Office for Dispute Resolution FORMULARIO DE PETICION DE MEDIACION Mediación solicitada por: Padre/Madre
Distrito Escolar (LEA)
Nombre del Estudiante: _______________________ Varón
Hembra
Fecha: _____________
Fecha de Nacimiento: ________________
Excepcionalidad del Estudiante: ________________________________
Escuela del Estudiante/Ubicación:________________________________________________________ Distrito Escolar (LEA):________________________________________________________________ Superintendente: _____________________________________________________________________ Persona de Contacto del Distrito Escolar: __________________________________________________ Título:_________________________________ Núm. de Teléfono:___________________ Ext:_______ Celular: _________________
Dirección de los Padres:________________________________________________________________ __________________________________________ Núm. de Teléfono de Casa:___________________ Madre (Núm. del Trabajo:_____________________ Padre (Núm. del Trabajo):____________________ Madre (Núm. del Celular):_____________________ Padre (Núm. del Celular):_____________________ Madre (correo electrónico):____________________ Padre (correo electrónico):____________________ Nombre del Padre/Madre (si no vive con el estudiante): _______________________________________ Dirección del Padre/Madre (si no vive con el estudiante): ______________________________________ ____________________________________________________________________________________ INFORMACION SOBRE ESTA MEDIACION Por favor, provea una breve descripción de la disputa para así poder facilitar la programación de esta mediación. Asuntos/Discrepancias del Padre: ________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Asuntos/Discrepancias de Distrito Escolar: _________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________
¿Se ha pedido un Proceso de Audiencia para este estudiante?
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