Nikken Perú, S.R.L. RUC: 20548547068 Dirección: Avenida Manuel Olguín 215-‐217, oficina 1402 San]ago de Surco, Lima, Lima 33, Perú Correo Electrónico:
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NÚMERO DE COMERCIANTE INDEPENDIENTE
Si desea enviar los productos a su cliente y no quiere que incluyamos la factura en el pedido, señale con una x en el recuadro
INFORMACIÓN DEL COMERCIANTE INDEPENDIENTE
MARQUE CON UNA "X" EL TIPO DE ORDEN
FECHA DE PEDIDO: DD
MM
AA
OE
OC
ORDEN ESPECIAL PRECIO SUGERIDO
ORDEN NORMAL PRECIO MAYOREO
NO SE ADMITE NINGUN TIPO DE TACHÓN O ENMENDADURA
NOMBRE DEL COMERCIANTE INDEPENDIENTE (Nombres y Apellidos)
TELÉFONO FIJO
TELÉFONO CELULAR
CORREO ELECTRÓNICO
ENVIAR PEDIDO A: (Nombres y Apellidos del Cliente)
DIRECCIÓN (Calle, Avenida o Jirón/Número Exterior/Número Interior o Departamento)
CÓDIGO POSTAL, DISTRITO, PROVINCIA, DEPARTAMENTO
TELÉFONO
DETALLE DE LA ORDEN: CÓDIGO
DESCRIPCIÓN
CANTIDAD
PUNTOS
SUMA PUNTOS
TOTAL PUNTOS
ANT ORT IMP
1
E
PRECIO CON IGV
VALOR TOTAL
SUBTOTAL:
SI EL PAGO LO REALIZA EL CONSUMIDOR FINAL DEBE DILIGENCIAR LOS PUNTOS 1 Y 2
FLETE:
SI EL PAGO LO REALIZA EL COMERCIANTE INDEPENDIENTE DILIGENCIAR EL PUNTO 2
TOTAL:
AUTORIZACIÓN DEL PAGO:
Yo ___________________________________________________________________________________________________________________ Comerciante Independiente (CI) de Nikken Perú, S.R.L., autorizo al señor _____________________________________________________________________________________ (cliente/consumidor final) para que pague el precio de los productos Nikken relacionados en este formulario haciendo uso de mi número de CI y, al ]empo, me responsabilizo de la veracidad de la información asentada en este documento, por lo que me obligo a absolver cualquier ]po de reclamo que el consumidor final o cualquier tercero tuvieran con relación a las consecuencias del acuerdo que adelante se suscribe, y liberar a Nikken Perú, S.R.L. de cualquier con]ngencia y/o responsabilidad que pudiera desprenderse de las operaciones mercan]les relacionadas con el mismo. Firma del Comerciante Independiente: __________________________________________ Documento Nacional de Iden]dad (DNI) número: __________________________________________
2
INFORMACIÓN DE PAGO:
Toda orden de compra será verificada telefónicamente
Por medio de la presente solicito y autorizo a Nikken Perú, S.R.L., para que con base al convenio que tengo celebrando con la ins]tución emisora, carguen a mi(s) tarjeta(s) de crédito, cuyo(s) número(s) y código(s) de validación se indican abajo de esta leyenda, o, en su defecto, a la(s) tarjeta(s) que me llegare a expedir la misma ins]tución, según el caso, para reemplazarla por: renovación, reposición, robo, extravió o cualquier otra causa, el precio de los productos Nikken relacionados en esta orden de compra, incluyendo todos los cargos accesorios que resulten procedentes por concepto de recojo y envío de los mismos. NOMBRE DEL BANCO DE LA T/C VISA
MASTER CARD
AMERICAN EXPRESS
OTRA T/C
NÚMERO DE OPERACIÓN (TRANSFERENCIA O DEPÓSITO) TARJETA DEBITO
DEPÓSITO
NOMBRE DEL TITULAR DE LA TARJETA (como aparece en el plás]co) NÚMERO DE TARJETA FECHA DE VENCIMIENTO MM
Firma del Titular de la Tarjeta Número de DNI (anexar copia del DNI) _____________________
NÚMERO DE CUOTAS
VALOR
AA
NOMBRE DEL BANCO DE LA T/C VISA
MASTER CARD
AMERICAN EXPRESS
OTRA T/C
NÚMERO DE OPERACIÓN (TRANSFERENCIA O DEPÓSITO) TARJETA DEBITO
DEPÓSITO
NOMBRE DEL TITULAR DE LA TARJETA (como aparece en el plás]co) NÚMERO DE TARJETA FECHA DE VENCIMIENTO MM
Nikken Perú, S.R.L. 2012
NÚMERO DE CUOTAS
Firma del Titular de la Tarjeta Número de DNI (anexar copia del DNI) _____________________
VALOR
AA
Original Compañía -‐ Azul Comerciante Independiente
PERU-‐ 9082
