SEGURIDAD DE MEDICAMENTOS DE LA COMUNIDAD DE MADRID AÑO 2015
BOLETIN RESUMEN ANUAL ERRORES DE MEDICACIÓN AÑO 2015 La distribución de las notificaciones sobre errores de medicación (EM) recibidas en el AÑO 2015 (n= 6.910), según la procedencia de los datos ha sido la siguiente: PROCEDENCIA RFC (Red de Farmacias Centinela) UFGR Atención Primaria UFGR Atención Especializada Residencias Sección Medicamentos Extranjeros TOTAL
Nº EM 358 3.194 3.190 156 12 6.910
% VS TOTAL 5,18% 46,22% 46,16% 2,26% 0,17% 100%
Las causas de los EM, en los principales ámbitos asistenciales, y sus consecuencias (daño al paciente) se muestran en las siguientes tablas:
CAUSAS de los EM ámbito AP Falta de conocimientos/formación Falta de cumplimento o de procedimientos de trabajo establecidos Problemas en la interpretación de la prescripción: ambigua, ilegible, uso de abreviaturas La presentación de la especialidad farmacéutica da lugar a confusión: nombre similares, similitud de envases Falta de concordancia entre las bases de datos y los medicamentos comercializados Otros: situación de emergencias, personal insuficiente o sin experiencia Problemas en los equipos y dispositivos de dispensación/ preparación/ administración Incorrecta identificación del paciente Defectos en la calidad del medicamento
% EM Nº EM con daño 731 7,93% 562 5,16% 424 7,08% 411 411 303 168 85 56
Origen de los EM con DAÑO en AP Dispensación; 10,59% Administración por prof. sanitarios; 11,18%
Comunicación; 1,76%
Suministro ; 0,59%
Administración por paciente; 48,24%
Prescripción; 27,65%
SEGURIDAD DE MEDICAMENTOS DE LA COMUNIDAD DE MADRID Plaza de Carlos Trías Bertran nº 7 Teléfono: 91 426 53 83; e-mail:
[email protected] internet: https://seguridadmedicamento.sanidadmadrid.org//intranet: https://seguridadmedicamento.salud.madrid.org/
5,60% 0,00% 5,28% 5,36% 4,71% 1,79%
CAUSAS de los EM ámbito AE
Falta de conocimientos/formación Falta de cumplimento o de procedimientos de trabajo establecidos Otros: situación de emergencias, personal insuficiente o sin experiencia La presentación de la especialidad farmacéutica da lugar a confusión: nombre similares, similitud de envases Falta o fallo en el procedimiento de conciliación de la medicación: al ingreso Problemas en la interpretación de la prescripción: ambigua, ilegible, uso de abreviaturas Problemas en los equipos y dispositivos de dispensación/ preparación/ administración Incorrecta identificación del paciente Comunicación verbal incorrecta/incompleta/ambigua Falta de concordancia entre las bases de datos y los medicamentos comercializados Falta o fallo en el procedimiento de conciliación de la medicación: entre unidades asistenciales Defectos en la calidad del medicamento Falta o fallo en el procedimiento de conciliación de la medicación: al alta
Comunicación
1,3%
Calidad
1,3%
Transcripción
Nº EM
% EM con daño
948 934 480
1,3% 2,7% 2,3%
235 173 142 139 49 32 25
3,4% 1,2% 3,5% 4,3% 12,2% 6,3% 0,0%
18 10 5
0,0% 0,0% 0,0%
Origen de los EM con DAÑO en AE
2,6%
Dispensación
7,8%
Administración por paciente
16,9%
Prescripción
28,6%
Administración por prof. sanitarios
41,6% 0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
CAUSAS de los EM ámbito RFC
Nº EM
Falta de concordancia entre las bases de datos y los medicamentos comercializados
104
Falta de conocimientos/formación 64 Falta de cumplimento o de procedimientos de trabajo establecidos 64 Otros: situación de emergencias, personal insuficiente o sin experiencia 52 31 La presentación de la especialidad farmacéutica da lugar a confusión Defectos en la calidad del medciamento 24 Problemas en la interpretación de la prescripción: ambigua, ilegible, uso de abreviaturas19
40,0%
37,5%
35,0%
Origen de los EM con DAÑO en la RFC 31,3%
30,0% 25,0% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0%
6,3%
5,0% 0,0% Prescripción
Dispensación
40%
Administración por paciente
Suministro por fabricante
45% % EM con daño
1,0% 9,4% 7,8% 3,8% 0,0% 4,2% 5,3%
