Planes para 2018 MCS Life Insurance Company Rev. 5/2017
2018
2018
Plan
Plan
2018 Plan
Bronze
Silver
Silver
[6110*, 6130*]
[7110**, 7130**]
[7210***, 7230***]
$50 /miembro $50 /miembro
$0 $0
$20 /miembro $20 /miembro
$0 $0
$0 $0
$0 $0
$6,350 $12,700
$6,350 $12,700
$6,350 $12,700
$85 60%
$40 $125
$50 $125
60%
$50
$50
$500 60% 75%
$200 30% 50%
$300 30% 50%
Especialista (VIP) incluyendo: Psiquiatra, Psicólogos, Podiatras, Quiropracticos (primera visita), Audiólogos, Optometras (VIP)
$8 $8 $18
$5 $5 $15
$5 $5 $18
Especialista, (PPO) incluyendo: Psiquiatra, Psicólogos, Podiatras, Quiropracticos (primera visita), Audiólogos, Optometras (PPO)
$18
$15
$18
Sub-Especialista (VIP)
$25 $25 70% 70% 70% 70% 40% 20%
$25 $25 50% 50% 50% 50% 25% 10%
$25 $25 50% 50% 50% 50% 25% 10%
60% 60% 75%
$10 50% 50%
$15 50% 50%
75% 75%
$15 $15
$15 $15
No aplica No aplica 80% 90% 90% 90% 90% 90% $1
Hasta $800 90% $5 $15 90% 90% 90% 90% $1
Hasta $600 90% $5 $15 90% 90% 90% 90% $1
80% 90% 90% 90%
$13 $38 90% 90%
$13 $38 90% 90%
60% 60%
35% 35%
40% 40%
75% 75%
50% 75%
50% 75%
0% 0% 60%
0% 0% 40%
0% 0% 40%
0%
0%
0%
$10 75% 75% 75%
$5 50% 50% 50%
$10 50% 50% 50%
60% 75% 75% 60% $18 Reembolso Reembolso
35% 50% 75% $10 $15 Reembolso Reembolso
40% 50% 75% $15 $18 Reembolso Reembolso
75%
50%
50%
$15 $25
$15 $25
$15 $25
0%
0%
0%
0%
0%
0%
Deducible y Máximo de Bolsillo (MOOP) Deducible Annual para Beneficios Médicos Individual Familiar Dedicible Annual para Medicamentos Recetados (Farmacia) Individual Familiar Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos y Medicamentos Recetados Individual Familiar Beneficios Esenciales de Salud Servicios de Emergencia Accidente Enfermedad Servicios de Urgencia Centro de Urgencia Hospitalización Hospitalización (incluyendo Salud Mental, regular o parcial) Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility) Asistencia Quirúrgica en hospital Servicios Ambulatorios Generalista (VIP) Generalista (PPO)
Sub-Especialista (PPO) Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósitcos y Quirúrgicos en Oficina Médica Procedimientos Diagnósitcos y Quirúrgicos en Facilidad Ambulatoria Procedimientos Endoscópicos Quimioterapia, radioterapia y medicamentos para preparcion de quimioterapia Diálisis y hemodiálisis Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Médico Duradero Terapia Física (Incluye: Terapia Respiratoria, Manipulaciones de Quiropráctico) Cuidado de Salud en el Hogar (Home Health Care) Equipo Médico Duradero (DME ) Salud Mental Terapia de Grupo Visitas Colaterales Medicamentos Recetados (Farmacia) Primer Nivel de Cubierta Segundo Nivel de Cubierta Genérico Preferido - Primer Nivel Genérico No-Preferida - Primer Nivel Marca Preferida - Primer Nivel Marca No-Preferida - Primer Nivel Medicamentos Especializados Preferidos - Primer Nivel Medicamentos No-Preferidos Especializados - Primer Nivel Medicamentos Fuera del Recetario (OTC) - Primer Nivel Programa de Medicamentos Por Correo Genérico Preferido - Primer Nivel Genérico No-Preferida - Primer Nivel Marca Preferida - Primer Nivel Marca No-Preferida - Primer Nivel Servicios de Laboratorios y Rayos X Laboratorio Rayos X (Incluye: Medicina Nuclear, Cateterismo Cardiaco, Prueba diagnóstica Cardiaca (Stress test, Echo Cardio, y otras) Pruebas Especializadas (CT Scan, PET Scan, PET CT, MRI, SPECT) Pruebas Molecular y/o Genética Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas Servicios Preventivos (incluyendo los de mujer y Autismo ) Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas Inmunizaciones (Vacunas) para Virus Respiratorio Sincitial Servicios de Visión Pediátrica Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (Frames) para Lentes de Corrección Visual) Otros Servicios Cubiertos Examen de Refracción (adultos y niños) Ambulancia Aérea en Puerto Rico Servicios de emergencia en EU Servicios y Tratamientos Preautorizados no disponible en Puerto Rico (en EU) Autismo (tratamientos para las condiciones de autismo) Exámenes neurológicos Exámenes Neurológicos (CT Scan, PET Scan, PET CT, MRI, SPECT) Pruebas Genéticas Terapia ocupacional / Terapia del habla y lenguaje (ambulatorios sólo para Autismo) Visitas al Psiquiatra y Psicólogo Trabajador Social (sólo para Autismo) Nutricionista Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida Procedimiento de Cirugía Bariátrica Programas Incluido como Parte de sus Beneficios MCS Alivia Telemedicina
Cubierta Dental (Servicios Dentales adicionales a Dental Pediátrico) Diagnóstico y Preventivo Cubierta de Visión (Servicios de Visión adicionales a Visión Pediátrica) Cubierta de $100 por año póliza por asegurado para servicios de Visión
*El producto Bronze 6110 tiene un Plan Dental 100, incluido en la cubierta básica. El producto Bronze 6130 incluye un beneficio opcional de Plan Dental 300 y conlleva un costo adicional en prima. **El producto Silver 7110 tiene un Plan Dental 100, incluido en la cubierta básica. El producto Silver 7130 incluye un beneficio opcional de Plan Dental 300 y conlleva un costo adicional en prima. **El producto Silver 7210 tiene un Plan Dental 100, incluido en la cubierta básica. El producto Silver 7230 incluye un beneficio opcional de Plan Dental 300 y conlleva un costo adicional en prima.
