Neuralgia del trigémino

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Grupo MBE Galicia

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Guías Clínicas 2006; 6(17)

La neuralgia del trigémino (NT) es un síndrome caracterizado por dolor facial lancinante o punzante, severo, generalmente unilateral y recurrente localizado en el territorio de una o más ramas del nervio trigémino. Es habitual la presencia de zonas gatillo ante estímulos táctiles o térmicos. Suele respetar el sueño

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El diagnóstico es clínico por lo que son fundamentales una buena historia y una exploración detallada, que desde el punto de vista neurológico resultará normal. Criterios diagnósticos de la IHS

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La necesidad de instaurar un tratamiento farmacológico continuado, depende de la severidad del cuadro (frecuencia, intensidad y recurrencia de los brotes), que habitualmente aumenta con el paso del tiempo

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Existen varias revisiones sistemáticas en las que se demuestra que la Carbamacepina es eficaz con respuesta en el 70% de los casos, un 20% de recaídas y un 5-10% de casos con reacciones adversas. Suele producir alivio del dolor en 24-48 horas

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La Gabapentina y la Pregabalina son antiepilépticos con buenos resultados en el tratamiento del dolor neuropático y podrían estar indicadas en combinación con Carbamacepina o en casos resistentes a ésta

▪ La cirugía se reserva para casos resistentes al tratamiento médico o en los que se evidencia una alteración orgánica

¿Qué es la neuralgia del trigémino (NT)?

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Elaborada con opinión de médicos sin revisión posterior. Conflicto de intereses: Ninguno declarado. Aviso a pacientes o familiares: La información de este sitio está dirigido a profesionales de atención primaria. Su contenido no debe usarse para diagnosticar o tratar problema alguno. Si tiene o sospecha la existencia de un problema de salud, imprima este documento y consulte a su médico de cabecera.

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a neuralgia del trigémino (NT) es un síndrome caracterizado por dolor facial lancinante o punzante, severo, generalmente unilateral y recurrente (episodios de breve duración e inicio brusco) localizado en el territorio de una o más ramas del nervio trigémino (V par). Aunque el dolor puede presentarse de forma espontánea es habitual la presencia de zonas gatillo ante estímulos táctiles o térmicos (zona cutánea, gingival, labial) o al masticar, hablar, comer, sonreír o bostezar. Suele respetar el sueño 1,2. El trigémino es el principal nervio sensitivo de la cabeza (cara, dientes, boca, fosas nasales, senos paranasales, y gran parte del cuero cabelludo y de la duramadre) y el nervio motor de la masticación. Se llama trigémino por presentar tres ramas: oftálmica (V1), maxilar (V2) y mandibular (V3), que recogen la sensibilidad de casi toda la cara. La tercera rama lleva, además, fibras motoras para los músculos de la masticación. Las ramas V2 y V3 se afectan con mayor frecuencia 2. La NT afecta a 4,3 de cada 100.000 habitantes cada año y es algo más frecuente en mujeres que en hombres (5,9/3,4). Puede iniciarse a cualquier edad, aunque la mayoría de las formas idiopáticas se dan en mayores de 50 años 2,3. En jóvenes, debemos sospechar formas sintomáticas. Se han descrito casos de pacientes con historia familiar de NT, aunque son raros 4 . Los estudios epidemiológicos han demostrado como factores de riesgo la esclerosis múltiple y la hipertensión 2. Aunque su etiopatogenia no está del todo clara, parece que el dolor se origina por un fenómeno de desmielinización consecuencia de la compresión del nervio y de las fibras sensitivas en algún tramo de su recorrido, generalmente en la parte proximal de la raíz 5. Hay pocos estudios sobre la evolución de la NT. Tras los brotes iniciales suelen seguir remisiones que duran meses o años, pero con el tiempo los

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Neuralgia del trigémino

Guías Clínicas 2006; 6(17)

episodios de dolor suelen hacerse más frecuentes y duraderos 2,3. Esta evolución marcará la necesidad de un tratamiento continuado o definitivo.

¿Cómo se diagnostica?

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l diagnóstico es clínico por lo que son fundamentales una buena historia y una exploración detallada, que desde el punto de vista neurológico resultará normal. Los criterios de la International Headache Society para el diagnóstico de NT esencial son 1: • Ataques paroxísticos de dolor facial o frontal de 1 segundo a 2 minutos de duración que afectan a una o más divisiones del nervio trigémino y cumplen los criterios B y C. • El dolor presenta al menos 2 de las siguientes características: • Intenso, agudo, superficial o punzante • Se produce por estimulación de zonas gatillo o por factores desencadenantes como: comer, hablar, lavarse la cara o los dientes. • Los ataques son estereotipados en cada individuo. • No existe déficit neurológico. • No atribuible a otras causas de dolor facial. Es necesario realizar el diagnóstico diferencial con otras causas de dolor facial (Tabla 1)

La indicación de realizar una RMN de forma sistemática para descartar enfermedades desmielinizantes, lesiones vasculares (RMN con angiografía) y lesiones del ángulo pontocerebeloso no está clara, aunque debe indicarse siempre en pacientes con pérdida de sensibilidad, menores de 40 años, con síntomas bilaterales o que no respondan a tratamiento conservador 7.

¿Cómo se trata?

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a primera opción terapéutica es la farmacológica, la cirugía se emplea si fracasa el tratamiento farmacológico. Cuando el periodo de los episodios de dolor remite (frecuentemente tras 6-12 meses), puede preferirse retirar la medicación hasta el siguiente periodo de dolor. La necesidad de instaurar un tratamiento farmacológico continuado, depende de la severidad del cuadro (frecuencia, intensidad y recurrencia de los brotes), que habitualmente aumenta con el paso del tiempo. La mayoría de los fármacos utilizados son anticomiciales. Debemos buscar la menor dosis efectiva mediante incrementos graduales y estar atentos a la aparición de efectos secundarios. No existen garantías de seguridad durante el embarazo con ninguno de los fármacos utilizados en la NT, en estos casos

Tabla 1.- Diagnóstico diferencial del dolor facial 1,3,6 Patologías

Características

Pruebas útiles

Dolor dental

Historia de procedimientos dentales previos, caries, gingivitis, molar incluido.. desencadenado por masticación, frío...

Provocar dolor percutiendo piezas dentarias afectas. Ortopantomografía

Sinusitis

Dolor frontal, mejillas o dental superior, persistente o agudizado con movimientos, congestión nasal, rinorrea

Estudio radiológico (Watters)

Migraña

Historia familiar, hemicraneal intensa, aura, duración 4-72 horas, desencadenantes…

Cefalea en racimos de Horton

Crisis de dolor periocular o temporal acompañado de inyección conjuntival, congestión nasal, rinorrea, miosis... Duración 15-180 min. Frecuencia variable en días y largos periodos sin síntomas (“en racimo”). Más frecuente en varones de