de renta hacia el sistema privado. También las reformas del sistema educativo español han incrementado progresivamente los niveles de estudios de la población española, en especial de los niveles más bajos, a través de la ampliación de los niveles básicos y obligatorios. Sin embargo, no se ha roto la relación entre los indicadores de logro educativo y los de la desigualdad social (nivel de ingresos), es decir, la relación entre nivel educativo y origen social. Por último, el acceso y los niveles de protección del conjunto de mecanismos de sustitución y garantía de rentas se estructuran sobre la participación, presente o pasada, de los individuos en el mercado de trabajo. Tanto los últimos incrementos de los mínimos protectores (superiores para las pensiones contributivas que para las prestaciones de desempleo y asistenciales) como el acento en la activación y la eliminación de potenciales desincentivos al empleo estarían reforzando el papel del mercado de trabajo como espacio de organización de protección de rentas. Los servicios sociales se guiaron en su institucionalización de los años ochenta por una aspiración de dar respuesta de forma general (universal) a las necesidades de bienestar individual y social, separándose de sus antecedentes institucionales vinculados a la atención a los sectores más pobres. Sin embargo, su legislación carente de garantías de acceso a derechos, su funcionamiento discrecional y las limitaciones de gasto, oferta y cobertura dan lugar a una solución autónoma de las necesidades en el ámbito de la reciprocidad familiar y social o en el recurso al mercado. En algunos casos, la propia oferta pública prioriza la atención en los casos de inexistencia de apoyos o recursos familiares, excluyendo del servicio a las clases medias, actuando de forma residual y entrando en contradicción con sus principios generalistas y universalistas. Dado que en gran medida son las familias (en especial las mujeres) con capacidades desiguales quienes asumen las responsabilidades de los pagos o de los servicios (cuidados).
5. La crisis al final de esta historia Por último, el ámbito temporal al que hacen referencia los trabajos recogidos en este libro (aproximadamente 1995-2007) corresponde a un largo periodo de intenso 29
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desarrollo de las economías occidentales y, en especial, de la economía española. La intensa crisis que comenzó en el año 2008 pone fin a los relatos que aquí ofrecemos sobre las trayectorias de las políticas sociales y sus relaciones con las vulnerabilidades y riesgos sociales. Las trayectorias descritas de las políticas sociales se han visto truncadas de una u otra manera: con la urgencia de nuevas necesidades, nuevos objetivos, todo ello enmarcado por la necesidad de control del gasto social. Una de las conclusiones que atraviesan este libro, y buena parte de los trabajos del Informe FOESSA 2008, es que el despegue económico de la pasada década no se ha reflejado en disminución de las desigualdades sociales, ni en una apuesta por políticas sociales universales, redistribuidoras, generosas y garantistas. En definitiva, no se ha aprovechado para fortalecer las débiles estructuras de nuestro Estado de bienestar. La pregunta es si estas estructuras van a ser capaces de dar respuesta a las situaciones de necesidad (desempleo, pobreza, falta o inadecuación de la vivienda, cualificaciones insuficientes, salud precaria, salud mental o falta de cuidados) que se están planteando y funcionar como un mecanismo de integración y cohesión social. Como coordinadora del libro, quiero aprovechar el final de esta introducción para dar gracias a los investigadores que han trabajado en él por su dedicación, por el esfuerzo que han realizado en acomodar en un marco común diferentes estrategias e intereses de investigación y por la comprensión que han tenido en los distintos momentos del proyecto. También quiero agradecer a la Fundación FOESSA y a sus miembros la oportunidad que nos han brindado para investigar, por la confianza que han mostrado en nuestro criterio y la libertad que nos han proporcionado, además de la infinita paciencia que han mostrado hacia nuestros ritmos de trabajo, en particular de la autora de este texto. Ana Arriba González de Durana
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Mercado de trabajo
Autores
MIGUEL ÁNGEL MALO CARLOS GARCÍA SERRANO
1. Empleo y exclusión social: el estado de la cuestión
1.1. Introducción Los apartados 1 y 2 de este capítulo se centran en la cuestión de la exclusión relacionada con el mercado de trabajo. Analizar la relación entre la exclusión social y el mercado laboral no es una tarea sencilla. Ello exige establecer una definición de exclusión para a continuación relacionar dicha categoría con los procesos dinámicos que se producen en el mercado de trabajo. El objetivo de este capítulo consiste en presentar una panorámica del conocimiento que existe sobre las posibles relaciones entre la exclusión social y el mercado laboral, tanto desde un punto de vista teórico como desde una perspectiva empírica. El capítulo siguiente lleva a cabo un análisis de los colectivos excluidos en relación con el mercado de trabajo y estudia la relación entre el empleo y los procesos de vulnerabilidad y exclusión social en el caso español, centrando la atención no sólo en el efecto que puede tener la falta de un empleo, sino también en el fenómeno del «atrapamiento» en la temporalidad, lo cual esta relacionado no tanto con la tenencia de un empleo, sino con la calidad del mismo. En ambos apartados se hará referencia a las políticas del mercado de trabajo, medidas que pueden tener efectos sobre la salida del paro y la permanencia en el empleo de los individuos, especialmente los más desfavorecidos. En particular, en este capítulo se revisa su evolución reciente, su situación actual y los efectos que han encontrado los estudios de evaluaciones de programas de políticas activas, mientras que en el siguiente se analiza el papel de estas políticas en relación con los riesgos de exclusión. La estructura del presente apartado es la siguiente. En la sección 1.2 se ofrece una reflexión sobre la posible relación teórica entre exclusión, vulnerabilidad, pobreza y mercado laboral. La sección 1.3 revisa la evidencia empírica española sobre la influencia de la situación laboral de los individuos y los hogares en la permanencia y en la movilidad de la pobreza, por una parte, y sobre la influencia de la historia 33
Políticas y bienes sociales
laboral en la pobreza permanente, por otra parte. Finalmente, en la sección 1.4 se pasa revista tanto a las políticas generales de lucha contra la pobreza y la exclusión social como a las políticas activas del mercado de trabajo.
1.2. Exclusión, vulnerabilidad y mercado de trabajo[1] A pesar de la dispersión analítica y empírica existente en el estudio de la relación entre la exclusión social y el mercado de trabajo, parece existir un cierto consenso en considerar que la exclusión social es una categoría más amplia que la de pobreza monetaria (o carencia de ingresos): alguien excluido carece de los recursos (monetarios o de otro tipo) para tener acceso no sólo a bienes y servicios, sino también a derechos sociales o políticos, de forma que se encuentra aislado del modo de vida predominante en la sociedad. En este sentido, esta definición de exclusión alude a que las necesidades mínimas no son sólo de bienes materiales y a que estas necesidades no se satisfacen sólo a través del mercado, sino también a través de la redistribución política y de la reciprocidad dentro de los grupos primarios (básicamente, la familia). Dicho de otro modo, en nuestro Estado de bienestar las formas básicas en las que un individuo puede acceder a bienes que necesita o desea son tres: ejerciendo un derecho, comprándolos en el mercado o simplemente recibiéndolos de otros. Puede, por ejemplo, obtener atención médica o protección policial ejerciendo un derecho que se deriva únicamente de su residencia legal. Puede también comprar alimentos o vestidos usando dinero. Puede, por último, recibir cariño, cuidados y aceptación de sus familiares, amigos y vecinos. Hay en consecuencia un entramado legal que regula las obligaciones y los derechos, un mercado donde se intercambian bienes y servicios y un sistema valorativo que configura acciones. En nuestras sociedades el mercado es muy importante, pero los otros dos sistemas son esenciales no sólo para el acceso al bienestar, sino para el propio funcionamiento de ese mercado. Existen, pues, situaciones en las que se podría tener un empleo pero no se conseguiría la integración social. La adquisición de bienes en el mercado requiere que se disponga de manera previa de recursos económicos, es decir, de riqueza o de renta. No obstante, la pobreza (esto es, la carencia de capacidad de compra en el mercado) no excluye totalmente del acceso a bienes y servicios. Quedan todos aquellos bienes y servicios que se proporcionan aduciendo un derecho y aquellos otros que se logran al poseer unas determinadas características personales valoradas positivamente por otros miembros de la sociedad.
[1] Las ideas que se presentan aquí se basan en trabajos previos en los que han participado los autores de este capítulo (García Serrano et al., 1999, 2001; García Serrano y Malo, 2003; VV. AA., 2003). 34
Mercado de trabajo
¿Qué relación existe entre los procesos que se dan en el mercado de trabajo y la exclusión social? Acaba de decirse que disponer de renta es un requisito previo para la compra de bienes y servicios en el mercado. En las economías desarrolladas, la forma habitual (aunque no la única) para tener capacidad de compra consiste en trabajar. Por ello, a menudo el desempleo (y la precariedad laboral) se identifican directamente con situaciones de pobreza y de exclusión social. Precisamente, el concepto de exclusión alude a la fragmentación de las sociedades desarrolladas desde los años setenta del siglo xx y a la aparición de un segmento de personas que no pueden acceder al disfrute de los derechos sociales y se hallan desplazadas de los estilos de vida habituales de la sociedad. Y este concepto ha coincidido en el tiempo con una situación de tasas de desempleo persistentemente elevadas en muchos países desarrollados y con la generalización de contratos atípicos (de duración determinada, a tiempo parcial) que se han ido convirtiendo en habituales como una forma de lograr una mayor flexibilidad en el mercado de trabajo como respuesta a dicha situación de desempleo generalizado. Esta coincidencia en el tiempo puede hacer llevar a pensar que exclusión, pobreza y desempleo se encuentran íntimamente ligados. Sin embargo, debe subrayarse que la posible relación de estas variables es compleja, ya que ni todos los parados están siempre parados, ni todos los trabajadores con contrato temporal en un momento dado lo tienen siempre, ni todos los pobres son siempre pobres. Y, por tanto, ni todos los parados o los trabajadores temporales están abocados a la pobreza ni todos los pobres necesariamente se encuentran desempleados o son trabajadores temporales. Esto significa que habría que estudiar cómo la movilidad entre diferentes situaciones con respecto al mercado de trabajo (ocupación, paro e inactividad) se relaciona con la entrada en y la salida de la situación de pobreza y con la exclusión social. En este sentido, es necesario tener en cuenta tres cuestiones: la pobreza relacionada con la exclusión es más bien la pobreza permanente; la pobreza ha de entenderse desde el punto de vista de la familia como unidad económica básica, y todo ello debe enlazarse con la compleja relación entre la falta de empleo y la pobreza. Por un lado, en el lenguaje normal parece sobrentenderse que para que la pobreza sea tal tiene que ser algo permanente. Si la pobreza es transitoria se trataría más bien de una mala racha, de una caída transitoria en los ingresos. Como la pobreza suele definirse empíricamente como estar por debajo de un cierto umbral de renta durante un cierto periodo (habitualmente, un año), los especialistas suelen referirse a la pobreza transitoria como a aquellas situaciones en que se está de manera ocasional por debajo del umbral. Ahora bien, estas situaciones transitorias en que se está por debajo del umbral marcado para definir la pobreza no tienen por qué suponer una disminución del bienestar, ya que pueden cubrirse mediante ahorros previos, acceso a determinados bienes públicos o transferencias de amigos o familiares. En ocasiones se alude a las diferencias entre pobreza transitoria y permanente para explicar, por ejemplo, la escasa 35
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Políticas y bienes sociales
visibilidad de la pobreza en España a pesar de contar en los años noventa con tasas de pobreza superiores al 15% (muy elevada para el contexto europeo). Sin embargo, en España la tasa de pobreza permanente es apenas del 8%, en torno a la mitad (García Serrano et al., 2001), algo que encaja más con la percepción habitual del tamaño de la pobreza en nuestro país. Para evitar este problema, conviene centrarse cuando es posible en la pobreza permanente a la hora de aproximarnos a la exclusión. Por otro lado, en el análisis de la pobreza hay dos variables que siempre son fundamentales: la relación con el mercado de trabajo (fundamentalmente, si se tiene o no un empleo) y la pertenencia a una familia. Con respecto al mercado de trabajo, la entrada en la situación de desempleo estaría ineludiblemente unida a la pobreza si se cumplieran dos condiciones simultáneamente: que la situación de desempleo se prolongara mucho a lo largo del tiempo y que el individuo no tuviera ninguna fuente de ingresos aparte del salario. Si la situación de desempleo es fundamentalmente de carácter transitorio (por ejemplo, el tiempo imprescindible para pasar de un empleo a otro), la caída de ingresos que genera la salida del empleo no tendría por qué llevar a esta persona hacia la pobreza. El problema aparece cuando la persona entra en la situación de desempleo y permanece en ella durante un lapso de tiempo considerable y no sólo por la caída de ingresos, sino también porque cuanto más tiempo se pasa en el desempleo más se erosionan las capacidades de los trabajadores y más difícil se vuelve encontrar un trabajo. Tendríamos así el conocido y preocupante fenómeno del paro de larga duración. Si el individuo no tuviera más ingresos que los salariales, la pérdida del empleo supondría la entrada en un periodo durante el cual los ingresos monetarios son nulos y la única manera de sobrevivir podrían ser los ahorros realizados mientras se estaba trabajando. Ahora bien, existen otras fuentes de ingresos diferentes del salario. Por un lado, tenemos las prestaciones por desempleo, a los cuales se tiene derecho gracias a contribuciones realizadas mientras se estaba trabajando. Por otro lado, están los subsidios, a los que se suele tener derecho bien por el mero hecho de ser ciudadano, bien a través de un control público que asegura que no se dispone de medios suficientes para vivir. Y, finalmente, las transferencias (monetarias y no monetarias) que tienen lugar dentro de las familias. Por lo que se refiere a las prestaciones por desempleo, estas se suelen fijar como una cierta proporción del último salario percibido, con lo que lo normal es que los ingresos de un parado sean inferiores a los de un trabajador ocupado. De esta manera, las prestaciones se ven como un amortiguador de la carencia de ingresos que acarrea la pérdida de empleo. Mientras que la prestación suele estar relacionada con las contribuciones realizadas durante el tiempo que se estuvo trabajando (y tiene así un cierto carácter de seguro, aunque gestionado por una entidad pública en lugar de por una empresa privada de seguros), los subsidios se relacionan más bien con las necesidades de los individuos. La finalidad de los subsidios es dar un ingreso mínimo a aquellas personas que no tienen o han agotado el derecho a la prestación. 36
Mercado de trabajo
Además, los individuos pueden contar con otra fuente posible de transferencias en caso de desempleo: la familia. Existe un buen número de modelos teóricos (por ejemplo, Becker, 1974 y 1991, y Kotlikoff y Spivak, 1981) que muestran que la familia proporciona algún grado de aseguramiento (en el sentido de asunción colectiva de ciertos riesgos)[2]. Supongamos que tenemos una familia formada por una pareja. Si los miembros de la pareja comparten mutuamente los riesgos, cabe esperar que la incertidumbre sobre la renta futura sea menor que si cada uno de ellos estuviera solo: la probabilidad de que los dos se queden en paro es más baja que la correspondiente probabilidad individual [3]. Obsérvese que estamos suponiendo implícitamente que los dos miembros de la pareja tienen un empleo en el mercado, de trabajo. Si lo que sucede es que uno de ellos trabaja en el mercado mientras que el otro trabaja en el hogar (sin obtener una remuneración en forma de salario por ello), entonces la pérdida de empleo del primero puede llevar a la pobreza no sólo al parado, sino también a su pareja. Si la familia estuviera compuesta por una pareja como la anterior más un hijo en edad laboral, la pérdida de empleo por parte del hijo podría tener una repercusión menos fuerte sobre los ingresos totales familiares que la pérdida de empleo por parte del miembro de la pareja que participa en el mercado de trabajo. La razón es que habitualmente los hijos (por muy diferentes razones) suelen ganar bastante menos que sus padres, es decir, los primeros no suelen ser los sustentadores principales de sus familias. Además, la existencia de la red familiar puede permitir al hijo parado prolongar su permanencia en el paro a fin de seleccionar mejor las ofertas de trabajo que le van llegando y aceptar una que sea verdaderamente adecuada a sus capacidades. También puede ocurrir que la influencia se produzca a la inversa: que la situación de pobreza del hogar haga que algunos miembros del hogar previamente inactivos pasen a buscar trabajo. Tendríamos entonces que la pobreza del hogar induciría transiciones desde la inactividad hacia el paro [4]. Por tanto, la pérdida de empleo no tiene por qué conducir necesariamente a unos ingresos nulos debido a la existencia de mecanismos públicos y privados de aseguramiento frente a este riesgo. Además, debe tenerse en cuenta que no todos los que se convierten en parados permanecen para siempre en esa situación. La existencia de rotación entre el paro y el empleo hace que no baste con observar la situación laboral de una persona y sus condiciones económicas en un momento dado, sino también cómo va cambiando. En definitiva, la dimensión familiar de la pobreza y la incidencia familiar
[2] Un estudio empírico sobre el papel desempeñado por las familias en la suavización del perfil temporal de los ingresos es Dynarski y Gruber (1997). [3] El grado de descenso del riesgo depende del mecanismo utilizado por la familia para tomar las decisiones económicas y, en especial, del grado de altruismo de los miembros de la familia. Para un resumen de esta cuestión véase, por ejemplo, Nordblom (1997). [4] Esta cuestión se analiza en Carabaña y Salido (1999) y en Sarasa (2002). 37
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Políticas y bienes sociales
del paro son indispensables para entender la relación entre desempleo y pobreza. Dicho de otro modo, la relación entre paro y pobreza debe apreciarse como la interacción de dos fenómenos dinámicos que para el individuo se desarrollan en el contexto de una familia. ¿Cómo se relaciona el desempleo con la exclusión? Como se ha dicho más arriba, la exclusión es pobreza y «algo más». No obstante, dado que aquí nos estamos centrando en la exclusión por lo económico y esta se produce sobre todo a través del mercado de trabajo, lo que deberíamos buscar es la causa que dificulta el acceso a las rentas obtenidas de la producción, bien de forma directa (por no participar en la producción, por no trabajar), bien de forma indirecta (por no participar en la redistribución de las rentas generadas por la producción). Tendríamos así una serie de causas relacionadas con el acceso a la producción y a la obtención directa de renta: razones macroeconómicas, relacionadas con el proceso de producción de bienes y servicios, que implica la existencia de un ciclo económico con crisis periódicas que afectan de manera adversa al crecimiento económico y, por tanto, el empleo, y otras que también pueden limitar el acceso al empleo (como la discriminación). Y habría otras causas relacionadas con la no obtención de rentas de forma indirecta: la ruptura de los lazos familiares, entendiendo que la familia al asumir costes conjuntos y redistribuir renta en su seno funciona, al menos de manera parcial, como un mecanismo de seguro ante los riesgos; y la falta de acceso a los mecanismos redistributivos del Estado, que en cierto sentido ejercería de «familia» de todos, ya que realiza un aseguramiento colectivo de ciertos riesgos. En definitiva, la aproximación a los procesos de exclusión social en relación con el mercado de trabajo implica la consideración de la pobreza como primer paso, pero entendiéndola en el marco de la familia, en relación con la posición en el mercado de trabajo de los miembros de la familia y analizando, en la medida de lo posible, la permanencia de dicha situación de pobreza a lo largo del tiempo.
1.3.
Estudios sobre pobreza y mercado de trabajo en España
Los estudios de la pobreza que analizan sus aspectos estáticos (la intensidad de la pobreza y las características de los hogares que son pobres) son relativamente abundantes y se han venido realizando de forma general durante la segunda mitad del siglo xx. En el caso español tenemos, por ejemplo, las investigaciones de Ruiz Castillo (1987), Escribano (1990), Cantó (1997) y Toharia et al. (2007). Sin embargo, los estudios que se centran en el análisis de la dinámica de la pobreza (la entrada y la salida de los hogares de la situación de pobreza, su persistencia y los aspectos que influyen en dichos movimientos de entrada y salida) han sido más escasos, 38
Mercado de trabajo
debido a la falta de datos adecuados sobre rentas, gastos y características de los hogares. La disponibilidad de estos datos durante los años ochenta y noventa del siglo xx ha permitido que la realización de trabajos sobre dinámica de la pobreza se haya convertido en una línea de investigación especialmente fructífera: Plotnik (1983), Duncan (1984), Bane y Ellwood (1986) y Stevens (1999) para los Estados Unidos; Stewart y Swaffield (1999) para el Reino Unido; Duncan et al. (1993) para varios países europeos, y Cantó (1996, 2000, 2002), García Mainar y Toharia (1998) y García Serrano et al. (2001) para el caso español. Veamos cuál es la evidencia existente para España sobre la influencia de la situación laboral de los hogares en la permanencia y en la movilidad de la pobreza, por una parte, y sobre la influencia de la historia laboral en la pobreza permanente, por otra parte. Aquí se utilizan los datos de los trabajos que se acaban de mencionar para ofrecer una visión panorámica de estas cuestiones referida a los últimos quince años. Debe mencionarse que las fuentes estadísticas que utilizan dichos trabajos de investigación son distintas, por lo que los resultados no son estrictamente comparables. En primer lugar, Cantó (1996, 2000, 2002) utiliza la Encuesta Continua de Presupuestos Familiares (ECPF), que es una encuesta trimestral realizada por el INE desde 1985 a una muestra rotatoria de hogares españoles (cada uno de los cuales es entrevistado hasta ocho trimestres seguidos antes de ser sustituido por otro hogar). Esta encuesta ofrece información sobre las características demográficas del hogar, sobre las características socioeconómicas individuales y sobre la renta y los gastos que realiza el hogar durante los tres meses anteriores a la entrevista correspondiente. La muestra que utiliza esta autora consiste en hogares que son entrevistados entre una y ocho veces bien entre el primer trimestre de 1991 y el cuarto trimestre de 1992 (Cantó, 1996), bien entre el primer trimestre de 1985 y el cuarto trimestre de 1992 (Cantó, 2002). Por otra parte, García Mainar y Toharia (1998) utilizan dos fuentes estadísticas diferentes para estudiar la persistencia de la situación de pobreza y su relación con la situación de actividad económica de los hogares. La primera fuente son los datos del primer ciclo del PHOGUE referidos a España y obtenidos a finales de 1994. Estos datos sólo sirven de forma limitada para el análisis comentado, ya que la información de renta de que se dispone es la renta habitual mensual a finales de 1994 y esta se compara con la renta del conjunto del año 1993. La otra fuente estadística es la Encuesta de Población Activa (EPA) enlazada, que permite disponer de datos longitudinales trimestrales, es decir, información sobre los mismos hogares durante un determinado periodo de tiempo (hasta seis trimestres consecutivos) en los años 1992-1997. La limitación de la EPA con respecto al PHOGUE es que no dispone del nivel de renta de los individuos y los hogares, aunque es posible definir otras variables que aproximen la situación económica de los hogares y, por tanto, definir indicadores de pobreza relativa. García Serrano et al. (2001) utilizan los datos de los tres primeros ciclos del PHOGUE referidos a España y al resto de los países incluidos en dicha fuente estadís39
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Políticas y bienes sociales
tica. Estos datos fueron obtenidos a finales de 1994, 1995 y 1996, lo que sirve a los autores para centrar su análisis en la pobreza permanente definida como el porcentaje de la población que se encuentra por debajo de la línea de pobreza (50% de los ingresos mensuales medios nacionales) durante los tres momentos del tiempo. Un análisis más completo de la pobreza permanente y su posible relación con la situación laboral y con la movilidad entre estados laborales se lleva a cabo en el estudio de Toharia et al. (2007), dado que en él se utiliza la información completa del PHOGUE, que abarca los ocho ciclos del periodo 1994-2001. Además, este estudio ha empleado los datos para España de la primera ola de la Encuesta de Condiciones de Vida (ECV-2004), que forma parte de una investigación europea más amplia denominada EU-SILC, investigación diseñada para sustituir al PHOGUE. Aunque la disponibilidad de una sola ola no permite un análisis de la movilidad de los ingresos de los individuos y los hogares, la existencia de información detallada sobre la situación laboral de los mismos a lo largo de todo un año (2003) sí puede ayudar a examinar la posible relación entre movilidad laboral y tasas de pobreza.
1.3.1.
Situación laboral y movilidad de la pobreza
¿Cómo influye la situación con respecto a la actividad económica y la movilidad laboral de los individuos en la permanencia y en la movilidad de entrada y salida de la pobreza? Un primer resultado bastante conocido, puesto que se encuentra con cualquiera de las bases de datos antes comentadas, es de tipo estático, a saber, las tasas de pobreza difieren de forma considerable según las categorías de dos variables generales relacionadas con el mercado de trabajo: la situación con respecto a la actividad económica y la situación profesional [5]. En el primer caso, las tasas de riesgo de pobreza son mayores cuando el individuo se encuentra desempleado que cuando está ocupado. El caso de los inactivos está a medio camino entre los dos anteriores, siendo sus tasas de pobreza inferiores a las de los parados pero superiores a las de los ocupados. En cuanto a la situación profesional, esta se refiere a los individuos que están ocupados. Aquí se observa que son los asalariados los que muestran las tasas de riesgo de pobreza sustancialmente más bajas, mientras que en el resto de las categorías de no asalariados (especialmente en el caso de las ayudas familiares) dichas tasas son elevadas. Avanzando en esa relación, los Gráficos 1.1 y 1.2 (tomados de Toharia et al., 2007) ofrecen las tasas de pobreza relativa según el número de meses en que los individuos estuvieron trabajando a tiempo completo, a tiempo parcial, en desempleo,
[5] Consúltense, por ejemplo, los resultados del PHOGUE o de la ECV en la página electrónica del INE. 40
Mercado de trabajo
GRÁFICO 1.1. Tasas de riesgo de pobreza relativa según número de meses en que los individuos estuvieron inactivos, estudiando, jubilados o desempleados durante el periodo de referencia de la renta (personas de 16 o más años)
12 meses 9-11 meses 5-8 meses 1-4 meses 0 meses MESES INACTIVIDAD 12 meses 9-11 meses 5-8 meses 1-4 meses 0 meses MESES ESTUDIOS 12 meses 9-11 meses 5-8 meses 1-4 meses 0 meses MESES JUBILADO 12 meses 9-11 meses 5-8 meses 1-4 meses 0 meses MESES DESEMPLEO 0
5
10
15
20
25 30 Porcentaje
35
40
45
50
Fuente: ECV-2004.
jubilados, estudiando e inactivas durante el periodo de referencia de la renta (el año 2003), utilizando los datos procedentes de la ECV-2004. Esto permite construir indicadores sobre la situación laboral del individuo a lo largo de dicho año, lo que en principio permite relacionar de una manera más adecuada la situación laboral con la de pobreza. Todas estas variables han sido recodificadas en cinco categorías (0 meses, 1-4 meses, 5-8 meses, 9-11 meses y 12 meses) durante el periodo de referencia de la renta, mientras que la tasa de pobreza se ha medido como la proporción de personas cuyos ingresos anuales equivalentes se encuentran por debajo del 60% de los ingresos medianos. Como puede observarse, es posible detectar una cierta relación entre algunas de estas variables y la incidencia de la pobreza. Este es el caso de la variable de nú41
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Políticas y bienes sociales
GRÁFICO 1.2. Tasas de riesgo de pobreza relativa según número de meses en que los individuos trabajaron a tiempo completo y a tiempo parcial durante el periodo de referencia de la renta (personas de 16 o más años)
12 meses 9-11 meses 5-8 meses 1-4 meses 0 meses MESES TIEMPO PARCIAL 12 meses 9-11 meses 5-8 meses 1-4 meses 0 meses MESES TIEMPO COMPLETO 0
5
10
15
20
25
30
35
Porcentaje Fuente: ECV-2004.
mero de meses en la inactividad (distinta de la jubilación y de los estudios) y en el paro: cuanto mayor es el número de meses en dichas situaciones, mayor es también la tasa de riesgo de la pobreza. En particular, quienes han estado los doce meses del año 2003 en situación de paro registran una tasa de riesgo de pobreza relativa del 43% (en la inactividad es del 33%), mientras que quienes han estado menos de cinco meses en dichas situaciones registran una incidencia de la pobreza relativa inferior al 20%. Algo similar, pero en el sentido contrario, sucede con la variable de número de meses trabajando a tiempo completo: cuanto mayor es el número de meses en dicha situación, menores son los índices de pobreza relativa. Como la adscripción del individuo a la pobreza se establece a partir de la comparación entre la renta equivalente del hogar (que es la suma de los ingresos obtenidos por 42
Mercado de trabajo
todos sus miembros ajustada por el tamaño y la composición del mismo) y la renta de la media de la población, resulta lógico tratar de vincular la situación de pobreza del individuo con el grado de participación de todos los miembros del hogar en el mercado de trabajo. Para ello, se pueden utilizar los indicadores comentados antes sobre el número de meses que cada individuo adulto ha pasado en cada situación con respecto a la actividad económica para construir otro referido al hogar, con el que se mide la intensidad laboral del hogar. Este indicador se ha construido siguiendo las recomendaciones de Eurostat (véase Eurostat, 2005) [6]. En el Gráfico 1.3 (tomado también de Toharia et al., 2007) se relaciona la intensidad laboral del hogar (que se ha agrupado en cinco categorías: 0; más que 0 pero menos que 0,5; 0,5; más que 0,5 pero menos que 1, y 1) y la incidencia de la pobreza. Los resultados obtenidos son bastante elocuentes: existe una relación negativa muy marcada entre la fracción del tiempo potencialmente activo que los hogares dedican al trabajo y las tasas de riesgo de pobreza, de modo que las tasas de riesgo de pobreza relativa son muy elevadas (del 35% o más) entre los hogares que dedican poco tiempo al trabajo (porque sus miembros adultos se encuentran en el paro o en la inactividad todo el tiempo o una parte muy importante del mismo) y son muy bajas (de en torno al 10% o menos) entre los hogares que dedican mucho tiempo al trabajo (porque sus miembros adultos se encuentran trabajando todo el tiempo o una porción grande del mismo). Dando un paso más, se puede tratar de examinar si existe algún tipo de relación entre el cambio de situación laboral en un periodo de tiempo con las transiciones entre las situaciones de pobreza y no pobreza. La Tabla 1.1, que reproduce una información presentada en García Mainar y Toharia (1998), presenta dicha relación utilizando los datos de las dos primeras olas del PHOGUE. Además de la situación referida a 1994, se dispone de la situación laboral referida a todo el año 1993, que puede adoptar la forma de estar siempre ocupado, estar siempre parado, estar siempre inactivo o estar en dos o tres de estas situaciones de forma intermitente a lo largo del año. Como puede observarse en dicha tabla, la persistencia en la pobreza está muy relacionada con la permanencia en el desempleo (un 27,5% de los parados es pobre
[6] Brevemente, lo que se hace es calcular para cada persona en edad activa el número de meses del año anterior para el que ha aportado información sobre su situación de actividad económica y el número de meses del año anterior en que ha estado trabajando. Entonces, para cada hogar se suman ambas variables referidas a todos los miembros y se divide la segunda entre la primera, lo que resulta en una variable (intensidad laboral del hogar) que toma valores entre 0 y 1. El valor 0 significa que el hogar de que se trate no ha dedicado al trabajo nada del tiempo que potencialmente podía haber dedicado al mercado laboral, mientras que el valor 1 significa que dicho hogar ha dedicado al trabajo todo el tiempo que potencialmente podía haber dedicado al mercado laboral. 43
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Políticas y bienes sociales
GRÁFICO 1.3. Tasas de riesgo de pobreza relativa según intensidad laboral del hogar durante el periodo de referencia de la renta (personas de 16 o más años)
1
(0,50-1)
0,50
(0-0,50)
0 INTENSIDAD DEL HOGAR 0
5
10
15
20 25 Porcentaje
30
35
40
45
Fuente: ECV-2004.
Tabla 1.1. Transiciones entre pobreza y no pobreza entre 1993 y 1994 según la situación de los individuos con respecto a la actividad a lo largo de 1993, España
SITUACIÓN DE POBREZA EN 1993 / SITUACIÓN DE POBREZA EN 1994
SITUACIÓN DE ACTIVIDAD A LO LARGO DE 1993
No/No
Sí/Sí
No/Sí y Sí/No
DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL
Siempre ocupado Siempre parado Ocupado y parado Ocupado e inactivo Parado e inactivo Ocupado, parado e inactivo Siempre inactivo Todos
82,0 49,2 61,0 65,4 62,5 57,9 70,2 71,8
6,9 27,5 15,6 13,3 25,8 20,7 15,6 13,5
11,1 23,3 23,4 21,2 11,7 21,3 14,2 14,7
33,3 6,7 7,4 2,7 0,7 0,4 48,9 100,0
Fuente: PHOGUE, ciclo de 1994, muestra de personas con 16 o más años (García Mainar y Toharia, 1998).
de forma permanente, es decir, en los dos años considerados). A pesar de todo, hay que resaltar que más de un 70% de los desempleados no han estado en la pobreza en el periodo de dos años considerado (un 49% no lo ha estado en ningún momento y 44
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un 23% lo ha estado en algún momento). Además, las situaciones de paro total o de transición entre el empleo y el paro o la inactividad son las que se corresponden en mayor medida con entradas en la pobreza o salidas de ella (en una proporción del 20-25%). Por otra parte, los individuos que durante todo el año 1993 estuvieron o bien ocupados o bien inactivos (más del 80% de la población) son los que menos movilidad de la pobreza experimentan en comparación con el resto de los colectivos. Por tanto, la movilidad de la pobreza está relacionada con la situación de paro y con la movilidad entre el paro y otras situaciones, si bien más de dos tercios de los parados no han estado en la situación de pobreza de forma continuada. Analizamos ahora la relación entre movilidad de la pobreza y movilidad de la situación laboral de los individuos incorporando las características personales de los individuos y las características socioeconómicas de los hogares en que viven. Para tener en cuenta todo ello de forma adecuada, es necesario realizar un análisis multivariante con el fin de tener en cuenta la influencia diferenciada de cada uno de esos aspectos bien en la probabilidad de entrar en la pobreza, bien en la probabilidad de salir de ella. Para ello, se utilizan las estimaciones realizadas en los estudios mencionados anteriormente, considerando las variables similares (aunque las fuentes estadísticas son distintas) para disponer de análisis comparables. Las variables utilizadas pueden agruparse en dos categorías: aquellas que se refieren al cabeza de familia o persona de referencia del hogar y aquellas que se refieren al hogar en su totalidad. En cuanto a las primeras, se dispone de información sobre el sexo de la persona de referencia, el estado civil, la edad, el nivel de estudios y la situación laboral. En cuanto a las segundas, se conoce el número de miembros del hogar [7], el número de niños menores de 14 años, si ha habido una variación en el tamaño del hogar en el periodo considerado y la situación laboral del hogar (si ningún miembro del hogar está parado o si hay alguno). En primer lugar, consideremos los resultados relativos a la probabilidad de salir de la pobreza. Esta transición se refiere en unos casos (estimaciones de Cantó, 1996, y de Cantó, 2002) a que las familias que son pobres en un momento dado atraviesan el umbral de pobreza durante el periodo de análisis (entre uno y ocho trimestres de los años 1991-1992 o de los años 1985-1992), mientras que en otro (estimación de García Mainar y Toharia, 1998) se define como la transición desde una situación inicial de pobreza (entendida como paro total del hogar, por lo que se utiliza la situación de desempleo del hogar como aproximación a la pobreza) hacia la ausencia de pobreza
[7] En el caso de Cantó (1996) es el número de miembros por cada persona que tiene algún tipo de renta, mientras que en el caso de García Mainar y Toharia (1998) es el número de personas mayores de 16 años. 45
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(empleo parcial o total) durante el periodo de análisis (un trimestre durante los años 1992-1997) [8]. Las estimaciones realizadas vienen a indicar que la situación laboral del cabeza de familia influye poderosamente en el abandono de la situación de pobreza. En concreto, si dicha persona está parada, la probabilidad de salir de la pobreza es un 53% inferior que si está ocupada a tiempo completo. Y si está jubilada, la probabilidad es un 27% inferior (García Mainar y Toharia, 1998). En cuanto a la influencia de otras variables, puede considerarse el efecto del sexo, la edad y del nivel de estudios de la persona de referencia. Por un lado, la probabilidad de salir de la pobreza disminuye con la edad y es mayor si la persona de referencia del hogar es un varón. Por otro lado, los resultados del nivel de estudios de la persona de referencia son inesperados en el trabajo de García Mainar y Toharia (1998) en el sentido de que es menos probable que aquellos con un nivel más elevado salgan de la pobreza (los universitarios tendrían entre un 40% y un 70% menos de probabilidad de salir de la pobreza que un individuo sin estudios). Sin embargo, si el periodo de tiempo se extiende (por ejemplo, si se calcula la probabilidad de salir de la pobreza en cinco trimestres), el efecto negativo del nivel de estudios desaparece. Este último resultado coincide con el de la estimación de Cantó (1996, 2002). Por lo que respecta al tamaño de la familia, los resultados son divergentes. En la estimación de Cantó (1996), la probabilidad de salir de la pobreza es menor cuanto mayor es el número de miembros, mientras que en la de García Mainar y Toharia (1998) dicha probabilidad es menor cuanto menor es el número de miembros. Quizás este resultado se debe a que la variable utilizada no es exactamente la misma, ya que en el segundo caso se refiere a miembros mayores de 16 años (también hay que tener en cuenta que la variable dependiente tampoco coincide en ambos estudios). Además, si el tamaño del hogar disminuye, la probabilidad de salir de la pobreza aumenta. Por otra parte, el número de niños también influye negativamente en la probabilidad de salir de la pobreza. Tras analizar la probabilidad de salir de la pobreza, consideremos los resultados relativos a la probabilidad de entrar en la pobreza. Esta transición se refiere en unos casos (estimación de Cantó, 1996, 2002) a que las familias que no son pobres en un momento dado atraviesan el umbral de pobreza, mientras que en otro caso (estimación de García Mainar y Toharia, 1998) se define como la transición desde una situa-
[8] García Mainar y Toharia (1998) también realizan estimaciones con un horizonte de tres y cinco trimestres, aunque los resultados apenas varían. Se ha elegido la estimación sobre la probabilidad de transitar en un trimestre más tarde porque en el caso de Cantó (1996) algo más de la mitad de los episodios de pobreza considerados finalizan en un intervalo de entre tres y seis meses, lo que hace los resultados de ambos estudios más comparables. 46
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ción inicial de empleo (parcial o total) hacia la pobreza (entendida como paro total del hogar). La situación laboral del cabeza de familia influye significativamente en la entrada en la situación de pobreza. En concreto, un hogar cuyo cabeza de familia está parado tiene una probabilidad casi cuatro veces superior de entrar en la pobreza que un hogar cuyo cabeza de familia se encuentra ocupado a tiempo completo, mientras que un jubilado tiene una probabilidad dos veces superior (García Mainar y Toharia, 1998). Además, la situación de incidencia inicial del paro también afecta a la probabilidad de entrar en la situación de pobreza (paro total), de forma que si algún miembro del hogar ya se encontraba inicialmente desempleado la probabilidad de entrar en la pobreza aumenta significativamente en comparación con los hogares donde no hay inicialmente ningún miembro en paro (García Mainar y Toharia, 1998). Las estimaciones arrojan resultados divergentes en cuanto a la influencia del sexo de la persona de referencia en la probabilidad de entrar en la pobreza. Sin embargo, coinciden en que dicha probabilidad disminuye con la edad y con el nivel de estudios. Por una parte, cuanto mayor es la persona de referencia, menos probable es que el hogar entre en la situación de pobreza. Por otra parte, cuanto más elevado es el nivel de estudios de la persona de referencia, menos probable es que el hogar entre en la pobreza (los universitarios tendrían un 90% menos de probabilidad de entrar en dicha situación que un individuo sin estudios). En cuanto al tamaño de la familia, los resultados son divergentes, igual que sucedía en el caso de la salida de la pobreza. En la estimación de Cantó (1996, 2002), la probabilidad de entrar en la pobreza es mayor cuanto mayor es el número de miembros, mientras que en la segunda dicha probabilidad es mayor cuanto menor es el número de miembros (García Mainar y Toharia, 1998). Además, si el tamaño del hogar disminuye, la probabilidad de entrar en la pobreza disminuye; y si dicho tamaño aumenta, la probabilidad aumenta (Cantó, 1996). Por otra parte, el número de niños influye positivamente en la probabilidad de entrar en la pobreza. En resumen, los trabajos antes citados, al combinar la estimación de la probabilidad de salida de la pobreza y la probabilidad de entrada en la misma, llegan a la conclusión de que los hogares cuya persona principal se encuentra en situación de desempleo sufren periodos de pobreza más largos y periodos fuera de la pobreza más cortos en comparación con los hogares cuya persona principal está ocupada (Cantó, 2002). Algo similar pero en menor medida sucede con los autónomos y, en menor grado, con los inactivos. Por otra parte, en el trabajo de Toharia et al. (2007) se utilizan todas las olas del PHOGUE para realizar estimaciones para determinar qué variables están relacionadas con el incremento del número de años que un individuo está en un hogar que se encuentra bajo el umbral de pobreza. La idea es comprobar cuáles son las variables que contribuyen a aumentar el tiempo que los individuos pasan en la pobreza y, por tanto, a reducir la salida de la misma. 47
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Políticas y bienes sociales
Como variables explicativas se introducen el tener alguna discapacidad (tener alguna limitación para las actividades de la vida diaria y tener una limitación grave), ser varón o mujer, la edad (en intervalos), el estado civil (estar casado frente a no estarlo), el tipo de hogar (si se tienen o no niños dependientes), la relación con la actividad, la fuente principal de renta del hogar y un conjunto de variables que pretenden recoger los cambios en alguna de las anteriores variables. Estas son: haber mejorado o empeorado en las limitaciones de las actividades de la vida diaria, haber cambiado el tipo de hogar (pasar a tener o dejar de tener niños dependientes), cambiar la relación con la actividad (pasar a tener o dejar de tener empleo) y cambiar la principal fuente de renta (que pase a ser el trabajo o que deje de serlo). Estas variables se refieren a cambios en dichas situaciones respecto de la que se tenía en el primer ciclo del panel de hogares. Las variables que no recogen cambios de situación están todas ellas referidas al primer ciclo del PHOGUE (esto es, 1994). Las estimaciones se realizan con dos definiciones de renta (la anual y la mensual) y dos definiciones de pobreza (pobreza relativa normal, definida como estar por debajo del 60% de la mediana de la renta equivalente, y pobreza grave, definida como estar por debajo del 40% de la mediana de la renta equivalente). Comenzando por las estimaciones sobre el número de años que un individuo está en un hogar bajo el umbral de pobreza, los resultados referidos a las variables relacionadas con la actividad económica indican que estar trabajando disminuye el número de años bajo la pobreza, mientras que estar parado los aumenta en comparación con la situación de inactividad. Para la pobreza relativa normal ambos efectos son prácticamente del mismo tamaño (con signos opuestos), mientras que para la pobreza grave el efecto de estar parado supera ampliamente al opuesto de estar trabajando. En las regresiones en las que alternativamente se introduce la principal fuente de renta del individuo, se observa que cuando la principal fuente de renta es el trabajo disminuye el número de años siendo pobre, mientras que cuando lo son las pensiones o las transferencias no se aprecian diferencias respecto de la categoría de referencia (ningún ingreso). En definitiva, el trabajo protege del riesgo de acumular años en situación de pobreza, pero su papel protector es menor para la acumulación de años en situación de pobreza grave. En cuanto a las variables que reflejan cambios de actividad, los resultados son que tanto pasar de empleo a no empleo como al contrario aumentan el número de años siendo pobre, algo que también sucede en las regresiones alternativas con la principal fuente de renta. Esto señalaría que la movilidad laboral no sólo genera variabilidad en los ingresos, sino que en todo caso resulta perjudicial para los individuos en tanto en cuanto que los lleva con mayor facilidad a estar en mayor número de ocasiones bajo el umbral de la pobreza. Los resultados anteriores se refieren a estimaciones que utilizan la renta anual equivalente para calcular el umbral de pobreza. Por lo que respecta a las regresiones utilizando la renta mensual equivalente, los resultados son en general muy similares. Una diferencia o matización que cabría resaltar es que con los ingresos mensuales el cambio de actividad de empleo a no empleo aumenta el número de años siendo pobre, 48
Mercado de trabajo
mientras que el cambio de no empleo a empleo no es significativo, con lo que no toda la movilidad laboral supondría un incremento del número de años siendo pobre, sólo aquella que supone perder el empleo.
1.3.2. Historia laboral y pobreza permanente Con respecto al análisis de la pobreza permanente y su posible relación con el historial laboral de las personas, los pocos trabajos existentes para España se basan en el PHOGUE, que es una fuente estadística que permite disponer de datos de naturaleza longitudinal (para los mismos individuos a lo largo del tiempo). Estos trabajos son García Serrano et al. (2001) y Toharia et al. (2007). Por una parte, García Serrano et al. (2001) utilizan los datos de las tres primeras olas del PHOGUE y, en particular, de la historia laboral de los individuos. Esta encuesta tiene la ventaja de que no sólo es posible contar con información sobre la situación laboral actual de los entrevistados, sino que en cada ola se les efectúan preguntas en relación con su historia reciente de desempleo (cinco años antes del momento de la entrevista). A partir de la combinación de la variable de situación laboral actual (ocupado, parado o inactivo en el año 1996) y de la de experiencia de desempleo en los cinco años anteriores a dicho año, es posible construir una variable de «historia laboral» que trata de aproximar lo que les ha sucedido en el terreno laboral a los individuos desde 1991 hasta 1996. Dicha variable toma nueve posibles valores que aparecen en la Tabla 1.2. En esta tabla se proporciona la distribución de dicha variable tanto para el colectivo de pobres permanentes (aquellos cuyos ingresos son inferiores al 50% de la media en tres años consecutivos: 1994, 1995 y 1996) como para el total de la población de más de 15 años. Tabla 1.2. Distribución de los pobres permanentes y del total de población según situación e historia de paro de los cinco años anteriores a 1996, España
DISTRIBUCIÓN
Ocupado siempre Ocupado con poco paro Ocupado con mucho paro Parado previamente ocupado Parado con poco paro Parado con mucho paro Inactivo Inactivo con poco paro Inactivo con mucho paro Todos
Pobres
Todos
INCIDENCIA RELATIVA
15,7 7,6 4,4 5,2 10,1 8,2 35,7 8,3 4,8 100,0
26,5 9,7 3,8 2,9 4,7 2,7 42,4 5,2 2,0 100,0
0,59 0,78 1,16 1,79 2,15 3,04 0,84 1,60 2,40 1,00
Fuente: PHOGUE, ciclo de 1994,1995 y 1996, muestra común de personas con 16 o más años (García Serrano et al., 2001).
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Hay una serie de resultados que merece la pena destacar. En primer lugar, la situación actual de ocupación es mucho menos frecuente entre los pobres permanentes que entre toda la población (casi un 28% frente a un 40%). Además, mientras que en la población total el historial de ocupación continuada o con poco paro es lo más común, en el caso de los pobres permanentes son más frecuentes las trayectorias de ocupación con poco o mucho paro que la de ocupación continuada. En segundo lugar, la situación actual de desempleo es más frecuente entre los pobres permanentes que entre toda la población (un 22% frente a un 10%). Lo que resulta importante en este caso es que las situaciones de paro actual combinado con paro previo (especialmente con desempleo muy frecuente o muy prolongado) son más importantes en el caso de los pobres permanentes que en el caso de toda la población. Por último, la frecuencia de las situaciones de inactividad es muy similar entre los dos colectivos analizados, aunque difieren en la relación de la situación actual con el historial reciente de desempleo (entre los pobres permanentes hay una mayor importancia de historiales de desempleo previo a la inactividad actual) [9]. En definitiva, y como indica la incidencia relativa para cada una de las categorías de la variable de situación e historia laboral entre ambas poblaciones, las situaciones de desempleo actual (combinadas con cualquier tipo de historial anterior, pero especialmente con paro muy frecuente o prolongado) y las situaciones de ocupación e inactividad actual combinadas con un historial de mucho paro son mucho más frecuentes entre los pobres permanentes que entre la población total (la incidencia relativa se sitúa casi siempre por encima del valor 2). Por el contrario, las situaciones de ocupación actual combinada con ocupación anterior o poco desempleo son más frecuentes entre la población total que entre los pobres permanentes (la incidencia relativa es inferior al valor 0,8). García Serrano et al. (2001) también realizan una estimación multivariante de la influencia de diversas variables en la probabilidad de ser pobre permanente y en la probabilidad de salir de la pobreza permanente. Los resultados indican que en ambos casos la variable de relación con la actividad económica del individuo es, junto con el nivel de estudios, la más significativa. Por un lado, estar inactivo aumenta la probabilidad de ser pobre permanente en comparación con estar ocupado; estar desempleado aumenta dicha probabilidad aún más. Por otro lado, las situaciones de desempleo y, en menor medida, de inactividad, afectan negativamente (frente a estar ocupado) la probabilidad
[9] Debe mencionarse que dentro de la inactividad pueden distinguirse situaciones como la de labores del hogar, estar jubilado o retirado, u otras. La comparación de los inactivos que son pobres permanentes con los inactivos del total de la población sugiere que entre aquellos hay una ligera mayor proporción de personas que se dedican a las labores del hogar y una sustancial menor proporción de jubilados o retirados. 50
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de salir de la pobreza permanente: un parado tiene un 50% menos de posibilidades de salir de la pobreza que un ocupado. Por otra parte, Toharia et al. (2007) emplean todas las olas del PHOGUE para estimar unas regresiones del número de años que un individuo está en un hogar bajo el umbral de pobreza, así como de la probabilidad de estar todas las olas bajo el nivel de pobreza y de la probabilidad de estar alguna vez bajo dicho nivel. Las variables explicativas son las mismas que se han comentado en la subsección anterior, incluidas aquellas que pretenden recoger los cambios en ciertas variables (haber mejorado o empeorado en las limitaciones de las actividades de la vida diaria, haber cambiado el tipo de hogar, cambiar la relación con la actividad y cambiar la principal fuente de renta). En general, los resultados son muy semejantes a los obtenidos en las regresiones sobre el número de años siendo pobre (tanto usando la renta equivalente anual como la mensual), comentados previamente. Las dos principales diferencias en las estimaciones de la probabilidad de ser pobre permanente son: en primer lugar, las pensiones y las transferencias disminuyen la probabilidad de ser pobre permanente, y, en segundo lugar, pasar de no tener empleo a tenerlo disminuye la probabilidad de ser pobre permanente y la transición opuesta aumenta dicha probabilidad. Además, la comparación de las estimaciones de la probabilidad de ser pobre permanente y la probabilidad de ser pobre en alguno de los ocho ciclos del PHOGUE permite apreciar que las variables relevantes son prácticamente las mismas, aunque el tamaño de la influencia de las variables es diferente en cada caso. En resumen, los estudios sobre la dinámica de la pobreza en España indican que el desempleo se encuentra claramente relacionado no sólo con la situación de pobreza, sino también con los movimientos de entrada y de salida de la misma. Por tanto, el desempleo y la pobreza son dos procesos que están relacionados, aunque esta relación está mitigada básicamente por la situación familiar (que desempeña un papel amortiguador) y por la movilidad laboral existente en el mercado de trabajo español [10].
1.4. Políticas desarrolladas: una panorámica En este apartado se presentan de forma breve tanto las políticas generales de lucha contra la pobreza y la exclusión social como las políticas activas del mercado de trabajo, medidas que pueden tener efectos sobre la salida del paro y la permanencia en el em-
[10] Bradley et al. (2003) realizan un estudio con siete olas del panel británico (1991-1997) y encuentran que hay una fracción relevante de trabajadores que están atrapados en un círculo vicioso de empleo de baja cualificación, desempleo e inactividad. Además, es más probable que quienes forman parte del empleo flexible (contratos temporales) entren en este círculo. 51
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Políticas y bienes sociales
pleo de los individuos, especialmente los más desfavorecidos. A lo largo del mismo se hace hincapié en el conocimiento acumulado que existe sobre los efectos que dichas políticas han podido tener sobre la pobreza, la exclusión y el desempleo.
1.4.1.
Políticas de lucha contra la pobreza y la exclusión social
La lucha contra la pobreza se ha convertido en uno de los elementos centrales del moderno Estado de bienestar. La acción pública con repercusiones en el fenómeno de la pobreza incluye la educación, el empleo, la vivienda, los servicios sociales y la garantía de recursos. Aquí no se va a hacer referencia a todos ellos, pudiéndose encontrar un análisis más detallado en los capítulos que forman parte de este libro, así como en CES (1996, 2001). Sí que vamos a referirnos al nivel de la protección social en España y a sus efectos sobre la pobreza. En concreto, el gasto social incluye una serie de capítulos: enfermedad, invalidez, vejez, supervivencia, familia/hijos, desempleo, vivienda y exclusión social. El nivel del gasto social sobre el PIB es un indicador relevante, ya que sugiere cuál es la capacidad protectora/integradora de un país: sustituye rentas cuando se abandona la ocupación (jubilación), cuando no se ha logrado una carrera de seguro (pensión no contributiva) o cuando se ha perdido el empleo, por mencionar algunos de los aspectos más importantes. España ha pasado de niveles de protección social del 18% sobre el PIB en 1980, a tasas del 24% en 1993, para posteriormente reducir el esfuerzo al 20,6% en 1998 y al 20% en el año 2002. Mientras, la media europea era del 29% en 1993, del 27,5% en 1998 y del 28% en 2002. La reducción del gasto social durante los años noventa se explica en buena medida por la reducción de las tasas de desempleo y la consiguiente reducción del gasto en dicha función (2,5% del PIB en 1995 y 1,5% en 1999), aunque la recesión del periodo 2002-2004 elevó nuevamente el gasto en desempleo al 2,6%. Pero también es consecuencia de la reducción de la intensidad protectora que afecta a la mayoría de las prestaciones económicas. No cabe duda de que desde los años ochenta ha habido un desarrollo importante de respuestas a la pobreza desde las distintas áreas de la acción pública que ha contribuido a la reducción de la pobreza severa (definida como el porcentaje de población por debajo del 25% de la renta media). El sistema público de garantía de rentas registró una considerable expansión desde mediados de la década de los ochenta, tendencia que se consolidó durante la primera mitad de los noventa, para pasar posteriormente a una situación de relativa estabilidad. A finales del siglo xx, más de un millón y medio de hogares españoles recibían algún tipo de prestación asistencial, incluyéndose entre ellas las antiguas prestaciones del FAS, LISMI, el subsidio de desempleo, el subsidio agrario, las pensiones no contributivas de vejez e invalidez y las rentas mínimas autonómicas. Si se añaden los complementos de 52
Mercado de trabajo
mínimos de las pensiones y las prestaciones por hijo a cargo, la cifra ascendía a cinco millones de hogares [11]. Los análisis realizados con el PHOGUE (Comisión Europea, 2000) revelan que, en conjunto, las prestaciones sociales en España reducen el índice de pobreza a unos dos tercios de la que habría en su ausencia. Esta eficacia aumenta notablemente cuando se trata de tipos más severos de pobreza. A pesar de ello, todavía existe un porcentaje de hogares (en torno al 3%) para el que el desarrollo de los programas de mantenimiento de rentas no ha impedido que sus ingresos sigan siendo muy bajos. Existen importantes diferencias en la contribución de cada prestación a esa reducción. Las prestaciones más eficaces para reducir la pobreza son, muy por encima del resto, las pensiones de jubilación, que reducen por sí solas la pobreza extrema en un 50% y casi en un 30% la pobreza relativa. Las prestaciones dirigidas a la población activa tienen un impacto mucho menor. En general, la reducción de la pobreza inducida por las prestaciones asistenciales es relativamente baja (véase el capítulo sobre protección social en este volumen y los correspondientes del VI Informe FOESSA 2008) [12]. Junto a las pensiones de jubilación, la protección por desempleo constituye la principal red pública preventiva de la pobreza en el sistema español de protección social. La cobertura de la protección por desempleo, expresada tanto en términos brutos —porcentaje de los parados totales que reciben una prestación— como en términos netos —se resta de la cifra total a los desempleados agrarios y sus prestaciones por desempleo—, experimentó grandes cambios desde finales de los años ochenta. Desde los niveles máximos de cobertura alcanzados en 1993 (cerca del 80%) el proceso se invirtió, con una pronunciada caída de las tasas primero y una posterior estabilización en torno a valores cercanos al 60% de los parados, creciendo ligeramente en el periodo 2002-2004 y como consecuencia de la reciente crisis económica a partir de finales de 2007 [13]. Los cambios de normativa a comienzos de los noventa empujaron al alza la cifra de beneficiarios de la modalidad asistencial de la prestación, mientras que impu[11] Según Rodríguez Cabrero (1998), con datos del PHOGUE-1994 referidos a la renta de 1993 en España, el número de hogares que recibían prestaciones asistenciales se situaba en algo más de un millón (el 9% del total) y el número de hogares que recibían algún tipo de prestación económica de las administraciones públicas era de casi siete millones y medio (el 62% del total). Los datos más actualizados (referidos al año 2006 –[ECV-2007]) muestran que el número de hogares que reciben algún tipo de prestación social sería superior a los nueve millones (el 58% del total). [12] Un dato a este respecto. Las prestaciones sociales suponen el 48% de la renta total de los hogares que las perciben, pero a mayor edad del sustentador principal dichas prestaciones cobran una importancia mayor, de modo que los sustentadores principales mayores de 65 años reciben prestaciones que suponen el 72% de la renta del hogar (Rodríguez Cabrero, 1998). [13] En cualquier caso, esta tasa de cobertura está mal calculada, ya que se excluyen del denominador (el paro registrado) un número considerable de individuos que no son parados pero que son preceptores de prestaciones, por lo que sí están incluidos en el numerador. Si se calculase bien, la tasa de cobertura podría ser un tercio menor. 53
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sieron condiciones más restrictivas para el acceso a la prestación contributiva. En años posteriores se impusieron distintos criterios que han restringido las condiciones de acceso, recortado los beneficios y reducido su duración. A pesar de la diversificación de la red asistencial, no todos los parados tienen acceso a una prestación. Las rentas mínimas colaboran en el cumplimiento de esta función, pero la discrecionalidad en su desarrollo y los problemas presupuestarios y políticos para cubrir a toda la población dejan a determinados colectivos sin protección social alguna. Tal es el caso de buena parte de los menores de 25 años, los parados de larga duración sin recursos que no llegan a los 65 años o que superando esa edad conviven con otros parientes cuya combinación de ingresos supera el baremo exigido en el mínimo no contributivo de vejez, o las personas con minusvalías importantes pero que no superan el techo requerido para cobrar el mínimo específico de minusvalía. Con todo ello, la expansión del sistema de protección social ha estado acompañada por una creciente complejidad. La diversificación de la protección asistencial ha dado lugar a un modelo de protección en el que la protección de los riesgos se desarrolla a través de distintos instrumentos específicos. Esto ha dado lugar a una importante fragmentación del sistema, que en algunos casos produce solapamientos. De forma paralela, la aparición de nuevas figuras no ha servido para completar algunos vacíos dentro del sistema. Especialmente destacadas son las lagunas en la protección de los parados de larga duración, de los jóvenes y de la familia. Por ejemplo, España dedicaba a este último capítulo un 0,4% del PIB en 1998 y un 0,5% en 2002, mientras que en la Unión Europea la media superaba el 2%. Para finalizar, habría que hacer referencia al Programa Nacional de Reformas (PNR) y a los Planes Nacionales de Acción para la Inclusión Social (PNAI), que integran medidas tanto generales como particulares que pueden tener efectos sobre la pobreza y la exclusión con respecto al mercado de trabajo. Por un lado, el PNR es la respuesta de España a la relanzada Estrategia de Lisboa, que aprobó el Consejo Europeo de Primavera en 2005. Presentado en la Comisión Europea en octubre de 2005, constituye la referencia fundamental de la política económica del gobierno a medio plazo y establece como objetivo estratégico la plena convergencia con la Unión Europea en 2010, tanto en renta per cápita como en empleo y en sociedad del conocimiento. Está diseñado en torno a siete ejes de actuación, uno de los cuales (eje 6) se refiere a «Mercado de trabajo y diálogo social», en el que se incluyen tanto los objetivos a lograr (básicamente, elevar el empleo, reducir el desempleo, reducir la temporalidad y combatir la siniestralidad laboral) como las medidas a desarrollar (que son muy generales y entre las que se encuentran algunas medidas para favorecer la integración laboral de las personas con discapacidad y otras personas o colectivos en situación o riesgo de exclusión social) [14].
[14] El PNR puede encontrarse en la página electrónica del Gobierno de España. 54
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Por otro lado, los Planes Nacionales de Acción para la Inclusión Social (2001-2003, 2003-2005, 2006-2008 y 2008-2010) son planes desarrollados en los Estados miembros de la Unión Europea en el marco de la estrategia europea de lucha contra la exclusión social y la discriminación establecida formalmente en el Consejo Europeos de Niza del año 2000, con el objetivo de integrar las medidas de lucha contra la pobreza y la exclusión social. En el caso español, los planes han recogido líneas de actuación y acciones ya contempladas en otras políticas y planes (como el Plan Nacional de Acción para el Empleo, el Plan de Acción para Personas con Discapacidad, etc.), por lo que sus efectos pueden calificarse de escasos. Los puntos débiles de dichos planes y algunas recomendaciones para su mejora futura pueden encontrarse en CES (2001, 2003).
1.4.2.
Políticas activas del mercado de trabajo
Además de las políticas generales de lucha contra la pobreza y la exclusión social, también hay que hacer referencia a las políticas activas del mercado de trabajo (PAMT), puesto que se trata de medidas cuyo objetivo es conseguir una vuelta lo más rápida posible de los parados hacia el empleo a la vez que conseguir que los trabajadores ocupados amenazados por la pérdida del empleo puedan mantener sus puestos de trabajo. Este tipo de actuaciones incluyen la intermediación laboral por parte de los servicios públicos de empleo (pero también por parte de otros agentes) con objeto de acercar las ofertas y las demandas de empleo, los programas de formación dirigidos a los parados (formación ocupacional) y a los ocupados (formación continua) para mantener y elevar las cualificaciones de la población activa, y las medidas de fomento del empleo, que pretenden incentivar la contratación de trabajadores por parte de las empresas. Algunas de estas medidas están especialmente dirigidas a los colectivos más desfavorecidos del mercado de trabajo. En cuanto a los servicios públicos de empleo, cabe decir que durante los años noventa del siglo xx sufrieron una importante transformación. Por una parte, el monopolio del INEM en el campo de la colocación desapareció en 1994, apostándose a partir de entonces por una apertura a la intervención privada mediante la legalización de las agencias de colocación sin fines de lucro y de las empresas de trabajo temporal, y la autorización de la contratación directa por la empresa. Con el paso del tiempo, se ha ido consolidando un modelo de colocación caracterizado por la coexistencia de sujetos públicos y privados y también por la descentralización territorial de la intermediación laboral (como consecuencia de la transferencia a las comunidades autónomas de la ejecución de las políticas activas y de la gestión de los servicios de empleo). Por tanto, los servicios públicos de empleo realizan un papel fundamental en la intermediación laboral, poniendo en contacto las ofertas de trabajo con los demandantes de empleo, pero también llevan a cabo acciones de motivación, información, orientación, formación, reconversión e inserción 55
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profesional, en definitiva, de mejora de la ocupabilidad de los individuos sin empleo. En este sentido, debe decirse que los recursos humanos dedicados a la intermediación aproximados por el número de empleados públicos por cada 100 parados eran muy bajos en España (con cifras del 0,5, como Portugal, Francia e Italia) en comparación con otros países que alcanzaban tasas superiores a 2 (el Reino Unido, Suecia y Alemania) durante los años noventa. Al mismo tiempo, el porcentaje de colocaciones gestionadas por los servicios públicos de empleo no era excesivamente elevado: en torno al 10% a principios de los noventa y sobre el 16% diez años después. En cualquier caso, cabe concluir que todas las medidas futuras que se puedan plantear en este ámbito deben ir orientadas a modernizar y mejorar la organización de los servicios de empleo, con el objetivo de mejorar el funcionamiento del mercado de trabajo y de desarrollar medidas eficaces de inserción laboral de las personas sin empleo. Por lo que respecta a la formación y la cualificación, su marco también ha experimentado cambios en los últimos años, sobre todo como consecuencia del proceso de transferencia de competencias de la formación profesional ocupacional a las comunidades autónomas. Desde 1993, año en que se regula el Plan Nacional de Formación e Inserción Profesional (FIP), la formación ocupacional tiene por objeto promover la inserción laboral de los demandantes de empleo a través de acciones de cualificación, recualificación o actualización de competencias profesionales: escuelas taller/casas de oficio, acciones de formación-empleo para desempleados menores de 25 años, acciones de formación-empleo para desempleados mayores de 25 años (con preferencia para mayores de 40 años), talleres de empleo y acciones cortas dirigidas a parados para distintos niveles (básicos y de carácter especializado) [15]. El otro pilar de la formación es la formación continua, dirigida a los trabajadores ocupados, con objeto de compatibilizar la mayor competitividad de las empresas con la mejora de la capacitación profesional y la promoción individual de los trabajadores. Las iniciativas en esta área son: acciones de formación continua en empresas, contratos-programa para la formación de trabajadores y acciones complementarias y de acompañamiento de la formación. Estas iniciativas deben contemplar el acceso a la formación de los trabajadores pertenecientes a los colectivos prioritarios del FSE (trabajadores de pequeñas y medianas empresas [especialmente, hasta 50 trabajadores] y grupos desfavorecidos, como mujeres, discapacitados, mayores de 45 años y trabajadores no cualificados). Todo el modelo descansa en que una parte importante sea gestionado por las propias empresas (para el desarrollo de las acciones en las empresas se contempla la asignación de una cuantía para la formación, por lo que disponen de un crédito específico que resulta de aplicar a sus cotizaciones por formación profesional el porcentaje de bonificación que se es-
[15] La financiación de las acciones de formación ocupacional procede de las cotizaciones sociales a la formación profesional, contando con la cofinanciación por el Fondo Social Europeo. 56
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tablezca en los Presupuestos Generales del Estado). Otras características del mismo son la participación de las comunidades autónomas y el protagonismo de los agentes sociales en su desarrollo (con especial atención a la negociación colectiva). Finalmente, en relación con el fomento del empleo, hay que destacar el punto de inflexión que supuso el Acuerdo Interconfederal de Estabilidad en el Empleo y la Ley 63/1997, ya que implicó una reorientación de la política de empleo hacia el fomento del empleo estable de los trabajadores parados y la conversión de contratos temporales en contratos indefinidos. Estas acciones se encuentran vinculadas a programas anuales e implican la bonificación de cuotas a la Seguridad Social, cuyo porcentaje y duración varían según el colectivo y el año considerados. No existe una evaluación completa de los efectos producidos por tal esquema de incentivos, más allá del aumento observado en el número de contratos indefinidos celebrados. Junto a estas acciones, existen otras que tienen que ver con la promoción del empleo autónomo y con las iniciativas locales de empleo. Las primeras se caracterizan por subvenciones y rentas de subsistencia para la promoción del empleo autónomo durante la puesta en marcha del proyecto, la bonificación de cuotas empresariales a la Seguridad Social a preceptores de prestaciones por desempleo en su modalidad de pago único y el abono de cuotas empresariales a la Seguridad Social a los trabajadores incorporados a cooperativas o a sociedades laborales que hicieren uso del derecho a percibir la prestación de una sola vez. Las segundas cubren una amplia gama de acciones que implican subvenciones públicas para el fomento del desarrollo local y el impulso de proyectos y empresas en ese ámbito, concretadas en una ayuda a la empresa por persona contratada.
1.4.3. Efectos de las PAMT ¿Cuáles son los efectos que han encontrado los estudios de evaluaciones microeconómicas de programas particulares de las PAMT? [16]. En cuanto a los programas de ayuda para la búsqueda de empleo, el desarrollo de las tecnologías de la información ha permitido a los servicios públicos de empleo ofrecer nuevos servicios a la vez que se ha producido una tendencia hacia la «activación», lo que significa que se trata de fomentar que los parados aceleren su búsqueda de empleo tras el comienzo del periodo de paro (ofreciéndoles el diseño de un itinerario de inserción individualizado y un mayor apoyo, orientación y ayuda a la búsqueda de empleo), con la obligación (o el derecho)
[16] Un panorama de los estudios de evaluación microeconómica puede encontrarse en Robinson (2000), Martin y Grubb (2001) y Comisión Europea (2006). Para el caso español, véase Sáez (1997, 2000), CES (2005) y, sobre todo, Sáez (2002, 2004), cuyos informes contienen un análisis de los principales programas de políticas activas incluidos en la EEE. 57
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Políticas y bienes sociales
posterior de participar en diversos programas [17]. También se han comenzado a emplear técnicas de elaboración de perfiles (profiling) para valorar las necesidades de los parados y establecer mejor las acciones a realizar, especialmente al comienzo del episodio de desempleo, en el caso de individuos pertenecientes a grupos más vulnerables (jóvenes sin cualificaciones y parados de larga duración). Los resultados que se han obtenido en la evaluación de este tipo de programas han sido positivos para lograr la transición de los individuos del paro hacia la ocupación. Además, los programas de ayuda para la búsqueda de empleo, en general, y de activación, en particular, se encuentran entre los PAMT más rentables para ayudar a los parados a encontrar un empleo y a conservarlo. Por lo que respecta a las medidas de formación, estas tratan de mejorar la ocupabilidad de los parados y otros grupos objetivo, adaptando la población activa a los cambios de la demanda de trabajo, aumentando el nivel educativo de individuos que abandonaron el sistema prematuramente y fomentando los cambios en las actitudes hacia el trabajo (sobre todo de los jóvenes con desventaja) para mejorar sus oportunidades de integración en el mercado de trabajo. Los programas de formación son una de las PAMT más utilizadas y también de las más caras. Los resultados obtenidos en los estudios de evaluación son ambiguos, puesto que sí tienen efectos positivos para ciertos grupos (mujeres adultas) pero no para otros (jóvenes y varones en edades centrales). Ciertas características hacen que los programas sean más eficientes: programas pequeños, dirigidos a grupos especialmente desaventajados, en estrecha relación con las empresas del entorno, con certificación de la formación realizada, con cierto control de la disponibilidad para trabajar durante la participación en el programa y sin que la participación implique la recuperación de la prestación por desempleo. Un problema de las evaluaciones de los programas de formación es que no suelen tener en cuenta la relación entre la acción y la duración de los empleos: incluso si la formación no aumenta significativamente la tasa de salida del paro hacia la ocupación de los participantes, puede suceder que incremente la duración de sus empleos (que reduzca su tasa de salida del empleo) debido a sus efectos favorables en la calidad de los emparejamientos entre trabajadores y puestos. Los subsidios al empleo asalariado y las medidas de ayuda para que los parados comiencen su propio negocio suelen estar dirigidos a ciertos grupos desaventajados (como los parados de larga duración) con el objetivo de mantener su relación con el mercado de trabajo y de dotarles de experiencia laboral. Los resultados de los trabajos de evaluación suelen encontrar efectos positivos de los subsidios sobre la probabilidad futura de que los trabajadores encuentren empleo no subsidiado. Pero el problema es que no se tienen en cuenta los efectos indirectos que generan estas acciones y
[17] Véase el capítulo 4 de OCDE (2005), que está centrado exclusivamente en las estrategias de activación y sus resultados. El capítulo 5 de este mismo informe se dedica a los servicios públicos de empleo y su evaluación. 58
Mercado de trabajo
que pueden anular los resultados positivos. Algunos autores señalan que las ayudas sistemáticas para el empleo en el sector privado suponen un coste prohibitivo, por lo que deberían dirigirse a grupos muy seleccionados y siempre bajo estricto control del comportamiento de las empresas para evitar un uso indebido. Algo similar sucede con los programas para ayudar a que los parados trabajen como autónomos o pongan en marcha sus propias empresas, ya que suelen incorporar un peso muerto muy importante (una fracción relevante de los participantes del programa habrían creado su propio negocio incluso sin ninguna ayuda). Finalmente, otro tipo de programas (como los dirigidos a los jóvenes o los de creación directa de empleo por parte del sector público) no suelen obtener resultados positivos. En el primer caso, parece que es mejor realizar las intervenciones antes de que los individuos abandonen el sistema educativo; si se realizan en cualquier caso, deberían ofrecer una combinación adecuada de educación, cualificaciones para el empleo y formación en el puesto de trabajo, así como servicios de ayuda adaptados a las necesidades de los jóvenes y de sus familias y la posibilidad de que el joven pueda volver al sistema educativo. En el segundo caso, dado que los programas son poco rentables y están basados más en consideraciones de equidad, deberían ser siempre de corta duración y dirigidos a los grupos más desaventajados (o socialmente excluidos). Por otra parte, los estudios de evaluación macroeconómica suelen centrarse en un solo país o utilizan datos a lo largo del tiempo de un grupo de países [18]. Sus resultados sugieren que la medida utilizada para captar las PAMT (normalmente, el gasto por parado en relación con el PIB per cápita) tiene un efecto de reducción de la tasa de paro (de aumento de la tasa de empleo) o no tiene ningún efecto. Algunos de ellos evalúan el impacto de diferentes PAMT y lo que encuentran es que las medidas de formación son las que tienen un efecto reductor mayor, seguidas por el gasto en ayudas para la búsqueda de empleo y la activación de los parados [19]. Sin embargo, la creación directa [18] Hay algunos estudios que ofrecen un panorama de los trabajos de evaluación macroeconómica. Uno muy completo es Comisión Europea (2006). También puede consultarse MTAS (2000), que contiene una serie de trabajos presentados en un seminario sobre políticas del mercado de trabajo dirigido por Lluís Fina (en particular, para España, el trabajo de García-Serrano, 2000), y el informe CES (2005). Malo et al. (1999) constituye un intento de realizar un estudio riguroso de evaluación macroeconómica de las PAMT en España. Un estudio reciente centrado en las bonificaciones a la contratación es Toharia et al. (2009). [19] Esto es lo que encuentran Malo et al. (1999) para el caso español. En particular, los resultados indican que en las estimaciones sobre la tasa de paro agregada y sobre la tasa de paro de larga duración algunas variables de políticas activas (formación y contratos de fomento del empleo sin incentivo económico) resultan ser siempre significativas y con el signo esperado, es decir, dichas variables reducen ambas tasas de paro. Sin embargo, los resultados en las estimaciones sobre el flujo agregado de salida del desempleo hacia la ocupación indican que de todas las variables de políticas activas la única casi significativa es la relativa a la formación, mientras que el resto (contratos de fomento del empleo y gasto en programas de creación de empleo) no son significativas en ningún caso, aunque presentan signo positivo, es decir, afectarían positivamente a la salida del paro. 59
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de empleo por parte del sector público y los subsidios a la contratación por parte del sector privado no producen ningún impacto significativo sobre la tasa de paro, por lo que cabe deducir que los efectos peso muerto, sustitución y desplazamiento pueden ser muy importantes en el caso de estos programas. Otro resultado relevante es la posible complementariedad entre las políticas activas y las pasivas, es decir, el gasto en PAMT (en particular, formando parte de una estrategia de activación) puede contribuir a compensar los efectos desincentivadores de la búsqueda de empleo que puede generar un sistema de prestaciones por desempleo muy generoso (dando lugar a una prolongación de los episodios de desempleo y, por tanto, a un aumento de la tasa de paro). En este sentido, en los últimos años los países de la Unión Europea han preferido compensar estos posibles efectos desincentivadores del sistema de prestaciones no con recortes en los niveles de las prestaciones o las duraciones de los periodos de derecho, sino mediante la introducción de estrategias de activación, que implican más énfasis en las condiciones de disponibilidad para el trabajo y una imposición más efectiva de la obligaciones de búsqueda de empleo incluso mediante sanciones, una administración más eficaz de las actividades de los servicios públicos de empleo y un mayor uso de (derivación hacia) las PAMT (especialmente la formación). Además, dado que también se ha producido un mantenimiento del gasto en PAMT con respecto al PIB, se ha tratado de aumentar la efectividad de los programas, para lo que se ha llevado a cabo una estrategia de activación integral, dando a los parados la posibilidad de elegir entre un menú de actividades y programas tras un cierto periodo. Así, en línea con la Estrategia Europea de Empleo, los Estados miembros acordaron ofrecer planes de acción individual para los jóvenes y para los adultos después de 6 y 12 meses de desempleo, respectivamente. Este tipo de estrategias entrarían dentro de lo que se conoce como «obligaciones mutuas», en el sentido de que los servicios públicos de empleo se comprometen a ofrecer servicios de calidad de orientación y ayuda para la búsqueda de empleo y la colocación, mientras que los parados se comprometen a cumplir con su obligación de búsqueda activa, de aceptar las ofertas de trabajo adecuadas o de participar en las PAMT. Varios trabajos subrayan que las estrategias de activación bien diseñadas tienen efectos beneficiosos sobre los resultados del mercado de trabajo.
1.5. Conclusiones En este apartado se ha presentado una panorámica de la relación existente entre el mercado de trabajo y la exclusión social, que se completa con el apartado siguiente, en el que se lleva a cabo un análisis detallado de la exclusión con respecto al mercado de trabajo en España. 60
Mercado de trabajo
Desde un punto de vista teórico, se ha realizado una reflexión sobre la posible relación entre exclusión, vulnerabilidad, pobreza y mercado laboral, reconociendo que esta es compleja. Se ha argumentado que la relación entre mercado de trabajo y exclusión social se basa en tres aspectos: la pobreza relacionada con la exclusión es más bien la pobreza permanente; la pobreza ha de entenderse desde el punto de vista de la familia como unidad económica básica, y todo ello debe enlazarse con la compleja relación entre desempleo y pobreza. Esto significa que la aproximación a los procesos de exclusión social en relación con el mercado de trabajo implica la consideración de la pobreza como primer paso, pero entendiéndola en el marco de la familia, en relación con la posición en el mercado de trabajo de los miembros de la familia y analizando, en la medida de lo posible, la permanencia de dicha situación de pobreza a lo largo del tiempo. Desde una perspectiva empírica, el trabajo ha revisado la evidencia española sobre la influencia de la situación laboral de los individuos y los hogares en la permanencia y en la movilidad de la pobreza, por una parte, y sobre la influencia de la historia laboral en la pobreza permanente, por otra parte. Los trabajos realizados muestran que la tasa de riesgo de pobreza es mayor entre los individuos parados que entre los ocupados y es más elevada entre quienes pasan más tiempo en el paro. Además, la persistencia en la pobreza está relacionada con la permanencia en el desempleo, en el sentido de que una parte de los parados está en la pobreza durante varios años, pero al mismo tiempo la mayor parte de los parados no se encuentran bajo el umbral de pobreza de forma permanente. En resumen, los estudios sobre la dinámica de la pobreza en España indican que el desempleo se encuentra claramente relacionado no sólo con la situación de pobreza, sino también con los movimientos de entrada y de salida de la misma. Por tanto, el desempleo y la pobreza son dos procesos que están relacionados, aunque esta relación está mitigada básicamente por la situación familiar (que desempeña un papel amortiguador) y por la movilidad laboral existente en el mercado de trabajo español. Finalmente, en este artículo también se ha pasado revista tanto a las políticas generales de lucha contra la pobreza y la exclusión social como a las políticas activas del mercado de trabajo. Con respecto a las primeras, cabe decir que las prestaciones sociales en España reducen el índice de pobreza a unos dos tercios de la que habría en su ausencia, aumentando esta eficacia cuando se trata de tipos más severos de pobreza. Además, las prestaciones más eficaces para reducir la pobreza (sobre todo la extrema) son las pensiones de jubilación, mientras que las prestaciones dirigidas a la población activa y, en general, las prestaciones asistenciales tienen un impacto mucho más modesto. En cuanto a las medidas más específicas dirigidas a luchar contra la exclusión social y, en particular, contra la exclusión con respecto al mercado de trabajo, contenidas en el Plan Nacional de Reformas y en los sucesivos Planes Nacionales para la Inclusión Social, puede decirse que suelen recoger líneas de actuación y acciones ya contempladas en otras políticas y planes, siendo su objetivo integrarlos y darles una coherencia interna, pero sus efectos pueden calificarse de escasos. 61
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Políticas y bienes sociales
Con respecto a las PAMT, se ha revisado su papel como medidas que pueden tener efectos sobre la salida del paro y la permanencia en el empleo de los individuos, especialmente los más desfavorecidos. El repaso ofrecido no da pie a proponer que sean la gran herramienta para frenar los riesgos de exclusión generados por el mercado. A nuestro juicio, igual que no basta con crear empleo para que se solucionen todos los problemas sociales (y menos aún los más graves), tampoco las PAMT por sí mismas pueden ser concebidas como la solución para eliminar los riesgos de exclusión, pues dichas políticas deben estar ligadas y coordinadas de manera coherente con la política social en general y con las políticas pasivas de sostenimiento de rentas.
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2. La exclusión en relación con el empleo en España
2.1.
Introducción
Mientras que en el apartado anterior se ha presentado una panorámica del conocimiento que existe sobre las posibles relaciones entre el mercado laboral y la exclusión social, tanto desde un punto de vista teórico como desde una perspectiva empírica, este apartado tiene como objetivo definir y cuantificar los colectivos excluidos en relación con el mercado laboral y estudiar la relación entre el empleo y los procesos de vulnerabilidad y exclusión social en el caso de España. Una cuestión especialmente relevante es que no sólo se analizará el efecto que puede tener la ausencia de un empleo sobre la exclusión, sino que además se dedicará especial atención a lo que ha empezado a llamarse el «atrapamiento» en la temporalidad, lo cual da idea no sólo de la tenencia de un empleo, sino de la calidad del mismo. Además, se analizará la evolución reciente (y el papel) de las políticas del mercado de trabajo en relación con los riesgos de exclusión. En el trabajo se adoptan dos perspectivas de análisis. La primera tiene como unidad de análisis el hogar y la segunda se centra en el análisis de las trayectorias laborales individuales para analizar pormenorizadamente el tema del «atrapamiento» en la temporalidad. El análisis de los hogares se articula en torno a dos tipos de ejercicios. En primer lugar, se presenta un intento de delimitar cuantitativamente los hogares que se encuentran en riesgo de exclusión (en relación con el mercado de trabajo) en España, para lo cual se definen tres posibles indicadores (definido uno de ellos atendiendo a la calidad del empleo de la persona de referencia del hogar). En segundo lugar, se lleva a cabo una caracterización de dichos hogares, empleando variables referidas a los propios hogares y a la persona de referencia de los mismos. En ambos casos se presta especial atención a las posibles desigualdades territoriales en el sentido de examinar si son diferentes las comunidades autónomas en cuanto a la relación entre mercado de trabajo y vulnerabi65
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lidad a la exclusión social, lo que permite obtener una visión más amplia y comparada del fenómeno de la exclusión detectada en un territorio concreto. Estos análisis de hogares se refieren al periodo 1992-2004 o 1992-2008 (dependiendo de los indicadores utilizados y del grado de desagregación empleado) y utilizan como fuente estadística la Encuesta de Población Activa (EPA) [1]. Esta fuente es una encuesta a viviendas familiares que se realiza trimestralmente por el Instituto Nacional de Estadística desde 1964. Cada trimestre, se entrevistan unas 65.000 viviendas que permanecen en la muestra durante seis trimestres consecutivos. Las entrevistas se realizan a viviendas, no a familias, pudiendo suceder que en una misma vivienda exista más de una familia. A pesar de esto, en lo que sigue utilizaremos indistintamente los términos hogar y familia, aun sabiendo que no son estrictamente comparables. Aunque la EPA está diseñada para estudiar el conjunto del territorio nacional español, también permite realizar estimaciones en el ámbito regional y provincial de las principales magnitudes del mercado de trabajo. Estas características de la EPA la convierten en una fuente de análisis extraordinariamente rica. La razón por la que el análisis no se extiende a los años posteriores a 2004 es que, como consecuencia del cambio metodológico operado en la EPA a comienzos de 2005, resulta imposible el cálculo de algunos de los indicadores propuestos más allá de dicho año. No obstante, en el apéndice 2 se presenta el cálculo de los tres indicadores para la delimitación de los hogares en riesgo de exclusión con la Encuesta de Condiciones de Vida (ECV) para el periodo 2004-2006. Por otra parte, el análisis de las trayectorias laborales individuales pretende arrojar luz sobre la posibilidad de que haya personas que a pesar de tener empleo ocupen uno que no tenga la calidad suficiente como para permitir una integración social plena. Estar constantemente en la rueda de cambios de empleo y transiciones del empleo al paro, y viceversa, impide la realización de verdaderas carreras laborales y puede suponer graves problemas a la hora de acumular derechos que están íntimamente ligados a la participación en el mercado laboral (como las pensiones de jubilación, por ejemplo). No hay que hacer una equiparación directa entre temporalidad y vulnerabilidad a la exclusión. Nada sería más falso. Lo que nosotros trataremos de comprobar es la posible existencia de situaciones recurrentes de temporalidad que podrían colocar a algunos individuos en situaciones de vulnerabilidad. Dicho brevemente, no serán todos los que están, pero sí estarán todos los que son. La base de datos para este análisis de trayectorias será el Registro de Contratos del Servicio Público Estatal de Empleo. Se usará una muestra longitudinal extraída en 1998 y que sigue a los individuos hasta enero de 2005.
[1] A partir de 2005, algunas de las variables clave para el análisis se recogen de manera diferente en los microdatos de la EPA disponibles para investigadores externos al INE, por lo que los dos primeros indicadores que se ofrecerán a continuación se construyen a partir de 2005 con los datos publicados por el INE y los demás con una explotación propia de los microdatos de la EPA.
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Finalmente, el trabajo presenta un análisis de las políticas de mercado de trabajo en España. Mientras que en el apartado anterior se revisaron tanto las políticas generales de lucha contra la pobreza y la exclusión social como las políticas del mercado de trabajo (su evolución reciente, su situación actual y los efectos encontrados por los estudios de evaluaciones de programas), en este apartado la atención se centra en el análisis del papel de estas políticas en relación con los riesgos de exclusión atendiendo a dos grandes cuestiones: cómo se ha pasado de la lucha contra el desempleo a la reducción de la temporalidad como objetivo de la política y el cambio del énfasis de las políticas pasivas del mercado de trabajo hacia las políticas activas.
2.2. Delimitación de los hogares vulnerables o en riesgo de exclusión Para llevar a cabo la delimitación cuantitativa de los hogares que se encuentran en riesgo de exclusión, se han construido tres indicadores que pueden estar vinculados a situaciones de exclusión en el mercado de trabajo[2]: r & MQSJNFSPTFIBEFGJOJEPDPNPMBTJUVBDJÓOFORVFFMIPHBSOPUJFOFPDVQBEPT parados ni pensionistas recibiendo ingresos. r &MTFHVOEP DPNPMBFYJTUFODJBFOFMIPHBSEFQFSTPOBTBDUJWBTRVFFTUÃOUPEBT ellas en el desempleo. r :FMUFSDFSP DPNPMBFYJTUFODJBFOFMIPHBSEFMBjQFSTPOBEFSFGFSFODJBv[3] activa pero que carece de empleo fijo y a jornada completa[4]. Como puede verse, el primer indicador está relacionado con la renta que reciben las familias y, en particular, con la situación económica de los hogares en el sentido de qué tipo de perceptores de ingresos hay en los mismos. De este modo, un hogar se define en riesgo de exclusión si ninguno de sus miembros está recibiendo rentas laborales, prestaciones por desempleo ni pensiones de jubilación. En este sentido, debe decirse que la EPA no cuenta con datos de ingresos de los individuos y de los hogares, pero sí ofrece información sobre la existencia de diferentes tipos de perceptores de ingresos que hay en el hogar, permitiendo diferenciar entre ocupados, perceptores de prestaciones/subsidios de desempleo y pensionistas. En el [2] Estos indicadores ya fueron utilizados en García-Serrano y Malo (2003). [3] La persona de referencia en la EPA viene a ser la que el hogar define como tal, por lo que aunque no tiene por qué ser el sustentador coincide muchas veces con él. En caso de duda, es el activo de mayor edad que hay en el hogar. [4] Al calcular este indicador, no se han considerado los individuos que trabajan por cuenta propia. Pero sí están incluidos los desempleados. 67
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cuestionario de la EPA no tienen cabida los programas de rentas mínimas de las comunidades autónomas ni las posibles transferencias que pueden recibir los individuos de otros (familiares o amigos); tampoco es posible conocer si los individuos o los hogares reciben, por ejemplo, ingresos procedentes de rentas de capital, intereses o alquileres. A pesar de ello, con aquella información referida a cada individuo y conociendo la composición del hogar, es posible construir una variable de situación económica del hogar. En concreto, se van a considerar cuatro categorías distintas: 1. Hogares en los que existe al menos una persona ocupada. 2. Hogares en los que no hay ninguna persona ocupada, pero hay al menos una que percibe prestaciones por desempleo (puede haber también pensionistas). 3. Hogares en los que no hay ninguna persona ocupada ni ninguna que recibe prestaciones por desempleo, pero hay al menos una con algún tipo de pensión. 4. Hogares en los que no hay ningún perceptor de ingresos laborales o relacionados con el sistema de protección social (prestaciones por desempleo o pensiones). A la vista de la clasificación anterior, puede considerarse que la última categoría de hogares representa a aquellos que se encuentran excluidos del acceso al empleo y a los sistemas tradicionales de protección social, con las limitaciones comentadas anteriormente sobre los datos de ingresos. El Gráfico 1.4 proporciona la distribución porcentual de los hogares españoles según su situación económica en los segundos trimestres de cada año del periodo 19922004. Destaca la gran importancia de los ingresos procedentes del trabajo: más de dos de cada tres hogares (un 67,6% de media durante el periodo considerado) reciben estos ingresos. Además, este porcentaje ha crecido desde mediados de la década de los noventa, como consecuencia de la expansión económica y la creación de empleo. Como contrapartida, el porcentaje de hogares en los que algún miembro recibe prestaciones por desempleo y no hay rentas derivadas del trabajo es muy escaso, el 2,8%, aunque este fue mayor durante la crisis de principios de los noventa, habiendo alcanzado casi el 5% en 1993-1994. En cuanto a los hogares en los que los ingresos proceden de las pensiones (de jubilación o de invalidez), suponen más de una cuarta parte del total (un 27,2% de media). Por último, los hogares (excluidos) en los que no hay ningún ingreso procedente del trabajo o del sistema de protección social representan aproximadamente un 2,3% del total (esta es la media del periodo 1992-2004), lo que supone alrededor de 300.000 hogares (lo que equivaldría a unas 600.000 personas, dado que el tamaño medio se sitúa en dos personas por hogar) [5]. En este sentido, cabe decir que el [5] Un aspecto que hay que señalar en relación con la clasificación de la situación económica del hogar es que una parte de los hogares que son clasificados en las categorías tres y cuatro pueden encontrarse ahí 68
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GRÁFICO 1.4.
Distribución porcentual de los hogares según situación con respecto a los ingresos: España, 1992-2004
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Ningún perceptor de ingresos Ningún ocupado, algún pensionista Ningún ocupado, algún perceptor de prestaciones Al menos un ocupado Fuente: EPA, segundos trimestres.
nivel de hogares en riesgo de exclusión obtenido con el indicador de rentas para el total nacional se acerca al nivel de pobreza extrema (según la terminología utilizada en diversos informes de la Serie Pobreza de la Fundación FOESSA), que podría aproximarse por el porcentaje de población por debajo 25% de la renta mediana equivalente (véase el capítulo 2, página 108, del VI Informe FOESSA-2008). Dicha pobreza extrema afectaría en torno al 3-4% de la población total (otros autores hablan de pobreza permanente o pobreza sustantiva). La Encuesta FOESSA [6], realizada con motivo del VI Informe FOESSA, del que este trabajo forma parte, también permite calcular el porcentaje de hogares sin ocupados ni pensionistas contributivos ni de baja ni con prestaciones contributivas por desempleo por parte
porque hay individuos en paro que o bien han agotado las prestaciones y los subsidios por desempleo o bien no tienen derecho a recibirlas, pero como se encuentran en edad activa pueden volver a trabajar. Los resultados de distinguir estas situaciones se muestran en el anexo 1. [6] Encuesta de la Fundación FOESSA sobre Integración Social y Necesidades Sociales, utilizada en diversos capítulos del actual informe y que está referida a 2007 (si bien los ingresos se refieren al total del año 2006). 69
1
Políticas y bienes sociales
de ningún miembro del hogar (la definición más próxima al indicador construido con la EPA). Este porcentaje asciende al 1,5%, valor inferior al de la EPA, si bien se refiere a un año (2007) no cubierto en nuestra serie de la EPA y ha sido obtenido con una encuesta que aunque semejante en las preguntas de empleo intenta ser bastante más exhaustiva en lo que a ingresos se refiere [7]. Para profundizar en estos resultados pero desde una perspectiva territorial, el Gráfico 1.5 ofrece la distribución porcentual de los hogares según su situación económica para las comunidades autónomas españolas como media del periodo 19922004. Para facilitar la lectura de la información, las comunidades están ordenadas según el peso de los ingresos procedentes del trabajo. Este peso es particularmente menor que la media en ciertas comunidades, como Extremadura, Asturias, Castilla y León, Andalucía y Castilla-La Mancha. Además, estas comunidades (excepto Andalucía) son precisamente aquellas donde el porcentaje de los hogares en los que los ingresos proceden de las pensiones supera la media española. Por otra parte, el peso de hogares en los que algún miembro recibe prestaciones por desempleo y no hay rentas derivadas del trabajo es claramente mayor que la media en tres comunidades: Andalucía (5,4%), Extremadura (4,9%) y Canarias (3,4%). Finalmente, estas comunidades autónomas son las que presentan el porcentaje más elevado de hogares (excluidos) en los que no hay ningún ingreso procedente del trabajo o del sistema de protección social: Andalucía (3,6%), Canarias (3,4%) y Extremadura (2,8%). Por lo que respecta a los otros dos indicadores propuestos para medir las situaciones de exclusión en relación con el mercado laboral, el segundo de ellos tiene que ver con la extensión de la situación de desempleo a todas las personas activas del hogar, lo que se puede denominar «paro total del hogar». Evidentemente, se trataría de una situación clara de exclusión del mercado de trabajo en el sentido de que ninguna de las personas activas del hogar tiene acceso al empleo. Por otro lado, el tercer indicador está relacionado con la situación de la persona de referencia del hogar y la posibilidad de que tanto él/ella como el hogar se encuentren «integrados» en el mercado de trabajo a través de la forma más extendida de contrato laboral: el contrato indefinido a jornada completa. Este indicador podría dar una idea de la «precariedad» existente en el mercado de trabajo.
[7] Se ha realizado un análisis exploratorio de construcción de los tres indicadores propuestos utilizando los datos de la Encuesta de Condiciones de Vida (ECV) de los años 2004, 2005 y 2006. Sus resultados pueden consultarse en el apéndice 2. En cuanto al indicador de ingresos, el correspondiente a 2006 asciende a un 2,6% de los hogares, valor más en la línea del obtenido con la EPA hasta 2004 que en la de la Encuesta FOESSA para 2007 (un 1,5%). Véase también el capítulo 2 (página 108) del VI Informe FOESSA-2008, donde se presentan tasas de pobreza con distintos umbrales. 70
Mercado de trabajo
GRÁFICO 1.5.
Distribución porcentual de los hogares según situación con respecto a los ingresos: comunidades autónomas españolas, media del periodo 1992-2004
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10%
sco Madr id Nava rra Cana rias
ia
res
País V a
Balea
Murc
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ón
Galic
La Ri
Arag
oja ESPA ÑA Cant abria C. Va lenci ana Catal uña
Extre
madu
ra Astur ias C. y L eón Anda lucía C. -La Manc ha
0%
Ningún perceptor de ingresos Ningún ocupado, algún pensionista Ningún ocupado, algún perceptor de prestaciones Al menos un ocupado Fuente: EPA, segundos trimestres.
El Gráfico 1.6 presenta el porcentaje de hogares que se pueden definir en riesgo de exclusión según los tres indicadores construidos a lo largo del periodo 1992-2008, lo que permite realizar una comparación en cuanto al nivel de la vulnerabilidad y en cuanto a la evolución de la misma [8].
[8] Por lo que respecta a la Encuesta FOESSA, arroja un porcentaje de hogares con todos sus miembros en paro de 2,9 (dato construido con información relativa a la situación laboral de los miembros del hogar en 2007), lo cual está sólo ligeramente por debajo del último dato del mismo indicador construido con la EPA correspondiente a 2004 (véase Gráfico 1.6) y sólo tres décimas por encima del que se obtiene con la ECV para 2006 (2,6%, como se puede ver en el anexo 2). En cuanto a la precariedad, la Encuesta FOESSA permite construir un indicador interesante que es el del porcentaje de hogares cuyo sustentador principal tiene un empleo «de exclusión» (vendedor a domicilio, venta ambulante, empleados de hogar no cualificados, peones agrícolas temporeros, recogedores de cartón, reparto de propaganda, mendicidad), que supone un 2,7% en 2007, el cual está más cerca de los valores del primer indicador de ingresos de la EPA que del tercero de precariedad de la EPA, pues al fin y al cabo recoge situaciones bastante más extremas de precariedad del sustentador principal. 71
1
Políticas y bienes sociales
La información del gráfico plantea un par de cuestiones de interés. En primer lugar, el indicador de rentas es más restrictivo que los indicadores de precariedad en el empleo (el relacionado con el empleo «fordista» de la persona de referencia del hogar) y de paro de todos sus miembros. Dicho de otro modo, el nivel de vulnerabilidad detectado es más reducido en el caso del primer indicador que en el caso del segundo y el tercero. Aunque también es cierto que se detecta un cierto acercamiento entre ellos entre 1995 y 2005 como consecuencia de la larga expansión económica que produjo en ese periodo de tiempo, tendencia que se ha roto con claridad en el paso de 2007 a 2008 con el desencadenamiento de la actual crisis económica. En segundo lugar, los indicadores de precariedad en el empleo y de paro de todos sus miembros son más sensibles a los movimientos del ciclo económico que el indicador de rentas. Esto vendría a decirnos que las situaciones de carencia de ingresos son bastante estables a pesar de las oscilaciones de la economía en comparación con la ausencia de calidad del empleo en los hogares y con la carencia de empleo en los hogares (lo que antes hemos llamado «paro total de los hogares»). Una interpretación posible es que las situaciones de carencia de ingresos de los hogares se relacionan con problemas y carencias mucho más permanentes o estables que las relacionadas con la calidad del empleo en el hogar e incluso que la carencia total de empleo en el hogar. En cierto sentido, podrían representar las situaciones de necesidad mucho más extremas y preocupantes. Conviene precisar que aunque el porcentaje de personas según el indicador de ingresos permanezca bastante estable a lo largo de tantos años, esto no significa necesariamente que sean siempre los mismos hogares (y las mismas personas) las que estén en esa situación todos los años. Podría haber movilidad hacia y desde esa situación. Ahora bien, dado el reducido número de casos, no podemos hacer un análisis de movilidad a lo largo del tiempo de dichos hogares con un mínimo de fiabilidad estadística. En Toharia et al. (2007) se presenta un análisis de pobreza permanente utilizando los datos del panel de hogares que permiten seguir a los individuos y a los hogares durante ocho años, el cual permite apreciar que el 3% de la población adulta conformaría ese núcleo duro de la pobreza grave persistente. Sin embargo, de nuevo esta base de datos no permite un análisis detallado (por su reducido tamaño) de las situaciones más graves y preocupantes [9]. Un aspecto de especial interés en el análisis de la vulnerabilidad frente a la exclusión es si los hogares en riesgo de exclusión se distribuyen homogéneamente en el territorio nacional o, si por el contrario, se da una concentración en ciertas zonas (comunidades
[9] Esto llama la atención sobre la necesidad de crear mecanismos para conocer la situación de los que sufren los problemas más graves de pobreza y exclusión, que son apenas detectables en las bases de datos habituales.
72
Mercado de trabajo
GRÁFICO 1.6. Porcentaje de hogares en riesgo de exclusión de acuerdo con los indicadores «hogares sin perceptores de ingresos», «hogares con todos los activos parados» y «hogares con persona principal activa sin empleo fijo a tiempo completo»: España, 1992-2008
10
Porcentaje
9 8 7 6 5 4 3 2 1
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
0
% Sin empleo fijo % Todos parados % Sin ingresos Fuente: EPA, segundos trimestres.
autónomas). Para comprobar este extremo, se ha procedido a agregar todas las observaciones de la EPA en el periodo 1992-2004 (es decir, se ha realizado un pool). La razón es que el número de casos de hogares excluidos es muy reducido en la muestra de la EPA de cada año, por lo que el cruce del tipo de hogar (vulnerable o no vulnerable) por cada una de las comunidades (especialmente las más pequeñas) no arrojaría resultados estadísticamente fiables. Una vez hecho esto, se ha procedido a calcular para cada comunidad autónoma y para el total del periodo 1992-2004 los tres indicadores de riesgo de exclusión que se han utilizado anteriormente. Los resultados de este análisis se encuentran en la Tabla 1.3. Como puede comprobarse, existen grandes diferencias entre las comunidades autónomas con respecto a la proporción de su población que se encuentra en riesgo de exclusión, especialmente cuando se consideran los indicadores de precariedad y de paro familiar. En estos casos, las diferencias entre las comunidades con mayor y menor porcentaje de hogares en riesgo de exclusión alcanzan los siete-ocho puntos porcentuales. Sin embargo, el indicador de ingresos genera unas diferencias mucho menores, de apenas dos puntos porcentuales. 73
1
Políticas y bienes sociales
En cualquier caso, lo que se detecta es una mayor tendencia al riesgo de exclusión en ciertas comunidades, cualquiera que sea el indicador utilizado. Esto se comprueba gracias a la información contenida en la última columna de la Tabla 1.3, que ofrece el número de indicadores de los tres construidos en los que cada región se encuentra por encima del valor medio nacional. Andalucía, Extremadura y Canarias son las regiones que presentan valores por encima de la media nacional en los tres indicadores utilizados. Por tanto, parece que la probabilidad de encontrarse en riesgo de exclusión en relación con el mercado de trabajo es claramente mayor en estas comunidades que en el resto. Tabla 1.3.
Porcentaje de hogares en riesgo de exclusión con respecto al mercado de trabajo de acuerdo con tres indicadores, según comunidad autónoma, 1992-2004
Sin ingresos
Todos en paro
Sin empleo fijo
N.º indicadores
3,6 1,4 1,4 2,2 3,4 1,5 1,6 1,7 2,2 2,2 2,8 1,9 2,0 2,2 1,5 1,8 1,6 2,3
10,6 3,0 6,1 3,2 6,7 5,3 4,6 4,7 4,1 5,2 9,5 5,3 4,5 5,3 2,4 5,2 3,2 5,9
9,4 2,9 3,5 4,2 6,9 3,8 4,6 3,7 4,7 6,5 8,1 4,9 4,9 5,7 2,6 4,9 2,9 5,8
3 0 1 0 3 0 0 0 0 1 3 0 0 0 0 0 0
Andalucía Aragón Asturias Baleares Canarias Cantabria C.-La Mancha C. y León Cataluña C. Valenciana Extremadura Galicia Madrid Murcia Navarra País Vasco La Rioja ESPAÑA Fuente: EPA, segundos trimestres.
74
Mercado de trabajo
2.3. 2.3.1.
Características de los hogares excluidos del mercado de trabajo Análisis descriptivo
Una vez que se ha obtenido una aproximación cuantitativa al colectivo de hogares que se encuentran excluidos del acceso al modelo «fordista» del empleo, al empleo de algunos de sus miembros o a los ingresos procedentes del empleo y de los sistemas de protección social, podemos dar un paso más para tratar de caracterizarlos en comparación con el resto de los hogares. El objetivo es comprobar si se trata de hogares que son similares al resto o si por el contrario tienen ciertas características que los hacen distintos. Para ello, dado que el número de casos de hogares excluidos es relativamente reducido en la muestra de la EPA de cada año, se han agregado todas las observaciones del periodo 1992-2004 con objeto de que el cruce del tipo de hogar (vulnerable o no vulnerable) por cada una de las variables consideradas arroje resultados que sean estadísticamente fiables. Las Tablas 1.4, 1.5 y 1.6 contienen la información que permite realizar la comparación antes comentada entre los hogares en riesgo de exclusión y el total de hogares utilizando los tres indicadores que se construyeron previamente. Las variables consideradas se refieren a características de la persona de referencia del hogar (sexo, edad, nivel de estudios terminados, relación con la actividad y, en caso de estar parado, duración del periodo de desempleo y relación con las oficinas del INEM), así como al tamaño y la composición del hogar. Para cada variable se proporciona la distribución correspondiente en cada tipo de hogar, así como la incidencia relativa de la vulnerabilidad, que se mide mediante la comparación entre las distribuciones de los hogares en riesgo de exclusión y el total de hogares según las categorías de cada variable. La incidencia se usa para poder discernir si los hogares en riesgo de exclusión se parecen a los totales o no según el indicador que se utilice. Comenzando por la comparación de las características de la persona de referencia de los hogares que se clasifican como vulnerables y del total (Tabla 1.4), la distribución por sexo en el colectivo de hogares vulnerables se asemeja bastante a la distribución en el total de hogares, cuando se emplean el indicador de precariedad y el de paro familiar: la persona de referencia es una mujer en alrededor de una cuarta parte de los hogares. Sin embargo, de acuerdo con el indicador de ingresos, dicha proporción asciende al 40% en los hogares vulnerables. Existe, por tanto, una mayor incidencia del riesgo de exclusión en el caso de los hogares cuya persona de referencia es una mujer si se utiliza este último indicador (véase que dicha incidencia es 1,75 en el caso de los hogares cuya persona de referencia es mujer frente a 0,8 de los hogares cuya persona de referencia es varón). Esto significa que los hogares cuya persona de referencia es una mujer se encuentran sobrerrepresentados en el espacio de la vulnerabilidad en comparación con los hogares cuya persona de referencia es un varón. 75
1
Políticas y bienes sociales
En cuanto a la edad, la incidencia relativa de la vulnerabilidad muestra una relación negativa o en forma de U: la incidencia es muy elevada cuando la persona de referencia tiene entre 16 y 25 años, disminuye en los grupos de edad centrales y, aunque suele ser menor cuando la persona de referencia tiene más de 55 años, en un par de indicadores se observa un repunte de la incidencia para el grupo de edad 56-64. Si se atiende a la edad media, se observa que la del colectivo de vulnerables siempre es inferior a la del total de la población, cualquiera que sea el indicador utilizado. Por tanto, en general, los hogares cuya persona de referencia pertenece a la categoría de edad más joven se encuentran sobrerrepresentados dentro del colectivo de los vulnerables. Tabla 1.4.
Características individuales de la persona de referencia de todos los hogares y de los hogares vulnerables (distribuciones e incidencia relativa), según tres indicadores de vulnerabilidad: España, 1992-2004
DISTRIBUCIÓN
INCIDENCIA
TODOS
Sin ingresos
Todos en paro
Empleo no fijo
Sin ingresos
Todos en paro
Empleo no fijo
77,4 22,6
60,4 39,6
73,6 26,4
75,9 24,1
0,78 1,75
0,95 1,16
0,98 1,06
1,1 12,6 19,3 18,8 16,8 31,6 54,9
4,6 18,7 23,3 17,4 17,5 18,5 49,3
2,1 14,1 18,3 16,7 22,2 26,4 53,1
3,6 24,1 29,8 26,8 15,3 0,4 43,2
4,30 1,48 1,21 0,93 1,05 0,59 0,90
1,99 1,12 0,95 0,89 1,33 0,84 0,97
3,40 1,91 1,55 1,43 0,91 0,01 0,79
4,3 18,2 37,8 15,2 13,9 10,6
4,7 18,7 37,4 18,8 13,3 7,1
6,9 23,5 40,7 15,4 9,2 4,2
2,5 14,5 38,2 22,9 15,0 6,8
1,08 1,03 0,99 1,23 0,96 0,67
1,60 1,29 1,08 1,01 0,66 0,40
0,57 0,80 1,01 1,51 1,08 0,64
8,5 72,4 15,5
22,1 48,7 14,3
9,6 66,5 16,7
13,2 72,2 4,8
2,60 0,67 0,92
1,13 0,92 1,08
1,55 1,00 0,31
3,7
15,0
7,3
9,8
4,09
1,99
2,67
Sexo pers. ref. Varón Mujer Edad pers. ref. 16-25 26-35 36-45 46-55 56-64 65+ Media edad estudios Analfabeto Sin estudios Est. primarios Bach. Elemental Secundaria Universidad Estado civil Soltero Casado Viudo Separado/Divorc. 76
Mercado de trabajo
Tabla 1.4.
Características individuales de la persona de referencia de todos los hogares y de los hogares vulnerables (distribuciones e incidencia relativa), según tres indicadores de vulnerabilidad: España, 1992-2004 (Continuación)
DISTRIBUCIÓN
Tamaño hogar 1 miembro 2 miembros 3-5 miembros 6+ miembros Tipo hogar Adulto 64 2 adultos 64 Otros sin hijos Adultos 1 hijo Adultos 2 hijos Adultos 3+ hijos
INCIDENCIA
TODOS
Sin ingresos
Todos en paro
Empleo no fijo
Sin ingresos
Todos en paro
Empleo no fijo
13,6 25,0 56,2 5,1
32,3 23,4 41,1 3,2
6,9 19,9 67,3 5,9
8,6 17,1 66,2 8,1
2,37 0,93 0,73 0,62
0,51 0,80 1,20 1,14
0,63 0,68 1,18 1,57
5,0 8,6 9,3 11,4 2,3 25,7 25,9 11,8
21,4 11,0 10,7 5,2 0,9 20,3 20,2 10,3
6,9 0,0 7,8 1,3 2,4 42,3 26,6 12,7
8,5 0,1 12,7 0,1 2,3 24,9 32,1 19,3
4,28 1,27 1,15 0,46 0,41 0,79 0,78 0,88
1,38 0,01 0,84 0,11 1,04 1,64 1,03 1,08
1,70 0,01 1,37 0,01 1,00 0,97 1,24 1,64
Fuente: EPA, segundos trimestres.
Los resultados relativos al nivel de estudios de la persona de referencia no son muy nítidos. Cuando se utiliza el indicador de ingresos, las distribuciones según estudios son similares en los hogares en riesgo de exclusión y en el total, de forma que parece no existir relación entre estudios y vulnerabilidad (son quienes tienen bachillerato elemental quienes sufren una sobrerrepresentación en el ámbito de la misma). Si se emplea el indicador de paro familiar, sin embargo, la relación entre estudios y vulnerabilidad es claramente negativa, sugiriendo que los estudios son un elemento protector del desempleo y, por extensión, de la exclusión. Finalmente, cuando se utiliza el indicador de precariedad en el empleo, se detecta una relación en forma de U invertida entre nivel de estudios de la persona de referencia e incidencia del riesgo de exclusión, de modo que existe una cierta sobrerrepresentación de los hogares cuya persona de referencia tiene estudios de bachillerato elemental (nuevamente) frente a no tener estudios o tener estudios secundarios o universitarios. Como estos resultados no tienen en cuenta el hecho de que las variables de análisis se encuentran interrelacionadas (en este caso, el nivel educativo y la edad, por el efecto del aumento generalizado del nivel de estudios en las últimas décadas), hay que espe77
1
Políticas y bienes sociales
rar al análisis multivariante (que se realiza más abajo) para comprobar cuál es el efecto «neto» de cada variable sobre la probabilidad de encontrarse en riesgo de exclusión. Al contrario de lo que acabamos de ver con los estudios, los resultados que ofrece el estado civil son muy claros: los separados y divorciados y los solteros se encuentran sobrerrepresentados en las situaciones de vulnerabilidad con cualquiera de los tres indicadores definidos. Por el contrario, los casados se encuentran infrarrepresentados. Pasando a las variables relacionadas con el hogar, la primera es la de tamaño. En este caso, los resultados no son muy claros. De acuerdo con el indicador de ingresos, existe una relación inversa entre tamaño e incidencia de la vulnerabilidad, ya que los hogares unipersonales muestran una incidencia de la misma superior al resto: los hogares unipersonales están más de dos veces más presentes en el colectivo de hogares en riesgo de exclusión (son casi un tercio de estos) que en el del total de hogares (no llegan a ser el 15%)[10]. Sin embargo, si se utilizan los indicadores de precariedad o de paro familiar, los hogares unipersonales y los hogares de dos miembros son precisamente los tipos que se encuentran menos representados en el colectivo de vulnerables, encontrándose una relación directa entre tamaño y vulnerabilidad. En cualquier caso, los resultados relativos sobre todo a los hogares unipersonales se encuentran afectados por la edad activa o no de la persona del hogar. Para paliar este efecto, se ha construido la variable de composición del hogar combinando información sobre número de adultos, edad de los mismos y presencia o no de hijos. El resultado es una variable que cuenta con ocho categorías: adulto solo en edad activa, adulto solo en edad no activa, dos adultos (la persona de referencia en edad activa) sin hijos, dos adultos (la persona de referencia en edad no activa) sin hijos, más de dos adultos sin hijos, adultos con un hijo, adultos con dos hijos y adultos con tres o más hijos. Los resultados son coherentes con lo obtenido con las variables de tamaño y de edad, según el indicador utilizado. Con el indicador de ingresos, la incidencia de la vulnerabilidad es mayor en hogares unipersonales donde el individuo se encuentra en edad activa (la presencia de estos hogares en el colectivo de hogares en riesgo de exclusión es más de cuatro veces superior a la presencia de los mismos en el colectivo del total de hogares). Esto también sucede con los otros dos indicadores (ya que se distingue claramente entre hogares unipersonales activos e inactivos), aunque con menor intensidad. Siguiendo con el indicador de ingresos, en los hogares donde sí hay hijos y en algunos de aquellos en los que no los hay (dos adultos con la persona de referencia en edad no activa y sin hijos, y más de dos adultos sin hijos), las incidencias se encuentran por debajo de 1, lo que significa que dichas categorías se encuentran infrarrepresentadas en
[10] De acuerdo con los datos de la ECV-2004 (Toharia et al., 2007), los individuos que viven en hogares pequeños —uno o dos miembros— se encuentran sobrerrepresentados en la distribución de la población pobre, mientras que los que viven en hogares con tres o cuatro miembros están infrarrepresentados. 78
Mercado de trabajo
el colectivo de hogares en riesgo de exclusión en comparación con el total[11]. Sin embargo, utilizando los indicadores de precariedad y de desempleo familiar, las categorías con más número de miembros son en general las que se encuentran sobrerrepresentadas en el colectivo de vulnerables. Si se reduce la información del tipo de hogar a sólo dos categorías (con o sin hijos), el resultado (no mostrado) es que los hogares donde hay hijos se encuentran infrarrepresentados de acuerdo con el indicador de ingresos pero sobrerrepresentados de acuerdo con los indicadores de paro y de precariedad en el empleo. A continuación, analizamos las variables que tienen que ver con la relación con el mercado de trabajo de la persona de referencia del hogar (Tabla 1.5). En cuanto a la situación con respecto a la actividad económica, la propia definición de hogar en riesgo de exclusión utilizada por los indicadores de desempleo y de ingresos implica que no puede haber individuos ocupados (recibiendo un salario o unos ingresos procedentes del trabajo autónomo), por lo que todas las personas de referencia de dichos hogares son desempleadas o inactivas (esto significa que la incidencia relativa de la vulnerabilidad tal como se ha definido es mayor cuando las personas de referencia son inactivas y, sobre todo, paradas). Resulta interesante comprobar que, en este último caso, no existen diferencias apreciables en relación con la duración de los periodos de paro, ya que las distribuciones de ambos colectivos de hogares según duración del desempleo son muy similares. No existe, por tanto, una mayor incidencia del paro de larga duración entre las personas de referencia de los hogares en riesgo de exclusión[12]. Tampoco existen grandes diferencias en cuanto a la variable que aproxima la intensidad de búsqueda de los parados (más de la mitad utilizan varios métodos para encontrar empleo, no sólo estar inscritos en las oficinas públicas de empleo) y en cuanto a la inscripción en las oficinas del Servicio Público de Empleo Estatal (la mayor parte de las personas de referencia que son paradas se encuentran inscritas). Sin embargo, resulta interesante subrayar que con el indicador de falta de ingresos se detecta una fuerte presencia de personas paradas no inscritas entre los vulnerables (20%) en comparación con lo que sucede entre el total de la población (11%).
[11] Los resultados obtenidos con los datos de la ECV-2004 (Toharia et al., 2007) muestran que el peso de los hogares formados por una sola persona de más de 64 años y por dos personas en el que al menos una de ellas tiene más de 64 años es más elevado entre la población pobre que entre la población total. Algo similar sucede con los hogares formados por dos adultos con más de un hijo dependiente y con otros hogares con dependientes. [12] Este resultado contrasta con el obtenido con la ECV-2004 (Toharia et al., 2007): quienes se han encontrado más meses del año 2003 en las situaciones de paro son los individuos que se hallan más sobrerrepresentados en la población pobre con respecto a la población total. Sin embargo, hay que decir que ambos resultados no son estrictamente comparables, ya que en este caso el número de meses en el paro se refiere al año anterior a la entrevista, por lo que el número máximo es de doce, no pudiéndose considerar situaciones de paro de larga duración. 79
1
Políticas y bienes sociales
Tabla 1.5.
Características relacionadas con el mercado de trabajo de la persona de referencia de todos los hogares y de los hogares vulnerables (distribuciones e incidencia relativa), según tres indicadores de vulnerabilidad: España, 1992-2004
DISTRIBUCIÓN
Relac. actividad Ocupado Parado Inactivo Duración paro 65 años > 65 años pleado/a extranjera sin estu- es/hogar (%) (mujer) (%) (%) (%) dios (%) Media
19,7 5,7 8,8
16,8 4,2 6,9
9,3 4,1 5,2
12,4 7,3 8,2
14,9 8,7 9,9
725 2.223 1.943
Fuente: INE, elaboración propia de las matrices de la Encuesta de Condiciones de Vida 2006; Encuesta FOESSA 2008
De igual modo, tanto la Encuesta de Condiciones de Vida como la Encuesta FOESSA, dan cuenta de la mayor probabilidad de encontrar personas en búsqueda de empleo y personas sin estudios que encabecen hogares pobres que hogares con rentas más altas. Estas cuestiones inciden directamente en la capacidad económica de estas personas y así es recogido por la Encuesta FOESSA. Se hace difícil imaginar cómo estas personas pueden hacer frente a los gastos cotidianos y a aquellos extraordinarios o imprevistos con rentas tan reducidas, incluso teniendo el alojamiento resuelto. En definitiva, son situaciones verdaderamente complejas que, como se verá, en muchos casos, van acompañadas de serios problemas para acceder y disfrutar de un alojamiento digno y seguro. Por último, un colectivo de especial importancia que merecería un análisis especial es el de las personas sin hogar [39], aunque esto no es posible a través de estas encuestas, pero merecen especial mención, pues sufren las situaciones más graves en términos de pobreza y exclusión residencial, porque no tienen un alojamiento fijo y estable en el que puedan constituir su propio hogar. Aunque numéricamente este colectivo no es
[39] Se emplea aquí una gran parte de la definición que utiliza la European Federation of Nacional Organizations Working with the Homeless (Feantsa) excluyendo lo que consideran como vivienda insegura e inadecuada, que se va a contabilizar por otra parte. Los grupos que están incluidos son: 1. Personas que viven en un espacio público (sin domicilio); 2. Personas que pernoctan en un albergue y están forzadas a pasar el resto del día en un espacio público; 3. Personas que tienen estancias en centros de servicios o refugios (hostales para sin techo que permiten diferentes modelos de estancia); 4. Mujeres que viven en refugios para mujeres; 5. Personas que viven en alojamientos temporales reservados a los inmigrantes y a los demandantes de asilos; 6. Personas que viven en instituciones: prisiones, centros de atención sanitaria, hospitales sin tener donde ir, etc.; 7. Personas que viven en alojamientos de apoyo (sin contrato de arrendamiento). 290
La exclusión residencial en España
muy significativo, en torno a unas 38.000 personas [40], con su realidad expresan una forma extrema de exclusión en la que la vivienda juega en todo momento un papel fundamental, convirtiéndose en un factor positivo que ayuda a la integración o, por el contrario, en un factor muy negativo que ha llegado a actuar como desencadenante del proceso de pérdida del hogar. El cambio del perfil que está experimentando este colectivo debe ser una referencia esencial para comprender el efecto que puede estar teniendo el sistema de provisión residencial actual en las condiciones de algunos colectivos de inmigrantes económicos extranjeros, que se ven muy afectados por el debilitamiento progresivo del mercado de viviendas en alquiler y por sus características especulativas, sobre todo en algunas zonas de nuestras ciudades donde la demanda es más intensa. A pesar de la ausencia de este colectivo tan relevante en el análisis, se intentará, a continuación, seguir completando el estudio de cómo se relaciona la pobreza y la vulnerabilidad social con las condiciones de alojamiento y acceso a la vivienda de estos hogares a través de los indicadores que ofrecen ambas encuestas. Como se indicaba, la Encuesta de Condiciones de Vida del año 2006 y la Encuesta FOESSA del año 2007 recogen las principales características de la situación residencial de los hogares. De ambas se extrae un análisis sustancial muy similar, aunque cada una dispone de indicadores que permiten matizar cuestiones distintas y en algunos casos revelan ciertas diferencias en los resultados. Según la Encuesta de Condiciones de Vida, los hogares pobres presentan una mayor proporción de residentes en viviendas unifamiliares de la que muestran los hogares no pobres. Como consecuencia, la proporción de hogares pobres en edificios con varios pisos es bastante menor, 50,3%, frente al 66,8% de los hogares no pobres. Esta pauta lo que denota es una cierta inclinación de los hogares pobres a encontrarse en los municipios rurales e intermedios. El análisis por comunidades autónomas que facilita la Encuesta de Condiciones de Vida permite observar cómo, en efecto, las regiones donde más elevado es el porcentaje de hogares pobres residiendo en viviendas unifamiliares son aquellas que mantienen una notable ruralidad entre sus municipios. En aquellas regiones donde predomina el entramado urbano, existe una pauta distinta, pues en las ciudades las viviendas uni-
[40] Esta estimación ha sido recogida por Edgar y Meert, a partir de los análisis dirigidos por el corresponal español en la Feantsa, Pedro Cabrera (Edgar y Meert, 2004). Pensamos que es una buena cifra estimativa, aunque es muy difícil contabilizar este colectivo, más en estos momentos en los que el fenómeno migratorio está modificando de manera muy rápida el perfil de este colectivo, por otro lado, muy heterogéneo y con una enorme movilidad espacial. Aunque sólo se recoge una parte de la realidad, en la Encuesta sobre Personas Sin Hogar del año 2005, realizada por el INE en los centros que prestan servicios a las personas sin hogar, se contabilizaron 21.900 personas, de las cuales el 48% eran extranjeros y sólo el 17,3% mujeres. 291
3
Políticas y bienes sociales
familiares se encuentran en estratos más altos de la estructura de precios del parque residencial, difícilmente alcanzables por los hogares pobres. Las regiones que destacan son Extremadura, Castilla-La Mancha y Ceuta, donde más del 68% [41] de los hogares pobres viven en viviendas unifamiliares. MAPA 3.9.
Porcentaje de hogares pobres residiendo en viviendas unifamiliares, 2006 32,6
32,9
7,9
66,3 35,1 23,9 27,9
63,0 48,2
19,4
79,8
73,3
29,5
39,1
63,1 59,7
69,8
61,3 61,4
Inferior media nacional
Media + 1 dsv
Superior media + 1 dsv
* La media nacional era 47,1 y la desviación típica, 20,9. Fuente: INE, elaboración propia de la matriz de la Encuesta de Condiciones de Vida (2006).
Por otro lado, la Encuesta de Condiciones de Vida también ofrece información acerca de la estructura de tenencia de los hogares. Como se apuntaba en epígrafes anteriores, en España existe una clara inclinación hacia la propiedad frente a otras fórmulas como el alquiler o la cesión, que son entendidas, en ocasiones, como provisionales, pero en la mayoría de los casos como únicas alternativas para aquellas personas que no pueden afrontar la compra de una vivienda. Esta cuestión se ve claramente expuesta en los datos resultantes de la encuesta. No sólo la tasa de propiedad es elevada entre los hogares no pobres (84,4%), sino que, a pesar de las grandes dificultades que supone acceder a una vivienda en este régimen, casi un 76% de los hogares pobres reside en propiedad. Los mecanismos del sistema de
[41] Porcentaje correspondiente a aproximadamente la media más una desviación típica.
292
La exclusión residencial en España
provisión residencial y recursos de apoyo de los hogares parecen funcionar para permitir que bajo estas condiciones accedan al mercado de vivienda en propiedad a pesar de todo. Los problemas, entonces, tendrán mucho que ver con el mantenimiento de las condiciones a las que estas familias se comprometieron al límite de sus posibilidades. Para aquellos que no pueden acceder a la vivienda de este modo, y desde la perspectiva de que el resto de las alternativas son soluciones ante la inestabilidad o provisionalidad residencial, se podría caracterizar la situación de tenencia de los hogares pobres como más precaria, pues presentan una tasa de alquiler del 14,5%, frente a un 9,3% de los hogares no pobres. Tanto el alquiler a precio de mercado como a precios inferiores son fórmulas utilizadas en mayor medida por los hogares pobres. Asimismo, es más elevado proporcionalmente el número de hogares pobres que residen en cesión, un 9,8%, en comparación con el 6,3% de los no pobres. Aunque no se tiene información acerca de las características de las viviendas en propiedad (mercado libre/vivienda con protección) de los hogares pobres, cabe suponer que, en muchos casos serán viviendas públicas, con cualquier tipo de protección. GRÁFICO 3.23.
Estructura de tenencia de la vivienda según hogares pobres y no pobres, 2006
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% No pobre En propiedad
Pobre
En alquiler o realquiler precio mercado
En alquiler o realquiler precio inferior mercado
En cesión gratuita
Fuente: INE, elaboración propia de la matriz de la Encuesta de Condiciones de Vida (2006).
Por regla general, las condiciones del alojamiento son peores en los hogares pobres, y esto se muestra a través de diversos indicadores que ofrece la encuesta. Por ejemplo, el número de habitaciones disponibles en las viviendas es menor en los hogares pobres, y la carencia de elementos tan básicos como bañera o ducha, aunque es muy esca293
3
Políticas y bienes sociales
sa para el conjunto de los hogares, también es mayor entre los hogares pobres, un 1,3% frente a un 0,2%. Otros indicadores que muestran diferencias son la disponibilidad de inodoro en el interior del hogar o de luz en todas las habitaciones. En ambos casos, los hogares que no son pobres presentan tasas más reducidas, aunque son pocos los que carecen de estas instalaciones. Tabla 3.8. Porcentaje de hogares que experimentan distintas situaciones de precariedad residencial, 2006
No pobre
Vivienda con problema de goteras, humedades en paredes, suelos, 15,5 techos o cimientos, o podredumbre en suelos, marcos de ventanas o puertas El hogar no puede permitirse mantener la vivienda con una 6,8 temperatura adecuada durante los meses de invierno La vivienda no dispone de bañera o ducha 0,2 La vivienda no dispone en su interior de inodoro con agua corriente 0,2 para uso exclusivo del hogar La vivienda tiene luz insuficiente en alguna habitación 11,4
Pobre
Total
24,2
17,4
18,7
9,4
1,3 0,7
0,4 0,3
13,2
11,8
Fuente: Elaboración propia de la matriz de la Encuesta de Condiciones de Vida (2006).
Sin embargo, donde verdaderamente se observan porcentajes más graves de problemáticas en las condiciones residenciales de los hogares pobres es en la tasa de viviendas con problemas de humedades, goteras, podredumbres de suelos, puertas y ventanas. En el caso de los hogares pobres, el porcentaje de viviendas que sufren estas situaciones alcanza casi a un cuarto de ellos, un 24,2% frente al 15,5% de los hogares no pobres. Asimismo, problemas en el aislamiento y en el mantenimiento de una temperatura adecuada de la vivienda durante el invierno afecta a un 18,8% de los hogares pobres, mientras que esta situación se da tan sólo en un 6,8% del resto de los hogares. El análisis por comunidades autónomas dibuja el paisaje territorial de las condiciones residenciales en las que viven los hogares pobres y confirma las diferencias regionales que se detectaban y se comentan en epígrafes anteriores. El estado de las viviendas de los hogares pobres parece ser mejor en las comunidades del norte (excepto Galicia) y el levante peninsular, Castilla y León, Madrid y Aragón, que para el total de España. Por el contrario, las comunidades autónomas del sur y Baleares presentan porcentajes muy elevados, especialmente las ciudades autónomas de Ceuta, Melilla y las islas Canarias, que superan el 40% de hogares pobres cuyas viviendas tienen problemas en el estado de sus instalaciones (goteras, humedades, etc.).
294
La exclusión residencial en España
MAPA 3.10.
Porcentaje de hogares pobres con problemas en el estado de sus instalaciones, 2006
Inferior media nacional
24,1
22,4
14,8
31,9
Media + 1 dsv 7,0
Superior media + 1 dsv
10,0 16,9
13,0 14,7
22,7
28,9
27,0
23,8
27,4
18,0 26,6
46,5
58,9 40,9
* La media nacional era 25,0 y la desviación típica, 12,8. Fuente: Elaboración propia de la matriz de la Encuesta de Condiciones de Vida (2006).
No obstante, las situaciones más acuciantes se relacionan con problemas asociados con los gastos económicos que presentan las viviendas. La incapacidad económica de asumir el acceso y mantenimiento de una vivienda, ya sea en propiedad o en alquiler, tal y como se señalaba anteriormente, se trata de uno de los principales factores de exclusión residencial. Tabla 3.9. Retrasos en los pagos de distintos gastos del hogar en los últimos 12 meses, 2006 (porcentajes horizontales)
Sí
Hipoteca o alquiler del hogar Facturas de la electricidad, gas, agua, etc. Compras aplazadas o de otros préstamos (deudas no relacionadas con la vivienda)
NO POBRE No Total
Sí
POBRE No Total
Sí
TOTAL No Total
4,5
95,5
100
12,2
87,8
100
5,6
94,4
100
3,0
97,0
100
5,0
95,0
100
3,4
96,6
100
5,7
94,3
100
13,1
86,9
100
6,8
93,2
100
Fuente: Elaboración propia de la matriz de la Encuesta de Condiciones de Vida (2006).
La Encuesta de Condiciones de Vida no permite hacer un cálculo del esfuerzo que supone el pago de la vivienda respecto de los ingresos del hogar (esfuerzo de accesibilidad). Sin embargo, de ella se obtiene la información sobre aquellos que finalmente no pueden cumplir con normalidad estos gastos. Para muchos hogares, cuya situación económica es 295
3
Políticas y bienes sociales
altamente precaria, la asunción de los gastos regulares que precisa una vivienda se convierte en un compromiso difícil de mantener. Aunque la gran mayoría es capaz de pagar en plazos, según la encuesta, en más de un 12,4% de los hogares pobres se ha producido algún retraso en el pago de la hipoteca o en alquiler en los últimos 12 meses, mientras que este porcentaje es sólo del 4,5% en los hogares no pobres. Los datos son especialmente ilustrativos sobre la precariedad que acompaña a estas situaciones, puesto que la vivienda, cabe suponer, es uno de los gastos que en último lugar se prescinde de pagar y que son otros muchos a los que se renuncia en primer lugar. Resulta lógico que las problemáticas residenciales de los hogares pobres se concentren en las dificultades de hacer frente a los gastos que implica una vivienda, pues la situación de pobreza se define esencialmente desde su situación económica. En este sentido, es muy interesante apreciar que estos gastos no se refieren exclusivamente al pago de la hipoteca o el alquiler, sino que incluyen el conjunto de los gastos a los que se debe hacer frente para poder utilizar la vivienda y sus instalaciones. Así, también se producen retrasos en los pagos de las facturas de electricidad, gas, agua, etc., en los últimos 12 meses. En este caso, la tasa de hogares que han experimentado esta dificultad es del 5,1% en los hogares pobres y de sólo el 3% en los no pobres. Además, entre los hogares no pobres, más de un 42% considera estos gastos como una carga pesada, aunque este porcentaje se eleva hasta más de un 60% en el caso de los hogares pobres. La precariedad económica de los hogares pobres, que impone grandes dificultades para hacer frente a estos gastos, se constituye en un factor de alteración e inestabilidad continuo, pues no se debe olvidar la importancia de la vivienda como elemento de anclaje y estabilidad social. GRÁFICO 3.24.
Cómo de pesada resulta la carga de los gastos de la vivienda, 2006
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% No pobre Una carga pesada
Pobre Una carga razonable
Ninguna carga
Fuente: Elaboración propia de la matriz de la Encuesta de Condiciones de Vida (2006).
296
La exclusión residencial en España
Asimismo, la Encuesta FOESSA permite conocer algunos de los rasgos residenciales de los hogares pobres y ampliar algunas cuestiones no estudiadas en la Encuesta de Condiciones de Vida, a saber, esfuerzo de accesibilidad, hacinamiento, etc. Tal y como recogía la Encuesta de Condiciones de Vida, la Encuesta FOESSA da cuenta del peso estructural que tiene la propiedad en la cultura residencial de España. Tanto los hogares pobres como los no pobres optan de forma mayoritaria por esta alternativa residencial. A pesar de que la Encuesta FOESSA maneja tasas inferiores para unos y otros, ambas encuestas coinciden en la preponderancia de la compra frente a otras opciones de tenencia, tanto en los hogares pobres como no pobres. En el caso de los hogares con menos recursos, es un modo de generar patrimonio (también para el resto pero en menor medida) que les permita afrontar momentos de complejidad económica o cualquier otra vicisitud que pueda surgir. Según esta encuesta, un 61,3% de los hogares pobres frente a un 75,5% de los no pobres reside en régimen de propiedad. Las diferencias observadas en la propiedad entre unos hogares y otros se explican por el uso de otras fórmulas más baratas entre los hogares pobres. Aunque en el alquiler a precio de mercado ambos tipos de hogar se mantienen en torno a una tasa del 20%-21%, los alquileres sociales, realquileres y la cesión, opciones más baratas que la primera, son alternativas utilizadas por los hogares pobres más que por los hogares de rentas más altas, puesto que en muchos casos son su única posibilidad. No se tiene que olvidar que dentro de los hogares que se han definido como pobres hay grandes diferencias internas, y muchos de ellos, con probabilidad aquellos que no tienen otras alternativas en la propiedad o el alquiler, se ven obligados a recurrir a otras soluciones y en muchos casos, un 6,1% de los hogares pobres, al uso de viviendas cedidas gratuitas o semigratuitas. GRÁFICO 3.25. Régimen de tenencia de los hogares, 2008
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Pobres Propiedad
Alquiler
Alquiler (social y realquiler)
No pobres Cedida gratuita o semigratuitamente
Fuente: Elaboración propia de la matriz de la Encuesta Foessa (2008).
297
3
Políticas y bienes sociales
Los problemas en relación con el alojamiento que lleva acarreada la pobreza tienen reflejo también en la adecuación de las necesidades residenciales a la vivienda, o con la propia estructura y las condiciones en las que se encuentran los edificios y viviendas en los que residen, como se explicaba en epígrafes anteriores. La precaria situación residencial de los hogares pobres está muy condicionada por el volumen de los ingresos que son capaces de generar en ese núcleo, que es lo que permite el acceder a unos segmentos del mercado u otros. En este sentido, el indicador de hacinamiento es muy ilustrativo. Según los datos ofrecidos por la Encuesta FOESSA, esta problemática afectaría únicamente a los hogares pobres, aunque de manera muy tangencial, pues la tasa de hacinamiento moderado ascendería hasta un 3,7% entre aquellos, y un ínfimo 0,1% entre el resto de los hogares. El hecho de no tener suficientes recursos para poder hacer frente al pago de viviendas con más metros cuadrados y la necesidad de convivir un mayor número de personas en una misma vivienda para poder pagar el precio fijado son los motivos que se señalaban en epígrafes anteriores. La Encuesta FOESSA también permite el análisis de las condiciones de alojamiento de los hogares. Un indicador es la disponibilidad de elementos que son considerados como básicos, a saber, agua corriente, evacuación de aguas sucias o baño completo. En principio son equipamientos que cualquier vivienda normalizada posee, e incluso la mayor parte de los hogares pobres disfruta de ellos, a pesar de que su carencia está directamente asociada a la pobreza. Así, el 4,9% de los hogares pobres no dispone de ellos frente al 2,5% de los hogares con más rentas. No obstante, la problemática no se limita al hecho de no poseer estos servicios, sino a la más que probable imposibilidad de estas familias para modificar la situación, lo cual indica la importancia de las políticas de rehabilitación y remodelación, que, por otro lado, deben valorar el hecho de que en muchos casos se dirigen a individuos/familias con recursos limitados que pueden alejarles de la propia intervención por la imposibilidad de hacer frente a los gastos que les correspondan. Tabla 3.10. Carencia de equipamientos básicos (agua corriente o evacuación aguas sucias o baño completo), 2008
Pobres
No carece de ninguno de los equipamientos básicos Carece de alguno de los equipamientos básicos Total
95,1 4,9 100,0
No pobres
97,5 2,5 100,0
Fuente: Elaboración propia de la matriz de la Encuesta FOESSA (2008).
Respecto a las condiciones generales de los edificios y viviendas, se puede observar cómo los problemas se agudizan en mayor medida en los hogares pobres, de los cuales el 2,6% se encuentra en viviendas con deficiencias graves en la construcción, que llega en algunos casos a considerarse como estado de ruina. Los motivos de este hecho y de los altos porcentajes de insalubridad, 11%, junto con el resto de las variables que se han 298
La exclusión residencial en España
analizado, es que los hogares que se han considerado pobres, o al menos un porcentaje significativo de ellos, se encuentran dentro de submercados residenciales donde las viviendas y los edificios no están en buen estado. El acceso a estos submercados dependerá fundamentalmente de la capacidad económica de los hogares, constituyéndose la accesibilidad en un factor transversal de la exclusión residencial. GRÁFICO 3.26. Deficiencias graves/ruina en la construcción y situaciones de insalubridad, 2008
12 10
Porcentaje
8 6 4 2 0 Pobres
No pobres
Deficiencias graves en la construcción, ruina Situación de insalubridad Fuente: Elaboración propia de la matriz de la Encuesta FOESSA (2008).
En la actualidad, el contexto económico de altos precios que vive el mercado residencial contribuye al incremento de las familias que tienen dificultades no sólo para acceder a un segmento u otro del parque residencial, sino incluso para cubrir esta necesidad de manera digna y estable. Para poder comprender en qué situación económica se encuentran las familias al enfrentar tan adversas situaciones, se trabaja con el indicador «esfuerzo de accesibilidad», que relaciona los ingresos del núcleo familiar con el precio del inmueble en el que residen. De los hogares pobres que acceden a un segmento del mercado inferior en cuanto a precios, se podría pensar que tendrían un menor gasto de su renta en vivienda. Sin embargo, y como consecuencia de la subida de los precios en todos los niveles del mercado, es notorio que son los hogares con menos ingresos los que más dificultades encuentran. Según recoge la Encuesta FOESSA el esfuerzo mensual que tienen que hacer los hogares pobres que acceden a la propiedad es verdaderamente insostenible, con un 299
3
Políticas y bienes sociales
porcentaje medio aproximado del 84,2% de sus ingresos, frente al 23,3% de los hogares no pobres. Esta cifra supondría que con el 15% restante de los ingresos del hogar se tiene que hacer frente al resto de los gastos que implica el mantenimiento de una familia. En el caso del alquiler se mantiene la misma pauta de diferencia entre los hogares pobres y los no pobres. Si bien se comprueba que resulta menos costoso vivir en alquiler, tanto para aquellos hogares con mayores rentas como para los pobres, el esfuerzo de alquiler entre los hogares pobres alcanza casi el 50%, frente al 25% de los no pobres. Aunque se deben tomar estos datos con cierta precaución, por los posibles sesgos de la encuesta y la diversidad salarial y de precios de vivienda en el territorio español, se presenta un panorama desolador. En el caso de la propiedad, evidentemente hablamos de un grupo muy particular que finalmente ha logrado comprar una vivienda, la concesión de una hipoteca, etc., pero que probablemente esté sufriendo numerosas dificultades para poder mantener las condiciones de inicio y llevar a cabo ese proyecto residencial. Cabe imaginar los grandes problemas que implica, y las situaciones de inestabilidad, vulnerabilidad y verdadera exclusión que gestan, o en las que pueden derivar, estos problemas de disposición de un alojamiento. Por esta misma razón resulta lógico deducir que muchas personas en una situación económica similar no podrían asumir este riesgo, quedándose excluidas del mercado residencial. GRÁFICO 3.27.
Esfuerzo de accesibilidad (% ingresos), 2008
90 80 70
Porcentaje
60 50 40 30 20 10 0 Pobres
No pobres
Esfuerzo mensual compra de vivienda Esfuerzo mensual alquiler de vivienda Fuente: Elaboración propia de la matriz de la Encuesta FOESSA (2008).
Pero, como se indicaba, los gastos que se generan en una familia en relación con una vivienda no son sólo por el pago de una hipoteca o un alquiler, sino que, además, 300
La exclusión residencial en España
se debe hacer frente al pago del resto de los servicios, agua, luz, gas, mantenimiento del inmueble, etc. En aquellos hogares en los que el porcentaje de ingresos dedicados al pago de la vivienda no superan los límites razonables (máximo un 30%), el resto de los pagos no conllevarán un gravamen significativo en las condiciones de vida. Sin embargo, hogares donde el esfuerzo supone un porcentaje más alto, tratándose además de ingresos ya reducidos de por sí, hacer frente al resto de los gastos que implica una vivienda supone una gran dificultad. Por eso el grave problema que implica el precio tan elevado que tienen los inmuebles en la actualidad. De este modo, no sorprende que los hogares pobres sean los que en mayor medida consideren los gastos que se derivan de la vivienda como excesivos, ya que son los que se ven obligados a invertir los mayores porcentajes de ingresos para poder mantener su residencia, tanto en propiedad como en alquiler. El 24,2% de los hogares pobres son los que se expresan en esta dirección (lo cual también muestra lo ya apuntado sobre la propia gradación dentro de los hogares pobres), mientras que sólo el 1,3% de los no pobres consideran estos gastos como excesivos. En definitiva, los resultados obtenidos en la Encuesta FOESSA mantienen en líneas generales la caracterización del fenómeno de la pobreza en relación con las condiciones residenciales que realizaba la Encuesta de Condiciones de Vida, aunque en algunos casos los agudiza mostrando una situación de mayor precariedad que la que se obtenía del análisis de esta última. De ambas encuestas se extrae la importancia que tiene la capacidad económica a la hora de llevar a cabo un proyecto residencial y vital en buenas condiciones, estable y seguro, y por tanto la dificultad que, en este sentido, tienen los mayores afectados que son los hogares pobres. En un sistema residencial donde se impone un modelo de estabilidad económica, además de unos determinados ingresos, la incapacidad económica de los hogares resulta clave no sólo en el acceso a un alojamiento digno, sino en la localización y forma en la que al final se logra resolver esta necesidad tan esencial. Así, los hogares pobres, y de acuerdo con las conclusiones extraídas de los datos de ambas encuestas, resultan las principales víctimas de las malas condiciones de habitabilidad, problemas de adecuación, inestabilidad y de accesibilidad, entre otras causas, por la imposibilidad de revertir su situación y modificar sus condiciones y comportamientos residenciales. A pesar de las diferencias detectadas entre hogares pobres y de rentas más elevadas en todos estos aspectos, y exceptuando los factores de exclusión residencial relacionados directamente con la incapacidad económica, la situación residencial de los hogares pobres es relativamente buena. La presencia de hogares pobres en edificios y viviendas con problemas estructurales, de humedades, etc., es reducida, aunque siempre mayor que para los hogares que disfrutan de mayores rentas. Ocurre lo mismo con el hacinamiento, que aunque afecta a un porcentaje muy pequeño de los hogares pobres, en comparación con el resto de los hogares es mucho mayor. 301
3
Políticas y bienes sociales
Por otro lado, la provisionalidad en términos de alquiler como régimen de tenencia es un fenómeno que, aunque no es mayoritario, define la situación de casi un 40% de los hogares pobres. Las altas exigencias que impone el sistema de provisión residencial, en cuanto a precios y garantías salariales y financieras, impiden a muchos hogares optar por la compra de una vivienda. Así, los obstáculos que se presentan en una situación de carencias económicas tienen como consecuencia la imposibilidad de acceso a una vivienda, pues los hogares más desfavorecidos quedan excluidos del mercado residencial. Y los que logran acceder lo hacen superando, con mucho, los límites de su capacidad económica real. Incluso los procesos de rehabilitación, o remodelación, que vendrían a recuperar una situación de normalidad residencial, se verán interrumpidos por la imposibilidad de complementar las ayudas o subvenciones públicas que son ofertadas por la Administración. Se generan situaciones verdaderamente tremendas que tienen difícil escapatoria de no modificarse los sistemas de provisión y de financiación residencial. Muchas veces, estos escenarios insostenibles quedan finalmente sin suficiente amparo desde las distintas administraciones, bajo alegato de incompetencia sobre ciertos factores estructurales o coyunturales. No obstante, tras un largo periodo donde parecen haberse dilatado al máximo las opciones que ofrecía un sistema residencial mercantilista y una escasa intervención pública, en los últimos años parece que se ha avanzado positivamente en este sentido, aunque, como se verá, con numerosas lagunas todavía por resolver y terminar de desarrollar.
6. Intervención pública y exclusión residencial La intervención pública sobre la vivienda que actualmente se realiza en la sociedad española es muy compleja y diversa. La primera cuestión a destacar es que las tres principales administraciones (Central/Autonómica/Local) actúan sobre distintos momentos y situaciones que de una manera u otra afectan a la circunstancia residencial de las personas. La variedad de criterios y políticas que utilizan estas administraciones, especialmente las autonómicas y locales, es un hecho muy destacable, aunque existan en muchos casos directrices generales que son marcadas desde la Administración Central. Otro hecho importante que complica el análisis es que, además de las instituciones propias, sobre la cuestión residencial actúan otras instituciones públicas, especialmente los servicios sociales, que trabajan en muchos casos directa o indirectamente con cuestiones relacionadas con el alojamiento de algunos colectivos sociales, sobre todo aquellos cuya condición es más precaria y vulnerable. La dispersión de las actuaciones, y sobre todo de los criterios utilizados para las mismas, es uno de los principales elementos que define la situación actual, que se verá en casos concretos en páginas poste302
La exclusión residencial en España
riores. Los ejes de las políticas sobre las que se reflexionará en este capítulo tienen que ver con el suelo, la fiscalidad, el alquiler, la rehabilitación y el chabolismo. A pesar de ello, la intervención pública que se viene desarrollando, en una parte sustancial de sus medidas, tiene como objetivo prioritario la potenciación del sector de la construcción por sus efectos sobre el crecimiento económico. Una parte esencial de las medidas de política de vivienda están dirigidas a la producción de nuevas viviendas, ya sea a través del desarrollo de políticas de suelo expansionistas que califican masivamente el suelo urbanizable de los municipios españoles, o de políticas de producción de vivienda protegidas que son subvencionadas por las administraciones públicas en un intento de aumentar la oferta de viviendas más baratas a las que puedan acceder los sectores sociales con menores recursos económicos. Dentro de estas figuras de protección también se encuentran las viviendas protegidas especiales, que se dirigen a los grupos más insolventes. Estas políticas productivistas han conducido a un auge tremendo de la edificación de vivienda, generándose una dependencia excesiva de la economía con respecto al sector de la construcción (Rodríguez, 2006) cuyo resultado en un momento de recesión económica, como el actual, se traduce en un estancamiento de la producción y el consiguiente aumento de las tasas de paro. Sin embargo, el gran impulso de la producción no ha sido acompañado suficientemente del incremento de la construcción de viviendas protegidas [42], precisamente en los momentos en que era más necesaria por la elevadísima demanda de este tipo de viviendas. En el periodo 2001-2007, del total de viviendas construidas, sólo el 9,6% han tenido algún régimen de protección. Además, en los últimos años y en muchas comunidades autónomas, se han desarrollado medidas de incremento de los módulos de las viviendas protegidas, y de creación de nuevas figuras que en realidad sólo están sirviendo para que grupos más solventes de las clases medias, jóvenes en concreto, acaben ocupando este espacio de protección pública. Otra cuestión importante en relación con este submercado es la elevadísima tasa de fraude que presenta (Cortés y Navarrete, 2008), tanto desde el punto de vista de los demandantes como de los promotores. A estas viviendas están accediendo grupos que no deberían acceder y, además, se están vendiendo y negociando en condiciones absolutamente irregulares. Otro de los elementos de política pública sobre vivienda es el que tiene que ver con el suelo, y se entiende como capital la reserva de suelo para la construcción de vivienda [42] Sobre esta cuestión se ha de mencionar que existen dos modos de entender la función de la política pública sobre vivienda (más allá de incentivar la producción de vivienda en el mercado libre); o bien que intervenga sólo en momentos de recesión, produciendo vivienda protegida o mediante otras iniciativas que se explicarán a lo largo del texto, o que sea un instrumento de mayor calado y proyección en el tiempo. Aquí se entiende que lo más oportuno es hacer uso de esta herramienta no sólo en momentos de crisis, sino anticipar y poder evitar problemas futuros, ya que es conocida la rigidez de este mercado y la dificultad de obtener resultados a muy corto plazo. 303
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Políticas y bienes sociales
pública y su distribución por el territorio de un modo equilibrado. En este sentido, ya se está trabajando en la reserva de un porcentaje del suelo para nuevos desarrollos que varía de unas comunidades autónomas a otras, aunque la Ley de Suelo [43] y el posterior Real Decreto Legislativo 2/2008, por el que se refundió la ley [44], fija el mínimo en un 30% de reserva de suelo. Esta se debe distribuir de un modo homogéneo con el objeto de evitar guetos o barrios aislados (Cortés, 2005), tal y como se expresa en la Ley de Suelo de España, «la reserva de suelo debe evitar la formación de guetos o barrios aislados donde se concentre un porcentaje muy elevado de vivienda con algún tipo de protección». Sin embargo, las iniciativas con respecto al suelo no deben quedarse en la reserva de un porcentaje del mismo para vivienda protegida. Desde el Ministerio de Vivienda y en coordinación con las administraciones autonómicas y los ayuntamientos, se está trabajando para movilizar el mayor número de solares municipales y autonómicos para la edificación de vivienda protegida. Recientemente, el Ministerio de Vivienda y el Ministerio de Economía han perfilado una iniciativa, que cuenta con el acuerdo de comunidades autónomas y ayuntamientos, para la compra de suelo que permita la edificación de vivienda protegida, como ya se está haciendo en la Región de Murcia y en la Comunidad Autónoma de Canarias. La actuación contará con una primera partida de 300 millones de euros, y la encargada de desarrollarla será la Entidad Pública Empresarial de Suelo, que además de comprar el suelo tendrá que urbanizarlo. En tiempos de recesión económica este tipo de iniciativas retratan una estrategia clara de cómo se concibe la intervención sobre vivienda, donde no parece reflexionarse sobre las consecuencias de centrarse en la edificación de vivienda pública, y los perfiles sociales que en la práctica pueden acceder a este mercado residencial y, lo que es peor, todos aquellos que quedan fuera de las promociones protegidas, que son la mayor parte de las familias en las que se centra el análisis de este trabajo. La intervención pública también trata de potenciar el mercado de la vivienda a través de las políticas fiscales que favorecen el acceso a la propiedad y, en menor medida, el acceso al alquiler. Estas políticas son muy antiguas, y lo que hacen es conceder beneficios fiscales a los compradores. Evidentemente, estas actividades se realizan con límites precisos, aunque no cabe duda de que de ella se benefician en mayor medida los grupos que están pudiendo acceder a la propiedad y a los mercados residenciales intermedios y más caros (Leal, 2005). El carácter regresivo de estas políticas ha sido criticado desde hace años, pues al final quienes consiguen acumular la mayor parte de las ayudas son los grupos más solventes situados en las decilas más altas de ingresos familiares. [43] Ley 8/2007, de 28 de mayo, de suelo. http://www.boe.es/boe/dias/2007/05/29/pdfs/A2326623284.pdf [44] Real Decreto Legislativo 2/2008, de 20 de junio. http://www.boe.es/boe/dias/2008/06/26/ pdfs/A28482-28504.pdf 304
La exclusión residencial en España
La vivienda es uno de los activos mejor tratados desde el punto de vista fiscal, tanto en España como en otros muchos países occidentales. No obstante, este tratamiento fiscal favorable puede tener repercusiones negativas en diversas cuestiones, a saber, inhibir la demanda de activos financieros, penalizar el alquiler frente a la propiedad (como se ha visto y se podrá observar posteriormente, los gobiernos están tratando de luchar contra esto) y alterar la progresividad del sistema impositivo. Además, este tipo de fiscalidad puede, en ocasiones, alentar episodios de inflación inmobiliaria, al trasladarse los incentivos fiscales a los precios de mercado de los inmuebles (GarcíaVaquero y Martínez, 2005). La compra de una vivienda implica el pago de un número importante de impuestos, pero no es menos cierto, como se ha explicado en párrafos previos, que disfruta de unos subsidios concedidos indirectamente por el erario público a través de una deducción en la cuota del IRPF, cuya base está constituida por las cantidades satisfechas por la adquisición de la vivienda habitual, con el límite anual de 9.015 euros. Integran dicha base no sólo las cantidades estrictamente satisfechas por la adquisición, sino también los gastos que hayan corrido a cargo del adquirente, así como la amortización, intereses y demás gastos en caso de financiación ajena. La deducción está actualmente desdoblada en dos tramos, estatal y autonómico, alcanzando un importe global único del 15%, según la reforma planteada para entrar en vigor desde principios de 2007, lo que implica un importe anual máximo de 1.352 euros (Domínguez Martínez y López del Paso, 2007). Estas ventajas fiscales, como se expresó al inicio de este epígrafe, no tienen un carácter progresivo, es decir, que la población con menor capacidad de capitalizar inversiones, y por consiguiente imposibilitada para comprar una vivienda, no disfrutará de ellas. A la vista de los problemas y del número de personas que por unos motivos determinados no compran vivienda, unido a la búsqueda de la promoción del alquiler de la vivienda, en la actualidad las desgravaciones de una cuota del IRPF no sólo se obtienen por la compra de un inmueble. Los ciudadanos que estén haciendo frente al pago de un alquiler también tendrán beneficios fiscales. En la práctica, esta deducción fiscal es muy similar a la desgravación por compra de vivienda, aunque su existencia y el porcentaje de la misma están condicionados por la regulación autonómica. Como criterio general, las ayudas fiscales de las comunidades autónomas tienen como los principales beneficiarios a los jóvenes con bajo nivel de ingresos. En casi todos los territorios, no en todos, como se verá posteriormente, se exige que el contribuyente tenga menos de 35 años y una base imponible en el IRPF inferior a unos límites que varían según los territorios, pero que, en ningún caso, son superiores a 30.000 euros. En Cataluña, cuyo límite de edad son los menores de 32 años, los contribuyentes que hayan estado en paro más de 183 días en el año también pueden deducir el 10% del alquiler anual hasta un máximo de 3.000 euros. Esto será así siempre que la base 305
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imponible de su IRPF sea inferior a 20.000 euros. El caso de la Comunidad Autónoma del País Vasco es de especial generosidad, ya que tiene un IRPF propio que le da un margen de maniobra mayor que al resto de los gobiernos autonómicos. Cualquier contribuyente de las haciendas vascas (Álava, Guipúzcoa y Vizcaya) que viva de alquiler se puede deducir un 20% de la renta que pague hasta un máximo de 1.600 euros. En los menores de 35 años la deducción se eleva al 25% del alquiler con un máximo de 2.000 euros. Además, tras la reforma del IRPF que entró en vigor en enero de 2008 en el País Vasco, el capital inmobiliario (los ingresos que obtiene el propietario de inmuebles dados en alquiler) tributa al tipo fijo del 18%. En conjunto, las desgravaciones regionales suman 88 millones de euros anuales y afectan a 680.000 liquidaciones (de un total de 13 millones) por un importe medio de 129 euros. No obstante, estas desgravaciones se reparten, como se ha podido ver en este mismo párrafo, de un modo desigual por todo el territorio, ya que no hay una política común como consecuencia de estar transferidas las competencias de esta materia. Esto implica grandes diferencias en cuanto a las posibilidades de acceso a la vivienda de la población y en los beneficios fiscales que reporta el esfuerzo de comprar o alquilar un inmueble. En los últimos años han aparecido con fuerza algunas medidas de gestión y de apoyo a la vivienda de alquiler. Los sistemas varían, aunque los más habituales son las ayudas directas y los sistemas de garantía para los propietarios para lograr sacar al mercado viviendas que se encontraban retenidas [45]. Estas políticas, por otro lado, coinciden con otras líneas de actuación centradas en la potenciación de los sistemas de propiedad en el acceso a la vivienda pública, e incluso de transmisión de la propiedad pública a los inquilinos que residen en las escasas viviendas que constituyen el patrimonio público inmobiliario en nuestro país. Los efectos reales todavía no están claros, aunque la situación de crisis inmobiliaria que afecta sustancialmente al mercado de propiedad puede estar favoreciendo el auge del alquiler, acompañado, eso sí, de una subida espectacular de sus precios. Parece evidente que los propietarios están tratando de acaparar una parte sustancial de las propias ayudas que se están dando a los inquilinos, aunque este análisis se deberá realizar con mayor precisión cuando transcurra un cierto tiempo. Pero la línea de pensamiento actual tiende a estimar la necesidad de ir más allá de la producción de vivienda pública. Por eso, los actuales planes de vivienda, tanto de la [45] Dentro de las ayudas directas al alquiler, la más conocida y controvertida es la Renta Básica al Alquiler. Esta ayuda que da el Ministerio de Vivienda consiste en: 210 euros mensuales para el pago del alquiler de la vivienda habitual, 600 euros para el pago de la fianza y 120 euros para gastos de los trámites del aval. Las personas que pueden optar a estas ayudas son jóvenes de entre 22 y 30 años y la pueden percibir durante un periodo máximo de cuatro años (consecutivos o no). La gestión de la ayuda corresponde a las administraciones autonómicas, lo cual genera situaciones de agravio entre unos jóvenes y otros en función de la diligencia de cada organismo autonómico. Con respecto a las iniciativas que buscan dar seguridad a los propietarios, están las Agencias para el Alquiler, que han sido promovidas tanto desde el Gobierno Central, como Autonómicos y Locales. 306
La exclusión residencial en España
Administración Central del Estado como de las comunidades autónomas y los ayuntamientos, consideran la intervención del parque residencial a través de la rehabilitación como prioritaria. Determinados barrios de ciudades españolas sufren fuertes procesos de deterioro arquitectónico, en algunos casos por el paso del tiempo (centros históricos) y en otros por problemas de edificación. En determinados lugares y como consecuencia de una mala edificación de los inmuebles (en Madrid el caso del barrio de San Cristóbal de los Ángeles, donde una mala cimentación ha llevado a derribar diferentes bloques y construirlos de nuevo, o situaciones similares en la ciudad de Barcelona en el polígono de viviendas del Gobernador, que vivió un proceso de remodelación para finalizar con la infravivienda a principio de los años noventa del siglo xx). Además del trabajo sobre la vivienda, es muy importante la intervención con respecto al entorno físico donde se localiza este inmueble. El espacio físico público es también espacio social, pues es donde se desarrollan un número significativo de relaciones que condicionan nuestra vida diaria y que pueden generar problemas de exclusión. Bajo esta premisa, y desde el Ministerio de Vivienda, se han desarrollado dos instrumentos de actuación en los que se aúnan las tres corrientes de intervención que deberían darse en espacios degradados (física, social y medioambiental), las Áreas de Rehabilitación Integral y las Áreas de Rehabilitación de Centro Histórico. Además, existe la posibilidad de acogerse a financiación para rehabilitación en espacios aislados siempre que se cumplan determinados requisitos de accesibilidad, eliminación de barreras arquitectónicas, reducción de consumo energético o garantizar la seguridad y la estanqueidad [46]. En estos procesos intervienen las tres administraciones, a saber, el Ministerio de Vivienda, las comunidades autónomas y los gobiernos locales. Lo cual no obsta para que la comunidad autónoma que lo considere oportuno articule otros instrumentos complementarios de intervención. Desde este texto se comparte plenamente la oportunidad de esta concepción de la intervención, en lo arquitectónico/urbano y en lo social, que se concreta con mayor claridad en la Ley de Barrios de Cataluña (Ley 2/2004, de 4 de junio) y el Decreto [46] Para una mayor concreción de los criterios, ayudas y definición de conceptos, véase el Real Decreto 804/2005, de 1 de julio, por el que se aprueba el Plan Estatal 2005-2008, para favorecer el acceso de los ciudadanos a la vivienda. En la actualidad se está elaborando el nuevo Plan Estatal 2009-2012, cuyos ejes fundamentales serán la construcción de vivienda con algún tipo de protección, la promoción del régimen de alquiler y la rehabilitación. Con respecto a la accesibilidad a los edificios y las viviendas, hay medidas concretas que van dirigidas tanto a personas con algún tipo de discapacidad como a personas mayores con problemas de movilidad. No se debe perder de vista que es uno de los elementos que juegan en los procesos de exclusión residencial, y por ello tiene medidas concretas. Desde el Ministerio de Vivienda se utilizan instrumentos concretos para intervenir sobre esta materia, la LOE, art. 3.a.2, la LIONDAU y la Guía técnica de accesibilidad en la edificación 2001. Por su parte, la Comunidad de Madrid también otorga ayudas para la instalación de ascensores en edificios de más de tres plantas, contando el bajo, y más de quince años de antigüedad. Esta medida también se está desarrollando en otras comunidades, como Cataluña, Andalucía o Valencia. 307
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Políticas y bienes sociales
369/2004, de 7 de septiembre, que la desarrolla. En esta iniciativa legislativa se marcan con claridad una batería de indicadores que deben ser los ejes que definan los espacios a rehabilitar y que cubren los ámbitos urbanísticos, económicos, ambientales y sociales. No obstante, son líneas de trabajo que deben ser complementarias. En determinados espacios urbanos se puede encontrar que se están desarrollando procesos de degradación social y no residencial (urbanística y arquitectónica), o en sentido inverso. En estos marcos es lógico que la intervención se centre en exclusividad en el campo que esté en mal estado. Sin embargo, es muy común encontrar entornos urbanos en los que coinciden tanto problemas de infravivienda como sociales, y en los que la solución que se propone es la intervención física, olvidándose de las personas que desarrollan sus vidas en este espacio social. La intervención sobre la infravivienda es sólo uno de los ejes que solucionan un problema de degradación extrema, y por ello se deben implementar políticas que trabajen en la línea de la vulnerabilidad social. La tasa de paro de un determinado lugar no baja por el hecho de arreglar las aceras o poner alumbrado, de igual manera que el porcentaje de fracaso escolar no desciende por regenerar los lugares de recreo o plazas. Es un avance que las políticas públicas de vivienda quieran luchar contra la segregación espacial obligando a la reserva de suelo para construir vivienda con algún tipo de protección (evitando su concentración), pero no deben olvidar que en partes de la ciudad, que ya está construida, se están dando de un modo muy profundo estos fenómenos contra los que levantan sus instrumentos de intervención y de gestión (en el caso de la Comunidad Autónoma de Andalucía el plan de «recuperación de entornos urbanos construidos»). Sin embargo, no siempre es posible iniciar procesos de rehabilitación, bien porque el estado de los edificios no lo recomienda por su mal estado o incluso por el coste que supondría, mayor que el de derribar los bloques y levantarlos de nuevo. Este es el caso mencionado de San Cristóbal de los Ángeles, donde se inició un proceso de rehabilitación que solucionó los problemas de un número importante de edificios, pero que se veía insuficiente para otros bloques. Como consecuencia, el Ayuntamiento de Madrid se vio obligado a iniciar un proceso de reestructuración, tal como hizo el Ayuntamiento de Barcelona con el polígono del Gobernador en 1990, en el cual está inmerso en la actualidad [47]. Para afrontar esta nueva situación, el Consistorio ha tenido que poner en marcha ayudas especiales y hacer frente a todas las cuestiones que se derivan de los necesarios movimientos de realojo provocados por la demolición de los edificios. San Cristóbal es también un buen ejemplo en el que se ha desarrollado un proceso de rehabilitación/remodelación unido a un trabajo sobre los factores sociales y económicos a
[47] En este tipo de experiencias debería ser de obligado cumplimiento el generar unos protocolos que permitieran orientar futuras intervenciones, ya que las leyes actuales no dan respuesta a la gran cantidad de problemas que surgen precisamente por la falta de reglamentación. 308
La exclusión residencial en España
través de un Plan de Desarrollo Comunitario, donde se ha buscado que el trabajo sea participado por todos los agentes sociales y vecinos del barrio junto con las instituciones públicas. Las administraciones públicas deben ser los motores de todas estas transformaciones [48], no se debe dejar a la iniciativa privada la decisión de intervenir sin que exista un plan global de trabajo que tenga presente las consecuencias de la misma. En algunos casos se inician procesos de rehabilitación o remodelación privada en entornos de cierta degradación, esto tiene un efecto expulsión de esta población hacia otros espacios más asequibles para sus posibilidades económicas, lo cual puede provocar la concentración en lugares con cargas elevadas de vulnerabilidad e infravivienda, y las políticas públicas deben evitar la formación de estos espacios degradados (Sibina i Tomás, 2006). Si el objetivo es la generación de tejidos sociales mixtos, este modo de transformación es nefasto, ya que estas actuaciones privadas no suelen tener presente la idoneidad social. No se está planteando la no intervención de la empresa privada, sino que en la medida de lo posible se ajuste a unos criterios generales de construcción de la ciudad más sostenibles, donde se refuerce el peso de las comunidades vecinales, ya que son el nexo de unión de las familias con el barrio, el distrito y, en definitiva, con el conjunto de la sociedad. Se debería permitir que en espacios que hayan sido definidos como de intervención prioritaria, si algún propietario quiere vender un edificio, dar prioridad a la Administración para que se haga con este, y de ese modo evitar procesos no deseados para el conjunto de la operación, como puede ser el de la expulsión de perfiles sociales que deberían permanecer en ese entorno por su capacidad dinamizadora o estructurante. Es obvio que la rehabilitación formará parte del ciclo de vida de un edificio, salvo que haya que demolerlo, pero para retrasar en la medida de lo posible ese tránsito y ahorrar gastos, las políticas públicas deben poner su objetivo en el mantenimiento y conservación. En algunos casos las administraciones tienen gran responsabilidad si los bloques son de su propiedad, aunque en realidad esta es compartida con los inquilinos, que deben ser conscientes de la necesidad de hacer un buen mantenimiento y conservación de las instalaciones. En los bloques donde la Administración no tiene responsabilidad, los propietarios deben asumir sus tareas. En este caso se observa una falta de conciencia sobre la importancia de la conservación en el conjunto de la sociedad civil. Si bien es cierto que todas estas medidas tratan de las ayudas a la piedra con ayudas sociales, como se ha explicado en las últimas páginas, la realidad es que por regla gene-
[48] Dentro de las próximas novedades que el Ministerio de Vivienda anuncia, está el Plan Renove, que pretende la rehabilitación energética de 500.000 viviendas, y que cuenta con la participación de los Ministerios de Industria, Turismo y Comercio y el Ministerio de Medio Ambiente, Medio Rural y Medio Marino. Esta debe ser la senda que los poderes públicos tienen que tomar para alcanzar los mejores logros posibles. 309
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ral estas ayudas son absorbidas para el arreglo de algunos edificios, pero muy poco para el desarrollo de verdaderos planes integrales de revitalización urbana (Lee y Murie, 1997). Una prueba del fracaso relativo de muchos de estos planes es su incapacidad manifiesta para solucionar el problema de la infravivienda, que suele coincidir con la residencia de sectores sociales muy desprotegidos e insolventes que no pueden abordar los costes de la rehabilitación. Como reflexión final de este epígrafe, se considera que la política pública de vivienda no puede ser entendida sólo desde la perspectiva de la producción de vivienda, tanto protegida como favoreciendo la construcción en el mercado libre. Hay que valorar si el problema de cada momento es de falta de viviendas o si, como ocurre en la actualidad, es de acceso a los inmuebles por los precios que ha alcanzado este bien de uso (no sólo de cambio). Los inconvenientes sobre el acceso y la estabilidad de las viviendas se acrecientan cuando se trabaja con perfiles sociales tan deteriorados como los que se analizan en este documento. ¿Qué tipo de viviendas protegidas se están construyendo y para qué perfiles sociales? En una gran proporción son viviendas protegidas cuyos módulos (precio del metro cuadrado) dejan fuera a las personas/familias con rentas más bajas y están dando respuesta a individuos de clases medias con cierta capacidad de endeudamiento. El baremo [49] de adjudicación de la vivienda pública es un reflejo de este hecho, ya que imponen unos límites de renta elevados y en muchos casos favorecen a personas con una posición acomodada, que pueden desarrollar un proceso de ahorro a través de las cuentas ahorro vivienda, lo cual puede ser entendido como un contrasentido, ya que muchos de estos individuos pueden tener la capacidad de acceder al mercado libre. Por consiguiente, una de las alternativas que se podrían implementar es la construcción de vivienda pública de régimen especial, cuyos módulos son inferiores. Pero estas iniciativas deben tener presente la necesidad de que la concentración espacial de perfiles sociales vulnerables no es una alternativa viable ni conveniente. Hay numerosos ejemplos que indican que la concentración puede degenerar en una degradación no sólo de las comunidades vecinales, sino de los propios barrios y entornos en los que se ubican. Uno de los principios básicos que mueven la mayor parte de las iniciativas públicas es la lucha contra los espacios segregados, tanto en su vertiente paliativa como en la preventiva.
[49] En este sentido, el Ayuntamiento de Madrid ha modificado su baremo de adjudicación, eliminando la cuenta ahorro vivienda como elemento a puntuar para el acceso a la vivienda en compra, y desarrollando dentro de cada promoción dos o tres franjas de ingresos (dentro de los criterios generales de renta), dando mayor puntuación a las rentas más bajas. También se han diversificado las tipologías de vivienda a construir, en un intento de dar cobertura al mayor número de perfiles posibles. Estas modificaciones son relativamente recientes, ya que el nuevo Reglamento de Adjudicación de Viviendas es del 24 de mayo de 2008. BOCAM n.º 149. 310
La exclusión residencial en España
La propuesta que parece más razonable sería la de generar comunidades vecinales heterogéneas, donde se pudieran desarrollar procesos de inclusión social de los perfiles más degradados partiendo de las comunidades vecinales [50]. Ahora bien, no se puede pretender que estas estructuras sociales desarrollen iniciativas que corresponderían a las administraciones, ya que debe existir un seguimiento y un trabajo social intenso, tanto con los grupos familiares determinados como prioritarios, como con el conjunto de la comunidad en que se insertan. Para poder desarrollar estas actividades se debe contar con un plan operativo en el que se fijen con claridad cuáles son los problemas y los instrumentos adecuados para solucionarlos. Pero, además de desarrollar iniciativas más o menos novedosas, la Administración debe articular instrumentos internos que permitan sacar el mayor rendimiento de su capital humano y de sus recursos. Se debe luchar contra el enquistamiento de intervenciones públicas que suponen un lastre para el erario público y un grave desaprovechamiento de los recursos humanos. Por este motivo es determinante que la intervención se planifique en el tiempo y se marquen objetivos estratégicos claros que deben ser cumplidos en los límites temporales prefijados. Otro de los grandes problemas de la gestión y planificación que no están dando el resultado deseado son los sistemas de control del fraude con vivienda protegida. El origen de este problema está en la concepción misma que la sociedad tiene de la vivienda pública, alejada de una perspectiva de esfuerzo colectivo que se revierte en los individuos más vulnerables. Por este motivo, desde las administraciones competentes debe haber un cambio de concepción de lo público, que se verá reflejado, entre otras cuestiones, en un mayor esfuerzo por evitar el fraude, impidiendo que las plusvalías generadas por organismos públicos sean aprovechadas por particulares. Es necesario un aumento en los años de protección de los inmuebles, mayor control en las compraventas que permita un derecho de preferencia a la Administración, etc. Si no se da un cambio por parte de los poderes públicos, poco o nada se podrá hacer para controlar el sangrante proceso de enriquecimiento personal de un número nada despreciable de personas y empresas, con el consecuente desprestigio de este tipo de promociones y los efectos tan nefastos que provoca en aquellas personas que están quedando al margen de la intervención pública, por la no entrada de esos beneficios en la propia Administración que podría revertirlos otra vez. Junto con la promoción de vivienda protegida y las medidas fiscales, la rehabilitación aparece como un pilar fundamental de la intervención pública. Parece de lo más conveniente lograr recuperar parte del patrimonio que la sociedad posee, ya sea público o privado. No obstante, no cualquier tipo de proceso es el idóneo, y la línea que
[50] Desde la EMVS se están dando pasos en la dirección de poner en marcha programas de intervención social para trabajar desde las comunidades vecinales como elemento integrador. 311
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se considera más apropiada es la de tratar de integrar en estos procesos no sólo los aspectos físicos, sino los sociales y de hábitat y hablar de «remodelación» frente a la concepción física de la rehabilitación. Es imprescindible que como paso previo a la puesta en marcha de una maquinaria administrativa de tal envergadura se desarrollen diagnósticos, con una batería de indicadores exploratorios que permitan delimitar con precisión, aunque preliminarmente, cuáles son los entornos degradados de las ciudades, lo cual evitaría que se produjeran situaciones incompresibles a la hora de delimitar zonas de intervención. Estos diagnósticos permiten introducir el criterio de gradación en las problemáticas, en un primer momento entre los diversos barrios de la ciudad y con posterioridad dentro de ellos mismos. Pero hay un aspecto crucial, y que en determinados momentos puede estar bloqueando los procesos de rehabilitación, como son los perfiles sociales que deben hacer frente a estos, en relación con las subvenciones que se entregan o los requisitos que se exigen. Las ayudas que se recogen en los textos normativos con los que se ha legislado esta materia son generosas, aunque no suficientes. La condición social de un porcentaje de familias afectadas por estos procesos no es alta, y en muchos casos impide que se desarrollen las intervenciones, ya que no podrían pagar la proporción que les corresponde o incluso que una vez puestas en marcha se queden bloqueadas por problemas monetarios. Se tiene que entender que en muchas ocasiones estas intervenciones implican hasta realojos provisionales que suponen también un gasto, que habría que sumar al de las propias obras en el edificio y vivienda. La gestión diaria de estos procesos de intervención demuestra la necesidad de repensar el modelo actual, quizás dando más protagonismo a las administraciones, teniendo presente el peso que tendrán los ciudadanos de condición social baja en el desarrollo de la intervención, y caminando hacia una rehabilitación pública más consistente y no dejando un peso tan grande en los individuos. En definitiva, que se incorpore una visión donde la responsabilidad social de las administraciones públicas se priorice por encima de las responsabilidades individuales y que la gestión se refuerce desde parámetros sociales (Renes, 2005) para un mayor beneficio de los perfiles más vulnerables. No se puede negar que hay una obligación de conservación y de mantenimiento por parte de los propietarios, pero se debe contemplar la capacidad de esta población para poder cumplir con ellos. Pero si hay un mayor desembolso por parte de los poderes locales, también tiene que dotarse de un cuerpo normativo de control que impida la generación de plusvalías para las personas individuales que se han beneficiado de estas ayudas y, como se afirmaba al tratar el tema de la construcción de vivienda protegida, que esta revierta en las arcas públicas. Hasta el momento se han valorado aquellas políticas que se dirigen a espacios urbanos planificados (con mayor o menor acierto), pero que cumplen con la ley de ordenación del territorio. Empero, no todos los espacios de la ciudad están en esta situación, existen determinados lugares urbanos que se pueden considerar como asentamientos 312
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ilegales e informales, lo que comúnmente se denomina chabolismo horizontal. Las políticas públicas no pueden dar la espalda a una problemática cuyo peso cualitativo dentro del desarrollo urbano y social de cualquier asentamiento humano es determinante, aunque desde una óptica cuantitativa suponga un porcentaje muy pequeño de la población total, pero que en la actual situación de crisis económica hay que observar con prudencia por su posible aumento. La corriente mayoritaria en las intervenciones públicas sobre esta materia opta por la erradicación del fenómeno, en lo que se podría denominar como el final de las «políticas segregacionistas y aislacionistas», cuyos exponentes son los ya defenestrados «campamentos provisionales» y «barrios de tipología especial». El proceso de eliminación consiste en el realojo en altura de las poblaciones que ocupan estos espacios y el derribo de estas infraviviendas. Ahora bien, cualquier política que se limite a trasladar a las familias sin ningún trabajo social previo y de seguimiento posterior estará abocada al fracaso de ese supuesto proyecto de integración a través de la vivienda. La residencia es un factor más dentro de la integración social de poblaciones marginales, pero no la única, y si esto no se interioriza, las consecuencias para los barrios y comunidades receptoras de los realojos pueden ser nefastas. Además, y como un contrasentido con respecto a la filosofía que guía la nueva política de luchar contra los procesos de segregación, los nuevos realojos suelen desarrollarse en lugares muy concretos de la ciudad, cargando a estos espacios con estas poblaciones. En gran medida esto es consecuencia del lugar donde se edifican las viviendas de «régimen especial» o «vivienda de integración social», y en el caso de los realojos en el mercado libre los segmentos del mercado donde las administraciones competentes pueden comprar vivienda a precios razonables, que suelen coincidir con los lugares donde se edifica vivienda protegida. Tampoco se está desarrollando un trabajo lo suficientemente contundente con las poblaciones realojadas ni con las comunidades receptoras [51], no sólo en el momento de la entrada en la nueva vivienda, sino con anterioridad y posterioridad. Es estrictamente necesaria una mejora en la planificación de los objetivos y en el aprovechamiento de los recursos humanos de que se disponen. Pero también se debe llamar la atención sobre una cuestión determinante y que deja las nuevas estrategias en una posición complicada, y es su incapacidad para terminar con el fenómeno desde su raíz. La reproducción del mismo no se ha visto truncada hasta el momento, y esto hay que relacionarlo con unos mecanismos muy determinados de acceso a la vivienda que ha desarrollado un número significativo de familias de etnia gitana que ha estado o está vinculada al chabolismo. Se han articulado estrategias de acceso a las viviendas públicas basadas en un tiempo de estancia en la chabola, estrategia que está siendo reforzada
[51] Hay que recordar en este punto el Programa de Comunidades Vecinales que está implementando la EMVS. 313
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por algunas de las medidas que se toman desde determinadas administraciones, cuyas actuaciones legitiman esta trayectoria familiar y residencial (Antón y Martínez, 2008). La duplicidad de criterios o la divergencia de los mismos son un grave problema para luchar contra la erradicación real del fenómeno, y es que los mensajes que se lanzan desde cada administración favorecen los comportamientos de reproducción [52].
7.
A modo de breve conclusión
El modelo residencial que se viene desarrollando en los últimos años está actuando de manera muy negativa sobre los procesos de resolución de las necesidades de alojamiento de algunos grupos y colectivos sociales. El incremento del coste social de la vivienda ha hecho que para muchos grupos sociales, incluso muy solventes desde el punto de vista de sus recursos económicos, la compra de la vivienda se convierta en una continua amenaza. El endeudamiento de estas familias [53] es un factor de riesgo permanente que aumenta en la medida que el esfuerzo económico es mayor. La diferencia entre el incremento de la riqueza familiar y los precios es tan desorbitada que la posibilidad de compra se ha hecho completamente dependiente de la financiación. Esta paradoja que aparentemente puede ser positiva, se puede convertir en una auténtica trampa, ya que todo depende de la evolución de una variable que no controlan las propias familias, los tipos de interés, que se están incrementando de manera notable. La tasa de riesgo con la que están actuando muchas familias constituye una presión permanente que tiene efectos estructurales sobre sus modelos y estilos de vida. Por decirlo de otra manera, el modelo residencial tiene una enorme capacidad estructural, porque es capaz de organizar las economías familiares y todos los componentes y estrategias que tienen que arbitrar para que sus proyectos de vida salgan adelante. La exigencia de un esfuerzo laboral muy intenso por parte de todos los miembros activos es una consecuencia directa del modelo residencial, pues se está obligando a trabajar más tiempo y a que trabajen más personas para poder pagar el coste de la vivienda.
[52] No se pierde de vista el hecho de que todo es más complejo y que para entender este proceso se debe entrar en un análisis más profundo de la cultura que mantienen determinadas familias gitanas, junto con otros factores como los educativos y laborales (Nogués, 2005). Se debe destacar que en determinados momentos las administraciones sí que buscan el entendimiento, es el caso de la CAM y el Ayuntamiento de Madrid, que firmaron a fecha de 29 de octubre de 2008 un convenio para el desmantelamiento de cuatro asentamientos http://www.madrid.org/lapresidencia/descargas/CONVENIO_CHABOLISMO.pdf [53] El endeudamiento hipotecario de las familias para comprar una vivienda superó los 526.310 millones de euros en el mes de julio de 2008, lo que suponía un 23% más que el año anterior. La cuantía general del endeudamiento de las familias era equivalente al 78,3% del PIB (Banco de España, 2008). 314
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No se ha reflexionado suficientemente sobre las consecuencias reales que esta presión económica está ejerciendo sobre la realidad cotidiana de muchas familias, pero hay numerosos aspectos que están siendo trastocados y que están teniendo efectos muy dañinos: fracaso escolar, descenso de fecundidad, conflictos familiares, relaciones intergeneracionales, cuidado de los padres, etc. Vivir para pagar una vivienda se ha convertido en la realidad material de muchas familias. El incremento del coste social de la vivienda y el reforzamiento del modelo residencial también están teniendo efectos muy negativos sobre las problemáticas residenciales que padecen algunos colectivos y grupos sociales. En una situación como la actual, estos grupos no pueden acceder de manera autónoma a soluciones residenciales con las que puedan superar sus problemas, quedando excluidos de los mercados normalizados. Efectivamente, una de las consecuencias más importantes que el modelo residencial está teniendo sobre los procesos de resolución de las necesidades de alojamiento de la población es el aumento de los segmentos de población que de manera estructural quedan excluidos del mercado residencial. Los grupos económicamente menos solventes no tienen capacidad para resolver sus necesidades de vivienda, por lo que refuerzan su dependencia con las instituciones públicas y privadas que trabajan en el sector del alojamiento. Es un hecho que esta situación está contribuyendo al deterioro de las condiciones de alojamiento de estos grupos, porque está reteniéndoles en viviendas en mal estado e inadecuadas. No tienen alternativas viables que puedan utilizar, porque sólo pueden acceder a segmentos del mercado residencial que se caracterizan por explotar económicamente estas viviendas que se encuentran en mal estado. Sorprende comprobar cómo en estos niveles también prima la lógica del beneficio, demostrando que el proceso de socialización de la cultura residencial mercantil se ha extendido a amplias capas de la sociedad. La reducción del mercado de alquiler está contribuyendo a su segmentación, convirtiéndose en una opción cada vez más necesaria, pero también cada vez más cara y con mayores dificultades para poderla usar. Por ello, la estrategia de acceso a la vivienda que utilizan algunos colectivos pasa necesariamente por el hacinamiento de sus viviendas, en un intento de reducir los costes económicos que les supone pagar la vivienda y hacer frente a su proyecto migratorio (en el caso de los inmigrantes). Algo parecido sucede con las viviendas protegidas y con los alojamientos que organizan algunas instituciones privadas. Las alternativas y las posibilidades que estas instituciones tienen para actuar en el mercado son cada vez más débiles. Es muy difícil comprar o alquilar a precios asequibles. Los efectos son perversos, porque por un lado se reduce lo que pueden hacer con sus presupuestos, que nunca logran evolucionar al ritmo en que lo hace el mercado, por lo que se tienen que alquilar o comprar menos viviendas. El problema no es solamente este, puesto que la mayoría de las institucio315
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nes acaban por comprar o alquilar en las mismas zonas, produciéndose un efecto de concentración de poblaciones con problemáticas muy complejas en algunos barrios o zonas de nuestras ciudades que está resultando muy perjudicial. La reducción de los programas de vivienda social ha contribuido a la disminución de las alternativas residenciales que los grupos menos solventes tenían. La vivienda social puede jugar un papel importante si se actúa de una manera integrada, e integral, aunque también en muchos casos está siendo fuente de problemas y de deterioro de los barrios donde se ubican. Es fundamental entender que la vivienda por sí misma no integra. En definitiva, el modelo residencial que se ha venido imponiendo en los últimos años se ha convertido en un factor negativo en el proceso de resolución de las necesidades de alojamiento. Hay dos razones fundamentales: 1. Porque ha llevado a que muchos hogares tengan que soportar tasas de esfuerzo económico para pagar la vivienda muy cercanas a los límites soportables, aumentando su vulnerabilidad. 2. Porque se ha convertido en un factor estructural que impide las soluciones residenciales que necesitan muchos grupos sociales que no tienen resueltas de manera adecuada sus necesidades de alojamiento.
8.
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Sistema educativo y desigualdad. Un estudio sobre los logros educativos de la población y algunos aspectos del fracaso escolar
Autora
MYRIAM LÓPEZ DE LA NIETA BEÑO
1.
Introducción
La educación está considerada hoy en día como uno de los factores más influyentes a la hora de construir las trayectorias vitales de los individuos. La adquisición de «saberes» y la cualificación que logran las personas tras su paso por los diversos sistemas de formación determinan, en buena medida, cuál va a ser la posición que alcancen en el mercado laboral y, en consecuencia, los niveles de calidad de vida a los que accedan. Las carencias educativas son, por tanto, un factor más que nos puede ayudar a entender cómo se producen y reproducen las situaciones de pobreza, ya que la exclusión absoluta o relativa del sistema educativo contribuye a generar desigualdad entre los miembros de la sociedad, incidiendo negativamente en aspectos tan relevantes como las posibilidades de promoción social, la búsqueda de empleo, la adquisición de nuevos conocimientos necesarios para desenvolverse en una sociedad tecnificada… y, en definitiva, en todos aquellos procesos que ayudan a las personas a hacer frente a la incertidumbre que genera un mercado laboral y un sistema social en continuo movimiento. Desde esta perspectiva, y para abordar el tema de la exclusión en el ámbito educativo con mayor rigor, hay que plantear inicialmente dos cuestiones. En primer lugar, cualquier análisis sobre los niveles educativos alcanzados por la población es indisociable del contexto social en el que se producen. Hay que tener en cuenta que la educación formal se produce de forma intensiva durante la infancia y juventud, por tanto el significado atribuible a las titulaciones varía de una generación a otra en función de las políticas educativas vigentes y las exigencias sociales asociadas a ellas. De ahí la necesidad de analizar el tema de la exclusión educativa teniendo como referente los niveles educativos alcanzados por la población, puesto que cuanto más altos sean estos, mayor será la distancia respecto a los que no los consiguen. En segundo lugar, nos centraremos sobre todo en los niveles educativos obligatorios, puesto que son los que otorgan la titulación mínima exigida formalmente para 323
Políticas y bienes sociales
todos los ciudadanos, pero no hay que olvidar que los procesos de aprendizaje no son patrimonio exclusivo del sistema educativo reglado y tampoco se restringen a una determinada edad. Hay otros ámbitos formativos, como son la Formación Continua, la Ocupacional, los cursos ofertados por instituciones privadas o públicas, ONG, etc., que preparan a las personas para hacer frente a determinadas carencias formativas y que tienen el objetivo de lograr una mejor integración social. Si nos centramos en el sistema educativo formal, en los procesos insertos dentro de este ámbito concreto, es porque en una sociedad fundamentalmente credencialista como la actual el principal recurso educativo, por otro lado universal y al alcance de todos, es la cualificación obtenida y certificada a través de este sistema.
2.
Panorámica sobre la evolución del sistema educativo en España
La legislación, como ya se ha adelantado, condiciona el tipo de titulación mínima exigida a los ciudadanos y las cualificaciones diseñadas para el sistema educativo en cada momento histórico. En este sentido, el caso español es particularmente complejo dada la gran heterogeneidad de situaciones educativas existentes, según el sistema educativo bajo el que haya cursado estudios la población. Desde la Ley de Instrucción Pública de 1857 (conocida como Ley Moyano), ha habido cuatro reformas educativas: la Ley General de Educación (LGE) de 1970, la Ley de Ordenación General del Sistema Educativo (LOGSE) de 1990, la Ley Orgánica de Calidad de la Enseñanza (LOCE) de 2002 [1] y la recién estrenada Ley Orgánica de Educación (LOE) de 2006, de la que, lógicamente, no hay resultados todavía [2]. Uno de los elementos más significativos de estas reformas ha sido la progresiva extensión de la duración de la educación general básica. La Ley Moyano establecía la obligatoriedad desde los seis hasta los nueve años, posteriormente fue ampliada hasta los 12 con la Ley de Instrucción Primaria de 1945, que también establecía la gratuidad en este nivel —antes sólo lo era para los que no tenían medios económicos suficientes para pagarla— y, en 1964, se elevó a los 14, límite que se mantuvo con la EGB hasta la LOGSE, que volvió a incrementar la edad de escolarización obligatoria hasta los 16 años, tope que se ha mantenido vigente hasta el día de hoy.
[1] En 2004 se suspendió la aplicación de la mayor parte de su articulado, por tanto son muy pocos los aspectos que llegaron a estar en vigor. Por esto y por la brevedad temporal de vigencia, la hemos excluido del análisis. [2] Para una mejor comprensión del texto, se ha incluido una comparativa de algunos de los aspectos de la LGE, LOGSE y LOE en el anexo 1. 324
Sistema educativo y desigualdad. Un estudio sobre los logros educativos de la población y algunos…
A esta panorámica general —distintas leyes con distinta regulación, aunque en las últimas haya elementos convergentes— hay que unir la diversificación de las competencias en materia educativa entre las diferentes administraciones, producto del proceso de descentralización desarrollado en nuestro país desde, sobre todo, los años ochenta. El Gobierno Central es el garante de la homogeneidad y unidad al sistema educativo. Sus competencias son, entre otras, el establecimiento de la ordenación general del sistema educativo, la determinación de los requisitos mínimos de los centros de enseñanza, la programación general de la enseñanza y la fijación de las enseñanzas comunes (currículo y cualificaciones-competencias). Además, financia indirectamente los niveles en los que la educación es gratuita (Primaria, Educación Secundaria Obligatoria (ESO) y Educación Infantil de 3 a 5 años) [3], a través de las transferencias realizadas a las Comunidades Autónomas (CC. AA.) en materia fiscal. Las CC. AA. por su parte, se encargan principalmente de administrar los servicios educativos: gestionan los sistemas escolares, ejercen el control de los centros, ya sean públicos o privados, regulan la programación de la enseñanza que completa los mínimos establecidos por el Estado, diseñan programas específicos de atención a la diversidad, aportan fondos suplementarios procedentes de sus propios ingresos para financiar el gasto en educación en su propio territorio, etc. Esta descentralización está generando diferenciaciones territoriales importantes. En primer lugar, hay desigualdades en cuanto al gasto educativo, que depende de la capacidad de financiación de cada CC. AA. Tómese como ejemplo el gasto en 2004 por alumno, con una diferencia entre la comunidad que más gasta (País Vasco con 3.864) y la que menos (Murcia con 2.376) de 1.488 euros (Cabrera Sánchez, 2007). En segundo lugar, y lo destacamos por la especial importancia que cobra para este capítulo, también se dan disparidades en la forma de abordar el tratamiento de aquellos alumnos que presentan especiales dificultades para alcanzar los objetivos de la educación básica. Los programas de Educación Compensatoria varían de una comunidad a otra y, salvo la atención a inmigrantes, aulas hospitalarias y atención domiciliaria, algunos de estos programas no están presentes en todas ellas. También, como veremos, la forma de abordar la repetición de curso, más laxa en algunas CC. AA., puede estar influyendo en los resultados finales de la Secundaria Obligatoria. Esta diversidad territorial y poblacional en lo que a educación se refiere se enmarca hoy en un contexto social en el que la necesidad de alcanzar mayores cuotas de integración y éxito escolar se ha convertido en uno de los objetivos básicos para los próximos años, sobre todo si queremos seguir el ritmo de la Unión Europea. Precisamente, la necesidad de
[3] Desde 2005, las CC. AA. reciben financiación para cubrir la gratuidad de la Educación Infantil y son ellas las que deciden la forma de financiación en sus territorios: a través de centros públicos o de conciertos con escuelas privadas. 325
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alcanzar, entre otros, estos objetivos es lo que ha motivado las últimas reformas de las leyes educativas en nuestro país. El marco de actuación diseñado por la Comisión Europea, junto con la aplicación de nuestra legislación educativa, será uno de los elementos que marquen en el futuro la posición española en la moderna sociedad del conocimiento. Teniendo todo esto en cuenta, no podemos entrar a analizar la realidad del sistema educativo ni los procesos de exclusión y vulnerabilidad que se generan en su seno sin hacer antes un repaso de la evolución de algunos aspectos concretos de la normativa sobre educación. Esta será la que nos proporcione el contexto para entender mejor cuáles han sido las actuaciones llevadas a cabo y sus consecuencias sobre la población, de lo que nos ocuparemos en los epígrafes posteriores.
2.1.
Marco normativo de la Unión Europea
En el año 2000 el Consejo Europeo reunido en Lisboa formuló una serie de directrices para impulsar las políticas comunitarias con la idea de aprovechar las oportunidades que ofrecía el periodo de expansión económica fundamentalmente para mejorar el empleo de las personas de los Estados miembros. Esto implicaba mejorar los niveles de instrucción de la población en todos los países. Fue lo que se denominó la «Estrategia de Lisboa». Para ello se siguió un método destinado a coordinar las políticas nacionales (MAC [Método Abierto de Coordinación]) y se decidió concentrar los esfuerzos en el desarrollo de los diferentes Planes Nacionales de Acción (PNA), planes en los que tiene que existir una interdependencia entre la política económica, la política de empleo y la política social. En 2005, tras la evaluación de los avances logrados hasta el momento y ante unos resultados bastante dispares según los países, se decidió relanzar esta estrategia planteando una serie de objetivos a alcanzar en 2010. En el terreno educativo, en junio de 2002, el Consejo de Educación, junto con la Comisión Europea, propuso un Programa de Trabajo denominado «Educación y Formación 2010», que persigue una serie de objetivos [4] a alcanzar en esa fecha y que se deberán desarrollar a partir de seis puntos de referencia: [4] Programa de trabajo detallado para el seguimiento de los objetivos concretos de los sistemas de educación y formación en Europa [Diario oficial C 142 de 14-6-2002] y Comunicación de la Comisión de 20 de noviembre de 2002: Puntos de referencia europeos en educación y formación: seguimiento del Consejo Europeo de Lisboa (COM (2002) 629 final, no publicado en el Diario Oficial). Estos objetivos se plantearon para el periodo 2004-2006 y han sido actualizados por la Comisión en febrero de 2007 (COM (2007) 61 final, no publicada en el Diario Oficial). En este nuevo marco se mantienen los objetivos iniciales, aunque se han condensado para lograr una mayor racionalización en el proceso de aplicación. Para conocer en detalle estos objetivos consúltese la página web que la UE ofrece sobre legislación europea (http://europa.eu/scadplus/leg/es/cha/c11086.htm) 326
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1. Limitar al 10% el abandono escolar prematuro. El porcentaje medio de ciudadanos de la UE de edades comprendidas entre los 25 y los 64 años que hayan cursado al menos la enseñanza secundaria superior (en el caso español, el Bachillerato y los Ciclos Formativos de Grado Medio) debe alcanzar o superar el 80%. 2. El nivel medio en la UE de participación en el aprendizaje permanente deberá alcanzar al menos el 12,5% de la población adulta en edad laboral (entre 25 y 64 años), no quedando la tasa de participación en ningún país por debajo del 10%. 3. Reducción como mínimo a la mitad (o al menos un 20%) del número de ciudadanos de 15 años de todos los Estados miembros con rendimientos insatisfactorios en las aptitudes de lectura, matemáticas y ciencias. 4. Dedicar al menos el 2% del PIB (incluyendo financiación pública y privada) a la modernización del sector de la enseñanza superior de aquí a 2015. 5. Reducir al menos a la mitad el nivel de desequilibrio entre el número de licenciados y el de licenciadas en matemáticas, ciencias y tecnología, logrando al mismo tiempo un aumento global significativo del número total de licenciados en comparación con los datos de 2000. Para apoyar la consecución de estos puntos, la UE ha impulsado una serie de programas e iniciativas que ya venían aplicándose desde los años noventa, en los que pueden participar instituciones e individuos de los Estados miembros. Reflejamos aquí algunos que tienen que ver con los niveles de la enseñanza obligatoria, la educación de adultos y la Formación Profesional, como son varias de las acciones de la segunda fase del Programa Sócrates (2000-2006): r $PNFOJVTEJSJHJEPBMBFOTFÒBO[BFTDPMBS r Grundtvig: encaminado a facilitar la integración de los adultos excluidos del sistema escolar. r -FOHVBPSJFOUBEPBQSPNPWFSEFNBOFSBFTQFDÎGJDBMBFOTFÒBO[BZFMBQSFOEJ[Bje de las lenguas. r .JOFSWBGPNFOUPEFMBVUJMJ[BDJÓOEFMBTUFDOPMPHÎBTEFMBJOGPSNBDJÓOZMBDPmunicación (TIC), los multimedia y la educación abierta y a distancia. Y otros programas como: r FPOBSEP %B 7JODJ RVF FOUSF PUSPT PCKFUJWPT QMBOUFB NFKPSBS MBT BQUJUVEFT Z competencias individuales, especialmente de los jóvenes, a través de la Formación Profesional inicial a todos los niveles; para ello fomenta tanto la Formación Profesional como el aprendizaje en alternancia con el trabajo con vistas a facilitar la inserción profesional. 327
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Políticas y bienes sociales
r & VSZEJDF RVFFTVOPCTFSWBUPSJPQFSNBOFOUFZFMJOTUSVNFOUPQSJODJQBMEFJOformación sobre las estructuras, los sistemas y los progresos nacionales y comunitarios en el ámbito educativo. Además de estos aspectos globales encaminados a convertir los sistemas europeos de educación y formación en una referencia mundial de aquí al año 2010, también en el ámbito de la inclusión social están contemplados algunos aspectos concretos referidos a la educación, dada la importancia que adquieren en la lucha contra la exclusión. El «Informe conjunto sobre protección social e inclusión social», de enero de 2005 [5], expone que a partir de 2006 «deben racionalizarse los mecanismos de coordinación a escala de la UE relativos a la protección social y la inclusión social». Para ello, los Estados miembros tienen que adoptar políticas nacionales encaminadas a vincular el ámbito de la inclusión social con la lucha contra la pobreza y el fomento del empleo. En este marco, dos de las siete actuaciones prioritarias claves que deberán potenciar los Estados miembros adaptándolas a las particularidades de cada uno son: r j "CPSEBSMBTEFTWFOUBKBTFEVDBUJWBT JOWJSUJFOEPNÃTFOFMDBQJUBMIVNBOPEF cualquier edad y dirigiéndose en particular a los grupos más desfavorecidos». r &SSBEJDBSMBQPCSF[BJOGBOUJM BTFHVSÃOEPMFTMBFEVDBDJÓO QSFTUBOEPNÃTBZVEBB sus familias y garantizando la protección de sus derechos».
2.2.
Marco normativo español
El sistema educativo actual tiene dos ejes fundamentales a través de los cuales organiza la educación, desarrolla los programas curriculares y establece líneas de actuación: la equidad y la calidad del propio sistema. Ambos aspectos están estrechamente relacionados y parten del presupuesto de que cuantas más posibilidades tenga el sistema de atender la diversidad de su alumnado, mayores niveles de igualdad y calidad se alcanzarán. Para ello es necesario que el sistema educativo sea capaz de atender y capacitar a cada uno de los individuos que están cursando la formación reglada. Estas intenciones, plasmadas en las últimas reformas políticas de educación, chocan con una realidad social que sigue teniendo ciertos condicionantes sociales, económicos y culturales que están influyendo en las posibilidades de éxito académico. Ante esto, se han planteado varias soluciones desde la normativa en un intento por superar las diferencias presentes en el alumnado. Para tratar esta cuestión, nos centraremos
[5] Comunicación de la Comisión, de 27 de enero de 2005: Proyecto de informe conjunto sobre protección social e inclusión social (COM (2005) 14 final, no publicada en el Diario Oficial). 328
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sobre todo en la LOGSE 1990, puesto que es el sistema educativo bajo el que han estudiado los jóvenes que analizaremos en los epígrafes posteriores, aunque haremos breves referencias tanto a la antigua legislación (LGE 1970) para ver cómo han evolucionado determinados aspectos como a la nueva normativa (LOE 2006) cuando sea necesario comparar los cambios generados respecto a la LOGSE.
2.2.1.
Evolución de la normativa
La educación está reconocida expresamente como derecho de todos los españoles en la Constitución, es, por tanto, función de los poderes públicos el promover las condiciones necesarias para que los ciudadanos puedan disfrutar de este derecho en igualdad de condiciones. La forma que adopta esta idea de igualdad de oportunidades desde un punto de vista legal es la puesta en marcha de una serie de medidas de discriminación positiva que tienen el objetivo de compensar las desigualdades generadas por la propia diversidad (social, cultural y personal) que caracteriza nuestro país. Las estrategias seguidas a través de las distintas políticas educativas que han ido planteándose desde los años setenta, son fundamentalmente dos: 1. Primero se concibió la igualdad de oportunidades como igualdad de acceso a los distintos niveles del sistema educativo. Desde esta perspectiva, se partió de la idea de que todos los individuos poseen ciertas capacidades intelectuales y aptitudinales independientemente del grupo o clase social a la que pertenezcan. Según esto, la escuela se concibe como un sistema que elimina los obstáculos socioeconómicos que impiden a los alumnos sacar provecho de su inteligencia y poder promocionarse socialmente. En consecuencia, lo que han tratado de llevar a cabo las diferentes reformas educativas en las últimas décadas ha sido: r " NQMJBSFMOÙNFSPEFBMVNOPTFOUPEPTMPTOJWFMFTEFMBFOTFÒBO[BBUSBWÊT de ayudas y becas. r *NQPOFSMBFTDPMBSJEBEPCMJHBUPSJBBUSBWÊTEFEPTNFDBOJTNPT QSJNFSPBNpliando la edad de escolarización y segundo haciéndola más unitaria a través del establecimiento de un currículum mínimo (LOGSE, LOE). r "CSJSMBFTDVFMBBUPEPTMPTJOEJWJEVPTTFBDVBMTFBTVPSJHFOTPDJBM ZFEBE Por ejemplo, en el caso concreto de las minorías étnicas, los Derechos Fundamentales del niño obligan a los Estados a escolarizar a los hijos de los inmigrantes, ya sean legales o «ilegales», aspecto que se ha visto reforzado con la Ley Orgánica 4/2000, sobre derechos y libertades de los extranjeros en España y su integración social, cuyo artículo 9.1 dice expresamente: 329
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«Todos los extranjeros menores de dieciocho años tienen derecho y deber a la educación en las mismas condiciones que los españoles, derecho que comprende el acceso a una enseñanza básica, gratuita y obligatoria, a la obtención de la titulación académica correspondiente y el acceso al sistema público de becas y ayudas». Esta concepción de la igualdad de oportunidades se ha demostrado, sin embargo, ineficaz para acabar con las desigualdades. Numerosas investigaciones [6] y evaluaciones de los sistemas escolares han concluido que esas medidas tienen una incidencia limitada en la nivelación de las desigualdades educativas originadas por el estrato socioeconómico de las familias. 2. En segundo lugar, y como complemento a la concepción anterior, surge otro planteamiento que parte de la creencia de que una auténtica igualdad de oportunidades tiene que conllevar también las mismas posibilidades de éxito a lo largo del proceso educativo. Además de facilitar el acceso, hay que intentar que, independientemente del origen social y de las circunstancias personales de cada uno, todos los alumnos tengan las mismas probabilidades de llegar a unos resultados escolares que les permitan enfrentarse a la vida en igualdad de condiciones. Así, la escuela tiene que dar un tratamiento especial a aquellos individuos que llegan en condiciones desfavorables (discriminación positiva). Es la puesta en práctica de esta concepción lo que ha llevado a la creación de la Educación Compensatoria (Real Decreto de Ordenación de la Educación Compensatoria de 1983), de la Educación Especial (Real Decreto de Ordenación de la Educación Especial de 1985) y de otras medidas dirigidas al alumnado que presenta necesidades educativas especiales, como son los agrupamientos flexibles, el apoyo en grupos ordinarios, los desdoblamientos de grupo, la oferta de materias optativas, las medidas de refuerzo, las adaptaciones del currículo, los programas de diversificación curricular y otros programas de tratamiento personalizado para alumnos con necesidad específica de apoyo educativo por presentar graves carencias lingüísticas, en sus competencias o en los conocimientos básicos (LOE 2006, aunque casi todas esas medidas ya estaban contempladas en la LOGSE 1990). Si nos centramos en la evolución de la normativa legal sobre las desigualdades educativas en España, hay que empezar hablando de la LGE del 70, donde, aparte de la escolaridad obligatoria hasta los 14 años, se arbitraron medidas de ayuda a
[6] Como ejemplo, dos estudios españoles: Carabaña (1999) y Torres Mora (1992).
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través de la concesión de becas y se comenzó a hablar por primera vez de la Educación Permanente de Adultos y la Educación Especial, a la que se dedica un capítulo específico [7]. Trece años más tarde, en 1983, aparece el Real Decreto 1174/1983, de 27 de abril, sobre la Educación Compensatoria, que se convierte en el primer referente legal sobre la compensación de las desigualdades en educación. El objetivo principal fue poner en marcha una serie de medidas para combatir el fracaso escolar en aquellos alumnos cuya desventaja provenía de su procedencia sociocultural. Los programas diseñados se aplicaron en el ámbito de competencias del entonces Ministerio de Educación y Ciencia y hacían referencia a la atención al área rural [8], a los centros, a jóvenes desescolarizados (Aulas Ocupacionales), minorías culturales y población itinerante. Estas actuaciones no siempre resultaron positivas, ya que eran fórmulas de intervención que no estaban integradas en el sistema escolar vigente. En lo que respecta a la Educación Especial, el MEC crea en 1975 el Instituto Nacional de Educación Especial (INEE), que fue el encargado de elaborar en 1978 el primer Plan Nacional de Educación Especial donde se recogieron una serie de propuestas que se formularían legalmente con la Ley 13/1982, de 7 de abril, de Integración Social de los Minusválidos (LISMI). A partir de ahí, algunas CC. AA. con competencias educativas empiezan a regular a nivel normativo el proceso de integración escolar y lo mismo hizo el MEC a través del Real Decreto de Ordenación de la Educación Especial (1985). Con este decreto se establecieron las condiciones para el desarrollo de un programa de integración en los centros ordinarios de los alumnos con algún tipo de minusvalía. Con la promulgación de la LOGSE 1990 se inició un proceso global de reforma. Uno de los principios fundamentales de esta ley es el de evitar las desigualdades derivadas de los factores sociales, económicos, culturales, geográficos, étnicos o de otra índole, de ahí que estableciera la norma marco sobre la que se organizó la ordenación de la Educación Especial (Título I, cap. V), la Formación Profesional y la Garantía Social (Título II, cap. IV), la Educación de Adultos (Título III) y la Educación Compensatoria (Título V). Tres de los principios básicos que rigen estas propuestas son: la comprensividad —unificación de itinerarios y obligatoriedad hasta los 16 años—, el reconocimiento de la diferencia y la atención a la diversidad y la adaptación del marco escolar al alumnado —adaptaciones curriculares individuales, programas de diversificación curricular, la Garantía Social… [7] Se legisla para que los «deficientes leves» puedan integrarse en los centros de régimen ordinario. También aparece la idea de que la educación especial tiene que ajustarse a los niveles y posibilidades de los alumnos y no a su edad. A pesar de ello, en la práctica no funcionó. [8] Con el Real Decreto 2731/1986, de 24 de diciembre, sobre constitución de Colegios Rurales Agrupados de EGB, se promovió la escolarización desde los niveles de preescolar en las zonas rurales.
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Políticas y bienes sociales
La Ley Orgánica sobre la Participación, Evaluación y el Gobierno de los Centros Docentes [9] (9/1995) definía la población con necesidades educativas especiales, diferenciando a los alumnos con necesidades derivadas de discapacidad y trastornos de la conducta de aquellos con necesidades asociadas a situaciones sociales o culturales desfavorecidas. La ordenación de la respuesta educativa para el primer grupo se llevó a cabo a través de la promulgación del Real Decreto de ordenación de la educación de los alumnos con necesidades educativas especiales (1995) y para el segundo el Real Decreto de Ordenación de las acciones dirigidas a la compensación de desigualdades en educación (299/1996 de 28 de febrero) [10]. En este segundo Real Decreto, las actuaciones se centran básicamente en tres ámbitos (Grañeras Pastrana et al., 1997: 24-25). 1. Acceso y permanencia en el sistema educativo: se potencia la ampliación de la oferta de plazas en el segundo ciclo de educación infantil, la distribución equilibrada de los centros sostenidos con fondos públicos, se contempla la puesta en marcha de programas de seguimiento escolar y de lucha contra el absentismo y también la concesión de ayudas para la gratuidad de los servicios de comedor, transporte o residencia. 2. Atención educativa al alumnado: se regulan los programas de compensación educativa en los centros, programas de apoyo itinerante, unidades de apoyo en instituciones hospitalarias, programas de Garantía Social, programas para la erradicación del analfabetismo y programas orientados a grupos minoritarios[11]. 3. Actuaciones destinadas a la calidad de la educación: se orienta hacia la estabilidad y adecuación de los equipos docentes, actividades de formación permanente, iniciativas de investigación, innovación, elaboración de materiales y fomento de la participación del alumnado, AMPA, asociaciones y ONG. Con la entrada en vigor de la LOCE en el curso 2003/04, se introdujeron algunas medidas que se han mantenido hasta la última reforma educativa, como los criterios de promoción y evaluación del alumnado o la reforma de las enseñanzas de régimen especial de idiomas, aunque no tuvo repercusiones en lo que a la atención a la diversidad se refiere debido a su escaso periodo de vigencia [12]. [9] Derogada por la Ley Orgánica de Educación de 3 de mayo de 2006. [10] A este le complementa la Orden de 22 de julio de 1999, por la que se regulan las actuaciones de compensación educativa en los centros sostenidos con fondos públicos. [11] Todos estos aspectos son claves para analizar las consecuencias y efectos que están teniendo en la población donde se aplican es por lo que dedicaremos un epígrafe para su desarrollo. [12] Tras las elecciones del 14 de marzo de 2004, el nuevo gobierno PSOE aprobó el R. D. 318/2004, de 28 de mayo, de reforma del calendario de aplicación de la LOCE, lo que paralizó la aplicación de esta ley. 332
Sistema educativo y desigualdad. Un estudio sobre los logros educativos de la población y algunos…
En la recién aprobada LOE 2006 se manifiesta explícitamente que la «atención a la diversidad» es un «principio fundamental» (art. 4.3) a lo largo de la enseñanza básica y que puede precisar la adopción de determinadas medidas tanto organizativas como curriculares, aspecto que queda reseñado en el Título II: Equidad en la Educación, dirigido al alumnado con necesidades específicas de apoyo educativo, es decir, a aquellos que requieren una atención educativa diferente por presentar dificultades específicas de aprendizaje, por tener altas capacidades intelectuales, por haberse incorporado tardíamente al sistema educativo o por presentar determinadas condiciones personales o de historia escolar. Más adelante continúa este principio diciendo que la atención integral a este tipo de alumnado se iniciará desde el mismo momento en que dicha necesidad sea identificada y se regirá por los principios de normalización e inclusión. También contempla la igualdad de oportunidades en el mundo rural (art. 82), el derecho a la obtención de becas y ayudas al estudio (art. 83) y tiene un capítulo dedicado a la educación de personas adultas (arts. 66 al 70) [13]. Otro aspecto que resulta interesante analizar desde el punto de vista normativo porque está estrechamente ligado al tema del fracaso escolar es la repetición de curso. Con la LGE del 70 se podía repetir en cualquiera de los cursos de la enseñanza obligatoria si el alumno tenía tres o más suspensos y para aquellos alumnos que no conseguían el Certificado escolar, estaba la vía de la Formación Profesional a la que podían acceder[14]. Con la LOGSE se podía repetir una vez por ciclo en Primaria, una vez al final del primer ciclo de Secundaria y una vez en el segundo ciclo de ESO, aunque podía ser en cualquiera de los dos cursos (3.º o 4.º). Aunque estaba establecido así por ley, esta tuvo una aplicación bastante laxa, ya que en la práctica la repetición en Primaria ha tenido un carácter excepcional y, en Secundaria, se ha seguido la prescripción del paso automático de 1.º a 2.º y de facto el de 3.º a 4.º cuando el alumno había repetido ya en 2.º. De ahí que se hable de este tema en términos de «promoción automática», aunque en sentido estricto la normativa fuera algo más restrictiva. Los alumnos que acaban la Secundaria Obligatoria sin alcanzar los objetivos de la misma, es decir, sin Graduado, la única opción que tienen —aparte de reengancharse otra vez al sistema educativo— es cursar la Garantía Social. Esta enseñanza les proporciona, además de una formación general, la capacitación para realizar determinados oficios, como veremos más adelante.
[13] En el anexo se ofrece un gráfico-resumen de la evolución de las políticas educativas y la desigualdad desde los años setenta. [14] La doble vía (FP y Bachillerato) para los estudiantes en la LGE también ha sido ampliamente estudiada. Precisamente la LOGSE intentó acabar con esa imagen deteriorada de la FP obligando a los alumnos a tener el Graduado en ESO para poder acceder a los Ciclos Formativos de Grado Medio. 333
4
Políticas y bienes sociales
La LOCE estableció para Primaria la repetición en el último año de cada ciclo (cursos pares). Aquellos alumnos que tras la repetición tuvieran asignaturas pendientes podrían promocionar automáticamente al curso siguiente. En Secundaria se podía repetir cada curso sólo una vez en el caso de que el alumno tuviera más de dos asignaturas suspensas. Este sistema se mantuvo hasta la aparición de la LOE. Con esta nueva ley sólo se podrá repetir una sola vez en toda la Primaria y, además, con un plan específico de refuerzo de las competencias básicas. Respecto a la Secundaria Obligatoria, los alumnos tendrán que repetir cada curso si tienen más de tres asignaturas suspensas, aunque excepcionalmente los docentes podrán decidir sobre su promoción al curso siguiente aun teniendo una evaluación negativa en tres materias. Esta repetición se circunscribe a una sola vez por curso y dos veces como máximo dentro de la etapa. También se da la posibilidad, aunque de carácter excepcional, de que un alumno pueda repetir una segunda vez en cuarto si no ha repetido en los cursos anteriores de la etapa. Para aquellos estudiantes que no consigan el Graduado está la opción de los Programas de Cualificación Profesional inicial, que vienen a sustituir a la antigua Garantía Social, que desaparece, con el objetivo de que alcancen competencias profesionales de nivel 1 o que puedan proseguir estudios para obtener el Graduado. Con esto se ha conseguido el reconocimiento dentro del sistema de estas enseñanzas y se ha eliminado la condición de «residual» con la que se concibieron en un principio en la LOGSE. Lo expuesto hasta ahora hace referencia a la legislación básica. No hay que olvidar que al transferirse las competencias educativas a las distintas CC. AA. —las últimas Asturias, Castilla y León, Castilla-La Mancha y Extremadura en 2000—, son estas las encargadas de la regulación y administración de la enseñanza, siempre dentro de lo estipulado por la Constitución y la normativa vigente.
2.2.2.
Actuaciones dirigidas a compensar las desigualdades educativas (Real Decreto 299/1996)
En este apartado nos centraremos sólo en aquellas actuaciones a las que nos hemos referido a lo largo del texto: la Educación Especial y la parte de Educación Compensatoria relacionada con las minorías y la Garantía Social.
Educación Especial Las tres líneas básicas de actuación en la atención a este tipo de alumnado con necesidades asociadas a factores físicos o psíquicos son: 334
Sistema educativo y desigualdad. Un estudio sobre los logros educativos de la población y algunos…
a)
Programas de integración en centros y aulas ordinarias con el resto de los alumnos. b) Escolarización en aulas específicas de Educación Especial en centros ordinarios. c) Escolarización en centros específicos de Educación Especial, cuando el aprovechamiento del alumno pudiera ser mínimo en régimen de integración.
Educación Compensatoria Según se expone en el «Informe sobre el estado y situación del sistema educativo. Curso 1999/00», se entiende por alumnado con necesidades de compensación educativa a aquellos que por su pertenencia a minorías étnicas o culturales en situación de desventaja socioeducativa, o a otros colectivos socialmente desfavorecidos, presenten desfase escolar significativo, con dos o más cursos de diferencia entre su nivel de competencia curricular y el nivel en el que efectivamente están escolarizados, así como necesidades de inserción educativa y necesidades de apoyo derivadas de una incorporación tardía al sistema educativo, de una escolarización irregular y, en caso de alumnado inmigrante o refugiado, del desconocimiento de la lengua vehicular del proceso de enseñanza. Las actuaciones dirigidas a compensar las desigualdades se han centrado en tres grandes bloques: 1. Las actuaciones de compensación educativa en centros docentes. Las acciones llevadas a cabo se refieren a actividades de apoyo lingüístico dirigidas a alumnos extranjeros; adquisición y refuerzo de aprendizajes instrumentales básicos; programas de desarrollo cognitivo y de habilidades sociales, programas de coordinación con el entorno... También hay actuaciones de compensación educativa externa, que tienen carácter complementario a las anteriores y a través de las cuales se implementan actividades para favorecer la regularidad de la escolarización —control del absentismo, visitas a las familias, coordinación con equipos de trabajo social de la zona—, actividades complementarias y extraescolares (aulas abiertas) y actividades de mediación y coordinación con el entorno —escuelas de padres, programas socioeducativos de educación no formal. Otros programas importantes, a los que ya hemos hecho referencia, y que se han desarrollado en los centros escolares son los de Diversificación Curricular. El objetivo fundamental es la adaptación del currículum al alumno y no a la inversa con el fin de conseguir que el Graduado en Educación Secundaria esté al alcance de todo el mundo. Para ello, la normativa contempla las adaptacio335
4
Políticas y bienes sociales
nes curriculares de los alumnos en todo el periodo de la enseñanza obligatoria. Hasta el primer ciclo de la ESO se pueden establecer adaptaciones curriculares tanto individuales como en grupo si se trata de los grupos específicos de Educación Compensatoria. En el segundo ciclo (3.º y 4.º) existe la posibilidad de que los alumnos se incorporen a Programas de Diversificación Curricular, que consisten en la adaptación del currículum a las características e intereses de los alumnos afectados, siempre y cuando estos cuenten con más de 16 años —o los cumplan en el año en el que acceden al programa— [15]. En cuanto a su duración, suele ser de dos años, aunque cabe la posibilidad de reducirlo a un año para los alumnos que hayan cursado cuarto de la ESO y excepcionalmente para los que tengan más de 17 años y que hayan permanecido en tercero de la ESO dos años. Generalmente, y salvo casos excepcionales, los alumnos permanecen en su grupo de referencia para las enseñanzas comunes [16]. 2. Las actuaciones de compensación educativa dirigidas a alumnos no escolarizados en centros. Son medidas referidas a aquellos alumnos que por diversos motivos no pueden asistir regularmente a los centros educativos: niños hospitalizados, itinerantes —hijos de padres temporeros o circenses— y los que han abandonado el sistema educativo antes de finalizar la enseñanza obligatoria. 3. Integración del alumnado procedente de otras culturas. La integración del alumnado perteneciente a minorías étnicas y culturales es uno de los objetivos prioritarios de la Educación Compensatoria. Desde esta política se estima que estos niños crecen en contextos familiares y sociales en los que no adquieren las habilidades culturales y cognitivas necesarias para funcionar con éxito en la escuela, así, es necesario cubrir ese déficit sociocultural a través de programas compensatorios. Las actuaciones fundamentales son la enseñanza del español (inmigrantes), el seguimiento de la escolarización y el absentismo escolar y el refuerzo de aprendizajes básicos. Su finalidad, favorecer el acceso al currículum oficial y el apoyo a la permanencia y promoción escolar. Es importante señalar que, además de estas medidas concretas, hay otras más generales y sobre las que no se ha establecido una normativa concreta; aun así, no podemos dejarlas de lado porque están impregnando la acción educativa. Nos referimos a las actuaciones derivadas del concepto de Educación Intercultural. De esta forma, en lo que se refiere a la escuela, tanto en los Proyectos
[15] Con la LOE se mantienen estos programas pero ampliando las posibilidades de acceso para aquellos alumnos que hayan cursado segundo y no estén en condiciones de promocionar a tercero, habiendo repetido ya una vez en secundaria. [16] Extraído de la Resolución de 12 de abril de 1996 de la Secretaría de Estado de Educación, por la que se regulan los programas de diversificación curricular en la etapa de la Secundaria Obligatoria. 336
Sistema educativo y desigualdad. Un estudio sobre los logros educativos de la población y algunos…
Educativos como en los Proyectos Curriculares de Centro deben aparecer las actuaciones dirigidas a fomentar la diversidad y el respeto a otras culturas [17]. Algunos ejemplos los tenemos en el tratamiento de las asignaturas transversales relacionadas con la interculturalidad (Educación para la Paz y Educación Moral y Cívica), organización de jornadas de puertas abiertas con la colaboración de los padres, jornadas culturales, talleres, etc. Junto a lo que ocurre en los centros educativos de Primaria y Secundaria, también cobra especial importancia la Educación Intercultural en lo que se refiere a los adultos, tanto desde el punto de vista del inmigrante, por la crucial importancia que adquiere el dominio del español y el conocimiento de la cultura española para poder desenvolverse en nuestro país, como del resto de la población, ya que, en muchos casos, tiene un absoluto desconocimiento —e incluso desinformación, de ahí la proliferación de los estereotipos y prejuicios— de las otras culturas que conviven en nuestro territorio. En cuanto a los programas desarrollados por las diferentes CC. AA., Jorge Calero (2006: 113) nos ofrece una tabla resumen donde están reflejadas las diferentes actuaciones en este campo. En todas existen programas propios de atención a las minorías étnicas y programas de aulas hospitalarias y atención domiciliaria, y en la mayor parte de los gobiernos autonómicos se desarrollan programas de desventaja sociocultural (en zonas urbanas), actuaciones en el medio rural, programas de lucha contra el absentismo escolar y programas de apoyo a los alumnos con desfase curricular significativo. Como puede observarse en la tabla, Andalucía destaca por tener actuaciones en todos los programas de Educación Compensatoria, seguida de Aragón y la Comunidad Valenciana.
[17] Incluso se publicó un pequeño manual por parte del MEC para el profesorado asesorando sobre este particular, aparte de dar pautas para la intervención en el aula, MEC (1993). También existe abundante material proporcionado por diversas instituciones.
337
4
Fuente: Calero, J. (2006). [ ] * Destaca la atención a alumnos de etnia gitana. [ ] ** Suele aplicarse en ESO.
Desventaja sociocultural (zonas urbanas) Actuaciones en medio rural Atención a inmigrantes Minoría cultural[*] Hijos de trabajadores itinerantes o temporales Alumnos fuera de la escuela por decisión judicial Aulas hospitalarias y atención domiciliaria Lucha contra absentismo escolar Alumnos con desfase curricular significativo[**] X X X X X X X
X
X X X X X
Andalucía
X X X X
Aragón
338 Asturias (Principado de)
X
X
X X X X
X
X
X X
X
X X
X
Balears (Illes)
X
Canarias
X
Cantabria
X
X X
X X
Castilla y León
X X
X
X X X X
Castilla-La Mancha
X X
X X X X
CC. AA.
X
X X
X X X X
Cataluña
Tabla 4.1. Programas de Educación Compensatoria
C. Valenciana
X X
X
X
X X X X
Extremadura
X X
X X X
Galicia
X
X
X X X
Madrid (Comunidad de)
X
X X
X X X X
Murcia (Región de)
X
X
X
X X X X
Navarra (C. Foral de)
X
X X
X
X
País Vasco
X
X
X X X
Rioja (La)
X X
X X
Políticas y bienes sociales
Sistema educativo y desigualdad. Un estudio sobre los logros educativos de la población y algunos…
Educación de Adultos Este tipo de educación se refiere al conjunto de actuaciones de carácter educativo, orientadas a proporcionar a todos los individuos mayores de edad la adquisición y actualización de la formación básica, el acceso a los distintos niveles educativos y profesionales, y su integración y promoción. Pueden acceder las personas mayores de 18 años y los mayores de 16 en el caso de que cuenten con un contrato de trabajo y previo informe favorable del Servicio de Inspección Técnica de Educación. Las clases se imparten en centros de educación de personas adultas, aunque algunos estudios pueden cursarse en institutos de enseñanza secundaria autorizados y universidades populares. La Educación de Adultos incluye dos tipos de formación: la educación a distancia y la educación presencial, a través de la cual se articulan varios programas diferentes [18]: a) b) c) c)
d)
Enseñanzas básicas: adquisición de conocimientos equivalentes a la educación básica (alfabetización y consolidación de conocimientos). Español para inmigrantes. También lengua catalana y gallega. Educación Secundaria y preparación de las pruebas libres para obtención del Graduado. Enseñanzas preparatorias para las pruebas de acceso a distintos niveles de enseñanza: Ciclos Formativos de Grado Medio y Superior, acceso al Bachillerato y a la Universidad. Presente también en la modalidad a distancia. Enseñanzas profesionales: Talleres Ocupacionales, formación para la obtención de certificados de profesionalidad, programas para favorecer la orientación e inserción laboral…
Programas de Garantía Social La finalidad de los mismos es proporcionar una formación básica con un doble propósito, o bien la incorporación a la vida activa o bien la continuación de los estudios a través de los Ciclos Formativos de Grado Medio, previa superación de una prueba de acceso. La edad de acceso varía en función de las distintas CC. AA. Se suele situar entre los 16 y los 25 años. No todos los Programas de Garantía Social son iguales; existen cuatro modalidades que van a diferenciarse en función del enfoque que se dé a la Formación Profesional
[18] No todas las CC. AA. tienen todos los programas.
339
4
Políticas y bienes sociales
Específica, los lugares en los que se desarrollen y las características de los destinatarios: a)
Iniciación Profesional. Se dirige a jóvenes que —sin olvidar la inserción laboral que es la finalidad última— pueden continuar los estudios, fundamentalmente en los Ciclos Formativos de Grado Medio. Se imparte en centros educativos. b) Formación-Empleo. Su objetivo prioritario es la inserción laboral de los jóvenes facilitándoles una primera experiencia de trabajo con un contrato de formación y en colaboración con corporaciones locales y asociaciones empresariales sin ánimo de lucro. c) Programas para alumnos con necesidades educativas especiales. Están dirigidos a jóvenes con necesidades educativas especiales, ya sean temporales o permanentes, asociadas bien a su historia educativa o bien a condiciones personales y sin cualificación profesional, aunque tienen que haber cursado la escolarización básica. d) Talleres Profesionales. Se enfocan hacia aquellos jóvenes que han abandonado el sistema educativo (fracaso escolar) y que presentan en general rechazo a la escuela. El objetivo principal es prepararles para el mundo laboral, contemplando a la vez la posibilidad de reinsertarles al sistema educativo. Además de estas modalidades, hay CC. AA. que han introducido otros programas o modificaciones sobre los ya existentes, sobre todo en aquellas zonas donde ya existía una tradición con programas anteriores a la regulación de la Garantía Social. Por ejemplo, en Madrid, los Talleres Profesionales [19], en Cataluña el Plan de Transición al Trabajo (PTT) o el País Vasco, que decidió impartir los programas de iniciación profesional que contemplaba la LOGSE [20] y que ya venían aplicándose en la Comunidad desde finales de los ochenta, aunque reforzando algunos aspectos tanto en la organización de los mismos como en la propia formación.
Becas y ayudas al estudio El objetivo de estas medidas económicas es compensar las condiciones socioeconómicas desfavorables de los alumnos que estén en situaciones de desventaja.
[19] Antiguas Aulas Taller. Regulados por la Resolución de 4 de septiembre de 2000 (BOCM 12-92000). [20] Decreto 72/2001, del 24 de abril, publicado en el BOPV el 8 de mayo de 2001.
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En la actualidad existen varias modalidades de becas gestionadas por diferentes organismos. El MEC efectúa para cada curso escolar una convocatoria general de becas y ayudas al estudio y, también, convocatorias especiales de ayudas para la Educación Infantil, para alumnos con necesidades educativas especiales, cursos de idiomas en el extranjero y para libros de texto y material didáctico. Ambos tipos tienen un carácter nacional. Por otro lado, las CC. AA. también efectúan convocatorias de ayudas con carácter complementario a las realizadas por el Estado. Una vez expuesta la evolución normativa y el tipo de actuaciones dirigidas al alumnado con dificultades educativas, vamos a tratar de concretar lo que significa la exclusión y vulnerabilidad en el ámbito de la educación con el objetivo de establecer el perfil de las personas hacia las cuales se dirigen —o deberían dirigirse— las actuaciones de las administraciones.
3.
Concepto de exclusión y vulnerabilidad educativas
La educación es un bien social básico al que, por tanto, tienen derecho todos los individuos. La exclusión y vulnerabilidad educativas vendrían así definidas por todas aquellas situaciones que ubican a las personas en posiciones de desventaja dentro del sistema social vigente y que tienen que ver con lo que se aleja de lo «normalizado» o de los estándares socialmente establecidos. Hoy en día esas situaciones se refieren, por un lado, al analfabetismo y la carencia de estudios si hablamos de la población en general y, por otro, al abandono y las dificultades de acceso y mantenimiento en el sistema educativo reglado si nos referimos a los menores y jóvenes. Sin embargo, aunque partamos de esta definición consensuada por la mayor parte de los autores especializados en la materia, conviene establecer una serie de matizaciones previas. En primer lugar, la exclusión educativa tal y como la entendemos se refiere a carencias que generan desventajas en el propio terreno educativo. El que generalmente vayan asociadas a otras situaciones de indefensión y precariedad en la vida cotidiana de las personas no significa que per se determinen las situaciones de exclusión, al menos no de una manera tan fuerte como puede hacerlo la falta de empleo o el deficiente acceso a la sanidad, por ejemplo. De hecho, hay muchas personas que con bajos niveles educativos consiguen tener una integración social plena. Además, el carácter universalista de la escuela, y por tanto la obligatoriedad teórica de permanencia en el sistema hasta una determinada edad, origina que la exclusión respecto al acceso a la misma sea mínima y se restrinja a determinados casos muy con341
4
Políticas y bienes sociales
cretos e individuales [21]. Es cierto que la escolarización, aunque se registre desde un punto de vista administrativo, no tiene por qué ser real de facto; el absentismo escolar sigue dándose en algunos casos, más el hecho de que no se recoja en las estadísticas oficiales [22] dificulta bastante su análisis. Por último, el fracaso escolar. Tratar de definir el término nos llevaría tiempo y espacio porque su contenido varía de unos países a otros y está determinado por el contexto escolar. Sin entrar en estas disquisiciones teóricas [23], aquí nos vamos a referir a tres aspectos que de alguna manera pueden ser «medidos» a partir de los datos disponibles. Por un lado, el número de alumnos que abandonan el sistema obligatorio sin haber conseguido la titulación mínima, una vez alcanzada la edad reglamentaria para hacerlo y, por otro, la repetición o desfase curricular, porque aun manteniendo a los alumnos dentro de la institución escolar, es un mecanismo que puede conllevar ciertos riesgos para la evolución futura de las trayectorias escolares. Lo que desde la legislación y la práctica escolar está pensado para reforzar la madurez cognitiva del alumno, en la práctica cotidiana acaba convirtiéndose para algunos escolares en un tiempo muerto en espera de cumplir la edad reglamentaria para abandonar sus estudios. Esta doble «noción» de fracaso escolar está más relacionada con situaciones de riesgo (vulnerabilidad) en lo que a la formación se refiere que con una auténtica exclusión porque no tiene por qué significar un abandono definitivo —al menos para una parte de los individuos— ni la no obtención de algún tipo de titulación o certificación, por ejemplo a través de la Garantía Social. El tercer aspecto relacionado con el fracaso escolar tiene que ver con la no escolarización de los menores, que se traduce en el abandono del sistema educativo antes de haber cumplido los 16 años. Es evidente que la desescolarización temprana está más relacionada con problemas de índole social —pobreza, desestructuración familiar, escaso control sobre los hijos— que educativos propiamente dichos y es un elemento de exclusión importante porque priva a esos individuos de habilidades y recursos educativos fundamentales para desenvolverse socialmente. Desde este punto de vista no deberían ser tratada como fracaso escolar, sin embargo hoy en día la escolarización hasta los 13 años es prácticamente del cien por cien. Los abandonos empiezan a producirse a [21] No olvidemos que, a diferencia de otros ámbitos y al ser los protagonistas menores de edad, la permanencia en el sistema, al menos durante los años de primaria y parte de la secundaria, puede producirse incluso en contra de la voluntad del propio sujeto —ya sea a iniciativa de la familia o de los servicios sociales—. Esto puede incidir en el fracaso escolar y en la falta de logro educativo, pero en pocos casos se traduce en falta de escolaridad, al menos desde el punto de vista formal. [22] Sí existen estudios con datos sobre el tema pero de ámbito local (pocas veces a nivel de CC. AA., aunque algunas los expliciten en sus planes sobre absentismo, como Castilla y León) o limitados a un determinado colectivo, como es el caso de la comunidad gitana (FSG, 2002). [23] Véase. Algunos ejemplos: Barca Lozano y Peralbo Uzquiano (2003); Casal, García y Planas (1998), y Pallarés (1989). 342
Sistema educativo y desigualdad. Un estudio sobre los logros educativos de la población y algunos…
partir de dicha edad y sobre todo en el nivel de la Secundaria Obligatoria, de ahí que la desescolarización, aparte de otros condicionantes externos de tipo familiar o socioeconómico, se pueda asociar al fracaso escolar. Son edades en las que la falta de éxito en la escuela y las bajas expectativas respecto a lo que el sistema educativo puede aportar a corto plazo influyen en la decisión de abandonar el sistema reglado. En estos casos, el riesgo de exclusión educativa es mayor porque se amplía el tiempo necesario para llegar a los requisitos mínimos exigidos para la incorporación a otros niveles formativos (los 16 años en el caso de la Garantía Social o los 18 de la Educación de Adultos), lo que dificulta aún más su posible retorno a la formación. Además, a estas consideraciones válidas para toda la población en edad escolar se unen determinadas características de algunos colectivos que por su situación personal o familiar tienen mayores posibilidades de fracaso a su paso por el sistema educativo, como son los discapacitados o las minorías étnicas y culturales. En consecuencia, en las siguientes páginas trataremos de establecer cuáles son los niveles educativos de la población mayor de 16 años, especialmente entre los más jóvenes, que son los que están accediendo a un mercado laboral que, al menos en teoría, plantea mayores exigencias en cuanto a titulación requerida. También nos centraremos en el propio sistema educativo para analizar en qué medida y a qué edades se produce el abandono escolar y los efectos que el desfase curricular tiene sobre los logros académicos. Junto a esto, intentaremos esclarecer el grado de incidencia que tienen las situaciones de pobreza sobre la exclusión educativa. Por último, analizaremos algunos de los colectivos que en términos generales presentan especiales dificultades para acceder a una escolarización normalizada. Para ello utilizaremos la combinación de varias fuentes: r B &ODVFTUB EF 1PCMBDJÓO "DUJWB &1"
EFM *OTUJUVUP /BDJPOBM EF &TUBEÎTUJDB (INE) de 1990 y 2006. r -B&ODVFTUBEF5SBOTJDJÓO&EVDBUJWBF*OTFSDJÓO-BCPSBM &5&'*-
RVFFTFMSFsultado de un acuerdo de colaboración entre el INE, el Ministerio de Educación y Ciencia [24], el Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales y el Servicio Público de Empleo Estatal (INEM). Los datos se refieren a las trayectorias formativas y laborales de 45.000 jóvenes entre los años 2001 y 2005, divididos en siete colectivos según el nivel educativo alcanzado en 2001. Nos centraremos sobre todo en los que no acabaron la Enseñanza Secundaria Obligatoria (ESO), aunque en alguna ocasión nos referiremos también a los que obtuvieron el título de Graduado en Secundaria.
[24] A lo largo del texto se han mantenido las denominaciones originales de los mnisterios, respetando la que tenían en los años o épocas aludidas.
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Políticas y bienes sociales
r PTEBUPTBENJOJTUSBUJWPTQSPQPSDJPOBEPTQPSFM.JOJTUFSJPEF&EVDBDJÓO 1PMÎtica Social y Deporte (MEPSYD), especialmente la Estadística de las Enseñanzas no Universitarias para estudiar todo lo que tiene que ver con la escolarización, fundamentalmente los alumnos que acaban la Secundaria Obligatoria con o sin titulación y la idoneidad [25]. r -B&ODVFTUB'0&44" RVFOPTQFSNJUFBOBMJ[BSEJGFSFOUFTWBSJBCMFTFEVDBtivas, y establecer además una comparativa entre la población general y aquella que se sitúa por debajo del umbral de pobreza. r 7BSJBTGVFOUFT DPNPMPT*OGPSNFTEFM1SPHSBNB*OUFSOBDJPOBMQBSBMB&WBMVBDJÓO de Estudiantes (PISA) 2003 y 2006, datos de los Informes sobre el estado y situación del sistema educativo, elaborados por el Consejo Escolar del Estado y la Encuesta Sociológica a Hogares de la Población Gitana (estudio n.º 2.664) del Centro de Investigaciones Sociológicas (CIS), la Encuesta sobre Discapacidades, Deficiencias y Estado de Salud 1999 del INE (EDDES 1999), además de otros informes complementarios para tratar la educación cuando nos refiramos, sobre todo, a colectivos específicos.
4.
Niveles educativos de la población
En el análisis de los niveles educativos utilizaremos dos de las fuentes a las que hemos hecho referencia: sobre todo la EPA 1990 y la EPA 2006, con el objetivo de establecer comparaciones respecto a esos años y, ocasionalmente, la Encuesta FOESSA 2008, a la que nos referiremos cuando aporte información complementaria de interés para el tema. Como puede observarse en el Tabla 4.1 [26], el nivel de estudios de la población española mayor de 16 años ha evolucionado significativamente desde 1990, sobre todo en lo que atañe a los niveles más bajos. En menos de dos décadas ha descendido considerablemente el número de personas analfabetas, situándose en 2006 en el 2,2% y, sobre todo, los que tienen estudios primarios incompletos, que han descendido desde el 15,8% de 1990 al 9,6% en 2006 [27] —aun así, en 2006, todavía había un 36% de la población por debajo del nivel de Secundaria Obligatoria.
[25] Se refiere al alumnado que realiza el curso que corresponde a su edad. [26] Al final de la tabla se explican las correspondencias entre los diversos niveles de estudio presentes en la población. Es un dato que hay que tener presente a la hora de leer este texto porque en términos generales, y excepto que sea necesario desagregar alguno de los niveles, nos referiremos a la clasificación que aparece en ella —basada en la CNED 2000— para hacer más ágil la lectura. [27] En FOESSA 2008 el porcentaje de analfabetos es del 4,8%, dato muy superior al proporcionado por la EPA; sin embargo, esto puede deberse a un posible error de estimación relacionado bien con la 344
Sistema educativo y desigualdad. Un estudio sobre los logros educativos de la población y algunos…
En estos grupos, que son los que más carencias educativas presentan, puesto que no han alcanzado los estándares mínimos, hay dos factores que, combinados, describen su composición desde el punto de vista formativo: la edad y el sexo. Los datos nos indican que cuanto mayor es un individuo y sobre todo si es mujer, mayores probabilidades existen de tener un nivel educativo más bajo: entre las personas de 40 a 64 años y especialmente en los mayores de 65 es donde se acumulan los mayores porcentajes de población con niveles de Primaria o inferiores, lo que les sitúa en una posición de vulnerabilidad, dado que disponen de menos recursos para enfrentarse a posibles cambios laborales, sobre todo en el caso de los más jóvenes —pérdida del empleo, búsqueda de mejoras en las condiciones de trabajo—, o en su vida cotidiana —búsqueda de información sobre sus derechos, interpretación de textos escritos, etc. Un análisis más detallado de las diferencias entre los distintos tramos de edad y el sexo nos permite descubrir cómo ha evolucionado el incremento de titulaciones en la sociedad española desde 1990. Para ello, nos centraremos en las diversas cohortes utilizando los datos de la Tabla 4.1, cuando la referencia sea para el conjunto de la población, y en el Gráfico 4.1 para introducir las desigualdades de género. Comencemos por los de más edad, a los que ya hemos hecho referencia. Los niveles educativos entre los mayores de 65 años han mejorado ligeramente respecto a 1990. En 2006 había un 82% (73,5% según FOESSA 2008) de personas en este grupo con niveles por debajo de los primarios frente al 93% de 1990, y el porcentaje del resto de titulaciones (Educación Secundaria y Superior) subió a algo más del doble de un año a otro, situándose en torno al 5%-6% en 2006 (EPA). Además, la carencia de formación (vista desde la perspectiva actual) afecta más a las mujeres que a los hombres, con una diferencia entre ambos de unos 10 puntos porcentuales en las dos encuestas.
muestra (la estimación de la pobreza es siempre compleja), bien con la información obtenida de las preguntas del cuestionario, puesto que la persona entrevistada responde por todos los miembros del hogar, lo que puede ocasionar contestaciones no ajustadas a la realidad.
345
4
346
[ ]
20-24
8,5 39,6 28,3 42,8 23,5 5,1 18,1 5,5 21,5 6,7 13.906 7.195,7
11,8 24,0 22,1 19,4 22,3 37.007,9
Total
20-24
0,6 2,2 5,9 11,2 14,8 35,4 63,5 42,9 28,5 23,5 39,8 24,4 0,0 10,5 14,3 2.657,8 3.238,1 8.410,5
16-19
Más 65
27,6 53,0 53,4 40,1 7,6 2,0 18,1 5,5 6,3 2,9 10.889,1 5.234,9
Grupos de edad 25-39 40-64
Más 65
Grupos de Edad 25-39 40-64
1,1 1,8 2,6 29,3 10,6 9,3 46,8 25,8 26,3 22,0 39,8 24,4 0,0 21,8 37,2 1.847,5 2.847 11.212,1
16-19
21,1 38,4 21,1 11,6 7,9 30.430,5
Total
[1]
* «Sin estudios» se refiere a los que tienen estudios primarios incompletos. Incluye la Garantía Social, programas del Plan FIP, Escuelas Taller, Casas de Oficios y Talleres de Empleo, que requieren como máximo una formación en Educación Primaria. [2] Incluye Bachiller elemental, EGB, y ESO. [3] Incluye Bachillerato LOGSE, BUP, Bachiller superior, COU, Preuniversitario, FP I, Ciclos formativos de Grado Medio y otras titulaciones equivalentes. [4] Incluye los Ciclos formativos de grado superior. Fuente: Elaboración propia a partir de EPA 1990 y EPA 2006 (INE).
[ ]
Analfabetos y sin estudios * Primarios completos[1] E. Secundaria 1.ª etapa[2] E. Secundaria 2.ª etapa[3] E. Superior[4] Total (%)
NIVEL DE ESTUDIOS
EPA 1990
EPA 2006
Tabla 4.2. Comparación de los niveles educativos por tramos de edad de la población mayor de 16 años. EPA 1990 y EPA 2006 (porcentajes verticales)
Políticas y bienes sociales
Sistema educativo y desigualdad. Un estudio sobre los logros educativos de la población y algunos…
Porcentaje
GRÁFICO 4.1. Nivel educativo por tramos de edad y sexo de la población mayor de 16 años. EPA 1990 y EPA 2006
65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
EPA 1990
H M 16-19
H M 20-24
H M 25-39
Analfabetos y sin estudios
H M 40-64
Primarios completos
Porcentaje
Ed. Secundaria 2.ª etapa
H M Más de 65
M Total
Ed. Secundaria 1.ª etapa
Ed. Superior
EPA 2006
65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 16-19
H M 20-24
Analfabetos y sin estudios
H M 25-39
H M 40-64
Primarios completos
Ed. Secundaria 2.ª etapa
H M Más de 65
H M Total
Ed. Secundaria 1.ª etapa
Ed. Superior
Fuente: Elaboración propia a partir de la EPA 1990.
347
4
Políticas y bienes sociales
En las edades adultas (40-64 años), el incremento de personas con estudios secundarios de primera etapa (titulación básica) o superiores ha sido muy grande. En 2006 dos tercios de la población se situaba en esos niveles, mientras que en 1990 sólo la mitad los había alcanzado. Las diferencias por género en estas edades todavía se mantienen aunque tienden a decrecer. En 2006 son más las mujeres con niveles de Primaria e inferiores que los hombres (39,5% frente a 34,5%, aunque según FOESSA 2008 el porcentaje es similar) y las distancias entre ambos se han reducido tres puntos porcentuales respecto a 1990. En el grupo de personas entre 25 y 39 años, donde podemos considerar que el nivel formativo es más estable, ya que la mayoría ha dejado de estudiar, es donde los cambios han sido más significativos. En 1990 el 41,4% tenía estudios de Primaria o inferiores, porcentaje que se ha reducido al 12% según la EPA 2006 (10,3% FOESSA 2008). Además, el crecimiento ha sido mayor en los niveles más altos, en la Educación Secundaria de segunda etapa y los estudios superiores. En 2006 todas estas personas habían estudiado bajo la LGE del 70, mientras que en 1990 la mayor parte lo había hecho bajo el sistema anterior (Ley Moyano y reformas) [28]. De ello se deduce que la LGE impulsó la mejora en los niveles educativos de la población, especialmente entre las mujeres, en las que la proporción de tituladas por encima de la Secundaria de segunda etapa (66% EPA 2006 y 72% FOESSA 2008) es mayor que entre los hombres de estas edades (57% y 65%, respectivamente), a diferencia de lo que ocurría en 1990, cuando los porcentajes de ambos eran similares e incluso ligeramente superiores en los hombres. Y ¿qué ha sucedido con los jóvenes, los que tienen entre 16 y 24 años? Son edades en las que la mayoría de los individuos deberían seguir estudiando. Precisamente por este motivo, establecer comparaciones respecto a 1990 plantea serios problemas, puesto que en 2006 la mayor parte de estas personas ya han estudiado o están haciéndolo bajo un sistema normativo diferente, la LOGSE, cuya principal novedad respecto a la Ley General del 70, como ya hemos comentado, fue el aumento en la edad obligatoria de escolarización hasta los 16 años. Entre los mayores, en los que tienen de 20 a 24 años la proporción de personas con estudios de Secundaria de primera etapa o inferiores se mantiene más o menos igual a la del tramo de edad inmediatamente superior y crecen sobre todo los titulados en Secundaria de segunda etapa (según las dos fuentes, entre un 15% y un 12% más respecto al grupo de 25 a 39). Hay que tener en cuenta que algo menos de la mitad todavía estuvo escolarizado bajo la LGE —los mayores, que son los que teóricamente han tenido más tiempo para acabar los niveles educativos superiores—, de lo que podemos deducir que los posibles efectos de la LOGSE, aún no son muy visibles en este grupo. Respecto a las diferencias por sexo, sigue manteniéndose la tendencia observada en el grupo de 25 a 39, incluso crece el número de tituladas por encima de la
[28] Véase epígrafe 1.
348
Sistema educativo y desigualdad. Un estudio sobre los logros educativos de la población y algunos…
Secundaria de primera etapa, mientras que disminuye el de los hombres (69% y 54,6%, respectivamente, en 2006), lo que hace que se acrecienten las distancias entre ambos (14 puntos). Este hecho también se corrobora si contrastamos con FOESSA 2008. Los resultados muestran que los hombres tienen un porcentaje superior de titulación en las etapas superiores a la Primaria que el que se obtiene de la EPA 2006 (64,5%), pero, al igual que sucedía en esta última, sigue siendo inferior al de las mujeres (70,1%). Respecto a los más jóvenes (16-19 años) poco se puede decir a nivel global porque la mayoría no ha tenido tiempo de alcanzar niveles educativos más allá de la Secundaria Obligatoria y muchos continúan estudiando. De ellos nos ocuparemos más adelante cuando veamos el tema del abandono educativo y el fracaso escolar. Lo único que podemos afirmar es que los niveles de analfabetismo y Primaria incompleta han continuado descendiendo (entre 1,1% y 1,8% según miremos EPA 2006 o FOESSA 2008) y que sólo con estudios primarios completos había entre un 29% y un 23% según estas mismas fuentes, producto de la extensión en la edad obligatoria de escolarización; muchos jóvenes que antes podrían haber abandonado el sistema con 13 o legalmente con 14 años, incluso con su titulación bajo el brazo, ahora lo hacen teniendo únicamente el nivel de Primaria. Esta situación educativa se da en mayor proporción entre los hombres, con una diferencia respecto a las mujeres de unos diez puntos porcentuales en ambas encuestas. Estas diferencias de género entre los menores de 39 años, con un incremento de la proporción de mujeres con niveles educativos más altos respecto a los varones —al contrario de lo que sucede con las cohortes de más edad— es difícil de explicar. Quizá la respuesta haya que buscarla en el desigual acceso al mercado laboral, más favorable en principio a los hombres. Es evidente que la posición relativa de la mujer en cuanto a la ocupación ha mejorado progresivamente desde finales de los ochenta, gracias al acceso a trabajos que exigen mayores niveles de cualificación (Salido, 2002), pero la perspectiva de encontrar un empleo teniendo niveles educativos bajos sigue siendo más alta entre los varones —y puede tener un efecto de «incitación» a dejar los estudios, a lo que ayuda una coyuntura económica favorable—, como nos muestra la ETEFIL: del total de los varones que abandonaron la Secundaria Obligatoria sin titulación, el 64,7% tenía un empleo significativo (más de 20 horas) después de cuatro años, mientras que entre las mujeres el porcentaje bajaba hasta el 45%. Hasta ahora hemos visto las características de la población en cuanto a nivel de estudios terminado, pero aún podemos extraer más información si nos centramos sólo en FOESSA 2008, donde se pregunta también por los ingresos del hogar. En este sentido, se puede analizar la relación entre los ingresos percibidos y el nivel educativo alcanzado. Si dividimos la muestra entre «pobres» y «no pobres», tomando como referencia el umbral de pobreza de la encuesta [29], obtenemos los siguientes datos:
[29] El 60% de la mediana de la renta de los hogares.
349
4
Políticas y bienes sociales
Tabla 4.3. Nivel de estudios por tramos de edad y pobreza del hogar (porcentajes verticales)
GRUPOS DE EDAD TIPOS DE HOGAR
Pobre
No pobre
NIVEL DE ESTUDIOS
16 a 19
20 a 24
25 a 39
40 a 64
Analfabetos y sin estudios Primarios completos E. Secundaria 1.ª etapa E. Secundaria 2.ª etapa E. Superior Total (%) Analfabetos y sin estudios Primarios completos E. Secundaria 1.ª etapa E. Secundaria 2.ª etapa E. Superior Total (%)
0,9 1,2 2,3 13,6 15,0 8,2 13,6 24,2 55,1 35,3 28,3 33,6 18,7 42,4 33,1 13,4 10,3 12,9 22,7 15,1 10785 353425 2291.199 2,6 0,9 0,3 7,0 27,3 9,5 7,1 22,1 43,6 19,5 19,0 29,6 26,0 31,6 27,1 16,2 0,4 38,5 46,5 25,1 2273481.7431.9097184.945
Más de 65 TOTAL
33,6 42,8 17,0 2,6 3,9
12,1 22,7 30,9 19,7 14,9
30,1 34,8 13,8 5,7 15,6
7,4 18,0 23,5 20,1 31,1
Los porcentajes están calculados sobre el 82,7% de la muestra, ya que hay un 17,3% que no contesta a la pregunta sobre los ingresos. Fuente: Encuesta FOESSA 2008. Elaboración propia.
El tipo de hogar (pobre/no pobre) está relacionado con la cantidad de formación reglada adquirida por sus componentes, especialmente en los extremos, analfabetismo-sin estudios y educación superior. En los hogares pobres algo más de un tercio de las personas tienen un nivel máximo de Primaria, mientras que para el resto el porcentaje se reduce al 25,4%. Y esto es así para todas las edades a partir de los 25 años —en el tramo de 20 a 24 los resultados son muy similares—, aunque la distancia es especialmente grande en el grupo de mayores de 65 años, con una diferencia de 11 puntos porcentuales entre los dos tipos de hogares. Con la educación superior —que incluye la FP de Grado Superior y la FPII— sucede lo contrario: en los hogares no pobres se triplica el porcentaje de personas con este nivel educativo entre los que tienen de 20 a 24 años y más de 65 años respecto a los hogares más desfavorecidos y alcanza un 24% y un 10% más en los grupos de 25 a 39 y de 40 a 64, respectivamente. Estos datos dan una idea, por otro lado suficientemente demostrada por numerosos autores, del enorme efecto que tiene la clase social de origen en el logro educativo (Kingston, et al., 2003; Carabaña, 2004). Es cierto que se ha producido una mejora educativa global en todos los estratos sociales, lo que no implica que hayan desaparecido las desigualdades relativas. El número de titulados por encima de la educación obligatoria ha crecido en las clases bajas, pero todavía están lejos de alcanzar los niveles de las clases más altas. La probabilidad de no obtener el título de enseñanza obligatoria entre los hijos de las clases alta y media es mucho menor que entre los de las clases agraria y obrera (Martínez García, 2007). Caso aparte son los de menor edad (16 a 19), donde los datos parecen contradecir la tendencia observada en el resto de la población, con los niveles educativos más bajos 350
Sistema educativo y desigualdad. Un estudio sobre los logros educativos de la población y algunos…
en los hogares no pobres (29,9% frente a 15,9%). Estos porcentajes hay que tomarlos con cierta cautela debido al escaso número de casos en esta categoría. Además, como ya hemos indicado, es un grupo que todavía tiene edad para continuar en el sistema educativo. Por ambos motivos, cualquier conclusión general que aventurásemos sería poco fiable.
5. Educación de adultos Hasta aquí tenemos una «fotografía» de los niveles de estudio alcanzados por la población, pero no todo el mundo mantiene estancada su situación educativa. Es posible acceder a muchos tipos de formación en cualquier momento de la vida. De hecho, según la Encuesta sobre la Participación de la Población Adulta en las Actividades de Aprendizaje (EADA 2007) del INE, el 30,9% de la población adulta, entre 25 y 64 años ha participado en alguna acción formativa a lo largo del año anterior a la fecha de la encuesta, cifra que sitúa a España por debajo del conjunto de la Unión Europea que para 2007 fue del 37,9% (EUROSTAT), y a gran distancia de países como Suecia (73,4%) o Reino Unido (49,3%). Sólo un pequeño porcentaje de estas personas (6%) cursa enseñanzas regladas. La EADA 2007 mide tanto las actividades de educación formal, dirigidas hacia la obtención de un título oficial, como las de educación no formal. Estas últimas a su vez pueden tener lugar tanto dentro como fuera de las instituciones educativas (cursos relacionados con el trabajo, cultura general, clases en asociaciones, ONG…). La EPA 2007 (último trimestre) nos ofrece datos más modestos: sólo el 9,5% de los mayores de 25 años declaró haber realizado algún curso, reglado o no, en las últimas cuatro semanas anteriores a la encuesta y, además, las mujeres lo hicieron en mayor proporción (56,3%). Si acudimos a datos administrativos sobre los programas de Educación de Adultos regulados por las administraciones educativas, en el curso 2006/07 había 530.670 personas cursando bien estudios formales, por tanto encaminados a afianzar la enseñanza básica o a obtener alguna de las titulaciones oficiales preuniversitarias, o bien estudios no formales a través de la educación de adultos (mayores de 18). ¿Cuál es el grado de afianzamiento de este tipo de formación ofertada por las diferentes administraciones en España? En primer lugar, el incremento desde el año 1999 ha sido notable en todas las edades, salvo en el grupo de 20 a 24, que ha descendido un punto situándose en el 10,2%, y donde ese crecimiento ha sido más espectacular es entre los mayores de 65 años, que han pasado de suponer el 2,5% del total a ser el 12,8% en el curso 2006/07. El protagonismo de las enseñanzas formales sobre las no formales es grande, el 71% de los adultos 351
4
Políticas y bienes sociales
se ubica ahí y supone el 4% sobre el total de la matrícula en los niveles inferiores a la universidad. Como puede observarse en la Tabla 4.3, los programas formales dirigidos a personas con los niveles educativos más bajos son las de mayor peso: las Enseñanzas Iniciales de la Educación Básica (alfabetización y consolidación de conocimientos) y la Educación Secundaria para personas adultas, ambas con porcentajes en torno al 24%35%. Los centros públicos acogen a la práctica totalidad de los matriculados en estas enseñanzas (97,6%) y es un sector eminentemente femenino, con un 62,6% de mujeres, probablemente debido a esa tendencia general que lleva a las mujeres a intentar mejorar sus niveles formativos, bien sea para mejorar sus condiciones laborales o para alcanzar una titulación que no obtuvieron en su momento. Destacan sobre todo en los niveles más bajos con un 77% matriculadas en la Educación Básica, mientras que en la Secundaria no hay diferencias por género y en el resto de las enseñanzas el diferencial entre ambos oscila entre el 4% y el 20%. Este protagonismo femenino también incluye a las extranjeras, cuya presencia es bastante alta en este nivel, sobre todo en alfabetización y la enseñanza de la lengua para inmigrantes (datos recogidos de «Las cifras de la Educación en España. Estadísticas e indicadores. Edición 2009» MEPSYD). La educación de adultos en conjunto es aprovechada por el 1,4% de la población [30], especialmente por los jóvenes que buscan principalmente la obtención del Graduado y, a partir de los 20 años, también la preparación para las pruebas de acceso a los Ciclos Formativos de Grado Superior, y también por los más mayores, que la utilizan para instruirse en los niveles básicos.
[30] Se refiere únicamente a la oferta educativa que se gestiona y/o se financia desde las administraciones públicas. 352
0,1 0,9 13,0 1,1 0,0 5,6 0,8 0,4 5,0
Alfabetización Consolidación de conocimientos E. secundaria para Personas Adultas[*] Enseñanzas de Lengua[**] Preparación Prueba Acceso a la Universidad Preparación Prueba Acceso C. de G. Medio Preparación Prueba Acceso C. de G. Superior Otros programas Total
0,6 2,8 25,7 2,9 0,4 3,1 12,9 3,5 10,7
18-19
3,5 3,7 22,3 10,9 3,8 4,3 24,7 10,6 12,4
20-24
25,6 27,2 21,7 37,8 56,0 14,1 20,9 43,5 28,3
25-49
25,2 13,6 4,8 3,2 5,2 2,1 1,4 15,1 11,3
50-64
35,7 12,2 1,6 1,0 0,8 0,9 0,4 5,4 11,4
[
* Incluye también la Preparación de Pruebas Libres de Graduado en Secundaria. **] Se incluyen la enseñanza de la lengua castellana para inmigrantes y el aprendizaje del catalán y gallego. Fuente: Elaboración propia a partir de «Las cifras de la Educación en España. Estadísticas e indicadores. Edición 2009». MEPSYD.
[ ]
16-17
Enseñanzas formales
9,2 39,6 10,9 19,5 33,8 70,0 38,9 21,4 21,1
No Más de 64 distribuido Total
90.372 51.930 132.805 52.088 10.474 3.689 11.554 24.368 377.280
24,0 13,8 35,3 13,4 2,7 0,9 3,1 6,4 100,0
% sobre total E. Formales
Tabla 4.4. Participación de la población mayor de 16 años en actividades de enseñanza formal por tramos de edad (porcentajes horizontales)
Sistema educativo y desigualdad. Un estudio sobre los logros educativos de la población y algunos…
353
4
Políticas y bienes sociales
En cuanto a la distribución territorial, tenemos CC. AA. como Murcia y el País Vasco donde la mayor parte de los adultos están en las enseñanzas formales, especialmente cursando la Secundaria Obligatoria. Destacamos el caso de Galicia donde el porcentaje en este nivel educativo llega al 91,8% de matriculados. En otras CC. AA. este tipo de formación no llega al 50%, como Asturias, Cantabria, Castilla y León y C. Valenciana. Lamentablemente no disponemos de datos que nos permitan medir el grado de éxito de estas enseñanzas, porque los datos oficiales no las desagregan por cursos ni aportan información sobre su consecución, aunque sí ofrezcan el número de personas que consiguen graduarse cada año en la Secundaria Obligatoria (20.000 en el curso 2005/06 para todo el territorio nacional). Por otro lado, la Encuesta FOESSA también nos ofrece datos sobre el acceso a la formación permanente de la población adulta. El porcentaje total de los que están recibiendo algún tipo de formación (11,8%) se acerca bastante al obtenido en el último trimestre de la EPA 2007, aunque en este caso no existen diferencias según el sexo, y si además relacionamos formación y pobreza, se observa que es una relación que está estrechamente unida a la edad. En los hogares pobres hay más proporción de personas mayores estudiando que en los no pobres y, al contrario, en estos últimos hay más jóvenes formándose que en los primeros. En las edades adultas intermedias (25 a 39 años) no existen diferencias entre ambos. Tabla 4.5.
Personas mayores de 16 años que están estudiando según tramo de edad y pobreza del hogar (porcentajes horizontales)
ESTÁ ESTUDIANDO TIPO DE HOGAR
EDAD
Pobre
16 a 19 20 a 24 25 a 39 40 a 64 Más de 65 Total (%) 16 a 19 20 a 24 25 a 39 40 a 64 Más de 65 Total (%)
No Pobre
Fuente: Encuesta FOESSA 2008. Elaboración propia.
354
Sí
No
TOTAL
74,8 50,6 8,3 5,9 1,3 180 88,6 54,7 8,1 2,3 0,4 577
25,2 49,4 91,7 94,1 98,7 1.020 11,4 45,3 91,9 97,7 99,6 4.366
107 85 351 427 230 1.200 228 342 1.741 1.908 724 4.934
Sistema educativo y desigualdad. Un estudio sobre los logros educativos de la población y algunos…
Los menores de 30 años están estudiando en su mayor parte el Bachiller y estudios universitarios, mientras que a partir de esa edad empieza a cobrar importancia la educación de adultos y otras enseñanzas (40,6%), porcentajes que son mayoritarios entre los mayores de 40 años (64,8%).
6. Abandono educativo de los jóvenes El nivel educativo alcanzado por la población más joven, como ya hemos comentado, aporta poca información sustantiva debido a que se encuentran en una fase teórica de transitoriedad, puesto que muchos continúan formándose, ya sea en los niveles obligatorios —los que llevan retraso— o en los postobligatorios. La pregunta lógica que se deriva de ello es cuántos continúan estudiando y cuántos han abandonado el sistema educativo. Es cierto que el no continuar estudios no significa que se abandonen definitivamente los procesos formativos; siempre puede recibirse algún tipo de formación sea cual sea la edad de las personas, de hecho, la legislación actual permite incorporarse tanto al sistema reglado como a otro tipo de cursos no reglados en la edad adulta, como ya hemos visto. Incluso la propia experiencia puede aportar una cualificación reconocida social y laboralmente, aunque no vaya acompañada de una titulación académica oficial, a través de las certificaciones profesionales [31]. Siendo conscientes de estas limitaciones, sí podemos aproximarnos al tema del abandono educativo midiéndolo a través del número de personas de 16 a 24 años que no ha obtenido el graduado en Educación Secundaria Obligatoria y que no cursa ningún tipo de estudios. Si empezamos por la fuente que proporciona información más genérica, la EPA, en 2006, había un 30,6% de personas entre 16 y 19 años [32] y un 12,6% entre 20 y 24 sin el título básico [33]. La diferenciación por sexo es, además, claramente notable, siendo el porcentaje menor entre las mujeres (25,3% y 9,8%, respectivamente). Pero no podemos quedarnos ahí. Para conocer realmente cuántos han abandonado la formación, hay que contar con todas aquellas personas que están cursando estudios ya sean reglados o no y que por tanto continúan dentro del sistema de enseñanza. Según la EPA 2006, un tercio de los jóvenes entre 16 y 19 sin la titulación básica continúa estudiando (algo más las mujeres, el 36%) y sólo lo hace el 6% de los que [31] Ley Orgánica 5/2002, de 19 de junio, de las Cualificaciones y de la Formación Profesional. [32] La edad inicial son los 16 porque es la que marca la ley para poder incorporarse al mercado laboral. [33] En este porcentaje están incluidas las personas que tienen formación profesional que no precisa de título en Secundaria Obligatoria y los que han realizado cursos de Garantía Social, que en conjunto suponen aproximadamente el 0,5% en cada grupo de edad. 355
4
Políticas y bienes sociales
están en el siguiente tramo de edad. Esto nos lleva a concluir que ha habido un 20% de abandono real entre los más jóvenes (unas 375.000 personas en términos absolutos) si lo comparamos con la población total de esas edades y un 11,9% en el caso de los que tienen entre 20 y 24 años (unas 337.000). Si desagregamos estos datos por sexo, los hombres tienen mayores tasas de abandono que las mujeres. Entre las más jóvenes han dejado de estudiar el 16% frente al 24% de los hombres, datos que bajan hasta el 9% y 14%, respectivamente, entre los mayores de 20 años. Tabla 4.6.
Jóvenes que no han alcanzado el título en ESO según sea su relación con los estudios
16-19 AÑOS
Población no graduada (miles) Población no graduada (% sobre población total) Población que cursa estudios (miles) Población que cursa estudios (% sobre pobl. no graduada) Población que ha abandonado (% sobre pobl. total)
20-24 AÑOS
Total
Hombres
Mujeres
Total
Hombres
Mujeres
565,8*
338,2
227,6
358,4*
222,1
136,3
30,6
35,6
25,3
12,6
15,2
9,8
190,6
109,15
81,45
21,0
11,3
9,65
33,7
32,2
35,8
5,9
5,0
7,0
20,3
24,1
16,3
11,9
14,5
9,1
[ ]
* Incluye a los que tienen FP sin título en ESO o Garantía Social. Además, el 14% entre los más jóvenes y el 7,8% entre los mayores, han cursado ESO pero han abandonado antes de graduarse. Fuente: elaboración propia a partir de la EPA 2006. INE.
Aunque son datos sincrónicos y no nos permiten ver las trayectorias seguidas por los individuos, es muy probable que ese 20% de abandono entre los más jóvenes, una vez excluidos los que realizan algún tipo de formación, sea más real que el 30% inicial, puesto que hay un 14% que tiene al menos un curso de la ESO, lo que en principio facilita o bien continuar los estudios reglados —aunque sea en años posteriores con la educación de adultos— o bien incorporarse a la Formación Profesional, a través de la Garantía Social o de cursos para los que no se necesita el graduado oficial. Esta idea podría corroborarse si comparamos la proporción de personas que han abandonado en los dos grupos de edad: los mayores de 20 años tienen un porcentaje sensiblemente inferior (11,9%), siendo además bastante más bajo que entre los menores de 19 años, el de aquellos que han abandonado la ESO sin llegar a alcanzar la titulación (12,6%). Aun así, no deja de ser una deducción aventurada porque no podemos estar seguros de si esos porcentajes actuales de los más jóvenes se reducirán con la edad o por el contrario tenderán a mantenerse en el tiempo, sobre todo teniendo en cuenta que no todos han estudiado bajo el mismo sistema educativo. De hecho, como veremos en el 356
Sistema educativo y desigualdad. Un estudio sobre los logros educativos de la población y algunos…
epígrafe siguiente, los datos de abandono en la Secundaria parecen ir más encaminados a apoyar el segundo aspecto, aunque habrá que esperar todavía unos años para poder establecer conclusiones más sólidas. En la Encuesta FOESSA 2008 los datos obtenidos también van en esta línea. Del total de personas que respondieron a la pregunta sobre la edad a la que abandonaron sus estudios —y teniendo en cuenta que un 13% no contestó—, el 20,6% lo hizo entre los 16 y los 19 años y el 12,5 % entre los 20 y los 24 años. Aun así, y a la vista de lo que sucede entre los mayores de 20, podemos presuponer que, al menos a corto plazo, seguirá existiendo un grupo de personas —siendo optimistas podemos decir que en torno a un 12% de la población entre 16 y 19 años— que llegará a la veintena con niveles educativos inferiores a la Secundaria sin haber cursado ningún tipo de estudios, con el consiguiente peligro de hacer permanente esa situación, puesto que cuanto mayor es el individuo, menos probabilidades tiene de incorporarse a la formación y menos aún si esta es reglada. Además, según los datos de la Encuesta FOESSA 2008, la posibilidad de que sean personas con escasos recursos económicos es más elevada que a la inversa. Se añaden así condicionantes sociales ajenos a la escuela que probablemente dificulten aún más conseguir mayores niveles de formación. Los datos de la EPA referidos a las personas sin titulación pero matriculadas en algún tipo de curso se ratifican con los de la ETEFIL. Esta encuesta nos permite analizar desde una perspectiva diacrónica la evolución seguida por las personas que en 2001 abandonaron la ESO sin terminarla. Entre ellos hay un tercio que volvió a tener algún contacto con el sistema educativo en los cuatro años siguientes, sobre todo a través de la Educación Secundaria para Personas Adultas (17,8%), los ciclos formativos de grado medio (15,4%) y, en menor medida, la Garantía Social (8%) aunque muy pocos alcanzaron algún estudio o titulación oficial (26,3%). La ETEFIL también nos ofrece otros datos interesantes. En primer lugar, no hay diferencias significativas por sexo en cuanto al comportamiento de los que se reincorporan a la formación: lo hacen más o menos en la misma proporción tanto los hombres como las mujeres y también se gradúan en todos los niveles con porcentajes muy similares. Ahora bien, las diferencias de partida son grandes. En términos absolutos las mujeres dejan menos la Secundaria Obligatoria sin haberla terminado: por cada mujer que abandona hay dos hombres en la misma situación. En segundo lugar, hay grandes diferencias territoriales, con CC. AA. donde el porcentaje de reincorporación de este colectivo al sistema educativo está por encima del 26%, como Canarias, Aragón o el País Vasco y CC. AA. donde está muy por debajo del porcentaje del conjunto español (18,6%), como Murcia o Extremadura (10% en cada una de ellas). Por último, el año siguiente al de abandono de los estudios parece ser clave para tomar la decisión de seguir formándose en algún nivel del sistema educativo, ya que en los tres años siguientes el número de incorporaciones va bajando a la mitad consecutivamente hasta situarse en el 1,8% del último año. 357
4
Políticas y bienes sociales
7.
Sistema educativo y fracaso escolar
Como ya expusimos anteriormente, vamos a tratar sólo algunos de los aspectos relacionados con el fracaso escolar, básicamente aquellos que nos permiten cuantificarlo de alguna manera. De ahí que en los epígrafes siguientes nos ocupemos de analizar tanto los niveles de escolarización como el abandono y el desfase curricular.
7.1.
Niveles de escolarización en las etapas inferiores a la educación postobligatoria
Hasta ahora hemos visto los niveles educativos de la población mayor de 16 años, pero ¿qué sucede dentro del propio sistema educativo con los alumnos en edades de escolarización obligatoria? Si nos centramos en las EE. de Régimen General no universitarias ni postobligatorias, el número de matriculados en el curso 2006/07 fue de 3.686.664, cifra que no se alcanzaba desde finales de los noventa. El descenso demográfico se ha notado en los niveles de matriculación: desde 1990 fueron progresivamente bajando hasta el curso 2002/03 que empezaron a recuperarse y han continuado en lento ascenso hasta el curso actual, en su mayor parte debido al incremento de la inmigración pero también al repunte en la natalidad que ha venido observándose desde 1999. La proporción de algo más de dos tercios matriculados en centros públicos se mantiene en toda la educación obligatoria y es extensible también al segundo ciclo de Educación Infantil (EI) y a la Garantía Social. Sin embargo, la matrícula en centros públicos desciende considerablemente en el caso de la Educación Especial (EE) (53,7%) [34] y es relativamente baja en el primer ciclo de EI (43,2%), consecuencia directa, sobre todo en el caso de esta última, de la menor inversión por parte de los poderes públicos tanto en infraestructuras como en profesorado. Bien es cierto que esto no sucede por igual en todas las CC. AA., algunas como Navarra, Asturias o Galicia, tienen porcentajes muy altos de alumnado del primer ciclo de EI en escuelas públicas (entre el 74% y el 100%), aunque hay que tener en cuenta que, sobre todo las dos primeras, tienen tasas de escolarización en esas edades muy bajas. También hay CC. AA. como Comunidad Valenciana, Murcia, La Rioja o Canarias, con porcentajes muy superiores al conjunto de alumnado matriculado en EE en centros públicos.
[34] De los alumnos discapacitados nos ocuparemos en un apartado específico más adelante. 358
68,3 78,8 67,4 68,3 61,9 74,1 66,4 67,4 82,1 65,2 69,4 78,8 67,5 55,6 71,3 61,9 49,7 65,1 73,2 81,4
Total 43,2 56,8 Andalucía 1,0 99,0 Aragón 39,5 60,5 Asturias (Principado de) 78,4 21,6 Balears (Illes) 48,2 51,8 Canarias — — Cantabria 59,9 40,1 Castilla y León 43,2 56,8 Castilla-La Mancha 27,1 72,9 Cataluña 47,0 53,0 Comunidad Valenciana 36,9 63,1 Extremadura 9,2 90,8 73,9 26,1 Galicia[**] Madrid (Comunidad de) 32,8 67,2 Murcia (Región de) 60,6 39,4 Navarra (C. Foral de) 100,0 — País Vasco 52,9 47,1 Rioja (La) 0,0 100,0 Ceuta 0,0 100,0 Melilla 41,9 58,1
67,1 75,4 65,6 68,1 62,8 74,9 61,8 66,6 81,8 62,7 68,4 78,8 68,0 53,3 72,2 62,7 48,7 65,9 71,2 80,3
Públ.
32,9 24,6 34,4 31,9 37,2 25,1 38,2 33,4 18,2 37,3 31,6 21,2 32,0 46,7 27,8 37,3 51,3 34,1 28,8 19,7
Priv.
E. PRIMARIA
53,7 48,8 47,9 54,2 23,1 73,1 41,1 60,0 58,3 43,4 78,0 51,4 57,4 50,6 77,3 56,4 45,9 75,2 100,0 100,0
46,3 51,2 52,1 45,8 76,9 26,9 58,9 40,0 41,7 56,6 22,0 48,6 42,6 49,4 22,7 43,6 54,1 24,8 0,0 0,0
Priv.
E. ESPECIAL Públ.
[
* Incluye el alumnado de Programas de Garantía Social en centros docentes y en actuaciones fuera de centros. **] Datos del curso 2005-06 para el alumnado de primer ciclo de EI. Fuente: Estadística de las Enseñanzas no Universitarias. Curso 2006-2007. MEPSYD.
[ ]
31,7 21,2 32,6 31,7 38,1 25,9 33,6 32,6 17,9 34,8 30,6 21,2 32,5 44,4 28,7 38,1 50,3 34,9 26,8 18,6
Priv.
Públ.
Priv.
Públ.
TITULARIDAD DEL CENTRO
SEGUNDO CICLO E. INFANTIL
PRIMER CICLO E. INFANTIL
66,4 75,4 63,1 65,2 60,4 76,2 62,4 63,8 80,8 59,0 67,7 77,3 70,1 53,1 72,3 60,5 43,6 64,1 70,8 88,9
33,6 24,6 36,9 34,8 39,6 23,8 37,6 36,2 19,2 41,0 32,3 22,7 29,9 46,9 27,7 39,5 56,4 35,9 29,2 11,1
Priv.
ESO Públ.
68,57 71,5 71,34 60,14 85,53 99,27 65,95 52,2 79,07 62,24 61,2 80,94 83,78 67,66 72,13 67,02 54,05 62,66 44,7 100,0
Públ.
31,43 28,5 28,66 39,86 14,47 0,73 34,05 47,8 20,93 37,76 38,8 19,06 16,22 32,34 27,87 32,98 45,95 37,34 55,3 —
Priv.
PROGRAMA GARANTÍA SOCIAL[*]
Tabla 4.7. Matriculación según la titularidad del centro (público y privado) por CC. AA. Curso 2006/07 (porcentajes horizontales)
61,2 58,5 59,1 65,7 57,0 79,5 59,6 58,9 68,2 56,6 63,6 62,7 70,1 52,2 71,0 68,1 49,1 55,5 60,0 82,1
38,8 41,5 40,9 34,3 43,0 20,5 40,4 41,1 31,8 43,4 36,4 37,3 29,9 47,8 29,0 38,3 50,9 44,5 40,0 21,5
Priv.
TOTAL Públ.
Sistema educativo y desigualdad. Un estudio sobre los logros educativos de la población y algunos…
359
4
Políticas y bienes sociales
En cuanto a la evolución de las tasas netas [35] de escolaridad, desde los años ochenta ha sido muy significativa en todas las edades. Si analizamos estas en relación con los niveles educativos teóricos de cada edad, obtenemos algunas conclusiones importantes: 1. En EI, que por ley es voluntaria, podemos distinguir claramente dos trayectorias distintas según la edad de los niños/as. La EI de primer ciclo (menores de dos años) [36], que no es gratuita, es la que menos ha crecido en las últimas décadas. Apenas un 4% de los menores de un año están escolarizados en el último curso del que se tienen cifras oficiales (2005/06), entre los de un año ha crecido sólo 13 puntos porcentuales desde 1991/92 y entre la población de dos años, aunque la escolarización se ha incrementado bastante desde principios de los ochenta, un 25%, en el cómputo total para dicho curso ni siquiera un tercio asiste a este nivel educativo. Por el contrario, la escolarización de la EI de segundo ciclo (3 a 5 años) ha crecido espectacularmente, notándose el incremento sobre todo en los tres y cuatro años, ya que desde 1981 hasta 2006 se ha pasado de un 15% al 96% para los primeros y de un 67,5% al 97% entre los segundos. Este crecimiento empezó a ser relevante a partir del curso 1991/92, que fue cuando se implantó con la LOGSE la EI gratuita y con obligatoriedad por parte de los centros de acoger a todo el alumnado de estas edades que solicitase plaza para cursar el nivel. En el último curso de EI (5 años), el incremento ha sido más suave (del 92% en 1981 al 99,7% en 2006) porque con la LGE 1970 ya se contemplaba la posibilidad de cursar, dentro de la Educación Preescolar, el nivel de párvulos (4-5 años), que, aunque con un marcado carácter asistencial, logró incluir en las aulas a un porcentaje elevado de alumnos de esta edad. Se puede concluir, por tanto, que actualmente en España, aunque se dan diferencias entre las CC. AA. como veremos más adelante, existe una escolarización muy cercana al 100% entre los 3 y los 5 años, al contrario de lo que sucede en las edades inferiores. Aunque hay algunos autores que remarcan la importancia de la educación temprana para un desarrollo adecuado en los niveles posteriores (Esping-Andersen, 2005; Heckman, Krueger y Friedman, 2003), desde el punto de vista del logro educativo, no hay estudios que corre[35] Estas tasas se refieren al alumnado matriculado de una determinada edad respecto al total de la población de la misma edad. [36] En los datos proporcionados por el Ministerio, la edad está calculada a 1 de enero de cada curso. Por tanto, los alumnos que, por ejemplo, para el curso 2005/06 tenían tres años a 1 de enero de 2006, estarán teóricamente matriculados en 1.º de EI de segundo ciclo, ya que a lo largo de ese año cumplieron los cuatro. Lo mismo sucede para el resto de los niveles educativos. 360
Sistema educativo y desigualdad. Un estudio sobre los logros educativos de la población y algunos…
lacionen el éxito escolar con la asistencia a centros infantiles de 0 a 2 años. Sí parece tener un efecto positivo a partir de los tres años, al menos en los primeros años de la Primaria (Reveco y Mella, 2000; Sanhueza y Lucchini, 2002; Bryant, Maxwell y Burchinal, 1999) [37] y sobre todo en aquellos niños que provienen de entornos sociales desfavorecidos, ya que el papel de la familia en la formación a estas edades tiene un peso específico alto —incluso mayor que el de los propios centros, como indican alguno de estos estudios—, por lo que una escasa formación familiar puede ser compensada desde la institución escolar. 2. La escolarización en los niveles obligatorios —de los 6 a los 15 años— ha experimentado cambios importantes en las edades superiores. Ya en la década de los ochenta la escolarización era plena, gracias a la LGE, de los 6 a los 12 años, alcanzándose en 1981 un 94% y un 83%, respectivamente, en los dos últimos años de escolarización obligatoria, porcentaje que subió al 100% en los noventa. Antes ya de la reforma de la LOGSE se habían incrementado los niveles de escolarización en el Bachillerato (BUP) (Carabaña, 2004), por lo que no es de extrañar que los porcentajes de escolarización fueran muy altos a mediados de los noventa para la población de 15 y 16 años [38] (en torno al 93% los primeros y el 83% los segundos). Con la plena incorporación de la nueva ley en 1999/00, se alcanzó prácticamente el 100% de escolarización a los 14 y se incrementaron ligeramente los niveles a los 15, situándose alrededor del 97%-98% [39]. Lo que es evidente es que hay alumnos que abandonan la escuela antes de terminar la enseñanza obligatoria. De ellos nos ocuparemos más tarde. Respecto a la distribución territorial, el Ministerio no proporciona series de las tasas de escolarización por CC. AA. para todas las edades, pero sí lo hace con algunas que son significativas: los tres años, que supone el inicio del segundo ciclo de EI, y los 15, último año de la ESO. La evolución de estas tasas ofrece algunas diferenciaciones en función del territorio donde se encuentren los alumnos. En Aragón, las dos Castillas, el País Vasco, Extremadura y Melilla en 2005-06 se ha alcanzado —o prácticamente— el 100% de escolarización en la EI de segundo ciclo y sólo hay cinco CC. AA. donde el nivel de escolarización está por debajo del porcentaje nacional (Baleares, Canarias, Cantabria, Comunidad Valenciana y Madrid), aunque en todas menos en la primera los niveles se sitúan por encima del 90%. Es especialmen[37] Para más información véase la tesis de Ruiz de Miguel (2002). Facultad de Educación (UCM). [38] No hay que olvidar que la primera generación que se graduó bajo el sistema LOGSE fue en el curso 1999/00. [39] En los dos últimos años han descendido ligeramente las tasas a los 7, 11 y 14 años, lo que podría indicar el abandono de una mínima parte de la población en esas edades.
361
4
Políticas y bienes sociales
te destacable la evolución seguida por CC. AA. como Andalucía, Canarias o Murcia, junto a Melilla, donde en diez años las cifras iniciales se han multiplicado por cuatro e incluso más. Los niveles de escolarización a los 15 años han bajado desde el curso 2000/01 en todas las CC. AA. excepto Andalucía, donde se mantienen invariables y la ciudad de Melilla, donde crecen ligeramente. Este retroceso está más acentuado en CC. AA. como Baleares, Canarias y Madrid, donde la escolarización ha caído más de cinco puntos porcentuales. Tabla 4.8. Tasas netas de escolarización en edades significativas por CC. AA.
3 AÑOS 15 AÑOS 1991/92 1996/97 2001/02 2005/06 1991/92 1996/97 2001/02 2005/06
Total Andalucía Aragón Asturias (Principado de) Balears (Illes) Canarias Cantabria Castilla y León Castilla-La Mancha Cataluña C. Valenciana Extremadura Galicia Madrid (Comunidad de) Murcia (Región de) Navarra (C. Foral de) País Vasco Rioja (La) Ceuta Melilla
38,6 13,1 59,4 37,4 35,8 11,3 51,4 58,5 35,8 63,5 32,8 38,0 46,1 34,8 20,8 94,3 97,3 36,6 13,8 20,6
66,9 24,6 89,3 84,4 71,7 63,6 84,6 94,5 76,8 99,6 46,6 76,1 81,3 74,5 66,5 97,4 100,0 93,8 49,0 34,4
93,0 79,3 98,4 92,9 97,7 91,0 92,8 95,5 99,6 100,0 92,2 92,2 90,6 97,6 95,4 100,0 100,0 100,0 78,5 82,5
96,0 98,1 100,0 97,1 88,9 93,7 95,3 100,0 100,0 96,1 92,4 99,4 98,3 90,7 97,5 96,7 100,0 97,4 98,3 99,0
90,5 86,8 96,0 95,6 87,9 93,8 95,0 93,0 79,3 90,0 90,8 76,7 95,8 93,1 84,9 93,5 99,4 97,2 66,8 69,5
95,0 93,2 98,3 99,9 96,6 99,3 98,8 99,3 89,8 94,8 88,8 89,1 95,6 98,4 93,8 96,6 100,0 100,0 83,1 81,1
100,0 97,5 99,9 99,9 100,0 97,2 100,0 98,4 100,0 93,2 100,0 94,6 100,0 99,7 100,0 100,0 100,0 99,2 100,0 98,1 100,0 95,9 99,7 98,7 99,3 98,9 100,0 93,8 100,0 95,7 100,0 96,2 100,0 97,5 99,8 99,4 88,4 86,5 94,5 95,1
Fuente: Las cifras de la educación en España. Estadísticas e indicadores. Varias ediciones. MEPSYD.
7.2. Abandono durante la escolarización obligatoria El abandono de los seis a los catorce años es prácticamente inexistente, al menos visto desde la información que aportan las tasas de escolaridad oficiales. Estas, como hemos visto y según los datos del MEPSYD para el curso 2005/06, son del 100% en casi todas esas edades, aunque es cierto que se observan algunas diferencias —aunque muy pequeñas— por género sobre todo a los siete, once y catorce años, coincidiendo con el inicio y fin de la Primaria y el primer ciclo de la ESO. Existe un abandono «fe362
Sistema educativo y desigualdad. Un estudio sobre los logros educativos de la población y algunos…
menino» a esas edades que podría ir asociado a determinados grupos pertenecientes a minorías étnicas que, bien por problemas socioeconómicos o por valores culturales propios, no escolarizan a las niñas en esos niveles [40], aunque no hay datos estadísticos significativos que lo confirmen. A los 15 años, sin embargo, sí se producen más abandonos; según el MEPSYD, hay un 2,5% de personas que no están escolarizadas en ningún nivel educativo, lo que supone la mitad respecto a diez años atrás, aunque hay que recordar que en 1995 la escolarización a esta edad no era obligatoria. Estos son los datos oficiales. Si analizamos los de la Encuesta FOESSA, los resultados distan de acercarse a esas cifras, como muestra el cuadro siguiente. En las edades de E. Primaria y del Primer Ciclo de la ESO hay un 99,1% de escolarizados en cada uno de los niveles, cuando teóricamente debería ser del 100% y, nuevamente, donde realmente se aprecian diferencias significativas es en los dos últimos cursos de la ESO, con un 1,5% de desescolarización en las edades teóricas del tercer curso (frente al 0,2% de las estadísticas oficiales) y un 5,3% en el último (2,5% según el MEC). Debido a la escasez de datos y los altos porcentajes de no respuesta en cuanto a los ingresos entre la población (71,5% para estas variables) [41] no podemos determinar si la pobreza incide o no en la escolarización para el nivel de E. Primaria. Pero donde sí aparece esa influencia —aunque con las reservas que los pocos casos conllevan— es a partir de la ESO. En esta etapa educativa no hay ningún menor desescolarizado entre la población que pertenece a hogares no pobres y los pocos casos que se encuentran en esa situación se acumulan en los hogares con menores ingresos, con un 3,3% para las edades del Primer Ciclo (1.er y 2.º curso), un 11,8% en las de 3.º ESO y un 6,7% en las de 4.º de ESO.
[40] Por ejemplo, entre los gitanos se ha observado un pequeño porcentaje de retraso en el inicio de la escolarización (MTAS, 2007), y en cuanto a los inmigrantes, podría haber una subescolarización de mujeres africanas y asiáticas en ESO (Actis, 2007). Insistiremos más en estas cuestiones en los epígrafes destinados a estos colectivos. [41] Hay 14 casos totales de menores no escolarizados (11 en edad obligatoria), pero cuando se cruza esta variable con la edad y los ingresos, sólo obtenemos cuatro casos, todos ellos en los niveles de la obligatoria.
363
4
364
14-15
15-16
3.º ESO
4.º ESO 82,7
94,7
98,5
1,1
5,3
1,5
0,9
0,9
0,4
0,6
No
16,2
0,0
0,0
0,0
0,0
1,3
60,2
NS/ NC
1.330
75
136
112
426
227
354
Total (%)
83,9
93,3
88,2
96,7
100,0
95,2
40,0
Sí
1,8
6,7
11,8
3,3
0,0
0,0
0,0
No
14,3
0,0
0,0
0,0
0,0
4,80
60,0
NS/ NC
POBRE
224
15
17
30
70
42
50
Total (100%)
84,9
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
41,9
Sí
0
0
0
0
0
0
0
No
15,1
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
58,1
NS/ NC
NO POBRE
954
47
112
69
320
158
248
Total (%)
Además, nos ha parecido interesante introducir la E. Infantil en esta parte del análisis aunque hasta ahora se ha hecho escasa referencia a ella debido a que es una etapa de escolarización voluntaria. Los porcentajes la Tabla 4.9 corroboran las cifras del
* Se han calculado en función de la fecha de nacimiento de los entrevistados, de tal forma que se corresponden con la edad teórica de cada nivel. Esto significa que puede haber casos que figuren en un curso teórico determinado aunque realmente estén en otro (por haber repetido, por ejemplo). Hemos pasado por alto esta cuestión, puesto que lo que nos interesa aquí es la escolarización y no el nivel cursado. En 4.º de la ESO se han incluido los que cumplieron 16 años a lo largo del curso 2006/07 (de enero a junio). Se ha incluido entre paréntesis la edad a la que entran en cada nivel/curso y la que cumplen a lo largo del m ismo. Fuente: Encuesta FOESSA 2008. Elaboración propia.
[ ]
Total
12-14
1. Ciclo ESO
99,1
99,1
E. Primaria
6-12
98,2
E. Infantil (Segundo ciclo) 3-6
er
39,3
0,3
E. Infantil (Primer ciclo)
Sí
Edad (teórica)[*]
Nivel educativo
TOTAL POBLACIÓN MENORES
Tabla 4.9. Menores en edad de escolarización obligatoria según escolarización y pobreza del hogar (porcentajes horizontales)
Políticas y bienes sociales
Sistema educativo y desigualdad. Un estudio sobre los logros educativos de la población y algunos…
MEPSYD en cuanto a la escolarización en el segundo ciclo, nivel donde se ha dado un importante incremento de la misma en los últimos años. En cuanto al primer ciclo de E. Infantil, las cifras de la Encuesta FOESSA aparentemente son más altas que las oficiales (39,3% frente a 36,8%), aunque la fiabilidad de estos resultados sea baja, ya que probablemente la mayor parte del 60% de los que no sabemos su situación escolar esté fuera de las aulas. Uno de los problemas que nos plantea la Encuesta FOESSA y también las estadísticas administrativas del MEPSYD es que no tenemos datos sobre los cursos realizados por la población que abandona la escuela antes de acabar la Secundaria, ya sea «legal o ilegalmente» [42], es decir, con una edad inferior a los 16 o una vez cumplidos estos. La única fuente que arroja algo de luz sobre este tema es la ETEFIL, que nos permite conocer la relación entre edad y curso de abandono, aunque sólo en la Secundaria Obligatoria. De los alumnos que dejaron la ESO [43] en 2001 hay un 0,5% que lo hizo a los 14 años, la mayor parte en 2.º y 3.º, y un 8,8% que abandonó a los 15, casi todos en uno de los dos últimos cursos. La mayor parte, por tanto, abandonó cuando ya había cumplido o estaba a punto de cumplir [44] la edad legalmente establecida para hacerlo. La LOGSE, por tanto, parece haber tenido poca incidencia en el abandono escolar hasta los 14 años, incluso los 15 si lo comparamos con 1990, cuando existía un 10% de no escolarizados a esa edad, aunque en este caso hay una duda razonable respecto a los datos oficiales aportados. La subida en los niveles de exigencia en cuanto al tiempo de escolarización mínima ha redundado en un nivel de escolarización mayor, especialmente a los 13 y 14 años, edades en las que había mayores tasas de abandono con la LGE 1970. Parece más probable, sin embargo, que este sistema sí haya influido en el descenso de los niveles educativos finales alcanzados. Estar más tiempo escolarizado no significa per se que se llegue a mayores cuotas de formación. Recordemos que en la EPA se observaba un porcentaje relativamente alto de personas entre 16 y 19 años (14,7%) que sólo tenía estudios primarios y en el grupo de edad inmediato (20 a 24) los niveles de Primaria y Secundaria sin titulación eran ligeramente superiores respecto al grupo generacional anterior.
[42] Por ejemplo, no es lo mismo abandonar a los 15 habiendo cursado hasta 1.º de la ESO que hacerlo a la misma edad pero en 4.º. En este último caso, es más fácil el reenganche posterior, a través de los Programas de Diversificación, de Garantía Social o de E. de Adultos —hablamos del sistema LOGSE. [43] La muestra está estimada —sobreestimada de hecho— porque no se conoce la población real. Ni el INE ni el MEC han hecho públicas esas estimaciones, por lo que no sabemos sobre qué base se ha calculado la muestra para este colectivo. [44] Existe un 9% de alumnos que abandonaron con 15 años pero una vez acabado el curso. Son los nacidos de julio a diciembre, que no se reincorporaron al curso siguiente en espera de cumplir los 16 en esos meses. Así, se puede decir que realmente abandonaron la escolaridad a la edad legalmente establecida, aunque el 73% ni siquiera hubiera llegado a cursar el último año de la ESO.
365
4
Políticas y bienes sociales
De todo esto se concluye que, al menos oficialmente, hay alrededor de un 3% de personas que abandonan el sistema educativo sin haber completado la Secundaria Obligatoria antes de cumplir los 16 años, la mayor parte a la edad de 14 y, sobre todo, 15. Se puede decir así que los diferentes mecanismos que implementa la ley para combatir el fracaso escolar, como la repetición, la diversificación curricular o los programas de atención a la diversidad —entre los que se incluyen la lucha contra el absentismo, la atención a inmigrantes y minorías culturales o las adaptaciones curriculares—, si bien puede que no surtan el efecto deseado en términos de eficiencia si relacionamos esta con la obtención de una titulación, al menos contribuyen a mantener a la mayor parte de los niños y jóvenes en las aulas escolares. Naturalmente, esto no implica que la asistencia a la escuela sea regular por parte del alumnado, pero, como ya hemos anticipado, medir el absentismo es complicado.
7.3.
Abandono tras cursar 4.º de la ESO
Y ¿qué sucede con los que llevan a término su escolarización y no consiguen graduarse? Esto nos lleva a otra cuestión relacionada con el fracaso escolar sobre la que sí hay más información: la falta de titulación básica en los jóvenes que logran llegar al final del último curso de la ESO. El sistema LOGSE dificulta mucho seguir estudiando si no se obtiene el título de Graduado en ESO [45], lo que condiciona enormemente la evolución formativa posterior de estos jóvenes, que ven muy limitadas sus posibilidades de reincorporación a otros niveles de la Secundaria postobligatoria. Las tasas de no graduación se incrementaron tres puntos desde el año 2000 hasta el 2005, situándose en el 29,6% en ese año, el punto más alto desde el inicio de la LOGSE. En el último curso sobre el que hay datos disponibles (2005/06), esta tasa ha bajado hasta el 27,7%, aunque existen bastantes disparidades en cuanto al sexo —las chicas tienen 14 puntos menos de fracaso que los chicos— y la CC. AA. de pertenencia: hay ocho CC. AA. que están por encima del conjunto nacional (La Rioja, Murcia, Castilla-La Mancha, Andalucía, Baleares, Extremadura, Canarias y la Comunidad Valenciana, las cuatro últimas con cifras superiores al 31%). Estas tasas, en cualquier caso, no responden exactamente a la realidad, puesto que algunos de los alumnos que no se gradúan no abandonan el sistema educativo porque repiten al año siguiente y tienen, así, la oportunidad de alcanzar la titulación [45] Con la LGE 1970 bastaba con el certificado de escolaridad para poder acceder a la Formación Profesional. Con la LOGSE se exige a los que no tienen el graduado una prueba de madurez —a partir de los 17 años— para poder acceder a la FP de grado medio. Para realizar el Bachillerato de Adultos hay que tener el graduado. 366
Sistema educativo y desigualdad. Un estudio sobre los logros educativos de la población y algunos…
básica. Esto está en conexión con otro aspecto del fracaso escolar como es el desfase curricular. Aunque luego veremos algunos de los aspectos negativos del mismo [46], también puede estar jugando un papel beneficioso desde el punto de vista de la obtención del graduado. Desde el año 2002 se han ido incrementando los porcentajes de alumnado repetidor sobre todo en Primaria pero también en Secundaria. Del 11,6% de alumnado de ESO que acumuló retrasos en la Primaria en 2002 se ha pasado al 14,7% en 2006 y del 26,3% que lo hacía en ESO en el año inicial al 28% en 2005. En 2006, este porcentaje ha bajado al 27,6%, pero puede ser un efecto de la repetición en Primaria: las tasas de idoneidad [47] bajan en la Secundaria porque crece el desfase curricular en la etapa anterior, pero este a su vez genera una menor repetición en esos niveles [48]. Volviendo a las tasas de graduación, si tenemos en cuenta la repetición en el último curso de la ESO, el porcentaje de no titulados que sale del sistema educativo y no retorna en el siguiente curso escolar es considerablemente más bajo, como nos indica la siguiente tabla.
[46] Diversos estudios han demostrado que la repetición de curso, en términos generales, no mejora los resultados escolares. Para una revisión del tema véase Kovacs (2003), Grisay (2003) y Benito (2007). [47] Se refieren al porcentaje de alumnos matriculados en el curso que les corresponde por edad. [48] En este incremento de la repetición influyó la entrada en vigor del sistema de promoción impuesto por la LOCE, uno de los pocos aspectos de esta ley que se han mantenido hasta la entrada en vigor de la LOE 2007. Tiende a desaparecer la «promoción automática» en Primaria, bastante extendida sobre todo en algunas CC. AA. (aunque por ley se podía repetir una vez por ciclo) y respecto a la ESO, legisló a favor de la repetición en cualquier curso de la ESO frente a las dos veces (una por ciclo) que establecía la LOGSE. 367
4
Políticas y bienes sociales
Tabla 4.10. Trayectorias de los alumnos de 4.º de la ESO por CC. AA.: graduaciones, repetición y abandono
CC. AA.
Total Andalucía Aragón Asturias (Principado de) Balears (Illes) Canarias Cantabria Castilla y León Castilla-La Mancha Cataluña C. Valenciana Extremadura Galicia Madrid (Comunidad de) Murcia (Región de) Navarra (C. Foral de) País Vasco Rioja (La) Ceuta Melilla
% de los que abandonan al Matriculados % que no se % repetidores curso siguiente[***] o en 4. curso gradúa en el en 4o ESO (no tienen el título ni 2004/05 (miles) curso 2004/05[*] curso 2005/06[**] han repetido 4º)
397.932 80.507 9.992 8.549 8.016 18.220 4.860 22.236 18.750 59.496 40.360 11.851 23.386 53.216 13.152 5.046 16.593 2.344 696 662
22,2 23,6 17,3 16,1 22,2 21,7 20,5 19,8 21,1 24,2 26,5 25,4 18,9 22,1 22,9 15,0 13,9 16,5 31,2 19,0
12,1 18,6 8,8 7,2 12,0 11,5 10,2 10,9 10,3 9,2 10,8 13,2 9,5 12,2 11,3 9,3 7,5 7,7 10,9 10,0
10,1 5,0 8,5 8,9 10,2 10,2 10,3 8,9 10,8 15,0 15,7 12,2 9,4 9,9 11,6 5,7 6,4 8,8 20,3 9,0
[ ] * Porcentaje sobre el total de matriculados en ese curso escolar. **] Porcentaje sobre el total de matriculados en el curso 2004/05 [ ***] Se obtiene de restar los repetidores del curso 2005/06 al número de alumnos que no se graduaron en el curso anterior. Fuente: Elaboración propia a partir de la Estadística de las Enseñanzas no Universitarias. Cursos 2004/05 y 2005/06. MEPSYD. [
En el curso 2004/05 hubo un 22% de alumnos que no obtuvieron el graduado, de los que un 12% volvió a cursar 4.º de la ESO. Queda entonces un 10% que abandona y no se reengancha al curso siguiente —en términos absolutos unas 40.000 personas, de las que aproximadamente un cuarto comenzaron Garantía Social, lo que bajaría el porcentaje de abandono al 7,2%— [49]. También en este caso tenemos grandes diferencias según la comunidad autónoma. en la que nos situemos, aunque esas variaciones [49] Es un porcentaje estimado sobre la población de 16 años que al curso siguiente comenzó la Garantía Social. Como el dato no está desagregado por el curso del que parten es difícil establecer un número concreto, aunque teniendo en cuenta que la repetición en la práctica y hasta 2003 fue de, generalmente, un curso en Primaria y como máximo dos en Secundaria, la mayor parte de las salidas a Garantía Social se producen en los dos últimos cursos de la Secundaria, por lo que puede funcionar como estimación para el caso que nos ocupa. 368
Sistema educativo y desigualdad. Un estudio sobre los logros educativos de la población y algunos…
cambian algo respecto a lo comentado antes. La Comunidad Valenciana y Extremadura siguen teniendo porcentajes de no graduación por encima del conjunto nacional (15,7% y 12,2%, respectivamente), a las que le siguen Murcia (11,6%) y Castilla-La Mancha (10,8%). Cantabria, Canarias y Baleares están en torno al porcentaje nacional. Andalucía, Navarra y País Vasco tienen las cifras más bajas, entre el 5% y el 6,4%, en el caso de la primera debido al alto número de repetidores sobre el total de matriculados, y, por último, Cataluña, con el porcentaje más alto de abandono después de la Comunidad Valenciana, un 15%, precisamente por el efecto contrario. De esta forma, si relacionamos tasas de idoneidad a los 15 años con abandono al año siguiente sin haber conseguido el graduado, tenemos cuatro perfiles diferentes según la comunida autónoma. donde los alumnos cursen sus estudios —descartando aquellas que están más cerca del porcentaje del conjunto nacional en el último aspecto—: en algunas se repite mucho a lo largo de la enseñanza obligatoria, como, por ejemplo, C. Valenciana, Extremadura y Andalucía, con tasas de idoneidad por debajo del conjunto, que en el 2005/06 se situó en el 57,7%, y que, sin embargo, tienen porcentajes de no graduación altos en el caso de las dos primeras (15,7% y 12,2%) y bajos en el caso de la segunda [50] (5%). En otras se repite menos, tienen por tanto tasas de idoneidad por encima del conjunto nacional, como País Vasco, Navarra y Cataluña, pero mientras que en las dos primeras el porcentaje de no graduados es bajo (6,4% y 5,7%), en la segunda es bastante alto (15%). Para entender mejor estos perfiles hemos diseñado la siguiente tabla: Tabla 4.11.
Clasificación de algunas CC. AA. según tasas de idoneidad y niveles de no graduación al término de 4.o de la ESO. Cursos 2004/05 y 2005/06
% IDONEIDAD A LOS 15 AÑOS Alto[*] Bajo[**]
% de no graduación al término de la secundaria obligatoria
Alto
Cataluña
Bajo
País Vasco Navarra
C. Valenciana Extremadura Andalucía[***]
[ ]
* IDONEIDAD ALTA: pocos alumnos repiten curso a lo largo de la educación obligatoria. **] IDONEIDAD BAJA: muchos alumnos repiten curso a lo largo de la educación obligatoria. [ ***] Debido a que tiene los mayores porcentajes de repetición. Fuente: Elaboración propia a partir de la Estadística de las Enseñanzas no Universitarias. Cursos 2004/05 y 2005/06. MEPSYD. [
[50] El caso de Andalucía es el más extremo: tiene porcentajes de repetición muy altos, de ahí que los que abandonen al año siguiente sean relativamente pocos; sin embargo, las tasas de graduación son de las más bajas de España. En esta comunidad, al menos hasta ahora y con los datos disponibles, parece que la repetición no mejora el nivel educativo básico de la población. 369
4
Políticas y bienes sociales
7.4.
Desfase curricular
7.4.1. La repetición y el rendimiento Hasta ahora hemos hablado de «éxito» en términos de graduación y de cómo, en algunos casos, la repetición de curso puede ser beneficiosa para los alumnos en aras de la obtención de la titulación mínima, pero, evidentemente, el desfase curricular no tiene por qué implicar la consecución de este fin último. El problema que se nos plantea es que con los datos disponibles del MEC no podemos saber cuántos repetidores consiguen finalmente alcanzar los objetivos de la ESO. Lo que sí podemos averiguar es la relación entre repetición y rendimiento, gracias al informe PISA, lo que puede darnos una idea de si esta medida es efectiva o no. Pues bien, según datos del año 2003 (Lacasa, 2007a), los repetidores tienen puntuaciones medias tanto en matemáticas como en lectura inferiores a los no repetidores (unos 90 puntos de diferencia en la primera y 95 en la segunda) y esto es así en las cuatro CC. AA. analizadas entonces (Andalucía, Castilla y León, Cataluña y País Vasco). Sin embargo las distancias entre las CC. AA., tal y como antes hemos expresado, siguen manteniéndose para ambos colectivos. Mientras que Castilla y León y el País Vasco tienen puntuaciones en ambas materias superiores a la media española, Andalucía y Cataluña las tienen inferiores —esta última incluso más bajas que la primera en lectura—, de tal forma que un repetidor castellano-leonés está más cerca de la media española (40 puntos) que un catalán en la misma circunstancia (68 puntos). Tabla 4.12. Repetición y rendimiento en España y en CC. AA. según los datos de PISA 2003
PUNTUACIÓN MEDIA EN MATEMÁTICAS REPETI. (%) Total
No repeti. (A)
Repeti. (B)
A-B
PUNTUACIÓN MEDIA EN LECTURA
No Dif. Rep./ Repeti. No Repet. Total (A)
Repeti. (B)
A-B Dif. Rep./ No Repet.
España
29
486
512
420
92
482
509
415
94
Castilla y León
37
504
537
446
92
500
536
437
100
9
495
503
418
85
484
493
397
96
24
503
525
431
95
499
523
422
100
35
472
503
415
88
503
471
411
92
Cataluña País Vasco [ ]
Andalucía *
Fuente: Lacasa (2007a). [ ] * En los resultados de esta comunidad autónoma. influye en gran medida la composición de la población, con un nivel de estudios inferior al conjunto español (Carabaña, 2008).
Esta disimilitud en los efectos que tienen prácticas educativas similares hace muy difícil establecer una relación entre estas y el logro educativo, más aún si hablamos de la 370
Sistema educativo y desigualdad. Un estudio sobre los logros educativos de la población y algunos…
aplicación de políticas educativas, ya que, siendo bastante diferentes —como es el caso de la andaluza y la catalana, por ejemplo— pueden llegar a resultados semejantes. Aun así, habría que detenerse más en el estudio de los efectos que tienen estas políticas para tratar de dilucidar qué factores están detrás del éxito de algunas CC. AA.
7.4.2.
La repetición en los hogares pobres
La repetición de curso es uno de los mecanismos implementados desde la legislación para luchar contra el fracaso escolar, y aunque hemos visto que parece ser eficaz en el caso de alguna comunidad autónoma, realmente no hay ninguna evidencia empírica que demuestre que es una opción buena para mejorar el rendimiento de los alumnos ( Jimerson, et al., 2006). De hecho, es un procedimiento poco utilizado en países como Finlandia o Corea del Sur, que tienen niveles de rendimiento altos (Martínez García, 2008). Además, a pesar de que la heterogeneidad de los alumnos es grande y se puede repetir en todas las capas sociales, es un mecanismo que, en términos relativos, parece ir asociado a niveles socioeconómicos bajos, como podemos observar en la Tabla siguiente: Tabla 4.13.
Menores entre 6 y 16 años por nivel educativo actual, repetición y pobreza en el hogar (porcentajes horizontales)
TIPO DE HOGAR
NIVEL EDUCATIVO
Pobre
E. Primaria 1.er Ciclo ESO 3.o ESO 4.o ESO Total E. Primaria 1.er Ciclo ESO 3.o ESO 4.o ESO Total
Pobre
REPETICIÓN DE ALGÚN CURSO EDAD (TEÓRICA)[*]
Sí
No
TOTAL (%)
6-12 12-14 14-15 15-16
10,0 6,7 29,4 13,3 10,9 3,1 8,7 9,8 0,0 4,7
90,0 93,3 70,6 86,7 89,1 96,9 91,3 90,2 100,0 95,3
70 30 17 15 132 318 69 112 47 546
6-12 12-14 14-15 15-16
[ ]
* Véase explicación de la Tabla 5.9. Fuente: Encuesta FOESSA 2008. Elaboración propia.
El número de repetidores sobre el total del alumnado no es muy grande (6,6%)[51] y en total hay más en los hogares no pobres, pero si comparamos ambos tipos de hogares, [51] Dato que está muy lejos de las cifras oficiales (42,3% para el 2005/06), pero hay que tener en cuenta que el diseño muestral está pensado para hogares y no individuos. 371
4
Políticas y bienes sociales
existe un mayor desfase curricular en donde hay pobreza, especialmente en la Primaria y los dos últimos cursos de la ESO. La discusión sobre si se debe repetir un número determinado de veces en cada etapa que tantas pasiones ha despertado en el terreno político en España no tiene demasiado sentido. Lo que sí debería hacerse es buscar «intervenciones educativas eficaces avaladas por resultados empíricamente contrastados» (Martínez García, 2008, 16), intervenciones centradas sobre todo en los individuos y encaminadas a paliar el déficit de partida con el que cuentan, en algunos casos, determinados sectores sociales.
8.
Colectivos en riesgo de exclusión educativa
Desde las administraciones educativas, y así queda recogido en la legislación, se fomentan acciones encaminadas a paliar o acabar con el fracaso escolar. Estas acciones se dirigen a cualquier tipo de alumnado sin tener en cuenta más que su nivel de logro en cuanto a los objetivos marcados por la escuela. Ya hemos hablado de la repetición y se han mencionado otros recursos, como las adaptaciones curriculares, los programas de diversificación y la Garantía Social [52]. Además, también existen otro tipo de programas que van dirigidos a colectivos específicos, que por sus características personales o sociales pueden tener dificultades a la hora de enfrentarse a una escolarización normalizada. Hasta la LOE, la atención a estos grupos se consideró objetivo prioritario, por lo tanto se legisló específicamente para ellos, creando un marco general sobre el cual las diferentes CC. AA. organizaron sus respectivos programas. Con la ley actual, la atención a la diversidad ha pasado a ser considerada como un objetivo más dentro de cada etapa educativa, lo que dará pie a que cada comunidad autónoma se ocupe de normativizar en este sentido como crea más conveniente. Queremos dejar también constancia de que se habla de «colectivos» desde el punto de vista de la «atención preferente o prioritaria», puesto que detrás de muchos de los alumnos que provienen de estos contextos existen condicionantes físicos, psíquicos, culturales, socioeconómicos que marcan, no siempre positivamente, su paso por el sistema educativo. Esto no es óbice para que sean las circunstancias individuales las que en última instancia determinen el posible éxito escolar de este alumnado, y es precisamente la diversidad y heterogeneidad intragrupal lo que permite que junto a los [52] Ver el apartado 2.2, donde se han recogido los principales aspectos de la LOGSE respecto al tema, puesto que son los que afectan directamente a los jóvenes que en el 2006 estaban dentro del sistema educativo. En el anexo además se puede encontrar una comparativa entre las principales leyes educativas y la legislación concreta que ha regido desde 1970 todo lo relacionado con colectivos en riesgo de exclusión educativa.
372
Sistema educativo y desigualdad. Un estudio sobre los logros educativos de la población y algunos…
casos problemáticos se den también casos de éxito igual que en el resto de la población, como han demostrado algunos estudios (Abajo y Carrasco, 2004; Besalú Costa, 2002). A continuación iniciaremos un repaso sobre las características educativas de los más importantes: las minorías étnicas (gitanos) e inmigrantes y los alumnos con necesidades educativas especiales (discapacitados). El análisis para cada uno de estos colectivos va a seguir las mismas líneas que ya expusimos para la población general, fundamentalmente lo referido a los niveles de escolarización y el logro educativo (titulaciones).
8.1.
Alumnos con necesidades educativas especiales (ACNEE) [53]
La escolarización de este colectivo ha sufrido importantes modificaciones a lo largo del tiempo. Según refleja la Estadística de la Enseñanza en España, fue en el curso 1980/81 cuando empezó la distinción entre matrícula en centros específicos y en centros no específicos. Los primeros eran los Centros de Educación Especial y los segundos se referían a centros ordinarios en los que existían aulas denominadas Unidades de Educación Especial, la ley no contemplaba todavía la posibilidad de la integración con apoyos. La década de los ochenta se caracterizó por el progresivo incremento de alumnado en los centros no específicos y la disminución en los específicos. Si al principio la proporción era de 46%-54% a favor de los segundos, en el curso 1988/89 la matrícula en los centros específicos había caído al 35,7%. Esta evolución a favor de las unidades en centros ordinarios no se debe únicamente al trasvase de alumnado de un tipo de centro al otro, porque el crecimiento en estos fue mucho mayor tanto en términos absolutos como con relación al porcentaje sobre el total de escolarizados, que pasó de un 0,45% en el curso 1980/81 al 0,82% en el 1988/89. La explicación a este hecho, probablemente, haya que buscarla en las políticas puestas en marcha. En 1982 entró en vigor la LISMI y su desarrollo normativo dio lugar al Programa de Integración puesto en marcha a partir de 1985. La introducción de esta legislación generó cambios en los criterios de evaluación psicopedagógica, y por tanto en la escolarización de alumnos de centros específicos a centros no específicos, además de incrementar el número de profesores y el número de unidades en estos centros. [53] La mayor parte de las argumentaciones de este apartado están extraídas de Carabaña, López de la Nieta y Andreu Mediero (2006).
373
4
374
1. Alumnado total todas las enseñanzas 8.866.603 100% 2. Alumnado de educación especial 52.601 0,59% 2.1. Alumnado en centros específicos 40.190 76,4% 2.2. Alumnado en unidades de EE 12.411[**] en centros ordinarios 23,6% 3. Alumnado integrado 56.235 0,63%
1996/97
7.495.588 100% 28.536 0,35% 26.499 92,8% 2.037 7,2% 91.156 1,2%
1998/99
7.128.251 100% 27.711 0,38% 25.028 90% 2.683 10,0% 102.085 1,4%
2000/01
6.882.363 100% 27.334 0,39% 24.954 91% 2.380 9,0% 114.844 1,6%
2003/04
6.895.880 100% 27.799 0,39% 24.511 88% 3.288 12,0% 117.582 1,7%
[
* El curso escolar 1989/90 es el primer año en el que aparece recogido en las estadísticas el alumnado de integración en los centros ordinarios. **] La cifra no está completa. Faltan datos de algunas enseñanzas o de algunas comunidades. Fuente: Carabaña, López de la Nieta y Andreu Mediero (2006).
[ ]
1991/92
8.669.996 100% 38.335 0,44% 32.520 84,8% 6.315 15,2% 96.653 1,1%
1989/90[*]
Tabla 4.14. Evolución del alumnado de Educación Especial y de Integración
2005/06
6.983.538 100% 28.665 0,41% 24.705 86,2% 3.960 13,8% 107.410 1,6%
2006/07
7.088.662 100% 28.871 0,40% 24.394 84,5% 4.447 15,5% 104.793 1,5%
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En la década de los noventa, con la LOGSE, se cambió tanto la denominación de este alumnado, que pasa a ser considerado como con Necesidades Educativas Especiales, como su distribución en los centros escolares. A las dos formas anteriores, que continúan existiendo, se le añade la posibilidad de estar integrado en un centro ordinario con apoyos individuales, de tal forma que los discapacitados pueden cursar el currículo ordinario —adaptado según las necesidades— con el grupo de referencia. A lo largo de estos años y hasta el último curso del que disponemos datos detallados, el porcentaje de alumnos de integración sobre el total de alumnado subió de aproximadamente un 1% en 1991/92 al 1,7% en 2001/02, porcentaje que prácticamente se ha mantenido hasta el curso 2005/06, aunque con un ligero descenso (1,6%). Teniendo en cuenta que desde esa primera fecha se han mantenido más o menos constantes los alumnos de EE (en torno al 0,4% del total de alumnos), la mayor parte del crecimiento de los alumnos de integración tiene que venir de una fuente distinta a la EE. Serían alumnos que han tenido apoyos especiales en la escuela pero que una vez salen de esta no muestran discapacidades de ningún tipo, es decir, el sistema escolar tiene una serie de criterios para dotar de «apoyos» a este alumnado —sobre todo el que presenta necesidades educativas especiales psíquicas—, muchos de los cuales luego no son reconocidos como tal ni por las familias, que no los define como discapacitados, ni por las propias administraciones, que no les considera aptos para obtener un certificado de minusvalía [54]. Este incremento de alumnos que podríamos considerar de «nuevo apoyo» más que de integración estrictamente hablando, se confirma si miramos la composición del alumnado con necesidades educativas especiales en las diferentes CC. AA., tal y como muestra la Tabla siguiente.
[54] La prevalencia de la discapacidad en las personas entre 6 y 15 años de edad según la Encuesta sobre Discapacidades, Deficiencias y Estado de Salud 1999 (EDDES) del INE es del 1,7%, porcentaje que, por sí sólo, coincidiría con todos los alumnos de integración. 375
4
376
1.406.743 186.558 125.728 150.572 328.294 77.455 350.371 319.578 1.081.751 715.757 185.172 375.985 951.597 247.865 91.384 314.437 43.252 15.608 15.431 6.983.538
4.947 831 493 518 1.295 287 1.170 1.104 6.828 2.961 704 1.066 4.101 964 335 983 141 96 47 28.871
Total alumno EE (B)
0,35 0,45 0,39 0,34 0,39 0,37 0,33 0,35 0,63 0,41 0,38 0,28 0,43 0,39 0,37 0,31 0,33 0,62 0,30 0,41
% de EE sobre el total (B/A)
22.771 2.629 1.835 4.463 2.350 2.100 6.019 6.324 8.115 11.817 3.626 5.086 13.134 6.457 1.673 4.668 762 505 459 104.793
Total alumnos integrados en c. ordinarios (C)
1,6 1,4 1,5 3,0 0,7 2,7 1,7 2,0 0,8 1,7 2,0 1,4 1,4 2,6 1,8 1,5 1,8 3,2 3,0 1,5
% integrados sobre total enseñanzas (C/A)
Fuente: Elaboración propia a partir de las Estadística de las Enseñanzas no universitarias, MEPSYD. Curso 2005/06.
Andalucía Aragón Asturias (Principado de) Balears (Illes) Canarias Cantabria Castilla y León Castilla-La Mancha Cataluña C. Valenciana Extremadura Galicia Madrid (Comunidad de) Murcia (Región de) Navarra (Comunidad Foral) País Vasco Rioja (La) Ceuta Melilla Total
Total alumnos todas las enseñanzas (A)
Tabla 4.15. ACNEE escolarizados por CC. AA. Curso 2005/06
27.718 3.460 2.328 4.981 3.645 2.387 7.189 7.428 14.943 14.778 4.330 6.152 17.235 7.421 2.008 5.651 903 601 506 133.664
Total alumnos integrados y de EE (D)
17,8 24,0 21,2 10,4 33,5 12,0 16,3 14,9 45,7 20,0 16,3 17,3 23,8 13,0 16,7 17,4 15,6 16,0 9,3 21,6
% alumnos de EE sobre total EE e integrados (B/D)
82,2 76,0 78,8 89,6 64,5 88,0 83,7 85,1 54,3 80,0 83,7 82,7 76,2 87,0 83,3 82,6 84,4 84,0 90,7 78,4
% alumnos de integración sobre total EE e integrados (C/D)
Políticas y bienes sociales
Sistema educativo y desigualdad. Un estudio sobre los logros educativos de la población y algunos…
En primer lugar, los alumnos de EE están en torno al 0,4% correspondiente al conjunto nacional en todas las CC. AA., salvo Madrid, con un porcentaje algo inferior y Cataluña, donde llegan al 0,63%. En segundo lugar, los alumnos de integración difieren bastante entre CC. AA. Por debajo del porcentaje nacional (1,5%) están Canarias, Cataluña, Aragón, Galicia y Madrid y por encima destacan CC. AA. que están en torno al 3%, como Baleares, Cantabria, Murcia, además de Ceuta y Melilla, o el 2%, como es el caso de Extremadura, Castilla La Mancha o La Rioja. Puesto que a estas edades no hay demasiadas diferencias en la distribución por territorios de los discapacitados, la única respuesta a esta variedad es que las CC. AA. han incrementado los apoyos en los centros ordinarios siguiendo diferentes políticas. Esta diversidad no se explica por la diferenciación en los criterios profesionales de los orientadores o de los equipos encargados de los dictámenes de escolarización, porque, si así fuera, la diversidad sería por centros o a lo sumo por provincia, pero no por CC. AA. En cuanto a la composición del alumnado según el tipo de deficiencia, también se observan variaciones a lo largo del tiempo en las diferentes CC. AA. En general, desde principios de los noventa, se presenta una disminución progresiva de los discapacitados intelectuales ligeros y de los sordos en EE y se incrementan los alumnos con autismo y trastornos graves de personalidad y los plurideficientes. En el caso de los dos primeros la explicación más plausible es que se hayan ido integrando en centros ordinarios, en cuanto a los segundos la causa más lógica es pensar en cambios en los criterios de diagnóstico, como parece indicar por ejemplo el hecho de que no exista alumnado plurideficiente en Andalucía y Cataluña, aunque por el contrario tienen muchos alumnos con déficit motórico (10,8% y 11,2% en EE, respectivamente) o que Galicia tenga un 70,5% de discapacitados psíquicos integrados en centros ordinarios, cuando para el conjunto de España la cifra es del 82,4% y sin embargo tenga un 93,4% de alumnos autistas y con trastornos graves de la personalidad —el porcentaje para toda España es de 77,6%. Por otro lado, si atendemos a los niveles de logro educativo nos encontramos con un problema inicial. Las estadísticas administrativas del Ministerio de Educación no desglosan los resultados académicos por discapacidad, por lo que no podemos conocer el número de los que consiguen promocionar a los cursos siguientes ni de los que logran acabar con éxito la Secundaria Obligatoria. Para indagar sobre estos aspectos vamos a acudir a otra fuente, la Encuesta sobre Discapacidades, Deficiencias y Estado de Salud 1999 del INE, EDDES-99. En ella se pregunta a los entrevistados por el mayor nivel de estudios terminados. Si nos fijamos en las cohortes más jóvenes, entre 21 y 25 años, los resultados nos muestran que alcanzar mayores niveles de titulación depende sobre todo del tipo de discapacidad del individuo y, además, en el caso de la discapacidad intelectual, del grado de su disfunción. Aquellos que tienen discapacidades sensoriales (vista y oído) u otras (físicas) en su mayoría tiene algún tipo de estudio y menos del 10% carece de formación. A estos les siguen los discapacitados psíquicos, entre los que existe un 27,8% de personas analfabetas o sin estudios y un 52,5% tiene o bien la Primaria o 377
4
Políticas y bienes sociales
bien la Secundaria Obligatoria. Por último, entre los discapacitados intelectuales, (DI), el 100% de los que tienen grado profundo no tienen estudios de ningún tipo, el 91,2% de los moderados es analfabeto o no tiene estudios, además de un 8% que sólo tiene estudios primarios, y sólo entre los de grado ligero hay un 68% que consigue terminar el nivel de la Primaria. Entre todas las cohortes con DI hay muy pocos casos que consigan terminar la enseñanza obligatoria y ninguno llega más allá de este nivel. Mientras que la mayor parte de los discapacitados consigue tener niveles de escolarización y éxito relativamente cercanos al resto de la población, salvo los psíquicos con una posición intermedia, los DI tienen el techo formativo en la Primaria, si bien es cierto que desde los años 80 el avance en la escolarización ha sido notable y hoy en día prácticamente todos —salvo una minoría de profundos— están en la escuela y además, distribuidos en centros y modalidades de acuerdo, al menos si lo comparamos con otras épocas, con sus capacidades. Tabla 4.16.
Nivel más alto de estudios alcanzado por tipo de deficiencia (porcentajes verticales)
TIPO DE DEFICIENCIA. EDAD: 21 A 35 AÑOS Discapacidad intelectual grado
Analfabetos Sin estudios E. Primarios E. Secundaria 1.er Ciclo Estudios Postobligatorios y Superiores Total (%)
Profunda
Moderada
Ligera
Psíquicas
Visión
Oído
Otras
Ninguna
100
23,9 67,4 8,7 22,0
12 20 68 31,4
21,0 6,8 30,5 25,0
5,1 25,4 19,1
9,8 11,8
2,4 2,4 21,4
00,0 1,9 13,4
18,6
47,5
47,1
48,8
65,6
59
59
51
84
18.017
22,0
24
46
25
Fuente: elaboración propia a partir de los datos de la EDDES 1999.
8.2.
Minorías étnicas: alumnado gitano
La escolarización de este alumnado también ha evolucionado hacia cifras más positivas desde los años 80. La Educación General Básica (EGB) de 1970 aumentó significativamente el número de menores que acudieron a la escuela aunque en los 12 primeros años de andadura de la ley no se legisló de forma específica para encauzar la integración de los gitanos, de hecho se optó por la segregación al crear las Escuelas Puente [55]. [55] El refuerzo educativo en los centros ordinarios se introdujo legalmente más tarde, en 1983, con la Ley de Compensatoria a la que nos referiremos más tarde, aunque en un principio (hasta 1986) el apoyo y seguimiento de las actuaciones por parte del Ministerio fue bastante escaso, dejándose en manos del profesorado la iniciativa para la aplicación de los preceptos legales. También es importante destacar que el modelo segregado fue pensado como «incitación» para incrementar los niveles de escolarización de la población gitana, muy bajos hasta 378
Sistema educativo y desigualdad. Un estudio sobre los logros educativos de la población y algunos…
El problema que se plantea con esta población es que no se dispone de datos oficiales globales y sistematizados sobre la escolarización porque hay CC. AA. en las que no se distingue al alumnado gitano del resto por cuestiones ideológicas —igualdad de trato— y hay otras en las que sistemáticamente se les «encasilla» como alumnos con Necesidades Educativas Especiales o de Compensación Educativa, cuando es un colectivo heterogéneo internamente y con comportamientos hacia la escuela muy dispares. Aun así, hay algunas fuentes que nos pueden aportar datos sobre la situación actual. Por ejemplo, en el estudio de la Fundación Secretariado General Gitano (FSGG), Evaluación de la normalización educativa del Alumnado Gitano en Educación Primaria (FSGG, 2002) se habla de un 91% de niños que acceden a la Primaria. En esto coinciden con los escasos estudios realizados hasta la fecha, donde se viene a afirmar que la normalización en la escolarización está prácticamente conseguida para este nivel, aunque todavía habría un 3,5%-8% de menores sin escolarizar, cifra bastante alta si la comparamos con la población general, donde la escolarización es del 100%. Donde realmente se dan abandonos significativos es en el nivel de la Secundaria. Tampoco aquí tenemos datos concluyentes, pero si utilizamos como fuente la Encuesta Sociológica a Hogares de la Población Gitana (estudio n.º 2.664), que el CIS elaboró en el 2006, podemos extraer algunas conclusiones interesantes. Tabla 4.17.
Total
Hombres
Mujeres
Menores gitanos escolarizados por tramos de edad (porcentajes verticales)
Edad[*]
Nivel educativo
%
(n)
De 7 a 12 De 13 a 15 De 16[**] Total De 7 a 12 De 13 a 15 De 16 Total De 7 a 12 De 13 a 15 De 16 Total
E. Primaria E. Secundaria
96,7 78,1 57,0 72,2 96,7 84,2 28,6 72,0 96,5 71,7 40,7 72,4
963 457 161 1.581 497 234 70 801 464 223 91 778
E. Primaria E. Secundaria
E. Primaria E. Secundaria
[ ]
* Como no sabemos la fecha de nacimiento de los sujetos, no podemos saber a ciencia cierta si los que tienen estas edades están en el curso que les corresponde por edad. De ahí que se hayan estimado los tramos teniendo en cuenta las edades teóricas, es decir, las que se cumplen en cada uno de los cursos escolares tanto de la Primaria como de la Secundaria. [ ] ** A esta edad los jóvenes pueden estar cursando la ESO, otros niveles de la enseñanza postobligatoria o haber abandonado, de ahí que no se hayan incluido en el tramo de edad de la Secundaria. Fuente: Elaboración propia a partir de la Encuesta Sociológica a Hogares de la Población Gitana (estudio n.º 2.664), CIS 2006.
entonces. En el curso 1981/82 se consiguió escolarizar al 67,7% de los menores que residían en las zonas de influencia de las Escuelas Puente (182 unidades escolares repartidas por el territorio nacional), con una asistencia regular del 60% del alumnado (datos recogidos del libro FSG, 1982). 379
4
Políticas y bienes sociales
Como puede observarse en la Tabla 4.17, el porcentaje antes citado de desesescolarización para la Primaria se queda pequeño si lo comparamos con este nivel; entre los jóvenes gitanos de 13 a 15 años hay un 21,9% de abandono (aproximadamente 2,5% para la población general según los datos del MEPSYD) y las diferencias entre los sexos son muy acusadas: entre las chicas el abandono es casi el doble que entre los chicos. La ampliación en la edad de escolarización ha tenido un impacto diferencial importante, mucho más que en la población general, donde el incremento del abandono —o no escolarización— femenino sobre el masculino es sólo de un 0,6%. Los adolescentes gitanos están muy lejos del porcentaje del conjunto español en lo que a la permanencia en la Secundaria se refiere, y más aún las jóvenes, a las que aún queda bastante camino que recorrer hasta poder equipararse al resto de las mujeres. En el Informe sobre la situación social y tendencias de cambio en la población gitana. Una primera aproximación (Laparra, 2007) se indicaba una presencia, todavía reducida, de la comunidad gitana en este nivel educativo, presentando esta además altos índices de absentismo y abandono escolar y constatándose cierta tendencia a la «pérdida» de niños y niñas, especialmente de ellas por motivos más relacionados con mandatos culturales. Las cifras obtenidas a partir de la Encuesta sociológica a hogares de la Población Gitana del CIS van también en esta línea: aunque son datos estimativos, puesto que no se pregunta directamente por esta cuestión, sí se puede intuir que hay un porcentaje de abandono importante en la Secundaria. Existe un 53% de jóvenes entre 13 y 15 años que no están escolarizados y que tienen la Primaria como nivel educativo máximo alcanzado, como muestra la Tabla 4.18. Esto tiene una doble lectura, ya que se puede relacionar bien con el abandono a lo largo de la Secundaria sin haber alcanzado los objetivos de la etapa, o bien con el abandono en la transición hacia la Secundaria. Si tenemos en cuenta las conclusiones a las que llegan otros estudios (Abajo y Carrasco, 2004; FSGG, 2006) podemos conectar estos resultados con esas dos cuestiones: los chicos abandonarían más a lo largo de la Secundaria, sobre todo en los primeros cursos (el 57,6% sólo tiene el nivel de Primaria) y las chicas lo harían más al acabar la Primaria (50% ídem). Aunque son meras suposiciones no resulta descabellado plantearlo así, dado que, si miramos los porcentajes de los jóvenes de 16 años, podemos ver que las mujeres tienden a permanecer en el sistema educativo en mayor proporción que los hombres, con un 40,7% de escolarizadas —bien en la ESO, bien en la educación postobligatoria— frente al 28,6% de los hombres, es decir, una vez que han logrado «quedarse» [56] en el sistema, las mujeres tienen mayores índices de éxito y es menos probable que abandonen antes de haber concluido sus estudios.
[56] El 29% de las chicas de 13 a15 años están desescolarizadas. A esto hay que añadir los porcentajes de abandono en la etapa de Primaria.
380
Sistema educativo y desigualdad. Un estudio sobre los logros educativos de la población y algunos…
Tabla 4.18.
Máximo nivel de estudios alcanzado por los jóvenes entre 13 y 15 años por escolarización (porcentajes horizontales)
EDAD: 13 A 15 AÑOS. ESCOLARIZACIÓN
Analfabetos/Sin estudios Primarios Secundarios 1.ª Total
Sí
No
66,7 78,6 85,9 77,6
33,3 21,4 14,1 22,4
Total (%)
93 238 99 430
Fuente: Elaboración propia a partir de la Encuesta Sociológica a Hogares de la Población Gitana (estudio n.º 2.664), CIS 2006.
Aunque disponemos de estos datos como aproximación a la realidad, hay que tener en cuenta que sólo están referidos a la información que aportan los entrevistados respecto a la escolarización de los menores que conviven en el hogar —si están en la escuela o no—, lo que no tiene por qué corresponderse exactamente con una escolarización efectiva o real. El hecho de estar «matriculado» en la escuela no significa que la asistencia sea regular. En este sentido, el estudio Incorporación y trayectoria de niñas gitanas en la ESO indica que el absentismo en esta etapa es bastante elevado: a juicio del profesorado «la asistencia supone un 4,2 de media sobre 7, mientras que llega a un 6,1 en el alumnado payo» (FSGG, 2006: 37). Por último, un aspecto más que viene a confirmar lo complicado que es obtener datos objetivos con relación a este tema y, por ende, la necesidad de que las administraciones se impliquen más en la recopilación de datos acerca de la comunidad gitana, sin los cuales es prácticamente imposible poder evaluar la eficacia de las políticas que se han implementado para el alumnado gitano que presenta algún tipo de déficit escolar. La mayor parte de los entrevistados (casi el 90%) consideró importante que los menores estuvieran estudiando hasta los 16 años sin embargo, sólo un 29,6% de los menores entre 13 y 15 años fue declarado como «niño no escolarizado menor de 16 años», al resto (70,4%) se les asignó la condición de trabajadores, parados o, en el caso de las chicas, amas de casa. De estas contestaciones se puede concluir que, en algunos sectores de la comunidad gitana, hay una aceptación de lo que significa la escolarización emanada de las instituciones y la sociedad «paya», pero todavía no se ha asumido como propia, de tal forma que siguen primando las situaciones personales o laborales de estos jóvenes sobre la situación educativa a la hora de ubicarlos dentro del sistema social. Respecto al rendimiento y el desfase curricular, también la información disponible es escasa. Según el estudio de la FSGG de 2006 antes mencionado, sobre una muestra de 500 casos en todo el territorio español, sólo el 42,5% del alumnado gitano supera todas las asignaturas de la Primaria, frente al 64,4% de los payos, y los resultados son mejores en las niñas (46,7%) que en los niños (39,2%), tendencia que coincide con el resto del alumnado, aunque las diferencias entre los dos sexos sean menos acusadas. 381
4
Políticas y bienes sociales
En la Secundaria Obligatoria ese porcentaje baja al 31,9% (58,1% del alumnado payo), aunque suelen aprobar en mayor medida que sus compañeros payos las asignaturas no instrumentales y las optativas. También en este caso las chicas gitanas tienen mayores niveles de éxito que los chicos. En cuanto al desfase curricular, las repeticiones son más frecuentes en el grupo gitano: hay un 30% más de repetidores en el estudio respecto a los payos que están en la misma situación y no se observan diferencias importantes en cuanto al sexo, al contrario de lo que sucede en el otro grupo, donde los chicos repiten más. Tabla 4.19. Repetición de al menos un curso durante el periodo de escolarización (porcentajes horizontales)
R EPETICIÓN DE CURSO Sí
Alumnado gitano
Alumnado payo
Chicas Chicos Total Chicas Chicos Total
65,1 65,4 65,3 30,5 39,7 35,8
No
34,9 34,6 34,7 69,5 60,3 64,2
Fuente: FSGG, 2002: 56.
Los cursos con mayor índice de repeticiones por orden de importancia son 2.º de ESO, 1.º de ESO y 6.º de Primaria tanto para los gitanos como para los payos. Sin embargo, sí parecen existir pequeñas diferenciaciones en ambos grupos en cuanto a la Primaria, ya que los payos tienden a adelantar ligeramente más las repeticiones a los primeros cursos (7,6% y 5,2%, respectivamente), mientras que los gitanos, por el contrario lo hacen en mayor proporción en los niveles medios y finales (4.º, 5.º y 6.º, con un 19,1% frente al 12% de los payos).
8.3. Alumnado extranjero e inmigrante En paralelo a los cambios experimentados por nuestro país, sobre todo desde principios de los años noventa, en lo que a inmigración se refiere, el alumnado inmigrante [57] se ha ido incrementando de forma exponencial, llegando a suponer el 9,6% sobre el total de alumnos matriculados en las enseñanzas no universitarias del curso 2007/08 (Estadística de las Enseñanzas no Universitarias. Datos avance del Curso 2007/08. MEPSYD). [57] Las administraciones contabilizan al alumnado que no tiene nacionalidad española. Aquellos extranjeros que sí la tienen no aparecen en estas estadísticas. 382
Sistema educativo y desigualdad. Un estudio sobre los logros educativos de la población y algunos…
De tener 50.076 alumnos extranjeros en el curso 1993/94 (0,6% sobre el total de alumnado) hemos pasado a los 695.190 del último curso. El siguiente gráfico recoge esta evolución. GRÁFICO 4.2. Porcentaje de alumnos extranjeros sobre el total de matriculados
12 9,6
10 7,8
Porcentaje
8 6,9 6,1
6
5,4 4,2
4 2,8 1,9
2 0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1,1
1,4
0 91/92 92/93 93/94 95/96 96/97 97/98 98/99 99/00 00/01 01/02 02/03 03/04 04/05 05/06 06/07 07/08
Cursos escolares Fuente: Elaboración propia a partir de la Estadística de las Enseñanzas no Universitarias. Varios cursos. MEPSYD.
El incremento más importante se produjo en el salto del curso 2001/02 al 2002/03, quizá como efecto de las regularizaciones de 2000 y 2001, aunque el crecimiento desde entonces ha sido sostenido —cerca de un punto porcentual por año— y la incidencia de la regularización de 2005 se ha notado menos, por lo que las causas habría que buscarlas más en la expansión económica de esos años que en el reagrupamiento familiar a través de esos procesos de regularización. Volviendo al sistema educativo, en el curso 2006/07 había un 7,9% de matriculados sobre el total de alumnado, la mayoría, 6,6%, en las enseñanzas no universitarias y sólo un 0,8% en educación de adultos y un 0,4% en la universidad. Si analizamos el número de extranjeros sobre el total de matriculados en cada una de las enseñanzas, en los niveles no universitarios hay un 8,3%, en la educación de adultos suponen el 20,6%, y en la universidad el 2,5%. Además, existen grandes diferencias por CC. AA., por ejemplo, Cataluña y Madrid tienen más proporción que el resto de alumnos extranjeros en la universidad, alrededor del 4%, las Islas Baleares se caracterizan por tener mayor número de este alumnado en los niveles no universitarios (13,5%) y tanto La Rioja como Madrid, Cataluña, Murcia y la Comunidad Valenciana tienen cifras más altas 383
4
Políticas y bienes sociales
que el porcentaje del conjunto nacional, en la Educación de Adultos y también en las Enseñanzas no Universitarias. La mayor parte del alumnado extranjero matriculado en las enseñanzas de Régimen General, lo está en la E. Primaria (44,2%), en la ESO (28,5%) y en la E. Infantil de Segundo Ciclo (17,6%), siendo su presencia en el Bachillerato y la Formación Profesional muy baja, 4,3% y 5% [58], respectivamente. Por CC. AA. son Cantabria y el País Vasco las que tienen mayores proporciones de alumnado en centros privados en los niveles obligatorios, y Ceuta y Melilla, Extremadura, Castilla-La Mancha y Comunidad Valenciana en centros públicos. En general hay más presencia de extranjeros en centros públicos, circunstancia que se verifica en todos los niveles de enseñanza y la tendencia, según la evolución de los últimos años, es al crecimiento sobre todo en EI y la Educación Primaria. En la ESO se mantienen los porcentajes en torno al 80%. La Tabla 4.20 nos muestra los porcentajes de escolarización en la EI y las etapas de escolarización obligatoria. En este colectivo, la diferenciación por sexos no es demasiado grande, el 49,5% del alumnado extranjero es femenino, si bien es cierto que esta igualación empezó a notarse a partir del curso 2001/02. Desde 1999 la presencia de las extranjeras en el sistema educativo se ha incrementado 5 puntos porcentuales respecto a los varones.
[58] Incluye la Garantía Social. 384
(n)
385
82,09 86,38 77,37 78,01 81,67 86,96 68,89 75,38 89,51 84,45 86,35 90,42 81,88 74,76 89,38 80,46 65,59 76,88 87,11 97,63
19,36 17,13 22,96 15,05 19,18 14,08 15,49 20,97 19,10 21,02 15,93 20,32 15,14 21,55 20,50 18,89 22,21 21,69 18,99 23,06
% sobre n
81,67 86,80 76,11 77,99 79,76 86,28 64,94 82,47 88,15 84,82 88,25 92,32 81,07 72,30 86,37 83,97 71,30 76,52 100,00 98,29
% centros públicos
E. INFANTIL
48,75 48,99 48,46 47,22 50,18 49,72 47,63 47,66 51,93 46,97 50,26 50,81 50,97 47,76 50,43 52,43 47,42 50,09 55,06 52,96
% sobre n
83,76 86,69 78,81 79,77 82,84 87,67 69,92 78,17 89,60 86,73 87,31 90,57 81,19 77,17 90,46 83,59 68,11 75,86 100,00 96,02
% centros públicos
E. PRIMARIA
Fuente: Elaboración propia a partir de la Estadística de las Enseñanzas no Universitarias. Curso 2006/07, MEPSYD.
Total (538.317) Andalucía 64.254 Aragón 17.502 Asturias (Prin. de) 4.087 Balears (Illes) 19.129 Canarias 23.774 Cantabria 3.867 Castilla y León 18.605 Castilla-La Mancha 22.138 Cataluña 114.756 C. Valenciana 74.643 Extremadura 4.310 Galicia 9.056 Madrid (Comun. de) 108.660 Murcia (Región de) 26.242 Navarra (C. Foral) 8.215 País Vasco 12.919 Rioja (La) 5.243 Ceuta 158 Melilla 759
CC. AA.
% centros públicos
TOTAL EI + ESCOLARIDAD OBLIGATORIA
0,41 0,35 0,49 0,34 0,40 0,29 0,31 0,32 0,26 0,75 0,00 0,30 0,27 0,46 0,35 0,41 0,45 0,36 0,00 0,00
% sobre n
65,32 60,37 50,59 71,43 24,00 75,00 58,33 76,67 75,86 54,98 84,68 53,85 100,00 78,49 64,71 79,41 67,24 78,95 0,00 0,00
% centros públicos
E. ESPECIAL
31,49 33,54 28,09 37,39 30,24 35,91 36,57 31,04 28,71 31,25 33,81 28,56 33,62 30,23 28,72 28,27 29,92 27,87 25,95 23,98
% sobre n
80,71 87,31 75,51 73,98 80,11 86,18 68,38 70,84 89,65 82,67 84,34 88,32 81,01 72,64 88,88 76,63 58,87 77,41 100,00 99,45
% centros públicos
ESO
Tabla 4.20. Matriculación de alumnado extranjero en la E. Infantil, E. Primaria, ESO y E. Especial por CC. AA. Porcentajes sobre el total de alumnos extranjeros matriculados y porcentaje de alumnos en centros públicos. Curso 2006/07
Sistema educativo y desigualdad. Un estudio sobre los logros educativos de la población y algunos…
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Políticas y bienes sociales
También el número de nacionalidades ha crecido desde los años noventa. En términos absolutos se han incrementado los alumnos extranjeros de todas las zonas de procedencia, sobre todo los de América Latina. Desde principios de los noventa se han ido produciendo cambios en la composición del alumnado inmigrante. De 1991 a 1997 el predominio era de los alumnos de la Unión Europea. Por ejemplo, en el curso 91/92 suponían el 39,5% de todo el alumnado extranjero, mientras que en el curso 2006/07 bajaron al 12,7%. De 1998 a 2000 se dio el mayor crecimiento de alumnado africano, llegando a equipararse al europeo en número. A partir de 2001, que es cuando se empieza a producir la entrada masiva de estudiantes, como ya se ha comentado, son los alumnos latinoamericanos los que más crecen, hasta llegar al 47,2% sobre el total de alumnado extranjero en el curso 2006/07. Las nacionalidades más representativas por su volumen desde entonces han sido las procedentes de Marruecos, Ecuador y Colombia. En términos relativos, todo el alumnado de las distintas zonas, salvo los de países europeos que no pertenecen a la Unión Europea, que han ido creciendo progresivamente desde 1998, han experimentado altibajos en cuanto al porcentaje de escolarizaciones. Los africanos, asiáticos y europeos (UE) empiezan a decrecer porcentualmente a partir del año 2000, aunque con ligeros repuntes en algún año y los latinoamericanos en 2005. Estas tendencias pueden observarse más detenidamente en el siguiente gráfico. GRÁFICO 4.3.
Evolución del porcentaje de alumnado extranjero según zona de procedencia
60 50 40 30 20 10 0 91/92 92/93 93/94 94/95 95/96 96/97 97/98 98/99 99/00 00/01 01/02 02/03 03/04 04/05 05/06 06/07
América Latina U. Europea
África Asia
Otros Europa
Fuente: Elaboración propia a partir de la Estadística de las Enseñanzas no Universitarias. Varios cursos. MEPSYD.
386
Sistema educativo y desigualdad. Un estudio sobre los logros educativos de la población y algunos…
Una vez vista esta panorámica general, lo lógico es preguntarse por las tasas de escolaridad de esta población. ¿Todos los menores están en la escuela? ¿Cuál es el grado de desescolarización? Lamentablemente, es una pregunta que nadie puede contestar a ciencia cierta. Se pueden realizar estimaciones en función de los datos del padrón y de las matriculaciones, pero la gran movilidad de los inmigrantes, unida a las diversas motivaciones que puedan tener para registrarse o no —para algunos es una forma de control poco aceptable en situaciones de irregularidad, otros registran a parientes aunque no estén todavía en España para poder beneficiarse de posibles regularizaciones—, y los propios problemas metodológicos relacionados con la forma de presentar los datos por parte del INE y el Ministerio complican sobremanera realizar cálculos aproximados. La carencia de datos administrativos relacionados con la repetición de los inmigrantes y su rendimiento académico, ya que sólo se registra la escolarización, nos obliga a acudir a la única fuente que actualmente puede aportar algo de información a este respecto: PISA 2006. A través de los datos obtenidos sobre los alumnos de 15 años podemos, además, establecer una comparación con la población autóctona. Respecto al desfase curricular podemos conocer cuántos alumnos extranjeros [59] de 15 años están realizando cursos por debajo del nivel que les corresponde, que sería el de 4.º de la ESO. No podemos averiguar en qué momento se produjo ese desfase, pero sí constatar su existencia. Los resultados no son demasiado halagüeños para el sistema español, puesto que hay un 34,6% de repetidores, aunque siendo optimistas es una cifra que está a cierta distancia del 42,3% que se recoge en las estadísticas administrativas. Y si no lo son para los autóctonos, aún menos para los inmigrantes. Entre los de primera generación, que son los que no han nacido en España, el porcentaje de repetición dobla al del resto de españoles (66,8%). Son inmigrantes que se han incorporado al sistema educativo en algún momento de su vida, algunos desconociendo incluso la lengua, y que han tenido que adaptarse a un mundo muy diferente del que conocían hasta ese momento, aspectos que pueden haber influido en su rendimiento. ¿Obtendrían mejores resultados si se hubieran criado en España desde el principio? La respuesta a esta pregunta está en los inmigrantes de segunda generación. Estos, efectivamente, tienen porcentajes de repetición menores (48,6%), pero aun así siguen estando a 15 puntos porcentuales de diferencia respecto a los autóctonos.
[59] Se incluyen todos los extranjeros de 15 años que asisten a los colegios en los países evaluados excepto aquellos que tienen un nivel de competencia limitado en el idioma de evaluación (generalmente un estudiante que ha recibido menos de un año de clases del idioma de evaluación puede ser excluido) (OCDE, 2008). Un alumno extranjero es aquel cuyos dos padres han nacido en el extranjero, tanto si él ha nacido fuera del país (primera generación) como si ha nacido en el país (segunda generación). 387
4
Políticas y bienes sociales
Lo mismo sucede si lo que comparamos son las puntuaciones medias de los estudiantes. La distancia entre el grupo de autóctonos y los inmigrantes de primera generación es de 66 puntos en ciencias, 55 en lectura y 60 en matemáticas, aunque en el caso de los inmigrantes la dispersión en las puntuaciones obtenidas es mayor que entre los españoles (Tabla 4.21). Indagar sobre las causas concretas de estas diferencias excede con mucho las pretensiones de este capítulo, máxime cuando ni siquiera en el análisis de PISA se llega a conclusiones sólidas, porque hay países en los que no hay diferencias importantes entre autóctonos e inmigrantes (incluso en algunos estos obtienen mejores puntuaciones, como Macao o Qatar) y también los hay en los que la segunda generación es la que obtiene peores resultados. Está claro que una parte importante viene explicada por las diferencias socioeconómicas y socioculturales de los alumnos, pero no toda se debe a ello. ¿Podrían deberse entonces parte de esas diferencias a las propias escuelas? En este sentido, tampoco los resultados son concluyentes, ya que el origen familiar parece tener más peso que estas: …si las causas de las diferencias entre países residieran en las características de los sistemas educativos, entonces esas diferencias deberían ser las mismas para los alumnos nativos que para los inmigrantes de segunda generación. Cabría que la inmigración tuviera un efecto sobre los alumnos recién llegados, efecto que bien podría ser desigual en función de la acogida más o menos cordial que les brinden las escuelas. Pero no debería tener ningún efecto sobre los alumnos que han nacido en el país y que han asistido a la escuela desde pequeños. Y sin embargo, lo que vemos es que las mismas escuelas tienen efectos distintos en los hijos de padres autóctonos y alóctonos, indicación clara de que, como en el caso de la condición sociocultural, lo que importa es la familia, no la escuela (Carabaña, 2008:43). Tabla 4.21.
Puntuaciones medias en PISA 2006 según el origen del alumnado. Desviaciones típicas entre paréntesis
Autóctonos Segunda generación Primera generación Total
Media en ciencias (dt)
Media en lectura (dt)
Media en matemáticas (dt)
494 (85) 479 (79,8) 428 (99) 489 (87,3)
465 (82,9) 452 (96,7) 410 (97) 461 (85)
485 (82,9) 451 (69,6) 425 (92,5) 481 (84,6)
% de repetidores
33% 48,6% 66,8% 34,6%
Fuente: Elaboración propia. Base de datos PISA, OCDE 2006.
Los resultados por género entre los inmigrantes marcan diferencias entre los dos sexos, los chicos obtienen mejores puntuaciones en matemáticas y las chicas en lectu388
Sistema educativo y desigualdad. Un estudio sobre los logros educativos de la población y algunos…
ra, con distancias de 32 y 13 puntos, respectivamente. En ciencias están más o menos en las mismas medias, ligeramente superiores en los varones. Salvando las distancias, entre las puntuaciones, que, como hemos visto, son más altas entre los nativos, la diferenciación entre ambos sexos es la misma en los dos grupos. En lo que concierne a la distribución territorial, no podemos establecer una relación entre el origen extranjero de los alumnos y la repetición y abandono/éxito escolar, tal y como hicimos en el epígrafe 7.3 para la población española, puesto que no tenemos datos sobre el resultado final —titulaciones alcanzadas— de los inmigrantes. Sí podemos, en cambio, analizar las diferencias entre el alumnado inmigrante con desfase curricular y el que no lo tiene, para ver en qué medida las políticas de las CC. AA., tanto en lo que se refiere a la repetición como al apoyo que se esté prestando a este alumnado desde la Compensatoria u otras medidas específicas, pueden estar generando distancias en los resultados de sus alumnos. Para ello vamos a fijarnos en las puntuaciones obtenidas en ciencias, materia sobre la que se ha centrado PISA 2006. Como puede observarse en la Tabla 4.22, no existen pautas claras relacionadas con la efectividad de las políticas de las CC. AA. en lo que se refiere a la repetición, aunque sí se podría decir algo sobre la influencia de otro tipo de medidas de apoyo siempre que partamos de un concepto homogéneo de inmigración [60]. Tenemos CC. AA. como Cataluña y País Vasco donde los porcentajes de repetición del alumnado inmigrante están por debajo del nacional y los resultados PISA en ciencias son los más bajos de España además, las diferencias entre los repetidores y no repetidores son pequeñas. El caso de Andalucía es similar en el resultado a estas dos CC. AA. (medias totales bajas), sin embargo, se repite más y las diferencias dentro de los propios inmigrantes son muy altas, con una distancia entre no repetidores/repetidores de 87 puntos [61]. Esto induce a pensar que las medidas de atención a población inmigrante —entre otros posibles factores— en las dos primeras no parecen estar dando buenos resultados en lo que a rendimiento se refiere, mientras que en la segunda parece tener un efecto positivo en una parte del alumnado, el que tiene mejores resultados escolares. Entre las CC. AA. con medias globales más altas están Galicia, Asturias y Navarra. En la primera los porcentajes de repetición están en torno al conjunto nacional y las diferencias entre las puntuaciones de los dos grupos de inmigrantes —repetidores y no repetidores— son altas. En la segunda el desfase curricular es menor y las diferencias entre ambos colectivos son pequeñas. En la última, Navarra, hay más repetición y las distancias entre ambos grupos de inmigrantes están en torno al porcentaje del conjunto español. [60] Es decir, eliminando posibles diferencias territoriales en el rendimiento debidas a factores exógenos como la composición nacional de los inmigrantes o la posible concentración en determinadas áreas de inmigrantes con peores niveles socioeconómicos, por ejemplo. Aspecto que debería tenerse en cuenta para un análisis de este tipo. [61] Además, las puntuaciones medias de los inmigrantes no repetidores son superiores a las de los nativos. 389
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Políticas y bienes sociales
En Navarra y Asturias, además, las puntuaciones de los alumnos no repetidores inmigrantes son algo superiores a las de los autóctonos (11 y 36 puntos por encima respectivamente). Desde esta perspectiva serían Comunidades en las que se están plasmando unos resultados positivos que podríamos pensar se derivan, al menos en parte, de unas buenas estrategias hacia el alumnado inmigrante. Cuadro 4.22.
Medias en ciencias de los alumnos inmigrantes repetidores/no repetidores y diferencias entre ellos por CCAA
Media de inmigrantes repetidores (c)
Diferencias entre todos los inmigrantes y los no repetidores (a-b)
Diferencias entre inmigrantes no repetidores y repetidores (b-c)
% de alumnado inmigrante en cada CC. AA.
% de repetición de los inmigrantes
Puntuación media todos los inmigrantes (a)
Andalucía Aragón Asturias (Principado de)
2,5 5,4 2,6
66,7 69,5 59,5
429 434 471
516 485 509
385 412 445
–87 –51 –38
131 73 64
Cantabria Castilla y León Cataluña Galicia Rioja (La) Navarra (C. Foral de) País Vasco Resto de España
3,9 2,8 9,5 2,4 6,2 7,3
57,9 73,8 58,2 64,9 76,8 67
453 453 428 473 447 469
503 503 459 542 521 526
418 434 405 437 425 441
–50 –50 –31 –69 –74 –57
56 69 53 105 96 85
3,8 10,2
59,9 65,7
426 433
470 512
397 393
–44 –79
72 119
7
64,8
442
496
412
–54
84
CC. AA.
Total
Media de inmigrantes no repetidores (b)
Fuente: Elaboración propia. Base de datos PISA, OCDE 2006.
8.4.
La atención educativa al alumnado con dificultades
En el siguiente apartado se exponen los tipos de actuaciones previstos por la ley para atender las diferentes problemáticas del alumnado. Son muchas las actuaciones y diferentes según las CC. AA., por lo que tratar de abarcarlas todas es imposible. Por ello, nos vamos a centrar en dos de las medidas contempladas en el Real Decreto 299/1996, en el que, como ya comentamos en el epígrafe 2 (normativa), se detallan las actuaciones dirigidas a compensar las desigualdades educativas y que, por tanto, están pensadas para toda la población escolar con dificultades de aprendizaje. Por un 390
Sistema educativo y desigualdad. Un estudio sobre los logros educativos de la población y algunos…
lado, la Educación Compensatoria [62], diseñada para todo aquel alumno que presentara desventajas debido a sus condiciones sociales o territoriales o por pertenecer a minorías étnicas/culturales y a todos los que por razones familiares, personales o sociales no pudieran seguir un proceso de escolarización normalizado. De todas las medidas de compensación vamos a analizar sólo las actuaciones en centros para ver cómo ha evolucionado la atención a gitanos e inmigrantes. Por otro, la Garantía Social, que nos permitirá conocer cuánta población inmigrante y discapacitada que no ha conseguido alcanzar los objetivos de la ESO está escolarizada utilizando esta opción.
8.4.1. Actuaciones de Compensatoria en centros Los únicos datos globales sobre alumnado atendido en las clases de Compensatoria con los que contamos son los proporcionados por el Ministerio de Educación antes del año 2000. Después de esa fecha no se ha publicado ninguna información a nivel nacional ni tampoco, que sepamos, a nivel autonómico. Además, podemos saber cuántos alumnos han pasado por esas clases, pero no tenemos información sobre cuánto tiempo han permanecido en ellas ni si han beneficiado o no al alumno en su trayectoria escolar. Es a nuestro juicio uno de los grandes errores de la Compensatoria el hecho de no haber sido evaluada en toda su dimensión por parte de las administraciones, o al menos no haber hecho pública esa evaluación si es que se ha producido. En la Tabla 4.23 se detalla el número de alumnos en Educación Compensatoria y su composición a lo largo de varios cursos escolares.
[62] No todas las CC. AA. siguen manteniendo la denominación de «compensatoria» cuando se refieren a este tipo de actuaciones, hoy en día se tiende a buscar medidas de integración en el aula. Aun así, todas siguen programas que están relacionados con «la compensación educativa» tanto a nivel general como específico hacia las minorías. 391
4
Políticas y bienes sociales
Cuadro 4.23.
Alumnado de Educación Compensatoria
ALUMNADO ATENDIDO Minorías sobre el total Gitanos Inmigrantes (%)
Otros
Otros sobre el total (%)
58
8.342
42
60 10 7.346 4.271 CURSO 1998/99[**] 17.744 7.883 4.797
18,5 57,4
308 8.650
81,5 42,6
71,5
5.064
28,5
1.030 846 8.913 5.643 CURSO 1999/00[***] 41.673 28.355
47,9 67,2
2.042 7.106
52,1 32,8
68,1
13.318
31,9
13.345 55.018
52,4 64,3
6.361 19.679
47,6 35,7
Total
[ ]
Centros de E. Infantil 19.889 y Primaria Institutos de E. Secundaria 378 Total 20.267
CURSO 1995/96 * 7.286 4.261
Centros de E. Infantil y Primaria Institutos de E. Secundaria 3.918 Total 21.662 Centros de E.Infantil y Primaria ESO Total
6.984 35.339
[ ]
* Datos referidos a Ceuta, Melilla y las diez CC. AA. territorio MEC (todas excepto Andalucía, Canarias, Cataluña, Galicia, Navarra, P. Vasco y C. Valenciana). [ ] ** Idem excepto Baleares y Castilla y León. Se incluyen las CC. AA. que todavía no han asumido las competencias educativas en ese curso. [ ***] Datos de todo el territorio excepto Andalucía, Canarias, Cataluña, C. Valenciana, Galicia y P. Vasco. Fuente: Informe sobre el Estado y Situación del Sistema Educativo. Varios cursos. Consejo Escolar del Estado. MEPSYD.
La mayor parte de las medidas de compensación educativa han ido dirigidas hacia las minorías étnicas/culturales. En el territorio MEC crecieron sustancialmente en dos años en detrimento del resto de alumnado (67,2%), aunque en el curso siguiente bajaron los efectivos al 64,3%. Los gitanos tuvieron una atención preferente (63%) en los inicios de la Compensatoria, lógicamente puesto que los inmigrantes todavía no eran numerosos. Según los datos del último año disponible (1999/00), el 0,6% del alumnado de Infantil estaba en Compensatoria, cifra que ascendía al 1,4% en Primaria para descender a 0,6% otra vez en la ESO. Si nos centramos en cada uno de esos niveles educativos se observa claramente que con el ascenso de etapa disminuye el porcentaje de alumnado que precisó medidas de este tipo y también los atendidos en los centros de titularidad pública, aunque son estos los que en conjunto tienen índices más altos de actuación: 392
Sistema educativo y desigualdad. Un estudio sobre los logros educativos de la población y algunos…
r & EVDBDJÓO*OGBOUJMFM EFMBMVNOBEPEF$PNQFOTBUPSJBQFSUFOFDÎBBBMguna minoría étnica/cultural y el 84,6% estaba en centros públicos. Además hay tres CC. AA. que atendieron a más de la mitad de estos niños: Madrid (29,4%), seguida de Aragón y Castilla y León con 11,7% y 11%, respectivamente. r P rimaria: el 66% del alumnado pertenecía a alguna minoría, y el 55,4% estaba en centros públicos. Madrid acaparó la mayor parte de las actuaciones (31,6% de alumnos atendidos) y tras ella Castilla y León (11,5%) y Murcia (9,8%). r &40FM EFMBMVNOBEPQFSUFOFDÎBBBMHVOBNJOPSÎB FM FODFOUSPT públicos. Castilla y León es la comunidad con mayor porcentaje de actuaciones (21,2% de alumnos) seguida de Castilla-La Mancha (13,3%), Murcia (12,3%), Baleares (10,6%) y Aragón (9,3%). Aunque no disponemos de datos actualizados para ver lo que ha sucedido una vez que los inmigrantes han incrementado su número, que recordemos se produjo sobre todo a partir de 2001/02, y que los gitanos han conseguido normalizar su escolarización, al menos en la Primaria, sí podemos conocer lo que ha sucedido en Madrid [63], comunidad que por el gran volumen de ambas poblaciones puede servirnos de orientación respecto a la evolución que ha seguido la Compensatoria. En el curso 2006/07 la mayor parte de las actuaciones fueron sobre alumnado inmigrante (72,2%), que es el que ha experimentado, como era de suponer, el mayor incremento, puesto que en el curso 1999/00 sólo suponían el 40,6%. La mayoría de estas actuaciones, además, se hicieron en centros públicos, sólo el 18,3% de alumnos estaban en colegios concertados. El alumnado gitano, por su parte, ha disminuido considerablemente su presencia en este tipo de apoyo, desde el 20,8% en 1999/00 hasta el 13,9% en el último curso, en el que se ha situado al mismo nivel que el resto de los alumnos que no pertenecen a ninguna minoría específica. Lo que sí es significativo es que sólo el 15,8% del alumnado atendido estaba matriculado en centros concertados, cifra todavía más pequeña que la de los inmigrantes, lo que da cuenta de la escasa presencia de la comunidad gitana en este tipo de centros. Por el contrario, el 47% de los alumnos autóctonos de Compensatoria que no pertenecían a ninguna minoría estaban ubicados en centros concertados. Así, el sistema público sigue destacándose en las políticas dirigidas a las minorías, aunque ese esfuerzo haya que achacarlo más a la propia necesidad que a factores relacionados con la calidad del sistema, sin menoscabo para que esta pueda estar presente aun a pesar de la primera. [63] Desde aquí queremos expresar nuestro más sincero agradecimiento al Servicio de Atención a la Diversidad de la Conserjería de Educación por haber puesto a nuestra disposición estos datos. 393
4
Políticas y bienes sociales
8.4.2.
Garantía Social
Esta opción educativa, pensada en un principio como solución in extremis para repescar a pocas personas, puesto que el propio sistema educativo sería capaz en principio de mejorar los resultados académicos, se ha triplicado en apenas diez años, pasando a tener un peso dentro de las enseñanzas no universitarias ni postobligatorias del 1,2% en el curso 2006/07. En la Tabla 4.24 están reflejados los datos de este curso sobre el alumnado matriculado en Garantía Social y que pertenece a alguno de los colectivos aquí reseñados (a excepción de los gitanos, sobre los que no tenemos datos oficiales). Según puede observarse, el 25,3% de los alumnos de Garantía Social fueron inmigrantes o bien alumnos con necesidades educativas especiales, aunque entre estos últimos no están incluidos aquellos que cursan transición a la vida adulta o aprendizaje de tareas, ya que pertenecen a Centros Específicos de Educación Especial y es un alumnado, por tanto, que tiene acceso a un itinerario de formación profesional único y muy delimitado, al margen de las opciones con las que cuenta el alumnado integrado en centros ordinarios. De nuevo en esta ocasión sólo podemos exponer los niveles de matriculación al carecer de datos sobre alumnado que consigue superar este tipo de enseñanza. Respecto a los inmigrantes, todas las CC. AA. que tienen porcentajes de alumnado en Garantía Social por debajo del correspondiente al conjunto nacional tienen pocos alumnos inmigrantes en el conjunto de las enseñanzas obligatorias —incluyendo la Educación Especial y la Garantía Social— [64], excepto la Comunidad Valenciana, que teniendo un 13,3% de inmigrantes totales en esos niveles no tiene a ningún joven cursando esta opción educativa, quizá porque esté derivando a esta población hacia otras opciones más cercanas al empleo (Formación Ocupacional, Escuelas, taller y Casas de Oficios…). En cuanto a las CC. AA. que tienen alumnos inmigrantes matriculados en Garantía Social por encima del porcentaje conjunto nacional, destacan Madrid, con un tercio, y La Rioja, con el 27,6%, ambas con porcentajes de este alumnado sobre el total del 15%. La única comunidad autónoma que contando con menos alumnos sobre el total de matrícula (6,1%) ha conseguido escolarizar en Garantía a un 19,3% de inmigrantes es el País Vasco.
[64] Datos oficiales recogidos de la Estadística de las Enseñanzas no Universitarias. 394
Sistema educativo y desigualdad. Un estudio sobre los logros educativos de la población y algunos…
Tabla 4.24. Garantía Social por CC. AA.: alumnado inmigrante y de Educación Especial Integrado
INMIGRANTES N.º total TOTAL ALUMNADO (todas GARANTÍA las modalidades) SOCIAL
Andalucía Aragón Asturias (Principado de) Balears (Illes) Canarias Cantabria Castilla y León CastillaLa Mancha Cataluña Comunidad Valenciana Extremadura Galicia Madrid (Comunidad de) Murcia (Región de) Navarra (C. Foral) País Vasco Rioja (La) Ceuta Melilla Total
ALUMNADO DE E. ESPECIAL INTEGRADO
% GS % GS % sobre Programas ordinarios Programas Especial total Garantía sobre total Garantía sobre total Garantía Social Garantía Social E. Garantía Social Ordinarios Social Especial Social
6.913 1.786 707
338 415 73
4,9 23,2 10,3
552 28 48
8,0 1,6 6,8
530 128 51
7,7 7,2 7,2
991 2.196 467 3.733
199 169 55 570
20,1 7,7 11,8 15,3
89 33 20 73
9,0 1,5 4,3 2,0
16 161 31 404
1,6 7,3 6,6 10,8
2.269
314
13,8
64
2,8
168
7,4
5.355 2.512
1.078 0
20,1 0,0
0 175
0,0 7,0
0 110
0,0 4,4
1.684 2.368 6.150
60 120 2.082
3,6 5,1 33,9
28 80 179
1,7 3,4 2,9
145 168 508
8,6 7,1 8,3
2.803
505
18,0
112
4,0
197
7,0
766
195
25,5
48
6,3
128
16,7
4.131 391 434 268 45.924
797 108 41 24 7.143
19,3 27,6 9,4 9,0 15,6
0 7 20 8 1.564
0,0 1,8 4,6 3,0 3,4
150 12 28 9 2.944
3,6 3,1 6,5 3,4 6,4
Fuente: Elaboración propia a partir de la Estadística de las Enseñanzas no Universitarias. Curso 2006/07. MEPSYD.
En la población general hay un tercio de mujeres en Garantía Social frente a dos tercios de hombres. Entre los extranjeros el predominio de los varones es aún mayor, puesto que sólo un cuarto del alumnado son mujeres (24,2%). Al igual 395
4
Políticas y bienes sociales
que sucede entre las españolas, los mejores resultados académicos llevan a las extranjeras a permanecer en los niveles educativos superiores en mayor proporción que los varones, hay un 60% en los Bachilleratos y un 53,9% en la Formación Profesional. En cuanto a la nacionalidad de origen, la Garantía Social está prácticamente copada por latinoamericanos/as y africanos/as —83,9% sobre el total de extranjeros en esta enseñanza—, lo que da una idea de la asociación que existe entre estas nacionalidades y el fracaso escolar. Si nos fijamos ahora en el alumnado de Especial integrado (Tabla 4.24), hay un 3,4% que está cursando Garantía Social en cualquiera de las modalidades existentes para los jóvenes que no han superado la ESO; es un porcentaje pequeño pero con opciones a conseguir el graduado en el caso de que quieran estudiar las asignaturas que dan esa posibilidad. Casi el doble de este alumnado, sin embargo, está en la modalidad de Especial, donde se agrupan fundamentalmente aquellos alumnos que tienen necesidades educativas especiales asociadas a condiciones personales de discapacidad y donde la gran mayoría tiene discapacidad psíquica. Evidentemente, en esta modalidad es más complicado obtener la titulación básica, aunque puedan conseguir unos conocimientos y un certificado, que no una titulación oficial según la LOGSE que les permita insertarse en el mundo laboral. La Comunidad Valenciana, Baleares, Asturias y Andalucía tienen proporciones de ACNEE en la Garantía Social ordinaria superiores al doble del conjunto nacional. Cataluña no tiene ningún alumno en esta modalidad y tampoco en la Garantía de E. Especial. Esto puede deberse a que tiene menores proporciones de alumnado integrado en centros ordinarios, más o menos la mitad, con lo que es de esperar que la mayor parte de este alumnado esté en transición a la vida adulta —recordemos que casi la mitad está en Centros de Educación Especial—. Lo mismo sucede en el País Vasco, que sólo tiene alumnos en la modalidad de E. Especial y además en un porcentaje muy pequeño (3,6%). En este caso, la explicación estaría relacionada con su estructura laboral y asistencial para la población discapacitada. Es una comunidad que tiene una red de Centros Ocupacionales y Centros Especiales de Empleo muy potente, en la que están empleados/ocupados casi todos los discapacitados que quieren trabajar, por lo que es muy probable que pasen directamente a estas opciones en vez de cursar la Garantía Social, opción que, por otro lado, allí no está muy bien valorada como herramienta útil para el trabajo de estas personas, por lo que suelen preferir formarles directamente en el «tajo». En la modalidad de Especial sobresalen Navarra y Castilla y León con porcentajes muy superiores al conjunto nacional. El caso de Navarra es digno de mención porque teniendo unas condiciones similares al País Vasco en lo que a ocupación de discapacitados se refiere, sin embargo, tiene los porcentajes más altos en la Garantía Social 396
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de Educación Especial y son bastante altos respecto a la mayoría de las CC. AA. en la modalidad ordinaria. Uno de los aspectos más interesantes de la Garantía Social para el alumnado de E. Especial integrado, al igual que sucede con la E. Especial, y que marca diferencias respecto al resto del alumnado, es que no existen diferenciaciones por sexo. La proporción que existe de ACNEE en la Primaria y la ESO se mantiene también en la Garantía Social, incluso es ligeramente más alta a favor de las mujeres (un 3% más). Esto viene a confirmar lo que por otra parte vienen anunciando todas las asociaciones que trabajan con estos jóvenes [65], y es que es la única opción disponible de cara a la adquisición de determinadas habilidades que les puedan ser útiles para el empleo. De nuevo los datos nos llevan a plantearnos serias dudas acerca de la existencia de políticas educativas monolíticas que deban ser imitadas por su excelencia y a la necesidad de buscar los elementos de calidad que existen en cada una de ellas, además de otros factores que puedan estar incidiendo en la diversidad de resultados que ofrece nuestro actual sistema educativo.
9.
Conclusiones
La exclusión y vulnerabilidad educativas se definen por las carencias en este terreno que colocan a las personas en posiciones de desventaja dentro del sistema social vigente, bien sea en el terreno laboral, por un acceso deficiente al mismo, o en la vida cotidiana, por la indefensión que puede generar la falta de formación ante determinadas situaciones. Ambos aspectos están relacionados con lo que se aleja de lo «normalizado» o de los estándares educativos socialmente establecidos, que vienen determinados por la adquisición de una enseñanza mínima cuya duración ha ido variando con el tiempo desde los 9 años de 1857 hasta los 16 de hoy en día. Por tanto, hablar de exclusión educativa significa referirse, por un lado, al analfabetismo y la carencia de estudios, si hablamos de la población en general, y, por otro, al abandono y las dificultades de acceso y mantenimiento en el sistema educativo reglado si nos referimos a los menores y jóvenes. Respecto a los niveles educativos de la población española, hay varios elementos a resaltar: r % FTEFTFIBJEPJODSFNFOUBOEPFMOJWFMGPSNBUJWPEFMBQPCMBDJÓOFTQBÒPMB aunque aún se sitúa bastante lejos de la media de la UE. r -BFEBEZFMHÊOFSPTPOJNQPSUBOUFTBMBIPSBEFFYQMJDBSMBTEJGFSFODJBTFEVDBUJvas: entre la población por encima de 45 años en 2006 (Ley Moyano, Ley de Ins-
[65] Una de sus reivindicaciones es la de aumentar la edad de los alumnos y el tiempo de permanencia en este tipo de formación. 397
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trucción Primaria) es donde se dan los mayores porcentajes de personas en los niveles inferiores a la Secundaria Obligatoria, especialmente entre las mujeres. El mayor nivel educativo se da en las generaciones de la Ley General de Educación del 70 (25 a 43 años): algo más del 60% tiene titulaciones de Secundaria de segunda etapa (Bachillerato y equivalentes) o superiores y, en este caso, al contrario de lo que sucede con sus mayores, son las mujeres las que obtienen mejores logros académicos. r -BTHFOFSBDJPOFT-0(4& BBÒPT BÙOFTUÃOFOFEBEEFFTUVEJBS QPSMP que resulta complicado avanzar posibles resultados respecto a los niveles académicos alcanzados. Entre los más jóvenes (16 a 19 años) hay un 20% que en 2006 no tiene la titulación mínima y no está siguiendo ningún tipo de estudios, porcentaje que desciende al 11,9% en el tramo de edad siguiente (20 a 24 años). Estos datos son orientativos, puesto que las posibilidades de formación son mayores cuanto más joven es la persona. Aproximadamente un tercio de los que acaban la Secundaria Obligatoria sin éxito retoma los estudios en los cuatro años siguientes. Además, las diferencias de género son muy acusadas: por cada mujer que abandona sin haber finalizado la ESO hay dos hombres en la misma situación. Lo que parece evidente es que, al menos a corto plazo, seguirá existiendo un grupo de personas —con un peso mayor que aquellas con menos recursos económicos— que llegará a la veintena con niveles educativos inferiores a la Secundaria, con el consiguiente peligro de hacer permanente esa situación. En cuanto al fracaso escolar, el análisis se ha centrado en una triple perspectiva: el abandono de los estudios tanto de los que no han cumplido los 16 años como de los que han salido del sistema educativo con la Secundaria Obligatoria cursada pero sin obtener la titulación y el desfase curricular. El abandono antes de cumplir la edad oficialmente establecida para hacerlo es relativamente bajo (3% aproximadamente) y la mayor parte de las salidas se producen a los 14 y, sobre todo, los 15 años. La subida en los niveles de exigencia en cuanto al tiempo de escolarización mínima ha redundado en un nivel de escolarización global mayor. En consecuencia, la LOGSE ha tenido poca incidencia en el abandono escolar, al menos oficialmente, puesto que no tenemos datos globales sobre absentismo. Sin embargo, sí parece haber influido en el descenso de los niveles educativos finales alcanzados. Estar más tiempo escolarizado no significa per se que se llegue a mayores cuotas de formación. De hecho, parece que los diferentes mecanismos que implementa la ley para combatir el fracaso escolar han contribuido a mantener a la mayor parte de los niños y jóvenes en las aulas escolares, aunque no parecen surtir el efecto deseado en términos de eficacia, si relacionamos esta con la obtención de una titulación. Y esto es así porque hay aproximadamente un 10% de alumnos matriculados en el último curso de la ESO que no consigue la titulación y no se reincorpora al sistema 398
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educativo al año siguiente, si bien es cierto que las diferencias geográficas son muy acusadas, con CC. AA. por debajo de ese porcentaje (País Vasco, Navarra…) y por encima (Comunidd Valenciana, Cataluña…). En este sentido, la repetición de curso (desfase curricular) parece estar teniendo efectos positivos en algunas CC. AA. a la hora de lograr que los alumnos con más dificultades alcancen los objetivos de la ESO. Aun así, en términos generales, hay una relación negativa entre la repetición y el rendimiento, como ha demostrado el Informe PISA. Las diferencias territoriales en algunas de las prácticas educativas dificultan establecer una relación entre estas y el logro educativo, más aún si hablamos de la aplicación de políticas educativas, ya que, siendo bastante diferentes, pueden llegar a resultados similares y a la inversa. La legislación contempla además políticas específicas para determinados colectivos que por sus características personales, socioculturales o familiares pueden tener dificultades en el acceso a la educación, como es el caso de los adultos o en la consecución de los objetivos marcados por la institución educativa para alcanzar la titulación mínima. El conjunto de medidas existentes, derivadas de esas políticas, difieren entre las CC. AA., aunque los colectivos diana sean los mismos, y los resultados también son diversos, aunque no es posible con los datos administrativos disponibles medir con fiabilidad el impacto que han tenido en términos de logro educativo. Algunos de los alumnos que pueden estar en riesgo de exclusión educativa y que pertenecen a esos colectivos sobre los que se han legislado medidas específicas son los adultos, el alumnado con necesidades educativas especiales (ACNEE) asociadas a discapacidades, los que pertenecen a la comunidad gitana y los extranjeros/inmigrantes. En lo que respecta al primer grupo, el 30,9% de la población adulta, entre 25 y 64 años, ha participado en alguna acción formativa (2007), cifra que sitúa a España por debajo del conjunto de la Unión Europea (37,9%), y a gran distancia de países como Suecia (73,4%) o Reino Unido (49,3%). La mayor parte de estas personas realizó actividades formativas de carácter no formal, sólo un pequeño porcentaje (6%) cursó enseñanzas regladas. Las enseñanzas formales y en concreto aquellas dirigidas a personas con bajos niveles educativos son las que tienen más peso en el conjunto de la Educación de Adultos. Los centros públicos acogen a la práctica totalidad de los matriculados en estas enseñanzas (97,6%) y es un sector eminentemente femenino, con un 62,6% de mujeres. En los hogares pobres hay más proporción de personas mayores estudiando que en los no pobres y, al contrario, en estos últimos hay más jóvenes formándose que en los primeros. En las edades adultas intermedias (25 a 39) no existen diferencias entre ambos. En cuanto a la escolarización de los ACNEE, se han producido numerosos cambios desde los años setenta. De estar concentrados en centros o unidades específicas, con la LOGSE se añadió la posibilidad de la integración en centros ordinarios. Este tipo de alumnado es el que más ha crecido desde mediados de los noventa, mientras que los 399
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matriculados en Educación Especial se han mantenido en el 0,4%, lo que induce a pensar que hay un número importante de alumnos con necesidades educativas especiales —sobre todo discapacitados intelectuales (DI)— que tienen apoyos especiales en la escuela pero que una vez salen de esta no tienen discapacidades de ningún tipo, o al menos no son reconocidos como tal oficialmente. Desde esta perspectiva se les puede considerar como alumnado de «nuevo apoyo» más que de integración estrictamente hablando. El número de alumnos de integración difiere bastante entre CC. AA. producto de la implementación de diferentes políticas en este sentido. Los resultados de la EDDES 1999 nos muestran que alcanzar mayores niveles de titulación en este colectivo depende sobre todo del tipo de discapacidad del individuo y, además, en el caso de la discapacidad intelectual, del grado de su disfunción. Mientras que la mayor parte de los discapacitados sensoriales y físicos consiguen tener niveles de éxito académico más cercanos a la población modal —a una distancia de unos 20 puntos porcentuales—, los DI tienen el techo formativo en la Primaria, si bien es cierto que desde los años ochenta el avance en la escolarización ha sido notable y hoy en día prácticamente todos, salvo una minoría de profundos, están en la escuela y, además, distribuidos en centros y modalidades de acuerdo, al menos si lo comparamos con otras épocas, con sus capacidades. En cuanto al alumnado gitano, prácticamente se ha conseguido normalizar su escolarización en el nivel de Primaria, aunque, según fuentes diversas, aún quedaría en torno al 3,5%-8% de gitanos sin escolarizar en estas edades. En la Secundaria los niveles de abandono son muy altos. Alrededor de un cuarto de jóvenes entre 12 y 15 años estaría fuera de las aulas, sobre todo mujeres, con porcentajes de abandono que casi doblan al de sus compañeros. El abandono de los varones se produce sobre todo a lo largo de la etapa de Secundaria, especialmente en los primeros cursos, mientras que las chicas lo harían más al acabar la Primaria, aunque estas, una vez que han logrado «quedarse» en el sistema, tienen mayores índices de éxito que aquellos y es menos probable que abandonen antes de haber concluido sus estudios. Es sintomático de la escasa relevancia que tiene la escolarización a ciertas edades (13 a 15 años) para algunos sectores de la comunidad gitana el hecho de que la mayoría de los que están fuera del sistema educativo sean considerados como trabajadores, parados o, en el caso de las chicas, amas de casa antes que menores no escolarizados. Según un estudio de la FSGG (2006), el 42,5% del alumnado gitano supera todas las asignaturas de la Primaria frente al 64,4% de los payos y los resultados son mejores en las niñas que en los niños. En la Secundaria Obligatoria ese porcentaje baja al 31,9% (58,1% del alumnado payo). Por último, el porcentaje de extranjeros matriculados en las enseñanzas no universitarias sobre el total de matrículas se ha incrementado un 9% desde el curso 1991/92 (645.114 más en términos absolutos). La mayor parte está en los niveles de Primaria y 400
Sistema educativo y desigualdad. Un estudio sobre los logros educativos de la población y algunos…
ESO (73%) y hay un 17,6% en la E. Infantil de segundo ciclo. El 67% de este alumnado se concentra en cuatro CC. AA.: Cataluña, Madrid, Comunidad Valenciana y Andalucía. La presencia de alumnado extranjero en centros públicos es mayoritaria, circunstancia que se verifica en todos los niveles de enseñanza y en todo el territorio, aunque hay CC. AA., como País Vasco, Cantabria o Madrid, donde la matrícula en centros privados es más alta y la tendencia, según la evolución de los últimos años, es al crecimiento sobre todo en E. Infantil y la Primaria. En la ESO los porcentajes se mantienen estables. Desde principios de los noventa se han ido produciendo cambios en la composición del alumnado inmigrante: de 1991 a 1997 el predominio era de los procedentes de la UE, de ahí hasta el 2000 el mayor incremento fue de alumnado africano y a partir de 2001 son los latinoamericanos los que más crecen. Respecto al rendimiento de este alumnado, tanto el porcentaje de repeticiones como las puntuaciones medias obtenidas en PISA 2006 varían con relación a los autóctonos: repiten mucho más y sus medias son peores, aunque hay una pequeña diferenciación según sean inmigrantes de primera o segunda generación, con mejores resultados para estos últimos. Estas diferencias pueden explicarse en parte por el origen socioeconómico y sociocultural del alumnado, aunque este no agota todas las posibles explicaciones, máxime cuando el propio Informe PISA constata que hay países en los que apenas hay diferencias entre nativos e inmigrantes y también los hay en los que la segunda generación es la que obtiene peores resultados. La influencia de las familias incluso más que la propia escuela podría estar detrás de esos resultados. Desde el punto de vista territorial, hay CC. AA. en las que se están plasmando unos resultados positivos que podríamos pensar se derivan, al menos en parte, de unas buenas estrategias hacia el alumnado inmigrante. Son aquellas donde alcanzan puntuaciones más altas y donde existe una mayor igualdad de resultados entre todos los alumnos, tanto repetidores como no repetidores, como son Asturias y Navarra. Incluso se puede decir en parte lo mismo de Andalucía, porque aunque tiene las puntuaciones totales más bajas —después del País Vasco y Cataluña—, su alumnado inmigrante no repetidor consigue mejores resultados que los propios autóctonos. En cuanto a la valoración de las políticas específicas para estos colectivos, como ya se ha comentado, no disponemos de datos objetivos y estructurados a nivel nacional para poder evaluar sus efectos, pero hay dos medidas concretas contempladas en la legislación sobre las que sí disponemos de información oficial, no respecto a los resultados pero sí en lo que tiene que ver con matriculación, lo que puede darnos una idea de por dónde van las políticas autonómicas. La primera se refiere a las actuaciones de Educación Compensatoria en centros, que hoy en día se caracterizan por la atención mayoritaria a los inmigrantes. En el curso 1999/00 el 65% del alumnado atendido pertenecía a alguna minoría étnica o cultural, la mayor parte en centros de titularidad pública. Aunque no disponemos de datos 401
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actualizados, tenemos el ejemplo de Madrid, comunidad con porcentajes muy altos tanto de inmigrantes como de gitanos. En el curso 2006/07, sólo algo más de un cuarto del alumnado de Compensatoria era autóctono o gitano (13% para cada grupo). Es especialmente significativo el caso de estos últimos porque su presencia en este tipo de apoyo se ha reducido considerablemente desde el año 2000 y además es muy escasa en los centros concertados (15,8%), incluso más baja que la presencia de inmigrantes, mientras que el 47% de los alumnos autóctonos sí fue atendido en este tipo de centros. El sistema público sigue destacándose en las políticas dirigidas a las minorías, aunque ese esfuerzo haya que achacarlo más a la propia necesidad que a factores relacionados con la calidad del sistema, sin menoscabo para que esta pueda estar presente aun a pesar de la primera. La segunda medida es la Garantía Social, donde uno de cada cuatro alumnos pertenece bien al colectivo de inmigrantes, bien al de alumnos con necesidades educativas especiales que vienen de Centros de Integración. Madrid y La Rioja destacan por tener porcentajes de matriculación de inmigrantes en esta enseñanza por encima del porcentaje nacional, mientras que la C. Valenciana no tiene ninguno, quizá porque esté derivando a esta población hacia otro tipo de actuaciones. La Comunidad Valenciana, Baleares, Asturias y Andalucía tienen mayores proporciones de ACNEE en la Garantía Social ordinaria, al contrario que Cataluña y País Vasco. En la primera porque hay menores tasas de alumnos integrados, por lo que es de esperar que la mayor parte esté cursando la Formación Profesional específica de los Centros de Educación Especial, en la segunda porque tiene una política más orientada hacia la ocupación en Centros Especiales de Empleo (CEE) y Centros Ocupacionales, y por tanto la formación directa en el trabajo. La Garantía Social es eminentemente masculina, sobre todo entre los inmigrantes, la mayoría latinoamericanos o africanos, aunque entre los ACNEE no existen diferencias por sexo. La proporción que existe de este alumnado en la Primaria y la ESO se mantiene también en la Garantía Social, lo que demuestra que es la única opción disponible de cara a la adquisición de determinadas habilidades que les puedan ser útiles para el empleo.
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Anexo 1.
r r r
r
r r r
Principales diferencias entre las últimas[*] leyes educativas. Cuadro comparativo
LGE
LOGSE
LOE
(1970)
(1990)
(2006)
EL SISTEMA EDUCATIVO Edad que comprende la educación obligatoria De 6 a 14 años De los 6 a los 16 años De los 6 a los 16 años Edad máxima de permanencia Hasta los 18 años, Hasta los 18 años, sin restricciones sin restricciones Estructura a) Enseñanzas de régimen a) Enseñanzas de régimen &EVDBDJÓO.BUFSOBM general: general: &EVDBDJÓO1SFFTDPMBS r &EVDBDJÓO*OGBOUJM r &EVDBDJÓO*OGBOUJM &EVDBDJÓO(FOFSBM#ÃTJDB – Primer Ciclo r &EVDBDJÓO1SJNBSJB – Primera Etapa: – Segundo Ciclo r &EVDBDJÓO4FDVOEBSJB – Ciclo Inicial y Medio r &EVDBDJÓO1SJNBSJB – ESO – Segunda Etapa: r &EVDBDJÓO4FDVOEBSJB – FP Grado Medio – Ciclo Superior – ESO – Bachillerato 'PSNBDJÓO1SPGFTJPOBM – C. Formativos Grado r '1(SBEP4VQFSJPS – FP de Primer Grado r &EVDBDJÓOVOJWFSTJUBSJB Medio – FP de Segundo Grado b) Enseñanzas de régimen – Bachillerato #BDIJMMFSBUP6OJGJDBEPZ especial: r $'PSNBUJWPT(SBEP Polivalente (BUP) – Enseñanzas Artísticas Superior $VSTPEF0SJFOUBDJÓO6OJ– Enseñanzas Idiomas r &OTFÒBO[BVOJWFSTJUBSJB versitaria (COU) b) Enseñanzas de régimen &EVDBDJÓO4VQFSJPS especial: – Enseñanzas Artísticas – Enseñanzas Idiomas – Enseñanzas Deportivas 405
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Titulación Graduado Escolar
Graduado en Educación Secundaria
Graduado en Educación Secundaria
COMPETENCIAS EDUCATIVAS Aspectos comunes para la Administración Central Al Estado le correspondía Los aspectos comunes (míni- Los aspectos básicos del cuaprobar los planes de estudio y mos o básicos) no superarán rrículo no requerirán más del establecer los límites máximos el 55% en CC. AA. con una 55% de los horarios escolares y mínimos de las horas lectivas segunda lengua oficial, ni el en CC. AA. que tengan lengua (cap. II, art.136c). Las CC. 65% en las que sólo tengan el cooficial y el 65% en caso de AA. no tenían competencias castellano no tenerla. En caso de FP debe educativas hasta el inicio de las tenerse en cuenta el Sistema transferencias en los años 80 Nacional de Cualificaciones (Andalucía, Canarias, Cataluña, Galicia, P. Vasco y C. Valenciana) Papel de las CC. AA. y Centros Docentes Los contenidos mínimos eran Las administraciones educativas establecerán el currículo, de etapa (salvo Bachillerato) y las CC. AA. completaban el del que formarán parte, en currículo dejando a los centros todo caso, las enseñanzas mínimas, siendo completado la distribución por ciclos y y desarrollado por los centros cursos de objetivos, contenidocentes dos y criterios de evaluación (RR. DD. de mínimos) Recursos económicos 7.033 millones de euros hasta El Estado aporta, con carácter Un billón de pesetas para su preferente, los medios econó- implantación a lo largo de los el 2010. Se establece un Plan Estado-CC. AA. con el que micos para la progresiva y total años. La ley incluía una Mese busca incrementar el gasto moria económica plurianual ejecución de la Ley, dando educativo y su equiparación preferencia a EGB y FP de con la UE Primer Grado. ALTERNATIVAS PARA LOS QUE NO ALCANCEN LOS OBJETIVOS DE LA ESO Repetición de curso La Ley establece que se pasará Se deja en manos del profeso- Sólo se puede repetir una vez de curso con «enseñanzas com- rado. Sólo se puede repetir una en Primaria y con un plan plementarias de recuperación» vez en Primaria y dos veces en específico de refuerzo de las para los que tengan una evaSecundaria (al finalizar el 1.º competencias básicas. En la luación negativa. El desarrollo ciclo y una vez en 3.º ó 4.º) ESO se puede repetir cada normativo posterior estableció curso con tres o más materias la posibilidad de repetir un cursuspensas. Los profesores so en cada uno de los ciclos de pueden decidir si se pasa con la primera etapa y en cualquiera tres (excepcionalmente) de los tres cursos de la segunda etapa, siempre que los padres/ tutores estuvieran de acuerdo 406
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Los alumnos que terminan sin haber alcanzado la titulación reciben un Certificado de escolaridad, que permite el acceso a la Formación Profesional de primer grado
Formación alternativa Hay programas de diversificación curricular para mayores de 16 años (3.° y 4.° curso). Los alumnos que no alcancen los objetivos de etapa pueden pasar a Garantía Social (mayores de 16 años) y de estos a los Ciclos Formativos de Grado Medio
Pueden acceder a los programas de diversificación los alumnos que, habiendo repetido una vez en Secundaria, hayan cursado 2.º y no estén en condiciones de promocionar a 3.º. Los alumnos que no alcancen los objetivos de etapa pueden pasar a los programas de Cualificación Profesional Inicial (mayores de 16 y excepcionalmente 15)
[*] Se ha descartado la LOCE por su escaso periodo de vigencia. Fuente: Elaboración propia a partir de los siguientes documentos: LGE 1970, LOE 2006, Tabla comparativa LOGSE, LODE, LOPEG, LOCE (FETE-UGT de Castilla y León, 2008).
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Ley de Integración Social de los Minusválidos LISMI, 1982
Plan Nacional de Educación Especial 1978
Instituto Nacional de Educación Especial INEE, 1975
Ley General de Educación LGE, 1970
Anexo 2
R. D. de Ordenación de la Educación Compensatoria, 1983 R. D. de creación de los centros rurales agrupados de EGB, 1986
Tìtulo II, Cap. IV De la formación profesional y la Garantía Social
R. D. Ordenación de las acciones dirigidas a la compensación de desigualdades, 1996
Título III De la Educación de Adultos
LOCE (2002) derogada por la LOE (2006)
Título V De la Compensación de Desigualdad en Educación
Ley Orgánica de la Participación, Evaluación y Gobierno de los Centros Docentes LOPEG, 1995
R. D. Ordenación de la educación de alumnos con necesidades especiales, 1995
Título I Cap. V De la Educación Especial
Ley de Ordenación General del Sistema Educativo LOGSE, 1990
R. D. de Ordenación de la Educación Especial, 1985
Ley Orgánica del Derecho a la Educación LODE, 1985
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Acceso, estructura y uso del Sistema Nacional de Salud: efectos sobre las desigualdades en salud y exclusión social
Autores
JUAN GERVÁS DANIEL GUINEA MARIANO HERNÁNDEZ MONSALVE FRANCISCO JAVIER MORENO FUENTES ROSER PÉREZ-GIMÉNEZ
1. Salud, sanidad y exclusión social en España Francisco Javier Moreno Fuentes Daniel Guinea
1.1. Introducción El estudio de los procesos que transforman la vulnerabilidad en exclusión social debe ser contextualizado en un marco socioeconómico extremadamente dinámico como el que caracteriza a las sociedades contemporáneas, marcadas por la acelerada transformación de los sistemas económicos, consecuencia del proceso de «globalización» (cambio tecnológico, redefinición de roles en la división internacional del trabajo, transformaciones de las estructuras productivas y en particular de las relaciones laborales, etc.) y de un rápido proceso de cambio social (particularmente visible en la evolución de las pautas de estructuración familiar, los flujos migratorios y la transformación de los perfiles demográficos de la población, etc.). Estas transformaciones están contribuyendo a exacerbar las desigualdades tanto globalmente como en el seno de cada sociedad, provocando una creciente segmentación social y territorial, así como una complejización de las demandas planteadas a los sistemas de protección social. Las nuevas formas de exclusión y discriminación laboral y social, el envejecimiento de la población, la creciente magnitud de la minorías étnicas, o los cambios en los modelos familiares y de convivencia (creciente presencia de hogares unipersonales y familias monoparentales, etc.) se desarrollan en paralelo a una reestructuración de los sistemas de bienestar, planteando retos de especial magnitud a dichos sistemas de protección social (necesidad de garantizar el acceso, luchar contra las desigualdades, desarrollar políticas que promuevan la equidad, etc.). De entre el amplio conjunto de factores que generan vulnerabilidad social y que podemos localizar en el origen de las principales trayectorias vitales de exclusión, la dimensión de la salud constituirá el objeto de atención del presente capítulo. La vul411
Políticas y bienes sociales
nerabilidad social y el desfavorecimiento se manifiestan de manera clara y acumulativa en el ámbito de la salud, generalmente a través de procesos e itinerarios relativamente complejos y bidireccionales (los problemas de salud se encuentran en ocasiones en el origen de los procesos de exclusión, al tiempo que la exclusión social impacta negativamente sobre el estado de salud de las personas). Pese a que dichos procesos superan con mucho el rango de actuación de la política sanitaria (implicando quizás incluso más directamente a otros ámbitos de política pública, como la educación, la vivienda, las relaciones laborales o el mantenimiento de rentas), esta área de políticas constituye un aspecto ineludible en cualquier consideración sobre el impacto de la intervención pública en la lucha contra el desfavorecimiento y la exclusión social, y en ella centraremos por tanto parte de nuestra atención en el presente capítulo. Adaptándonos a los enfoques epistemológicos y metodológicos planteados en la literatura sobre salud y sanidad, haremos referencia a estudios centrados en el análisis de desigualdades, los obstáculos y dificultades encontrados por los individuos a la hora de acceder a las prestaciones del sistema sanitario público, así como al impacto y los efectos de las políticas sobre diferentes colectivos susceptibles de sufrir exclusión social. Junto al presente capítulo, tres textos independientes analizarán la interrelación entre la salud, las políticas sanitarias y la exclusión social en los ámbitos de la atención primaria, la salud mental y las desigualdades en salud.
1.2. Universalización y limitaciones en el acceso a las prestaciones del Sistema Nacional de Salud El proceso de extensión de la cobertura sanitaria en España ha estado caracterizado por el incrementalismo, lo cual ha condicionado tanto el grado de universalización en la cobertura del Sistema Nacional de Salud (SNS) como la naturaleza de los obstáculos actualmente existentes a la hora de ejercer de facto dicho acceso. Así, el procedimiento elegido para expandir la cobertura del sistema tras la aprobación de la Ley General de Sanidad (LGS) de 1986 (marco normativo en el que se define al SNS como un sistema de carácter universalista encargado de proporcionar atención sanitaria a la población española) no estuvo basado en la eliminación de la intervención de la Seguridad Social (SS) en el proceso de control de elegibilidad y en la introducción de un mecanismo de extensión del derecho de acceso al SNS basado en la comprobación de la residencia (tal y como hubiese sido de esperar de un sistema inspirado en el National Health Service [NHS] británico y llamado a ser financiado íntegramente con cargo a los presupuestos generales del Estado [como así ha sido desde 1999]), sino en la acumulación gradual de esquemas especialmente diseñados para 412
Acceso, estructura y uso del Sistema Nacional de Salud…
incorporar al SNS a los diversos segmentos de población excluidos de los esquemas de aseguramiento sanitario de la SS (Freire, 2007; Beltrán Aguirre, 2002). Esa lógica incremental en la extensión del rango de cobertura del SNS, explícita en el propio preámbulo de la LGS, fue consecuencia fundamentalmente del temor de las autoridades a un rápido incremento del gasto sanitario. La carencia de voluntad política para alcanzar una rápida universalización del acceso al SNS se hizo visible tanto en el retraso en aprobar la normativa que incorporaba a dicho sistema a las personas sin recursos que hasta ese momento habían recibido atención sanitaria de la beneficencia (Real Decreto 1088/89), como en la introducción de obstáculos procedimentales a la puesta en práctica de esa medida (la aplicación del popularmente llamado «decreto de universalización» fue condicionada a la firma de acuerdos bilaterales con los gobiernos locales que hasta entonces eran responsables de financiar la ayuda médica a la población sin recursos, retrasando con ello considerablemente su aplicación al conjunto del país) (Rico, 1998). El último gran hito en la expansión de la cobertura del SNS fue la extensión del derecho de acceso a las prestaciones de dicho sistema a los inmigrantes indocumentados. Mientras que los inmigrantes con permiso de trabajo o residencia podían acceder a las prestaciones del SNS en igualdad de condiciones que los ciudadanos españoles, los inmigrantes indocumentados disponían de un acceso circunscrito a los servicios de urgencias, así como al tratamiento de enfermedades infectocontagiosas (además de la atención a los menores y a las mujeres embarazadas), y debían dirigirse a circuitos informales paralelos integrados por ONG, servicios sanitarios de beneficencia (dependientes de las Comunidades Autónomas [CC. AA.] y ayuntamientos) y profesionales de los distintos niveles de atención del SNS (a título individual y voluntario) para la atención primaria, especializada o el tratamiento de enfermedades crónicas (Moreno Fuentes, 2004). Esta cobertura parcial y segmentada adolecía de una grave carencia de medios, provocaba solapamientos en la provisión de servicios sanitarios y dejaba huecos importantes en la atención a estos colectivos, haciendo depender en última instancia el acceso a la atención sanitaria de estas personas de la buena voluntad de los profesionales sanitarios. Las organizaciones del tercer sector sociosanitario, así como aquellas que trabajan en defensa de los intereses de los inmigrantes, consiguieron introducir la cuestión de la igualdad de acceso de estos colectivos al SNS en la agenda política sanitaria a principios de 2000. La extensión de la cobertura sanitaria a los inmigrantes indocumentados recogida en la Ley 4/2000 fue objeto de una acalorada discusión política, fundamentalmente en el seno del partido conservador en el gobierno, pero, tras ser finalmente aprobada, supuso una considerable reducción, aunque no la eliminación, de los problemas de acceso al sistema sanitario público para los inmigrantes en situación administrativa precaria. En esa ley el mecanismo de acceso a la tarjeta sanitaria del SNS, y por tanto a las prestaciones del sistema, quedó establecido a través de un criterio de residencia (em413
5
Políticas y bienes sociales
padronamiento en un municipio español) complementado con el criterio de control de rentas establecido por el R. D. 1088/89. De acuerdo con este estado de cosas, cuando una persona quiere obtener su tarjeta sanitaria individual debe dirigirse al centro de atención primaria (CAP) de su zona de residencia, donde (generalmente) se le solicitará un certificado de empadronamiento, así como una prueba de afiliación a la SS o, en su defecto, un certificado de carencia de rentas expedido por la Agencia Tributaria. Los intersticios interinstitucionales que definen este procedimiento generan un amplio margen para la discrecionalidad burocrática (en el ámbito de los ayuntamientos en relación con el empadronamiento, de las oficinas de la SS en relación con la emisión de sus tarjetas o certificados de afiliación, de las delegaciones de hacienda para la emisión de certificados de carencia de rentas y, fundamentalmente, de los propios CAP, donde la interpretación y aplicación del protocolo para la expedición de la tarjeta sanitaria individual puede cambiar radicalmente de un funcionario a otro), así como para la dispersión en las prácticas en relación con la expedición de la tarjeta sanitaria individual (particularmente entre los distintos Servicios Regionales de Salud [SRS] integrantes del SNS). En buen número de ocasiones dicha discrecionalidad se traduce en problemas que dificultan, e incluso impiden, la materialización efectiva del derecho de acceso a la tarjeta sanitaria y con ella a las prestaciones del SNS. Uno de los colectivos afectados por el carácter «parcheado» de los criterios que garantizan el derecho de acceso a un SNS de naturaleza supuestamente universal es el compuesto por las personas con recursos económicos que no cotizan a la SS (ya sea como asalariados o como trabajadores autónomos). Se asume que este colectivo posee los recursos económicos para suscribir un seguro médico privado, o pagar de su propio bolsillo los tratamientos médicos que precise (se piensa generalmente en personas que viven de rentas), planteamiento que no resuelve la incoherencia y, de hecho, la injusticia de excluir a determinadas personas de un sistema sanitario público que se define como universal y que es financiado con los impuestos de todos los contribuyentes, incluyendo los de estos colectivos excluidos. Además de este grupo (obviamente distinto al de las personas en situación de exclusión social que nos ocupan en el presente volumen), existe un segundo colectivo que, sin encontrarse en situación de desfavorecimiento, puede colarse por los intersticios del sistema, fundamentalmente a raíz de cambios en su lugar de residencia o situación profesional, quedando atrapados en bloqueos burocráticos que les impidan acceder a la tarjeta sanitaria individual. Finalmente, la tercera categoría de personas excluidas de la cobertura del SNS serían personas en situación de desfavorecimiento que, por sus propias circunstancias de exclusión social, no han conseguido regularizar su situación administrativa con relación al SNS (por carecer de domicilio fijo, o no poder demostrar su residencia, lo cual imposibilita el empadronamiento y, por tanto, la obtención de la tarjeta sanitaria, etc.). Este tercer grupo, en el que podríamos incluir a determinados inmigrantes en situación administrativa precaria, personas residentes en infraviviendas o directamente sin domicilio fijo, constituye 414
Acceso, estructura y uso del Sistema Nacional de Salud…
sin duda un grupo con alto riesgo de exclusión social para el cual la cobertura sanitaria del SNS se vería seriamente amenazada por el incompleto proceso de universalización del sistema sanitario público español. En 1982 el rango de cobertura del sistema sanitario de la SS era del 85,5% de la población, estando los grupos desfavorecidos sobrerrepresentados entre los colectivos excluidos de ese sistema de aseguramiento. Tras la aprobación de la LGS y del R. D. 1088/89, la cobertura del SNS se amplió considerablemente hasta incluir aproximadamente al 97% de la población a principios de los noventa. De acuerdo con los datos de la Encuesta Nacional de Salud (ENS) de 2006, un 98,3% de la población española declaraba ese año estar cubierta por el sistema sanitario público, quedando por tanto aproximadamente un 1,7% de la población supuestamente excluida del SNS.
1.2.1.
Análisis de datos sobre dificultades de acceso a la cobertura sanitaria
La Encuesta de Condiciones de Vida (ECV) de 2006 nos proporciona información relevante respecto a las dificultades para acceder a la atención médica en función de la renta disponible de los hogares. Según ella, el 19% de la población reside en hogares situados por debajo del umbral de la pobreza [1]. Dicha encuesta nos da también idea de la importancia relativa de la carencia de recursos económicos para acceder a la atención médica, y por tanto de los límites de la universalización. Así, como muestra la Tabla 5.1, de entre las personas que responden que pese a haber necesitado tratamiento médico no lo habían recibido (el 6% de la muestra), un mayor porcentaje de los que residen en hogares pobres (7%) apuntan a motivos económicos para explicar dicha dificultad a la hora de acceder a tratamiento médico, frente a un 3% de los que residen en hogares no pobres. La existencia de dificultades para acceder a la atención sanitaria como consecuencia de la situación económica del hogar choca frontalmente con la lógica fundacional básica de un SNS que se pretende universal y gratuito en el momento del uso, y da cuenta de la existencia de barreras para el acceso a las prestaciones del sistema sanitario público que deberían ser objeto de un estudio específico por parte de las autoridades sanitarias.
[1] Tal umbral está situado en el 60% de la renta mediana ajustada al tamaño equivalente del hogar según la escala OCDE modificada. Esta escala asigna un valor de 1 al primer adulto, 0,5 al resto de los adultos y 0,3 a los menores de 14 años. La unidad de medida de la pobreza es el hogar y no el individuo, por lo que decimos que se trata de individuos que residen en hogares pobres. La encuesta ECV 2006 analiza 12.205 hogares cuyos integrantes tienen 16 o más años (28.144 individuos). 415
5
Políticas y bienes sociales
Tabla 5.1. Motivos alegados para no haber recibido algún tratamiento médico necesario por nivel de pobreza del hogar (porcentaje de fila)
No Econó- Lista de Sin Prefirió conocía micos espera tiempo Lejanía Miedo esperar médicos Otros Total
Individuos
Hogares pobres Hogares no pobres Total
Recuento % Recuento % Recuento %
24 7 40 3 64 4
11 3 60 4 71 4
105 31 501 36 606 35
12 4 20 2 32 2
38 11 109 8 147 9
109 32 454 33 563 33
3 1 17 1 20 1
42 344 12 100 178 1.379 13 100 220 1.723 13 100
Base: Los 1.723 individuos de la muestra que declararon no haber recibido algún tratamiento médico que necesitaban (equivalente al 6% del total). Fuente: Elaboración propia con datos de la Encuesta de Condiciones de Vida 2006.
Más allá del efecto de las circunstancias económicas sobre el uso del SNS, tema sobre el que volveremos en la siguiente sección del presente capítulo, el principal motivo aducido para no haber recibido el tratamiento médico percibido como necesario era la falta de tiempo (35%) y la decisión de esperar a ver la evolución de los síntomas (33%). GRÁFICO 5.1.
Análisis múltiple de correspondencias entre pobreza, edad y motivos para no haber recibido un tratamiento médico
1 Miedo Lejanía Otros Económicos 60 y más Lista de espera No conocía médicos Hogar pobre
0
De 30 a 59 Sin tiempo Prefirió esperar Hogar no pobre
–1
–2 De 16 a 29
–3 –2,0
–1,5 Edad
–1,0
–0,5
0,5
Motivos para no recibir tratamiento
Fuente: Elaboración propia con datos de la ECV 2006.
416
0,0
1,0 Pobreza del hogar
Acceso, estructura y uso del Sistema Nacional de Salud…
Si visualizamos gráficamente las relaciones entre el tipo de hogar de residencia, la edad y los motivos para no haber recibido tratamiento médico a través de un análisis múltiple de correspondencias [2] (tal y como aparece en el Gráfico 5.1), podemos observar la existencia de una relación entre la edad avanzada (ser mayor de 60 años) y no haber recibido tratamiento médico a causa de la distancia que separa el domicilio de la persona del centro sanitario al que debería acudir para recibir dicha atención médica. Se destaca de este modo la importancia que el tema de la movilidad y el desplazamiento a los centros sanitarios presenta para la población mayor de 60 años. Este grupo de edad presenta, además, una mayor probabilidad de vivir en hogares pobres, como refleja la proximidad física en el gráfico entre estos dos aspectos. Por el contrario, las personas que viven en hogares no pobres tienden a argumentar fundamentalmente la preferencia por esperar a observar la evolución de los síntomas y el hecho de no conocer médicos como razones principales para no haber recibido atención médica pese a haberla necesitado, lo cual sitúa a este colectivo en el espacio más próximo al de la volición y la información y no tanto a la carencia de recursos económicos. La importancia de las dificultades económicas para acceder a tratamientos médicos aparece de modo mucho más claro en el caso de la atención odontológica, ámbito en el que la cobertura del SNS es extremadamente débil. Según la ECV 2006, un 8% de los encuestados (2.253 individuos) necesitaron en algún momento atención odontológica pero no la recibieron. Desagregando por tipo de hogar, este porcentaje es superior entre las personas que viven en hogares pobres (10%) frente a los que viven en hogares no pobres (7%). Los motivos económicos son los más frecuentemente aducidos por aquellos que no habían recibido la atención odontológica que precisaban, siendo de nuevo lógicamente los residentes en hogares pobres los que con mayor frecuencia hicieron referencia a esas limitaciones económicas. Tal y como muestra la Tabla 5.2, el 53% de los entrevistados residentes en hogares pobres que afirmaban no haber recibido la atención odontológica que habían precisado apuntaban a motivos económicos para dicha falta de tratamiento, mientras que dicho porcentaje se situaba en un 38,8% en el caso de las personas no pobres.
[2] Los diagramas de análisis múltiples de correspondencias sitúan sobre un plano (definido por dos ejes) la relación entre las distintas categorías de las variables consideradas (en este caso edad, pobreza y motivos para no haber recibido tratamiento). Aquellas categorías que están asociadas entre sí aparecen representadas gráficamente con una mayor proximidad, mientras que aquellas que no están asociadas entre sí aparecen más alejadas unas de otras. 417
5
Políticas y bienes sociales
Tabla 5.2. Motivos alegados para no recibir tratamiento dental necesario por nivel de pobreza del hogar (porcentaje de fila)
Econó- Lista de micos espera
Individuos
Hogares pobres Hogares no pobres Total
Recuento % Recuento % Recuento %
287 53 664 39 951 42
0 0 8 1 8 0
No Sin Prefirió conocía tiempo Lejanía Miedo esperar médicos Otros
45 8 280 16 325 15
12 2 13 1 25 1
96 18 378 22 474 21
40 7 165 10 205 9
0 0 0 0 0 0
59 11 202 12 261 12
Base: Los 2.249 individuos que declararon no haber recibido tratamiento dental que necesitaban (8% de la muestra total).
Los datos generados por la Encuesta FOESSA 2008 nos proporcionan una imagen complementaria y, en términos generales, concordante con los datos de la ENS 2006 y de la ECV 2006. De acuerdo con la Encuesta FOESSA 2008, el 97% de la población «no pobre» [3] declaraba tener acceso al SNS. Ese 3% de excluidos de la atención sanitaria entre la población «no pobre» es un porcentaje más alto que el 1,7% de la población excluida del SNS de acuerdo con los datos de la ENS. Resulta, sin embargo, particularmente llamativo el porcentaje de personas en situación de pobreza que declara no estar cubierta por el sistema sanitario público en la Encuesta FOESSA 2008: el 5,2%. Salvedad hecha de los problemas que pudieran derivarse de la naturaleza de los datos generados por esta encuesta (interpretación de la no respuesta, intervalos de confianza de dichas estimaciones, errores muestrales, etc.), la diferencia entre ambos grupos apunta a la sobrerrepresentación de la población por debajo del umbral de la pobreza entre aquellos que afirman carecer de cobertura sanitaria pública. La clasificación de hogares a partir de la Encuesta FOESSA 2008, elaborada sobre la base de 39 indicadores agrupados en nueve dimensiones [4], pretende captar el grado de integración social de los hogares, quedando estos agrupados en cuatro grandes categorías en función del número de factores de exclusión social por el cual se ven afectados. Esta tipología agrupa a los hogares en las siguientes categorías:
[3] En el caso de la Encuesta FOESSA 2008 también se utiliza el 60% de la renta mediana como umbral de pobreza. [4] Este tratamiento de los indicadores de exclusión social aparece desarrollado con mayor detalle en el capítulo 3 del Informe FOESSA 2008. En él, privación, exclusión del empleo y exclusión de los ingresos aparecen como indicadores de exclusión económica. Exclusión de la participación política, de la educación, de la vivienda y de la sanidad son utilizados como indicadores de exclusión del eje político de convivencia. La exclusión de relaciones sociales más cercanas (familiares, de vecindad) es medida a través de indicadores de conflicto y de aislamiento social. 418
Acceso, estructura y uso del Sistema Nacional de Salud…
r 4 PDJBMNFOUF JOUFHSBEPT BRVFMMPT IPHBSFT OP BGFDUBEPT QPS OJOHVOB EF MBT EJmensiones de exclusión utilizadas. r *OUFHSBDJÓOQSFDBSJBIPHBSFTBGFDUBEPTQPSVOBEFMBTOVFWFEJNFOTJPOFTEFFYclusión manejadas. r 7VMOFSBCJMJEBE TPDJBM IPHBSFT BGFDUBEPT QPS EPT P USFT EJNFOTJPOFT EF FYDMVsión. r &YDMVTJÓOTPDJBMIPHBSFTBGFDUBEPTQPSDVBUSPPNÃTEJNFOTJPOFTEFFYDMVTJÓO Tabla 5.3.
Encuestados por tipo de hogar
Tipo de hogar
N.º personas
Porcentaje (%)
Integrado Precario Vulnerable Excluido Total
3.894 2.143 1.476 338 7.851
50 27 19 4 100
Fuente: Elaboración propia con datos de FOESSA.
Si realizamos un ejercicio de simplificación agregando dichas categorías de dos en dos (por una parte integrados y precariamente integrados, y por otra vulnerables y excluidos), el porcentaje de personas mayores de 16 años que vivirían en hogares excluidos sería del 23%, un porcentaje considerablemente superior al 19% de individuos que viven en hogares pobres de acuerdo con los datos de la ECV 2006. Ese diferencial de casi cinco puntos se debe a la utilización de un conjunto de indicadores de exclusión social más amplio en la Encuesta FOESSA, trascendiendo así el concepto de pobreza calculado estrictamente en términos de renta tal y como se utiliza en la ECV 2006. El estudio del tipo de cobertura sanitaria de los individuos en función de su clasificación en las cuatro categorías relativas al grado de integración social de sus hogares nos proporciona una información muy relevante acerca de las lagunas aún existentes en el proceso de universalización de la cobertura del SNS. Tal y como nos muestra la Tabla 5.4, elaborada sobre la base de una pregunta de respuestas múltiples, el 8% de los individuos entrevistados pertenecientes a hogares excluidos afirma no tener acceso a ningún tipo de cobertura sanitaria [5].
[5] Este argumento resulta en cierta medida tautológico, ya que la ausencia de cobertura sanitaria para alguno de los miembros del hogar es una de las variables utilizadas para la construcción de los índices de exclusión, pero la concentración de personas en esta situación en la categoría agregada de exclusión social apunta a que dicho dato refleja una determinada realidad social que resulta relevante señalar. 419
5
Políticas y bienes sociales
Tabla 5.4. Tipo de cobertura sanitaria por tipo de hogar (porcentaje de fila)
Asistencia pública
TIPO DE HOGAR
Integrados
Recuento % Recuento % Recuento % Recuento %
Precarios Vulnerables Excluidos
TIPO DE COBERTURA SANITARIA Asistencia Seguro privado universal y mutuas Ninguna
3.727 97 2.013 95 1.405 96 282 85
71 2 33 2 55 4 21 7
387 10 157 7 201 14 4 1
0 0 0 0 0 0 28 8
Nota: Los porcentajes no suman 100 porque se trata de respuestas múltiples. Fuente: Elaboración propia de los datos de FOESSA 2007.
Las 28 personas sin ninguna cobertura son extranjeras, lo cual proporciona una pista interesante respecto al déficit de aplicación de la legislación (Ley 4/2000) que establece la extensión del derecho a la atención sanitaria a toda persona empadronada en España, independientemente de su nacionalidad y situación administrativa. Cuando nos fijamos no tanto en los fallos de aplicación de dicha ley como en sus efectos positivos (extensión de la cobertura sanitaria a extranjeros en situación administrativa precaria a través de esquemas de asistencia universal), podemos observar cómo buen número de extranjeros residentes en España acceden a las prestaciones del SNS mediante los esquemas derivados de la aplicación de ese marco legal (que en la terminología de la Encuesta FOESSA vendría a equivaler a la Asistencia sanitaria Universal [AU]). Tabla 5.5.
Cobertura médica por tipo de hogar y nacionalidad
Integrados Nacionalidad Española Otra
Otro tipo de cobertura Sólo asistencia universal Total Riesgo de tener sólo asistencia universal
TIPO DE HOGAR Precarios Vulnerables Nacionalidad Nacionalidad Española Otra Española Otra
3.178
105
1.845
266
1.309
113
258
62
68
3
26
6
9
46
5
13
3.786 0,02
108 0,03
1.871 0,01
272 0,02
1.318 0,01
159 0,29
263 0,02
75 0,17
Fuente: Elaboración propia de los datos de FOESSA 2007.
420
Excluidos Nacionalidad Española Otra
Acceso, estructura y uso del Sistema Nacional de Salud…
Tabla 5.6. Riesgos relativos de españoles vs. extranjeros de tener sólo asistencia de cobertura sanitaria por tipo de hogar
Extranjeros vs. Españoles
Integrados
Int. precarios
Vulnerables
Excluidos
1,5
1,6
42,4
9,1
Fuente: Elaboración propia de los datos de FOESSA 2007.
Aunque sólo 176 individuos cuentan con la AU como única forma de cobertura sanitaria, la comparación del riesgo relativo [6] de depender de este mecanismo de acceso a la cobertura sanitaria (condicionada a la ausencia de recursos económicos) entre los extranjeros y la población autóctona apunta a una diferencia sustancial entre ambos grupos. El riesgo relativo de contar con la AU como única cobertura sanitaria es siempre más alto para los extranjeros que para la población autóctona. Así, dicho riesgo relativo es 1,5 veces mayor entre los individuos extranjeros que viven en familias integradas que entre los españoles que viven en ese tipo de hogares (resultado de dividir sus respectivos riesgos: 0,03/0,02). Dicho ratio se eleva a 9,1 veces en el caso de individuos extranjeros que viven en hogares excluidos, y hasta a 42,4 veces en el caso de extranjeros que viven en hogares vulnerables. De nuevo, conviene recordar que la Encuesta FOESSA tan sólo nos permite constatar tendencias antes que estimar con absoluta precisión las diferencias que existen en la población dado el tamaño relativamente pequeño de su muestra. El hecho de que el acceso a la cobertura del SNS continúe sin ser explícitamente reconocido como un derecho únicamente vinculado a la residencia en España constituye una de las contradicciones básicas del sistema sanitario público español contemporáneo, perpetuando las prácticas administrativas y de control de elegibilidad que obstaculizan el acceso efectivo al sistema sanitario público, reforzando de este modo las desigualdades en salud que afectan a los colectivos en riesgo de exclusión social (Sevilla, 2006). La distinción, aún hoy existente, entre los beneficiarios del SNS procedentes de alguno de los regímenes de la SS y los que acceden al sistema sanitario público a través de los esquemas asistenciales desvinculados del mercado de trabajo (fundamentalmente personas sin recursos anteriormente atendidas por la beneficencia) introduce obstáculos a la plena universalización del acceso a las prestaciones del SNS. Además de estar sujetos a procedimientos administrativos claramente diferenciados, estos últimos no poseen el derecho a la prestación farmacéutica, por lo que han de asumir personalmente el importe íntegro del coste de los medicamentos, o bien recurrir a los programas asistenciales de los servicios sociales municipales para que estos los costeen (prestación no disponible de modo general). [6] El concepto de riesgo relativo, o cociente entre dos riesgos, indica cuánto más probable es que ocurra un determinado suceso (para este caso, depender únicamente de la AU) en las subpoblaciones definidas (en este caso los individuos se clasifican por el tipo de hogar en el que habitan y su nacionalidad). 421
5
Políticas y bienes sociales
1.3.
Usos diferenciales y equidad en el SNS
Más allá del derecho de acceso y de los obstáculos que aparecen formal e informalmente al ejercicio del mismo, merece la pena detenerse, al menos brevemente, en las diferencias de uso del SNS y las implicaciones de estas sobre la población en riesgo de exclusión social. Recientemente ha comenzado a plantearse que la universalización de la atención sanitaria no garantiza la adecuada accesibilidad a los servicios sanitarios para todos los grupos sociales, ya que la mera elegibilidad no significa que exista un nivel común en cuanto a las prestaciones y calidad del sistema sanitario público, ni una utilización estandarizada de dichos servicios por parte de los distintos grupos de la población (Navarro y Benach, 1996). La existencia de importantes desigualdades en la utilización de los servicios sanitarios en función de la clase social ha sido puesta de relieve por una serie de estudios sobre el tema (Lostao, en Regidor, et al., 2002; Palanca, 2002). Así, un estudio muestra que las mujeres con mayor nivel de estudios realizan 2,5 veces más visitas al ginecólogo que aquellas con niveles de estudios inferiores. De igual modo, mientras que el 20% de las personas de clases acomodadas habían visitado al dentista en el año previo a ser entrevistado, tan sólo un 13% de las personas pertenecientes a las clases sociales más desfavorecidas declararon haber acudido a un odontólogo (citado por Benach et al., en Navarro 2004). Entre los argumentos planteados para dar cuenta de dichas desigualdades podemos destacar el efecto de los copagos derivados de la exclusión de determinados servicios del catálogo de prestaciones del SNS (como es el caso de los complementos oftalmológicos o de la atención odontológica), el efecto del nivel educativo/cultural de los potenciales pacientes (menor acceso a los servicios preventivos, mayor tiempo de espera para acceder a atención especializada y mayor recurso a las urgencias) o la desigual disponibilidad temporal para acudir a los servicios sanitarios. Este tipo de diferencias van más allá de la mera voluntad individual de los pacientes para acudir a los centros sanitarios, y apuntan a la existencia de diferentes oportunidades de acceso a la atención sanitaria en función del nivel de renta o educativo. Así, estudios basados en la ENS de 1993 muestran claramente como la media de tiempo de espera para ingreso hospitalario varía desde los 18,8 días para las personas con educación superior hasta los 83,5 días para las personas con un nivel educativo más bajo (Benach y Urbanos, en SESPAS 2000; Urbanos, 2007).
1.3.1.
Análisis de datos sobre uso diferencial de las prestaciones sanitarias
La ENS 2006 nos proporciona algunos datos reveladores en relación con las diferencias de uso de las prestaciones del SNS. Aunque dicha encuesta no nos permite 422
Acceso, estructura y uso del Sistema Nacional de Salud…
concentrar nuestra atención en colectivos desfavorecidos o en riesgo de exclusión social, nos proporciona algunas pistas respecto a la existencia de diferencias considerables en el uso de los servicios sanitarios por parte de distintos grupos sociales en España (fundamentalmente según la clase social y la nacionalidad de los pacientes). Así, como puede observarse en la Tabla 5.7, dicha encuesta nos permite constatar cómo los miembros de los hogares cuyo sustentador principal es un trabajador asalariado (categoría IV de la escala de ocupación) declaraban haber acudido a la consulta del médico de atención primaria o del pediatra una media de 1,21 veces en las cuatro semanas anteriores a la realización de la entrevista, siendo esta frecuencia algo menor para los miembros de los hogares cuyo sustentador principal es un empresario (categoría I), con una media de 0,97 veces. Esa proporción se invertía en el caso de consultas a médicos especialistas, ya que los entrevistados de la categoría I declaraban 0,66 visitas durante las cuatro semanas anteriores, mientras que el dato para los de la categoría IV disminuía hasta 0,5 visitas en ese mismo periodo. El recurso a los servicios de urgencias parece desempeñar también un papel sustancialmente diferente en el uso de las prestaciones del SNS entre los entrevistados según su clase social. Así, mientras que el 25,7% de los empresarios o sus familiares habían recurrido a urgencias en los doce meses anteriores a la realización de la entrevista, dicho porcentaje se incrementaba hasta el 32% en el caso de los asalariados. Tabla 5.7. Utilización de servicios sanitarios por clase social (4 semanas anteriores)
Categorías socioprofesionales
I II III IVa IVb V No consta Total
[ ]
*
Consulta médica (%)
33 36 39 39 39 41 40 38
N.º consultas Cobertura de atención Urgencias sanitaria primaria o N.º consultas (12 meses mixta (pública pediatría especialista anteriores) (%) y privada) (%)
0,97 1,10 1,13 1,17 1,21 1,19 1,15 1,15
0,66 0,61 0,59 0,50 0,48 0,48 0,70 0,54
26 31 30 32 32 32 33 31
32 21 15 8 9 4 17 13
[*] I: Directivos de la administración pública y de empresas de 10 o más asalariados. Profesiones asociadas a titulaciones de segundo y tercer ciclo universitario. II: Directivos de empresas con menos de 10 trabajadores. Profesiones asociadas a titulaciones de primer ciclo universitario. Técnicos superiores. Artistas y deportistas. III: Empleados de tipo administrativo y profesionales de apoyo a la gestión administrativa y financiera. Trabajadores de los servicios personales y de seguridad. Trabajadores por cuenta propia. Supervisores de trabajadores manuales. IVa: Trabajadores manuales cualificados. IVb: Trabajadores manuales semicualificados. V: Trabajadores no cualificados. Nota: Los porcentajes no suman 100 porque se trata de respuestas múltiples. Fuente: Elaboración propia con datos de la ENS 2006.
423
5
Políticas y bienes sociales
El uso de sistemas de aseguramiento sanitario privado muestra también un diferencial bastante considerable, de modo que un 32% de los entrevistados pertenecientes a la categoría I declaraban poseer una cobertura sanitaria mixta (posibilidad de hacer uso simultáneo del sistema público y del privado), mientras que ese porcentaje bajaba al 9% para los trabajadores asalariados y sus familiares. Dicha dualidad se trasladaba a la naturaleza de los centros sanitarios en que los entrevistados declaraban haber recibido atención sanitaria en las cuatro semanas previas a la entrevista, de modo que los CAP habían sido el lugar en el que un 40% de los empresarios y sus familiares entrevistados habían recibido atención sanitaria, elevándose dicho porcentaje hasta el 60% en el caso de los miembros de hogares cuyo sustentador principal era un trabajador asalariado. Por el contrario, las consultas privadas habían proporcionado atención sanitaria al 33% de los entrevistados de la categoría I y tan sólo al 6% de los de la categoría IV. Tabla 5.8. Utilización de servicios sanitarios por nacionalidad (4 semanas anteriores)
Consulta médica (%)
Españoles Extranjeros No consta Total
40 29 31 38
N.º consultas Cobertura de atención Urgencias sanitaria primaria o N.º consultas (12 meses mixta (pública pediatría (media) especialista anteriores) (%) y privada) (%)
1,15 1,08 1,12 1,15
0,55 0,46 0,51 0,54
31 32 32 31
14 9 21 13
Nota: Elaboración propia con datos de la ENS 2006.
Como nos muestra la Tabla 5.8, las diferencias en el uso de los servicios de atención primaria aparecían también entre entrevistados españoles (una media de 1,15 veces en las cuatro semanas anteriores) y extranjeros (1,08 veces en ese mismo periodo). De nuevo los extranjeros declaraban una frecuencia de visitas a médicos especialistas algo menor (0,46 visitas) que la población autóctona (0,55 visitas), y la realización de pruebas no urgentes reproducía también el diferencial entre población autóctona (el 15,4% de los entrevistados decían haber hecho este tipo de pruebas en las cuatro semanas anteriores) frente a la población extranjera (el 12,3% de los entrevistados en ese mismo periodo). El recurso a los servicios de urgencias entre los extranjeros se elevaba también ligeramente respecto a la población autóctona, como señalan por otra parte estudios de uso diferencial del sistema sanitario entre poblaciones de origen inmigrante publicados recientemente (Fundación Pfizer, 2008; Regidor et al., 2008). En consonancia con lo anteriormente señalado respecto a la existencia de distintas oportunidades con relación al acceso a la atención sanitaria precisada en función de la clase social, un 16,6% de los empresarios y sus familiares hospitalizados durante los 12 meses anteriores a la realización de la entrevista afirmaban haber estado en lista de espera para recibir tratamiento, mientras que ese porcentaje se elevaba hasta el 30% en 424
Acceso, estructura y uso del Sistema Nacional de Salud…
el caso de los miembros de hogares asalariados, de acuerdo con los datos de la ENS 2006. No aparecían diferencias destacables a este respecto entre españoles y extranjeros, pero sí que parece haberlas con relación al papel desempeñado por las urgencias como puerta de acceso a los tratamientos hospitalarios, ya que esa fue la vía por la que el 65% de los extranjeros hospitalizados accedieron a dicho tratamiento, frente a un 57% en el caso de los españoles. Los datos de la Encuesta FOESSA 2008 nos permiten también analizar el impacto diferencial de los copagos para el uso de determinados servicios sanitarios especializados según los diferentes grupos sociales. Así, podemos destacar cómo un 9% de la población que se encuentra por debajo del umbral de pobreza afirmaba necesitar asistencia médica especializada (odontología, oftalmología, ginecología, etc.) y no recibirla por carecer de recursos. Dicho porcentaje se situaba en torno al 3% en el caso de la población «no pobre». De igual modo, un 2% de la población por debajo del umbral de pobreza afirmaba no poder permitirse el pago de los medicamentos que precisaba (frente al 1% del resto de la población), un 7% afirmaba no poder comprar sus gafas (frente a un 5% de los «no pobres») y un 8% decía no poder hacer frente a la compra de un dentadura (frente al 4% del resto de la población). En resumen, estos datos apuntan a que la existencia de copagos en determinados ámbitos de la atención sanitaria (medicamentos, prótesis, gafas, etc.) repercute de modo particularmente negativo sobre los colectivos en situación de desfavorecimiento. Tabla 5.9.
Personajes que renuncian a atención médica por copagos (porcentaje de columna)
Prescinde de
Asistencia especializada % Medicamentos % Dentadura % Gafas % Total %
Por encima umbral pobreza
Por debajo umbral pobreza
210 3 83 1 230 4 203 5 726 3
478 9 220 2 470 8 451 7 1.619 9
Fuente: Elaboración propia con datos de la Encuesta FOESSA 2008.
La tradicional ausencia de reflexión respecto al tema de la equidad sanitaria en España puede ser en buena medida explicada por lo reciente, y de hecho incompleto, de la universalización del acceso al sistema sanitario público. La intervención del SNS en relación con sectores de la población en situación de precariedad económica y social debería llevar a este sistema a adaptar sus servicios a colectivos que no responden a 425
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Políticas y bienes sociales
los patrones estándar para los cuales fue diseñada la organización sanitaria de la SS, y que plantean demandas, usos y necesidades específicos. Hasta la fecha, la relativa ausencia de la iniciativa pública en la resolución de los problemas más evidentes que se derivan de la inadaptación de los esquemas sanitarios públicos a las demandas y necesidades sanitarias diferenciadas de las poblaciones en riesgo de exclusión ha dejado en manos del tercer sector sociosanitario la realización de labores de acompañamiento, desarrollo de campañas de prevención, y el establecimiento de esquemas de mediación intercultural o servicios de traducción e interpretación particularmente dirigidos a la población de origen inmigrante (en buen número de ocasiones a través de líneas de financiación pública dedicadas a estas funciones y tareas).
1.4. Desigualdades en salud La relación directa entre privación relativa en una serie de dimensiones clave (nivel de renta, educación, hábitat, etc.) y estado de salud está ampliamente documentada por buen número de estudios realizados en torno a este tema a nivel internacional. Como muestra la evidencia empírica relativa a la existencia de desigualdades en salud, las poblaciones desfavorecidas constituyen grupos particularmente vulnerables con un estado de salud (expresado tanto a través de indicadores de mortalidad como de morbilidad relativas) sustancialmente peor que el resto de la población (Marmot y Bobak, 2000). Analizado desde una perspectiva diacrónica, el estado de salud del conjunto de la población de una determinada sociedad puede mejorar según aumenta la riqueza agregada de ese país, pese a lo cual las desigualdades en salud pueden incluso incrementarse, mediadas por el impacto de las políticas adoptadas en diversos ámbitos de intervención pública. Pese a que la compleja interacción de factores (materiales, sociales, culturales, psicológicos y actitudinales) que provoca la aparición (e incluso la ampliación) de dichos gradientes de salud aún no ha sido completamente dilucidada [7], resulta evidente, sin embargo, que su existencia supone una seria limitación para las oportunidades vitales de los colectivos sociales más desfavorecidos. En perspectiva internacional comparada, los datos señalan un incremento de las desigualdades sociales en la mayoría de los países desarrollados a lo largo de la última dé-
[7] El carácter determinante de los factores sociales y políticos en dicho proceso tiene un claro reflejo en la drástica reducción de la esperanza de vida en las repúblicas de la antigua URSS tras el colapso del régimen comunista y la disgregación de dicho Estado (Marmot y Bobak, 2000). El sustancial empeoramiento de las condiciones de vida de amplias capas de la población y la incertidumbre generalizada que se instaló en dichas sociedades provocaron un incremento sustancial de la mortalidad prematura, particularmente entre los varones, llegando a reducir la esperanza media de vida en más de cinco años en el periodo 1989-1997. 426
Acceso, estructura y uso del Sistema Nacional de Salud…
cada (Mackenbach et al., 2003). Entre los países miembros de la Unión Europea, España no sólo se encuentra en el grupo de países con menor nivel de renta, junto a Grecia y Portugal, sino que sus índices de desigualdad en la distribución de rentas están, junto con los del Reino Unido, entre los más altos. Tanto los datos de precariedad laboral como los de actividad o empleo sitúan también a España entre el grupo de países con condiciones materiales más propicias para la exacerbación de las desigualdades sociales. La evidencia empírica disponible acerca de la existencia de desigualdades en salud en la población española es relativamente escasa, representando este hecho en sí mismo una clara indicación de la baja prioridad atribuida a este tema hasta la fecha. La mayor parte de los estudios sobre desigualdades en salud en España se ha centrado en aspectos relacionados con desigualdades financieras y en salud entre Comunidades Autónomas (CC. AA.), o en determinados barrios, por lo que escasa atención ha sido prestada a la existencia de desigualdades en salud entre distintos grupos sociales. Pese a la publicación de estos estudios, resultado del trabajo de un pequeño número de investigadores interesados en el tema, hoy en día continúan sin existir programas de investigación a nivel estatal que documenten de forma sistemática la evolución de las desigualdades en salud en el Estado español. Antes de la promulgación de la LGS en 1986, el tema de las desigualdades en salud era prácticamente desconocido en el ámbito de la reflexión sanitaria en España. En un contexto marcado por la exclusión de amplios sectores de la población española de la cobertura del sistema sanitario público, la atención investigadora estaba centrada en las cuestiones relacionadas con el acceso a las prestaciones del sistema sanitario público. Desde el momento en que se alcanzó la universalización formal del acceso al SNS, buena parte de la atención en el ámbito de la política sanitaria en España pasó a ocuparse fundamentalmente de los aspectos financieros e interterritoriales, sin detenerse excesivamente en la existencia de desigualdades en salud entre distintos grupos sociales, ni, por supuesto, en la necesidad de desarrollar políticas concretas dirigidas a reducir dichas desigualdades. La relativa escasez de información estadística sobre aspectos sociosanitarios en España representa así, simultáneamente, causa y consecuencia de dicha falta de atención por el fenómeno de las desigualdades en salud. En 1993 el Ministerio de Sanidad nombró una Comisión Científica encargada de estudiar la existencia de desigualdades sociales en salud en España. Dicha Comisión publicó en 1996 los resultados de su trabajo, basado en el estudio de las Encuestas Nacionales de Salud de los años 1987 y 1993. El análisis de los indicadores de morbilidad sobre la base de variables de índole socioeconómica reflejó la existencia de un marcado gradiente de salud entre los distintos estratos sociales de la sociedad española, de modo que en relación con los grupos más acomodados, los grupos más desfavorecidos sufren mayor diversidad de enfermedades, estas son generalmente de mayor gravedad y conducen más frecuentemente a situaciones de cronicidad o incapacidad (Navarro y Benach, 1996; Navarro, en Cainés, et al., 1997). 427
5
Políticas y bienes sociales
La tesis doctoral de Urbanos, basada en la explotación de la ENS de los años 1987, 1993 y 1995, muestra cómo las clases sociales más desfavorecidas tendrían un peor estado de salud que las clases más acomodadas, estructurándose dicha desigualdad en forma de gradiente (Urbanos, 1999). Así, mientras que el 27% de la población más acomodada (estandarizada por edad y sexo) declaraba en 1995 un nivel de salud deficiente (salud regular, mala o muy mala), dicho porcentaje se elevaba al 40% entre el grupo de los más desfavorecidos económicamente [8]. A similares conclusiones llega Daponte en su estudio sobre nivel educativo y estado de salud, de modo que, para el año 2001, las personas con menores niveles educativos tenían un riesgo entre dos y tres veces mayor de tener un estado de salud deficiente que las personas con estudios universitarios (citado en Benach et al., en Navarro 2004). De igual modo, una serie de dolencias como los trastornos respiratorios, la hipertensión arterial, la diabetes o las enfermedades crónicas presentarían una incidencia considerablemente superior en las encuestas de morbilidad realizadas a personas pertenecientes a las clases sociales más bajas [9]. El impacto del desempleo sobre la salud ha sido estudiado por Álvaro y Garrido, que, tras repasar la literatura y la evidencia empírica sobre este tema, tanto a nivel español como internacional, destacan cómo los trabajadores adultos de edades intermedias (entre treinta y cincuenta años) son los que más ven afectada su salud como consecuencia de la pérdida o no consecución de un empleo (Álvaro y Garrido, 2006). En términos generales, esta relación entre desempleo y deterioro de la salud se observa más en los hombres que en las mujeres; sin embargo, aparecen importantes matizaciones al incluir la variable edad (las mujeres jóvenes sufren un mayor deterioro de su salud que los hombres de su edad a causa del desempleo, frustra en mayor medida su proceso de independización y autonomía social), al tiempo que se observa que, independientemente de la edad, las mujeres desempleadas muestran un mayor deterioro de su salud que sus coetáneas con empleo. Otros estudios, basados en la utilización de métodos de análisis multivariante, destacan la existencia de una significativa correlación bilateral entre la esperanza de vida al nacer y una serie de variables como la distribución de la renta, el capital social, o el desarrollo del Estado de bienestar, así como una correlación particularmente alta entre [8] Como señalan Benach y Urbanos, «a partir de la estimación de una función de producción salud del periodo 1987-1995, se calcula que la población inactiva registra una probabilidad entre un 3% y un 7% superior de declarar una salud deficiente en comparación con el resto de población. Por el contrario, los individuos con mayor nivel educativo registran una probabilidad entre un 11% y un 15% inferior de valorar negativamente su salud en comparación con aquellos sin estudios» (Benach y Urbanos, en SESPAS 2000: 2). [9] La prevalencia de diabetes (estandarizada por edad) resultaba 2,5 veces superior entre las mujeres de clase social más baja en relación con los grupos más acomodados en 1993. En 1987, la baja laboral por enfermedad o accidente era 4,5 veces superior entre las personas sin estudios que entre los universitarios; y un año antes, otro estudio mostraba que la proporción de personas con deficiencias físicas era siete veces superior entre la población analfabeta que entre aquellas con estudios superiores (Regidor et al., 1994). 428
Acceso, estructura y uso del Sistema Nacional de Salud…
los indicadores de desempleo y la mayoría de los indicadores de salud (Rico, 2002). Aplicando un modelo de regresión logística, la distribución de la renta, controlada por un indicador de pobreza y por la calidad del Estado de bienestar, mostraría una clara y persistente influencia sobre el estado de salud de las personas. En la misma línea, la explotación de la ENS de 1995 elaborada por Díaz muestra cómo las variables clase y salud (controladas por las variables educación, edad, estado civil, hábitos de vida) estarían fuertemente interrelacionadas, apareciendo una marcada desigualdad que afectaría negativamente a los grupos más desfavorecidos (Díaz, 2002). Como señalan Subirats et al., la enfermedad y la discapacidad constituyen procesos que limitan la autonomía de las personas que las padecen, y que se encuentran directamente relacionadas con el riesgo de exclusión social (Subirats et al., 2004). Además de las personas mayores (especialmente aquellas que viven solas), estos autores señalan la importancia del fenómeno de la infraestimación de las dolencias en el caso de las mujeres más aisladas de la esfera productiva (en comparación particularmente con los hombres, cuyas dolencias han sido públicamente reconocidas como resultado de su mayor grado de inserción en el mercado de trabajo asalariado, ya fuesen estas reconocidas como enfermedades profesionales o no). Otros autores han destacado la importancia del impacto diferencial de la enfermedad y de la dependencia sobre los diferentes estratos sociales, en particular sobre los costes no monetarizados (y por tanto invisibles), tanto en términos directos (energía, tiempo, dedicación) como indirectos (oportunidad) de dicha situación (Durán, 1999). La mejora de los principales indicadores de salud de la población española (paralela al aumento del nivel socioeconómico agregado) no parece haberse distribuido tampoco equitativamente, sino en función de los niveles de renta, por lo que en realidad las desigualdades en salud en el seno de la sociedad española habrían aumentado (Gutiérrez-Fisac, en Regidor, et al., 2002; Benach y Urbanos, en SESPAS 2000; Benach, et al., en Navarro 2004). Desde 1995, la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS), a través de la publicación de sus informes periódicos, en los que se hace eco de los estudios e investigaciones que se elaboran en España en torno al tema de las desigualdades sociales en salud, ha asumido el papel de principal actor movilizador en los intentos por introducir este tema en la agenda política y sanitaria española. Así, en su informe del año 1998 publicaba un estudio relativo a las desigualdades de mortalidad en áreas pequeñas del Estado español en el cual se demostraba la existencia de un marcado gradiente geográfico nordeste-sudoeste (afectando de modo particularmente negativo a algunas zonas de Andalucía) (Abad y Carreter, en SESPAS, 2002);relacionandodirectamenteindicadoresdeprivaciónmaterialrelativaconindicadoresde desigualdades en mortalidad y en esperanza de vida al nacer (Benach, Borrell, y Chamizo, en SESPAS 1998). Dichas diferencias podían llegar a ser de hasta seis años en el caso de los varones, lo cual implicaría la muerte de hasta 35.000 personas «de más» cada año al verse privadas de la posibilidad de desarrollar plenamente su pleno potencial de salud (Benach, 2002). 429
5
Políticas y bienes sociales
La realización de análisis ecológicos de las desigualdades en salud a nivel más agregado, utilizando las CC. AA. como unidades de análisis, reprodujo dicho eje territorial de desigualdad, aunque las diferencias en la esperanza de vida al nacer aparecían de un modo bastante más matizado (permitiendo percibir incluso una ligera disminución en dichas desigualdades a través de un análisis diacrónico de dichos datos). Así, la evolución de la esperanza de vida al nacer desde 1980 hasta 1995 mostró una disminución en las diferencias entre CC. AA., pasando de 2,64 años (74,24 en Andalucía frente a 76,88 en Cataluña) a 2,40 años (en este caso 76,9 en Andalucía, frente a 79,3 en Castilla y León) (Abad y Carreter, en SESPAS, 2002). De acuerdo con las conclusiones de ese estudio, las tasas de discapacidad severa y de morbilidad autopercibida mostrarían también una distribución muy similar a la anterior, al tiempo que las tasas de frecuentación hospitalaria presentarían un gradiente inverso (menores tasas de frecuentación en el sur y oeste de la Península y mayores en el noreste). Una actualización posterior de dicho estudio muestra la pervivencia de dichos diferenciales de esperanza de vida entre CC. AA., de modo que aquellas CC. AA. con mayores tasas de desempleo, menor grado de implementación de la reforma de la atención primaria y menor asociacionismo registran una menor esperanza de vida en hombres (Benach et al., en Navarro 2005). De dicho estudio se deduce también que las desigualdades en esperanza de vida al nacer entre CC. AA. en el caso de mujeres son explicadas por similares factores socioeconómicos a los que habría que añadir el analfabetismo y el número de habitantes por médico de atención primaria. Específicamente centrados en el ámbito local urbano (a través de estudios de las desigualdades en salud en áreas pequeñas), otros trabajos han mostrado la concentración de los peores indicadores de salud en barrios socioeconómicamente desfavorecidos (Borrell y Pasarín, 2004). Como señalan Benach et al., la esperanza de vida en distintas zonas básicas de salud de la ciudad de Barcelona presentaba un rango de variación de 13,7 años para los varones y de 7,2 años para las mujeres en los años 1989-1993, con un claro gradiente directamente relacionado con la privación material (Benach et al., en Navarro 2004). De igual modo, las zonas de esta ciudad con niveles de desempleo más alto tuvieron también un riesgo considerablemente mayor de mortalidad por sida (hasta 3,4 veces), sobredosis (hasta 5,2 veces) y tuberculosis (hasta 6,3 veces) que aquellas zonas con menores niveles de desempleo.
1.4.1. Análisis de datos sobre desigualdades en salud La explotación de la evidencia empírica proporcionada por la ECV 2006 y la Encuesta FOESSA 2008 nos permite estudiar con mayor precisión el tema de las desigualdades en salud existentes en el seno de la población española, y en particular la incidencia de dichas desigualdades sobre la población en situación de exclusión social. La ECV 2006 incluye una pregunta de salud subjetiva (que depende de la apreciación del entrevistado sobre su propio estado de salud general), así como dos preguntas que apun430
Acceso, estructura y uso del Sistema Nacional de Salud…
tan a aspectos objetivables del estado de salud del individuo (sufrir enfermedad crónica y haber experimentado limitaciones importantes en el desarrollo de las actividades de la vida cotidiana por motivos de salud en los seis meses anteriores a la realización de la entrevista). En relación con la salud autopercibida, la Tabla 5.10 nos muestra cómo el 71% de los residentes en hogares no pobres dicen contar con buena salud, mientras que entre los hogares pobres ese porcentaje se reduce en quince puntos (56%). Los residentes en hogares pobres que dicen tener mala salud (20%) son el doble que los residentes en hogares no pobres que afirman lo mismo (10%). Tabla 5.10.
Estado de salud subjetiva por nivel de pobreza del hogar (porcentajes de fila)
ESTADO SUBJETIVO DE LA SALUD Bueno Regular Malo Total
Hogar pobre
Recuento % Recuento % Recuento %
Hogar no pobre Total
2.905 56 16.150 71 19.055 68
1.263 24 4.291 19 5.554 20
1.050 20 2.381 10 3.431 12
5.218 100 22.822 100 28.040 100
Fuente: Elaboración propia con datos de la ECV 2006.
La realización de un análisis gráfico de correspondencias entre estado subjetivo de salud, edad y pobreza nos muestra cómo las personas en hogares pobres tienden a ser mayores y a afirmar tener peor salud. Las personas en hogares no pobres en cambio tienden a tener entre 30 y 59 años y a afirmar disfrutar de un buen estado de salud. GRÁFICO 5.2.
1,5
Análisis múltiple de correspondencias entre pobreza, edad y estado subjetivo de salud
De 16 a 29 Malo
1,0 Hogar pobre 0,5 Bueno 0,0
60 y más Hogar no pobre
–0,5
De 30 a 59
–1,0 –1,5 –1,0
Regular
–0,5 Edad
0,0
0,5
Estado subjetivo de la salud
1,0
1,5
2,0
Pobreza del hogar
Fuente: Elaboración propia con datos de la ECV 2006.
431
5
Políticas y bienes sociales
Los datos sobre enfermedades crónicas (Tabla 5.11) apuntan en la misma dirección. Así, el porcentaje de residentes en hogares pobres que afirma sufrir enfermedades crónicas (32%) resulta considerablemente superior al de los residentes en hogares no pobres (22%). Tabla 5.11.
Enfermedad crónica por nivel de pobreza del hogar
ENFERMEDAD CRÓNICA Sí No
Hogar pobre
Recuento % Recuento % Recuento %
Hogar no pobre Total
1.653 32 5.201 22 6.674 24
TOTAL
3.562 68 17.800 78 21.362 76
5.215 100 22.821 100 28.036 100
Fuente: Elaboración propia con datos de la ECV 2006.
En el caso del análisis gráfico de correspondencias entre enfermedad crónica, edad y pobreza, este tipo de problemas de salud aparece asociado con el hecho de vivir en un hogar pobre y tener más de 60 años. Vivir en un hogar no pobre aparece asociado con no padecer una enfermedad crónica y con tener entre 30 y 59 años. GRÁFICO 5.3.
Análisis múltiple de correspondencias entre pobreza, edad y enfermedad crónica
2,0 De 16 a 29 1,5 1,0
Hogar pobre
0,5 60 y más
No 0,0
Hogar no pobre
–0,5
Sí
De 30 a 59
–1,0 –1,0
–0,5 Edad
0,0
0,5
Enfermedad crónica
1,0
1,5 Pobreza del hogar
Fuente: Elaboración propia con datos de la ECV 2006.
Las personas que viven en hogares pobres son también más proclives a estar limitadas de manera importante en el desarrollo de sus actividades cotidianas por motivos de salud. Así, como muestra la Tabla 5.12, un porcentaje mayor de los que viven en hogares pobres sufren limitaciones en su vida diaria producto de alguna enfermedad. 432
Acceso, estructura y uso del Sistema Nacional de Salud…
Tabla 5.12.
Limitación en la vida cotidiana debido a la salud por nivel de pobreza del hogar
LIMITACIÓN EN ACTIVIDAD DIARIA Sí, Sí, hasta cierto intensamente punto No Total
Hogar pobre
Recuento % Recuento % Recuento %
Hogar no pobre Total
662 13 1.739 8 2.401 9
944 18 3.005 13 3.949 14
3.162 69 18.076 79 21.688 77
5.218 100 22.820 100 28.038 100
Fuente: Elaboración propia con datos de la ECV 2006.
De nuevo, el análisis gráfico de correspondencias entre limitación en la actividad diaria por problemas de salud, edad y pobreza nos muestra cómo las limitaciones de salud aparecen fundamentalmente asociadas con la población mayor de 60 años y que tiende a vivir en hogares pobres. En cambio, las personas que viven en hogares no pobres se caracterizan principalmente por estar en las franjas centrales de edad para trabajar y por no sufrir limitaciones importantes debidas a su estado de salud. GRÁFICO 5.4.
Análisis múltiple de correspondencias entre pobreza, edad y limitación en actividad diaria
1,0 De 30 a 59 0,5
Intensamente
Hogar no pobre No
0,0
Hasta cierto punto 60 y más
–0,5
Hogar pobre
–1,0 –1,5
De 16 a 29
–2,0 –1,0
–0,5 Edad
0,0
0,5
Limitación en actividad diaria
1,0
1,5
2,0
Pobreza del hogar
Fuente: Elaboración propia con datos de la ECV 2006.
Con objeto de estudiar el impacto relativo de una serie de variables sociodemográficas sobre las desigualdades en salud, tal y como aparecen reflejadas en la ECV 2006, hemos realizado un análisis multivariante a partir de dos modelos de regresión logística. En el primero de ellos hemos tratado de estudiar el efecto que la nacionalidad, el haber cursado estudios superiores, el estado civil, la ocupación y la edad tienen sobre el 433
5
Políticas y bienes sociales
hecho de declarar que la propia salud es mala (estado de salud subjetivo). En el segundo modelo hemos utilizado las mismas variables independientes con objeto de medir las odds ratio, o razón de probabilidades, de sufrir una enfermedad crónica (estado de salud objetivo) ante su presencia [10]. En primer lugar podemos señalar que la variable nacionalidad (que contiene los valores español/extranjero) no resulta estadísticamente significativa en el caso del primer modelo (p > 0,05), por lo que no queda finalmente incluida en la Tabla 5.13. De las cuatro variables retenidas en el modelo, la más importante es la de haber cursado o no estudios superiores. Así, aquellas personas incluidas en la muestra que han cursado estudios superiores tienen aproximadamente un 42% menos de posibilidades de tener mala salud que aquellas que no tienen estudios universitarios. Tabla 5.13.
Odds ratio de declarar que se tiene mala salud
ODDS RATIO
Universitario Parado Casado Edad
0,577[*] 1,418[*] 0,799[*] 1,067[*]
INTERVALO DE CONFIANZA Inferior Superior
0,533 1.265 0,750 1.065
0,624 1.590 0,851 1.069
[ ]
* p>0,001 Fuente: Elaboración propia con datos de ECV 2006
La segunda variable en importancia según este modelo es la de estar o no parado, de modo que la posibilidad de tener mala salud es 1,4 veces más alta si se está desempleado que si se está ocupado. En tercer lugar aparece la variable que refleja el estado civil (de nuevo una variable dicotómica con los valores casado/no casado), de modo que el hecho de estar casado supone aproximadamente un 20% menos de posibilidades de tener mala salud que en el caso de no estarlo. Finalmente, la cuarta variable retenida en [10] De un modo intuitivo, se puede entender el valor de las odds ratio correspondiente a una variable independiente dada dentro de un modelo de regresión logística multivariante como la proporción de veces que un suceso ocurra (i.e., que la variable dependiente tenga un valor de 1) frente a que no ocurra (i.e., que la variable dependiente sea 0) ante la presencia de tal variable independiente, y controlando por la presencia del resto de las variables independientes del modelo. Cuando el odds ratio es igual a 1 quiere decir que la proporción de veces que un suceso ocurre ante la presencia de la variable independiente de interés es igual a la proporción de veces que no ocurre. Un valor de la odds ratio superior a 1 indica que la proporción de veces que el suceso de interés ocurre es superior a la proporción de veces que no ocurre ante la presencia de la variable independiente de interés (controlando los efectos de las otras variables del modelo). Y cuando el valor de la odds ratio está entre 0 y 1 se indica que la proporción de veces en que el suceso de interés ocurre es inferior a la proporción de veces en que no ocurre ante la presencia de la variable independiente de interés (de nuevo, controlando el efecto de las otras variables independientes). De modo más técnico, cabe decir que los odds ratios son los exponenciales de los coeficientes beta en el modelo de regresión logística. Se prefieren tales ratios a los coeficientes originales porque estos últimos expresan la probabilidad de que ocurra el suceso respecto a que no ocurra en escala logarítmica, lo cual dificulta su interpretación. 434
Acceso, estructura y uso del Sistema Nacional de Salud…
el modelo es la de la edad, de modo que por cada año de edad que se cumple la posibilidad de tener mala salud aumenta aproximadamente en un 6%. El resultado de este análisis confirma que es más probable que las personas mayores y sin estudios superiores tengan un peor estado de salud que el resto de la población. De igual modo, las personas desempleadas, así como las no casadas, muestran mayor propensión a sufrir una mala salud. Las diferentes combinaciones de estos cuatro factores situarían por tanto a una persona en una situación más o menos proclive a sufrir un precario estado de salud. Para el segundo modelo de análisis de regresión logística (véase la Tabla 5.14) hemos tomado como variable dependiente el sufrir una enfermedad crónica, aplicando el mismo conjunto de variables sociodemográficas como potenciales variables explicativas. Tabla 5.14.
Odds ratio de tener una enfermedad
ODDS RATIO
Extranjero Universitario Casado Parado Edad
0,605[*] 0,629[*] 0,770[*] 1,238[*] 1,050[*]
INTERVALO DE CONFIANZA Inferior Superior
0,514 0,578 0,723 1.094 1.048
0,712 0,684 0,820 1.401 1.052
[*] p > 0,001 Fuente: Elaboración propia con datos de ECV 2006
En primer lugar conviene señalar que la variable de nacionalidad resulta en este caso estadísticamente significativa, con el efecto (negativo) más importante del modelo: los extranjeros residentes en España tienen un 40% menos de posibilidades de tener una enfermedad crónica que la población autóctona. La explicación de este efecto hay que buscarla tanto en la mayor juventud de la población extranjera residente en nuestro país (fundamentalmente de los inmigrantes económicos procedentes de países en vías de desarrollo llegados en los últimos años) como en el componente de autoselección asociado a la migración que hace que las personas que se deciden a asumir los riesgos y costes derivados de instalarse en un país extranjero tiendan a tener un mejor estado de salud. En este modelo el hecho de haber realizado estudios universitarios ocupa también un lugar importante. Así, las personas que han alcanzado ese nivel educativo tienen aproximadamente un 38% menos de posibilidades de sufrir una enfermedad crónica que una persona que no tenga estudios superiores. Este modelo también establece que el hecho de estar casado reduce la posibilidad de sufrir una enfermedad crónica en un 23% en comparación con alguien que no esté casado. El hecho de estar desempleado tiene un efecto de similar magnitud, pero de efecto contrario, de modo que una persona parada tiene un 24% más de posibilidades de tener una enfermedad crónica que alguien que no esté desempleado. Por último, y de manera previsible, la variable edad tiene un efecto directo sobre la posibilidad de sufrir una enfermedad cró435
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Políticas y bienes sociales
nica, de modo que por cada año de edad que se cumple aumenta un 5% la posibilidad de estar afectado por una enfermedad crónica. Este segundo modelo analítico presenta unos resultados relativamente similares a los del modelo anterior, ya que no tener estudios superiores, estar desempleado, no estar casado y la edad siguen apareciendo como variables con efectos negativos con respecto a la salud, esta vez medida con un indicador objetivo: tener una enfermedad crónica. La principal diferencia en este caso viene dada por el efecto explicativo de la variable de nacionalidad, que prefigura a la población extranjera actualmente residente en nuestro país como poco proclive a sufrir enfermedades crónicas. Los datos generados a partir de la Encuesta FOESSA 2008 nos proporcionan información complementaria a la de la ECV 2006 acerca de las desigualdades en salud que pueden afectar a los distintos segmentos de la población, y en particular a aquellos grupos en situación/riesgo de exclusión social. Tabla 5.15.
Apreciación de la propia salud por tipos de hogar (porcentajes de fila)
TIPOS DE HOGAR
Integrados Precarios Vulnerables Excluidos Total
Buena Recuento %
3.190 1.591 1.004 250 6.035
53 26 17 4 100
MI SALUD ES Regular Recuento %
453 373 312 74 1.212
37 31 26 6 100
Mala Recuento
242 152 159 13 566
%
43 27 28 2 100
Fuente: Elaboración propia con datos de la Encuesta FOESSA 2007
Como se puede apreciar en la Tabla 5.15, cuando a los entrevistados se les pregunta por su propio estado de salud, se observa que el porcentaje de respuesta más frecuente por parte de las personas que viven en hogares integrados (son el 53% de los que dan esta respuesta, pese a que como vimos en la Tabla 5.3 constituyen tan sólo el 50% de la muestra) es la de tener un buen estado de salud. Para las personas que viven en hogares precariamente integrados el mayor porcentaje corresponde al estado de salud regular (31%, pese a que son el 27%), mientras que para las personas que viven en hogares vulnerables el mayor porcentaje corresponde al estado de salud mala (28%, constituyendo el 19% de la muestra). La respuesta más corriente entre las personas que viven en hogares socialmente excluidos es la de tener una salud regular (6%, pese a constituir el 4,3% de la muestra). En resumen, la apreciación subjetiva de la propia salud empeora gradualmente a medida que las condiciones de vida del hogar se deterioran. Si tomamos en consideración el nivel educativo de los entrevistados (agregados en tres categorías en función del máximo título alcanzado: sin educación básica, bachiller/ FP, educación universitaria), reflejado en el Gráfico 5.5, podemos identificar una clara asociación con la apreciación subjetiva de la salud. Observamos a la izquierda del gráfico a las personas que residen en hogares vulnerables o excluidos, próximas a la carencia de 436
Acceso, estructura y uso del Sistema Nacional de Salud…
educación formalizada y con un estado de salud regular o malo. Por el contrario, son las personas con bachillerato las más cercanas al estado autopercibido de salud «buena». GRÁFICO 5.5.
Análisis múltiple de correspondencias entre categorías de hogares, estado de salud subjetiva y nivel educativo
1,5
Precario
1,0
Bachiller/FP1
0,5
Mala
0,0
Buena
Vulnerable Sin educación básica Excluido Regular
–0,5 –1,0
Integrado Universitaria
–1,5 –1,0
–1,5
–0,5
Apreciación de la propia salud
0,0
0,5
Nivel educativo
1,0 Tipos de hogares
Fuente: Elaboración propia con datos de la ECV 2006.
Utilizando los datos de esta misma encuesta podemos observar en la Tabla 5.16 cómo un 5% de los encuestados afirmaban sufrir una minusvalía física, con independencia del nivel de pobreza de su hogar. Sin embargo, el porcentaje de minusválidos psíquicos y sensoriales es superior entre los individuos que viven en hogares por debajo del umbral de la pobreza (3% y 2%, respectivamente) que entre los individuos que viven en hogares cuyos ingresos están por encima del umbral de la pobreza (1% en ambos casos). Tabla 5.16. Tipos de minusvalía por nivel de pobreza del hogar (porcentajes de fila)
Minusvalía sensorial Minusvalía psíquica Minusvalía física Total
Por encima umbral pobreza
Por debajo umbral pobreza
22 1% 46 1% 177 5% 245 6%
61 2% 80 3% 282 5% 423 9%
Fuente: Elaboración propia con datos de la Encuesta FOESSA 2007.
Desagregando la información presentada en la Tabla 5.17 a partir de las categorías de hogares utilizada en el análisis de la Encuesta FOESSA 2008, podemos observar lo siguiente: si bien el porcentaje de los que no tienen problemas graves de salud resulta 437
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Políticas y bienes sociales
mayor entre las personas que viven en hogares integrados (respecto a los que sí tienen un problema grave, 51% vs. 32%), para el resto de los tipos de hogares el porcentaje de los que tienen problemas graves de salud es siempre más alto que el de los que no sufren dichos problemas. Esto es comprensible en el caso de las personas en hogares precariamente integrados y vulnerables, ya que hay una mayor presencia de mayores de 60 años, pero llama la atención que también sea el caso de los hogares excluidos, ya que estos son en su mayoría menores de 60 años. Seguramente, estas personas viven en hogares excluidos precisamente porque tienen problemas de salud graves, circunstancia que les impide trabajar a pesar de ser más jóvenes. Este dato reforzaría los argumentos acerca de la naturaleza bidireccional de las relaciones entre salud y exclusión social. Tabla 5.17.
Problema grave de salud por tipos de hogar (porcentajes de fila)
PROBLEMA GRAVE DE SALUD
No Sí Total
Recuento % Recuento % Recuento %
TIPOS DE HOGAR Integrados Precarios Vulnerables Excluidos
3.675 51 186 32 3.861 50
1.952 27 183 31 2.135 27
1.284 18 184 31 1.468 19
298 4 37 6 335 4
TOTAL
7.200 100 590 100 7.790 100
Fuente: Elaboración propia con datos de la Encuesta FOESSA 2007.
En la Tabla 5.18 podemos observar cómo las minusvalías físicas se distribuyen homogéneamente entre hogares integrados, precarios y vulnerables, cada uno con alrededor de un 30% de los minusválidos físicos, frente a un 7% en hogares excluidos. Esto significa que, con excepción del grupo de los residentes en hogares integrados, el resto está sobrerrepresentado en dichas minusvalías, ya que los tres grupos representan porcentajes menores de la muestra (27%, 19% y 4%, respectivamente, como hemos señalado anteriormente). Las minusvalías sensoriales predominan en los hogares precariamente integrados, mientras que las minusvalías psíquicas se concentran en los hogares vulnerables. Tabla 5.18. Tipo de minusvalía por tipos de hogar (porcentajes de fila)
TIPOS DE HOGAR Integrados Precarios Vulnerables Excluidos
TIPO DE MINUSVALÍA
Sensorial Psíquica Física
Recuento % Recuento % Recuento %
20 26 26 29 157 33
Nota: Pregunta con respuestas múltiples. Fuente: Elaboración propia con datos de la Encuesta FOESSA 2007.
438
28 38 19 21 143 30
25 34 44 48 143 30
2 2 3 3 33 7
Total
75 100 92 100 47 100
Acceso, estructura y uso del Sistema Nacional de Salud…
De entre las personas con minusvalías, tanto los que residen en hogares integrados como los residentes en hogares excluidos tienden a poseer un reconocimiento oficial de sus problemas de salud (véase Tabla 5.19). Sin embargo, entre las personas que residen en hogares precariamente integrados y vulnerables la situación es la contraria, de modo que existe un mayor número de personas que no poseen dicho certificado. Tabla 5.19.
Certificado de minusvalía por tipos de hogar (porcentajes de fila)
TIPOS DE HOGAR TIENE CERTIFICADO DE MINUSVALÍA
Sí
Recuento % Recuento % Recuento %
No Total
Integrados
Precarios
Vulnerables
Excluidos
121 67 60 33 181 100
94 52 88 38 182 100
103 56 80 34 183 100
31 84 6 3 37 100
Nota: La base consiste en los 583 encuestados que declararon tener algún tipo de minusvalía. Fuente: Elaboración propia con datos de la Encuesta Foessa 2007.
De igual modo que hicimos anteriormente con los datos de la ECV 2006, con la Encuesta FOESSA 2008 realizamos un análisis de regresión logística para identificar cómo se asocian las variables independientes con la percepción subjetiva de tener mala salud (véase Tabla 5.20). Tabla 5.20.
Odds ratio de declarar que se tiene mala salud
ODDS RATIO
Parado Pareja Años de estudio Edad
1,651[*] 0,659[*] 0,893[*] 1,063[*]
INTERVALO DE CONFIANZA Inferior Superior
1.215 0,576 0,874 1.059
2.244 0,753 0,912 1.067
[*] p > 0,001. Fuente: Elaboración propia con datos de FOESSA 2006.
En este caso, las variables independientes inicialmente incluidas en el modelo han sido: extranjero (si se es extranjero o no), años de estudio, pareja (si se vive en pareja o no), parado (si se está parado o no) y edad en años. Al igual que en el modelo aplicado a los datos ECV 2006, en el modelo final la variable nacionalidad queda excluida al no resultar estadísticamente significativa (p > 0,05). De las cuatro variables finalmente retenidas en el modelo, la más importante es la de estar o no desempleado, ya que si un individuo está parado su posibilidad de tener mala salud es 1,6 veces mayor que la de una persona no desempleada. Es decir, un desempleado tiene un 66% más de posibilidades de decir que tiene mala salud que alguien ocupado. En segundo lugar, vemos que 439
5
Políticas y bienes sociales
aquellos individuos que tienen una pareja presentan un 34% menos de posibilidades de tener mala salud que aquellos que no tienen pareja. Finalmente, el modelo predice que por cada año adicional de estudios la posibilidad de tener mala salud disminuye un 11%. El efecto es el contrario si lo que sumamos son años de vida, pues la posibilidad de tener mala salud aumenta un 6% por cada año. Los resultados de este modelo no resultan sustancialmente diferentes de los planteados por los análisis de regresión logística realizados con los datos de la ECV 2006, y apuntan de nuevo a la importancia de la integración sociolaboral para disfrutar de un mejor estado de salud, al tiempo que señalan los efectos positivos del nivel educativo sobre la salud de la población. Finalmente, como es bien sabido, a medida que se cumplen años empeora la salud. Más allá de los análisis de los datos planteados en el presente epígrafe basados en la ECV 2006 y en la Encuesta FOESSA 2008, la cuestión de las desigualdades sociales en salud ha sido considerada de gran importancia para la comprensión de los efectos de la salud sobre la exclusión social, por lo que se ha planteado la conveniencia de que este tema reciba un tratamiento diferenciado en el presente volumen, incluyendo también por tanto el análisis de los datos de la ENS 2006. Así, al final del presente capítulo se puede consultar el análisis sobre desigualdades en salud realizado por Roser Pérez Giménez, trabajo que se pretende complementario de los análisis presentados sobre la materia en el presente capítulo.
1.5. Política sanitaria y lucha contra la exclusión social Si el conjunto del gasto público tiene una impacto redistributivo, el caso de la sanidad, junto con otras políticas sociales, como las pensiones o los servicios sociales personales, constituye uno de los ámbitos de intervención pública con un impacto redistributivo más claro (FOESSA, 1998; Bandrés, 1990). Así, la intervención pública en este ámbito puede desempeñar un papel clave a la hora de favorecer las condiciones de vida de los estratos inferiores de la sociedad, al tiempo que pueden operar como mecanismo para la igualación de oportunidades de los ciudadanos, por lo que constituye una forma de actuación extremadamente útil a la hora de luchar contra el desfavorecimiento y la exclusión social. El hecho de que España sea uno de los países de la OCDE que dedica un menor porcentaje de su PIB a gasto sanitario público tiene sin duda implicaciones importantes que van desde la calidad de la atención hasta la acentuación de las desigualdades en salud. Como señala Navarro, esto supone que el tercio de la sociedad con niveles de renta superior utilicen preferentemente la sanidad privada, mientras que el resto de la sociedad se ve abocada a utilizar un SNS claramente infradotado financieramente (Na440
Acceso, estructura y uso del Sistema Nacional de Salud…
varro, 2005). Este riesgo de dualización del sistema sanitario se ve especialmente agravado en aquellas CC. AA. que han potenciado equilibrios público-privados, no sólo en la provisión de servicios, sino también en la financiación de las prestaciones sanitarias. Una primera línea de actuación por tanto, no ya sólo para reducir las desigualdades en salud que afectan a nuestra sociedad, sino para evitar el deterioro de la situación actual, sería el mantenimiento del carácter público en la financiación del sistema sanitario, el incremento del gasto sanitario acorde con la evolución de las demandas de la sociedad española, así como el reforzamiento del papel regulador del Estado. En el marco de los objetivos de Lisboa, los Estados miembros de la UE se comprometieron a redactar Planes Nacionales de Acción para la Inclusión Social (PNAInc.) que, a través del método abierto de coordinación y mediante la aplicación de un enfoque integral (transversalidad destinada a incidir simultáneamente sobre diversos factores que provocan la situación de riesgo de exclusión), debían facilitar la gradual consecución de los objetivos planteados en la lucha contra la exclusión social siguiendo los modelos y prácticas de actuación específicos de cada país. La Comisión Europea se reservaba un papel de coordinación, facilitación y seguimiento para la consecución de dichos objetivos, y eran por tanto los gobiernos de los países miembros los que debían diseñar sus PNAInc. bianuales. El reconocimiento de la pluralidad de equilibrios interinstitucionales derivados de los diferentes repartos de poderes y competencias en cada estado miembro implicaba ajustar dichos PNAInc. al marco institucional de cada país desarrollando mecanismos de coordinación multinivel. Tras el Consejo de Laeken de diciembre de 2001 se estableció que el segundo ciclo de PNAInc. (2003-05) debía prestar particular atención a la dimensión de género, las poblaciones de origen inmigrante, así como a reducir el número de personas en riesgo de exclusión social. La comparación entre los PNAInc. I y II de España muestra un incremento en el número total de medidas de actuación planteadas, así como un incremento en las partidas presupuestarias destinadas a desarrollar medidas en el ámbito de la política sanitaria, sin que, sin embargo, el porcentaje de gasto asignado a dichas medidas muestre una tendencia creciente. Tabla 5.21.
Importancia medidas vivienda, educación y salud en PNAIS I y II
N.º MEDIDAS SUBJETIVOS
I
II
Acceso vivienda
14
13
Acceso educación
21
23
Acceso salud
11
19
185
263
Total
MILLONES € (% PRESUPUESTO) I II
922 4% 2,34 9% 2.305 9% 25.424
1.113 3% 3.227 9% 2.565 7% 35.735
Fuente: Elaboración propia a partir de datos de Subirats et al., 2004.
441
5
Políticas y bienes sociales
La Tabla 5.21 muestra la importancia relativa asignada a este ámbito de políticas en los PNAIS españoles I y II. En la medida en que de dichos datos pueda deducirse una mayor prioridad atribuida a un área de políticas específica, la comparación entre ambos planes muestra un incremento en el número total de medidas planteadas, así como un incremento en las partidas presupuestarias destinadas a desarrollar medidas en este ámbito de actuación, sin que, sin embargo, el porcentaje de gasto proporcional muestre un tendencia creciente. En cualquier caso, y como anteriormente señalábamos, dichos PNAIS apuntan las líneas maestras de las prioridades del gobierno central cuyas competencias en el ámbito de la sanidad son relativamente limitadas. A partir de ese marco general, tanto los gobiernos autónomos como las autoridades municipales, han desarrollado sus propios programas e iniciativas encaminados a luchar contra la exclusión social, incluyendo en ellos la dimensión sociosanitaria con intensidad y financiación variables, en buena medida de manera independiente a lo inicialmente planteado en los PNAIS. De este modo, y más allá de la inexistencia de voluntad política para desarrollar dichas líneas de investigación, el propio equilibrio institucional sobre el que se apoya el sistema sociosanitario público en España constituye una dificultad adicional a la hora de evaluar el impacto de las medidas de lucha contra la exclusión social diseñadas y adoptadas. La creación de un sistema homogéneo de generación de información sociosanitaria aparecería como un aspecto básico y esencial para evaluar las políticas sociales y sanitarias en general, y su dimensión equitativa en particular. Así, el carácter fuertemente descentralizado del SNS ha determinado claramente el rango del debate en torno a la equidad de las políticas sanitarias en el Estado español durante las últimas décadas. El nuevo marco regulador del SNS, bajo el título de «Ley de Cohesión y Calidad del SNS» (16/2003), que viene a actualizar el sistema establecido por la LGS de 1986, propone la creación de una serie de agencias estatales de nuevo cuño (Agencia de Calidad, Observatorio del SNS, Instituto de Información Sanitaria), así como la dinamización de otras previamente existentes y a las que hasta la fecha no se les había conferido excesivas responsabilidades (Alta Inspección, Consejo Interterritorial), con objeto de introducir un mayor grado de coordinación en el funcionamiento del SNS, y de asignar con mayor precisión las responsabilidades de los distintos niveles de autoridad del sistema sanitario público. A partir de dicha ley se ha procedido también a actualizar el catálogo de servicios cubiertos por el SNS (Real Decreto 1030/2006), en el que, además de a las prestaciones de atención sanitaria, se hace referencia también a la salud pública y la atención sociosanitaria, regulando el funcionamiento de la tarjeta sanitaria individualizada que debería garantizar el acceso al conjunto de prestaciones del SNS en todo el país. Esta línea de actuación, de carácter marcadamente político e institucional, resultará clave para el mantenimiento de un SNS integrado que pueda plantearse objetivos de equidad en su actuación. El ámbito de la atención primaria constituye potencialmente también uno de los niveles más adecuados para afrontar las desigualdades en salud que afectan a la sociedad 442
Acceso, estructura y uso del Sistema Nacional de Salud…
española, y a través de ello de luchar contra la exclusión social. Fundamentalmente a través de sus actuaciones en iniciativas de promoción de la salud y educación sanitaria, reducción de las barreras de acceso al sistema sanitario, monitorización de los objetivos alcanzados en los planes sociosanitarios de lucha contra la exclusión social, así como en la diseminación de información relativa a iniciativas relevantes en dicho ámbito de actuación, los sistemas de atención primaria constituyen un interlocutor privilegiado en la interacción entre las administraciones públicas y los ciudadanos, en particular aquellos que corren un mayor riesgo de exclusión social. La potenciación de la atención primaria permitiría invertir la lógica reactiva ante la enfermedad (que implica una intervención estrictamente paliativa o curativa una vez claramente presentes los signos visibles de la enfermedad y ante el requerimiento de atención sanitaria por parte del paciente), avanzando en una conceptualización de la salud desde una perspectiva holística en la que la prevención y la promoción desempeñasen un papel mucho más importante en la actuación cotidiana de las instituciones sanitarias. Al igual que se argumentó anteriormente con relación al tema de las desigualdades en salud, el ámbito de la atención primaria ha sido considerado de gran importancia para la comprensión de la interacción entre salud y exclusión social, por lo que en el presente volumen se incorpora un segundo artículo de análisis especializado sobre este tema. Así, el texto de Juan Gervás Camacho nos proporciona una visión panorámica de este ámbito de política sanitaria, explorando las importantes implicaciones que esta tiene sobre la lucha contra las desigualdades y la exclusión social. Un mayor grado de articulación entre la dimensión sanitaria y el ámbito de los servicios sociales podría resultar también fundamental para responder a los retos sociales planteados a las sociedades avanzadas contemporáneas (envejecimiento poblacional, incremento de las desigualdades, inmigración). Así, uno de los objetivos principales que debería abordar el sistema sanitario público es la eliminación, o cuando menos la reducción, de los obstáculos que dificultan la coordinación entre servicios sanitarios y sociales a nivel local y comunitario, tratando así de lograr una mayor integración con los servicios de atención personal, en particular en relación con colectivos dependientes (niños, ancianos, enfermos crónicos, discapacitados físicos y psíquicos) (Rico y Moreno, 2005). El desarrollo de la Ley de Autonomía Personal y de Atención a Personas en Situación de Dependencia (39/2006) y la creación de un Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia (SAAD), en estos momentos en fase de definición precisa y aplicación a través de la articulación de responsabilidades entre los diferentes niveles de la Administración del Estado, constituyen una ocasión única para avanzar en el sentido marcado por estas líneas de actuación. Particularmente importante en relación con la articulación de los servicios sociales y sanitarios resulta el tema de la atención a la salud mental. Este tema ha sido seleccionado para constituir el tercer artículo monográfico incluido en esta sección sobre salud y exclusión social. Así, el texto de Mariano Hernández Monsalve nos proporciona una 443
5
Políticas y bienes sociales
revisión del estado de la cuestión de este ámbito de política sanitaria, tradicionalmente poco desarrollado en nuestro país y de profundas implicaciones sobre el ámbito de la exclusión social. Otra cuestión que requeriría mayor atención por parte de las autoridades sanitarias es la sobrecarga de la demanda, particularmente de los servicios de urgencias, así como de los CAP, en aquellas zonas en las que, como consecuencia de acentuados procesos de segregación residencial, se produce una fuerte concentración de población de origen inmigrante. Si las autoridades responsables de los sistemas de protección social no actúan de modo flexible para responder a un incremento de la demanda de servicios y prestaciones fuertemente concentrado en determinadas zonas, se puede producir un deterioro de la calidad en las prestaciones de los servicios públicos, y con ello producir tanto una creciente desafección del sistema por parte de las clases medias (acelerando el proceso ya existente de opción por el mercado como proveedor principal de servicios) como un incremento del rechazo hacia los nuevos residentes por parte de aquellos segmentos de la población autóctona que continúan dependiendo de los esquemas públicos de protección social (Moreno Fuentes, en Jimeno y Moreno 2007). Afrontar este reto requeriría reajustar los recursos humanos y financieros del sector sanitario, particularmente en el ámbito de la atención primaria, con objeto de compensar a aquellas zonas que han visto incrementada de modo considerable su población en un corto periodo de tiempo, sin que los recursos sanitarios destinados a responder a dicho incremento de la demanda hayan aumentado al mismo ritmo. Con unos requerimientos extremadamente complejos en el plano normativo, el desarrollo de políticas de equidad que traten de compensar las desigualdades que afectan a determinados colectivos sociales implica la aplicación de políticas de tratamiento diferencial ajustadas a las necesidades de cada colectivo. En ese contexto, las prácticas de actuación de los servicios sociosanitarios pueden resultar fundamentales no sólo para garantizar la igualdad de acceso de estos colectivos a las prestaciones del sistema sanitario público, sino para tratar de alcanzar una distribución más «justa» del «capital de salud», contribuyendo así a compensar en cierta forma los hándicaps sufridos por dichos colectivos en el ámbito de la salud. Los objetivos a alcanzar por parte de los esquemas de protección sociosanitaria han de ser por tanto dobles: intervenir simultáneamente sobre la dimensión de la igualdad (de acceso a las prestaciones de los mecanismos de protección sociosanitaria) y tratar de tender hacia la equidad (compensación de necesidades específicas). Más allá de la cuestión de la equidad interterritorial a la que hacíamos referencia en la revisión de la literatura (no resuelta pero al menos introducida en la agenda política), no existen políticas explícitamente diseñadas con objeto de reducir las desigualdades en salud en el seno de la sociedad española (Benach et al., en Navarro 2004). El legado del antiguo sistema sanitario de la SS y el modelo asimétrico de atribución de competencias y responsabilidades entre los distintos niveles de la Administración del Estado (nacional, regional e incluso local) han constituido un espacio sociopolítico en el que 444
Acceso, estructura y uso del Sistema Nacional de Salud…
apenas ha quedado espacio para la introducción del tema de las desigualdades en salud motivadas en variables socioeconómicas en la agenda política sanitaria [11].
1.6. Conclusión En el marco del desarrollo de políticas públicas para frenar el incremento de las desigualdades sociales que afectan a la sociedad española (interviniendo sobre los mercados de trabajo y vivienda, priorizando la educación, garantizando la progresividad en materia fiscal, actuando sobre la estructura del sistema de pensiones —fundamentalmente incrementando las de menor cuantía— y transfiriendo rentas a los colectivos en particular riesgo de exclusión social), así como para contrarrestar la disminución de población activa derivada de las transformaciones demográficas que afectan a la sociedad española (a través de la extensión de mecanismos de protección social, el desarrollo de una política integral de inmigración), el ámbito de la política sanitaria constituye un área de política particularmente importante. Dentro del ámbito sanitario se pueden señalar medidas como la potenciación de la atención primaria, el incremento de los recursos destinados a responder al incremento de la demanda derivado del envejecimiento de la población y de la inmigración, la inversión en prevención y formación sanitaria de la población, así como una mayor integración de los servicios sociales y sanitarios para atender a las personas en situación de dependencia. La toma en consideración de los equilibrios interinstitucionales responsables de la articulación de la política sanitaria en España presenta una gran importancia. Así, las políticas públicas y programas puestos en marcha por las administraciones públicas españolas (desde la Administración General y los gobiernos de las CC. AA., hasta los municipios) quedan enmarcadas dentro del gran paraguas definido por las políticas europeas de lucha contra la exclusión social. A partir de aquí, y en función del marco competencial establecido entre los diversos niveles de la Administración del Estado, las distintas administraciones han abordado dichas áreas de actividad siguiendo sus propias agendas políticas. El escaso desarrollo de los mecanismos de recopilación de información y evaluación de dichas políticas constituye un serio hándicap para todo intento de comparar sistemáticamente la evolución y el impacto de los programas y medidas adoptados para luchar contra la exclusión social en España.
[11] Como señalan Borrell et al., citando a Whitehead, el Estado español se encontraría en una fase muy inicial del proceso de establecimiento de políticas apropiadas para reducir las desigualdades en salud, previa a la del reconocimiento de esta situación como injusta y necesaria de abordar, por lo que no es extraño que la mayoría de los planes de salud de las CC. AA. no tengan en cuenta las desigualdades relacionadas con los diferenciales socioeconómicos (Borrell et al., 2005).
445
5
Políticas y bienes sociales
Uno de los aspectos que merece particular atención es el del acceso a prestaciones sociales asistenciales por parte de la población de origen inmigrante. En términos generales, este tema ha estado rodeado del temor a un recurso masivo a los mismos (debido a su vulnerabilidad, su precaria situación laboral, los bajos salarios que reciben, las dificultades del asentamiento en país de acogida, la escasez de redes de solidaridad familiar y social, etc.), así como a la generación de potenciales «turismos» asistenciales o a la desincentivación a la participación laboral. Dichos temores no parecen estar fundados en evidencia empírica concluyente, pero son en buen número de ocasiones percibidos como ciertos por buena parte de la población autóctona (especialmente la que reside en esas zonas en las que la rápida concentración de poblaciones de origen inmigrante ha transformado la estructura social del territorio). Sin embargo, la sobrecarga de la demanda asistencial (particularmente de los servicios de urgencias, así como de los CAP) en aquellas zonas en las que se ha producido un proceso de concentración de población de origen inmigrante, amenaza con producir un deterioro de las condiciones asistenciales, provocando con ello una sensación de competencia por recursos escasos (el tiempo de atención del médico) en contextos de por sí desfavorecidos, todo lo cual constituye el caldo de cultivo ideal para el surgimiento y desarrollo de actitudes de rechazo hacia las comunidades de origen inmigrante entre la población autóctona, particularmente entre aquellos segmentos de la población autóctona que continúan dependiendo de los esquemas públicos de protección social (Moreno Fuentes, en Jimeno Serrano y Moreno Fuentes 2007).
1.7.
Bibliografía
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Políticas y bienes sociales
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2. Atención primaria de salud, política sanitaria y exclusión social Juan Gérvas
2.1.
Introducción, con fundamento. Geografía e historia
España forma parte hoy del selecto grupo de países que tienen la lista de pacientes (el cupo) y tienen pago por capitación, que incluye a Canadá (provincia de Ontario), Dinamarca, Holanda, Irlanda, Italia y el Reino Unido. Son países en los que el pago por capitación se implantó en épocas de crisis (después de la Segunda Guerra Mundial o en la Crisis del Petróleo de la década de los setenta), con la excepción de Canadá, que lo ha introducido recientemente en parte como forma de control del gasto sanitario y en parte como forma de mejorar la salud de la población. La historia del cupo se remonta en España a la Edad Media y a los gremios, con sus «igualas» (pago por capitación, todos igual, se esté enfermo o sano, sea niño, adulto o viejo, trabajador o incapacitado). Esta organización gremial pretendía sobre todo la defensa de viudas, huérfanos y lisiados (de los excluidos sociales en aquel entonces). A lo largo de los siglos se conservó «la iguala» en una u otra forma, incluso en la ilegalidad a finales del siglo xx, por la superposición con la oferta pública de médico de cabecera en que se había introducido el cupo. En 1984 la reforma de la atención primaria en España llevaba a la desaparición del cupo y a la introducción del salario como forma exclusiva de pago. La población se colectivizó y la atención se despersonalizó, pues era un sector de población el asignado al centro de salud, al médico que cada día «tocara», sin atribución de un médico personal, de un médico de cabecera. Afortunadamente, aquello se paró por la iniciativa del País Vasco, de su consejero de Sanidad entonces, José Manuel Freire Campo. A través de la introducción de la Tarjeta Sanitaria Individual en el País Vasco en 1988 se 449
Políticas y bienes sociales
potenció la figura del médico de cabecera [1], se recuperó el cupo, se favoreció el mantenimiento del pago por capitación y se promovió una atención personalizada (Gobierno Vasco, Decreto 252/1988, de 4 de octubre, Boletín Oficial del País Vasco. 7 octubre 1988, 5769-71). La existencia del cupo va asociada siempre a la función de filtro del médico de cabecera para el acceso al especialista (lo que se denomina en inglés gatekeeping). En cierta forma la población que acepta el cupo acepta también una reducción de su libertad, un cierto racionamiento de los servicios, pues acepta tener una puerta de entrada definida a los servicios sanitarios que emplea como primer contacto siempre (excepto en emergencias) y que sea un tercero (el médico de cabecera) el que decida/autorice la conveniencia de la consulta con el especialista (Gérvas y Pérez Fernández, 2006a, 2006b). Por supuesto, el cupo también limita la libertad del médico de cabecera, que se ve ligado a un grupo de población, y al que se restringe la movilidad profesional en el sistema público (no puede ejercer donde quiera, sino donde haya un cupo «vacante», o en formación). La sociedad tolera y promueve esas pérdidas de libertad porque entiende que favorecen la equidad y protegen a los pacientes de los excesos de los especialistas, y al sistema sanitario del peligro de aceptar costes «imposibles». Pero no es extraño que con la excepción de España se haya implantado sólo en situaciones dramáticas, como tras la Segunda Guerra Mundial. Incluso en España, el modelo oficial público de médico de cupo, sugerido en la Segunda República, se impuso sólo después de la Guerra Civil (más con el afán de dar escape a la necesidad de una mano de obra «sana» que a ningún afán de revertir la ley de cuidados inversos). En el sentido de «fijar» la población y los médicos se están desarrollando iniciativas que llevan a «ligar» al paciente a un médico general también en Alemania, Bélgica y Francia (Gérvas y Pérez Fernández, 2006a, 2006b). En estos países, como en Canadá en general, con acceso libre y directo a los especialistas, se implantan mecanismos financieros; por ejemplo, mayor pago al especialista cuando recibe al paciente a través de un médico general o penalización al paciente cuando cambia de médico de cabecera. Indirectamente, estas iniciativas llevarán al establecimiento de cupos «funcionales» que mejorarán la distribución de los médicos de cabecera por la geografía del país, y con ello mejorará el acceso a los servicios sanitarios de los pobres (y la equidad en la sociedad).
[1] En este texto se utilizan como equivalentes los términos «médico general», «médico de cabecera» y «médico de familia». Este médico es, con el pediatra, el de atención primaria. Es atención primaria la organización sanitaria directamente accesible a la población, caracterizada por el médico de cabecera. En atención primaria trabajan también enfermeras, administrativos, trabajadores sociales y otros. Fuera del sistema sanitario público, los farmacéuticos de oficina de farmacia también forman parte funcionalmente de la atención primaria. 450
Acceso, estructura y uso del Sistema Nacional de Salud…
Esta cuestión, de distribución geográfica de los médicos generales, no es baladí, como demuestra, por ejemplo, que la distancia al médico de cabecera sea la variable crítica para tener acceso al uso de pruebas diagnósticas de la hepatitis C. Esta variable es más importante que otras de tipo socioeconómico, de forma que la geografía médica es clave para mejorar el acceso y disminuir la exclusión social en el uso del sistema sanitario (Monnet et al., 2008). De ahí la relevancia del cupo y de la lista de pacientes, y de la consiguiente redistribución geográfica de los médicos generales cuando se introducen en un país.
2.2.
Los beneficios del filtro
La medicina fue general desde el inicio de los tiempos, cuando un miembro de la horda se especializó para pasar a ser chamán, brujo, hechicero o curandero. Su heredero, el médico del siglo xix, seguía siendo generalista hasta que el desarrollo industrial y económico permitió la aparición de los especialistas, con el consiguiente asentamiento de los hospitales como centros con tecnología (laboratorio, anatomía patológica, etc.) y no como lugar de asilo de enfermos. La burguesía enriquecida hizo posible el establecimiento de pediatras, ginecólogos y otros especialistas, en paralelo con el desarrollo de los hospitales. La especialización en general permitió extraordinarios avances en el siglo xx, lo que se tradujo en el campo médico en el prestigio para los especialistas, con el consiguiente desprestigio de los generalistas (Gérvas et al., 2007). En algunos países, como EE. UU., la presión fue tal que en los sesenta hubo que cambiar el título de médico general para transformarlo en médico de familia, como un especialista más, con sus años de residencia de postgrado. Otros países, como España, siguieron la misma estela en los setenta y ochenta. La sociedad prefería/prefiere al médico especialista y dejaba al médico general para lo sencillo y para la clase baja (atención primaria, de «primario», «primitivo» y «simple»). Sin embargo, el conocimiento generalista es básico en la toma de decisiones en situaciones complejas, como las típicas en la práctica médica, sobre todo en pacientes con varias enfermedades. Por ello los médicos generales han conservado el prestigio (y el nombre) en algunos países (como Dinamarca, Holanda y Reino Unido) en los que han sabido aunar: 1) autonomía profesional (son profesionales independientes); 2) monopolio del primer contacto (papel de filtro); 3) producción de conocimiento (publicaciones, tesis doctorales, etc.); 4) impacto en la salud y los costes; 5) contribución a la reversión de la desigualdad en salud, y 6) satisfacción de los pacientes y de la población (Gérvas y Pérez Fernández, 2006a, 2006b). Desconocemos los mecanismos íntimos que justifican los beneficios de la existencia del cupo (la lista de pacientes) y el consiguiente papel de filtro del médico general, 451
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Políticas y bienes sociales
pero los beneficios en sí son ciertos y demostrados (Gérvas y Pérez Fernández 2006a; Mazinko et al., 2003). Con la asignación de un médico de cabecera a cada paciente y familia se permite el establecimiento de una relación continua a lo largo del tiempo para los distintos problemas de salud que vayan surgiendo. El médico general acumula así un conocimiento de las personas y de las familias, un inmenso acervo de «datos blandos», que le permite mejorar su capacidad de decisión ante situaciones complejas en lo biológico, psicológico y social (Ortún y Gérvas, 1996). Esta mejora tiene fundamento matemático, el teorema de Bayes, que demuestra que la información blanda permite aumentar la probabilidad preprueba y seleccionar a la población a la que vale la pena aplicar los métodos más complicados y agresivos de los especialistas (Gérvas y Pérez Fernández, 2006a; Ortún y Gérvas, 1996; Gérvas, 2005). Por ejemplo, en la rectorragia (sangre fresca por recto, normalmente al terminar la defecación), la probabilidad de que se deba a cáncer de colon/recto es muy baja en la población general, del 1‰. Sube la probabilidad al 20‰ entre los que se deciden a ir a consultar a su médico de cabecera. Y la probabilidad aumenta hasta el 320‰ entre los que deriva el médico de cabecera al especialista. Todo ello en un ejemplo holandés, con médico general que tiene cupo y función de filtro, capaces de aumentar la probabilidad preprueba enormemente con información blanda (conocimiento del paciente y de su familia, conocimiento del contexto, por ejemplo).
2.3.
Uso innecesario médico y prevención cuaternaria
¿Qué pasa cuando el paciente puede acudir directamente al especialista? Que muchos sufren los riesgos de pruebas agresivas e innecesarias, hasta el punto de no compensar los beneficios esperables (Gérvas y Pérez Fernández, 2006a; Gérvas, 2005). Es decir, el médico general con cupo y función de filtro actúa de barrera que defiende a los pacientes de efectos adversos y riesgos ciertos. El médico general con cupo y función de filtro protege a los pacientes del sobrediagnóstico y del sobretratamiento (Franks et al., 1992; Gérvas y Pérez Fernández, 2006a; Gérvas, 2005). En este sentido, los pacientes de los médicos generales del sistema sanitario público español, los pacientes incluidos en los cupos de los médicos de cabecera, están protegidos por el filtro del contacto innecesario de los especialistas. Esa es la razón de ser de la tolerancia social ante la pérdida de libertad que conlleva el cupo tanto para la población como para los médicos generales. Lamentablemente, este filtro que protege a ancianos, inmigrantes y otros marginados no protege a los insignificantes ni a muchos de los que tienen trayectorias vitales discontinuas, a los que sufren la mayor exclusión social desde el punto de vista sanitario por no pertenecer a ningún cupo. 452
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Este filtro tampoco protege a los nueve millones de privilegiados que acuden directamente a los especialistas, pero en estos la salud depende más de sus condiciones económicas y educativas que del sistema sanitario, de forma que hasta cierto punto pueden «resistir» las prácticas diagnósticas y terapéuticas de los especialistas. El uso innecesario de los recursos sanitarios es peligroso para la salud del paciente. Hay que lograr impedir/dificultar el uso innecesario del sistema sanitario, fundamentalmente el de los especialistas. Esto es importante para la sociedad en general y para los marginados en particular, por su menor resistencia en salud, por su mayor deterioro y menor expectativa de vida. Con la salud precaria típica de los excluidos, el riesgo del contacto directo innecesario con los especialistas puede llegar a ser mortal. Sirva de ejemplo EE. UU., con la medicina más tecnológica del mundo y donde en general hay acceso directo a los especialistas (excepto para el 25% de la población que carece de cobertura sanitaria y que obtiene cuidados fundamentalmente en urgencias hospitalarias). Allí la atención médica es la tercera causa de muerte en la población (Starfield, 2000). Se produce esta mortalidad por los efectos adversos de pautas preventivas y pruebas diagnósticas y de actividades terapéuticas, en su mayor parte de los especialistas (pruebas muchas veces innecesarias). Llamamos prevención cuaternaria al trabajo del médico que lleva a disminuir o evitar el daño que provoca la actividad sanitaria (Gérvas y Pérez Fernández, 2003; Gérvas, 2006). La prevención cuaternaria se facilita con un sistema sanitario en el que existan médicos de cabecera con función de filtro, pues ello da racionalidad al uso de pautas preventivas y de las pruebas y tratamientos de los especialistas, siempre más agresivos (Gérvas, 2005; Gérvas y Pérez Fernández, 2005).
2.4. Cascadas diagnósticas y terapéuticas (e incertidumbre clínica) La actividad médica provoca «cascadas» de incierto final (Mold y Stenein, 1986; Pérez Fernández y Gérvas, 2002). Por ello consultar con el médico sin necesidad es peligroso, y es más peligroso en urgencias o si se hace directamente al especialista (Gérvas, 2005). Toda consulta genera una acción, al menos, pues el médico se enfrenta a la incertidumbre y tiende a limitarla con decisiones varias. Los médicos generales están formados para controlar la incertidumbre con pocas intervenciones; los especialistas, no. Y en urgencias el método es exactamente el de intentar resolver la incertidumbre en el momento. Cuanto menor control de la incertidumbre, mayor probabilidad de daño por causa de la intervención médica. A partir de la consulta con el médico se producen una serie de hechos concatenados («cascadas») que no tienen demasiada lógica, excepto la que sustenta al sistema 453
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Políticas y bienes sociales
sanitario. Por mucho que asombre, no es la necesidad, el problema o la enfermedad del paciente lo que «gobierna» la respuesta sanitaria, sino el lugar de la atención y la especialidad del médico con el que se consulte. Así, por ejemplo, la consulta por dolor de espalda inespecífico, que dura años y sólo precisa de algún analgésico ocasional, lleva a artrosis y hernia discal e intervención quirúrgica con el traumatólogo, a canal lumbar estrecho e intervención con el neurocirujano, a radiculopatía con el neurólogo, a un extenso estudio de diagnóstico por dolor referido con el internista, etc. (la consecuencia final es la actual epidemia de lisiados por causa médica en torno al dolor de espalda inespecífico, epidemia provocada por la actividad médica) (Deyo, 1998). Todo ello se debe a que la cascada suele conllevar el abuso de pruebas diagnósticas y terapéuticas, con el consiguiente riesgo. Por ejemplo, la realización de cinco TAC (tomografía axial computarizada) de 64 cortes conlleva los mismos efectos adversos que los sufridos por los habitantes de Hiroshima con la bomba atómica. Pocos pacientes (y médicos) son conscientes de este daño de las radiaciones diagnósticas. Pero daño hacen todas las intervenciones médicas, incluso las más inocentes; otra cosa es que los beneficios compensen los daños en condiciones ideales y de necesidad. Hay que evitar el uso innecesario de los especialistas y de sus métodos diagnósticos y terapéuticos para controlar la incertidumbre. Ello se logra con la prevención cuaternaria. Esta es la razón del beneficio de la función de filtro del médico general, el evitar las cascadas que se inician cuando se toma contacto innecesario con urgencias o con los especialistas (Gérvas, 2005). Por supuesto, los miembros de las clases media y alta pueden decidir evitar el filtro, como hemos visto (con o sin dinero público en ese «evitar el filtro»), pero con ello se exponen a especialistas centrados en su campo (una especie de cíclopes con una lupa o microscopio por ojo que sólo les deja ver una pequeña parcela del mundo del enfermar) cuyas cascadas diagnósticas y terapéuticas llevan a eventos bien definidos por la especialidad, no por la necesidad del paciente (Deyo, 1998; Gérvas, 2005). Lo prudente y lógico es el uso en primer lugar, como primer contacto, del médico de cabecera, que tiene capacidad técnica para filtrar al especialista aquellos pacientes que muy probablemente se beneficiarán de sus técnicas diagnósticas y terapéuticas. El médico general selecciona las manzanas probablemente sanas y las mantiene sin intervención alguna, o con intervenciones mínimas, y pasa las manzanas con probables problemas al especialista.
2.5. Con las urgencias, prudencia Parece, pues, que la asistencia sanitaria del médico de cabecera (y con él de toda la atención primaria) se da al «ciudadano», no al «habitante». Esta distinción es importante; por ejemplo, en la fallida Constitución Europea no se tenía en cuenta a los ciuda454
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danos, sino a toda la población, los habitantes, para el derecho a la asistencia sanitaria. Los habitantes son más numerosos que los ciudadanos. Entre los ciudadanos no suele incluirse a los insignificantes. La diferencia es importante. Los insignificantes de Gustavo Gutiérrez Merino son invisibles, pero existen. Son las prostitutas, los vagabundos, los drogadictos, los inmigrantes y pobres sin documentación y otros. Estos habitantes no suelen tener un médico de cabecera, ni estar incluidos en ningún cupo. Por consiguiente, su atención es vicariante y esporádica, en urgencias hospitalarias, en alguna organización no gubernamental (ONG) o en otros lugares. Estas fuentes de cuidado actúan para «apagar incendios», sin ánimo de continuidad ni de globalidad, con el deseo de tratar el problema presente y poco más. Se cumple así inexorablemente la Ley de Cuidados Inversos, que dice que «el acceso a atención médica de calidad disminuye en proporción inversa a su necesidad en la población y ello se cumple más intensamente donde las fuerzas del mercado son más intensas» (Hart, 1971). Nótese que, según esta ley, las tendencias privatizadoras en el sistema sanitario van en contra de los que necesitan más los cuidados, de forma que la orientación al mercado aumenta la exclusión social y sus consecuencias en salud. Los insignificantes se localizan fácilmente si se cruzan datos del uso de urgencias hospitalarias con el uso de albergues para indigentes, servicios sociales de emergencia y participación en «actividades» con la policía, por ejemplo (Keene et al., 2001). Los insignificantes son probablemente quienes más se beneficiarían de la atención primaria. Pero no pertenecen a ningún cupo y no pueden tener la continuidad que ofrece el médico de cabecera. Se comprende desde esta perspectiva que la asistencia casi exclusiva en urgencias a los insignificantes conlleve riesgos para su salud. Este fenómeno ha sido estudiado en el Reino Unido, en un caso en que se pudo demostrar que el 96% de los que habían utilizado siete o más «agencias sociales comunitarias» (desde albergues para dormir hasta policía) también habían pasado por urgencias hospitalarias (Khoshnood et al., 2006). A no olvidar que entre estos pacientes excluidos, tipo pobres y marginados sin hogar (incluye a los inmigrantes que reúnen estas dos condiciones), predominan enfermedades de gran interés para la sociedad, por su contagiosidad, como la tuberculosis, de forma que lo que es malo para los excluidos es malo para el conjunto de la población. Convendría que por simple egoísmo social se proveyera a los insignificantes y otros excluidos de una atención primaria de calidad (Gérvas y Pérez Fernández 2006a; Gérvas, 2004a, 2004b). En los centros de atención primaria pública cada vez es más frecuente la existencia de lista de espera para ver al médico de cabecera. Naturalmente, esta barrera organizativa, aunque sólo sea de tres/cuatro días, lleva a los pacientes a las urgencias, en el centro de salud o en el hospital, de forma que se pierden todas las ventajas que da el filtro, como la continuidad de cuidados y el trabajo sereno (el típico «esperar y ver» 455
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del médico general, que sabe que su paciente volverá si las cosas empeoran). La lista de espera para conseguir cita con el propio médico de cabecera reafirma el uso libérrimo de las urgencias y vacía de contenido al cupo y la lista. Va por ello contra los que más se beneficiarían de su esplendor: los marginados y la clase baja. El uso vicariante de urgencias se convierte en un indicador de problema social, de exclusión, al tiempo que conlleva riesgos para la salud de los que las utilizan innecesariamente, o en exclusiva. Ello afecta en parte a amplísimas minorías, como trabajadores con problemas de acceso a la consulta del médico de cabecera.
2.6. Uso en la práctica de los especialistas Naturalmente, una consecuencia esperable de todo lo comentado es el mayor acceso a los especialistas por las clases medias y altas españolas (Regidor et al., 2006; Rodríguez y Stoyanova, 2004). Estas clases evitan la atención primaria pública por los problemas de acceso al médico de cabecera y por el atractivo que ejercen los especialistas y el deseo y sensación de capacidad de elección por sí mismos. De hecho, en el sistema sanitario privado los médicos generales son sólo el 13% del total (menos de la mitad de la «densidad» en el sistema público). Los pacientes españoles con póliza privada exclusiva (conseguida con/sin financiación pública) utilizan más a los especialistas que a los médicos generales. Si hay doble cobertura (privada del bolsillo y pública por obligación) se visita más al médico general (1,4 veces por cada vez que se accede al especialista). Si hay sólo cobertura pública, el uso del médico general es 2,8 veces mayor que el del especialista (Rodríguez y Stoyanova, 2004). Téngase en cuenta que los pacientes con doble cobertura son más jóvenes, tienen mayor nivel educativo, pertenecen a clases sociales altas, declaran mejor estado subjetivo de salud, tienen menor carga de enfermedad y de minusvalía, y declaran una mayor preferencia por la consulta del especialista. Como consecuencia, su uso del especialista es menos necesario (o más peligroso, si se quiere ver así). Cuando se compara, los pacientes que acceden al especialista en el sistema privado son más cultos, más frecuentemente mujeres, más jóvenes y con mejor salud que los pacientes que «pasan» el filtro y acceden al especialista en el sistema público (Regidor et al., 2006; Rodríguez y Stoyanova, 2004). Los marginados que sólo tienen acceso directo a la consulta del médico de cabecera de la atención primaria pública utilizan mejor los servicios de los especialistas, pues los utilizan más cuanto peor salud tienen (Rodríguez y Stoyanova, 2004). Cuestión aparte es el acceso efectivo a los especialistas. Las clases media y alta esperan menos para ser vistos por el especialista y para ser ingresados, incluso en el sector público (Regidor et al., 2006). Es decir, hay barreras administrativas que dificultan el uso de los especialistas y de los hospitales por los marginados, incluso en un sistema 456
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público universal. Este problema español recuerda al problema francés de mayor frecuencia de partos de niños con síndrome de Down en las clases bajas, por menor uso de los servicios prenatales (Khoshnood et al., 2006). Puede deberse tanto a un rechazo a la atención como a una menor expectativa de la ayuda o a reales barreras para el uso efectivo de los servicios disponibles. Entre los médicos españoles es frecuente aludir a la «vía de las pentosas» como la vía que componen los cien atajos que puede seguir el paciente con amigos e influencias para saltarse las listas de espera. Este es un problema sin resolver que contribuye a colapsar las listas de espera, pues la doble vía de acceso al hospital y a los especialistas y a sus pruebas (la «vía de las pentosas») provoca mayor atasco primero en la cola original y después en ambas (este fenómeno es esperable, pues se ajusta a la paradoja de Braess, bien estudiada en los flujos del tráfico en carretera; ejemplo es el típico atasco que genera la reincorporación a la vía normal de los vehículos que han elegido la vía rápida) (Gérvas et al., 2008). Las clases media y alta dominan mejor la burocracia; en su acceso rápido contribuyen a atascar las colas, con graves consecuencias para los pacientes más enfermos, pues las colas en España raramente tienen prioridad basada en necesidad. Se produce, pues, un doble daño, el acceso más rápido para las clases sociales altas que muchas veces no lo necesitan y el retraso para los pacientes que más lo necesitan. Destaca que esta «vía de las pentosas» se emplea a menudo por todo el personal sanitario (y sus familiares), desde el director del hospital hasta el último celador de un centro de salud, de forma que son los profesionales los que también contribuyen al atasco y a los retrasos en la atención a los enfermos que más lo necesitan (muchas veces pacientes de grupos marginales que sólo tienen el último recurso de las urgencias hospitalarias). Es otro nuevo círculo vicioso que en este caso confirma a los que sólo tienen cobertura pública que las urgencias son el «remedio» a las deficiencias, sin percibir los peligros que conlleva su abuso.
2.7. Desigualdad en el uso necesario de los especialistas ¿Qué atrae tanto de los especialistas a las clases medias y altas? Quizá la evolución en común a lo largo de los siglos xix y xx. Tal vez el atractivo tecnológico, el brillo de los (peligrosos) métodos diagnósticos de los especialistas, con sus datos duros (procedentes de máquinas). La innovación en este material, el brillo tal cual de los aparatos, ¿es ese el atractivo? Tal vez sea más bien la mayor agresividad, el menor control de la incertidumbre, el trabajo más dirigido al diagnóstico y a la etiqueta (a pesar de que la mitad de los problemas de salud se resuelven sin diagnosticar, lo mismo en la consulta del médico de cabecera que en urgencias) (Rosemberg, 2002). 457
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Médicos generales y especialistas tienen formas diferentes de trabajar, pues los especialistas tienden a hacer diagnósticos de enfermedades sin tratamiento, mientras que los médicos generales tienden a tratar enfermedades sin diagnósticos. Respecto a otros países de la OCDE (Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico), la situación española no es tan mala (Dooslaer et al., 2006). Podríamos decir que las clases bajas emplean en exceso los servicios de los médicos generales, mientras que las clases altas utilizan en exceso los servicios de los especialistas. Curiosamente, el uso de los médicos generales no tiene rasgos de desigualdad en casi ningún país de la OCDE (las excepciones son Canadá, Finlandia y Portugal) y cuando la hay es pro pobre, como en Alemania, España y Grecia. Por contraste, la desigualdad es la norma en la utilización de los servicios de los especialistas, y es siempre pro rico. Esta desigualdad en el uso de los especialistas es especialmente llamativa en Finlandia, Irlanda y Portugal. En conjunto, el uso de todo tipo de médicos muestra una desigualdad prorico en la mitad de los países de la OCDE, destacando como más desiguales EE. UU. y México (los dos únicos países de la OCDE sin un sistema sanitario público universal), seguidos de Finlandia, Portugal y Suecia, y a mayor distancia de Canadá, Holanda, Italia y Noruega (Dooslaer et al., 2005). En este trabajo sobre países de la OCDE se intentó controlar la utilización teniendo en cuenta la necesidad, y los resultados sugieren que las clases bajas pueden estar recibiendo menos cuidados de los necesarios de los especialistas (Dooslaer et al., 2005). En España el acceso a los cuidados especializados depende en mucho de la capacidad económica del paciente, pues hasta el 30% de las consultas al médico especialista se realizan sin financiación pública, lo que puede explicar el infrecuente uso de los especialistas por los pobres (Lostao et al., 2001). De estos resultados se puede deducir que cuando los pacientes de clase baja utilizan los especialistas lo hacen más justificadamente (están más enfermos), pero que en conjunto pueden estar utilizando en defecto los servicios de los especialistas (a veces los necesitan y no los reciben). En ese sentido cabe hablar de «fracaso» del sistema sanitario español, pues excluye a los que más lo necesitan de cuidados necesarios. La exclusión sanitaria por razón de renta es un indicador de incumplimiento del objetivo de todo sistema sanitario de financiación pública: lograr que la asistencia sanitaria y la utilización de los servicios sea igual ante la misma necesidad. Pese a este mal resultado, se ha demostrado reiteradamente el buen trabajo de los médicos generales que dan respuesta en España a la mayor parte de los problemas de salud y sólo remiten y bien a algunos pacientes a los especialistas (a las consultas o a ingreso hospitalario) (Gérvas y Pérez Fernández, 2005). ¿Cuál es la explicación al uso diferencial desigual de los servicios especializados cuando se necesitan? Los fallos de coordinación entre atención primaria y atención especializada (Gérvas y Rico, 2005; 458
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Gérvas et al., 2006). Ese es uno de los «agujeros negros» de la exclusión social en la utilización de los servicios sanitarios en España. Así, el paciente bien derivado se ve atrapado en una jungla de listas de espera sin criterios de prioridad, tanto para la cita con el especialista como para la cita de las distintas pruebas que este solicita. Y en ese espacio se mueven mejor las clases media y alta.
2.8.
Reforma pro contenido (¿y la reforma pro coordinación?)
La exclusión social respecto al uso de los servicios especializados necesarios es consecuencia de la debilidad de la atención primaria en España. La reforma de 1984 (la misma que llevó en un primer momento a hacer desaparecer el cupo) fue una reforma pro contenido, no pro coordinación. Es decir, se eligió potenciar básicamente el recurso «centro de salud» en lo material, al compás de la mejora formativa del médico general devenido en médico de familia, pero se renunció a potenciar su papel y su poder de coordinación. Esta renuncia, fruto de la debilidad permanente de la atención primaria frente al sector hospitalario y especializado, la pagan los marginados y los pacientes de clase baja en general con retrasos cuando precisan atención especializada, pues carecen de la ayuda, guía y fuerza que podría dar un médico de cabecera con un mínimo poder de coordinación. En otros países europeos se han hecho reformas pro coordinación que dan mayor poder al médico general en el proceso de derivación. Por ejemplo, con la capacidad de «compra» de servicios especializados a los médicos generales ingleses. O la capacidad de elección de especialista incluso en otra ciudad, con pago del transporte por el sistema público, en Noruega. O el trabajo de médicos generales en Dinamarca para asesorar a los hospitales en los problemas de la coordinación (Gérvas y Rico, 2005; Gérvas et al., 2006). Estas reformas y otras facilitan el trabajo del médico de cabecera cuando deriva al paciente, de forma que este no queda «a la deriva». Por contraste, en España el médico general tiene poca capacidad de control sobre la derivación; sencillamente deriva a sus pacientes a los especialistas (de los que muchas veces no sabe ni siquiera el nombre) y estos pasan a engrosar listas de espera sin prioridad por necesidad (tanto para la primera visita al especialista como para las pruebas diagnósticas que este solicita, así como las visitas sucesivas al mismo). El tiempo se alarga en el agujero negro de la interfase entre especializada y primaria, y el paciente de clase baja carece de mecanismos para evitar el daño; su médico de cabecera sólo puede recurrir a derivar al paciente a urgencias, con lo que esto tiene de aumento del crédito del uso de las mismas. La desigualdades en el acceso a la atención especializada persistirán mientras no se desarrolle una reforma pro coordinación que dé poder la médico general, y mientras no se implante un sistema de listas priorizadas según necesidad. 459
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Políticas y bienes sociales
A no olvidar los problemas en la coordinación entre el sistema sanitario y la asistencia social. En este sentido se echa de menos una potenciación del papel de los trabajadores sociales como coordinadores en la interfase sanitaria-social.
2.9.
Política, atención primaria y comunidades autónomas
Las decisiones acerca de la atención primaria, de la existencia del cupo y otras son decisiones políticas que pueden cambiar el panorama social y la organización sanitaria. Estas decisiones dependen de la ideología de los partidos políticos. Sin embargo, las decisiones no sólo dependen de la orientación política de los gobernantes, como bien demuestra el caso de la conservación del cupo en España, pues pertenecían al PSOE (Partido Socialista Obrero Español) tanto la Consejería de Sanidad del País Vasco como el Ministerio de Sanidad en 1988. La ideología es clave, pero las personas con responsabilidades públicas son importantes por su sensibilidad social y por sus conocimientos. Cuando se estudian las diferencias entre CC. AA. (comunidades autónomas) según el desarrollo de su atención primaria, se muestran diferencias asociadas a la ideología de sus gobernantes (Martín et al., 2008; Gérvas, 2008a; Gérvas, 2009). Así, la puntuación global ponderada de la atención primaria en las CC. AA. dibuja un mapa de España que va de 46 a 28, con una media de 37. Para elaborarla se tuvieron en cuenta los siguientes indicadores: oferta de servicios, capacidad resolutiva diagnóstica y terapéutica, acceso a pruebas diagnósticas del segundo nivel asistencial, accesibilidad y relación médico-paciente, eficacia y eficiencia, gasto público en atención primaria y calidad percibida por los usuarios. Ordenadas de «mejor a peor», los resultados con los puntos conseguidos son: Aragón 46, Cantabria 45, Castilla y León 44, País Vasco 44, Asturias 43, Cataluña 42, Andalucía 39, Castilla-La Mancha 39, Extremadura 39, Navarra 37, Baleares 35, Comunidad Valenciana 32, Galicia 32, La Rioja 29, Madrid 28, Murcia 28 y Canarias 26 (Martín et al., 2008). Las mayores diferencias se dan respecto a la densidad de médicos de cabecera, al acceso a pruebas diagnósticas y al contenido de los servicios ofertados (cartera de servicios). Es decir, la clave es la actitud política ante la necesidad y la capacidad de los médicos generales (Gérvas, 2008a; Gérvas, 2009). Como se ve por la comparación entre CC. AA., hasta cierto punto, el cupo es un mínimo para asegurar la distribución homogénea de los médicos generales, pero se necesita más, como el dotarles de medios y el darles autoridad para coordinar la atención necesaria. Conviene que haya médicos de cabecera distribuidos hasta en el último pueblo y arrabal, pero conviene que tengan recursos, actitudes y conocimientos que los hagan valiosos. 460
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Ya se ha señalado la importancia de la distancia al médico de cabecera, por lo que resulta interesante estudiar en la práctica su distribución en España. Si se analiza la oferta de centros de salud y de consultorios locales rurales por CC. AA., se demuestra una gran variabilidad que no se corresponde estrictamente ni con población ni con ruralidad; es lógico esperar más «puntos de atención» (donde pasar consulta el médico y la enfermera), pero la distribución de estos puntos sería ideal que se adaptara al entorno, a la densidad de población su distribución rural. En total, en el año 2006, en España, había 2.904 zonas básicas, y casi un centro de salud (son 2.840) y más de tres consultorios (son 10.216 en total) por zona básica. Podemos considerar el número de consultorios por zona básica como un proxy (indicativo) a la accesibilidad rural, como ejemplo. Así, Galicia, con 315 zonas básicas tiene 390 centros de salud y 101 consultorios, mientras que Castilla y León, en el otro extremo, tiene 248 áreas básicas con 241 centros de salud y 3.647 consultorios. Es decir, Castilla y León tiene un tercio del total de los consultorios en España, lo que sugiere una decisiva apuesta por la accesibilidad y una discriminación positiva a favor de los pequeños núcleos rurales, una apuesta por revertir en este aspecto la Ley de Cuidados Inversos (por oposición a Galicia, que demuestra con hechos lo contrario) (Gérvas, 2009). Este mismo indicador permite diferenciar las CC. AA. de Madrid y de Cataluña, pues los datos sugieren mucha mayor accesibilidad en esta última comunidad; así, en Madrid hay «megacentros» de salud, lo que exige desplazamientos importantes a los habitantes de las distintas zonas básicas (548, con 249 centros de salud y 159 consultorios), lo que se evita en Cataluña (352 zonas básicas, 352 centros de salud y 892 consultorios). Madrid ofrece la mitad de los centros de salud que la media nacional, mientras que Cataluña se mantiene en la media. Lo mismo sucede si se comparan las dos CC. AA. insulares, pues Baleares tiene una estructura de locales que garantiza una mejor accesibilidad (49 zonas, 49 centros de salud y 103 consultorios; más de dos consultorios por zona) si se compara con Canarias (106 zonas, 104 centros de salud y 149 consultorios; menos de 1,5 consultorios por zona). Si se suman centros de salud y consultorios y se divide por las zonas de salud, la media en España es de 4,5. Pero las variaciones son enormes, de hasta 23 veces, entre 15,8 en Castilla y León (y 10,2 en La Rioja), mientras que hay un 1,6 en Galicia y un 0,7 en Madrid. Ordenadas por esta aproximación a la «densidad» de centros de salud y consultorios de atención primaria, de mayor a menor densidad, las CC. AA. se listan como sigue: Castilla y León, La Rioja, Aragón, Castilla-La Mancha, Navarra, Andalucía, Extremadura, Cantabria, Cataluña, Comunidad Valenciana, Murcia, Baleares, Asturias, Canarias, País Vasco, Galicia y Madrid (Gérvas, 2009). La accesibilidad, incluso medida como distancia al médico de cabecera, es un factor importante para facilitar la atención a los excluidos, a los pacientes de los grupos marginales. Las decisiones al respecto determinan la exclusión (o no) del sistema público de atención primaria. No es cuestión menor, pues, que haya variaciones tan brutales en la densidad de centros y consultorios de atención primaria. 461
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2.10. Provisión privada, financiación pública. Equidad, igualdad y calidad En teoría, existe en España un sistema sanitario único, público y universal, que cubre al 100% de la población. En mantener esa posibilidad han estado de acuerdo todas las sensibilidades políticas que han gobernado España. La Ley General de Sanidad, de 1986, exigió la incorporación de todos estos colectivos al régimen general, pero quedó en agua de borrajas. Este incumplimiento de las leyes es parte del contexto en el que se produce y mantiene la exclusión social (del acceso a los servicios sanitarios en este ejemplo) en España. El sistema sanitario público lo evita el sector de la población más culto y de mayor poder adquisitivo, social y político. En total en torno a tres millones de españoles obtienen provisión privada de atención sanitaria con financiación pública de la misma. Es decir, «escapan» (MUFACE y otras mutualidades —ISFAS— y entidades colaboradoras) por los mecanismos de la provisión pública; escapan sobre todo de los cupos, de los médicos de cabecera y de su filtro. Y los empleados de las grandes empresas con convenios especiales (empresas colaboradoras de la Seguridad Social, que administran el dinero público sanitario para sus trabajadores, como los bancos Santander, Bilbao-Vizcaya y de España; también la Fábrica Nacional de Moneda y Timbre, Televisión Española, y otras). Por supuesto, la elección de la provisión privada por funcionarios y trabajadores de empresas colaboradoras no es definitiva ni tiene riesgos, pues además de poder cambiar cada año si la necesidad y el coste es mucho (por ejemplo, trasplante de órgano, tratamiento oncológico o enfermedad terminal), se admite el cambio «sobrevenido» por necesidad imperiosa y el paciente retorna de inmediato a lo público, con el gasto selectivo consiguiente. Para hacerse idea de lo disfuncional de la «solución MUFACE» nada como el conflicto del Cuerpo Diplomático. Sus funcionarios (y sus familiares, en total unas 7.000 personas) afiliados a MUFACE no tienen derecho a transferir la asistencia sanitaria a otros países a través de la Seguridad Social, como puede hacer el común de los españoles, lo que les priva de la «tarjeta sanitaria europea» y de los beneficios de los convenios internacionales que firma la Seguridad Social de España. La situación se resuelve a través de un convenio ad hoc firmado por MUFACE, con compañías privadas y con un presupuesto específico autorizado por el Consejo de Ministros (algo más de 41 millones de euros para tres años desde 2009, por ejemplo). Así pues, el sistema rechaza en cierta forma a los funcionarios diplomáticos y a sus familiares, en una suerte de exclusión social «por lo alto» que al final significa lo mismo, la no utilización de los servicios sanitarios públicos, la provisión privada de atención sanitaria con financiación pública de la misma. Escapan también al régimen general mediante generosos acuerdos con financiación pública los abogados, arquitectos y periodistas. Especialmente preocupante es este último grupo, incluido en la Asociación de la Prensa, que goza de convenios ex462
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cepcionales, por ejemplo con la Comunidad de Madrid, pues quienes forman opinión a través de su trabajo en los medios de comunicación tampoco se incluyen entre los que pertenecen a cupos de médicos generales. ¿Quién atribuirá prestigio al sistema público y a la atención primaria que cubre a la mayoría de la población? ¿Quién lo defenderá? El prestigio lo generan las clases medias y altas [2], y en el caso español estas «escapan» de la atención primaria pública, lo que a la larga conlleva desprestigio y falta de presión para la mejora continua de los servicios (Freire, 2005; Gérvas y Pérez Fernández, 2008). Por supuesto, también escapan los políticos con sus pólizas privadas. También desde 1999 a través del más universal incentivo fiscal de desgravaciones en beneficios o ingresos para empresas y trabajadores, y desde 2003 a trabajadores autónomos (los pagos de las pólizas sanitarias privadas se descuentan de beneficios y de nóminas, pues no están sujetas a tributación). Con esta fórmula escapan de la atención primaria pública unos dos millones de españoles (Freire, 2005; Gérvas y Pérez Fernández, 2005; Rico et al., 2007). Además, por estos mecanismos de financiación pública, los impuestos generales (con una tributación cada vez más dependiente de los impuestos indirectos que afectan a todos los consumidores) ayudan a que un sector de la población privilegiado vea cubiertos sus gastos sanitarios privados con dinero que procede de toda la población, ricos y pobres. Desde una perspectiva de igualdad (mismas prestaciones y equivalente modo de acceso a las mismas) y equidad (universalidad efectiva de uso por todos los grupos sociales) es poco útil una atención primaria pública que sólo utilizan quienes no tienen otras alternativas. La universalización que en teoría implantó la Ley General de Sanidad es inseparable del mantenimiento de la calidad de los servicios a los que da acceso (Freire, 2005). De este modo, equidad y calidad deberían ir unidas en un Sistema Nacional de Salud con vocación globalmente universal. Pero no hay calidad mantenida sin uso de la atención primaria pública por los que tienen poder cultural y adquisitivo e influencia en los políticos, por los que atribuyen prestigio a profesionales e instituciones. Es más fácil obviar las quejas y reclamaciones en voz queda o en la burocracia del circuito oficial, por donde caminan las clases bajas y los utilizadores de la atención primaria pública, que los comentarios y presiones a su altura de las clases media y alta que conviven con políticos, jueces y otras jerarquías y no utilizan la atención primaria pública.
[2] En este texto no se discrepa del concepto clásico de clase social, hoy muy discutido. Se mezcla en su uso la clase social propiamente dicha con el estatus social y la disposición de recursos (educativos, materiales, financieros y otros). Por ejemplo, la educación es más un predictor de clase social, de estatus social y de recursos materiales que un indicador propiamente de la misma. Pero son cuestiones que salen del ámbito de este texto. 463
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Es una enorme paradoja para el prestigio de lo público que incluso los que administran el propio sistema sanitario (sus funcionarios) «escapen» del sistema público (Freire, 2005; Gérvas y Pérez Fernández, 2008). En este «escape» no ha tenido el menor impacto la reforma de 1984, que no moderó el rechazo a la atención primaria pública a lo largo de los años. De hecho, el porcentaje de los funcionarios que se acogen al privilegio de las compañías privadas ha subido del 77% en 1994 al 87% en 2004.
2.11. ¿La verdad? En los presupuestos Como resultado podemos comprobar el déficit presupuestario de la atención primaria pública, y su suplemento con dinero privado, lo que lleva a más exclusión de los que más lo necesitan (el cumplimiento de la Ley de Cuidados Inversos) (Hart, 1971). Así, el escaso gasto público ambulatorio en España se compensa con un mayor porcentaje de gasto ambulatorio privado (57%), muy por encima de la media de los países europeos de la OCDE (32%) (Simó et al., 2004). En la práctica, a lo largo de las últimas décadas, el presupuesto público sanitario dedicado a la atención primaria pública se ha mantenido en torno al 16%, con gobiernos estatales «de uno y otro signo» (Simó, 2007). De facto, el porcentaje ha disminuido con la reforma de la atención primaria, pues antes de 1984 era del 21%. Mientras que se alaba la atención primaria pública como «puerta de entrada al sistema» y como «el eje del sistema sanitario», los hechos van contra los que no pertenecen a ese grupo de nueve millones de españoles que tienen libre elección de tipo de cobertura (funcionarios y empleados de empresas colaboradoras), apoyo directo para pólizas privadas (políticos, abogados, arquitectos y periodistas), apoyo indirecto con desgravación fiscal a través de las empresas o posibilidad de pagar directamente del bolsillo una póliza privada. Estos hechos van contra la equidad, la calidad y la igualdad, pues al «sacar» a estos usuarios de lo público se pierde la presión que pueden ejercer los pacientes de clase media y alta, con mayor poder educativo, económico y político (Gérvas et al., 2007). En un círculo vicioso, la falta de uso por estos grupos con un alto poder social, con la consiguiente merma de calidad, confirma las expectativas negativas de los mismos y su rechazo a lo público. El resultado final es que en la realidad sanitaria española la base se contrae y el sistema se verticaliza (menos primaria y más especialistas fuera y dentro de los hospitales, en privado y en público), con la consiguiente exclusión social de los que sólo tienen acceso directo a la atención primaria pública. Mientras que ya en 1995 nos igualamos en el gasto sanitario público hospitalario a la media de los países europeos de la OCDE, en gasto sanitario público ambulatorio seguimos bien lejos. España es más rica, pero la riqueza en el sector sanitario se ha empleado básicamente en los hospitales. Es más, las CC. AA. que más pueden, las más 464
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ricas, tienen un gasto orientado todavía más a los hospitales, como si el prestigio atribuido por las clases media y alta a los especialistas se concretara (en lo público) en el apoyo al desarrollo de la atención hospitalaria (Simó, 2007).
2.12. Desigualdades en salud (¿y su reversión clínica?) Las desigualdades en salud son cada vez más intolerables, y se ve como remedio al sistema sanitario y sobre todo a la atención primaria pública. Sin embargo, parece absurdo dejar en manos de los médicos la resolución de un problema social. Los problemas sociales requieren soluciones sociales, no médicas. Otra cosa es que parte de la solución exija de intervenciones sanitarias. Las obligaciones de los poderes públicos respecto a la salud son: defensa de la salud (protección), incremento de la salud (promoción), evitación de enfermedades y de sus consecuencias (prevención) y organización de servicios clínicos (atención) (Gérvas, 2008b). Pero la salud de una población depende poco de los servicios clínicos; lo básico es la educación formal de las mujeres (en la escuela primaria y secundaria). Otras políticas clave, además de la educativa, se refieren a la higiene del agua y de los alimentos, a la vivienda, al trabajo digno, a la justicia y a la redistribución de la riqueza. La aplicación de estas políticas conlleva conflictos que sólo se pueden resolver con el desarrollo de una democracia participativa. De ahí la relación entre salud y democracia (Franco et al., 2004; Gérvas, 2008a). El sistema sanitario puede cooperar en múltiples formas en la reversión de las desigualdades en salud, aunque conviene que se atemperen las expectativas (Gérvas, 2004a). Las desigualdades en salud dependen de los determinantes de salud, que en mucho escapan al sistema sanitario. Pero hay cosas simples, como por ejemplo promover el indicador «clase social» (o profesión y nivel educativo, por ejemplo) en todos los sistemas de información (Grupo Trabajo SEE/SEMFYC, 2000). Frecuentemente se incluye edad y sexo, pero raramente clase social. Con ello se pierde la oportunidad de estudiar el acceso, proceso y resultado de la atención sanitaria según clase socioeconómica del paciente, se dificulta el hacer evidente el impacto en la salud de las desigualdades sociales, y se limita el análisis del éxito/fracaso de las distintas iniciativas para paliarlas. En otro ejemplo, y puesto que la mortalidad por enfermedades infecciosas es triple en los pacientes de clase baja (Regidor et al., 2002), conviene difundir este conocimiento para tener en cuenta la clase social en el seguimiento del paciente con enfermedad infecciosa (Gérvas, 2004a). Sucede lo mismo con el tabaquismo, plaga entre los miembros de la clase baja (y las mujeres): la intervención médica debería tenerlo en cuenta (Fernández et al., 2001). Asimismo, en un ejemplo de consideración de variables «biológicas» tan evidentes como las tablas de cálculo del riesgo cardiovascular, 465
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es lastimoso que se ignore que los factores adversos psicosociales asociados a la pertenencia a la clase baja responden del 35% del riesgo atribuible a la hipertensión en la incidencia del infarto de miocardio (en otra formulación, que pertenecer a la clase baja multiplica por 2,7 dicho riesgo) (Lang, 2005). Frente a la exclusión social y sus consecuencias en salud, los profesionales sanitarios tienen mucho que hacer, aunque eso no descarga a los poderes públicos ni a la sociedad de sus responsabilidades. El acceso y el proceso correcto de atención mejoran el resultado sanitario y pueden ayudar a corregir las desigualdades en salud (Gérvas, 2004b). Conviene, no obstante, que los clínicos eviten un excesivo énfasis en las responsabilidades individuales, tipo factores de riesgo, pues es hacer recaer sobre «la víctima» responsabilidades globales que debería asumir la sociedad y que deberían ser resueltas por los poderes públicos con políticas varias que no olviden la salud pública. Conviene, también, rechazar los tópicos que conllevan rechazo y exclusión por parte de los profesionales sanitarios (a veces como tales y otras como miembros de la sociedad en que trabajan). Por ejemplo, los tópicos referentes a la excesiva e incorrecta utilización de los servicios sanitarios por los inmigrantes. Los hechos demuestran reiteradamente que, una vez ajustados por edad, sexo, necesidad y clase socioeconómica, los inmigrantes: 1) utilizan los servicios del médico general y las hospitalizaciones en forma similar a la población autóctona; 2) emplean menos los servicios de especialistas y los de índole preventiva, y 3) utilizan más las urgencias (Regidor et al., 2008). Es decir, los inmigrantes se comportan como marginados y excluidos del sistema sanitario.
2.13. Conclusiones (y recomendaciones) Desde la reforma de 1984 de la atención primaria en España se han producido mejoras en la prestación de servicios sobre todo por los cambios de la estructura (recursos materiales y humanos). Los centros de salud son dignos y los médicos tienen un periodo de especialización en Medicina General/de Familia. En estas dos décadas de evolución de la atención primaria se ha mantenido el cupo (la lista de pacientes) y la función de filtro del médico general. Convendría que se perfeccionasen los mecanismos burocráticos que asignan y «ponderan» la carga de trabajo de los cupos de forma que se incluyeran todos los habitantes (no los «ciudadanos», en el sentido de habitantes con ciertos derechos reconocidos) y se fomentasen con incentivos según aceptación en el cupo de población marginal y de «insignificantes» (prostitutas, vagabundos, drogadictos y otros). Sería conveniente considerar los problemas de acceso y de continuidad de la atención de unos nuevos marginados, aquellos cuya trayectoria vital es discontinua y fragmentada, con vidas y trabajos inestables. 466
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Habría que incluir en los sistemas de información datos tipo ocupación y nivel de educación que permitieran el estudio del impacto de la clase socioeconómica en el acceso, proceso y resultado de la atención sanitaria. La densidad y distribución de médicos y de centros de salud y de consultorios es muy variable entre las CC. AA. Siendo la distancia al médico de cabecera una variable clave para la salud y para revertir en lo posible la exclusión social, convendría que se establecieran normas estatales mínimas sobre la distribución geográfica de los médicos y consultorios/centros de salud, para asegurar la equidad en todo el territorio. La Ley General de Sanidad de 1986 establece que se construirá un Sistema Nacional de Salud único y universal. No se ha cumplido, y persisten y se amplían sistemas alternativos que en distintas formas provocan un «descremado» de la población que utiliza los servicios públicos, especialmente la atención primaria. Convendría hacer desaparecer estos sistemas e incentivos si se pretende mejorar la equidad, igualdad y calidad de/en los servicios sanitarios. La exclusión de las clases medias y altas mediante el privilegio de la provisión privada de asistencia médica con financiación pública es una grave desigualdad social que conlleva el deterioro de la atención primaria pública y de los servicios prestados a las clases bajas y a los marginados. El presupuesto destinado a la atención primaria pública ha disminuido a lo largo de las dos últimas décadas, y viene a ser el 16% del total. Convendría que subiera lentamente hasta recuperar el porcentaje previo a la reforma (21%) y que se acercase a niveles europeos (en torno al 25%). Este incremento podría aprovecharse para introducir una reforma pro coordinación, una reforma que dé poder al médico de cabecera para conseguir con prontitud los servicios especializados que precisan sus pacientes. Existe un enorme déficit de coordinación en la interfase entre la atención primaria y la especializada, que se hace visible con las listas de espera. Además de iniciar una reforma pro coordinación que facilite la superación de exclusión social en el acceso a la atención especializada (ambulatoria y hospitalaria), convendría organizar las listas de espera según necesidad, para asegurar la corrección de la desigualdad que introduce el acceso más fácil y rápido a los especialistas por las clases media y alta. Al tiempo habría que cortar la «vía de la pentosa» (acceso preferencial a los especialistas y servicios hospitalarios de familiares y amigos de profesionales sanitarios). También es manifiestamente mejorable la coordinación sociosanitaria, y en este campo sería de desear una mejora que bien podían liderar los trabajadores sociales. Se cumple inexorablemente la Ley de Cuidados Inversos (a más necesidad menos atención). Debería ser objetivo explícito su paliación, lo que incluye evitar las tendencias que llevan a mayor orientación al mercado de los servicios sanitarios (evitar su privatización). La exclusión social encuentra cierto alivio en lo que respecta a su repercusión en salud en la atención primaria pública (que tiene un sesgo pro pobre). Si la atención 467
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primaria se infradesarrolla frente a la especializada (si se opta por las políticas verticales de programas especializados) se está perjudicando a los excluidos de la sociedad que tendrán dificultades de acceso a esos programas verticales. La actividad sanitaria preventiva y curativa provoca siempre daños, por lo que sólo está justificada cuando los beneficios son indudables y superiores. Conviene potenciar la prevención cuaternaria que busca evitar el uso innecesario de los médicos y paliar los efectos adversos del uso necesario. La atención vicariante en urgencias, bien a los insignificantes y a otros marginados, bien a los que tienen problemas de acceso a su médico de cabecera, expone a graves riesgos a los utilizadores, por el difícil control de la incertidumbre en un ambiente de tensión y prisas. Habría que diseñar los planes e introducir los cambios necesarios para reconducir esa demanda de atención urgente a los médicos de cabecera, salvo emergencias vitales. En paralelo es importante el evitar las listas de espera para visitar al propio médico de cabecera, pues anulan los beneficios esperables del cupo y del filtro. El sistema sanitario tiene oportunidades de paliar algunas de las consecuencias de la exclusión social. Pero ni los políticos ni la sociedad pueden cargar sobre los hombros de los médicos la repercusión en salud de la exclusión. Los problemas sociales exigen respuestas sociales, intersectoriales, con participación de los servicios de salud pública. La actividad de los clínicos puede ser importante en casos y situaciones concretas, pero hay que evitar un excesivo énfasis en los factores individuales, tipo «factor de riesgo», para no convertir a la víctima en culpable.
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470
3.
¿Se relaciona el nivel de renta de las Comunidades Autónomas, la desigualdad en su distribución y el riesgo de pobreza con el nivel de salud? Roser Pérez-Giménez
3.1.
Introducción
El objetivo principal de este trabajo es dar respuesta al título que lo encabeza. Para ello: 1) se describe la evolución histórica del estudio de las desigualdades sociales y su relación con la salud; 2) se señala el papel de la Organización Mundial de la Salud en la definición de las desigualdades en salud, y 3) se destacan las aportaciones paradigmáticas de los determinantes de la salud y del perfil epidemiológico, para incluir definitivamente la estructura social en el estudio de las desigualdades en salud. A continuación, en el apartado 4 el trabajo rastrea los estudios sobre la salud y las desigualdades de la población española; arranca con los Informes FOESSA, sigue con las Encuestas de Salud y se detiene en otros estudios sobre las desigualdades en salud por razón de género, edad y origen geográfico. Los estudios sobre las desigualdades en salud entre territorios, Comunidades Autónomas (CC. AA.), se sistematizan en el apartado 5, para delimitar el campo de estudio en el que se ubica la investigación empírica, así como su oportunidad. El apartado 6 se dedica a contrastar la hipótesis con la que se quiere responder a la pregunta que da título a este trabajo, la cual considera que las CC. AA. que presentan mejores indicadores socioeconómicos también presentan mejores indicadores de salud y a la inversa, para los datos de la ECV-2006. La estrategia de contrastación utilizada se basa en la configuración de agrupaciones de CC. AA. mediante un análisis de conglomerados. Después de presentar la metodología, en el apartado de resultados se realiza una primera clasificación de variables socioeconómicas que, hasta ahora, en la literatura no se habían estudiado por CC. AA.: renta media, índice de Gini y riesgo de pobreza. A continuación se realiza una segunda clasificación de variables de salud muy prolija, ya que, además de las consideradas por la ECV-2006 (estado subjetivo, estado objetivo y 471
Políticas y bienes sociales
accesibilidad), se añaden otras como las tasas de morbilidad y mortalidad, lo que también supone una novedad de esta investigación. Finalmente se presenta una tipología de CC. AA. a partir de las variables socioeconómicas y de salud analizadas y se discuten los resultados. El trabajo se remata con las correspondientes conclusiones [1].
3.2.
Desigualdades sociales y de salud
La salud se considera uno de los aspectos más importantes de la vida y su alteración limita el desarrollo de la vida cotidiana. Un aspecto importante es la desigual distribución de los problemas de salud entre las personas de una misma población que comparten similares condiciones de vida. La investigación en este campo ha buscado las razones de la desigualdad que se observa sistemáticamente en el estudio de las enfermedades (morbilidad) y sus causas (etiología) por lo que ha supuesto y supone un importante reto para la medicina y la epidemiología. Desde el siglo xviii, son numerosos los análisis que han mostrado cómo las enfermedades se concentraban en los grupos más pobres de la sociedad. La pobreza y la miseria estaban presentes, junto con las enfermedades, en las zonas con más densidad de población bajo la dinámica de la revolución industrial, como puso de manifiesto en el mismo siglo el estudio de B. Ramazzini, quien estudió las enfermedades relacionadas con el trabajo (Martí, 1995), o el de R. Virchow, médico alemán de la misma época, relevante en patología celular, que consideraba la medicina como una ciencia social y abogaba por la mejora de las condiciones de vida de los pobres (Cokerham, 2002). Las condiciones de vida de la población trabajadora seguirán observándose a lo largo del siglo xix, y los trabajos de L. Villermé (sobre Francia, 1840), E. Chadwick (Reino Unido, 1845), J. Griscom (EE. UU., 1845), S. Neumann (Alemania, 1847) relacionaron la enfermedad con la posición social. A nivel español cabe señalar el desarrollo del movimiento higienista impulsado por el catalán P. F. Monlau (Elementos de higiene pública, 1847; Higiene industrial, 1856). Asimismo, hasta la Segunda Guerra Mundial destacan los trabajos de A. Grotjahn, M. Mosse, G. Fugendreich, J. A. Ryle o H. G. Sigerist, que ponen de manifiesto la relación entre enfermedad y posición en la estructura social (nivel de ingresos, ocupación, educación, vivienda, alimentación…) de modo que las enfermedades agudas infecciosas, como la tuberculosis, las padecían en mayor proporción los trabajadores no cualificados y de menores ingresos (Regidor et al.,1994). El espacio social y de poder que alcanzó el paradigma clínico y la sanidad asistencial culminó en los años cincuenta con la antibioterapia y con los trasplantes en la década
[1] Se agradece especialmente a José Adelantado y Miguel Quesada, profesores del Departamento de Sociología de la UAB, su asesoramiento en el proceso de diseño de este trabajo. 472
Acceso, estructura y uso del Sistema Nacional de Salud…
siguiente. Pero la dinámica de los sistemas sanitarios en los Estados de bienestar europeos había seguido una lógica incrementalista que no daba los resultados esperados y los indicadores de salud negativos no mejoraban a pesar del gasto dedicado (Ashton y Seymour, 1990). A pesar de los esfuerzos del modelo biomédico para no aceptar que las enfermedades son el resultado de la interacción del ser humano con su medio social, sino la consecuencia de un agente infeccioso que actuaba objetivamente, se ha identificado uno de los patrones de enfermedad más persistentes en la investigación sanitaria: las tasas más altas de morbilidad se concentran en los grupos socioeconómicos más bajos. Esto ha llevado a reconocer desde las posiciones oficiales que la pobreza y la falta de recursos no es causa directa de enfermedades, pero es el principal factor determinante de influencias que las originan. Esta idea se reforzó con las conclusiones del Informe Black (Reino Unido, 1984), donde a pesar de que existía un sistema nacional de salud desde 1948, la mortalidad era 2,5 veces más alta en la clase trabajadora que en el resto de los grupos sociales. De manera que se identificaron los factores que determinan el comportamiento en la propia estructura social. Los distintos tipos de conductas son indicadores de otras diferencias entre las clases sociales (Regidor et al., 1994). Así es como emerge con fuerza el concepto de clase social en su relación con las desigualdades en salud. El informe Whitehall en 1984 también describió la existencia de desigualdades en mortalidad cardiovascular en función del nivel socioeconómico, pero añade al análisis que no podían explicarse por el consumo de tabaco, la hipertensión arterial, el nivel de colesterol, la intolerancia a la glucosa, la talla o las enfermedades más prevalentes, apuntando hacia razones relacionadas con las condiciones de vida (Benach y Borrell, 2003). Sin embargo, no se trata de un patrón único, ya que en los últimos años del siglo xx se observa, de manera constante, una distribución de la salud que amplía las características de la población en cuanto a la desigualdad, considerándola por razón de edad, sexo y grupo étnico (Macintyre, 1986; Syme, 1988; en Regidor, Gutiérrez y Rodríguez, 1994). En este mismo sentido, Susser (1989) considera que determinadas variables referidas a los individuos, como la edad, el sexo o la historia familiar, son tanto variables biológicas como sociales; de manera que la epidemiología, como ciencia que estudia poblaciones humanas, está también íntimamente ligada a la sociedad, con lo cual todo lo relativo a las personas sólo adquiere su verdadero significado en un determinado contexto social. Mackenbach (1993), en la misma línea, señala que determinadas características sociodemográficas, como la edad, el sexo o el estado civil, influyen en la salud de los individuos de manera indirecta a través de una serie de factores ligados a la conducta (tabaquismo, consumo de alcohol, dieta), a las condiciones materiales de la vida (nivel de vida, vivienda y ocupación), a las circunstancias relacionadas con el estrés psicosocial y a la adecuada utilización de los servicios sanitarios. Cabe añadir a estos estudios la importancia que parece tener la desigualdad de renta sobre la salud, ya que en las zonas donde se distribuye de forma más desigual, se identifica mayor mortalidad en los grupos más desfavorecidos y un peor estado de salud percibido. 473
5
Políticas y bienes sociales
La variable clase social ha sido debatida y cuestionada como concepto original de la perspectiva marxista, pero actualmente es aceptada y utilizada ampliamente aunque con contenidos clasificatorios y sustantivos distintos. La diferencia radica en que para identificarlas en EE. UU. han utilizado básicamente los ingresos y los niveles de estudios (Winkleby et al., 1992; Arber 1993; House et al., 1994, Ross y Wu 1996, en Cockerham, 2002), mientras que en el Reino Unido ha sido la ocupación la variable utilizada para identificar la clase social (Marmot, 1996). Sistemáticamente se confirma que las clases bajas siguen mostrando varias desventajas en salud: mayor mortalidad infantil, menor peso en el nacimiento, más enfermedades crónicas, mayor absentismo laboral, menor esperanza de vida y ratios más altos en factores de riesgo, como la obesidad y el tabaquismo (Reid, 1998). Lamentablemente, la heterogeneidad y dificultad de acceso a las fuentes de datos, junto con la falta de acuerdo sobre la identificación de clase, ha limitado la interpretación de las desigualdades de salud. Se han considerado variables como el nivel de ingresos y el nivel socioeconómico que, junto con la ocupación y el nivel de estudios se utilizan como aproximación indicativa de la clase social. Además, el tratamiento de la variable clase social es generalmente descriptivo; se aplica la clasificación de la tradición neoewberiana ampliamente desarrollada por Goldthorpe (1987) de no considerar la relación con los medios de producción. En este sentido, muchos estudios epidemiológicos no incluyen las relaciones sociales de producción, que permiten observar las jerarquías de poder, estatus, hábitos y condiciones de vida compartidos que identifican la pertenencia de clase y que generan procesos de riesgo (protectores o destructores) para la salud de sus miembros. Frente a ello, cabe la alternativa de segmentar las clases medias entre asalariados y no asalariados, como hace Wright (1992) desde la tradición marxista y que ha sido aplicado para el caso de las desigualdades de salud en Cataluña por Pérez-Giménez (2006). La manifestación más extrema de las desigualdades sociales es la pobreza persistente. La pobreza es un fenómeno estructural, es el resultado de una configuración de instituciones, reglas y recursos, que atribuye peores condiciones de vida a cierto grupo de personas en un momento y en un lugar determinados. No se trata de un fenómeno ni de una opción individual; es el resultado de procesos sociales. Así, los pobres también son pobres de salud, en tanto que recurso que se distribuye desigualmente entre las personas. Sin embargo, está muy extendido el discurso de la responsabilidad personal (Navarro, 2007). Se individualiza el riesgo y se culpabiliza a la víctima; de ese modo, se despolitiza el conflicto respecto a la desigualdad/pobreza, cobra fuerza el discurso diferencia/discriminación y se individualiza el tratamiento en tanto que fracasado social. Ya para Crawford (1977) la ideología de la responsabilidad individual es una forma de control social que considera al individuo como un ser independiente de su entorno, reemplazando la intervención terapéutica por el modelo del comportamiento que continúa atomizando tanto las causas como las soluciones, controlando al individuo desde el sistema sanitario. Donde no llega la terapia farmacológica, llega la psicológica 474
Acceso, estructura y uso del Sistema Nacional de Salud…
y pedagógica, pero siempre dirigida a la persona aislada. Se trata de que la medicina no pierda el control sobre la salud de las personas, a las que deriva la responsabilidad de su mantenimiento. El sistema funciona, las personas no. El aspecto más relevante es que el estado de salud depende de la configuración de la estructura social, que genera unos procesos de riesgo que afectan en distinta medida a las personas según cuál sea su posición frente a las oportunidades y condiciones de vida. Y hay que tener en cuenta que las desigualdades sociales también se manifiestan a nivel territorial, pues es el contexto físico humanizado en que han vivido y viven las personas. Así, que un territorio sea más rico o más pobre que otro, que entre sus habitantes haya mayor o menor igualdad en la distribución de la renta, que haya mayor o menor riesgo de pobreza, que las comunicaciones terrestres sean mejores o peores, que las autoridades políticas inviertan más o menos en sanidad, que los seguros privados estén más o menos extendidos, que el territorio sea más industrial y urbano o rural, que la población esté más o menos envejecida, concentrada en grandes núcleos o dispersa, que el nivel de estudios sea más o menos alto, territorios que hayan sufrido una mayor o menor inmigración reciente, etc., son elementos que influyen en el estado de salud de las personas, ya que constituyen procesos históricos y marcos de relaciones sociales diferentes y desiguales.
3.3.
La OMS y su papel en la definición de las desigualdades en salud
La aportación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) desde mediados del siglo xx en la definición de los conceptos relacionados con la salud ha significado un avance en positivo al reconocer la complejidad de los procesos que la determinan. En esa línea, se planteó el primer objetivo de salud para el año 2000 que contemplaba la reducción de las diferencias en salud (OMS, 1987) y si bien no se utiliza la palabra desigualdad, sino diferencias en el estado sanitario, se trata de considerar la igualdad en salud como el primer objetivo a conseguir. Ante la ambigüedad del término desigualdad, que puede incorporar tanto la idea de injusticia como la de diferencias estadísticas con gran diversidad, se elaboró el informe Whitehead [2] en 1984, que trata de los conceptos y principios de igualdad y salud.
[2] Margaret Whitehead, asesora sobre desigualdades de la Oficina Regional de la OMS, elaboró el documento «Conceptos y principios de igualdad y salud», preparado por el Programa de Políticas de Salud y Planificación de la OMS, Oficina Regional para Europa, Copenhague, 1990. Este documento fue publicado por el Ministerio de Sanidad y Consumo. En su introducción indica que no es un documento técnico, sino que intenta plantear el debate alrededor de estos conceptos dentro y fuera del sector sanitario. 475
5
Políticas y bienes sociales
En dicho informe, la OMS define la desigualdad en salud desde su dimensión ética y moral, y no exclusivamente estadística. Ya que para identificar una situación como desigual, la causa ha de examinarse y juzgarse como injusta en el contexto de lo que está ocurriendo en el resto de la sociedad. A continuación, los límites de la intervención se relacionan con el gasto sanitario. Whitehead (1990) plantea que si una diferencia es innecesaria, evitable e injusta se trata de desigualdad. Por lo tanto, si se considera como meta ideal la igualdad en salud, se deben observar los resultados del estado de salud para identificar las desigualdades y operar hacia su reducción. En este sentido, las herramientas que permiten llegar al bien común en salud se dirigen a las opciones de comportamiento individual, tras considerar que pueden estar severamente restringidas las acciones positivas en salud debido a las condiciones de vida. En el caso de que se escoja «libremente» la situación de riesgo, la diferencia de salud observada no será injusta porque en ello radica el criterio de desigualdad. De esta forma, se indican grados de libertad que matizan el grado de injusticia. Así, la desigualdad en salud presenta un componente de elección individual, de libre albedrío (estilo de vida y ventaja sanitaria), que justifica la falta de respuesta desde las instituciones públicas. Se define sanitariamente la parcela de intimidad (en la elección) con el objetivo de dirigir la atención hacia las causas que provocan una «vida insana». El tema está en considerar hasta qué punto las personas escogen libremente la situación de riesgo, es decir, hasta dónde las opciones de comportamiento respecto a la salud pueden estar severamente restringidas debido a condicionantes o contextos sociales y económicos. La igualdad en la cobertura de algunos derechos sociales, como la salud, se ha identificado en el caso español con la igualdad de acceso al sistema sanitario, que se observa también en la mayoría de los países de la órbita del bienestar. Si bien se da una progresiva reducción sustantiva del derecho que hace peligrar incluso cotas de bienestar y salud que se habían consolidado en las últimas décadas del siglo xx (Navarro, 2004; Adelantado, 2000). El abordaje liberal de la necesidad la encarrila hacia un problema de consumo ligado al libre albedrío, con lo cual en los planes de reforma sanitaria los ciudadanos con derechos pasan a ser clientes dando un giro a la relación entre estado y ciudadano. Se pretende incorporar elementos del mercado en una negociación a la baja, sobre la base de necesidades y no de derechos, con la idea de que la responsabilidad de la demanda asistencial recaiga básicamente en el potencial enfermo (paciente, cliente), que el sistema controle cualquier exceso o despilfarro [3] y que se ajusten los tratamientos a los problemas de salud definidos y sujetos a procesos de control desde el propio sistema sanitario (De Miguel, 1990; Illich, 1987; Rodríguez, 1987; Benach y Muntaner, 2005).
[3] La referencia a la necesidad de establecer mecanismos de copago derivan de la premisa de que si la sanidad es gratuita la demanda llega a límites injustificables para la necesidad normativa, aunque la necesidad sentida las requiera (Costas Lombardía, nota de prensa: El País, 20-7-04). 476
Acceso, estructura y uso del Sistema Nacional de Salud…
3.4. Los determinantes de la salud y el perfil epidemiológico en el estudio de las desigualdades sociales 3.4.1. Los determinantes de la salud En el último cuarto del siglo xx, el estudio de las desigualdades fortalece su análisis con la aportación de Lalonde (1974), que apuesta por los determinantes o condicionantes de la salud y la enfermedad de los individuos, grupos y colectividades, lo que permitió formular un modelo en el que se ampliaba la causalidad de las enfermedades. Si la definición de salud de la OMS [4] ya supuso una ruptura importante con las teorías que enfocaban excesivamente en la biología las razones de enfermar, la identificación de los determinantes de la salud (25 años más tarde) y el hecho de que la biología sea uno de ellos y no el único será fundamental para reforzar los argumentos ecologistas, humanistas, psicológicos y sociológicos. Todos ellos dan cuenta de la emergencia social de la desigualdad y las consecuencias en la multicausalidad de las enfermedades, frente a la teoría bacteriológica de la enfermedad, fundamentada en el contagio microbiológico y verdadera piedra de toque de la medicina más institucionalizada. El reconocimiento de los aspectos que no eran estrictamente biológicos fue de gran importancia, en un momento en que el perfil epidemiológico se modificaba hacia la cronicidad. El envejecimiento de la población pone en evidencia las limitaciones de la terapéutica curativa, frente al aumento de las enfermedades crónicas y de salud mental, que por otra parte se concentran desigual y significativamente entre los grupos que padecen mayores desigualdades sociales. Los determinantes identifican la interacción entre la biología humana (genética, envejecimiento…), el medio ambiente en un sentido amplio, ya que contiene los aspectos de contaminación física, química, biológica, psicosocial y sociocultural, el estilo de vida en referencia a las conductas de salud y el sistema de asistencia sanitaria (Salleras, 1991). Estos elementos favorecieron que la relación entre salud y enfermedad pudiera verse como una serie de procesos de origen diverso: laboral, emotivo, fisiológico, etc., que culminan en dificultades para mantener un buen estado de salud y, por lo tanto, potenciar en su alteración el desarrollo de enfermedades. Los determinantes que afectan a la salud permiten conocer qué situaciones sociales relacionadas con los modos de vida producirán cambios en los individuos, ya sea en lo singular (considerando su esti-
[4] La OMS (1948) definió la salud como «el estado de completo bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades», definición que será considerada más tarde como excesivamente utópica. 477
5
Políticas y bienes sociales
lo de vida y procesos genotípicos) como en agregados (clases, grupos de edad, género, etnia) (Breilh, 2003). De manera que el contexto adquiere una importancia clave en el conocimiento de la salud, ya que es el medio en el que esta se produce y reproduce en una dinámica continua en la que identificamos los procesos que determinarán la salud. Por lo tanto, resulta incuestionable que un objetivo como la reducción de las desigualdades en salud debe fundamentarse sobre una importante intervención en las desigualdades sociales, aspecto controvertido y de difícil diagnóstico, ya que admite diversas lecturas (antropológicas, historiográficas, sociológicas, económicas, medioambientales, etc.) que indican las condiciones y el estilo de vida. La dinámica social que genera una determinada estructura social que identifica una red de actores, intereses, situaciones y el acceso a los bienes y servicios que produce, debe ser identificada para poder mejorar la salud de los ciudadanos. Esta cuestión no se ha incorporado en los sistemas sanitarios, y en cambio se ha hecho especial énfasis en el estilo de vida, como concepto aplicable a un ciudadano estándar que requiere de reeducación y disciplina para incorporar hábitos sanos.
3.4.2.
El perfil epidemiológico
A medida que los costes sanitarios aumentan (años setenta-ochenta) se realizan estudios y encuestas que permiten conocer el perfil epidemiológico y los hábitos considerados de riesgo de la población y de esta forma adelantarse a sus efectos con objetivos preventivos. Hasta el momento y desde el informe Black (1984), se siguen identificando grandes diferencias de salud entre las personas, que dan fuerza a los argumentos que apoyan la existencia de desigualdades en salud. Las condiciones de vida de los obreros industriales y las diferencias en mortalidad revelan las desigualdades por posición social, a las que progresivamente se añaden los demás ejes de desigualdad, como son el género, por grupos de edad, el origen geográfico y el territorio. El análisis del perfil epidemiológico se realiza generalmente a partir de la distribución de los problemas en el total de la población. En todo caso, se diferencia la edad y el sexo, dos variables clásicas en la visión sanitaria de la salud, pero en general su lectura no pretende identificar los grupos más afectados por problemas o procesos de riesgo, teniendo en cuenta los ejes de desigualdad en salud. Se trata de ampliar la visión clásica hacia los ejes de desigualdad social, con mayor capacidad explicativa de los procesos sociales que configuran los niveles de distribución de la salud. El patrón de enfermedades o perfil epidemiológico se relaciona, desde una perspectiva macrosocial, con el tipo de sociedad en la que se da, ya que se observan unas características y un modelo particular de enfermar y de morir con el que se identifica cada una de ellas. La relación que se establece entre el tipo de sociedad y los problemas de salud reconocidos permite 478
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distinguir entre: 1) la sociedad de cazadores-recolectores; 2) la sociedad preindustrial y precapitalista, y 3) la sociedad industrial-capitalista y postindustrial. En esta clasificación, el modelo actual de sociedad industrial presenta un perfil epidemiológico en el cual la morbilidad propia de las sociedades occidentales se relaciona con el ritmo de crecimiento y explotación de los recursos humanos y ecológicos, que acarrea consecuencias en la salud de los individuos. Para Martí (1995), que incorpora una visión social de las enfermedades, se trataría de las siguientes consecuencias: 1. Enfermedades degenerativas, causadas por la sobrealimentación, falta de ejercicio físico y estrés derivados de la forma de vida: obesidad, diabetes, hipercolesterolemia, hipertensión arterial, artritis y artrosis. La mortalidad que provocan deriva de problemas cardiovasculares y cerebrovasculares. 2. Enfermedades de neta implicación causal medioambiental. Destacan las alergias y el cáncer, dos patologías en expansión. 3. Los accidentes, laborales y de automóvil. 4. Las enfermedades mentales, neurosis, enfermedades psicosomáticas. 5. Uso y abuso de drogas y fármacos, con mayor o menor grado de dependencia. 6. Las llamadas patologías sociales, como la violencia de género y sexual, malos tratos de los niños y ancianos, delincuencia y transgresión de «normas sociales» que implican un peligro de la propia salud y de los demás. A este perfil se debe añadir la promesa científica, en términos genéticos, que se establece como la panacea de las enfermedades crónico-degenerativas para las cuales la medicina actual no tiene posibilidades de curación. Las enfermedades en general han evolucionado y variado en su composición al ritmo de las sociedades occidentales. Se observan riesgos y cambios procedentes de la riqueza/industrialización que se identifican con la morbilidad derivada de los cambios y las condiciones de vida en los problemas siguientes: hipertensión arterial, obesidad, diabetes, problemas coronarios, cerebrovasculares, cálculos biliares, varices, estreñimiento, apendicitis, enfermedad diverticular, hemorroides, cáncer intestinal, de mama y de pulmón, y caries dental (Mckeown, 1990). Se trata de enfermedades fundamentalmente crónicas que señalan el perfil de salud, el perfil epidemiológico y tal y como se observa en las encuestas de los países occidentales. En la misma línea, existe un acuerdo general de que la interpretación subjetiva del individuo en una situación social es el factor que desencadena respuestas fisiológicas (Moss, 1973, en Cokerham, 2002). Se puede decir que el perfil epidemiológico ha cambiado sustancialmente en los últimos 30 años por diversos factores, como el envejecimiento, pero también por los cambios sociales que han hecho emerger e identificar espacios donde la diferencia se convierte en desigualdad, como el caso del género (la violencia de género sería un buen ejemplo) o la edad, el origen o el territorio donde se viva. 479
5
Políticas y bienes sociales
3.5. Los estudios sobre la salud y las desigualdades de la población española Los Informes FOESSA realizados desde los años sesenta, y más tarde los estudios de Durán (1983, 1992), Rodríguez (1987) y De Miguel (1994), entre otros, se pueden considerar como aportaciones desde la sociología que contribuyeron a visualizar con preocupantes datos que también existían desigualdades en la distribución de la salud en España.
3.5.1.
Los Informes FOESSA y las desigualdades en salud
En el caso de los Informes FOESSA, cabe destacar las conclusiones que retratan el sistema sanitario y la percepción sobre las desigualdades en salud durante tres décadas aproximadamente. En el primer Informe (1966) se observa el desarrollo económico de aquel momento que facilita la financiación del sector sanitario sujeto a cotizaciones, y la creación de infraestructuras (ciudades sanitarias) al margen de las existentes en los territorios, tanto si reúnen condiciones de calidad como si están obsoletas. Las desigualdades de salud en aquella época se producen en la puerta de entrada, ya que no existe la igualdad de acceso, con diferencias importantes de mortalidad y morbilidad entre provincias. También se constata que los recursos, tanto de infraestructuras como profesionales, están por debajo de las situaciones coetáneas europeas. En el II Informe (1970) se cuestiona la efectividad del sistema sanitario, el incremento en la asistencia y la poca conciencia de «prevención», incluso se constata que existen desigualdades de género, pero se cree que esto es debido a la mayor esperanza de vida de las mujeres frente a los hombres. El III Informe (1975) amplía los argumentos de la desigualdad al plantear que el desarrollo económico y social del país contribuye a poner en discusión la propia organización sanitaria y relaciona problemas de salud, que define como latentes y que provocan problemáticas familiares y sociales, con causas sociales. También reconoce las mejoras en los indicadores de salud (mortalidad y morbilidad) como consecuencia del desarrollo económico y la mejora de la alimentación en los años anteriores a pesar del alto consumo de alcohol. Un IV Informe (1983), con el nuevo sistema de Seguridad Social implantado, propone mejorar la coordinación de los recursos sanitarios y denuncia las desigualdades en el territorio, urbano-rurales y norte-sur, en materia de salud. Se identifica una sanidad anclada, aún, en el asistencialismo que no se acaba de creer la necesidad de promover la salud y prevenir la enfermedad. En resumen, el Informe reconoce un sistema desorganizado, con desigualdades y fragmentado. En opinión de De Miguel (1994) se trata de un informe conservador que reproduce el mito de la falta de educación de la población, sobre todo sanitaria, y el del estancamiento demográfico como las razones de la crisis económica del sector y del aumento del consumo en la nueva moral urbano-industrial. 480
Acceso, estructura y uso del Sistema Nacional de Salud…
En el V Informe (1994) se repiten los resultados y argumentos que indican un mejor estado de salud que de recursos sanitarios. Entre otros aspectos, se constata que se mantiene el desequilibrio territorial relacionado con el grado de desarrollo, más que con la distribución de los recursos sanitarios, lo cual genera desigualdades en el acceso y se complica el proceso de envejecimiento ante la falta de infraestructuras asistenciales. También indica el documento que las mejoras sanitarias implementadas no sirven para mejorar la red sanitaria, sino que acaban reforzando la ingeniería médico-científica de los hospitales sin trascendencia en la red primaria. Para compensar la necesidad de diagnóstico que se produce, el sistema desarrolla las consultas externas en los hospitales (con función de diagnóstico y derivación para el tratamiento), pero al mismo tiempo se saturan los servicios de urgencias. En este sentido, para De Miguel (1994) la discriminación del sistema sanitario español reside en la consulta ambulatoria pública versus privada, aspecto que la reforma de la atención primaria parece dispuesta a mejorar, y no tanto en la utilización de los hospitales públicos o privados. Por otra parte, el sector privado se beneficia del sector público, que sufre un deterioro (la reforma pendiente) que intenta superar con la copia de la estructura organizacional y los objetivos del sector privado. Se trata de un proceso de privatización institucional del sector público al que se ha de añadir la multinacionalización y extensión de los seguros privados. En conjunto, los Informes FOESSA suponen una importante fuente de información para conocer los cambios sociales y sanitarios, las desigualdades en la salud y para descubrir los mitos que subyacen en la sanidad española y que han estado presentes en las orientaciones de la política sanitaria. Entre ellos se identifica el mito que enfatiza la falta de educación de la población en general como una lacra que impide mejorar la salud de los españoles. Junto a la idea de que existe un «consumo abusivo en salud» que a su vez se interpreta como una mala utilización de los servicios por parte de los ciudadanos, que como consecuencia encarece los costes del sistema.
3.5.2.
El estudio de las desigualdades sociales en salud en España
3.5.2.1.
Las desigualdades de clase y las encuestas de salud
La democratización y modernización del país, junto con la necesidad de planificar y reformar el sistema en consonancia con los modelos sanitarios europeos, impulsa la realización de encuestas y estudios que afinan el perfil epidemiológico y su relación con la posición social. La incorporación de la variable clase social en los estudios epidemiológicos en España se ha hecho de rogar, lo cual es comprensible, ya que durante la dictadura el modelo sanitario no se planteaba la necesidad, ni existía el interés por conocer la distribución de la salud y mucho menos de mencionar siquiera el concepto 481
5
Políticas y bienes sociales
de clase social (Álvarez Dardet, 1995). Es a partir de los años ochenta cuando se realizan las primeras encuestas de salud y estudios en los municipios ya democráticos, mostrando que existen desigualdades en morbilidad y mortalidad por grupos sociales (Alonso y Antó, 1988; Regidor, Gutiérrez-Fisac y Rodríguez 1994; Regidor y González, 1989; Segura, 1989; Arias et al., 1993; Borrell y Arias, 1993). Las encuestas siguen patrones similares que pretenden abarcar las dimensiones de la salud, teniendo en cuenta experiencias y modelos internacionales que indican las características del perfil epidemiológico: el estado de salud subjetivo, la morbilidad como salud objetiva, la relación y satisfacción con el sistema sanitario, el consumo de fármacos, las medidas de prevención estandarizadas como las de seguridad vial, la percepción del estado de salud mental como riesgo, el número de ingresos hospitalarios, las condiciones de trabajo en relación con la salud laboral, etc. El estudio de las desigualdades en salud de los españoles a partir de las encuestas ha permitido obtener indicadores de salud que corroboran la idea de que las desigualdades sociales entre grupos y clases también afectan a la salud entre sus miembros. Para Subirats y Sánchez (1994), la ocupación es una variable que contribuye a interpretar las desigualdades y muestra que tanto la ocupación como el nivel de ingresos afectan de forma directa e indirecta al estado de la salud de la población, y se observa una relación positiva entre ingresos y salud (Sánchez, 1997). Otros autores también relacionan el nivel de ingresos con la salud (Rodríguez y De Miguel, 1990; Navarro y Benach, 1996, 2007; Benach y Amable, 2004), llegando a la conclusión de que a mayor nivel de ingresos mejor nivel de salud y a menor nivel de ingresos mayor será el nivel de enfermedad. En estos estudios se identifican los rasgos que caracterizan la salud según las clases sociales y que se apuntan a continuación: Para la clase media: r r r r r
.BZPSGSFDVFODJBEFBMFSHJBTZQFSDFQDJÓOEFNFKPSTBMVERVFMBDMBTFCBKB .BZPSOJWFMEFFTUVEJPT NFOPSTPCSFQFTPZPCFTJEBE -BSFTUSJDDJÓOEFMBBDUJWJEBEFTNFOPS 1SFTFOUBONFOPTGSFDVFOUBDJÓOBTJTUFODJBM &MSJFTHPEFGVNBSTFSFEVDFFOUSF
En cuanto a los grupos socioeconómicos que se identifican como clase baja/trabajadora, las características destacables son: r 1FPSFTUBEPEFTBMVEFOMBBVUPWBMPSBDJÓO r %FDMBSBONBZPSGSFDVFODJBEFFOGFSNFEBEFTDSÓOJDBT.ÃTQSPCMFNBTEFTBMVE en general y la percepción de peor salud que se agrava con la edad. r .BZPSGSFDVFODJBEFFOGFSNFEBEFTEFMDPSB[ÓO EJBCFUFTNFMMJUVT BTNB CSPOquitis crónica e hipertensión. r .ÃTTPCSFQFTPZPCFTJEBE 482
Acceso, estructura y uso del Sistema Nacional de Salud…
r r r r
BZPSSFTUSJDDJÓOEFMBBDUJWJEBE NBZPSOÙNFSPEFEÎBTEFJODBQBDJEBE . .BZPSGSFDVFOUBDJÓOEFMBWJTJUBNÊEJDBZIPTQJUBMJ[BDJÓO .FOPSVUJMJ[BDJÓOEFMBNFEJDJOBQSFWFOUJWB "VNFOUBFMSJFTHPEFGVNBSBNFEJEBRVFTFCBKBFOMBFTDBMBTPDJBM QFSPTFSFEVce en las zonas urbanizadas. r "VNFOUBFMDPOTVNPEFBMDPIPMBNFEJEBRVFTFEFTDJFOEFFOMBFTDBMBTPDJBM Mayor consumo en municipios pequeños y con menor renta media.
En el Informe de 1999 de la Sociedad Española de Epidemiología (SESPAS, 1999) se evalúan los objetivos de la Estrategia de Salud para el año 2000 de la OMS en relación con España [5] y se observa la evolución de las desigualdades a partir de las encuestas y estudios realizados en la década de los noventa. Se confirman los resultados obtenidos en otros países, como los que muestran que la mortalidad (indicador negativo y estándar en los estudios de las desigualdades de salud) es mayor en los trabajadores manuales (clase trabajadora) que en los profesionales y directivos (clases medias), ya que la razón de mortalidad estandarizada ha pasado de un 1,27 a principios de los años ochenta a un 1,72 a finales de la década (Regidor, Gutiérrez-Fisac, Rodríguez, De Mateo y Alonso, 1995; Lostao y Regidor, 2002), junto con el aumento de las desigualdades en casi todas las enfermedades. Las Encuestas Nacionales de Salud (1987, 1993 y 1995) muestran un gradiente en las desigualdades en salud, ya que a medida que se desciende en la escala social, tienden a empeorar progresivamente los indicadores de salud y calidad de vida (Benach, 2004). La falta de un sistema de monitorización de las magnitudes de las desigualdades impide valorar las causas de estos resultados, de ahí que en el informe se recomiende valorar la eficiencia a partir de objetivos cuantificables. También se aconseja reducir las desigualdades sin empeorar la salud de los que están mejor, evitar las acciones que favorezcan más a los que ya están mejor, actuar frente a determinantes más generales y establecer objetivos que sean diferentes según las necesidades de las clases sociales, sexos y áreas geográficas (Benach y Urbanos, 2000).
3.5.2.2.
Otros ejes de desigualdad social y la salud
En España, el estudio de las desigualdades sociales en salud no se ha referido sólo a la estructura de clases, también se han identificado otras desigualdades con relación al
[5] La Sociedad Española de Epidemiología rompe una lanza en la interdisciplinariedad al incorporar los análisis sociológicos y económicos en el estudio de la salud y el sistema sanitario, junto con las valoraciones desde la epidemiología. En el Congreso realizado en Sevilla (1999) se plantea la evaluación de los objetivos de la «Estrategia de Salud 2000» de la OMS, entre los que se encuentra la Equidad en Salud, con la reducción del 25% de las actuales diferencias entre los grupos de cada país. 483
5
Políticas y bienes sociales
tipo de familia, género, origen geográfico, edad y territorio (Navarro, 2004). En España, los estudios realizados que tratan estos aspectos sociales relacionados con la salud han llegado a interesantes conclusiones que se recogen a continuación. Las desigualdades en salud por razón de género se identifican en todas las esferas de la acción social, así como sus consecuencias en la salud de las mujeres, tal y como muestran las estadísticas de mortalidad y morbilidad, y su distribución entre la población femenina (Artazcoz, 2007; Serrat, 2003; Ruiz, Blanco y Vives-Cases, 2004; Rohlfs et al., 2004). Entre los resultados que se observan, la restricción de la actividad es mayor en las mujeres y máxima en las edades centrales; en cambio, las limitaciones más prolongadas son más frecuentes en los varones. Sin olvidar la doble jornada y la doble presencia (Torns, 2004) o la sobrecarga y sus síndromes, resultado de los cuidados informales dirigidos a las personas dependientes o enfermas que recaen fundamentalmente en las mujeres de la familia (Durán, 1983; Borderías, Carrasco y Alemany, 1994). El análisis de Durán (2007) sobre el tiempo de salud, con datos de la Encuesta Nacional de Salud de 2003, también muestra peores resultados respecto al tiempo libre en las mujeres que en los hombres y durante más tiempo. El consumo de fármacos plantea la doble desigualdad que afrontan las mujeres, si bien es la clase social el eje que discrimina mayormente el consumo, es decir, la actividad económica muestra menor consumo de fármacos entre las mujeres de mejor nivel socioeconómico. En cuanto a la utilización de los servicios médicos son las mujeres las que van más a los servicios sanitarios en todas las edades, duplicándose entre los 45 y 54 años. La accidentabilidad también muestra las diferencias «ocupacionales» entre hombres y mujeres, ya que ellos padecen los accidentes generalmente en los centros de trabajo, mientras que ellas los sufren en el domicilio. En otros estudios se plantean los límites de la biomedicina al conservar «sesgos de género» que mantienen la invisibilidad de las mujeres en la relación asistencial y que alimentan una jerarquización acrítica de los síntomas y malestares «femeninos» (Esteban, 2007). A esta situación se añade, en un sentido macrosocial y cultural, la lectura androcéntrica de los valores y parámetros que identifican las funciones biológicas del cuerpo humano, estandarizados a partir de las características fisiológicas del hombre (Valls, 1998, 2001; Delgado, 2000, 2004) y sin tener en cuenta que la especificidad de ser mujer es la normalidad de media humanidad. También se debe considerar la relación del género con los cuidados de salud que permite hablar de la «crisis de los cuidados», desde el análisis feminista. Se trata de tener en cuenta las dificultades para cubrir las tareas vinculadas con el cuidado de la salud (de las personas dependientes) que se descargan fundamentalmente sobre las mujeres y que es cuestionado sobre todo por las capas medias. En resumen, tal y como apunta el Observatorio de Salud de la Mujer (2005), el hecho de considerar las desigualdades en salud ampliando los análisis de género en una población contribuye y ha contribuido a desmitificar y denunciar las desigualdades en este eje que retroalimentan los problemas de salud. 484
Acceso, estructura y uso del Sistema Nacional de Salud…
En cuanto a los estudios centrados en la edad como eje de desigualdad social, se trata de considerar los indicadores de salud por grupos de edad, que a su vez se relacionan con el ciclo vital y los valores asociados a cada etapa de la vida (jerarquía social). Se trata de identificar los distintos procesos estructurales y generadores o no de salud. Los niños y los ancianos, con alto grado de dependencia de los adultos, son los extremos de una carrera fisiológica contra la dependencia, la muerte y la enfermedad en una sociedad que cada vez presenta una mayor esperanza de vida (Moragas, 1995). En cada etapa del ciclo vital se observan una serie de necesidades, como el cuidado en la vejez y en la infancia o la necesidad de mantener la salud y la vida de los jóvenes y adultos que permita reducir la mortalidad prematura en personas con un potencial productivo pleno. De forma que la edad se considera un eje de desigualdad, ya que la pérdida de autonomía y la dependencia dificultan la adaptación a los cambios tanto físicos como de reconocimiento social (Gonzalo y Pasarín, 2004), que generalmente se presenta asociada también a las desigualdades de género y clase. Las desigualdades de origen geográfico se vinculan a los aspectos étnicos y culturales que, junto con la situación económica, colocan a los individuos en posiciones sociales con más dificultades y menos posibilidades en sus condiciones de vida. Es decir, se generan impedimentos en la igualdad de oportunidades con consecuencias en la salud. Las características y prácticas culturales, por una parte, y la posición en la estructura social de la comunidad de acogida, por otra, pueden ser más o menos favorables a la integración-marginación y las condiciones de vida en que esta se desarrolle marcarán también las desigualdades en la salud ( Jansá y Villalví, 1995). La inmigración ha aumentado de forma importante en el Estado español (12% de la población total) en los últimos años, y si bien no se observa la diversidad alcanzada en otros países europeos, sí que incorpora una incertidumbre más en las desigualdades de salud. La población inmigrada (con dificultades de integración económica y cultural) se encuentra inmersa en un proceso estructural y bajo unas condiciones de trabajo que no favorecen su estado de salud. El acceso al sistema sanitario no siempre es directo y está sujeto a distintas normativas, si bien se ha facilitado la accesibilidad a la visita médica ante el riesgo de favorecer mayor morbilidad entre los diversos colectivos. En cuanto a los problemas de salud mental, destacan como los de mayor incidencia en los grupos de extranjeros ( Jansá y García, 2004). El origen en referencia a los aspectos culturales y étnicos se identifica como uno de los ejes de desigualdad social que se vincula con los ya apuntados (clase, género, edad y territorio) y marca no sólo la diferencia en el estado de salud, sino un espacio más en la configuración de las desigualdades en salud en la estructura social. A continuación, de forma más exhaustiva al ser el objeto de nuestra investigación empírica, se van a considerar los estudios que se refieren a las desigualdades de salud entre territorios, entre CC. AA. 485
5
Políticas y bienes sociales
3. 6.
Los estudios relativos a la política sanitaria y las desigualdades entre Comunidades Autónomas
Las desigualdades de salud entre CC. AA. se han tratado a continuación, teniendo en cuenta los estudios realizados desde distintos aspectos de la política sanitaria. En primer lugar, se consideran los estudios relacionados con los elementos económicos y de organización que se derivan de la transferencia de las competencias propias en materia de salud. En segundo lugar, se tratan las desigualdades territoriales en salud que se observan a partir del análisis de las encuestas de salud y otros estudios.
3.6.1.
Los estudios económicos y la salud en las Comunidades Autónomas. Las desigualdades en las políticas, la organización y el gasto sanitario
La transferencia de las competencias en salud se ha desarrollado en España a lo largo de veinte años (1982-2002). El modelo de descentralización implica la gestión de las competencias por los gobiernos autónomos a partir de la legislación marco y de los recursos económicos derivados de los acuerdos de financiación. Además de la potestad de elaborar una legislación propia de cada comunidad autónoma y la posibilidad de destinar recursos «propios» a las consejerías de sanidad. En los estudios realizados desde la dimensión económica se han observado distintos aspectos, entre los que se apuntan diferencias relacionadas con el desigual punto de partida de cada comunidad autónoma al asumir las competencias en salud. Para González y Barber (2006) la necesidad a nivel territorial y el reparto de los recursos van a remolque del comportamiento histórico y la homogeneidad no es una característica entre las CC. AA., ya que las diferencias en financiación y gasto sanitario se relacionan con la tradición existente en cada una de ellas. Como consecuencia, se mantiene una sanidad pública «pobre» que no se corresponde con el nivel de desarrollo económico y social de España. A lo que se añade, en este sentido, la denuncia de Navarro (2007) respecto a la decisión política de aceptar las reglas del Tratado de Maastricht que frenaron la inversión social y el gasto sanitario. Otro aspecto crítico de la financiación del sistema sanitario son los criterios de asignación territorial, ya que ni los cambios demográficos debidos al crecimiento del saldo migratorio ni los flujos de pacientes de unas comunidades a otras se compensan (González y Barber, 2006; Jiménez, 2007). Estudios como el de Costa-Font y Pons-Novell (2005) también apuntan que la descentralización ha aumentado el gasto sanitario público, abriéndose una espiral competitiva entre las CC. AA. más limítrofes que imitan 486
Acceso, estructura y uso del Sistema Nacional de Salud…
objetivos que permitan alcanzar el máximo de financiación, mediante impuestos especiales. De manera que los distintos esfuerzos llegan a producir desigualdades en el gasto sanitario per cápita, a lo que se suma el hecho de que los recuentos poblacionales no se actualizan suficientemente. El trabajo de Jiménez (2007), con datos de 1995 a 2003, confirma que Andalucía, Cataluña, la Comunidad Valenciana y Madrid reciben menos porcentaje (54,2%) que el que correspondería por población protegida (57,5%). Las transferencias sanitarias también se han utilizado como moneda de cambio en la relación política entre los gobiernos centrales y autonómicos, de manera que se han consolidado compartimentos estancos, sin una planificación integral y racional a partir de necesidades. Un aspecto repetido en diversos estudios es la ausencia de un sistema de información homogéneo, lo que favorece la ausencia de un debate sobre estas dimensiones políticas en la sanidad española (Martín, 2004; Benach, 2004; Navarro, 2007). La adjudicación de las partidas del gasto público sanitario por CC. AA. indica una financiación desigual y se observa, en general, una alta asignación dirigida a los recursos hospitalarios y farmacia, en detrimento de la atención primaria y con una aportación en salud pública baja, salvo Cantabria y La Rioja, que son las que más invierten en ello (Navarro, 2007). Esta distribución muestra la apuesta desde el sistema sanitario por el modelo biomédico imperante en la tradición asistencial española, de lo que se puede deducir un nivel elevado de asistencialización de la salud con escasa inversión en intervenciones de promoción y prevención, más identificadas en general con la salud pública y comunitaria. Es importante destacar que las variaciones producidas en la financiación por habitante del modelo vigente hasta 2002 han corregido parcialmente algunos déficits iniciales y la desigualdad interregional, pese a incrementarse levemente, no resulta muy acusada (Urbanos, 2004). Y si bien la relación entre gasto y desigualdades en salud presenta dificultades de análisis por los diversos aspectos que incorpora, se ha de tener en cuenta que el gasto sanitario de un país no tiene traducción directa sobre la salud, el acceso o el bienestar en general y que gastar más no significa gastar mejor (Fisher y Welch, 1999). También se observan desigualdades territoriales en la utilización de los servicios, ya sea por parte de la oferta o en el acceso, por la variabilidad «injustificada» entre las áreas de salud. Las listas de espera muestran la demora en el acceso al sistema y las CC. AA. han desarrollado diversos planes para reducirlas. Un ejemplo es la movilidad geográfica del usuario para obtener el recurso asistencial, incluso de tipo privado y a cuenta del sector público, aunque no se observan diferencias significativas entre las CC. AA. Otro ejemplo consiste en fijar el tiempo máximo de espera. Pero continúan siendo las listas de espera uno de los puntos débiles del sistema (González y Barber, 2006). En otro estudio de la Federación de Asociaciones en Defensa de la Sanidad Pública (2007) referido a la dimensión política se analizan distintos indicadores de Atención Primaria (AP) según el signo político de cada comunidad autónoma. Las comunidades consideradas progresistas desde esta óptica son: Andalucía, Aragón, Asturias, Cantabria, 487
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Políticas y bienes sociales
Castilla-La Mancha, Cataluña, Extremadura y País Vasco. Las identificadas como conservadoras (no forma parte del gobierno ninguna fuerza política de izquierdas) son: Baleares, Canarias, Castilla y León, Comunidad Valenciana, Galicia, Madrid, Murcia, Navarra y La Rioja. Los resultados muestran que todas las comunidades consideradas progresistas presentan mejor puntuación en los indicadores observados. Las diferencias identifican mayor masificación en los cupos de los médicos, acceso más limitado a las pruebas diagnósticas y oferta más restringida de servicios de AP. También se observa otro grupo de diferencias entre las CC. AA., pero con menor porcentaje, que siguen la misma tendencia. Es el caso del personal de enfermería por habitante, el aumento del gasto farmacéutico, el gasto per cápita en AP y en el porcentaje de las personas que opinan que la AP ha mejorado. Si bien se han tratado en este apartado algunas cuestiones económicas de la política sanitaria, se considera también por extensión el esfuerzo por evitar y reducir las desigualdades territoriales en la prestación sanitaria y sentar las bases comunes de prestaciones básicas en el conjunto del Estado. En este sentido, la Ley de Cohesión y Calidad (2005) muestra de forma genérica las prestaciones básicas y comunes para la atención de todos los ciudadanos españoles, pero al mismo tiempo apunta a la responsabilidad financiera de las CC. AA. de ampliar su oferta con cargo a los impuestos especiales que cada una considere. Es decir, se favorece ampliar el catálogo pero no homogéneamente. Andalucía, País Vasco, Cataluña, Navarra y Valencia han añadido mejoras. País Vasco y Navarra cubren la atención dental infantil y se han sumado Cantabria, Castilla y León y Galicia. Andalucía ha financiado los medicamentos excluidos, si son recetados desde el sistema público, e incluso las operaciones de cambio de sexo. Otros aspectos, como el derecho a la información de los pacientes y el testamento vital, se han ido reconociendo progresivamente, si bien en Murcia, Madrid, Galicia, Cantabria, Castilla-La Mancha, Ceuta, Baleares, Canarias y La Rioja no se ha desarrollado este aspecto (González y Barber, 2006). Una consecuencia directa de la diversidad de decisiones a este respecto es la desigualdad que puede generarse entre los ciudadanos españoles por el hecho de compartir un mismo derecho constitucional, pero sin tener acceso a un determinado recurso que se ofrezca en otra comunidad, incluso limítrofe (Urbanos, 2004). Otro aspecto interesante que puede llevar a un aumento de las desigualdades tanto entre las comunidades como en cada una de ellas, en cuanto a calidad y acceso, es la gran apuesta por la concertación de centros de gestión privada por la autoridad sanitaria pública, que se han ido desarrollando en la última década (Sánchez Bayle, 2006; Pérez, 2006).
3.6.2.
Las desigualdades territoriales en salud a través de las encuestas de salud y otros estudios
Las desigualdades en salud entre las CC. AA. se han examinado a partir de las encuestas de salud realizadas a nivel nacional. Los estudios revisados muestran la distribución 488
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de la morbilidad, la mortalidad, la utilización de los servicios, el estado percibido de salud, etc., de forma desigual por CC. AA. y confirman las desigualdades territoriales en salud. El trabajo de Navarro (2004) muestra con datos de 1995 que las clases sociales más desaventajadas padecen problemas de salud crónicos como el asma, la bronquitis crónica, la hipertensión arterial o la diabetes con mayor frecuencia y en las áreas geográficas con menos recursos. Esta situación se confirma con los resultados de 2001, que muestran una salud deficiente en las clases manuales que se observa también entre CC. AA. La distribución de la mortalidad por CC. AA., como indicador negativo de la salud, muestra una de las mayores consecuencias de la desigualdad social, ya que la esperanza de vida es menor entre quienes padecen mayores desigualdades. En la distribución de la mortalidad con datos de 2002 se constata una agrupación territorial que presenta a la Comunidad Valenciana, Murcia y algunas zonas de Castilla-La Mancha como las más desfavorecidas seguidas de Extremadura y Andalucía. La menor mortalidad la presentan las CC. AA. de la parte central y norte del país (Rodríguez et al., 2007). La estructura de edad y el envejecimiento, con datos de 2003, son aspectos de la población que influyen en la tasa de mortalidad de forma que se distinguen las comunidades menos envejecidas y con tasas más bajas, como Baleares, Comunidad Valenciana, Madrid, Murcia, Canarias y Andalucía, frente a las más envejecidas, que son las comunidades forales ( Jiménez, 2007). La esperanza de vida como indicador positivo de la mortalidad también presenta desigualdades geográficas, si bien se observa una mejoría en todas las CC. AA. Las CC. AA. con mayor esperanza de vida (datos de 2002) son Castilla-León y Navarra, mientras que las CC. AA. donde se concentran las zonas con menor esperanza de vida son Extremadura, zonas de Andalucía, Canarias y Valencia. En el mismo informe se apunta que la distribución desigual de la esperanza de vida se asocia a la distribución desigual de la riqueza (especialmente en mujeres) y se señala que las CC. AA. del sur del país con mayores niveles de pobreza y desigualdad de renta presentan menos esperanza de vida al nacer (Rodríguez et al., 2007). La Encuesta Nacional de Salud de 2003 explora el estado de salud percibido en las CC. AA. y en el estudio de los resultados, coordinado por Navarro (2007), se observa que las comunidades que presentan peor valoración del estado de salud son Canarias, Galicia y Castilla-La Mancha, frente a las que muestran mejor estado de salud, como son Castilla León, Navarra, Aragón y la Comunidad Valenciana. También se constata la asociación entre la distribución desigual del estado de salud percibido con la desigualdad en la distribución de la riqueza. La afirmación más preocupante de este estudio indica que se ha producido un aumento de las desigualdades geográficas en el estado de mala salud entre 1993 y 2003 (Navarro, 2007). En cuanto a las intervenciones que se plantean desde las CC. AA. para reducir las desigualdades en salud, el trabajo de Borrell et al. (2005) analiza los principios y los objetivos incluidos en los planes de salud de cada comunidad, llegando a la conclusión de que estas se agrupan por similitud en tres bloques. Un grupo con alta sensibilidad 489
5
Políticas y bienes sociales
lo configura el País Vasco, que incluye un apartado concreto de desigualdades en salud en sus planes, junto con Galicia y Canarias, que no lo especifican a nivel simbólico, pero han desarrollado programas en este sentido. El segundo grupo con sensibilidad media lo forman Andalucía, Aragón, Baleares, La Rioja y la Comunidad Valenciana. En tercer lugar, Castilla-La Mancha, Castilla y León, Cataluña, Murcia y Navarra, con una sensibilidad simbólica y operativa baja. Las conclusiones apuntan a la baja sensibilidad y escasa atención de la política sanitaria por las desigualdades sociales en salud, incluso en el caso de considerarse en los planes, su implementación es relativa o nula.
3.7. ¿Se relaciona el nivel de renta de las Comunidades Autónomas, su distribución desigual y el riesgo de pobreza con el nivel de salud? Los estudios realizados hasta ahora confirman desde distintos ángulos la existencia de desigualdades en salud entre CC. AA. Se centran por una parte en aspectos económicos, como las diferencias de financiación y asignación del gasto sanitario, o en las relaciones entre pobreza y salud. Por otra, en las dimensiones de la salud como la morbilidad, la mortalidad y la esperanza de vida, el acceso al sistema y la sensibilidad hacia políticas de reducción de las desigualdades en salud. En muchos casos sólo se han comparado dos variables, pero el conjunto de investigaciones apunta a que los indicadores de salud de las encuestas analizadas, junto con la dimensión económica, vinculan recursos económicos, sociales y sanitarios con estado de salud. A partir de aquí la cuestión pertinente es dar un paso más en el conocimiento de cómo se asocian las desigualdades socioeconómicas con las desigualdades en salud entre CC. AA. En este trabajo se investiga cuál es la situación de las desigualdades de salud a partir de los datos que facilita la Encuesta sobre las Condiciones de Vida de la población española de 2006 (ECV-2006), e igualmente se comprueba la posible asociación con las variables socioeconómicas agregadas que indican el nivel de renta, la desigualdad en la distribución de los ingresos (índice de Gini) y el riesgo de pobreza de las CC. AA. En este sentido se plantea la hipótesis que considera que, para los datos ECV-2006, las CC. AA. que presentan mejores indicadores socioeconómicos también presentan mejores indicadores de salud, y a la inversa.
3.8.
Metodología
La estrategia de contrastación aquí utilizada se fundamenta en la configuración de agrupaciones de CC. AA.; por una parte, en torno a variables socioeconómicas y, por 490
Acceso, estructura y uso del Sistema Nacional de Salud…
otra, en relación con variables de salud. A continuación, se verifica si estas agrupaciones contienen a las mismas CC. AA. En el proceso seguido para comprobar si los indicadores socioeconómicos y los de salud permiten agrupar a las CC. AA. en grupos similares, se han seleccionado distintas variables y fuentes de datos. En primer lugar, se han tenido en cuenta las variables tanto económicas como de salud referidas a las 17 CC. AA. y la Ciudad Autónoma de Ceuta. El caso de la Ciudad Autónoma de Melilla no se ha considerado en este trabajo, al no disponer de datos para todas las variables seleccionadas. En segundo lugar, las variables estructurales de tipo socioeconómico consideradas son: a) La renta media neta por persona y año por comunidad autónoma, obtenida de la ECV-2006. b) La desigualdad de ingresos (índice de Gini por comunidad autónoma) de 2003, extraída de fuentes secundarias (Mas, Goerlich y Aldás, 2007). c) El riesgo de pobreza, considerado como el porcentaje de población por debajo del umbral del 60% de la mediana de la renta media disponible, por comunidad autónoma y a partir de la ECV-2006. En tercer lugar, las variables de salud que se tienen en cuenta son: a) El estado de salud subjetivo, objetivo y el acceso a la atención sanitaria que recoge la ECV-2006 [6]. b) Las tasas de morbilidad por comunidad autónoma a partir de la Encuesta Nacional de Salud de 2003 (ENS-2003). c) Las tasas de mortalidad por comunidad autónoma con datos del INE de 2005. El tratamiento estadístico de los datos se ha aplicado con el objetivo de conseguir un conjunto de indicadores que permitan clasificar las CC. AA. respecto a las variables analizadas. 1. Las variables económicas (véase Tabla 5.23, columnas 1 y 2, en el epígrafe «Resultados») han conservado el formato propio, si bien se ha de tener en
[6] La Encuesta de Condiciones de Vida (ECV) se realizó por primera vez en el año 2004. Es una encuesta panel anual dirigida a los hogares que se realiza en todos los países de la Unión Europea. El objetivo de la encuesta es proporcionar información sobre la renta, el nivel y composición de la pobreza y la exclusión social en España. En la ECV-06 se observa e identifica el estado de salud mediante las siguientes preguntas: (PH010) estado de salud percibido, (PH020) enfermedades crónicas, (PH30) limitaciones para la actividad de la vida diaria, (PH040) dificultades de acudir al médico, (PH060) dificultades para acudir al dentista, y las razones de ello (PH050 y PH070). 491
5
Políticas y bienes sociales
2.
cuenta que no se ha podido disponer del índice de Gini a fecha de 2005. El riesgo de pobreza (véase Tabla 5.23, columna 3) se ha considerado, para el tratamiento de datos, en su aspecto positivo para poder relacionar las variables en el mismo sentido ascendente. Sobre el conjunto de datos correspondiente a los indicadores económicos, se ha realizado una clasificación por conglomerados (Cluster Análisis), que ha permitido identificar tres agrupaciones que discriminan las mejores medias y peores posiciones en cuanto al nivel de renta, desigualdad de ingresos y riesgo de pobreza de las comunidades autónomas (véase Tabla 5.23 en «Resultados»). En cuanto a las variables de salud, ha sido igualmente necesario utilizar distintas fuentes de datos, ya que a diferencia de otras investigaciones, en esta, además de las variables que recoge la ECV-2006, se ha tenido en cuenta la tasa de morbilidad (ENS-2003) y la tasa de mortalidad (INE-2005) para un tratamiento conjunto. El objetivo es conseguir un indicador que unifique los distintos resultados de cada variable de salud por CC. AA. Las variables que se recogen en la ECV-2006 son el estado de salud percibido, padecer algún problema crónico de salud, padecer limitaciones por problemas de salud o presentar problemas de acceso a la atención sanitaria, que se desglosan en varias categorías valorando las respuestas de mejor a peor situación. De forma que se ha construido una síntesis de las respuestas a partir de la matriz ponderada por individuos y a continuación se ha procedido a reescalar cada nueva variable en relación con la media española. El mismo tratamiento se ha aplicado a la morbilidad, a partir de los 17 problemas que identifica la ENS-2003 (véase tabla 5.22), obteniendo un índice sintético que muestra la posición de cada comunidad autónoma respecto a la media nacional. De esta forma, en la Tabla 5.23 se puede observar la distribución de las comunidades que presentan más o menos problemas de salud entre ellas y respecto a la media del conjunto. Finalmente, la tasa de mortalidad (INE-2005) por CC. AA. se ha mantenido en su unidad original (tanto por mil).
Estas transformaciones permiten construir una matriz agregada cuyas variables son índices del estado de salud subjetivo, estado de salud objetivo (a partir de la incapacidad o enfermedad crónica y las limitaciones en las actividades de la vida diaria) y problemas de acceso (por imposibilidad de ir al médico y al dentista). La Tabla 5.23 (véase columnas 5, 6, 7 y 8) expresa la intensidad de las distintas variables de salud respecto de la media española y, dado que se trata de un conjunto de variables de escala, permite realizar un análisis de conglomerados por CC. AA. que muestre las similitudes de las variables de salud (véase Tabla 5.25 en «Resultados»). A continuación, se presentan los resultados de dichas variables y de los índices que se han construido para agrupar las CC. AA., e identificar similitudes en relación con la salud. 492
Acceso, estructura y uso del Sistema Nacional de Salud…
3.8.1.
Estado de salud subjetivo
El estado de salud percibido permite conocer en qué medida la población considera su situación respecto a la salud; es un dato subjetivo y sujeto a diversas situaciones, no todas vinculadas con el sistema sanitario. Las condiciones de vida, el acceso a los recursos, las limitaciones en la actividad de la vida diaria… subyacen a la apreciación subjetiva del estado de salud, por lo que informa más sobre elementos contextuales que asistenciales. La dimensión subjetiva se observa mediante cinco categorías: estado de salud muy bueno, bueno, regular, malo y muy malo, a partir de las que se ha construido un índice que muestra entre –0,15 y ±0,15 las posiciones más o menos favorables de las CC. AA. en relación con la media española (0) (véase Tabla 5.23, columna 4). GRÁFICO 5.6.
Estado de salud subjetivo (CC. AA.) respecto a la media de España
Ceuta Rioja País Vasco Navarra Murcia Madrid Galicia Extremadura C. Valenciana Cataluña Castilla-La Mancha Castilla y León Cantabria Canarias Baleares Asturias Aragón Andalucía -0,1500
-0,1000
-0,0500
0,0000
0,0500
0,1000
0,1500
Fuente: Elaboración propia a partir de la CV-06.
En el Gráfico 5.6 se puede observar cómo destacan, con una apreciación positiva en el estado subjetivo de salud, Baleares y Cantabria seguidas de Cataluña y La Rioja, a cierta distancia Madrid y Aragón, Extremadura y la Comunidad Valenciana como un grupo intermedio en las posiciones favorables. Las comunidades de Andalucía y el País Vasco se 493
5
Políticas y bienes sociales
acercan al punto medio de la distribución. Galicia es la que presenta peor estado subjetivo de salud del conjunto. De mejor a peor percepción y por debajo de la media española están Castilla-La Mancha, Murcia y Canarias, Castilla y León y Asturias, el caso de Ceuta se aproxima a Galicia. El arco mediterráneo, salvo Murcia, y el norte de la península menos Galicia, junto con Madrid, destacarían por considerar su salud mejor que el resto de las comunidades. Es de destacar que comunidades como Extremadura y Andalucía han superado la media, situándose en una posición que indica que es posible mejorar la salud de la población, partiendo de niveles de desarrollo económicos menos favorables.
3.8.2.
Estado de salud objetivo
La construcción de un índice que considere si se padecen enfermedades crónicas o incapacitantes y si se presentan limitaciones en las actividades de la vida diaria (AVD) como un estado «objetivo», puesto que implican la existencia de una mayor o menor problemática de «salud», ha permitido identificar las posiciones de las CCAA respecto a la media española. En este caso los valores oscilan de –1 a 1, siendo 0 el punto medio de la distribución (véase Tabla 5.23, columna 5). GRÁFICO 5.7.
Estado de salud objetivo respecto a la media de España
Ceuta Rioja País Vasco Navarra Murcia Madrid Galicia Extremadura Comunidad Valenciana Cataluña Castilla-La Mancha Castilla y León Cantabria Canarias Balears Asturias Aragón Andalucía -0,8
-0,6
-0,4
-0,2
Fuente: Elaboración propia a partir de la ECV-2006.
494
0
0,2
0,4
0,6
0,8
Acceso, estructura y uso del Sistema Nacional de Salud…
Si se comparan los Gráficos 5.6 y 5.7 se observa que coinciden en el grupo menos favorecido Asturias, Galicia, las dos Castillas, Murcia, Ceuta y Canarias, es decir coincidirían en estar en peores posiciones tanto en el estado de salud subjetivo como en las enfermedades crónicas y limitaciones. En cambio, La Rioja, Comunidad Valenciana y Baleares presentan un valor negativo mayor en las enfermedades crónicas y limitaciones en las AVD que no se confirmaría con el estado de salud, que es más favorable.
3.8.3.
El acceso a la atención sanitaria
El índice de «acceso a los servicios» se ha construido a partir de la imposibilidad de asistir a la consulta del médico y a la del dentista. La distribución entre las CC. AA. indica que seis de las 18 comunidades presentan problemas en el acceso a los servicios por encima de la media española, Navarra, Comunidad Valenciana, Castilla-La Mancha, Canarias, Baleares y Asturias. Destaca Galicia, comunidad de fuerte componente rural pero que está por debajo de la media con relación al acceso. Las comunidades insulares con mayor dispersión en el territorio de los servicios y algunas zonas rurales, como Castilla-La Mancha, Asturias y Navarra, también presentan dificultades de acceso (véase Tabla 5.23 columna 6). GRÁFICO 5.8.
Problemas de acceso a los servicios ECV-2006
Ceuta Rioja País Vasco Navarra Murcia Madrid Galicia Extremadura Comunidad Valenciana Cataluña Castilla-La Mancha Castilla y León Cantabria Canarias Baleares Asturias Aragón Andalucía -1,5
-1
-0,5
0
0,5
1
1,5
2
Fuente: Elaboración propia a partir de la ECV-2006.
495
5
Políticas y bienes sociales
3.8.4.
Morbilidad
A partir de los datos de morbilidad de la ENS-03 (véase Tabla 5.22) se analiza la distribución de problemas o enfermedades crónicas o de larga duración diagnosticadas por el médico (porcentaje por CC. AA.). Los resultados muestran qué problemas de salud afectan en mayor grado a unas CC. AA. que a otras y permite agruparlas por similitud de morbilidad según los problemas de salud revisados. Los datos indican que el problema de salud más compartido es la hipertensión arterial (HTA) y afecta a once CC. AA. por encima de la media, mientras que en segundo lugar están la diabetes y la depresión, que afectan más a ocho CC. AA., en tercer lugar la artrosis y problemas de reumatismo están presentes en mayor medida en siete CC. AA., junto con las alergias. En cuarto lugar, el asma y la bronquitis crónica o enfisema afectan mayormente a cinco CC. AA. y, por último, el colesterol elevado se da mayormente en tres de las dieciocho CC. AA. Los problemas de artrosis se observan en mayor grado en CC. AA. con clara identidad rural. La relación entre asma y alergias se puede identificar en tres de las comunidades con mayor afectación. Las que presentan mayor significación en alergias están indicando un potencial aumento, entre otros, de los problemas respiratorios a medio y largo plazo. Se da el caso de que la depresión, la artrosis y los problemas reumáticos se concentran en las CC. AA. que presentan también un mayor número de problemas de salud. Lo que sugiere que donde más problemas de salud se detectan, también se acompañan de mayor padecimiento «emocional», y apunta hacia las condiciones en las que se da la reproducción de la vida, no sólo de tipo biológico (contacto con alérgenos, alimentación…), sino también vinculada con las relaciones sociales y de producción y el cuidado de la salud.
496
2
3
10,04 7,27 13,53 7,66 12,82 7,43 10,01 6,30 13,37 10,86 11,79 4,91 12,86 9,49 14,47 9,79 12,69 8,63 13,46 9,93 15,64 9,46 16,41 15,44 10,17 8,29 14,66 7,28 10,73 7,86 10,88 8,56 14,57 9,37 6,59 3,58 12,28 8,91
497
Fuente: Elaboración propia a partir de ENS-2003.
Leyenda: 1. Índice de morbilidad 2. HT arterial 3. Colesterol elevado 4. Diabetes 5. Asma, bronquitis crónica o enfisema
-1,54 -0,06 6,14 0,10 1,31 -5,80 0,75 5,72 -1,45 -1,22 7,18 9,79 -3,68 -1,07 1,04 -1,31 -4,03 -4,94 0,00
1
6,01 4,43 3,17 5,86 5,96 3,65 4,22 6,31 4,85 5,89 5,90 5,53 3,68 4,71 2,74 3,96 2,87 5,97 5,02
4
6
4,49 6,09 7,98 3,81 4,54 3,02 5,09 6,21 5,36 4,51 6,15 7,43 4,23 4,47 5,44 4,29 3,32 3,64 5,03
7
2,11 2,53 3,85 2,52 2,41 1,09 2,17 2,37 2,14 1,61 4,26 2,31 1,22 2,02 3,09 2,39 2,63 1,96 2,12
8
9
9,26 4,26 8,17 3,61 11,63 9,94 9,55 3,77 10,55 5,33 6,29 2,83 11,65 4,79 13,75 4,82 6,93 3,64 9,32 3,68 14,52 7,78 15,81 10,33 9,37 2,99 5,59 5,71 10,01 4,88 9,40 2,48 8,81 2,97 9,29 2,91 9,76 4,56
6. Enfermedades del corazón 7. Úlcera de estómago 8. Alergia 9. Depresión 10. Otras enfermedades mentales 11. Jaquecas, migrañas, dolores de cabeza
4,61 4,48 10,80 7,86 5,14 5,03 5,31 7,00 4,39 4,37 4,88 10,41 4,47 3,78 4,93 5,83 3,01 4,68 5,33
5
2,01 1,37 0,84 2,06 3,57 1,72 1,86 1,56 1,08 1,58 2,38 2,82 1,20 2,22 1,29 1,11 0,99 3,22 1,71
10
12
8,57 10,76 18,15 8,54 10,56 4,00 10,01 18,78 10,21 11,18 19,42 21,47 6,43 9,36 11,38 12,85 9,63 5,30 11,08
13
3,50 4,49 5,08 4,10 3,98 1,80 5,16 8,00 4,32 4,51 5,53 6,55 3,27 4,50 4,43 4,22 2,65 1,90 4,39
14
16,01 17,48 28,62 15,26 14,93 10,49 16,92 23,82 16,25 13,85 23,13 25,95 11,07 15,44 16,98 12,58 10,32 7,54 16,38
15
4,82 3,27 6,87 4,58 3,39 2,59 4,20 5,12 3,77 4,49 3,19 4,68 3,03 4,68 4,69 4,27 2,71 2,84 4,16
16
0,99 1,97 2,33 2,16 1,42 0,97 1,64 1,92 1,12 0,92 2,60 2,06 1,11 1,34 3,34 1,62 0,35 0,63 1,39
17
2,12 2,91 3,05 2,03 1,22 1,06 2,65 3,53 2,43 1,91 3,83 3,36 2,26 2,10 1,89 1,37 1,67 0,28 2,32 12. Mala circulación 13. Hernias 14. Artrosis y problemas reumáticos 15. Osteoporosis 16. Problemas de periodo menopáusico, excepto osteoporosis 17. Problemas de próstata
2,77 5,20 6,61 4,67 7,69 2,53 5,70 11,70 5,12 4,55 12,81 14,36 4,32 2,90 5,76 6,61 4,78 1,77 5,75
11
Problemas o enfermedades crónicas o de larga duración diagnosticadas por el médico (% por CC. AA.)
Andalucía Aragón Asturias Baleares Canarias Cantabria Castilla y León Castilla-LM Cataluña C. Valenciana Extremadura Galicia Madrid Murcia Navarra País Vasco La Rioja Ceuta Total España
CC. AA.
Tabla 5.22.
Acceso, estructura y uso del Sistema Nacional de Salud…
5
Políticas y bienes sociales
En cuanto al índice de morbilidad (véase Tabla 5.23), las comunidades que padecen por encima de la media los problemas de salud, como se puede observar en el Gráfico 5.9, son Galicia, Extremadura, Asturias, Castilla-La Mancha, Canarias, Navarra, Castilla y León y Baleares. La comunidad con mejor posición, es decir, menos problemas de salud en general, es Cantabria, seguida de Ceuta, La Rioja, Madrid, Andalucía, Cataluña, País Vasco, Comunidad Valenciana y Murcia. GRÁFICO 5.9.
Índice de morbilidad. ENS-03
Ceuta La Rioja País Vasco Navarra Murcia Madrid Galicia Extremadura C. Valencia Cataluña Castilla-La Mancha Castilla y León Cantabria Canarias Baleares Asturias Aragón Andalucía -10,00
-5,00
0,00
5,00
10,00
15,00
Fuente: Elaboración propia a partir de los datos del INE-2003
3.8.5.
Mortalidad
La distribución de la tasa general de mortalidad de 2005 por CC. AA. en relación con la media española (véase Tabla 5.22, columna 8) indica que las comunidades insulares junto con Ceuta y Madrid son las que presentan menor mortalidad, si bien se ha de tener en cuenta la estructura demográfica de la población: una estructura más joven presentará tasas de mortalidad más bajas y al revés. De forma que Asturias, Galicia, Castilla y León, Extremadura, Aragón, con mayores tasas de mortalidad, también son comunidades más envejecidas. En cambio, Cataluña 498
Acceso, estructura y uso del Sistema Nacional de Salud…
y Navarra se sitúan muy cerca de la media española, por encima y debajo, respectivamente. Las que menos mortalidad presentan son las comunidades insulares, Andalucía, Madrid, Murcia y Ceuta. GRÁFICO 5.10. Tasa de mortalidad por CC. AA. 2005
Total Nacional Ceuta Rioja País Vasco Navarra Murcia Madrid Galicia Extremadura Comunitat Valenciana Cataluña Castilla-La Mancha Castilla y León Cantabria Canarias Baleares Asturias Aragón Andalucía 0
2
4
6
8
10
12
14
Fuente: Elaboración propia a partir de los datos del INE.
3.9.
Resultados
Los resultados obtenidos hasta el momento se presentan en tres apartados. En primer lugar, la matriz agregada resultante de las variables socioeconómicas y las variables de salud seleccionadas y transformadas en índices (Tabla 5.23). En segundo lugar, el resultado de la clasificación automática de las variables socioeconómicas que permite identificar tres grandes grupos por similitud (Tabla 5.24). En tercer lugar, la clasificación de las CC. AA. a partir de los índices sintéticos de salud también en tres conglomerados (Tabla 5.25). 1.
La matriz de datos obtenida a partir de las variables económicas y de los índices construidos de cada variable de salud, morbilidad y mortalidad se puede observar en la Tabla 5.23. 499
5
Políticas y bienes sociales
Tabla 5.23.
Matriz agregada de las variables socioeconómicas y de salud por CC. AA.
CC. AA.
1 2 3 4 5 6 7 8 Renta media Riesgo de (neta) pobreza Estado Estado Acceso por Índice por subj. de objet. de al sist. Morbili- Moratalipersona Gini persona salud salud sanit. dad dad (2005)[1] (2003)[2] (2005)[1] (2005)[3] (2005)[3] (2005)[3] (2003)[4] (2005)[5]
Andalucía Aragón Asturias Baleares Canarias Cantabria Castilla y León Castilla-La Mancha Cataluña C. Valenciana Extremadura Galicia Madrid Murcia Navarra País Vasco Rioja Ceuta Total España
6.859 9.056 9.086 9.913 7.134 9.071 7.879 7.185 9.731 8.132 6.203 7.607 9.862 7.000 10.705 9.995 8.301 7.693 8.403
30,72 29,09 29,33 27,05 31,61 31,56 30,83 30,55 27,30 28,35 30,59 30,11 31,69 28,75 26,45 24,75 27,20 33,00 30,29
29,7 12,9 13,2 11,5 28,3 13,3 24,7 29,3 12,1 17,1 38,6 23,2 12,9 26,4 9,8 9,8 20,2 31,7 19,9
–0,19 0,15 –0,08 0,42 –0,33 0,63 0,12 0,09 0,13 –0,15 0,26 –0,50 0,16 –0,05 –0,01 0,33 0,60 –0,42 0,00
0,05 –0,12 0,58 0,19 0,04 –0,33 0,26 –0,18 –0,08 0,09 –0,05 0,58 –0,56 0,36 –0,05 –0,01 0,22 0,15 0,00
–0,10 –0,36 1,19 1,66 0,99 –0,97 –0,06 0,24 –0,24 0,53 –0,39 –0,57 –0,24 –0,14 0,75 –0,32 –0,86 –0,37 0,00
–1,54 –0,06 6,14 0,10 1,31 –5,80 0,75 5,72 –1,45 –1,22 7,18 9,79 –3,68 –1,07 1,04 –1,31 –4,03 –4,94 0,00
8,52 10,94 12,00 7,57 6,63 9,69 11,11 9,62 9,01 8,79 10,44 10,82 6,95 7,54 8,89 9,21 9,62 6,96 8,93
Fuentes: [1] INE. ECV-2006. Datos de 2005. Mas, M.; Goerlich, F. J., y Aldás, J. (2007). [2] Elaboración propia a partir de: INE. Estado de salud en ECV-2006. [3] Observatorio del Sistema Nacional de Salud. ENS-2003. [4] INE, Tasa de Mortalidad por CC. AA., 2005.
Tras realizar la clasificación automática de CC. AA., por separado respecto a los indicadores económicos y los indicadores de salud (véase Tabla 5.23), se comprobará en los resultados (Tablas 5.24 y 5.25), si existe asociación entre los conglomerados correspondientes a las variables socioeconómicas y los conglomerados de las variables de salud.
500
Acceso, estructura y uso del Sistema Nacional de Salud…
2. Agrupación de las CC. AA. según variables socioeconómicas El resultado de agrupar las CC. AA. mediante el análisis de conglomerados, a partir de la semejanza entre las variables estructurales de carácter socioeconómico (véase Tabla 5.23 columnas 1, 2 y 3): renta media por persona, desigualdad de ingresos (índice de Gini) y riesgo de pobreza en tres grupos, ofrece la siguiente clasificación: Tabla 5.24.
Agrupación de las CC. AA. a partir de las variables estructurales de Renta media por persona, Desigualdad de ingresos y Riesgo de pobreza
Nivel socioeconómico bajo
Nivel socioeconómico medio
Nivel socioeconómico alto
Andalucía Canarias Castilla-La Mancha Extremadura Murcia
Castilla y León C. Valenciana Galicia Rioja Ceuta
Aragón Asturias Baleares Cantabria Cataluña Madrid Navarra País Vasco
Fuente: Elaboración propia a partir de fuentes secundarias (véase Tabla 6.3.1).
a) Todas las CC. AA. que presentan un nivel socioeconómico bajo se caracterizan por una triple coincidencia: una renta por debajo de la media española, una mayor desigualdad de ingresos y un mayor riesgo de pobreza (excepto la Región de Murcia, que aun siendo más pobre y desigualitaria que la media española, muestra un riesgo de pobreza muy por encima de la media). b) Todas las CC. AA. que presentan un nivel socioeconómico alto se caracterizan, en relación con la media española, por altos niveles de renta, baja desigualdad en la distribución de ingresos y bajo riesgo de pobreza (excepto Cantabria y Madrid que muestran una desigualdad de ingresos [índice de Gini] elevada). c) Las CC. AA. que forman el grupo identificado como de nivel socioeconómico medio son un tanto heterogéneas; Valencia y Castilla y León estarían en los extremos: Valencia muestra una renta media y una desigualdad (Gini) y riesgo de pobreza bajos, mientras que Castilla y León también tiene una renta media pero una desigualdad de ingresos y riesgo de pobreza más altos que la media española. 3. Agrupación de las CC. AA. según variables de salud El resultado de realizar la clasificación automática de las CC. AA. por similitud en los índices de salud construidos (véase Tabla 5.23, columnas 4, 5, 6, 7 y 8), mediante el análisis de conglomerados que muestran la distancia entre cada comunidad autó501
5
Políticas y bienes sociales
noma y la media de total de población española, permite agruparlas en tres bloques que indican una mejor, media o peor situación de salud, como puede observarse en la Tabla 5.25. Tabla 5.25.
Clasificación de las CC. AA. a partir de las variables de salud: Estado subjetivo, Estado objetivo, Accesibilidad, Morbilidad y Mortalidad
Nivel de salud bajo
Nivel de salud medio
Nivel de salud alto
Asturias Castilla-La Mancha Extremadura Galicia
Cantabria Madrid Rioja Ceuta
Andalucía Aragón Baleares Canarias Castilla y León Cataluña C. Valenciana Murcia Navarra País Vasco
Fuente: Elaboración propia a partir de fuentes secundarias (véase Tabla 6.3.1).
a)
Todas las CC. AA. que muestran un nivel de salud bajo presentan la peor combinación de una percepción del estado de salud bajo, una frecuencia de enfermedades crónicas, limitaciones de la actividad de la vida diaria (AVD) e imposibilidad de acceso a la atención sanitaria alta, además de unos niveles de morbilidad y una tasa de mortalidad también altos. b) En cambio, las CC. AA. agrupadas como de nivel de salud alto muestran la mejor combinación de una percepción del estado de salud alto, una frecuencia de enfermedades crónicas, limitaciones AVD e imposibilidad de acceso a la atención sanitaria baja, y una morbilidad y tasa de mortalidad también bajas. c) Todas las CC. AA. de nivel de salud medio se caracterizan por tener un acceso a la atención sanitaria y una tasa de morbilidad peores que la media española. Sin embargo, no ocurre lo mismo con la percepción subjetiva de la salud, la frecuencia de enfermedades crónicas, limitaciones AVD o la imposibilidad de acceso a la atención sanitaria y las tasas de mortalidad, que tanto están por arriba como por debajo de la media española.
3.10.
Discusión
Los datos que se han manejado no se han explorado a nivel de individuo, esto es, respecto a la distribución de las desigualdades socioeconómicas y de salud dentro de cada comunidad autónoma. La estrategia de comparación ha sido entre CC. AA. y los 502
Acceso, estructura y uso del Sistema Nacional de Salud…
datos proceden de momentos temporales un poco distintos (cifras de 2003 y 2005) y de fuentes de información diversas, aunque en su mayoría oficiales. Con todo, la metodología ha demostrado ser útil al permitir: 1) tratar por separado con variables seleccionadas que indican posiciones socioeconómicas y de salud; 2) resumir gran cantidad de información al agrupar las CC. AA. por similitudes en relación con aspectos diversos, generando así distintos conglomerados de CC. AA., y 3) comprobar la posible relación entre tales aspectos mediante la comparación de las ordenaciones de CC. AA. Los resultados obtenidos apoyan en general la hipótesis inicial que suponía la existencia de relación entre niveles socioeconómicos y niveles de salud de las CC. AA. La existencia de esa relación puede ser expresada mediante el siguiente cuadro sinóptico, donde se identifican. Tabla 5.26. Tipología de CC. AA. a partir de las variables socioeconómicas (Renta media por persona, Desigualdad de ingresos, Riesgo de pobreza) y de salud (Estado subjetivo, Estado objetivo, Morbilidad, Mortalidad)
NIVEL DE SALUD
Bajo
NIVEL SOCIOECONÓMICO Medio Alto
Bajo
Recuento
Medio
2 Castilla-L. Mancha Extremadura % 40,0 Recuento 0
Alto
% Recuento
0,0 3 Andalucía Canarias Murcia
% Recuento %
60,0 5 100,0
Total
1 Galicia
1 Asturias
20,0 2 Ceuta La Rioja 40,0 2 Castilla y León C. Valenciana
12,5 2 Cantabria Madrid 25,0 5 Aragón Baleares Cataluña Navarra País Vasco 62,5 5 100,0
40,0 5 100,0
Total
4
22,2 4
22,2 10
55,6 5 100,0
Fuente: Elaboración propia.
Considerando que la distribución de CC. AA., presenta un índice de asociación V de Cramer de 0,3, puede decirse que existe relación entre las variables socioeconómicas y de salud analizadas, entre la mayoría de las CC. AA. Por otro lado, la ubicación de las mismas en la tabla permite un análisis más detallado de la situación. Las nueve CC. AA. sombreadas describen una diagonal que muestra una asociación positiva entre las variables socioeconómicas y las de salud. Del mismo modo que las personas que ocupan posiciones elevadas en la jerarquía de la estructura social suelen tener mejor salud, igual sucede con 503
5
Políticas y bienes sociales
los territorios. Como se muestra a continuación, la tipología generada permite ubicar claramente los casos que presentan similitudes, a la vez que parece necesario profundizar en los estudios de caso para estudiar las peculiaridades que los hacen diferentes. 1. Castilla-La Mancha y Extremadura son las CC. AA. que presentan, simultáneamente, un nivel socioeconómico y de salud bajos. Ambas se caracterizan por una triple coincidencia: una renta por debajo de la media española, una mayor desigualdad de ingresos y un mayor riesgo de pobreza. A su vez, estas CC. AA. presentan la peor combinación de una percepción del estado de salud bajo, una frecuencia de enfermedades crónicas, limitaciones de la actividad de la vida diaria (AVD) e imposibilidad de acceso a la atención sanitaria alta, y una morbilidad y tasa de mortalidad también altas. 2. Ceuta y La Rioja son las CC. AA. que forman el grupo identificado como de nivel socioeconómico y de salud medio. 3. Las CC. AA. que presentan un nivel socioeconómico alto se caracterizan en relación con la media española por altos niveles de renta, baja desigualdad en la distribución de ingresos y bajo riesgo de pobreza; asimismo, son las CC. AA. que tienen la mejor combinación de una percepción del estado de salud alto, una frecuencia de enfermedades crónicas, limitaciones AVD e imposibilidad de ir a los médicos baja, y una morbilidad y tasa de mortalidad también bajas. 4. Los casos que más se desvían de la hipótesis que se maneja son Asturias, por un lado, y Andalucía, Canarias y Murcia, por otro. Asturias se presenta como una comunidad con un nivel socioeconómico alto, pero con un nivel de salud bajo. Mientras que en Andalucía, Canarias y Murcia sucede lo contrario: tienen un nivel socioeconómico bajo, pero un nivel de salud alto. 4.1. En Asturias lo que más pesa para considerarla, en este caso, una comunidad de nivel socioeconómico alto es la baja tasa de pobreza que tiene respecto a la media española (13,2-19,9). Probablemente, una estructura demográfica envejecida y una población rural y dispersa explicaría sus indicadores muy negativos en salud respecto a la situación objetiva (elevada frecuencia de enfermedades crónicas, limitaciones AVD), imposibilidad de acceso a los servicios alta, morbilidad y mortalidad también altas. 4.2. Andalucía muestra unos indicadores de salud muy moderados para agruparse con las CC. AA. de nivel alto. Los indicadores están poco por encima de los niveles medios, pero si se tiene en cuenta que las variables de salud presentan mayor peso en el conjunto, pueden compensar un nivel socioeconómico bajo. 4.3. Canarias muestra indicadores un poco por encima de la media española en casi todas las variables de salud, aunque lo que más pesa es su 504
Acceso, estructura y uso del Sistema Nacional de Salud…
baja mortalidad. En este caso un nivel de renta moderado y una elevada desigualdad de ingresos y del riesgo de pobreza no parecen influir mucho en la salud. Tal vez la estructura demográfica relativamente joven sea una clave. 4.4. El caso de Murcia es muy similar al de Canarias, pero Murcia tiene una tasa de mortalidad más alta y un riesgo de pobreza más bajo.
3.11. Conclusiones En este trabajo se ha cumplido el objetivo de responder a la pregunta: ¿se relaciona el nivel de renta de las CC. AA., la desigualdad en su distribución y el riesgo de pobreza con el nivel de salud? Para ello ha sido menester revisar el proceso que permite entender en estos momentos la relación entre la salud y los ejes de desigualdad social y las dificultades que ha tenido el contexto social, para abrirse camino en los estudios y políticas sanitarias como elemento ineludible si se pretenden analizar las desigualdades en salud. El recorrido se extiende desde la importancia de las condiciones de vida y las de salud, detectadas ya en el siglo xviii entre las clases trabajadoras, hasta las desigualdades en salud que se observan entre territorios en España. También se trae a colación otro tipo de desigualdades además de las clases sociales y el territorio, como el sistema sexo-género, la edad o el origen geográfico, que están relacionadas con las desigualdades en salud que afectan a las personas. Pero es en el campo de las desigualdades territoriales en salud en el que se inscribe esta investigación. Los estudios en este ámbito referidos a las CC. AA. españolas son muy abundantes, mostrando distintas evidencias que relacionan un elevado nivel de recursos económicos, sociales y sanitarios y buen estado de salud. La especificidad de este trabajo consiste en aplicar la técnica del Análisis de Conglomerados a tres variables socioeconómicas y a cinco de salud, que no se habían combinado hasta ahora. Los resultados se agrupan en una tipología que muestra un gradiente según el cual las CC. AA. que presentan una mejor posición respecto al nivel de renta, desigualdad de ingresos y riesgo de pobreza, también muestran una mejor posición en el nivel de salud según las variables analizadas: estado de salud subjetivo, estado objetivo, accesibilidad, morbilidad y mortalidad. Aragón, Baleares, Cataluña, Navarra y País Vasco son las CC. AA. que presentan los mejores indicadores socioeconómicos y de salud. Les siguen Cantabria, Madrid, Castilla y León y Comunidad Valenciana. La posición media la ocupan Ceuta y La Rioja, a quienes sigue Galicia. Los peores indicadores socioeconómicos y de salud los presentan Castilla-La Mancha y Extremadura. Finalmente, Andalucía, Canarias, Murcia y Asturias son casos que merecerían un estudio más específico, pues aparentemente muestran una situación contradictoria entre nivel socioeconómico y de salud. 505
5
Políticas y bienes sociales
3.12.
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5
Políticas y bienes sociales
3.13.
Anexo a Tabla 5.22
Problemas o enfermedades crónicas o de larga duración diagnosticadas por el médico (porcentajes CC. AA.) a partir de la ENS-2003: r La HTA es el problema que afecta a más porcentaje de población española y se distribuye en mayor grado entre Andalucía, Aragón, Asturias, Canarias, Castilla y León, Castilla-La Mancha, Cataluña, Comunidad Valenciana, Extremadura, Galicia, Murcia y La Rioja. Las CC. AA. de la zona norte, como País Vasco, Cantabria y Navarra, no padecen significativamente de HTA. r Las enfermedades del corazón afectan a ocho de las 18 CC. AA., Aragón, Asturias, Castilla y León, Castilla-La Mancha, Cataluña, Extremadura, Galicia y Navarra. Todas presentan también HTA, menos Navarra, que es una de las tres con problemas significativos de colesterol. r La diabetes destaca en ocho CC. AA., Andalucía, Baleares, Canarias, Castilla-La Mancha, Comunidad Valenciana, Extremadura, Galicia y Ceuta. Esta última es el único problema que presenta por encima de la media. r Los problemas de alergia se dan en mayor medida en siete CC. AA. Un primer bloque lo formarían Asturias, Castilla-La Mancha y Galicia, que también presentan problemas de asma. Un segundo bloque lo forman Canarias, Castilla y León, Extremadura y Navarra, que superan la media en alergias pero no en problemas asmáticos. Este dato es interesante en términos de prevención, ya que las alergias pueden derivar hacia problemas respiratorios a medio o largo plazo. r El asma, problema respiratorio asociado a las alergias, afecta a las comunidades de Asturias, Castilla-La Mancha y Galicia, a las que se suman Euskadi y Baleares, que también superan la media. r La depresión muestra que las CC. AA. que presentan valores por encima de la media son precisamente las que también muestran mayor número de problemas de salud, Galicia, Castilla-La Mancha, Asturias, Extremadura, Navarra, Castilla y León y Canarias, además de Murcia, que sólo añade problemas de HTA por encima de la media. En otras enfermedades mentales que se suman a la depresión por encima de la media se encuentran Galicia, Extremadura y Canarias. r Artrosis y problemas reumáticos se concentran también en las CC. AA. que presentan mayor presencia de los demás problemas de salud considerados y son Aragón, Castilla y León, Navarra, Extremadura, Asturias, Castilla-La Mancha y Galicia. r El colesterol elevado es un problema relativamente «nuevo» de salud. Las comunidades con mayor porcentaje son Asturias, Navarra y Canarias, que pertenecen al grupo de CC. AA. con valores (%) por encima de la media española en cinco o siete problemas de salud.
510
4. La salud mental en los procesos de exclusión social Mariano Hernández Monsalve
4.1.
Introducción
Más allá de la retórica sobre el acceso a los derechos ciudadanos —a la salud, al trabajo, a la vivienda—, el fenómeno de la pobreza y la exclusión social recorre Europa en proporciones mucho más que anecdóticas, hasta el punto de poder imaginar que el conjunto de ciudadanos excluidos podría constituir una gran ciudad europea, «Mendicópolis» (Hernández Monsalve, 1996), en constante «estado de excepción» por suspensión de hecho del reconocimiento efectivo y acceso a esos derechos. Es posible que unos tres millones de personas en la Unión Europea se encuentren en situación de «exclusión»— y que, entre ellas, al menos unas 500.000 padezcan muy mala salud mental, con problemas psiquiátricos importantes. La mala salud mental es una característica prácticamente intrínseca de esa población de excluidos, ya que salud mental es sinónimo de bienestar, integración, vínculo-lazo social… En cualquier caso, una elevada proporción tiene problemas graves en esta área (algún tipo de psicosis o de trastorno afectivo crónico, y abuso-dependencia a sustancias, alcohol u otras drogas…). «En la estacada». La realidad demuestra la enorme capacidad del ser humano para «dejar en la estacada» a muchos de los suyos, comportamiento que encuentra rápida justificación en la recuperada «ética darwiniana», imprescindible para cualquier proyecto insolidario como el que parece exigir el mercado globalizado y la cultura neo (neoliberal, neocapitalista). Esa capacidad excluyente es especialmente llamativa, por presentarse en momentos de crecimiento económico y de consolidación de las democracias europeas. La población equivalente a nuestros actuales «excluidos» han sido históricamente los «rebotados» de guerras, de persecuciones religiosas o políticas o efectos del capitalismo salvaje (el lumpen), que creíamos ya superado en nuestras so511
Políticas y bienes sociales
ciedades democráticas, de progreso, respetuosas con los derechos humanos y los derechos civiles. Además, la «propaganda» había conseguido generalizar la creencia de que no existían ya razones estructurales para la pobreza ni para la exclusión social y a dar por bueno que el éxito es efecto del esfuerzo personal, que la sociedad de mercado se encarga de una redistribución adecuada de la felicidad mediante la precisa correlación esfuerzo-éxito, con ciertas correcciones de los efectos del azar, mediante protección frente al infortunio (políticas sociales). Pero la realidad desafía esas creencias, pues, en estos momentos, nuestra sociedad genera un número importante de pobres, y no sólo de pobres, sino de «desafiliados»—, expulsados de los circuitos de participación, de consumo y convivencia, y de la red de significados y valores convencionales. Son los excluidos.
4.2.
Sobre la exclusión…
El término aparece en textos de los años setenta, y se consagra en la terminología social y política al uso a raíz del Informe Delors de 1993, en el que se dejaba constancia del creciente número de ciudadanos que estaban de hecho quedando fuera de los beneficios de la Europa democrática y solidaria. Quizás la primera publicación con cierto eco que emplea el término fue la de Les exclus, un francais sur dix (Lenoir, 1974) [1] en la que el autor hace hincapié en que no se trata de un fenómeno individual, sino de un fenómeno social cuyos orígenes se remontan a los principios de funcionamiento de las sociedades modernas y se acentúa en momentos de crisis de lazos sociales. La noción de exclusión no se basa en una oposición de intereses entre grupos sociales en lucha por el poder, sino sobre todo en fragilidad o ausencia de vínculos significativos y ausencia de reivindicaciones organizadas y de movimientos susceptibles de reforzar la cohesión identitaria de las poblaciones desfavorecidas (Paugam, 1996; Bento, 2002). Antes del inicio de la ola de exclusión, en la floreciente Europa, de crecimiento económico y Estado de bienestar, la pobreza afectaba a muy pocas personas y se atribuía a causas individuales («perezosos, incapaces o víctimas de mala suerte recalcitrante») y, junto a la desconfianza y rechazo, aún persistía cierta mirada complaciente «literariaromántica» sobre el vagabundo, el clochard, como últimos vestigios del Skid Row. En los últimos años, una serie de hechos fueron dibujando otro panorama: 1) extensión de población marginal de múltiples procedencias (los descolgados del mercado de trabajo, los inmigrantes, adolescentes nómadas, ancianos muy solos...) desborda las iniciales condiciones difíciles de las barriadas de la industrialización, van creciendo los bidon-ville, el nuevo chabolismo, los ocupas, los primeros estragos del neolibera-
[1] Citado por Paugam, 1996. 512
Acceso, estructura y uso del Sistema Nacional de Salud…
lismo, que incluyen elementos de debilitación del «lazo social», el trabajo pierde su tradicional marchamo de identidad social (deja de otorgar identidad; el trabajo basura no es solamente un trabajo mal pagado sino siempre provisional, sin conexión con la formación previa, y deja de proporcionar la fuerte identidad de oficio o de profesión, como había venido siendo); la calle pasa a ser el lugar de vida de cada vez más gente, como nunca lo había sido desde el último periodo postbélico (Guerra Civil en España, Segunda Guerra Mundial), cambia el panorama en el espacio urbano, en las estaciones de metro y en las estaciones de tren, se saturan los albergues, se genera «Mendicópolis». Los nuevos excluidos no son una nueva clase social (al menos en el sentido tradicional): no reivindican, no están asociados (¿nuevo lumpen?), no están abajo en el escalafón, están fuera, «fuera de juego», fuera incluso de la lucha de clases, fuera del espacio reivindicativo de los espacios de participación y de significados. El término exclusión social remite al estadio final de un proceso que puede iniciarse en la pobreza y que se caracteriza por la ruptura con los principales sistemas de soporte (social, económico, institucional, territorial y de las referencias simbólicas): 1) pérdida de trabajo y de vivienda, de hogar (aunque a día de hoy hay gente en la calle que trabaja, pero el sueldo no le alcanza para cubrir necesidades de vivienda y subsistencia personal o familiar) 2) pérdida de pensión, contributiva o no contributiva 3) pérdida de lazos familiares, como sistema de apoyo social, afectivo y económico. El caso más extremo de exclusión serían las personas «sin hogar» y dentro de ellas las personas «sin techo», es decir, quienes viven, duermen, comen en la calle [2]. La población sin hogar es cada vez más heterogénea, tiene en común la pobreza y el asilamiento-soledad-falta de recursos, y es muy sensible a los cambios de nuestra infraestructura social y económica: cada vez incluye más emigrantes, más mujeres, más jóvenes. Un buen ejemplo de esos cambios es el descenso de quienes carecen de estudios (de 46% en década de los setenta a 4,4 % en los noventa) y la aparición de titulados superiores entre la población de calle (los «nuevos pobres de clase media»); así que, por ejemplo, entre la población sin hogar en Madrid, un 10% de las personas sin hogar tiene estudios universitarios y dos de cada tres estudios de segundo ciclo. Entre las tendencias observadas nos parece significativo que aumenten los porcentajes de mujeres, jóvenes e inmigrantes (aunque siguen predominando hombres, más del 80%); en cuanto a edad , predominan las personas en torno a 40 años y menores de 30 (entre 20% y 25%); y, cada vez más, encontramos entre los sin hogar personas de origen extranjero (5% en los setenta, 20% en los noventa... y continúa en ascenso ese
[2] De acuerdo con Feantsa: «Por persona sin hogar se entiende aquella persona incapaz de acceder y mantener un alojamiento personal adecuado por sus propios medios o con la ayuda de Servicios Sociales, así como aquellas personas que viven en instituciones (hospitales, cárceles...) pero no disponen de alojamiento personal donde ir al salir, y personas que viven en alojamientos infrahumanos o en situación de claro hacinamiento» (citado por Muñoz y Vázquez, 1998). 513
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Políticas y bienes sociales
porcentaje). En un 30% de los casos padecen enfermedades mentales, psicosis —actividades delirantes—. En un 50 % de los casos tienen adicciones, principalmente al alcohol (a veces el alcoholismo está en el origen de la exclusión; otras veces es una complicación tras un tiempo de vivir en la calle, transitar por los albergues, etc.) (Muñoz et al., 2003). Sin una definición precisa, ni límites fáciles de establecer, entre la exclusión máxima y la integración mínimamente aceptable se encuentra una amplia proporción de sujetos en el límite (chabolismo e infravivienda, ancianos que viven solos con pensiones mínimas, o en instituciones, grupos de población que padecen enormes restricciones en la cobertura de sus necesidades, pero tienen cubiertas algunas de las más elementales, y no viven en la calle…). Lo más significativo de esta población, junto a la pobreza, es su desafiliación. El problema del «sin hogar» no es ya sólo que no tenga casa o que carezca incluso de dinero de bolsillo para pagarse el metro, el bus o un bocadillo, el problema es que se quedó también sin familia, sin amigos, sin pareja... Se quedó colgado: el «sin hogar» es la máxima expresión del individualismo, individualismo negativo en la terminología de Robert Castel, es decir, «forzoso».
4.3.
Enfermedad mental y exclusión social
En todas partes, en una proporción importante, entre los excluidos se encuentran personas con graves problemas de salud mental, de drogodependencias y otros problemas de salud. En muchas ocasiones el padecimiento mental fue origen de la exclusión. En otras muchas, es un problema que va añadiéndose a los otros, derivado del particular sufrimiento y estrés de vivir en la calle y sin lazos personales. Algunos, con una mirada psiquiatrizante, quieren ver en este fenómeno los efectos de la enfermedad por encima de todo. Puesto que en sus comienzos la psiquiatría fue una especialidad más descriptiva que terapéutica, no faltan en la tradición psiquiátrica descripciones del vagabundeo o la errancia como hechos clínicos con psicopatología específica: hace 100 años la psiquiatría hablaba de «dromomanía de los degenerados» y de «automatismo ambulatorio», o de «fuga psicopática», «orgasmo de caminar» (Trastour, 2000). Muchos vagabundos eran considerados «psicópatas» o «alucinados». Las primeras descripciones las encontramos a principios del siglo xx, destacando las del psiquiatra alemán Wilmans (en 1906) sobre 120 esquizofrénicos en un albergue bajo control de la policía alemana. Desarrolló el concepto de instinto de emigración, en concordancia con las tipologías de personalidades psicopáticas de Schneider. El horror fue que estos trabajos sirvieron en su momento para legitimar el asesinato de miles de pacientes («vidas que no merecían ser vividas») durante el exterminio nazi y contribuyó en otros países y en otros escenarios a fortalecer el concepto de peligrosidad social de los desocupados y errantes (caso de la legislación 514
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española, «ley de vagos y maleantes» o la de «peligrosidad social», que permitía detener a quien no tuviera domicilio o trabajo específico). Hoy se acepta que, entre los trastornos mentales más proclives a estas conductas de errancia, predominan personalidades del espectro esquizoide-esquizotípico o de personas con psicosis crónicas. Los problemas de salud mental en esta población son tanto causa como consecuencia de su condición de excluidos. Y lo que está fuera de duda es que la existencia de graves problemas de salud mental en esta población condiciona seriamente sus posibilidades de inserción en la sociedad, independientemente de que sean considerados causa o consecuencia de la situación. Quiénes son: Dirigimos ahora nuestra mirada a los dos ámbitos más rotundos de exclusión, la calle y la cárcel, donde los enfermos mentales están presentes de forma desproporcionada. Excluidos del espacio común, «encerrados» en espacios de nadie, donde la consideración de ser-persona-ciudadano queda en suspenso a)
Los enfermos mentales sin hogar no constituyen un único tipo de personas… El vagabundo que a diario puede verse en todas las grandes ciudades de Europa, tumbado o sentado en la acera junto a una estación de ferrocarril, es sólo uno de ellos. Puede vérsele como una especie de símbolo de todas las personas marginadas, sin hogar y mentalmente enfermas: es visible, se encuentra necesitado de manera muy concreta, resulta perturbador (al menos en el plano estético) y puede ser retirado por la policía en virtud del código civil (p. ej., el uso de la estación es sólo para viajeros)… Otros muchos no son tan visibles, con problemas de salud mental y sin casa, o sin ningún lugar adecuado y seguro que les sirva de hogar (Brandt, 2003).
Los enfermos mentales en la calle han ido teniendo cada vez más visibilidad. En prisión, su visibilidad no lo es tanto a los ojos de la población, sino de los responsables administrativos y financieros de las instituciones penitenciarias, que han de asumir su control y cuidado sanitario. «Encerrados» en la calle o en la cárcel, de ambos es bien difícil salir. En cuanto a la población de enfermos mentales sin hogar, valga como referencia la propuesta de caracterización en tres grupos que hacía el grupo SMES-Madrid [3] en el año 1999:
[3] El grupo de estudio de la exclusión social relacionada con los problemas de salud mental (SMESMadrid) surgió en el año 1994 como grupo de trabajo integrado por diferentes entidades, recursos y
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a)
Enfermos mentales que viven en la calle sin tratamiento psiquiátrico ni ayuda específica para su salud mental, 100 personas en aquel momento, de los que entre 25 y 30 estaban en situación de grave deterioro, con síntomas psicóticos activos, que requerían una intervención urgente y con necesidades de atención sanitaria, general y de salud mental e intervención en calle y social. b) Enfermos mentales que viven en centros de acogida, pensiones o centros similares y que utilizan distintos recursos de la red de atención a personas sin hogar (125 casos, de los que aproximadamente la mitad ya recibían alguna clase de tratamiento de salud mental). c) Enfermos mentales con dificultades de alojamiento, en condiciones psicosociales precarias, en proceso de exclusión social-intensidad y riesgo inmediato muy variable. Este sería el grupo más amplio, aproximadamente un 15% de las personas que padecen trastornos psicóticos crónicos, estando algunos de ellos atendidos en los servicios de salud mental (por tanto una población muy numerosa en su conjunto, aunque difícil de cuantificar). b) Y en lo que se refiere a la población de enfermos mentales en prisión, es también un problema creciente en los países occidentales, con enorme significación social y sanitaria, que intentamos ahora caracterizar en una apretada síntesis. Lo primero que llama poderosamente la atención es que las cárceles europeas están convirtiéndose en una de las instituciones que albergan más enfermos mentales [4], lo que, entre otras cosas, cuestiona los efectos de las reformas, y la eficacia del modelo parcamente comunitario [5] del que nos hemos dotado. A la vez que el incremento global de población reclusa, se está produciendo un notable incremento de la morbilidad psiquiátrica en las cárceles europeas. Es una morbilidad añadida a la también elevada tasa de abuso o dependencia de alcohol y drogas en esa misma población. Lo más preocupante es que esta mayor morbilidad psiquiátrica incluye trastornos muy severos. Los datos disponibles en diversos países informan de una prevalencia
asociaciones que trabajan con personas sin hogar y de profesionales pertenecientes a la red de salud mental. Los objetivos de este grupo son: r 1SPNPWFS MB SFĚFYJÓO Z MB BDDJÓO TPCSF MPT WÎODVMPT FYJTUFOUFT FOUSF MB TBMVE NFOUBM Z MB FYDMVTJÓO social. r 1SPNPWFSFMJOUFSDBNCJPEFQSPZFDUPTZEFQSÃDUJDBTFOUSFMPTEJTUJOUPTDPNQPOFOUFTEFMNJTNP [4] Con una preocupante tendencia a reproducir la lamentable situación de EE. UU., donde hay más enfermos mentales en las cárceles que en los hospitales psiquiátricos. [5] Contradictoriamente comunitario, cuando se ofrece una asistencia centrada en intervenciones farmacológicas, con escasa presencia de las intervenciones psicosociales, con muy escasas perspectivas preventivas, con indeciso y precario apoyo a la inclusión social de los grupos de población afectados por los procesos de exclusión (entre los que se encuentran muchos de los pacientes más crónicos y graves).
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de trastornos psicóticos al menos cinco veces mayor (¡entre cinco y veinte veces mayor!) en la población reclusa que entre la población general, con el problema sobreañadido de que para muchos de estos pacientes el primer contacto con un profesional de salud mental (o cuando menos, el primer tratamiento) se produce en el sistema penitenciario. Así, por ejemplo, en la revisión más exhaustiva de datos a nivel internacional, que se refiere sobre todo a países occidentales, tras revisar 62 estudios de datos procedentes de población penitenciaria de 12 países, encuentra una prevalencia de trastornos psicóticos no afectivos de 3,7% en hombres (con gran dispersión de resultados) y 4,5% en mujeres; depresión psicótica, 10% en hombres y 12% en mujeres; trastorno antisocial de personalidad, 47% y 21%; otros trastornos de personalidad, 65% y 25% en hombres y mujeres, respectivamente (Fazel, 2002). El Informe Office for National Stadistics (ONS, 1997; Singleton et al., 1998) referido a Inglaterra y Gales, que indica que el 7% de varones sentenciados y 10% de preventivos sufren trastornos psicóticos y en torno al 14%, mujeres en una u otra situación penitenciaria. Entre los presos preventivos, al 25% se les atribuían 4-5 diagnósticos de trastorno psiquiátrico. A su vez, el 20% de hombres y el 40% de mujeres habían realizado intentos de suicidio al menos una vez (Fryers, 1998). La tendencia al incremento de suicidios también es alarmante. En Francia, donde el índice de suicidios en la población general es muy alto, se registran casi siete veces más en las cárceles (140/100.000) que en la población general (22/100.000). Los pacientes más graves representan sólo la punta del iceberg, pues la tasa de presos con trastornos de personalidad y drogodependencias es muy alta, además de los frecuentes trastornos reactivos y las distintas formas sintomáticas de respuesta a la situación traumática que representan tanto el contexto carcelario como, en ocasiones, el impacto de la propia conducta delictiva. La relación entre delito y enfermedad mental es compleja e indirecta, según ponen de manifiesto los estudios cualitativos: así, por ejemplo, sabemos que son relativamente frecuentes las respuestas hostiles o violentas del paciente cuando es objeto de burla, desprecio, rechazo o provocaciones manifiestas por parte de otros. También entre los mecanismos indirectos se contemplan las conductas delictivas de pacientes cuya vida diaria se desarrolla en situaciones estresantes, de desestructuración y conflicto social persistente (contextos de desempleo, pobreza, marginación social) en los que surgen con más frecuencia las expresiones violentas ante factores estresantes sobreañadidos (p. ej. separación de la pareja, conflicto laboral). Y, por supuesto, se considera de forma particular la importante y frecuente asociación con el consumo, abuso o dependencia de sustancias, que incrementa de forma potente el riesgo de conducta violenta. En cuanto a la causalidad, ante la presencia de enfermedad mental en quien comete delito puede ser muy difícil establecer la relación causal, es decir, el grado de contribución de la enfermedad mental a la conducta violenta o a la conducta de517
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Políticas y bienes sociales
lictiva en general. Conducta delictiva y enfermedad mental comparten buena parte de los factores de riesgo. Además, la enfermedad puede ser causa necesaria pero no suficiente o una mera circunstancia concurrente que interacciona con otras, como hemos visto antes. En escala hipotética entre 1-10, en la que 1-2 signifiquen una escasísima contribución de los factores relacionados con la enfermedad y 8-10 una contribución máxima, se ha encontrado que predominan grados de atribución entre 3-7 (otros factores: acontecimientos situacionales, relaciones problemáticas y estados de embriaguez). (Chiswick, 2003). De acuerdo con las propias conclusiones de Chiswick, y las de la ponencia AEN (Atención a la salud mental de la población reclusa) [6], podemos sintetizar lo siguiente: r BTQFSTPOBTDPOUSBTUPSOPTNFOUBMFTHSBWFTUJFOFONÃTQSPCBCJMJEBEEFBGSPOUBS condenas por delitos violentos y de otro tipo que el resto de los ciudadanos. r &MBVNFOUPEFFTUBQSPCBCJMJEBETFBMUFSBDPOTJEFSBCMFNFOUFQPSGBDUPSFTMPDBMFT como la tasa de delincuencia y ¿factores sociodemográficos? r -BQFSTPOBMJEBEBOUJTPDJBMZFMBCVTPEFTVTUBODJBTUÓYJDBTUJFOFONBZPSBTPDJBción con la infracción que las enfermedades mentales importantes. r -B DPNCJOBDJÓO EF USBTUPSOPT QTJRVJÃUSJDPT QBSUJDVMBSNFOUF DVBOEP VOP EF ellos es un trastorno debido al consumo de sustancias tóxicas) puede tener más importancia que una sola categoría de enfermedad mental importante. r -BNBZPSQBSUFEFMPTEFMJUPTDPNFUJEPTQPSJOEJWJEVPTRVFQBEFDFOFOGFSNFEBdes mentales importantes son de naturaleza menor. La violencia, cuando tiene lugar, es muy probable que se dirija contra un miembro de la familia o personas de su entorno más cercano. r -BUBTBEFQSFWBMFODJBEFUSBTUPSOPTQTJDÓUJDPTFOMBTDÃSDFMFTFTNVDIPNBZPS que en la población general, lo que obliga a considerar: a) la escasa eficiencia de la red social y de salud mental comunitaria, como elementos de contención o de ayuda hacia los pacientes antes de que cometieran delitos; b) las particularidades de los procesos en cuanto a la apreciación de enfermedad mental durante los mismos; c) preguntarse acerca de qué funciones, en su caso de qué modo, la cárcel puede responder a las necesidades de salud mental y tratamiento psiquiátrico que requieren los reclusos (y al que tienen derecho); d) cómo reestructurar la red de salud mental para que desempeñe las necesarias funciones preventivas, tratamiento eficaz y rehabilitación de pacientes «en riesgo» de conductas delictivas o con cargas penales; e) qué tipo de dispositivos pueden ser necesarios para
[6] Consultar en Hernández Monsalve M., y Herrera Valencia (2003).
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atender de la mejor manera las necesidades de salud mental de esta población de pacientes que debe cumplir penas, qué lugar pueden tener instituciones de doble tutela, judicial y sanitaria.
4.4. Producción de marginación y exclusión La polémica sobre las causas y los procesos que conducen a la exclusión siempre gira en torno a la contribución e importancia relativa de los factores estructurales y de los factores individuales-familiares. El origen es mixto, de modo que ambos tipos de factores se entrecruzan de forma particular en cada caso: existen tanto razones estructurales socioeconómicas (subempleo-desempleo, especulación sobre el suelo, carestía de la vivienda, pérdida de la consistencia de la familia como institución contenedora) como derivadas de las biografías y parámetros individuales. En la población sometida a exclusión social encontramos altos índices de pérdida de alguno de los padres en la infancia, enfermedad y muertes en familia próxima, disputas interpersonales con la familia, pérdida de empleo, problemas de salud, particularmente de salud mental. Víctimas de acontecimientos vitales negativos, es decir, de verdadera «mala suerte» —cúmulo de circunstancias desafortunadas que inciden sobre una persona que no tiene recursos suficientes para hacerles frente con éxito. En las sociedades del bienestar estas situaciones de exclusión afectan a poblaciones minoritarias, lo que lleva a buscar razones de tipo individual para explicarlas. La génesis tiene que ver con vulnerabilidad, capacidad de afrontamiento y apoyo social. Los estudios centrados en el individuo nos aportan factores de vulnerabilidad pero no causas propiamente dichas. Como recuerda Rossi (1990), los factores estructurales pueden ayudar a explicar cuántas personas podrán quedar en situación de sin hogar en un momento determinado, mientras que los factores individuales nos podrán ayudar a explicar quiénes serán (más probablemente) los seleccionados por los «azares» de la vida. Los factores estructurales han sido ampliamente analizados en otros capítulos de este libro y afectan al conjunto de la población (por tanto también a quienes tienen problemas de salud mental-enfermedades psiquiátricas). Por esto nos centraremos en los aspectos más vinculados a la enfermedad y en la importancia de la dimensión individual-biográfica de los problemas. Entre los factores individuales para pasar a situación de «sin hogar-sin techo» encontramos mucha fragilidad psicosocial (p. ej. pertenencia a familias con ausencia de figuras parentales, carencias educativas, dificultades en la participación social y debilidad de lazos con los grupos de pares). A veces, son personas que se han
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acostumbrado a funcionar «con sus propias reglas», lo que puede explicar tanto el surgimiento como el mantenimiento de estas situaciones de marginación, las dificultades para conectar con los servicios y el riesgo de fracaso de medidas de reintegración. Estos factores son reconocidos como predisponentes a la exclusión y también al padecimiento de trastorno mental. Por esto no es extraño que encontremos porcentajes altos de personas en las que coinciden ambas circunstancias. En esos casos, la presencia de enfermedad mental intensifica la importancia de los otros factores de riesgo. La aparición de una enfermedad mental grave, en edades en las que se están desarrollando los estudios, la incorporación a la vida laboral y la formación de una familia, supone una pérdida de recursos y empobrecimiento fácil de entender. Un estudio cualitativo sobre 76 historias de vida de Madrid —en la calle, en centros de acogida o en pensiones—, «Estudio preliminar del grupo enlace madrileño salud mental-exclusión social» (Bravo et al., 1997), demuestra que la situación de «estar en la calle» estuvo precedida por antecedentes de vínculos familiares frágiles y, además, casi la mitad de la muestra había experimentado el fallecimiento de alguno de los progenitores, había sufrido conflicto familiar y alcoholismo, fracaso escolar y desempleo prolongado. Predominan personas sin pareja, y se encontraban con mucha más frecuencia que en la población general otras circunstancias problemáticas, como: pérdida de trabajo, decepción sentimental, alcoholismo, ruptura familiar con «expulsión» del hogar de origen, abandono, separación o divorcio no aceptado, ingreso repetido en hospital psiquiátrico, tentativas de suicidio, institucionalización precoz e ingresos en prisión. Los resultados de ese mismo estudio en diez capitales europeas no difieren sustancialmente de lo descrito para Madrid (cronicidad de las situaciones, larga historia de dificultades económicas y laborales, alta frecuencia de abandonos y rupturas de lazos sociales, frecuente historia de institucionalización previa y cúmulo de acontecimientos vitales estresantes) (Leonori et al., 2002). Los afectados atribuían el origen de su situación de exclusión a problemas de salud, familiares y económicos. Y se comprobó en ambos estudios que los acontecimientos estresantes aumentaban aun más después de quedar sin hogar. Los problemas de salud mental preceden a sin hogar y son a la vez consecuencia de la situación de sin hogar. Finalmente, el no disponer de domicilio se convirtió en un grave problema sobreañadido a la hora de acceder a los servicios de salud «comunitarios» (ya que la asistencia sanitaria normalizada supone la pertenencia a un barrio-distrito, área-zona de salud). En la práctica constituyen una población de «indocumentados», más o menos erráticos, sin área sanitaria de referencia, con los consiguientes problemas administrativos tanto para la atención urgente como para ingresar en hospital, y no digamos para la continuidad de cuidados. 520
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4.5. En lo que se refiere a la relación entre exclusión y enfermedad mental Nos encontramos con una secuencia de producción de los problemas que puede operar en doble sentido: en muchas ocasiones los problemas de salud mental juegan un papel central en el acceso a la exclusión, pero también sucede que una vez en el circuito de la exclusión (calle-sin hogar, calle-albergue o calle-albergue-cárcel-hospital, por orden de probabilidad donde podremos encontrar al «paciente») la vida en esas circunstancias es muy dura, ya que acumula múltiples factores de estrés, con los correspondientes requerimientos de esfuerzo adaptativo y el consiguiente riesgo de que se agraven los problemas previos o surjan problemas de salud mental si no estaban presentes [7]. Los aspectos de mayor impacto de cara a la descompensación psicológica cuando se vive en la calle son: 1. La pérdida de coordenadas familiares y de relaciones sociales estables, junto a la pérdida del alojamiento. 2. La pérdida de seguridad, de predictibilidad y control que supone vivir en la calle o albergues y la exacerbación de traumas psicológicos en personas con historias de abusos físicos o sexuales. 3. La descompensación de estructuras de carácter previamente patológicas (al faltar los elementos de compensación que venían actuando, tales como algún tipo de vínculo interpersonal —pareja, amistad—, que proporcionaba seguridad, actividad estable o fuentes de autoestima, de aliciente o de gratificación en la vida diaria). La importancia de estos elementos es lo que justifica la necesidad de acciones de protección de la salud mental de personas que viven en la calle, aun cuando no tengan problemas psiquiátricos previos evidentes. En cuanto a la importancia de la enfermedad mental como factor previo-predisponente, ya apuntamos antes la tradición en psiquiatría de considerar aspectos psicopatológicos sui géneris implicados en la producción de conductas de errancia, nomadismo, abandono personal, vagabundeo. Junto a ello, existen también en la epidemiología psiquiátrica clásica resultados que informan de la tendencia a encontrar mayor densidad de personas con patología psiquiátrica crónica y grave (generalmente pacientes con psicosis crónica, con deterioro psicosocial) en los ámbitos urbanos más «desorganizados», a menudo el centro antiguo y descuidado de las grandes ciudades. Estas observa-
[7] Se sugiere consultar Los náufragos (Declerck, 2006). 521
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ciones dieron origen a lo que se conoce como «hipótesis de descenso social asociado a la enfermedad mental»: la enfermedad —y especialmente los aspectos «deficitarios» que de ella se derivan— facilita conductas desadaptadas y la ruptura de vínculos interpersonales, de modo que la vida social de estas personas se orienta hacia lugares de mayor tolerancia a las conductas desorganizadas, poco exigentes, como es la calle, ciertos barrios del centro de las ciudades, urbanísticamente degradados o el extrarradio de las ciudades. La importancia del trastorno psiquiátrico como elemento clave para pasar a «sin hogar» es indudable en muchos casos, y de hecho en un 70% de casos, aproximadamente, de pacientes con esquizofrenia sin hogar la enfermedad precedió a la condición de sin hogar. Además, la enfermedad mental contribuye a mermar el acceso a reclamar y conseguir cuidados efectivos (si no hay familia…) con la consiguiente merma en acceso a servicios sociales y sanitarios.
4.6.
Desinstitucionalización psiquiátrica
La desinstitucionalización psiquiátrica ocupa un lugar central en las polémicas en torno al escandaloso fenómeno de enfermos mentales en la calle y en la cárcel. Encontramos en un extremo a quienes lo identifican como la causa principal de ese fenómeno, como si al salir los enfermos de los hospitales psiquiátricos hubieran quedado abandonados. En el extremo contrario, quienes se niegan a reconocer el fenómeno. La desinstitucionalización de los enfermos mentales crónicos y el inicio de la era de la salud mental comunitaria es uno de los procesos de mayor trascendencia social y sanitaria de las últimas décadas del siglo xx. Surgidas en momentos de optimismo y fortaleza del lazo social, apoyadas en las corrientes desinstitucionalizadoras que surgieron con fuerza en Occidente tras la segunda Guerra Mundial, con fundamento en teorías psicosociales del enfermar, junto a la realidad de los primeros psicofármacos con efectos sobre psicosis, las alternativas de la salud mental comunitaria se fueron extendiendo por Europa. Tras varias décadas de desarrollo irregular de esos procesos, se han acumulado suficiente número de pruebas que demuestran las ventajas del modelo comunitario frente a la antigua institucionalización por motivos éticos (respeto a los derechos humanos y civiles de los pacientes, y a su dignidad) y técnicos (eficacia, aumento de la probabilidad de recuperación de pacientes con trastornos graves). Pero esta eficacia ha sido real cuando se ha contado con recursos humanos y económicos adecuados y bien planificados, y cuando se ha contado con la necesaria participación de usuarios, profesionales, medios de comunicación y movimiento ciudadano junto a políticos y gestores. Y, en la práctica, todos estos requisitos se han cumplido en escasas ocasiones. Por el contrario, las alternativas comunitarias han sido 522
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otras muchas veces procesos incompletos, que han contado con pocos recursos o deficiente planificación, induciendo en esos casos efectos negativos indeseables, siendo los más importantes la producción de exclusión social (pacientes sin hogar) y criminalización —transinstitucionalización (de instituciones sanitarias a instituciones judiciales). Como razones de esta tendencia a la criminalización-judicialización de enfermos mentales graves se han aducido las siguientes: a) La vida en la comunidad entraña más riesgos: los enfermos comparten riesgos con la población general —de pobreza, exclusión social, fácil acceso al consumo de alcohol y drogas—, disponiendo de mayor vulnerabilidad y menores factores de protección (redes sociales precarias, merma en el autocontrol, escasas oportunidades de trabajo, amistades, pareja). b) Riesgos de desconexión de los servicios, de los de salud mental y de los de integración social: desconexión que en gran parte es indicador de un sistema de cuidados incompetente. c) Expuestos a experiencias de rechazo y estigma. Debemos considerar a su vez la existencia de fuertes elementos estructurales de nuestra sociedad que propician respuestas de encierro. Por vías distintas, algunos autores ya habían advertido acerca de ello. Así, por ejemplo, Penrose ya en 1932, tras revisar la evolución de la población de ingresados en cárceles y en manicomios en 18 países, planteó la tesis de que «nuestras sociedades capitalistas producen un número estable de recluidos, manteniéndose el balance entre hospitales psiquiátricos y prisiones» (si disminuye una población es a expensas del aumento de la otra). También Foucault advirtió de que el cierre de los manicomios significaría un trasvase de población hacia las cárceles, señalándolo como una especie de fenómeno especular de lo que estaba sucediendo en la Unión Soviética, donde los psiquiátricos estaban siendo usados como lugar de reclusión de penados [8]. El fenómeno de la criminalización de pacientes psiquiátricos fue advertido primero en Estados Unidos, donde buena parte de la desinstitucionalización no se acompañó de medidas de soporte social y sanitario para los pacientes más graves (Abramsom, 1972; Lamb, 1998). En Europa, donde el proceso ha sido más cuidadoso a este res-
[8] «Si una sociedad capitalista como Gran Bretaña declara que no habrá más encierro, al menos para los locos, me planteo si la otra mitad del encierro, la prisión, desaparecerá, o por el contrario ocupará el espacio vacío dejado por el manicomio. ¿No está haciendo Gran Bretaña lo contrario de la Unión Soviética cuando generaliza el manicomio y hace que este cumpla la función de la prisión? ¿No se verá obligada Gran Bretaña a extender la función de las prisiones incluso si las mejora? (Foucault, 1972, citado por Rendueles, 2003). 523
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pecto, el fenómeno ha sido más tardío y probablemente menos dramático. Pero todo parece indicar que nos encaminamos en aquella dirección; así, por ejemplo, si en la proporción de pacientes psicóticos en cárceles en Inglaterra y Gales se mantuvo sin cambios significativos (en torno al 2%) entre 1972 1991 (Gun et al., 1991), actualmente se registran en torno al 5%. En este debate, los aspectos principales a considerar son los siguientes: 1. La experiencia en Estados Unidos: el país que ha sido paradigma de muchos procesos innovadores lo fue también en el ámbito de la desinstitucionalización psiquiátrica y en el de la exclusión social. En EE. UU. se pasó de 559.000 camas ocupadas en 1965 a 120.000 en 1975, y a 103.000 en 1992. Lo más negativo fue que no dispusieron de servicios alternativos que dieran respuesta a las nuevas necesidades de estos nuevos grupos de población muy necesitados de rehabilitación, apoyo y cuidados, perpetuándose las pautas de ingresos muy breves y muy repetidos («puerta giratoria»). Las políticas neoliberales de años ochenta con restricción en las ayudas sociales y en la provisión de vivienda barata, acceso a albergues, etc., hicieron el resto para que se constituyera una amplia población de enfermos mentales sin hogar. 2. Muy distinto en Europa, si bien con diferencias según las políticas sociales de cada país. En la experiencia europea y de otros países occidentales (Canadá, Australia), la desinstitucionalización psiquiátrica fue más cuidadosa que en la experiencia americana de EE. UU, de modo que no se puede atribuir a la salida de los enfermos de los hospitales psiquiátricos el valor causal del fenómeno de «sin hogar» (Leff, 1993). Y en lo que se refiere a la experiencia española, las desinstitucionalización fue tardía y no existieron altas masivas ni cierre brusco de los hospitales, a la vez que aún existía una estructura familiar diferente a la de otros países. Aunque una de las críticas a hacer a la psiquiatría comunitaria en España ha sido su dispar desarrollo en las distintas comunidades y un deficitario desarrollo de recursos intermedios y programas de continuidad de cuidados. La desinstitucionalización, cuando se empeñó en la continuidad de cuidados y en el tratamiento comunitario asertivo y otras fórmulas similares, no contribuyó a generar población de «sin hogar». Ahora bien, a medida que fueron surgiendo nuevos grupos de población con problemas graves de salud mental que no accedían a los servicios integrales, en muchas ocasiones estos nuevos grupos sí pasaron a engrosar la población de sin hogar (ejemplarizados en los llamados nuevos crónicos, junto a población de drogodependientes, a alcohol y otras sustancias). Este es el caso español y de la mayoría de las ciudades de países europeos, que cuentan con resultados bien documentados en esa línea. Así, por ejemplo, los resultados del proyecto TAPS (Leff, 1993), que evaluó a 278 524
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pacientes externalizados en dos hospitales de larga estancia de Londres, encontrando solamente seis personas en situación sin hogar (tres de ellos ya lo eran antes de su estancia hospitalaria) y ningún paciente en otro estudio análogo sobre los 216 externalizados en Londres en 1989 1990 en plazo de un año. Leff incide en la idea de que los pacientes mentales graves son un grupo vulnerable ante periodos de crisis económica. El manicomio venía ejerciendo funciones mixtas-custodiales, de control social y terapéuticas. Tras la desinstitucionalización, estas funciones se diversifican en la red de servicios de salud mental comunitarios, que no asumen ya funciones de albergue, custodia y control social, que son funciones que no ejerce ninguna otra red formalinstitucional ni informal; la situación pone en evidencia la fragilidad de «lo comunitario» (¿dónde está la comunidad para las personas sin hogar?), la fragilidad de las redes informales (familia, amigos) y la imprevisión de servicios de salud mental que apenas han contado con recabar servicios sociales para satisfacer las necesidades básicas de la población externalizada de los antiguos hospitales. El resultado es que gran número de pacientes trasladan su pobreza y su exclusión desde dentro (de los antiguos manicomios) hacia fuera (la calle), y su situación de abandono se hace muy visible. En España, los estudios que lo han estimado directamente, por ejemplo estudiando los antecedentes psiquiátricos de usuarios de albergues (Rico et al., 1994) o del conjunto de la población sin hogar (Vega1996; Muñoz et al., 1995, 2003) no encuentran población sin hogar como resultado de los efectos de la desinstitucionalización psiquiátrica (de la salida de los pacientes) pero la prevalencia de trastornos mentales graves crónicos tan alta (prevalencia de entre 4,2 y 10,6) invita a pensar que esa población se genera a expensas de los llamados «nuevos crónicos», que no conectan con los nuevos servicios de salud mental comunitaria y son, por tanto, un exponente de la debilidad actual de esta red asistencial.
4.7.
¿Qué hacer?
Frente a la dimensión e importancia del problema se puede y se debe actuar. Desde luego, las acciones imprescindibles son las que atajen el problema de la pobreza y la exclusión de raíz. Pero cientos o miles de personas en situación de exclusión y afectados por trastorno mental grave crónico no pueden esperar a que esto suceda. Mientras tanto, caben intervenciones eficaces (acciones preventivas inmediatas: buena atención clínica y social con programas asertivos en la comunidad par atender a los pacientes con trastorno mental grave y crónico en riesgo de exclusión) y disponer de equipos y programas específicos para atender ya a quienes están en la calle o sin hogar con enfermedad mental. No hay razón para dimitir de la clínica: esos pacientes pueden ser tratados y se pueden conseguir mejorías e incluso recuperaciones. «…El único destino no es esperar la muerte de mala manera…» (Bento, 2002). 525
5
Políticas y bienes sociales
Hace unos pocos años, la asistencia y el tratamiento a los enfermos mentales sin hogar parecía un reto desesperado, imposible intervenir: sin demanda, sin red de apoyo, sin recursos internos, sin domicilio, sin pertenencia a territorio, sin conexión con médico general. Los únicos enganches son muchas veces las eventuales asistencias a servicios de urgencias, siempre solventados con «puntadas» («no presenta cambios en su situación clínica, sintomatología psicótica, sin conciencia de enfermedad... no hay criterios para ingreso involuntario»). Tengamos en cuenta que, aunque se defina como comunitario, buena parte del trabajo social y sanitario, tal y como sucede en la práctica, se basa en la idea de que los que necesitan ayuda deben acudir a pedirla. Sólo en un número limitado de casos los trabajadores salen a ofrecer esa ayuda, y si son rechazados, desisten y dejan a la persona a su suerte. Es una experiencia común en todos los países señalar la dificultad de abordar a este colectivo que ni busca activamente ayuda sanitaria, ni se adapta en muchos casos a las soluciones que se les ofertan desde los servicios de salud normalizados. Se han descrito múltiples barreras y dificultades a la hora de trabajar con estos pacientes «difíciles de abordar» y unas cuantas recomendaciones a la hora de abordar este problema. Para intervenir con eficacia hay que reconocer las barreras y factores limitantes existentes, tales como: 1.
2.
526
Las derivadas del padecimiento: pérdidas de habilidades sociales, déficit cognitivos, el abuso de alcohol y otras drogas, que obligan muchas veces a «adaptar» los horarios a momentos en los que aún no se han intoxicado para poder establecer una intervención eficaz, lo que es complicado desde el setting de una consulta. Por esto, muchas veces para esta población acciones como pedir una cita o usar el transporte público pueden ser una barrera imposible de traspasar. Por ello, a la hora de diseñar servicios para atenderles, la accesibilidad y la disponibilidad de los servicios serían dos de los pilares fundamentales. Las derivadas de la actitud de los profesionales y del tipo de atención que se presta. Son muy frecuentes las quejas entre las personas sin hogar que se deciden a pedir tratamiento de no haber sido atendidas con interés ni de forma digna. Influye poderosamente la imagen estereotipada de estas personas como vagos, alcohólicos o simplemente «irrecuperables», por lo que no merecen ninguna oferta terapéutica. Por esto, la práctica es una barrera importante para una adecuada asistencia la actitud de muchos médicos y psiquiatras que al calificar el problema como «social» deducen que no han de atender el aspecto clínico, ni ha lugar una atención integral. En consecuencia, se suele evitar el ingreso, si ingresan es por muy pocos días, con alta rápida, y vuelta al albergue o a la calle.
Acceso, estructura y uso del Sistema Nacional de Salud…
Estas actitudes se añaden a tendencias sesgadas en la organización de servicios, de modo que tras el ingreso muy breve en las unidades psiquiátricas de hospitalización breve (UHB) no suele haber servicios de referencia para atender a los pacientes cuando salen (pues no tienen domicilio fijo) y las diversas agencias que ofrecen ayuda (albergues, comedores, consultas específicas en ocasiones para población «marginal») están a menudo muy fragmentados, sin coordinación entre sí (González et al., 2004; Bates et al., 2007). 3. El estilo de vida de quienes viven en la calle tampoco es fácilmente concordante con los servicios existentes: sus prioridades son diferentes. La necesidad de recibir tratamiento o tomarse la medicación pasa a un segundo plano frente a necesidades tan básicas como conseguir comida o plaza en un albergue cada día. Muchas veces sus horarios están determinados según las colas que tienen que hacer para conseguir una tarjeta que les permita comer o ducharse, los horarios de los comedores o la hora en la que tienen que estar en una zona determinada en la que les darán el dinero que les va a permitir comprar un bocadillo, un café, un paquete de cigarrillos o un cartón de vino… antes de hacer una nueva cola para ir a otro comedor y obtener la cena. Las experiencias previas de ingresos involuntarios, de una «complicada» relación con la policía, la situación irregular, la falta de papeles, condenas o pequeños delitos pendientes incrementan la desconfianza a la hora de dirigirse a los servicios públicos e instituciones para demandar ayuda o determinados derechos, por lo que con frecuencia piden esta ayuda a redes más informales (ONG, organizaciones religiosas). La experiencia española coincide muy de cerca con la de otros países europeos (resultados del proyecto Health and Dignity en diez capitales europeas) (Leonori y cols., 2002). Los resultados indican falta de coordinación, fragmentación de los servicios, necesidad de abordajes multidisciplinares, flexibles y, que se adapten a las necesidades de los usuarios y que garanticen seguimiento individualizado, con actitud de búsqueda activa, que faciliten la implicación de los usuarios en su propio tratamiento y propicien la recuperación de sus capacidades y la reapropiación y la toma de dirección de sus vidas. El estudio concluye en señalar la necesidad de intervenciones multidisciplinares que eviten la fragmentación, prevenir la exclusión de personas con trastorno mental grave, formación continuada, coordinación y trabajo en red, intervenciones flexibles, adaptadas a las necesidades que garanticen seguimientos individualizados, propiciar búsqueda activa (outreach) y establecimiento del trabajo en proximidad en la calle, implicar a los usuarios en su propio plan y proceso de tratamiento, para reapropiarse de sus opciones-capacidades, y recomienda: 1) coordinación de los servicios que intervienen; 2) discriminación positiva con garantía de camas hospitalarias para situaciones 527
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Políticas y bienes sociales
urgentes; 3) creación de equipos multidisciplinares específicos insertados en la red de salud mental, con movilidad y trabajo en la calle; 4) generar recursos de alojamiento con distintos niveles de exigencia; 5) ayudas económicas para cubrir las necesidades básicas, como alojamiento, alimentación, ropa, medicinas (Leonori et al., 2002). Encontramos que muchos equipos trabajan con esta población sin programas ni presupuestos específicos, ni formación específica tampoco, y existe una fuerte tendencia al traspaso de responsabilidades (cada equipo es propenso a actuar en su parcela: salud, salud mental, orientación social, comedor). Muchos servicios actúan de forma fragmentada, descoordinados, con finalidades y objetivos diferentes, especialmente entre servicios sociales y sanitarios (además de la ya comentada falta de adecuación a la sectorización sanitaria, pensada para población asentada). Ahora, todos los países europeos tienen planes de integración. Aunque la mayoría de los centros coinciden en la opinión de que hay que acercar los servicios a los usuarios que son reacios a acudir a las consultas fijas, los servicios comunitarios están aún poco desarrollados y tienden a concentrarse en unos cuantos equipos bien dotados. Estamos, por tanto, en momentos en que es necesario superar el modelo de «centro o equipo piloto» y pasar a generalizar prácticas que cuentan ya con evaluaciones y resultados suficientes para ello (MHE-SME, 2007). Todo programa dirigido a esta población debe afrontar, por lo tanto, como elemento crucial la conexión-cooperación-coordinación con otros servicios, y considerar como aspectos clave de su trabajo las siguientes sugerencias-recomendaciones: 1. Una sociedad del bienestar tiene la obligación de ofrecer ayuda a esas personas, y debería ser un requisito ético no dejar a esas personas a su suerte. 2. En la mayor parte de los casos, el desenganche y la exclusión podrían haberse evitado. A menudo parece como si la sociedad en conjunto, incluyendo los profesionales, pensáramos que estas personas en situación de exclusión hubieran iniciado el proceso a propósito, y después permitieran su desarrollo sin ninguna forma de intervención… dejándose llevar. Lo cierto, que, con mil testigos, nadie reacciona, nadie se toma en serio su destino. 3. El trabajo comunitario exige no sólo esperar y dejar que la otra persona tome la iniciativa —como es lo habitual—, sino intervenir en la vida de otra persona, no desinteresarse y dejar que los más desafortunados se las arreglen por sí solos. 4. Hay que prepararse bien para llevar adelante estos programas. Es muy importante actuar sabiendo respetar la autonomía de cada sujeto —paciente— cuidando de no ser agresivos ni intrusivos y brindar apoyo. Como bien señalan M. Vázquez y su equipo, responsable del equipo de salud mental a pacientes sin hogar en Madrid: «En este trabajo están dos extremos igualmente equivocados: uno es desde la indiferencia o desde la opinión de que cada cual debe 528
Acceso, estructura y uso del Sistema Nacional de Salud…
vivir su vida sin que nadie se inmiscuya; el otro, el control excesivo, que no permite que nadie resbale hacia ningún sitio, y se priva a las personas de la autodeterminación. Se necesita equilibrio entre autonomía y responsabilidad social» (Betes et al., 2007). 5. Mejorar los servicios a las personas socialmente marginadas con problemas de salud mental precisa estrategias para reducir estas barreras de pobreza, aislamiento, fragmentación de los servicios y hostilidad, además de una labor profesional de índole psiquiátrica y social y conectando también con los servicios de salud, especialmente y atención primaria, para atender los problemas físicos. 6. El elemento básico del trabajo es el contacto y la relación interpersonal entre el paciente y el trabajador comunitario (sea de lo social o de lo sanitario): se trabaja en fases con funciones distintas (desde el «enganche» y la creación de una relación de confianza hasta la rehabilitación). 7. Las herramientas para hacer el trabajo: tiempo, paciencia, confianza, credibilidad, oportunidad, atrevimiento, empatía e implicación, supervisión y el necesario apoyo institucional. Y no sólo eso: es muy importante que estos equipos tengan el prestigio que se merecen dentro de la red; hacen uno de los trabajos más difíciles en salud mental comunitaria, por lo que los miembros de los equipos deben ser reconocidos a ese nivel. Los modelos de intervención de referencia que demuestran ser apropiados y eficaces son los que respetan al menos los siguientes principios: 1. Reconocer la enorme dificultad de la tarea. Y, ya desde ahí, aceptar que es posible una intervención que puede contribuir a cambiar la situación. 2. Se basan en la valoración de las necesidades reales y de amplio espectro, sin independizar las meramente sanitarias del resto (no se pueden ofrecer antidepresivos o antipsicóticos como remedios esenciales a quien no tiene mínima garantía de comida o alojamiento). 3. Por tanto, cualquier ayuda psicológica y sanitaria debe proporcionarse junto con la ayuda material. 4. Una vez tenidos en cuenta estos principios, merece la pena aún otra consideración: deriva de la frecuencia con que comprobamos que la ayuda material que se proporciona a estas personas (pacientes mentales sin hogar) es frecuentemente percibida como de poco valor; su aparente indiferencia o menosprecio ante la misma indica generalmente que esa ayuda es, efectivamente, insignificante ante la enorme proporción de sus carencias, internas y externas: muchas veces, estas personas antes de quedar sin hogar, «sin abrigo» externo, carecían de «abrigo interno» (de estructura interna de soporte y contención emocional). Por esto, la atención que se les preste debe tratar de «ofrecer los medios 529
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Políticas y bienes sociales
para reparar las vivencias de abandono y desvalimiento, a través de una estructura de cuidados consistente y fiable, aunque sin asumir el papel de una figura parental» (de autoridad) (Bento, 2002). Desde un punto de vista práctico, tendremos que ocuparnos de crear medios y lugares para establecer y fortalecer las alianzas terapéuticas imaginativas y adaptadas a las necesidades de los sin hogar, así como mantener una política de alojamientos dignos. Esto supone la presencia de alojamientos de emergencia o albergues, alojamientos de transición (segundo nivel), alojamientos de medio y largo plazo en la comunidad (tercer nivel). Asociado a esto vendría la necesidad de un trabajo de aprendizaje sobre la «vida en casa y la comunidad», soporte profesional, además, de prevención e intervención ante crisis que puedan interferir en el alojamiento (Susser, Golfinger y White, 1990). Los modelos de trabajo que permiten cubrir de forma más aproximada esto son los modelos de intervención basados en el outreach o modelo de búsqueda (Leonori, 2002; Bravo, 2000), los programas de continuidad de cuidados o «gestión de casos» y especialmente el tratamiento asertivo comunitario (Hernández Monsalve, 2000; Betes et al., 2007), rehabilitación psicosocial y de trabajo en red. Todo ello entendido desde una filosofía de «no quedar a la espera de demanda», sino acudir allí donde sabemos que la intervención es necesaria (las primeras semanas o los primeros meses de atención por estos equipos específicos de atención a pacientes mentales sin hogar se realizan in situ, en la calle, hasta que el interesado acepta ser atendido en otro contexto «convencional»). Se actúa mediante intervenciones cuidadosamente respetuosas con las distintas fases, desde la aproximación («enganche») hasta la transferencia a servicios normalizados, siempre con la perspectiva integradora insistentemente señalada. En la experiencia de estos equipos de atención en calle, la intervención de una duración media de nueve meses, apoyando que la transferencia de estos pacientes a los servicios normalizados no sólo es posible, sino muy pertinente, y puede ser muy eficaz: disponemos de experiencia española positiva bien documentada en Madrid (Gonzaléz et al., 2004; Betes et al., 2007) Barcelona (ESMeSS, 2006), Bilbao (Asociación Bizitegui, Iriarte y Larigoitia, 1998), Las Palmas (Equipo Móvil de Salud Mental EMOSAM, Inglot y Gómez, 2008). Durante los periodos de transición hacia una atención normalizada, o en los programas de alojamiento, es vital diseñar intervenciones de «transición», ya que si no se resuelven todas las dificultades relacionadas con el cambio de perspectiva (desde los servicios provistos durante su vida en la calle hasta los que se vayan a proporcionar cuando esté ya en su domicilio, lo que generalmente requiere que el interesado acuda a un centro), fácilmente se rompe la «secuencia de recuperación», el sujeto vuelve a situación de calle con suma facilidad. Finalmente, hay que recordar la importancia de la formación de los profesionales que vayan a trabajar en estos contextos y el reconocimiento de las exigencias de rol que impli530
Acceso, estructura y uso del Sistema Nacional de Salud…
ca este trabajo, que exige gran madurez y capacidad de resistencia emocional, tolerancia a la frustración y a la incertidumbre, flexibilidad, capacidad de empatizar en las condiciones más difíciles, persistencia en los objetivos, muy buena formación clínica, capacidad para improvisar, intervenciones en contextos que pueden ser inhóspitos (Bento, 2002; González y Vázquez, 2004; Betes et al., 2007). Este perfil profesional no está al alcance de cualquiera, supone esfuerzo y enorme competencia profesional, y así debe ser considerado por las instituciones y por la sociedad, incluyendo los propios colegas.
4.8.
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Los servicios sociales: carencias relativas a las situaciones de pobreza y marginación social; y exclusiones y desigualdades de su acción protectora Autor
DEMETRIO CASADO
1.
Antecedentes y enfoque
Desde su primera entrega, con alguna salvedad, los informes nacionales sobre la situación social de España producidos por la Fundación FOESSA examinaron la sanidad, la educación, la vivienda y el empleo. En cambio, los servicios sociales no fueron contemplados hasta el IV Informe (1975-1983); y del conjunto de actividades de dicha rama, se reseñaron en esa ocasión sólo las relativas a tercera edad y minusválidos (Martín López et al.,1983, 917-969). Como quiera que los servicios sociales, con diferentes soportes institucionales y organizativos, cuentan con una historia muy larga, parece claro que la exclusión total o parcial de aquellos en los Informes FOESSA revela un grave déficit en la conciencia de sus responsables y autores. El hecho es muy notable teniendo en cuenta la fuerte vinculación de la Fundación FOESSA con Cáritas, siendo que una buena parte de la acción de esta consiste en los servicios sociales. La explicación del hecho puede radicar en dos factores. Los servicios sociales se desarrollaron principalmente mediante intervenciones especializadas, en relación sobre todo con diversas clases de clientelas demográficas vulnerables desde el punto de vista psicobiológico (desde la infantil hasta la longeva) y con carencias económicas y sociales (pobres, marginales y marginados); y han faltado conexiones prácticas y conceptuales que posibilitaran una conciencia del conjunto de tales intervenciones. En segundo lugar, la observación de las actividades que han venido a denominarse servicios sociales centró su atención principalmente en sus regímenes tradicionales de provisión, benéficos o marginalistas, con manifiesto descuido de su contenido técnico; así, la visión de la distribución ha prevalecido sobre la del producto objeto de la misma. Diez años después, el V Informe FOESSA dedicó un capítulo completo a la «Asistencia social y los servicios sociales» (Casado et al., 1994, 1737-1880). El doble título vino dado por la circunstancia de que las leyes de las comunidades autónomas reguladoras de la rama utilizaron una, otra o ambas denominaciones (Aznar López, 1994, 537
Políticas y bienes sociales
1835 y ss.). La presente exposición toma como antecedente directo aquel trabajo, si bien no puede ofrecer una puesta al día completa del mismo a causa del enfoque especial —exclusión y desarrollo— adoptado para el VI Informe FOESSA. El mismo es aplicado aquí mediante la atención a estos dos objetos parciales: 1) las carencias de la oferta de los servicios sociales públicos frente a las demandas (manifiestas y potenciales) de las situaciones de pobreza y marginalidad social; 2) las exclusiones y las desigualdades de ciertos sectores de población, no necesariamente pobres ni marginales, de la acción protectora de los servicios sociales públicos. La consideración exclusiva del sector público viene dada porque un Estado social y democrático de Derecho, como el que instituye nuestra Constitución (art. 1), debe proveer especial protección social a los afectados por las circunstancias de pobreza y marginalidad social. La Fundación FOESSA ha vuelto a prestar atención a los servicios sociales recientemente mediante el patrocinio de un informe sobre Perfeccionamiento de los servicios sociales en España (Casado y Fantova, 2007). Varios de los trabajos contenidos en el mismo servirán de fuente para esta exposición, que toma de aquellos algunos préstamos incluso textuales. Quede constancia, finalmente, de que se excusan las fuentes meramente reproductoras de otras previas.
2.
La rama de los servicios sociales y sus defectos institucionales
En la práctica, los servicios sociales estuvieron —y siguen estando— muy ligados a la acción de ayuda en las situaciones de pobreza y marginalidad social. Por otra parte, es frecuente reducir los servicios sociales a su versión público-administrativa. Y aún hoy podemos observar casos de omisión total o grave de esta rama al examinar el árbol del bienestar social (Lidón Heras, 2008, IV). Además, la acción de los servicios sociales está muy conectada con la de otras vecinas (Alemán Bracho y García Serrano, 2008). Resulta necesario por ello afrontar la noción de la rama, que aquí se ve con el enfoque técnico no selectivo que se expone seguidamente. No obstante, se hará después una reseña de antecedentes jurídicos.
2.1.
Caracterización de los servicios sociales
En el informe sobre Perfeccionamiento de los servicios sociales en España se adopta la definición y conceptuación que siguen: «La rama de actividades denominadas servicios sociales tiene como objetivo general mediato el bienestar individual y social, para el presente y para el futuro, que procura sobre todo mediante la ayuda personal 538
Los servicios sociales: carencias relativas a las situaciones de pobreza y marginación social; y exclusiones...
polivalente, al servicio de la cual provee prestaciones individuales y otras actividades, ambas de carácter técnico (no monetarias desvinculadas), formalizadas en algún grado y producidas y dispensadas mediante diversos regímenes institucionales» (Casado, 2007a, 36). El objetivo de bienestar individual y social es común a muchas funciones de la vida colectiva diferentes de los servicios sociales y particularmente a las de sanidad, educación, vivienda y urbanismo, empleo, seguros y seguridad ciudadana. En cambio, el objetivo inmediato de la ayuda personal polivalente es característico de aquella rama. La acción sanitaria produce actividades orientadas específicamente hacia la promoción y recuperación de la salud, así como al alivio de sus quiebras. La educación, pese a ciertas tendencias recientes hacia funciones de mantenimiento, facilita el desarrollo intelectual. La rama laboral procura medios de realización de la persona adulta y rentas de trabajo necesarias para la subsistencia… Los servicios sociales producen ayudas para necesidades y aspiraciones de carácter personal y de varias clases: desde la crianza —decimos crianza, no educación— de niños carentes de progenitores hasta el apoyo para adultos incapaces de realizar por sí mismos las actividades básicas de la subsistencia (movilidad básica, cuidado personal, orientación, etc.); desde apoyo para superar situaciones de crisis por fracaso laboral o maltrato hasta la facilitación a inmigrantes del acceso a redes comunitarias. La ayuda personal de la noción expuesta es de carácter libre para sus destinatarios, de modo que no se incluyen en la misma las actividades correccionales, represivas o de contención que se realizaron y en algún caso se siguen realizando en relación principalmente con el vagabundaje y la mendicidad, la prostitución, la delincuencia de menores y la enfermedad mental. Los ejemplos aportados indican que la acción de los servicios sociales suele responder a necesidades personales críticas no cubiertas. Pero no debe olvidarse que también puede referirse a aspiraciones de mejora: en la autonomía de la voluntad, la calidad de vida, el desarrollo personal, la integración social. Esto se pone especialmente de manifiesto al recordar que los servicios sociales, además de paliar o suplir carencias personales y del entorno familiar, están llamados a prevenir situaciones de necesidad, realizar ciertas atenciones rehabilitadoras y coadyuvar a la accesibilidad social. La formalización que se predica, en la noción propuesta, de las actividades que constituyen los servicios sociales deja fuera de los mismos no sólo la atención familiar y amistosa, sino también la que se procuran no pocos particulares mediante la contratación de servidores y auxiliares domésticos. Esta frontera se funda en que dichos servidores y asistentes, por lo general, no son profesionales de los servicios sociales. Se trata, desde luego, de una convención, supuesto que algunos de los agentes citados pasan del ámbito doméstico al de los servicios formales. Los agentes formales de los servicios sociales van desde los profesionales autónomos hasta entidades de muy diverso tamaño. Estas, por lo demás, son de diferentes cla539
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Políticas y bienes sociales
ses institucionales: empresas comerciales, asociaciones no lucrativas y fundaciones, y organismos públicos. Las empresas distribuyen de modo autónomo una parte de su producción, mediante precio. Las asociaciones y fundaciones distribuyen también parte de su producción de modo autónomo, bien sea de modo gratuito o por precio. Los organismos públicos: 1) dispensan subvenciones a las asociaciones y fundaciones; 2) producen y dispensan de modo directo servicios que distribuyen de modo gratuito o mediante copago, y 3) contratan y conciertan con empresas, asociaciones y fundaciones una parte de su acción protectora. Aquí se entiende que tienen carácter público los servicios que producen los agentes de ese sector, tanto de modo directo como indirecto.
2.2. Servicios sociales y Asistencia social En el Informe sobre Perfeccionamiento de los servicios sociales en España se incluye un análisis del proceso de construcción del sector público de la rama de los servicios sociales a partir de —y pese a— la Constitución de 1978 (Casado, 2007b, 122-145). Las consideraciones que siguen son deudoras en buena parte de ese antecedente. Las mismas incluyen la Asistencia Social pública generada en la segunda parte del régimen de Franco, por la conexión histórica de los servicios sociales con dicho complejo institucional. Los poderes públicos cuentan con una ejecutoria secular en la rama de los servicios sociales, bien que con diferentes denominaciones. Y adoptaron esa etiqueta —siguiendo el uso internacional— en la Ley 193/1963, de 28 de diciembre, de bases de la Seguridad Social: «Como complemento de las prestaciones otorgadas ante las diversas situaciones y contingencias previstas se regulan servicios sociales con funciones definidas en orden a la reeducación y rehabilitación de inválidos, higiene y seguridad del trabajo y acción formativa, buscándose así la apertura de la Seguridad Social hacia campos nuevos y fecundos de promoción social y comunitaria» (Preámbulo, III.1). Tras una fuerte expansión, posibilitada por el crecimiento económico, en los Pactos de la Moncloa, de octubre de 1977, se acuerda aligerar la dotación de los servicios sociales de la Seguridad Social (VI.A). Ello se llevó a efecto por el Real Decreto-Ley 36/1978, de 16 de noviembre, sobre gestión institucional de la Seguridad Social, la salud y el empleo. El Instituto Nacional de Servicios Sociales (INSERSO) creado por dicha norma (art. 1.1.3) vendría a integrar los subsistentes en la Seguridad Social, que fueron los dedicados a la tercera edad y a minusválidos; el Real Decreto 1856/1979, de 30 de julio, incluye un tercer servicio social —de «Programas Especiales»— que no llegó a realizarse. La Constitución sólo utiliza la locución «servicios sociales» para referirse a acciones de «salud, vivienda, cultura y ocio» para la tercera edad (art. 50). Obviamente, se trata de un uso circunstancial y genérico del sintagma «servicios sociales», que, por 540
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cierto, deja fuera los servicios sociales en sentido estricto realmente existentes —incluso con esa denominación en la Seguridad Social—. Así pues, se puede afirmar que la Constitución no contempla los servicios sociales. Aparentemente, por puro despiste. No hubo despiste, sino opción políticamente correcta —salvo que entonces esta calificación no se utilizaba— en la omisión de la Beneficencia, que cabe entender incluida en la «Asistencia social» (Martín Retortillo Baquer, 1984, 190), mencionada por la Constitución como una de las «materias» en las que pueden asumir competencia las comunidades autónomas (art. 148.1.20º). De acuerdo con el método interpretativo clásico, para saber en qué consiste —o consistía— la Asistencia social constitucional es menester remitirse a la noción de la misma vigente a la sazón. La locución «asistencia social» se utilizaba entonces para denotar ciertas actividades técnicas de ayuda personal y social, como las que eran propias de los —principalmente las— asistentes sociales, que después optarían por la denominación de origen norteamericano «trabajo social». Pero la cuestión planteada aquí aconseja explorar las versiones públicas anteriores de la noción indicada. En 1966, a petición del Consejo Económico y Social de Naciones Unidas, el Ministerio de Trabajo, mediante el Gabinete de Sociología de su Secretaría General Técnica, elaboró un voluminoso Informe sobre los Servicios Sociales y la Asistencia Social en España. En el sector público, el sintagma «servicios sociales» apareció en la Ley de Bases de la Seguridad Social, de 1963. Pero la aprobación de los textos articulados de la misma se demoró hasta 1966, y pasaron varios años más antes de que se desarrollaran los servicios sociales previstos en aquella. Esto significa que tal denominación no tenía expresión orgánica en el sector público cuando se elaboró el Informe mencionado. Por lo demás, a la sazón, el uso de la locución «servicios sociales» en el sector privado se limitaba a una sección de Cáritas Española (Casado, 2007b, 112-113). Estas circunstancias explicarían que el documento del Ministerio de Trabajo no tratara los servicios sociales con tal denominación, cuya presencia en el título debió de venir impuesta por el encargo de Naciones Unidas. Pasemos ahora al segundo objeto anunciado en ese título, la Asistencia Social. El Informe ofrece esta definición de la misma: «El conjunto de realizaciones de la Política Social del Estado, exceptuada la Seguridad Social y la ordenación laboral así como las actuaciones de la misma índole de otras entidades públicas y las actuaciones privadas» (Ministerio de Trabajo, 1966, 14). El muy surtido inventario de instituciones y programas que el documento asigna al concepto en cuestión tiene este denominador común: ayuda a personas carentes o escasas de recursos familiares o materiales. Así, la Asistencia Social no es entendida por el Informe como una rama especializada de medios, sino como una gama de modalidades de acceso a diversos servicios y bienes reservados para personas con dificultades para obtenerlos de los familiares o en el mercado. La Guía de actividades públicas asistenciales (Ministerio de Gobernación, 1967) incluye un estudio preliminar de Ramón Martín Mateo sobre «La Asistencia social 541
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Políticas y bienes sociales
como servicio público». El autor asume la pareja protectora «asistencia y seguridad sociales» que figura en la Ley de Principios del Movimiento Nacional (IX) y define aquella en estos términos: «El servicio de Asistencia social lo comprendemos, pues, como aquel conjunto de actividades administrativas encaminadas a auxiliar, con cargo a los fondos generales del Estado, a aquellos sujetos que no se encuentren en condiciones económicas de atender, por sí, necesidades consideradas como básicas por la comunidad nacional» (Martín Mateo, 1967, 59). Los medios institucionales y materiales de la Asistencia social existente a la sazón eran muy diversos, según la clasificación que propone el propio autor y que se resume en la Tabla 6.1. En la misma, por cierto, se observa que el ámbito subjetivo venía delimitado, además de por la necesidad económica, por circunstancias personales de dependencia, como el desamparo de menores o la ceguera. La identificación de los niveles territoriales lleva a interpretar en sentido amplio la expresión «con cargo a los fondos generales del Estado», de la definición transcrita. Hubiera sido más propio que dijera fondos públicos, salvo los propios de la Seguridad Social. Tabla 6.1.
Administración Central
Corporaciones de derecho público nacionales
Infancia
Establecimientos de Beneficencia Obra de Protección de Menores Auxilio Social Subnormalidad Ayudas asistenciales de varios departamentos Maternidad Auxilio Social Patronato de Protección a la Mujer Obra de Protección de Menores Ancianidad Residencias de Beneficencia Fondo Nacional de Asistencia Social Invalidez Fondo Nacional de Asistencia Asociación Nacional Social de Inválidos Civiles Invidencia Instituto Oftálmico Nacional ONCE Enfermedad Hospitales de Beneficencia Hospitales de la Sanidad Nacional Asistencia Escolar Alojamiento
Ayuntamientos
Establecimientos de Beneficencia
Hospitales generales Asistencia y psiquiátricos de domiciliaria de la Beneficencia Beneficencia
Becas y ayudas
Fuente: Elaboración a partir de Martín Mateo (1967), 75-81.
542
Diputaciones
Alojamiento de transeúntes
Los servicios sociales: carencias relativas a las situaciones de pobreza y marginación social; y exclusiones...
La diferenciación entre la Asistencia social y la Seguridad Social —según la pauta citada de la Ley de Principios del Movimiento Nacional— que sigue Martín Mateo le lleva a excluir de su cuadro de medios de la Asistencia social su correlato en la Seguridad Social. No se trata ahora de los servicios sociales de la gran institución protectora, antes aludidos, sino de la Asistencia social interna de la Seguridad Social privativa de sus beneficiarios y fundada en la citada Ley de Bases de 1963: «…la Asistencia Social actuará para paliar o eliminar los estados de necesidad en que puedan incidir las personas en el campo de aplicación de la Ley cuando no se acredite el derecho a las prestaciones o se haya agotado el tiempo máximo previsto para su disfrute, incluidas las prórrogas, o resulten insuficientes para la satisfacción de las necesidades que las determinen» (Preámbulo, II.5). Las comunidades autónomas tomaron competencia exclusiva en la «Asistencia social» mencionada por la Constitución (art. 148.1.20.º) y basaron en ella la construcción institucional de sus servicios sociales. En los párrafos anteriores quedó indicado el carácter marginalista de la Asistencia Social existente, lo cual haría pensar que dicho fundamento limitaría el ámbito subjetivo de esa competencia a los afectados por las situaciones de necesidad concernientes a dicha «materia», pero es el caso que las leyes de las comunidades autónomas de servicios sociales, de una u otra forma, asignaron a los mismos un ámbito subjetivo ilimitado. Ello era fruto de una dialéctica política que apuntaba a superar el marginalismo subjetivo de la Beneficencia y de la Asistencia social. Procede recordar en este punto que dicha competencia exclusiva de las comunidades autónomas no alcanza a los servicios sociales de la Seguridad Social, en virtud de que la Constitución atribuye al Estado (central) la legislación básica y el régimen económico de la misma, sin perjuicio de la ejecución de los servicios por las comunidades autónomas (art. 149.1.17.º). Posibilidad esta que se ha hecho efectiva, para el caso de los servicios sociales, mediante transferencias de funciones y traspaso de la mayor parte de los recursos del Instituto Nacional de los Servicios Sociales (INSERSO). Y es el caso que los poderes centrales no han ejercido competencias directivas en dicha parcela de los servicios sociales. Sobre esta misma faceta institucional, cabe señalar que la competencia exclusiva de las comunidades autónomas relativas a servicios sociales, por virtud del régimen del sistema penitenciario, no alcanza a los propios del mismo. Pero debe recordarse también que la parte de funciones de dichos medios que hace parte de la rama que aquí se considera es muy pequeña. Lo dicho muestra que la opción expansionista de las comunidades autónomas no tiene límites jurídicos efectivos relevantes, al menos en el orden político. Y no ha sido revocada por órgano competente. De este modo, sin entrar en la valoración jurídica de aquella decisión institucional, esta exposición toma nota de ella y pide más adelante cuentas de su cumplimiento a las comunidades autónomas. La interpretación de la noción de Asistencia social que hicieron las comunidades autónomas desbordó la tradicional definición de la misma mediante el criterio de nece543
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Políticas y bienes sociales
sidad económica o personal. Por otra parte, su caracterización por contraste con la Seguridad Social se vino abajo a partir sobre todo de la institución dentro de este complejo protector de su rama no contributiva —regida por el criterio de necesidad— mediante la Ley 26/1990, de 20 de diciembre. La Asistencia social dejó de ser lo que era. Tras aprobarse la Constitución, tanto el Tribunal Constitucional como estudiosos a título particular han ofrecido esforzados análisis institucionales caracterizadores de la Asistencia social —con las iniciales mayúscula y minúscula que adopta Martín Mateo— mediante la identificación de sus rasgos diferenciales (Pérez de los Cobos Orihuel, 2007, 28-39). Pero parece obligado el repliegue al criterio nominalista: «En nuestra opinión, Seguridad Social y asistencia social son nociones distintas, pero una prestación pertenecerá a uno u otro ordenamiento jurídico en función de la calificación o tipificación que, en cada momento, le conceda el legislador» (Alonso Seco y Gonzalo González, 1997, 98).
2.3.
Factores de exclusión y desigualdad en la protección de los servicios sociales públicos
El segundo objeto de esta exposición consiste en señalar, por modo selectivo, las exclusiones de la acción protectora de los servicios sociales públicos que sufren ciertos sectores de ciudadanos y las desigualdades territoriales de aquella. Por situarse esta exposición sobre todo en el sector público, es obligado examinar los elementos de su régimen institucional que pudieran ser relevantes en la generación de las exclusiones y desigualdades territoriales aludidas.
2.3.1. Descentralización territorial regresiva La Constitución de 1812 asignó el grueso de las responsabilidades públicas de carácter social a los ayuntamientos (art. 321.1º, 5.º y 6.º), y encomendó funciones de promoción y supervisión a las diputaciones (art. 335. 5.º y 8.º). La Ley de Beneficencia de 1822 siguió esa pauta, pero la de 1849 la corrigió en el sentido de distribuir las responsabilidades entre los tres niveles territoriales a la sazón existentes (nacional, provincial y municipal) siguiendo un criterio de racionalidad funcional. Las corporaciones locales han jugado papeles importantes en la provisión de los servicios de la Beneficencia Pública, bien que con el protagonismo de las diputaciones y con una cuota importante de responsabilidad para la Administración Central. Lo mismo cabe decir de la acción sanitaria pública no abarcada por la Beneficencia. Los inconvenientes para la misma del régimen de descentralización territorial inspiraron, sin duda, esta recomendación de la misión sanitaria, liderada por el doctor Marañón, que visitó Las 544
Los servicios sociales: carencias relativas a las situaciones de pobreza y marginación social; y exclusiones...
Hurdes en abril de 1922: «Estos médicos dependerán exclusivamente de la Sanidad central, sin relación económica con los Ayuntamientos ni vecindarios, y ejercerán su misión no en la forma de asistencia individual y solicitada, sino en sentido de activa propaganda y actuación epidemiológica» (transcrito de Pérez Mateos, 1972, 17-18). En cuanto a la educación pública, los graves inconvenientes que se derivaron del municipalismo dieron pie a medidas como la intervención del Estado en las construcciones escolares, que se inicia con el Real Decreto de 28 de noviembre de 1920 (Puelles Benítez, 1980, 278). En el tiempo inmediatamente anterior a la Constitución vigente, las corporaciones locales, especialmente las diputaciones, realizaron una amplia labor en la prestación de servicios sociales, que —sin esta denominación— eran una de las ramas de la acción protectora de la Beneficencia. La Ley 41/1975, de 19 de noviembre, de Bases del Estatuto de Régimen Local, mantuvo esa pauta, bien que utilizando la denominación «asistencia social». En materia de organización territorial del Estado, la Constitución de 1978 otorgó el centro del escenario a las comunidades autónomas y marginó a la Administración Local, de modo que no le asigna ni títulos ni papeles determinados en la materia objeto de esta exposición —como en otras—. Pese a este déficit, las primeras leyes de las comunidades autónomas sobre servicios sociales no dejaron de encomendar a las corporaciones locales responsabilidades en esta rama. La Ley 11/1984, de 23 de junio, de Servicios Sociales de la Comunidad de Madrid —tercera de la serie nacional de dichas normas y que marcaría pauta—, asigna a los municipios la «Red Básica de Servicios Sociales» (art. 30.4). La Ley 7/1985, de 2 de abril, Reguladora de las Bases del Régimen Local establece que la legislación del Estado y de las Comunidades Autónomas atribuirá a las Corporaciones Locales «las competencias que proceda en atención a las características de la actividad pública de que se trate y a la capacidad de gestión de la entidad local, de conformidad con los principios de descentralización y de máxima proximidad de la gestión administrativa a los ciudadanos» (art. 2.1). En cuanto a la materia objeto de esta exposición, al municipio se le encomienda ejercer competencias, de acuerdo con la legislación del Estado y de las comunidades autónomas, en la «prestación de servicios sociales y de promoción y reinserción social» (art 25). Para los de población superior a 20.000 habitantes, la ley establece que «deberán prestar» servicios sociales (art. 26.1.c). La ley prevé la posibilidad de que los ayuntamientos soliciten a las comunidades autónomas correspondientes «dispensa de la obligación de prestar servicios mínimos» (art. 26.2). A las diputaciones se les asignan competencias de coordinación, asistencia y acción supramunicipal (art. 36.1), que deben entenderse aplicables a la materia de servicios sociales. El liderazgo de quienes inspiraron la citada ley madrileña y la franquía que ofrecía el Régimen Local propiciaron que la fórmula municipalista de aquella se extendiera. Su aplicación, por lo demás, vino a tener cierta homogeneidad por efecto del que hoy se denomina Plan Concertado de Prestaciones Básicas de Servicios Sociales de las Corporaciones Locales, ya reseñado, que se inicia en 1988. 545
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Políticas y bienes sociales
Todo lo anterior supone que, en el régimen político actual, los servicios sociales públicos se han configurado de modo muy descentralizado desde el punto de vista territorial. La idea de la descentralización territorial ha gozado de mucha estima en los años pasados, no sólo entre los políticos locales y regionales beneficiarios de la misma, sino también entre el común de los ideólogos de la cosa pública. Ello debe de haberse visto favorecido por ser un signo de antifranquismo. El discurso a favor del principio en cuestión pondera las posibilidades que su aplicación ofrece para la adaptación de la oferta a las peculiaridades locales, a la vez que ignora nuestra experiencia histórica de graves daños para la población derivados de la descentralización territorial relativa a servicios de bienestar social. La configuración del actual régimen sanitario público se zafó del condicionamiento aludido por los siguientes medios: 1) la Constitución reserva al Estado (central) la competencia exclusiva en «Sanidad exterior. Bases y coordinación general de la sanidad. Legislación sobre productos farmacéuticos»; 2) la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad opera una centralización a favor de las comunidades autónomas a costa de las corporaciones locales «en algunas de sus responsabilidades tradicionales, precisamente en aquellas que la experiencia ha probado que el nivel municipal, en general, no es el más adecuado para su gestión…» (exposición de motivos, III). Por el contrario, en la rama de los servicios sociales, se han seguido estas políticas: 1) la Constitución posibilitó la toma de competencia exclusiva por las comunidades autónomas, con el consiguiente riesgo de desigualdad territorial de protección; 2) por virtud de la Ley 7/1985, de 2 de abril, Reguladora de las Bases del Régimen Local y de la voluntad política de las comunidades autónomas se ha descentralizado una parte de la acción de los servicios sociales a las corporaciones locales sin asegurar su viabilidad financiera ni su exigibilidad por los ciudadanos. No se observan síntomas de que vaya a cambiar de modo significativo la mengua causada a las provincias en la actual etapa histórica. Pero sí se han producido iniciativas de ampliación del papel municipal que afectaría a los servicios sociales. A comienzos de 2002, el Partido Popular anunció su intención de impulsar el «pacto local», que tenía por objeto una «segunda descentralización» (Casado, 2002, 119). El PSOE, tras ocupar el poder en 2004, inició los trabajos relativos a una nueva Ley de Bases de Régimen Local, en cuyo borrador se incluyeron disposiciones que hubieran supuesto el reforzamiento de las competencias municipales en la rama objeto de esta exposición. Después de tres años de intentarlo, «el Gobierno renuncia a la ley de los ayuntamientos por falta de apoyo» (El Mundo, 15 de febrero de 2007).
2.3.2. Carencia de garantía de acceso y racionamiento La Constitución no incluye mandatos de protección garantizada claramente aplicables a los servicios sociales públicos. Lo mismo cabe decir del común de los estatutos 546
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de las comunidades autónomas, la mayor parte de cuyos políticos vienen siendo muy activos en la captación de competencias y recursos, pero harto parsimoniosos en el perfeccionamiento institucional de sus servicios sociales. Como quedó dicho, la Constitución atribuye al Estado (central) competencia en la legislación básica y el régimen jurídico de la Seguridad Social (art. 149.1.17.º). Por otra parte, los servicios sociales de dicho sistema institucional han pasado a ser financiados con recursos fiscales, de modo que no están supeditados a la situación económica del núcleo contributivo del mismo. En virtud de estas circunstancias, el Estado (central), a la vista del rumbo que tomaban las comunidades autónomas en cuanto al régimen jurídico de la oferta de sus servicios sociales, debería haberse aplicado enseguida a establecer derechos subjetivos que garantizaran al menos las prestaciones vitales de dichos servicios. Pero es el caso que no se comprometió en esa política —con las graves limitaciones que después se verán— hasta la reciente Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de dependencia (LAAD). En el tiempo anterior a la preparación de esa norma, el Estado (central) se dispersó por otros derroteros. Por una parte, promovió el Plan Concertado, anteriormente reseñado. Además, retuvo y creó ciertos centros especializados en el ámbito del INSERSO —salvo sus cambios de contenido y denominación—. Y sobre todo, valorada su política desde el punto de vista de la conciencia colectiva, mantuvo los «Viajes INSERSO» —hoy, IMSERSO. La carencia de garantía de acceso en la acción pública de los servicios sociales posibilita el racionamiento de su oferta, es decir, la contención de la misma por debajo de la demanda. Esta práctica de limitación del gasto afecta sobre todo a las actividades y prestaciones de mayor dificultad técnica o coste. La política de racionamiento se realiza, por una parte, mediante las exclusiones de ciertos objetivos de protección y prestaciones. Por otra parte, el celo por limitar el gasto lleva a reducir la cuantía de la oferta de ciertas prestaciones, por ejemplo las que se indican seguidamente. La atención primaria, asignada en términos generales a las corporaciones locales, no incluye sino en grado mínimo el trabajo de casos propiamente dicho, el cual requiere, además de pericia, mucha dedicación. También en la atención primaria, son objeto de fuerte restricción las costosas prestaciones para situaciones de dependencia que se distribuyen mediante teleasistencia y ayuda a domicilio. Salvo lo que depare la aplicación de algunas leyes autonómicas de servicios sociales recientes, en la atención especializada, que por lo general proveen directamente las comunidades autónomas —salvo que en el País Vasco lo hacen las diputaciones—, se restringe también la oferta de las prestaciones para situaciones de dependencia que se canalizan mediante centros de día y de noche y residencias principalmente. En resumen: las leyes de servicios sociales contienen declaraciones de universalismo, a la vez que la mayor parte de ellas eluden instituir garantías de los derechos de acceso correspondientes. Este régimen de carencia de garantía de acceso posibilita dos 547
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Políticas y bienes sociales
tipos de medidas de racionamiento: omisión de ciertas prestaciones y oferta insuficiente de otras.
2.4.
Los cambios de la LAAD en el régimen institucional de los servicios sociales
El Estado (central), en virtud de sus competencias directas, viene manteniendo y desarrollando importantes medidas relativas a la dependencia, sobre todo mediante sus políticas sanitaria, laboral y de prestaciones monetarias. Para la Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de dependencia (LAAD, en adelante), ya desde la fase de anteproyecto, se tomó el camino de asignar a la Administración General del Estado responsabilidades de protección de la dependencia principalmente por otro camino, los servicios sociales. Y no se utilizó al efecto la parte de esta rama de la Seguridad Social, para la que el Estado (central) tiene competencias en su legislación básica y su régimen económico (Constitución Española, art. 149.117.º). Al contrario, la nueva ley lleva al Estado (central) a un campo material cuya competencia exclusiva fue tomada por las comunidades autónomas. Para hacerlo posible jurídicamente, la LAAD «se dicta al amparo de la competencia exclusiva del Estado para regular las condiciones básicas que garanticen la igualdad de todos los españoles en el ejercicio de los derechos y el cumplimiento de de los deberes constitucionales, conforme al artículo 149.1.1.º de la Constitución» (disposición final octava). De este modo, la LAAD ha supuesto cambios importantes en el régimen institucional de los servicios sociales (Vilà y Guillén, 2007). Siguiendo el orden de la exposición anterior, esos cambios consisten en una cierta recentralización competencial, que viene implicada por lo dicho, y en el establecimiento de determinadas garantías en la acción protectora. Por supuesto, ese nuevo régimen no alcanza a todo el sector público de los servicios sociales, sino sólo: 1) a los incluidos en el catálogo que regula —básicamente: teleasistencia, ayuda a domicilio, centros de día y de noche, y atención residencial— (art. 15.1), y 2) para su ámbito subjetivo de protección —que no alcanza a toda la población en riesgo o afecta de dependencia funcional, sino que se limita a aquella que necesita ayudas extraordinarias para las actividades básicas de la vida diaria (art. 2.2).
2.4.1.
Recentralización e igualdad parciales
Además de las indicadas, la centralización que opera la LAAD presenta importantes limitaciones concernientes a la aplicación que generarán desigualdades territoriales. 548
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Para gestionar la duplicidad competencial que trae la LAAD, y antes señalada, la nueva norma establece que la Administración General del Estado y las comunidades autónomas cooperarán en el marco del Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia (SAAD) (art. 1.2). Y crea a tal efecto el Consejo Territorial del Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia (art. 8). Entre otras, a este órgano se le asignan estas dos funciones: «Establecer los criterios para determinar la intensidad de protección de los servicios…» (art. 8.2.b —que reitera el 10.3—) y «acordar las condiciones y cuantía de las prestaciones económicas…» (art. 8.2.c). Se ha escrito (Roqueta, 2007, 84-85) que mediante tales previsiones se conseguirá de modo efectivo la igualdad territorial en el nivel mínimo de protección, del que es responsable la Administración General del Estado, y en el que debe acordar la misma con las comunidades autónomas (art. 7). Según las previsiones de la LAAD, el Gobierno aprobó mediante el Real Decreto 727/2007, de 8 de junio, los acuerdos adoptados por el Consejo Territorial de la LAAD relativos a intensidades de protección de los servicios y cuantías de las prestaciones económicas. Para estas, el Real Decreto fija las cuantías correspondientes a 2007. Para el servicio de ayuda a domicilio se establecen (anexo 1) módulos de horas mensuales de atención con intervalos, el mayor de los cuales es de 70 a 90; parece que con esta fórmula se combina la concreción cuantitativa exigible desde el punto de vista jurídico con la flexibilidad imprescindible que requiere la gestión. Para los otros servicios, según puede verse en la Tabla 6.2, las intensidades quedan abiertas a las desigualdades territoriales. Salvo lo que puedan evitar los estándares de calidad previstos en el artículo 35.1 de la LAAD. Tabla 6.2. Riegos de desigualdad territorial del Real Decreto 727/2007, de 8 de junio
Servicio
Teleasistencia
Centros de día y de noche Residencia permanente Residencia temporal
Precepto
«El servicio de Teleasistencia se prestará para las personas en situación de dependencia conforme a lo establecido en el programa individual de atención, en las condiciones establecidas por cada Comunidad Autónoma o Administración que, en su caso, tenga competencia» (art. 7.2) «Las Comunidades Autónomas o Administración que, en su caso, tenga la competencia, determinarán los servicios y programas y otras actividades de los centros para cada grado y nivel de competencia» (art. 9.5) «Las Comunidades Autónomas o la Administración que, en su caso, tenga la competencia determinarán los servicios y programas de los centros para cada grado y nivel de dependencia» (art. 10.4) «El servicio de estancias temporales en centro residencial estará en función de la disponibilidad de plazas del Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia en cada Comunidad Autónoma y del número de personas atendidas mediante cuidados en el entorno familiar» (art. 10.5)
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Políticas y bienes sociales
Como puede observarse, el Real Decreto se remite a las comunidades autónomas «o Administración que, en su caso, tenga la competencia» (art. 10.4). Esta fórmula se corresponde con la competencia del Estado (central) en las ciudades de Ceuta y Melilla y cabe entender que salva también las competencias de las entidades locales, cuya participación prevé la LAAD (art. 12). Vía esta con riesgo de desigualdad territorial en el interior de las comunidades autónomas en el nivel de aplicación.
2.4.2.
Garantía de alcance limitado
Dejando aparte un oscuro renglón de «servicios de prevención de las situaciones de dependencia y los de promoción de la autonomía personal» que encabeza su catálogo (art. 15.1), la LAAD no trae novedades técnicas en lo que concierne a servicios —sí presenta algunas en prestaciones económicas—. En cambio, la nueva ley aporta muy importantes y positivas novedades para el régimen jurídico de los servicios sociales derivadas del precepto que establece su objeto: «regular las condiciones básicas que garanticen la igualdad en el ejercicio del derecho subjetivo de ciudadanía a la promoción de la autonomía personal y atención a las personas en situación de dependencia, en los términos establecidos en las leyes, mediante la creación de un Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia, con la colaboración y participación de todas las Administraciones Públicas y la garantía por la Administración General del Estado de un contenido mínimo común de derechos para todos los ciudadanos en cualquier parte del territorio del Estado español» (art. 1.1). Veamos ahora las limitaciones de este régimen de garantía. La responsabilidad principal que la LAAD asigna al Estado (central) consiste en la garantía y financiación por su Administración General del llamado «nivel de protección mínimo» (art. 7.1.º). En relación con ese fin, la ley no vincula la aportación de dicha Administración General a las necesidades financieras del SAAD, sino que confiere a dicha Administración la facultad de determinar dicha aportación. Se trata, por tanto, de un régimen más cómodo para el ente provisor y menos seguro para los ciudadanos que los instituidos mediante la legislación de Seguridad Social, sanidad o educación. La LAAD establece un segundo nivel de protección que deberán acordar y financiar la Administración General del Estado y las comunidades autónomas mediante convenios anuales o plurianuales (art. 7.2.º). Mediante estos, se «acordarán los objetivos, los medios y recursos para la aplicación de los servicios y prestaciones… incrementando el mínimo de protección fijado por el Estado» (art. 10.2). Se trata de un régimen de flexibilidad para los poderes públicos del que resulta una protección claramente contingente para los ciudadanos. El tercer nivel de protección alcanza el máximo de inseguridad, supuesto que es totalmente facultativo de las comunidades autónomas (art. 7.3.º). 550
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Para gestionar la escasez financiera que implican las limitaciones apuntadas, la LAAD recurre a dos técnicas: la regulación de las intensidades de protección, según lo indicado antes, y la participación del beneficiario en el coste de los servicios (art. 33); se trata del copago, cuya regulación no había sido acordada antes de iniciarse la aplicación de la LAAD por el Consejo Territorial. Para el supuesto de que no se disponga de servicios propios para cubrir el derecho a los mismos, la LAAD regula una prestación económica supletoria, cuya primera reglamentación (Real Decreto 7/2008, de 11 de enero) establece unos máximos que no cubren la totalidad de los costes del mercado. En resumen: la Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de dependencia ha supuesto la asunción de responsabilidades por la Administración General del Estado en servicios sociales, pero sólo para quienes necesitan ayudas extraordinarias para las actividades básicas de la vida diaria y en régimen compartido con las comunidades autónomas. La acción protectora de la ley no cubre todo el coste de su acción protectora mediante servicios sociales, sino que lo comparte con los beneficiarios. Tanto la ley como sus normas de desarrollo dejan amplios márgenes para la desigualdad territorial, especialmente en lo que concierne a las intensidades de protección.
2.5. La colaboración privada fraccional Cuenta con una larga historia la acción pública de objeto social mediante la colaboración con/de entidades asociativas y fundacionales de y para personas afectas de necesidades específicas. La tradición corporativista se mantiene viva en la Organización Nacional de Ciegos de España (ONCE). Desde su creación por el Gobierno de la «zona nacional», mediante Decreto de 13 de diciembre de 1938, el Estado descentralizó en ella su responsabilidad protectora de las personas ciegas, y aun en la prevención de la ceguera, para lo que le otorgó ciertos beneficios, principalmente la participación en el monopolio del juego. La expresión institucional de dicha relación público-privada ha venido a ser el otorgamiento a la ONCE del estatuto de corporación de derecho público. Cabe incluir también en la tradición corporativista la colaboración de las mutuas patronales en la gestión de ciertas prestaciones de la Seguridad Social. La tradición del fomento se mantiene ampliamente en las políticas públicas de subvenciones y de beneficios fiscales para muy diversas clases de destinatarios. Entre ellos, interesa destacar aquí las entidades del tercer sector de «acción social», según se denominan ellas mismas. Y parece que sigue una tendencia creciente la política pública de concertación o contratación de servicios con entidades de ese fragmento de dicho sector, sobre todo en actividades de servicios sociales para las personas con discapacidad. La fórmula de las subvenciones es legítima para actividades de responsabilidad privada. Resulta, en cambio, ilegítima cuando los poderes públicos la aplican como medio 551
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Políticas y bienes sociales
de descargarse de sus responsabilidades. En relación con este riesgo, la expansión de la concertación pública con entidades del tercer sector es un avance político-social indudable. Una parte importante de las entidades asociativas de objeto social —por ejemplo las de jubilados y, en general, personas de edad avanzada— no parecen estar interesadas en la gestión de servicios ni, por consiguiente, en la concertación. Pero es grande la aceptación de esta vía en otras muchas entidades, tanto de destinatarios múltiples —Cruz Roja, Cáritas— como del área de la discapacidad. No debe extrañar esta opción estratégica, supuesto que mediante ella las entidades privadas adjudicatarias aseguran financieramente una cierta oferta en beneficio de sus asociados o destinatarios. Por otra parte, no es desdeñable como incentivo de la concertación para las entidades privadas el hecho de que aquella les permite su desarrollo empresarial —incluyendo oportunidades de empleo para sus directivos—. Para las administraciones públicas, la concertación con entidades del tercer sector presenta dos alicientes importantes. Por una parte, les permite ampliar su oferta de modo más barato y rápido que si optan por la gestión directa. Por otro lado, les facilita la especialización de esa oferta en áreas con demandas diversas, como ocurre en la de las discapacidades. Frente a las ventajas enumeradas, la concertación con las entidades del tercer sector presenta varios inconvenientes en ciertos casos. Cuando las entidades del tercer sector que participan en concursos públicos para la adjudicación de conciertos o contratos de servicios son receptoras de subvenciones, se plantea el riesgo de la competencia desleal. Para evitarlo, sería necesario excluir a tales entidades de la opción a concursar o exigirles el compromiso de que las subvenciones recibidas no se aplicarán a financiar los servicios que ofertan ni directa ni indirectamente; esto último ocurre con las subvenciones para gastos generales. Pero el problema que interesa aquí de modo específico es la exclusión de hecho que puede seguirse del carácter segmentario en lo que se refiere a su ámbito subjetivo de una parte de las entidades del tercer sector adjudicatarias de los servicios sociales públicos. Este riesgo se produce sobre todo en el caso de asociaciones y fundaciones dedicadas a pequeños segmentos de población, como los afectados por enfermedades y discapacidades de prevalencia baja o relativamente baja, como, además de las llamadas enfermedades raras, la distrofia muscular, la esclerosis múltiple, la parálisis cerebral o las secuelas del ictus. Los servicios ambulatorios de proximidad y uso continuado, especialmente los centros de día, destinados a clases poco numerosas de usuarios, sólo pueden instalarse en las grandes concentraciones poblacionales, que son las que cuentan con la masa crítica de usuarios necesaria para la sostenibilidad de aquellos. De este modo, los demandantes de tales servicios residentes en áreas poco pobladas y lejanas a esas concentraciones quedan de hecho excluidos. (Aun cuando no es objeto de esta exposición el arbitrio de soluciones, cabe decir que las administraciones públicas, aparte de intervenir por gestión directa, pueden aliviar el efecto indicado induciendo la integración de las ofertas de entidades con clientelas de baja prevalencia). 552
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En la contratación pública de servicios con entidades mercantiles no suele plantearse el riesgo de la exclusión territorial por efecto de la segmentación de los destinatarios, supuesto que aquellas procuran desenvolverse en áreas de demanda con mucha clientela, como la del envejecimiento. Obviamente, esta estrategia comercial genera, en cambio, gran dificultad a las administraciones públicas para contratar con entidades mercantiles servicios para clientelas poco numerosas.
3.
Carencias en la oferta de los servicios sociales públicos ante las situaciones de pobreza y marginalidad social. Selección de clases de actividades y prestaciones
Toda la población puede llegar a estar afectada por necesidades y experimentar aspiraciones personales no cubiertas y no viables respectivamente de modo autónomo pleno, vale decir, por los propios medios y por los de la reciprocidad familiar y amistosa. La discapacidad, incluida la dependencia de ayudas personales para actividades de la vida diaria, es socialmente ubicua. Los fracasos y los conflictos personales son riesgos sin distinción de clases sociales. Dicho esto, la objetividad obliga a señalar que la pobreza y la marginalidad social son factores que propician algunas de las situaciones de necesidad y motivo de aspiraciones objeto de los servicios sociales, así como la demanda —manifiesta o latente— de su intervención. En lo que concierne al primero de los hechos indicados, la observación espontánea y más aún la sistemática muestran que las privaciones y los esfuerzos disfuncionales que imponen la penuria material y la subparticipación generan problemas personales y conflictos. En lo que se refiere al segundo de los fenómenos apuntados, es un hecho bien visible que la población acomodada e integrada cuenta con posibilidades diferenciales de resolver sus necesidades personales al margen de los servicios sociales; sirva como muestra muy importante el recurso frecuente a la contratación de empleados domésticos y asistentes personales para suplir situaciones de desamparo infantil o de dependencia funcional. Las circunstancias indicadas aconsejan valorar la cobertura por los servicios sociales públicos de las demandas diferenciales de la pobreza y la marginalidad social. Como quiera que esta rama de actividades viene de una tradición marginalista —que pervive en gran parte—, cabe pensar que la situación será satisfactoria para el punto de vista indicado —aun cuando ello sea a costa del universalismo de protección—. Pero en una indagación de objeto descriptivo no son imprescindibles las hipótesis, de modo que pasemos a la observación sin otro trámite. Por mor de los déficit de información no será posible llevarla a cabo en todas las clases de actividades y prestaciones de los 553
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Políticas y bienes sociales
servicios sociales, sino sólo en algunas de ellas. Aparte de las fuentes que se citarán, es antecedente general de este apartado uno de los trabajos que componen el informe sobre Perfeccionamiento de los servicios sociales en España (Casado, 2007d).
3.1.
Prospección de demanda y oferta proactiva
La proactividad es un enfoque de gestión que puede adoptarse para diferentes prestaciones de los servicios sociales. Aparte de otras aplicaciones, por razón de eficacia y equidad, esta rama está llamada a mantener actividades regulares de alcance colectivo destinadas a detectar ciertas demandas y a difundir las ofertas correspondientes a los usuarios. No pocos casos de carencias de atención familiar de los menores llegan a los servicios sociales mediante información de los centros educativos sobre absentismo escolar u otros problemas. Las recurrentes noticias sobre ancianos fallecidos en soledad parecen indicar carencia de conocimiento de un sector de la demanda potencial de los servicios sociales. En los reportajes sobre los problemas de alojamiento y servicios de los trabajadores temporeros no se observan intervenciones preventivas de los servicios sociales en la parte que les concierne, etc. La prospección de la demanda total, es decir, incluida la de carácter latente, resulta necesaria para racionalizar la oferta de los servicios sociales y, además, es de especial interés para integrar en su acción protectora a la población afecta de pobreza y marginalidad. Esto es así porque la misma sufre especiales dificultades y limitaciones para expresar sus necesidades y aspiraciones personales y porque disponen de menos información sobre la oferta de recursos. La oportunidad de la acción detectora de la demanda y difusora de la oferta para dichas clases de población resulta especialmente acusada en el caso de las actividades de carácter preventivo. Muchas iniciativas privadas de heteroayuda social han gestionado y gestionan su oferta de modo proactivo, es decir, buscando la demanda, con frecuencia de modo individualizado. Sirva como ejemplo el siguiente mandato de la Regla de la Hermandad de la Santa Caridad, adoptada siendo Hermano Mayor D. Juan de Mañara (a partir de 1664): «…por cuanto los pobres desvalidos suelen, cayendo enfermos, descaecer tanto, que se quedan en los rincones de las calles muertos, ordenamos que cuando cualquiera de nuestros hermanos repare en tal acaecimiento, aunque el pobre no lo pida cuide de tal hermano de saber su achaque, y con entrañas de padre lo socorra en su aflicción, y luego busque en que traerlo a nuestra Casa, y si no lo hallare acuérdese que debajo de aquellos trapos está Cristo pobre, su Dios y Señor, y cogiéndolo a cuestas tráigalo a esta Santa Casa». Tradicionalmente, el sector público ha desarrollado su acción en servicios sociales de modo reactivo, es decir, a la demanda. En el pasado —y, parcialmente, en el presente—, las políticas públicas de los servicios sociales —denotados mediante 554
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otras denominaciones— destinaron su oferta a la población pobre y desvalida o desamparada. Pero, en general, esta oferta selectiva no se gestionaba de modo proactivo, es decir, buscando a los más necesitados o menos informados, sino recibiendo y valorando las demandas efectivas de apoyos. Con salvedades, los poderes públicos tendían a crear establecimientos y oficinas en los que esperaban la llegada del demandante de servicios. Viniendo al tiempo próximo, debe notarse de entrada que, en general, la normativa jurídica no ha adoptado en términos operativos el método proactivo. Y no parece que la práctica supla esta deficiencia. Es cierto que se llevan a cabo algunos estudios de la demanda de servicios sociales destinados a planes u otra clase de medidas en áreas como la gerontológica, la de discapacidad y la de dependencia funcional; esta última muy de actualidad con motivo de la LAAD. Pero parece escasa la prospección de demandas individualizadas y localizadas acompañadas de ofertas de intervención; veamos los indicios en que se basa esta apreciación. Como quedó indicado, mediante la omisión o, al menos, la ambigüedad de la Constitución en materia de servicios sociales, las comunidades autónomas tomaron competencia exclusiva en los mismos. Esto ha dado lugar a un fraccionamiento inabarcable mediante la documentación. Contamos, sin embargo, con un medio de información de alcance nacional —salvo Navarra y el País Vasco, por su régimen fiscal—, que concierne al nivel primario de los servicios sociales, el más relevante para la cuestión que ahora interesa. Para atajar las disparidades de oferta y cobertura que se estaban derivando de este régimen competencial, en 1988, el Ministerio de Trabajo y Seguridad Social llevó a puerto el que entonces se denominó Plan Concertado para el Desarrollo de Prestaciones Básicas de Servicios Sociales de Corporaciones Locales (en adelante, Plan Concertado). El mismo se instrumentó mediante convenios de colaboración entre el Ministerio y las comunidades autónomas. Según se acuerda en la primera cláusula de aquellos, su objeto era el «desarrollo de Prestaciones Básicas de Servicios Sociales de Corporaciones Locales». En la segunda cláusula se determinan dichas prestaciones en estos términos: «Información y Orientación, Ayuda a Domicilio, Prevención e Inserción y Alojamiento y Convivencia». Veamos en qué medida asumen las mismas el enfoque proactivo. En dicha cláusula segunda se acuerda que «la Información y Orientación irá dirigida a individuos, grupos e instituciones sobre los derechos que pudieran corresponderles y los recursos sociales existentes, así como asesoramiento especializado sobre problemas sociales y su canalización, cuando sea necesario, a los demás servicios sociales existentes». Resulta obvio que el enfoque proactivo está particularmente indicado en esta prestación, pero no parece que fuera incorporado inicialmente al Plan Concertado. Enseguida de su primera aplicación, el mismo pasó a ser gestionado por el recién creado Ministerio de Asuntos Sociales. En el que debe de ser primer informe sobre el Plan Concertado —que se refiere a 1988— puede verse una viñeta que durante años 555
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ha representado a la prestación de Información y Orientación: un demandante siendo atendido por un funcionario en la oficina de este (Ministerio de Asuntos Sociales, sin fecha, II.F). El examen de la última memoria disponible del Plan Concertado arroja un resultado parvo (Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, 2007a, 27-44 y 126): en la reseña de la evolución del Plan Concertado de 1988 a 2006 no aparece mención alguna del enfoque proactivo; en la información relativa a Información y Orientación de 2005, se dice que la información «se realiza a través de entrevistas, reuniones y visitas domiciliarias...», sin mayores precisiones. Otra prestación básica propicia para el enfoque proactivo es la de Prevención e Inserción Social, que en los primeros convenios se refirió a «intervenciones realizadas por equipos profesionales, dirigidas a personas en riesgo de marginación social, con el objeto de prevenir marginaciones sociales y, en su caso, lograr la reinserción familiar y social». La primera imagen gráfica de esta prestación —que puede verse en el informe relativo a 1988— es un mendigo haciendo el gesto de pedir limosna (Ministerio de Asuntos Sociales, sin fecha, II.F), la cual sugiere el método reactivo. Dejando aparte este indicio, la documentación posterior, incluida la memoria de 2005 (Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, 2007a, 149-156), no contiene menciones del enfoque proactivo. Para terminar este epígrafe, vamos a reseñar un fenómeno presuntamente indicativo de déficit de proactividad de los servicios sociales en la atención a las personas con discapacidad intelectual. La información proviene de un estudio realizado en 1999 sobre Deficientes mentales internados en centros penitenciarios andaluces (Oficina del Defensor del Pueblo Andaluz, 2000) y ha sido tomada de un trabajo en el que puede verse la función de ese estudio y de otros sobre el mismo objeto, bien que para diferentes ámbitos geográficos (Casado y Murillo, 2001, 56-58). En el conjunto de los centros penitenciarios de Andalucía, salvo Puerto II, 82 internos fueron considerados afectos de deficiencia mental —discapacidad intelectual, en terminología actualizada—, lo que suponía una prevalencia del 0,84%. De ese conjunto, sólo el 21% había sido objeto de diagnóstico previo, lo cual supone que el 79% restante no había sido detectado por los agentes públicos llamados a ello, especialmente los de educación y los de servicios sociales; estos últimos son los responsables del diagnóstico y calificación administrativa de la discapacidad. Para mejor valorar esta omisión, conviene tener en cuenta lo siguiente: la encuesta citada ofrece también información sobre la frecuencia de casos de reincidentes entre la población estudiada, la cual permite afirmar que una buena parte de los no diagnosticados previamente eran de esa clase penitenciaria. En cuanto al papel del tercer sector en estos casos, se observó que sólo el 18,2% de los citados internos mantenían contacto con asociaciones. Aparte de estudios de carácter sociográfico destinados a la planificación, la prospección individualizada de demandas y la difusión también individualizada de la oferta 556
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parecen actividades propias del nivel primario de los servicios sociales. Salvada la inseguridad y limitaciones de las fuentes nacionales disponibles, cabe presumir que los servicios sociales no están aplicando el enfoque proactivo de modo relevante.
3.2.
Enfoque comunitario. El caso de la mediación familiar
Goza de vieja y amplia aceptación la idea de que conviene al común de la población disponer de redes y apoyos familiares y sociales que faciliten la satisfacción de sus necesidades personales de carácter funcional y emocional. En las sociedades tradicionales, las situaciones que movían la solidaridad popular y de las instancias rectoras eran sobre todo las de menesterosidad por desamparo familiar. Hoy, además de los casos críticos, resulta evidente la conveniencia de apoyos familiares y, también, sociales para el normal desarrollo individual. En un orden negativo, desde hace mucho tiempo se ha observado que los establecimientos sanitarios y sociales con internamiento prolongado generan graves problemas humanos y elevados costes económicos. De este modo, además de procurarse la mejora de tales establecimientos, se ha producido un movimiento que propugna aprovechar los recursos «naturales» de la sociedad para la atención de casos individuales. El enfoque comunitario de las necesidades personales cuenta con una larga tradición en Europa, incluida España (Casado, 2007c, 267-274). Pero ha ocurrido que la misma fue vencida por el enfoque residencial o asilar: orfelinatos y similares, hospitales psiquiátricos y para enfermedades somáticas crónicas, asilos y residencias asistidas para ancianos, recogimientos de mujeres de conducta desviada… En la segunda mitad del siglo xx, se registra una fuerte reacción contra la hegemonía de los establecimientos de internado, sobre todo en las ramas sanitaria y de servicios sociales, reacción que se identifica con lo comunitario (Casado, 2007c, 274-277). Esta reacción ha tenido expresiones tan visibles como el vaciamiento de no pocos hospitales psiquiátricos o la prohibición, en el decenio de los años ochenta y en Dinamarca, de residencias asistidas para personas mayores dependientes (Sotelo, 2007, 70). Por sus limitaciones en la sociedad, en el mercado y ante las exigencias de información y tramitación que entraña el acceso a la oferta pública de servicios, es obvio que la protección familiar y comunitaria es diferencialmente importante para las personas pobres y marginales. Algunas colectividades con predominio de las mismas mantienen pautas de solidaridad familiar muy desarrolladas: tal es el caso, en general, de los gitanos españoles y también se observa esta pauta en inmigrantes. Pero son muchas las familias e individuos de posición económica baja y social periférica con déficit de integración familiar y aun de relaciones de cooperación conyugal de carácter funcional; este problema se observa, por ejemplo, en madres inmigrantes de origen iberoamericano que mantienen hijos sin cooperación efectiva o segura de cónyuge o compañero. 557
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Los individuos sufren, por otra parte, conflictos relacionados con sus relaciones de familia y sociales más amplias. Los mismos llegan a manifestarse de modo violento, ya sea en parejas sexuales, ya sea en otra clase de estructuras, como las de dominación y agresión creadas por ciertas pandillas juveniles. Tanto las carencias como los conflictos intrafamiliares y de relaciones sociales básicas transforman recursos tan estimables como los apoyos familiares y comunitarios en problemas. Estos, sin perjuicio de otras intervenciones —incluidas la policial y la judicial—, llaman a los servicios sociales de un modo muy especial. Así lo implican conceptos de la rama como este: «…entendemos por servicios sociales (llamados también a veces servicios sociales “personales”) los servicios que tienen por objeto mantener a la familia y a la comunidad local en su función de protección social» (Room et al., 1993, 11). Fernando Fantova coincide en esta visión refiriéndose a la familia cuando afirma que los servicios sociales deben procurar que las mismas «conserven, utilicen y potencien en la medida de lo posible su capacidad para la ayuda personal y el apoyo social a sus miembros» (Fantova, 2007, 248). Por supuesto, entendemos que ese objetivo de mantenimiento de la capacidad protectora de las estructuras comunitarias es pertinente tanto en situaciones propicias como en las adversas. La familia es un medio de bienestar polivalente y reticular: los cónyuges se intercambian bienes y servicios; los procuran a sus descendientes menores y a los ascendientes; los reciben de estos —por ejemplo, en su función de abuelos— y los recibirán de aquellos; incluso en nuestras sociedades descomunitarizadas, la red de intercambio familiar se extiende más allá de los primeros grados de parentesco. De este modo, los servicios sociales deben sentirse concernidos por las familias en dos frentes: 1) el de la provisión de apoyos para situaciones de carencia, desbordamiento o, más sencillamente, deseo de conciliación de la vida familiar y laboral; 2) el de la atención de las necesidades de reparación o encauzamiento de rupturas y conflictos sin ruptura.
3.2.1.
Mediación familiar
Del amplísimo abanico de actividades y prestaciones relativas a la familia, se elige aquí la mediación familiar, en sus diversas aplicaciones. No es asunto que se trate por los autores y en los foros de referencia de los servicios sociales, de modo que será fuente prácticamente única de la reseña que sigue un reciente informe que documenta la situación de esta técnica en España (García Villanueva y Bolaños Cartujo, 2007). La indicada elección puede resultar sorprendente, de modo que conviene hacer explícitas las circunstancias que la motivan. Se trata de una actividad poco conocida, de modo que parece oportuno publicitarla. Se aplica a la familia en situaciones críticas, las cuales revisten especial gravedad para los individuos en situaciones de pobreza y marginalidad, supuesto que estas circunstancias les hacen muy dependientes del apoyo familiar. 558
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Su vinculación con los servicios sociales es dudosa, por lo que parece pertinente propiciar ocasiones para discutirla. La mediación familiar ha cobrado impulso en España al introducirse su versión formalizada a partir de la aprobación de la Ley 30/1981, de 7 de julio, por la que se modifica la regulación del matrimonio en el Código Civil y se determina el procedimiento a seguir en las causas de nulidad, separación y divorcio. Consiste en un procedimiento extrajudicial de abordaje de conflictos planteados en el seno de la familia. Tiene que ver la aplicación de esta técnica con el enfoque comunitario, porque el mismo no sólo ha de servirse de las familias que cuentan con un núcleo conyugal integrado, sino también con aquellas en las que, tras la ruptura del mismo, quedan obligaciones y relaciones entre los ex cónyuges y de estos con los hijos menores. Y son muchos los casos de caída en la pobreza y el desamparo de los miembros dependientes por fallos en los apoyos económicos y en las relaciones tras las separaciones y divorcios. La mediación familiar se aplica principalmente en coyunturas de separación y divorcio, cuando las partes lo aceptan. Pero se aplica también a estas otras situaciones de conflicto: entre cónyuges sin disolución de vínculo, entre padres e hijos, tras la disolución de la pareja, en relación con las visitas de abuelos. En la fuente mencionada pueden verse datos indicativos de la frecuencia de los diferentes supuestos (García Villanueva y Bolaños Cartujo, 2007, 339-343). Los servicios sociales tienen una importante relación funcional con los de mediación familiar, en primer lugar, porque recurren a ellos. En efecto, en la fuente indicada puede verse (García Villanueva y Bolaños Cartujo, 2007, 335-338) que una gran parte de los equipos consultados manifiestan recibir casos por derivación de los servicios sociales. En segundo lugar, algunas de las normas jurídicas de las comunidades autónomas de la mediación familiar asignan la competencia administrativa sobre la misma a la consejería competente en servicios sociales. La Ley 1/2008, de 8 de febrero, de Mediación Familiar de la Comunidad Autónoma Vasca —sin duda, por su fecha, no está reseñada en la obra indicada— lleva la vinculación de esta prestación con los servicios sociales a estos términos: encomienda de modo imperativo al departamento competente la creación y mantenimiento de servicios públicos integrales gratuitos de mediación familiar y los declara servicios sociales de acción directa (art. 4.1). Según acabamos de ver, la mediación familiar puede ser parte de los servicios sociales públicos, pero no es esta la situación actual. Según puede verse en el estudio citado, la mediación familiar está siendo prestada sobre todo por equipos y profesionales privados (García Villanueva y Bolaños Cartujo, 2007, 201-212). La normativa jurídica no garantiza el derecho a la misma. Para las situaciones de necesidad, opta por la fórmula de la gratuidad para las personas con derecho de asistencia jurídica gratuita, con alguna posibilidad ampliatoria (García Villanueva y Bolaños Cartujo, 2007, 67-79). Incluso la citada Ley de la Comunidad Autónoma Vasca parece asumir la normalidad del régimen oneroso (art. 15.3). 559
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Políticas y bienes sociales
Partiendo del criterio de que la mediación familiar parece un recurso estimable de los servicios sociales desde el punto de vista del enfoque comunitario, es obligado señalar como problema el grave déficit no sólo de oferta efectiva en el ámbito de los servicios sociales públicos, sino de debate técnico y político sobre la aparente oportunidad de que los mismos asuman responsabilidades para asegurar el acceso a dicho procedimiento en un régimen normalizado, y no en el marginalista de la justicia gratuita.
3.3.
Diagnóstico, orientación y seguimiento individualizados. El caso de la «minusvalía»
La acción racional supone captar la demanda o recibirla, diagnosticar las situaciones, programar las respuestas y gestionar su aplicación. Las tres primeras funciones son propias de los servicios, si bien deben realizarse con participación y respeto a la autonomía de los interesados. La intervención en la gestión habrá de modularse en función de suplir las carencias de los usuarios. Esto tiene especial importancia en aquellas situaciones que no se resuelven mediante la provisión de este o aquel recurso, sino que requieren seguir procesos de habilitación-rehabilitación, terapias, reestructuración de relaciones familiares, etc. Parece que las situaciones de pobreza y de marginalidad social acentúan la tendencia general a demandar recursos predeterminados sin mediación técnica previa, ni apoyo posterior. Por los frecuentes y graves déficits de información sobre las pautas de la acción racional en las personas afectas de dichas situaciones, resulta especialmente indicado que los servicios sociales intervengan de acuerdo con la metodología racional indicada. Por otra parte, deben procurarles seguimiento de la evolución de las necesidades y gestión continuada de los apoyos eventualmente variables que requieran. Se trata, a fin de cuentas, de que la acción de los servicios sociales sea, además de técnica, gerencial. La práctica asistencial de los servicios sociales ha decantado una línea de actuación consistente en prestar informaciones, orientaciones y gestiones circunstanciales —incluyendo las derivaciones dentro y fuera de la rama— correspondiendo por lo general a demandas explícitas. Obviamente, se trata de un medio de atención polivalente individualizada valioso, pero limitado respecto al modelo de la acción racional indicado. Por otra parte, puede producir efectos secundarios inconvenientes. Esta indicación se refiere al hecho de que el mero suministro de recursos, desde los materiales hasta la morales, cuando se hace de modo continuado a personas potencialmente autónomas —quedan fuera, pues, el acogimiento y tutela de menores y adultos jurídicamente incapaces— entraña riesgo de regresión del desarrollo personal, de dependencia psicológi560
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ca y económica, de estigmatización, de frustración y aun de resentimiento. En relación con las personas sin hogar, se ha dicho: «…si como alternativas de solución para estas personas ofrecemos solamente recursos que bajo el método de atribuciones pueden ser percibidos como inestables —y que en realidad lo son (no todo el mundo tiene la misma oportunidad de atención en servicios sociales)— y externos —de lo cual nos encargamos fehacientemente los profesionales (“te consigo una plaza, te facilito un trabajo, te saco de tu situación”)— estaremos alimentando el problema más que ofreciendo una solución» (Caballol Bartolomé, 2004, 51). Es muy difícil conocer el estado de la cuestión planteada con carácter general, por lo que se opta aquí por mostrar un área.
3.3.1 Discapacidad Para acreditar derechos y para valorar méritos relativos al acceso a prestaciones de la protección social, se han venido estableciendo diversos medios de valoración de las situaciones de discapacidad —representadas mediante diferentes nociones y denominaciones—. Aquí nos vamos a centrar en la línea que se inicia con el Decreto 2531/1970, de 22 de agosto, sobre empleo de trabajadores minusválidos. El mismo establece la previsión de que se acredite mediante certificado la clase y grado de minusvalía (art. 2. primero). Quede dicho, por otra parte, que esta norma crea el Servicio Social de Recuperación y Rehabilitación de Minusválidos (SEREM), con carácter de servicio común de la Seguridad Social (art. 22.1). Por Resolución de la Dirección General de la Seguridad Social, de 20 de abril de 1972, se establecen en los Servicios Sanitarios de la Seguridad Social las Unidades Provinciales de Valoración (UPV), para la certificación antes indicada. Su papel se reducía a cubrir un trámite que daba paso a otras actuaciones públicas en las que no tenían las UPV ninguna intervención. El citado SEREM, en sus primeros años de funcionamiento, a falta de capacidad técnica propia, recurrió a la fórmula de convocar ayudas monetarias de concesión discrecional para diversas aplicaciones asistenciales. Este modo de actuar, en relación con la limitación asistencial de las certificaciones de minusvalía de las UPV, no garantizaba la correcta aplicación de los recursos que se dispensaban, en cuanto que no los refería a diagnósticos significativos ni a las prescripciones correspondientes; aparte de que no incluía el seguimiento de los procesos. Para superar esta situación, la entidad adoptó un método de programación de tratamientos (Alonso Seco, 1983, 201-206). En el año 1976, el SEREM diseñó el desarrollo de ese método mediante los Programas Individuales de Recuperación e Integración (PIRIS) para minusválidos físicos y los Programas de Orientación Individual (POI) para los minusválidos psíquicos. Estos recursos técnicos se aplicarían a los demandantes de asistencia y de ayudas monetarias con el fin de racionalizar su dispensación y el control técnico de la aplicación. Mediante Orden del Ministerio de Trabajo de 16 de febrero de 1977, se encomendaría al SEREM de 561
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Políticas y bienes sociales
modo formal la realización de dichos programas. Al efecto, se planeó y desplegó una red provincial de Centros Bases (y Periféricos) de carácter ambulatorio. Estos serían dotados de equipos humanos interdisciplinares adecuados —que vendrían a denominarse Equipos de Valoración y Orientación (EVO)— para realizar esos programas, los cuales implicaban las tareas de diagnóstico y calificación, prescripción y seguimiento. La Ley 13/1982, de 7 de abril, de integración social de los minusválidos (LISMI), aparte de otros cambios, incrementó sensiblemente la protección social, en su mayor parte de carácter pasivo, accesible mediante el certificado de minusvalía. Y el Real Decreto 383/1984, de 1 de febrero, por el que se establece y regula el sistema especial de prestaciones previsto en la LISMI, encomienda al SEREM el reconocimiento de la minusvalía (art. 43.1). Esta medida opera una deseable convergencia de funciones, pero supuso un notable incremento de la carga de trabajo de los Centros Base. Sucesivas medidas reguladoras de prestaciones individuales, principalmente monetarias de carácter pasivo, y de beneficios fiscales vendrían a incrementar extraordinariamente esa carga. La Administración Central —en tanto mantuvo la gestión del SEREM—, así como las administraciones de las comunidades autónomas que fueron recibiendo los traspasos de servicios del SEREM, no proveyeron a las ampliaciones y adaptaciones necesarias para absorber el incremento de carga de valoraciones sin dañar las funciones de diagnóstico significativo, programación de intervenciones y seguimiento de las mismas —orientación, en el léxico institucional. Lo expuesto anteriormente indica que, en el área de la discapacidad, con las previsibles diferencias propiciadas por un régimen administrativo muy descentralizado, se está llevando a cabo una expansión de las políticas públicas pasivas (prestaciones monetarias y beneficios fiscales principalmente) que han potenciado la práctica de valoraciones tecnoburocráticas en perjuicio del método racional de programación y seguimiento individualizados. He aquí el testimonio de un funcionario que aprecia el viejo método: «Nosotros seguimos manteniendo el apartado de orientación y, aunque no se llaman… nosotros seguimos haciendo la orientación. Lo que ocurre es que si antes, hace 10 o 15 años, dedicábamos al trabajo de orientación y seguimiento de ese minusválido x horas… y se prolongaban en el tiempo… porque además es que íbamos viendo cómo evolucionaba, cómo pasaban los años, cómo acababa la formación, cómo se integraba laboralmente, cómo se le asesoraba o apoyaba en el empleo… Todo eso, claro, no solamente no se nos exige, es que además, aunque vocacionalmente los profesionales quisieran dedicarse a ello, no se puede» (Martínez Martín, s. f. —circa 2006—, 81).
3.4.
Apoyo a la crianza infantil común
La rama de los servicios sociales, entendida según quedó expuesto, está llamada a cubrir demandas relativas al cuidado no sólo de niños con necesidades propias o 562
Los servicios sociales: carencias relativas a las situaciones de pobreza y marginación social; y exclusiones...
familiares especiales, sino también del común de ellos que lo necesite. Por los requerimientos de la buena crianza infantil (Valcarce, 1999), para la primera infancia no tiene fundamento racional adscribir esa función a la rama educativa. La base de esta afirmación, así como la situación de cobertura de la demanda indicada, fue expuesta en el informe sobre Perfeccionamiento de los servicios sociales en España (Casado, 2007d, 302-307), que aquí se sigue. Las familias formadas por una pareja de progenitores o tutores de niños de corta edad, o con aspiraciones de tenerlos, mediante procreación o adopción, o a recibirlos en acogimiento, tienen necesidades, actuales o potenciales, de facilidades o ayuda para el cuidado infantil cuando ambos cónyuges son laboralmente activos o desean serlo; y este es caso de frecuencia creciente. Se plantea también la indicada necesidad, aun cuando sólo sea o pretenda ser activo un cónyuge, si el otro padece una enfermedad crónica o una discapacidad grave. Por otra parte, conviene recordar que, además de crecer las situaciones demandantes de ayuda externa al núcleo familiar, según lo indicado, se registra un sensible decrecimiento de la disponibilidad de ayuda para el cuidado de los hijos por parte de ascendientes y otros familiares. No deben olvidarse, por otra parte, los casos de madres solitarias, sea por quiebras conyugales o por decisión autónoma, con deseo o necesidad de trabajar. Por supuesto, la demanda de apoyo para la crianza infantil se hace particularmente crítica por la imposibilidad de resolver el problema mediante contratación de ayuda doméstica. Ante las limitaciones familiares para proveer a la atención de la infancia común se está promoviendo sobre todo la escuela infantil, recurso que presenta este doble problema: es inadecuado para la etapa de crianza y su oferta es insuficiente. La escuela infantil resulta claramente inadecuada para las necesidades del cuidado supletorio para niños menores de tres años y, por consiguiente, vulnera el principio del interés superior del menor. El factor sustantivo de este hecho radica en que, según consultas a clínicos del campo psicopediátrico: 1) a los niños de primera edad, hasta al menos los dieciocho meses, les conviene más la atención materna, paterna u otra individualizada que la colectivizada; 2) en caso de necesidad, de los dieciocho meses a los tres años, resulta más recomendable el régimen de guardería que el escolar. Vayamos por etapas. En relación con el énfasis del Gobierno de Rodríguez Zapatero en la extensión de la oferta de servicios infantiles colectivizados, una experta en psicología infantil hizo esta denuncia: «Las decisiones del Gobierno sobre gratuidad o bajos precios de guarderías envían a la población el mensaje de que estas son lo mejor para los bebés. Gravísimo error. Las guarderías deben ser la última posibilidad para las madres-padres que no puedan o no quieran quedarse con sus bebés. Espero que la Ministra de Educación (brillante alumna mía en el Colegio Estudio) tenga a su lado expertos en psicología del desarrollo que le informen de las numerosas investigaciones que demuestran lo esencial que es para el desarrollo de la personalidad la relación con una figura maternapaterna estable, durante los primeros años de la vida y, sobre todo, en el primer año. 563
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Políticas y bienes sociales
Es, quizá, también una “verdad incómoda” pero lo es» (Valcarce, 2008). Pues bien, el PSOE, en su Programa electoral Elecciones generales 2008 se mantuvo en su «gravísimo error». Su «política integral a favor de los menores de tres años» pivota sobre las escuelas infantiles y las guarderías —estas, «siempre que presten atención similar a las escuelas infantiles»—. En el Programa de Gobierno Partido Popular 2008, se pone por delante la conciliación de la vida familiar y laboral y se anuncia seguidamente un «Plan Nacional de Guarderías». Por supuesto, la medida ideal de ayuda a la crianza es la licencia laboral, en sus diversas modalidades. Y la reducción de jornada puede resultar interesante en ciertos casos. Para ambos supuestos, es imprescindible contar con subsidios para las situaciones de necesidad económica, entre los que se hallan obviamente las de pobreza, referencia de esta exposición. La política posibilitadora de la crianza está fundamentada en la Carta de los Derechos Fundamentales de la Unión Europea (art. 33.2) y se introduce en España mediante la Ley 39/1999, de 5 de noviembre, para promover la conciliación de la vida familiar y laboral de las personas trabajadoras. La Ley Orgánica 3/2007, de 22 de marzo, para la igualdad efectiva de mujeres y hombres introduce algunas mejoras (disposición adicional decimoprimera). Pero es mucho lo que resta por hacer para llegar a una situación satisfactoria. En relación con esto, resulta oportuno señalar que se están produciendo iniciativas meliorativas de las normas públicas en el sector privado, pero las mismas adolecen de dos limitaciones graves: su carácter discrecional hace imposible la seguridad de cobertura y las licencias de larga duración no van acompañadas de subsidios sustitutorios de los sueldos cesantes. Merece ser reseñado también el movimiento pro conciliación de la vida laboral con la familiar que se está produciendo en los centros de trabajo (Meil Landwerlein, 2008). Pero paree que sus logros serán mas útiles para las clases medias que para las bajas; pensemos, por ejemplo, en inmigrantes trabajadores de la construcción y empleadas domésticas. La acción pública seguirá siendo necesaria. En tanto la política de conciliación indicada alcance su cabal desarrollo, la atención infantil requiere el concurso de los servicios sociales; para la etapa de crianza, no mediante guarderías, sino con ayuda familiar domiciliaria. Incluso cuando se haya perfeccionado la política de conciliación de la vida familiar y laboral, la ayuda a domicilio para la crianza seguirá siendo necesaria para situaciones imprevistas o de emergencia. Y, por supuesto, este tipo de cobertura es de especial necesidad en la presente situación de déficit de medidas de conciliación, especialmente en casos de pobreza y marginalidad asociadas a la carencia de redes familiares y comunitarias. No contamos con información específica sobre la ayuda a domicilio relativa a la crianza infantil, de modo que sólo podemos rastrearla mediante indicios. Por su alcance nacional y porque incluye dicha prestación, parece que es fuente electiva para el objeto de este epígrafe el Plan Concertado. En los convenios mediante los que se inicia el mismo, en 1988, se adopta esta noción: «La Ayuda a Domicilio tiene como objetivo 564
Los servicios sociales: carencias relativas a las situaciones de pobreza y marginación social; y exclusiones...
la prestación de una serie de atenciones a los individuos y/o familias en su domicilio, cuando se hallen en situaciones en las que no es posible la realización de actividades habituales, o en situaciones de conflicto psicofamiliar para alguno de sus miembros». Así pues, dependencia funcional y crisis familiar, no apoyo a la crianza en situaciones de dificultad meramente horaria. La información sobre realizaciones de ayuda a la familia del Plan Concertado viene referida a diversas áreas sociales: en 2005 —como en años anteriores—, la mayor parte de los usuarios (73,90%) eran «Mayores»; en «Familia» fue clasificado el 11,10% (33.824 usuarios) y en «Infancia» el 2,66% (8.111 usuarios); la descripción de la prestación no indica que, entre estos, tengan una presencia importante los casos objeto de este epígrafe (Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, 2007a, 133-136). Parece que la oferta de servicios de ayuda a domicilio no está proveyendo apoyo supletorio para la crianza infantil en grado relevante, lo que debe de ser particularmente arriesgado para las familias y madres solitarias pobres o marginales. Sin olvidar su inadecuación, antes denunciada, veamos ahora la cobertura del servicio de escuela-guardería infantil para la edad de crianza. Nos serviremos al efecto de dos investigaciones sobre dicho servicio para las edades de 0 a 3 años promovidas por el Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales (Universidad de Vic, 2005 y 2007). Resulta llamativo que en la presentación del informe correspondiente a la primera de dichas investigaciones —que suscribe el centro directivo del citado Ministerio responsable de familia e infancia— y en la introducción la referencia principal de la investigación es el logro de la conciliación de la vida familiar y laboral; a las necesidades de los niños no se les da explícitamente ese rango. En el breve capítulo que el informe de la primera de dichas investigaciones dedica a normas jurídicas se reseñan las de materia educativa, pero en el anexo primero se registran normas de comunidades autónomas emitidas por consejerías competentes en «Bienestar Social» —léase servicios y asuntos sociales varios—. En la presentación se mencionan sólo las escuelas infantiles, pero en el capítulo dedicado a describir la oferta se indica que «la responsabilidad de gestión de los centros se debate (sic) entre las Consejerías de Bienestar Social y las de Educación» (Universidad de Vic, 2005, 48). Así pues, la investigación abarca las guarderías, pero se evita explicitarlo… En el informe de la segunda investigación, además de «escuela infantil», se citan «guarderías», «centros socieducativos» y otras denominaciones (Universidad de Vic, 2007, 27-29). Tabla 6.3.
Cursos
2003-04 2005-06
Plazas de escuelas (y guarderías) públicas y privadas para menores de 3 años, por 100 niños. Cursos 2003-2004 y 2005-2006
Menos de 1 año
6,5 11,7
TASAS PORCENTUALES DE COBERTURA De 1 a 2 años De 2 a 3 años De 0 a 3 años
21,4 26,7
36,3 54,7
20,7 27,1
Fuentes: Universidad de Vic, 2005, 57; Universidad de Vic, 2007,39.
565
6
Políticas y bienes sociales
En los capítulos sobre la oferta pública y privada —indicada por fuentes colaboradoras— puede verse, ante todo, que se produjo un fuerte crecimiento de la misma en el intervalo de los dos cursos que median entre ambas investigaciones; el mismo fue —sorprendentemente— superior al 100% en algunas comunidades (Universidad de Vic, 2007, 42). Las cifras de oferta relativa son, por otra parte, muy dispares entre las comunidades autónomas (Universidad de Vic, 2007, 41). Para esta exposición, interesan especialmente las diferencias por edades, que pueden verse en la tabla. Cabe suponer que la escasa presencia de niños en edad de crianza se relaciona con la conciencia de los padres de las inadecuaciones del servicio colectivo. Es posible que muchos padres no valoren adecuadamente el problema psicopediátrico antes señalado, pero todos los que recurren a las escuelas infantiles y guarderías para la atención de sus bebés en edad de crianza llegan a observar la avalancha de contagios infecciosos que sufren sus criaturas. Por otra parte, y pasando al plano de la funcionalidad básica, las escuelas infantiles adolecen de grave inadecuación de sus calendarios y horarios a las necesidades de los niños derivadas de las circunstancias de los padres. Tal problema no se daba —ni se da—, por lo general, en las guarderías, sino que se ha creado al atraer hacia la rama educativa una función con exigencias organizativas que la misma no cubre. He aquí un testimonio nada sospechoso, puesto que lo aporta una entidad comprometida en la errada causa de la escuela infantil irrestricta: «La existencia de variables sociales en la Educación Infantil obliga a replantearse los grandes “pilares” de la Educación Primaria heredera del clásico preescolar, como vienen siendo: la rigidez y uniformidad del horario actual de los centros, la rigidez y uniformidad del horario de los profesionales, así como las funciones de estos, para atender en los centros las necesidades básicas de los niños de educación infantil, sobre todo los de primer ciclo (sueño, higiene, juego, reposo, etc.); a esto se une la inercia de las grandes organizaciones, el corporativismo radical de algunas organizaciones sindicales y el escaso desarrollo del primer ciclo de educación infantil» (Comunidad de Madrid-Consejería de Educación, 2000, 41). El fundamentalismo «escuelista» ha creado un problema a los niños menores de tres años, especialmente grave para los más chicos de ellos. Las familias conscientes de la oferta de riesgo que se les presenta buscan otras soluciones. Pero los padres que, necesitando o deseando trabajar, no cuentan con redes familiares de apoyo o carecen de medios económicos para servicios a domicilio se ven empujados a solicitar plaza en un servicio colectivo gratuito o de precio social, es decir, en una escuela infantil. Tales situaciones de necesidad social y económica, por lo demás, son valoradas positivamente por los baremos de selección de solicitudes.
566
Los servicios sociales: carencias relativas a las situaciones de pobreza y marginación social; y exclusiones...
3.5.
Atención (en servicios sociales) a la enfermedad mental
Los servicios sociales están llamados a desempeñar un importante papel en la atención de una parte importante de las situaciones de enfermedad mental. Pero esto viene dificultado por el lastre del modelo de asistencia psiquiátrica pretérito. Vamos a recordar este antecedente (Casado, 2003, 456-461). La Ley de 25 de noviembre de 1944, de Bases de la Sanidad Nacional, previó frenocomios ambulatorios y de internado, tanto para situaciones agudas como crónicas (base 15). De todos modos, en la práctica dominaba el modelo terapéutico y social caracterizado por el encerramiento hospitalario y la segregación del enfermo mental grave y crónico. La citada Ley de Bases asignó la responsabilidad asistencial principal a las diputaciones (base 23), cuyos hospitales psiquiátricos fueron el recurso más importante de la asistencia psiquiátrica. La asistencia psiquiátrica franquista fue objeto de una iniciativa formal de reforma mediante la Ley de 14 de abril de 1955, que crea el Patronato Nacional de Asistencia Psiquiátrica, con esta misión: «Organizar, con sentido de modernidad y perfeccionamiento la asistencia psiquiátrica en España en sus fases profiláctica, curativa y asistencial, constituyéndose en Organismo que establezca los principios, métodos y normas porque deba regirse la reforma» (art. 1.a). Pero de hecho el modelo tradicional mantuvo su hegemonía en la sanidad pública. Por otra parte, es de notar que la asistencia sanitaria socializada de la Previsión/Seguridad Social, por su condición institucional, difícilmente podía rebasar la atención en fase aguda de la enfermedad mental y la abordó de modo minimalista (Defensor del Pueblo, 1992, 35-36). En los medios especializados españoles se conocían los cambios de la asistencia psiquiátrica que venían llevándose a cabo en Europa y América del Norte después de la Segunda Guerra Mundial (Desviat, 1994, 137). La opinión pública no especializada recibió esta corriente en el decenio de los setenta mediante la idea de la antipsiquiatría. El cambio del régimen político que tuvo lugar tras la muerte de Franco facilitó la asunción pública de la reforma psiquiátrica. Ello tuvo lugar de modo formal mediante la Orden del Ministerio de Sanidad y Consumo, de 27 de julio de 1983, por la que se creó la Comisión Ministerial para la Reforma Psiquiátrica, que comenzó sus trabajos en diciembre de 1984. Su informe fue publicado por el Ministerio al año siguiente (Comisión Ministerial para la Reforma Psiquiátrica, 1985). Es circunstancia de contexto importante que a la sazón había sido aprobado por el Gobierno el proyecto de la que sería Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad. Algunas comunidades autónomas tomaron ciertas iniciativas reformadoras, bien que de carácter orgánico y gestionario principalmente, antes de que la reforma psiquiátrica fuera incorporada a la legislación nacional. Pero la referencia general de aquella vendrá dada por la reestructuración del sistema sanitario público regulado por la citada 567
6
Políticas y bienes sociales
Ley 14/1986, la cual asumió las principales propuestas de la Comisión Ministerial en estos términos (art. 20): «Sobre la base de la plena integración de las actuaciones relativas a la salud mental en el sistema sanitario general y de la total equiparación del enfermo mental a las demás personas que requieren servicios sanitarios y sociales, las Administraciones Sanitarias competentes adecuarán sus actuaciones a los siguientes principios: 1. La atención a los problemas de salud mental de la población se realizará en el ámbito comunitario, potenciando los recursos asistenciales a nivel ambulatorio y los sistemas de hospitalización parcial y atención a domicilio, que reduzcan al máximo posible la necesidad de hospitalización. Se considerarán de modo especial aquellos problemas referentes a la psiquiatría infantil y la psicogeriatría. 2. La hospitalización de los pacientes por procesos que así lo requieran se realizará en las unidades psiquiátricas de los hospitales generales. 3. Se desarrollarán los servicios de rehabilitación y reinserción social necesarios para una adecuada atención integral de los problemas del enfermo mental, buscando la necesaria coordinación con los servicios sociales. 4. Los servicios de salud mental y de atención psiquiátrica del sistema sanitario general cubrirán, asimismo, en coordinación con los servicios sociales, los aspectos de prevención primaria y la atención a los problemas psicosociales que acompañan a la pérdida de la salud en general».
En la faceta negativa o de desmantelamiento de las plazas psiquiátricas segregadas, para el periodo 1986-1991 se registró un decrecimiento de 7.420 camas en los hospitales psiquiátricos (Defensor del Pueblo 1992, 207). La tendencia parece haber continuado hasta el presente, salvo para alguna comunidad autónoma. Esta reducción se está llevando a cabo mediante el desinternamiento de cierto número de pacientes y por la reducción de los ingresos. Los nuevos recursos sanitarios previstos por la Ley General de Sanidad se fueron proveyendo con retraso, según muestran los datos compilados por el Defensor del Pueblo para 1991 (1992, 176, 184 y ss.): no todas las comunidades autónomas habían completado sus redes de unidades básicas de salud mental; lo mismo cabe decir en lo que se refiere a la creación de unidades de psiquiatría en los hospitales generales, cuya dotación en camas creció, de 1973 a 1991, en 1.143 unidades. En la actualidad, parece persistir la escasez en las dos clases de nuevos recursos médicos mencionados. La intervención de los servicios sociales que establece el artículo 20 de la Ley General de Sanidad viene exigida por dos circunstancias principales. El ideal de integración 568
Los servicios sociales: carencias relativas a las situaciones de pobreza y marginación social; y exclusiones...
en el domicilio propio —salvo momentos y casos críticos— del enfermo mental requiere la provisión de apoyos personales o domésticos de ayuda a domicilio; la carencia de tales apoyos supone riesgo para los afectados o frustración de la integración social —en el orden laboral, por ejemplo— de sus cuidadores. Además de este recurso que presumiblemente puede proveerse mediante la oferta común, son necesarias prestaciones de los servicios sociales específicas o con adaptaciones para enfermos mentales: rehabilitación psicosocial y laboral u ocupacional, pisos tutelados, minirresidencias, etc. Pese a que era previsible la demanda indicada a los servicios sociales, en aquella coyuntura y en los años siguientes, no se actuó consecuentemente. Por de pronto, los promotores de la reforma no contaron en absoluto con responsables ni expertos en esa rama. Por otra parte, salvo excepciones no conocidas, las iniciativas pioneras de la reforma psiquiátrica, protagonizadas por las consejerías competentes en sanidad de algunas comunidades autónomas, no contaron tampoco con los órganos gestores de los servicios sociales; ocurrió esto incluso en consejerías que tenían asignada competencia en esa rama junto a la sanitaria. Además, las leyes de acción social o servicios sociales promulgadas por las comunidades autónomas, tanto en la fase de maduración de la reforma psiquiátrica como después de aprobarse la Ley General de Sanidad, en general, no recibieron en términos de eficacia jurídica la demanda que se derivaba de aquella. En el orden práctico, la aportación de recursos por los servicios sociales al nuevo modelo de salud mental fue aún más lenta que la de los nuevos medios sanitarios. El predominio de la acción de desinternamiento sobre la de creación de recursos alternativos abocó necesariamente a situaciones de sobrecarga familiar e, incluso, de desprotección y desamparo. Algún observador entiende que este fenómeno afecta a casos posteriores al desencierro: «Si bien es cierto que entre el 20% y el 40% de los sin techo padecen de algún tipo de trastorno mental, no lo es que hayan sido dados de alta en ningún manicomio. Por lo general su patología apareció después de la reforma, pero no se han beneficiado de los nuevos dispositivos al estar insuficientemente desarrollados. Son personas a menudo tratadas de una agudización y, posteriormente, dejadas a su suerte sin otro seguimiento» (Villarroel, 2001, 20). Pero en nuestra observación casuística hemos encontrado casos coincidentes con este otro dictamen: «De los enfermos crónicos mejor no hablar, ya que no se han arbitrado soluciones, simplemente se les ha enviado con su familia o a la calle. Se ha aplicado el mismo modelo que usó Reagan cuando era gobernador de California, que cerró las instituciones y convirtió a los enfermos en sin techo. Peor aún, ya que allí, al menos se les dio una pensión, lo que no se hizo en España. Esta es la cara negra de la cuestión» (González Duro, 2001, 20). Algunas comunidades tomaron iniciativas coherentes con las exigencias del enfoque comunitario de la salud mental, como las que, sin ánimo de exhaustividad, se mencionan seguidamente. En 1988, la Comunidad de Madrid inicia el Programa de Servicios Alternativos a la Institucionalización Psiquiátrica. En 2007, el Plan de Aten569
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Políticas y bienes sociales
ción Social a Personas con Enfermedad Mental Grave y Crónica contaba con 5.202 plazas (Sanz Andrés, 2008). En 1993, la Junta de Andalucía creó la Fundación para la Integración del Enfermo Mental, con la misión de articular recursos de las consejerías competentes en sanidad, empleo, servicios sociales y economía y hacienda. Mediante una orden de la Consejería de Trabajo y Asuntos Sociales de 1997, la Generalidad Valenciana reguló recursos de servicios sociales específicos para enfermos mentales. La Comunidad de Castilla-La Mancha creó, en 2002, la Fundación de Inserción Sociolaboral de Enfermos Mentales para facilitar la conexión entre los servicios sociales y los sanitarios. Pero parece que en una parte importante de las comunidades autónomas, los servicios sociales públicos están incurriendo en fallo ante las demandas de la enfermedad mental que les corresponde cubrir. Para terminar, debe quedar constancia de las aportaciones privadas. De ellas, tienen especial relevancia las que vienen haciendo entidades integradas en la Confederación Española de Agrupaciones de Familiares y Enfermos Mentales (FEAFES) —que se denominó anteriormente Federación Estatal de Asociaciones de Familiares de Enfermos Psíquicos—. Además de las tareas de apoyo mutuo y gestión de intereses ante los poderes públicos, en el seno de FEAFES se vienen desarrollando diversos servicios para sus destinatarios, una buena parte de los cuales son de la rama a la que se refiere esta exposición. En general, estas iniciativas cuentan con subvenciones públicas y también privadas. Pueden verse las magnitudes actuales, y evolución para algunas clases de servicios, en la memoria de la entidad de 2006 (FEAFES, 2007, cap. 4).
3.6.
Atención a personas con discapacidad intelectual afectadas por el régimen penal-penitenciario
La atención de las situaciones de discapacidad por los servicios sociales públicos cuenta con una tradición estimable en España; el tercer sector viene contribuyendo a ello con iniciativas de fomento y de provisión de servicios muy importantes. Ambos hechos se vienen dando de modo especial en el ámbito de la discapacidad intelectual —retraso y deficiencia mental en algunas fuentes—. No obstante, incluso dentro del mismo, ciertas clases de casos y situaciones no son objeto de la acción que requieren. Así ha ocurrido tradicionalmente con las personas afectas de dicha clase de discapacidad con riesgo de cometer delitos o que los cometieron. El sistema penitenciario cuenta con un Servicio Social Penitenciario que interviene en la gestión de situaciones de libertad condicional y suspensión condicional; medidas de seguridad para enfermos mentales, drogodependientes y discapacitados; trabajos en beneficio de la comunidad y localizaciones permanentes. Pero este recurso, como muestra la normativa penal-penitenciaria y la experiencia, no hace innecesaria la inter570
Los servicios sociales: carencias relativas a las situaciones de pobreza y marginación social; y exclusiones...
vención de los servicios sociales públicos comunes. En este sentido, procede recordar que la mayoría de las leyes de las comunidades autónomas de la rama prevén la cobertura de la demanda que les concierne tanto de la discapacidad como de las situaciones relativas a la delincuencia, la reclusión y la ex reclusión; lo que no prevén es la cobertura del cruce de las dos clases de circunstancias indicadas.
3.6.1.
Estructura de la demanda
En la parcela que ahora nos ocupa jugaron el principal papel las iniciativas tomadas por la Confederación Española de Organizaciones en favor de las Personas con Discapacidad Intelectual (FEAPS) y por el hoy denominado Real Patronato sobre Discapacidad, que, para abreviar, se denominan en adelante «iniciativas FEAPS-Real Patronato». Las mismas tuvieron su punto de partida en una visita que, mediante sugerencia de ASPRONA, asociación leonesa integrante de la FEAPS, realizaron en diciembre de 1987 representantes de las tres entidades citadas a una sección especializada para internos con discapacidad intelectual existente en la cárcel de León. A partir de dicha visita las dos entidades nacionales citadas animaron y realizaron diversas gestiones, investigaciones y acciones de colaboración con las administraciones de Justicia, Interior (Casado y Murillo, 2001). Para las consistentes en servicios, la FEAPS gestionó y obtuvo subvenciones del Fondo para la aplicación de la asignación tributaria del Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas. Las iniciativas FEAPS-Real Patronato vienen siendo mantenidas por la primera entidad (VV. AA., 2006) y la documentación de su Programa de Integración Social y Actividades Rehabilitadoras para Personas Reclusas y Ex Reclusas con Discapacidad Intelectual —en adelante, Programa FEAPS— constituye una interesante fuente de información, especialmente para los últimos años. Tras varios años de actividad, con el fin de conocer la importancia del fenómeno objeto de su interés, FEAPS y el Real Patronato proveyeron a que se realizara un estudio de la población con discapacidad intelectual interna en centros penitenciarios. Lo llevó a cabo el Instituto de Reinserción Social (IRES) en 1994. En la tabla siguiente puede verse la estimación principal, es decir, la relativa a la magnitud de población objeto de estudio. En 1995, la Federación Catalana pro Personas con Disminució Psíquica (APPS) llevó a cabo una prospección de la prevalencia de discapacidad intelectual entre la población reclusa de la Cárcel Modelo de Barcelona (sección de varones). En 1999, la Asociación Paz y Bien y la Fundación Tau, de Sevilla, realizaron estudios exploratorios análogos, que sirvieron de base para el que realizaría seguidamente la Oficina del Defensor del Pueblo Andaluz en el año 2000 para los centros penitenciarios de Andalucía, salvo que Puerto II se investigó aparte. Las tablas siguientes, que recogen las estimaciones básicas del estudio del IRES y de este último, pueden servir para tener una aproximación cuantitativa al objeto que aquí interesa. 571
6
Políticas y bienes sociales
Tabla 6.4. Prevalencia de la deficiencia mental en el medio penitenciario
ESPAÑA 1994 N %
1. 2. 3. 4. 5.
Centros sondeados Centros informantes Población interna total Población estudiada Población afectada (sobre 4)
85 48 48.478 25.774 419
ANDALUCÍA 1999 N %
100,00 56,47 100,00 1,62
13 12 10.213 9.745 82
100,00 92,31 100,00 0,84
Fuentes: IRES y Defensor del Pueblo Andaluz (2000).
Tabla 6.5. Población con deficiencia mental interna en centros penitenciarios. Distribución por sexos
ESPAÑA 1994 Población estudiada Población interna total N % N %
Total Varones Mujeres
419 386 33
100,00 92,12 7,87
48.478 43.881 4.597
ANDALUCÍA 1999 Población estudiada N %
100,00 90,51 9,48
82 72 10
100,00 87,80 12,20
Fuentes: IRES y Defensor del Pueblo Andaluz (2000).
Tabla 6.6. Población con deficiencia mental interna en centros penitenciarios. Distribución porcentual por intervalos de edad
Total 100% Menos de 25 26 y más
España 1994
Andalucía 1999
(419) 27,4 72,6
(82) 25,6 74,4
Fuentes: IRES y Defensor del Pueblo Andaluz (2000).
Tabla 6.7. Población con deficiencia mental interna en centros penitenciarios. Distribución porcentual por situación procesal
España 1994
Total 100% Preventivos Penados Internamiento judicial/eximidos Fuentes: IRES y Defensor del Pueblo Andaluz (2000).
572
(419) 13,90 79,10 7,00
Andalucía 1999
(82) 13,41 80,49 6,10
Los servicios sociales: carencias relativas a las situaciones de pobreza y marginación social; y exclusiones...
Tabla 6.8. Población con deficiencia mental interna en centros penitenciarios. Distribución porcentual por tipos de delincuentes
España 1994
Total 100% Primario Reincidente NS/NC
(419) 30,80 63,70 5,50
Andalucía 1999
(82) 26,83 68,29 4,88
Fuentes: IRES y Defensor del Pueblo Andaluz (2000).
çTabla
6.9. Población con deficiencia mental interna en centros penitenciarios. [*] Distribución porcentual por tipo de delito
España 1994
Total 100% Contra las personas Contra la propiedad Contra la salud pública Contra la libertad sexual Otros [*]
(419) 30,00 55,00 12,00 16,00 07,00
Andalucía 1999
(82) 24,39 60,97 18,29 13,41 13,41
Los porcentajes suman más de 100 por la concurrencia de más de un delito en algunas personas.
Fuentes: IRES y Defensor del Pueblo Andaluz (2000).
En 2002, a petición del Grupo Parlamentario Socialista del Senado, el Ministerio del Interior, mediante su Dirección General de Instituciones Penitenciarias, realizó un estudio sobre la situación de los internos con las diferentes clases de discapacidades físicas, sensoriales y psíquicas, incluida la enfermedad mental, tanto penados como sujetos a medidas de seguridad (Ministerio del Interior, 2002). En la parte del estudio correspondiente a los centros comunes se detectaron 101 casos de retraso mental (discapacidad intelectual) (Ministerio del Interior, 2002, cuadro 15), y 34 en la parte relativa a los hospitales psiquiátricos penitenciarios (Ministerio del Interior, 2002, cuadro 15). Como se ve, la suma de ambas cifras es muy inferior a la del estudio del IRES —que sólo cubrió aproximadamente la mitad de la población penitenciaria. Por esto, se obvia la reseña de los resultados del estudio citado. El último trabajo publicado sobre la materia fue promovido por el Comité Español de Representantes de Personas con Discapacidad (CERMI) y se ha realizado para el mismo una encuesta, alguno de cuyos resultados se recoge después (Huete García y Díaz Velázquez, 2008). Para completar la descripción del campo de la demanda que ahora interesa, resulta oportuno explorar cuáles son las circunstancias de los individuos abarcados por el mismo. En el informe del programa FEAPS correspondiente a 2004 se afirma lo que sigue: «Estas personas son especialmente vulnerables y susceptibles de ser manipuladas e inducidas al delito y a menudo no entienden la trascendencia de sus acciones. Estas características propias de la discapacidad intelectual sin los apoyos adecuados hacen 573
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Políticas y bienes sociales
que estas carencias aumenten la posibilidad de delinquir» (p. 5). Se apunta aquí un factor personal intrínseco y la posible carencia de «apoyos adecuados» como recursos protectores. Para valorar mejor la importancia del factor personal aludido, conviene recordar que en las personas con discapacidad intelectual que cometieron delitos es muy frecuente la asociación de otros trastornos, incluidos los de salud mental. Así lo indica la tabla que sigue, la cual recoge información de tres entidades partícipes del programa FEAPS. El procedimiento de registro de datos seguido no permite conocer el número de individuos afectos por las distintas combinaciones de trastornos, pero resulta evidente que es frecuente la asociación de alteraciones de salud mental con la discapacidad intelectual. El déficit de información aludido puede ser paliado parcialmente con la obtenida mediante la encuesta de Huete y Díaz, que registra esta frecuencia: entre los 56 casos de encuestados afectos de discapacidad intelectual, 31, es decir, el 55,3%, presentaban alteraciones de salud mental asociadas (información de Huete García). [*]
Tabla 6.10. Prevalencia, en porcentajes, de trastornos de salud mental asociados en la población con discapacidad intelectual de un programa de la FEAPS para personas reclusas y ex reclusas
Entidad
Años
AMPROS
2004 2007 2004 2007 2004 2007
APPS APSA
Total con Esquizofr. y discapac. otros trastors. intelectual psicots.
26 23 72 110 47 39
3,8 8,6 11,1 15,4 40,4 46,1
Altercs. de conducta
23,0 39,1 11,1 5,4 23,4 17,9
Trastors. de Trastors. del person. Tóxicomanías ánimo
7,6 8,6 21,8 29,0 12,9 5,1
23,0 4,3 22,7 44,5 31,9 51,2
7,1 13,0 1,3 — — 7,4
[*] Cada persona puede no estar afectada de trastornos asociados o estarlo de un trastorno o de más de uno. Fuente: FEAPS (2007).
En cuanto a los apoyos cuya carencia incrementaría el riesgo de delinquir en las personas indicadas, el programa FEAPS parece conceder un alto valor a la familia. No lo manifiesta expresamente, pero cabe inferirlo por la atención que concede al registro de la carencia de familia y, en caso de tenerla, a la calidad de la relación con ella y a la situación de la misma. Por cierto, la documentación del programa FEAPS parece indicar que habría una importante proporción de casos de usuarios de su programa con déficit de apoyo familiar adecuado, pero no avala el estereotipo de la universalidad de esta carencia. También ha de considerarse que la integración en otras instancias sociales exteriores a la familia es cauce de apoyos preventivos de la conducta delincuente. Tanto la experiencia asistencial como la observación sistemática muestran que muchas personas con discapacidad intelectual que delinquieron estaban en situaciones de marginación 574
Los servicios sociales: carencias relativas a las situaciones de pobreza y marginación social; y exclusiones...
—o exclusión según la impropia moda léxica del momento—. La documentación del programa FEAPS no registra directamente esta faceta. La información empírica obtenida mediante la encuesta de Huete y Díaz no indica que dicha circunstancia sea universal (tablas 40 y 43).
3.6.2.
Prevención y posibilidades legales de acciones de apoyo postdelito
La información expuesta permite inferir la demanda, al menos latente, de prevención primaria y de intervenciones sociales de apoyo, que conciernen en gran parte a los servicios sociales públicos. La primera posibilidad y demanda de acción que procede reseñar es la preventiva. Por supuesto, pueden jugar papeles importantes varias ramas de actividades públicas, aparte de los servicios sociales. Las iniciativas FEAPS-Real Patronato y el programa FEAPS prestaron y prestan atención informativa a los agentes de seguridad y de justicia. Y también se viene incidiendo de modo tentativo en el aspecto de salud mental. Sin perjuicio de estos frentes, es obvio que los servicios sociales públicos están llamados a jugar un papel supletorio relevante en casos de déficit familiar y de integración en otras estructuras sociales. Según quedó expuesto, dichos servicios sociales públicos de atención primaria desarrollan la prestación básica de prevención e integración social, que debería cubrir especialmente los casos de discapacidad intelectual con riesgo acrecido de cometer delitos por déficit de apoyo familiar e integración social. En las diferentes observaciones realizadas, se ha comprobado que una gran parte de las personas con discapacidad intelectual que cometen delitos carecían de diagnóstico de aquella en el momento de hacerlo. Así, en la encuesta realizada por la Oficina del Defensor del Pueblo Andaluz, antes citada, se registran un 79% de reclusos afectos de discapacidad intelectual en tal circunstancia. Esto es un indicio fuerte de que eran personas sin contacto con los servicios sociales públicos. Y el hecho resulta especialmente grave si se tiene en cuenta que, según la información anteriormente reseñada, la mayor parte de la población cubierta por dicho estudio —como la abarcada por el IRES— era reincidente. Conviene notar a propósito de lo anterior que los servicios sociales públicos, especialmente en el área de la discapacidad, vienen operando en gran medida mediante la colaboración con asociaciones de afectados —familiares en el caso de la discapacidad intelectual—. Y parece que estas entidades tienen una implantación muy limitada en las clases sociales más bajas o marginales. Nuevamente, el estudio del Defensor del Pueblo Andaluz nos ofrece un dato relevante al efecto indicado: el 76,83% de los reclusos con discapacidad intelectual detectados no habían tenido contacto con asociaciones. Tras la comisión de los delitos y las correspondientes denuncias, el régimen jurídico penal-penitenciario permite a los servicios sociales muy importantes posibilidades de 575
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Políticas y bienes sociales
acción. La referencia principal de aquel es el Código Penal, que fue modificado por Ley Orgánica 10/1995, de 23 de noviembre, y, posteriormente, por la norma del mismo rango 15/2003, de 25 de noviembre. La otra referencia importante es el Reglamento Penitenciario, aprobado por Real Decreto 190/1996, de 9 de febrero.
3.6.3. Eximentes y atenuantes Los artículos 20 y 21 del Código Penal regulan eximentes y atenuantes de la responsabilidad penal que pueden darse con especial frecuencia en las personas con discapacidad intelectual. Estos son los preceptos más relevantes: «Artículo 20. Están exentos de responsabilidad criminal: 1.º El que al tiempo de cometer la infracción penal, a causa de cualquier anomalía o alteración psíquica, no pueda comprender la ilicitud del hecho o actuar conforme a esa comprensión. 2.º El que al tiempo de cometer la infracción penal se halle en estado de intoxicación. 3.º El que, por sufrir alteraciones en la percepción desde el nacimiento o desde la infancia, tenga alterada gravemente la conciencia de la realidad. En los supuestos de los tres primeros números se aplicarán, en su caso, las medidas de seguridad previstas en este Código». «Artículo 21. Son circunstancias atenuantes: 1.ª Las causas expresadas en el capítulo anterior cuando no concurren todos los requisitos necesarios para eximir de responsabilidad en sus respectivos casos».
La «anomalía o alteración psíquica» y las «alteraciones de la percepción» pueden darse no sólo por enfermedad mental, sino también por discapacidad intelectual. Y ello sobre todo cuando la misma va asociada a la enfermedad mental; circunstancia frecuente entre la población afecta por el régimen penal-penitenciario, según quedó indicado. El «estado de intoxicación» previsto en el párrafo segundo del artículo 20 parece de interés para personas afectas de deficiencias mentales que delinquen, a la vista de la prevalencia de las toxicomanías entre ellas, según lo que también quedó indicado. 576
Los servicios sociales: carencias relativas a las situaciones de pobreza y marginación social; y exclusiones...
Obviamente, la aplicación de las eximentes y atenuantes previstas por el Código Penal requiere que los cuerpos de seguridad, los abogados, los fiscales y los jueces que intervienen en la detención y el enjuiciamiento de personas con discapacidad intelectual tengan conocimiento de las circunstancias personales invocables al efecto. La observación llevada a cabo mediante las iniciativas FEAPS-Real Patronato revela que esto no sucede en muchos casos; recuérdese el dato antes citado del Defensor del Pueblo Andaluz. Refuerza la significación de dicha carencia el hecho, también mencionado anteriormente, de que una parte importante de esos internos sin diagnóstico eran reincidentes. Por supuesto, sin diagnóstico es imposible aducir la discapacidad intelectual como posible circunstancia eximente o atenuante. Cabe discutir la necesidad del diagnóstico —y, sobre todo, la calificación— de la discapacidad en ciertos casos, pero la normativa sobre eximentes y atenuantes hace obviamente aconsejable el primero de esos recursos técnicos —y eventualmente el segundo— ante la intervención policial y judicial en casos de delitos cometidos por personas con discapacidad intelectual. La frecuente carencia de tales medios parece indicar un grave déficit de conocimiento e información —aparte de los interesados— por las familias y tutores. Y revela también que, en relación con ello, los servicios sociales no cumplieron, al menos de modo cabal, su cometido en la función de detección proactiva de casos y situaciones de conflicto, y en la información y orientación posibilitadoras de los diagnósticos y valoraciones oportunos y de su comunicación a los policías, abogados, fiscales y jueces. Y parece que fallan también, al menos en gran parte, los servicios sociales en la función de informar y orientar sobre la posible revisión de sentencias de aquellos casos en los que la discapacidad intelectual no hubiera sido considerada en el juicio. La valoración negativa que se acaba de formular debe ser matizada mediante la mención de algunas iniciativas del tercer sector. Por su carácter pionero, quede constancia de acciones del conjunto de las iniciativas FEAPS-Real Patronato, como estas: un programa de información preventiva a la policía de Alicante, que mantiene APSA; un convenio suscrito por esta asociación con el Colegio de Abogados de la provincia para posibilitar la colaboración al efecto indicado en el turno de oficio; iniciativas análogas en la ciudad de Córdoba (información de Ramos Feijóo). Para la aplicación de la normativa sobre eximentes es de obvio interés lo previsto en el Código Penal sobre incapacitación (art. 25). Esta medida judicial tiene, por supuesto, mayor relevancia al efecto que el diagnóstico técnico y el reconocimiento administrativo.
3.6.4.
Recursos alternativos a los carcelarios
El Código Penal, en una disposición de su artículo 20, antes transcrita, establece que en los supuestos de exención de responsabilidad criminal se aplicarán, en su caso, 577
6
Políticas y bienes sociales
medidas de seguridad, que pueden ser «privativas y no privativas de libertad». Véase cuáles pueden ser las primeras de ellas: «Artículo 96. … … … 2. Son medidas privativas de libertad: 1.ª El internamiento en centro psiquiátrico. 2.ª El internamiento en centro de deshabituación. 3.ª El internamiento en centro educativo especial».
El mero enunciado de las medidas privativas de libertad revela que las mismas requieren el concurso de servicios. El sistema penitenciario cuenta con los centros psiquiátricos relativos a la primera de esas medidas, pero no cuenta con centros de deshabituación ni con centros educativos especiales, de las otras. Sin duda para suplir esta carencia, el Reglamento Penitenciario incluye esta disposición: «Artículo 182. Internamiento en centro de deshabituación y en centro educativo especial. ... ... ... 3. La Administración Penitenciaria correspondiente celebrará los convenios necesarios con otras Administraciones Públicas o con entidades colaboradoras para la ejecución de las medidas de seguridad privativas de liber-
tad previstas en el Código Penal». Cabe entender que los centros de deshabituación para toxicomanías se sitúan principalmente en el ámbito sanitario, según lo indica la ubicación en el Ministerio de esa rama del liderazgo del Plan Nacional sobre Drogas. En virtud de esta circunstancia, y pese a que parte de esos centros son mantenidos por entidades del tercer sector que tienen algunas relaciones con las administraciones de los servicios sociales, no se aborda aquí la segunda medida de seguridad prevista en el artículo 96.2. Quede constancia, en todo caso, de que el recurso a los centros extrapenitenciarios previsto en el Código Penal fue pronto llevado a efecto. Sí procede referirse aquí sin reservas a la tercera medida, supuesto que el «centro educativo especial», a la vista de algunas sentencias (Casado y Murillo, 2001, 59-60), debe ser entendido como recurso ajeno a la educación reglada y orientado a la habilitación y rehabilitación para la vida comunitaria y social en línea con funciones asumidas por los servicios sociales. Pese a lo indicado, y aun cuando el artículo 182.3 del Código Penal transcrito habilita la colaboración de las administraciones públicas, ni la Administración Penitenciaria ni las de servicios sociales públicos de las comunidades autónomas —que tomaron competencia exclusiva en la rama— han sido activas para acordar colaboraciones re578
Los servicios sociales: carencias relativas a las situaciones de pobreza y marginación social; y exclusiones...
lativas a los equívocamente llamados centros educativos especiales. Cabría aducir que los jueces no prodigaron esa tercera medida, pero cabe oponer a tal argumento que las citadas administraciones no lo facilitaron mediante una oferta adecuada. Las iniciativas FEAPS-Real Patronato incidieron en el punto en cuestión con algunas acciones singulares a partir del año 2000. En ese mismo año se inicia el abordaje general de la promoción del recurso residencial extracarcelario, mediante convocatorias de subvenciones del Ministerio del Interior para posibilitar la colaboración de entidades del tercer sector. La experiencia parece indicar la necesidad de que ambas partes cuiden el ajuste de sus respectivas rutinas de gestión y asistencia. La Ley Orgánica 15/2003 modificó el elenco de medidas de seguridad no privativas de libertad establecido por la norma legal anterior. En esa nueva regulación se incorporan dos de tales medidas que dan pie a la intervención, entre otras, de los servicios sociales: «Artículo 96. … … … 3. Son medidas no privativas de libertad. ……… 11.ª La sumisión a tratamiento externo en centros médicos o establecimientos sociosanitarios. 12.ª El sometimiento a programas de tipo formativo, cultural, educativo, profesional, de educación sexual y otros similares».
Dentro del programa FEAPS se han seguido realizando actividades de colaboración con la Administración Penitenciaria tras la nueva regulación (información de Ramos Feijóo).
3.6.5.
Recursos complementarios
También pueden intervenir los servicios sociales en la atención de personas con discapacidad internas, por cumplimiento de medidas de seguridad o de penas, en centros penitenciarios comunes y en hospitales psiquiátricos penitenciarios. La Comunidad de Andalucía, mediante su Ley 1/1999, de 31 de marzo, ha encomendado a sus servicios sociales intervenir en la atención de personas con minusvalía psíquica afectas por sentencias de privación de libertad (art. 36), pero no se ha desarrollado esta posibilidad para el conjunto nacional. Sí la vienen explotando progresivamente, en cambio, entidades de FEAPS desde hace varios años. Esta línea de colaboración incluye sobre todo acciones de habilitación y rehabilitación que se realizan mediante 579
6
Políticas y bienes sociales
el desplazamiento de técnicos de las entidades asociativas a los centros penitenciarios y, también, por la participación de internos en actividades de dichas entidades que se realizan en sus centros. La tabla siguiente muestra la tendencia creciente de esta línea de actividades. Tabla 6.11.
Programa FEAPS para reclusos y ex reclusos. Número de usuarios de actividades de rehabilitación y ocupacionales. Años 1995, 2000 y 2004
Actividades
Rehabilitación personal Empleo Rehabilitación profesional y ocupacional Ocupacionales
Dentro/fuera del centro penitenciario
Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera
1995
2000
2004
39 30 — — — 5 39 2
101 45 — — 51 13 37 13
237 109 42 28 27 24 59 18
Fuente: FEAPS (s. f.) p. 13.
3.6.6.
En libertad condicional o definitiva
Concluye esta reseña con las posibles intervenciones de los servicios sociales en las situaciones de libertad provisional y definitiva. Para una gran proporción de las personas con discapacidad intelectual interna en centros penitenciarios, la salida de los mismos entraña dificultades y riesgos que resulta necesario neutralizar o paliar. Sirva como indicador general al efecto la alta tasa de reincidencia en la comisión de delitos. La experiencia acumulada por las iniciativas FEAPS-Real Patronato ha puesto de manifiesto muy diferentes clases de las dificultades y riesgos aludidos. Una buena parte de la población objeto de dichas iniciativas padece trastornos mentales o es consumidora de drogas, según quedó indicado; y ocurre que escasean los recursos adecuados para coadyuvar a la integración de tales casos. No pocos de los egresados de los centros penitenciarios carecen de autonomía para el desenvolvimiento en régimen de libertad y, a la vez, no cuentan con apoyos familiares idóneos, en algún caso destruidos por parricidios. En el orden logístico y administrativo, procede recordar la circunstancia de que, con frecuencia, los hogares o centros de acogida pueden estar situados en ciudades y en comunidades autónomas distintas a aquellas en las que radican los centros de internamiento. Las iniciativas FEAPS-Real Patronato, al cabo de algunos años de desarrollo, afrontaron las necesidades indicadas. Véase en la tabla siguiente, a título de muestra, la información de las primeras acciones de colocación en el periodo 1998-1999. 580
Los servicios sociales: carencias relativas a las situaciones de pobreza y marginación social; y exclusiones...
Tabla 6.12. Personas con discapacidad intelectual internas en instituciones penitenciarias. Colocación social tras el desinternamiento (1998-1999)
Ámbitos de derivación
Total casos Casos gestionados
Otros casos
N.º de casos
27 7 1 3 1 1 1 9 2 1 1
Familia Pensión con apoyo de servicios sociales Asociaciones Asociaciones sida Servicios sociales públicos Hospital general Servicios psiquiátricos públicos Paradero desconocido Nueva condena Fallecido
Fuente: Casado y Murillo (2001) p. 61.
3.6.7. Valoración global Como quedó indicado anteriormente, apenas inició sus actividades en la parcela que se considera aquí, la FEAPS recabó apoyo financiero del Fondo para la aplicación de la asignación tributaria del Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas. Este apoyo se ha mantenido hasta el presente. Dicha entidad informa (FEAPS, s.f., 8-9) de que, en el periodo 1996-2004, el programa que la misma gestiona contó también con aportaciones de la Obra Social de Caja Madrid y de algunas comunidades autónomas, estas presumiblemente procedentes de los órganos competentes en servicios sociales. En la tabla se recogen las correspondientes a los primeros y los últimos años. La misma pone de manifiesto la tardía incorporación de las comunidades autónomas a la financiación del programa, el escaso número de los contribuyentes y la precariedad de sus aportaciones. Tabla 6.13.
Años
1995 1996 2000 2001 2002 2003 2004
Programa FEAPS para reclusos y ex reclusos. Aportaciones financieras, en miles de euros. Varios años
IRPF
168,2 60,1 252,4 275,8 266,2 241,1 217,3
Obra Social Caja Madrid Andalucía
174,2 81,5 — 110,0 19,2
68,0 — 51,1
COMUNIDADES AUTÓNOMAS Comun. [*] Asturias Cataluña Valenciana
29,2 — — —
60,1 93,1 60,1 116,7 111,8 154,5
36,8 59,7[**] 66,2 81,5 35,4
Galicia
0,3 6,8
[*]
Alicante y Valencia. Falta en la fuente el dato de Alicante, suplido por estimación. Fuente: FEAPS (s. f.), pp. 8 y 9.
[**]
581
6
Políticas y bienes sociales
Haciendo la salvedad de que alguna comunidad autónoma, como Andalucía, es activa en el campo de demanda planteado por la deficiencia intelectual en relación con el régimen penal penitenciario, parece que puede afirmarse lo siguiente: 1) el común de las comunidades autónomas, pese a su competencia exclusiva en servicios sociales, están siendo pasivas, tanto en la prevención de conductas delincuentes de quienes están en mayor riesgo de cometer delitos como en las funciones de enlace facilitadoras de la reinserción pospenitenciaria y, en su caso, para proveer recursos alternativos a la integración familiar; 2) las pocas comunidades autónomas que intervienen mediante subvenciones dispensan una financiación discrecional y fluctuante.
3.7.
Actividades y prestaciones para situaciones de prostitución
Aquí se parte del criterio de que la prostitución sexual es una actividad que entraña graves riesgos, es indigna y, con frecuencia, va asociada al abuso laboral y a la trata de personas. En el orden biológico, el ejercicio de la prostitución como medio de vida entraña riesgos elevadísimos, además de por la promiscuidad y la frecuencia, por la conocida exigencia de obviar medidas de protección por parte de muchos clientes. En el orden psíquico, la prostitución genera con frecuencia desarreglos emocionales que bloquean el ejercicio de la vocación amorosa. En el orden económico, la venta de relaciones sexuales conlleva el riesgo de carencia de protección laboral y de la Seguridad Social, así como la pérdida temprana de posibilidades de mercado por envejecimiento. La indignidad de la prostitución reside en que consiste en una cesión o entrega de la persona, que es un bien esencial, por una contraprestación instrumental, el dinero u otros bienes materiales. La prostitución se ejerce con frecuencia mediante intermediaciones abusivas, como las que se dan en establecimientos de diversión cuyos propietarios o gestores exigen a las personas prostituidas el consumo de alcohol y drogas como medio de incrementar el de la clientela. Y, lo más grave de todo, con mucha frecuencia el ejercicio de la prostitución se produce mediante engaño, coacción, violencia y situación de extranjería irregular. En tales casos se da también la explotación económica rufianesca, que lleva consigo riesgos personales añadidos. Por lo dicho, salvo excepciones, la prostitución es una actividad económica y social marginal que con frecuencia se ejerce en régimen de maltrato estructural. En España y en la actualidad parece ser muy grande el volumen de la prostitución, y una gran parte de sus ejercientes son personas inmigrantes. Son indicios, tanto del volumen como de la participación de estas, los escaparates informales que se disponen en ciertas vías 582
Los servicios sociales: carencias relativas a las situaciones de pobreza y marginación social; y exclusiones...
públicas, parques y locales de «alterne» —existe una Asociación Nacional de Empresarios de Alterne—, y también las extensas secciones de anuncios de «contactos» en los medios de comunicación. Aparte de esto, no faltan estimaciones estadísticas, sobre todo relativas a mujeres prostituidas, que han sido cifradas hasta en 400.000 (ofrece una reseña Meneses, 2007, 17). El problema de la trata sale a la luz principalmente con ocasión de operaciones policiales: «La policía desmantela una trama rusa que explotó a más de 6.000 mujeres» (El Mundo, 28 de junio de 2007). Por supuesto, en el extenso y grave problema de la prostitución tienen papeles importantes la sanidad, la justicia —la inducción a prostituirse es una figura del Código Penal—, la policía, la política laboral y de empleo, pero no es menor el que están llamados a jugar los servicios sociales. Por de pronto, esta rama debe coadyuvar con otras en la función preventiva. Y tiene cometido propio en la asistencial —entendido este término en su sentido genuino, que incluye el mantenimiento, la rehabilitación y la integración—. Los servicios sociales son la clase de recursos más indicada para afrontar las carencias y conflictos de carácter personal, familiar y comunitario. Y es obvio que una gran parte de las personas prostituidas adolecen de carencias personales básicas: desde las relativas a información sobre sus posibilidades de desenvolvimiento personal hasta la autoestima. Y son frecuentes los casos de maltrato y aun abuso sexual familiar. Y, por supuesto, el carácter marginal de la actividad prostituida lleva consigo dificultades graves de integración comunitaria, que llega en muchos casos al secuestro. El tercer sector viene desarrollando funciones de servicios sociales principalmente mediante organizaciones especializadas. Sirvan para mostrar la continuidad de esta línea cuatro ejemplos. En 1856, la Vizcondesa de Jorbalán —que vendría a ser Santa María Micaela del Santísimo Sacramento—, funda las Adoratrices Esclavas del Santísimo Sacramento; esta orden mantiene hasta el presente su dedicación asistencial en el campo de la prostitución femenina (González Manchón y Herranz Barnés, 2007). En 1864, bajo inspiración del benedictino José María Benito Serra, Antonia María de Oviedo y Schöntal fundó las Hermanas Oblatas del Santísimo Redentor; la actividad de la orden en el campo indicado se mantiene (Equipo Vagalume, 2008). En 1942, Isabel Garbayo funda la primera «Villa Teresita»; su obra sigue activa, tanto a favor de mujeres en riesgo o situación de prostitución como de otras circunstancias adversas. En 1989 se constituye la Asociación para la Prevención, Reinserción y Atención a la Mujer Prostituida (APRAMP), también en activo. No se observa acción pública de apoyo a las iniciativas del tercer sector. Así, APRAMP sólo menciona en su sitio web apoyos privados. La información gubernativa sobre las subvenciones con cargo a la asignación tributaria del Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas no incluye mención explícita de la prostitución entre las aplicaciones de aquellas (Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, 2007b, 735-739). La acción pública directa relativa a la prostitución se institucionaliza no durante el régimen de Franco —como suele decirse—, sino en 1902, mediante la creación del 583
6
Políticas y bienes sociales
Patronato Real para la Represión de la Trata de Blancas. El mismo pasa a convertirse en Patronato de Protección a la Mujer en 1931. Tras un paréntesis de varios años, bajo el signo de la moralidad, fue rehabilitado en 1941, siendo objeto de varias reformas. Inicialmente, la institución estuvo destinada a la protección de mujeres jóvenes. Ejercía su función, de intención principalmente preventiva, mediante acciones tutelares de vigilancia, recogida, internamiento y tratamiento de jóvenes de edad comprendida entre los 16 y los 25 años involucradas en ambientes moralmente nocivos o peligrosos. Tras la reforma de 1956, el Patronato adquiere capacidad para ejercer acciones de reeducación y readaptación con mujeres corrompidas o prostituidas mayores de veinticinco años que solicitaran o aceptaran voluntariamente la intervención protectora del Patronato. En el actual régimen constitucional, se suprime la institución mediante Real Decreto 1449/1985, de 1 de agosto, y se transfieren algunos contenidos funcionales de la misma a las comunidades autónomas. Y no se observa una actividad importante de las mismas mediante servicios sociales en asuntos de prostitución. Es de notar, por otra parte, que las leyes de las propias comunidades autónomas reguladoras de esta rama de actividades no mencionan la prostitución ni las personas prostituidas en los prolijos elencos de áreas sociales y colectivos objeto de sus acciones especializadas. De lo dicho se desprende que los servicios sociales públicos no cumplen con el papel que les corresponde en las carencias personales y la marginación social que padecen las personas en riesgo o situación de prostitución. Esta apreciación se refiere a las acciones específicas, y no a las que puedan alcanzar a dichas personas mediante programas relativos a toxicomanías, violencia física contra la mujer, etc.
4. Exclusiones socioeconómicas El régimen de carencia de garantía de acceso, reseñado en el primer apartado de esta exposición, lleva a escatimar la oferta de servicios sociales públicos y, para administrar la escasez, las entidades administradoras adoptan medidas de ajuste que tienen efectos de expulsión de demandas. En algunos casos, la exclusión es directa y forzosa. En otros, los demandantes renuncian a la oferta por juzgar que las condiciones de acceso a la misma les resultan prohibitivas o muy onerosas. Se presentan seguidamente algunas de las manifestaciones de dicho problema; la selección de las mismas estuvo condicionada por la información disponible. Después se toca la cuestión de las posibles autoexclusiones.
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Los servicios sociales: carencias relativas a las situaciones de pobreza y marginación social; y exclusiones...
4.1.
Periodo de carencia de empadronamiento
La mayor parte de las comunidades autónomas tienen establecidos periodos de carencia de empadronamiento para tener opción a ciertas prestaciones de servicios sociales (Sarabia Sánchez, 2007, 338). De este modo, las comunidades atractivas por su oferta diferencial de servicios sociales —aparte de otras circunstancias— se protegen de una posible inmigración oportunista de demandantes de servicios. El periodo de carencia de empadronamiento produce efectos de exclusión que son especialmente graves en casos de personas receptoras de prestaciones imprescindibles y caras, como las destinadas a las situaciones de dependencia funcional. La mayoría de las personas que obtienen prestaciones públicas por dependencia funcional reciben también apoyos mecánicos y afectivos de sus familiares. De este modo, resulta imprescindible o, en el caso de la prestación residencial, muy conveniente la proximidad física de los mismos. Supuesto esto, si el familiar de referencia, digámoslo así, cambia su lugar —localidad, sobre todo— de residencia, resulta conveniente que pueda producirse el traslado paralelo del afectado de dependencia funcional. Si una persona está recibiendo de su comunidad de origen una prestación que en la comunidad de destino está afectada por el periodo de carencia indicado, su traslado a la misma supone la pérdida de esa protección hasta cubrir el plazo de carencia de empadronamiento; por lo demás, debe someterse al régimen de lista de espera y nueva valoración. Estos costes no son asumibles por una buena parte de las personas que se enfrentan a la circunstancia indicada y a otras con efectos semejantes.
4.2.
La LAAD salva las barreras territoriales
La LAAD exige cinco años de residencia en el territorio nacional como requisito de acceso a los derechos que instituye (art. 5c), pero salva las barreras territoriales interiores: «El reconocimiento de la situación de dependencia se efectuará mediante resolución expedida por la Administración Autonómica correspondiente a la residencia del solicitante y tendrá validez en todo el territorio del Estado» (art. 28.2). De este modo, la nueva ley ha venido a reducir las exclusiones de la oferta por efecto de la descentralización territorial de competencias en servicios sociales a las prestaciones de estos no cubiertas por la misma. Este cambio es muy importante, bien que dentro de los límites señalados en el apartado primero.
4.3.
Baremos impropios
Aunque con algunas excepciones honrosas, en los últimos decenios, se registra en el mundillo de los servicios de bienestar públicos españoles esta aparente contradic585
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Políticas y bienes sociales
ción: se ridiculiza y condena el régimen marginalista de la práctica benéfica tradicional —para pobres—; se ha ampliado el abanico de circunstancias marginalistas que puntúan en las competiciones de acceso a la oferta pública de aquellos. La política pública universalista sólo puede realizarse cabalmente cuando la oferta correspondiente cubre toda la demanda al menos manifiesta. Esta es la situación que se da en la rama educativa para los niveles obligatorios. En las situaciones de oferta insuficiente, el criterio universalista lleva a racionar o graduar el acceso a las prestaciones según la gravedad de la contingencia de que se trate. En la frecuente situación de insuficiencia de oferta de los servicios sanitarios garantizados, se prioriza la atención de algunos casos especialmente críticos no desde el punto de vista socioeconómico, sino del clínico —bien que el mismo puede incluir algún aspecto familiar—. Pero en ciertos servicios de bienestar no obligatorios se discrimina el acceso mediante criterios ajenos a su objeto. He aquí un ejemplo: «El pasado año, el decreto de escolarización que regula las bases para acceder a un colegio público o concertado de la Comunidad Autónoma de Andalucía introdujo por primera vez la posibilidad de que los hijos de divorciados y separados —ricos, de clase media o pobres— pudieran tener ventajas a la hora de acceder a un centro escolar. Las estadísticas demostraron que ese mes se dispararon un 45% las separaciones y divorcios en los Juzgados de Familia de Sevilla, lo que les hizo sospechar de que algunas de esas solicitudes podrían estar relacionadas con la necesidad de obtener puntos para que sus hijos pudieran entrar en un colegio concertado» (M. J. Pereira, ABC.es, 16 de marzo de 2008). Las prestaciones públicas de servicios sociales más costosas —como las destinadas a las personas en situación de dependencia— se ofertan en cantidad muy inferior a la demanda incluso explícita. Ello significa que el acceso requiere la valoración de solicitudes y, por lo general, en caso positivo, un tiempo de espera de duración incierta. Las valoraciones tienen tres objetos: 1) la intensidad de la contingencia objeto de la protección; 2) el grado de carencia de apoyos familiares, y 3) la capacidad económica del solicitante o de su familia. La valoración de la intensidad o gravedad de la contingencia posibilita una selección técnica, cuya legitimidad requiere que no sirva para excluir situaciones para las que esté indicada técnicamente la intervención. La valoración de la carencia de ayudas familiares y la subsiguiente exclusión del acceso a las prestaciones públicas de quienes tienen mejor cobertura entraña el riesgo de un efecto discriminatorio indirecto. La información disponible muestra que la atención de los servicios sociales para personas con dependencia que viven en hogares multifamiliares —de las hijas, principalmente— es mucho menos intensa que en el caso opuesto extremo, es decir, aquellos constituidos sólo por el afectado (Abellán et al., 2007, 225). Un factor de este hecho será, sin duda, la diferente demanda manifiesta. Pero también influye el indicado criterio administrativo de racionamiento. De este modo, cabe decir que los familiares cumplidores —por vocación o sentido de responsabilidad— del de586
Los servicios sociales: carencias relativas a las situaciones de pobreza y marginación social; y exclusiones...
ber humano y civil de ayudar a ascendientes o descendientes afectos de dependencia son penalizados por las políticas públicas al uso. En relación con esto, resulta oportuno recordar que una gran parte de esa cobertura familiar se realiza con importantes costes monetarios directos —por contratación de empleados domésticos— y de oportunidad —en parte económicos y en parte personales—; véase la tabla. Tabla 6.14. Cuidadores principales residentes en el hogar de la persona en situación de dependencia que hubieron de reducir sustancialmente o suprimir actividades o relaciones
Actividades o relaciones
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Ninguna porque este es su trabajo Su trabajo remunerado o estudios Su trabajo doméstico Su vida familiar Sus actividades de ocio y relaciones sociales Otras actividades habituales Ninguna en especial
Afectados (%)
1,1 17,0 28,3 26,6 53,0 27,7 35,0
Fuente: Elaboración, sobre la base de INE, EDDES 1999, de Rodríguez Cabrero, G, 2004, p. 67.
La valoración de los solicitantes de prestaciones de servicios sociales busca y produce la exclusión de una parte de los solicitantes en función de su nivel de ingresos. La población de clase económica alta no suele solicitar esas prestaciones de la red pública. Una parte de la población de posiciones económicas medias, conociendo el régimen de selección por capacidad económica o considerando inviable la espera, optan por resolver sus necesidades mediante ayuda familiar o con el concurso de recursos externos onerosos: contratación de cuidadores domésticos, servicios formales —sobre todo residenciales— mercantiles. Otra parte de los afectados de clases medias recurren a o mantienen esas mismas soluciones tras ver denegadas sus solicitudes. En el orden de la moral social, estas exclusiones, por pasiva o por activa, de las clases medias, aparte de que contradicen el ideal de la universalidad, deslegitiman socialmente la acción pública en servicios sociales y los estigmatizan (Fantova et al., 2005, 32). Pero antes que todo eso, la exclusión de las clases medias del acceso a ciertas prestaciones de los servicios sociales supone la privación de las mismas para quienes no pueden adquirirlas en el mercado. He aquí una valoración desde los dos puntos de vista apuntados del requisito de bajo ingreso: «Ello va a contribuir a una política de “inequidades”, en cuanto sólo los individuos con rentas muy bajas podrán acceder a una plaza pública, dejando sin cobertura asistencial a aquellas capas de población con niveles de ingresos medios-bajos y medios-medios. El problema es que, mientras que para acceder a una plaza residencial pública se necesita tener ingresos inferiores a 1,5 el SMI, el precio de una residencia asistida privada no baja de 2,5 veces el SMI; es por ello que aquellos individuos cuyos ingresos estén entre 1,5 y 2,5 veces el SMI se encuentran totalmente desprotegidos» (Montserrat, 2004, 90). 587
6
Políticas y bienes sociales
4.4.
El copago
Para algunos de sus servicios, la Beneficencia pública —como antes la privada— adoptó la fórmula de exigir a sus usuarios con capacidad económica el pago de la prestación. Eran los pensionistas y los mediopensionistas —términos estos que apenas se utilizan hoy con esas acepciones—. Por Orden del Ministerio de Trabajo de 19 de marzo de 1970 se estableció el Servicio Social de Asistencia a los Ancianos. Por su encuadramiento institucional, estaba destinado a pensionistas, principalmente de jubilación, paro también de invalidez y de viudedad (art. 3). Sin duda por economía y para no incurrir en una doble protección, la norma citada prevé, junto a la financiación institucional, la de los beneficiarios (art. 4). Para la prestación residencial, el copago absorbía la mayor parte de la pensión, de la que sólo se reservaba al beneficiario un modesto porcentaje para gastos personales. Tras la quiebra del régimen de Franco, se iniciaron los traspasos de recursos —y, después, las transferencias competenciales— de los servicios sociales de la Asistencia Social. Las comunidades autónomas receptoras ampliaron el ámbito subjetivo de los mismos, hasta ese momento limitado a la población menesterosa, y fueron adoptando medidas de participación monetaria en el coste. También hicieron esto los ayuntamientos. El régimen de transición, primero, y de competencias de las comunidades, después, posibilitó que se adoptaran distintos reglamentos de copago —y, por supuesto, de acceso— incluso dentro de una misma comunidad. Parece que en este nivel se han producidos avances de armonización. Pero no ha ocurrido lo mismo entre comunidades. La LAAD, como quedó dicho, limita su ámbito subjetivo a los afectados por dependencia para las actividades básicas de la vida diaria (art. 2). La exclusión de la dependencia funcional para actividades instrumentales (hacer compras, preparar comidas, cuidar del hogar, cuidar a los familiares, etc.) y avanzadas (como estudiar o trabajar) supone la exclusión de un gran número de afectados del régimen igualitario y garantista que establece dicha norma. La LAAD no excluye de su acción protectora en razón de la buena capacidad y disposición asistencial de familiares; al contrario, esta da opción a la «prestación económica para cuidados en el entorno familiar y apoyo a los cuidadores no profesionales» (art. 18). Pasando ahora al factor económico, la LAAD modula cuantitativamente su acción protectora en función de la capacidad económica del solicitante, que incluye renta y patrimonio (art. 14.7). Para aplicar dicho factor a los servicios, la LAAD establece la participación de los beneficiarios en su coste (art. 33.1) «en función de su capacidad económica» (exposición de motivos, 3) y «se tendrá en cuenta la distinción entre servicios asistenciales y de manutención y hoteleros» (art. 33.3). En las prestaciones económicas, la discriminación se aplica mediante la variación de las cuantías (art. 33.2). El menor importe de una prestación económica supone una menor protección. En el caso de los servicios, además de ese efecto, la exigencia de una gran participación en el coste puede llegar a producir la 588
Los servicios sociales: carencias relativas a las situaciones de pobreza y marginación social; y exclusiones...
autoexclusión inducida. Merece la pena, pues, que nos detengamos un momento en el copago. La regulación de la participación de los beneficiarios en el coste de los servicios prevista por la LAAD (art. 33) es crucial, tanto para la accesibilidad individual efectiva a la protección de la ley como para la universalidad también efectiva de la misma. Según quedó indicado, la exposición de motivos —apartado 3— anuncia la progresividad económica de la ley, lo que significa mayor protección para los beneficiarios con menores recursos. De este modo, la mayor capacidad económica supone un copago más alto del coste de los servicios —y menor cuantía de las prestaciones económicas—. Ya quedó dicho que la LAAD asigna al Consejo Territorial de la LAAD, entre otras funciones, la de «adoptar los criterios de participación del beneficiario en el coste de los servicios» (art. 8.2.d). Y quedó dicho también que no tenía cumplido ese encargo en el momento de iniciarse la aplicación de la LAAD. En tal situación, las comunidades autónomas adoptaron soluciones particulares. Algunas siguieron los criterios de copago que tenían establecidos; otras aprobaron regulaciones específicas para la aplicación de la LAAD. De este modo se ha venido a ampliar la situación de desigualdad territorial de protección. Pero lo que corresponde notar en este punto es que estamos ante graves riesgos de exclusión por efecto de tarifas de copago elevadas, así como de la posible afectación de la vivienda para cubrir la deuda correspondiente a la aportación pública (Monserrat, 2007, 47). De este modo, la nueva ley no cerró el viejo debate del copago, sino que ha venido a activarlo. Frente al frecuente alegato de la excepcionalidad, conviene partir de observaciones fundadas, como la siguiente: «El copago en servicios sociales es una práctica generalizada en todos los regímenes de bienestar social, incluso en los países de amplia generosidad prestacional como son los regímenes nórdicos. El copago en la práctica del modelo social europeo tiene como objetivo diferenciar el coste de las prestaciones sociales de otros gastos que debe asumir el usuario como son los gastos de alimentación y vivienda (salvo las situaciones de pobreza cuyo coste es asumido por el sistema); además, es una técnica para la moderación del crecimiento del gasto público» (Rodríguez Cabrero, 2007, 358). A partir de estas referencias, el Consejo Territorial debe acometer con urgencia la unificación del copago, procurando que el mismo se concentre en la parte hotelera de la prestación y evitando que genere efectos de exclusión.
4.5.
Posibles inhibiciones
Lo indicado hace ocioso plantearse la cuestión de la exclusión activa de la población pobre y marginal a los servicios sociales. La Encuesta del VI Informe FOESSA muestra que las circunstancias de «exclusión», según la terminología de la misma, se asocian a una mayor utilización de los servicios sociales. 589
6
Políticas y bienes sociales
Tabla 6.15.
Uso (histórico y actual) de los servicios sociales según número de indicadores de exclusión de los hogares (población de referencia: encuestados pertenecientes a cada tipo de hogar)
NÚMERO DE INDICADORES DE EXCLUSIÓN
Total hogares Ningún indicador Un indicador Dos indicadores Tres indicadores Cuatro indicadores o más
PORCENTAJES DE PERSONAS MIEMBROS DE LOS HOGARES QUE: Utilizaron alguna vez los servicios Acuden actualmente
14,5 8,0 14,7 17,5 29,8 37,9
4,7 1,3 4,9 6,1 10,6 18,6
Fuente: Encuesta de la Fundación FOESSA sobre integración social y necesidades sociales, 2008. Elaboración de Antonio Jiménez Lara.
No obstante, a partir de la misma investigación se detectan categorías de hogares con signos de «exclusión» y con frecuencias de utilización de los servicios bajas. Cabe suponer que sean factores de este hecho la ignorancia, la inhabilidad social, el temor a tomar contacto con organizaciones formales y otras circunstancias inhibidoras. Cuadro 6.16.
Uso (histórico y actual) de los servicios sociales según indicadores de exclusión de los hogares (población de referencia: encuestados pertenecientes a cada tipo de hogar)
PORCENTAJES DE PERSONAS MIEMBROS DE HOGARES QUE: Han utilizado alguna vez Acuden actualmente INDICADORES DE EXCLUSIÓN DE LOS HOGARES los servicios sociales a los servicios sociales
Total los hogares Hogares sin indicadores de exclusión Hogares con menores de 3 a 15 años no escolarizados Infravivienda: chabola, bajera, barracón, prefabricado o similar Hogares con malas relaciones con los vecinos
14,5 8,0 3,6
4,7 1,3 3,6
1,3
0,7
6,0
5,3
Fuente: Encuesta de la Fundación FOESSA sobre integración social y necesidades sociales, 2008. Elaboración de Antonio Jiménez Lara.
590
Los servicios sociales: carencias relativas a las situaciones de pobreza y marginación social; y exclusiones...
5.
Desigualdades entre comunidades autónomas y dentro de las mismas. Selección de clases de prestaciones
No existiendo un mecanismo de armonización de las políticas de servicios sociales, el régimen de discrecionalidad de provisión aboca a las desigualdades territoriales. Las mismas son moderadas en lo que se refiere a la oferta cualitativa de actividades y prestaciones, como consecuencia de que viene habiendo una fuerte difusión cultural en todo el territorio nacional. En el nivel de atención primaria, esta homogeneidad ha sido favorecida por el Plan Concertado de Prestaciones Básicas de Servicios Sociales de las Corporaciones Locales. Pero sí son importantes y aparentemente injustificadas desde un punto de vista político-social las disparidades cuantitativas, tanto en el nivel primario como en el especializado. Por las limitaciones de información, se ofrece seguidamente una selección de actividades y prestaciones.
5.1.
Prestaciones básicas
En la documentación administrativa inicial del Plan Concertado se afirma: «La finalidad del presente Convenio-Programa es lograr la colaboración entre la Administración del Estado y la de la Comunidad Autónoma (…) para financiar conjuntamente una red de atención de servicios sociales municipales que permita garantizar unas prestaciones básicas a los ciudadanos en situaciones de necesidad» (Ministerio de Asuntos Sociales, 1988, I). La Memoria correspondiente a 2005 parece indicar que dichas prestaciones básicas se ofertan en la práctica totalidad del territorio abarcado por el Plan —no incluye Navarra ni el País Vasco— (Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, 2007a, 63). La citada Memoria incluye la tabla siguiente, que parece indicar importantes desigualdades de protección para el nivel de las comunidades y ciudades autónomas (Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, 2007a, 78).
591
6
Políticas y bienes sociales
Tabla 6.17. Plan concertado de prestaciones básicas de servicios sociales. Gasto por habitante. Año 2005
Comunidades y ciudades autónomas
Andalucía Aragón Asturias Baleares (Islas) Canarias Cantabria Castilla-La Mancha Castilla y León Cataluña Extremadura Galicia La Rioja Madrid Murcia Comunidad Valenciana Ceuta Melilla Total
Gasto por habitante (euros)
24,47 18,47 28,51 37,26 22,44 27,32 20,41 33,05 18,76 11,83 20,02 14,47 14,32 21,15 13,92 12,35 59,17 20,65
Fuente: Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales (2007a), p. 78.
Las desigualdades van de 1 a 5, si comparamos Extremadura con Melilla; y aquella tiene un gasto por habitante menos de la mitad de la media del conjunto, en tanto que el de la segunda es más del doble de la misma. ¿Estarán justificadas estas desigualdades por dispares necesidades de los territorios —referencia fundacional del Plan Concertado—? Andalucía y Extremadura suelen equipararse en cuanto a niveles de renta y estratificación social, pero las cifras de gasto por habitante de la primera son más del doble que los de la segunda. Melilla gasta cinco veces más que Ceuta, sin que sean conocidas diferencias económicas y sociales que justifiquen la disparidad; por cierto, la Administración General del Estado tiene competencias estimables sobre los servicios sociales de ambas ciudades, etc. Parece, pues, que el criterio de necesidad es seguido de modo muy dispar en la oferta las prestaciones básicas abarcadas por el Plan Concertado de al menos una parte de las comunidades y ciudades autónomas. La administración del Plan Concertado no ofrece información relativa al nivel local, pero la observación de los estudiosos —y la común— revela disparidades extremas en el mismo, las cuales afectan tanto a la cuantía de los recursos que se ofertan como al régimen de acceso a los mismos (Sarabia Sánchez, 2007, 336). La disparidad cuantitativa puede llegar a la omisión de ciertas prestaciones asignadas a los ayuntamientos en la oferta de algunos de ellos. La desigualdad de acceso afecta sobre todo a las prestaciones costosas y racionadas, especialmente la ayuda a domicilio en el nivel de atención 592
Los servicios sociales: carencias relativas a las situaciones de pobreza y marginación social; y exclusiones...
primaria. Estas disparidades, por cierto, pueden llegar a condicionar las decisiones de residencia de los ciudadanos demandantes de ellas. Así pues, incluso dentro de una misma comunidad autónoma, se registran desigualdades de protección en la atención primaria que son fruto de la discrecionalidad.
5.2.
Prestaciones para las personas sin hogar
En el pasado lejano, las situaciones de las personas antecedentes de las que hoy se identifican asistencialmente como personas sin hogar que demandaban socorro legítimamente, según los citerios vigentes en cada momento, fueron abordadas fundamentalmente por entidades privadas, en gran parte de inspiración caritativa. En el siglo xix se suma a esa acción la Beneficencia pública, principalmente municipal en lo que concierne a esta clase de demanda. Como quiera que dichas situaciones incluían por lo general carencias relativas a la subsistencia, fueron atendidas mediante prestaciones de mantenimiento: dinero para desplazamientos —de «transeúntes»—, alimentación —comedores asistenciales—, vestido —roperos—, cobijo —albergues— y asistencia sanitaria —dispensarios ambulatorios y hospitales. Con el avance del conocimiento y el cambio de ideología social, algunos agentes protectores de las personas sin hogar procuraron proveer su atención de un modo genuinamente asistencial, es decir, prestando los apoyos de mantenimiento con técnicas promocionales e incorporando medidas específicas de rehabilitación e integración. En lo cual residiría el núcleo de la acción de los servicios sociales que hoy se postula para la mayor parte de los casos de marginalidad prolongada con quiebras de la voluntad, alteraciones de la salud mental o física, adicciones, etc. Quienes sufren la carencia de hogar sin estas afectaciones pueden ser eventualmente ayudados, tanto en su mantenimiento como en su liberación, con medidas sólo económicas, pero la mayor parte de las personas carentes de hogar de manera prolongada son acreedores, además, a intervenciones con elementos médicos y psicoterapéuticos técnicamente difíciles. Las leyes de servicios sociales de las comunidades autónomas incidieron en el área asistencial en cuestión. La Ley 9/1987, de 11 de febrero, de acción social de la Comunidad Autónoma de las Islas Baleares incluye la «carencia de hogar» entre las situaciones objeto de los servicios sociales específicos. La mayor parte de las otras leyes de servicios sociales, aun cuando no mencionan expertamente dicha situación en las enumeraciones de áreas de acción específicas, incluyen otras que pueden abarcarla: «situaciones de necesidad», «otros grupos marginales». Pese a que, en general, las comunidades autónomas asignaron a sus propias administraciones la gestión de los servicios sociales especializados, la atención relativa a la personas sin hogar ha quedado, también por lo general, bajo responsabilidad municipal. Por el principio de normalización, las personas sin hogar y en situaciones asimilables deben tener opción a 593
6
Políticas y bienes sociales
ser atendidas mediante los servicios de atención primaria en sus demandas comunes. Pero la pauta organizativa seguida por las comunidades llevaría a que las prestaciones específicas demandadas por las situaciones de dichas personas fueran cubiertas por los servicios sociales específicos dependientes, como quedó dicho, de sus propias administraciones. La concentración de responsabilidades relativas a las personas sin hogar en el nivel municipal fue reforzada por el Plan Concertado que, como ya quedó dicho, fue promovido por la Administración Central para homogeneizar y extender territorialmente el primer nivel asistencial de los servicios sociales en las corporaciones locales. En la primera memoria del Plan Concertado, correspondiente a 1988, la relación de equipamientos que se ofertan incluye los «ALBERGUES, como servicios destinados a procurar, con carácter temporal, la Prestación de Alojamiento a los transeúntes sin medios económicos y a otras personas marginadas, atendiendo, asimismo, a su inserción personal y social» (Ministerio de Asuntos Sociales, s. f., II). La última memoria permite comprobar que en 2005 seguían siendo objeto del Plan con una definición parecida: «Los Albergues van destinados a transeúntes sin medios económicos y otras personas marginadas, procurando su inserción personal y social» (Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, 2007a, 165). La concentración de responsabilidad en los ayuntamientos para toda clase de actividades y prestaciones en el área del sinhogarismo, aparte de que contradice la pauta general indicada, parece contradictoria también con circunstancias como estas: la frecuente movilidad de residencia de las personas sin hogar; la importancia para muchos afectados de la atención sanitaria —que en lo público es gestionada por las comunidades autónomas—; la complejidad técnica de la atención psicoterapéutica aludida. ¿Porque se hizo así? Acaso por la inercia de la estuctura de la Beneficencia pública —a pesar de que esta fuera la bestia negra del discurso reformista que inspiró la configuración institucional de los servicios sociales actuales—. No importa aquí la anomalía señalada desde el punto de vista administrativo, sino del asistencial. Las situaciones de las personas sin hogar son, por lo general, muy graves y la acción protectora de los ayuntamientos es harto insegura y dispar, por la muy distinta capacidad y voluntad política de los mismos, y también por la carencia de control efectivo sobre el cumplimiento de sus responsabilidades. Las fuentes estadísticas disponibles no contienen información sobre indicadores directos pertinentes de la protección pública de las situaciones de las personas sin hogar; en efecto, no contamos con mediciones del índice de cobertura de la oferta propia del sector público más la concertada. Para aproximarnos al objeto de esta parte de la exposición, es decir, las desigualdades territoriales, hemos de recurrir a información indicadora de riesgo de que las mismas se produzcan. La investigación realizada por Pedro Cabrera Cabrera (2000), cuyo trabajo de campo se realizó en 1999, es la fuente de cobertura nacional de mayor utilidad para 594
Los servicios sociales: carencias relativas a las situaciones de pobreza y marginación social; y exclusiones...
el análisis político-social. Partió de 668 referencias de centros y servicios con diversas prestaciones (desde alojamiento hasta el acompañamiento de calle, pasando por la atención psicológica y la gestoría administrativa) y obtuvo 382 cuestionarios. Esta fuente nos informa, por de pronto, de que el sector público sólo es titular pleno del 21% de los centros y servicios. La participación financiera de dicho sector público en el sostenimiento, como se ve en la tabla, es un poco mayor que la privada, pero ha de tenerse en cuenta que una gran parte de esa participación pública se realizaría mediante subvenciones, es decir, en régimen discrecional. Este entraña un riesgo institucional de desigualdad territorial. Por otra parte, la debilidad de la oferta propia del sector público hace que el mismo dependa de la oferta privada que puede incorporar mediante conciertos y contratos en el caso de que quiera ampliar su acción protectora, pero esta posibilidad varía entre comunidades y ayuntamientos porque el desarrollo de la acción privada concertable o contratable no se atiene a ninguna regla de equidad. Tabla 6.18. Presupuesto de los centros según su procedencia
Fuente de financiación
Administración Local Administración Autonómica Administración Estatal Fondos Europeos (EU) Total Fondos Públicos Donaciones particulares Cáritas Propia institución titular Fundaciones privadas Iglesia Asociaciones Herencias Cruz Roja Total fondos privados Total empresas Total personas sin hogar y otros Total financiado (3.716.499.626,00 ptas.)
%
%
28,89 15,91 6,89 2,90 54,59 22,79 11,68 3,78 2,09 1,30 0,29 0,24 0,04 42,22 1,25 1,95 100,00
Fuente: Cabrera Cabrera, P. 2000, p. 113.
El Instituto Nacional de Estadística, tras su Encuesta sobre las personas sin hogar 2005, continuó esta investigación en 2006 tomando como objeto los «centros». La misma cubrió 598 unidades, 23,2% de titularidad pública; proporción próxima a la registrada en la investigación de Cabrera. La tabla incluye una selección de las comunidades autónomas con mayor y menor participación pública en la financiación. Como se ve, las disparidades son notables. 595
6
Políticas y bienes sociales
Tabla 6.19. Proporción (%) de centros por comunidad autónoma y fuentes de financiación [*] (predominante ). Año 2006 (Centros)
CC. AA.
Adms. púbs. Empresas
Andalucía Cantabria CastillaLa Mancha Galicia Rioja (La) Ceuta Melilla Total
Is. privs. Donaciones Fondos sin fin luc. part. propios
Sin financ. predominante
Total
57,6 46,2 97,0
0,0 0,0 0,0
11,9 15,4 0,0
6,8 0,0 0,0
11,9 23,1 0,0
11,9 15,4 3,0
100 100 100
47,6 92,3 50,0 100,0 71,9
2,4 0,0 0,0 0,0 0,3
11,9 0,0 0,0 0,0 7,4
11,9 7,7 0,0 0,0 4,5
19,0 0,0 0,0 0,0 9,7
7,1 0,0 50,0 0,0 6,2
100 100 100 100 100
[*]
Esta especificación está fundada en la información del INE relativa a tipo de financiación. Fuente: Encuesta sobre personas sin hogar. Centros, 2006, www.ine.es
5.3.
Prestaciones relativas a la discapacidad
La discapacidad es un fenómeno que abarca muy diferentes clases diagnósticas. Sirva como ejemplo la diferencia entre dos limitaciones motrices, una causada por un daño meramente músculo-esquelético y otra que provenga de una enfermedad neurológica degenerativa. Esta diversidad se manifiesta en la amplia panoplia de actividades y prestaciones individuales que se vienen proveyendo para las diferentes discapacidades. La gran dificultad informativa que supone lo dicho se ve agravada por el hecho de que los diferentes gestores —comunidades autónomas, sobre todo— no adoptaron el mismo patrón de división funcional del trabajo entre las ramas técnicas del bienestar: la prestación que en cierta comunidad es asumida por servicios sociales puede estar encomendada en otra a los sanitarios. Todo esto explica, al menos en parte, el grave déficit de información empírica sistemática relativa a la oferta que padecemos. No obstante, la investigación académica señala la existencia de desigualdades territoriales de oferta pública (Adelantado, 2003, 171 y 172). Veamos este fenómeno en dos clases de prestaciones. La atención temprana es, en relación con el ciclo de la vida, la primera prestación relativa a la discapacidad en la que intervienen los servicios sociales —salvo lo que después se dice sobre división administrativa de responsabilidades—. En la primera edad se plantea una necesidad minoritaria pero crítica en los casos de niños nacidos con riesgo de y afectos de deficiencias. Las decisiones de aborto subsiguientes, en ciertos casos, al diagnóstico prenatal de deficiencias están incidiendo a la baja en la frecuencia de aquellas al nacimiento. Pero crece, sin duda, la tasa de los bebés que requieren tratamientos de atención temprana como consecuencia de dos factores convergentes: están aumentando las cifras relativas de nacidos prematuros o con bajo peso, que son 596
Los servicios sociales: carencias relativas a las situaciones de pobreza y marginación social; y exclusiones...
factores de riesgo de deficiencias; la intensificación y el perfeccionamiento de la asistencia sanitaria neonatal viene ampliando la supervivencia de esos nacidos de riesgo. La dispensación de tratamientos de atención temprana tiene importantes potencialidades en la evitación de que ciertas deficiencias latentes lleguen a manifestarse y en la reducción de las aparecidas al nacer. La legislación ha abierto los servicios educativos a la atención temprana. Y parece que estaría más indicado que los tratamientos de la misma fueran provistos por los servicios sanitarios. Pero, por factores históricos y salvo en alguna comunidad autónoma (Andalucía), los servicios sociales son la rama más activa en dicha clase de atención (Casado, 2006, 19-21). Pues bien, esta prestación viene siendo objeto de una frondosa y diversa regulación normativa, en la que se registran importantes desigualdades territoriales (Ponte, 2003; Arizcun, comunicación personal). En lo que más importa, nos encontramos con que predomina el régimen de discrecionalidad en la acción protectora pública o, dicho de otro modo, es excepción el de derecho subjetivo, como el que establece el 261/2003, de 21 de octubre, dictado por el Gobierno de la Generalidad de Cataluña (art. 21.) y el que pueda derivarse de alguna ley de servicios sociales reciente. Para terminar, recordemos que la Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las situaciones de dependencia, perdió una buena oportunidad de incidir positivamente en este problema de desigualdades. Esta norma abre la puerta de su acción protectora a los menores de tres años (art. 5.1.b). Pero, según se ha señalado (Seminario de Intervención y Políticas Sociales, 2007, 55), remite a planes futuros sin garantía la atención temprana y la rehabilitación (disposición adicional tercera 3); y ello pese al énfasis de la ley en el objetivo de autonomía… Veamos una segunda clase de prestaciones para la discapacidad. El Libro blanco de la dependencia dedica un capítulo a los «Recursos para la atención de las personas menores de 65 años en situación de dependencia» (Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, 2005, 227-341) —quede a un lado ahora la cuestión de tal criterio de división de la oferta—. En el anexo de dicho capítulo se recoge una amplia información obtenida por el Instituto de Mayores y Servicios Sociales (IMSERSO) en 2003 y con circunstancias de inseguridad informativa que señala la fuente (257-259). Dentro de la oferta pública (oferta propia y concertada), parece que dicho problema afecta en menor medida a los servicios residenciales; ello en razón de que la mayor de los mismos son provistos, directa o indirectamente, por las administraciones de las comunidades autónomas, fuentes de la citada información del Libro blanco. Por tal circunstancia, la tabla se limita a esa clase de servicio. Las cifras de población que sirven para calcular los índices de cobertura fueron tomadas del capítulo primero del propio Libro blanco (59-60). Las disparidades de los índices de cobertura son tan fuertes que deben de acreditar el indicado fenómeno de la desigualdad territorial de oferta. 597
6
Políticas y bienes sociales
Tabla 6.20.
Plazas de residencias públicas y concertadas, España y varias comunidades autónomas, para situaciones de dependencia de personas entre 6 y 64 años. Índices de cobertura. 2003
Ámbito territorial
España Andalucía Castilla y León Extremadura Galicia Madrid Navarra País Vasco
Población afectada (miles)[1]
254,9 63,2 11,1 7,5 20,2 26,4 2,1 7,7
Residencia plazas
14.669 1.707 1.500 307 832 2.344 472 1.048
Índice de cobertura[2]
57,75 27,00 135,13 40,93 41,18 88,78 224,76 136,10
[1]
Dependencia severa y total Plazas/población en miles < 65 años afectada. Fuente: Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales (2005), pp. 59, 60, 330 y 331.
[2]
Parece que el fenómeno es general para todas las prestaciones relativas a la discapacidad de régimen discrecional. He aquí el sumario de un reportaje que refleja la experiencia de los usuarios vinculados a las principales asociaciones de o para la discapacidad y agrupadas en el Comité Español de Representantes de Minusválidos (CERMI): «Extremadura ofrece prestaciones bucodentales gratuitas para personas con discapacidad psíquica; Cataluña paga enteramente las ayudas técnicas; en Madrid son gratuitas las residencias; Canarias ha avanzado más que ninguna comunidad en la implantación de las medidas alternativas para el fomento del empleo. Los programas de atención temprana como los de detección precoz de la hipoacusia no son generales» (Almoguera, 2005). Con las limitaciones que impone la información disponible, no parece arriesgado afirmar que se registran grandes disparidades entre comunidades autónomas en la acción de los servicios sociales públicos para la discapacidad. Estas disparidades atañen al régimen jurídico de acceso a la oferta y a la cuantía de esta. La aplicación de la Ley 36/2006, de 14 de diciembre, de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de dependencia, según lo indicado anteriormente, sólo podrá incidir de modo limitado en el problema de desigualdad territorial señalado.
5.4. Servicios sociales para el envejecimiento Hubiera sido interesante abordar el fenómeno de las desigualdades territoriales de protección de las situaciones de dependencia, pero no se cuenta con información adecuada para hacerlo. Si se dispone, en cambio, mediante el Observatorio de Mayores, de datos estadísticos estimables sobre los servicios sociales para esa población, una buena 598
Los servicios sociales: carencias relativas a las situaciones de pobreza y marginación social; y exclusiones...
parte de cuyas prestaciones están destinadas a la protección de situaciones de dependencia. La información que se ofrece seguidamente corresponde a la acción pública, que incluye servicios propios y concertados. Para valorar los datos conviene tener en cuenta algunas circunstancias particulares. La teleasistencia se destina principalmente a situaciones con riesgo de emergencias. El servicio de ayuda a domicilio para personas mayores implica generalmente la dependencia funcional; su intensidad horaria no es homogénea; la mayor parte de las comunidades provee prestaciones de ayuda domiciliaria complementarias de los cuidados personales y domésticos básicos (comidas, lavandería, adaptación de la vivienda, etc.). De los centros ambulatorios, quedan fuera en esta exposición los clubes y hogares, y se retienen los centros de día que, con los de noche —sobre los que no se cuenta con información estadística—, están destinados principalmente a las situaciones de dependencia. La mayor parte de las plazas públicas de los centros residenciales —principal recurso sustitutorio del domicilio— están ocupadas por personas en situación de dependencia. La tabla adjunta incluye, además de la información relativa al conjunto nacional, la correspondiente a una selección convencional de comunidades autónomas de características socioeconómicas dispares. Las cifras relativas a estas muestran importantes desviaciones de la media nacional. En términos generales, cabe decir que el nivel económico se asocia a una mayor protección relativa. Pero se observan particularidades que deben relacionarse con otras circunstancias, incluida la discrecionalidad. Tabla 6.21.
Servicios sociales públicos para mayores en España. Índices de cobertura. 2007[*]
Prestación
España
Andalucía
Cast. y León
Extremadura
Galicia
Madrid
Teleasistencia Ayuda a domicilio Centros de día para situaciones de dependencia Residencial. Centros
4,38
4,61
3,37
2,99
1,11
10,46
5,39
3,60
4,39
3,26
4,35
10,00
2,50
6,62
3,44
5,39
0,47
0,46
0,26
0,53
0,13
0,73
0,22
0,68
1,88
1,05
2,15
2,78
1,16
2,38
2,20
2,43
Navarra País Vasco
[*] (Usuarios / población => 65 años) x 100.
La inferior cobertura relativa de Andalucía en ayuda a domicilio y plazas residenciales puede relacionarse con su bajo nivel económico, pero tal hipótesis no sirve para Extremadura, que presenta un nivel de cobertura superior a la media nacional, salvo en teleasistencia. Castilla y León presenta una cobertura superior a la media en centros residenciales, lo cual no parece que pueda explicarse por su nivel económico. Galicia es la co599
6
Políticas y bienes sociales
munidad autónoma con menor cobertura relativa, lo que puede relacionarse con su nivel económico y con la conservación de una elevada capacidad familiar para la prestación de cuidados; pero su inferioridad respecto a otras comunidades pobres y con gran reserva familiar reclama otros factores explicativos. Madrid destaca en todos los renglones, pero especialmente en teleasistencia. Como quiera que este es un servicio encomendado a los ayuntamientos, pudiera influir en ese hecho el gran peso y el estimable dinamismo asistencial de Madrid capital. Navarra y el País Vasco presentan niveles de cobertura acordes con sus economías. Pero no debe desdeñarse la posible influencia en esta situación favorable de factores políticos. Navarra conservó su régimen foral durante el franquismo y ello le permitió beneficiarse de una doble financiación en los servicios sociales para personas mayores —como para otros—: la propia y la de la Seguridad Social (Servicio Social de Pensionistas y sucesores). En el País Vasco gozó del mismo privilegio la provincia de Álava. En el Estado actual, la comunidad autónoma ha asignado a las diputaciones de las tres provincias —«territorios históricos»— las principales competencias en servicios sociales y ello pudiera estar teniendo un efecto dinamizador de la acción en esa rama —a la vez que favorece la desigualdad interprovincial. Conviene advertir que para aquilatar las comparaciones propuestas serían necesarios datos complementarios sobre, por ejemplo, intensidad horaria de la ayuda a domicilio, prestaciones complementarias de este servicio y recursos residenciales alternativos (viviendas tuteladas, acogimiento familiar, apartamentos). La fuente ofrece información sobre estos recursos, pero no desglosa la correspondiente a la protección pública. Tabla 6.22.
Servicios sociales públicos para mayores en España. Índices de cobertura 2002 y 2007[*]
Prestación
Años España
Teleasistencia
2002 2007 Variación 2002 2007 Variación 2002 2007 Variación 2002 2007 Variación
Ayuda a domicilio
Centros de día para situaciones de dependencia Residencial. Centros
[*]
Anda- Cast. y ExtrePaís lucía León madura Galicia Madrid Navarra Vasco
1,48 4,38 2,90
2,16 4,61 2,45
2,22 0,64[**] 0,46 1,80 3,37 2,99 1,11 10,46 1,15 2,35 0,65 8,66
2,80 4,39 1,59
2,96 3,26 1,65
2,90 4,58 4,35 1,63 6,42
0,15 0,47 0,32
0,04 0,46 0,42
1,41 1,27 1,88 1,05 0,47 –0,20
3,92 5,39 1,47
1,46 3,60 2,14
1,84 2,50 0,66
2,71 3,67 6,62 3,44 3,91 –0,23
4,76 5,39 0,73
0,14 0,43 0,26 0,53 0,12 0,10
0,03 0,13 0,10
0,16 0,73 0,57
0,17 0,22 0,05
0,31 0,68 0,37
1,95 1,28 2,15 2,78 0,20 1,50
0,68 1,16 0,48
1,57 2,44 2,38 2,20 0,81 –0,24
1,53 2,43 0,90
(Usuarios / población => 65 años) x 100. 2001. Fuentes: IMSERSO-Observatorio de Personas Mayores (2003; 2007). [**]
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Los servicios sociales: carencias relativas a las situaciones de pobreza y marginación social; y exclusiones...
El régimen de discrecionalidad se indican igualmente en la evolución de la protección pública mediante los servicios sociales. Así lo indican las fuertes desigualdades entre comunidades autónomas en la evolución durante el periodo 2002-2007 relativa a los servicios sociales para personas mayores. La desigualdad territorial de protección se produce de modo más grave en el interior de las comunidades autónomas. Los ayuntamientos difieren no sólo en la extensión de la cobertura y en el régimen de copago, sino en la composición de la oferta. A falta de información general sobre el fenómeno, sirva como indicio este dato: según un informe del Defensor del Pueblo en el País Vasco, las diferencias por cociente entre las zonas de mayor y menor cobertura de los servicios residenciales, centros de día y servicio de ayuda domiciliaria para personas mayores pueden ser de uno a cuatro entre comarcas cercanas entre sí (Ararteko, 2004, 370). En resumen, la información empírica disponible revela, para el caso de las comunidades autónomas, o indica, para el nivel local, que se están produciendo muy grandes disparidades en la oferta de los servicios sociales públicos para las situaciones de dependencia de personas de 65 o más años. La aplicación de la Ley 36/2006, de 14 de diciembre, de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de dependencia, por lo indicado en su momento, sólo podrá corregir parcialmente el problema de las disparidades territoriales señalado.
6. Conclusiones Por la diversidad de acepciones de la locución «servicios sociales», convine indicar la que aquí se adopta: la rama de actividades denominadas servicios sociales tiene como objetivo general mediato el bienestar individual y social, para el presente y para el futuro, que procura sobre todo mediante la ayuda personal polivalente, al servicio de la cual provee prestaciones individuales y otras actividades, ambas de carácter técnico (no monetarias desvinculadas), formalizadas en algún grado y producidas y dispensadas mediante diversos regímenes institucionales.
6.1.
Carencias de la oferta pública en seis líneas y áreas examinadas
1. Salvada la inseguridad y limitaciones de las fuentes nacionales disponibles, cabe presumir que los servicios sociales no están aplicando el enfoque proactivo de modo relevante. 601
6
Políticas y bienes sociales
2. Partiendo del criterio de que la mediación familiar parece un recurso estimable de los servicios sociales desde el punto de vista del enfoque comunitario, constituye un problema que merece ser señalado el grave déficit no sólo de oferta efectiva de aquella en el ámbito de los servicios sociales públicos, sino de debate técnico y político sobre la aparente oportunidad de que los mismos asuman responsabilidades para asegurar el acceso a dicho procedimiento en un régimen normalizado, y no en el marginalista de la justicia gratuita. 3. En el área de la discapacidad, con las previsibles diferencias propiciadas por un régimen administrativo muy descentralizado, se está llevando a cabo una expansión de las políticas pasivas (prestaciones monetarias y beneficios fiscales principalmente) que han potenciado la práctica de valoraciones tecnoburocráticas en perjuicio del método racional de programación y seguimiento individualizados. 4. Parece que la oferta de servicios de ayuda a domicilio no esté proveyendo apoyo supletorio para la crianza infantil en grado relevante, lo que debe de ser particularmente arriesgado para las familias y madres solitarias en situaciones de pobreza o de marginalidad. 5. En una parte importante de las comunidades autónomas, los servicios sociales públicos están incurriendo en fallo ante las demandas de la enfermedad mental que les corresponde cubrir. 6. En el área de la discapacidad intelectual, los servicios sociales públicos fallan gravemente ante estas dos demandas: 1) prevención de conductas delincuentes de quienes están en mayor riesgo de cometer delitos; 2) funciones de enlace para facilitar la reinserción pospenitenciaria y, en su caso, para proveer recursos alternativos a la integración familiar. 7. Los servicios sociales públicos no cumplen con el papel que les corresponde en las carencias personales y la marginación social que padecen las personas en riesgo o situación de prostitución. Esta apreciación se refiere a las acciones específicas, y no a las que puedan alcanzar a dichas personas mediante programas relativos a toxicomanías, violencia física contra la mujer, etc.
6.2.
Factores de exclusión y de desigualdad
8. En la rama de los servicios sociales, se han seguido estas políticas: 1) la Constitución posibilitó la toma de competencia exclusiva por las comunidades autónomas, con el consiguiente riesgo de desigualdad territorial de protección; 2) por virtud de la Ley 7/1985, de 2 de abril, Reguladora de las Bases del Régimen Local y de la voluntad política de las Comunidades Autónomas, se ha descentralizado una parte de la acción de los servicios sociales a las corpo602
Los servicios sociales: carencias relativas a las situaciones de pobreza y marginación social; y exclusiones...
raciones locales sin asegurar su viabilidad financiera ni su exigibilidad por los ciudadanos. 9. Las leyes de servicios sociales contienen declaraciones de universalismo, a la vez que eluden instituir garantías de los derechos de acceso correspondientes; salvo excepciones de poca monta. Este régimen de discrecionalidad posibilita dos tipos de medidas de racionamiento: omisión de ciertas prestaciones y oferta insuficiente de otras. 10. La Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de dependencia ha supuesto la asunción de responsabilidades por la Administración General del Estado en servicios sociales, pero sólo para quienes necesitan ayudas extraordinarias para las actividades básicas de la vida diaria y en régimen compartido con las comunidades autónomas. La acción protectora de la ley no cubre todo el coste de su acción protectora mediante servicios sociales, sino que lo comparte con los beneficiarios. Tanto la ley como sus normas de desarrollo dejan amplios márgenes para la desigualdad territorial, especialmente en lo que concierne a las intensidades de protección.
6.3.
Exclusiones
11. El periodo de carencia de empadronamiento produce efectos de exclusión que son especialmente graves en casos de personas receptoras de prestaciones imprescindibles y caras, como las destinadas a las situaciones de dependencia funcional. 12. La valoración de la carencia de ayudas familiares y la subsiguiente exclusión del acceso a las prestaciones públicas de quienes tienen mejor cobertura entraña el riesgo de un efecto discriminatorio indirecto. 13. La valoración de los solicitantes de prestaciones de servicios sociales busca y produce la exclusión de una parte de los solicitantes en función de su nivel de ingresos. 14. La exigencia de una gran participación en el coste puede llegar a producir la autoexclusión inducida.
6.4.
Desigualdades territoriales para cuatro áreas examinadas
15. Parece que el criterio de necesidad es seguido de modo muy dispar en la oferta de las prestaciones básicas abarcadas por el Plan Concertado de al menos una parte de las comunidades y ciudades autónomas. 603
6
Políticas y bienes sociales
16. Incluso dentro de una misma comunidad autónoma, se registran desigualdades de protección en la atención primaria que son fruto de la carencia de garantía de acceso a determinadas prestaciones de la misma. 17. Las situaciones de las personas sin hogar son, por lo general, muy graves y la acción protectora de los ayuntamientos es harto insegura y dispar, por la muy distinta capacidad y voluntad política de los mismos, y también por la carencia de control efectivo sobre el cumplimiento de sus responsabilidades. 18. Con las limitaciones que impone la información disponible, no parece arriesgado afirmar que se registran grandes disparidades entre comunidades autónomas en la acción de los servicios sociales públicos para la discapacidad. Estas disparidades atañen al régimen jurídico de acceso a la oferta y a la cuantía de esta. 19. La información empírica disponible revela, para el caso de las comunidades autónomas, o indica, para el nivel local, que se están produciendo muy grandes disparidades en la oferta de los servicios sociales públicos para las situaciones de dependencia de personas de 65 o más años.
604
Los servicios sociales: carencias relativas a las situaciones de pobreza y marginación social; y exclusiones...
7.
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