Todos los pacientes tienen derecho a que se les trate como personas y a participar activamente en su atención. El establecimiento y el personal médico han adoptado los siguientes derechos y responsabilidad establecimiento. Derechos del paciente: La ley de Florida requiere que su proveedor de atención de la salud o su establecimiento de atención de la salud reconozcan sus derechos mientras recibe atención médica y que respete el derecho del proveedor de atención de la salud o del establecimiento de atención de la salud de esperar determinado comportamiento por parte de los pacientes. Usted puede solicitar una copia de todo el texto de esta ley a su proveedor de atención de la salud o a su establecimiento de atención de la salud. A continuación, se incluye un resumen de sus derechos y responsabilidades: • El paciente tiene derecho a recibir tratamiento con cortesía y respeto, con valoración de su dignidad personal y con protección de su necesidad de privacidad. • El paciente tiene derecho a recibir una respuesta oportuna y razonable a las preguntas y solicitudes. • El paciente tiene derecho a saber quién le está proporcionando servicios médicos y quién es responsable de su atención. • El paciente tiene derecho a saber qué servicios de apoyo se encuentran disponibles, incluso si se encuentra disponible un intérprete en caso de que no hable inglés. • El paciente tiene derecho a saber qué normas y reglamentaciones se aplican a su conducta. • El paciente tiene derecho a recibir, por parte del proveedor de atención de la salud, información sobre diagnóstico, curso planificado de tratamiento, alternativas, riesgos y pronóstico. • El paciente tiene derecho a rechazar cualquier tratamiento, salvo que la ley establezca lo contrario. • El paciente tiene derecho a recibir, a solicitud, información completa y asesoramiento necesario sobre la disponibilidad de recursos financieros conocidos para su atención. • El paciente que sea elegible para Medicare tiene derecho a saber, a solicitud y antes del tratamiento, si el proveedor de atención de la salud o el establecimiento de atención de la salud aceptan la tasa de cesión de Medicare. • El paciente tiene derecho a recibir, a solicitud, antes del tratamiento, un cálculo aproximado razonable de los cargos por la atención médica. • El paciente tiene derecho a recibir una copia de una factura detallada razonablemente clara y comprensible y, a solicitud, a que le expliquen los cargos. • El paciente tiene derecho al acceso imparcial a tratamiento o alojamiento médicos, independientemente de la raza, la nacionalidad, la religión, el impedimento físico o la fuente de pago. • El paciente tiene derecho a recibir tratamiento por cualquier afección médica de emergencia que empeore por no proporcionar tratamiento. • El paciente tiene derecho a saber si el tratamiento médico es para fines de investigación experimental y a prestar su consentimiento o rechazar su participación en dicha investigación experimental. • El paciente tiene derecho a expresar quejas en relación con cualquier violación de sus derechos, según se establece en la ley de Florida, a través del procedimiento de quejas del proveedor de atención de la salud o del establecimiento de atención de la salud que le atendieron y ante la agencia de otorgamiento de licencias estatal correspondiente. RESPONSABILIDADES DEL PACIENTE • El paciente es responsable de proporcionar al proveedor de atención de la salud, a su leal saber y entender, información precisa y completa sobre reclamaciones actuales, enfermedades pasadas, hospitalizaciones, medicamentos y otras cuestiones relacionadas con su salud. • El paciente es responsable de informar cambios inesperados en su afección al proveedor de atención de la salud. • El paciente es responsable de informar al proveedor de atención de la salud si comprende o no un curso de acción contemplado y qué se espera de él. • El paciente es responsable de seguir el plan del tratamiento recomendado por el proveedor de atención de la salud. • El paciente es responsable de asistir a las citas y, cuando no puede hacerlo por algún motivo, de notificar al proveedor de atención de la salud o al establecimiento de atención de la salud. • El paciente es responsable de sus acciones si rechaza el tratamiento o si no sigue las instrucciones del proveedor de atención de la salud. • El paciente es responsable de asegurar que las obligaciones financieras de su atención de la salud se cumplan tan rápido como sea posible. El paciente es responsable de seguir las normas y reglamentaciones del establecimiento de atención de la salud que afectan la atención y la conducta del paciente. Si necesita un intérprete: Si necesita un intérprete, notifíquenos lo y se le proporcionará uno. Si conoce a alguna persona que pueda traducir información confidencial, médica y financiera para usted, pídale que le acompañe el día en que se realice su procedimiento. Derechos del paciente y respeto por los bienes y las personas El paciente tiene derecho a: • Ejercer sus derechos sin que se le discrimine ni se le apliquen represalias. • Presentar quejas con respecto al tratamiento o la atención que se proporciona o que no se proporciona.

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• Recibir información detallada acerca de un tratamiento o procedimiento y del resultado previsto antes de su realización. • La confidencialidad de la información médica personal.

Privacidad y Seguridad El paciente tiene derecho a: • La privacidad personal. • Recibir atención en un entorno seguro. • No ser sometido a ninguna forma de abuso ni acoso. DECLARACION DE LIMITACION Galloway Surgery Center respeta los derechos de los pacientes a tomar decisiones informadas respecto a su cuidado de salud. Si un paciente esta imposibilitado de tomar decisiones con respecto a su propio cuidado, el personal del centro consultara las INSTRUCCIONES POR ADELANTADO, los poderes medicos de un abogado, o al representante legal del paciente, si esta disponible. Debido a la naturaleza ambulatoria de un centro quirurgico ambulatorio, este centro ha adoptado la posicion que un centro quirurgico ambulatorio no es el el lugar mas apropiado para tomar decisiones de vida terminales. Por tanto, es la poliza de nuestro centro quirurgico, que en ausencia de una INSTRUCCIONES POR ADELANTADO adecuadamente aplicable y ejecutable, si ocurriera un deterioro en las condiciones del paciente durante su tratamiento en nuestro centro de cirugia, el personal del centro comenzara medidas de resuscitacion o de estabilizacion y el paciente sera transferido a un hospital para un cuidado mas apropiado para su estado. En el hospital, otras decisiones sobre el tratamiento seran hechas. Si el Centro ha sido proveido con copias de DIRECTIVAS DE ANTICIPACION del paciente, estas seran enviadas al hospital junto con el paciente durante su traslado. Si el paciente tiene INSTRUCCIONES POR ADELANTADO, que han sido proveidas al Centro de cirugia y las cuales impacten las medidas de resuscitacion a tomar, nosotros discutiremos el plan de tratamiento con el paciente y su medico para determinar el curso de las acciones apropiadas a tomar en relacion al cuidado del paciente.

Advance Directives: 1-888-419-3456 www.floridahealthfinder.gov Reclamaciones/quejas: Si tiene un problema o reclamación, hable con un integrante de nuestro personal para tratar su inquietud. Si es necesario, su problema se remitirá a la gerencia del centro para su resolución. Usted tiene derecho a que se investiguen sus quejas orales o escritas y a recibir una notificación por escrito de las medidas tomadas. A continuación, se incluyen las personas y/o los organismos con quienes puede comunicarse: Maria Tarrau, RN, CGRN, Center Director Galloway Surgery Center 7600 SW 87 Ave #100 Miami, Florida 33173 786-235-3750 www.gallowaysurgerycenter.com

Puede comunicarse con el estado para informar una reclamación;www.cdc.gov/mmwr/about.html Florida Agency of Healthcare Administration 2727 Mahan Drive, Tallahassee, FL 32308 (850) 487-0713 Sitio web del estado: http://acha.myflorida.com

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Los beneficiarios de Medicare también pueden presentar una reclamación ante el defensor de beneficiarios de Medicare. Sitio web del defensor de Medicare www.medicare.gov/Ombudsman/resources.asp Medicare: www.medicare.gov o llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) Oficina del Inspector general: http://oig.hhs.gov

Interes Financiero del Medico Interés financiero del médico sobre la propiedad: El centro es propiedad, en parte, de los médicos. Es posible que el (los) médico(s) que le remitió (remitieron) a este centro y que le realizará(n) su(s) procedimiento(s) tenga(n) una participación financiera y un derecho de propiedad en relación con este centro. Los pacientes tienen derecho a recibir tratamiento en otro establecimiento de atención de la salud que elijan. Revelamos esta información de conformidad con las reglamentaciones federales. INTERÉS  EN  EL  CENTRO:   Al firmar a continuación, usted o su representante legal certifican que se les ha proporcionado esta información (de forma oral y escrita), que la han leído y que la comprenden, con anterioridad a la fecha en que se realice su procedimiento (o el día del procedimiento si está programado para el mismo día) y que han decidido que su procedimiento se realice en este centro. _____________________________________________Firma del Paciente o del Representante legal del paciente Fecha _______________

Derechos del paciente y notificación sobre interés financiero del médico sobre la propiedad

Galloway Surgery Center 7600 S.W. 87 Ave #100 Miami, Florida 33173 786-235-3750 www.gallowaysurgerycenter.com Propietario

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Simon Behar, M.D.

Eugenio Hernandez, M.D.

Moises Hernandez, M.D.

Jose Ferrer, M.D.

Nelson Garcia, M.D.

Jose Ferrer, M.D. Jr.

Alfredo Hernandez, M.D.

Andrew Sable, M.D.

Jerry Martel, M.D.

Seth Rosen, M.D.

TRAIGA ESTE FORMULARIO EL DÍA EN QUE SE REALICE SU PROCEDIMIENTO  

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