Planilla de Reclamo y Registro de Fallecidos. - CNE

NUMERO DE APTO. Ó CASA. PISO. EDIFICIO Ó QUINTA ... F. M. ESTADO CIVIL. S. C. V. D. Última Dirección de Habitación: r. FECHA DE DEFUNCIÓN.
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FECHA DE SOLICITUD: ___ /___ / _____

PLANILLA DE TRÁMITES ANTE EL REGISTRO ELECTORAL RECLAMO (1)

NOTIFICACIÓN DELFALLECIMIENTO (2)

r

DATOS DEL SOLICITANTE PRIMER APELLIDO

SEGUNDO APELLIDO

PRIMER NOMBRE

SEGUNDO NOMBRE

r

CÉDULA DE IDENTIDAD

FECHA DE NACIMIENTO

-------/-------/----------

E

V

SEXO F

S

M

C

V

DIRECCIÓN DE HABITACIÓN (ACTUAL) MUNICIPIO

ESTADO CIUDAD, POBLACIÓN O LOCALIDAD

r

SECTOR

PARROQUIA

r

AVENIDA Ó CALLE

EDIFICIO Ó QUINTA

URBANIZACIÓN O BARRIO

r

CORREO ELECTRONICO

VEREDA Ó CARRETERA

r PISO

NUMERO DE APTO. Ó CASA

TELÉFONO HABITACIÓN

TELÉFONO CELULAR

r

TIPO DE RECLAMO No coincide Nombre

Cambio Inconsulto de Centro de Votación

No coincide Apellido

Solicitud no procesada en el Registro Electoral

No coincide Fecha de Nacimiento

Objeción en el Registro Electoral - N° de Objeción

OBSERVACIONES: FIRMA DEL ELECTOR

HUELLA DEL ELECTOR

_________________________

DATOS DEL CIUDADANO FALLECIDO (2) SEGUNDO APELLIDO

PRIMER APELLIDO PRIMER NOMBRE CÉDULA DE IDENTIDAD

r

SEGUNDO NOMBRE

FECHA DE NACIMIENTO

V

E Última Dirección de Habitación:

F

-------/-------/----------

FECHA DE DEFUNCIÓN

NÚMERO DE ACTA

ESTADO CIVIL

SEXO

r

M

S

C

V

D

NÚMERO DE FOLIO

RESPONSABLE DE LA SOLICITUD Oficina Nacional de Registro Electoral Oficina Nacional de Planificación y Organismos Electorales Subalternos Oficina Regional Electoral Centros de Inscripción y Actualización

Nombre del funcionario

N° Operador

Cédula de Identidad

Teléfono

V-

Turno

Firma

D