Solicitud de Inclusión / Exclusión de Firmante (es) Persona Jurídica Fecha: ______ /______ /______ Señores: Banesco Banco Universal C.A. Yo (nosotros)________________________________________________________, titular de la cédula de identidad Nro.______________________________, actuando en mi caracter de la Sociedad Mercantil_______________________________, identificada bajo el número de RIF N° __________________________, titular de la cuenta número _________________________________________ que mantengo con ustedes en esta Institución Financiera, solicito a través del presente la inclusión y/o exclusión de las personas señaladas a continuación: Escriba la información del cliente a incluir y/o excluir Nombres y apellidos

Cédula de Cargo en la empresa identidad

Seleccione con una “X” el tipo de firma Firma autorizada

Modalidad de la firma Conjunta

Indistinta

Seleccione con una “X” el tipo de firma Inclusión

Exclusión

Motivado a: Venta de porcentaje Acciones Venta total de las Acciones Cambio de Administración Cambio de Junta Directiva Cambio de Apoderado Otro (especifique en la linea siguiente) Venta de porcentaje Acciones Venta total de las Acciones Cambio de Administración Cambio de Junta Directiva Cambio de Apoderado Otro (especifique en la linea siguiente) Venta de porcentaje Acciones Venta total de las Acciones Cambio de Administración Cambio de Junta Directiva Cambio de Apoderado Otro (especifique en la linea siguiente) Venta de porcentaje Acciones Venta total de las Acciones Cambio de Administración Cambio de Junta Directiva Cambio de Apoderado Otro (especifique en la linea siguiente) Venta de porcentaje Acciones Venta total de las Acciones Cambio de Administración Cambio de Junta Directiva Cambio de Apoderado Otro (especifique en la linea siguiente)

401-APAPN-01

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