AUTORIZACIÓN Y NOTIFICACIÓN DE DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN DEL PACIENTE (PAN) Teléfono: (800) 704-6614 Fax: (800) 704-6615 LyticPortfolio.com

La Genentech® Access to Care Foundation (GATCF) es un programa gratuito que le brinda Genentech. Trabajamos para ayudarlo a pagar Activase® (alteplasa), Cathflo® Activase o TNKase® (tenecteplasa). Podemos ayudarlo en muchas maneras diferentes. Asistimos a las personas que cuentan con un plan de atención médica y a las que no lo tienen. Si no cuenta con un plan de atención médica o su plan no cubre el costo de Activase, Cathflo Activase o TNKase, podríamos ayudarlo. Si usted cumple con ciertos estándares financieros y médicos, podemos proveerle el medicamento en forma gratuita. Esto se realiza a través de la GATCF. Para ayudarlo, necesitamos ver, usar y divulgar su información personal de salud (PHI). Su médico y plan de atención médica pueden revelarnos su PHI sólo con su consentimiento por escrito. Una vez que usted firme este formulario y nos lo devuelva, podemos empezar a proporcionar estos servicios. Podemos proporcionarle una copia de esta autorización de divulgación. Debe solicitárnoslo primero antes de que podamos enviarle la copia. No está obligado a aceptar esta autorización de divulgación. Sin embargo, no podemos proporcionarle nuestros servicios sin ella. Esto significa que es posible que tenga que pagar ciertos medicamentos por su cuenta. LEA CUIDADOSAMENTE ESTE FORMULARIO. SI TIENE ALGUNA PREGUNTA, LLAME AL CONSULTORIO DE SU MÉDICO O LLÁMENOS AL NÚMERO TELEFÓNICO QUE APARECE EN LA PARTE SUPERIOR DE ESTA PÁGINA.

1. Información que se divulgará o se usará Este formulario firmado autoriza a mis médicos y planes de atención médica a enviar mi PHI a GATCF. Esto incluye:  Todos los registros médicos relacionados con mi tratamiento  Información sobre los beneficios de mi plan de atención médica  El saldo en dólares que queda en el total de los pagos de por vida que cubre la póliza de mi plan de atención médica (si esto corresponde a mi plan)  Toda información relacionada con mi salud o cumplimiento de mi tratamiento Todo lo mencionado anteriormente se considera parte de mi PHI. Sé que esto podría incluir información sobre:  Enfermedades de transmisión sexual  Afecciones de salud mental  Resultados de análisis genéticos No estamos buscando esta información. Podría ser parte del registro médico que se nos envió.

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2. Quién puede ver y usar mi información personal de salud (PHI) La GATCF podría ver mi PHI. Este es un programa patrocinado por Genentech. Su dirección es 1 DNA Way, Mail Stop #858a, South San Francisco, CA 94080-4990. También podría verla toda persona o entidad que ayude a GATCF en la prestación de servicios. Mi PHI se puede usar sólo de las siguientes maneras:  Para ayudar con la cobertura de mi plan de atención médica para Activase® (alteplasa), Cathflo® Activase o TNKase® (tenecteplasa)  Para solicitar asistencia a GATCF  Para hacer un seguimiento de mi uso de Activase, Cathflo Activase o TNKase  Con propósitos administrativos de Genentech 3. Fecha de vencimiento Esta autorización de divulgación estará vigente durante 1 año una vez que la haya firmado. También puedo cancelarla en cualquier momento mediante una solicitud por escrito. 4. Notificaciones Una vez que firme este formulario, sé que es posible que mi PHI no esté cubierta por ninguna ley federal sobre el uso de mi PHI o la manera en que ésta se divulgue. No existe ninguna garantía de que mi PHI no se pueda revelar a un tercero. Es posible que este tercero no deba seguir las condiciones de esta divulgación. Sé que puedo negarme a firmar este formulario. Puedo retirarlo en cualquier momento y por cualquier motivo. Esto no afectará el inicio ni la continuación de mi tratamiento. No afectará la calidad de mi tratamiento. Sé que esta autorización de divulgación estará en vigencia por 1 año o hasta que yo la cancele por escrito. Para retirarla, debo enviar una notificación por escrito a Genentech. Puedo enviarla por fax o correo a la dirección que se muestra al final de esta página. Este retiro entra en vigencia una vez que Genentech recibe la notificación. No tendrá ningún efecto en el tratamiento que me brinda mi médico. Si no firmo este formulario o lo retiro, puedo ser responsable de los costos de mi tratamiento. 5. Aceptación de distribución Si recibo el producto gratuito de GATCF, usaré Activase, Cathflo Activase o TNKase como mi médico me lo indicó. No venderé ni distribuiré Activase, Cathflo Activase ni TNKase. Comprendo que es ilegal hacerlo. Soy responsable de asegurarme de que se envíen Activase, Cathflo Activase o TNKase a una dirección segura cuando se me realice el envío. Sé que es mi deber controlar Activase, Cathflo Activase o TNKase mientras estén en mi posesión. LA SECCIÓN 6 DE LA PÁGINA SIGUIENTE ES OBLIGATORIA. Esta notificación por escrito debe firmarse, fecharse y enviarse por correo o fax a: Genentech Access to Care Foundation 1 DNA Way, Mail Stop #858a South San Francisco, CA 94080-4990

Fax: (800) 704-6615

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6.

Firma y fecha (OBLIGATORIAS) He leído y entiendo los términos del presente formulario de divulgación. He tenido la oportunidad de hacer preguntas sobre el uso de mi información de salud personal (PHI) y sobre quiénes la puedan ver. Al firmar este formulario, sé que estoy revelando mi PHI como se menciona en este formulario. (Complete toda la información que se muestra a continuación. Asegúrese de firmar y fechar este formulario. Si no lo hace, se podría retrasar el proceso para ayudarlo).

Debe firmar y colocar la fecha aquí Debe escribir aquí su nombre en letra de imprenta

Firma del paciente o tutor*

Descripción de la autorización Fecha

Nombre del paciente, en letra de imprenta Dirección del paciente/tutor

*Si el paciente es un menor no emancipado o, de otro modo, incapacitado (física o mentalmente).

7.

Información financiera Ingreso bruto ajustado por grupo familiar:

Firme y coloque la fecha aquí (si es necesario)

 $0-$25,000/año

 $25,001-$50,000/año

 $75,001-$100,000/año

 Other:

 $50,001-$75,000/año

Sé que para reunir los requisitos a fin de recibir medicamentos gratuitos, mi ingreso bruto ajustado por grupo familiar no puede superar los $100,000 por año. Certifico que la declaración anterior de mi ingreso del último año es verdadera. Certifico que no cuento con cobertura del plan de atención médica para Activase® (alteplasa), Cathflo® Activase o TNKase® (tenecteplasa). Esto incluye Medicare, Medicaid u otros programas públicos. No cuento con recursos económicos para pagar Activase, Cathflo Activase ni TNKase. Acepto proporcionarle a GATCF una prueba de mis ingresos. Ésta puede ser una copia de mi formulario IRS 1040 del último año. También puede ser otro documento que confirme mis ingresos. Enviaré este documento a GATCF dentro de los 45 días contados a partir de la presentación de este formulario. Sé que si no proporciono esta prueba, GATCF no podrá continuar ayudándome. Firma del paciente o tutor ©2012 Genentech USA, Inc., So. San Francisco, CA

Todos los derechos reservados.

Fecha CAT0000859100

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Impreso en los EE. UU. en E papel reciclado

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