MODELO PARA LA DESINSTITUCIONALIZACIÓN DE PERSONAS CON TRASTORNO MENTAL Y LARGA ESTANCIA HOSPITALARIA, EN EL MARCO DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL EN COLOMBIA

Ministerio de Salud y Protección Social Alejandro Gaviria Uribe Ministro de Salud y Protección Social Fernando Ruíz Gómez Viceministro de Salud y Prestación de Servicios Elkin de Jesús Osorio Saldarriaga Director Promoción y Prevención Fernando Ramírez campos Subdirector de Enfermedades No Transmisibles Supervisión Técnica Marcela Galeano Castillo Nubia Bautista Bautista

ORGANIZACIÓN INTERNACIONAL PARA LAS MIGRACIONES Marcelo Pisano Jefe de Misión en Colombia Alejandro Guidi Jefe de Misión Adjunto en Colombia Beatriz Elena Gutiérrez Rueda Oficial Salud y Género Mario Andrés Daza Vargas Coordinador de Gestión Regional Walter Sabogal Quintero Asistente Técnica y Administrativa

Equipo de trabajo Hospital Mental de Antioquia (HOMO) Gabriel Vargas Cuadros. MD, Psiquiatra, Candidato a Maestría en Intervención Social. Investigador principal. 2 Ángela Patricia Rodríguez Betancur. MD, Psiquiatra. Co-investigadora. Claudia Fernanda Vásquez Arango. Psicóloga, Maestría en Lingüística. Coinvestigadora. Edwin Daniel Montoya Gutiérrez. Sociólogo, candidato a la especialización en sistemas de información y gestión del conocimiento. Co-investigador. Katherine Cadavid Ospina. Trabajadora social, especialista en Intervenciones psicosociales. Co-investigadora. María Aurora Gallo Rodríguez. Terapeuta Ocupacional. Especialización en Teorías, Métodos y Técnicas en Investigación Social. Maestría en Competencias y Habilidades. Co-investigadora. Sara Marcela Vargas. Historiadora, Especialización en Teorías, Métodos y Técnicas en Investigación Social. Candidata a Maestría en Trabajo Social. Co-investigadora. Sebastián Quintero Mesa. Comunicador Audiovisual, Co-investigador. Wilson Adolfo Gallego Hoyos. Psicólogo clínico. Candidato a maestría “Theoretical Psychoanalytic Studies” UCL. Co-investigador. Yury Viviana Caro. Gerente en sistemas de información. Co-investigadora.

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I.

SIGLAS Y ABREVIATURAS

AMM



Asociación Médica Mundial

APS



Atención Primaria en Salud

AVD



Actividades de la Vida Diaria

ESMC



Equipos de Salud Mental Comunitarios con Enfoque Comunitario

IEC



Información, Educación y Comunicación en Salud

EPS



Entidad Promotora de Salud

OIT



Organización Internacional del Trabajo

OMS



Organización Mundial de la Salud

OPS



Organización Panamericana de la Salud

RBC



Rehabilitación Basada en la Comunidad

RISS



Redes Integradas de Servicios de Salud

SGSSS



Sistema General de Seguridad Social

TIC



Tecnologías de la Información y la Comunicación

USM



Unidades de Salud Mental

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II.

TABLA DE CONTENIDO

INTRODUCCIÓN CONTEXTO GENERAL COMPONENTES DEL MODELO OPERATIVIZACIÓN DEL MODELO INDICADORES DE ESTRUCTURA, PROCESO Y RESULTADO. BIBLIOGRAFÍA ANEXOS

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III.

INTRODUCCIÓN

Las personas con trastornos mentales han sufrido una larga historia de marginación, producto, de las explicaciones causales históricas atribuidas a la misma (de tipo mágico, religioso, demoníaco), al temor y al estigma, entre otros. Hasta hace pocas décadas el principal modelo de atención a las necesidades y problemas psiquiátricos y psicosociales de las personas con trastornos mentales, se organizaba en torno al internamiento durante largos períodos de tiempo o incluso de por vida, en instituciones psiquiátricas. Dicho modelo de atención “aísla al enfermo de su medio, generando de esa manera mayor discapacidad social, crea condiciones desfavorables que ponen en peligro sus derechos humanos y civiles, dispone de la mayor parte de los recursos financieros y humanos asignados por los países a los servicios de salud mental, entre otros”. (OPS/OMS, 1990). Otra de las desventajas del modelo –exclusivamente hospitalario- de atención para personas con trastornos mentales es que desconoce la importancia en el proceso salud-enfermedad (para este caso salud-trastorno), de las relaciones de las personas con sus ambientes, la interacción dinámica entre dos universos ecológicos: el ambiente interno del ser humano y los ambientes externos en donde vive. Se ha demostrado, que el tratamiento en comunidad de las personas con trastornos mentales, en comparación con la estancia hospitalaria prolongada, es más costo-efectivo, costo-eficiente y costo-eficaz; favorece su incorporación a la sociedad y mejora su funcionalidad en la vida diaria, lo que sin duda impacta de forma positiva en el pronóstico (Hobbs, Newton, Tennant, Rosen, & Tribe, 2002; Reinharz, Lesage, & Contandriopoulos, 2000). Además, la demanda de servicios hospitalarios psiquiátricos, excede en muchas ocasiones la oferta, lo que puede acarrear a la prestación de estos servicios de forma deficiente (Scott, 2010). Las anteriores consideraciones, entre otras, motivaron el surgimiento en Europa y Estados Unidos, en los 60 y 70, de un conjunto de tendencias reformadoras, que coincidían en la necesidad de cambiar un sistema basado en el hospital psiquiátrico, por uno con énfasis en servicios más comunitarios. Este movimiento fue llamado “desinstitucionalización”. En América Latina, la Declaración de Caracas en 1990 constituyó un hito importante en la acogida de estas reformas y promovió varias iniciativas a lo largo del continente. Desde entonces se han registrado importantes experiencias en varios Países de América Latina y el Caribe, las cuales han demostrado la posibilidad de mejorar la atención en salud mental, cuando se conjugan la voluntad política, la asignación de recursos y la capacidad técnica de implementar las reformas necesarias. Desafortunadamente la OMS considera que a pesar de lo justo de los objetivos de la Declaración de Caracas y todos los avances mencionados, los indicadores muestran que las metas establecidas allí continúan sin cumplirse (OPS/OMS, 2013). En Colombia, luego de la ley 100, se ha dado un proceso paulatino de “des-hospitalización” (externalización de las personas con trastornos mentales). Sin embargo, la reducción de las estancias hospitalarias no ha significado un cambio de paradigma en la atención de las personas con trastornos mentales, siendo aún la clínica o el hospital psiquiátrico el eje de la atención de las mismas, mientras que las alternativas de atención y rehabilitación en comunidad son pocas. En este marco, se han estado desarrollando algunas iniciativas de tipo comunitario con más o menos Documento elaborado en el Marco del Convenio de Cooperación Internacional 363 de 2013 entre el Ministerio de Salud y Protección Social – Organización Internacional para las Migraciones

éxito, algunas de ellas establecidas de manera desarticulada, sin un enfoque de rehabilitación, por fuera de un modelo de atención y sin soporte normativo. Por otra parte, aún muchas personas con trastorno mental permanecen en instituciones en nuestro País (tal como lo mostrará el censo de personas con trastorno mental institucionalizadas en el país por largas estancias, presentado en el modelo). Es por esto que el Ministerio de Salud y Protección Social, en convenio con la OIM (Organización Internacional de Migraciones) y en alianza estratégica con el HOMO (Hospital Mental de Antioquia) ha empeñado sus esfuerzos en la construcción de un modelo de desinstitucionalización de personas con trastorno mental en el sistema de seguridad y protección social para Colombia, que desde un enfoque Gestión de riesgo genere un marco de referencia de estrategias para lograrlo.

IV.

CONTEXTO GENERAL

Los modelos de desinstitucionalización, o movimientos de reforma psiquiátrica, surgen a partir de diversos sucesos históricos en el ámbito institucional, filosófico y de la salud. Estos últimos motivaron el trabajo colaborativo entre las naciones para el planteamiento de metas y el logro de transformaciones en materia de derechos y normatividad, en el ámbito internacional y nacional. Consideramos importante brindar un contexto general que brinde solidez para la construcción y validación de un modelo, que se base en las leyes vigentes y que tenga en cuenta los avances en la materia en el ámbito mundial. a. Recuento histórico y normatividad internacional El proceso de desinstitucionalización de personas con trastornos mentales inició con el cambio de paradigma sobre la salud mental que se presentó durante la segunda mitad del siglo XX. El auge de la psicofarmacología, de las corrientes sociales dentro de la psiquiatría y la influencia de los cambios sociopolíticos que se estaban sucediendo, relacionados en gran medida con las instituciones, trajeron consigo una visión reformadora de la psiquiatría tradicional. Los debates sobre la igualdad, la democracia y los derechos humanos introdujeron nuevos elementos para el análisis de los hospitales psiquiátricos vistos, entonces, como instituciones en donde predominaba el modelo psiquiátrico convencional caracterizado por el aislamiento social, la coartación de libertad y la masificación de pacientes (Moreno K, 2002). En 1957 cuando, Gran Bretaña, ofreció un modelo con una visión innovadora, el cual se estipuló dos años más tarde en el “Acta de Salud Mental”. En éste, se acuñó el término de psiquiatría comunitaria para hacer referencia al tratamiento psiquiátrico en el cual se le ofrece a la persona con trastorno mental, formas de tratamiento y distintos servicios sociales que no implican hospitalización y que en caso de ser necesaria esta última, permita dar el alta en el menor tiempo posible.

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De igual forma en Italia, Franco Basaglia, fundó el movimiento socio-político psiquiatría democrática, en 1973, el cual para 1978 obtuvo la aprobación de la ley 180, conocida como “Ley Basaglia” que sistematizó su lucha por el bienestar, y su apoyo, a los pacientes con enfermedad mental. Al otro lado del Atlántico, en Norte América el sociólogo canadiense Erving Goffman comienza a estudiar el impacto de las instituciones en las personas hospitalizadas y concluye que estas son “un lugar de residencia y trabajo, donde un gran número de individuos en igual situación, aislados de la sociedad por un periodo apreciable de tiempo, comparten en su encierro una rutina diaria, administrada formalmente” (Goffman, 1988). A esto lo llamó la “Institución Total” , y de acuerdo con Chow y Priebe (Chow & Priebe, 2013), hará posible la comprensión del modelo de desinstitucionalización. Estas reflexiones desembocaron en un acelerado cierre de hospitales con resultados mixtos. Por un lado, se observó que la salida masiva de pacientes asilares sin los mecanismos de protección social, sistema sanitario público y sin alternativas de tratamiento, sólo tiene consecuencias en términos de abandono, carencia de hogar y la posterior “trans-institucionalización”, para el paciente y su familia. No obstante, en donde los procesos de cierre de hospitales se acompañaron del desarrollo de servicios sanitarios y comunitarios alternativos, el modelo fue muy eficiente y sigue funcionando con importantes evidencias experimentales (López, M; Laviana, M; Pablo, 2006) En la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud 1978, llevada a cabo en Alma Ata (WHO, 1978), quedó expresa la necesidad urgente de promover la salud, enfatizando que ésta no es sólo ausencia de enfermedad, sino que es “un estado de completo bienestar físico, mental y social”. Además instó a promover la Atención Primaria en Salud (APS), basada en métodos empíricamente fundados y socialmente aceptables, ya que es la primera asistencia sanitaria que debería estar al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad, en consonancia con lo promulgado por los movimientos de reforma psiquiátrica. Estas discusiones se puntualizaron de nuevo con la Carta de Ottawa, durante la Primera Conferencia Internacional sobre Promoción de la Salud, en 1986 (OMS, 1986). La Declaración de Caracas, Venezuela, 1990, reconoció que la atención psiquiátrica convencional no es compatible con los modelos comunitarios promulgados anteriormente, donde la descentralización, la participación, integralidad, la continuidad y prevención sean sus ejes. Dicha declaración añadió, además, que el hospital psiquiátrico no debe ser la única modalidad de atención ya que es un obstáculo para alcanzar los logros planteados debido a diversos factores como: “a) aislar al enfermo de su medio, generando de esa manera mayor discapacidad social, b) crear condiciones desfavorables que ponen en peligro los derechos humanos y civiles del enfermo, c) requerir la mayor parte de los recursos financieros y humanos asignados por los países a los servicios de salud mental, d) Impartir una enseñanza insuficientemente vinculada con las necesidades de salud mental de las poblaciones, de los servicios de salud y otros sectores” (OPS/OMS, 1990).

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También enfatizó la necesidad de reestructurar la atención psiquiátrica con un modelo más ligado a la Atención Primaria en Salud y de capacitar el recurso humano en salud mental y psiquiatría hacia un modelo más comunitario, ecos de la carta de Ottawa y Alma Ata. En Chile, gracias a esta Declaración, y al apoyo técnico de la OPS/OMS, se hicieron implementaciones significativas de programas de atención a personas afectadas por trastornos mentales. Allí, la hospitalización psiquiátrica se concibe sólo como una alternativa excepcional de atención a un episodio agudo que se presente en cualquier momento de la enfermedad, siendo esta intervención lo más breve posible, buscando la pronta integración al ambiente familiar y comunitario (Minoletti, A;Galea & Susser, 2012). El enfoque de desinstitucionalización se pone de relieve en la Convención de Guatemala (1999), en tanto que los países participantes reiteran la importancia de que los pacientes con discapacidad tengan una vida independiente y autosuficiente, de modo que los países y las personas tienen el deber de garantizar su integración total en condiciones de igualdad. Más recientemente, en el Informe Mundial de la Salud 2001, publicado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) “Salud mental: sí a la atención, no a la exclusión”, dentro de sus diez recomendaciones para salud mental titula el punto 3 como: prestar asistencia en la comunidad, el cual establece que: “La atención comunitaria tiene mejores efectos que el tratamiento institucional en el pronóstico y la calidad de vida de las personas con trastornos mentales crónicos. Además, el traspaso de los pacientes de hospitales psiquiátricos a la asistencia comunitaria es económicamente eficiente y respeta los derechos humanos. Por lo tanto, se deben suministrar servicios de salud mental en la comunidad, utilizando para ello todos los recursos disponibles. Los servicios comunitarios pueden facilitar la intervención temprana y limitar la estigmatización aparejada al hecho de recibir tratamiento. Los grandes hospitales psiquiátricos custodiales deben ser sustituidos por centros de atención comunitaria respaldados por camas psiquiátricas en los hospitales generales y apoyo a la asistencia domiciliaria, con vistas a satisfacer todas las necesidades de los enfermos que eran competencia de dichos hospitales. Este traspaso a la atención comunitaria requiere la existencia de personal sanitario y servicios de rehabilitación a nivel comunitario, junto con la provisión de apoyo para situaciones de crisis, viviendas protegidas y empleo protegido (OMS, 2001)”. Los Principios de Brasilia (2005) en el marco de la “Conferencia regional para la reforma de los servicios de salud mental: 15 años después de Caracas”, manifiestan la necesidad de establecer redes de servicios comunitarios que reemplacen los hospitales psiquiátricos, con la participación de usuarios y familiares en la planificación y desarrollo de los programas relacionados con servicios de Salud Mental (de Brasilia, 2005). Por otro lado, la Declaración de la AMM (Asociación Médica Mundial) sobre “los problemas éticos de pacientes con enfermedades mentales”, señala que “los pacientes con enfermedad mental deben considerarse, tratarse y obtener el mismo acceso a la atención médica que cualquier otro Documento elaborado en el Marco del Convenio de Cooperación Internacional 363 de 2013 entre el Ministerio de Salud y Protección Social – Organización Internacional para las Migraciones

paciente” (Bali, 2006). Puntualiza, además, que el médico tiene las mismas obligaciones con su paciente con enfermedad mental al igual que con cualquier otro paciente. Se destaca de este instrumento la relación que se establece entre la responsabilidad pública y los servicios de salud, en el sentido de que la responsabilidad pública incluya la disponibilidad de servicios de salud mental especializados en la medida de lo posible (dentro del contexto de una Infraestructura de Atención Primaria), así como una educación pública referida a la salud, los trastornos mentales y a los medios de que se dispone para contribuir a la primera y hacer frente a la segunda. Finalmente, el Consenso de Panamá (2010) llama en forma directa a los gobiernos y demás actores nacionales a fortalecer el modelo de salud mental comunitaria en todos los países de la Región, de manera que se asegure la erradicación del sistema manicomial en los siguientes 10 años, es decir para el año 2020 (OPS, 2010).

b. Normatividad nacional De la extensa normatividad, vale precisar aquella que se encuentra en el marco de la gestión institucional y comunitaria orientada a garantizar la atención integral de los problemas y trastornos mentales, además de los eventos asociados, en la población en general y familias y personas en riesgos específicos. En materia de derechos, la Constitución Política de Colombia establece en su artículo 44 aquellos que prevalecen (entre ellos los derechos los niños, las niñas y los adolescentes) y establece la obligatoriedad de su protección por parte de la familia, la sociedad y el Estado. En el artículo 49, la misma constitución ordena la garantía los derechos de todas las personas al acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud, a la vez que endilga en ellas mismas la responsabilidad del cuidado de su salud y la de su comunidad y en el artículo 47: “El Estado adelantará una política de previsión, rehabilitación e integración social para los disminuidos físicos, sensoriales y psíquicos, a quienes se prestará la atención especializada que requieran”. La Ley 1361 de 2009, más conocida como Ley de Protección Integral a la Familia, se busca garantizar el desarrollo integral de la familia como núcleo fundamental de la sociedad. En materia de reformas y coberturas en temas de salud, se encuentran: la Ley 1438 de 2011, que trata del fortalecimiento del Sistema General de Seguridad Social en Salud; la Ley 1122 de 2006 la cual introduce modificaciones en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y la resolución 5521 de 2013, emitido por el Ministerio de Salud y Protección Social, que desarrolla el capítulo de coberturas del Plan Obligatorio de Salud. La Resolución número 2358 de 1998 que adopta a los lineamientos de Salud Mental con los cuales se quiere facilitar el debate público sobre la situación de la salud mental de los colombianos, y la Ley 1616 de 2013 (Ley de Salud Mental, 2013) -Ley de Salud Mental- que presenta un marco global para el derecho a la salud mental desde la estrategia de APS renovada, con énfasis en la rehabilitación psicosocial dentro del contexto comunitario. Por su parte, en el Plan Decenal de

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Salud Pública 2012 – 2021 - Componente 8.3.3.2.1- se contempla lo relacionado con la prevención y atención integral a problemas y trastornos mentales y las diferentes formas de la violencia. Adquiere relevancia especial en términos de desinstitucionalización, el papel que el Estado otorga a los actores sociales, distintos por supuesto de los que son propios del SGSSS. En el apartado de responsabilidad en la atención integral e integrada en salud mental, la Ley resalta la participación ciudadana de los propios pacientes, así como de las familias y cuidadores, al igual que de otros actores que sean relevantes con la política nacional de participación social vigente. Finalmente, el deporte, la recreación, el aprovechamiento del tiempo libre y la cultura, se constituyen como importantes factores protectores en salud. A este respecto, el Estado había establecido con la Ley 397 de 1997 - Ley de Cultura- la promoción, difusión y promoción nacional de las expresiones culturales de los colombianos, y con la Ley 181 de 1995 - Ley del Deporte y la Recreación- la promoción del deporte y la recreación, orientados a la garantía del derecho de todas las personas a ejercitar el libre acceso a una formación física y espiritual adecuadas, para contribuir a la formación integral de la persona en todas sus edades y facilitarles el cumplimiento eficaz de sus obligaciones como miembro de la sociedad.

V.

PRINCIPALES DEFINICIONES OPERATIVAS Y CONCEPTOS

a. Institucionalización- Desinstitucionalización Para comprender el término y concepto subyacente a la desinstitucionalización, es importante revisar primero que entendemos por prácticas de “institucionalización”. El concepto de “la institución”, va más allá de las delimitaciones de su espacio físico, “las paredes, los muros”. Otros entornos además de los hospitalarios, también pueden considerarse institucionalizados si existen relaciones de sumisión y violencia física y afectiva; si la atención prestada no propende por la recuperación sino que favorece la cronificación de un trastorno; si atenta contra los derechos humanos de sus usuarios; o centra su atención exclusivamente en determinadas formas de intervención. Es decir, que además del espacio físico, los diferentes ambientes de atención (y las relaciones creadas en ellos) pueden tener efectos “institucionalizadores” (Chow & Priebe, 2013). Es por esto que la desinstitucionalización de personas con trastornos mentales, debe ir más allá de, “llevar a fuera” su atención, pues el estar fuera del hospital no implica para la persona estar integrada a la comunidad. La desinstitucionalización debe entenderse como un proceso dinámico social, político, normativo, en el que las personas con trastornos mentales graves que permanecen en clínicas y hospitales psiquiátricos por largos periodos, (más de seis meses) se reincorporan a la vida en comunidad. Lo anterior implica que en las diferentes etapas vitales y de acuerdo al estado de su trastorno, requerirán servicios de atención diferentes que respondan a las necesidades particulares para ese momento. Por ejemplo en situaciones de crisis ameritarán ingresar a unidades de salud mental de mediana o alta complejidad, en otros momentos precisarán atención en hospital día, o luego seguimiento ambulatorio, rehabilitación, etc.

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b. Personas con Trastornos mentales y larga estancia Hospitalaria El grupo de personas con trastorno mental que presentan trastornos severos y de larga duración han sido llamados: “personas con trastornos mentales crónicos”. Esta categorización se ha hecho principalmente con base en el tipo de evolución, la edad y la duración del trastorno, agrupando una multiplicidad de personas con características y necesidades diferentes. Otra categoría que ha sido empleada para definir esta población es la de personas con trastorno mental grave. Esta definición incluye la cronicidad y contempla tres dimensiones: diagnóstico clínico (trastornos psicóticos, excluyendo los orgánicos, trastorno afectivo bipolar y algunos tipos de trastornos graves de la personalidad), duración del trastorno (con una duración de enfermedad y tratamiento superior a los dos años), la utilización de recursos sanitarios y sociales, y presencia de discapacidad social, familiar y laboral de la persona afectada (Neuropsiquiatría, 2003), (Schinar, A.P;Rothbard, AB; Kanter, R; Jung, 1990), aunque la definición en consenso de esta población no incluye a las personas con discapacidad intelectual, es muy importante tenerlas en cuenta también como parte de la población diana para aplicación del modelo en nuestro país, dada la alta tendencia a su institucionalización. La gravedad del trastorno no es un determinante único, que pueda dar cuenta de las razones por las cuales una persona permanece por largo tiempo en una clínica u hospital psiquiátrico. La institucionalización puede ser consecuencia de algunos problemas y necesidades diversas de tipo psicosocial, como por ejemplo el pobre apoyo a la familia frente a la carga que puede suponer un familiar con trastorno mental y el estigma frente a esta población. Otros factores de riesgo para una larga estancia hospitalaria son aquellos relacionados con la prestación de servicios de salud: pobre acceso incluso a la atención básica y a un tratamiento integrado e integral, escasos dispositivos para rehabilitación en comunidad, falta de aseguramiento social y residencial, entre otros. El tipo de atención integral e integrada con orientación rehabilitadora y de reinserción social, brindada a las personas con trastornos mentales, puede por el contrario prevenir una larga estancia hospitalaria. Se ha demostrado que un tratamiento ambulatorio continuo, dentro de un área definida, con poca distancia entre el equipo de salud mental y las personas con trastornos mentales, es decisivo para la prevención de larga estancia hospitalaria (Bartusch, Brüggemann, Elgeti, Ziegenbein, & Machleidt, 2007). Dados estos argumentos, la línea conductora del modelo no será exclusivamente (pero sí incluye), la gravedad del trastorno mental. La población de atención será definida como aquellas personas con trastornos mentales graves, que permanecen institucionalizadas en hospitales psiquiátricos, por más de seis meses con condición de ciudadanos, con dificultades múltiples (enfermedad, discapacidad, barreras sociales) cuya atención, exige acciones intersectoriales por parte de redes coordinadas de servicios, que permitan una atención integral e integrada, con orientación rehabilitadora y de “recuperación” (ver glosario de términos). El planteamiento del modelo provee elementos con un enfoque de derechos y enfoque comunitario que serían de gran utilidad para la atención del universo completo de personas con trastornos Documento elaborado en el Marco del Convenio de Cooperación Internacional 363 de 2013 entre el Ministerio de Salud y Protección Social – Organización Internacional para las Migraciones

mentales, no sólo para quienes están institucionalizadas. Entendemos que realizar un modelo que exclusivamente se enfoque en las personas que permanecen durante largas estancias en hospitales psiquiátricos, iría en contradicción con el entendimiento conceptual, complejo, del fenómeno, dejando de lado, por ejemplo, la población que está en riesgo de ser institucionalizada por largo tiempo. Esta es la razón por la cual se busca dar una mirada más amplia al proceso desde la concepción en sus principios y elementos constitutivos. Esta población ha sido diferenciada con el único propósito de delimitar con más precisión sus necesidades y poder diseñar programas de atención en comunidad que puedan dar respuesta, de manera más específica, a las mismas. c. Elementos conceptuales de la Atención Comunitaria en Salud Mental Los elementos conceptuales que definen la Atención Comunitaria en el modelo incluyen:  La atención a las personas con trastornos mentales y larga estancia brindada en el ámbito local, por equipos de Salud Mental con enfoque comunitario, con responsabilidades sobre territorios y poblaciones concretas.  Un enfoque rehabilitador, que implica orientar las intervenciones hacia la autonomía personal y la funcionalidad social de las personas con énfasis en sus capacidades y potencialidades, el respeto a sus intereses y expectativas, la integralidad de la atención, incluyendo aspectos preventivos, de tratamiento, rehabilitadores, cuidados paliativos y de reinserción social.  La organización de la atención se sustenta en una Red de Prestación de Servicios de Salud Mental coordinados en el actual sistema de seguridad social.  El funcionamiento hace énfasis en el trabajo en equipo y la participación dentro de cada red, entre las distintas redes que interactúan e incluyendo instituciones, profesionales, usuarios, familiares y otros grupos sociales.  Las prestaciones ofrecidas deben ser accesibles y adaptables a las necesidades individuales y en su mayor parte serán extra hospitalarias, involucrando las familias y comunidad en general (Laviana, 2006). Para una adecuada atención de las necesidades de las personas con trastornos mentales es indispensable articular un sistema de recursos y servicios comunitarios, capaces de procurar una atención adecuada e integral a los usuarios y sus familias.

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VI.

Enfoque conceptual y operativo del modelo

a. La Gestión de Riesgo en salud mental El marco conceptual y de operación del presente Modelo, en consonancia con la Dirección de Promoción y Prevención del Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia lo constituye la gestión del riesgo en salud mental. El riesgo hace referencia a la ocurrencia o aparición de un evento/problema/efecto (usualmente negativo) en salud, a lo largo del tiempo y connota una probabilidad diferencial de que dicho evento ocurra. En adelante entenderemos el riesgo en salud desde dos perspectivas; la primera, la salud pública, para la cual el riesgo es un producto de la conjunción de múltiples factores (en adelante llamados Factores Determinantes) que se pueden agruparen dos aspectos: factores internos o vulnerabilidad individual y factores externos o amenaza. Para la perspectiva de la Percepción Social del Riesgo, el riesgo es función de las desiciones y cursos de acción alrededor de un futuro probable, del cual se observan tres aspectos: • La percepción del riesgo, representado por las Creencias, Imaginarios y/o representaciones. • La disposición hacia el riesgo (Actitud), que incluye, Hábitos y costumbres. • La acción frente al riesgo, manifestada por los Comportamientos y Prácticas sociales.

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Figura 4-1. Relación entre los factores (vulnerabilidad y amenaza), el evento emergente y sus riesgos derivados o efectos. Desde la Gestión del Riesgo, la disminución en la presentación de un evento se logra a partir de la intervención de los factores determinantes. En el caso del presente modelo las intervenciones se orientan a evitar o disminuir los riesgos derivados, daños o efectos del mismo, partimos de la persona afectada, y favorecer el retorno de la misma a su comunidad. Ante la ocurrencia o presentación del evento (para el presente modelo aplica como evento la persona con trastornos mentales y larga estancia hospitalaria), la Gestión del Riesgo se orienta a los posibles riesgos asociados en salud Mental. Riesgos para la salud mental derivados del Evento Emergente: 1. Riesgo de mortalidad representado por el riesgo de suicidio. 2. Riesgo de discapacidad asociada. 3. Riesgo de conducta des-adaptativa (Violencia, Delincuencia, Fracaso Laboral y Escolar entre otros). 4. Riesgo de morbilidad asociada, representada por el consumo de alcohol. 5. Riesgo de secuelas emocionales derivadas de eventos vitales 6. Riesgo de problemas de salud física. 7. Riegos derivados del comportamiento y la interacción ciudadana. Un factor fundamental desde la perspectiva de la gestión del riesgo es procurar que los usuarios de servicios, según la Ley 100, y quienes toman decisiones frente al riesgo estén informados y logren una adecuada percepción de (los) riesgo(s) específicos en salud asociados a la presentación del

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evento, para que puedan asumir y tomar decisiones y cursos de acción de manera autónoma y corresponsable. Es preciso aclarar que si bien la gestión del riesgo orienta el Modelo, para lograr la integralidad de las intervenciones es necesario incluir acciones articuladas en red e integradas a las acciones de prevención, tratamiento y rehabilitación para que permitan desarrollar en contexto, planes, programas, proyectos, actividades y tareas en cada comunidad.

b. Procesos para la Gestión de Riesgo en la atención en salud para el modelo de desinstitucionalización La Gestión de riesgo para atención en salud, exige unos procesos mínimos, que el presente modelo pretende desarrollar mediante acciones (dirigidas a la persona afectada y a la comunidad) organizadas desde el sector salud y articulada a los diferentes sectores y la comunidad, acordes al contexto específico donde se implementen. Los procesos que adopta el presente modelo, son los siguientes: 1. Análisis y Tipificación del Riesgo: Evalúa y clasifica los riesgos derivados de su presentación, para determinar el nivel de riesgo y orientar las acciones a desarrollar. Se realiza tanto a la persona afectada como a la comunidad y estará a cargo de los servicios de salud y las direcciones y secretarias locales de salud, respectivamente. 2. Reconocimiento, apropiación y comunicación del riesgo: Permite organizar las prioridades de intervención desde la gestión de riesgo, para lo cual debe contar con la participación activa del usuario o la comunidad y debe tener en cuenta los recursos disponibles y la capacidad de respuesta a las necesidades específicas. 3. Identificación, Atención y Control del riesgo: Facilita la identificación en contexto de personas en riesgo. Una vez detectadas las personas en riesgo, orientar la atención y control del mismo tanto a nivel individual como comunitario. 4. Administración del riesgo: Involucra la implementación, integración y articulación de las acciones y estrategias de gestión de riesgo para la atención en salud dentro del proceso de desinstitucionalización. Además de los procesos descritos incluye, la implementación, evaluación, seguimiento y retroalimentación (a modo de nuevo ciclo) del modelo de gestión de riesgo. 5. Monitoreo y Seguimiento del Riesgo: supervisa la evolución de las acciones implementadas, tanto a la persona afectada, como en la comunidad, de manera regular; busca evaluar el proceso mismo durante su implementación para instaurar correctivos en caso necesario. Se desarrolla mediante los llamados controles de gestión, que el contexto de salud podemos mencionar entre otros: Indicadores, evaluaciones de control, informes, juntas médicas, entre otros. 6. Modificación de condiciones de riesgo: Se alcanza mediante la implementación de acciones específicas, que alrededor de la persona afectada organizan la atención en salud desde la gestión de riesgo, con su participación activa en el proceso; y en la comunidad promueven condiciones para la continuidad en el manejo y reintegración. 7. Agenciamiento y Abogacía del Riesgo: Hace referencia a las intervenciones sociales, culturales y normativas, que en cada contexto legitiman las diferentes estrategias desarrolladas para, la atención en Salud, la salud Mental y el Bienestar de la comunidad,

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desde la gestión de riesgo y buscan fortalecer la integralidad de las intervenciones dentro del proceso de desinstitucionalización. 8. Aprestamiento para la gestión del riesgo: abarca las estrategias de preparación para la implementación de acciones en el marco de la gestión de riesgo. El modelo contempla entre otras estrategias de sensibilización, información y educación; asi como la evaluación y retroalimentación del modelo, esta última aporta insumos que se articulan a las primeras a modo de nuevo ciclo, en un proceso continuo a partir de la implementación

Figura 4-2. Procesos para la Gestión de Riesgo.

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VII.

Componentes del Modelo (Estrategias, intervenciones, herramientas)

El modelo parte del sector salud y se articula por medio de una Red Especializada de Servicios de Salud Mental, coordinada con la red Integrada de servicios de Salud, soportada por las redes de apoyo y redes interinstitucionales, que trabajen de manera coordinada, con adecuada formación y compromiso, respaldados por las políticas en salud mental y el Sistema de seguridad social en salud; así mismo esta población tiene la necesidad de complementar la atención en salud con una compleja red de programas de intervención con probada eficacia, y estructuras intersectoriales y de apoyo social en el marco del Sistema de Protección social. A partir de este supuesto se determinan los componentes del modelo, cada uno de los cuales se estudian y amplían antes de integrarlos finalmente en la Operativización. a. Redes sociales de apoyo y redes interinstitucionales El uso del concepto de redes sociales de apoyo ha sido validado por la OMS y la OPS. En el país (Rodríguez, 2009), el trabajo en red viene siendo parte del desarrollo de las políticas públicas en salud, las cuales incluyen aportes a modo de lineamientos, estrategias, metodologías y recomendaciones sobre cómo emprender estrategias en redes sociales de apoyo para distribuir y potenciar las opciones y servicios en salud, y otros complementarios, desde la comunidad para así favorecer la adaptabilidad y calidad de vida de las personas. Factores como el insuficiente talento humano formado para satisfacer la demanda de servicios, lo altos costos de la planta física, equipamiento, mantenimiento y funcionamiento de instituciones de salud y el aumento en las necesidades de atención en Salud Mental (Posada, 2008), han motivado la apertura hacia nuevas formas de abordar la salud mental desde un enfoque de red. Por lo cual, grupos de apoyo y autoayuda, asociaciones de familiares y pacientes, redes integradas de servicios, rutas de atención, servicios de base comunitaria, entre otros, empiezan a ser parte de estrategias gubernamentales a diferentes escalas (Declaración de Caracas, ley 1616 de 2013) No obstante y pese a la amplia aceptación y expectativa que se ha dado a las redes sociales como estrategias dinamizadoras y articuladoras en los sistemas de salud, es necesario acercar el concepto hacia una perspectiva crítica que permita dilucidar algunas interpretaciones que han limitado su uso y proponer una manera de entender el concepto como alternativa de actuación. 1. Una comprensión objetiva - subjetiva y definición de las redes sociales de apoyo. En la propuesta de implementación de redes sociales de apoyo en el modelo de desinstitucionalización de personas con trastornos mentales, es necesario hacer un especial énfasis en los elementos de comprensión subjetiva sobre los cuales se debe partir al momento de emprender una propuesta de red. Se sugiere, por tanto, un enfoque de red que parta, en primera instancia, de la forma como se establecen las relaciones entre las personas. El objetivo es revisar críticamente la forma como se entiende y se establecen las relaciones entre los actores que establecen un vínculo; de percibir y valorar el Documento elaborado en el Marco del Convenio de Cooperación Internacional 363 de 2013 entre el Ministerio de Salud y Protección Social – Organización Internacional para las Migraciones

conocimiento desde una perspectiva social, de comprender cómo, a quién, para qué y desde dónde se comparte la información que dinamiza una red. Trabajar en red parte de percibir, comprender y observar la esencia humana de las personas; para ello es fundamental entender la forma de pensar y actuar de los otros con los que se interactúa y plantearse otras formas de relación que favorezcan la comunicación y el reconocimiento del otro como un ser con potencialidades. Actuar desde un enfoque de red social es observar las interacciones permanentes, cómo se elaboran, se disuelven, y qué generan en las personas. En la actualidad, estas interacciones no están delimitadas en un espacio físico-temporal, esta cualidad representa una de las principales ventajas y oportunidades que tienen las redes sociales como estrategia para sugerir formas de relacionamiento con un alto nivel colaborativo, democrático e incluyente a partir del uso de las nuevas tecnologías de la comunicación y la información, (TICs). Desde una perspectiva ampliada, una red social puede ser interpretada, como un gran "campo relacional" (Abello & Madariaga, 1999) donde tienen lugar interacciones entre actores de diversa naturaleza, los cuales realizan transacciones compuestas por bienes, servicios, comportamientos y diversas expresiones afectivas, configurando vínculos sociales de corta o larga duración, dependiendo de los resultados de dichos enlaces. Es importante resaltar que lo que crea o da sentido a una red es el vínculo y el apoyo que se trasmite a través de éste. El vínculo y el apoyo se constituyen en la materia prima de las redes. Las personas son articuladoras y tejedoras. El apoyo social según House (1981), puede ser definido como una transacción interpersonal que engloba uno o más de los siguientes aspectos: emocional, instrumental, información y valoración (información relevante para la autoevaluación) (Fernández P, 2005). 2. La familia como red de apoyo. La familia constituye el grupo primario donde se llevan a cabo funciones como el cuidado y la atención, además, de ser el primer escenario de socialización y afectividad; en donde se apropian costumbres, valores, pensamientos específicos y referentes a la cultura transmitida. Al mismo tiempo, es la principal fuente de apoyo social de las personas. Quienes viven en familias donde hay un alto grado de apoyo familiar y tienen buenas relaciones, tienden a ser físicamente más saludables, se recuperan más rápidamente de las enfermedades y viven más tiempo (Weihs, Fisher, & Baird, 2002) ya que la familia es el ambiente central en el cual se desarrollan, mantienen y cambian los hábitos de salud. Las familias son el principal recurso de atención, cuidado y soporte de las personas trastornos mentales; algunos estudios han demostrado cómo las actitudes y interacciones de los familiares con las personas con trastornos mentales se relacionan el pronóstico del trastorno. A pesar de ello, son poco conocidas o incluso ignoradas problemática (Weihs et al., 2002).

con las con sus

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La presencia de una persona con trastornos mentales tiene un impacto en sus familias de tipo subjetivo y objetivo: aislamiento social, alteración de la rutina doméstica y deterioro de la economía. Los síntomas de los trastornos suelen provocar en los familiares reacciones emocionales como tristeza, vergüenza, negación, proteccionismo, sentimientos de culpabilidad, pérdida significativa, miedo al futuro, dificultades con el enfermo y el agotamiento a que puede dar lugar la convivencia (Gradillas, 1998). Por tales razones, la familia debe ser tenida en cuenta en el abordaje terapéutico de las personas con trastornos mentales, como una estructura de soporte y ayuda que permite la intervención, más aún si la atención se realiza en el ámbito comunitario. La colaboración y participación de los familiares en el proceso de tratamiento y rehabilitación de las personas con trastornos mentales en comunidad es indispensable. De la misma manera, la familia precisa de una atención integral y acompañamiento propicio que le permita hacerle frente a todos los desafíos, disminuyendo las cargas y previniendo el agotamiento.

b. Redes Integradas de Servicios de Salud Mental en el Marco del SGSSS. Las Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS), en Colombia, son un conjunto de instituciones que deben actuar de manera sincrónica, “en red”, para ofrecer servicios de salud a la población. También deben responsabilizarse por los costos y resultados en salud de la población colombiana (Vázquez & Vargas, 2006). Dentro del modelo de desinstitucionalización de personas con trastorno mental, permiten la creación de nuevos dispositivos integradores eficientes y eficaces, que posibiliten una intervención integral basada en un enfoque de derechos y en la comunidad Así, el objetivo general de las RISS desde este Modelo es brindar una intervención integral e integrada a los usuarios, a través de la coordinación de actividades e instituciones de diferentes niveles de complejidad en el SGSSS. En esa lógica, se espera que las RISS presten atención oportuna, incluyan a los usuarios con trastornos mentales en la estrategias APS: promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación psicosocial y laboral. Deben contar con una clara apreciación de los derechos humanos, como base ética, y con la vinculación de las familias y de la comunidad en los procesos de desinstitucionalización. Para que esta meta se alcance se deben trazar objetivos específicos, a mediano y largo plazo, de tal manera que el proceso de desinstitucionalización sea acorde a las características de los usuarios, las familias, las comunidades y las instituciones que participan en este proceso. Para plantear una Red Integrada de Servicios de Salud Mental, acorde con los objetivos del Plan Decenal de Salud Pública, la Ley 1616, y los objetivos de la desinstitucionalización de personas con trastornos mentales, se debe trabajar en cuatro aspectos fundamentales: 1) La articulación entre los sectores público, de la seguridad social y privado a nivel local, municipal, regional, distrital y nacional (Dabas & Perrone, 1999). 2) Una caracterización del tipo de población objeto, sus necesidades en salud, las instituciones, los servicios, los recursos disponibles y las Documento elaborado en el Marco del Convenio de Cooperación Internacional 363 de 2013 entre el Ministerio de Salud y Protección Social – Organización Internacional para las Migraciones

redes activas. En este punto se debe explorar las características demográficas, sociales, económicas, y culturales de la población; la existencia o no de recursos privados, de su tamaño, funcionalidad y programas; los comportamientos en salud y el patrón de uso (Dabas & Perrone, 1999), la forma en la que en cada comunidad utiliza sus recursos sociales de apoyo, como su extensión, los canales de derivación, su accesibilidad, los niveles de gratuidad (Laviana, 2006). 3) Jerarquización de las prioridades de los problemas de salud en la población, a partir de indicadores tradicionales de riesgo de mortalidad, morbilidad o discapacidad (carga de la enfermedad), y las expectativas y necesidades sentidas de dicha población. 4) Generar estrategias acorde con los recursos y las necesidades (Rendón & Bejarano, 2005). 1. Equipos de Salud Mental con enfoque comunitario (ESMC) Se trata de equipos interdisciplinarios, conformados por talento humano con formación en salud mental, con posibilidad de referencia y garantía de la continuidad de cuidados en el conjunto del sistema (Suárez, M.A; Bravo & Fernández, 2004). Además se encargarían de la atención ambulatoria y domiciliaria y de la relación con la familia y su entorno próximo, llevar a cabo el proceso diagnóstico y definir el Plan de Tratamiento Centrado en la persona. Los ESMC son los servicios centrales a partir de los cuales se propone dinamizar las RISS para el modelo, debido a que tienen evidencia acumulada sobre su factibilidad y buenos resultados en distintos lugares del mundo en los que se han puesto en marcha. Estos equipos son de ayuda significativa en el tratamiento de personas con trastornos mentales graves, quienes debido a su trastorno mental, tiene que utilizar sucesiva o simultáneamente varios servicios de salud mental, de tipo social, o comunitarios; además, han mostrado que pueden disminuir las tasas de suicidios, mejoran la satisfacción de los usuarios y disminuyen las readmisiones hospitalarias (Malone, Marriott, Simmonds, & Tyrer, 2010). El modelo propone para Colombia que las iniciativas de desinstitucionalización contemplen la importancia de los servicios de los ESMC brindados bajo los principios de la estrategia APS, pero que cuenten con personal profesional en salud mental, es decir profesionales en psiquiatría, psicología, terapia ocupacional, Medicina, enfermería, entre otros. Lo anterior atiende a la especial vulnerabilidad de la población diana a tratar por medio de este modelo: personas con trastorno mental grave de larga estancia, y la mayor complejidad que supone su atención (en contraste con otras subpoblaciones de personas con trastorno mental, que corresponden al mayor porcentaje y pueden ser atendidas por equipos con otras características y en el Primer Nivel de Atención o nivel de baja complejidad). 2. Dispositivos de Referencia en la Red Los Equipos de Atención Comunitaria a su vez deben coordinarse con los dispositivos de atención en la Red de Salud Mental según la actual Ley de salud mental 1616. A continuación se enumeran y mencionan los criterios de remisión para las personas afectadas Documento elaborado en el Marco del Convenio de Cooperación Internacional 363 de 2013 entre el Ministerio de Salud y Protección Social – Organización Internacional para las Migraciones



Clínica u Hospital Psiquiátrico, cuando las necesidades clínicas del caso sobrepasen los servicios ofrecidos por otras instituciones de menor complejidad (que el usuario tenga más de un mes de internamiento o sea habitante de calle, no tenga familia, o esta familia sea disfuncional, quien además sea de difícil manejo por agresividad u otra condición que desborde los servicios, como centros de salud, IPS de baja y mediana complejidad, centros de atención a drogadicción, entre otros; cuando el usuario presente una comorbilidad con enfermedad mental que se encuentre descompensada o cuando el nivel de complejidad lo amerite (fortaleciendo siempre la resolución en los niveles más bajos de complejidad).



Unidades de Salud Mental, La función de la USM en clínicas y hospitales generales es para los casos agudos fundamentalmente (internamientos de 2-3 semanas a lo sumo).En casos de manejo y seguimiento ambulatorio para mediana y baja complejidad; o en casos con comorbilidad orgánica o diagnóstico dual (enfermedad mental y trastorno adictivo) para alta complejidad.



Hospital Día, cuando sea necesario un tratamiento más activo o inclusivo que el control ambulatorio por consulta externa, pero que no necesitan, hospitalización tiempo completo.



Servicio de Atención consumidor sustancias psicoactivas, en casos de abuso o dependencia a psicoactivos, o patología dual con descompensación del trastorno adictivo, para la resolución de la fase aguda.



Redes y/o programas comunitarios y de seguimiento, conformadas por grupos, instituciones, u organizaciones de apoyo, autoayuda u otros, que promuevan factores protectores, habilidades para la vida, apoyo social o que acompañen al usuario y a la familia en su tratamiento y rehabilitación (rehabilitación basada en la comunidad), cuando las necesidades puedan ser soportadas por dichos procesos.



Servicios de Urgencias, contarán con un programa de remisión y centros conocidos en la misma área geográfica o lo más cercano posible; cuando la evaluación de cada caso lo amerite y se ponga en riesgo la vida o integridad del usuario a causa de una alteración orgánica conocida o por diagnosticar.



Consulta especializada, para integrar intervenciones relacionadas a comorbilidades orgánicas reconocidas o sospechadas durante la evaluación de ingreso.

Es indispensable que los pacientes puedan ser referidos dentro de la Red Integrada de Servicios de Salud, para la atención adecuada e integral de cualquier afección de tipo orgánico, teniendo siempre en cuenta que al tener un trastorno mental requieren atención particular en el proceso diagnóstico, elección de tratamientos más adecuados de acuerdo a las interacciones, pero que de ninguna manera limite sus derechos a recibir las mejores tecnologías y tratamientos.

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3. Acceso a servicios de salud, sin barreras Las personas con trastornos mentales tienen acceso deficiente a la atención en salud. Estas dificultades se ha asociado con: barreras para la identificación del problema de salud, al acceso a los servicios, atención, y para el seguimiento a largo plazo (Happell, Scott, & Platania-Phung, 2012). Tales barreras deben ser identificadas y crear estrategias para evitarlas. No obstante, estas estrategias van más allá de garantizar la afiliación al sistema de salud que debe ser una condición al momento de la desinstitucionalización. Se deben desarrollar destrezas de cuidado y auto monitoreo en la población en desinstitucionalización, modificar las instalaciones para crear espacios de espera tranquilos, sensibilizar al personal administrativo y asistencial, realizar campañas de educación dirigidas a los usuarios de servicios de salud y programas de educación continuada para el talento humano en salud encaminados a aumentar el conocimiento y adquirir destrezas para la atención de personas con trastornos mentales. Figura 5-1. Barreras para la atención médica de las personas con Trastorno Mental

c. Rehabilitación Basada en Comunidad La rehabilitación basada en la comunidad (RBC) es una propuesta de posición conjunta entre OMS, la OIT y UNESCO, que como estrategia, pretende dar orientación para el desarrollo de habilidades, capacidades y roles de las personas en condición de discapacidad. Estas habilidades les permiten ser incluidas y valoradas activamente en la vida social, familiar y comunitaria en donde Documento elaborado en el Marco del Convenio de Cooperación Internacional 363 de 2013 entre el Ministerio de Salud y Protección Social – Organización Internacional para las Migraciones

adquieren responsabilidades sociales y contribuyan al desarrollo de sus comunidades, además de enfrentar y tratar las barreras de acceso y promover políticas locales que respondan a sus necesidades y la de sus familias. Si bien la estrategia está orientada a personas con diferentes tipos de discapacidad, se retomaron para el modelo, aspectos que son pertinentes para la rehabilitación de personas con trastornos mentales de larga estancia en proceso de desinstitucionalización para su intervención y acompañamiento. El Programa RBC propone una metodología que puede ser ajustada muy provechosamente en países con bajos recursos, particularmente en la línea de la erradicación de la pobreza, donde se trabaja desde el voluntariado, la disposición familiar y comunitaria, además de las organizaciones gubernamentales o no-, con un saber específico, dispuestas a acompañar estos procesos. La RBC propone la generación de redes intersectoriales y de distintos actores comunitarios para satisfacer las necesidades de las personas, familia y comunidad. Se articula por tanto dentro del modelo con la estrategia de redes de apoyo e interinstitucionales. A continuación, se describirán los elementos del componente, que se consideran propicios para una adecuada rehabilitación, basados en el reconocimiento y restitución de los derechos, según la Convención sobre los derechos de las personas con discapacidad de 1999.

Tabla 5-1. Elementos del componente para una adecuada RBC

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Asistencia personal

Relaciones, matrimonio y familia

Cultura y artes

Recreación, esparcimiento deportes

Justicia

y

Se puede realizar desde actores formales (organizaciones gubernamentales y no gubernamentales y el sector privado) e informales (familia, amigos, vecino y voluntarios); busca encontrar soluciones específicas para la persona con trastorno mental y su familia, a partir del uso de recursos, teniendo en cuenta sus limitaciones en la autonomía para potencializarla; y así facilitar la plena inclusión en la familia y comunidad. Las personas con enfermedad mental tienen derecho a tener relaciones significativas (pareja, familia, etc.); a tener información adecuada sobre educación sexual, incluyendo la reproducción y la planificación familiar. De la misma manera las madres y los padres en situación de discapacidad mental deben tener información y apoyo, a partir de la identificación de servicios que acompañen este rol, según las necesidades. A las personas con trastorno mental grave así como todas las que estén en condición de discapacidad, se les debe garantizar la participación en la vida cultural, las actividades recreativas, el esparcimiento y el deporte. El arte es una herramienta que ayuda al fortalecimiento personal, en cuanto permite a quienes lo practican, descubrirse como personas, y a ser escuchados/as por lo demás de manera igualitaria (siendo en ocasiones el único medio de expresión). Esparcimiento y Recreación hacen referencia al tiempo libre que las personas pueden pasar por fuera de sus responsabilidades diarias a fin de descansar, relajarse y disfrutar de la vida. El deporte, es todo tipo de actividad física organizada. Este último mejora la salud en todas sus dimensiones y previene enfermedades, desarrolla destrezas específicas, reduce el estigma y mejora la inclusión social, fortaleciendo la confianza propia y la autoestima. Las personas que trabajan en la administración de la justicia, deben ser capacitadas, con el fin de brindar y permitir un acceso igualitario a este sistema por parte de las personas con trastorno mental. Además se debe garantizar apoyo y formación a las personas en condición de discapacidad y a sus familias para que puedan acceder a la justicia.

1. Rehabilitación psicosocial. El término “rehabilitación psicosocial,” hace referencia a una amplia gama de programas de intervención psicosocial para personas que sufren trastornos mentales graves de manera continua. Este tipo de intervenciones se centran en el funcionamiento de la persona, para ayudar a mejorar sus capacidades personales y sociales, y apoyar el desempeño en los diferentes roles de la vida social y comunitaria del modo más activo, normalizado e independiente posible (Gisbert, C; Arias & Campus, 2002). Por lo tanto es importante ponerlos en marcha en todos los sistemas de servicios comunitarios de salud.

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Las personas que sufren trastornos mentales graves en situación de institucionalización, presentan discapacidades, déficit en alguna o en varias de las siguientes áreas que deben ser tenidas en cuenta a la hora de realizar programas de intervención psicosocial; las cuales generan mayor riesgo de situaciones de desventaja, como desempleo, pobreza, aislamiento social, rechazo, estigma, entre otros; además muchas familias que conviven y cuidan de estas personas se ven afectadas por tensión y sobrecarga en el cuidado de sus seres queridos afectados por trastorno mental. Figura 5-2. Áreas de déficit que deben ser tenidas en cuenta en programas de intervención psicosocial dirigidos a personas con Trastorno Mental.

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Tabla 5-2. Intervenciones psicosociales que han mostrado su pertinencia o que aparecen recomendados en las guías de práctica clínica. Terapia conductual

cognitivo

Entrenamiento en Habilidades Sociales

Psicoeducación

Terapia Familiar

Rehabilitación Cognitiva

Intervención psicológica que parte del supuesto que la actividad cognitiva determina el comportamiento. Se puede centrar en creencias y actitudes, en resolución de problemas, distorsiones cognitivas y otros en contenidos de pensamiento. Consiste en técnicas de aprendizaje conductual que permite a las personas con enfermedad mental, adquirir habilidades para el manejo de la enfermedad, de la vida independiente, y mejorar su integración a la comunidad (Caballo, 2005). Busca hacer partícipe al usuario y a la familia de lo que se sabe científicamente sobre el trastorno y que este conocimiento lo aplique a la mejora de su vida, de su desarrollo personal y la de su núcleo familiar y social. La Psicoeducación ha implicado la reconceptualización de los trastornos mentales en términos de déficit en habilidades necesarias para una vida más efectiva a pesar del trastorno padecido (Rebolledo, 1998)

Estas intervenciones están diseñadas con el fin de mejorar las relaciones entre los miembros del hogar y reducir “las emociones expresadas” y mejorar la calidad de vida tanto del usuario como el de la familia. Tiene como objetivo mejorar el funcionamiento cognitivo aplicando la práctica repetitiva de tareas cognitivas o el entrenamiento de estrategias para compensar el déficit cognitivo.

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Integración Comunitaria “Se integra a la persona cuando ella se siente parte de un grupo de iguales, cuando el papel que cumple le satisface y se le reconoce, y cuando el grupo responde a sus objetivos”.

Pretende que la persona con trastorno mental grave pueda tener un rol de competencia social en los contextos y redes sociales donde se mueve: la familia los amigos, el trabajo, la vivienda y así ser un ciudadano en pleno derecho. Promueve el desarrollo de grupos de funcionamiento autónomo (en principios guiados por profesionales, o talento humano bien formado, y partiendo de las necesidades reales de ellos), desde la creación de redes sociales, de grupo de iguales, o desde la búsqueda de ayudas comunitarias que den respuesta a sus necesidades.

2. Rehabilitación laboral. La rehabilitación laboral se puede definir como el proceso que permite a una persona acceder o mantenerse en un puesto de trabajo regular o protegido. Forma parte de un plan general de rehabilitación. Los profesionales de la rehabilitación laboral intervienen en dos líneas complementarias: una enfocada en la persona y la otra centrada en la comunidad donde esta persona vive, ayudando a crear y orientar recursos para evaluar, orientar, formar y emplear a estas personas. Tabla 5-3. Fases del proceso de Rehabilitación Laboral. Evaluación En la evaluación, mediante entrevista, se recogen aspectos de la historia laboral de la persona que tendrán peso en la futura integración laboral, ocupacional o ambos. Tiene lugar a lo largo de todo el proceso de rehabilitación. Entrenamiento en Cada puesto de trabajo requiere de habilidades específicas, pero habilidades existen algunas imprescindibles en la mayoría de los puestos de laborales básicas trabajo que se van a desempeñar. Lo ideal es contar con centros ocupacionales más cercanos al trabajo normalizado. Orientación Es el proceso de información y valoración de las áreas laborales vocacional y ocupacionales más apropiadas al nivel de cada persona, en función de los puestos disponibles. Entrenamiento y En cada caso se hace necesario la coordinación de los formación laboral profesionales de la salud mental con otros agentes sociales para orientar y poner en marcha redes diversificadas de recursos comunitarios que puedan satisfacer estas necesidades:

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Empleo

formación profesional, centros ocupacionales, SENA, escuelas talleres, y programas de formación específicos para personas con trastorno mental. El trabajo no es sólo una actividad que desarrolla competencias y habilidades, sino que es un elemento para el intercambio social y el desarrollo económico. Se hace necesario desarrollar acciones encaminadas a la creación de empleos protegidos y al apoyo, la obtención y mantenimiento del empleo regular. (Boardman, J; Grove, B; Perkins, R; Shepherd, 2003).

Otro concepto que hay que tener en cuenta en la rehabilitación laboral es “responsabilidad social de las empresas”. Este tiene como objetivo la creación de empleo para personas con dificultades para el mercado competitivo y el Estado proporciona a las empresas medidas económicas (desgravaciones de impuestos) y apoyo de recurso humano especializado, como incentivo. 3. Programas ocupacionales. La realización de una actividad, involucra al ser humano en una serie de aptitudes y capacidades que unidas a los aspectos de la persona se traducen en resultados. De esta forma después de hacer un análisis detallado de la actividad, el profesional en terapia Ocupacional puede utilizarla para evaluar y entrenar capacidades y potenciar habilidades de la persona. En el campo de la rehabilitación psicosocial los programas que mayor impliquen la realización de una actividad conllevan este propósito. Tabla 5-4. Tipos de Programas Ocupacionales. Actividades de la Se define como aquellas tareas y estrategias que se llevan a vida diaria (AVD) cabo de manera diaria encaminadas a favorecer la salud, física, psíquica y social, y que realizamos de una forma lo más autónomamente posible, aseo diario, hábitos de alimentación, sueño, etc. Actividades Proporcionan independencia; involucran, limpieza y Instrumentales organización de la casa, uso y manejo de los medios de comunicación, de transporte, dinero; Utilización de recursos formativos y laborales. Actividades De Ocio Son aquellas actividades que se realizan en forma voluntaria y Y Tiempo Libre resultan gratificantes para las personas que la llevan a cabo, durante el tiempo de desocupación. Otro tipo de Artes Escénicas, Artes Plásticas y Musicoterapia cuyos intervenciones objetivos se relacionan con el desarrollo y abordaje de cuestiones que probablemente las personas con trastornos mentales no puedan abordar mediante palabras.

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d. Programas Residenciales Los programas residenciales hacen parte del grupo de intervenciones comunitarias y pueden ser entendidos como un contínuum de dispositivos que buscan cuidar de los usuarios en localizaciones cercanas a la realidad de su residencia, lo que desarrolla independencia y favorece el proceso de rehabilitación psicosocial (Gibson, Carter, Helmes, & Edberg, 2010). Aunque no existe un programa residencial que haya demostrado ser superior a otros, sí se han establecido algunos requisitos primordiales para brindar este tipo de atención, entre los que se encuentran (López et al., 2005):   

Cubrir las necesidades básicas de alojamiento Orientar sus actividades hacia la rehabilitación y la recuperación, más que la custodia, de manera que se intente la integración a la comunidad Seguimiento continuo que permita la adecuación de los servicios a la evolución clínica de los usuarios.

Los estudios que han evaluado la efectividad de los programas residenciales, en escalas que miden funcionamiento social y el estado de salud (Carta et al., 2013) y los costos que implica son muchos menores. La implementación de estos programas debe ser adaptada a cada territorio, pues depende de las variables socio-demográficas, geográficas, económicas, etc.; de manera que se impulsen proyectos que exploren la mejor estrategia de desinstitucionalización para una población particular. Es importante tener en cuenta que la infraestructura locativa residencial, debe cumplir con algunos 2 requerimientos básicos; algunos autores proponen un espacio que oscile entre 15 y 25 m por residente, de manera que se puedan atender no más de 20 residentes (López et al., 2005), con espacios cómodos para dormir y el descanso, baños seguros y que favorezcan la privacidad; también zonas para la recreación; entre otros. El equipo de atención en la residencia puede estar conformado por auxiliares de enfermería y enfermeras profesionales disponibles las 24 horas del día, terapeutas ocupacionales, médico general, psicólogo, entre otros. Las funciones de este equipo incluirían la atención diaria de los residentes; garantizar la adherencia a tratamientos farmacológicos que pudieran estar prescritos. La supervisión periódica estará a cargo de los ESMC. Algunas de las actividades que deben ejecutarse como parte del programa, se deberían incluir: cuidado físico básico, nutrición adecuada, promoción del auto-cuidado; favorecer la interacción social entre los miembros; evaluación y acompañamiento por terapia ocupacional, evaluación por medicina general y odontología; así como, acceso real a los medios de comunicación; actividades educativas; y todas aquellas actividades individualizadas que propicien el desarrollo de las dimensiones físicas, mentales, sociales y espirituales de cada persona. Estas indicaciones se

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deben ajustar para las necesidades de cada usuario y no constituir un esquema fijo (Gibson et al., 2010). El proceso de ingreso al programa residencial debe involucrar al usuario, a su familia y al equipo de salud mental. Un requisito fundamental es el consentimiento por parte de los usuarios o sus representantes según el caso. Se llevará a cabo una evaluación interdisciplinaria con el fin de establecer la relación entre los riesgos y beneficios del programa para un determinado caso. Con respecto a la financiación de este tipo de programas podemos contar con dos recursos; el primero del SGSSS, dentro del cual las Empresas Promotoras de Salud (EPS), deben encargarse de la prestación de los servicios de salud necesarios, como los medicamentos, las evaluaciones y consultas con profesionales de la salud que requiera cada residente. La resolución 2003 de 2014 del Ministerio de Salud y Protección Social, contempla los “servicios de atención institucional de paciente crónico”, descritos en los siguientes términos: “Servicio independiente y autónomo o al interior de una IPS con servicios hospitalarios o ambulatorios para el manejo de pacientes con procesos crónicos e incurables, con una gran carga social tanto desde el punto de vista económico como desde la perspectiva de dependencia social e incapacitante, de etiología múltiple y con desarrollo poco predecible. Incluye manejo de pacientes con patología crónica y o terminal sin ventilación y pacientes con patología crónica y o terminal con ventilación. Corresponden a servicios institucionales que desarrollan planes individualizados de cuidado y rehabilitación (estableciendo potencial rehabilitador), con apoyo de equipos de profesionales y tecnología apropiada, en busca de mantener funciones, prevenir el deterioro, promover la recuperación e independencia funcional en el menor tiempo posible así como el cuidado paliativo integral, cuando su condición clínica lo amerite”. Desde la comunidad y apoyados por los entes municipales, se podrían generarar recursos para el mantenimiento del “Servicio independiente y autónomo” que se localiza en su localidad. e. Necesidad de combatir el estigma y promover la educación sobre los trastornos mentales En la Edad Media el término estigma significaba difamación y acusación pública de un criminal (que en ocasiones implicaba marcar a un individuo con un hierro candente u otros procedimientos menos agresivos), de tal forma que todos pudiesen reconocerle (Muñoz, M;Pérez S, E; Crespo, M; Guillén, 2009). Actualmente el término hace referencia a un conjunto de actitudes negativas, que un grupo social sostiene con otros grupos minoritarios debido a que estos últimos presentan algún tipo de rasgo o “marca diferencial”, que permite identificarlos. Es un fenómeno social universal y complejo que no afecta tan solo a las personas con trastornos mentales, sino que viene caracterizando, en nuestras sociedades, a las relaciones que la mayoría de la población establece con determinados grupos de personas (López, M; Laviana, M; Fernández,L; López, A; Rodriguez & Aparicio, 2008).

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Dado que el término estigma está relacionado con actitudes, los autores han denotado tres componentes del concepto: afectivos, cognitivos y conductuales los cuales se interrelacionan. 

 

Estereotipos (componentes cognitivos): creencias en parte erróneas que la mayoría de la población mantiene con relación a un determinado grupo social y que condicionan en gran medida la percepción, el recuerdo y la valoración de características y conductas de los miembros de dicho grupo. Prejuicios: Predisposiciones emocionales habitualmente negativas frente a un grupo, Discriminación: propensión a desarrollar acciones positivas o negativas, medidas en términos de distancia social hacia dichos miembros.

En general, el estigma tiene consecuencias negativas tanto para las personas que son objeto de estigmatización, como aquellas que tienen un potencial de ser estigmatizadas. En las primeras los efectos negativos se dan principalmente por la distancia social o el rechazo (no se aceptan como amigos, amigas, vecinos, empleados, maridos nueras, yernos, o no nos gustaría que fueran a la escuela con nuestros hijos). En las segundas, por que las personas pueden sentir temor a consultar o incluso preguntar sobre estos temas, limitándose el acceso a una atención precoz y oportuna. (López, M; Laviana, M; Fernández,L; López, A; Rodriguez & Aparicio, 2008). El estigma restringe derechos y oportunidades de las personas, desconociendo sus capacidades, limitando su derecho a elegir, a ser informados y consultados sobre sus tratamientos, constituyéndose en una barrera de acceso a la vida social plena y a los servicios de ayuda que necesitan las personas. 1. Estrategias para combatir el estigma. Algunos autores han considerado que cualquier intento de crear programas de atención centrada en la comunidad en Salud Mental, en los cuales la premisa sea la recuperación, pero además el goce efectivo de derechos, requiere del esfuerzo continuado por disminuir las actitudes sociales negativas que recogemos en el término de “estigma”. Trabajar el estigma y educar a la comunidad sobre salud mental son dos elementos fundamentales según la experiencia internacional. Existe alguna experiencia acumulada de estrategias para combatir el estigma con éxitos y fracasos (Sartorius, 2003): Tabla 5-5. Estrategias para combatir el estigma. Movilización social Tiene efectos evidentes a corto plazo en la disminución de las imágenes de estereotipos, pero no estimula las imágenes positivas e incluso puede generar efectos de rebote. Parece contribuir a mejorar la autopercepción y capacidad de manejo de las personas que participan en movimientos de reivindicación y protesta. Información y educación de Los programas educativos especialmente de larga la población general y sus duración, son los que tienen mejores resultados, si no

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diversos actores

Información, discusión, interacción social

Fortalecer los procesos de entornos comunitarios Programas permanentes y pertinentes de rehabilitación social

f.

incluyen sólo la transmisión pasiva de información sino la discusión, la presentación de casos reales, y especialmente, con presencia de personas afectadas. Resulta más útil desarrollar iniciativas complejas que combinen distintos mecanismos y que se prolonguen razonablemente en el tiempo, que incluyan intervenciones definidas, para grupos específicos (dirigidos a profesionales de los medios de comunicación y personal docente), y a grupos poblacionales concretos, (vecindarios, empresarios). Proceso educativo que integre información, discusión, interacción social. Facilita la interacción y participación de las personas con trastornos mentales, con otros ámbitos sociales en los que se aprenden a reconocer y aceptar. Resulta fundamental que las personas con trastornos mentales cuenten con estos programas que les permitan desarrollar habilidades prácticas, y favorece su reconocimiento social

Formación del Talento Humano en Salud

La OMS/OPS señalan (Organización Panamericana de Salud & Organizacion Mundial de la Salud, 2009) que “Los programas de salud mental dependen, en gran medida, del recurso humano entrenado debidamente”, por tanto, no podría considerarse un proyecto de desinstitucionalización, sin plantear propuestas a las actuales limitaciones en este tema, que van más allá de la falta de disponibilidad y distribución inequitativa de este recurso, señalado a nivel mundial (World Health Organitation, 2011). En el informe de salud para el mundo de 2006, se define como talento humano en salud a toda persona que lleva a cabo tareas que tienen por principal finalidad promover la salud (OMS, 2006). En esta definición podrían incluirse todos los cuidadores de personas con trastornos mentales y los agentes comunitarios a los que la población accede en situaciones de crisis (líderes comunitarios, líderes religiosos, curanderos) que de manera no remunerada también contribuyen a la mejoría de la salud (Organizacion Panamericana de Salud, 2011). El problema va más allá de la cantidad del talento humano. El personal que trabaja en salud mental no se ha entrenado en competencias básicas para la atención de enfermedades crónicas según las directrices internacionales: (Pruitt & Epping-Jordan, 2005) atención centrada en la persona, entrenamiento en trabajo colaborativo, ni facilidad para el uso de tecnología de la información y la comunicación. Además, carece de una perspectiva de la salud pública en su quehacer, dándole

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prioridad al trabajo clínico hospitalario y olvidando el trabajo en el entorno comunitario donde se favorece la rehabilitación y reinserción social de la persona. Sin embargo, es poco probable que los métodos tradicionales para la formación del personal y las políticas actuales de desarrollo de talento humano puedan ofrecer una respuesta apropiada a este problema (Organizacion Panamericana de Salud & Organizacion Mundial de la Salud, 2009). Un nuevo paradigma de la atención en salud mental como la desinstitucionalización de las personas con trastorno mental, requiere de una reformulación de las caracteristicas del talento humano actual y en la formación de nuevos técnicos y profesionales. 1. Clasificación del talento humano en salud. El talento humano en salud es heterogéneo, por tanto se hace necesario agruparlo según su tipo de formación y ocupación. Un sistema de clasificación que sólo tenga en cuenta las acciones de las personas o las de los lugares de trabajo, probablemente no dará razón de todos los integrantes del sistema de salud. El Manual de Seguimiento y Evaluación de Los Recursos Humanos de la OMS propone la siguiente clasificación práctica (Organizacion Mundial de la Salud, Banco Mundial, & USAID, 2009):

Tabla 5-6. Clasificación del talento humano en salud. Trabajadores con formación Especializados en salud mental: psiquiatra, enfermería teórico práctica en salud que especialista en salud mental, psicólogos con especialización en se desempeñan en el sector psicología clínica, terapia de familia. de los servicios de salud Profesionales del área de la salud: médicos, médico especialista mental en atención familiar (MinSalud, 2014), enfermería, terapia ocupacional, auditores de salud. Técnicos: auxiliares de enfermería, regentes de farmacia, técnicos en atención prehospitalaria. Trabajadores con formación académica en un ámbito no sanitario (o sin formación académica) que trabajan en servicios de salud.

Profesionales: Trabajadores sociales, Psicopedagogos, entre otros.

Otros: Informáticos y funcionarios administrativo y de infraestructura Trabajadores con formación en salud que trabajan en un sector de actividad no relacionado directamente con la atención de los servicios de salud

que

prestan

apoyo

Se incluyen los empleados en ministerios y departamentos de la administración, oficinas de salud pública, organismos de investigación en salud y sistemas sanitarios, instituciones de formación en profesiones de la salud, servicios médicos de empresas y establecimientos escolares, auditores de salud, periodistas y comunicadores de salud.

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2. Preparación del talento humano hacia el nuevo paradigma de la atención en salud mental El talento humano comienza cuando una persona con necesidades, preferencias y habilidades innatas busca capacitación, la cual debe ser cualificada y responder a las necesidades en salud de la comunidad. Una vez formada, la persona se enfrenta a la oferta laboral, donde se integran las expectativas personales de los egresados con las características de los empleos ofrecidos o con un entorno de desarrollo para propuestas de trabajo independiente. En este momento se comparan sus competencias (conocimientos y experiencias adquiridos en su formación) con los requerimientos del oficio o tarea que va a desempeñar. Esta dinámica no es linear, es más bien un proceso interactivo donde la relación entre competencias y requerimientos es cambiante. Por tanto precisa de una constante actualización y permanente capacitación para competir con eficiencia y calidad en el mercado laboral. Toda esta trasformación ocurre en un entorno social, económico y político del país. Estos entornos determinan los cambios en el equilibrio de cantidades, distribución, calidad y bienestar general del talento humano.

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Figura 5-3. Ciclo del talento Humano. Modificada de recursos humanos de la salud en Colombia: Balance, competencia y prospectiva. Tercera ed. Min. Protección Social; U, Javeriana, Cendex. Bogotá D.C, Colombia: 2009.

Para favorecer la identificación de problemas y posibles soluciones en lo que respecta al talento humano en salud, es útil entenderlo bajo una óptica dinámica, donde un grupo de personas no capacitadas se trasforman y participan en la resolución de necesidades de salud de una comunidad (Ruiz et al., 2009). Algunas acciones que deben tenerse en cuenta para la formación del talento humano idóneo, acorde a las necesidades de un paradigma de atención con base comunitaria son: 



 





Garantizar Instituciones de formación de talento humano de calidad, diseñando desde el gobierno central, estrategias para supervisar el rendimiento y la calidad institucional. Los procedimientos de auditoria de calidad como la acreditación, garantizan que se aporten pruebas para respaldar el rendimiento relacionado con la formación. En ningún momento los trámites administrativos para este proceso deberán obstaculizar el proceso de formación del talento humano, para tal fin se hace necesario que este proceso no recaiga únicamente sobre el Ministerio de Educación, pero sí lo involucra de manera importante. Incentivar la formación de talento humano en salud mental no clínico, como aquel dedicado a la salud pública y el diseño de estrategias de salud mental, los trabajadores sociales, entre otros. Un ejemplo sería impulsar campañas en colegio para los bachilleres en búsqueda de oportunidades académicas. Establecer políticas de admisión que reflejen la diversidad y prioricen a los individuos de comunidades apartadas para favorecer la redistribución del talento humano. Diseñar planes para evitar el abandono de los estudiantes de facultades del área de la salud: incentivos financieros, programas para favorecer la salud mental de los estudiantes, asesorías académicas individualizadas, guarderías para los hijos de los estudiantes etc. Establecer cambios curriculares en los diferentes programas de formación en salud que se ajusten a las necesidades de la comunidad en salud mental: Herramientas de tamización en el cuidado primario, nuevos psicofármacos, estrategias comunitarias, necesidad de la intervención psicosocial y el componente de Atención Primaria en Salud Mental. Incentivar en todos los profesionales y técnicos del área de la salud mental la adquisición de “competencias para aprender”. Debido a la rapidez de la generación del conocimiento, es imposible incluirlo todo en un programa curricular si se tiene una orientación estrictamente magistral. Por tanto deben pensarse en opciones que favorezcan el autoaprendizaje. Ejemplo: enseñanza con base en la práctica temprana, aprendizaje basado en problemas y la práctica centrada en la persona (González-lópez, García-lázaro, Blanco-alfonso, & Otero-puime, 2010; Hidalgo & Felix Gallego, 2003)

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Crear políticas encaminadas a motivar y mantener a los profesores y el personal académico de las instituciones de formación de técnicos y profesionales en salud mental. Facilitando entrenamiento en estrategias de pedagogía y comunicación intersectorial. Favorecer el desarrollo en infraestructura y tecnología de las instituciones que se dedican a la formación de talento humano en salud mental. Inversión en estructura física como salones y zonas de estudio en los sitios de práctica, plataformas virtuales para la educación, entre otras. Elaborar una red de información unificada de la formación de talento humano en salud que favorezca: la planificación de políticas, dependiendo de las necesidades del país, en términos de salud mental y a su vez funcione con una base de datos para consulta de las Unidades de Servicio en el momento de requerir personal entrenado en esta área. Promover la investigación con énfasis en lo social, orientada (Cassiani-Miranda & Herazo-Bustos, 2013) a la identificación temprana de trastornos mentales más comunes en la comunidad y la atención comunitaria en el primer nivel de complejidad, validación de instrumentos para tamización, análisis de variables sociodemográficas, identificación de barreras sociales al acceso de los servicios, la adherencia al tratamiento, como enfrentar el estigma y la discriminación social entre otros. El talento humano especializado en salud mental deberá participar en mayor proporción en los programas de atención primaria en salud, utilizando las prácticas de campo y estrategias tecnológicas que fortalezcan el trabajo colaborativo como servicios de telemedicina y servicios de consultoría, plataformas de consulta (Bauer, 2013), supervisión de herramientas diagnósticas en sitios apartados (Dundon, Dollar, Schohn, & Lantiga, 2011; Franx, Dixon, Wensing, & Pincus, 2013; Gilbody, Bower, Fletcher, Richards, & Sutton, 2006; Homes, 2013; Servili, 2012; Stephan, Mulloy, & Brey, 2011) (World federation for mental health, 2009). Estimular la creación y el fortalecimiento de la formación de Enfermería especializada en salud mental con el objetivo de profundizar en el conocimiento de salud mental. Siguiendo experiencias exitosas, el 30% de los países del mundo, cuenta con enfermeras especializadas en salud mental y quienes con un buen entrenamiento, pueden continuar las prescripciones ordenadas por el médico psiquiatra, favoreciendo un uso eficiente del recurso especializado en salud mental, además estos profesionales desarrollan competencias que favorecen la planeación de un trabajo comunitario y conformación de redes (Lalinde & Riveros, 2010). Lamentablemente se cuenta con pocas facultades a nivel nacional que ofrezcan formación a nivel de posgrado en esta área; durante la construcción del documento sólo se pudo hallar una maestría en salud mental comunitaria. Realizar un trabajo conjunto con el Viceministro de Educación Superior para trabajar en la modificación de diseños curriculares de pregrado y posgrado de medicina, enfermería, trabajo social, psicología y terapias para que las universidades ofrezcan al país los profesionales que realmente necesita para manejar sus problemas de salud mental.

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En cuanto al mercado laboral se recomienda:  Planear una política clara de talento humano en salud mental teniendo en cuenta las necesidades de los usuarios de servicios de salud mental, sus familias y cuidadores (Organización Panamericana de Salud & Organizacion Mundial de la Salud, 2013). Esto implica la necesidad del fortalecimiento de las organizaciones de personas con trastorno mental (World Health Organitation, 2011; World Health Organization, 2012). Tal política deberá incluir:  Reglamentar condiciones dignas de trabajo donde se tenga en cuenta el cálculo de tiempo que tarda el técnico o profesional en recuperar las inversiones en educación.  Mecanismos que faciliten la contratación del servicio, evitando trámites excesivos.  Estrategias que eviten la migración del recurso formado hacia otros países.  Incentivos para favorecer la continuidad de la prestación del servicio o el desplazamiento del recurso a áreas geográficas de difícil acceso.  Planes para fortalecer la prestación del servicio de salud mental en áreas alejadas. Atendiendo al Mercado de Servicios del personal de salud existente, se propone:  Sensibilizar frente a la necesidad de un cambio del modelo actual centrado en la clínica y el hospital mental hacia el enfoque comunitario.  Es importante generar políticas de protección laboral (salario, bienestar, entorno laboral favorable) al momento del cambio. Descripciones claras de sus puestos de trabajo al momento de la reforma.  Adecuar las aptitudes, conocimientos y experiencias a las tareas asignadas a fin de volver eficiente el recurso humano.  Formular un plan de educación continuada en nuevas tecnologías al servicio de la salud mental, trabajo colaborativo, desarrollo de nuevas competencias en rehabilitación basada en comunidad, actualización de conocimiento científico, enfoque desde la salud pública, etc.  Diseñar programas de educación continuada que favorezcan un aprendizaje desde el quehacer (Gómez et al., 2007).  Supervisión y formación continuada durante el cambio de modelo.

3. Educación continuada al Talento Humano en salud El diseño de estrategias de educación continua al talento humano en salud debe interesar al “estudiante” para que tome la “tarea como un medio para su enriquecimiento personal”, relacione los componentes de la tarea entre sí y con otros conocimientos, integrándolas en un “talento”, estableciendo relaciones entre el nuevo conocimiento y el previo para comprender. De esta manera se pretende lograr un aprendizaje significativo relacionado con el contexto y que ligue la teoría con la práctica “con mejores resultados” y que le sirva al talento humano en salud para utilizar lo aprendido en nuevas situaciones, en un contexto diferente, por lo que más que memorizar se hace énfasis en comprender y actuar con base en dicha comprensión.

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En esta línea de pensamiento, se hacen evidentes las necesidades de medios innovadores, creativos, eficientes e interactivos, para motivar al profesional ,que procuren familiaridad con el contexto, expliquen mediante ejemplos y guíen el proceso cognitivo, fomentando estrategias de aprendizaje (McGaghie,W.C; Issenber,S.B; Petrusa, 2006). Es el caso el del Aprendizaje colaborativo propuesto por el Banco Mundial, el cual busca propiciar espacios en los cuales se dé el desarrollo de habilidades individuales y grupales a partir de la discusión entre los estudiantes al momento de explorar nuevos conceptos, apoyados con tecnología y estrategias para el desarrollo de habilidades mixtas.

VIII.

A.

OPERATIVIZACIÓN DEL APLICACIÓN EN CAMPO

MODELO,

RECOMENDACIONES

PARA

SU

Objetivos Objetivo general. Brindar herramientas operativas para la implementación del modelo de Desinstitucionalización de Personas con Trastornos Mentales con larga estancia hospitalaria, en el marco del sistema general de seguridad social en salud y protección social en Colombia. Objetivos específicos.

•

Dinamizar entornos de red que permitan intercambiar conocimientos, experiencias y recursos, en procura de la meta que para el modelo es lograr la desinstitucionalización de personas con trastornos mentales con larga estancia hospitalaria.

•

Estimular la coordinación de las Redes Integradas de Servicios de Salud para que proporcionen atención, que salvaguarde la dignidad personal, los derechos humanos y civiles, de las personas con trastornos mentales de larga estancia y que propenda por la permanencia en su medio comunitario.

• •

Involucrar las instituciones pertinentes al Sistema de Protección Social, Propiciar la conformación de equipos de salud mental comunitarios, fortalecimiento de los existentes o transformación de otros servicios, con personal profesional con formación en salud mental, que puedan brindar una adecuada intervención integral a la población diana del modelo (a partir de la “Gestión integral de Caso”) y los recursos disponibles en el SGSSS, desde la Gestión de Riesgo (a partir del “Inventario de Recursos y Acciones”).

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•

Generar acciones que persigan el cambio de paradigma en que la institución, hospital psiquiátrico, deje de ser el eje de la atención para situarse en la periferia, al mismo tiempo que sufra profundas transformaciones y se reserve para la atención de crisis por cortos períodos.

•

Promover iniciativas de rehabilitación basada en comunidad para personas con trastornos mentales.

•

Utilizar estrategias que aborden el estigma hacia las personas con trastornos mentales, con alguna evidencia, entendiendo la necesidad imperativa de salvar esta barrera como medio para el éxito de aplicación del modelo.

•

B.

Mejorar la formación del talento humano en salud, en todo el contexto nacional como estrategia de comprobada eficacia en el mejoramiento de la atención de personas con trastorno mental.

Contextos de implementación

El proceso de implementación, del modelo de desinstitucionalización de personas con trastornos mentales de larga estancia, requiere llevarse a cabo en tres contextos, nacional, regional y local (distrital), desde cada uno de los cuales se desarrollan todos los componentes del modelo.

NACIÓN Equipo Coordinador Nacional, dependiente del Ministerio de Salud y Protección Social y/o el “Consejo Nacional de Salud Mental” (ley 1616) una vez entre en funcionamiento

ENTIDADES TERRITORIALES Equipo Local Dinamizador de los entornos de red

INSTITUCIONES CON USUARIOS CON TRASTORNOS MENTALES Y LARGA ESTANCIA Equipo Coordinador y Dinamizador

INDIVIDUO Equipo de Salud Mental con enfoque comunitario

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Figura 6.1. Contextos de implementación y Equipos de coordinación.

En la nación la coordinación de la ejecución estará a cargo del “Equipo Coordinador Nacional”, dependiente del Ministerio de Salud y Protección Social y/o el “Consejo Nacional de Salud Mental” (ley 1616) una vez entre en funcionamiento. El equipo coordinador debe conformarse por un grupo de profesionales, con cualidades de liderazgo y dinamismo que conozcan ampliamente el modelo de desinstitucionalización en todos sus aspectos, además de las características particulares de las regiones: Los profesionales a considerar incluyen psiquiatras, médicos de familia, psicólogos, enfermeras/os de salud mental, trabajadores sociales y terapeutas ocupacionales. El equipo coordinador nacional tendrá como funciones principales: 1. Posicionar la necesidad de implementación del modelo en la agenda pública. 2. Por medio de la socialización y sensibilización en los diferentes contextos de implementación obtener apoyo, voluntades, recursos. 3. Coordinar la implementación del modelo con los territorios. 4. Dinamizar todo el proceso, sirviendo de apoyo a los equipos locales, motivando su desarrollo, procesos de formación y asistencia técnica, realizando seguimiento, evaluación y ayudando a superar escollos y nodos. 5. Designar coordinadores regionales y organizar un cronograma de actividades En las localidades es importante configurar el Equipo Local Dinamizador de los entornos de red: es indispensable contar con un equipo local encargado de dinamizar la red, por medio de dispositivos de aprestamiento y movilización (ver marco teórico), vigilando los indicadores del proceso. Dependiendo de las características de la Red, el número de participantes puede cambiar, pero debe incluir al Secretario Local de Salud, al referente en salud mental municipal (institución, persona, mesa de trabajo) o una persona comprometida con la salud mental, que sea líder en el equipo y colaboradores. Es importante para la obtención de mejores logros, procurar la continuidad de los líderes y /o responsables de estos procesos. Los equipos deben tener formación adicional en temas de APS, Salud Mental, Rehabilitación basada en comunidad, estigma y formación de talento humano en salud mental. Es indispensable que se coordine con el Equipo coordinador nacional (ver arriba en formación del talento humano). Se propone que este equipo procure un trabajo en red, obteniendo posibles fuentes de apoyo y recursos en las localidades. (Más adelante las posibles fuentes de apoyo son descritas ampliamente al igual que se propone una visión de trabajo en red). Las funciones de estos equipos son: 1. Generar intercambio de conocimientos, apoyos y recursos que potencie las acciones sugeridas por el modelo y genere nuevas iniciativas, sustentadas en la comunidad. 2. Fortalecer el proceso de convocatoria y desarrollo de la implementación. 3. Brindar acompañamiento, asesoría, orientación y abogacía De igual forma es indispensable que en las instituciones con usuarios con trastornos mentales y larga estancia, se cuente con un equipo coordinador y dinamizador. De acuerdo con la Documento elaborado en el Marco del Convenio de Cooperación Internacional 363 de 2013 entre el Ministerio de Salud y Protección Social – Organización Internacional para las Migraciones

complejidad de la IPS se definirán los participantes de esta red intra-intrainstitucional, teniendo presente que es importante que el grupo sea interdisciplinario. Si es posible es recomendable que integren este equipo personas del área administrativa, jurídica, financiera; clínica: psiquiatras, toxicólogos, neurólogos, médicos generales, enfermeros auxiliares y profesionales, psicólogos, trabajadores sociales y terapeutas ocupacionales; y representantes de los usuarios y familias. Las funciones de este equipo: 1. Sensibilizar en relación con y socializar el proceso a toda la comunidad institucional. 2. Definir acciones y realizar el seguimiento y evaluación. En última instancia se encuentran los Equipos de Salud Mental con enfoque comunitario. Se trata de equipos interdisciplinarios, conformados por talento humano con formación en salud mental, con posibilidad de referencia y garantía de la continuidad de cuidados en el conjunto del sistema y que cuenten con un coordinador. (Favor ver marco teórico, Equipos de Salud Mental con enfoque comunitario, para ampliar). El modelo propone que se conformen estos Equipos o se transformen equipos de atención hospitalaria, de acuerdo a los recursos de los territorios. Entre sus funciones estarían: 1. Atención ambulatoria y domiciliaria y de la relación con la familia y su entorno próximo. 2. Realizar el Proceso diagnóstico y evaluación de manera conjunta y coordinada 3. Definir el Plan de Tratamiento Centrado en la persona, el equipo asume la responsabilidad completa del tratamiento del paciente. 4. Llevar a cabo las intervenciones en el medio natural del o de la persona con trastorno mental. 5. Proceso de atención continuado por amplio periodo de tiempo. Vigilar la continuidad de cuidados del usuario, cuando precise los servicios de la red de servicios en salud y de protección social, por amplio periodo de tiempo.

C.

Instrumentos para la implementación del Modelo

Plataforma Interactiva Virtual para la Implementación: es el resultado de un proceso de implementación de las tecnologías de la información y comunicación (TIC) para facilitar, la socialización, acompañamiento, seguimiento y evaluación del proceso de implementación del Modelo para la desinstitucionalización de personas con trastorno mental de larga estancia hospitalaria en el marco del SGSSS, en las diferentes regiones del país. Formulario de validación “Agree”: este instrumento permite a cada participante del proceso de implementación evaluar de la calidad del Modelo para la desinstitucionalización, y hacer aportes que permitan contextualizar el Modelo en su localidad. Este proceso incluye valorar los beneficios, daños y costes de las recomendaciones, así como los aspectos prácticos que conllevan. Por tanto,

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la evaluación incluye juicios acerca de los métodos utilizados en la implementación del Modelo, el contenido de las recomendaciones finales y los factores relacionados con su aceptación (Anexo). Formulario para la implementación del Modelo: desarrollado y validado específicamente para este proceso de implementación; permite desarrollar, organizar, evaluar y realimentar paso a paso la implementación, además de levantar una línea de base institucional. El formulario, desagrega los contenidos del Modelo y facilita la contextualización y el desarrollo de las redes de apoyo social. (Anexo). Instrumento para la Gestión Integral de Caso: este instrumento permite identificar los Determinantes Sociales de la Salud en cada persona evaluada, y el diligenciamiento e interpretación en el contexto de la Atención Primaria de Salud (APS). Inventario de Recursos y Acciones: el inventario de recursos y acciones posibilita identificar los diferentes recursos disponibles (humanos, económicos, espacios, relaciones,entre otros), las acciones a desarrollar, los sectores implicados, los responsables y los resultados esperados para la Gestión de Riesgo del trastorno mental de larga estancia hospitalaria en el marco del sistema general de seguridad social en salud y protección social en Colombia.

D. Fases de implementación del Modelo Fase O. Sensibilización y socialización sobre el modelo. La implementación del modelo requiere al menos 2 actividades diferenciadas pero complementarias, y se relacionan con la sensibilización y socialización del modelo en los diferentes contextos nacional, regional (distrital), local. Se entiende que estos dos procesos previos se realizan de manera simultánea y constituirían la etapa previa a la implementación propiamente dicha del modelo en cada comunidad. Tabla 6-1. Actividades de Sensibilización y socialización, responsables, población diana y objetivos. EQUIPO POBLACIÓN/OBJETIVOS ACTIVIDADES RESPONSABLE Equipo DIRIGIDO A: Generar “agenda”, citas con los Coordinador Ministerio de salud y protección y demás diferentes ministerios Nacional Ministerios, congresistas, representantes a la organizaciones gubernamentales cámara medios de comunicación, y no gubernamentales, por medio organizaciones no gubernamentales, de llamadas individuales, representantes de entidades territoriales. encuentros. Convocatorias abiertas en OBJETIVOS: eventos masivos de sensibilización y divulgación, así Posicionar en la agenda estatal la como de una campaña de medios

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implementación del modelo, sensibilizar frente a su pertinencia y a la necesidad especial para el país de la puesta en marcha de acciones en procura del cumplimiento de sus objetivos.

Equipo Dinamizador de los entornos de red (coordinación desde secretaría de salud).

Equipo Coordinador y Dinamizador

Obtener la suficiente financiación y apoyo político para la puesta en práctica intersectorial. Propiciar la integralidad de la política en salud y social que promueva la autonomía, la calidad de vida y el desarrollo integral de las personas y comunidades, como un factor de vital importancia para lograr el continuo de intervenciones. DIRIGIDO A: la comunidad en general (incluyendo a los actores del sector Salud, entendiendo que también hacen parte de la comunidad). OBJETIVOS: Por medio de la sensibilización y socialización, obtener inventario de recursos, mapa de actores y definir posibles fuentes de apoyo para el logro de estrategias Desarrollar y fortalecer redes socio institucionales y de apoyo, en el Departamento o Distrito de influencia, Dinamizar los entornos de Red que permitan poner en marcha las diferentes estrategias generales y específicas consideradas por el modelo, adaptadas a las condiciones coyunturales. DIRIGIDO A: Hospitales, clínicas, organizaciones EPS, Cajas de Compensación, Etc. que hacen parte del SGSSS en cada comunidad. OBJETIVOS: Obtener cooperación de la red para la implementación de acciones que permitan poner en marcha las estrategias propuestas por el modelo.

(TIC), para las cuales pueden ser de utilidad algunos recursos como la plataforma virtual que sugiere el modelo. Proponer mesas de trabajo en las que se procuren acuerdos que permitan avances en los diferentes sectores. Promover actividades para la sensibilización y socialización del modelo para la conformación de Equipos Dinamizadores de entornos de red en los territorios. Estrategias de sensibilización, información y orientación a la Salud Mental, los trastornos mentales, la desinstitucionalización y el Modelo. Información, educación y comunicación en salud (IEC) a través de Las Tecnologías de la información y la Comunicación (TIC). Construcción “Inventario de Recursos y Acciones”.

Socialización de los modelos, en sus objetivos, definiciones operativas, componentes y Operativización. Entrenamiento adicional; en el contexto Salud, del Instrumento “Gestión Integral de Caso”,

Fase 1. Trabajo en Red.

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Una red está compuesta por puntos (nodos o fuentes de apoyo) que interactúan entre sí y por los cuales se trasmite el apoyo. Las fuentes de apoyo por su parte, pueden provenir de un conjunto de determinantes sociales que, dependiendo de las circunstancias proveen cierto tipo de apoyo de una persona que padece un trastorno mental. El modelo propone su articulación por medio de una Red Especializada de Servicios de Salud Mental (dinamizada desde los ESMC), coordinada con la red Integrada de servicios de Salud, soportada por las redes de apoyo y redes interinstitucionales, que trabajen de manera coordinada, con adecuada formación y compromiso, respaldados por las políticas en salud mental y el sistema de seguridad social en salud; así mismo esta población tiene la necesidad de complementar la atención en salud con una compleja red de programas de intervención con probada eficacia, y estructuras intersectoriales y de apoyo social (Sistema de Protección Social). Para el caso del modelo las posibles fuentes de apoyo son: 

 

 

 

Red integrada de servicios de salud general y de Salud Mental en el marco del SGSSS (Estado): se refiere a todos los bienes y servicios de los que disponen las personas y su familia desde el plan de salud estatal, según su tipo de afiliación. Sistema educativo (Estado): bienes y servicios que dispone la persona y su familia en el marco del sistema educativo público. Programas sociales de origen Estatal: Se refieren a los bienes, servicios o subsidios que ofrece una entidad pública, directamente o por medio de un tercero, ya sea por cumplimiento de un mandato legal, por designación de una política pública o en el marco de un plan de desarrollo y que no hacen parte del plan de beneficios del SGSSS. Por lo general este tipo de ofertas no tienen costo para el usuario y en ocasiones, son focalizadas a ciertos grupos poblacionales, como Red Unidos, Familias en acción, Jóvenes en Acción, Familias guardabosques, entre otros. Oferta del mercado de origen privado: usualmente oferta de bienes o servicios profesionales, perteneciente en su mayoría al sector salud. Oferta comunitarias de origen filantrópico: Son las ofertas por actores privados, comunitarios, que destinan parte de sus recursos o servicios a un costo más bajo del establecido por el mercado o sin costo alguno a cierto tipo de público. Dichos servicios o recursos pueden ser profesionales o no profesionales de la salud. En esta categoría se pueden mencionar los voluntariados, donaciones, servicios comunitarios, ONGs, entre otros. Organismos de cooperación internacional: OIM, ECHO, UNIFEF, PLAN, CICR. Apoyo familiar, vecinal y de personas cercanas como: amigos, compañeros de trabajo, de estudio, vecinos, líderes, entre otros.

Los tipos de apoyo sectorial que ofrecen las fuentes de apoyo descritas son: 1. Salud. 2. Educación formal e informal. 3. Recreación, deporte, ocio, uso del tiempo libre. 4. Empleo, trabajo, ocupación u oficio remunerado o en vía de serlo. 5. Vivienda.

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6. 7. 8. 9. 10. 11.

Cultura. Medios de comunicación y TIC. Espacios de participación ciudadana. Apoyo emocional. Derechos humanos Iglesias, espiritualidad.

Sistema educativo

Programa sociales

Servicios privados

Servicios comunitarios

Apoyo Familiar

Salud Educación formal e informal Recreación deporte y uso del tiempo Trabajo,libre empleo Programas Residenciales Cultura Medios de Comulación y TICs Participación ciudadana Apoyo emocional Iglesias

Figura 6-2. Intersección entre fuentes y tipos de apoyo

Cómo lograr la participación de las diferentes fuentes de apoyo: Dinamización de los entornos de red. Para el logro de metas del modelo se deben promover las estrategias tendientes a motivar y dinamizar articulaciones en red, la cual cuenta con requisitos fundamentales: Tabla 6-2. Estrategias para la dinamización y articulación en Red. Contextualización Para ello, se proponen que los actores “lean” el contexto en el que van a ajustada ofrecer los servicios y ajustar la oferta a las condiciones del entorno (oportunidades y limitaciones). Participación La participación de la ciudadanía le da sentido, legitimidad y continuidad a ciudadana las experiencias. Se debe promover la vinculación activa de actores comunitarios. Horizontalidad Todos los actores deben partir de que todos son igualmente importantes, que cada uno tiene responsabilidades diferentes y conceptos e

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interpretaciones distintas. Los entornos de red se conciben como formas de articulación entre actores públicos, privados y comunitarios, orientadas a generar confianza a partir de características en común que compartan los actores. La estrategia de dinamización de los entornos de red comprende dos dispositivos que funcionan como sistemas interdependientes e interrelacionados (Ver tabla 6-3).

Tabla 6-3. Dispositivos para la dinamización de los entornos de Red. Dispositivo de aprestamiento Dispositivo de movilización Acciones de formación: Movilización: Permanentes, pertinentes y orientadas a mejorar las Son el producto de la interacción de los capacidades y calidad de la interacción y actores resultado de la priorización, participación. Son ideales para iniciar el proceso de planeación y puesta en marcha de un plan de participación en red y motivar la vinculación de los actividades, de manera conjunta, por varios actores comunitarios. actores. Acciones de organización: Valoración: Desarrollan una capacidad organizativa flexible, Implica la evaluación de las acciones fluida, coherente y efectiva que permita la permanente, para tomar las medidas y ajustar las identificación de problemas, objetivos y acciones mismas a las condiciones posibles; deben ser entre los actores participantes, favoreciendo la realizadas considerando los conceptos de trabajo articulación y, a su vez, la autonomía de cada en red, objetivos, capacidades, motivaciones, participante. niveles de confianza, entre otros. Acciones de Articulación Mejoramiento continuo Es el engranaje permanente que permite la Implica un proceso de evaluación colectiva y integración de actores sociales, ya sea de tipo generación de ideas para potenciar y mejorar lo comunitario, público o privado, para dar que se viene realizando, este resulta fundamental cumplimiento a un objetivo en común, posibilitando el para que el proceso en red no pierda las despliegue de sus potencialidades y facilitando el proporciones y se conserve ajustado al contexto. flujo de recursos tangibles e intangibles. Fase 2. Implementación de acciones. En cada comunidad, los diferentes actores, motivados y orientados por un objeto común, desarrollan y articulan acciones generales; así como una red individual alrededor del usuario, encargada de articular las diferentes acciones de manera específica. El modelo sugiere estrategias y acciones con evidencia que pueden en conjunto posibilitar los objetivos de desinstitucionalización de personas con trastornos mentales graves y larga estancia, los cuales atienden a necesidades que tienen esta población en general. Sin embargo las estrategias deben adaptarse a las particularidades regionales, culturales entre otras. Tabla 6-4. Estrategias generales sugeridas por el modelo para ser promovidas e implementadas por medio del trabajo en red.

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Fortalecimiento de los Equipos de Salud Mental Comunitarios (ESMC)  Vigilancia de continuación de cuidados.  Desarrollo de un proceso de diagnóstico individual a cada usuario detectado y su familia y el diseño del plan de Intervenciones en la atención a personas institucionalizadas en sistemas comunitarios de acuerdo a los planes de beneficios. Promoción de iniciativas de Rehabilitación Basada en Comunidad Promoción del desarrollo y ampliación de la red de servicios de atención a personas con trastorno mental Desarrollo de programas residenciales. Construcción de estrategias para combatir el estigma y promover la educación sobre los trastornos mentales Asegurar la adecuada formación del talento humano en salud.

Las estrategias implementadas y articuladas promueven el desarrollo de dinámicas de evaluación y autogestión misma del modelo mediante la articulación de los sectores público, de la seguridad social y privado a nivel local, municipal, regional, distrital y nacional (Dabas & Perrone, 1999). Es indispensable que en cada territorio se genere un plan que teniendo en cuenta el inventario de recursos defina cada una de las actividades necesarias para desarrollar una estrategia en particular, quién asumirá la responsabilidad de la actividad, cuánto tiempo llevará cada actividad, cuáles actividades pueden y cuáles no ser llevadas a cabo de manera simultánea, resultados esperados de cada actividad, obstáculos o retrasos potenciales. Tabla 6-5. Acciones de coordinación específicas sugeridas para cada una de las principales fuentes de apoyo para el modelo (diferentes del sector salud). Oferta educativa Disposición de recursos Establecer planes de programas terapéuticos y ocupacionales (SENA) de rehabilitación como paso intermedio a la rehabilitación laboral. Ofertar cursos de formación profesional orientados a ampliar las capacidades de los usuarios. Realizar jornadas con oferta de servicios y encuentros entre la oferta y la demanda laboral en la que puedan participar personas con trastornos mentales. Formación del talento humano

Orientar la formación del talento humano en salud necesario para responder a las necesidades en salud mental de la población, con un enfoque comunitario. (Esta sección se amplía en el marco teórico del documento y

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ANSPE-Red Unidos (Agencia Nacional Para la Superación de la pobreza extrema).

Programas sociales de origen Estatal ICBF

se recomienda su consulta). Dentro de las dimensiones y logros por cumplir en acompañamiento familiar, tener presente a los familiares de personas con trastornos mentales y larga estancia en proceso de desinstitucionalización, entendiendo que las familias donde no se cuenta con salud mental estable, se agudiza o prolonga el ciclo de la pobreza.. Creación en conjunto con las alcaldías de promotores de salud mental a nivel barrial para brindar apoyar a personas con trastorno mental en su comunidad, coordinados con los Equipos de Salud Mental. Programas orientados a desarrollar las capacidades de la persona, la familia y la comunidad en el autocuidado y en la identificación de los riesgos que producen discapacidad. Liderar desde los centros Zonales, entornos de red en los cuales se articulan actores, recursos y experiencias que permitan conocer y compartir sistemas de apoyo que favorezcan a las personas con trastorno mental y sus y familias. ( ver documento ampliación de entornos de Red) Programas de apoyo y acompañamiento a las familias de las personas con discapacidad, que debe articularse con otras estrategias de inclusión, desarrollo social y de Programas de apoyo y formación a los cuidadores, relacionados con el cuidado de las personas con discapacidad, en alianza con el SENA y demás instancias que integran el sistema nacional de discapacidad. Estrategias de apoyo y fortalecimiento a familias y cuidadores con y en situación de discapacidad para su adecuada atención, promoviendo el desarrollo de programas y espacios de atención para las personas que asumen este compromiso. Garantizar la protección e inclusión social de toda persona natural con discapacidad mental

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Departamento para la Prosperidad Social (DPS)

Organizaciones de Profesionales de Salud Mental.

Diversas organizaciones a nivel nacional

Creación de entornos de Red con enfoque territorial entre profesionales del sector salud para compartir conocimientos, experiencias y articulación de redes de apoyo Articular prestaciones en salud mental y social como parte de la RISS.

Oferta del mercado de origen privado

Sector empresarial privado

o que adopte conductas que la inhabiliten para su normal desempeño en la sociedad estableciendo que “Tendrán los derechos que, en relación con los niños, niñas y adolescentes, consagra el Título I del Código de la Infancia y la Adolescencia”, según los dispone la Ley 1306 de 2009. En el caso de vulneración de derechos a personas con discapacidad, dar cumplimiento al “Lineamiento Técnico para las Modalidades de Vulneración o Adoptabilidad para el Restablecimiento de Derechos de Niños, Niñas y Adolescentes y Mayores de 18 Años con Discapacidad, con sus derechos Amenazados, Inobservados o vulnerados, aprobados mediante Resolución No. 5930 de 2010”, donde se establece entre otras medidas, intervención de apoyo a los padres o familiares que permita llegar al cumplimiento de los deberes de las familias. Familias en Acción: Según los criterios de focalización ya establecidos para el acceso al programa, avanzar en el proceso de diseño e implementación del piloto donde se incluya apoyo de personas con trastorno mental y larga estancia en proceso de desinstitucionalización, aún si son mayores de edad. Ser veedores y participar en la regulación de las prácticas de los trabajadores de la salud mental, tales como el diseño guías clínicas y éticas.

Empresas privadas.

Generar espacios laborales, que permitan el desarrollo integral y productivo de las personas con trastorno mental y larga estancia en

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proceso de desinstitucionalización.

Sector Cultural

Corporaciones artísticas

Sector Deportivo

Entidades de Recreación y Deporte públicas (Según cada Región). Entidades de Deporte y Recreación Privadas

Ofertas comunitarias de origen filantrópico

Voluntariados, donaciones, servicios comunitarios ONGs,

A través de la Responsabilidad Social Empresarial (RSE) contribuir en proyectos, donde promuevan acciones que generen bienestar a personas con trastorno mental y larga estancia en proceso de desinstitucionalización. Garantizar la participación en la vida cultural, puede ser de una forma activa (produciendo, dirigiendo, escribiendo, actuando) o pasiva (disfrutando un drama, ver pelicular, vistiendo ropa tradicional), según las características específicas de la población. Generar el acceso a espacios de esparcimiento, lúdica, recreación y deporte para las familias y personas con trastorno metal, según la oferta ofrecida y sus afinidades. Articularse con entidades privadas que tengan experiencia con esta población específica o que generen espacios y oferta incluyentes y diferenciales, para personas con trastorno mental. Iniciativas de investigación conjunta con el ministerio de salud para crear intervenciones innovadoras en salud mental en el país. Ofertar proyectos para prestación intervenciones a esta población.

de

Promover rutas de atención entre la oferta estatal, comunitaria y privada con el objetivo de una mejor articulación entre las ofertas y disponibilidad de organizar una oferta más completa, amplia y pertinente para las personas que lo necesitan Organismos cooperación internacional

de

OIM, ECHO, UNICEF, PLAN, CICR. Incluyendo aquellas a fines con la salud mental y las dedicadas

Apoyo a la creación de mecanismos de tutela: asesoramiento jurídico, apoyo e información, Brindar formación en derechos y deberes y mecanismos de participación ciudadana

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Entidades justicia

de

Apoyo familiar, vecinal y de personas cercanas

Policía Nacional

específicamente a la provisión de atención, tratamiento y rehabilitación de personas con trastornos mentales Comisarías de familia, Casas de Justicia, Defensoría del Pueblo, Personería y demás entidades.

Amigos, compañeros de trabajo, de estudio, vecinos, líderes comunitarios, entre otros.

Policía Comunitaria

Generar acciones que promuevan de acuerdo a las particularidades de esta población un acceso igualitario a la justicia. Capacitación a las personas que trabajan en la administración de la justicia para este fin. Brindar apoyo y formación a las personas con trastorno mental y a su familia en cuanto al conocimiento y reconocimiento de sus derechos y posterior uso los sistemas, procedimientos y lugares dispuestos, para la administración de la justicia y el cumplimiento y respeto pleno de sus derechos. Participar en los procesos nacionales y territoriales de formación y capacitación en atención e intervención de personas con trastornos mentales. Brindar asistencia personal, que permita tener un núcleo de apoyo comunitario para la familia y cerca al espacio de vivienda de la persona con trastorno mental. Desarrollar movimientos de apoyo y defensa de personas con trastorno mental y en contra del estigma hacia esta población. Promover la creación de asociaciones, grupo de apoyo y demás figuras que permitan la organización e incidencia de las familias en la calidad y pertinencia de la ofertas estatales, comunitarias y privadas Capacitar a la Policía Comunitaria para el acompañamiento y apoyo en caso de situaciones de crisis, donde se guarde la vida e integridad de la persona con trastorno mental. Reconocer la ruta de atención que incluya teléfonos de contacto de los Equipos de Salud

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Asociaciones de usuarios y familias

Como proveedores

Mental con enfoque comunitario y centros de referencia a donde pueden dirigirse los usuarios. Pueden ser empleados como gestores de casos y en el apoyo a otros pacientes o familiares (con apoyo continuado). Dirigir algunos servicios de salud mental, como clubes sociales, hogares de acogida, programas de rehabilitación Participar en grupos de apoyo. Ser partícipes de formulación de las diferentes leyes, guías y demás acciones a favor del bienestar de sus familiares y veedores del cumplimiento en la atención de estas.

Fase 3. Gestión Integral de Caso e Inventario de Recursos y Acciones Individuales. Desde el modelo se propone que los ESMC tengan a su cargo la garantía de continuación de cuidados, la Gestión Integral del Caso y el Inventario de Recursos y Acciones individuales que den respuesta a las necesidades de intervención integral de cada uno de los usuarios de la población diana del modelo. Para la conformación de los Equipos o su adaptación es importante un proceso de gestión y coordinación de la red completa y las secretarías de salud, aprovechando los recursos con los que cuenten las diferentes localidades. El Equipo inicia el proceso con el diagnóstico individual y familiar, que debe contemplar todos los aspectos que deberían intervenirse, es decir que va más allá de la clasificación de acuerdo a un manual diagnóstico. Además debe tener en cuenta los factores multidimensionales que constituyen el trastorno mental; utilizando el inventario “Gestión Integral de Caso”. Para el modelo, se plantea elaborar Planes de Tratamiento Centrados en la Persona y su familia, caracterizados por la colaboración, la cooperación y la toma de decisiones compartida, entre los proveedores y receptores del servicio, a partir del “Inventario de Recursos y Acciones”. El plan debe quedar registrado por escrito, con una descripción de fácil comprensión, que contemple los objetivos y metas de recuperación, seguido de un plan de acción, hacia la superación de las barreras en salud y la recuperación. El cual debe incluir, acción de tipo biológico, psicológico o social, deben dirigirse a las personas, sus familias y comunidades, considerando su eficacia en función de costos y efectividad, su equidad, cuestiones éticas, factibilidad o posibilidad de prestación, así como su aceptabilidad; y se brindan de acuerdo a los planes de beneficios del actual SGSSS.

Tabla 6-6. Actividades contempladas para dar respuesta a las necesidades de la población sugeridas en el modelo. Documento elaborado en el Marco del Convenio de Cooperación Internacional 363 de 2013 entre el Ministerio de Salud y Protección Social – Organización Internacional para las Migraciones

Actividad/ Modalidad Desarrollo de redes de apoyo social

Periodicidad

Contenidos

Responsable

Mínimo (8) actividades al año con cada grupo u organización

Psicólogo, trabajador social, del equipo, o de la ESE de 1 nivel

Promoción y apoyo a las organizaciones de pacientes y familias para la ayuda mutua y la integración social información, educación y comunicación (IEC) en población de hombres y mujeres en edad fértil

(1) actividad por mes

Articulación Información, sensibilización, capacitación, asesoría, coordinación de redes de apoyo comunitario Sensibilización, difusión, coordinación, planificación y acompañamiento en el desarrollo de actividades

Sensibilización, información y capacitación a comunidades receptoras de las personas con trastornos mentales. Reunión clínica y de coordinación Gestión del caso, inventario de recursos

Formación del talento humano en Salud Mental, equipos de Salud Mental, EPS, IPS.

2 actividades al año que se pueden vincular a los programas de reproducción sexual y reproductiva. Difusión de información a través de las TIC Dependiendo del caso, se sugiere un proceso de al menos 3 meses con mínimo dos actividades mensuales. (1) actividad cada 15 días.

(1) actividad por mes

Información, sensibilización, capacitación

Trabajadora social, auxiliar de enfermería, psicóloga, paciente o familiar de paciente debidamente entrenado. Psicólogo, trabajador social o enfermero.

Información Sensibilización Capacitación

Psicólogo, médico o trabajador social en cabeza del Equipo de Salud Mental con enfoque comunitario.

Potenciar la capacidad De respuesta del equipo a partir del análisis y Gestión de Caso. Optimizar la coordinación de los recursos y las acciones. Sensibilización. Capacitación. Reducción de estigma. Formación en proceso diagnóstico y atención de

Equipo de Salud Mental con enfoque comunitario.

Equipo coordinador nacional

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Psicoeducación al paciente y la familia en la modalidad individual o grupal.

(12) actividades en total

Actividades educativas para Prevención de comorbilidades.

(1) Cada 3 meses en promedio

Consulta por medicina general

A demanda

Consulta psicología modalidad individual.

A demanda para el tratamiento de problemas psicosociales que requieran intervenciones terapéuticas. (1) cada semana

Psicoterapia

en

por la

personas con trastorno mental. Entregar apoyo emocional. Brindar educación sobre el trastorno y la medicación. Instrucción a la familia para supervisión del tratamiento. Educación al paciente y su familia para la identificación de signos tempranos de recaída y estrategias de abordaje. Sensibilización a la familia y la persona en Salud mental. Prevención de consumo de sustancias psicoactivas, cigarrillo, juego patológico, enfermedades de trasmisión sexual y de situaciones “secundarias” al tratamiento psicofarmacológico (riesgo metabólico, enfermedad cardiovascular. Diabetes, traumas). Tratamiento de patologías orgánicas. Planes de prevención comunes a toda la población. Consejería individual Elaboración y supervisión de planes de manejo para ser realizados en el ámbito comunitario Proceso diagnóstico

Psicólogo clínico de la ESE de 1 nivel. Terapeuta ocupacional cuando se cuente con el recurso. Equipo de Salud Mental con enfoque comunitario

Médico general o enfermera del Equipo o de la ESE de primer nivel

Médico General del equipo o ESE 1 Nivel

Psicólogo

Psiquiatra o psicólogo

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individual o grupal. Consulta por psicología en la modalidad de consulta familiar.

Consulta por psiquiatría: con el usuario, y su familia

A demanda en situaciones tales como: Disfunción familiar Violencia Intrafamiliar Maltrato infantil. Hasta 30 consultas por año Cada 3 meses en promedio, para pacientes con estabilidad sintomática, 1 vez cada 15 días durante exacerbaciones que no requieran tratamiento intrahospitalario

Intervención Psicosocial Grupal Especializada

(1) cada semana. (3) cada semana si hace parte de las actividades de Hospital día.

Rehabilitación vocacional y laboral

(1) cada semana (3) cada semana como parte de las actividades de Hospital día.

Consulta nutricional

(1) Cada 3 meses en promedio

Psicoterapia individual

clínico.

Diagnóstico clínico Psicoterapia individual Consejería individual Elaboración y supervisión de planes de manejo y seguimiento para ser ejecutados en el ámbito comunitario

Psicólogo del equipo

Revisión de síntomas Revisión y ajuste de dosis Revisión de efectos secundarios de la medicación. Educación sobre la enfermedad y la medicación. Motivación para la adherencia al tratamiento Entrenamiento en habilidades sociales, comportamientos de autoayuda y destrezas conductuales, cognitivas y laborales

Médico psiquiatra del Equipo de Salud Mental o de la ESE de segundo nivel.

Actividades de rehabilitación social y laboral Motivación para participación en grupos de usuarios Consejería vocacional Apoyo a la inserción laboral Apoyo y supervisión en el lugar de trabajo Evaluación del estado nutricional global. Plan nutricional.

Enfermera psicólogo, terapeuta ocupacional. Equipo de Hospital día. (SENA, Cajas de compensación familiar)

Psicólogo de la ESE de 1 o 2 nivel

Enfermera psicólogo, terapeuta ocupacional. Equipo de Hospital día.

Nutricionista ESE primer nivel

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Tratamiento de alteraciones del peso

Atención: Visita Domiciliaria para seguimiento comunitario del paciente y familia en la modalidad de visita domiciliaria: en su hogar o programa residencial.

(1) cada mes. En pacientes con exacerbación se puede incrementar hasta (1) cada 15 días

Día hospitalización diurna en hospital día

A demanda hasta 90 días

Día cama de hospitalización de corta y mediana estancia: durante 24 horas al día.

A demanda Hasta 30 días

Día cama de Hospitalización en IPS por enfermedad general.

A demanda hasta 30 días

Programa residencial

A demanda 30 días

Revisión de síntomas Revisión de efectos secundarios de la medicación Motivación para adherencia al tratamiento Educación sobre la enfermedad y la medicación. Revisión del desempeño personal y laboral Elaboración de planes caseros. Evaluación y diagnóstico Actividades, terapia individual y grupal con pacientes y familiares Farmacoterapia Intervención psicosocial individual y grupal con pacientes y familiares Evaluación y diagnóstico Actividades, terapia individual y grupal con pacientes y familiares Farmacoterapia Intervención psicosocial individual y grupal con pacientes y familiares Evaluación y diagnóstico Tratamiento de comorbilidades. Continuación de farmacoterapia, actividades de enlace, apoyo psicosocial

Equipo de Salud Mental con enfoque comunitario: médico general, enfermería, promotora de salud

Apoyo y protección para actividades de la vida

Equipo del Programa residencial. Sistema

Equipo clínico Hospital de día.

Unidad de Salud Mental de una IPS (clínica u hospital),

IPS

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diaria y entrenamiento en habilidades de autocuidado, sociales y domésticas

de protección social.

Figura 6-3. Mapa de acciones sugeridas por el Modelo.

Fase 4: desarrollo de indicadores de estructura, proceso y resultado.

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Una herramientas útil para el desarrollo de una gestión de procesos, es la medición y evaluación del servicio o producto que provee cada unidad u organización, a través de un conjunto de indicadores claves. Un sistema que entregue información regular sobre la calidad de la gestión posibilitará mayor eficiencia en la asignación de talento humano, recursos físicos y financieros, proporcionará una base de seguridad y confianza en su desempeño al conjunto de los equipos de salud implicados en su implementación en la medida que delimita mejor el campo de sus atribuciones y deberes, incrementará la autonomía y responsabilidad de los directivos en tanto cuenten con bases sustentables de información para la toma de decisiones, y ayudará a mejorar la coordinación con los demás niveles del SGSSS. Es por eso que los Indicadores son el principal parámetro para el ejercicio del Control de la Gestión de cualquier modelo y estos se materializan de acuerdo a las necesidades de la Institución, es decir con base en lo que se quiere medir, analizar, observar o corregir. Como herramientas gerenciales ocupa un lugar muy significativo la implementación y desarrollo de un Sistema de Indicadores estructurado a través un manual así como lo contempla la Ley (Ley 190 Art. 48). Se anexa la matriz de indicadores y la ficha técnica para el modelo: Ver Anexo 2

Fase 5: realimentación y evaluación del proceso. Los ESMC y las RISS, realizan las actividades de evaluación y seguimiento de la implementación del modelo; la cual debe incluir, la reevaluación constante de los instrumentos y de los indicadores en cada contexto, el logro de los objetivos, las fortalezas y debilidades, y las dinámicas mismas generadas tras la implementación. La información obtenida se presenta como insumo para realimentar el modelo mismo, en la medida en que orienta hacia el reconocimiento o modificación de los determinantes, las intervenciones, y niveles de interacción y articulación, acorde a las necesidades cambiantes de los contextos contemporáneos. Por último, el modelo promueve y orienta el desarrollo de políticas públicas en cada comunidad, que legitiman las intervenciones y su articulación, a su vez invierten el proceso de intervenciones que desde el macrosistema, y durante su progresiva implementación, incidirán directamente en las relaciones que se dan en los contextos de salud, y le dan un carácter cíclico al modelo. Además de los instrumentos ya nombrados, el modelo contiene un formulario de implementación, que facilita sentar una línea de base sobre los recursos y las dinámicas actuales para la intervención de los Eventos, y detallar la progresiva implementación y articulación de estrategias.

Momentos o situaciones que debe observar como indicadores sobre el avance del proceso: 

El avance en los planes de acción evidencia el empoderamiento de los actores, deben ser acciones alcanzables y medibles que permitan garantizar su cumplimiento, siendo

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





 



contextualizadas a las realidades e intereses que se han establecido desde los entornos de red. El empalme con otros actores de la red también es un aspecto importante para que otros actores se sumen a la dirección y avance de las propuestas. Así mismo, en caso de que un actor cambie, también se procura que quien llegue conozca en qué se ha avanzado para hacer un adecuado empalme. La generación de alianzas institucionales es uno de los factores que más dinamiza los procesos de red. Esto permite generar iniciativas entre las instituciones para trabajar de manera unificada y así orientar, con un criterio de eficiencia y asertividad, los servicios que llevan a la comunidad. Consolidación de acciones de formación: Uno de los aspectos importantes para incidir en los diferentes grupos poblacionales son las acciones de formación, Estas generan un mayor impacto en tanto se constituyen en espacios de socialización y creación de redes de apoyo entre los participantes, al tiempo que se comparten conocimientos y herramientas para planear acciones de movilización. Incidir en los espacios de participación comunitaria y reconocer su potencial de trabajo en red, respetando su autonomía y agendas particulares. Establecer estrategias de comunicación entre los distintos actores, que les facilite su convocatoria a la participación y comunicación en actividades dentro del proceso de red y extra. Promover diferentes liderazgos dentro del proceso de red, de manera que se pueda contar con otros actores que igualmente se apersonen de los procesos y los direccionen de forma asertiva en caso de que se presente alguna inconsistencia con el funcionario; de esta forma, se garantizaría la viabilidad y permanencia de las acciones que se encuentran en ejecución dentro del marco de la red.

El proceso de evaluación establece las desviaciones entre lo planeado y lo ejecutado e investiga las causas para identificar alternativas de acciones correctivas o de mejoramiento. La Evaluación del modelo consiste en la valoración del grado de cumplimiento de los objetivos establecidos. Para ello, la evaluación consta de una serie de indicadores cuantitativos, cualitativos y de un informe que resume las principales acciones llevadas a cabo por el SGSSS. En el proceso de Evaluación se distinguen las siguientes etapas: 85 1. 2. 3. 4.

Constitución del Comité de Seguimiento y Evaluación (Anexo de indicadores) Recolección de la información para la evaluación. Elaboración del informe de evaluación Presentación del Informe

E. Análisis de Viabilidad Técnica Operativa, financiera y en el Sistema de Seguridad Social en Salud. Para la implementación del presente Modelo se contemplan las tecnologías disponibles costoefectivas, éticas, basadas en la evidencia y realizables desde el SGSSS para Colombia. Para la implementación del talento Humano requerido existe la infraestructura en salud disponible en el Documento elaborado en el Marco del Convenio de Cooperación Internacional 363 de 2013 entre el Ministerio de Salud y Protección Social – Organización Internacional para las Migraciones

territorio Colombiano. Las estrategias y las acciones propuestas son escalables al nivel de la población y no se encuentran fuera del ámbito jurídico administrativo del sistema de seguridad social en salud.

Gestión de recursos en el Territorio. Para la Intervención Integral en el proceso de desinstitucionalización, es fundamental que cada servidor público se posicione y empodere del tema, y sustente con fundamentos legales la necesidad de un modelo para personas con trastorno mental y larga estancia en armonía con la ley en gestión pública. Entre las acciones que permiten esa gestión en terreno están: vincular recurso humano que permita garantizar la continuidad del Modelo, como profesionales psicosociales, en salud, etc. Gestionar la articulación con otros sectores para la coordinación de actividades e instituciones. Invitar universidades para que fortalezcan en sus pensum los cursos de gestión pública y orienten académicamente el proceso de implementación del Modelo. Apoyar lineamientos nacionales y departamentales para la inclusión de recursos por el ente territorial. Finalmente, acompañamiento del Estado para la gestión de recursos. 8 Una medida a nivel regional y local que puede garantizar la puesta en marcha y continuidad de la Intervención en Salud Mental es incluir este tema en los Planes Operativos Anual (POA), y definirla como política pública por acuerdo de ordenanza. Otra estrategia de utilidad para demostrar que la estrategia es costo-efectiva es a partir de mostrar lo que se ha hecho. Puede presentarse un plan como proyecto para gestionar esa estrategia dentro del plan municipal para garantizar continuidad.

IX.

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ANEXOS Anexo 1. Estado del arte, revisión de la literatura El proceso de construcción de la propuesta para elaboración del Modelo de Desinstitucionalización de Personas con trastorno mental en Colombia en promoción de la salud mental a nivel nacional cuenta, en el hospital mental de Antioquia (HOMO), con un equipo especializado y con experiencia en el desarrollo de programas y proyectos en salud mental, así como experiencia de trabajo en el campo de la salud mental en Colombia. Documento elaborado en el Marco del Convenio de Cooperación Internacional 363 de 2013 entre el Ministerio de Salud y Protección Social – Organización Internacional para las Migraciones

En la etapa preliminar el equipo llevó a cabo una revisión electrónica de la literatura durante las dos primeras semanas del mes de marzo, la cual fue limitada desde el 2004 al 2014. Aunque no llevamos a cabo una revisión sistemática, nosotros usamos los criterios PICOS (P, población; I, intervenciones; C, comparaciones; O, desenlace; S diseño del estudio de las guías PRISMA para la selección de estudios. Pregunta de investigación (P.I.C.O) “Cuáles son las mejores intervenciones en salud mental de tipo comunitario o prácticas de desinsitucionalización o rehabilitación, alternativas a la institucionalización de personas con trastorno mental”. El objetivo de la pregunta de investigación fue definir los elementos teóricos que harían parte del modelo. P (Población y/o problema): Personas con Trastorno Mental Crónico, personas con enfermedad mental severa Inglés: mentally ill, mental disease. Término Mesh: mentally ill persons. I (Intervención o exposición): Desinstitucionalización, Servicios de Salud Mental Comunitarios, rehabilitación. Inglés: community mental Health Services, deinstitutionalization. Término Mesh: community mental Health Services, deinstitutionalization. C (Comparación): Estudios comparativos, desarrollo de consensos, conferencias, guías, artículos históricos, metanálisis, estudios observacionales, revisión, revisión sistemática, artículos en revistas. Inglés: clinical trial, comparative study, consensus development, conference, guideline, historical article, meta-analysis, observational study, Review, systematic Reviews, journal article. Términos MeSH: clinical trial, comparative study, consensus development, conference, guideline, historical article, meta-analysis, observational study, Review, systematic Reviews. O (Descenlace): Institucionalización Español: Hospital psiquiátrico, institucionalización, hospitalización prolongada. Inglés: hospital psychiatric, institutionalization Término MeSH: hospital, psychiatric Tabla 7-1. Ficha de resumen: informe de búsqueda. Tipo de Búsqueda

Electrónica

Bases de Datos

PubMed, Cochrane, Scholar Google, Psycinfo,

Fecha de búsqueda

08/03/2014

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Fecha de actualización Rango búsqueda

de

08/03/2014 fecha

de Últimos 10 años

Restricciones del lenguaje

Español - Inglés

Otros limites

Estudios comparativos, desarrollo de consensos, conferencias, guías, artículos históricos, metanálisis, estudios observacionales, revisión, revisión sistemática, artículos en revistas.

Resultados

PubMed, Cochrane, Scholar Google, Psycinfo,

PUBMED ((“mentally ill persons” (MeSHTerms) and “community mental health services”(MeSH Terms) or “deinstitutionalization” (MeSH Terms) or “Primary Health Care” (MeSH Terms) and hospitals, psychiatric) and (“last 10 years”) and”humans”(MeSHTerms) and (English(lang) or Spanish(lang)) # Referencias identificadas PUBMED: 95 COCHRANE: 3 Scholar Google: 39 Psychinfo: 1 Total: 138 Referencias seleccionadas PUBMED: 42 por título COCHRANE: 3 Scholar Google:12 Psychinfo: 0 Total: 57 Referencias PUBMED: 34 seleccionadas por COCHRANE: 2 abstract Scholar Google:10 Psychinfo: 0 Total: 46 # referencias sin 45 duplicación Términos de búsqueda

95 Una vez fueron definidos los componentes del cuerpo teórico, se realizó una revisión de fuentes complementarias, para lo cual los investigadores hicieron estrategias de búsqueda independientes utilizando la combinación de términos: “Redes de Salud Mental”, “APS”, “Redes sociales de apoyo”, “rehabilitación basada en comunidad”, “programas residenciales”, “estigma en salud mental”, “formación del recurso humano en salud” Las bases de datos utilizadas fueron PubMed, EMBASE, Cochrane, EBSCO, Dialnet, Schollar Google. En este segundo momento se hizo énfasis especial en documentos referentes normativos nacionales e internacionales y de derechos humanos, documentación de la OMS, OPS, Ministerio de Salud y Protección Social, concilios, declaraciones. Además se hizo búsqueda manual en revistas y otras guías clínicas, así como en la bibliografía de los artículos revisados y referencias bibliográficas de trabajos relevantes; de igual forma

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insumos no publicados tales como tesis doctorales, comunicaciones presentadas a congresos, informes técnicos internos de centros de investigación, fueron tenidos en 96 cuenta. Una lectura inicial de los textos encontrados, centrada en los títulos y en los resúmenes, dirigida a seleccionar los artículos pertinentes y la mejor evidencia disponible, que respondiera a la necesidad de los contenidos propuestos para la construcción del modelo. Tanto la revisión sistemática en la que se emplearon los criterios PICOS, por medio de la cual se definieron los componentes del marco teórico del modelo, como en la revisión ampliada que permitió la mejor caracterización de cada uno de los contenidos, se utilizó para evaluar la evidencia y los grados de recomendación de la información recolectada, la clasificación “Agency for Healthcare Research and Quality” (Harris, R. et al. 2001), a la cual se integra la "US Preventive Services Task Force (USPSTF)” (U.S. Preventive Services Task Force Ratings. 2003) y es de fácil comprensión y aplicación. Todo el proceso de análisis de los artículos, de apreciación de su validez, y el resultado final del grado de las recomendaciones se hizo por consenso entre los investigadores. Durante la elaboración del modelo además fueron evaluadas experiencias en APS en Salud Mental y procesos similares a desinstitucionalización en las diferentes regiones del país, las cuales en su mayoría no tienen memoria escrita, pero que cuyo estudio es vital para el diseño de cualquier nueva propuesta en Salud Mental. La metodología de estudio de dichas experiencias fue el análisis cualitativo de la información obtenida a través de las narrativas de personas con trastornos mentales con larga estancia hospitalaria, personal administrativo institucional y del sector gobierno. Anexo 2. Indicadores Los indicadores de salud son herramientas diseñadas para medir el estado de salud de las personas y el funcionamiento de los servicios de salud sanitarios a través de diferentes factores que influyen sobre los mismos (demográficos, económicos, sociales). Éstos aportan una información relevante para la toma de decisiones en políticas, planificación y gestión en salud, para el seguimiento y evaluación de los objetivos marcados en los planes de salud, para orientar las líneas de actuación y establecer previsiones sobre la evolución de los sistemas de salud. Los indicadores pueden ser cuantitativos o cualitativos según aporten información mensurable o no. Existen dos tipos de indicadores cuantitativos que son complementarios: los simples o clásicos y los sintéticos o compuestos que son resultado de la combinación de varios indicadores simples. Las fuentes de información para los indicadores son muy variadas, incluyendo registros epidemiológicos, administrativos y grandes bases de datos, encuestas poblacionales de salud, estadísticas en salud, memorias de funcionamiento, contactos clave o censos demográficos (Sociedad Española de Psiquiatría, 2010). Para Colombia específicamente en el área de la salud mental se presenta unas dificultades añadidas para la elaboración de un listado útil de indicadores de salud por varias razones. En primer lugar, se trata de un área muy compleja en la que coexisten servicios de salud, sociales, educativos y penitenciarios, donde los equipos de atención son multidisciplinarios y en la que debe adoptarse un enfoque de atención integral. En segundo lugar, no existen indicadores biológicos Documento elaborado en el Marco del Convenio de Cooperación Internacional 363 de 2013 entre el Ministerio de Salud y Protección Social – Organización Internacional para las Migraciones

confiables tanto de los trastornos evaluados como de los resultados, lo que dificulta la evaluación epidemiológica. En tercer lugar, la salud mental se ha incorporado tarde al sistema general de salud, presenta problemas de Infra-financiación y carece de sistemas de registro nacional como sí ocurre en otras disciplinas de la medicina y la salud pública. Además, no existe un consenso internacional sobre indicadores fundamentales para la evaluación y seguimiento de los sistemas de salud mental y se dispone de múltiples fuentes de información, tanto a nivel internacional como nacional y autonómico. La dificultad en recoger la información para la evaluación de la Estrategia de Salud Mental del Sistema Nacional de Salud y para el seguimiento de la misma, refleja esta dificultad. Esta base de conocimiento debe servir para elaborar un listado principal de indicadores que a su vez facilite una planificación de la salud mental basada en evidencia informada. El modelo de desinstitucionalización pretende crear un conjunto de indicadores de salud mental adecuados para la planificación, adecuación y seguimiento a la prestación de servicios de desinstitucionalización que permitan comparaciones dentro de las mismas instituciones del país, el seguimiento y la evaluación de la prestación de servicios de salud en los diferentes lugares del territorio nacional.

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Nombre del indicador

1. Indicadores de atención primaria Definición

Medida A = ninguno (0%) B = pocos (1 - 20%) C = algunos (21 - 50%) D = la mayoría (51 - 80%) E = todos o casi todos (81 - 100%) SD = se desconoce A = ninguno (0%) B = pocos (1 - 20%) C = algunos (21 - 50%) D = la mayoría (51 - 80%) E = todos o casi todos (81 - 100%) SD = se desconoce

Referencia de casos entre los médicos de atención primaria de salud y los profesionales de salud mental

Médicos de atención primaria de salud a tiempo completo quienes en promedio envían por lo menos una referencia al mes a un profesional de salud mental

Interacción entre los médicos de atención primaria de salud y los servicios de salud mental

Médicos de atención primaria de salud que interactuaron con un profesional de salud mental por lo menos una vez al mes en el último año

Formación para trabajadores de atención primaria de salud no médicos/no enfermeros en centros de formación

Proporción de horas de formación dedicadas a temas relacionados con psiquiatría y salud mental para trabajadores de la atención primaria de salud no médicos/no enfermeros en universidades/centros de formación

Proporción; SD = se desconoce

Referencias de pacientes de salud mental entre la atención primaria de salud no brindada por médico y un nivel de atención de salud más alto

Referencias de pacientes de salud mental entre la atención primaria de salud no brindada por médico y un nivel de atención de salud más alto

A = ninguno (0%) B = pocos (1 - 20%) C = algunos (21 - 50%) D = la mayoría (51 - 80%) E = todos o casi todos (81 - 100%) SD = se desconoce

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Nombre del indicador

Poblaciones diana en campañas específicas de educación y concienciación sobre salud mental

Agencias que promueven las campañas de educación y concienciación a la población sobre salud mental

Escuelas primarias y secundarias profesionales de salud mental

con

Actividades de promoción y prevención en escuelas primarias y secundarias

Actividades educativas con la policía

2. Indicadores de promoción y prevención Definición Medida Existen campañas enfocadas o que tienen como meta: 1. La población general (S/N; SD = se desconoce). Campañas de educación y 2. Niños (S/N; SD = se desconoce). concienciación sobre salud 3. Adolescentes (S/N; SD = se desconoce). mental enfocadas en la población 4. Mujeres (S/N; SD = se desconoce). general y grupos específicos 5. Supervivientes de trauma (S/N; SD = se desconoce). dentro de la misma en los últimos 6. Grupos étnicos (S/N; SD = se desconoce). cinco años 7. Otros grupos vulnerables o minorías (S/N; SD = se desconoce). 1. Agencias gubernamentales (ej., Ministerio de Salud o Agencias, instituciones o Departamento de Servicios servicios, que han promovido las de Salud Mental) (S/N; SD = se desconoce) campañas de educación y 2. ONGs (S/N; SD = se desconoce) concienciación a la población 3. Grupos profesionales (S/N; SD = se desconoce) sobre salud mental y trastornos 4. Fideicomisos y fundaciones privadas (S/N; SD = se mentales en los últimos cinco desconoce) años 5. Agencias internacionales (S/N; SD = se desconoce) Proporción de escuelas primarias Número total de escuelas primarias y secundarias con un y secundarias con un profesional profesional de salud mental ya sea a tiempo parcial o de salud mental ya completo (ej., psicólogo, trabajador social, enfermero sea a tiempo parcial o completo especializado en salud mental)/ Número total de escuelas (ej., psicólogo, trabajador social) primarias y secundarias Se proveen actividades de promoción o prevención en: Actividades en las escuelas para A = ninguna escuela primaria ni secundaria (0%) promover la salud mental y para B = pocas escuelas primarias y secundarias (1%-20%) prevenir los C = algunas escuelas primarias y secundarias (21%-50%) trastornos mentales D = muchas escuelas primarias y secundarias (51%-80%) E = todas o casi toda Miembros de la policía que A = ningún miembro de la policía (0%) participaron en actividades B = pocos miembro de la policía (1%-20%) educativas sobre salud mental C = algunos miembros de la policía (21%-50%)

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en los últimos cinco años

Actividades educativas con jueces y abogados

Proporción de adolescentes con problemas de salud mental Proporción de adolescentes con problemas de adicción detectados en un programa de salud y escuela

Jueces y abogados que participaron en actividades educativas sobre salud mental en los últimos cinco años Proporción de adolescentes detectados con problemas de salud mental en un programa de salud y escuela Proporción de adolescentes detectados con problemas de adicciones en un programa de salud y escuela

Personas con psicosis en las cárceles

Porcentaje psicosis

de

reclusos

con

Personas con retardo mental en las cárceles

Porcentaje de retardo mental

reclusos

con

Atención de salud mental para reclusos

Prisiones/Cárceles con por lo menos, un recluso por mes en contacto de tratamiento con un

D = muchos miembros de la policía (51%-80%) E = todos o casi todos los miembros de la policía (81%100%) SD = se desconoce A = ningún juez ni abogado (0%) B = pocos jueces y abogados (1%-20%) C = algunos jueces y abogados (21%-50%) D = muchos jueces y abogados (51%-80%) E = todos o casi todos los jueces y abogados (81%-100%) SD = se desconoce Adolescentes detectados con problemas de salud mental en programas de salud y escuela/total de adolescentes asistentes a programas de salud y escuela Adolescentes detectados con problemas de adicciones en programas de salud y escuela/total de adolescentes asistentes a programas de salud y escuela A = menos del 2% B = 2-5 % C = 6-10% D = 11-15% E = mayor que el 15% SD =Se desconoce, NA = no aplica A = menos del 2% B = 2-5 % C = 6-10% D = 11-15% E = mayor que el 15% SD =Se desconoce, NA = no aplica A = ninguna cárcel (0%) B = pocas cárceles (1 - 20%) C = algunas cárceles (21 - 50%)

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Prestaciones de la asistencia social

profesional de salud mental, ya sea dentro de la cárcel o fuera de ella, en la comunidad Proporción de personas que recibieron prestaciones de asistencia social debido a discapacidades causadas por trastorno mental

D = la mayoría de las cárceles (51 - 80%) E = todas o casi todas las cárceles (81 - 100%) SD = se desconoce Número de personas que recibieron prestaciones de asistencia social debido a discapacidades causadas por trastorno mental / Número de personas que recibieron prestaciones de asistencia social debido a discapacidades causadas por cualquier trastorno mental o físico

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3. Indicadores de empleo Nombre del indicador

Definición

Disposición legislativa respecto al empleo

Existencia de disposiciones legales relativas a la obligación legal para que los empresarios contraten un cierto porcentaje de empleados con trastornos mentales

Disposición legislativa contra la discriminación laboral

Existencia de disposiciones legales relativas a la protección contra la discriminación (despido, salarios más bajos) sólo por razones de discapacidades mentales

Disposiciones legales o financieras para alojamientos/viviendas

Existencia de disposiciones legales o financieras relativas a la prioridad de alojamientos/viviendas, estatales y planes subsidiados, para personas con trastornos mentales graves

Oferta de empleo para personas con trastornos mentales graves

Oferta de empleo para personas con trastornos mentales graves, mediante actividades realizadas fuera del establecimiento o dispositivo de salud mental

Medida A = no existen dichas disposiciones legales B = existen disposiciones legales pero no se hacen cumplir C = existen disposiciones legales y se hacen cumplir A = no existen dichas disposiciones legales B = existen disposiciones legales pero no se hacen cumplir C = existen disposiciones legales y se hacen cumplir A = no existen dichas disposiciones legales o financieras B = existen disposiciones legales o financieras pero no se hacen cumplir C = existen disposiciones legales o financieras y se hacen cumplir Los usuarios tienen acceso a programas que proporcionan empleo externo para usuarios en: A = ningún establecimiento o dispositivo de salud mental (0%) B = pocos establecimientos o dispositivos de salud mental (1-20%) C = algunos establecimientos o dispositivos de salud mental (21-50%) D = muchos establecimientos o dispositivos de salud mental (51%-80%) E = todos o casi todos (81%-100%) SD = se desconoce

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4. Indicadores de estigma y sensibilización

Nombre del indicador

Campañas para abordar el estigma y la discriminación hacia las personas con enfermedad mental

Definición

Medida

Número de campañas específicas de educación y concienciación sobre el estigma enfocadas en la población general y grupos específicos dentro de la misma en los últimos cinco años

Existen campañas enfocadas o que tienen como meta: 1. La población general (S/N; SD = se desconoce). 2. Niños (S/N; SD = se desconoce). 3. Adolescentes (S/N; SD = se desconoce). 4. Mujeres (S/N; SD = se desconoce). 5. Supervivientes de trauma (S/N; SD = se desconoce). 6. Grupos étnicos (S/N; SD = se desconoce). 7. Otros grupos vulnerables o minorías (S/N; SD = se desconoce).

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Nombre del indicador Disponibilidad de intervenciones psicosociales en unidades psiquiátricas de base comunitaria para pacientes internos Camas destinadas a personas con Trastorno Mental Crónicos

5. Indicadores de desinstitucionalización Definición Medida A = ninguno (0%) Porcentaje de pacientes que recibieron una o B = pocos (1 - 20%) más intervenciones psicosociales en C = algunos (21 - 50%) unidades psiquiátricas de base comunitaria D = la mayoría (51 - 80%) para pacientes internos en el último año E = todos o casi todos (81 - 100%) SD = se desconoce; NA = no aplica Porcentaje de camas psiquiátricas destinadas a la hospitalización de personas con trastorno mental crónico

Pacientes de larga estancia en hospitales psiquiátricos

Proporción de pacientes de larga estancia en hospitales psiquiátricos por tiempo de estancia al 31 de diciembre del último año

Tiempo de estancia en hospitales psiquiátricos

Número promedio de días de estancia en hospitales psiquiátricos

Restricción o contención física y aislamiento en hospitales psiquiátricos

Porcentaje de pacientes que estuvieron físicamente restringidos /, contenidos o aislados en hospitales psiquiátricos por lo menos una vez en el último año

Número de camas psiquiátricas destinadas a personas con trastorno mental crónico/ total de camas psiquiátricas * 100 1. más de 10 años 2. 5-10 años 3. 1-4 años 4. menos de 1 año (SD = se desconoce; NA = no aplica) Número de pacientes por cada grupo de tiempo de estancia / Número de pacientes internados en hospitales psiquiátricos al 31 de diciembre del último año Número acumulativo de días de estancia en hospitales psiquiátricos (total de todos los pacientes)/ Número de pacientes atendidos en hospitales psiquiátricos A = Más de 20% de los pacientes están restringidos / contenidos o aislados B = 11-20% de los pacientes están restringidos / contenidos o aislados C = 6-10% de los pacientes están restringidos /

Documento elaborado en el Marco del Convenio de Cooperación Internacional 363 de 2013 entre el Ministerio de Salud y Protección Social – Organización Internacional para las Migraciones

contenidos o aislados D = 2-5% de los pacientes están restringidos / contenidos o aislados E = 0-1% de los pacientes están restringidos / contenidos o aislados SD = se desconoce Disponibilidad de camas en los hospitales psiquiátricos exclusivas para niños y adolescentes

Proporción de camas psiquiátricos exclusivas adolescentes

Usuarios atendidos en establecimientos o dispositivos de tratamiento diurno

Número de usuarios atendidos en establecimientos o unidades de tratamiento diurno de salud mental, basándose en una población general de 100,000 habitantes

Número de usuarios atendidos en establecimientos o dispositivos de tratamiento diurno de salud mental/Número de personas en la población general dividido entre 100,000

Número de "otros dispositivos residenciales" dentro o fuera del sistema de salud que brindan atención a personas con trastornos mentales

1. dispositivos residenciales específicamente para personas (de cualquier edad) con retardo mental 2. dispositivos residenciales específicamente para jóvenes de 17 años de edad y menos con retardo mental 3. dispositivos residenciales específicamente para personas con problemas de abuso de sustancias (incluyendo alcohol) (ej., dispositivos de internamiento para desintoxicación) 4. dispositivos residenciales específicamente para personas con demencia 5. dispositivos residenciales que oficialmente no son de salud mental pero cuyos residentes, sin embargo, en su mayoría tienen trastornos mentales diagnosticables (ej. retardo mental, abuso de drogas, demencia, epilepsia, psicosis)

Disponibilidad de "otros dispositivos residenciales"

en para

hospitales niños y

Número de camas en hospitales psiquiátricos exclusivas para niños y adolescentes/ Número de camas en hospitales psiquiátricos

Documento elaborado en el Marco del Convenio de Cooperación Internacional 363 de 2013 entre el Ministerio de Salud y Protección Social – Organización Internacional para las Migraciones

Número; SD = se desconoce

Disponibilidad de unidades de hospitalización psiquiátrica de base comunitaria

Número de unidades de hospitalización psiquiátrica de base comunitaria

Número; SD = se desconoce

Tiempo de estancia en establecimientos o dispositivos de tratamiento diurno

Número promedio de días de estancia de los usuarios en establecimientos o unidades de tratamiento diurno de salud mental

Número acumulativo de días de estancia de los usuarios en establecimientos o dispositivos de tratamiento diurno de salud mental en el último año (total de todos los usuarios)/ Número de usuarios atendidos en establecimientos o dispositivos de tratamiento diurno de salud mental

Usuarios atendidos en dispositivos residenciales comunitarios

Número de usuarios atendidos en servicios de salud residenciales comunitarios, basado en una población general de 100,000 habitantes

Número de usuarios atendidos en dispositivos residenciales comunitarios/Número de personas en la población general dividido entre 100,000

Disponibilidad de intervenciones psicosociales en hospitales psiquiátricos

Porcentaje de pacientes que recibieron una o más intervenciones psicosociales en unidades psiquiátricas de base comunitaria para pacientes internos en el último año

Número de pacientes que recibieron una o más intervenciones psicosociales en unidades psiquiátricas de base comunitaria/Número de pacientes internos en unidades psiquiátricas de base comunitarias

Documento elaborado en el Marco del Convenio de Cooperación Internacional 363 de 2013 entre el Ministerio de Salud y Protección Social – Organización Internacional para las Migraciones