Nuevo Ingreso - UCV a

NO______. INDIQUE: LICEO DE PROCEDENCIA: PUBLICO:______. PRIVADO:______. CIUDAD: ESTADO: SOLO PARA EGRESADOS UNIVERSITARIOS:.
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UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA Facultad de Ciencias Jurídicas y Políticas Escuela de Derecho Departamento de Control de Estudios FOTO

DATOS NUEVO INGRESO CEDULA: _____________ APELLIDOS:_________________________________________________ NOMBRES: __________________________________________________ NACIONALIDAD (V/E)

________

ESTADO CIVIL:(S/C/V/D)____

GENERO

F_____

M_____

LUGAR DE NACIMIENTO:______________________________________ FECHA DE NACIMIENTO:__________________________________________ DIRECCION DE HABITACION:_______________________________________ ________________________________________________________________ CIUDAD:_____________________ CODIGO DE AREA:(

ESTADO:__________________ TELEFONO CANTV:______________

)

TELEFONO CELULAR:______________________________ CORREO ELECTRONICO:________________________________ TIENE ALGUNA DISCAPACIDAD?

SI______

NO______

INDIQUE:________________________________________________________ LICEO DE PROCEDENCIA:

PUBLICO:______

PRIVADO:________

CIUDAD:_____________________ ESTADO:___________________ SOLO PARA EGRESADOS UNIVERSITARIOS: PRIVADAS:(

)

PUBLICAS:(

)

UCV:( ) EXTRANJERA:( )

NOMBRE DE LA UNIVERSIDAD:______________________________________ MARCAR CON UNA X EL TIPO DE INGRESO: ACTA CONVENIO____ CNU____ PRUEBA INTERNA BACH______________ PRUEBA INTERNA PROF____ ART. 158____ EST. SIMULTANEOS_________ EQUIVALENCIAS______ FIRMA:_________________________ FECHA:_________________________ NOTA: ANEXAR FOTOCOPIA AMPLIADA TAMAÑO CARTA DE LA CEDULA DE IDENTIDAD