Servicio que se solicita / Motivación liquidación administrativa
N.I.F./ C.I.F. Siglas
Apellidos y Nombre o Razón Social
Fecha y firma del interesado/a
Vía Pública
Núm. Letra Esc. Provincia
Localidad
Piso Prta.
Código Postal
Sello: PARA INGRESAR EN CUALQUIER OFICINA DE CAJA MADRID
Comunidad de Madrid Código Administración 72000
Epígrafe tasa
Clave Precio Público
Pago efectivo
AUTOLIQUIDACIÓN LIQUIDACIÓN
Expte. nº.:
DEPÓSITO PREVIO
Expte. nº.:
TOTAL A INGRESAR
030 e
Modelo
Centro Gestor Tasa o Precio Público
Otros
e,
......................... .............
Euros
Servicio que se solicita / Motivación liquidación administrativa
N.I.F./ C.I.F. Siglas
Apellidos y Nombre o Razón Social
Fecha y firma del interesado/a
Vía Pública
Núm. Letra Esc. Provincia
Localidad
Sello:
Piso Prta.
Código Postal
Si usted considera que el presente modelo no está claro o puede mejorarse, le rogamos se dirija por escrito con sus sugerencias a la Dirección General de Calidad de los Servicios de la Consejería de Presidencia de la Comunidad de Madrid.
***
Los datos personales se tratarán informáticamente o se archivarán de forma manual estructurada, con el consentimiento del ciudadano, quien tiene derecho a decidir, dentro de los límites legales, quién puede tener sus datos, para qué los usa, solicitar que los mismos sean exactos y que se utilicen para el fin para el que fueron recogidos.
ESPACIO RESERVADO PARA SELLO Y FIRMA AUTORIZADA
Centro Gestor Tasa o Precio Público
Comunidad de Madrid Código Administración 72000
Epígrafe tasa
Clave Precio Público
Pago efectivo
AUTOLIQUIDACIÓN LIQUIDACIÓN
Expte. nº.:
DEPÓSITO PREVIO
Expte. nº.:
TOTAL A INGRESAR
030 e
Modelo
EJEMPLAR PARA LA ADMINISTRACIÓN
EJEMPLAR PARA EL/LA INTERESADO/A
ESPACIO RESERVADO PARA SELLO Y FIRMA AUTORIZADA
Otros
e,
......................... .............
Euros
Servicio que se solicita / Motivación liquidación administrativa
N.I.F./ C.I.F. Siglas
Apellidos y Nombre o Razón Social
Vía Pública
Núm. Letra Esc. Provincia
Localidad
Sello:
Fecha y firma del interesado/a
Fecha:
Piso Prta.
Código Postal
Importe:
ESPACIO RESERVADO PARA LA CERTIFICACIÓN MECÁNICA O, EN SU DEFECTO, SELLO Y FIRMA AUTORIZADA
Las entidades bancarias en las que se podrá hacer efectivo el ingreso son las siguientes: BBVA, Cajamadrid,La Caixa, Caja Duero e Ibercaja
