Hempstead Independent School District

NEW STUDENTS

STUDENT DEMOGRAPHIC INFORMATION STUDENT INFORMATION

SSN#

FOR OFFICE USE Grade

First Name

School Campus: Year TeacherID/Teacher:

Middle

Entry Date:

Last

Res. Code:

Date of Birth

Gender: M F

Hempstead ID:

LANGUAGE

Place of Birth If Student was not born in the United States, please complete this section.

Language spoken at home most of the time.

Country of Birth Date entered the United States

(Month)

Years of education inside the US

(Day)

(Year)

Language child speaks most of the time.

Years outside the US

PARENT/GUARDIAN INFORMATION Primary Guardian (Must Live with Student) *

Other Guardian (Lives with student Yes / No)

Name

Name

Relationship

Attended College? Yes No Mother

Father Other

Relationship

Street Address

Mother Father Other

Street Address

City

Zip

Apt. Number Home Phone

Attended College? Yes No

Apt. Complex Work

Cell

City

Zip

Apt. Number

Apt. Complex

Home Phone

E-mail Address

Work

Cell

E-mail Address

Phone number to be used by the District's automated calling system: *If there are legal documents regarding the custody of the student, please provide a copy of the most recent order or agreement. Emergency Information: Persons to be contacted when the parent of guardian cannot be reached. These contacts also have my permission to pick up this student from school in the event of an emergency. CHECK HERE IF NO EMERGENCY CONTACTS AVAILABLE. Contact Names*

Relationship

Home Phone

Serious Allergic Conditions: including severe food allergy

07/01/12

*** SEE PAGE 2 ***

Work

Cell

Distrito Escolar Independiente Hempstead

ESTUDIANTES NUEVOS

Página 1

INFORMACIÓN DEMOGRÁFICA DEL ESTUDIANTE

INFORMATI Ó N DEL ESTUDIANTE SSN#

FOR OFFICE USE

Grado

Primer nombre

School Campus: Year TeacherID/Teacher:

Segundo nombre

Entry Date:

Apellido

Res. Code:

Fecha de nacimiento

Sexo: M F

Hempstead ID:

Lugar de nacimiento

IDIOMA

Si el estudiante no nació en los Estados Unidos, sírvase llenar esta sección

Idioma que más se habla en la casa.

País de nacimiento Fecha en que entró a los Estados Unidos

(Mes)

Años de educación en los EE.UU.

Años fuera de los EE.UU.

(Día)

(Año)

Idioma que más habla el niño

INFORMACI ÓN DE LOS PADRES/TUTORES LEGALES Tutor legal primario (debe vivir con el estudiante)* Nombre

Si Relación

Otro tutor legal (vive con el estudiante Si/No)

¿Asistió a la universidad?

Madre Padre

Otro

¿Asistió a la universidad?

Si Relación

Domicilio

Madre Padre

No

Ptro

Domicilio

Ciudad

Código Postal

No. de apartamento Teléfono de la casa

Monbre

No

Complejo de Apartamentos Trabajo

Celular

Ciudad

Código Postal

No. de apartamento

Complejo de Apartamentos

Teléfono de la casa Trabajo

Dirección de correo electrónico

Celular

Dirección de correo electrónico

Número de teléfono a ser usado por el sistema de llamadas automáticas del Distrito: *Si hubiese documents legales referentes a la custodia de un estudiante, sirvase presentar una copia del mandato o acuerdo m ás reciente. Información de emergenia: Personas a quien llamar cuano no se puede localizat a los padres o tutores legales. Estas personas tienen también mi permiso para recoger a este estudiante de la escuela en caso de emergencia.

MARQUE (√) AQUÍ Nombre del contacto*

SI NO TIENE CONTACTOS DE EMERGENDIA. Relación

Número telefóno de la casa

Condiciones alérgicas graves: incluso alergias alimenticias GRAVES:

07/01/12

*** VER PÁGINA 2 ***

Trabajo

Celular

Page 2 Student Name: SPECIAL SERVICES: Has your child been served in the following programs? Yes No Gifted and Talented Yes No Bilingual Yes No ESL Yes No Special Education (Includes Speech)

Date of last ARD?

ENROLLMENT HISTORY (Other schools attended) Last School Attended Address City, State Zip Has your child previously attended school at Hempstead ISD? If "YES", what was the last grade your child was enrolled in? High School Only - Date entered 9th Grade RETENTION - Has your child ever been retained? Grade School

Yes

Yes

No

No District

DAEP - Has your child ever received a Disciplinary Alternative Education Placement? Grade School District

Year

Yes

No Year

If "YES", what are the circumstances surrounding the expulsion that we need to be aware of?

EXPULSION - Has your child ever been expelled from school? Grade School

Yes

No District

Year

If "YES", what are the circumstances surrounding the expulsion that we need to be aware of?

TEXAS EDUCATION CODE: The Texas Education Code Section I have read and understand the requirements as contained in the 25.001h, provides that: Texas Education Codes regarding the requirements for recording A person who knowingly falsifies information on a form required enrollment information. for enrollment of a student in a school district is liable for the greater of the maximum tuition fee or the amount the district PARENT SIGNATURE DATE has budgeted for each student as maintenance and operating expenses if the student is not eligible for enrollment in the district, but is enrolled on the basis of the false information.

Página 2 Nombre completo del estudiante:

SERVICIOS EPECIALES: ¿Ha recibico su hijo servicios en los siguientes programs? SI No Dotados y Talentosos Bilingüe SI No SI No ESL Educación Especial (Incluye Habla) Fecha del ultimo ARD? SI No HISTORIAL DE ESCUELAS (otras escuelas a donde asistio) Última escuela a la que asistió Domicilio Ciudad, Estado, Código Postal Ha asistido a una de las escuelas en el Distrito de Hempstead Si respondio "Si" cual fue el ultimo grado que asistio: Solo para secundaria - Fecha de ingreso a 9no grado RETENTION - Ha sido reprovado su hijo/a alguna vez? Grado Escuela

SI

SI

No

DAEP - Ha recibido su hijo/a colocacion de Educaion Discilinaria Alternativa? Grado Escuela

A ño

Distrito

Distrito

No

SI

No A ño

Si respondio "Si" cuales fueron las circumstancias por la colocacion?

EXPULSION - Ha sido su hijo/a expulsado de la escuela? Grado Escuela

SI

No Distrito

A ño

Si respondio "Si" cuales fueron las circumstancias por la expulsion?

C ÓDIGO DE EDUCACI ÓN DE TEXAS: La Secci ón 25.001h del He leido y entiendo los requisitos contenidos en el Código de C ódigo de Educaci ón de Texas estipula que : Educación de Texas con respecto a los requisitos para registrar la La persona que, a sabiendas, falsifica información en un información de matriculación. formulario requerido para la matriculación de un estudiante en un distrito escolar es responsable de la mayor cuota de la FIRMA DEL PADRE FECHA matricula máxima o la cantidad que el distrito ha presupuestado para cada estudiante como gastos de mantenimiento y operación, si el estudiante no es elegible para la matriculación en el distrito, pero se matricula con información falsa.