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Montevideo, 1º de Octubre de 2014

HOSPITAL DE CLINICAS: DESARROLLO Y PERSPECTIVAS DE FUTURO En nuestro Hospital siempre hemos impulsado un rol claro del mismo y su vinculación a la construcción de un Sistema de Salud que avance en el sentido de fortalecer el subsistema Publico, y entendiendo que toda la transformación de la Salud se desarrolla en medio de un enfrentamiento entre la concepción de la salud como Mercancía y la Salud como respuesta a las necesidades populares en sentido amplio. Esta contradicción se expresa como una confrontación entre los capitales monopólicos u oligopólicos (el actual complejo médico-empresarial) y las necesidades objetivas de la mayoría de la población opuesta a estos intereses. Resolver adecuadamente esta contradicción implica avanzar en un sentido superador de la dependencia, es decir con un Estado que juegue el papel impulsor y conductor del desarrollo. El Estado, es la única institución en nuestro país que puede canalizar el excedente con fines de desarrollo e implica un papel activo del Estado, orientando dicha inversión hacia sectores definidos como estratégicos y regulando las mismas, es decir, fijando reglas de juego y velando por su cumplimiento Ello implica una estrategia de desarrollo productivo, desarrollo social y desarrollo democrático que conlleva en forma potencial, la posibilidad de transformación radical de toda la estructura económica, social, política e ideológica del país. En concordancia, Uruguay ha completado el proceso de transición demográfica, presentando una pirámide poblacional similar a la de los países desarrollados, con una tendencia creciente al envejecimiento de la población. Acompañando a este proceso, se asiste a la transición epidemiológica, consecuencia de los importantes cambios sociales y de atención a la salud a lo largo del siglo XX y XXI. El perfil epidemiológico del país muestra un crecimiento alarmante y predominio de las enfermedades no transmisibles, en su mayoría de evolución crónica (diabetes mellitus, obesidad, cáncer, enfermedades cardiovasculares ,enfermedad renal crónica) o requieren del sistema una atención de alta complejidad y enfoque multidisciplinario (toxico dependencias y accidentes de tránsito), asociadas fundamentalmente a los estilos de vida y cambios en el comportamiento (particularmente en las edades tempranas como la adolescencia y mediana de la vida). En el sistema sanitario se produce también una transición de género, la feminización del trabajo en salud, lo que determina que los modelos de necesidades de recursos humanos varíen con esta situación y deban duplicar la plantilla de personal. El país invierte un porcentaje próximo al 10% de su Producto Bruto Interno en Salud. El Modelo de Atención a la Salud en el Uruguay es tradicionalmente y fundamentalmente asistencialista. El Sistema de Salud está compuesto por una multiplicidad y diversidad de efectores, muchas veces superpuestos, con fuerte tendencia a la subespecialización médica (este fenómeno se esta extendiendo a casi todas las profesionales de la salud).

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Las instituciones prestadoras de servicios de salud están escasamente coordinadas entre sí y esto condiciona problemas de calidad, efectividad y eficiencia. A partir del año 2008 se puso en marcha la reforma, la creación por la Ley Nº 18.211 del Sistema Nacional Integrado de Salud (S.N.I.S.), que instrumentó la reorganización administrativa y financiera del sistema, iniciando la separación de las funciones de rectoría, prestación y financiación, que estaban fuertemente intrincadas dentro de las Instituciones antes de la reforma. Como en otras partes del mundo, se diseñó con el objetivo de lograr las metas de equidad en el acceso de la población al sistema, eficiencia microeconómica, tendiente a maximizar la calidad de asistencia y la satisfacción del usuario, y la adecuación macro económica en la proporción del gasto en salud con respecto al PBI. En síntesis el Estado generó dos sistemas: el de atención a la población (Sistema Nacional Integrado de Salud-S.N.I.S, Ley 18.211) que tiene como objetivo primordial la atención de las personas y uno de financiación (Fondo Nacional de Salud-FO.NA.SA., Ley 18.131), el cual recauda un porcentaje de los ingresos de los ciudadanos para financiar el subsistema de atención. El modelo separa categóricamente la provisión del servicio, de su financiación. El subsistema de provisión o atención a la salud en Uruguay es mixto, con efectores del sector privado, mayoritariamente colectivizado, y del sector público (fundamentalmente por la Administración de Servicios de Salud del Estado-A.S.S.E.). La función de rectoría la ejerce el Ministerio de Salud Pública; la función de financiación, compleja, mixta y múltiple, esta es asumida (desde la reforma) por la Junta Nacional de Salud (JU.NA.SA) que administra el FO.NA.SA., la financiación tiene un componente de pago de bolsillo (en el área privada se mantienen los copagos o tiques moderadores), o por aseguramiento privado de usuarios no cubiertos por el seguro. La medicina altamente especializada y de alto costo está cubierta por un reaseguro (Fondo Nacional de Recursos-F.N.R.). El sistema, desde la reforma, está evolucionando lentamente hacia una financiación para prestadores privados, ajustada a riesgo (actualmente edad y sexo, consecuente con el principio de aseguramiento de riesgo adverso), y se ha incluido un componente variable, dependiente del cumplimiento de objetivos y metas prestacionales, que tiene cada vez más impacto. Estas metas son la forma de ajuste al alza (mayores ingresos) en el sector privado, pero con escaso control efectivo, es más “burocrático” que una verificación del impacto en la población objetivo. Estas metas también se le imponen al prestador A.S.S.E., pero no tienen el reajuste económico consecuente (Art. 56 de la Ley 18.211). La reforma, establecida en la Ley 18.211, que crea el S.N.I.S., no sólo establece cambios en la organización y el financiamiento, sino que además, establece un cambio en la orientación desde un modelo de atención curativo, asistencialista, basado en la enfermedad, hacia un modelo en el cual el eje es la estrategia de Atención Primaria de Salud (APS), con consolidación del primer nivel de atención. La integralidad de la prestación, es uno de los preceptos rectores de la reforma. Establece que el sistema se organizará en “redes por niveles de atención según las necesidades de los usuarios y la complejidad de las prestaciones”. Este aspecto es de suma importancia pues pretende resolver la mayor parte de los problemas de salud de la población, en la comunidad (o lo mas cercano posible al usuario), fortaleciendo las actividades de prevención y promoción de salud, diagnóstico y tratamiento precoz, con mayor eficiencia económica y mejoría del nivel de salud de la población. 3

Establece que el segundo y tercer nivel de atención se reserven para la población usuaria que por su patología no pudo resolver sus problemas en el primer nivel y es derivada al nivel de atención que requiere por la complejidad de su problema de salud. En ese sentido consideramos: A la Salud como un Derecho Humano Fundamental, por lo tanto responsabilidad indelegable del Estado; que la misma no solo es la ausencia de enfermedad sino la capacidad del ser humano para el completo goce de sus facultades y desarrollo de su potencial creativo, esto incluye su carácter bio-sico social. El Hospital de Clínicas es parte integrante de la Universidad de la República (UDELAR) y COPARTICIPE DE SU AUTONOMIA, con quien comparte sus bases filosóficas, jurídicas e institucionales y como tal se insertará en el Sistema Nacional Integrado de Salud (S.N.I.S.). Es de importancia destacar que la inclusión al S.N.I.S. no dirime el conflicto de la financiación vinculada al FO.NA.SA., la cual queda restringida por el Art. 59 de la Ley de Creación del S.N.I.S. En este contexto o entorno el Hospital de Clínicas “Dr. Manuel Quintela”, se lo define como un Hospital público de referencia, perteneciente a la Universidad de la República e inserto en la red del Sistema Nacional Integrado de Salud, de adultos, por períodos cortos de hospitalización y con funciones asistenciales, docentes y de investigación. Se distingue de los Hospitales Públicos de la red de A.S.S.E., en los cuales la Facultad de Medicina tiene docentes (Clínicas o Cátedras), por su organización y gestión en los procesos, así como el cumplimiento integral de las funciones sustantivas de asistencia, docencia e investigación. La investigación es casi un patrimonio del Hospital de Clínicas. Con la definición precedente se estructura e integra en el S.N.I.S., orientado primariamente a los usuarios derecho habientes del sector público de A.S.S.E., abierto a la comunidad, adaptado a su entorno y con funcionarios implicados en el desarrollo de la calidad. Es un Hospital en constante búsqueda de la excelencia asistencial, procurando la innovación continua de la oferta de servicios, la incorporación de nuevos conocimientos es sustentada en la investigación. Tiene una visión de futuro compartido entre sus servicios, lo que garantiza una atención integral de los pacientes. El Hospital es un Hospital Universitario con vocación docente que desarrolla el potencial INVESTIGADOR y la formación continua de sus recursos humanos (docentes y no docentes). Entendemos completamente actual su misión y visión aprobada por el conjunto del demos universitario, la cual expresa:

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“MISION”

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Brindar atención a la salud de las personas, atendiendo particularmente a su bienestar con el sentido de respeto y compromiso más profundo hacia ellas.

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Brindar atención a la salud de las personas en un marco de integración de las diferentes profesiones y de desarrollo armónico de las diferentes funciones académicas universitarias, que asegure la excelencia en la calidad, la integralidad, la equidad, la eficiencia y la continuidad del proceso de atención.

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Contribuir a la FORMACIÓN DE RECURSOS HUMANOS, integrando plena y permanentemente la docencia a la asistencia, de forma que cada acción en salud se constituya en un acto docente y un potencial objeto de investigación.

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Contribuir a la creación permanente del conocimiento en salud, desarrollando políticas para la práctica activa y rigurosa de todos los planos de la investigación.

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Participar activamente en actividades de extensión universitaria, promoción y educación para la salud vinculadas a su quehacer, contribuyendo al desarrollo general de la salud de la población.

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Generar, practicar y someter a crítica continua un modelo asistencial, basado en el estudio y revisión permanente de las características y necesidades del Sistema de Salud Nacional, al que pueda referir el conjunto del Sistema de Salud.

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Constituir un ámbito académico fundado en la rigurosidad científica, la interacción multidisciplinaria y principios fundamentales de ética y excelencia, basado en todas las premisas anteriores que configuran la esencia de un Hospital Universitario.

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VISION DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO En el hospital se realizará la atención de las personas mediante el diseño de Programas que contemplen el principio de integralidad, a través de la realización de actividades de promoción, protección, diagnóstico precoz y adecuado, recuperación, rehabilitación y cuidados paliativos, con enfoque preventivo, entendiéndose la prevención como una conducta o actitud permanente que cruza todas las otras actividades. El Hospital de Clínicas formará parte de la Red de Servicios de Salud como prestador público, en el segundo y tercer Nivel de Atención, siendo de referencia nacional en aquello que le competa, fortaleciendo el concepto de “eje público” en coordinación con A.S.S.E., desde la complementariedad de servicios, manteniendo su condición de hospital abierto a la comunidad, con el establecimiento de un adecuado sistema de referencia y contra-referencia. En esta perspectiva el Hospital de Clínicas forma parte del Prestador Público Integral de Salud, fortaleciendo con sus funciones docentes, asistenciales y de investigación el “eje público de salud” del Estado. Un paso intermedio, pero a nivel operativo es su participación en la Red Integral de Efectores Públicos de Salud (R.I.E.P.S.), pero no es la forma de integración plena al S.N.I.S. y menos al FO.NA.SA. (el subsistema financiador). La R.I.E.P.S. Es una modalidad nueva de organizar los servicios, también se los denomina sistemas multi hospitales o efectores, es un proceso de integración (sin perder la autonomía administrativa) que se alinea a dos criterios generales: 

Incremento de la eficacia y eficiencia de la estructuración resultante por el incremento de las posibilidades organizacionales de actuación;

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Organización ordenada de los servicios de salud y su desarrollo.

El modelo asistencial deberá estar orientado al usuario tomando como centro de preocupación el bienestar del mismo, ser integrador de las distintas profesiones y de las funciones académicas, y ser capaz de asegurar la excelencia en la calidad, la integralidad, la equidad, la eficiencia y la continuidad del proceso de atención. En síntesis: La misión primigenia del HC es la formación de recursos humanos en salud, para ello debe realizarlo en concordancia con sus funciones sustantivas la asistencial (con calidad) y la académica (con excelencia) en el contexto del subsistema de educación terciario, la UDELAR (autónoma y cogobernada). Destaquemos que si bien la enseñanza es su razón esencial, no es posible sin la asistencia (que contribuye a la atención de la salud de los usuarios de A.S.S.E.), la cual se encuentra de esta forma fortalecida en sus características cualitativas. El Hospital es además uno de los lugares más importantes en producción científica del ámbito clínico, como reseñamos anteriormente. Como última consideración se le considera nodal como “ente testigo en el subsistema sanitario”, que conjugue calidad asistencial y calidad académica, esta condición y desempeño lo define en su necesidad de mantenerse como Hospital Universitario. 6

LA FORMACION DE RECURSOS HUMANOS

La Educación es un Derecho Humano Fundamental e irrenunciable, y uno de los pilares políticos en los que se asientan las sociedades actuales por tanto es y debe ser una política de Estado, que éste no debe delegar; debe sentar las bases para el ejercicio de la autonomía y la práctica de la libertad; por Io que resulta evidente que su función trasciende los límites de la escuela y de las instituciones tradicionales, para abarcar a toda la sociedad La vemos como proceso a través del cual una sociedad despliega sus potencialidades creadoras, el hecho educativo debe estar sustentado sobre sus propias raíces culturales. La educación debe propender a fomentar actitudes científicas, humanísticas y críticas en la población sin las cuales no puede lograrse el desarrollo y, consecuentemente, la independencia científica y tecnológica. En nuestro Hospital concurren estudiantes de diversas Facultades del área de la salud (principalmente), a saber: Medicina, Odontología, Psicología, Enfermería, Química y de las Escuelas dependiente de la Facultad de medicina: Graduados, Tecnología Médica y Parteras. Asimismo del Instituto de Nutrición y Dietética (con sus instalaciones en el piso 13, ala oeste). De ahí que un proyecto educativo y democratizador es aquel que considera a los educandos como centro de su propio desarrollo, capaces de encontrar las bases de su historia de comprender la realidad críticamente y transformarla a partir de soluciones colectivas.

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ORGANIZACIÓN Y GESTIÓN

Mucho se escribió y discutió sobre la organización y la gestión del HC, pero los podemos identificar al menos los siguientes puntos y siempre ajustados a los criterios generales de autonomía y cogobierno: 

Conflicto en el rol de Gobierno/Gestión



Problemas en la Gestión Institucional

Para resolver el punto 1 se ha propuesto un nuevo diseño jurídico institucional, dotando al gobierno (representado por la Comisión Directiva del Hospital, organismo cogobernado) de un espectro mayor de potestades, pero sin colidar con las actividades técnicas de gestión (depositadas en la Dirección del Hospital). Las acciones políticas de los órganos cogobernados, son de esa índole, marcan un rumbo y la posibilidad de desvíos, con un aparato ejecutivo, dotado técnicamente y no visto como un mero gestor de conflictos. Las competencias del órgano de gobierno deben abarcar a todo el personal del hospital (docente y no docente), generando una equidad hoy inexistente. No es renegar de la función que hoy tiene el Consejo de la Facultad de Medicina (llamado, designación, etc.), pero si permitir al órgano político actuar en las situaciones que atañen al desempeño del docente en el ámbito hospitalario. Este fue un punto remarcado por la consultoría realizada en el HC. La gestión institucional, punto 2; no es un problema de cúpulas u órganos técnicos, imbuye a toda la organización y define niveles de toma de decisiones. En forma reduccionista se ve a la gestión solo en lo administrativo y no se admite, por más que vaya en contra del principio de realidad, que es el área asistencial la de mayor peso en la organización y un sistema de decisiones disgregado (por la forma y práctica del ejercicio de los profesionales de la salud). La micro gestión o la gestión a nivel clínico asistencial es un modelo irrenunciable para la real transformación del funcionamiento y sistematización del HC. Todo ello es gestión interna, la agilidad y concordancia con las necesidades de un hospital, es consecuencia de buenas prácticas, pero de todos los involucrados el proceso académico-asistencial. Se manejó en este período el modelo de “desconcentración” en el HC. Es imprescindible que, para poner en práctica un diseño de esa magnitud, debe conceptualizarse lo que se entiende por “desconcentración” y así, en la práctica crítica dotarla de las herramientas pertinentes que no entren en conflicto con las políticas institucionales generales y mandos naturales del HC, así como la carrera administrativa de los funcionarios del Hospital, no pueden constituir parcelas de poder que perjudiquen el desarrollo de la institución y su trascendencia histórica.

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PRESUPUESTO DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO El Hospital de Clínicas cuenta con un presupuesto que es parte del asignado por la Universidad de la República por el Estado y corresponde al subsistema educativo, el que se situaba históricamente entre 25 y 28 % del total del presupuesto universitario, actualmente ese porcentaje a disminuido al entorno de 22%. Pero a su vez el HC, en calidad de hospital, participa del subsistema de salud, como centro de atención a las personas, por lo cual solo recibe 70 millones de pesos actualizables por producción y la cuota salud en su componente no salarial (Convenio de Complementación Asistencial con A.S.S.E., firmado en noviembre de 2010). Los recursos económico-financieros con que cuenta anualmente, otorgado en el presupuesto universitario se incrementa a través de la generación por recursos extrapresupuestales (Fondos de Libre Disponibilidad o Afectación Especial) por venta de servicios principalmente. Dentro de esta generación propia las actividades que reportan mayores ingresos son las relacionadas a los Institutos de Medicina Altamente Especializada (IMAEs). Otros servicios del Hospital brindados al sector público o privado, como procedimientos de diagnóstico y tratamientos altamente especializados no financiados por el Fondo Nacional de Recursos, también son generadores de recursos extrapresupuestales. Este Presupuesto si bien ha crecido, continúa siendo notoriamente insuficiente para garantizar su funcionamiento, así como la reconversión y mantenimiento de su planta física. En relación a los gastos de funcionamiento, exentas las retribuciones personales, sufre un marcado deterioro en el transcurso de una administración de gobierno pues no es actualizado. Es necesario que las actividades del Hospital de Clínicas se complementen de modo racional con las de los demás componentes del Sistema Nacional Integrado de Salud del Subsector Público; la R.I.E.P.S. es el instrumento con el que se cuenta, pero no es el mecanismo inclusivo al Sistema de Salud (S.N.I.S.) y menos al seguro (FO.NA.SA.) . La ventaja incomparable del funcionamiento en red (la R.I.E.P.S.) es aprovechar al máximo las capacidades de cada una de las instituciones, distribuir y delimitar competencias, evitar duplicaciones y emprender de modo planificado los nuevos desarrollos que se entiendan necesarios. La Universidad de la República-Hospital de Clínicas recibirá con destino específico al Hospital de Clínicas, el reconocimiento económico correspondiente al componente asistencial de la atención de los usuarios de A.S.S.E. que se asistan en el Hospital Universitario, lo que se integrará a los recursos presupuestales que el Hospital de Clínicas ya dispone actualmente para la atención de estos usuarios. Los modelos a aplicar serán transitorios y definitivos, pero debe reconocer esta función económicamente. El Hospital Universitario, en su segundo nivel de atención, asistirá a usuarios de A.S.S.E., ya sea que acudan por su propia voluntad o derivados por A.S.S.E., desde el primer nivel integrado de atención y por el sistema de referencia - contrarreferencia de la Red Metropolitana o Área de Referencia. Asimismo atenderá en el segundo y tercer nivel de atención pacientes derivados desde hospitales de segundo nivel de la red asistencial 9

de A.S.S.E. o de otros efectores de la R.I.E.P.S. El Hospital Universitario, como integrante de la R.I.E.P.S. profundizará su vinculación con los distintos niveles asistenciales en función y con los criterios que se acuerden con A.S.S.E. para el sistema de referencia-contrarreferencia. Esta triple financiación (Presupuesto Universitario, Fondos por actividades previstas en este Convenio de Complementación e Ingresos de Afectación Especial-como los que resultan de las acciones de los IMAE); contribuirá a sostener las funciones acordadas y el desarrollo institucional del Hospital de Clínicas. Estos fondos se aportarán en función de las actividades efectivamente ejecutadas en el segundo y tercer nivel de atención por el HC a pacientes usuarios de A.S.S.E. La Universidad de la República debe comprometerse a mantener la viabilidad económica básica que se asigna al Hospital de Clínicas, con fuente Rentas Generales independientemente de los recursos extrapresupuestales que éste genere, en aras de mejorar su funcionamiento académico. En el marco de la negociación colectiva y el cogobierno, DEBEMOS LUCHAR POR UN INCREMENTO SUSTANCIAL DE LOS SALARIOS DE LOS FUNCIONARIOS, COMO INCENTIVO Y POLITICA DE RETENCION DEL PERSONAL ALTAMENTE CALIFICADO. Este aumento debe ser negociado lo antes posible en lo posible en 2015 y tener en cuenta para el Presupuesto Quinquenal 2016-2020, la necesidad de contar con partidas para salarios, para concursos de ascenso en escalafones como Auxiliar de Enfermería (sin concursos hace 25 años) y para Dedicaciones o Compensaciones, pero fundamentalmente para salarios.

REFUNCIONALIZAR LA PLANTA FISICA En este aspecto se deberá readecuar la planta física de acuerdo a las exigencias y normativas del Ministerio de Salud Pública para instalaciones de salud. Por otra parte la rezonificación de los 110 mil metros cuadrados de acuerdo a las funciones que en el área se desarrollarán. Entendemos que este es un punto crucial a efectos de estimar la inversión para la refuncionalización, no es lo mismo el costo del metro cuadrado de un sector académico, o de investigación o de C.T.I. El presupuesto para mantenimiento, si bien no esta contemplado en el rubro inversiones sino en gasto de funcionamiento, nunca fue suficiente para dar continuidad al funcionamiento basal del Hospital. La consecuencia es un deterioro de la infraestructura (eléctrica, sanitaria, agua potable), que data de mas de 70 años en algún caso. Durante el período 2007-10, se contó con el aporte de 17,5 millones de dólares aportados por la Republica Bolivariana de Venezuela; ese monto se ejecuto sin dificultades y alta eficiencia administrativa, a razón de 5 millones anuales. Esto indica que su gestión puede y debe hacerse desde el HC. Se deberá contemplar en un proyecto arquitectónico que hacer por ejemplo cuando las escuelas se muden al nuevo edificio, quedará espacio para redistribuir servicios nuevos o ya existentes.

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PROGRAMA ACADEMICO El personal del Hospital abarca un número importante y extremadamente variado de profesionales, técnicos y auxiliares de las diversas áreas de la salud, personal de oficina, de los diversos oficios de la construcción y auxiliares de limpieza, seguridad y comunicaciones. Todo el personal, docente y no docente, es seleccionado de acuerdo a un riguroso método de concurso. LO CUAL ACOMPAÑAMOS La propuesta de reconversión del hospital mantiene los objetivos inherentes a la Facultad de Medicina incluyendo el desarrollo y la interrelación de las áreas académicas que constituyen las Escuelas de la Facultad. Incluye asimismo propuestas académicas de otras Facultades e Institutos de la Universidad, que se desarrollarán en un plano de máxima integración, basado en las premisas definidas en el perfil y el modelo asistencial propuesto para el Hospital Universitario. El acto asistencial concebido como una unidad docente-asistencial, junto a la creación de conocimiento científico, constituyen los aspectos básicos de la docencia clínica. Los estudiantes de pre y postgrado deben incorporarse plenamente a los procesos asistenciales en todos los niveles de atención. De acuerdo a los conceptos antes expuestos se considera que la alta dedicación, incluyendo dedicación exclusiva y jornada completa, es condición muy importante para el desempeño de la tarea docente-asistencial. Por otra parte los diferentes programas vinculados al modelo propuesto de atención (atención progresiva, fortalecimiento de la asistencia ambulatoria, de las áreas de apoyo de diagnóstico y tratamiento especializado y del servicio de emergencia, hospital de día, incorporación de las áreas asistenciales dispersas en otros ámbitos asistenciales, etc.), configuran un ámbito más apropiado para la docencia y la investigación. En este sentido resulta imprescindible el desarrollo de tecnologías para la salud en el Hospital Universitario, constituyendo un requerimiento específico del programa académico. En lo referente a la investigación científica debe considerarse al Hospital Universitario como un polo sustancial de su desarrollo. En el marco del fortalecimiento académico se creó el Comité de Investigación y el de Enseñanza lo que marca un hito importante en esas funciones que estaban bastante postergadas no solo en lo económico. Este desarrollo en dichas funciones debe abarcar no solo al Cuerpo Médico de la Institución, sino que debe contemplar el desarrollo académico en enseñanza e investigación de las otras profesiones del Hospital, nucleadas principalmente es los Escalafones A y B. Estos profesionales de la salud desempeñan en sus áreas también estas funciones baste como ejemplo las practicas efectuadas en nuestro Hospital por estudiantes de las carreras de EUTM, Facultad de Enfermería e Instituto de Nutrición. Y también la formación y capacitación de los demás escalafones, ya que los profesionales suelen tener personal auxiliar en directa dependencia jerárquica. Orden no Docente – UTHC – PIT-CNT 11