Documento descargado de http://http://zl.elsevier.es el 09/12/2017. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

10 711-714 SERI

32786

11/5/07

11:45

Página 711

SERIE ATENCIÓN PRIMARIA

Oportunidades y aspectos organizativos de la investigación en atención primaria

176.539

Montserrat Balaguéa, José María Valderasa,b,c, Bonaventura Bolíbard y Sección de Investigación de CAMFiC* a

Vocalía de Investigación. Sociedad Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria (CAMFiC). Barcelona. Unidad de Investigación en Servicios Sanitarios. Institut Municipal d’Investigació Mèdica. Barcelona. c Department of Health Policy and Management. Johns Hopkins School of Public Health. Baltimore. Maryland. EE.UU. d Institut d’Investigació en Atenció Primària Jordi Gol. Barcelona. España. b

La investigación en atención primaria de la salud (APS), en cualquiera de sus ámbitos básico, clínico y de servicios y sistemas de salud1, es un elemento primordial para la prevención y la promoción de la salud y para la mejora de la calidad de la atención sanitaria de los pacientes2. Hace ya mucho tiempo que se reivindica la necesidad de generar conocimiento desde la propia APS, su papel clave en la investigación clínica en sus distintas vertientes, sus ventajas añadidas para el sistema sanitario y para los propios profesionales, así como sus características diferenciales propias3-9. Pero de entre todas las anteriores sobresale con fuerza el hecho de que muchas de las preguntas sobre los problemas de salud más prevalentes en la población, que en España es mayoritariamente atendida en la atención primaria, sólo pueden responderse mediante la investigación realizada en el ámbito de la propia APS10. Hasta fechas muy recientes las oportunidades de apoyo a este tipo de investigación han sido escasas11. Sin embargo, en los últimos años estamos asistiendo a la aparición de nuevas estructuras de apoyo y a la consolidación de algunas de las ya existentes12 que permiten afrontar con recursos los retos de la investigación en APS. Desde perspectivas complementarias, todas ellas tienen el objetivo común de facilitar una investigación de calidad, su aplicabilidad para la práctica clínica diaria y la mejora de los servicios y de la salud de la población. Estructuras y modelos organizativos de promoción de la investigación en atención primaria de la salud En España hay diversos tipos de estructuras y modelos organizativos que pueden favorecer el desarrollo de la investigación en la APS y agilizar su gestión al amparo de un marco legislativo que subraya la importancia de promover y facilitar la investigación en todos los centros sanitarios: artículos 106-110 de la Ley 14/1986 General de Sanidad; capí-

*Montse Balagué, Estrella Barceló, Eduard Diogène, Sebastià Juncosa, Enriqueta Pujol, Jesús Pujol, Dolores Rodríguez y José María Valderas. M. Balagué y B. Bolíbar han recibido ayuda de la redIAPP (G03/170), Red de Innovación e Integración de la Prevención y Promoción de la Salud en Atención Primaria, acreditada y financiada por el Instituto de Salud Carlos III. J.M. Valderas también ha recibido financiación del Instituto de Salud Carlos III (exp. CMO300118) y Red de Investigación en Resultados y Servicios de Salud (Red IRYSS; G03/202). Correspondencia: Dra. M. Balagué. Societat Catalana de Medicina Familiar y Comunitària (CAMFiC). Portaferrissa 8, pral. 08002 Barcelona. España. Correo electrónico: [email protected] Recido el 30-8-2006; aceptado para su publicación el 18-11-2006.

tulo IV de la Ley 16/2003 de Cohesión, y artículos 11 y 12 de la Ley 44/2003 de Ordenación de las Profesiones Sanitarias. Es un reto para la APS articular las iniciativas que dentro de este marco potencien la investigación. Resulta difícil esquematizarlas todas, pero el marco legislativo, la limitación de los recursos financieros y la globalización irán definiendo las más potentes y modelando la eficiencia de los recursos. Hay actualmente varios modelos organizativos de investigación en APS. En primer lugar están las unidades de investigación dependientes directamente de proveedores de la Administración sanitaria, como las gerencias de atención primaria. Éstas han sido las que históricamente iniciaron la investigación en APS. Empezaron su andadura en la década de los noventa del siglo xx como unidades de investigación de APS o unidades mixtas hospital-APS en Baleares, Bilbao, Cataluña, Madrid y otros lugares. Muchas de estas experiencias han ido evolucionando a otros modelos, pero la acreditación más reciente de las Redes Temáticas de Investigación Cooperativa del Instituto de Salud Carlos III (ISCIII) ha hecho surgir nuevas iniciativas con este modelo. Éstas suelen facilitar la conjunción de la actividad asistencial, docente e investigadora. Su coordinación con las unidades docentes de medicina de familia y comunitaria es un punto clave para el fomento de una formación básica en investigación y el soporte de líneas específicas en los grupos emergentes. Sin embargo, es un modelo poco autónomo, demasiado dependiente de la sensibilidad de la gerencia que haya en aquel momento y de la voluntariedad de los investigadores, y por lo general en la dedicación de recursos y financiación concede poca prioridad a la investigación: las urgencias de la gestión del día a día siempre pasan por delante de aquélla. La experiencia muestra que, aunque este modelo permite sustituir y liberar al personal asistencial para tareas de investigación con más facilidad que otros, presenta grandes dificultades para contratar a personal adicional y gestionar con agilidad los presupuestos de investigación obtenidos. En este modelo también resaltan ciertas deficiencias de la investigación desarrollada en algunas unidades docentes de medicina familiar y comunitaria, donde las líneas de investigación son poco estables y los criterios de acreditación de los tutores están poco enfocados hacia la investigación de excelencia. Otro modelo organizativo es la participación de los grupos de investigación en APS en los institutos autonómicos de investigación o en los institutos de determinados hospitales universitarios que se están desarrollando, desde hace pocos años, con la acreditación de institutos anunciada por el ISCIII. Este modelo supone la creación de una organización específica para la investigación del ámbito sanitario que debe permitir una mejor coordinación de la investigación que se Med Clin (Barc). 2007;128(18):711-4

711

Documento descargado de http://http://zl.elsevier.es el 09/12/2017. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

10 711-714 SERI

32786

11/5/07

11:45

Página 712

BALAGUÉ M ET AL. OPORTUNIDADES Y ASPECTOS ORGANIZATIVOS DE LA INVESTIGACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA

realiza entre los distintos niveles asistenciales (primaria, hospitales, sociosanitario), ya que las enfermedades y procesos asistenciales afectan de forma transversal a estos servicios. También puede permitir una mejor integración y transferencia del conocimiento entre la investigación básica, clínica y de salud pública. El Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud, el Instituto Vasco de Investigaciones Sanitarias (OIKER), la Fundación Privada Institut d’Investigació Biomèdica de Girona Dr. Josep Trueta (IdibGi) o el Institut de Recerca Pere i Virgili de Tarragona son ejemplos de este modelo. Sin embargo, debido a la gran competitividad existente, la investigación en APS puede quedar relegada a un segundo plano o supeditada a la investigación hospitalaria si no hay una sensibilidad y voluntad especial para fomentarla dentro del instituto. Los grupos de investigación en APS deben poder participar en las estructuras directivas y científicas en igualdad de condiciones que los otros grupos, y el instituto debe fomentar políticas de promoción de la investigación en APS. Estos institutos tienen, por tanto, una gran potencialidad en el desarrollo de la investigación biomédica de excelencia, pero su corta trayectoria aún no permite evaluar el impacto específico que pueden tener en el desarrollo de la investigación en APS. Por último, cabe destacar la creación de organizaciones de investigación específicas para la APS, ya sea como fundaciones, institutos o agencias. Éstas permiten abordar de forma más específica la promoción y desarrollo de la investigación en APS. Las características de la APS, como la elevada dispersión de los profesionales en el territorio, su amplia área de conocimiento o su reciente historia investigadora, exigen estrategias específicas de apoyo y desarrollo de la investigación. Es fundamental, sin embargo, que tras unos años de rodaje y consolidación en el ámbito de la APS, estas organizaciones sean capaces de desarrollar una estrecha interrelación con otras instituciones y ámbitos de investigación para que su especificidad no produzca su aislamiento, sino su integración y potenciación en el marco de la generación del conocimiento de salud. Hasta el momento de la redacción de este artículo, Cataluña es la única comunidad autónoma que ha desarrollado un instituto cuyo objetivo principal es la investigación en APS: el Institut d’Investigació en Atenció Primària Jordi Gol (IDIAP Jordi Gol)13,14. Iniciado en el año 1996 como Fundación Jordi Gol por el Institut Català de la Salut, este modelo utiliza la forma jurídica de fundación privada sin ánimo de lucro, con un patronato con la consejera de Salud como presidenta de honor, en el que están representados el Departamento de Salud, todas las entidades proveedoras de la APS catalana, sociedades científicas de APS, la Universidad Autónoma de Barcelona y varias personalidades de este ámbito. El reciente convenio firmado con el Departamento de Salud y con la Universidad Autónoma de Barcelona ha permitido su transformación en instituto de investigación. Durante sus 10 años de existencia este instituto ha tenido un papel fundamental en la promoción de la investigación para consolidar grupos en diferentes áreas, impulsar los proyectos liderados por éstos y establecer enlaces de ámbito nacional e internacional. Entre los servicios y actividades que presta se encuentran el Comité Ético de Investigación Clínica de APS, la Unidad de Investigación y sus Unidades de Soporte Territorial, el desarrollo de 8 áreas de investigación, la Agencia de Gestión de Investigación Clínica en APS y el desarrollo de diversas actividades de soporte y promoción como convocatorias propias, jornadas de investigación y publicaciones. La participación en 4 redes del ISCIII (redIAPP, IRYSS, RCESP y PREDIMED) y los convenios establecidos con diversas ins-

712

Med Clin (Barc). 2007;128(18):711-4

tituciones de investigación (universidades, hospitales, proveedores de APS, instituciones de investigación y sociedades científicas) han permitido su consolidación en un ámbito hasta ahora muy dependiente y la creación de un fuerte entramado de colaboraciones con otros ámbitos asistenciales y de investigación. La interrelación entre las unidades docentes y de investigación y los institutos de investigación puede ser una apuesta clave para el fomento de la investigación profesional, más allá de la investigación que practican cada día muchos profesionales de la salud y que forma parte de su propio ejercicio15. Las redes de investigación en atención primaria Sin duda, la creación de redes de investigación en APS ha supuesto un cambio crucial en todos los sentidos. En concreto, la convocatoria del año 2002 de las Redes Temáticas de Investigación Cooperativa por el ISCIII, con la aprobación de una red temática de ámbito específico de APS –la Red de Innovación e Integración de la Prevención y Promoción de la Salud en Atención Primaria (redIAPP)– y la incorporación de investigadores de APS a otras muchas redes, ha representado un hecho de excepcional trascendencia que ha supuesto un cambio importante para el desarrollo de la investigación en la APS de España16. Aunque la redIAPP ha funcionado de facto como una sociedad científica, ya que ha sido promocionada directamente por la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC), se han ido siguiendo los pasos de países pioneros como Canadá, el Reino Unido o los Países Bajos, que desarrollaron redes de investigación hace años y que ocupan ahora un lugar destacado en la investigación en APS17,18. El beneficio añadido del trabajo colaborativo en red deriva de 4 elementos fundamentales: la socialización tanto de los conocimientos y habilidades de los grupos participantes como de sus modelos organizativos; la identificación de los miembros con un objetivo compartido; el uso de un lenguaje común, y la generación de confianza entre sus miembros19. La experiencia de países en los que las redes se han desarrollado desde hace décadas ha resultado favorable20,21 y ha permitido comprobar su bondad para impulsar y capacitar en la investigación a los profesionales sanitarios17. Desde su creación las redes han servido de marco para la realización de proyectos colaborativos multidisciplinarios, así como proyectos de menor escala en un ámbito más local. También han permitido que los mismos miembros de las redes identifiquen las prioridades en investigación y han servido de estímulo para la difusión rápida de los hallazgos de la investigación. En algunas autonomías (p. ej., la Consejería de Salud en Aragón o el Departamento de Universidades, Investigación y Sociedad de la Información en Cataluña) también se han acreditado redes y grupos de investigación para ayudar al proceso de consolidación de la investigación. Aunque éstas tienen un papel más secundario, pueden constituir un buen complemento a la política de redes estatales. Las redes no están exentas de dificultades, y su financiación es y será siempre un desafío, aunque, como muchas de las investigaciones realizadas en el ámbito de la APS, no tienen por qué tener presupuestos desorbitados y prohibitivos. La experiencia de países en los que las redes se han desarrollado desde hace décadas muestran que éstas se han visto compensadas por los beneficios obtenidos20,21. Otro aspecto muy destacable en la APS internacional es el desarrollo de las redes basadas en la práctica clínica (practice based research networks) para el seguimiento de cohortes longitudinales, que ha puesto de manifiesto su rele-

Documento descargado de http://http://zl.elsevier.es el 09/12/2017. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

10 711-714 SERI

32786

11/5/07

11:45

Página 713

BALAGUÉ M ET AL. OPORTUNIDADES Y ASPECTOS ORGANIZATIVOS DE LA INVESTIGACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA

vancia para la toma de decisiones basadas en la APS. La longitudinalidad inherente a la propia APS22 la hace especialmente adecuada para garantizar el éxito de este tipo de investigación. Hay experiencias interesantes en otros países como el Reino Unido –General Practice Research Database (GRPD) y Directory of Clinical Databases (DoCDat)–, los Países Bajos e Israel. Las posibilidades que ofrecen las bases de datos clínicas de base individual anonimizadas son enormes, con cientos de miles de individuos y años de seguimiento. Permiten evaluar aspectos que no siempre pueden evaluarse mediante ensayos clínicos, como la generalización de los resultados, las condiciones reales de uso de los medicamentos y sus efectos adversos o el cumplimiento y adherencia a las guías de práctica clínica, entre otros muchos. En España la progresiva informatización de la historia clínica, la cobertura sanitaria universal y la estabilidad de la población atendida son factores importantes que favorecen la utilidad de estas redes. Es cierto que hay problemas asociados, algunos no menores, como la coordinación entre la APS y la atención hospitalaria, el tratamiento de fenómenos como el migratorio (que dificulta el seguimiento continuado de los pacientes), el uso de definiciones estándar explícitas y consensuadas y de sistemas de codificación diagnóstica de fácil empleo para los profesionales, el tratamiento de los cambios en los diagnósticos, el manejo en el tiempo de las distintas situaciones clínicas y la disparidad de tipos de historia clínica informatizada entre las diversas comunidades autónomas e incluso dentro de una misma. Están invirtiéndose muchos esfuerzos para compatibilizar la información recogida entre los diversos sistemas23. A pesar de ello, se están iniciando algunas experiencias interesantes. Un buen ejemplo son la BIFAP (Base de datos para la Investigación Farmacoepidemiológica en Atención Primaria), de la Agencia Española del Medicamento, y la red informatizada de investigadores en Atención Primaria (XIIAP), desarrollada en el ámbito catalán, cuya finalidad es establecer los medios y criterios para crear una gran base de datos clínicos de base individual con criterios estrictos de control de calidad que posibilite, con la conveniente anonimización, la realización de grandes estudios de base poblacional a escala nacional e internacional24.

a un mero trámite burocrático. Tal como ha manifestado claramente la semFYC, esta realidad contrasta con las recomendaciones establecidas, ya en 1988, en la Conferencia de Edimburgo y las de la Reunión de Ministros de Sanidad y Educación de Lisboa, que coincidieron en señalar la necesidad de emprender reformas profundas en los planes de estudio de las facultades de medicina que contemplasen la implicación en el proceso educativo de todos los niveles y recursos de los sistemas sanitarios. A estas recomendaciones se han añadido después otras muchas coincidentes de instituciones y organismos como la Organización Mundial de la Salud y la WONCA (Organización Mundial de los Médicos Generales/de Familia), entre otros. En el ámbito académico internacional, la medicina de familia ha sido reconocida como disciplina de los estudios de licenciatura médica en la práctica totalidad de las universidades europeas y americanas, y cuenta con cátedras y departamentos propios en la mayoría de ellas. Los estudiantes de medicina toman un amplio contacto teórico y práctico con la medicina de familia y la APS en diferentes etapas de la licenciatura. En abierto contraste con la situación en los ámbitos de formación posgraduada y asociativo en el nivel nacional y para el universitario en el internacional, es evidente que la presencia de la medicina de familia en la universidad española es aún muy poco significativa. En España hay profesores asociados especialistas en medicina familiar y comunitaria en 17 universidades, pero están incluidos en diversos departamentos. Excepto en Sevilla, la medicina de familia no está contemplada como asignatura obligatoria. Como botón de muestra, hace 5 años no había en España una sola cátedra de APS, y aún hoy sólo hay 4, todas ellas patrocinadas por la industria farmacéutica, salvo la de recientísima creación de la Universidad de Granada. Llegados a este punto hay que reconocer la inminente necesidad de que la medicina de familia sea reconocida como área de conocimiento por la universidad española y que se creen departamentos universitarios de medicina de familia y APS en los que queden incluidos los centros de salud y otros centros de APS, así como el profesorado que trabaja en ellos. Estas medidas tendrían una influencia claramente positiva en el desarrollo de la investigación en APS en cuanto se hagan realidad26-28. Las sociedades científicas de medicina familiar

La Universidad Es cierto que hay profesores asociados y que en los últimos años se han creado algunas cátedras de medicina familiar y comunitaria, pero éstas están financiadas principalmente por la industria farmacéutica, no tienen competencias curriculares reales y, por tanto, no participan en los órganos de gobierno académicos universitarios. No se da, por consiguiente, la simbiosis de producción, difusión y traslación de conocimiento que se produce en otros ámbitos asistenciales. La falta de implantación en la universidad de la medicina de familia como área propia de conocimiento, junto con la separación de las unidades docentes de medicina familiar y comunitaria de aquélla, es otro de los factores diferenciales respecto a la organización de la investigación en Europa y ha hecho que hasta la fecha el nexo no haya funcionado como cabría esperar25. La creación de ésta podría ser un instrumento de desarrollo investigador mediante programas de pregrado y posgrado y la realización del doctorado. Cada vez hay más médicos de familia que han realizado su tesis doctoral sobre temas propios de la APS y que a partir de esta experiencia van consolidando una línea de investigación propia. Sin embargo, la falta de vinculación con la universidad es patente, puesto que en muchos casos se limita

Todas las sociedades científicas de medicina de familia, como la semFYC (http://www.semfyc.es), sus sociedades federadas en cada comunidad autónoma, la Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista (Semergen; http://www.semergen.es) o la Sociedad Española de Medicina General (SEMG; http://www.semg.es/), incluyen en sus objetivos el fomento de la investigación y disponen de uno o 2 vocales de investigación. Los grupos de trabajo que acogen son, sin lugar a dudas, una parte esencial del motor de funcionamiento de estas organizaciones y semilla de equipos investigadores que se van consolidando. Estas sociedades destinan parte de sus recursos a la promoción de la investigación mediante diferentes estrategias. El elemento más destacado que se ha producido es la publicación de la revista Atención Primaria por parte de la semFYC y de otras revistas cuya duración ha sido más temporal. También destaca el apoyo técnico y metodológico a sus asociados, así como las ayudas específicas a proyectos de investigación y a la realización de tesis doctorales. De modo paralelo a la evolución de la investigación en APS del país, las sociedades científicas han adaptado estas estrategias a las nuevas circunstancias, que en la actualidad se orientan hacia la creación de unidades de investigación propias o el estableMed Clin (Barc). 2007;128(18):711-4

713

Documento descargado de http://http://zl.elsevier.es el 09/12/2017. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

10 711-714 SERI

32786

11/5/07

11:45

Página 714

BALAGUÉ M ET AL. OPORTUNIDADES Y ASPECTOS ORGANIZATIVOS DE LA INVESTIGACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA

cimiento de convenios de colaboración con instituciones especializadas en la investigación en APS para fines específicos, como la creación de la redIAPP, promocionada directamente por la semFYC, o de apoyo en general, como el convenio suscrito entre la Sociedad Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria y el IDIAP Jordi Gol. Existen además otras redes, como redes centinela o la Red Española de Atención Primaria. En Europa también se participa en el EGPRN, Europrev, EASD. Estas asociaciones profesionales proporcionan asesoramiento técnico a las autoridades sanitarias para adecuar el marco legislativo a las necesidades de investigación en APS.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Starfield B. A framework for primary care research. J Fam Pract. 1996; 42:181-5. 2. Gerberding JL. Protecting health – the new research imperative. JAMA. 2005;294:1403-6. 3. De Maeseneer JM, Van Driel ML, Green LA, Van Weel C. The need for research in primary care. Lancet. 2003;362:1314-9. 4. Fernández FI. Investigación en atención primaria. Med Clin (Barc). 2005; 124:57-60. 5. Mant D, Del Mar C, Glasziou P, Knottnerus A, Wallace P, Van Weel C. The state of primary-care research. Lancet. 2004;364:1004-6. 6. Van Weel C, Rosser WW. Improving health care globally: a critical review of the necessity of family medicine research and recommendations to build research capacity. Ann Fam Med. 2004;2 Suppl 2:5-16. 7. Diogene-Fadini E. Promoción de la investigación clínica en atención primaria de salud. Aten Primaria. 2005;36:563-5. 8. Balagué M, Barceló ME, Diogène E, González I, Lara N, Llor C, et al. Com som i què fem els metges d’atenció primària en recerca. Perspectives. Butlletí de la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària. 2004;22:54. 9. Balagué M. La investigación vista por los propios profesionales de atención primaria. En: Diogène E, editor. Guía de investigación clínica para atención primaria. Barcelona: Mayo Ediciones; 2005. p. 71-9. 10. Shahady E. Medical research in the 21st century. JAMA. 2001;286: 1834-5.

714

Med Clin (Barc). 2007;128(18):711-4

11. Palomo L. La investigación y la evolución reciente de la atención primaria de salud. Gac Sanit. 2002;16:182-7. 12. Violan C, Bolíbar B. Investigación biomédica. Papel de la atención primaria. Med Clin (Barc). 2006;16:614-5. 13. Pujol RC. Las fundaciones de investigación en atención primaria. Asistencia, docencia… ¿investigación? Aten Primaria. 2001;28:295-7. 14. Bolíbar B, Cabezas C, Nin E, Violan C. Fundació Jordi Gol i Gurina 19962006. 10 anys impulsant la recerca a l’Atenció Primària. Barcelona: Fundació Jordi Gol i Gurina; 2006. 15. Juncosa FS. Que muchos investiguen poco y pocos investiguen mucho. Aten Primaria. 2003;31:342. 16. Fernández FI, Bolíbar B, Grandes G, Lloberas J, Fernández C, Martín ZA. Redes temáticas de investigación cooperativa. Aten Primaria. 2003; 32:505-8. 17. Thomas P, Griffiths F, Kai A, O’Dwyer A. Networks for research in primary health care. BMJ. 2001;322:588-90. 18. Van Weel C, Smith H, Beasley JW. Family practice research networks. Experiences from 3 countries. J Fam Pract. 2000;49:938-43. 19. Fenton E, Harvey J, Griffiths F, Wild A, Sturt J. Reflections from organization science on the development of primary health care research networks. Fam Pract. 2001;18:540-4. 20. Van Weel C, Weel-Baumgarten E, Mold J. The importance of longitudinal studies in family medicine: experiences of two practice-based research networks. J Am Board Fam Med. 2006;19:69-74. 21. Van Weel C. Longitudinal research and data collection in primary care. Ann Fam Med. 2005;3 Suppl 1:46-51. 22. Starfield B. Primary care: concept, evaluation, and policy. London: Oxford University Press; 1992. 23. Deckers JG, Paget WJ, Schellevis FG, Fleming DM. European primary care surveillance networks: their structure and operation. Fam Pract. 2006;23:151-8. 24. Ornstein S, Jenkins RG, Nietert PJ, Feifer C, Roylance LF, Nemeth L, et al. A multimethod quality improvement intervention to improve preventive cardiovascular care: a cluster randomized trial. Ann Intern Med. 2004;141:523-32. 25. Bonal P. Antecedentes y modelo actual de la Medicina de Familia en la Universidad. En: Suárez F, Bonal P, Cobaleda J, Buitrago F, editores. Medicina de familia y universidad. Documentos de opinión para la atención primaria [documento electrónico]. SEMERGEN 2004 [consultado 10/5/2006]. Disponible en: http://www.semergen.es/semergen2/microsites/opinion/opinion3/opinion3_complet.pdf 26. Pedraza MV. Investigación en atención primaria de salud. Premisas básicas. Aten Primaria. 2004;34:318-22. 27. Wijesinghe M. Five futures for academic medicine: mutual respect is essential. BMJ. 2005;331:694-5. 28. Davies SC. Universities have a vital role. BMJ. 2005;331:105.